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Alcologia * N. 35 * 2019 IL TRATTAMENTO DEL TABAGISMO E LA SUA EVOLUZIONE: DAI MODELLI COGNITIVI-COMPORTAMENTALI AI MODELLI BASATI SULLA MINDFULNESS Riassunto

Authors:
  • Azienda Unità Sanitaria Locale Toscana sud est
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Alcologia * N. 35 * 2019
Mateo Ameglio, Psichiatra Ipnoterapeuta - Resp. UOSD Salute in carcere, Azienda USL Toscana
Sud Est
Barbara Cincinelli, Psicologa Psicoterapeuta - SerD Zona Valdelsa, Azienda USL Toscana Sud
Est
Elisa Tanzini, Psicologa Psicoterapeuta - Scuola di Psicoterapia Cognitiva, SPC, Roma
Per corrispondenza
mateo.ameglio@uslsudest.toscana.it
IL TRATTAMENTO DEL TABAGISMO E LA SUA EVOLUZIONE:
DAI MODELLI COGNITIVI-COMPORTAMENTALI AI MODELLI BASATI SULLA MINDFULNESS
Riassunto
Le evidenze scientifiche indicano che il gold
standard del trattamento del tabagismo è
composto da una combinazione di intervento
farmacologico e psico-comportamentale.
Quest'ultimo, che chiameremo addiction
counseling, è basato sia sull'approccio
motivazionale che su quello cognitivo-
comportamentale, rappresentato dalla
Terapia della prevenzione della ricaduta.
Tuttavia, a distanza di 12 mesi, non più di 3
utenti su 10 restano non fumatori e queste
percentuali non migliorano da qualche
decennio. L'utilizzo della Mindfulness offre
nuovi strumenti per contribuire al
superamento della dipendenza.
Parole chiave: Trattamento cognitivo
comportamentale, Cessazione dal fumo,
Tabagismo, Mindfulness.
Summary
Scientific results indicate a combination of
pharmacological and psycho-behavioral
interventions as the ‘gold standard’ in the
treatment of smoking cessation. The psycho-
behavioral intervention, named addiction
counseling, is based on both motivational and
Cognitive Behavioral Therapy approaches.
The Cognitive Behavioral Therapy adopted is
the Relapse Prevention Therapy. However, at
12 months follow-up, only 3 out of 10
individuals refrain from smoking, and these
rates are unchanged over the last decades.
Importantly, the theoretical models
Mindfulness-based offer new approaches to
the treatment of addiction disorders.
Keywords: Cognitive behavioral therapy,
Smoking cessation, Tobacco, Mindfulness.
Introduzione
L’allontanamento dal fumo di sigaretta
presenta in genere le caratteristiche di un
processo piuttosto che quelle di un evento, il
quale procede attraverso tappe, talvolta
esplicite e consapevoli ed altre meno e che
può avere una durata anche pluriennale.
Tale percorso di cambiamento può trovare
una sua svolta, o una delle sue svolte, con
modalità autonome, in seguito a contatti
significativi con operatori sanitari di primo
livello o può invece aver bisogno di uno
specifico aiuto specialistico. Questo
processo, spesso ripetuto più volte nella vita
del fumatore, può mostrare larghe
sovrapposizioni tra istanze autonome e
supporti provenienti dal mondo sanitario. Ciò
giustifica la riconosciuta importanza
dell’approccio di rete al fenomeno del
tabagismo, all’interno del quale la cessazione
riveste un’importanza particolare dato che la
progressiva riduzione della prevalenza dei
fumatori nel nostro paese è legata soprattutto
all’aumento degli ex-fumatori.
Sebbene la cessazione avvenga in
larghissima maggioranza con modalità
autonome, non avulse tuttavia dai suddetti
input sanitari, alcuni fumatori necessitano e
ricercano un supporto specialistico, che
fornisce peraltro un notevole aumento della
percentuale di successo.
Tuttavia, pur accedendo al gold standard dei
trattamenti per il Tabagismo disponibili, nelle
ultime 3 decadi non è stata superata una
percentuale di successo a 12 mesi del 20% e
30% [1- 2- 3- 4- 5].
La dipendenza da tabacco/nicotina e una
condizione cronica recidivante che viene per
lo più acquisita durante l'adolescenza [6].
Tabacco
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All’interno del modello interpretativo della
vulnerabilità bio-psico-sociale [7- 8] , lo
sviluppo della dipendenza è da considerarsi
fortemente condizionato dai meccanismi
dell’apprendimento quali il condizionamento
classico [9], il condizionamento operante [10]
e l’apprendimento sociale per modelli [11].
Tali meccanismi determinano lo sviluppo di
un comportamento operante (comportamento
volontario che viene rinforzato o indebolito
dalle sue stesse conseguenze), rinforzato sia
dalla componente neurobiologica determinata
dalla sostanza d’abuso sia da altri fattori
psicosociali.
L’azione farmacologica della sostanza,
chiamata rinforzo positivo primario (la
soppressione dei sintomi astinenziali viene
chiamata rinforzo negativo), agisce sul
sistema di ricompensa meso-limbico-
corticale, ritenuto dallo psicobiologo Jaak
Panksepp come il più importante dei sette
principali neurocircuiti o sistemi di controllo
delle emozioni da lui identificati nei
mammiferi sin dalle specie più primitive [12].
Di importanza non inferiore sono i rinforzi
positivi secondari o condizionati, stabiliti
attraverso ripetute associazioni di fattori
psico-sociali con rinforzi primari o secondari
già stabiliti.
Nella neurobiologia della dipendenza, oltre
agli impulsi bottom-up del sistema limbico,
svolge un ruolo importante il deficit di
controllo inibitorio top-down che coinvolge:
corteccia prefrontale, corteccia anteriore
cingolata e corteccia orbito-frontale.
Per questi apprendimenti patologici sono
altresì importanti il coinvolgimento di strutture
quali l’Amigdala e l’Ippocampo [13].
Il condizionamento classico (reazione
involontaria e autonoma) è alla base del
fenomeno che vede inizialmente
l’abbinamento ripetuto fra la sostanza
psicoattiva e altri stimoli, quali determinati
luoghi, persone, situazioni, oggetti (external
cues) o condizioni fisiche o emotive (internal
cues). La sola esposizione a questi stimoli è
sufficiente a produrre nei soggetti dipendenti
il craving (forte appetizione/desiderio) che
diviene urge (spinta ad agire, basata sul
condizionamento operante) e determina il
consumo della sostanza o il comportamento.
Una volta stabilito questo abbinamento i cues
divengono stimoli ad alto rischio (HRS) o
triggers [14].
Tale apprendimento patologico, basato sugli
stessi circuiti neuronali impegnati nei normali
processi di apprendimento e
memorizzazione, si esplica attraverso azioni
abituali ed automatiche innescate in modo
scarsamente consapevole da stimoli spesso
sottovalutati e trascurati, affaticando ed
aggirando i controlli inibitori, ripetendosi in
sequenze ricorrenti che stanno alla base di
quello che Brewer chiama l’addictive loop [5].
Nella dipendenza, oltre ai descritti
meccanismi dell’apprendimento e
dell’acquisizione di abitudini, hanno
importanza i processi e contenuti cognitivi,
emotivi e relazionali che fungono da schemi
di rappresentazione di sé, degli altri e del
mondo nonché ne orientano i comportamenti.
Viene ritenuta particolarmente significativa la
stretta relazione esistente fra comportamento
e processi cognitivi come: pensieri,
aspettative, atteggiamenti e credenze, che
possono influenzare il comportamento e lo
stato fisiologico della persona.
Comportamenti disadattivi possono essere
mediati da processi cognitivi disadattivi, quali
ad es. atteggiamenti e convinzioni irrazionali
o avulse dalla realtà o pensieri di
scoraggiamento, ecc. Queste condizioni
ricorrono spesso nelle dipendenze di tutti i
tipi, compresa quella da Nicotina. Per
modificare paradigmi di comportamento
disadattivo si devono d'altronde modificare
anche gli eventuali pensieri erronei o
disturbanti dei pazienti.
Il legame con il fumo può risiedere anche in
altri aspetti, legati ai variegati possibili
significati psicosociali del fumo, che hanno
tuttavia un ruolo secondario rispetto a quelli
su descritti. Le molteplici componenti
connesse al fumare in ambiti molto diversi
(motorio, sensoriale, cognitivo, emotivo,
fisiologico, patologico, relazionale, ecc.),
consentono alla sigaretta di adattarsi a
numerosi significati, anche simbolici, i quali
però tendono a perdere di importanza nel
corso del tempo, per lasciare sempre
maggiore spazio ai meccanismi automatici e
compulsivi della dipendenza [15].
Il trattamento standard per la dipendenza
da nicotina
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Le basi teoriche e metodologiche del
trattamento delle dipendenze (addiction) sono
trasversali e largamente sovrapponibili ai vari
tipi di dipendenze, sia da sostanze psicoattive
che comportamentali [16-17-18-19- 20].
Il trattamento della dipendenza da nicotina,
più breve e pragmatico rispetto ai più duraturi
e complessi trattamenti delle altre addiction, è
basato sulle componenti essenziali di tale
approccio. Esso consiste in un intervento
integrato composto da: valutazione,
counseling (intervento psico-
comportamentale) individuale o di gruppo,
utilizzo di materiale informativo di auto-aiuto e
l’ eventuale farmacoterapia (essenzialmente
terapia sostitutiva nicotinica, vareniclina e
bupropione), che accompagna in modo
stretto il percorso individuale e che affianca
anche il trattamento di gruppo, come sua
parte integrante oppure svolto all’esterno
come intervento parallelo e coordinato [3- 21-
22- 23- 24].
Mentre gli altri strumenti sono maggiormente
definiti e consolidati, la componente relativa
all’intervento psico-comportamentale, che
verrà affrontata maggiormente in questo
articolo, necessita di una maggiore
definizione e approfondimento.
Valutazione
Le informazioni da raccogliere durante la
valutazione iniziale possono essere suddivise
in quattro aree di indagine: tabaccologica,
sanitaria, psicosociale e delle comorbilità
(compresa quella psichiatrica) e
motivazionale. Per ogni area ci possiamo
avvalere nella raccolta di informazioni di
questionari specifici.
Terapia farmacologica
Dalle Linee guida per il trattamento della
dipendenza da tabacco del 2018 dell'
European Network for Smoking Prevention, si
riportano le seguenti due tabelle adattate
dalle Linee guida di Fiore (2008), che
segnalano i farmaci di prima linea (Tabella 1)
[3-25].
Tabella 1. Farmaci di prima linea per smettere di fumare
TRATTAMENTO FARMACOLOGICO DELLA DIPENDENZA DA TABACCO
FARMACO
DOSE
ISTRUZIONI
Bupropione
Giorni 1-3: 150mg ogni mattina; dal 4°
giorno: 150mg x 2/die (la seconda dose
dopo 8 ore) per il resto della cura
prima della data di
cessazione
Nicotina Gomme
2mg-per pazienti che fumano≤ 24
sigarette/ die
4mg-per pazienti che fumano ≥25
sigarette/die
La dose raccomandata generalmente è
di 8-12 gomme al giorno
Nicotina Inhaler
6-16 cartucce /die, una cartuccia può
rilasciare 4mg di nicotina attraverso 80
inalazioni.
l’effetto si affievolisce
Nicotina Lozenges
(compresse non in
vendita in Italia)
Dosi da 1, 2 e 4mg; 1 compressa ogni
1-
2 ore inizialmente, poi diminuire a
2mg se il paziente fuma la prima
sigaretta dopo 30 min dal risveglio e
4mg se il paziente fuma la prima
sigaretta prima di 30 min dal risveglio
Nicotina Spray Nasale
0,5mg/narice, inizialmente 1-2 dosi/ora
Limiti: 8-40 dosi/die
Nicotina Cerotto
7, 14,21mg/24ore (o 10/15/25mg /16
ore) se il paziente fuma 10 sigarette al
giorno, 21mg /die per 4 settim
ane, poi
14mg/die per 2 settimane, infine 7mg
/die per 2 settimane. Se il paziente
ogni mattina per 8-12
settimane
Evidenza di incremento
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fuma < 10 sigarette al giorno, iniziare
con 14 mg/die per 6 settimane, poi 7mg
/die per 2 settimane
Vareniclina
Giorni 1-3: 0,5 mg ogni mattina
Giorni 4-7: 0,5 mg due volte al giorno
Dal giorno 8 alla fine: 1mg due volte al
giorno
prima del giorno della
cessazione, usare per 3 -
TERAPIE COMBINATE- Solo l’associazione di bupropione SR + nicotina cerotto è stata
approvata dalla FDA per la cessazione del fumo.
Nicotina Cerotto +
Bupropione
Seguire istruzioni per i singoli farmaci
sopra riportati
Seguire le istruzioni per i
singoli farmaci sopra
riportati
Nicotina Cerotto +
Inhaler
Nicotina Cerotto +
Lozenges
Nicotina Cerotto +
Gomme
Seguire istruzioni per i singoli farmaci
sopra riportati
Seguire le istruzioni per i
singoli farmaci sopra
riportati
Fonte: Adattato da Fiore M.C., 2008.
Efficacia della prima linea di trattamento per la cessazione del fumo in monoterapia o in
combinazione (Tabella 2) [3- 25].
Tabella 2. Efficacia della prima linea di trattamento per la cessazione del fumo in monoterapia o in
combinazione
FARMACOTERAPIA
OR (95% CI) DI ASTINENZA
STIMATO
PERCENTUALE DI STIMATA
ASTINENZA
Placebo
1,0
13,8
Monoterapia
Nicotina cerotto
1,9 (1,7- 2,2)
23,4 (21,3- 25,8)
Cerotto ad alto dosaggio
2,3 (1,7 - 3,0)
26,5 (21,3- 32,5)
Nicotina Inhaler
2,1 (1,5 -2,9)
24,8 (19,1- 31,6)
Nicotina Gomma
1,5 (1,2- 1,7)
19,0 (16,5- 21,9)
Bupropione
2,0 (1,8- 2,2)
24,2 (22,2- 26,4)
Vareniclina
3,1 (2,5- 3,8)
33,2 (28,9- 37,8)
Terapia di combinazione
Cerotto + Inhaler
2,2 (1,3- 2,6)
25,8 (17,3- 36,5)
Cerotto + Gomma
2,6 (2,5- 5,2)
26,5 (28,8- 45,3)
Cerotto + Bupropione
2,5 (1,9- 3,4)
28,9 (23,5- 25,1)
Cerotto (long- term; >14
settimane) + ad libitum NRT
(gomma o spray)
3,6 (2,5- 5,2)
36,5 (28,6- 45,3)
Fonte: Fiore M.C., 2008.
Si tratta di farmaci ad azione agonista o
agonista parziale sui recettori nicotinici, come
i sostituti nicotinici e la vareniclina
rispettivamente, mentre il buproprione è un
inibitore del reuptake della dopamina e della
noradrenalina (NDRI).
Fra i farmaci di seconda linea si sta
sviluppando un interesse crescente per la
citisina, al pari della vareniclina agonista
parziale dei recettori nicotinici dell’acetilcolina
alfa4-beta2, in uso da decenni nell’Europa
dell’Est, ma che necessita ancora di ulteriori
trials evidence based, come segnalato dalla
raccomandazioni delle Linee guida ENSP
(2018) [25], che le attribuiscono un livello di
evidenza B. Una meta-analisi della Cochrane
Collaboration ha identificato solo due studi
che hanno testato l'efficacia della citisina
come terapia per la cessazione dal fumo [26].
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È riconosciuta l’utilità anche di clonidina
(livello di evidenza B), agonista dei recettori
alfa2 adrenergici e nortriptilina (livello di
evidenza A), antidepressivo Triciclico che
agisce prevalentemente sulla ricaptazione
della noradrenalina, da utilizzare però sotto
supervisione medica dati gli effetti collaterali
[25].
C’è interesse anche per la N-acetilcisteina
(NAC), che oltre all’effetto antiossidante,
favorisce l’omeostasi del glutammato a livello
intra- ed extracellulare e viene proposto come
coadiuvante per mantenere uno stato di
astensione attraverso la riduzione del craving
[27]. Sono necessarie però ulteriori ricerche,
così come per l’utilizzo del baclofen,
agonista del recettore GABA B [28].
L’erogazione della nicotina, come trattamento
sostitutivo per smettere di fumare può
avvenire anche attraverso l’utilizzo delle
sigarette elettroniche (e-cig), dispositivi
elettronici che riscaldano un liquido in un
aerosol per inalazione, che contiene
solitamente glicole propilenico e glicerolo,
con o senza nicotina e sapori e conservanti,
in cartucce monouso o ricaricabili o in un
serbatoio.
Gli studi randomizzati disponibili sono molto
pochi e quindi la certezza circa la stima degli
effetti è bassa, per rafforzare questi dati sono
necessari ulteriori studi. È stata evidenziata la
sua efficacia rispetto al placebo quale aiuto
per smettere di fumare a lungo termine.
Gli eventi avversi più comunemente riportati
erano irritazione locale della gola e della
bocca. Nessuno degli studi inclusi ha rilevato
gravi eventi avversi ritenuti eventualmente
correlati al suo uso (da breve a metà termine,
fino a due anni). Tuttavia la sicurezza a lungo
termine delle e-cig non è nota. In alcuni studi,
sono state osservate riduzioni dei
biomarcatori nei fumatori che sono passati
alle e-cig e tali riduzioni corrispondono a
quelle osservate nelle persone che smettono
di fumare. Non è possibile raggiungere un
consenso sulla sicurezza della e-cig tranne
forse che può essere più sicura della
sigaretta tradizionale [29].
I rischi di questi dispositivi per i giovani sono
maggiori ed anche di altra natura, ma
concentrandoci sul resto della popolazione di
fumatori, il suo utilizzo può verificarsi in
un’ottica di riduzione del danno, con un
utilizzo a lungo termine che sostituisce del
tutto o affianca quello delle sigarette. Tale
uso duale può esporre al rischio di assumere
una maggiore quantità di nicotina e se
protratto nel tempo, pone tuttavia dei rischi ad
oggi ignoti.
In una sorta di ottica di riduzione del danno,
non esente da valutazioni di tipo economico,
le multinazionali del tabacco hanno introdotto,
a partire dal 2014, il tabacco riscaldato
(HNB, Heat Not Burn, riscaldato ma non
bruciato) che costituisce una modalità
recente di consumo del tabacco attraverso
specifici dispositivi. Studi indipendenti hanno
mostrato che il rilascio di Nicotina
corrisponde a circa il 70% della sigaretta
tradizionale [30] e riduzioni molto significative
nel fumo prodotto, di sostanze quali:
nitrosammine, CO [31], sostanze
carboniliche, ammoniaca e N-nitrosonabasine
[32].
Altri studi indipendenti hanno mostrato una
riduzione di un quarto delle microparticelle,
che restano poco sospese nell’aria,
assumendo per certi aspetti un profilo simile
a quello delle sigarette elettroniche [33].
L’ENSP (2018) indica che le conoscenze su
questi prodotti sono ancora iniziali e
occorrono studi indipendenti e sugli umani in
grado di misurarne la pericolosità a breve e
lungo termine.
Trattamento Psico-comportamentale o
Addiction counseling
Trattamenti individuali e di gruppo
Si può affermare che i trattamenti individuali e
di gruppo mostrano una simile efficacia
nell’aiutare i fumatori a smettere di fumare e
la scelta tra essi dipende da diverse variabili
legate sia al fumatore che al Servizio che
eroga il trattamento (Centro antifumo, ecc).
Tali variabili sono: eventuali precedenti
esperienze positive/negative con questi
approcci o problematiche specifiche che
necessitano di individualizzare il trattamento,
preferenze del fumatore, quali la propensione
o riluttanza a confrontarsi in un contesto
gruppale, presenza di aspetti personologici o
psicopatologici che sconsigliano il gruppo,
aspetti organizzativi legati ai vincoli nella
scelta di giorni ed orari, ecc. [22- 24- 34- 35].
Ovviamente, la convenienza dei trattamenti di
gruppo, in termini di costo/beneficio, li rende
particolarmente indicati in caso di carenza di
risorse, come spesso si riscontra nei Servizi.
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L’efficacia dell’intervento di counseling
individuale è confermata sia dalla revisione
Cochrane (OR 1,56; IC 95% 1,32-1,84) sia
dalla metanalisi di Fiore (OR 1,7; IC 95% 1,4-
2,0) [36- 37- 38].
Gli interventi di gruppo possono incrementare
i tassi di cessazione (OR 2.04; IC 95% 1,60-
2,60) [22- 38].
Le revisioni Cochrane [3- 22- 36] forniscono
anche le seguenti evidenze: group
counselling OR 1.3 (1.1-1.6, CI 95%),
practical counselling (general problem
solving/skills training) OR 1.5 (1.3-1.8, CI
95%).
Le Linee guida ENSP (2018) attribuiscono
un’evidenza di livello A all’integrazione fra
intervento medico e psicologico [25].
È opportuno precisare che, in base alla
letteratura, per trattamento individuale si
intende un intervento intensivo condotto da
un operatore con formazione specifica, di
durata superiore ai 10 minuti, faccia a faccia
con il fumatore, a prescindere dall’approccio
teorico adottato e indirizzato specificatamente
alla cessazione dell’abitudine al fumo.
Nei trattamenti di gruppo i fumatori si
incontrano in modo e con cadenza
strutturata, con o senza facilitatore
(psicologo, medico, infermiere, educatore,
ecc.), per condividere gli stessi problemi e le
stesse esperienze con altri fumatori e per
apprendere nuove abilità [24]. Entrambi gli
interventi sono composti da un numero
variabile di incontri, che possono prevedere
una interruzione immediata del fumo oppure
una prima fase di riduzione graduale, seguita
da una fase successiva di supporto
all’astensione dal fumo.
La struttura del trattamento individuale può
ricalcare completamente o parzialmente
quella dei trattamenti di gruppo, con contenuti
simili, ma con la possibilità di procedere in un
modo meno strutturato e standardizzato,
come invece richiede l’approccio gruppale,
adattando tempi e modi del percorso alle
specifiche esigenze del fumatore.
L’analisi della letteratura internazionale sui
trattamenti di gruppo [24], identifica oltre 100
forme diverse, la cui metodologia di
conduzione viene descritta in modo poco
chiaro e che vengono genericamente descritti
come counselling di gruppo, terapia di
gruppo, terapia comportamentale di gruppo,
terapia cognitivo-comportamentale di gruppo,
come ad indicare l’equivalenza delle diverse
tecniche.
Vi sono tuttavia delle funzioni che
accomunano queste terapie: analisi delle
motivazioni dei comportamenti dei membri
del gruppo, occasione di apprendimento
sociale, esperienza emotiva, acquisizione di
informazioni ed apprendimento di nuove
abilità [22].
Il trattamento di gruppo rispetto al trattamento
individuale, offre ai partecipanti specifiche
caratteristiche riscontrabili esclusivamente in
tale tipo di setting: il senso di appartenenza,
la sensazione di forza derivante dall’essere in
tanti, la reciprocità presente nell’atto di offrire
e ricevere aiuto, l’ambiente di
incoraggiamento e di condivisione degli
sforzi, l’appoggio solidale e reciproco dei
membri che si attua grazie a meccanismi di
identificazione e comprensione, la
condivisione dei problemi, delle esperienze e
delle motivazioni con altri fumatori, la
possibilità di riflettere sull’esperienza altrui ed
essere risorsa per gli altri. Il processo di
riconoscimento reciproco dei problemi è
accelerato da condivisione e altruismo,
l’essere un laboratorio per apprendere, un
microcosmo in ambiente sicuro, il confronto e
l’apprendimento di modalità di
comportamento alternative più idonee,
spesso attraverso l’imitazione (modeling),
l’eventuale presenza di ex-fumatori come
rinforzo positivo.
Dalla letteratura [24] emergono quattro
elementi caratterizzanti i vari trattamenti di
gruppo, che ne consentono una miglior
definizione [3- 22- 36]: l’approccio terapeutico
di counseling mediante l’utilizzo o meno di
tecniche cognitivo-comportamentali, il
professionista sanitario che conduce il
gruppo, il numero di componenti del gruppo
(di almeno 4-15 fumatori), il numero e durata
degli incontri e la durata del periodo di
trattamento.
Parimenti, il Servizio Sanitario Nazionale
inglese [23] ha descritto una varietà di fattori
interni ed esterni che possono influenzare
l’efficacia di interventi intensivi per smettere
di fumare. I fattori interni, cioè relativi
all’intervento stesso, che hanno un’elevata
potenzialità di impattare l’efficacia sono
cinque e sono ampiamente sovrapponibili a
quelli citati precedentemente: il contenuto, la
modalità, il conduttore, il setting e l’intensità
[39].
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Alcologia * N. 35 * 2019
Nel complesso si può sostenere che la
maggior parte dei gruppi utilizza tecniche di
matrice cognitivo-comportamentale e molti
programmi utilizzano anche tecniche di
rilassamento, autocontrollo, role-playing e
problem solving.
La durata dei trattamenti è molto variabile e
va da due settimane a 12 mesi.
Molti dei trattamenti si avvalgono dell’utilizzo
di materiali di supporto (opuscoli, stampati,
video, web) e danno molta importanza al
supporto sociale (amici, familiari, ecc). Si
ricorda che quest’ultimo tipo di supporto
(extratreatment social support), è stato
ritenuto meno significativo nell’aggiornamento
delle Linee guida USA [3], rispetto alla
precedente versione. Tuttavia, gli operatori
del settore hanno modo di apprezzare
l’importanza di tale tipo di sostegno durante il
percorso di disassuefazione.
La maggior parte dei programmi prevede una
riduzione progressiva del numero di sigarette,
piuttosto che una interruzione immediata e si
avvale di persone formate per far smettere di
fumare (consulenti, psicologi o personale
sanitario).
La qualifica professionale o la posizione del
conduttore come rilevato dalla ricerca in
letteratura [39] non influiscono
particolarmente sull’efficacia degli interventi,
mentre ciò che fa la differenza sono le abilità
interpersonali e il livello di addestramento.
L’efficacia dei trattamenti può addirittura
quintuplicare se sono condotti da operatori
formati, rispetto a quelli che non hanno
ricevuto una formazione ed un training
specifico [3]. C’è una buona evidenza
sull’efficacia degli infermieri nel condurre
interventi per smettere di fumare [4041].
Sembra che l’intervento sia migliore se
condotto in un tempo e in uno spazio
specificatamente dedicato a questo scopo,
piuttosto che come parte delle attività abituali
degli operatori sanitari. Inoltre, gli interventi
attuati da operatori delle cure primarie con
addestramento limitato e
contemporaneamente impegnati in altre
prestazioni, non hanno mostrato evidenza di
efficacia se non nel consiglio breve [41].
L’intervento integrato di due o più figure
professionali (multidisciplinare) incrementa
l’efficacia della cessazione rispetto
all’intervento di un solo professionista [3].
Per quanto riguarda il setting, in Inghilterra
vengono utilizzati un’ampia serie di setting a
livello territoriale (biblioteche, sale bingo,
parrocchie, ecc.) per rendere i gruppi più
accessibili al pubblico [35]. Non è però stato
studiato se setting diversi possano
influenzare l’efficacia dell’intervento.
I risultati di Bauld [35] sulla valutazione della
cessazione dal fumo in Glasgow indicano che
è probabile che il setting influenzi
indirettamente (ubicazione del trattamento,
maniera nella quale sono organizzati i gruppi
locali, qualità delle facilitazioni) l’efficacia
degli interventi.
I programmi più intensivi sono più efficaci,
con una correlazione diretta tra tempo
dedicato e risultato ottenuto [36].
Il tasso di cessazione aumenta in modo
significativo con il numero di sedute, fino a 8
sedute di trattamento. L’efficacia degli
interventi sembra aumentare con l’incremento
del tempo complessivo dedicato al paziente,
con una significatività importante fino a 90
minuti in totale, O.R. 3.0 (95% CI 2.3-3.8)
rispetto a zero minuti dedicati.
Un ulteriore, anche se più modesto
incremento di efficacia, si ha per interventi
che complessivamente durano fino a 300
minuti, con O.R. 3.2 (95% C.I. 2.3-4.6) [3].
Considerando le indicazioni emerse dalla
letteratura internazionale [322-36- 42], i
trattamenti di gruppo dovrebbero avere le
seguenti caratteristiche: tra i 4 e gli 8 incontri
della durata di almeno 20-30 minuti l’uno, per
un periodo complessivo di trattamento di
almeno 4 settimane.
È inoltre maturata da tempo la
consapevolezza della necessità di prolungare
ulteriormente il supporto trattamentale e post-
trattamentale (aftercare) dei tabagisti onde
prevenire le ricadute. Questo tipo di supporto
può avvenire sia attraverso i follow-up
realizzati mediante incontri o contatti
telefonici, sia attraverso gruppi di auto-aiuto o
esperienze di associazionismo che
presentano anche delle valenze affini all’auto-
aiuto.
Esistono dei programmi aftercare quale il
protocollo MBRP (Mindfulness Based
Relapse Prevention) del quale si dirà più
avanti [43- 44]. Un supporto prolungato al
mantenimento dell’astinenza può provenire
anche dalla terapia farmacologica di
sostituzione nicotinica.
Vi sono programmi di supporto telefonico
proattivo e di sostegno via web, utilizzati
anche per accompagnare alla cessazione e
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Alcologia * N. 35 * 2019
non soltanto come supporto aftercare.
Contenuti
La descrizione dei contenuti della
componente psico-comportamentale del
trattamento, sia di gruppo che individuale è
denominata in genere counseling ma anche
in numerosi altri modi quali: Psycho-social
support o Individual Cognitive-behavioural
Therapy [3], Behavioural support [4546],
Behavioral therapies [47], mostra in
letteratura un quadro non molto chiaro.
I vari tipi di interventi sopra descritti
presentano in alcuni casi aspetti di
complementarietà ma sono piuttosto
sovrapponibili, parzialmente o
completamente. Sono tutti sviluppati in un
tempo limitato e focalizzati sugli aspetti
specifici dell’addiction.
Molto spesso manca tuttavia una chiara e
dettagliata descrizione, nonché
manualizzazione di questo tipo di interventi,
in modo da consentire un approccio più
strutturato alla formazione degli operatori,
all’implementazione ed alla valutazione di
efficacia di tali interventi. Efficacia che, come
già menzionato, non ha mostrato negli ultimi
decenni un incremento nel trattamento del
Tabagismo [22- 37]. Tale constatazione ha
portato alcuni Autori britannici a tentare di
definire nel dettaglio, quelle che hanno
chiamato le Tecniche di cambiamento del
comportamento o Behaviour Change
Techniques (BCT) [48]. L’analisi della
letteratura scientifica ha portato alla
creazione di una tassonomia che classifica le
tecniche utilizzate nel Tabagismo, partendo
da una simile classificazione di tecniche
utilizzate per la promozione di stili di vita sani,
quali il controllo del peso, lo stimolo all’attività
fisica, ecc. [49].
Fra la variegata terminologia su menzionata,
il termine addiction counseling [44] sembra
il più adeguato per indicare un intervento
focalizzato sugli aspetti essenziali della
dipendenza, quali la motivazione, il rapporto
con la sostanza e con l’ambiente, i
meccanismi che sottendono questo rapporto
e le strategie tese a modificare o
interrompere il comportamento problematico.
C’è anche attenzione nei confronti delle
risorse psicosociali dell'individuo e del suo
ambiente, con eventuali limitati interventi di
empowerment psicologico per sostenere ed
incrementare carenze in ambiti essenziali per
il cambiamento, quali l’autoefficacia,
l’assertività, l’autostima ed il locus of control
[15]. Tuttavia, nell’ambito del breve e
pragmatico trattamento del Tabagismo, non vi
è spazio per intervenire ulteriormente sul
disagio psicologico e psicosociale, oppure su
patologie psichiatriche più o meno rilevanti,
indirizzando eventualmente verso sedi più
appropriate il supporto a tali esigenze.
Tale tipo di counseling si basa sull’utilizzo
combinato di due approcci teorici e
metodologici, ampiamente accreditati nel
trattamento delle dipendenze, quali
l’approccio motivazionale [50- 51] e quello
cognitivo-comportamentale. Quest’ultimo è
caratterizzato da una spiccata componente
strutturata, direttiva e psicoeducativa e trova
il suo principale modello teorico ed
applicativo nella Relapse Prevention Therapy
(RPT) o Terapia della Prevenzione delle
Ricadute di Alan Marlatt [52- 53- 54- 55- 56].
Gli aspetti fondamentali che stanno alla base
degli interventi operativi nell’ambito
dell’addiciton counseling sono: la motivazione
al cambiamento, sia nelle fasi iniziali di
maturazione della decisione di cambiare sia
nelle eventuali successive difficoltà nel corso
del trattamento, l’atmosfera emotiva positiva
che va garantita all’utente in ogni trattamento
psi e che appartiene pienamente
all’approccio motivazionale, il cambiamento
dello stile di vita, l’intervento di
ristrutturazione e bonifica ambientale, il
controllo e la gestione dello stimolo.
L’apporto fornito dal Modello transteorico
degli stadi del cambiamento [51] e dal
Colloquio Motivazionale di Miller e Rollnick
[50], rende l’approccio motivazionale uno
strumento fondamentale in questo ambito che
è caratterizzato significativamente
dall’ambivalenza e dalle resistenze.
Pertanto è particolarmente utile nei primi
stadi del cambiamento e dell’avvicinamento
alla reale determinazione e azione, ma
indispensabile spesso anche in fasi più
avanzate del percorso trattamentale.
L’intervento nelle dipendenze, non può
prescindere da strategie quali: esprimere
empatia, accettazione non giudicante,
rispetto per la dignità della persona e per la
sua visione dei problemi e le sue priorità,
adeguarsi al profilo motivazionale e agire di
conseguenza, accettare l’ambivalenza,
evitare dispute e discussioni e aggirare ed
utilizzare la resistenza, utilizzare la bilancia
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Alcologia * N. 35 * 2019
motivazionale, lavorare sulle fratture interiori,
sostenere l’autoefficacia, essere assertivi,
formulare domande aperte e praticare
l’ascolto attivo e riflessivo, riassumere,
evocare affermazioni auto motivanti ed il
linguaggio del cambiamento.
Le Linee guida dell’ENSP assegnano un
Livello di Evidenza B all’utilizzo del colloquio
motivazionale o le sue varianti nell'assistenza
a pazienti che vogliono smettere di fumare.
Esse evidenziano anche l’importanza che
durante i colloqui di sostegno i rischi ed i costi
del fumare, vengano personalizzati
prendendo in considerazione la situazione
specifica del paziente trattato [25].
Nella fase motivazionale dell’azione, tuttavia,
le strategie motivazionali non sempre sono
sufficienti ed occorre aggiungere approcci più
strutturati, direttivi e prescrittivi che aiutino a
sviluppare le capacità di fronteggiamento
(coping) delle situazioni ad alto rischio ed è
questo aspetto a rendere così utile
l’approccio cognitivo-comportamentale
[57].
Le già citate Linee guida europee sostengono
che la CBT (Cognitive Behavioral Therapy) è
una metodologia efficace e deve essere
inclusa nella pianificazione di tutti i tipi di
interventi medici per la cessazione dal fumo,
attribuendole un livello di evidenza B. Tale
livello di evidenza viene assegnato a due tipi
di counseling comportamentale: fornire ai
fumatori una consulenza pratica (abilità di
problem solving, skills training) e sostegno e
incoraggiamento [25].
Sono le sempre autorevoli Linee guida
nordamericane [3] a fornire un valido e
strutturato esempio di intervento
trattamentale volto a sviluppare, insieme ad
altri aspetti, tali capacità di fronteggiamento
(coping) attraverso l’approccio cognitivo-
comportamentale. Esse prevedono un
intervento costituito dai seguenti punti
essenziali:
1) Assessment o valutazione iniziale
2) Aiutare il paziente a fare un piano di
trattamento
3) Fornire supporto sociale
intratrattamentale
4) Fornire practical counseling (problem
solving, skills training)
5) Trattamento farmacologico
6) Fornire materiale informativo di
supporto
Come già riportato precedentemente, i punti
1, 5 e 6, sono elementi comuni e
fondamentali del trattamento delle
dipendenze.
Il punto 3 riguarda latmosfera emotiva
positiva, propria di tutte le relazioni di aiuto
che costituisce il contesto emotivo della
relazione terapeutica capace di facilitare il
cambiamento. Il soggetto viene incoraggiato
nel suo tentativo di cessazione e stimolato a
parlare delle paure e preoccupazioni sullo
smettere e delle difficoltà incontrate.
Tale atmosfera, caratterizzata da empatia,
apertura, attenzione, interesse,
partecipazione, sostegno, accudimento e
fiducia, è stata già indicata peraltro come uno
dei principi generali del Colloquio
Motivazionale [50] e corrisponde ad uno dei
processi di cambiamento (Relazione d’aiuto)
del Modello Transteorico del cambiamento
[51-58].
I punti 2, 3 e 4 rappresentano gli interventi
strategici fondamentali dell’addiction
counseling o trattamento psico-
comportamentale della dipendenza.
Piano di trattamento - In questo tipo di
intervento il paziente viene aiutato ad
elaborare un programma che lo aiuti nella
cessazione dal fumo, fissando una data in cui
smetterà di fumare, avvertendo familiari,
amici e colleghi del proprio tentativo,
richiedendo nel contempo comprensione e
supporto. La persona viene inoltre invitata ad
anticipare le sfide insite nell’imminente
tentativo di cessazione e a rimuovere dal
proprio ambiente prodotti legati al tabacco,
attraverso strategie simili a quelle richiamate
nel practical counseling.
Practical counseling - Qualora si evidenzi
una carenza nella capacità di coping è
importante determinare se questa derivi da
una carenza di conoscenza, abilità (skills) o
se invece derivi da altri fattori quali una bassa
motivazione, bassa autoefficacia, ansia o altri
fattori interferenti [15].
Il practical counseling è teso a sviluppare
tutte quelle abilità necessarie a fronteggiare
le situazioni di pericolo che si possono
incontrare durante il tentativo di smettere di
fumare. Si cerca di riconoscere tali situazioni,
identificando eventi, stati d’animo o attività
che incrementano il rischio di ricaduta, nel
contempo sviluppando le coping skills adatte
per far fronte ai rischi e fornendo informazioni
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Alcologia * N. 35 * 2019
di base su cosa accade generalmente a chi
prova a smettere di fumare.
I concetti trattati da Fiore trovano un’ampia e
dettagliata sistematizzazione nel modello di
Alan Marlatt, che rappresenta un importante
punto di riferimento tra gli approcci
cognitivo-comportamentali utilizzati nel
trattamento dell'addiction [52- 53- 54 55-
56]. A Marlatt viene riconosciuto il merito di
aver creato il più organico ed articolato
approccio alla prevenzione e trattamento
della ricaduta nei consumatori di sostanze,
pertanto ampiamente richiamato nel settore
delle dipendenze ma meno in quello
tabaccologico. La ricaduta, del resto,
costituisce il cuore del problema in tutte le
dipendenze, in genere molto più insidiosa ed
impegnativa rispetto all’iniziale fase di
disintossicazione.
La Terapia di Prevenzione della Ricaduta
(RPT) [13-55-59], largamente affine
all’approccio di Fiore, pone l’attenzione sui
seguenti aspetti:
a. Fornire informazione (utilizzo di
materiale informativo di auto-aiuto)
b. Sviluppo e consolidamento
dell’autoefficacia
c. Identificazione di situazioni ad alto
rischio specifiche per la persona
d. Modifica dello stile di vita
e. Strategie di fronteggiamento/coping
cognitive e comportamentali
f. Preparazione al controllo
dell’eventuale caduta/ricaduta ed intervento
successivo alla medesima
Per una descrizione più dettagliata
dell’intervento si rimanda ad una precedente
pubblicazione degli Autori [44].
Interventi Mindfulness- based per il
trattamento del Tabagismo
Negli ultimi quindici anni, nell'ambito degli
studi sulle dipendenze si è avvertita la
necessità di studiare e proporre programmi
che aumentassero l'efficacia di trattamento
rispetto agli interventi psico-comportamentali
sopraesposti, poiché, come già detto
precedentemente, tali tipi di trattamento
hanno un'efficacia non superiore al 30% a 12
mesi. È evidente l'interesse che riveste la
sperimentazione di nuovi modelli trattamentali
che lavorano su importanti aspetti non
abitualmente contemplati nell'addiction
counseling.
In tale ambito si inseriscono gli interventi
basati sulla Mindfulness per il trattamento e
per la prevenzione delle ricadute nella
dipendenza patologica.
Il valore aggiunto apportato dalla Mindfulness
alle collaudate strategie della RPT [15-55-59]
consiste nello sviluppo di una maggior
consapevolezza delle esperienze esterne ed
interne e delle proprie reazioni automatiche,
nonché nella possibilità di sfruttare quello
spazio esistente fra stimolo e risposta, nel
quale risiede la capacità e la libertà di
scegliere [60]. La prospettiva di cambiamento
risiede nell’agire anziché reagire allo stimolo.
Nello specifico ci occuperemo di descrivere
brevemente i protocolli Mindfulness che sono
utilizzati nella cura del tabagismo.
Uno di questi protocolli che prendiamo in
esame all'interno di questo articolo è l'MBRP
(Mindfulness Based Relapse Prevention) di
Alan Marlatt. che ha frequentato a lungo le
pratiche meditative, sia da un punto di vista
personale che professionale.
Il programma di prevenzione delle ricadute
basato sulla Mindfulness (Mindfulness Based
Relapse Prevention, MBRP) di Bowen,
Chawla, Marlatt (2013) [60] è un protocollo
terapeutico che combina la pratica meditativa
di consapevolezza con il programma
cognitivo-comportamentale per la
prevenzione e gestione delle ricadute nella
dipendenza patologica.
Questo programma è indicato per persone
che hanno già seguito un trattamento per la
dipendenza, sono motivate al mantenimento
dei risultati raggiunti e propensi a migliorare il
loro benessere attraverso cambiamenti del
loro stile di vita. Nell’ambito della dipendenza
da tabacco, è stato effettuato un trial clinico
all’Università di San Paolo in Brasile, i cui
risultati sono in via di pubblicazione (Isabel
Cristina Weiss de Souza, Università Federale
di San Paolo, UNIFESP Dipartimento di
Psicobiologia).
Un'altra forma di meditazione è l'IBMT,
Integrative Body-Mind Training [61], che si è
sviluppata negli anni '90 come tecnica a
breve termine ed è stata adottata dalla
medicina tradizionale cinese e applicata in
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vari ambiti compreso quello relativo
all'addiction, tra cui il tabagismo.
L'obiettivo di tale trattamento è quello di
raggiungere uno stato meditativo orientando i
partecipanti alla consapevolezza del legame
tra il corpo e la mente. A livello operativo
l'intervento prevede il rilassamento del corpo,
la regolazione della respirazione e
l'addestramento alla consapevolezza dei
propri pensieri in maniera non giudicante. I
risultati di uno studio dimostrano che i
fumatori che sono stati sottoposti all’IMBT
mostravano una significativa riduzione del
fumo e del craving del 60% [62].
Anche il classico protocollo MBSR sulla
riduzione dello stress (Mindfuness Based
Stress Reduction) di Jon Kabat Zinn (1990)
[63] prevede come unico obiettivo l’istruzione
della consapevolezza orientata al prestare
attenzione al momento presente,
mantenendo un atteggiamento mentale di
accettazione non giudicante verso le proprie
esperienze interne come sensazioni fisiche,
emozioni e pensieri senza cercare di
modificarle. Il protocollo è stato applicato, con
alcune piccole modifiche, ai fumatori [64] per
valutare se la pratica meditativa fosse
positivamente correlata allo smettere di
fumare e alla riduzione dello stress. I risultati
mostrano un tasso di astinenza del 56% a sei
settimane dalla conclusione del programma.
Inoltre è stato creato un manuale per il
trattamento della dipendenza da Nicotina
basato sulla Mindfulness, la Mindfulness-
Based Addiction Therapy (MBAT), [65].
MBAT segue da vicino le procedure di
trattamento della terapia cognitiva basata
sulla consapevolezza per la depressione, [66]
ma sostituisce il materiale relativo alla
depressione con materiale relativo al fumo.
Inoltre è anche simile al protocollo
Mindfulness basato sulla prevenzione delle
ricadute nella dipendenza (MBRP) perché
insegna strategie basate sulla
consapevolezza per far fronte al craving. Uno
studio dimostra che coloro che sono stati
sottoposti al programma MBAT riportano
meno desiderio di fumare e un’autoefficacia
maggiore nel gestire emozioni spiacevoli
senza ricorrere alle sigarette [67].
L’Acceptance and Commitment Therapy [68],
nota con l’acronimo ACT, ossia Terapia
dell’Accettazione e dell’Impegno, è una forma
di psicoterapia facente parte della
psicoterapia cognitivo- comportamentale ed
ha come obiettivo quello di promuovere la
flessibilità psicologica. L’ACT si basa su sei
pilastri fondamentali tra cui la defusione
cognitiva, ossia insegna a non essere fusi
con i propri pensieri disfunzionali,
l’accettazione di ciò che non può essere
cambiato, la consapevolezza e l’accettazione
di ciò che accade nel momento presente sia
dentro di noi che nell’ambiente circostante.
Infine, un obiettivo su cui lavora l’ACT è
quello di identificare i propri valori personali,
partendo dal presupposto che sono proprio i
valori a motivare le persone al cambiamento
e gli permettono di intraprendere azioni
concrete per rendere migliore la propria vita.
Nell’ambito del trattamento dei tabagisti è
stato effettuato un importante studio i cui
risultati dimostrano che il 35% di coloro che
avevano seguito un programma ACT, aveva
smesso di fumare al follow- up ad 1 anno
rispetto al 15% di coloro che erano stati
trattati con la sola terapia farmacologica [69].
Il programma Mindfulness Training for
Smokers (MTS), [70] è stato creato per avere
una struttura simile al ben consolidato
programma MBSR [63] ed è stato definito
come una terapia intensiva per smettere di
fumare.
Include un training su come usare la
consapevolezza per gestire abilmente le
eventuali ricadute, dovute agli stimoli correlati
al fumo, alle situazioni sociali, ai pensieri, alle
forti emozioni o alle situazioni di stress. Lo
studio effettuato dimostra che i giorni di
astinenza dal fumo a due settimane dalla
conclusione del programma, sono
significativamente maggiori rispetto al gruppo
di controllo [70].
Altro programma sviluppato
contemporaneamente a quest’ultimo sopra
citato è il Mindfulness Training for smoking
cessation, MTS di Brewer (2011) [71], il quale
introduce una tecnica per lavorare
consapevolmente con il craving il cui
acronimo è RAIN: Riconoscere, Accettare,
Indagare e prendere Nota di come sorgono i
sentimenti relativi al desiderio di fumare. I
risultati di questo studio dimostrano che
coloro che ricevevano questo trattamento
riportavano una percentuale di astinenza dal
fumo del 31% al follow- up a 17 settimane
rispetto al 6% di coloro che non seguivano un
programma basato sulla Mindfulness.
Infine abbiamo il programma MORE
progettato per l’uso da parte dei terapisti e
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dei loro pazienti nel migliorare i
comportamenti legati all’addiction, allo stress,
al dolore fisico ed emotivo [72]. E’ un
trattamento che unisce aspetti legati alla
Mindfulness, alla terapia cognitivo-
comportamentale e alla psicologia positiva.
Un primo studio pilota ha esaminato gli effetti
del programma MORE sui processi di
ricompensa nel cervello di persone
dipendenti da tabacco. I risultati dimostrano
una riduzione significativa nell’attività
tabagica del 66% e un numero maggiore di
emozioni positive sperimentate rispetto al
gruppo di controllo [73].
Confronto tra i trattamenti cognitivo-
comportamentali e i trattamenti basati
sulla Mindfulness
Alla luce di quanto sopra esposto, sia in
merito ai trattamenti comportamentali che a
quelli basati sulla Mindfulness, crediamo sia
interessante effettuare un confronto tra come
le due modalità trattamentali si relazionano e
trattano i vari aspetti coinvolti nella
dipendenza, sia da sostanze che
comportamentali, al fine di effettuare
interventi volti ad un'efficace e duratura
astinenza.
L'attenzione dei modelli trattamentali è rivolta
prima di tutto nei confronti del craving, quel
desiderio irresistibile della sostanza che porta
all'assunzione di tabacco. Al craving sono
inevitabilmente associati degli stimoli che
diventano spinte ad agire (urges) e dunque
stimoli ad alto rischio (triggers). Tali stimoli
con il tempo permettono l'instaurarsi di un
apprendimento patologico tra la sostanza e
determinati stimoli.
Negli interventi cognitivo-comportamentali
l'obiettivo è che l'individuo attui uno specifico
addestramento nei confronti di questi stimoli,
attraverso strategie di autocontrollo. Questo
può avvenire ad es. evitando il contatto con lo
stimolo per prevenire la risposta o
modificando lo stile di vita attraverso una
bonifica, una ristrutturazione e pianificazione
del proprio ambiente, eliminando gli stimoli
ambientali quali sigarette, accendini,
posaceneri oppure evitando ambienti e
persone che possono ricordare o favorire il
consumo della sostanza. Altresì vengono
insegnate anche strategie di fronteggiamento
attivo come distrarsi, distogliendo l'attenzione
dal desiderio e sostituendo l'attività del fumo
con altre attività mirate [3].
In tali approcci i fumatori vengono aiutati ad
identificare e sistematicamente contestare
pensieri (che hanno un valore intrinseco di
verità) che sono inutili o disfunzionali, come
ad es. Una sola sigaretta non mi farà male.
Questo trattamento permette la modifica dei
comportamenti che inducono la dipendenza,
facilitando il controllo dei processi psicologici
connessi con l'acquisizione e il mantenimento
dell'abitudine.
Tuttavia la ricerca ha accertato che i tentativi
di non pensare a qualcosa possono avere un
effetto paradossale, esacerbando i contenuti
cognitivi, affettivi e motivazionali a ciò che si
cerca di sopprimere - effetto orso bianco [74].
Inoltre sembra che evitare tali rischi,
attraverso l'inibizione volontaria, possa
richiedere un grande sforzo cognitivo che
potrebbe non essere disponibile durante stati
affettivi particolari [75].
Bisogna anche tenere presente che i triggers
sono onnipresenti e rendono spesso difficile
l'evitamento, così come le sostituzioni efficaci
non sono sempre disponibili.
Dunque le strategie che insegnano
l'evitamento degli stimoli o i comportamenti
sostitutivi non mirano direttamente al cuore
del ciclo della dipendenza (addictive loop) e
pertanto non lo interrompono, lasciandolo
invece sopito per riattivarsi più avanti, in
quanto la persona è ancora vulnerabile alla
ricaduta [5].
È sulla base di tali studi che i nuovi
trattamenti basati sulla Mindfulness, rispetto
alla correlazione tra craving e stimoli
scatenanti ribaltano la prospettiva
precedente. La Mindfulness infatti mira allo
sviluppo di una maggiore consapevolezza
delle proprie esperienze e delle reazioni
automatiche, aiutando la persona a
focalizzarsi sul riconoscimento degli eventi
scatenanti e introducendo una pratica basata
sul fare esperienza di questi senza reagire in
maniera automatica. Gli interventi di
Mindfulness insegnano semplicemente a
osservare e a stare con le voglie, con i
pensieri, accettandoli, invece di evitare i
fattori scatenanti o sostituire un
comportamento con uno più sano quando
compare il desiderio [71].
L'esperienza consapevole del momento
presente è tesa a favorire un atteggiamento
di accoglienza e accettazione non giudicante
della propria esperienza per quella che è,
restando con le proprie sensazioni, pensieri
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ed emozioni, senza tentare di modificarle o di
evitarle e senza venirne travolti.
Nella Mindfulness l'obiettivo è cambiare il
modo in cui gli individui si relazionano alle
loro esperienze interne, osservandole con
curiosità e accettandole come processi
mentali temporanei non inerenti al sé.
Rendendo consapevole il processo della
concatenazione di eventi scatenanti e dei
comportamenti reattivi automatici si può
interrompere tale processo.
L'introduzione di elementi di consapevolezza
sui propri schemi abituali, alla base anche dei
comportamenti disfunzionali, permette la
visione di alternative, mettendo la persona
davanti alla possibilità di scegliere. Tale
scelta permette di rispondere efficacemente
invece che di reagire allo stimolo sensoriale.
Addirittura può essere previsto in alcune
pratiche l'allenamento a stare, a livello
immaginativo, nelle situazioni ad alto rischio,
al fine di imparare a relazionarsi in maniera
differente alle pressioni relative al loro
utilizzo, attraverso l'esercitarsi a rispondere
agli stimoli ad alto rischio con
consapevolezza, invece di reagire in modo
automatico [76].
Anche il modo di ristrutturare alcuni processi
emotivi e cognitivi esperiti è diverso nei due
tipi di trattamento. Negli approcci cognitivo-
comportamentali infatti gli stati emotivi
negativi, al pari dei pensieri disfunzionali
correlati, rappresentano una delle più
frequenti situazioni ad alto rischio (triggers)
correlate alla ricaduta che, una volta
identificate, bisogna imparare ad eliminare,
evitare o fronteggiare per non cedere al
consumo [54].
I tentativi di applicare alcune strategie di
regolazione delle emozioni focalizzate sulla
risposta (che vengono implementate una
volta iniziata una risposta emotiva, ad es. la
soppressione) per smorzare il desiderio, gli
affetti negativi o i pensieri legati al fumo,
possono provocare effetti di rimbalzo post
inibitorio, elemento che facilita la ricaduta. La
soppressione di pensieri legati a stimoli
appetitivi innesca inoltre e tende a mantenere
nel tempo i correlati fisiologici della reazione
emotiva [74].
Nella Mindfulness la possibilità di osservare
ciò che accade nella propria mente è la
condizione da cui partire per il controllo dei
processi mentali e del comportamento, in
particolare delle emozioni, delle azioni
automatiche e anche di quelle impulsive.
Imparare ad osservare e ad accettare i
contenuti mentali indesiderati come la
defusione cognitiva praticata da Hayes
(2004) [68] aiuta a distaccarsi da essi. In
questo senso la Mindfulness può allenare la
capacità di rispondere agli stimoli in modo
riflessivo piuttosto che riflesso [77].
Altro fattore di rischio correlato all'uso del
fumo è indubbiamente la condizione di stress
che i trattamenti cognitivo-comportamentali
cercano di gestire prevedendo dei richiami
più o meno strutturati a delle modalità di
rilassamento che pongono l'attenzione al
corpo, che possono andare dal semplice
consiglio di effettuare respiri profondi nei
momenti di difficoltà e tensione a tecniche più
complesse quali il Training autogeno o
tecniche ancora più articolate come l'Ipnosi.
Le pratiche di meditazione dei trattamenti
basati sulla Mindfulness, come strategia per
la gestione dello stress, si strutturano in
modalità di trattamento operativo ben definite.
Viene posta grande attenzione alla
consapevolezza del corpo, alla capacità di
osservare con attenzione e familiarizzare con
le sensazioni che abitualmente precedono il
consumo di sostanze. Viene dato spazio
all'esperienza della consapevolezza in
maniera curiosa e aperta momento per
momento, al qui ed ora, con i relativi correlati
emotivi e cognitivi; tale modalità operativa è
tesa a favorire un atteggiamento di
accoglienza e di accettazione non giudicante
della propria esperienza, qualunque essa sia,
restando con le proprie sensazioni, pensieri,
emozioni, senza tentare di modificarle o di
evitarle e senza esserne travolti. In questo
senso la pratica Mindfulness aumenta le
capacità di autocontrollo, ripristinando le
funzioni dei sistemi cerebrali che sembrano
essere il bersaglio dei comportamenti di
dipendenza, come la corteccia prefrontale
mediale e la corteccia anteriore cingolata.
Infatti coloro che abusano di droghe
mostrano una evidente perdita di controllo sul
proprio comportamento, deficit a livello
inibitorio, della capacità di prendere decisioni
e di regolare gli affetti. Gli individui con storia
di uso cronico di sostanze presentano quindi,
oltre ad anomalie neurobiologiche, gravi
deficit neuropsicologici, specialmente a livello
delle funzioni esecutive [78].
In particolare è facile notare la
compromissione dell’attenzione
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sostenuta, della memoria di lavoro, della
capacità di pianificare le azioni necessarie
per svolgere un determinato compito e della
flessibilità comportamentale. Le modificazioni
strutturali sulla corteccia anteriore cingolata,
compreso l’ispessimento corticale, favorite
dalla pratica della Mindfulness [79- 80],
mostrano aumenti di attività, anche della
corteccia mediale prefrontale, in popolazioni
di tabagisti.
Il potenziamento dei circuiti dell’autocontrollo
e della regolazione delle emozioni, con i
relativi suddetti correlati neurobiologici,
costituiscono un valido supporto nel
trattamento delle dipendenze [62].
È stata individuata un’azione della
Mindfulness nel reappraisal, ossia nella
reinterpretazione positiva delle emozioni, con
conseguente riduzione dello stress [81], che
sembra correlato all’attivazione della
corteccia prefrontale dorsale [82].
Sebbene i risultati siano talora discordanti e
da approfondire, gli studi di neuroimmagine,
sembrano confermare gli effetti delle pratiche
Mindfulness sulle principali aree coinvolte
nella regolazione emotiva: corteccia
prefrontale dorso mediale, corteccia
anteriore cingolata [83], corteccia
prefrontale ventrolaterale [84], corteccia
prefrontale dorso mediale [85].
Tali pratiche mostrano anche un effetto
sull’accoppiamento funzionale inverso tra
aree corticali prefrontali e amigdala [86].
Altri studi, dimostrano che l’insula è la
principale struttura che media la
consapevolezza enterocettiva [87] e la
pratica della Mindfulness induce
l’ispessimento di tale struttura, in particolare
dell’insula anteriore destra [88].
Il nuovo modo di rapportarsi alla propria
esperienza è collegato all'insorgere di
sentimenti di maggior amorevolezza
(meditazione metta) e gentilezza prima verso
se stessi e poi verso gli altri; del resto il
giudizio su di sé e l'autocritica risultano
pervasivi nelle persone con dipendenza da
sostanze che difficilmente perdonano se
stessi per l'uso e per le conseguenze di
questo.
Nei diversi tipi di meditazione formale basati
sulla Mindfulness viene posta l'attenzione
anche a godere di esperienze positive, ma
non come fattori distraenti come avviene nei
trattamenti cognitivo-comportamentali, bensì
una nuova modalità di porre l'attenzione e
coltivare in maniera consapevole tutte quelle
attività piacevoli, energizzanti che fanno
sentire bene (ad es. l’attività nourishing
nell'MBRP o il savouring nel MORE).
Le pratiche di Mindfulness lavorano dunque
sulla consapevolezza metacognitiva dei
processi automatici associati al craving,
affinché quest'ultimo non diventi intrusivo e
non gestibile e sulla possibilità di osservare
se stessi con attenzione in relazione agli
stimoli che innescano i comportamenti di
ricerca della sostanza. È grazie a ciò che i
trattamenti basati sulla Mindfulness
potrebbero consentire l'interruzione del ciclo
di meccanismi cognitivi, affettivi e
psicofisiologici alla base delle dipendenze.
Nel Grafico 1 [15] vengono sintetizzate le
strategie di coping proprie dell’intervento
cognitivo e comportamentale per far fronte al
craving.
Nel Grafico 2 vengono evidenziati i concetti
principali caratteristici della Mindfulness.
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Grafico 1.
Fonte: Adattato da Giusti E., Tridici D., 2009.
Grafico 2
Coping
Fronteg
giamento
cognitivo
Pensare a conseguenze -
Svalutare consumo -
Modificare as pettative
Dialogo interno/pensie ro positivo/motivazione
Mettere in discussione pensieri disfunzionali
Comportamentale
(e cognitivo)
Cercare aiuto/support o
Gestione stimolo
Evitare stimolo
Modifica stile d i vita
Bonifica ambientale
Controllo dello stimolo
Evitamento cues est. (P-L-S)
e int. (noia, ecc)
Fronteggiare st imolo
Limitazione rispost a
Modificazione della
risposta o
controcondizionamento
Gestione contingenze
(rinforzi)
Comport. Alternativ i
Addestram. Assert ività
Problem solving
Coping immaginativo (s urf
impulso)
Gestione stress-emozioni-
craving
Piano difesa emergenze
«Stare con st imolo»
PREVENZIONE RIC ADUTA
(MARLATT)
ESPERIENZA DI
CONSAPEVOLEZZA
PENSIERI
DEFUSIONE
EMOZIONI
SENSAZIONI PSICHICHE
RESPIRO CONSAPEVOLE
BODY SCAN
VIVERE ESPERIENZE
POSITIVE
AMOREVOLEZZA E
COMPASSIONE
ATTENZIONE AL
MOMENTO PRESENTE
ACCETTAZIONE
NON GIUDICANTE
LIBERTA’ DI SCEGLIERE
LA RISPOSTA
RISPONDERE
NON REAGIRE
60
Alcologia * N. 35 * 2019
Bibliografia
1. SHIFFMAN S., PATY J.A., GNYS M., KASSEL J.A., HICKCOX M.: First lapses to smoking:
within-subjects analysis of real-time reports. J Consult. Clin. Psychol., 64(2), 366-379, 1996
2. LAW M.,TANG J. L.: An analysis of the effectiveness of interventions intended to help people
stop smoking. Archi. Intern. Med., 155, 19331941, 1995
3. FIORE M.C., JAEN C.R., BAKER T.B., BAILEY W.C., BENNETT G., BENOWITZ
N.L., CHRISTIANSEN B.A., CONNELL M., CURRY S.J., DORFMAN S.F., FRASER
D., FROELICHER E.S., GOLDSTEINN M.G., HASSELBLAD V., HEALTON C.G., HEISHMAN
S., HENDERSON P.N., HEYMAN R.B., HUSTEN C., KOHN H.K., KOTTKE T.E., LANDO
H.A., LEITZKE C., MECKLENBURG R.E., MERMELSTEIN R.J., MORGAN G., MULLEN
P.D., MURRAY E.W., ORLEANS C.T., PIPER M.E., ROBINSON L., STITZER
M.L., THEOBALD W., TOMMASELLO A.C., VILLEJO L., WEWERS M.E., WILLIAMS C.: A
clinical practice guideline for treating tobacco use and dependence: 2008 update. A U.S.
Public Health Service report. Am. J. Prev. Med., 35(2), 158-176, 2008
4. HERNANDEZ L.M., LUCIANO M.C., BRICKER J.B. ROALES- NIETO J.B., MONTESINOS F.:
Acceptance and commitment therapy for smoking cessation: a preliminary study of its
effectiveness in comparison with cognitive behavioral therapy. Psychol. Addict. Behav., 23(4),
723-730, 2009
5. BREWER J.A., ELWAFI H.M., DAVIS J.H.: Craving to quit: psychological models and
neurobiological mechanisms of mindfulness training as treatment for addictions. Psychol.
Addict. Behav., 27(2), 366-379, 2013
6. CHASSIN L., PRESSON C.C., SHERMAN S.J., EDWARDS D.A.: The natural history of
cigarette smoking: predicting young-adult smoking outcomes from adolescent smoking
patterns. Health. Psychol., 9(6), 701-716, 1990
7. ENGEL G.L.: The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science., 196,
129136, 1977
8. ENGEL G.L.: Il modello medico biopsicosociale. Eds: Change, Torino, 2007
9. PAVLOV I. P.: Conditioned reflexes: an investigation of the physiological activity of the
cerebral cortex. Eds: Oxford Univ. Press, Oxford, England, 1927
10. SKINNER B. F.: Science and human behavior. Eds: Macmillan, Oxford, England, 1953
11. BANDURA A.: Self-efficacy: The exercise of control. Eds:Henry Holt & Co., New York, NY,
1997
12. PANKSEPP J., BIVEN L.: The Archaeology of Mind. Eds: W.W. Norton & Company, New
York, NY, 2012
13. BALER R.D., VOLKOW N.D.: Drug addiction: the neurobiology of disrupted self-control.
Trends. Mol. Med., 12(12), 559-566, 2006
14. BECK A.T., WRIGHT F.D., NEWMAN C.F., LIESE B.S. Cognitive Therapy of Substance
Abuse. Eds: Guilford Press, New York, NY, 1993
15. GIUSTI E., TRIDICI D.: Smoking. Basta davvero! Manuale strategico operativo per interventi
terapeutici per il tabagismo. Eds: Sovera Edizioni, Roma, 2009
16. MONTI P. M., ABRAMS D. B., KADDEN R. M., COONEY N. L.: Treating Alcohol
Dependence: A Coping Skills Training Guide. Eds: Guilford Press, New York, NY, 1989.
17. NIDA, Principles of Drug Addiction Treatment, NIH Pubblication N° 99-4180, 1999.
18. NIDA, Approaches to drug abuse counseling, NIH Pubblication N° 00-4151, July 2000
19. CARROLL K.M.: Trattamento della dipendenza da cocaina - Approccio cognitivo e
comportamentale. Eds: Centro Scientifico Editore, Roma, 2001
20. LADOUCER R., SYLVAIN C., BOUTIN C.: Il gioco d'azzardo eccessivo. Vincere il Gambling.
Eds: Centro Scientifico Editore, Torino, 2003
61
Alcologia * N. 35 * 2019
21. LANCASTER T., STEAD L.F.: Individual behavioural counselling for smoking cessation.
Cochrane Database Syst. Rev., 2, CD001292, 2005
22. STEAD LF., LANCASTER T.: Group behaviour therapy programmes for smoking cessation.
Cochrane Database Syst Rev., 2, CD001007, 2005
23. https://www.drugsandalcohol.ie/17907/1/NICE_Interventions_to_reduce_substance_misuse_a
mong_vulnerable_young_people.pdf . Ultima consultazione 27/01/2019.
24. http://www.tabaccologia.it/filedirectory/monografie/Regione%20VENETO_guidatgfumo.pdf
Ultima consultazione 27/01/2019
25. http://www.tabaccologia.it/filedirectory/PDF/guidelines_2018_online.pdf. Ultima consultazione
27/01/2019
26. CAHILL K., LINDSON-HAWLEY N., THOMAS K.H., FANSHAWE T.R., LANCASTER T.:
Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation. Cochrane Database Syst. Rev., 5,
CD006103, 2016
27. SCHMAAL L., BERK L., HULSTIJN K.P., COUSIJN J., WIERS R.W., VAN DER BRINK W.:
Efficacy of N-acetylcysteine in the treatment of nicotine dependence: a double-blind placebo-
controlled pilot study. Eur. Addict. Res., 17(4), 211-216, 2011.
28. FRANKLIN T.R., HARPER D., KAMPMAN K., KILDEA -McCREA S., JENS W., LYNCH
K.G., O'BRIEN C.P., CHILDRESS A.R.: The GABA B agonist baclofen reduces cigarette
consumption in a preliminary double-blind placebo-controlled smoking reduction study. Drug
Alcohol. Depend., 103(1-2), 30-36, 2009
29. HARTMANN-BOYCE J., McROBBIE H., BULLEN C., BEGH R., STEAD L.F., HAJEK P.:
Electronic cigarettes for smoking cessation. Cochrane Database Syst. Rev., 9, CD010216,
2016
30. PICAVET P., HAZIZA C., LAMA N., WEITKUNAT R., LUDICKE F.: Comparison of the
Pharmacokinetics of Nicotine Following Single and Ad Libitum Use of a Tobacco Heating
System or Combustible Cigarettes. Nicotine Tob. Res., 18(5), 557-563, 2016
31. BEKKI K., INABA Y., UCHIYAMA S., KUNUGITA N.: Comparison of Chemicals in Mainstream
Smoke in Heat-not-burn Tobacco and Combustion Cigarettes. J. UOEH., 39(3), 201-207, 2017
32. LI X., LUO Y., JIANG X., ZHANG H., ZHU F., HU S., HOU H., HU Q., PANG Y.: Chemical
Analysis and Simulated Pyrolysis of Tobacco Heating System 2.2 Compared to Conventional
Cigarettes. Nicotine Tob. Res., 21(1), 111-118, 2018
33. PROTANO C., MANIGRASSO M., AVINO P., SERNIA S., VITALI M.: Second-hand smoke
exposure generated by new electronic devices (IQOS® and e-cigs) and traditional cigarettes:
submicron particle behaviour in human respiratory system. Ann. Ig., 28(2), 109-12, 2016
34. JUDGE K., BAULD L., CHESTERMAN J., FERGUSON J.: The English smoking treatment
services: short-term outcomes. Addiction., 100, 46-58, 2005
35. BAULD L., COLEMAN T., ADAMS C., POUND E., FERGUSON J.: Delivering the English
smoking treatment services. Addiction, 100, 19-27, 2005
36. FIORE M.C., BAILEY W.C., COHEN S.J. et al.: Treating Tobacco Use and Dependence. In
Clinical Practice Guideline. U.S. Department of Health and Human Services. Public Health
Service, Rockville, MD, 2000
37. LANCASTER T., STEAD LF.: Self-help interventions for smoking cessation. Cochrane
Database Syst. Rev., 3, CD001118, 2005
38. https://www.oed.piemonte.it/pubblic/5_PRAT/Linee_Guida_cessazione_fumo_2007.pdf.
Ultima consultazione 27/01/2019
39. https://www.nice.org.uk/guidance/ng92/evidence/the-effectiveness-of-nhs-intensive-
treatments-for-smoking-cessation-in-england-pdf-4788923440 . Ultima consultazione
27/01/2019
40. RICE V.H., STEAD L.F.: Nursing interventions for smoking cessation. Cochrane Database
Syst Rev., 1, 2008
41. AVEYARD P., WEST R.: Managing smoking cessation. BMJ, 37, 335, 2007
62
Alcologia * N. 35 * 2019
42. https://www.cancer.org/healthy/stay-away-from-tobacco/guide-quitting-smoking.html. Ultima
consultazione 27/01/2019
43. AMEGLIO M.: Dipendenza da nicotina: i Ser. T. nei percorsi operativi territoriali. In
Tabagismo: clinica e prevenzione esperienze pratiche, Regione Toscana, Nuova serie 8, 138-
150, 2002
44. AMEGLIO M., CINCINELLI B., SEVERINI I.: Trattamento psico-comportamentale del
tabagismo: un paradigma per le altre dipendenze. In Reti e Comunità. Dalla Pianificazione
Regionale alla Programmazione Aziendale di interventi di prevenzione e cura sul tabagismo e
gli altri stili di vita. Eds: Pacini, 42-52, 2014
45. WEST R., McNEILL A., RAW M.: Smoking cessation guidelines for health professionals: an
update. Thorax., 55(12), 987999, 2000
46. TONNESEN P.: Smoking cessation: How compelling is the evidence? A review. Health Policy,
91 (1), 15-25, 2009
47. http://ensp.org/wp-content/uploads/2016/12/ENSP-ESCG_FINAL.pdf . Ultima consultazione
27/01/2019
48. MICHIE S., HYDER N., WALIA A, WEST R.: Development of a taxonomy of behaviour change
techniques used in individual behavioural support for smoking cessation. Addict Behav.,,
36(4), 315-319, 2011
49. ABRAHAM C., MICHIE S.: A taxonomy of behavior change techniques used in interventions.
Health Psychol., 27(3), 379-387, 2008
50. MILLER W.R., ROLLNICK S.: Il colloquio di motivazione. Tecniche di counseling per problemi
di alcol e altre dipendenze. Eds: Centro Studi Erickson, Trento, 1994
51. PROCHASKA J.O., DI CLEMENTE C.C.: Toward a comprehensive model of change. In:
Treating additive behaviours. Processes of Change. Eds: Miller W. R., Heather N., New York,
NY, 3-27, 1986
52. MARLATT G.A., GORDON J.R.: Relapse prevention: Maintenance strategies in the treatment
of addictive behaviors. Eds: Guilford Press., New York, NY, 1985
53. MARLATT G.A., PARKS G.A., WITKIEWITZ K.: Clinical Guidelines for Implementing Relapse
Prevention. Therapy A Guideline Developed for the Behavioral Health Recovery Management
Project. University of Washington, Seattle, 2002
54. WITKIEWITZ K., MARLATT G.A.: Relapse prevention for alcohol and drug problems: that was
Zen, this is Tao. Am. Psychol., 59(4), 224-35, 2004
55. MARLATT G.A., DONOVAN D.M.: Relapse prevention: Maintenance strategies in the
treatment of addictive behaviors. Eds: Guilford Press., New York, NY, 2005
56. DALEY D. C., MARLATT G. A.: Overcoming your alcohol or drug problem: Effective recovery
strategies: Therapist guide. Eds: Oxford University Press, New York, NY, 2006
57. DI CLEMENTE C.C.: Il colloquio di motivazione e gli stadi del cambiamento. In Il colloquio di
motivazione: tecniche di counseling per problemi di alcol e altre dipendenze. Eds: Centro Studi
Erickson, Trento, 1994
58. SPILLER V., SCAGLIA M., CEVA S.: Il modello transteorico. Una modalità eclettica di terapia.
Bollettino delle Farmacodipendenze e Alcoolismo, 2, XXI, 1998
59. DODGEN C. E.: Nicotine dependance. APA, Washington, 2005.
60. BOWEN S., CHAWLA N., MARLATT G.A.: Mindfulness e comportamenti di dipendenza.
Guida pratica per la prevenzione delle ricadute. Eds: Raffaello Cortina Editore, Milano, 2013
61. TANG Y.Y., TANG R., POSNER M.I.: Brief meditation training induces smoking reduction.
Proc. Natl. Acad. Sci. U S A., 110(34), 13971-13975, 2013
62. TANG Y.Y., TANG R., POSNER M.I.: Mindfulness meditation improves emotion regulation and
reduces drug abuse. Drug Alcohol Depend., 163 Suppl 1, S13-8, 2016.
63. KABAT -ZINN J.: Full catastrophe living: Using the wisdom of your body and mind to face
stress, pain and illness. Eds: Delacorte, New York, NY, 1990
63
Alcologia * N. 35 * 2019
64. DAVIS J.M., FLEMING M.F., BONUS K.A., BAKER T.B.: A pilot study on mindfulness based
stress reduction for smokers. BMC Complement. Altern. Med., 7, 2, 2007
65. WETTER D.W., VIDRINE J.I., FINE M., ROWAN P., REITZEL L., TINDLE H.: Mindfulness-
Based Addiction Treatment (MBAT) Manual 2007
66. SEGAL Z.V., WILLIAMS J.M.G., TEASDALE J.D.: Mindfulness based cognitive therapy for
depression: a new approach to preventing relapses. Eds: Guilford Press, New York, NY, 2002
67. SPEARS C.A., HEDEKER D., LI L., WU C., ANDERSON N.K., HOUCHINS S.C., VINCI C.,
HOOVER D.S., VIDRINE J.I., CINCIRIPINI P.M., WATERS A.J., WETTER D. W.:
Mechanisms Underlying Mindfulness-Based Addiction Treatment versus Cognitive Behavioral
Therapy and Usual Care for Smoking Cessation. J. Consult. Clin. Psychol., 85(11), 1029
1040, 2017
68. HAYES S.C.: Acceptance and Commitment Therapy, Relational Frame Theory, and the Third
Wave of Behavioral and Cognitive Therapies. Behav. Ther., 35, 639-665, 2004
69. GIFFORD E.V., KOHLENBERG B.S., HAYES S.C., PIERSON H.M., PIASECKI M.P.,
ANTONUCCIO D.O., PALM K.M.: Does acceptance and relationship focused behavior therapy
contribute to bupropion outcomes? A randomized controlled trial of functional analytic
psychotherapy and acceptance and commitment therapy for smoking cessation. Behav.
Ther., 42(4), 700-15, 2011
70. DAVIS J.M., MILLS D.M., STANKEVITZ K.A., MANLEY A.R., MAJESKIE M.R., SMITH S.S.:
Pilot randomize trial on mindfulness training for smokers in young adult binge drinkers. BMC
Complement Altern Med., 13, 215, 2013
71. BREWER J.A., MALLIK S., BABUSCIO T.A., NICH C., JOHNSON H.E., DELEONE C.M.,
MINNIX COTTON C.A., BYRNE S.A., KOBER H., WEINSTEIN A.J., CARROLL K.M.,
ROUNSAVILLE B.J.: Mindfulness training for smoking cessation: results from a randomized
controlled trial. Drug Alcohol Depend., 119(1-2), 72-80, 2011
72. GARLAND E.L.: Mindfulness-Oriented Recovery Enhancement for Addiction, Stress, and
Pain. Eds: NASW Press., Washington, DC., 2013
73. FROELIGER B., MATHEW A.R., McCONNELL P.A., EICHBERG C., SALADIN M.E.,
CARPENTER M.J., GARLAND E.L.: Restructuring Reward Mechanisms in Nicotine Addiction:
A Pilot fMRI Study of Mindfulness-Oriented Recovery Enhancement for Cigarette Smokers.
Evid. Based Complement. Alternat. Med., 2017, 7018014, 2017
74. WEGNER D.M., SHORTT J.W., BLAKE A.W., PAGE M.S.: The suppression of exciting
thoughts. J. Pers. Soc. Psychol., 58(3), 409-418, 1990
75. MURAVEN M., BAUMEISTER R. F.: Self-regulation and depletion of limited resources: Does
self-control resemble a muscle? Psychol. Bull., 126(2), 247-259, 2000
76. BOWEN S., CHAWLA N., MARLATT G.A.: Mindfulness-Based Relapse Prevention for
Addictive Behaviors. A clinician's guide. Eds: Guilford Press, New York, NY, 2011
77. http://www.psicoattivo.com/mindfulness-nella-cura-delle-dipendenze/. Ultima consultazione
27/01/2019
78. YUCEL M, LUBMAN D.I., HARRISON B.J., FORNITO A., ALLEN N.B., WELLARD
R.M., ROFFEL K., CLARKE K., WOOD S.J., FORMAN S.D., PANTELIS C.:A combined
spectroscopic and functional MRI investigation of the dorsal anterior cingulate region in opiate
addiction. Mol. Psychiatry., 12, 691-702, 2007
79. TANG Y.Y., LU Q., GENG X., STEIN E.A., YANG Y., POSNER M.I.: Short- term meditation
induces white matter changes in the anterior cingulate. Proc. Natl. Acad. Sci USA., 107(35),
15649-15652, 2010
80. GRANT J.A., COURTEMANCHE J., DUERDEN E.G., DUNCAN G.H., RAINVILLE P.: Cortical
thickness and pain sensitivity in Zen mediators. Emotion., 10, 43-53, 2010
81. GARLAND E.L., GAYLORD S.A., FREDRICKSON B.L.: Positive Reappraisal Mediates the
Stress-Reductive Effects of Mindfulness: An Upward Spiral Process. Mindfulness, 2(1), 59-
67, 2011
64
Alcologia * N. 35 * 2019
82. MODINOS G., ORMEL J., ALEMAN A.: Individual differences in dispositional mindfulness and
brain activity involved in reappraisal of emotion. Soc. Cogn. Affect Neurosci., 5(4),369-377,
2010
83. FOX K.C., DIXON M.L., NIJEBOER S., GIRN M., FLOMAN J.L., LIFSHITZ M., ELLAMIL M.,
SEDLMEIER P., CHRISTOFF K.: Functional neuroanatomy of meditation: A review and meta-
analysis of 78 functional neuroimaging investigations. Neurosci. Biobehav. Rev., 65, 208-228,
2016
84. FARB N.A., SEGAL Z.V., MAYBERG H., BEAN J., McKEON D., FATIMA Z., ANDERSON
A.K.: Attending to the present: mindfulness meditation reveals distinct neural modes of self-
reference. Soc. Cogn. Affect Neurosci., 2(4):313-322, 2007
85. LUTZ J., BRUHL A.B., DOERIG N., SCHEERER H., ACHERMANN R., WEIBEL A., JANCKE
L., HERWIG.: Altered processing of self-related emotional stimuli in mindfulness meditators.
Neuroimage., 24(Pt A), 958-996, 2016
86. GOLDIN P.R., GROSS J.J.: Effects of mindfulness-based stress reduction (MBSR) on emotion
regulation in social anxiety disorder. Emotion., 10(1), 83-91, 2010
87. CRITCHLEY H.D., WIENS S., ROTSHTEIN P., OHMAN A., DOLAN R.J.: Neural systems
supporting interoceptive awareness. Nat Neurosci., 7(2),189-195, 2004
88. HOLZEL B.K., OTT U., GARD T., HEMPEL H., WEYGANDT M., MORGEN K., VAITL D.:
Investigation of mindfulness meditation practitioners with voxel-based morphometry. Soc Cogn
Affect Neurosci., 3(1), 5561, 2008
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Article
Full-text available
Passive exposure profiles to submicronic particles (SMPs, 5.6-560 nm) of traditional cigarettes and new electronic commercial devices (e-cig and IQOS®, a new heat-not-burn smoking device) were compared. During smoking, SMPs released by traditional cigarettes resulted four-times higher than those released by electronic and heat-not-burn devices and remained high for at least one hour, while SMPs values returned immediately similar to background for electronic and heat-not-burn devices. In all experiments, approximately half of SMPs resulted so small to reach the alveolar region.
Article
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Objective: To examine cognitive and affective mechanisms underlying mindfulness-based addiction treatment (MBAT) versus cognitive-behavioral therapy (CBT) and usual care (UC) for smoking cessation. Method: Participants in the parent study from which data were drawn (N = 412; 54.9% female; 48.2% African American, 41.5% non-Latino White, 5.4% Latino, 4.9% other; 57.6% annual income <$30,000) were randomized to MBAT (n = 154), CBT (n = 155), or UC (n = 103). From quit date through 26 weeks postquit, participants completed measures of emotions, craving, dependence, withdrawal, self-efficacy, and attentional bias. Biochemically confirmed 7-day smoking abstinence was assessed at 4 and 26 weeks postquit. Although the parent study did not find a significant treatment effect on abstinence, mixed-effects regression models were conducted to examine treatment effects on hypothesized mechanisms, and indirect effects of treatments on abstinence were tested. Results: Participants receiving MBAT perceived greater volitional control over smoking and evidenced lower volatility of anger than participants in both other treatments. However, there were no other significant differences between MBAT and CBT. Compared with those receiving UC, MBAT participants reported lower anxiety, concentration difficulties, craving, and dependence, as well as higher self-efficacy for managing negative affect without smoking. Indirect effects of MBAT versus UC on abstinence occurred through each of these mechanisms. Conclusions: Whereas several differences emerged between MBAT and UC, MBAT and CBT had similar effects on several of the psychosocial mechanisms implicated in tobacco dependence. Results help to shed light on similarities and differences between mindfulness-based and other active smoking cessation treatments. (PsycINFO Database Record
Article
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The primary goal of this pilot feasibility study was to examine the effects of Mindfulness-Oriented Recovery Enhancement (MORE), a behavioral treatment grounded in dual-process models derived from cognitive science, on frontostriatal reward processes among cigarette smokers. Healthy adult ( N=13 ; mean (SD) age 49 ± 12.2) smokers provided informed consent to participate in a 10-week study testing MORE versus a comparison group (CG). All participants underwent two fMRI scans: pre-tx and after 8-weeks of MORE. Emotion regulation (ER), smoking cue reactivity (CR), and resting-state functional connectivity (rsFC) were assessed at each fMRI visit; smoking and mood were assessed throughout. As compared to the CG, MORE significantly reduced smoking ( d=2.06 ) and increased positive affect ( d=2.02 ). MORE participants evidenced decreased CR-BOLD response in ventral striatum (VS; d=1.57 ) and ventral prefrontal cortex (vPFC; d=1.7 ) and increased positive ER-BOLD in VS ( dVS=2.13 ) and vPFC ( dvmPFC=2.66 ). Importantly, ER was correlated with smoking reduction ( r ’s = .68 to .91) and increased positive affect ( r ’s = .52 to .61). These findings provide preliminary evidence that MORE may facilitate the restructuring of reward processes and play a role in treating the pathophysiology of nicotine addiction.
Chapter
[…] To the best of our knowledge, the basic biological values of all mammalian brains were built upon the same basic plan, laid out in consciousness-creating affective circuits that are concentrated in subcortical regions, far below the neocortical “thinking cap” that is so highly developed in humans. Mental life would be impossible without this foundation. There, among the ancestral brain networks that we share with other mammals, a few ounces of brain tissue constitute the bedrock of our emotional lives, generating the many primal ways in which we can feel emotionally good or bad within ourselves. As we mature and learn about ourselves, and the world in which we live, these systems provide a solid foundation for further mental developments. These subcortical brain networks are quite similar in all mammals, but they are not identical in all details. This similarity extends even to certain species of birds that, for instance, also have separation-distress PANIC networks—a GRIEF system, as we will often label it here— one of the main sources of psychological pain within their brains and ours. © 2019 selection and editorial matter, Sheila Watson, Amy Jane Barnes and Katy Bunning; individual chapters, the contributors.
Article
Introduction: Tobacco Heating System 2.2 (THS 2.2, marketed as iQOS), is a heat-not-burn (HNB) tobacco product that has been successfully introduced to global markets. Despite its expanding market, few independent and systematic researches into THS 2.2 have been carried out to date. Methods: We tested a comprehensive list of total particulate matter (TPM), water, tar, nicotine, propylene glycol, glycerin, carbon monoxide, volatile organic compounds, aromatic amines, hydrogen cyanide, ammonia, N-nitrosamines, phenol, and polycyclic aromatic hydrocarbon under both ISO and HCI regimes. We also simulated pyrolysis of THS 2.2 heating sticks and made comparisons with conventional cigarette tobacco fillers using comprehensive gas chromatography-mass spectrometry (GC × GC-MS) to determine whether the specially designed ingredients help reduce harmful constituents. Results: Other than some carbonyls, ammonia, and N-nitrosoanabasine (NAB), the delivered releases from THS 2.2 were at least 80% lower than those from 3R4F. Tar and nicotine remained almost the same as 3R4F. Interestingly, the normalized yield of THS 2.2 to 3R4F under the HCI regime was lower than under the ISO regime. Conclusions: THS 2.2 delivered fewer harmful constituents than the conventional cigarette 3R4F. Simulated pyrolysis results showed that the lower temperature instead of specially designed ingredients contributed to the distinct shift. In particular, if smoking machines are involved to evaluate the HNB products, smoking regimes of heat-not-burn tobacco products should be carefully chosen. Implications: To our knowledge, few independent studies of HNB products have been published. In this paper, a comprehensive list of chemical releases was tested systematically and compared to those from 3R4F. Although THS 2.2 generates lower levels of harmful constituents, the nicotine and tar levels were almost identical to 3R4F.The results should be discussed carefully in the future when assess the dual-use with other conventional cigarettes, nicotine dependence of HNB products, etc. This study also suggests that regulatory agencies should pay attention to the smoking regimes that are adopted to evaluate HNB tobacco products.
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Because of the health effects of secondhand smoke, the Japanese government is trying to establish an effective law for total avoidance of secondhand smoke in indoor environments for tobacco-free Tokyo Olympic and Paralympic games 2020, as requested by the International Olympic Committee (IOC) and the World Health Organization (WHO). Meanwhile, Philip Morris International has begun selling a new heat-not-burn tobacco, iQOS, which it claims is designed not to produce secondhand smoke. There is little scientific data, however, of the hazards and toxicity of iQOS. In this study, we evaluated several harmful compounds (nicotine, tar, carbon monoxide (CO) and tobacco-specific nitrosamines (TSNAs)) in the mainstream smoke and fillers of iQOS, and compared their concentrations with those from conventional combustion cigarettes. The concentrations of nicotine in tobacco fillers and the mainstream smoke of iQOS were almost the same as those of conventional combustion cigarettes, while the concentration of TSNAs was one fifth and CO was one hundredth of those of conventional combustion cigarettes. These toxic compounds are not completely removed from the mainstream smoke of iQOS, making it necessary to consider the health effects and regulation of iQOS.
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Background: Individual counselling from a smoking cessation specialist may help smokers to make a successful attempt to stop smoking. Objectives: The review addresses the following hypotheses:1. Individual counselling is more effective than no treatment or brief advice in promoting smoking cessation.2. Individual counselling is more effective than self-help materials in promoting smoking cessation.3. A more intensive counselling intervention is more effective than a less intensive intervention. Search methods: We searched the Cochrane Tobacco Addiction Group Specialized Register for studies with counsel* in any field in May 2016. Selection criteria: Randomized or quasi-randomized trials with at least one treatment arm consisting of face-to-face individual counselling from a healthcare worker not involved in routine clinical care. The outcome was smoking cessation at follow-up at least six months after the start of counselling. Data collection and analysis: Both authors extracted data in duplicate. We recorded characteristics of the intervention and the target population, method of randomization and completeness of follow-up. We used the most rigorous definition of abstinence in each trial, and biochemically-validated rates where available. In analysis, we assumed that participants lost to follow-up continued to smoke. We expressed effects as a risk ratio (RR) for cessation. Where possible, we performed meta-analysis using a fixed-effect (Mantel-Haenszel) model. We assessed the quality of evidence within each study using the Cochrane 'Risk of bias' tool and the GRADE approach. Main results: We identified 49 trials with around 19,000 participants. Thirty-three trials compared individual counselling to a minimal behavioural intervention. There was high-quality evidence that individual counselling was more effective than a minimal contact control (brief advice, usual care, or provision of self-help materials) when pharmacotherapy was not offered to any participants (RR 1.57, 95% confidence interval (CI) 1.40 to 1.77; 27 studies, 11,100 participants; I(2) = 50%). There was moderate-quality evidence (downgraded due to imprecision) of a benefit of counselling when all participants received pharmacotherapy (nicotine replacement therapy) (RR 1.24, 95% CI 1.01 to 1.51; 6 studies, 2662 participants; I(2) = 0%). There was moderate-quality evidence (downgraded due to imprecision) for a small benefit of more intensive counselling compared to brief counselling (RR 1.29, 95% CI 1.09 to 1.53; 11 studies, 2920 participants; I(2) = 48%). None of the five other trials that compared different counselling models of similar intensity detected significant differences. Authors' conclusions: There is high-quality evidence that individually-delivered smoking cessation counselling can assist smokers to quit. There is moderate-quality evidence of a smaller relative benefit when counselling is used in addition to pharmacotherapy, and of more intensive counselling compared to a brief counselling intervention.