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Back @ Work: Graded Activity und arbeitsplatzbezogene Bewegungsmaßnahmen

Authors:

Abstract

Hintergrund & Problembeschreibung: Rückenschmerzen sind weltweit verbreitet und verursachen jährlich hohe Kosten im deutschen Gesundheitssystem. Effektive und kostenreduzierende Therapiemaßnahmen sind daher in Bezug auf eine möglichst schnelle und nachhaltige Rückkehr an den Arbeitsplatz nach erfolgter Krankschreibung von enormer Bedeutung. Ziel dieser Abhandlung: Das Ziel dieser Übersichtsarbeit war es, den Effekt von Graded-Activity-Interventionen auf den Return-To-Work von Patienten mit nicht akuten, unspezifischen Rückenschmerzen zu untersuchen. Die Ergebnisse dienen der Gestaltung einer internen Fortbildung in einer deutschen Physiotherapie-Praxis.
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GRADED ACTIVITY &
ARBEITSPLATZBEZOGENE
BEWEGUNGSMA
ß
NAHMEN
KATHRIN ROSI WÜRTZ
2017
Kathrin Rosi Würtz (2017): BACK @ WORK
2
» BACK @ WOR
KATHRIN ROSI WÜRTZ
GRADED ACTIVITY &
ARBEITSPLATZBEZOGENE
BEWEGUNGSMA
ß
NAHMEN
2017
IMPRESSUM
KATHRIN ROSI WÜRTZ
KASSELER LEY 10
53227 BONN
Kathrin Rosi Würtz (2017): BACK @ WORK
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» DANKE «
VORWORT
EIN PERSÖNLICHES INTRO
„Furcht ist überflüssig, wenn wir wirklich begreifen,
dass wir keine Fehler machen sondern nur Erfahrungen.
(Mona Sharma, www.comedy-schauspiel-coaching.de)
„Don't dream it, do it!“
(Ulla Lohmann, Expeditionsfotografin)
Als Soziologin stellt Wissenschaft für mich ein Werkzeug dar, herkömmliches Denken zu durchbrechen und
neue Persektiven auf tradiertes Wissen zu ermöglichen. In der physiotherapeutischen Disziplin durfte ich
bisher hautnah erleben, dass dieser durch und durch praktische Beruf an vielen Ecken und Kanten zu Dis-
kussionen bezüglich der Eektivität von Therapien anregt. Die fruchtbare Kooperation von wissenschaftlicher
Theorie und Praxis ist für mich ein ungeheuerer Anreiz, weiterzudenken und weiterzumachen. Die Neugierde
auf von mir noch nicht wahrgenommene Perspektiven ist für mich der Motor meines Denkens und Handelns.
Ich freue mich, dass ich diese Zeilen des Dankes schreiben darf. Es ist nämlich nicht selbstverständlich, dass
diese Bachelorarbeit fertiggestellt wurde.
Neben meiner persönlichen Anstrengnung, die ich für die Abfassung dieses Textes aufgebracht habe, ist der
Zieleinlauf vor allem durch den guten Willen von einigen anderen Menschen gelungen. Ich möchte ein herz-
liches Dankeschön folgenden Menschen aussprechen:
Den eißigen und kritischen Korrekturlesern Lars Schäfers (Worte mit Wert, www.lars-schaefers.de) und
meiner Schwester Regina Schäfers!
Meiner Mutter Shanthi Mary Würtz für ihr wirkungsvolles Brain Food, ohne das keine meiner grauen
Zellen auch nur einen guten Gedanken hätte verarbeiten können!
Und last but not least ein herzliches Dankeschön an meine Patienten, die mir die entscheidenden Hinweise
für spannende Fragestellungen in die Praxis tragen!
Nochmals herzlichen Dank an alle Beteiligten!
Kathrin Rosi Würtz
Kathrin Rosi Würtz (2017): BACK @ WORK
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ZUSAMMENFASSUNG
Hintergrund & Problembeschreibung
Rückenschmerzen sind weltweit verbreitet und verursachen jährlich hohe Kosten im deutschen Gesund-
heitssystem. Eektive und kostenreduzierende Therapiemaßnahmen sind daher in Bezug auf eine möglichst
schnelle und nachhaltige Rückkehr an den Arbeitsplatz nach erfolgter Krankschreibung von enormer Bedeu-
tung.
Ziel
Das Ziel dieser Übersichtsarbeit war es, den Eekt von Graded-Activity-Interventionen auf den „Return-To-
Work“ von Patienten mit nicht akuten, unspezischen Rückenschmerzen zu untersuchen. Die Ergebnisse
dienen der Gestaltung einer internen Fortbildung in einer deutschen Physiotherapie-Praxis.
Fragestellung
Wie ist der Eekt von arbeitsplatzorientierten und zeitkontingenten Bewegungsinterventionen (Graded-Ac-
tivity) auf den „Return-To-Work“ (ermittelt über die Gesamtzahl der Arbeitsunfähigkeitstage) und auf den
„Funktioneller Status“ (gemessen mit dem Roland and Morris Disability Questionnaire) im Vergleich zu her-
kömmlicher Versorgung (Usual-Care) von arbeitsunfähigen Patienten mit nicht akutem, unspezischen Low
Back Pain im erwerbsfähigen Alter zwischen 18 und 65 Jahren?
Methode
Mittels einer systematischen Literaturrecherche in physiotherapeutisch relevanten Datenbanken wurden ent-
sprechende Studien gefunden. Diese Studien wurden mit der PEDro-Skala bewertet.
Ergebnisse
Vier Studien wurden in diese Übersichtsarbeit eingeschlossen (ingesamt 528 Patienten). Alle Studien unter-
suchten den „Return-To-Work“ (primäres Outcome) bei arbeitsorientierten Graded-Activity-Interventionen
im Vergleich zu Usual-Care-Interventionen. Der Funktionelle Status wurde in allen Studien als sekundäres
Outcome ermittelt. Zwei Studien kamen zu dem Ergebnis, dass arbeitsorientierte Graded-Activity-Interven-
tionen einen signikant positiven Eekt auf den „Return-To-Work“ haben. Die anderen Studien wiesen keinen
positiven Eekt auf den „Return-To-Work“ aufgrund der Graded-Activity-Interventionen auf und favorisierten
die Usual Care Maßnahmen. Drei von vier Studien zeigten einen positiven Eekt der Graded-Activity-Interven-
tionen auf den „Funktioneller Status“, der jedoch nicht klinisch relevant eingestuft wurde.
Konklusion
Die Ergebnisse der systematischen Literaturrecherche lassen vermuten, dass arbeitsplatzorientierte Gra-
ded-Activity-Interventionen einen positiven Eekt auf den „Return-To-Work“ und den „Funktioneller Status“
von Patienten mit nicht akutem, unspezischem Low Back Pain haben könnten. Aufgrund der teils wider-
sprüchlichen Studienergebnisse ist keine eindeutig begründbare Aussage darüber möglich, ob Graded-Activi-
ty-Interventionen grundsätzlich anderen Interventionen vorzuziehen seien.
Schlüsselwörter
untere Rückenschmerzen, Graded Activity, Arbeitsplatz
Kathrin Rosi Würtz (2017): BACK @ WORK
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ABSTRACT
Background
Back pain is spread worldwide and causes high costs in the German health system yearly. Concerning this
issue eective and cost reducing therapies for a fast and sustainable "Return-To-Work" after received sick
certicate are of tremendous relevance.
Obejective
This meta analysis examines the eect of Graded-Activity-Interventions on the "Return-To-Work" in patients
with nonacute, nonspecic low back pain. The results will be presented in an inhouse workshop in a German
physiotherapy practice.
Problem
What is the eect of workplace orientated and time contingent moving interventions (Graded-Activity) on
the Return-To-Work (total number of sick days) and on the "Functional Status" (Roland and Morris Disability
Questionnaire) in comparison with the Usual Care in sick listed patients with nonacute, nonspecic low back
pain in the employable age between 18 and 65 years?
Method
Appropriate studies were found via a systematic study research in physiotherapeutically relevant databases.
Results
Four studies were included in this review (total 528 patients). All studies examined the "Return-To-Work"
(primary outcome) of workplace oriented Graded-Activity-Interventions in comparison with Usual-Care-In-
terventions. The "Functional Status" were determined as secondary outcome. Two studies represented a
signicant positive eect of workplace oriented Graded-Activity-Interventions on the "Return-To-Work". The
other studies showed no positive eect on the "Return-To-Work" by using Graded-Activity-Interventions and
favoured Usual Care. The "Functional Status" was inuenced positively by Graded-Activity-Interventions in
three of four studies. These results were detected as not clinical relevant.
Conclusion
Due to the results of this systematic review it can be assumed that workplace orientated Graded-Activity-In-
terventions might have a positive eect on the "Return-To-Work" and the "Functional Status" in patients with
nonacute, nonspecic low back pain. Based on these partly contradictory results, no clearly grounded conclu-
sion can be predicted whether Graded-Activity-Interventions should be generally prefered.
Keywords
low back pain, Graded Activity, work, occupational
Kathrin Rosi Würtz (2017): BACK @ WORK
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INHALTSVERZEICHNIS
KAPITEL 1 | EINLEITUNG ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 8
1�1 Hintergrund & Problembeschreibung �����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������8
1�2 Fragestellung �����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������9
1�3 Ziel ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������9
1�4 Methode ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 10
1�5 PEDro-Bewertung der verwendeten Studien���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 12
1�6 Aufbau der Bachelorarbeit ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 12
KAPITEL 2 | VERTIEFENDE INFORMATIONEN ����������������������������������������������������������������������������������������������������� 13
2�1 Graded Activity und chronifizierte Schmerzen ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 13
2�2 Überblick über die Inhalte einer Graded-Activity-Intervention ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 14
2�3 Herkömmliche Versorgung (Usual Care) ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 15
2�4 Definition der Outcomes ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 15
2�4�1 Definition und Messung des Return-To-Work ................................................................................................................ 16
2�4�2 Definition und Messung des Funktioneller Status .......................................................................................................... 16
KAPITEL 3 | RESULTATE DER SYSTEMATISCHEN LITERATURRECHERCHE ��������������������������������������������������������������17
3�1 Kurzvorstellung der relevanten Studien ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 17
3�1�1 Studie 1 (Staal et al�, 2004) ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 17
3�1�2 Studie 2 (Steenstra et al�, 2006) ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 17
3�1�3 Studie 3 (Heymans et al�, 2006) ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 18
3�1�4 Studie 4 (Lambeek et al� 2010) ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 18
3�2 Design der Studien ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 20
3�3 Ergebnisse der Studien ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 21
3�3�1 Resultate der Studien in der Übersicht �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 23
KAPITEL 4 | DISKUSSION & KONKLUSION ��������������������������������������������������������������������������������������������������������24
4�1 Diskussion ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 24
4�2 Konklusion ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 26
KAPITEL 5 | LITERATURVERZEICHNIS ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 27
KAPITEL 6 | ANHANG �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 30
6�1 RDQ-D (im Praxisdesgn) ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 30
6�2 Ehrenwörtliche Erklärung �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 32
Kathrin Rosi Würtz (2017): BACK @ WORK
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ABBILDUNGSVERZEICHNIS
Abbildung 1: Krankheitskosten Rückenschmerzen, Deutschland 7
Abbildung 2: Flowchart zur Literaturrecherche und -selektion 10
Abbildung 3: Beispiel für eine Arbeitsgrak 14
Abbildung 4: Roland and Morris Disability Questionnaire 15
Foto auf der Titelseite: Kathrin Rosi Würtz, ORGATEC Köln, 27.10.2016
TABELLENVERZEICHNIS
Tabelle 1: Inklusions- und Exklusionskriterien 9
Tabelle 2: Verwendete Studien aus der Literaturrecherche 9
Tabelle 3: PEDro-Bewertung der verwendeten Studien 11
Tabelle 4: Die Phasen und Stufen einer Graded Activity 13
Tabelle 5: Design der Studien in der Übersicht 20
Tabelle 6: Resultatentabelle 24
ABKÜRZUNGEN
CI Kondenzintervall
et al. et alii (und Andere)
GA Graded Activity
HR Hazard Ratio
ICF International Classication of Functioning, Disability
and Health
ITT Intention-To-Treat
LBP Low Back Pain
PP Per-Protocoll
RDQ Roland and Morris Disability Questionnaire
RTW „Return-To-Work“
UC Usual Care
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KAPITEL 1 | EINLEITUNG
1�1 Hintergrund & Problembeschreibung
Im Juni 2015 verabschiedete der Deutsche Bundestag das Gesetz zur Stärkung der Gesundheitsförderung
und der Prävention (Präventionsgesetz PrävG) (Bundesministerium für Gesundheit, 2015). Für Physio-
therapeuten kann diese Neuerung ein weiteres interessantes Arbeitsfeld darstellen, das u.a. auch die Betrieb-
liche Gesundheitsförderung (BGF) einschließt (Dudda, 2015). In diesem Rahmen stellt sich in Bezug auf die
häug arbeitsbedingt auftreten den Rückenschmerzen die Frage, welche evidenzbasierten und kostengüns-
tigen Be handlungs möglichkeiten von Physiotherapeuten angeboten werden können. Genau hier setzt diese
Forschungsarbeit an.
Rückenschmerzen verursachen jährlich hohe Kosten. Im Jahr 2008 wurden 9,04 Milliarden Euro für die Be-
handlung von Rückenschmerzen in Deutschland ausgegeben (Deutscher Bundestag, 2015). Diese direkten
Kosten stellen jedoch lediglich 15% der Gesamtkosten dar, die aufgrund von Rückenschmerzen entstanden
sind. Die durch Arbeitsunfähigkeit verursachten indirekten Kosten sind noch hinzuzufügen. Im Rahmen der
arbeitsplatzbezogenen Bewegungsangebote ist also zu fragen, welche Ressourcen schonenden und eekti-
ven Maßnahmen Physiotherapeuten anbieten können, um tatkräftig an der Lösung dieses gesellschaftlichen
Problems zu arbeiten.
Die ICF, das biopsychosoziale Denkmodell und die vermehrte Konzentration auf das Salutogenese konzept
(Antonovsky, 1979) plädieren für Therapieformen, die den Patienten ganzheit lich einbeziehen. Die aktuellen
Statistiken aus Deutschland (Raspe, 2012) weisen auf das ächendeckende Ausmaß von Kreuzschmerzen,
vornehmlich von unspezischen unteren Rückenschmerzen, hin. Mit einer Lebenszeitprävalenz von 38,9 Pro-
zent, einer Jahresprävalenz von 38 Prozent und einer Punktprävalenz von 18,3 Prozent (Hoy et al., 2012) sind
sie ächendeckend in der Bevölkerung präsent.
Rückenschmerzen verursachen jährlich hohe Kosten. Im Jahr 2008 wurden 9,04 Milliarden Euro für die Be-
handlung von Rückenschmerzen in Deutschland ausgegeben (Deutscher Bundestag, 2015). Diese direkten
Kosten stellen jedoch lediglich 15% der Gesamtkosten dar, die aufgrund von Rückenschmerzen entstanden
sind. Die durch Arbeitsunfähigkeit verursachten indirekten Kosten sind noch hinzuzufügen. Im Rahmen der
arbeitsplatzbezogenen Bewegungsangebote ist also zu fragen, welche Ressourcen schonenden und eekti-
ven Maßnahmen Physiotherapeuten anbieten können, um tatkräftig an der Lösung dieses gesellschaftlichen
Problems zu arbeiten.
Kathrin Rosi Würtz (2017): BACK @ WORK
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Die ICF, das biopsychosoziale Denkmodell und die vermehrte Konzentration auf das Salutogenese konzept
(Antonovsky, 1979) plädieren für Therapieformen, die den Patienten ganzheit lich einbeziehen. Die aktuellen
Statistiken aus Deutschland (Raspe, 2012) weisen auf das ächendeckende Ausmaß von Kreuzschmerzen,
vornehmlich von unspezischen unteren Rückenschmerzen, hin. Mit einer Lebenszeitprävalenz von 38,9 Pro-
zent, einer Jahresprävalenz von 38 Prozent und einer Punktprävalenz von 18,3 Prozent (Hoy et al., 2012) sind
sie ächendeckend in der Bevölkerung präsent.
Ein relativ hoher Anteil der täglich in der Physiotherapie-Praxis vorstellig werdenden Patienten leiden unter
chronischen Schmerzen und haben bereits eine Bewegungsangst entwickelt. Die Deutsche Schmerzgesell-
schaft deutet auf etwa 17 Prozent (zwölf Millionen) aller Deutschen mit chronischen Schmerzen im Allgemei-
nen hin. Die aktuelle Versorgungskette im Gesundheitssystem gewährleistet jedoch mehr als 50 Prozent der
Betroenen erst innerhalb von zwei Jahren eine adäquate Versorgung (Nobis, Rolke, & Graf-Baumann, 2012).
Die Graded Activity, begleitet durch einen Physiotherapeuten, ndet in dieser Versorgungslücke Platz. Dieses
strukturierte und verhaltensorientierte Behandlungskonzept stellt die Zielaktivität des Patienten in den Mittel-
punkt. Durch die schrittweise Steigerung der Aktivität unter Berücksichtigung der Vorlieben des Patienten
wird die kognitive Bewertung des Schmerzes beeinusst. Unter diesen Umständen zeigen Studien positive
Regulationsvorgänge in der Muskelsubstanz (Karlsson et al., 2015) und bekräftigen die These, dass Bewe-
gung der entscheidende Schlüssel für eine frühzeitige Rückkehr in die alltägliche Aktivität und somit auch ins
Erwerbsleben sei (Waddel, 2004). Hierfür empfehlen europäische Leitlinien u.a. Physiotherapie (Airaksinen
et al., 2006), insbesondere Übungstherapien (Hayden, van Tulder, Malmivaara, & Koes, 2006). Die Graded
Activity gilt es in diesem Kontext zu verorten und einzuschätzen.
1�2 Fragestellung
Wie ist der Eekt von arbeitsplatzorientierten und zeitkontingenten Bewegungsinterventionen (Graded Ac-
tivity) auf den „Return-To-Work“ (ermittelt über die Gesamtzahl der Arbeitsunfähigkeitstage) und auf den
„Funktioneller Status“ (gemessen mit dem Roland and Morris Disability Questionnaire) im Vergleich zu her-
kömmlicher Versorgung (Usual Care) von arbeitsunfähigen Patienten mit nicht akutem, unspezischem Low
Back Pain im erwerbsfähigen Alter zwischen 18 und 65 Jahren?
P
arbeitsunfähige Patienten mit nicht akutem, unspezischem Low Back Pain im erwerbsfähigen Alter zwischen 18 und 65 Jahren
I
arbeitsplatzorientierte und zeitkontingente Bewegungsinterventionen (Graded Activity)
C
herkömmliche Versorgung (Usual Care)
O
„Return-To-Work“ (ermittelt über die Gesamtzahl der Arbeitsunfähigkeitstage)
& „Funktioneller Status“ (gemessen mit dem Roland and Morris Disability Questionnaire)
1�3 Ziel
Das primäre Ziel dieser Forschungsarbeit ist, die alltägliche physiotherapeutische Beratungskompetenz in
Bezug auf arbeitsplatzbezogenes Rückentraining zu erweitern und Anliegen der Patienten mit unspezischem
Low Back Pain zielorientiert coachen zu können.
Die Ergebnisse dieser Bachelorarbeit wurden als Info-Präsentation aufbereitet. Diese Präsentation wird einem
interaktiven Workshop von einer Stunde Dauer dienen, um den Kollegen der Physiotherapie-Praxis Stieldorf
die Chancen und Grenzen eines arbeitsplatzorientierten Rückentrainings zu verdeutlichen. Zielgruppe ist so-
mit ein Kollegenteam, das derzeit vornehmlich aus nicht akademisierten Physiotherapeuten besteht.
Kathrin Rosi Würtz (2017): BACK @ WORK
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1�4 Methode
Eine systematische Literaturrecherche diente der Beantwortung der oben genannten Fragestellung. Der Re-
cherchezeitraum erstreckte sich vom 1. bis zum 15. April 2016. Die ursprüngliche Fragestellung wurde im
Lauf der weitergehenden Recherche angepasst und konkretisiert. Über die medizinischen Datenbanken PE-
Dro, PubMed, OT Seeker und die Cochrane Library wurden die zur Beantwortung der Fragestellung nötigen
Studien ausndig gemacht. In die Literaturrecherche wurden ausschließlich Randomized Controlled Trials und
Clinical Controlled Trials eingeschlossen. Eine Studie wurde aus der Handsuche eingefügt.
Folgende Suchbegrie wurden in diversen Kombinationen verwendet: low back pain, occupational, work,
worksite, job, graded activity, graded exercise. Die Booleschen Operatoren AND, OR und NOT dienten der
Ergebnislterung. Abbildung 2 zeigt den Selektionsprozess der Studien. Nach einer nochmaligen Überprüfung
stellten die vier gewählten Studienarbeiten (siehe Tabelle 2) die Basis für die Beantwortung der Fragestellung
dar.
Inklusionskriterien Exklusionskriterien
Studiendesign: Randomized Controlled Trial
Patienten mit unspezischem Low Back Pain im
erwerbsfähigen Alter (18-65 Jahre)
Sprachen: Deutsch oder Englisch
Outcomes: „Return-To-Work“, Functional Status
Messinstrumente: Arbeitsunfähigkeitstage, RDQ
PEDro-Bewertung mindestens 6/10
Studien ab 2000
Intervention: Graded Activity
Intervention wurde arbeitsplatzbezogen durch-
geführt.
Es ist mindestens eine Vergleichsgruppe vorhan-
den mit einer anderen oder keiner Intervention
(Warteliste).
Spezische Rückenbeschwerden
akute Schmerzen
Zustand postOP Wirbelsäule
Studiendesign: kein RCT, Systematic Review,
Protokoll von RCT, qualitative Studien
Graded Activity in allen Versuchsgruppen
Kinder und Senioren
kein arbeitsplatzbezogener Ansatz erkennbar
andere Körperregion
ausschließlich ökonomische Betrachtung der Ef-
fektivität
kein Abstrakt oder Fulltext vorhanden
Ausschließliche Betrachtung des Studiendesigns
Tabelle 1: Inklusions- und Exklusionskriterien
Verwendete Studien aus der Literaturrecherche
1. Staal, J. B., Hlobil, H., Twisk, J. W. R., Smid, T., Koke, A. J. A., & van Mechelen, W. (2004). Graded
activity for low back pain in occupational health care: a randomized, controlled trial.
Annals of internal
medicine, 140
(2), 77–84.
2. Steenstra, I. A., Anema, J. R., Bongers, P. M., de Vet, H.C.W., Knol, D. L., & van Mechelen, W. (2006).
The eectiveness of graded activity for low back pain in occupational healthcare.
Occupational and
environmental medicine, 63
(11), 718–725.
3. Heymans, M. W., de Vet, H.C.W., Bongers, P. M., Knol, D. L., Koes, B. W., & van Mechelen, W. (2006).
The eectiveness of high-intensity versus low-intensity back schools in an occupational setting: a prag-
matic randomized controlled trial.
Spine, 31
(10), 1075–1082.
4. Lambeek, L. C., van Mechelen, W., Knol, D. L., Loisel, P., & Anema, J. R. (2010). Randomised controlled
trial of integrated care to reduce disability from chronic low back pain in working and private life.
BMJ,
340
, c1035.
Tabelle 2: Verwendete Studien aus der Literaturrecherche
Kathrin Rosi Würtz (2017): BACK @ WORK
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PubMed
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed
[Filter: RCT] Suchbegrie:
low back pain workplace graded activity (n=5) | low back pain
worksite graded activity (n=5) | low back pain work graded
activity (n=21) | low back pain occupational graded activity
(n=19) | low back pain job graded activity (n=0) | low back
pain work graded exercise (n=13)
PEDro
www.pedro.org.au/german
[Filter: Clinical Trial, at least 6/10 Score] Suchbegrie:
low back pain workplace graded activity (n=5) | low back pain
worksite graded activity (n=0) | low back pain work graded
activity (n=18) | low back pain occupational graded activity
(n=11) | low back pain work graded exercise (n=10)
The Cochrane Library
www.cochranelibrary.com
[Filter: Trials] Suchbegrie:
low back pain workplace graded activity (n=6) | low back pain
worksite graded activity (n=0) | low back pain work graded
activity (n=27) | low back pain occupational graded activity
(n=20) | low back pain work graded exercise (n=20)
OT Seeker
www.otseeker.com
Suchbegrie:
low back pain workplace graded activity (n=4) | low back pain
worksite graded activity (n=0) | low back pain work graded
activity (n=18) | low back pain occupational graded activity
(n=10) | low back pain job graded activity (n=0) | low back
pain work graded exercise (n=12)
65
5 5
12
5 5
44 73 44
3
37
doppelt
23
exkl.
19
exkl.
30
exkl.
16
exkl.
20
doppelt
38
doppelt
23
doppelt
Abbildung 2: Flowchart zur Literaturrecherche und -selektion
2
exkl.*
* Zweitauswertung
einer anderen inkludierten Studie
2
exkl.*
2
exkl.*
2
exkl.*
9
doppelt
+ 1 Studie aus
Handsuche (Rückenschule)
4
PubMed PEDro The Cochrane Library OT Seeker
Kathrin Rosi Würtz (2017): BACK @ WORK
12
1�5 PEDro-Bewertung der verwendeten Studien
Kriterium Staal et al.
2004
Steenstra et al.
2006
Heymans et al.
2006
Lambeek et al.
2010
1 Die Ein- und Ausschlusskriterien wurden speziziert. + + + +
2 Die Probanden wurden den Gruppen randomisiert zugeordnet (im Falle von
Crossover-Studien wurde die Abfolge der Behandlungen den Probanden
randomisiert zugeordnet).
+ + + +
3 Die Zuordnung zu den Gruppen erfolgte verborgen. + + + +
4 Zu Beginn der Studie waren die Gruppen bzgl. der wichtigsten prognosti-
schen Indikatoren einander ähnlich. + + + +
5 Alle Probanden waren geblindet. - - - -
6 Alle Therapeuten, die eine Therapie durchgeführt haben, waren geblindet. - - - -
7 Alle Untersucher, die zumindest ein zentrales Outcome gemessen haben,
waren geblindet. + - + -
8 Von mehr als 85% der ursprünglich den Gruppen zugeordneten Probanden
wurde zumindest ein zentrales Outcome gemessen. + + + +
9 Alle Probanden, für die Ergebnismessungen zur Verfügung standen, haben
die Behandlung oder Kontrollanwendung bekommen wie zugeordnet oder
die Daten wurden, wenn dies nicht der Fall war, für zumindest ein zentrales
Outcome durch eine 'intention to treat' Methode analysiert.
+ + + +
10 Für mindestens ein zentrales Outcome wurden die Ergebnisse statistischer
Gruppen berichtet. + + + +
11 Die Studie berichtet sowohl Punkt- als auch Streuungsmaße für zumindest
ein zentrales Outcome. + + + +
Erreichte Gesamtpunktzahl: 8/10
(9/11)
7/10
(8/11)
8/10
(9/11)
7/10
(8/11)
Abkürzungen: + = Kriterium ist erfüllt | - = Kriterium ist nicht erfüllt
Tabelle 3: PEDro-Bewertung der verwendeten Studien
1�6 Aufbau der Bachelorarbeit
Kapitel 2 wirft eingangs einen Blick auf den Zusammenhang von Schmerzchronizierung und der Entwicklung
von Graded-Activity-Interventionen. Auch der Inhalt der biopsychosozialen Denkweise in der Physiotherapie
wird blitzlichtartig angeschnitten, um ein besseres Verständnis der Weite des Forschungsfeldes zu ermög-
lichen. Die hier betrachteten Outcomes „Return-To-Work“ (Arbeitsunfähigkeitstage, Partizipationsebene) und
„Funktioneller Status“ (Roland and Morris Disability Questionnaire, Aktivitätsebene) werden kurz erläutert
und im Kontext dieser Bachelorarbeit verortet.
Im Anschluss an die vertiefenden Informationen werden die ausgewählten Forschungs studien in Kapitel 3
jeweils kurz jede für sich beschrieben und vorgestellt. Eine Design tabelle klärt über die Beschaenheit der
Studien und deren Aufbau auf. Eine Resultatentabelle bietet im unmittelbaren Anschluss hieran eine Über-
sicht über die in den Studienarbeiten verwendeten Interventionen und deren wichtigste Parameter.
Die Interpretation der Ergebnisse erfolgt in Kapitel 4 mit einer Diskussion über die Qualität der Studien.
Die Konklusion erfolgt direkt im Anschluss an die Diskussion und beinhaltet die Antwort auf die eingangs ge-
stellte Forschungsfrage. Hinzukommt ein Ausblick auf zukünftige Forschungsaspekte.
Kathrin Rosi Würtz (2017): BACK @ WORK
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KAPITEL 2 | VERTIEFENDE INFORMATIONEN
2�1 Graded Activity und chronifizierte Schmerzen
Graded Activity wird zur Behandlung von Patienten mit Schmerzen, für die keine körperliche Ursache diag-
nostiziert werden konnte, eingesetzt. Bei unspezischen unteren Rückenschmerzen wäre eine Behandlung
mit diesem Bewegungskonzept demnach denkbar. Vor allem bei Patienten mit Yellow Flags (diese beschrei-
ben Patienten mit erhöhtem Chronizierungsrisiko und ungünstigen Einstellungen bezüglich ihrer Rücken-
schmerzen) ist diese Methode zur Prävention und Bewältigung chronischer Schmerzen eine systematisch
angelegte Therapiemöglichkeit (Kröner-Herwig, Frettlöh, Klinger, & Nilges, 2016). Allgemeine Ziele nennt
Hodiamont (2014): Selbstverantwortung, Verhaltensänderung, Abwenden des Fokus vom Schmerz, Aufbau
und Verbesserung von Belastbarkeit.
Dieser Behandlungsansatz basiert auf Erkenntnissen der kognitiven Verhaltenstherapie und fokussiert das Er-
lernen von individuell angepassten Schmerzbewältigungsstrategien. Hierbei steht nicht die Schmerzlinderung
im Vordergrund, sondern eine zeitkontingente, zielorientierte Steigerung körperlicher Aktivität. Graded-Ac-
tivity-Interventionen werden bereits in den Niederlanden in Rehabilitationszentren und Kliniken eingesetzt
(Hodiamont, 2014). In Deutschland ist die Graded Activity noch relativ unbekannt. Dieser Behandlungsansatz
ist jedoch vor allem für die hohe Zahl der bereits chronizierten Rückenschmerzpatienten von Bedeutung,
zumal Schmerz zu den häugsten Symptomen bei Rückenbeschwerden zählt (Waddel 2004). Ungünstige
Lernprozesse der Nervenzellen im Zentralen Nervensystem verursachen aufgrund der Neuroplastizität über
längere Zeit Fehlinterpretationen der Nervensignale wie beispielsweise auch Wissenschaftler der Universität
Heidelberg in den 1990er Jahren experimentell nachweisen konnten (Universität Heidelberg, 1995) und auch
neuere Studienergebnisse zeigen (von Wachter, 2014).
Eine seit mehreren Jahren gängige Denition von Schmerz liefert die Weltschmerzorganisation IASP (Inter-
national Association for the Study of Pain): An unpleasant sensory and emotional experience associated with
actual or potential tissue damage, or described in terms of such damage. (International Association for the
Study of Pain, 2012). Nobis, Rolke und Graf-Baumann (2012) übersetzen die Denition der IASP wie folgt:
(...) ein unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis, das mit einer tatsächlichen oder drohenden Gewebe-
schädigung verknüpft ist oder mit Begrien einer solchen Schädigung beschrieben wird (...).
Die Frage nach dem Zeitpunkt des Beginns eines Chronizierungsprozesses ist nicht eindeutug zu beant-
worten. Für Waddell (2004) ist der Beginn vom Einuss des Schmerzerlebens des Patienten und des daraus
resultierenden Schmerzverhaltens abhängig. Der Schmerz entwickelt somit individuell unterschiedlich ein
Eigenleben und wird bei Ausbleiben des zu erwartenen Heilungsprozesses zur eigenständigen Pathologie. In
diesem Entwicklungsprozess verschieben sich die Anteile von einer primär vorherrschenden Nozizeption im
Akutzustand zu einem bewegungsvermeidenden, schmerzorientierten Verhalten des Rückenschmerzpatien-
ten (Loeser und Fordyee, 1983). Ein circulus vitiosus entsteht und unterstützt Nachemsons These: Pain is
not the problem but chronicity (Nachemson 1998, zitiert in Mohr, Korsch, Roch, & Hampel, 2017).
Die Hauptmerkmale von unspezischen chronischen Rückenschmerzen im LWS-Bereich (Low Back Pain) de-
nieren Mohr, Korsch, Roch und Hampel (2017) wie folgt:
„Schmerzen im Rücken zwischen unterem Rippenbogen und Gesäßfalte mit und ohne Ausstrahlung in die
Beine (70% im Bereich der LWS)
Unspezisch: ohne Organpathologie (80-85% aller Fälle chronischer Rückenschmerzen)
Rezidivierend oder persistierend ≥3-6 Monate
Deutliche Beeinträchtigung im Alltag
Behandlungsresistenz
Kathrin Rosi Würtz (2017): BACK @ WORK
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Die beiden letzten Punkte nimmt auch das Klassizierungssystem der Werkgroep Pijnrevaldatie Nederland
für Patienten mit chronischen Schmerzen auf. So werden vor allem Patieten mit den WPN-Niveaus 2 bis 4
(wenig komplexe bis hochkomplexe soziale und psychologische Einüsse) mit Graded Activity behandelt (Ho-
diamont, 2014).
2�2 Überblick über die Inhalte einer Graded-Activity-Intervention
Graded-Activity-Interventionen können schematisch gesehen in vier Phasen mit insgesamt acht Stufen unter-
teilt werden (Hodiamont, 2014; Klotz, 2015).
Stufe
Orientierungsphase 1. Bestandsaufnahme des Problems
2. Problemanalyse
3. Lernen
Aufbauphase 4. Auswahl von Aktivitäten
5. Bestimmung der Basislinie
(schmerzkontingent)
6. Besprechung von Ziel und Aufbau
Behandlungsphase 7. Ausführung der Arbeitsgrak
(zeitkontigent)
Generalisierungsphase 8. Verallgemeinerung und Bewertung
Tabelle 4: Die Phasen und Stufen einer Graded-Activity-Intervention
Am Anfang des Therapieprozesses steht die Orientierungsphase, in der die Edukation des Patienten hin-
sichtlich seines Schmerzverhaltens vorerst auf theoretischer Ebene geschieht. In diese Phase fällt auch die
Einschätzung, mit welcher Motivation der Patient die Behandlung starten wird. Hodiamont (2014) schlägt
hierfür das Transtheoretische Modell von Proschka und Diclemente vor, das das Bewusstsein zur Verhaltens-
änderung einschätzt. Hinzukommt die Aufklärung über die Langzeitfolgen von Schmerzvermeidungsverhalten
auf den Genesungsprozess.
Die Aufbauphase dient vornehmlich der individuellen Zielbestimmung. In dieser Phase reektiert der Patient,
welche alltägliche Aktivität er wieder beherrschen möchte und wie dieses Ziel peu à peu zu erreichen ist. Das
Besprechen von Ziel und Aufbau der Therapie steht hier im Fokus. Daraufhin wird die Basislinie bestimmt, in-
dem der Patient seine Zielaktivität schmerzkontingent, bis zum Zeitpunkt des Schmerzauftretens, durchführt.
Drei bis fünf Messpunkte sind nötig, um einen sinnvollen Durchschnittswert bestimmen zu können.
Für den Beginn der zeitkontingenten Behandlungsphase werden ca. 75% dieses Durchschnittswertes be-
rechnet und als Basisniveau bestimmt. Dies dient der Motivation, um den Patienten gerade in der heiklen An-
fangsphase zu motivieren. Über eine mögliche Erstverschlimmerung sollte der Patient im Vorfeld durch seinen
Physiotherapeuten aufgeklärt werden. Die Visualisierung (siehe Abbildung 3) kann hierfür als wichtiges Mittel
zur Darstellung der progressiven Aktivität erachtet werden. Der Patient wird dazu motiviert, das angestrebte
Soll zu erfüllen, ohne den Trainingsprozess aufgrund von auftretenden Schmerzen zu unterbrechen (zeitkon-
tingentes Verhalten). Im Arbeitsumfeld lassen sich auf diese Weise arbeitsplatzbezogene Aktivitäten in die
Graded-Activity-Intervention aufnehmen, individuell planen und durchführen.
In der Generalisierungsphase soll das erlernte Verhalten auch auf andere Tätigkeiten des individuellen Alltags
übertragen werden. Hier steht die Selbstständigkeit des Patienten im Vordergrund. Die Frequenz der physio-
therapeutischen Einheiten wird in dieser Phase reduziert. Positives Erleben der eigenen Fähigkeiten bekräftigt
den Patienten in seiner partizipativen Handlungsfähigkeit, so die Grundannahme der Graded Activity.
Kathrin Rosi Würtz (2017): BACK @ WORK
15
2�3 Herkömmliche Versorgung (Usual Care)
Patienten, die in den Studien den Usual-Care-Interventionsgruppen zugeordnet wurden, erhielten eine her-
kömmliche Versorgung im Sinne der niederländischen Leitlinien für Low Back Pain im Bereich des betriebs-
ärztlichen Zuständigkeitsbereichs (Staal et al., 2003). Der Betriebsarzt oder Hausarzt berät in diesem Fall den
Patienten bezüglich seines Rückenleidens und weist darauf hin, die normalen Aktivitäten fortzuführen. Im
Anschluss ndet in der Regel eine Überweisung an weiteres medizinisches Fachpersonal (Physiotherapeuten,
Manualtherapeuten etc.) und gegebenenfalls eine medikamentöse Versorgung statt.
2�4 Definition der Outcomes
Eine patientenorientierte und biopsychosozial motivierte Behandlung von Patienten mit unspezischem Low
Back Pain deutet bereits an, dass eine Vermessung der Problematik multidimensional zu erfolgen hat. Der
ICF folgend setzen in der Physiotherapie mehr und mehr verwendete Assessments auf jeweils unterschied-
lichen Ebenen (Funktionsebene, Aktivitätsebene, Partizipationsebene) an. Die vorliegende wissenschaftliche
Ausarbeitung legt den Betrachtungsschwerpunkt auf die Partizipationsebene, auf der u.a. die nachhaltige
Rückkehr ins Erwerbsleben zu verstehen ist.
Aus pragmatischen Gründen wird auch die Aktivitätsebene („Funktioneller Status“) mittels der Ergebnisaus-
wertung des Roland and Morris Disability Questionnaire (RDQ) Eingang in diese Arbeit nden. Das Vorgehen
dient vor allem der praktischen Zielumsetzung in einer physiotherapeutischen Einrichtung (siehe Kapitel
1.3), um ein kostengünstiges und leicht durchführbares Assessment für die alltägliche Praxisarbeit in die
Diskussion einzubinden und zu nutzen. Eine Evaluation von praxisintern erhobenen Daten mittels RDQ-D
(siehe Abbildung 4 & Anhang II) wird in Zukunft angestrebt und ndet in dieser Arbeit eine wissenschaftlich
fundierte Basis. In den verwendeten Studien wird der Funktionelle Status als sekundäres Outcome erfasst.
Der „Return-To-Work“ ist in allen Studien das primäre Outcome.
Abbildung 3: Beispiel für eine Arbeitsgrak von Kathrin Rosi Würtz (modiziert nach Hodiamont, 2014)
Kathrin Rosi Würtz (2017): BACK @ WORK
16
2�4�1 Definition und Messung des Return-To-Work
Die Rückkehr ins Erwerbsleben („Return-To-Work“) wird hier als vollständige Rückkehr an den regulären
Arbeitsplatz oder eine vergleichbare Arbeitsstelle mit gleicher Bezahlung für mindestens vier Wochen in Fol-
ge (ohne partiellen oder kompletten Krankheitsrückfall) verstanden. Gemessen wird der „Return-To-Work“
mithilfe der Gesamtzahl an Kalendertagen, an denen die Versuchsperson krankgeschrieben und somit nicht
arbeitsfähig war. Diese Gesamtzahl an Arbeitsunfähigkeitstagen aufgrund von unspezischem Low Back Pain
schließt auch die Follow-Up-Periode mit ein. Die Zahlen wurden über die elektronischen Datenbanken der
teilnehmenden Institutionen erhoben und sind somit valide und reliabel.
Der fortschreitende demograsche Wandel deutet bereits daraufhin, dass eektive Handlungsfelder auch in
der Tertiärprävention geschaen werden müssen (Weber, Peschkes, & De Boer, 2015), um arbeitsfähiges Per-
sonal möglichst leistungsstark und nachhaltig im Arbeitsprozess zu halten. Das Department of Health des Go-
vernment of Western Australia stellt auf seiner Webseite painHEALTH (https://painhealth.csse.uwa.edu.au/,
aufgerufen am 04.05.2017) den gesundheitlichen Vorteil heraus, möglichst schnell innerhalb weniger Tage an
den Arbeitsplatz zurückzukehren, um die Kaskade des negativen Schmerzerlebens frühzeitig zu unterbinden.
2�4�2 Definition und Messung des Funktioneller Status
Tritt der Funktionelle Status in den Fokus der Betrachtung, so begibt sich der Untersucher auf die Ebene der
Aktivitäten des Patienten, wie die folgende Ausführung zum RDQ darstellen wird. Mittels geeigneter Assess-
ments erfahren funktionelle Tests eine sinnvolle und zielführende Ergänzung, vo rausgesetzt es handelt sich
um reliable und valide Messinstrumente.
Der RDQ dient der Messung in der Klinik und Forschung durch Therapeuten und Ärzte (Tal, 2008). Der in den
1980er Jahren von den Engländern Martin Roland und Richard Morris auf Grundlage des Sickness Impact
Prole (SIP) entwickelte Fragebogen misst den aufgrund von aktuell empfundenen Rückenbeschwerden ent-
standenen Behinderungsgrad. Es liegen validierte Versionen in diversen Sprachen vor, so z.B. der RDQ-D für
deutschsprachige Patienten.
Der Patient kreuzt von 24 Aussagen diejenigen an, die aktuell zutreen. Die nicht zutreenden Aussagen
werden nicht angekreuzt (Zeitaufwand ca. fünf Minuten). In der anschließenden Auswertung durch den
Therapeuten oder Arzt werden die angekreuzten Aussagen mit jeweils einem Punkt bewertet und addiert
(Zeitaufwand ca. zwei Minuten). Die Gesamtpunktzahl reicht von 24 Punkten (extrem beeinträchtigt) bis 0
Punkte (keine Beeinträchtigung).
Abbildung 4: Roland and Morris Disability Questionnaire (deutsche Version) im Praxisdesign, siehe Anhang
Kathrin Rosi Würtz (2017): BACK @ WORK
17
KAPITEL 3 | RESULTATE DER SYSTEMATISCHEN LITERATURRECHERCHE
3�1 Kurzvorstellung der relevanten Studien
Insgesamt wurden vier randomisierte Studien zur Beantwortung der Fragestellung herangezogen. Im An-
schluss an die Kurzvorstellung der Studien ndet sich eine übersichtliche Darstellung der Studiendesigns in
Tabellenform (Kapitel 3.2).
3�1�1 Studie 1 (Staal et al�, 2004)
Ziel: Bestimmung der Eektivität eines verhaltensorientierten Graded Activity Programms verglichen mit
herkömmlicher Versorgung.
Intervention: Insgesamt 134 Mitarbeiter einer niederländischen Fluggesellschaft, die aufgrund von persistie-
rendem Low Back Pain krankgeschrieben waren, nahmen an dieser Studie teil. Die 67 Teilnehmer der Gra-
ded-Activity-Gruppe führten zweimal wöchentlich ein einstündiges körperliches Trainingsprogramm (supervi-
siert durch einen Physiotherapeuten) basierend auf den Prinzipien der operanten Verhaltenskonditionierung
bis zur Rückkehr ins Erwerbsleben, begrenzt auf maximal drei Monate, durch. Die Kontrollgruppe erhielt die
herkömmliche Versorgung über den Betriebsarzt oder Hausarzt in Form einer Beratung und auf Grundlage
der Leitlinien des Dutch College of General Practitioners für die Behandlung von Low Back Pain.
Messungen: Es erfolgte eine Baseline-Messung zu Beginn der Studie. Im Anschluss daran wurden nochmals
nach drei und sechs Monaten Vergleichsdaten erhoben. Das primäre Outcome war die Anzahl der Arbeitsun-
fähigkeitstage aufgrund von Low Back Pain (Datenquelle: elektronische Patientenakten des Unternehmens).
Als sekundäre Outcomes waren der Funktionelle Status (gemessen mit dem RDQ) und die Schmerzintensität
(11-Punkte nummerische Skala) von Interesse.
Ergebnisse: Die mittlere Anzahl der Arbeitsunfähigkeitstage betrug nach sechs Monaten 58 Tage in der Gra-
ded-Activity-Gruppe und 87 Tage in der Kontrollgruppe mit herkömmlicher Behandlung bis zum „Return-To-
Work“. Die Graded-Activity-Intervention stellte sich nach 50 Tagen der Arbeitsunfähigkeit seit dem Zeitpunkt
der Randomisierung als eektiv heraus. In Bezug auf den „Funktioneller Status“ und die Schmerzintensität
schnitt die Graded-Activity-Gruppe besser ab als die Kontrollgruppe. Die Eekte waren klein und nicht statis-
tisch signikant.
3�1�2 Studie 2 (Steenstra et al�, 2006)
Ziel: Bestimmung der Eektivität von Graded Activity als Teil eines mehrstugen „Return-To-Work“-Pro-
gramms.
Intervention: Insgesamt nahmen 112 Industriearbeiter (Handwerker und Produktionsmitarbeiter) an dieser
Studie teil. In einer Subgruppenanalyse (ohne vorherige Workplace Intervention) erhielt die Graded-Activi-
ty-Gruppe (n=28) ein individuelles, submaximales, stufenweise ansteigendes Übungsprogramm, basierend
auf Anamnese und Befundung des Patienten und seinen Ansprüchen bezüglich seiner Arbeit und der Erwar-
tungen hinsichtlich der Rückkehr an seinen Arbeitsplatz: Maximal wurden 26 einstündige Sessions zweimal
in der Woche absolviert. Die erste Session war aufgrund der körperlichen Untersuchung eine halbe Stunde
länger. Die Graded-Activity-Intervention galt als abgeschlossen, sobald die Versuchsperson für mindestens
vier Wochen an ihren Arbeitsplatz zurückgekehrt war.
Die Kontrollgruppe (n=31) wurde mit der herkömmlichen Versorgung über den Betriebsarzt oder Hausarzt in
Form einer Beratung und auf Grundlage der Dutch occupational guideline on low back pain behandelt. Auch
eine Rückkehr an den Arbeitsplatz innerhalb der nächsten zwei Wochen wurde empfohlen.
Kathrin Rosi Würtz (2017): BACK @ WORK
18
Messungen: Nach der Eingangsmessung erfolgten Vergleichsmessungen nach zwölf und nach 26 Wochen.
Primär wurde die Gesamtzahl an Arbeitsunfähigkeitstagen bis zur Rückkehr ins Erwerbsleben für mindestens
vier Wochen gemessen. Sekundär kamen der Funktionelle Status (gemessen mit dem RDQ) und die Schmerz-
intensität (gemessen mittels 10-Punkte Visuell-Analog-Skala) hinzu.
Ergebnisse: Graded Activity verlängerte die Rückkehr ins Erwerbsleben. Die Gesamtzahl der Arbeitsunfä-
higkeitstage betrug 139 in der Graded-Activity-Gruppe im Vergleich zu 111 Tagen in der Gruppe mit der
herkömmlichen Versorgung. Graded Activity hat die Schmerzintensität und den „Funktioneller Status“ nicht
klinisch signikant verbessert.
3�1�3 Studie 3 (Heymans et al�, 2006)
Ziel: Das Ziel dieses RCT war die Untersuchung der Wirksamkeit einer niedrig-intensiven und einer hoch-in-
tensiven Rückenschule im Vergleich zu einer herkömmlichen Behandlung von Arbeitern, die aufgrund von
unspezischem Low Back Pain seit drei bis sechs Wochen krankgeschrieben waren. Dabei folgte die hoch-in-
tensive Rückenschule den Prinzipien der Graded Activity und wurde individuell appliziert.
Interventionen: Usual Care (UC): Herkömmliche Versorgung durch den Betriebsarzt nach den Dutch Guideli-
nes for the occupational health management of patients with low back pain, Besprechung der Prognose von
Low Back Pain und des angestrebten „Return-To-Work“; Ratschlag, normale Aktivitäten fortzuführen. Nach
zwölf Wochen kontinuierlicher Arbeitsabwesenheit Weiterleitung an intensivere Intervention wie Rückenschu-
len oder Multidisziplinäres Rehabilitationsprogramm.
Back Schools: Jeder Arbeiter erhielt eine zweistündige, individuelle Untersuchung und Usual Care vor der
eigentlichen Intervention. Auch das Datum für den „Return-To-Work“ wurde besprochen.
Low-Intensity Back School (LI): Rückenschule basierend auf dem Schwedischen Modell: Vier Gruppentrai-
nings einmal pro Woche in vier aufeinanderfolgenden Wochen. Jede Session bestand aus einer Patienten-
edukation von 30 Minuten und einem praktischen Teil von 90 Minuten. Schriftliche Information und ein stan-
dardisiertes Übungsprogramm (Kräftigung und funktionelles Muskeltraining) plus Hausaufgabenprogramm.
High-Intensity Back School (HI): Zweimal pro Woche für acht Wochen (16 einstündige Sessions): Die ersten
beiden Sessions dienten der Simulation von problematischen Bewegungen am Arbeitsplatz. Arbeitssimulie-
rende und kräftigende Übungen mit graduellen Steigerungen wurden unter Aufsicht eines Physiotherapeuten
performt. Auch ein Heimprogramm wurde absolviert.
Allen war der Gebrauch von Schmerzmitteln erlaubt.
Ergebnisse: Arbeiter der LI kehrten innerhalb der Follow-Up-Periode von sechs Monaten nach 68 Tagen zu-
rück an ihren Arbeitsplatz. Für die Usual-Care-Gruppe galt dies nach 75 Tagen und für die HI Gruppe nach 85
Tagen (jeweils Median der Gesamtzahl der Arbeitsunfähigkeitstage). Die Dierenz war nicht statistisch signi-
kant. Förderliche Eekte in Bezug auf den „Funktioneller Status“ und Kinesiophobie zeigten sich zugunsten
der LI nach drei Monaten. Es wurde kein substanzieller Unterschied zwischen den Versuchsgruppen bezüglich
der Schmerzintensität festgestellt.
3�1�4 Studie 4 (Lambeek et al� 2010)
Ziel: Diese Studie evaluierte die Eektivität eines Versorgungsprogramms für Patienten mit chronischem Low
Back Pain, das den Arbeitsplatz und das Privatleben des Patienten in Bezug auf den erlittenen Behinderungs-
grad in die Intervention einbezieht.
Intervention: 66 Patienten mit Low Back Pain, die aufgrund ihrer Beschwerden länger als zwölf Wochen
arbeitsunfähig waren, führten eine zeitkontingente, arbeitsplatzorientierte Bewegungsintervention im Sinne
der Graded Activity (integrative Versorgung) durch, bis sie wieder in den Arbeitsprozess einsteigen konnten
Kathrin Rosi Würtz (2017): BACK @ WORK
19
(maximal nach zwölf Wochen). Die Kontrollgruppe (UC=68) erhielt eine herkömmliche Behandlung durch
medizinisches Fachpersonal (Betriebsarzt, Hausarzt etc.).
Messungen: Nach erfolgter Baseline-Messung wurden die verwendeten Fragebögen nach drei, sechs, neun
und zwölf Monaten nochmals abgefragt. Die Anzahl der Arbeitsunfähigkeitstage wurden monatlich mithilfe
von Tagebüchern und nach zwölf Monaten über den betrieblichen Gesundheitsdienst erhoben. Primäres Out-
come stellte der „Return-To-Work“ dar, gemessen in Kalendertagen, bis zur Rückkehr an den Arbeitsplatz.
Als sekundäre Outcomes waren die wahrgenommene Schmerzintensität (VAS) und der Funktionelle Status
(RDQ) von Interesse. Potenzielle, arbeitsbedingte psychosoziale Faktoren (Job Content Questionnaire) und
die Arbeitsbelastung (Dutch muscuskeletal Questionnaire) dienten der prognostischen Hochrechnung für die
Dauer der Arbeitsunfähigkeit im Falle eines Drop-Outs.
Ergebnisse: In der Interventionsgruppe ist die Hälfte der Teilnehmer nach 88 Tagen nachhaltig an ihren Ar-
beitsplatz zurückgekehrt, in der Kontrollgruppe war dies nach 208 Tagen der Fall. Die integrierte Versorgung
erwies sich als eektiv. Nach zwölf Monaten zeigte die Interventionsgruppe eine signikante Verbesserung
des „Funktioneller Status“ im Vergleich zur Kontrollgruppe. Die Verbesserung bezüglich der Schmerzintensität
unterschied sich nicht signikant.
Kathrin Rosi Würtz (2017): BACK @ WORK
20
3�2 Design der Studien
Studie
Staal et al. (2004) Steenstra et al. (2006) Heymans et al. (2006) Lambeek et al. (2010).
PEDro 8/10 (9/11) PEDro 7/10 (8/11) PEDro 8/10 (9/11) PEDro 7/10 (8/11)
Studientyp
RCT
Randomisierung: Computerprogramm, geschlossener Um-
schlag (unabhängiger Forscher), externer Statistiker führte
Auswertung der Parameter aus.
RCT
Randomisierte Liste von unabhängigem Forscher in geschlos-
senem Umschlag verschickt, Auswertung fand unabhängig
vom Therapie ausführenden Personal statt.
RCT
Randomisierung: Computerprogramm, geschlossener Um-
schlag (unabhängiger Forscher), externer Statistiker führte
Auswertung der Parameter aus-
RCT
Information per Brief an potenzielle Teilnehmer, dann Tel-
fongespräch mit Forscher und bei Inklusion schriftliche Ein-
ladung.
Gruppencharakte-
ristika
N=134 (GA: n=67, UC: n=67)
Angestellte einer niederländischen Fluggesellschaft, rekru-
tiert über das Department für arbeitsmedizinische Dienste.
GA:: 3 (5%), : 64 (95%) | ØAlter: 39 ± 9 Jahre
UC:: 5 (7%), : 62 (93%) | ØAlter: 37 ± 8 Jahre
N=59 (GA: n=28, UC: n=31)
Industriearbeiter (Handwerker und Produktionsarbeiter).
GA:: 65%, : 35% | ØAlter: 41.3 ± 9.2 Jahre
UC:: 54%, : 46% | ØAlter: 43.2 ± 8.2 Jahre
N=201 (GA (High-Intensity Back School): n=98, UC: n=103)
weite Bandbreite von Büroarbeitern bis zu Stahlkonstrukteu-
ren mit hoher körperlicher Aktivität.
GA:: 23 (24%), : 75 (76%) | ØAlter: 39.5 ± 9.5
UC:: 18 (17%), : 85 (83%) | ØAlter: 40.7 ± 9.6
N=134 (GA: n=66, UC: n=68)
keine genauen Angaben zur Tätigkeit, Teilnehmer mit ho-
hem und niedrigem Bildungsniveau und unterschiedlicher
Einschätzung der körperlichen Tätigkeit.
GA:: 29 (44%), : 37 (56%) | ØAlter: 45.5 ± 8.9
UC:: 27 (40%), : 41 (60%) | ØAlter: 46.8 ± 9.2
Auswahlkriterien
Inklusion:
volle oder teilweise Krankschreibung seit mindestens vier
Wochen aufgrund von nonspezischem LBP.
Exklusion:
LBP mit spezischer Pathologie
kardiovakuläre Kontraindikationen für körperliche Akti-
vität (gemessen mit dem Physical Activities Readiness
Questionnaire)
Schwangerschaft
juristischer Streitfall mit dem Arbeitgeber
Inklusion:
LBP (ICD.10 codes: M54.5, M54.4, M54.3, M54.1, M54.8,
M54.9)
Alter: 18-65 Jahre
Fähigkeit, Fragebögen schriftlich in niederländischer
Sprache zu beantworten
Inklusion in das mehrstuge RTW back pain Manage-
ment Programm während der zweiten bis sechsten Wo-
che der Krankschreibung
Krankschreibung seit mehr als acht Wochen und keine
Arbeitsrückkehrabsichten innerhalb der nächsten Woche.
Exklusion:
LBP mit spezischer Pathologie
kardiovaskuläre, psychatrische oder juristische Begleit-
umstände
Schwangerschaft
bereits erfolgte Krankschreibung aufgrund von LBP, die
weniger als einen Monat zurückliegt.
Inklusion:
volle oder teilweise Krankschreibung zwischen drei und
sechs Wochen aufgrund von nonspezischem LBP
Fähigkeit, Fragebögen schriftlich in niederländischer
Sprache zu beantworten.
Exklusion:
bereits erfolgte Krankschreibung aufgrund von LBP, die
weniger als einen Monat zurückliegt
LBP mit spezischer Pathologie
Schwangerschaft
juristischer Streitfall mit dem Arbeitgeber.
Inklusion:
Alter: 18-65 Jahre
LBP seit mehr als zwölf Wochen
bezahlte Arbeit für mindestens acht Stunden pro Woche
(angestellt oder selbstständig)
volle oder teilweise Krankschreibung.
Exklusion:
Krankschreibung seit mehr als zwei Jahren
angestellt von einer Zeitarbeitsrma ohne Festanstel-
lung
LBP mit spezischer Pathologie
chirurgischer Eingri an der Wirbelsäule in den vergan-
genen sechs Wochen
in den nächsten drei Monaten anstehende invasive Un-
tersuchung
schwerwiegende psychatrische oder kardiovaskuläre
Erkrankung
Schwangerschaft
juristischer Streitfall mit dem Arbeitgeber
Interventionen (Anzahl der Teilnehmer)
Graded Activity
2x pro Woche jeweils 1 Stunde bis zur Wiederaufnahme der
Arbeit oder maximal 3 Monate lang.
Session 1-3: Orientierungs- und Aufbauphase, restliche Ses-
sions: individuell zugeschnittene und arbeitsplatzorientierte
Behandlungsphase mit allgemeinem Part aerobisches Trai-
ning (cycling oder rowing) und Krafttraining zur Stärkung
großer Muskelgruppen (sit-up, squat, dynamic back exten-
sion, leg-press, latissimus pull-down).
Usual Care
Herkömmlicher Ratschlag und Behandlung des Betriebsart-
zes auf Grundlage der Low Back Pain Guidelines of the Dutch
College of General Practitioners.
Graded Activity
maximal 26 einstündige Sessions bis "Return To Work" er-
reicht, zweimal wöchentlich, erste Session 90 Minuten mit
Befund, submaximales, individuelles, zeitkontigentes, ar-
beitsplatzorientiertes Übungsprogramm.
Usual Care
Herkömmliche Behandlung nach den Dutch OP guidelines
for low back pain“.
Graded Activity
High-Intensity Back School, zweimal wöchentlich für 8 Wo-
chen (16 Sessions, jeweils 1 Stunde lang), individuelles, zeit-
kontigentes, arbeitsplatzorientiertes Übungsprogramm mit
Hausaufgabenprogramm, Physiotherapeut als Supervisor.
Usual Care
Herkömmliche Behandlung (für maximal 12 Wochen Krank-
schreibung, danach Überweisung an intensive Intervention)
durch den Arbeitsmediziner auf Basis der Dutch guidelines
for the occupational health management of patients with low
back pain“.
Graded Activity
Supervisor geleitetes Ergonomietraining am Arbeitsplatz
mit Graded Activity basierend auf kognitiver Verhaltensthe-
rapie, 26 Sessions in maximal 12 Wochen, keine weiteren
Angaben.
Usual Care
Behandlung durch einen Betriebsarzt, Hausarzt oder ähnli-
ches medizinisches Personal.
Messpunkte
Baseline
3 Monate nach Randomisierung
6 Monate nach Randomisierung
Zeitpunkt der Randomisierung im Krankheitsverlauf:
Arbeitsunfähigkeit aufgrund LBP ≥ 4 Wochen.
Baseline (2-6 Wochen nach dem ersten Tag der Krank-
schreibung)
12 Wochen nach dem ersten Tag der Krankschreibung
26 Wochen nach dem ersten Tag der Krankschreibung
Zeitpunkt der Randomisierung im Krankheitsverlauf:
Arbeitsunfähigkeit aufgrund LBP > 8 Wochen.
Baseline
3 Monate nach Baseline-Messung
6 Monate nach Baseline-Messung
Zeitpunkt der Randomisierung im Krankheitsverlauf:
Arbeitsunfähigkeit aufgrund LBP 3 bis 6 Wochen.
Baseline
3 Monate nach Baseline-Messung
6 Monate nach Baseline-Messung
9 Monate nach Baseline-Messung
12 Monate nach Baseline-Messung
Zeitpunkt der Randomisierung im Krankheitsverlauf:
Arbeitsunfähigkeit aufgrund LBP ≥ 12 Wochen.
Outcome
PRIMÄR:
Gesamtzahl der Arbeitsunfähigkeitstage aufgrund von
LBP während der kompletten Follow-Up-Periode (Elektro-
nische Aufzeichnung des Arbeitgebers).
SEKUNDÄR
„Funktioneller Status“ (RDQ)
durchschnittliche Schmerzintensität in der letzten Woche
(NRS 11-Punkt-Skala)
körperliche Aktivität (Baecke Questionnaire)
medizinische Behandlungen während der Studie (Tage-
bücher, Fragebögen).
PRIMÄR:
Anzahl der Arbeitsunfähigkeitstage bis zur vollen Rück-
kehr an den Arbeitsplatz für mindestens 4 Wochen
Gesamtzahl der Arbeitsunfähigkeitstage aufgrund von
LBP während der kompletten Follow-Up-Periode.
SEKUNDÄR
„Funktioneller Status“ (RDQ)
Schmerzintensität (VAS 10-Punkt-Skala).
PRIMÄR
Gesamtzahl der Arbeitsunfähigkeitstage aufgrund von LBP
während der kompletten Follow-Up-Periode (Elektronische
Aufzeichnung des Arbeitgebers)
Anzahl der Arbeitsunfähigkeitstage aufgrund eines erneu-
ten Auftretens von LBP.
SEKUNDÄR
Schmerzintensität (VAS)
„Funktioneller Status“ (RDQ)
wahrgenommene Gesundsung (6-Punkte-Likert-Skala)
Kinesiophobie (Tampa Scale of Kinesiophobia TSK)
Zusätzliche medizinische Behandlungen während der Stu-
die (Tagebücher).
PRIMÄR
Gesamtzahl der Arbeitsunfähigkeitstage aufgrund von
LBP (RTW).
SEKUNDÄR
Schmerzintensität (VAS)
„Funktioneller Status“ (RDQ)
Prognostische Faktoren (Job Content Questionnaire)
Arbeitsbelastung (Dutch Muscoskeletal Questionnaire).
Tabelle 5: Design der Studien in der Tabellenübersicht ± = Standardabweichung
Kathrin Rosi Würtz (2017): BACK @ WORK
21
3�3 Ergebnisse der Studien
An dieser Stelle werden nun die vier bereits kurz vorgestellten Studien im Detail wiedergegeben und im An-
schluss übersichtlich in Tabellenform gegenübergestellt. Der „Return-To-Work“ und der Funktionelle Status
stehen hierbei im Fokus der Ausführung.
In der Studie von Staal et al. (2004) zeigte sich am Ende der Follow-Up-Periode nach sechs Monaten eine
mittlere Gesamtzahl an Arbeitsunfähigkeitstagen aufgrund von Low Back Pain von 58 Tagen in der Gra-
ded-Activity-Gruppe. In der Usual-Care-Gruppe betrug der Median 87 Tage. In den ersten 50 Tagen nach der
Randomisierung war der „Return-To-Work“ annähernd gleich. Ab dem Zeitpunkt von 50 Tagen divergierten
die Kurven der beiden Gruppen hin zu einem früheren „Return-To-Work“ in der Graded-Activity-Gruppe.
Die Hazard Ratio betrug für die Teilnehmer, die einen „Return-To-Work“ bis zu 50 Tagen erreichten, 1.0 (95%
CI, 0.6 to 1.8; p>0.2). Für die Periode mit mehr als 50 Tagen war die Hazard Ratio 1.9 (95% CI, 1.2 to 3.2;
p=0.009) zugunsten der Graded-Activity-Intervention.
Die Per-Protocol-Analyse nach Ausschluss von drei ausgeschiedenen Patienten innerhalb der Graded-Activi-
ty-Gruppe zeigte folgende Hazard Ratios:
für den Anteil mit einem „Return-To-Work“ ≤ 50 Tage Tage: 1.1 (95% CI, 0.6 to 1.9; p>0.2)
für den Anteil mit einem „Return-To-Work“ > 50 Tage: 2.0 (95% CI, 1.2 to 3.2; p=0.004)
zugunsten der Graded-Activity-Gruppe.
Die Forschergruppe um Staal kam zu dem Entschluss, dass Graded Activity eektiver bezüglich der Reduktion
von Arbeitsunfähigkeitstagen aufgrund von Low Back Pain war als die herkömmliche Behandlung.
Der Funktionelle Status zeigte eine nicht statistisch signikante Verbesserung um 1.5 Punkte auf der RDQ-Ska-
la. Die Dierenz (angepasst über die Studienperiode bezüglich Alter, Geschlecht, Dauer der Arbeitsunfähig-
keit vor der Randomisierung) zwischen den Versuchsgruppen bezogen auf die Verbesserung wird mit -1.5
(95% CI, -3.3 to 0.4; p=0.11) zugunsten der Graded Activity angegeben. Die klinische Relevanz lehnten Staal
et al. ab, weil die Baseline-Messung einen Unterschied von fünf oder mehr Punkten erfordert hätte.
Die Studie von Steenstra et al. (2006) kam zu dem Ergebnis, dass Graded Activity den „Return-To-Work“ ver-
längert, allerdings bezog sich dies nur auf die Kombination von Graded Activity mit einer vorangegangenen
Arbeitsplatzintervention. Die Betrachtung einer Subgruppe, die diese zusätzliche Intervention nicht erhalten
hat, ist für die Beantwortung der Forschungsfrage von Relevanz und ergab folgende Ergebnisse: 59 Arbeiter
erhielten vorher keine Arbeitsplatzintervention. Die Hazard Ratio ergab 0.86 (95%, 0.40 to 1.84, p=0.69) in
der Intention-To-Treat-Analyse.
Eine niedrige Compliance von 65% in der Graded-Activity-Gruppe führte zu einer Per-Protocol-Analyse. So
haben in diesem Analysearm 45 Arbeiter vorher keine Arbeitsplatzintervention erhalten. Die Hazard Ratio er-
gab hier 1.02 (95% CI, 0.44 to 2.38; p=0.97).
Bezüglich des „Funktioneller Status“ verbesserten sich beide Gruppen mit einer statistischen Signikanz zu-
gunsten der Usual-Care-Gruppe. Nach zwölf Wochen verbesserte sich die Graded-Activity-Gruppe um durch-
schnittlich 11.5 (±5.6) und die Usual-Care-Gruppe um durchschnittlich 11.0 (±5.3) Punkte. Die Dierenz
zwischen den Gruppen ergab einen Eekt der Graded Activity von 1.78 (95% CI, -0.06 to 3.57). Nach 26 Wo-
chen verbesserte sich die Graded-Activity-Gruppe durchschnittlich um 7.9 (±5.9) und die Usual-Care-Gruppe
um durchschnittlich 7.5 (±6.5) Punkte. Die Dierenz zwischen den Gruppen ergab einen Eekt der Graded
Activity von 1.99 (95%, -0.33 to 4.32).Steenstra et al. (2006) kamen insgesamt zu dem Entschluss, dass
Graded Activity die gemessenen Outcomes nicht eektiv beeinusste.
In der Studie von Heymans et al. (2006) erfolgte der „Return-To-Work“ in der Graded-Activity-Gruppe nach 85
Tagen und in der Usual-Care-Gruppe nach 75 Tagen (Median). Die Dierenz zwischen den Gruppen war nicht
statistisch siginikant (p=0.28). Die Hazard Ratio in der Intention-To-Treat-Analyse ergab 1.0 (95% CI, 0.8 to
Kathrin Rosi Würtz (2017): BACK @ WORK
22
-1.4; p=0.83) und in der Per-Protocol-Analyse 0.9 (95% CI, 0.6 to -1.2; p=0.39). Bezüglich des „Funktioneller
Status“ verbesserten sich beide Gruppen mit einer statistischen Signikanz zugunsten der Usual-Care-Grup-
pe nach drei Monaten. Die Graded-Activity-Gruppe verbesserte sich um durchschnittlich 8.8 (±0.6) und die
Usual-Care-Gruppe um durchschnittlich 10.4 (±0.7) Punkte. Die Dierenz zwischen den Gruppen ergab einen
Regressionskoezienten von -1.6 (95%, -3.5 to 0.4; p=0.12). Nach sechs Monaten verbesserte sich die
Graded-Activity-Gruppe durchschnittlich um 6.9 (±0.6) und die Usual-Care-Gruppe um durchschnittlich 7.9
(±0.6) Punkte. Die Dierenz zwischen den Gruppen ergab einen Regressionskoezienten von -0.1 (95%,
-1.9 to 1.7; p=0.88).
Heymans et al. (2006) kamen zu dem Entschluss, dass ihre Graded-Activity-Intervention (hochintensive
Rückenschule) insgesamt einen geringeren Eekt bei Patienten mit subakuten Beschwerden hatte, aber ein
größerer Eekt bei chronischen Low-Back-Pain-Patienten durchaus denkbar wäre. Diese Aussage stützen sie
auf die Studienergebnisse von Staal et al. (2004). Die niedrigintensive Rückenschule zeigte in der Studie von
Heymans et al. (2006) eine statistisch und klinisch siginikante Verkürzung des „Return-To-Work“ im Betrach-
tungszeitraum von drei Monaten. Dieses Ergebnis spielt jedoch für die in dieser Literaturrecherche gestellte
Fragestellung keine Rolle.
In der Studie von Lambeek et al. (2010) erfolgte der mittelwertige „Return-To-Work“ in der Graded-Activi-
ty-Gruppe nach 88 Tagen und in der Usual-Care-Gruppe nach 208 Tagen bei einem p-Wert von 0.003. Die
Graded-Activity-Intervention zeigte sich als eektiv bezüglich des „Return-To-Work“ mit einer Hazard Ratio
von 1.9 (95% CI, 1.2 to 2.8; p=000.4) in der Intention-To-Treat-Analyse. Die Per-Protocol-Analyse ergab ähn-
liche Werte mit einer Hazard Ratio von 1.83 (95% CI, 1.24 to 2.93, p=0.007).
Nach zwölf Monaten hatten die Teilnehmer der Graded-Activity-Gruppe ihren „Funktioneller Status“ statistisch
signikant mit einem p-Wert von 0.01 im Vergleich zur Usual-Care-Gruppe verbessert. Nach zwölf Monaten
ergab sich eine Gruppendierenz von -2.86 (95% CI, -4.9 to -0.9, p=0.01) zugunsten der Graded-Activity-In-
tervention. Für die erste Follow-Up-Periode (3 Monate nach der Baseline-Mess ung) wurde eine Gruppendie-
renz von 0.11 (95% CI, -2.4 to 2.6, p=0.93) errechnet, für die zweite Follow-Up-Periode (6 Monate nach der
Baseline-Messung) ergab sich eine Gruppendierenz von 0.06 (95% CI, -2.3 to 2.5, p=0.96). Diese beiden
Ergebnisse zeigten keine statistische Signikanz.
Lambeek et al. (2010) kamen zu der Feststellung, dass die Graded Activity orientierte Intervention substan-
ziell den Behinderungsgrad im Privat- und Arbeitsleben verbessert.
Patienten, die in den Studien den Usual-Care-Interventionsgruppen zugeordnet wurden, erhielten eine her-
kömmliche Versorgung im Sinne der niederländischen Leitlinien für Low Back Pain im Bereich des betriebs-
ärztlichen Zuständigskeitsbereichs (Staal et al., 2003). Der Betriebsarzt oder Hausarzt beriet den Patienten
bezüglich seines Rückenleidens und wies darauf hin, die normalen Aktivitäten fortzuführen. Im Anschluss fand
eine Überweisung an weiteres medizinisches Fachpersonal statt. Die meisten Patienten der Usual-Care-Inter-
vention nahmen Physiotherapeuten und Manualtherapeuten in Anspruch. Diese Maßnahmen waren jedoch
mit den Graded-Activity-Interventionen nicht deckungsgleich.
Methodische Qualität
Die vier eingeschlossenen Studien wurden mittels der PEDro-Skala bewertet. Hierbei betrug die mittlere Be-
wertung 7.5 Punkte (arithmetisches Mittel ebenfalls 7.5 Punkte).
Die Addition der Studienpopulation der vier Studien ergab einen Pool von insgesamt 528 Studienteilnehmern,
wovon 259 Teilnehmer an der Graded Activity und 269 Teilnehmer an der Usual Care teilnahmen. Durch-
schnittlich nahmen insgesamt 32% Frauen an den Studien teil. Das Durchschnittsalter aller Teilnehmer lag
bei 41,625 Lebensjahren.
Die Drop-Outs sind der Resultatentabelle zu entnehmen.
Kathrin Rosi Würtz (2017): BACK @ WORK
23
Tabelle 6: Resultatentabelle
„Return-To-Work“ (RTW)
Median
„Funktioneller Status“ (RDQ)
Durchschnittliche Verbesserung des RDQ-Scores ± Standardabweichung
Studie 1 GA UC Messzeitpunkte GA UC Eekt der GA, Regressionskoezient (95% CI)*
Staal et al. (2004) 58 Tage 87 Tage Baseline, N=134 13.3 ± 4.6 13.0 ± 4.9
Hazard Ratios für RTW ≤ 50 Tage:
ITT-Analyse (N=134): 1.0 (95% CI, 0.6 to 1.8; p>0.2)
PP-Analyse (N=131): 1.1 (95% CI, 0.6 to 1.9; p>0.2)
3 Monate später,
N=124 6.3 ± 6.7 4.9 ± 6.2 nicht angegeben
Hazard Ratios für RTW > 50 Tage:
ITT-Analyse (N=134): 1.9 (95% CI, 1.2 to 3.2; p=0.009)
PP-Analyse (N=131): 2.0 (95% CI, 1.2 to 3.2; p=0.004)
6 Monate später,
N=120 7.8 ± 6.6 6.4 ± 6.6 -1.5 (-3.3 to 0.4), p=0.11
„Return-To-Work“ (RTW)
Median
„Funktioneller Status“ (RDQ)
Durchschnittliche Verbesserung des RDQ-Scores ± Standardabweichung
Studie 2 GA UC Messzeitpunkte GA UC Eekt der GA, Regressionskoezient (95% CI)*
Steenstra et al. (2006)
Die RDQ-Werte können nicht mit den an-
deren Studien verglichen werden, da hier
auch die Teilnehmer gezählt werden, die
im Vorfeld eine Workplace Intervention er-
halten haben.
139 Tage (IQR=69 Tage) 111 Tage (IQR=76 Tage) Baseline, N=110 14.4 ± 4.5 15.9 ± 3.3
Hazard Ratios:
ITT-Analyse (N=59): 0.86 (95%, 0.40 to 1.84, p=0.69)
PP-Analyse (N=45): 1.02 (95% CI, 0.44 to 2.38; p=0.97)
12 Wochen später,
N=101 11.5 ± 5.6 11.0 ± 5.3 1.78 (-0.6 to 3.57)
statistisch signkant, aber p-Wert fehlt
26 Wochen später,
N=91 7.9 ± 5.9 7.5 ± 6.5 1.99 (-0.33 to 4.32)
statistisch signikant, aber p-Wert fehlt
„Return-To-Work“ (RTW)
Median
„Funktioneller Status“ (RDQ)
Durchschnittliche Verbesserung des RDQ-Scores ± Standardabweichung
Studie 3 GA UC Messzeitpunkte GA UC Eekt der GA, Regressionskoezient (95% CI)*
Heymans et al. (2006) 85 Tage 75 Tage Baseline, N=201 8.1 ± 3.9 9.8 ± 5.0
Hazard Ratios:
ITT-Analyse (N=201): 1.0 (95% CI, 0.8 to -1.4; p=0.83)
PP-Analyse (N=184): 0.9 (95% CI, 0.6 to -1.2; p=0.39)
3 Monate später,
N=152 8.8 ± 0.6 10.4 ± 0.7 -1.6 (-3.5 to 0.4), p=0.12
6 Monate später,
N=142 7.8 ± 0.6 7.9 ± 0.6 -0.1 (-1.9 to 1.7), p=0.88
„Return-To-Work“ (RTW)
Median
„Funktioneller Status“ (RDQ)
Durchschnittliche Verbesserung des RDQ-Scores ± Standardabweichung
Studie 4 GA UC Messzeitpunkte GA UC Eekt der GA, Regressionskoezient (95% CI)*
Lambeek et al. (2010). 88 Tage 208 Tage Baseline, N=134 14.7 ± 5.0 15.0 ± 3.6
Hazard Ratios:
ITT-Analyse: (N=134): 1.9 (95% CI, 1.2 to 2.8; p=000.4)
PP-Analyse (N=125): 1.83 (95% CI, 1.24 to 2.93, p=0.007).
3 Monate später,
N=121 3.76 ± 0.86 3.82 ± 0.85 0.11 (-2.4 to 2.6), p=0.93
6 Monate später,
N=118 4.81 ± 0.89 4.97 ± 0.88 0.06 (-2.3 to 2.5), p=0.96
12 Monate später,
N=121 7.16 ± 0.71 4.43 ± 0.72 -2.86 (-4.9 to -0.9), p=0.01
*: Negative Werte indizieren einen überlegenen Eekt der Graded-Activity-Intervention.
3�3�1 Resultate der Studien in der Übersicht
Kathrin Rosi Würtz (2017): BACK @ WORK
24
KAPITEL 4 | DISKUSSION & KONKLUSION
4�1 Diskussion
Diese systematische Literaturrecherche hatte das Ziel, den Eekt von Graded-Activity-Interventionen bei
arbeitstätigen, aber krankgeschriebenen Patienten mit nicht akutem Low Back Pain zu untersuchen. Der Fo-
kus wurde bei dieser Betrachtung auf die Beeinussung des „Return-To-Work“ und des „Funktioneller Status“
gelegt.
Die Erkenntnisse aus dieser Übersichtsarbeit werden im Rahmen einer internen Fortbildung in einer Physio-
therapie-Praxis in Königswinter zum Einsatz kommen. Die vier verwendeten Studien dienen der Beantwortung
der Fragestellung, wie der Eekt von arbeitsplatzorientierten und zeitkontingenten Bewegungsinterventionen
(Graded Activity) auf den „Return-To-Work“ (ermittelt über die Gesamtzahl der Arbeitsunfähigkeitstage) und
auf den „Funktioneller Status“ (gemessen mit dem Roland and Morris Disability Questionnaire) im Vergleich
zu herkömmlicher Versorgung (Usual Care) von arbeitsunfähigen Patienten mit nicht akutem unspezischem
Low Back Pain im erwerbsfähigen Alter zwischen 18 und 65 Jahren ist. Die hier über die systematische Lite-
raturrecherche herangezogenen Studien liefern potenzielle Ergebnisse, die für die Beantwortung der Frage-
stellung, welchen Eekt Graded-Activity-Interventionen auf den „Return-To-Work“ und den „Funktioneller
Status“ haben, nutzbar sind.
Staal et al. (2004) kamen zu dem Entschluss, dass Graded Activity eektiver bezüglich der Reduktion von
Arbeitsunfähigkeitstagen aufgrund von Low Back Pain war als Usual Care. Nur bei den Arbeitern, die einen
„Return-To-Work“ nach 50 Tagen und mehr aufwiesen, zeigte sich die Graded Activity als die statistisch signi-
kant eektivere Intervention mit einem p-Wert von 0.004. Auch Lambeek et al. (2010) schreiben der Gra-
ded Activity einen statistisch signikant größeren Eekt bezüglich des „Return-To-Work“ nach einer längeren
Zeitperiode (Follow-Up nach zwölf Monaten) im Vergleich zu Usual Care zu (p=0.01). Auch hier zeigten die
früheren Messungen (Follow-Up nach drei und sechs Monaten) keinen statistisch signikanten Gruppenunter-
schied bezüglich ihrer Verbesserung.
Die Studie von Steenstra et al. (2006) kam zu einem gegenteiligen Ergebnis: Die Resultate wiesen dar-
auf hin, dass die angewandte Graded-Activity-Intervention der Usual-Care-Intervention unterlegen war. Dies
zeigte die Intention-To-Treat-Analyse mit einem p-Wert von 0.69. Auch die Per-Protocol-Analyse bestätigte
diese Aussage mit einem p-Wert von 0.97 nach der Follow-Up-Periode von 26 Wochen. Die Ergebnisse sind
somit statistisch nicht signikant. Auch in der Studie von Heymans et al. (2006) zeigte sich die Graded-Ac-
tivity-Intervention im Vergleich zur Usual-Care-Intervention als weniger eektiv, jedoch waren auch hier die
Unterschiede statistisch nicht signikant (Intention-To-Treat-Analyse mit p=0.83 und Per-Protocol-Analyse
mit p=0.39).
Durchschnittlich gesehen kam es in allen Interventionsgruppen und Kontrollgruppen zu einer Verbesserung
bezüglich des „Funktioneller Status“. Eine Ausnahme ergab sich in der Studie von Heymans et al. (2006)
drei Monate nach der Baseline-Messung. Hier zeigte sich eine geringe Verschlechterung der Punktzahl so-
wohl in der Graded-Activity- als auch in der Usual-Care-Gruppe. Die Analyse der Gruppendierenzen ergab
lediglich in der Studie von Lambeek et al. (2010) zwölf Monate nach der Baseline-Messung einen statistisch
signikanten Unterschied zugunsten der Graded Activity. Ansonsten bestand in keiner Dierenzanalyse eine
statistische Signikanz.
Trotz fehlender statistischer Signikanz lässt sich über die klinische Relevanz bezüglich der durchschnittlichen
Verbesserung in den Studien von Staal et al. (2004) und Heymans et al. (2006) diskutieren. In Ersterer liegt
die Punktdierenz bei 1.5 (nach sechs Monaten) und in Letzterer bei 1.6 (nach drei Monaten) zugunsten der
Graded Activity. So weisen Stratford, Binkley, Riddle und Guyatt (1998) darauf hin, dass die Interpretation der
Punktwerte bezüglich der klinischen Relevanz vom durchschnittlichen Behinderungsgrad der Patienten in der
Baseline-Messung abhängt. Sie schlagen bei einem Ausgangsscore von null bis acht Punkten eine anschlie-
Kathrin Rosi Würtz (2017): BACK @ WORK
25
ßende Veränderung von ein bis zwei Punkten vor, um das Ergebnis als klinisch relevant betrachten zu können.
Bei Staal et al. (2006) lag der Baseline-Score bei durchschnittlich 13.1±4.8 Punkten und hätte eine Verände-
rung von fünf oder mehr Punkten bewirken müssen. Bei Heymans et al. lässt sich darüber streiten, ob der
durschnittliche Baseline-Score von 8.1 Punkten für eine klinische Relevanz ausreichen würde. Dieses Ergebnis
ist ein Grenzfall und müsste durch vergleichbare Studien veriziert werden.
Insgesamt sind die Studienpopulationen sehr heterogen beschaen. Eine genaue Bestimmung der Wirksam-
keit der Interventionen in näher bestimmten Berufsgruppen ist daher an dieser Stelle nicht möglich. In den
ausgewählten Studien werden arbeitsplatzbezogene Graded-Activity-Interventionen durchgeführt, die jedoch
in Bezug auf die Gesamtdauer und Dauer der Einzelsessions voneinander abweichen. Staal et al. (2004) füg-
ten der Graded-Activity-Intervention ein aerobisches Training und Krafttraining hinzu. Die Vorerfahrung und
sportliche Aktivität der Teilnehmer bleibt bei allen Studienverläufen unbekannt. Aus diesem Grund sind die
Studienergebnisse nur unter Vorbehalt vergleichbar.
Der „Return-To-Work“ greift zwar auf die Partizipationsebene der Studienteilnehmer zu, ist jedoch nur ein
Baustein des komplexen Phänomens des Low Back Pain. Selbiges gilt für den „Funktioneller Status“ auf der
Aktivitätsebene. Der RDQ untersucht keine biopsychosozialen Zusammenhänge und bedarf einer Ergänzung
durch weitere Assessments (Tal, 2008), falls er als primäres Outcome betrachtet werden sollte. Graded Ac-
tivity kann als partizipativer Ansatz (Klotz, 2015) verstanden werden und so sollten auch die in den Studien
verwendeten Assessments stärker auf diesen Aspekt eingehen.
Diese systematische Literaturrecherche war darauf angelegt, ein möglichst weites Recherchefeld zu durchsu-
chen. Dennoch ist der Untersuchungsrahmen innerhalb dieser Bachelorarbeit eher eingeschränkt zu betrach-
ten. Die verwendeten Datenbanken und auch die angewandte Suchstrategie sind sicherlich ergänzungs-
würdig. Übersehene Studien und die getroene Studienauswahl könnten das Ergebnis verzerrt haben. Hinzu
kommt die Tatsache, dass diese Recherche von nur einer Person durchgeführt wurde und die Handrecherche
eine gewisse Subjektivität in das Rechercheergebnis einießen lässt. Ein Abgleich mit einem Rechercheteam
würde hier die Fehlerquote gegebenenfalls verringern.
Die relativ kleine Gesamtpopulation schränkt die Übertragbarkeit der Studienergebnisse auf konkrete The-
rapiesituationen ein. Denkbar wäre ein Studiendesign angelehnt an die Qualitative Sozialforschung und hier
wiederum innerhalb der Deutungsmusteranalyse (Bohnsack, Marotzki, & Meuser, 2006), um sich Sinnzusam-
menhängen Schritt für Schritt zu nähern. Die auf diese Art und Weise gewonnen Erkenntnisse könnten dann
in quantitative Studien einießen und die Komplexität des unspezischen Low Back Pain tiefer gehender
abbilden.
Auch in Bezug auf die Dauer der Follow-Up-Perioden sind die vorliegenden Studien nicht komplett homogen.
Wie bereits in den vorangegangenen Ausführungen beschrieben, deutet sich in der Studie von Lambeek et
al. (2010) nach zwölf Monaten ein näher zu untersuchender Eekt der Graded Activity an. Die restlichen drei
Studien haben jedoch einen maximalen Follow-Up-Periode von sechs Monaten.
Bezüglich der statistischen Signikanz ist kritisch anzumerken, dass diese nicht unbedingt eine Aussage über
die Praxisrelevanz beinhaltet, jedoch leider in Studien immer wieder in den Fokus der Betrachtung gestellt
wird. Auch Mangold (2013) merkt an, dass im Umkehrschluss beispielsweise bei kleinen Fallzahlen nicht
statistisch signikante Unterschiede sehr wohl praxisrelevant sein können. Aus diesem Grund sind die hier
gefundenen Ergebnisse noch nicht vollends einschätzbar.
Die Kontrollgruppen werden zwar ähnlich instruiert, sind jedoch in ihrer tatsächlichen Konsultierung des
medizinischen Fachpersonals auch nur bedingt homogen anzusehen. In allen Studien waren sowohl die Pro-
banden als auch die Therapeuten nicht geblindet. Die hieraus resultierenden poteziellen Beeinussungen sind
bei der Betrachtung der hier vorgestellten Ergebnisse dringend mitzudenken. Hinzu kommt die fehlende Ver-
blindung in Bezug auf die Outcome-Messung in den Studien von Steenstra et al. (2006) und Lambeek et al.
(2010). Die Gesamtpopulation bestand zu zwei Dritteln aus männlichen Probanden. Diese schiefe Verteilung
lässt sich gegebenenfalls durch die einbezogenen Berufsgruppen erklären.
Kathrin Rosi Würtz (2017): BACK @ WORK
26
Die derzeitig noch widersprüchliche Evidenzlage, die sich auch in dieser Arbeit gezeigt hat, spiegelt sich in
den Forschungsergebnissen anderer systematischer Übersichtsarbeiten wider. Das Systematic Review (mit
15 inkludierten Studien) von Macedo, Smeets, Maher, Latimer und McAuley (2010) deutet darauf hin, dass
Graded Activity einen geringfügig höheren positiven Eekt auf persistierenden Low Back Pain als eine her-
kömmliche Versorgung auf kurzfristige und mittelfristige Sicht hat. Van der Giessen, Speksnijder und Helders
(2012) schreiben der Graded Activity in ihrem Systematic Review unter Einschluss von zehn Studien keinen
positiven Therapieeekt bei unspezischen Low Back Pain zu. Ähnlich widersprüchliche Ergebnisse lieferte
auch die hier vorliegende systematische Literaturrecherche.
4�2 Konklusion
Die Antwort auf die hier gestellte Frage, welchen Eekt arbeitsplatzorientierte Graded-Activity-Interventionen
im Vergleich zu herkömmlicher Versorgung auf Patienten mit nicht akutem, unspezschen Low Back Pain ha-
ben, ist in Bezug auf den „Return-To-Work“ nicht eindeutig zu beantworten. Die These, dass derartige Inter-
ventionen einen positiven Eekt haben könnten, kann jedoch nicht gänzlich verworfen werden, wie oben
geschildert. Längere Untersuchungsreihen wären für die Zunkunft in Betracht zu ziehen, um auch langfristige
Eekte auf breiterer Basis untersuchen zu können. In Bezug auf den „Funktioneller Status“ lässt sich eine
Tendenz hin zu einem größeren Eekt der Graded Activity hinsichtlich einer durchschnittlichen Verbesserung
feststellen. Die praktische Bedeutsamkeit dieses festgestellten Gruppenunterschieds bleibt jedoch diskutabel.
Die Untersuchung der Graded Activity als partizipativ angelegte Therapiemöglichkeit bei unspezischem Low
Back Pain sollte in zukünftigen Studien stärker psychosoziale Faktoren einbeziehen, um ein dierenziertes
Bild der sinnvollen Einsatzmöglichkeiten am Arbeitsplatz zu erhalten.
Kathrin Rosi Würtz (2017): BACK @ WORK
27
KAPITEL 5 | LITERATURVERZEICHNIS
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Kathrin Rosi Würtz (2017): BACK @ WORK
30
KAPITEL 6 | ANHANG
6�1 RDQ-D (im Praxisdesgn)
Kathrin Rosi Würtz (2017): BACK @ WORK
31
Kathrin Rosi Würtz (2017): BACK @ WORK
32
6�2 Ehrenwörtliche Erklärung
Kathrin Rosi Würtz
Kasseler Ley 10
53227 Bonn-Oberkassel
Ich, Kathrin Rosi Würtz, erkläre ehrenwörtlich, dass ich den hier vorliegenden Text selbstständig und ohne
fremde Hilfe verfasst, andere als die angegebenen Quellen nicht verwendet und die aus benutzten Quellen
wörtlich oder inhaltlich entnommene Stellen als solche kenntlich gemacht habe.
Weiter erkläre ich, dass ich diese Arbeit in gleicher oder ähnlicher Form noch keiner anderen Prüfungsbe-
hörde vorgelegt habe.
gez. Kathrin Rosi Würtz
Bonn, 30. Mai 2017
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Article
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Non-specific low-back pain (LBP) is considered a major health and economic problem in Western society. Nowadays a common used intervention on non-specific LBP is graded activity (GA). Graded Activity developed by Lindström et al., consisted of four parts: (i) measurements of functional capacity; (ii) a work-place visit; (iii) back school education and (iv) an individual, sub-maximal, gradually increased exercise program with an operant-conditioning behavioural approach as described by Fordyce et al. To evaluate the effectiveness of GA in adults with non-specific LBP on pain, disabilities and return to work. An extensive literature search of PubMed, Embase, CINAHL and The Cochrane Library was conducted in July 2011. Randomized controlled trials (RCTs) evaluating the effect of GA in patients with non-specific LBP were eligible. Methodological quality of the studies was assessed according to the PEDro scale. A best-evidence synthesis was conducted according to van Peppen et al. to interpret the outcomes of the included studies. Ten articles were included in this systematic review; these articles described five RCTs (680 patients). The best-evidence synthesis revealed that there was no or insufficient evidence for a positive effect of GA on pain, disabilities and return to work in patients with non-specific LBP. Currently there is no or insufficient evidence that GA results in better outcomes of patients with non-specific LBP.
Article
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To evaluate the effectiveness of an integrated care programme, combining a patient directed and a workplace directed intervention, for patients with chronic low back pain. Population based randomised controlled trial. Primary care (10 physiotherapy practices, one occupational health service, one occupational therapy practice) and secondary care (five hospitals). 134 adults aged 18-65 sick listed for at least 12 weeks owing to low back pain. Patients were randomly assigned to usual care (n=68) or integrated care (n=66). Integrated care consisted of a workplace intervention based on participatory ergonomics, involving a supervisor, and a graded activity programme based on cognitive behavioural principles. The primary outcome was the duration of time off work (work disability) due to low back pain until full sustainable return to work. Secondary outcome measures were intensity of pain and functional status. The median duration until sustainable return to work was 88 days in the integrated care group compared with 208 days in the usual care group (P=0.003). Integrated care was effective on return to work (hazard ratio 1.9, 95% confidence interval 1.2 to 2.8, P=0.004). After 12 months, patients in the integrated care group improved significantly more on functional status compared with patients in the usual care group (P=0.01). Improvement of pain between the groups did not differ significantly. The integrated care programme substantially reduced disability due to chronic low back pain in private and working life. Trial registration Current Controlled Trials ISRCTN28478651.
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This study estimated the Roland-Morris Back Pain Questionnaire's (RMQ) change score that best classified patients as those who had achieved an important change and those who had not achieved an important change. The study also investigated whether the estimate of change was dependent on patients' initial scores. Subjects and The RMQ was administered to 226 patients with low back pain of less than 6 weeks' duration during their initial visit for physical therapy and following 3 to 6 weeks of treatment. A global rating of change was used to classify patients as those who had changed an important amount and those who had not changed. Receiver operating characteristic curves were used to identify the RMQ change score that most accurately classified patients with respect to important change. This analysis was repeated for 5 overlapping subsamples of patients with initial scores 0 to 8, 5 to 12, 9 to 16, 13 to 20, and 17 to 24. The area under the receiver operating characteristic curves increased when patients' initial scores were taken into account. Estimates of important change were 2, 4, 5, 8, and 8 for the initial score intervals mentioned above. Important change appears to be dependent on patients' initial RMQ scores. Subsequent inquiry using different hypotheses would add support to the estimates of important change found in this study.
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The enormous socioeconomic burden of low back pain emphasises the need for effective management of this problem, especially in an occupational context. To address this, occupational guidelines have been issued in various countries. To compare available international guidelines dealing with the management of low back pain in an occupational health care setting. The guidelines were compared regarding generally accepted quality criteria using the AGREE instrument, and also summarised regarding the guideline committee, the presentation, the target group, and assessment and management recommendations (that is, advice, return to work strategy, and treatment). and Conclusions: The results show that the quality criteria were variously met by the guidelines. Common flaws concerned the absence of proper external reviewing in the development process, lack of attention to organisational barriers and cost implications, and lack of information on the extent to which editors and developers were independent. There was general agreement on numerous issues fundamental to occupational health management of back pain. The assessment recommendations consisted of diagnostic triage, screening for "red flags" and neurological problems, and the identification of potential psychosocial and workplace barriers for recovery. The guidelines also agreed on advice that low back pain is a self limiting condition and, importantly, that remaining at work or an early (gradual) return to work, if necessary with modified duties, should be encouraged and supported.
Article
80–90 % aller Erwachsenen haben mindestens einmal im Leben Rückenschmerzen. Für Therapeuten ist es die Diagnose Nr. 1; denn keine andere Diagnose kommt häufiger in der physiotherapeutischen Praxis vor. Neben funktionellen Tests ist es sinnvoll, Assessments wieden Roland and Morris Disability Questionnaire einzusetzen. Mit ihm lässt sich abbilden, wie Patienten die Beeinträchtigung durch ihre Rückenschmerzen erleben.
Article
Background In peripheral tissue, several substances influence pain and pain modulation. Exercise has been found to decrease pain and improve function for chronic pain conditions, but how and why exercise produces beneficial effects remains unclear. This study investigates whether aspects of pain and concentrations of substances with algesic, analgesic and metabolic functions differ between women with chronic neck shoulder pain (CNSP) and healthy women (CON) and whether changes are found after an exercise intervention for CNSP.Methods Forty-one women with CNSP and 24 CON subjects were included. The participants attended two microdialysis sessions with 4–6 months between the experiments. During this period, the CNSP subjects underwent an exercise intervention. Expression levels of substance P, beta-endorphin, cortisol, glutamate, lactate and pyruvate as well as pain intensity and pressure pain thresholds were analysed.ResultsAt baseline, higher concentrations of glutamate and beta-endorphin and lower concentrations of cortisol in CNSP than CON were found. After exercise, decreased levels of substance P and possibly of glutamate, increased levels of beta-endorphin and cortisol as well as decreased pain intensity and increased pain pressure thresholds were found for CNSP.Conclusions The findings at baseline indicated algesic and analgesic alterations in the painful trapezius muscles. The findings for CNSP after the exercise intervention, with changes in peripheral substances and decreased pain intensity and sensitivity, could reflect a long-term physiological effect of the exercise.
Article
To perform a systematic review of the global prevalence of low back pain, and to examine the influence that case definition, prevalence period, and other variables have on prevalence. We conducted a new systematic review of the global prevalence of low back pain that included general population studies published between 1980 and 2009. A total of 165 studies from 54 countries were identified. Of these, 64% had been published since the last comparable review. Low back pain was shown to be a major problem throughout the world, with the highest prevalence among female individuals and those aged 40-80 years. After adjusting for methodologic variation, the mean ± SEM point prevalence was estimated to be 11.9 ± 2.0%, and the 1-month prevalence was estimated to be 23.2 ± 2.9%. As the population ages, the global number of individuals with low back pain is likely to increase substantially over the coming decades. Investigators are encouraged to adopt recent recommendations for a standard definition of low back pain and to consult a recently developed tool for assessing the risk of bias of prevalence studies.
Article
Background: Graded activity and graded exposure are increasingly being used in the management of persistent low back pain; however, their effectiveness remains poorly understood. The aim of this study was to systematically review randomized controlled trials that evaluated the effectiveness of graded activity or graded exposure for persistent (>6 weeks in duration or recurrent) low back pain. Trials were electronically searched and rated for quality by use of the PEDro scale (values of 0-10). Randomized controlled trials of graded activity or graded exposure that included pain, disability, global perceived effect, or work status outcomes were included in the study. Outcomes were converted to a scale from 0 to 100. Trials were pooled with software used for preparing and maintaining Cochrane reviews. are presented as weighted mean differences with 95% confidence intervals. Fifteen trials with 1,654 patients were included. The trials had a median quality score of 6 (range=3-9). Pooled effects from 6 trials comparing graded activity with a minimal intervention or no treatment favored graded activity, with 4 contrasts being statistically significant: mean values (95% confidence intervals) for pain in the short term, pain in the intermediate term, disability in the short term, and disability in the intermediate term were -6.2 (-9.4 to -3.0), -5.5 (-9.9 to -1.0), -6.5 (-10.1 to -3.0), and -3.9 (-7.4 to -0.4), respectively. None of the pooled effects from 6 trials comparing graded activity with another form of exercise, from 4 trials comparing graded activity with graded exposure, and from 2 trials comparing graded exposure with a waiting list were statistically significant. Limitations of this review include the low quality of the studies, primarily those that evaluated graded exposure; the use of various types of outome measures; and differences in the implementation of the interventions, adding to the heterogeneity of the studies. The available evidence suggests that graded activity in the short term and intermediate term is slightly more effective than a minimal intervention but not more effective than other forms of exercise for persistent low back pain. The limited evidence suggests that graded exposure is as effective as minimal treatment or graded activity for persistent low back pain.