ArticlePDF Available

Postępowanie w tikach i zespole Gillesa de la Tourette'a -rekomendacje grupy ekspertów

June 2019

Authors:

Piotr Janik

Medical University of Warsaw

Tomasz Wolańczyk

Medical University of Warsaw

Anita Bryńska

Medical University of Warsaw

Marcin Zarowski

Poznan University of Medical Sciences

Show all 16 authorsHide

Content uploaded by Katarzyna Szamburska-Lewandowska

Content may be subject to copyright.

131

www.ppn.viamedica.pl

www.neuroedu.pl OFICJALNE PORTALE INTERNETOWE PTN www.ptneuro.pl

REKOMENDACJE I ZALECENIA EKSPERTÓW ISSN 1734–5251

Adres do korespondencji:

dr hab. n. med. Piotr Janik

Katedra i Klinika Neurologii

Warszawski Uniwersytet Medyczny

ul. Banacha 1a, 02–097 Warszawa

tel. 22 599 28 58, faks 22 599 28 57

e-mail: piotr.janik@wum.edu.pl

Polski Przegląd Neurologiczny 2018; 14 (3): 131–150

Wydawca: VM Media sp. z o.o. VM Group sp.k.

Postępowanie w tikach i zespole

Gillesa de la Tourette’a

— rekomendacje grupy ekspertów

Piotr Janik1, Tomasz Wolańczyk2, Anita Bryńska2, Marcin Żarowski3,

Katarzyna Szamburska-Lewandowska2, Natalia Szejko1, 4

1Katedra i Klinika Neurologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

2Klinika Psychiatrii Wieku Rozwojowego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

3Katedra i Klinika Neurologii Wieku Rozwojowego Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

4Zakład Etyki Lekarskiej i Medycyny Paliatywnej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

STRESZCZENIE

Tiki to gwałtowne, szybkie, nawracające i nierytmiczne ruchy (tiki

ruchowe) lub wokalizacje (tiki głosowe). Tiki są stałym objawem

zespołu Gillesa de la Tourette’a (GTS, Gilles de la Tourette syndro-

me), z którymi często współistnieją zaburzenia psychiatryczne.

W pracy przedstawiono epidemiologię, patozjologię, naturalny

przebieg, kryteria diagnostyczne, symptomatologię, rokowanie

i różnicowanie w GTS. Głównym celem prezentowanych reko-

mendacji interdyscyplinarnej grupy ekspertów jest przedstawienie

postępowania terapeutycznego i sposobów leczenia tików u dzieci

i osób dorosłych z GTS.

Polski Przegląd Neurologiczny 2018;14 (3): 131–150

Słowa kluczowe: tiki, terapia behawioralna, neuroleptyki,

aripiprazol, klonidyna

Denicja i cechy charakterystyczne tików

Tiki są gwałtownymi, nawracającymi, nie-

rytmicznymi, szybkimi i nagłymi ruchami (tiki

ruchowe) lub wokalizacjami (tiki głosowe). Po-

jawiają się w seriach i charakteryzują się dużą

zmiennością częstości, nasilenia i morfologii [1].

Do czynników zmniejszających ich nasilenie zali-

czane są: sen, czynności wymagające koncentracji

i koordynacji ruchowej (jazda na rowerze, gra na

instrumencie muzycznym), wysiłek zyczny. Do

czynników zwiększających nasilenie tików należą

stan pobudzenia emocjonalnego, w tym przeżywa-

nie stresu, napięcia, podekscytowania, zmęczenie,

menstruacja, złe samopoczucie i stany chorobowe

(np. infekcje). Tiki mogą się także nasilać pod

wpływem pewnych rodzajów jedzenia, rozmowy

o tikach i w czasie, gdy pacjent przebywa sam. Te

same sytuacje w zależności od pacjenta mogą być

czynnikiem zmniejszającym lub zwiększającym

nasilenie i częstość pojawiania się tików.

Wystąpienie tiku jest poprzedzone niespecycz-

nym, nieprzyjemnym odczuciem dyskomfortu lub

napięcia (np. mrowienie, swędzenie, pieczenie,

odczucie ciepła, myśl o konieczności wykonania

tiku), czyli tak zwanym sygnałem ostrzegawczym

(premonitory urge) w obrębie tej części ciała,

w której w krótkim czasie pojawia się tik (np. swę-

dzenie w gardle poprzedzające tik wokalny, uczu-

cie mrowienia w dłoniach przed następującym po

nim wyprostowaniem palców). Charakterystyczna

jest czasowa zdolność do celowego powstrzymy-

wania się od tiku, co wiąże się z narastaniem nie-

pokoju i dyskomfortu związanego z odczuwaniem

sygnałów ostrzegawczych. Sygnały ostrzegawcze

zwykle nie pojawiają się (lub trudno jest ustalić

ich obecność) u dzieci przed 8.–10. rokiem życia,

jak również przed wystąpieniem tików, które są wy

konywane w automatyczny sposób (np. mruganie

132

Polski Przegląd Neurologiczny, 2018, tom 14, nr 3

www.ppn.viamedica.pl

powiekami, ściąganie ust w ryjek). Odczuwane

jako nieprzyjemne i dokuczliwe opisane wyżej

odczucia ustępują natychmiast po wykonaniu

tiku, powodując doświadczenie ulgi. Niektórzy

pacjenci opisują również doznania w odniesie-

niu do konieczności wykonywania powtórzeń

tiku (‘not just right experiences’), aż do momentu

osiągnięcia poczucia właściwego jego wykonania

(‘just-right’), na przykład powtarzanie słowa/

/frazy lub stukanie, pukanie, drapanie określoną

liczbę razy. Opisane odczucia są klasykowane

jako rodzaj doznań mentalnych/poznawczych

(najczęściej dotyczących bodźców wzrokowych

— 31% i dotykowych — 25%, rzadziej słucho-

wych — 10%), a nie doznań somatycznych, cha-

rakterystycznych dla sygnałów ostrzegawczych.

Występują one znacząco częściej u pacjentów

ze współwystępującymi objawami obsesyjno-

kompulsyjnymi [2].

Podział tików

Tiki mogą być klasykowane ze względu na

rodzaj, stopień złożoności, umiejscowienie, licz-

bę, czas trwania, częstość i nasilenie. Ze względu

na rodzaj tiki dzieli się na ruchowe, głosowe,

poznawcze, czuciowe, fantomowe, blokujące,

wyzwalane bodźcem i samouszkadzające.

Tiki ruchowe to bezcelowe, nagłe, szybkie,

krótkotrwałe, skoordynowane i nierytmiczne skur-

cze czynnościowo powiązanych ze sobą mięśni,

jednej lub więcej części ciała, występujące na

podłożu prawidłowej czynności ruchowej.

Tiki głosowe, nazywane też wokalnymi, pole-

gają na mimowolnym wydawaniu dźwięków lub

wypowiadaniu słów/fraz/zdań. Często mogą przy-

pominać normalnie wydawane odgłosy lub słowa

mogące sprawiać wrażenie celowych wokalizacji

lub werbalizacji. Niektórzy badacze dzielą je na 1)

powstające przy użyciu strun głosowych, 2) spra

wiające wrażenie semantycznie poprawnych

głosek/słów/fraz/zdań, 3) wykrzykiwanie treści

obscenicznych (koprolalia), 4) powtarzanie lub

naśladowanie zasłyszanych (echolalia) lub wy-

powiadanych przez siebie (palilalia) sylab/słów/

/fraz oraz 5) powstające poza krtanią, w wyniku

skurczu mięśni gardła, jamy nosowej lub ustnej,

polegające na wydawaniu nic nieznaczących

krótkich dźwięków (np. pociąganie nosem, mla-

skanie). Powstają w wyniku przemieszczania się

powietrza przez górne drogi oddechowe. Tak jak

tiki ruchowe charakteryzuje je krótki czas trwania,

stanowią stały, nagły, powtarzalny i spontaniczny

wzorzec wokalizacji lub werbalizacji. Najczęstsze

sygnały ostrzegawcze to łaskotanie, odczucie

suchości w gardle, swędzenie w jamie nosowej.

Tiki poznawcze lub mentalne, niekiedy nazy-

wane impulsjami, to myśli, frazy, wrażenia, słowa

lub wizualizacje pojawiające się w polu świado-

mości, trudne do zignorowania. W odróżnieniu

od obsesji tiki mentalne są postrzegane przez

pacjenta jako neutralne lub pozytywne treściowo,

przynajmniej początkowo. Pacjenci nie odczu-

wają negatywnych konsekwencji związanych

z wykonywaniem tiku. Jeden tik mentalny nie

zawsze łączy się z następnym, niemniej (inaczej

niż w przypadku obsesji) tiki tego rodzaju mogą

się uzupełniać treściowo. Tiki poznawcze często

pełnią funkcję autostymulacyjną, co może być od-

czuwane przez pacjenta jako drażniące, ale wywo-

łuje raczej frustrację niż niepokój lub lęk (tak jak

w przypadku obsesji). Mogą inicjować wykonanie

określonej czynności, najczęściej zgodnej z treścią

tiku, ale w odróżnieniu od kompulsji ich celem

nie jest neutralizacja napięcia [3] (np. powtarzanie

w myślach słów „wysoki obcas” i w odpowiedzi

dotykanie tej części buta). Inne przykłady tików

poznawczych to powtarzanie w myślach sylab,

słów, fragmentów lub całych zdań, wypowiedzi

własnych (tzw. echo myślowe) lub innych osób,

przeczytanego tekstu, bezgłośne przeklinanie

(mentalna koprolalia), liczenie, mówienie do

siebie. Mogą to być także powtarzające się myśli

o treści i charakterze seksualnym czy agresywnym

niewywołujące odczucia niepokoju czy lęku [4].

Tiki czuciowe obejmują krótkotrwałe, nagłe,

powtarzające się odczucia somatyczne, odczu-

wane na skórze lub blisko niej, zlokalizowane

w konkretnej części ciała, rozpoznawane jako

„niezwykłe” i stereotypowe. Nie mają oczywistej

przyczyny patozjologicznej; są związane (lub

nie) z odpowiedzią ruchową w tej samej lub są-

siadującej okolicy ciała. W praktyce klinicznej są

niemal nie do odróżnienia od poprzedzających

tiki sygnałów ostrzegawczych.

Tiki fantomowe (rzutowane), zdeniowane

jako mentalna projekcja [5], stanowią wzorzec

powtarzających się odczuć somatycznych, na

przykład uczucia ucisku, łaskotania, swędzenia,

ciepła, zimna etc. odczuwanych wewnątrz innych

osób lub nieożywionych albo wręcz nieistnie-

jących przedmiotów. Mogą dotyczyć różnych

części ciała innych osób lub części przedmiotów.

Znoszone są najczęściej przez dotknięcie lub po-

drapanie, ale mogą także polegać na przykład na

mocnym przyciskaniu ołówka podczas pisania ze

względu na odczucie zlokalizowane w końcówce

133

Piotr Janik i wsp., Postępowanie w tikach i zespole Tourette’a

www.ppn.viamedica.pl

rysika, przedarciu kartki ze względu na wyobra-

żenie przebiegającego przez jej środek twardego

sznurka. Innym przykładem może być niemoż-

ność utrzymywania kontaktu wzrokowego z drugą

osobą z powodu poczucia niemal „namacalnego”

połączenia między osobami, które w odczuciu

pacjenta musi być zerwane.

Tiki blokujące charakteryzują się nagłym za-

trzymaniem wykonywanej czynności bez utraty

przytomności. Mogą się manifestować jako prze-

ciągłe jąkanie, trudności z zapoczątkowaniem

wypowiedzi, utrudniające komunikowanie się lub

nagłe zatrzymanie się w trakcie poruszania. W li-

teraturze najczęściej spotykanym terminem opisu-

jącym ten rodzaj tików jest określenie ‘blokowanie’

(blocking phenomena), odnoszące się w istocie

do trzech grup objawów: 1) tików blokujących,

2) objawów obsesyjnokompulsyjnych, 3) tików

funkcjonalnych. W przypadku tików rozważane są

dwa mechanizmy objawowe: 1) pacjent nagle po-

wstrzymuje wolicjonalny ruch w trakcie przedłu-

żającego się tiku o charakterze dystonicznym (tik

przerywa świadomie wykonywany ruch), 2) pac

jent nagle przerywa wykonywanie wszystkich

ruchów (lub ma kłopoty z zainicjowaniem ruchu),

pozostając często w nienaturalnej pozycji i ten

objaw stanowi powtarzalną część tiku. Z powodu

ograniczonej liczby badań w tym zakresie pato-

mechanizm pozostaje niejasny. W odniesieniu do

tików głosowych niektórzy chorzy doświadczają

tików blokujących mimo braku wcześniejszych

trudności z płynnością mowy, polegających na

niemożności jej zainicjowania lub wypowiedzenia

określonych zdań, podobnie jak w przypadku jąka-

nia lub zacinania, co powoduje znaczące zaburze-

nia płynności mowy i/lub kłopoty w komunikacji.

Tiki wyzwalane bodźcem (stimulus bound tics),

występujące czasami u młodzieży lub dorosłych

[6], pojawiają się jako odpowiedź na bodziec

wzrokowy (np. określony gest innej osoby),

słuchowy (kaszel, ziewnięcie lub określona wy-

powiedź innej osoby), dotykowy (np. uciskająca

część garderoby) lub myśl (powtarzająca się, o tej

samej treści).

Tiki samouszkadzające to najczęściej tiki

ruchowe przebiegające w sposób skutkujący

samouszkodzeniami (SIB, self-injury behaviors).

Objawy tego typu występują nawet u 15–42%

pacjentów zespołem Gillesa de la Tourette’a

(GTS, Gilles de la Tourette syndrome). W literaturze

wyróżnia się postać łagodną (np. bicie się i ude-

rzanie w twarz, głowę, uderzanie pięścią w różne

części ciała, w twarde obiekty, skubanie i roz-

drapywanie skóry i ran, gryzienie warg i języka)

oraz ciężką, powodującą poważne obrażenia ciała

(uderzanie głową w podłogę, ścianę, uderzanie

pięścią w twarz, oko, wbijanie ostrych przedmio-

tów w ciało, gryzienie warg, języka aż do amputacji

urazowej). U około 5% pacjentów mogą być to

objawy nawet zagrażające życiu [7]. Wskazuje się

na dodatni związek między występowaniem SIB

a wiekiem pacjenta, obecnością złożonych tików

ruchowych, objawów obsesyjnokompulsyjnych

oraz zespołu nadpobudliwości psychoruchowej

i zaburzeń koncentracji uwagi (ADHD, attention

decit/hyperactivity disorder), obecnością koprola-

lii i kopropraksji, oraz na brak związku z napadami

gniewu/agresji [8]. Jak się wydaje, SIB decyduje

o ciężkości zaburzenia bardziej niż wszystkie inne

problemy współistniejące z tikami.

Ze względu na stopień złożoności tików dzieli

się je na proste i złożone. Tiki proste to skurcze po-

jedynczego mięśnia lub pojedynczej grupy mięś-

niowej. Proste tiki ruchowe dzielą się na kloniczne

(gwałtowne i krótkie) i toniczne. Przykładowymi

tikami prostymi ruchowymi klonicznymi są:

mrużenie powiek, potrząsanie głową, unoszenie

brwi, wytrzeszczanie oczu, wysuwanie języka,

unoszenie ramion. Proste tiki ruchowe toniczne

polegają na izometrycznym skurczu mięśnia przy

jednoczesnym braku ruchu czy przemieszczenia

danej części ciała. Częstą postacią jest napinanie

mięśni brzucha, uda, szyi, pośladków czy całej

kończyny. Proste tiki głosowe to nieartykułowane

dźwięki, między innymi chrząkanie, gwizdanie,

szczekanie, pociąganie nosem, kaszel, mlaskanie,

cmokanie, pokrzykiwanie.

Tiki złożone wymagają zaangażowania wie-

lu grup mięśniowych, często trwają dłużej, są

wolniejsze i mogą sprawiać wrażenie celowych

ruchów lub wokalizacji o powtarzalnym i kom-

pulsyjnym charakterze. Przykładowymi tikami

ruchowymi złożonymi mogą być: dotykanie

innych osób lub przedmiotów, kopanie, kucanie,

podskakiwanie, poklepywanie, zagryzanie warg,

lizanie siebie lub innych osób lub przedmiotów,

całowanie przedmiotów, wykonywanie gestów ob-

scenicznych (w tym obnażanie się, kopropraksja),

naśladowanie ruchów innych osób (echopraksja),

wykonywanie złożonej sekwencji ruchów. Tiki

głosowe złożone przyjmują postać złożonych

dźwięków lub sprawiają wrażenie ciągu seman-

tycznie poprawnych wypowiedzi, takich jak

słowa, zdania, czasami o treści obscenicznej, wul-

garnej (koprolalia), powtarzanie sylab lub słów.

Do tików głosowych złożonych zalicza się także

134

Polski Przegląd Neurologiczny, 2018, tom 14, nr 3

www.ppn.viamedica.pl

wszelkie nieprawidłowości prozodii (przeciąganie

słów, zmiany intonacji, tempa).

Ze względu na czas trwania tiki dzieli się na

kloniczne (krótkie, trwające < 100 ms) lub dysto-

niczne i toniczne (> 300 ms). Tiki dystoniczne

charakteryzują się powtarzalnymi nienaturalnymi

pozami podobnymi do tych, które pojawiają się

w przebiegu dystonii (np. kręcz szyi). W odróżnie-

niu od dystonii, w której dochodzi do utrwalonej,

stałej pozycji ciała, tiki dystoniczne powodują

jedynie krótkotrwałą, nieprawidłową postawę.

W przypadku tików tonicznych pacjenci wyko-

nują względnie długotrwały skurcz mięśnia (np.

pleców czy brzucha) w trakcie, którego nie przy-

bierają określonej, niewygodnej postawy ciała [6].

Diagnostyka różnicowa tików

Diagnostyka różnicowa obejmuje zaburzenia,

których objawy mają charakter mimowolnych

ruchów/wokalizacji lub podobnych do nich.

Cechy, na które należy zwrócić uwagę, to charak-

terystyczna dla tików możliwość powstrzymania

się od ich wykonywania przez pewien czas oraz

doświadczanie przez pacjenta tiku jako (przy-

najmniej częściowo) zamierzonego zachowania

ukierunkowanego na zmniejszenie przeżywanego

napięcia, albo wywołanego przez poprzedzają-

cy bodziec zmysłowy. W odróżnieniu od tików

większość objawów je przypominających nie jest

możliwa do skontrolowania, co oznacza, że chory

nie jest w stanie wpływać w żaden sposób na ich

obecność.

Zaburzenia neurologiczne przypominające tiki

Padaczka ogniskowa

Napady ogniskowe z objawami ruchowymi bez

zaburzeń świadomości wymagają różnicowania

z tikami ruchowymi prostymi klonicznymi.

Mioklonie

• Napady padaczkowe miokloniczne — na przy-

kład w przebiegu młodzieńczej padaczki mio-

klonicznej (idiopatyczna padaczka uogólniona).

• Hiperreeksja (nadmierna reakcja przestrachu,

‘startle response’) — gwałtowne szarpnięcia

części ciała w odpowiedzi na nagły i niespo-

dziewany bodziec.

• Mioklonie przysenne — występują zjologicz-

nie w czasie zasypiania pod postacią kilku

nagłych uogólnionych lub ogniskowych zrywań

mięśniowych.

• Zespół opsoklonii–mioklonii — okresowe lub

bardziej stałe chaotyczne i nieregularne, sprzę-

żone ruchy gałek ocznych (wywołane ruchem

oczu) i mioklonie, mogą być powikłaniem zaka

żenia wirusowego.

Dystonia

• Dystonie ogniskowa (kurcz powiek, kręcz kar-

ku) i uogólniona są bardziej stałe, o utrwalonym

wzorcu ruchowym niezmiennym przez mie-

siące i lata; dystonia prowadzi do utrwalonej,

wymuszonej pozycji objętej nią części ciała (np.

dystonia szyjna) w przeciwieństwie do tiku szy-

ją/głową, który powoduje jedynie przejściowy,

kilku–/kilkunastosekundowy przykurcz.

• Łagodny napadowy kręcz szyi — występuje

u niemowląt i cechuje się trwającymi od kilku

minut do nawet kilku dni epizodami kręczu szyi.

• Zespół Sandifera — zaburzenie ruchowe

w przebiegu reuksu żołądkowoprzełykowego

prowadzące do nienaturalnego ułożenia szyi

i głowy przypominające dystonię szyjną.

Pląsawica i inne hiperkinezy

• Pląsawica — mimowolne ruchy, głównie

mięśni twarzy i kończyn, bardziej płynne niż

tiki, mniej gwałtowne, przypominające taniec,

bardziej stałe, o powtarzalnym wzorcu zacho-

wania ruchowego.

• Napadowe dyskinezy — można wyróżnić: wy-

zwalane przez ruch (kinezygenne), niewyzwa-

lane przez ruch lub wyzwalane przez wysiłek

zyczny; objawiają się epizodami pląsawicy,

balizmu, atetozy lub dystonii występującymi

jednostronnie, obustronnie lub naprzemiennie.

• Akatyzja — pobudzenie ruchowe z przymusem

ciągłego ruchu, z towarzyszącymi objawami

lęku i rozdrażnienia; zazwyczaj jest powikła-

niem leczenia neuroleptykami.

• Zespół niespokojnych nóg/okresowe ruchy

kończyn we śnie — występują w nocy podczas

zasypiania i w czasie snu, powodując wielo-

krotne wybudzanie się.

• Spasmus nutans — zaburzenie ruchowe wy-

stępujące u niemowląt; głowa dziecka jest

przechylona w bok, kiwa się w przód i w tył

(lub na boki) z towarzyszącym oczopląsem.

• Iactitio capitis nocturna — uderzanie głową

lub inne zaburzenia z rytmicznymi ruchami

podczas zasypiania.

Zaburzenia psychiatryczne przypominające tiki

• Kompulsje, nadruchliwość w zespole ADHD,

stereotypie niższego rzędu (powtarzanie

konkretnego wzorca zachowań ruchowych)

135

Piotr Janik i wsp., Postępowanie w tikach i zespole Tourette’a

www.ppn.viamedica.pl

Tabela 1. Kryteria diagnostyczne zaburzeń tikowych według Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fifth

Edition (DSM-5). (źródło: Desk reference to the diagnostic criteria from DSM-5™. American Psychiatric Association, London,

England, Washington 2013)

307.21. Tiki przejściowe (przemijające)

A. Pojedyncze lub mnogie tiki ruchowe i/lub wokalne

B. Tiki występują przez okres < l rok od początku objawów

C. Początek przed 18. rokiem życia

D. Zaburzenie nie jest spowodowane bezpośrednim zjologicznym wpływem substancji psychoaktywnych (np. kokaina)

lub inną znaną przyczyną medyczną (np. chorobą Huntingtona lub wirusowym zapaleniem mózgu)

E. Nigdy nie były spełnione kryteria dla zespołu Gillesa de la Tourette’a ani przewlekłych tików ruchowych lub wokalnych

307.22, Tiki przewlekłe ruchowe lub wokalne

A. Obecność pojedynczych lub mnogich tików ruchowych lub wokalnych w czasie trwania choroby, ale nie obu naraz

B. Tiki mogą występować ze zwiększającą lub zmniejszającą się częstotliwością przez okres > l rok od początku objawów

C. Początek przed 18. rokiem życia

D. Zaburzenie nie jest spowodowane bezpośrednim zjologicznym wpływem substancji psychoaktywnych (np. kokaina)

lub inną znaną przyczyną medyczną (np. chorobą Huntingtona lub wirusowym zapaleniem mózgu)

E. Nigdy nie były spełnione kryteria dla zespołu Gillesa de la Tourette’a

307.23 Zespół tików głosowych i ruchowych (zespół Gillesa de la Tourette’a)

A. Obecność kilku tików ruchowych i ≥ 1 tiku wokalnego przez pewien czas trwania choroby, ale niekoniecznie

występujących jednocześnie

B. Tiki mogą występować ze zwiększającą lub zmniejszającą się częstotliwością przez okres > l roku od początku objawów

C. Początek przed 18. rokiem życia

D. Zaburzenie nie jest spowodowane bezpośrednim zjologicznym wpływem substancji psychoaktywnych (np. kokaina)

lub inną znaną przyczyną medyczną (np. chorobą Huntingtona lub wirusowym zapaleniem mózgu)

i echopraksja, manieryzmy, perseweracje, czyn-

ności nawykowe, czynności rutynowe, rytuały

wczesnodziecięce, zrytualizowane przesądy

(różnicowanie z tikami ruchowymi).

• Posturyzmy, pierwotne spowolnienie, osłupie-

nie katatoniczne, dysocjacyjne (różnicowanie

z tikami blokującymi, np. chodem lub mową).

• Kompulsje, stereotypie niższego rzędu, czyn-

ności nawykowe, echolalia, palilalia w zabu-

rzeniach ze spektrum autyzmu (różnicowanie

z tikami wokalnymi).

• Samouszkodzenia — wymagają różnicowania

z tikami samookalaczającymi.

• Obsesje (myśli natrętne) — wymagają różni-

cowania z tikami poznawczymi (mentalnymi).

Kryteria diagnostyczne

Kryteria diagnostyczne zaburzeń tikowych

podano w tabeli 1.

Zaburzenia psychiatryczne towarzyszące tikom

Zaburzeniom tikowym najczęściej towarzyszy

całe spektrum zaburzeń współistniejących. U około

80% pacjentów stwierdza się obecność innych

problemów klinicznych [1]. Najczęstszym z nich

jest ADHD rozpoznawany u 24–62% dzieci z GTS,

przede wszystkim w postaci podtypu mieszanego

(objawy dotyczą 3 obszarów: nadruchliwości, im-

pulsywności, koncentracji uwagi) oraz podtypu

z przewagą zaburzeń koncentracji uwagi. Kolejnym

problemem jest zaburzenie obsesyjnokompulsyjne

(OCD, obsessive-compulsive disorder), charaktery-

zujące się występowaniem myśli i czynności na-

trętnych (obsesji i kompulsji), które dotyczy do 60%

chorych z GTS. Objawy obsesyjnokompulsyjne

rozpoczynają się zazwyczaj po 3–6 latach od wy-

stąpienia tików i mają bardzo zmienny przebieg,

z remisjami i zaostrzeniami. Istotnym problemem

są również specyczne zaburzenia rozwoju umie-

jętności szkolnych (dysleksja, dysortograa, dyskal-

kulia), które stwierdza się nawet u 50% dzieci z za-

burzeniami tikowymi, a także problemy dotyczące

kontroli gniewu/złości, zaburzenia snu, zaburzenia

nastroju, zaburzenia lękowe, zaburzenia zachowa-

nia (zarówno opozycyjnobuntownicze, jak i po-

ważne), zaburzenia ze spektrum autyzmu, impul-

sywne zachowania o charakterze agresywnym oraz

samookaleczenia. Obserwuje się różnice dotyczące

psychopatologii między chłopcami i dziewczętami.

Wśród chłopców znacznie częściej stwierdza się

współwystępowanie zaburzeń tikowych z ADHD,

zaburzeniami zachowania, zaburzeniami rozwoju

umiejętności szkolnych i słabą kontrolą złości, zaś

u dziewcząt tiki występują głównie z zaburzeniem

obsesyjnokompulsyjnym oraz zachowaniami

o charakterze samouszkodzeń.

136

Polski Przegląd Neurologiczny, 2018, tom 14, nr 3

www.ppn.viamedica.pl

Epidemiologia GTS

Populacja dziecięca

Częstość występowania GTS określona na

podstawie badania dzieci między 5. a 18. rokiem

życia wynosi około 0,8%, przewlekłych tików

ruchowych — 1,65%, przewlekłych tików głoso-

wych — 0,69%, a tików przemijających — 2,99%

[9]. W populacji polskiej określono chorobowość

GTS na 0,6% wśród dzieci w wieku 12–15 lat [10].

Jakiekolwiek zaburzenie tikowe dotyczy 2,82%

osób między 5. a 18. rokiem życia.

Dorośli

Tiki u osób dorosłych występują znacznie

rzadziej i dotyczą 0,08% populacji w tej grupie

wiekowej. Częstość występowania GTS u osób

powyżej 18. roku życia szacuje się na 0,05%, czyli

występuje 15–20 razy rzadziej niż u dzieci [9].

Patozjologia tików

W patozjologii tików odgrywają rolę zaburze-

nia transmisji licznych neuroprzekaźników, w ko-

rze mózgu i jądrach podkorowych, co zapewne wią-

że się z bardzo złożonym fenotypem klinicznym,

jaki może wystąpić w przebiegu choroby. Istotną

rolę odgrywają zaburzenia transmisji dopaminer-

gicznej, serotoninergicznej, glutaminergicznej,

GABAergicznej, cholinergicznej, noradrenergicz-

nej i kannabinoidowej w obwodzie neuronalnym

kora mózgu–prążkowie–wzgórze–kora mózgu.

Patogeneza tików

Czynniki genetyczne

Najważniejszą rolę w patogenezie choroby

odgrywają czynniki genetyczne. Na podsta-

wie największego badania z udziałem bliźniąt

ustalono, że zgodność zachorowania u bliźniąt

monozygotycznych wynosi 50–77%, a u bliźniąt

dwujajowych — 10–23%, zależnie od tego, czy

zostanie uwzględniony tylko GTS, czy również

zespół tików przewlekłych [11, 12]. Występowanie

GTS i OCD w rodzinach zarówno ojca, jak i matki

(dziedziczenie dwurodzicielskie) stwierdza się

na podstawie rodowodów u 25–41% pacjentów

(probandów) z GTS [13, 14]. W badaniach nad ro-

dzinami z GTS wykazano, że ryzyko wystąpienia

choroby u krewnych pierwszego stopnia wynosi

10–15% i jest 10–100 razy wyższe niż w populacji

ogólnej [11]. Z tego powodu GTS jest jedną z cho-

rób o największym udziale czynników genetycz-

nych spośród zaburzeń neuropsychiatrycznych

o początku w dzieciństwie. Ponadto częstość

występowania tików przewlekłych ruchowych

i głosowych, uważanych za zaburzenie o tym

samym podłożu genetycznym, co GTS, u krew-

nych pierwszego stopnia waha się od 7% do 22%

[11]. Podobnie do innych neuropsychiatrycznych

zaburzeń rozwojowych zdecydowanie częściej

chorują chłopcy. Typ dziedziczenia w GTS nie jest

ustalony. Analiza segregacyjna sugeruje złożony,

wielogenowy model dziedziczenia niemendlow-

skiego z udziałem kilku loci genowych i wpływem

czynników środowiskowych (epigenetycznych)

na ekspresję genów. W dziedziczeniu tej choroby

prawdopodobnie ważną rolę odgrywa jeden duży

gen współdziałający z kilkoma mniejszymi (model

mieszany). W złożonym modelu dziedziczenia

fenotyp kliniczny może być skutkiem obecnoś

ci szczególnej kombinacji podatnych genów.

Dziedziczenie tej specycznej kombinacji genów

mogłoby modykować fenotyp kliniczny i od-

powiadać za różny stopień nasilenia tików oraz

współistnienie (lub nie) dodatkowych zaburzeń

psychicznych.

Czynniki pozagenetyczne

Zalicza się do nich głównie zaburzenia autoim-

munologiczne i zaburzenia w okresie ciąży i poro-

du. Czynniki immunologiczne odgrywają ważną

rolę przynajmniej w niektórych przypadkach GTS.

Dowodem na to ma być występowanie popacior-

kowcowych autoimmunologicznych zaburzeń

neuropsychiatrycznych u dzieci (zespół PANDAS,

paediatric autoimmune neuropsychiatric disorders

associated with streptococcal infection), w którym

przyczyną tików i OCD jest zakażenie paciorkow-

cem betahemolizującym grupy A (GABHS, group

A beta-hemolytic Streptococcus) [15]. Pośrednim

dowodem wspierającym tę hipotezę jest częstsze

występowanie chorób autoimmunologicznych

u matek dzieci z tikami [16]. Jednak w niektó-

rych innych badaniach epidemiologicznych

i immunologicznych podważa się słuszność tej

hipotezy [17].

Do czynników oddziaływujących w okresie

ciąży i porodu zalicza się: wymioty w I trymestrze

ciąży, silny stres w czasie ciąży, narażenie płodu

na kofeinę, nikotynę i alkohol, niską masę uro-

dzeniową dzieci, niedotlenienie w czasie porodu,

przedłużony ponad 24 godziny czas porodu, poród

z użyciem kleszczy, owinięcie pępowiny wokół

szyi, 5 i mniej punktów w skali Apgar [18, 19].

Naturalny przebieg tików

Tiki proste ruchowe w przebiegu GTS rozpoczy-

nają się zwykle w wieku 5–7 lat i najczęściej mani-

137

Piotr Janik i wsp., Postępowanie w tikach i zespole Tourette’a

www.ppn.viamedica.pl

festują się jako mruganie lub grymasy twarzy czy

potrząsanie głową [20, 21]. Po kilku tygodniach

nasilenie obserwowanych tików zwykle słabnie,

aby następnie ponownie się zwiększyć [22]. Lo-

kalizacja anatomiczna opisywanych tików jest

zmienna. W miarę trwania choroby pojawiają się

też tiki ruchowe złożone, angażujące różne grupy

mięśniowe. Wystąpienie tików ruchowych zwy-

kle o 1–2 lata poprzedza pojawienie się prostych

tików wokalnych (dźwięki nieartykułowane);

tylko u części chorych pojawiają się również tiki

wokalne złożone (dźwięki artykułowane) [23]. Ko-

prolalia opisywana jest rzadko (14–25%) i zwykle

nie utrzymuje się długotrwale. Chorzy zgłaszają

różnorodne, zmieniające się w czasie połączenia

tików ruchowych i wokalnych. Maksymalne na-

silenie tiki osiągają w 10.–12. roku życia [20, 23,

24]. Sytuacje stresowe nasilają występowanie

objawów. W wieku 19–20 lat nasilenie tików ulega

znacznemu ograniczeniu u większości chorych,

a około 30% wykazuje całkowitą remisję [20, 25].

Zmienność częstotliwości występowania tików

jest charakterystyczna dla GTS, a występowanie

grup tików z naprzemiennie zwiększającą się

i zmniejszającą częstotliwością jest podstawą

obserwowanego zjawiska waxing–waning (przy-

bywania–ubywania) objawów GTS. Jest to bar-

dzo istotna cecha, którą należy brać pod uwagę

szczególnie podczas oceny skuteczności leczenia

farmakologicznego i behawioralnego.

Zaburzenia snu

Problemy ze snem obserwuje się zarówno

u dzieci, jak i u dorosłych chorych z GTS, a ze-

spół jest uważany za niezależny czynnik ryzyka

występowanie zaburzeń snu. Najczęściej opisy-

wane są problemy z inicjacją snu — zaśnięciem

(48–56%) oraz problemy z utrzymaniem ciągłości

snu (27–47%) — chorzy zgłaszają częste nocne

wybudzenia, po których mają problem z ponow-

nym zaśnięciem. Obserwuje się również zaburze-

nia z kręgu parasomnii związanych ze snem bez

szybkich ruchów gałek ocznym (NREM, non-rapid

eye movement) — chodzenie przez sen (19–23%)

i mówienie przez sen (23–50%). Opisywano rów-

nież występowanie okresowych ruchów kończyn

we śnie z częstością 21–32% oraz koszmary senne

(17–37%). W badaniach polisomnogracznych

u chorych z GTS obserwowano wydłużoną laten-

cję snu i zmniejszoną efektywność snu związaną

ze zwiększeniem czasu czuwania po zaśnięciu

[26, 27]. Opisywane problemy ze snem mogą

prowadzić do fragmentacji snu nocnego, a w kon

sekwencji do objawów nadmiernej senności

w ciągu dnia opisywanej u około 50% chorych

z GTS [28]. Około 30% chorych zgłasza drzemki

w ciągu dnia [29].

Leczenie tików

Psychoedukacja

Psychoedukacja jest pierwszym, obowiąz-

kowym elementem leczenia, ukierunkowanym

na pacjenta i jego otoczenie (bliższe i dalsze).

Należy nią objąć rodziców i najbliższą rodzi-

nę, dziecko, nauczycieli, kolegów w szkole,

trenerów itd. Jej celem jest przekazanie wie-

dzy na temat choroby (denicja, klasykacja,

etiologia). Szczególnie ważne jest poinformo-

wanie o neurologicznym podłożu zaburzenia,

obrazie klinicznym, rozpoznawaniu sygnałów

ostrzegawczych, epidemiologii, zaburzeniach

współwystępujących, rokowaniu, możliwoś-

ciach leczenia, a także o wpływie czynników

psychologicznych i środowiskowych (np. stres,

poczucie zawstydzenia, oczekiwania związane

z tikami, kontakty rówieśnicze), innych czynni-

ków ryzyka i protekcyjnych wobec nasilenia ob-

jawów. Informacje powinny się także odnosić do

zmiennego przebiegu zaburzeń tikowych, który

może oznaczać, że objawy samoistnie ustępują,

znacznie zmniejszają nasilenie, ale także to, że

nasilenie tików może się samoistnie zwiększać

[30]. Oprócz zadania, jakim jest przekazanie

wiedzy, celem psychoedukacji jest uwolnienie

dziecka od poczucia winy i wyjaśnienie jego za-

chowań w kategorii objawów, gdyż tiki często są

traktowane jako niewłaściwy nawyk, wynikający

ze złośliwości dziecka, które bywa karane. Waż-

nym aspektem jest także uwolnienie rodziców

od poczucia winy związanego z przekonaniem

o popełnionych błędach wychowawczych. Po-

zwala także na uniknięcie dalszej stygmatyzacji

pacjenta, na przykład w środowisku szkolnym.

Udzielenie właściwego wsparcia dziecku z tika-

mi przez rodziców zależy od systemu opieki oraz

zrozumienia tego, że tiki jako zaburzenie prze-

wlekłe są elementem systemu rodzinnego, pod-

legającym ciągłym, dynamicznym i wzajemnym

oddziaływaniu wszystkich jego składowych.

Psychoedukacja ukierunkowana na dziecko

z tikami powinna obejmować następujące obszary:

1) informacje na temat choroby i sposobów radze-

nia sobie z tikami, 2) wpływ tików na samooocenę,

3) funkcjonowanie w szkole i kwestie związane

z przemocą rówieśniczą, 4) kontrolę złości, 5) naj-

częstsze zaburzenia współwystępujące i strategię

138

Polski Przegląd Neurologiczny, 2018, tom 14, nr 3

www.ppn.viamedica.pl

radzenia sobie z objawami lękowymi, nadpobud-

liwości psychoruchowej, obsesyjnokompulsyjny-

mi [31]. Z kolei psychoedukacja ukierunkowana

na nauczycieli powinna się dodatkowo odnosić do

przedstawienia specycznych trudności w funk-

cjonowaniu dziecka z tikami i współwystępują-

cymi zaburzeniami psychiatrycznymi w szkole

oraz zawierać wskazówki dotyczące możliwych

modykacji, kierunków i sposobów pracy z nim.

W efekcie psychoterapia powinna skutkować do-

stosowaniem wymagań edukacyjnych i sposobów

nauczania do specycznych potrzeb i możliwości

dziecka. Celem psychoedukacji ukierunkowanej

na grupę rówieśniczą jest zwiększenie ich wiedzy

oraz pozytywny wpływ na postawy wobec cho-

rujących kolegów.

Sposoby prezentowania informacji mogą być

zróżnicowane (indywidualna, w grupie warszta-

towej, przekaz słowny, materiały wideo, prezen-

tacje multimedialne) [32]. Przekaz adresowany do

dzieci powinien być dostosowany do określonego

poziomu rozwoju poznawczego w celu umoż-

liwienia zrozumienia przekazywanych treści,

a ponadto powinien być wielokrotnie powtarzany.

Istnieją dowody na pozytywne efekty psychoedu-

kacji skutkujące poprawą jakości życia pacjentów

z choroba tikową. Badania z udziałem nauczycieli

wskazują na pogłębienie wiedzy, korektę błędnych

przekonań na temat dziecka z tikami, częstsze

stosowanie w klasie behawioralnych strategii

modykacji zachowań ukierunkowanych na ucz-

niów. Psychoedukacja stanowi zatem nieodłączny

i podstawowy element wszystkich oddziaływań

terapeutycznych [32].

Wskazania do leczenia

Leczenie objawów GTS należy podjąć wtedy,

gdy istotnie wpływają na codzienne życie. U wielu

osób z GTS objawy są na tyle niewielkie, że ci

chorzy nie poszukują pomocy lekarskiej; wielu

chorych nie wymaga leczenia z powodu braku

negatywnego wpływu tików na codzienne życie.

W pierwszej kolejności należy ustalić krótką listę

objawów, które przeszkadzają choremu w naj-

większym stopniu, w kolejności od najbardziej

do najmniej uciążliwego. Warto pamiętać, że

nierzadko tiki nie są głównym problemem GTS,

ale nadmierna ruchliwość, kompulsje, agresja czy

depresja. Ustalenie najbardziej istotnego prob-

lemu pacjenta pozwala ukierunkować leczenie

w pierwszej kolejności na ten właśnie objaw.

Ponadto utworzenie listy dokuczliwych objawów

pozwala lekarzowi dobrać jeden lek, który może

zmniejszać nie jeden, a kilka objawów (np. rispe-

ridon w przypadkach znaczących tików i agresji).

Pozwala to uniknąć stosowania kilku leków jedno-

cześnie, a tym samym obniża ryzyko wystąpienia

objawów niepożądanych.

Leczenie jest zazwyczaj konieczne, jeśli tiki po-

wodują zyczny (ból, powtarzające się urazy) lub

psychiczny (depresja, lęk) dyskomfort u chorego,

stwarzają istotne problemy w relacjach z rówieś-

nikami (wyśmiewanie, znęcanie, wyobcowanie

osoby chorej), utrudniają naukę (np. przerywają

pisanie lub odrabianie lekcji), co powoduje słabsze

wyniki w nauce, ograniczają osiągnięcia zawodo-

we (trudności z zatrudnieniem, konieczność czę-

stej zmiany pracy) lub sam pacjent prosi o zasto-

sowanie leczenia. U dzieci często konieczne jest

indywidualne nauczanie, ponieważ objawy GTS

u chorego dziecka (tiki, nadruchliwość) uniemoż-

liwiają lub poważnie zakłócają prowadzenie lekcji

w klasie. W wieku dorosłym znacznie nasilone

tiki mogą uniemożliwić podjęcie pracy zawodo-

wej wymagającej częstych kontaktów z ludźmi,

utrzymanie związku z partnerem lub relacji towa-

rzyskich. W tych przypadkach leczenie objawowe

to konieczność. Regułą jest, że podobny stopień

nasilenia tików jest bardziej uciążliwy dla osób

dorosłych niż dzieci, co wynika z liczniejszych

funkcji społecznych, które pełnią osoby dorosłe.

Leczenie behawioralne

Leczenie behawioralne obejmuje następujące

metody: 1) odwracanie nawyku (HR, habit re-

versal), 2) ekspozycję z powstrzymaniem reakcji

(ERP, exposure and response prevention), 3) kom-

pleksowy plan oddziaływań (CBIT, comprehen-

sive behavioral intervention for tics), 4) analizę

funkcjonalną, 5) treningi relaksacyjne, 6) terapię

poznawczobehawioralną (CBT, cognitive-beha-

vioral therapy), 7) samomonitorowanie/metody

kalendarzykowe (SM, self-monitoring), 8) nasiloną

praktykę negatywną (MP, massed negative practi-

ce), 9) sprzężenie zwrotne (biofeedback). W ra-

mach behawioralnych modeli leczenia, takich jak

HRT, ERP czy CBIT, zakłada się, że tiki są scho-

rzeniem neurobehawioralnym, a więc o podłożu

neurobiologicznym uwarunkowanym genetycz-

nie, jednocześnie utrwalonym w mechanizmach

zgodnych z prawami uczenia się. Dlatego uważa

się, że tiki są powtarzającym się zachowaniem

w odpowiedzi na poprzedzający je dyskomfort

(napięcie). Wykonanie tiku znosi dyskomfort, co

w konsekwencji prowadzi do powtarzania tiku

(zachowania) wzmacnianego poczuciem doświad-

139

Piotr Janik i wsp., Postępowanie w tikach i zespole Tourette’a

www.ppn.viamedica.pl

czonej ulgi. Dodatkowo czynniki środowiskowe

zewnętrzne (np. określone aktywności), czynniki

sytuacyjne (np. powrót do domu) czy też czynniki

wewnętrzne, wyzwalając stany emocjonalne (lęk,

niepokój, złość, podekscytowanie) mogą wpływać

na zmienność nasilenia objawów [33].

Celem metod behawioralnych jest nauczenie

pacjenta identykowania czynników poprzedza-

jących objawy oraz 1) wprowadzania czynności

konkurencyjnej lub 2) stopniowego wydłużania

czasu między wystąpieniem czynnika poprze-

dzającego a wykonaniem tiku. Postępowanie takie

pozwala na 1) wygaszenie wzmocnienia (brak

ulgi związanej z wykonaniem tiku) oraz 2) uru-

chomienie procesu habituacji (przyzwyczajenie

się do dyskomfortu wyzwalanego przez czynniki

poprzedzające tik). Metaanaliza badań dotyczą-

cych efektywności oddziaływań behawioralnych

wskazuje na efekt o sile rzędu średniej do znacznej

w zakresie skuteczności oddziaływań [34] oraz

zmniejszenie nasilenia tików o 25–35% w the

Yale Global Tic Severity Scale (YGTSS) [35]. Ana-

lizy moderatorów wskazują, że im młodszy wiek

pacjenta, mniejsza liczba sesji terapeutycznych

i bardziej nasilone objawy ADHD, tym niższa

jest skuteczność oddziaływań behawioralnych.

W najnowszych badaniach dowiedziono do-

datkowych korzyści wynikających z połączenia

terapii behawioralnej z terapią akceptacji i zaan-

gażowania [33]. Ważnym obszarem oddziaływań,

ukierunkowanym na poprawę jakości życia,

jest przeżywany przez pacjentów dyskomfort

związany z trudnościami w sferze społecznej,

stygmatyzacją i wiktymizacją, niską samooceną,

codziennym radzeniem sobie z tikami. Badania

dowodzą, że praca w tych obszarach skutkuje nie

tylko poprawą jakości życia, ale także znacznym

ograniczeniem tików.

Interwencje behawioralne są zalecane jako

oddziaływania pierwszego wyboru przede

wszystkim w przypadku tików o umiarkowanym

nasileniu, ponieważ w przypadkach o znacznym

nasileniu efekty nie są do końca zadowalające.

Istnieje dalsza potrzeba tworzenia dodatkowych

interwencji dla osób, u których nie następuje

oczekiwana reakcja na leczenie behawioralne,

w celu promowania umiejętności radzenia sobie

ze stresem wynikającym z niekorzystnych psy-

chospołecznych konsekwencji tików (techniki

terapii poznawczej, elementy terapii akceptacji

i zaangażowania).

Trening odwracania nawyku (inaczej trening

czynności zastępczej) jest najczęściej stosowanym

oddziaływaniem behawioralnym, zastosowanym

po raz pierwszy w latach 70. XX wieku [36]. Obec-

nie stanowi integralną część protokołu komplek-

sowego planu oddziaływań CBIT. Jego podstawą

jest procedura wzmacniania różnicującego, czyli

wzmacniania zachowań niekompatybilnych (tj.

wzmacnianie zachowań niemożliwych do wyko-

nania jednocześnie z tikiem). W praktyce oznacza

to wprowadzenie zachowania (reakcji konkuren-

cyjnej), które musi spełniać określone warunki:

1) w możliwie najmniejszym stopniu przeszka-

dzać pacjentowi czy sprawiać mu przykrość,

2) być komfortowe do utrzymania przez co naj-

mniej 1 minutę i 3) uniemożliwiać jednoczesne

wykonanie tiku (np. w przyoadku tiku polegają-

cego na wytrzeszczaniu oczu reakcją konkuren-

cyjną może być wpatrywanie się w jeden punkt

lub powolne otwieranie i zamykanie oczu). Do-

datkowymi składowymi metody HR są: trening

świadomości tików i sygnałów ostrzegawczych,

trening relaksacyjny, interwencje związane z za-

rządzaniem warunkowaniem (CM, contingency

managment) i analizą funkcjonalną oraz przeciw-

działanie nawrotom. Terapia HR jest skutecznym

oddziaływaniem w grupie dzieci i młodzieży

z zaburzeniami tikowymi i jednocześnie najinten-

sywniej badanym (długoterminowe ograniczenie

nasilenia tików na poziomie 30–80% w badaniach

przeprowadzonych w latach 1973–2013) [33].

Wyniki badań wskazują na podobną skuteczność,

jak w przypadku procedur ekspozycji z powstrzy-

maniem reakcji oraz przewagę metody w stosunku

do takich, jak wytężone powtarzanie tików, tre-

ning relaksacyjny czy psychoterapia wspierająca.

Ekspozycja z powstrzymaniem reakcji jest

drugą najczęściej stosowaną interwencją behawio-

ralną w przypadku zaburzeń tikowych. Oparta jest

na dwóch mechanizmach: 1) wygaszeniu wzmac-

niającej wartości tiku poprzez niedopuszczenie

do jego wykonania/pojawienia się (wzmocnienie

negatywne) oraz 2) uruchomieniu habituacji po-

przez przyzwyczajenie się do znoszenia uczucia

przykrości/dyskomfortu, spowodowanego odczu-

waniem impulsu/sygnału ostrzegawczego. Metoda

ta dotyczy wszystkich aktualnie pojawiających

się u pacjenta tików, a nie tak jak w przypadku

HR do pojedynczych, wybranych tików. Polega

na stopniowym wydłużaniu czasu między odczu-

waniem impulsu ostrzegawczego a wykonaniem

tiku. Pacjent uczy się kontrolowania wszystkich

objawów równocześnie, zliczając liczbę niepo-

wodzeń w powstrzymywaniu się (niepowodzenie

deniuje się jako wykonanie tiku) i ustanawiając

140

Polski Przegląd Neurologiczny, 2018, tom 14, nr 3

www.ppn.viamedica.pl

w trakcie kolejnych ćwiczeń nowe rekordy. Do-

datkowo w trakcie kolejnych sesji wprowadza-

ne są techniki wyobrażania sobie lub realnego

przeżywania sytuacji, które w codziennym życiu

powodują zwiększenie nasilenia tików. Monito-

rowaniu podlega także nasilenie odczuwanego

sygnału ostrzegawczego (element ekspozycji).

W badaniach [32] różnice w zakresie skuteczności

metod ERP i HR nie były istotne statystycznie.

Co ważne, wykazano, że tego typu ćwiczenia nie

prowadzą w konsekwencji do wzrostu nasilenia

objawów [34]. W tabeli 2 przedstawiono elementy

składowe interwencji ERP i HR, ze wskazaniem

elementów wspólnych i różnic oraz oddziaływań

uzupełniających.

Zarządzanie warunkowaniem i analiza funk-

cjonalna polegają na identykacji wszystkich

czynników poprzedzających (zewnętrznych i we-

wnętrznych) oraz następstw nasilających tiki. Do

zdarzeń wewnętrznych zalicza się między innymi

przeżywanie napięcia, lęku, podekscytowania,

złości oraz myślenie/przekonania dotyczące ra-

dzenia sobie w sytuacjach, w których najczęściej

dochodzi do nasilenia tików. Zarządzanie warun-

kowaniem polega głównie na stosowaniu wzmoc-

nień pozytywnych w przedziałach czasowych,

w których nie występują tiki, przy jednoczesnym

ignorowaniu tików wtedy, gdy się pojawiają. Me-

toda stanowi część złożonych oddziaływań, co

utrudnia określenie jej skuteczności. Interwencje

oparte na analizie funkcjonalnej polegają na iden-

tykacji specycznych, unikatowych dla każdej

osoby, czynników wpływających na nasilenie

objawów, a następnie — poprzez manipulację

warunkami środowiskowymi — doprowadzeniu

do redukcji nasilenia tików. Dotychczas przepro-

wadzono jedno badanie, którego wyniki potwier-

dzają dużą skuteczność interwencji opartych na

analizie funkcjonalnej [37].

Relaksacja/trening relaksacyjny (TR) znalazł

zastosowanie w odniesieniu do zaburzeń tikowych

w wyniku obserwacji czynników nasilających

objawy (nasilanie się tików w momentach zwięk-

szonego niepokoju oraz stresu). Redukcja stresu

pośrednio wpływa na zmniejszenie nasilenia ti-

ków. Techniki relaksacyjne dodatkowo powodują

zmniejszenie napięcia mięśni. Obejmują progre-

sywną relaksację mięśni (np. trening Jacobsona),

wizualizację i trening oddychania. Dotychczasowe

badania dotyczące stosowania TR jako jedynego

rodzaju oddziaływań ukierunkowanych na tiki

wskazują na niższą skuteczność w porównaniu

z metodą HR [32]. Należy zatem przyjąć, że TR nie

jest metodą o udowodnionej skuteczności w terapii

tików, niemniej pacjenci mogą odczuwać pewne,

krótkoterminowe korzyści z jego zastosowania.

Terapia poznawczo-behawioralna. Dotych-

czasowe badania nad skutecznością interwencji

poznawczobehawioralnych w zaburzeniach

tikowych przeprowadzono wyłącznie w grupach

osób dorosłych (badanie wpływu interwencji

poznawczych na oczekiwania i działanie w sytu-

acjach nasilających tiki lub łączenie elementów

CBT z HR) [33]. Ich wyniki wskazują na brak

dodatkowych korzyści. Niemniej ostatnio coraz

częściej podkreśla się, że w grupach chorych ze

znacznym nasileniem tików istnieje potrzeba

łączenia klasycznych metod behawioralnych

z innymi oddziaływaniami ukierunkowanymi na

dyskomfort towarzyszący trudnościom w sferze

społecznej, zaniżoną samoocenę, przeciwdzia-

łanie stygmatyzacji i wiktymizacji czy też ukie-

runkowanych na radzenie sobie z codziennymi

wyzwaniami związanymi z tikami.

Tabela 2. Elementy złożonych oddziaływań behawioralnych w leczeniu tików

HR i ERP

(elementy wspólne)

(różnice w stosunku do ERP)

ERP

(różnice w stosunku do HR)

Pozostałe elementy oddziaływań

kompleksowych

Psychoedukacja Wsparcie społeczne Nacisk na pracę indywidualną Funkcjonalna analiza zachowań

Trening świadomości

tików

Zaangażowanie otoczenia Zaangażowanie otoczenia

ograniczone do zliczania

tików i ekspozycji

Zapobieganie nawrotom

Identykacja sytuacji

nasilających tiki

Reakcja konkurencyjna Powstrzymanie tików

Identykacja impulsu

poprzedzającego

Praca nad jednym tikiem Ekspozycja na sytuacje

nasilające tiki

Systemy nagród

(młodsze dzieci)

HR (habit reversal) — odwracanie nawyku; ERP (exposure and response prevention) — ekspozycja z powstrzymaniem reakcji

141

Piotr Janik i wsp., Postępowanie w tikach i zespole Tourette’a

www.ppn.viamedica.pl

Metoda kalendarzykowa/samomonitorowa-

nie polega na codziennym zliczaniu tików przez

określony czas. Celem jest identykacja sytuacji,

w których dochodzi do nasilenia objawów. Naj-

częściej jest stosowana jako element szerszego pro-

tokołu terapeutycznego. Nieliczne wyniki badań,

w których wykorzystano tę metodę jako główną

procedurę leczenia, wskazują, że prowadzi ona do

tymczasowego osłabienia tików, niemniej genera-

lizacja i trwałość efektu są trudne do oceny [32].

Nasilona praktyka negatywna (inaczej wytę

żone powtarzanie tików) jest najstarszym rodza-

jem oddziaływań behawioralnych ukierunkowa-

nych na tiki. Polega na wielokrotnym, szybkim,

intencjonalnym wykonywaniu tików przez

określony czas (np. 30 min), który jest przepla-

tany okresami odpoczynku. Jak wskazują wyniki

nielicznych badań, jest to metoda o ograniczonej

skuteczności [33].

Inne metody niefarmakologiczne

Bio(neuro) feedback, biologiczne sprzężenie

zwrotne ukierunkowane na samodzielne modu-

lowanie aktywności określonych obszarów ośrod-

kowego układu nerwowego (OUN), jest oparte na

wykorzystaniu warunkowania instrumentalnego,

podczas którego wzmacnia się pożądane zmiany

w aktywności mózgu. Do tej pory przeprowadzo-

no dwa badania w tym zakresie; wyniki jednego

z nich wskazują na pozytywne efekty, ale, niestety,

ze względu na ograniczoną metodologię (brak

zrandomizowanych grup) nie dostarczają wiążą-

cych konkluzji [32].

Terapia akceptacji i zaangażowania (ACT,

acceptance and commitment therapy) jest kierun-

kiem wywodzącym się z nurtu CBT. Jest ukierun-

kowana na rezygnację z myślenia dążącego do

rozwiązywania problemu i wspieranie umiejętnoś

ci w zakresie elastyczności i zaangażowanego po-

dejścia do funkcjonowania wraz z jednoczesnym

używaniem strategii bezpośredniej modykacji

zachowania. Skupia się na akceptacji trudności,

na które osoba nie ma wpływu i równoczesnym

angażowaniu się w strategie i zachowania popra-

wiające jakość życia. Wykorzystuje także aspekt

‘uważności’ jako stanu umysłowej świadomości

i koncentracji na obecnie wykonywanej czynności.

Badania pilotażowe przeprowadzone w grupie

młodzieży wskazują na dodatkową korzyść wyni-

kającą z połączenia terapii behawioralnej z techni-

kami ACT w przypadku zaburzeń tikowych [33].

Metoda uważności (mindfullness), opraco-

wana przez KabatZinn deniująca uważność

jako ‘świadomość każdej chwili’ [38], polega na

stosowaniu technik medytacyjnych, relaksacyj-

nych w celu zwiększania świadomości ciała,

rozpoznawania własnych stanów mentalnych

i emocjonalnych oraz zauważania wszystkich

zewnętrznych czynników środowiskowych.

Wstępne badanie pilotażowe skuteczności technik

uważności w leczeniu objawów tikowych wska-

zują na zmniejszenie ich nasilenia bezpośrednio

po treningu i miesiąc od jego zakończenia [39].

Wykorzystano między innymi medytację, którą pa-

cjenci praktykowali niezależnie od odczuwanych

sygnałów ostrzegawczych (funkcjonalnie przypo-

mina technikę ERP w zakresie powstrzymywania

tików i habituowania się do odczuwania sygnałów

ostrzegawczych). Dodatkowymi korzyściami były

zmiany w funkcjonowaniu emocjonalnym (regu-

lacja emocji) oraz w zakresie stanów mentalnych,

zwłaszcza w odniesieniu do poczucia sprawstwa,

kontroli i sposobów radzenia sobie ze stresem.

Terapia grupowa może być ukierunkowana

na różne aspekty zaburzeń tikowych [40]. Bada-

nia z udziałem pacjentów w wieku rozwojowym

wskazują na pozytywny wpływ oddziaływań

grupowych na nasilenie objawów oraz pozytyw-

ny wpływ w zakresie samooceny, zwiększenia

poczucia akceptacji przez grupę rówieśniczą,

wzrostu kompetencji i zasobów [41, 42]. Protokoły

oddziaływań grupowych najczęściej obejmują

psychoedukację na temat zaburzenia, interwencje

ukierunkowane na samoocenę, sposoby radzenia

sobie ze złością, lękiem i objawami zaburzeń

współwystępujących, problemy szkolne, w tym

przemoc rówieśniczą, strategie rozwiązywania

problemów.

Telemedycyna stanowi formę świadczenia

usług medycznych i opieki zdrowotnej (ustalanie

rozpoznania, prowadzenie konsultacji, wizyt kon-

trolnych, psychoedukacji, sesji terapeutycznych)

łączącą elementy telekomunikacji, informatyki

i medycyny. Sposoby komunikowania obejmują

bezprzewodowe urządzenia cyfrowe (smartfony

i tablety), usługi rozmów wideo (np. za pomocą

Skype), urządzenia przenośne i monitory bio-

metryczne, aplikacje mobilne [43]. Nowelizacja

ustawy o systemie informacji w ochronie zdrowia

z 2015 roku pozwala na wykonywanie świadczeń

zdrowotnych także i w Polsce za pośrednictwem

systemów teleinformatycznych lub systemów

łączności. Skuteczność interwencji psycholo-

gicznych i terapeutycznych dostarczanych za

pomocą wideokonferencji (typu Skype) w leczeniu

zaburzeń psychicznych wykazano na podstawie

142

Polski Przegląd Neurologiczny, 2018, tom 14, nr 3

www.ppn.viamedica.pl

studiów przypadków, badań pilotażowych, ot-

wartych oraz kontrolnych [41]. Istnieją dowody

na wysoką skuteczność terapii behawioralnej

przeprowadzanej za pośrednictwem usług tele-

medycznych [42], dlatego, również w obliczu

ograniczonego dostępu do specjalistów, jest to bar-

dzo wartościowa metoda wdrażania oddziaływań

behawioralnych do leczenia zaburzeń tikowych.

Pozostałe oddziaływania terapeutyczne ukie-

runkowane na osoby z zaburzeniami tikowymi

powinny obejmować metody wykorzystujące

uczenie społeczne (modelowanie), rozwój umie-

jętności rozwiązywania problemów, wzmacnianie

samodzielności, dostarczenie narzędzi i sposobów

radzenia sobie z objawami oraz trudnościami

z nimi związanymi w różnych obszarach funk-

cjonowania oraz z nawrotami choroby.

Leczenie farmakologiczne

Aspekty prawne farmakoterapii tików

W odniesieniu do każdego leku dopuszczonego

do stosowania w Polsce lub w całej Unii Europej-

skiej są zarejestrowane zarówno wskazania, jak

i grupy wiekowe, dla których jest przeznaczony.

Użycie leku poza wskazaniami rejestracyjnymi

wymaga świadomej zgody pacjenta, gdyż w sen-

sie prawnym stanowi eksperyment leczniczy.

Zasady i warunki przeprowadzania eksperymen-

tu medycznego jest ustawa o zawodach lekarza

i lekarza dentysty (Dz.U. z 2008 r. nr 136, poz.

857). Zgodnie z nią eksperymentem leczniczym

jest wprowadzenie przez lekarza nowych lub tylko

częściowo wypróbowanych metod diagnostycz-

nych, leczniczych lub prolaktycznych w celu

osiągnięcia bezpośredniej korzyści dla zdrowia

osoby leczonej. Może być on przeprowadzony,

jeżeli dotychczas stosowane metody medyczne nie

są skuteczne lub jeżeli ich skuteczność pozostaje

niewystarczająca (art. 21 ust. 2 ustawy o zawo-

dach lekarza i lekarza dentysty). Problematykę

eksperymentu medycznego reguluje także kodeks

etyki lekarskiej. Zgoda na leczenie lekiem poza

wskazaniem rejestracyjnym musi być dobrowolna

i uświadomiona, tj. osoba, która ma być poddana

eksperymentowi medycznemu, musi uprzednio

zostać poinformowana o celach, sposobach i wa-

runkach. Lekarz powinien przedstawić informację

w sposób uwzględniający poziom intelektualny

pacjenta, tak by nie tylko przekazać informację,

lecz by sama informacja była zrozumiała dla

odbiorcy. Przeprowadzenie eksperymentu me-

dycznego wymaga pisemnej zgody osoby badanej

mającej w nim uczestniczyć. Zgoda pisemna

może zostać zastąpiona zgodą ustną złożoną

w obec ności dwóch świadków w przypadku nie-

możności wyrażenia zgody pisemnej. Natomiast

przeprowadzenie eksperymentu z udziałem osoby

małoletniej jest dopuszczalne tylko za pisemną

zgodą jej przedstawiciela ustawowego. Jeżeli ma-

łoletni ukończył 16 lat lub nie ukończył 16 lat i jest

w stanie z rozeznaniem wyrazić opinię w sprawie

swego uczestnictwa w eksperymencie, to także

jest wymagana jego pisemna zgoda. Biorąc pod

uwagę to, że w Polsce wskazania rejestracyjne do

stosowania ma haloperidol oraz trwa procedura

rejestracji wskazania do stosowania pimozydu,

leczenie wszystkimi innymi lekami wymaga

świadomej zgody pacjenta.

Zasady prowadzenia leczenia

Leczenie farmakologiczne jest wyłącznie

leczeniem objawowym; nie ma dowodów, że

zmienia naturalny przebieg choroby. Leczenie

tików nie powoduje całkowitego zniesienia ti-

ków, ale może przynieść istotną poprawę. Celem

leczenia farmakologicznego nie jest całkowite

wyeliminowanie tików, lecz poprawa funkcjo-

nowania w życiu codziennym. Zasadą pozosta-

je stosowanie najmniejszej skutecznej dawki,

rozpoczynanie terapii od małej dawki leku i jej

powolne zwiększanie. Odstawiając lek, należy

również powoli zmniejszać dawkę. Ważne, by

leki były stosowane w dawce terapeutycznej

i przez odpowiednio długi czas potrzebny do

tego, by lek mógł zacząć działać. Początek dzia-

łania neuroleptyków jest szybki (np. aripiprazolu

po kilku dniach), ale na przykład klonidyna

zaczyna działać dopiero po 4–6 tygodniach. Nie-

skuteczność jednego neuroleptyku nie zmniej-

sza szansy na osiągnięcie poprawy po podaniu

innego leku z tej grupy, choć nie wiadomo, jaka

jest szansa na jej uzyskanie po nieskutecznej

pierwszej monoterapii. Podobna zasada dotyczy

tolerancji i pojawienia się polekowych działań

niepożądanych. Znalezienie skutecznego leku

odbywa się metodą prób i błędów. Monoterapia

tików jest metodą stosowaną u większości osób.

Politerapię stosuje się w przypadku współistnie-

jących chorób psychicznych, na przykład lek

przeciwdepresyjny dołącza się z powodu OCD

lub atomoksetynę w towarzyszącym ADHD. Poli-

terapia lekami o różnym mechanizmie działania

jest stosowana rzadko — jedynie wtedy, gdy

skuteczność jednego leku jest niewystarczająca.

Nie wiadomo, jak długo należy stosować sku-

teczny lek objawowy po uzyskaniu poprawy.

143

Piotr Janik i wsp., Postępowanie w tikach i zespole Tourette’a

www.ppn.viamedica.pl

Autorzy niniejszych rekomendacji proponują

utrzymanie skutecznego leku przez 3–6 miesięcy

w zależności od wieku chorego i stopnia nasilenia

tików poprzedzającego wprowadzenie leku. Po

tym okresie można podjąć próbę zmniejszenia

dawki/odstawienia leku, by ocenić, czy poprawa

kliniczna może wynikać z naturalnego przebiegu

choroby. Podobnie należy postąpić w każdym

przypadku całkowitej remisji tików i długotrwałe-

go stosowania leku. Nie należy przerywać skutecz-

nego leczenia u osób dorosłych po 25. roku życia

(naturalna remisja objawów nie występuje w tym

wieku) oraz u dzieci między 10.–12. roku życia,

kiedy nasilenie tików jest z reguły największe.

Neuroleptyki

Neuroleptyki są najskuteczniejszymi lekami

objawowymi; istotnie ograniczają tiki u 70%

chorych [44]. Stosowanie tych leków jest jednak

ograniczone niebez pieczeństwem wystąpienia

poważnych działań niepożądanych, takich jak

zaburzenia metaboliczne, hormonalne i późne

dyskinezy. Wprowadzenie neuroleptyku wy-

maga przeświadczenia lekarza i pacjenta, że

potencjalna korzyść przewyższa ryzyko związa-

ne ze stosowaniem leku. Równocześnie należy

poinformować chorego o możliwych działaniach

niepożądanych i konieczności monitorowania

masy ciała, ciśnienia tętniczego, niektórych ba-

dań laboratoryjnych (glukoza, aminotransferazy,

lipidy). Najwięcej dowodów na skuteczność

leków blokujących receptor dopaminergiczny

pochodzących z badań randomizowanych (RCT,

randomised clinical trial) dotyczy pimozydu

(6 RCT), haloperidolu (4 RCT), risperidonu

(6 RCT) i aripiprazolu (3 RCT). Skuteczność zipra-

sidonu, tiaprydu i metoklopramidu udowodniono

na podstawie jednego RCT. W praktyce klinicz-

nej metoklopramid nie jest stosowany. Nie ma

dowodów, że któryś lek z tej grupy przewyższa

skutecznością inny. W badaniach head-to-head,

służących porównaniu skuteczności pimozydu

i haloperidolu, pimozydu i risperydonu oraz

aripiprazolu i risperidonu, wykazano podobną

skuteczność badanych leków [45].

Skuteczność aripiprazolu u dzieci i młodzieży

z GTS udowodniono w dwóch randomizowa-

nych, kontrolowanych placebo, przeprowadzo-

nych metoda podwójnie ślepej próby badaniach

klinicznych, których wyniki opublikowano

w latach 2013 i 2017 [46, 47]. W obu badaniach

skuteczność leku oceniano jako zmniejszenie

nasilenia tików w Yale Global Tic Severity Scale

(YGTSSTTS; zakres: 0–100 pkt., Total Tic Score

jest częścią YGTSS; zakres: 0–50 pkt.) oraz skali

Clinical Global Impression (CGI). Skala TTS służy

do oceny nasilenia tików w ostatnim tygodniu po-

przedzającym badanie lekarskie, CGI — do oceny

stopnia poprawy lub pogorszenia po zastosowa-

nym leczeniu uwzględniającym zmniejszenie

objawów choroby, objawy niepożądane i ogólne

funkcjonowanie codzienne. Sallee i wsp. [46]

badali efekt leku u 133 osób w wieku 7–17 lat,

z co najmniej umiarkowanie nasilonymi tikami

zaburzającymi codzienne życie (≥ 20 pkt. w TTS).

Pacjentów objęto randomizacją do trzech grup

terapeutycznych: leczonych małą dawką leku

(< 50 kg — 5 mg/d.; > 50 kg — 10 mg/d,), le-

czonych dużą dawką leku (< 50 kg — 10 mg/d.;

> 50 kg — 20 mg/d.) oraz przyjmujących place-

bo. Badanie trwało 8 tygodni. Zarówno mała, jak

i duża dawka leku istotnie zmniejszyła nasilenie

tików w TTS, odpowiednio o 6,3 i 9,9 punktu (po

odjęciu efektu placebo), w porównaniu z grupą

chorych otrzymujących placebo. Poprawa była

istotna statystycznie już w pierwszym tygodniu

leczenia. Tiki uległy redukcji średnio o połowę

(45,9% w grupie leczonej małą dawką leku i 54,2%

w grupie leczonej dużą dawką leku). Poprawa

dotyczyła tików ruchowych, głosowych i wpły-

wu tików na codzienne życie (Skala Ogólnego

Funkcjonowania w YGTSS, Impairment). Zde-

cydowana większość chorych odczuła poprawę

dużą lub bardzo dużą (w skala CGI 69% osób

otrzymujących małą dawkę i 74,3% otrzymują-

cych dużą dawkę) oraz poprawę przekraczającą

25% (w TTS). U około połowy osób stwierdzono

poprawę większą niż 50% (w YGTSSTTS 40,5%

i 57,1% chorych). Przyjmowanie aripiprazolu

5–6krotnie (zależnie od dawki) zwiększało szanse

na uzyskanie poprawy klinicznej w porównaniu

ze stosowaniem placebo. Wartość NNT (number

needed to treat) w grupie leczonej dużą dawką

wynosiła 3, a w grupie osób otrzymujących małą

dawkę — 5. We wszystkich punktach końcowych

skuteczność leku była zależna od dawki i większa

w grupie otrzymującej dużą dawkę niż u chorych

przyjmujących małą dawkę leku [46]. Drugie ran-

domizowane, wykonane metodą podwójnie ślepej

próby, kontrolowane placebo, wieloośrodkowe

badanie przeprowadzono w Korei z udziałem 61

dzieci i młodzieży w wieku 6–18 lat, u których

punktacja w TTS była większa lub równa 22 [47].

Średnia redukcja tików po 10 tygodniach leczenia

po odjęciu efektu placebo wyniosła 5,3 punktu

(średnio o 52,9% vs. wyjściowy wynik w TTS).

144

Polski Przegląd Neurologiczny, 2018, tom 14, nr 3

www.ppn.viamedica.pl

Dużą lub bardzo dużą poprawę kliniczną w skali

CGI stwierdzano istotnie częściej w grupie otrzy-

mującej aripiprazol niż placebo (66% vs. 45%).

Inaczej niż w badaniu Sallee i wsp. dawka leku nie

była z góry ustalona, lecz zależała od odpowiedzi

klinicznej. Średnia dawka aripiprazolu stosowana

w tym badaniu wynosiła 11,0 mg/dobę [47]. Wy-

kazano ponadto korzystny wpływ aripiprazolu na

objawy ADHD [46]. W badaniu Yoo i wsp. [47] nie

oceniano wpływu aripiprazolu na towarzyszące

zaburzenia psychiatryczne. W jedynym rando-

mizowanym badaniu typu head-to-head porów-

nano skuteczność aripiprazolu oraz risperidonu.

Badanie przeprowadzono u 60 dzieci i młodzieży

poniżej 18 lat i stwierdzono podobną skuteczność

w zakresie ograniczania tików przez oba leki [48].

Prol działań niepożądanych związanych ze sto-

sowaniem aripiprazolu był podobny do prolu

innych neuroleptyków. W przeciwieństwie do

pozostałych neuroleptyków aripiprazol nie po-

wodował wzrostu stężenia prolaktyny we krwi,

co prawdopodobnie jest związane z częściowym

działaniem agonistycznym wobec receptorów

dopaminergicznych [47]. Większość działań nie-

pożądanych było łagodna lub umiarkowana; nie

stwierdzono ciężkich zdarzeń niepożądanych

ani zgonu. Objawy pozapiramidowe były rzadkie

i nieistotne klinicznie [47], i zależne od dawki

[46]. Sallee i wsp. [46] stwierdzili je u 13,3%

osób przyjmujących dużą dawkę leku; najczęściej

występowała akatyzja. Podsumowując, skutecz-

ność aripiprazolu w GTS wykazano w dwóch

krótkoterminowych, randomizowanych, kontro-

lowanych placebo, wieloośrodkowych badaniach

klinicznych u dzieci i młodzieży; aripiprazol

redukuje tiki średnio o 50%; ograniczenie tików

o 50% występuje u połowy chorych; 2/3 chorych

z GTS wykazuje poprawę dużą lub bardzo dużą;

najczęstsze działania niepożądane to nadmierne

uspokojenie, senność, zmęczenie i wzrost apetytu.

Aripiprazol ma status skuteczności na poziomie B

i jest od 2016 roku zarejestrowany przez amery-

kańską Agencję ds. Żywności i leków (FDA, Food

and Drug Administration) w leczeniu tików.

Risperidon jest obecnie najczęściej stosowanym

neuroleptykiem o najlepiej udokumentowanym

działaniu redukującym tiki. Lek ten zmniejsza na-

silenie agresji, która często współistnieje u dzieci

z ADHD, zaburzeniem opozycyjnobuntowniczym

i poważnymi zaburzeniami zachowania. Ponadto

może zmniejszać objawy obsesyjnokompulsyjne.

Ze względu na obserwacje kliniczne wskazujące,

że leczenie risperidonem może się wiązać z wy-

stępowaniem fobii społecznej i zaburzeń nastroju,

lek ten powinien być stosowany ostrożne u dzieci

z GTS i współistniejącymi zespołem lękowym i de-

presją [49]. Wykazuje porównywalną skuteczność

do klasycznych neuroleptyków.

Pochodne benzamidowe (sulpiryd i tiapryd)

są szeroko stosowane w Europie, zwłaszcza

w Niemczech. Leki te wykazują słabe działa-

nie przeciwpsychotyczne, przeciwdepresyjne,

przeciwlękowe, zmniejszają objawy obsesyjno-

kompulsyjne i rzadziej niż inne neuroleptyki po-

wodują senność. Sulpiryd jest zatem dobrą opcją

dla chorych, u których współistnieje depresja,

a wcześniejsze stosowanie leków powodowało

senność. W przypadku jego stosowania mogą

wystąpić następujące objawy: powiększenie piersi

u mężczyzn, u kobiet wydzielanie mleka z sutków

poza okresem laktacji, zaburzenia miesiączkowa-

nia, niemożność zajścia w ciążę, co jest związane

ze zwiększeniem stężenia prolaktyny we krwi.

Mimo korzystnego doświadczenia klinicznego ze

stosowaniem tych leków dowodów pochodzących

z RCT jest mało. Przewagę tiaprydu nad placebo

wykazano w jednym dużym RCT [50], dwa inne

badania randomizowane obejmowały bardzo małe

grupy pacjentów [51, 52].

Lekiem zbliżonym działaniem i budową do

aripiprazolu jest ziprasidon, którego skuteczność

w porównaniu z placebo wykazano w jednym

RCT z udziałem małej grupy chorych dzieci [53].

Ziprasidon stosuje się w znacznie mniejszych

dawkach niż w schizofrenii, z czego wynika

konieczność przepisywania leku w opłatkach za-

wierających małe dawki — 5 mg w początkowej

terapii (w Polsce dostępne preparaty zawierają

80 mg ziprasidonu w tabletce). Działanie olanza-

piny i kwetiapiny zmniejszające tiki wykazano

jedynie w otwartych badaniach.

Neuroleptyki klasyczne (haloperidol, pimozyd)

stosuje się obecnie znacznie rzadziej niż leki aty-

powe (risperidon, aripiprazol, sulpiryd, tiapryd).

W metaanalizie służącej porównaniu skutecz-

ności neuroleptyków atypowych i klasycznych

wykazano, że nie ma istotnych różnic między

risperidonem, ziprasidonem a haloperidolem

i pimozydem [54]. Wielu ekspertów uważa jednak,

że klasyczne neuroleptyki są bardziej skuteczne

niż atypowe, powodują jednak więcej działań

niepożądanych, co ogranicza ich stosowanie

[55]. Jednocześnie wielu chorych otrzymujących

atypowe neuroleptyki wykazuje podobne objawy

niepożądane jak w przypadku stosowania klasycz-

nych leków przeciwpsychotycznych. Klasyczne

145

Piotr Janik i wsp., Postępowanie w tikach i zespole Tourette’a

www.ppn.viamedica.pl

neuroleptyki są zarezerwowane dla chorych

z otyłością i ciężkim nasileniem tików, u których

atypowe leki przeciwpsychotyczne okazały się

nieskuteczne. Haloperidol i pimozyd rzadziej

powodują zwiększenie masy ciała niż leki atypo-

we. Pimozyd jest lekiem lepiej tolerowanym niż

haloperidol, o zbliżonej skuteczności, ale w Pol-

sce jest dostępny wyłącznie w ramach importu

docelowego. Pimozyd może wydłużać odcinek

QTc w zapisie elektrokardiogracznym (EKG), co

oznacza konieczność wykonywania tego badania

w trakcie terapii. Najczęstsze działania niepożą-

dane związane ze stosowaniem neuroleptyków

to senność, zwiększenie masy ciała, pogorszenie

funkcji umysłowych, hiperprolaktynemia, zabu-

rzenia metaboliczne i objawy pozapiramidowe.

Późne dyskinezy polekowe prawdopodobnie wy-

stępują rzadziej w GTS niż w innych chorobach

psychicznych [56].

Alfa2-agoniści

Leki z tej grupy są agonistami presynaptycznego

receptora alfa2adrenergicznego. Hamują one uwal-

nianie noradrenaliny z zakończeń nerwowych —

zarówno obwodowych, jak i ośrodkowych. Mimo

niewielkiej liczby badań nad ich skutecznością, ze

względu na prol bezpieczeństwa dwa leki z tej

grupy, klonidynę i guanfacynę, zarekomendowano

w kanadyjskich wytycznych jako leki pierwszego

rzutu w leczeniu GTS [57]. Ponadto leki z tej grupy

uznano za bardziej bezpieczne niż neuroleptyki,

zarówno klasyczne, jak i atypowe, zaś, biorąc pod

uwagę raczej dobre rokowanie tików, nie reko-

mendowano stosowania leków neuroleptycznych

mających często nieodwracalne działania niepożą-

dane (późne dyskinezy) lub wyraźnie negatywnie

wpływających na stan zdrowia (otyłość, cukrzyca,

zespół metaboliczny) [58]. Trzeba pamiętać, że le-

czenie każdym neuroleptykiem atypowym w popu-

lacji dzieci i młodzieży może prowadzić do zmian

w stanie zdrowia — głównie zwiększenia masy

ciała [59]. Zasadniczymi ograniczeniami stosowa-

nia alfa2agonistów są umiarkowana skuteczność,

długi czas oczekiwania na efekt leczniczy (4–6 ty

godni) oraz konieczność regularnego podawania

leku i stopniowego jego odstawiania, gdyż nagłe

przerwanie leczenia może prowadzić do wzrostu

ciśnienia tętniczego.

Klonidyna jest stosowana w leczeniu GTS

i ADHD od lat 80. XX wieku. Mimo licznych zachę-

cających opisów przypadków wyniki pierwszych

badań kontrolowanych były negatywne. Zmianę

w myśleniu o klonidynie jako leku ograniczającym

tiki przyniosło duże badanie Tourette’s Syndrome

Study Group z 2002 roku, w którym 136 dzieci

z ADHD i przewlekłymi tikami poddano ran-

domizacji do 4 grup (klonidyna, metylofenidat,

klonidyna + metylofenidat i placebo). W tym

badaniu zdecydowanie potwierdzono skuteczność

klonidyny — zarówno samej, jak i w połączeniu

z metylofenidatem. Kolejne kontrolowane ba-

danie dotyczyło skuteczności i bezpieczeństwa

zastosowania plastrów z klonidyną (clonidine

transdermal patch) w grupie ponad 400 pacjentów

z zaburzeniami tikowymi (50% z GTS) i wykazano

w nim wyraźną wyższość leku nad placebo [60].

W Polsce klonidyna występuje wyłącznie w formie

tabletek o bezpośrednim uwalnianiu, a poza Polską

są dostępne tabletki o przedłużonym uwalnianiu

i wspomniane już plastry. Najczęstsze działania

niepożądane klonidyny to senność, bradykardia,

obniżenie ciśnienia tętniczego, zwłaszcza hi-

potonia ortostatyczna, suchość w jamie ustnej,

rzadziej obniżenie nastroju (zespoły depresyjne).

Przeciwwskazania do stosowania klonidyny to

bradyarytmia w przebiegu zespołu chorego węzła

bądź bloku przedsionkowokomorowego drugiego

lub III stopnia, z tego względu przed rozpoczęciem

leczenia wskazane jest wykonanie pomiarów ciś-

nienia tętniczego, tętna, EKG i monitorowanie ich

podczas leczenia. Rzadziej występują działania

niepożądane ze strony przewodu pokarmowego

(nudności, wymioty, zaparcia). Charakterystyka

produktu leczniczego zarejestrowanego w Polsce

zawiera informację, że lek jest przeciwwskazany

u osób poniżej 12. roku życia, co należy uwzględ-

niać podczas uzyskiwania świadomej zgody.

Leczenie można rozpoczynać od dawki 16,75 lub

37,5 µg, zwiększając ją stopniowo nie szybciej niż

o 50 µg tygodniowo do dawki docelowej 3–6 µg/

/kg mc./dobę u dzieci w 3–4 dawkach podzielonych,

natomiast u osób dorosłych stosuje się do 300 µg/

/dobę w 2–3 dawkach podzielonych. Pełen efekt lecz-

niczy obserwuje się po kilku tygodniach leczenia.

Guanfacyna to kolejny lek alfaadrenergiczny

(niedostępny w sprzedaży w Polsce, ale guanfacy-

na o przedłużonym działaniu jest zarejestrowana

do leczenia ADHD u dzieci i młodzieży na terenie

całej Unii Europejskiej). Podobnie jak w przypad-

ku klonidyny skuteczność leku w zmniejszaniu

nasilenia tików jest umiarkowana. Dowody na

skuteczność pochodzą z dwóch badań otwartych

i trzech kontrolowanych. W pierwszym z badań

kontrolowanych przeprowadzonych w grupie

dzieci z ADHD i tikami wykazano istotną poprawę

zarówno w zakresie nasilenia tików (YGTSS), jak

146

Polski Przegląd Neurologiczny, 2018, tom 14, nr 3

www.ppn.viamedica.pl

i objawów ADHD w porównaniu z placebo [61].

W kolejnym badaniu kontrolowanym nie dowie-

dziono różnic między guanfacyną a placebo [62].

Należy jednak podkreślić, że badanie trwało 4 ty-

godnie, co jest okresem zbyt krótkim na ujawnienie

pełnego działania leczniczego guanfacyny. W trze-

cim badaniu użyto preparatu o przedłużonym

działaniu i wykazano wprawdzie poprawę w skali

YGTSS, lecz przy niskim efekcie [63]. Najczęstsze

działania niepożądane to senność, męczliwość,

ortostatyczne spadki ciśnienia, bezsenność, draż-

liwość, bóle brzucha i nudności. Również ten lek

wymaga stałego monitorowania ciśnienia tętnicze-

go i tętna, a także wykonania badania EKG przed

rozpoczęciem leczenia. Preparat o standardowym

uwalaniu wymaga podawania 3 razy/dobę, zaś

preparat o przedłużonym działaniu podaje się raz/

/dobę. Początkowa dawka dobowa to 0,5 mg/dobę,

zwiększanie dawki w odstępach tygodniowych

o 1 mg do dawki docelowej 0,05–0,12 mg/kg mc.

Topiramat

Topiramat to lek przeciwpadaczkowy o szero-

kim spektrum działania (zarówno poprzez układ

GABAergiczny, jak i przez blokowanie receptorów

dla aminokwasów pobudzających). Jego skutecz-

ność w leczeniu zaburzeń tikowych oceniono

w jednym badaniu kontrolowanym, w którym

wykazano znaczną redukcję nasilenia tików

w YGTSS. Zakres dawek stosowanych w tym bada-

niu był bardzo szeroki i wynosił od 25 do 200 mg/

/dobę (średnio 118 mg/d.) [64]. Należy pamiętać

o stopniowym zwiększaniu dawek podobnie jak

w leczeniu padaczki. We wspomnianym badaniu

najczęstszymi działaniami niepożądanymi były

bóle głowy i biegunka. Należy jednak także pa-

miętać o innych poważanych działaniach niepożą-

danych topiramatu, takich jak zaburzenia funkcji

poznawczych, depresja i myśli samobójcze czy

kamica nerkowa. Biorąc pod uwagę prol działań

nieporządnych i ograniczone dane o skuteczności

topiramat nie wydaje się lekiem zalecanym do

szerokiego stosowania w leczeniu tików.

Benzodiazepiny

Klonazepam wykazuje szybkie działanie, cho-

ciaż jego skuteczność udowodniono jedynie w ba-

daniach otwartych i przeprowadzonych metodą

pojedynczo ślepej próby. Zazwyczaj jest stosowa-

ny w krótkotrwałym, kilkutygodniowym leczeniu

ze względu na tachylaksję i ryzyko uzależnienia

w okresie znacznego zaostrzenia tików, zwłaszcza

u osób z towarzyszącym zespołem lękowym.

Tetrabenazyna

Tetrabenazyna jest odwracalnym inhibito-

rem pęcherzykowego transportera monoamin

(VMAT 2, vesicular monoamine transporter sub-

type 2). Hamuje transport monoamin (w tym

dopaminy) do pęcherzyków presynaptycznych,

co prowadzi do obniżenia stężenia monoamin

w zakończeniach nerwowych i szczelinie synap-

tycznej. Lek ten jest zarejestrowany do leczenia

objawów ruchowych w chorobie Huntingtona. Je-

dyne dane dotyczące zastosowania tetrabenazyny

w GTS pochodzą z otwartego badania Jankovica

i wsp. [65], w którym 10 pacjentów leczono przez

9 miesięcy. Najczęstszym działaniem niepożąda-

nym była senność. Z kolei prospektywna analiza

dokumentacji 120 pacjentów wykazała wprawdzie

u 76% z nich poprawę w skali CGIC po zastoso-

waniu deutetrabenazyny (analogu tetrabenazy-

ny), jednak niemal wszyscy chorzy przyjmowali

jednocześnie inne leki, co niemal uniemożliwia

wyciąganie wniosków z tego badania [66]. Biorąc

to pod uwagę, jak również brak badań kontrolo-

wanych, zastosowanie tetrabenazyny w GTS jest

wyborem eksperymentalnym.

Toksyna botulinowa typu A

Toksyna botulinowa typu A to białko o działa-

niu neurotoksycznym, hamującym wydzielanie

acetylocholiny w synapsie. Jest szeroko stosowana

w medycynie estetycznej, ale także w leczeniu

migrenowych bólów głowy, dystonii ogniskowej

i spastyczności różnego pochodzenia. Przeprowa-

dzono tylko jedno badanie nad zastosowaniem

toksyny botulinowej w leczeniu tików ruchowych

w GTS, w którym wykazano statystycznie istotne

ograniczenie tików wyzwalanych przez mięś-

nie, do których podano botulinę. Była to jednak

wyłącznie ocena obserwatora, bo pacjenci nie

zgłaszali poprawy, prawdopodobnie ze względu

na utrzymujące się sygnały ostrzegawcze [67]. Wy-

daje się jednak, że ze względu na bezpieczeństwo

stosowania toksyna botulinowa jest interesującym

rozwiązaniem dla chorych u których występuje

pojedynczy, bardzo częsty tik prowadzący do

powikłań zdrowotnych (np. zmiany zwyrodnie-

niowe w układzie kostnym).

Dawkowanie najczęściej stosowanych leków

redukujących tiki podano w tabeli 3.

Głęboka stymulacja mózgu

U niektórych chorych stosowane leczenie jest

nieskuteczne albo niepożądane objawy polekowe

uniemożliwiają osiągnięcie dawki terapeutycz-

147

Piotr Janik i wsp., Postępowanie w tikach i zespole Tourette’a

www.ppn.viamedica.pl

nej. Jeśli u tych pacjentów tiki uniemożliwiają

normalne życie, to rozważa się zabieg głębokiej

stymulacji mózgu (DBS, deep brain stimulation).

Kryteria kwalikujące do zabiegu DBS w GTS

podano w tabeli 4 [68]. Część wewnętrzna gałki

bladej ([GPi, globus pallidus (internus)], część

tylnobrzusznoboczna [pvlGPi] lub przednio-

przyśrodkowa [amGPi]) oraz przyśrodkowa część

wzgórza (CM–Pf, nucleus centromedianus–nucleus

parafascicularis/CM–Spv–Voi, nucleus centro-

medianus–substantia periventricularis–nucleus

ventro-oralis internus) to najczęściej wybierane

struktury anatomiczne, do których implantuje

się elektrody. Rzadziej wybiera się jądro pół-

leżące i przednią odnogę torebki wewnętrznej

(NA–ALIC, nucleus accumbens–anterior limb of

internal capsule), jądro niskowzgórzowe (STN,

subthalamic nucleus), część zewnętrzną gałki

bladej i jądro grzbietowoprzyśrodkowe wzgórza

[69]. Tiki, które mogą spowodować zniszczenie

stymulatora (uderzanie ręką w klatkę piersiową,

kompulsyjne drapanie skóry przykrywającej

neurostymulator, uciskanie tej okolicy) lub prze-

mieszczenie elektrod (uderzanie głową o twarde

podłoże), ciężka depresja, znaczne uszkodzenie

mózgu w badaniu rezonansu magnetycznego

Tabela 3. Dawkowanie najczęściej stosowanych leków zmniejszających tiki

Lek Dawka początkowa [mg] Dawka terapeutyczna (zakres) [mg] Poziom rekomendacji

Neuroleptyki atypowe

Aripiprazol 2,5 5–30 B

Risperidon 0,25 0,25–6 A

Sulpiryd 50 2–10 mg/kg mc. (200–400) B

Tiapryd 50 2–10 mg/kg mc. (300–900) B

Ziprasidon 5 5–40 B

Neuroleptyki klasyczne

Haloperydol 0,25–0,5 0,25–15 A

Pimozyd 0,5 1–8 A

Alfa2-agoniści

Klonidyna 0,0375 0,1–0,3 A

Leki przeciwpadaczkowe

Topiramat 25 50–200 B

Klonazepam 0,5 1,5–6 C

Inne

Tetrabenazyna 12,5 37,5–150 C

Toksyna botulinowa Różna Różna B

Tabela 4. Kryteria kwalikacji do zabiegu głębokiej stymulacji mózgu (DBS, deep brain stimulation) w zespole Gillesa de

la Tourette’a (GTS, Gilles de la Tourette syndrome) (źródło [68])

Rozpoznanie na podstawie kryteriów zawartych w klasykacji DSM-5 przez lekarza specjalizującego się w leczeniu chorych z GTS

Ciężkie nasilenie tików, YGTSS > 35 pkt., trwające dłużej niż 12 miesięcy; tiki są główną przyczyną uniemożliwiającą prawidłowe

funkcjonowanie w różnych sferach życia (społecznej, rodzinnej, szkolnej, zawodowej)

Leczenie farmakologiczne (za pomocą > 3 rodzajów leków w tym klasycznym i atypowym neuroleptykiem oraz alfa2 agonistą) oraz

terapia behawioralna są nieskuteczne

Współistniejące zaburzenia psychiczne są odpowiednio leczone i mają stabilne nasilenie w ciągu 6 miesięcy przed planowanym za-

biegiem operacyjnym

Pacjent ma pomoc ze strony rodziny/opiekuna a badanie neuropsychologiczne wskazuje, że pacjent podoła obciążeniom związanym

z wizytami kontrolnymi i będzie się stosował do zaleceń lekarskich

Wiek ≥ 18 lat; u młodszych pacjentów można rozważyć DBS w przypadku tików powodujących ciężkie obrażenia (np. mielopatię szyjną

w wyniku gwałtownych tików głową) i za zgodą komisji etycznej

YGTSS — Yale Global Tic Severity Scale; DSM-5 — Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fifth Edition

148

Polski Przegląd Neurologiczny, 2018, tom 14, nr 3

www.ppn.viamedica.pl

(MR, magnetic resonance), aktualne zażywanie

substancji psychoaktywnych, skłonność do zabu-

rzeń konwersyjnych, istotna niedowaga (cienka

tkanka podskórna i wyższe ryzyko infekcji) stano-

wią przeciwwskazania do zabiegu DBS.

Dowody na skuteczność DBS w GTS pochodzą

z dwóch randomizowanych, przeprowadzonym

metodą podwójnie ślepej próby, większych ba-

dań, które objęły 29 pacjentów z wszczepionymi

elektrodami do GPi oraz czterech badań w małej

grupie chorych z implantowanymi elektrodami do

GPi i wzgórza. Kefalopoulou i wsp. [70] wykazali

skuteczność stymulacji GPi w redukcji nasilenia

tików w YGTSS. Welter i wsp. [71] nie potwierdzili

skuteczności DBS w okresie ślepej próby, stwier-

dzając istotną redukcję nasilenia tików dopiero

po dłuższym czasie stymulacji w fazie otwartej

badania. Podobnie badania z zastosowaniem

stymulacji jąder przyśrodkowej części wzgórza

dostarczyły niejednoznacznych wyników w fazie

zaślepionej randomizacji i poprawę stwierdzono

dopiero w fazie otwartej badań [72–74]. Metaana-

liza wyników uzyskanych na podstawie badań

156 osób wykazała zmniejszenie tików o 53%

w YGTSS bez istotnej różnicy w zależności od

miejsca stymulacji (wzgórze, GPi, NAALIC, jądro

półleżące). Większą poprawę osiągnięto w zakresie

tików wokalnych niż ruchowych. Ograniczenie

tików przynajmniej o 1/4 uzyskało 80% chorych,

a o ponad połowę — 54% pacjentów. Większą

poprawę uzyskano u osób młodszych (średni

wiek operowanych to 30,0 lat, zakres 15–60)

i u chorych z mniej nasilonymi tikami, ale więk-

szym ich wpływem na codzienne życie przed ope-

racją. Stwierdzano również zmniejszenie objawów

depresji, OCD i redukcję lęku [69]. Servello i wsp.

[75] uważają, że fenotyp kliniczny może decydo-

wać o wyborze miejsca implantowanych elektrod.

Jeśli dominują tiki bez istotnych objawów psy-

chiatrycznych, to prawdopodobnie najlepszym

wyborem jest wzgórze, a jeżeli tikom towarzyszą

istotne objawy behawioralne, to lepszym wy-

borem wydaje się część limbiczna GPi (amGPi)

lub NA–ALIC (brzuszna część prążkowia dająca

projekcje do układu limbicznego), natomiast

w przypadku dominujących tików dystonicznych

należy brać pod uwagę przede wszystkim część

czucioworuchową GPi (pvlGPi) [75]. Alternatywą

do stosowanej obecnie stymulacji całodobowej

może być prowadzenie stymulacji zaprogramo-

wanej (tzw. scheduled stimulation) polegającej na

czasowej stymulacji on i off. Okun i wsp. [73] sto-

sowali schemat stymulacja on 2 sekundy, off 10 se-

kund, wykazując skuteczność tej metody leczenia

u 5 chorych z GTS.

Powikłania infekcyjne związane z implantacją

systemu DBS występują istotnie częściej u cho-

rych z GTS niż u pacjentów z chorobą Parkinsona,

dystonią i drżeniem samoistnym (odpowiednio

18% i 3,7%) [76]. Przyczyną częstszego występo-

wania powikłań infekcyjnych u pacjentów z GTS

może być kompulsyjne rozdrapywanie rany po-

operacyjnej. Inne objawy niepożądane u chorych

z GTS są podobne do obserwowanych po operacji

z innych wskazań.

Głęboka stymulacja mózgu jest metodą obie-

cującą, ale o nieudokumentowanej skuteczności

(rozbieżne wyniki w przypadku stymulacji GPi).

Ponadto nie wiadomo, która struktura anato-

miczna jest optymalna w leczeniu, jaka powinna

być granica wieku kwalikowanych pacjentów

(chorują głównie dzieci) ani dlaczego odpo-

wiedź na leczenie jest zmienna i indywidualna

(poprawa waha się od całkowitej remisji tików

do braku jakiejkolwiek poprawy). Problemem są

również częste powikłania infekcyjne związane

z zabiegiem.

Rekomendacje

REKOMENDACJA 1.

• Leczenie tików — zarówno behawioralne, jak i farma-

kologiczne — należy podejmować wtedy, gdy ich na-

silenie zaburza codzienne funkcjonowanie, co oznacza

negatywny wpływ na naukę (u dzieci), pracę zawodo-

wą (u dorosłych), relacje z rówieśnikami oraz gdy tiki

powodują obrażenia ciała i ból lub pacjent sam prosi

o zastosowanie leczenia

• Psychoedukacja stanowi podstawowy element postępo-

wania i należy ją przeprowadzić nawet wtedy, gdy nie po-

dejmuje się leczenia behawioralnego i farmakologicznego

• Celem leczenia nie jest całkowite wyeliminowanie tików,

lecz poprawa funkcjonowania chorego w codziennym życiu

• Należy stosować najmniej szą skuteczną dawkę leku, po-

woli zwiększać (szybkie wprowadzanie leków zwiększa

ryzyko wystąpienia działań niepożądanych) oraz stopnio-

wo odstawiać leki (nagłe odstawienie może nasilić tiki)

• Zaleca się stosowanie leków w dawkach terapeutycznych

przez odpowiednio długi czas, ponieważ małe dawki

stosowane przez zbyt krótki okres nierzadko są przyczyną

nieskuteczności terapii

• Zaleca się stosowanie monoterapii; nie należy stosować

dwóch i więcej neuroleptyków jednoczasowo

• Politerapia jest możliwa i wskazana wtedy gdy tikom

towarzyszą nasilone zaburzenia psychiatryczne (np. lek

z grupy selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego

serotoniny [SSRI, selective serotonin reuptake inhibitor]

+ neuroleptyk z powodu współistniejących zaburzeń

obsesyjno-kompulsyjnych) lub wyjątkowo lekami

o różnych mechanizmach działania w przypadku ciężkich

i lekoopornych tików

149

Piotr Janik i wsp., Postępowanie w tikach i zespole Tourette’a

www.ppn.viamedica.pl

• Nie ma ograniczeń w stosowaniu terapii behawioralnej

z powodu zaburzeń psychiatrycznych towarzyszących ti-

kom u osób leczonych farmakologicznie z powodu tików

• Zaleca się podjęcie próby zmniejszenia dawki lub od-

stawienia leku po 3–6 miesiącach skutecznej terapii lub

w przypadku całkowitej remisji tików w celu oceny dal-

szej konieczności leczenia

• Nie należy zaprzestawać skutecznego leczenia u osób do-

rosłych po 25. roku życia ani u dzieci między 10. a 12. ro-

kiem życia

REKOMENDACJA 2.

• Psychoedukacja jest pierwszym i obowiązkowym elemen-

tem postępowania terapeutycznego

• Interwencje behawioralne oparte na technice odwracania

nawyku (HR, habit reversal) lub terapii ekspozycyjnej

z powstrzymaniem reakcji (ERP, exposure and response

prevention) stanowią postępowanie z wyboru

• Jeśli terapia behawioralna jest niemożliwa do przepro-

wadzenia lub okazała się nieskuteczna, to należy podjąć

leczenie farmakologiczne

• Leczenie farmakologiczne przynosi szybszą poprawę kli-

niczną niż terapia behawioralna, dlatego, jeśli konieczne

jest uzyskanie szybkiej poprawy, to należy zastosować

neuroleptyk przed terapią behawioralną

• Neuroleptyki są najskuteczniejszymi lekami ograniczają-

cymi tiki, ale ich stosowanie jest związane z najwyższym

ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych

• Jako lek pierwszego wyboru rekomenduje się aripiprazol

• W sytuacji istotnych objawów zespołu nadpobudliwości

psychoruchowej i zaburzeń koncentracji uwagi (ADHD,

attention decit/hyperactivity disorder) towarzyszących

tikom jako lek pierwszego wyboru zaleca się klonidynę

lub guanfacynę

• W przypadku nieskuteczności lub nietolerancji jednego neu-

roleptyku należy podjąć terapię innym lekiem z tej grupy

• Jeśli występują nasilone działania niepożądane charak-

terystyczne dla całej grupy leków neuroleptycznych,

to należy rozważyć zastosowanie klonidyny jako leku

drugiego wyboru

• Neuroleptyk klasyczny (pimozyd lub haloperidol), kloni-

dyna (tiki bez objawów ADHD przy dobrej tolerancji neu-

roleptyków) oraz topiramat są lekami trzeciego wyboru

• Z powodu ryzyka uzależnienia benzodiazepiny można

stosować wyłącznie doraźnie lub przez krótki czas w przy-

padku znacznego nasilenia tików

• Zastosowanie tetrabenazyny i zabieg głębokiej stymulacji

mózgu (DBS, deep brain stimulation) można rozważyć

w sytuacji nieskuteczności wszystkich dostępnych metod

leczenia

Finansowanie

Autorzy deklarują brak źródeł nansowania.

PIŚMIENNICTWO

1. Leckman JF, Cohen DJ. eds. Tourette’s syndrome tics, obsessions,

compulsions. John Wiley & Sons, New York 1998.

2. Kane MJ. Premonitory urges as „attentional tics” in Tourette’s

syndrome. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1994; 33(6):

805–808, doi:10.1097/00004583-199407000-00005, indexed in

Pubmed:8083137.

3. O’Connor K. Cognitive-behavioral management of tic disorders. Cognitive-

-behavioral management of tic disorders. John Wiley & Sons, New York 2008.

4. Cath DC, Hedderly T, Ludolph AG, et al. ESSTS Guidelines Group. European

clinical guidelines for Tourette syndrome and other tic disorders. Part I:

assessment. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2011; 20(4): 155–171,

doi:10.1007/s00787-011-0164-6, indexed in Pubmed:21445723.

5. Karp BI, Hallett M. Extracorporeal ‘phantom’ tics in Tourette’s syndrome.

Neurology. 1996; 46(1): 38–40, indexed in Pubmed:8559416.

6. Bliss J. Sensory experiences of Gilles de la Tourette syndrome. Arch Gen

Psychiatry. 1980; 37(12): 1343–1347, indexed in Pubmed:6934713.

7. Cheung MYC, Shahed J, Jankovic J. Malignant Tourette syndrome. Mov

Disord. 2007; 22(12): 1743–1750, doi: 10.1002/mds.21599, indexed

in Pubmed:17566119.

8. Sambrani T, Jakubovski E, Müller-Vahl KR. New insights into clinical

characteristics of Gilles de la Tourette syndrome: ndings in 1032 patients

from a single German center. Front Neurosci. 2016; 10: 415, doi:10.3389/

/fnins.2016.00415, indexed in Pubmed:27672357.

9. Knight T, Steeves T, Day L, et al. Prevalence of tic disorders: a syste-

matic review and meta-analysis. Pediatr Neurol. 2012; 47(2): 77–90,

doi:10.1016/j.pediatrneurol.2012.05.002, indexed in Pubmed:22759682.

10. Stefanoff P, Wolanczyk T, Gawrys A, et al. Prevalence of tic disorders

among schoolchildren in Warsaw, Poland. Eur Child Adolesc Psychiatry.

2008; 17(3): 171–178, doi:10.1007/s00787-007-0651-y, indexed in

Pubmed:17876501.

11. O’Rourke JA, Scharf JM, Yu D, et al. The genetics of Tourette syndrome:

a review. J Psychosom Res. 2009; 67(6): 533–545, doi:10.1016/j.

jpsychores.2009.06.006, indexed in Pubmed:19913658.

12. Price RA, Kidd KK, Cohen DJ, et al. A twin study of Tourette syndrome. Arch

Gen Psychiatry. 1985; 42(8): 815–820, indexed in Pubmed:3860194.

13. Hanna PA, Janjua FN, Contant CF, et al. Bilineal transmission in

Tourette syndrome. Neurology. 1999; 53(4): 813–818, indexed in

Pubmed:10489047.

14. McMahon WM, van de Wetering BJ, Filloux F, et al. Bilineal transmission

and phenotypic variation of Tourette’s disorder in a large pedigree.

J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1996; 35(5): 672–680, indexed in

Pubmed:8935215.

15. Snider LA, Swedo S. Post-streptococcal autoimmune disorders of the

central nervous system. Curr Opin Neurol. 2003; 16(3): 359–365,

doi:10.1097/00019052-200306000-00017.

16. Murphy TK, Kurlan R, Leckman J. The immunobiology of Tourette’s

disorder, pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated

with Streptococcus, and related disorders: a way for ward. J Child Adolesc

Psychopharmacol. 2010; 20(4): 317–331, doi:10.1089/cap.2010.0043,

indexed in Pubmed:20807070.

17. Leckman JF, King RA, Gilbert DL, et al. Streptococcal upper respiratory

tract infections and exacerbations of tic and obsessive-compulsive

symptoms: a prospective longitudinal study. J Am Acad Child Adolesc

Psychiatry. 2011; 50(2): 108–118.e3, doi:10.1016/j.jaac.2010.10.011,

indexed in Pubmed:21241948.

18. Leckman JF, Dolnansky ES, Hardin MT, et al. Perinatal factors in the ex-

pression of Tourette’s syndrome: an exploratory study. J Am Acad Child

Adolesc Psychiatry. 1990; 29(2): 220–226, doi:10.1097/00004583-

199003000-00010, indexed in Pubmed:1969861.

19. Burd L, Severud R, Klug MG, et al. Prenatal and perinatal risk factors for

Tourette disorder. J Perinat Med. 1999; 27(4): 295–302, doi:10.1515/

/JPM.1999.042, indexed in Pubmed:10560082.

20. Leckman JF. Phenomenology of tics and natural histor y of tic disor-

ders. Brain Dev. 2003; 25(Suppl 1): S24–S28, doi:10.1016/s0387-

7604(03)90004-0.

21. Robertson MM. The prevalence and epidemiology of Gilles de la Tourette

syndrome. J Psychosom Res. 2008; 65(5): 461–472, doi: 10.1016/

/j.jpsychores.2008.03.006.

22. Janik P, Milanowski L, Szejko N. [Psychogenic tics: clinical characteri-

stics and prevalence]. Psychiatr Pol. 2014; 48(4): 835–845, indexed in

Pubmed:25314807.

23. Robertson MM. The Gilles de la Tourette syndrome: the current status.

Arch Dis Child Educ Pract Ed. 2012; 97(5): 166–175, doi: 10.1136/

/archdischild-2011-300585, indexed in Pubmed:22440810.

24. Leckman JF, Bloch MH, Scahill L, et al. Tourette syndrome: the self under

siege. J Child Neurol. 2006; 21(8): 642–649, doi:10.1177/088307380

60210081001, indexed in Pubmed:16970864.

25. Leckman JF, Zhang H, Vitale A, et al. Course of tic severity in Tourette

syndrome: the rst two decades. Pediatrics. 1998; 102(1 Pt 1): 14–19,

indexed in Pubmed:9651407.

26. Kostanecka-Endress T, Banaschewski T, Kinkelbur J, et al. Disturbed

sleep in children with Tourette syndrome: a polysomnographic study.

J Psychosom Res. 2003; 55(1): 23–29, indexed in Pubmed:12842228.

27. Kirov R, Kinkelbur J, Banaschewski T, et al. Sleep patterns in children

with attention-decit/hyperactivity disorder, tic disorder, and comorbidity.

J Child Psychol Psychiatry. 2007; 48(6): 561–570, doi:10.1111/j.1469-

-7610.2007.01729.x, indexed in Pubmed:17537072.

28. Ghosh D, Rajan PV, Das D, et al. Sleep disorders in children with Tourette

syndrome. Pediatr Neurol. 2014; 51(1): 31–35, doi:10.1016/j.pediatr-

neurol.2014.03.017, indexed in Pubmed:24938137.

29. Młodzikowska-Albrecht J, Zarowski M, Steinborn B. The symptomatology

of tic disorders and concomitant sleep habits in children. Adv Med Sci.

2007; 52(Suppl 1): 212–214, indexed in Pubmed:18229668.

30. Nussey C, Pistrang N, Murphy T. How does psychoeducation help?

A review of the effects of providing information about Tourette syn-

150

Polski Przegląd Neurologiczny, 2018, tom 14, nr 3

www.ppn.viamedica.pl

drome and attention-decit/hyperactivity disorder. Child Care Health

Dev. 2013; 39(5): 617–627, doi:10.1111/cch.12039, indexed in

Pubmed:23461278.

31. Yates R, Edwards K, King J, et al. Habit reversal training and educational

group treatments for children with tourette syndrome: A preliminary ran-

domised controlled trial. Behav Res Ther. 2016; 80: 43–50, doi:10.1016/

/j.brat.2016.03.003, indexed in Pubmed:27037483.

32. Verdellen C, van de Griendt J, Hartmann A, et al. ESSTS Guidelines Group.

European clinical guidelines for Tourette syndrome and other tic disorders.

Part III: behavioural and psychosocial interventions. Eur Child Adolesc

Psychiatry. 2011; 20(4): 197–207, doi:10.1007/s00787-011-0167-3,

indexed in Pubmed:21445725.

33. McGuire JF, Piacentini J, Scahill L, et al. Bothersome tics in patients with

chronic tic disorders: characteristics and individualized treatment response

to behavior therapy. Behav Res Ther. 2015; 70: 56–63, doi:10.1016/

/j.brat.2015.05.006, indexed in Pubmed:25988365.

34. McGuire JF, Piacentini J, Brennan EA, et al. A meta-analysis of behavior

therapy for Tourette syndrome. J Psychiatr Res. 2014; 50: 106–112,

doi:10.1016/j.jpsychires.2013.12.009, indexed in Pubmed:24398255.

35. Leckman JF, Riddle MA, Hardin MT, et al. The Yale Global Tic Severity Scale:

initial testing of a clinician-rated scale of tic severity. J Am Acad Child

Adolesc Psychiatry. 1989; 28(4): 566–573, doi:10.1097/00004583-

198907000-00015, indexed in Pubmed:2768151.

36. Azrin NH, Nunn RG. Habit-reversal: a method of eliminating nervous

habits and tics. Behav Res Ther. 1973; 11(4): 619–628, indexed in

Pubmed:4777653.

37. Watson TS, Sterling HE. Brief functional analysis and treatment of a vocal

tic. J Appl Behav Anal. 1998; 31(3): 471–474, doi:10.1901/jaba.1998.31-

471, indexed in Pubmed:9757584.

38. Kabat-Zinn J. An outpatient program in behavioral medicine for chronic

pain patients based on the practice of mindfulness meditation: theoretical

considerations and preliminary results. Gen Hosp Psychiatry. 1982; 4(1):

33–47, indexed in Pubmed:7042457.

39. Reese HE, Vallejo Z, Rasmussen J, et al. Mindfulness-based stress

reduction for Tourette syndrome and chronic tic disorder: a pilot study.

J Psychosom Res. 2015; 78(3): 293–298, doi:10.1016/j.jpsycho-

res.2014.08.001, indexed in Pubmed:25149879.

40. Murphy T, Heyman I. Group Work in Young People with Tourette

Syndrome. Child and Adolescent Mental Health. 2007; 12(1): 46–48,

doi:10.1111/j.1475-3588.2006.00427.x.

41. Hilty DM, Ferrer DC, Parish MB, et al. The effectiveness of telemental health:

a 2013 review. Telemed J E Health. 2013; 19(6): 444–454, doi:10.1089/

/tmj.2013.0075, indexed in Pubmed:23697504.

42. Taylor C, Greenhalgh J, Stark D, et al. C2.1 Delivery of behavioural interven-

tions for tics in an intensive outpatient format followed by remote deliver y:

a uk paediatric case series. Arch Dis Child. 2017; 102(Suppl 3): A11–A11.

43. Lupton D, Maslen S. Telemedicine and the senses: a review. Sociol Health

Illn. 2017; 39(8): 1557–1571, doi:10.1111/1467-9566.12617, indexed

in Pubmed:29071731.

44. Schapiro E, Shapiro E. Treatment of tic disorders with haloperidol. In:

Cohen DJ, Bruun RD, Leckman JF. ed. Tourette syndrome and tic disorders.

John Wiley and Sons, New York 1998: 267–280.

45. Martino D, Pringsheim TM. Tourette syndrome and other chronic tic

disorders: an update on clinical management. Exper t Rev Neurother.

2018; 18(2): 125–137, doi:10.1080/14737175.2018.1413938, indexed

in Pubmed:29219631.

46. Sallee F, Kohegyi E, Zhao J, et al. Randomized, double-blind, placebo-

-controlled trial demonstrates the efcacy and safety of oral aripiprazole

for the treatment of Tourette’s disorder in children and adolescents.

J Child Adolesc Psychopharmacol. 2017; 27(9): 771–781, doi:10.1089/

/cap.2016.0026, indexed in Pubmed:28686474.

47. Yoo HK, Joung YS, Lee JS, et al. A multicenter, randomized, double-blind,

placebo-controlled study of aripiprazole in children and adolescents

with Tourette’s disorder. J Clin Psychiatry. 2013; 74(8): e772–e780,

doi:10.4088/JCP.12m08189, indexed in Pubmed:24021518.

48. Ghanizadeh A, Haghighi A. Aripiprazole versus risperidone for treating chil-

dren and adolescents with tic disorder: a randomized double blind clinical

trial. Child Psychiatry Hum Dev. 2014; 45(5): 596–603, doi:10.1007/

/s10578-013-0427-1, indexed in Pubmed:24343476.

49. Scahill L, Leckman JF, Schultz RT, et al. A placebo-controlled trial of

risperidone in Tourette syndrome. Neurology. 2003; 60(7): 1130–1135,

indexed in Pubmed:12682319.

50. Zheng Yi, Zhang ZJ, Han XM, et al. A proprietary herbal medicine (5-Ling

Granule) for Tourette syndrome: a randomized controlled trial. J Child

Psychol Psychiatry. 2016; 57(1): 74–83, doi:10.1111/jcpp.12432,

indexed in Pubmed:26072932.

51. George MS, Trimble MR, Robertson MM. Fluvoxamine and sulpiride in

comorbid obsessive–compulsive disorder and Gilles de la tourette syndro-

me. Hum Psychopharmacol Clin Exp. 1993; 8(5): 327–34, doi:10.1002/

/hup.470080505.

52. Eggers C, Rothenberger A, Berghaus U. Clinical and neurobiological

ndings in children suffering from tic disease following treatment with

tiapride. Eur Arch Psychiatry Neurol Sci. 1988; 237(4): 223–229, indexed

in Pubmed:2974416.

53. Sallee FR, Kurlan R, Goetz CG, et al. Ziprasidone treatment of children

and adolescents with Tourette’s syndrome: a pilot study. J Am Acad Child

Adolesc Psychiatry. 2000; 39(3): 292–299, doi:10.1097/00004583-

200003000-00010, indexed in Pubmed:10714048.

54. Weisman H, Qureshi IA, Leckman JF, et al. Systematic review: phar-

macological treatment of tic disorders — efcacy of antipsychotic

and alpha-2 adrenergic agonist agents. Neurosci Biobehav Rev. 2013;

37(6): 1162–1171, doi: 10.1016/j.neubiorev.2012.09.008, indexed in

Pubmed:23099282.

55. Roessner V, Schoenefeld K, Buse J, et al. Pharmacological treatment

of tic disorders and Tourette syndrome. Neuropharmacology. 2013;

68: 143–149, doi:10.1016/j.neuropharm.2012.05.043, indexed in

Pubmed:22728760.

56. Müller-Vahl KR, Krueger D. Does Tourette syndrome prevent tardive dyski-

nesia? Mov Disord. 2011; 26(13): 2442–2443, doi:10.1002/mds.23894,

indexed in Pubmed:21956454.

57. Pringsheim T, Doja A, Gorman D, et al. Canadian guidelines for the

evidence-based treatment of tic disorders: pharmacotherapy. Can

J Psychiatry. 2012; 57(3): 133–143, doi:10.1177/070674371205700302,

indexed in Pubmed:22397999.

58. Quezada J, Coffman KA. Current approaches and new developments in the

pharmacological management of Tourette syndrome. CNS Drugs. 2018; 32(1):

33–45, doi:10.1007/s40263-017-0486-0, indexed in Pubmed:29335879.

59. Correll CU, Manu P, Olshanskiy V, et al. Cardiometabolic risk of second-

-generation antipsychotic medications during rst-time use in children

and adolescents. JAMA. 2009; 302(16): 1765–1773, doi:10.1001/

/jama.2009.1549, indexed in Pubmed:19861668.

60. Du Ys, Li Hf, Vance A, et al. Randomized double-blind multicentre

placebo-controlled clinical trial of the clonidine adhesive patch for the

treatment of tic disorders. Aust N Z J Psychiatry. 2008; 42(9): 807–813,

doi:10.1080/00048670802277222, indexed in Pubmed:18696285.

61. Scahill L, Chappell PB, Kim YS, et al. A placebo-controlled study of

guanfacine in the treatment of children with tic disorders and attention

decit hyperactivity disorder. Am J Psychiatry. 2001; 158(7): 1067–1074,

doi:10.1176/appi.ajp.158.7.1067, indexed in Pubmed:11431228.

62. Cummings DD, Singer HS, Krieger M, et al. Neuropsychiatric effects of

guanfacine in children with mild tourette syndrome: a pilot study. Clin

Neuropharmacol. 2002; 25(6): 325–332, indexed in Pubmed:12469007.

63. Murphy TK, Fernandez TV, Coffey BJ, et al. Extended-release guanfacine

does not show a large effect on tic severity in children with chronic tic

disorders. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2017; 27(9): 762–770,

doi:10.1089/cap.2017.0024, indexed in Pubmed:28723227.

64. Jankovic J, Jimenez-Shahed J, Brown LW. A randomised, double-blind,

placebo-controlled study of topiramate in the treatment of Tourette syn-

drome. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2010; 81(1): 70–73, doi:10.1136/

/jnnp.2009.185348, indexed in Pubmed:19726418.

65. Jankovic J, Glaze DG, Frost JD. Effect of tetrabenazine on tics and sleep

of Gilles de la Tourette’s syndrome. Neurology. 1984; 34(5): 688–692,

indexed in Pubmed:6584743.

66. Jankovic J, Jimenez-Shahed J, Budman C, et al. Deutetrabenazine in tics

associated with Tourette syndrome. Tremor Other Hyperkinet Mov (N Y).

2016; 6: 422, doi:10.7916/D8M32W3H, indexed in Pubmed:27917309.

67. Marras C, Andrews D, Sime E, et al. Botulinum toxin for simple motor

tics: a randomized, double-blind, controlled clinical trial. Neurology. 2001;

56(5): 605–610, indexed in Pubmed:11245710.

68. Schrock LE, Mink JW, Woods DW, et al. Tourette Syndrome Association

International Deep Brain Stimulation (DBS) Database and Registry Study

Group. Tourette syndrome deep brain stimulation: a review and updated

recommendations. Mov Disord. 2015; 30(4): 448–471, doi: 10.1002/

/mds.26094, indexed in Pubmed:25476818.

69. Baldermann JC, Schüller T, Huys D, et al. Deep brain stimulation for

Tourette-syndrome: a systematic review and meta-analysis. Brain Sti-

mul. 2016; 9(2): 296–304, doi:10.1016/j.brs.2015.11.005, indexed in

Pubmed:26827109.

70. Kefalopoulou Z, Zrinzo L, Jahanshahi M, et al. Bilateral globus pallidus

stimulation for severe Tourette’s syndrome: a double-blind, randomised

crossover trial. Lancet Neurol. 2015; 14(6): 595–605, doi: 10.1016/

/S1474-4422(15)00008-3, indexed in Pubmed:25882029.

71. Welter ML, Houeto JL, Thobois S, et al. STIC study group. Anterior

pallidal deep brain stimulation for Tourette’s syndrome: a randomised,

double-blind, controlled trial. Lancet Neurol. 2017; 16(8): 610–619,

doi:10.1016/S1474-4422(17)30160-6, indexed in Pubmed:28645853.

72. Ackermans L, Duits A, van der Linden C, et al. Double-blind clinical

trial of thalamic stimulation in patients with Tourette syndrome. Brain.

2011; 134(Pt 3): 832–844, doi: 10.1093/brain/awq380, indexed in

Pubmed:21354977.

73. Okun MS, Foote KD, Wu SS, et al. A trial of scheduled deep brain stimu-

lation for Tourette syndrome: moving away from continuous deep brain

stimulation paradigms. JAMA Neurol. 2013; 70(1): 85–94, doi:10.1001/

/jamaneurol.2013.580, indexed in Pubmed:23044532.

74. Maciunas RJ, Maddux BN, Riley DE, et al. Prospective randomized

double-blind trial of bilateral thalamic deep brain stimulation in adults with

Tourette syndrome. J Neurosurg. 2007; 107(5): 1004–1014, doi:10.3171/

/JNS-07/11/1004, indexed in Pubmed:17977274.

75. Servello D, Zekaj E, Saleh C, et al. Deep brain stimulation in Gilles de la Tou-

rette syndrome: what does the future hold? A cohort of 48 patients. Neu-

rosurgery. 2016; 78(1): 91–100, doi:10.1227/NEU.0000000000001004,

indexed in Pubmed:26348012.

76. Servello D, Sassi M, Gaeta M, et al. Tourette syndrome (TS) bears a higher

rate of inammatory complications at the implanted hardware in deep

brain stimulation (DBS). Acta Neurochir (Wien). 2011; 153(3): 629–632,

doi:10.1007/s00701-010-0851-y, indexed in Pubmed:21052744.

Craniofacial disorders in the course of Tourette’s syndrome - a review of the literature

Article

Full-text available

Aug 2019

INTRODUCTION: Tourette's syndrome is a neurological disorder in which the patient presents first symptoms, such as motor and voice tics, in childhood. If the disease significantly impairs proper functioning in society, symptomatic treatment is applied. Antipsychotics, dopaminergic receptor blockers, VMAT2 inhibitors, and non-pharmacological treatment are used, leading to a reduction in the incidence of tics by up to 50%. AIMS: The aim of the work is to present the symptoms of the disease, in particular concerning the craniofacial region and the possibility of implementing any treatment. MATERIALS AND METHODS: All data comes from the analysis of the PubMed database. The paper presents cases in which the structures of the oral cavity, eyes and the brain have been damaged. DESCRIPTION OF THE STATE OF KNOWLEDGE: Treatment with TS must take place on many levels and includes pharmacological and non-pharmacological treatment, therefore, patient care should be interdisciplinary.involving specialists such as psychologists, nutritionists, neurologists, anesthesiologists and dentists. The task of such a team is to diagnose the Tourette syndrome, improve patients quality of life, even by limiting the effects of medications (weight gain) or specialist treatment of damage and discomfort caused by symptoms. Psychological therapy remains the primary one, which is why a qualified team of psychologists and psychotherapists is important. Dentists are an important part of the interdisciplinary team, due to the high frequency of tics covering the oral cavity and the associated consequences. Decisions on treatment should be established jointly, referring to a comprehensive look at individual needs and priorities in patient therapy. SUMMARY: It was found that there is a variety of types and intensity of tics in patients with Tourette's syndrome. The clinical team supervising such a patient should be an interdisciplinary team including dentists, neurologists, psychologists or orthopedics to provide patients with comprehensive and multidirectional treatment.

Zaburzenia zachowania i emocji w zespole Tourette’a

Article

Jan 2019

Zespół Tourette’a (TS) jest zaburzeniem neurorozwojowym, które charakteryzuje się współwystępowaniem tików motorycznych i wokalnych. Zaburzenie zwykle ma swój początek w dzieciństwie, a jego objawy mogą utrzymywać się również w okresie dorosłości. U większości pacjentów z TS rozpoznaje się zaburzenia współwystępujące, które mogą w znaczącym stopniu wpływać na obraz kliniczny choroby. W artykule przedstawiono zaburzenia zachowania i emocji, które są diagnozowane u osób z TS najczęściej, a mianowicie: zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD), zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne (OCD), depresję, zaburzenia zachowania (CD) oraz zachowania samookaleczające (SIB).

The position statement of the Working Group of the Polish Psychiatric Association on the use of D2/D3 dopamine receptor partial agonists in special populations

Article

Full-text available

Oct 2021

D2/D3 dopamine receptor partial agonists (aripiprazole, brexpiprazole, cariprazine) are increasingly often used in the treatment of mental disorders due to a more favourable tolerability profile as compared to other antipsychotics. The article presents the position statement on the use of these drugs in the treatment of special populations: people with comorbid somatic diseases, people over 65 years of age, including those with dementia, children and adolescents, pregnant and breastfeeding women. The position statement was developed by the panel of experts appointedby the Executive Board of the Polish Psychiatric Association consisting of people experienced in the treatment of patients with mental disorders. The evaluation included the analysis of literature databases and information obtained from summaries of product characteristics, as well as reports and registers on the safety of the three evaluated drugs. D2/D3 dopamine receptor partial agonists can be used in the treatment of people who must be provided with the highest safety standards of the therapy. It results from their low risk of producing side effects, such as weight gain, metabolic disorders, akathisia, extrapyramidal symptoms, increased prolactin levels, prolongation of QTinterval in ECG, sedation and anticholinergic effects. Since dopamine receptor partial agonists are available for arelatively short time, there is less information on their use in pregnant women than for other antipsychotics.

Current Approaches and New Developments in the Pharmacological Management of Tourette Syndrome

Article

Full-text available

Jan 2018

Tourette syndrome (TS) is a neurodevelopmental disorder of unknown etiology characterized by spontaneous, involuntary movements and vocalizations called tics. Once thought to be rare, TS affects 0.3–1% of the population. Tics can cause physical discomfort, emotional distress, social difficulties, and can interfere with education and desired activities. The pharmacologic treatment of TS is particularly challenging, as currently the genetics, neurophysiology, and neuropathology of this disorder are still largely unknown. However, clinical experience gained from treating TS has helped us better understand its pathogenesis and, as a result, derive treatment options. The strongest data exist for the antipsychotic agents, both typical and atypical, although their use is often limited in children and adolescents due to their side-effect profiles. There are agents in a variety of other pharmacologic categories that have evidence for the treatment of TS and whose side-effect profiles are more tolerable than the antipsychotics; these include clonidine, guanfacine, baclofen, topiramate, botulinum toxin A, tetrabenazine, and deutetrabenazine. A number of new agents are being developed and tested as potential treatments for TS. These include valbenazine, delta-9-tetrahydrocannabidiol, and ecopipam. Additionally, there are agents with insufficient data for efficacy, as well as agents that have been shown to be ineffective. Those without sufficient data for efficacy include clonazepam, ningdong granule, 5-ling granule, omega-3 fatty acids, and n-acetylcysteine. The agents that have been shown to be ineffective include pramipexole and metoclopramide. We will review all of the established pharmacologic treatments, and discuss those presently in development.

Extended-Release Guanfacine Does Not Show a Large Effect on Tic Severity in Children with Chronic Tic Disorders

Article

Full-text available

Jul 2017

Objective: To evaluate the tolerability, safety, and preliminary efficacy of extended-release guanfacine in children with chronic tic disorders, including Tourette's disorder (collectively referred to as CTD). Methods: This was a multisite, 8-week, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. The primary outcome measure was the Yale Global Tic Severity Scale (YGTSS) total score. Key secondary outcomes included the Improvement item of Clinical Global Impressions-Improvement (CGI-I) scale and the Tic Symptom Self-report (TSSR). Adverse events were monitored at each visit. Results: Thirty-four subjects (23 boys and 11 girls) of ages 6 to 17 years (mean = 11.1 ± 3.1) with CTD were randomly assigned to extended-release guanfacine (n = 16) or placebo (n = 18). At baseline, the mean YGTSS total score was 26.3 ± 6.6 for the guanfacine group versus 27.7 ± 8.7 for the placebo group. Within the guanfacine group (mean final daily dose of 2.6 ± 1.1 mg, n = 14), the mean YGTSS total score declined to 23.6 ± 6.42 [t(15) = 1.84, p = 0.08; effect size = 0.35]. The results were similar in the placebo group with a score of 24.7 ± 10.54 at week 8 [t(17) = 1.83, p = 0.08; effect size = 0.38]. There was no significant difference in the rate of positive response on the CGI-I between the guanfacine group and placebo (19% [3/16] vs. 22% [4/18], p = 1.0). The most common adverse events were fatigue, drowsiness, dry mouth, headache, and irritability. Two subjects in the guanfacine group discontinued early-one because of an adverse event (depressed mood) and one because of lack of efficacy; two subjects in the placebo group discontinued because of lack of efficacy. Conclusions: This pilot study did not confirm a clinically meaningful effect size within the guanfacine group. These results do not support the launch of a larger efficacy trial for tics in children and adolescents with CTD.

Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial Demonstrates the Efficacy and Safety of Oral Aripiprazole for the Treatment of Tourette's Disorder in Children and Adolescents

Article

Full-text available

Jul 2017

Objectives: Aripiprazole modulates dopaminergic and serotonergic pathways that may play a role in the pathogenesis of Tourette's disorder (TD). This trial evaluated the efficacy and safety of oral aripiprazole in the suppression of tics in children and adolescents with TD. Methods: This phase 3, randomized, double-blind, placebo-controlled trial (ClinicalTrials.gov , NCT01727700) recruited patients who were 7-17 years old with a diagnosis of TD from hospitals, private practices, and research clinics at 76 sites in the United States, Canada, Hungary, and Italy. Patients were randomized in a 1:1:1 ratio by using an interactive voice/web-response system to low-dose aripiprazole (5 mg/day if <50 kg; 10 mg/day if ≥50 kg), high-dose aripiprazole (10 mg/day if <50 kg; 20 mg/day if ≥50 kg), or placebo for 8 weeks. Randomization was stratified by region (North America or Europe) and baseline body weight (<50 kg vs. ≥50 kg). The primary efficacy endpoint was mean change from baseline to week 8 in the Yale Global Tic Severity Scale Total Tic Score (YGTSS-TTS) for the intent-to-treat population. Results: Between November 2012 and May 2013, 133 patients were recruited and randomized to low-dose aripiprazole (n = 44), high-dose aripiprazole (n = 45), or placebo (n = 44). Least-squares mean treatment differences versus placebo in change from baseline to week 8 in the YGTSS-TTS were statistically significant (high dose, -9.9 [95% confidence interval, CI, -13.8 to -5.9], low dose, -6.3 [95% CI, -10.2 to -2.3]). At week 8, 69% (29/42) of patients in the low-dose and 74% (26/35) of patients in the high-dose aripiprazole groups demonstrated a Clinical Global Impression-Tourette's Syndrome improvement score of 1 (very much improved) or 2 (much improved) compared with 38% (16/42) in the placebo group. The most common adverse events (AEs) were sedation (low dose, 8/44 [18.2%], high dose, 4/45 [8.9%], placebo, 1/44 [2.3%]), somnolence (low dose, 5/44 [11.4%], high dose, 7/45 [15.6%], placebo, 1/44 [2.3%]), and fatigue (low dose, 3/44 [6.8%], high dose, 7/45 [15.6%], placebo, 0). No serious AEs or deaths occurred. Conclusions: This study indicates that oral aripiprazole is a safe and effective treatment for tics in children and adolescents with TD.

Deutetrabenazine in Tics Associated with Tourette Syndrome

Article

Full-text available

Nov 2016

Background Deutetrabenazine, an inhibitor of vesicular monoamine transporter type 2 (VMAT2) depletes presynaptic dopamine and is useful in the treatment of hyperkinetic movement disorders. This study explored the safety, tolerability, and preliminary efficacy of deutetrabenazine in adolescents with moderate-to-severe tics associated with Tourette syndrome (TS). Methods In this open-label study of 12–18-year-old patients with TS-related tics, deutetrabenazine was titrated up to 36 mg/day over 6 weeks to adequately suppress tics without bothersome adverse effects (AEs), followed by maintenance at optimal dose for 2 weeks. An independent blinded rater assessed tic severity using the Yale Global Tic Severity Scale (YGTSS), which was the primary outcome measure. Secondary outcome measures included the TS Clinical Global Impression (TS-CGI) and TS Patient Global Impression of Change (TS-PGIC). Results Twenty-three enrolled patients received deutetrabenazine and had at least 1 post-baseline YGTSS assessment. The mean (SD [standard deviation]) baseline YGTSS Total Tic Severity Score (TTS) was 31.6 (7.9) and had decreased by 11.6 (8.2) points at week 8, a 37.6% reduction in tic severity (p<0.0001). The TS-CGI score improved by 1.2 (0.81) points (p<0.0001) and the TS-PGIC results at week 8 indicated that 76% of patients were much improved or very much improved compared with baseline. The mean (SD) daily deutetrabenazine dose at week 8 was 32.1 (6.6) mg (range 18–36 mg). One week after withdrawal of deutetrabenazine, the TTS scores increased by 5.6 (8.4) points, providing confirmation of the drug effect. No serious or severe adverse events were reported. Discussion The results of this open-label 8-week study suggest that deutetrabenazine is safe and associated with improvement in tic severity in adolescents with TS and troublesome tics.

New Insights into Clinical Characteristics of Gilles de la Tourette Syndrome: Findings in 1032 Patients from a Single German Center

Article

Full-text available

Sep 2016

Background: Gilles de la Tourette syndrome (TS) is a complex neuropsychiatric disorder defined by the presence of motor and phonic tics, but often associated with psychiatric comorbidities. The main objective of this study was to explore the clinical presentation and comorbidities of TS. Method: We analyzed clinical data obtained from a large sample (n = 1032; 529 children and 503 adults) of patients with tic disorders from one single German TS center assessed by one investigator. Data was collected with the help of an expert-reviewed semi-structured interview, designed to assess tic severity and certain comorbidities. Group comparisons were carried out via independent sample t-tests and chi-square tests. Results: The main findings of the study are: (1) tic severity is associated with the presence of premonitory urges (PU), copro-, echo-, and paliphenomena and the number of comorbidities, but not age at tic onset; it is higher in patients with comorbid obsessive-compulsive disorder (OCD) than in patients with comorbid attention deficit/hyperactivity disorder (ADHD). (2) PU were found to be highly associated with “not just right experiences” and to emerge much earlier than previously thought alongside with the ability to suppress tics (PU in >60% and suppressibility in >75% at age 8–10 years). (3) Self-injurious behavior (SIB) is highly associated with complex motor tics and coprophenomena, but not with OCD/obsessive-compulsive behavior (OCB). While comorbid ADHD is associated with a lower ability to suppress tics, comorbid depression is associated with sleeping problems. Discussion: Our results demonstrate that tic severity is not influenced by age at onset. From our data, it is suggested that PU represent a specific type of “not just right experience” that is not a prerequisite for tic suppression. Comorbid ADHD reduces patients' ability of successful tic suppression. Our data suggest that SIB belongs to the coprophenomena spectrum and hence should be conceptualized as a complex tic rather than a compulsion. Finally, this study strongly supports the hypothesis that TS+OCD is a more severe form of TS and that comorbid OCD/OCB, depression, and anxiety belong to the TS spectrum, while ADHD should be better conceptualized as a separate problem.

Cognitive‐Behavioral Management of Tic Disorders

Book

May 2008

Kieron O'Connor

Tourette syndrome and other chronic tic disorders: an update on clinical management

Article

Dec 2017

Introduction: The management of Tourette syndrome (TS) and other chronic tic disorders occurs in multiple stages and begins with comprehensive assessment and complex psychoeducation. Behavioral and pharmacological interventions (second stage) are needed when tics cause physical or psychosocial impairment. Deep brain stimulation surgery or experimental therapies represent the third stage. Areas covered: Discussed are recent advances in assessment and therapy of chronic tic disorders, encompassing the three stages of intervention, with the addition of experimental, non-invasive brain stimulation strategies. A PubMed search was performed using as keywords: ‘tic disorders’, ‘Tourette syndrome’, ‘assessment’, ‘rating scales’, ‘behavioral treatment’, ‘pharmacological treatment’, ‘deep brain stimulation’, ‘transcranial magnetic (or current) stimulation’, and ‘transcranial current stimulation’. More than 300 peer-reviewed articles were evaluated. The studies discussed have been selected on the basis of novelty and impact. Expert commentary: Comprehensive assessment of tic disorders and psychoeducation are crucial to a correct active management approach. Behavioral treatments represent first line of active interventions, with increasing potential offered by telehealth. Antipsychotics and alpha agonists remain first line pharmacological interventions for tics, although VMAT-2 inhibitors appear promising. Deep brain stimulation is a potential option for medically refractory, severely disabled patients with tics, but age and target selection require further investigation.

Telemedicine and the senses: A review

Article

Oct 2017

Telemedicine technologies have been presented as solutions to the challenges of equitable, cost-effective and efficient health service provision for over two decades. The ways in which the sensory dimensions of medical care and the doctor-patient relationship are mediated via telemedicine can be important contributors to the success, failure or unintended consequences of telemedicine. In this article, we present a review of the relevant literature in social research that provides insights into the sensory dimensions of telemedicine. In addition to considering important relevant work undertaken in the sociology of health and illness, we incorporate perspectives and research from other disciplines and fields that we believe can contribute to the development of scholarship on this topic. We contend that when doctors, patients and other healthcare workers enact telemedicine, sensory judgements have become, in part, a sensing of sensors. Viewing healthcare practitioners and patients as always and already digital data assemblages of flesh-code-space-place-affect-senses, demanding certain kinds of body work and data sense-making, constitutes a productive theoretical approach for future enquiries into telemedicine and other digital health technologies.

Anterior pallidal deep brain stimulation for Tourette's syndrome: A randomised, double-blind, controlled trial

Article

Jun 2017

Background Deep brain stimulation (DBS) has been proposed to treat patients with severe Tourette's syndrome, and open-label trials and two small double-blind trials have tested DBS of the posterior and the anterior internal globus pallidus (aGPi). We aimed to specifically assess the efficacy of aGPi DBS for severe Tourette's syndrome. Methods In this randomised, double-blind, controlled trial, we recruited patients aged 18–60 years with severe and medically refractory Tourette's syndrome from eight hospitals specialised in movement disorders in France. Enrolled patients received surgery to implant bilateral electrodes for aGPi DBS; 3 months later they were randomly assigned (1:1 ratio with a block size of eight; computer-generated pairwise randomisation according to order of enrolment) to receive either active or sham stimulation for the subsequent 3 months in a double-blind fashion. All patients then received open-label active stimulation for the subsequent 6 months. Patients and clinicians assessing outcomes were masked to treatment allocation; an unmasked clinician was responsible for stimulation parameter programming, with intensity set below the side-effect threshold. The primary endpoint was difference in Yale Global Tic Severity Scale (YGTSS) score between the beginning and end of the 3 month double-blind period, as assessed with a Mann-Whitney-Wilcoxon test in all randomly allocated patients who received active or sham stimulation during the double-blind period. We assessed safety in all patients who were enrolled and received surgery for aGPi DBS. This trial is registered with ClinicalTrials.gov, number NCT00478842. Findings Between Dec 6, 2007, and Dec 13, 2012, we enrolled 19 patients. We randomly assigned 17 (89%) patients, with 16 completing blinded assessments (seven [44%] in the active stimulation group and nine [56%] in the sham stimulation group). We noted no significant difference in YGTSS score change between the beginning and the end of the 3 month double-blind period between groups (active group median YGTSS score 68·5 [IQR 34·0 to 83·5] at the beginning and 62·5 [51·5 to 72·0] at the end, median change 1·1% [IQR −23·9 to 38·1]; sham group 73·0 [69·0 to 79·0] and 79·0 [59·0 to 81·5], median change 0·0% [–10·6 to 4·8]; p=0·39). 15 serious adverse events (three in patients who withdrew before stimulation and six each in the active and sham stimulation groups) occurred in 13 patients (three who withdrew before randomisation, four in the active group, and six in the sham group), with infections in DBS hardware in four patients (two who withdrew before randomisation, one in the sham stimulation group, and one in the active stimulation group). Other serious adverse events included one electrode misplacement (active stimulation group), one episode of depressive signs (active stimulation group), and three episodes of increased tic severity and anxiety (two in the sham stimulation group and one in the active stimulation group). Interpretation 3 months of aGPi DBS is insufficient to decrease tic severity for patients with Tourette's syndrome. Future research is needed to investigate the efficacy of aGPi DBS for patients over longer periods with optimal stimulation parameters and to identify potential predictors of the therapeutic response. Funding French Ministry of Health.

Habit Reversal Training and Educational group treatments for children with Tourette syndrome: a preliminary randomised controlled trial

Article