Transformaciones del sistema de salud público post reforma AUGE-GES en Valparaíso

Abstract

La Reforma de Salud emprendida en el año 2005 tiene como su principal componente el Plan AUGE-GES. Pese a que su propósito fundamental ha sido mejorar la equidad en el acceso a la atención, esta política no ha sido evaluada de manera integral. El presente estudio forma parte de una investigación mayor de carácter nacional, con el objetivo de caracterizar la implementación de la política de salud desde la perspectiva regional, a nivel de servicios de salud, de hospitales y otros organismos en relación a la reorganización estructural. Para ello se utilizó metodología de investigación cualitativa, efectuándose 42 entrevistas semiestructuradas a informantes clave (regionales y locales) a las cuales se realizó análisis de contenido. Los resultados señalan que la implementación de la Reforma AUGEGES en Valparaíso es valorada positivamente por todos los actores al compararla con la situación previa a la Reforma. Tanto las garantías no cumplidas como las listas de espera NO GES son resultados criticados. Se percibe una “augización” de la política. Los equipos de los tres niveles de atención han sido tensionados y enfocados a la atención curativa, postergando las actividades de prevención y promoción de la salud. El GES se visualiza como una estrategia de priorización que ha aumentado la exclusión de grupos poblacionales. Los derechos de las personas son restringidos a los derechos propios de consumidores. En base a estos resultados, es posible concluir que la Reforma AUGE-GES no ha cumplido cabalmente con la finalidad de promover el acceso equitativo a la atención en salud.

Full text

127
ARTÍCULOS ORIGINALES
Rev Chil Salud Pública 2014;
Vol 18 (2): 127-139
TRANSFORMACIONES DEL SISTEMA DE SALUD
PÚBLICO POST REFORMA AUGE-GES EN
VALPARAÍSO
HEALtH SYStEm tRANSfORmAtIONS fOLLOwING AUGE-GES
REfORm IN VALPARAISO, CHILE
RESUMEN
La Reforma de Salud emprendida en el año 2005 tiene como su principal
componente el Plan AUGE-GES. Pese a que su propósito fundamental ha
sido mejorar la equidad en el acceso a la atención, esta política no ha sido
evaluada de manera integral. El presente estudio forma parte de una in-
vestigación mayor de carácter nacional, con el objetivo de caracterizar la
implementación de la política de salud desde la perspectiva regional, a nivel
de servicios de salud, de hospitales y otros organismos en relación a la reor-
ganización estructural.
Para ello se utilizó metodología de investigación cualitativa, efectuándo-
se 42 entrevistas semiestructuradas a informantes clave (regionales y locales)
a las cuales se realizó análisis de contenido.
Los resultados señalan que la implementación de la Reforma AUGE-
GES en Valparaíso es valorada positivamente por todos los actores al compa-
rarla con la situación previa a la Reforma. Tanto las garantías no cumplidas
como las listas de espera NO GES son resultados criticados. Se percibe una
“augización” de la política. Los equipos de los tres niveles de atención han
sido tensionados y enfocados a la atención curativa, postergando las activi-
dades de prevención y promoción de la salud. El GES se visualiza como una
estrategia de priorización que ha aumentado la exclusión de grupos pobla-
cionales. Los derechos de las personas son restringidos a los derechos propios
de consumidores. En base a estos resultados, es posible concluir que la Refor-
ma AUGE-GES no ha cumplido cabalmente con la nalidad de promover
el acceso equitativo a la atención en salud.
Palabras clave:reformasanitaria,garantíasexplícitas,acceso,equidad.
mARIO PARADA
CAROLINA REYES
kAtHERINE CUEVAS
Departamento de Salud
Pública Escuela de Medicina
de la Universidad de
Valparaíso, Chile.
ANtONIO ÁVILA
Instituto de Sociología de la
Universidad de Valparaíso.
PAULINA LóPEz
Escuela de Obstetricia y
Puericultura de la
Universidad de Valparaíso.
VALERIA CARRASCO
fABIÁN mORAGA
Juan Francisco
González
Pedro riquelme
libny llancaPichun
Estudiantes de la carrera
de Sociología de la
Universidad de Valparaíso.
Email: mario.parada@uv.cl

128
Revista Chilena de salud PúbliCa
ABSTRACT
Introduction. Health Reform launched in Chile in 2005 has as its main component the
AUGE-GES Plan. Although its main purpose has been to improve equity in access to care, this
policy has not been evaluated comprehensively. The present study is part of a larger national
investigation with the objective to characterize the implementation of health policy from a
regional perspective, at the level of health services, hospitals and other agencies, in relation to
structural reorganization.
Methodology. The present study employed qualitative research methodology where 42
semi-structured interviews to key informants (local and regional) were conducted, and content
analysis was performed. Results: The results show that the implementation of the GES Reform
in Valparaiso is highly valued by all stakeholders when compared to the previous situation.
Unfullled guarantees and Non-GES waiting lists are both criticized results. GES is perceived
as extremely focused public policy. Health teams have been stressed and have focused primarily
on curative care, postponing prevention and health promotion. GES is seen as a prioritization
strategy that has increased the exclusion of certain groups of the population. The rights of persons
are restricted to their rights as consumers.
Conclusion. Based on the present analysis, one can conclude that the AUGE-GES Reform
has not fully complied with the objective to promote equitable access to health care.
Keywords:healthreform,explicitguaranteesinhealth,equity.
INTRODUCCIÓN
EnChile,duranteladictaduramilitar(1973-
1990) se produjo un cambio radical en el
sistemadesaludqueimplicótransitardesde
unSistemadeSaludconvocaciónpúblicay
universalalaimplementacióndeunsistema
neoliberalqueprivatizólaadministracióndel
seguropúblicoobligatorioensalud,asícomo
laexpansióndela prestación deserviciosde
saludprivados.1-5Lasreformascomenzarona
implementarseenelaño1979conlacreación
del Fondo Nacional de Salud (FONASA),
quedebíarecaudaryasignarlosrecursos.En
loadministrativo,elServicioNacionaldeSa-
lud(SNS)yelServicioMédicoNacionalde
Empleados(SERMENA)fueronreemplaza-
dosporelSistema Nacional de Serviciosde
Salud (SNSS) con servicios regionalizados
y autónomos. A partir de 1981, la atención
primariafue traspasada en su mayoría a los
municipios,manteniendolatuicióntécnicaa
cargodel Ministerio de Salud(MINSAL), a
travésdelosServiciosdeSalud(SS).En1982,
secreanlasInstitucionesdeSaludPrevisional
(ISAPRE), aseguradoras privadas con nes
delucro,queadministranlascotizacionesde
lostrabajadoresconmayoressueldosy me-
nosenfermedades.5,6
Enladécadadelosnoventa,conlosgo-
biernos de la posdictadura, las políticas de
saludsedirigieronalrescateyfortalecimien-
todelSistemaPúblicoyalaimplementación
deinstancias reguladorasdelmercadodese-
guros privados de salud.5-7 No obstante los
avances en las políticas públicas, el sistema
continuópresentandoimportantesgradosde
inequidadrespectoalaccesoalosserviciosde
salud, calidad de atención y gasto de bolsi-
llo.8-10Reconociendolasbrechasdeequidad,
enladécadadel2000seavanzóeneldiseño
deunareformaalasalud,queinicialmentese
planteócomounarespuestaalagravecrisis
enelsistemadesaludproducidaporlapolí-
ticaneoliberalheredadadeladictadura,que
llevóalsistemapúblicoauncolapso,provo-
candograndesinequidadesenlos resultados
sanitarios.5,11
El gobierno de Ricardo Lagos (2000 –
2006)estableciólos “Objetivos sanitariosde

129
ladécada2000-2010”,entreloscualessecuen-
taelmejoramientodeloslogrossanitarios
del
sigloXX,ladisminuciónde la inequidad en
salud,hacerfrentealoscambiosenlaestruc-
turasocial,yproveerserviciosquecumplan
conlasexpectativasdeloschilenos.12Parale-
lamente,secomenzóadiseñarlaReformade
Salud,laqueseexpresóenelenvíoalParla-
mentodeunconjuntodeproyectosquede-
nieronsuspilares:
Su nanciamiento, en agosto de 2003, a
travésdeunaumentodel1%delImpuestoal
valoragregado–IVA.13
• La denición de autoridad sanitaria y
gestión, en febrero de 2004, que refor-
muló la nueva institucionalidad dentro
delMINSALmediantelacreacióndedos
subsecretarías(SaludpúblicayRedesasis-
tenciales).
LacreacióndelaSuperintendenciadeSa-
lud(SIS) y delos Hospitales Autogestiona-
dosenred.14
Anivelregional, estecambioalalegisla-
ciónsignicóla división entre lasfunciones
de salud pública a cargo de las Secretarías
RegionalesMinisterialesdeSalud(SEREMI)
y lo relacionado con las redes asistenciales,
potestad de los Servicios de Salud (SS) co-
rrespondientes.Además,seprodujolamodi-
caciónalaLeydeISAPREenmayode2005
(15)ylaLeysobrederechosydeberesdelas
personasensalud,aprobadarecientementeel
año2012porelCongresoNacional.16
Enseptiembrede 2004 se aprobólaLey
19.966sobreelRégimengeneraldegarantías
en salud, donde se establecieron explícita-
mentegarantíaslegalesasociadasaungrupo
de enfermedades. Las garantías son cuatro:
de acceso, de oportunidad, de protección
nanciera y de calidad.17 Esta reforma, co-
nocidainicialmentecomoelPlandeAcceso
Universalcon Garantías Explícitasen Salud
(AUGE), consiste básicamente en la prio-
rización de enfermedades e intervenciones,
deacuerdoalacargadeenfermedad,morta-
lidad,la capacidad instalada para tratarlas y
otrosfactoressocioeconómicosvinculados.18
Actualmente,seconoce como GES(Garan-
tíasExplícitasenSalud),eincorpora80pato-
logíaseintervencionesgarantizadaspor este
sistema.19
Existeevidenciarespectoaquelaimple-
mentación y resultados de la Reforma AU-
GE-GESha sido percibida por los diversos
actores como un proceso fragmentado.20-23
Porotra parte, hay informaciónque apunta
aque,sibienlagarantíadeaccesohatenido
unaimplementaciónexitosa,enlagarantíade
oportunidadhaexistidoincumplimientoim-
portanteparalasolucióndevariaspatologías,
generandolistasdeesperanoprevistasnile-
gales.24Encuantoalagarantíadeprotección
nanciera,consistenteenlajacióndecopa-
gosmáximosparalosbeneciarios,loquese
vislumbracomouninstrumentoafavordela
equidad, permaneciendo como el único as-
pectodecitariolaentreganooportunadeal-
gunosmedicamentosdelacanastaAUGE.24,
25Porsuparte,lagarantíadecalidadaúnno
hasidoimplementada.
Altratarsedeunmecanismodeprioriza-
ción y focalización, el AUGE-GES ha im-
plicado la segmentación de la población de
acuerdoasitieneonolosrequisitosparaser
beneciadaporesteplan.Porotraparte,para
los establecimientos públicos, especialmente
hospitalarios,lasatencionesAUGE-GESson
completamentenanciadasporelEstado,ge-
nerándoseasí un incentivopara que la pro-
ducciónde serviciosesté fundamentalmente
orientadaalaspatologíasAUGE-GES.Esasí
comoestas segmentacionesatentancontrala
integralidadyuniversalidadpretendidaporel
sistema,yaque se generan restriccionesa la
garantíadeaccesoporfactorescomoelsexo,
edadolaseveridaddelaenfermedad.
Comoconsecuenciade lo anterior,se ha
observadounapostergacióndeatencionesde
afecciones no incluidas en el AUGE-GES,
generándoselasdenominadaslistas de espe-
raNO-GES.25Comoelsistemacontemplala
posibilidaddecontratarserviciosdeatención
privadospararesponderalasgarantíasexplí-
citascuandoelSistemaPúbliconocuentacon
lacapacidadpararesponder,sehaproducido
untraspasodefondosdesdeelsectorpúblico
haciaelsectorprivadodeprestadorescon-
nesdelucro.26Bajoestamodalidad,porcada
TRANSFORMACIONES DEL SISTEMA DE SALUD PÚBLICO POST REFORMA AUGE-GES EN VALPARAÍSO - Mario Parada et al.

130
Revista Chilena de salud PúbliCa
1pesoquesubsidia elEstadoalsistemapú-
blico,traspasacasi3pesos(2,9)alasclínicas
privadas.27
El marco contextual de la investigación
es la región de Valparaíso. Por sus indica-
dores socioeconómicos es la cuarta región
máspobredelpaísluegodelasregionesdel
sur(LaAraucanía,BiobíoyLosRíos),con
16,9%depersonasen situacióndepobreza
segúnlaúltimaEncuestadeCaracterización
Socioeconómica Nacional (CASEN 2011).
Estacifrarepresentóunaumentorelativode
+12%respectodelaencuestadel2009.28
EnlaregióndeValparaíso,existeunaSE-
REMI (autoridad sanitaria) y tres Servicios
deSalud(redesasistenciales);unodeelloses
elServiciodeSaludValparaíso-SanAntonio
(SSVSA),enelcualsesitúalapresenteinves-
tigación.Estecuentaconunaredcompuesta
porun hospital dealta complejidad (Carlos
VanBuren–HCVB–,autogestionado)yotros
treshospitalesdemenorcomplejidad,másun
hospital psiquiátrico. La Red de Atención
Primariade Salud(APS)estácompuestapor
dos Centros de Salud Familiar (CESFAM)
propiosdelSSVSAubicadosenlacomunade
Valparaísoy20CESFAMde administración
municipaldeláreadelServiciodeSalud.Po-
seeunapoblaciónasignadade476.970perso-
nas,delascualesel85%seencuentraaliada
alseguropúblicodesalud.29EnelSSVSA la
implementaciónde la reformaha sido simi-
laraladel resto delpaís.Enrelaciónconla
Reforma AUGE-GES, solo un 36% de las
garantíassoncumplidasenelplazoestableci-
do,un43%fueradelplazoyun15%sonca-
talogadascomoexceptuadas,siendoelcuarto
Servicioanivelnacionalconmayoresincum-
plimientos,almes de agosto delaño2013.30
Un60%delospacientesqueseatiendenbajo
lamodalidadGES lo hacenen algún centro
deatenciónprimaria.29Encuantoalastrans-
ferenciasalsectorprivado,estassehandupli-
cadodesdequeseimplementólareformaen
elaño2005,pasando de los 16.667millones
depesosa32.800millonesdepesosenelaño
2012.31
La presente investigación aborda el des-
conocimiento respecto a los cambios gene-
radospor laimplementación de la Reforma
AUGE-GES en Valparaíso. Interrogándose
si:¿La reforma fortalece al sector público a
nivelhospitalarioydeAPS?¿Sehaavanza-
do en el principio de acceso a la salud con
equidad?¿Cómoserelacionaelsectorpúbli-
coy privado a partir de la reforma? ¿Se ha
producido una augización (entendida como
la concentración de objetivos de atención y
recursosen tornoal AUGE), en las presta-
cionesdesalud?
Enestemarco, se planteacomoobjetivo
delestudio,caracterizarlaimplementaciónde
lapolíticadesaluddesdelaperspectivaregio-
nalylocal,aniveldeunserviciodesalud,de
unhospital,doscentrosdesaluddeatención
primaria, y otros organismos relacionados
conlareorganizaciónestructuraloriginadaa
partirdelprocesodereformadelsector.
METODOLOGÍA
Estudio cualitativo, de diseño exploratorio,
conutilizacióndeentrevistasindividualesse-
miestructuradasainformantes clave, actores
dentrodelsistema.Fueronrealizadasuntotal
de42entrevistas durante elsegundosemes-
tredel 2012, El muestreo fue teórico, razo-
nadoeintencionado,constituidoporactores
relevantes para el estudio, tanto del nivel
regional: SEREMI, SIS, FONASA, SSVSA,
ColegioMédico,comotambiéndelnivello-
cal:directivos,profesionalesquetrabajanre-
lacionadosalAUGE-GESy usuarios/as del
AUGE-GES,delHospitalVanBuren,CES-
FAMPadreDamián,CESFAMJeanetMarie
Thierry,ademásdelosdirigentesgremialesde
laFENATS,FENPRUSSyAFUSAM.
Las categorías de análisis fueron prede-
nidas por los investigadores. Estas fueron:
diferencias de la política GES – NO GES,
cambiosenel modelodeatenciónypercep-
cióndederechos,hospitalesautogestionados
yredasistencial.Serealizóanálisisdeconte-
nido,utilizándoseprimeramente el software
deapoyoalanálisiscualitativoAtlas-ti6.0,y
triangulación de investigadores, esta última
medianteelanálisisporniveles(atenciónpri-
mariayhospitalaria),cruzandolosresultados
entre investigadores según niveles de aten-

131
ción,loquepermitió obtener los resultados
nalesporcadacategoría.
RESULTADOS
A continuación se sintetizan los principales
hallazgos respaldados por una selección de
losdiscursosencontrados,ordenadosporlas
diferentescategoríasdeanálisis.
Diferenciación de la política: GES – NO GES
Para los actores entrevistados, la Refor-
maAUGE-GESesconsideradaunapolítica
positiva para el Sistema Sanitario, en tanto
hasignicado un progreso en relación a las
carenciasydécitconlosqueoperabaelsec-
torprevioalaimplementacióndelareforma.
Estapercepciónesunelementocomúnenel
discursodelamayoríadelosactorescontem-
plados,particularmentedirectivosregionales,
usuariosyprofesionalesoperativos. Enbase
aello,constantementeseapelaporuna pro-
fundización mayor del GES, mejorando su
coberturaeincluyendomáspatologías.
Nos vino a ordenar un sistema de atención
que fue maravilloso porque hay necesi-
dades de la ciudadanía que necesitan ser
abordadas en plazos súper denidos, y no
tener esas largas listas de espera (Directivo
regional,E6,P20).
Sinembargo,tambiénseñalanquelapues-
taenmarchadelareformafueincompletay
conmúltiplesdicultades.Unadeellasapun-
ta directamente a la escasa preparación que
tuvieronlosequiposcoordinadoresparaasu-
mirloscambiosderivadosdelGES.
…cuando era el pre-AUGE, el “Augi-
to”, cuando hubo que prepararse para la
gran llegada denitiva el año 2005 (…) El
AUGE se veía como un monstruo, y como
monstruo deforme no conocido… (Profe-
sionalregional,E6,P20).
En el discurso de los actores del nivel
regional y hospitalario, se encuentra una
convicción de la centralidad del GES como
motordelapolíticadesalud.Seplanteaque
se ha producido una evidente “augización”
delaatenciónalaenfermedad,loqueimplica
unasobrepriorizaciónalinteriordelosesta-
blecimientosy la aparición de loNO GES,
ademásdelafocalizacióndeltrabajodealgu-
nasespecialidadesmédicasenlosproblemas
incluidosenelplan.
Hayunaopiniónmuycríticadeesta“au-
gización”enlosrepresentantesdelosprinci-
palesgremios,sobretodoanivelmédicoyde
profesionaleshospitalarios.Frenteaestepun-
to,losdirectivos dan cuentade intentos gu-
bernamentalesporsuperarlaslistasdeespera
paralasolucióndelosproblemasNoGES.
…O sea, las prácticas que se han genera-
do a raíz de la implementación del AUGE
han permitido extrapolar a lo NO GES, y
de hecho por ejemplo lo vemos en el com-
promiso presidencial de las listas de espera
NO GES que está vigente todavía, que te-
nemos el plazo a cumplir hasta el próximo
año (Profesionalregional,E6,P22).
“Pero al no aumentar la capacidad insta-
lada, se edicaba de inmediato que se des-
atendía o se atendía en forma más diferida
otras patologías NO GES, de tal manera
que la actual administración, entendiendo
eso, estableció un compromiso de resolver
las listas de espera quirúrgicas” (Directivo
hospital,E10,P26).
LapuestaenmarchadelAUGEpresentó
severasfalencias en lainformación y comu-
nicación de los usuarios/as tanto internos/
ascomo externos/as,lo que redundó en un
malestarcrecientequeafectólascondiciones
laboralesdelos/astrabajadoresyenunainsa-
tisfaccióndelaspersonasusuariasdelsistema.
Yo empecé cuando el AUGE recién empe-
zó a iniciarse acá en el consultorio, sí, como
que la gente igual decía AUGE y era como
que tenían absolutamente derecho a todo,
o sea igual empezó a exigir más de lo que
se exigía antes… (Trabajadornoprofesio-
nalAPS,E22,P14).
TRANSFORMACIONES DEL SISTEMA DE SALUD PÚBLICO POST REFORMA AUGE-GES EN VALPARAÍSO - Mario Parada et al.

132
Revista Chilena de salud PúbliCa
Sehacencríticasalaslimitacionesqueim-
ponenlasreglamentacionesdelsistema,tanto
por los representantes de gremios y los di-
rectivosregionales.Estassevinculanconuna
formadeatencióndesigualydiscriminatoria,
mientrassemencionanlasdesigualdadesexis-
tentes,aunenlasmismaspersonasqueposeen
unapatologíaGES,peroquenocumplencon
lascondicionesdeentradaexigidas.
…O sea, no sé cuál fue la ventaja fuera del
GES que provocó esta asimetría de llegar
a la atención de salud, que para mí es una
discriminación. Nunca ningún abogado ha
querido echar a andar una demanda por
discriminación, que por ejemplo un enfer-
mo NO AUGE diga, “mire, yo estoy tres
años esperando que me operen tal cosa, y
porque no es AUGE no me dejan, porque
el hospital lo poco que tiene es p’al puro
AUGE”. Ningún enfermo tampoco va a
querer quedar mal con nadie, entonces es
muy difícil, desgraciadamente en Chile
eso es muy difícil, pero es conceptualmen-
te una discriminación por donde se le mire
(Gremialistaregional,E15,P48).
Cambios en el modelo de atención
Unode los efectos no deseadosidenti-
cadoporlosactores, especialmente desde la
SEREMI,esladespreocupacióndelenfoque
promocional-preventivo. Se explicita que la
razónde aquello esla fuerte tensión que se
haimpuestodesdeelnivelcentralporelcum-
plimiento de metas asociadas a prestaciones
delámbitocurativo,debidoaquesucumpli-
miento trae incentivos económicos para los
centrosdelnivelprimario.
…pero en términos generales de promo-
ción de la salud la verdad es que muchas
veces la atención asistencial de la atención
primaria y en otros niveles de atención se
ve francamente superada por la asistencia-
lidad y el cumplimiento de metas. En ese
contexto, está fuertemente tensionada la
salud municipal por el cumplimiento de
metas y objetivos programáticos que le
signican obtener recursos en metas colec-
tivas o metas individuales. (Directivore-
gional,E1,P24).
Alavez, destacanelvuelcohacialaasis-
tencialidadenAPScomoun efecto positivo
quepermitelograrlasmetasycumplirconlas
garantíasexplícitas.Particularmente,lospro-
fesionalesdelnivelAPSconsideranquelaley
hasignicadomejorarla pesquisa dentro de
loscentrosdesalud,yaquelasenfermedades
estánpriorizadasynormadas, y que existen
protocolos, sanciones y graticaciones. Se
percibe un mayor ordenamiento dentro de
los establecimientos, y mayor colaboración
grupalentrelosprofesionales,alapardeuna
atenciónmásexpeditaalaspersonas.
Ha habido una buena coordinación, cómo
se coordinan entre las distintas profesio-
nales, es que eso sale de acuerdo a los re-
glamentos, a las normas que hay sobre los
pacientes diabéticos, por lo tanto el médico
lo ve y lo deriva al nutricionista, lo deriva
a psicólogo, deriva a enfermeras y ahí se
van cumpliendo los controles que le corres-
ponden al diabético (Trabajadorprofesio-
nalAPS,E36,P62).
La gente está tratando más de alcanzar las
metas. Están como más motivados por eso,
porque metas es igual una compensación
monetaria para el consultorio y poder te-
ner mayor equipamiento y recursos (Tra-
bajadorprofesionalAPS,E20,P31).
Por otro lado, a nivel hospitalario se da
énfasis a la necesidad de cambiar la cultura
organizacional,yaquehaytensiónconelcum-
plimientodegarantíasenalgunaspatologíasy
noenotras;seapuntaaqueelpersonalnoestá
habituadoatrabajarconmetas,nicontiempos
decumplimiento.Tambiénsereconocequeel
trato integral y respetuoso hacia el paciente
pasaporcambiosestructuralesprofundos,que
vanmásalládelaimposicióndereglamenta-
cionesnormativas,yquesevinculanconprác-
ticashabitualesenloscentrosasistenciales.
…y la transformación cultural es tema pero
fuertísimo en este sector, es decir, nosotros

133
desde decir llegó la vesícula en vez de lle-
gó la señora tanto, eso no es un tema que
pase porque tú envíes un lineamiento cla-
ro en la reforma del punto de vista clínico,
administrativo, gestión de servicios y de
derecho… claro, evidentemente aquí tene-
mos que hacer un tema de cambio cultural
enorme (Directivohospital,E11,P116).
Enrelaciónalaimplementacióndelmo-
delo de salud familiar, los gremios efectúan
objeciones respecto a su real capacidad y
efectividad. Mencionan una contradicción
entre la importancia que tiene esta política
eneldiscursoocialyel rolsecundarioque
tiene en el trabajo cotidiano al interior de
los dispositivos de atención, señalando que
lastransformacionessonúnicamentedetipo
administrativoyquenoposeenimplicancias
relevantesenlaprácticasanitariaoasistencial.
…en ese tiempo, trabajábamos en medici-
na familiar, que no es el tema de los CES-
FAM, no es el estilo que se aplica ahora.
Allá había un equipo multidisciplinario
que buscaba a una familia, trabajaba con
la familia y no sé poh, si había algún cróni-
co… (Gremioregional,E19,P33).
Peseaello,paralosprofesionalesdelsec-
torprimario,entrelosaspectosdelmodelode
salud familiar que aparecen como bien eva-
luadosseencuentran lasvisitasdomiciliarias
integralesylanecesariamayorcoordinación
entrelosprofesionalesdelcentroparasurea-
lización.Tambiénel trabajo con lacomuni-
dadesreconocidoporlosfuncionariosdelos
centrosdesalud.
…las visitas domiciliarias, ahora son inte-
grales, que antes salía por ejemplo un puro
profesional, un psicólogo, solo a hacer una
visita, ahora no, sale psicólogo, enferme-
ra y médico, sale un equipo, si van a ver
a dos o tres familias, desconozco cuántas,
siempre van en equipos... (Trabajadorno
profesional,E23,P52).
Elequipoylosusuariosde APS señalan
quediversasáreashanmejorado la atención
dentrode losestablecimientos(cambioenla
modalidaddeentregadehoras,incorporación
deagendasylashorasescalonadas,reducción
delaslasdemadrugada).
En el año 81 me acuerdo que la gente a las
tres de la tarde desaparecía (…) Ahora es
impensable no tener una agenda escalona-
da y es una obligación tener una (Directiva
APS,E13,P112).
Unhallazgoimportanterelativoalmode-
lodeatención, indicaquelosusuarios/asde
APScontinúanvalorandolaatenciónhospi-
talaria por sobre la otorgada en la atención
primaria.Sepercibealhospitalcomoellugar
endondeseotorgaunaatenciónmáscomple-
taydondeseresuelvelanecesidadsentida.
Yo creo que la de allá es mucho más comple-
ta, es un hospital muy grande, de alta com-
plejidad, atiende no solo a Valparaíso sino
que a San Antonio y todos los alrededores, y
eso sí que es difícil (UsuariaAPS,E30,P69).
Percepción de derechos
Aniveldedirectivosydeoperadoresdel
GESexisteuncambioenlavisióndelasper-
sonasdebeneciariasa ciudadanas. Sin em-
bargo,almismo tiempo, seexpresa temor a
unmayor empoderamiento ciudadano,pro-
ductode que no se cuenta con los recursos
humanos ni materiales para dar respuesta a
unamasivaparticipacióndelosusuarios.Hay
énfasisenque sehabríaganadoelderechoa
reclamaryaquelasgarantíassonlegales, es-
pecicandoesosí, que si noexiste reclama-
ciónnoseactivanlosmecanismosparahacer
efectivas estas garantías. Se entiende a las
personascomoconsumidorasdeserviciosde
atenciónynocomociudadanos/ascondere-
choalcuidadodelasalud.
Mira, yo participé en el seminario del
AUGE, encontré que es bueno, pero tal
cual como comentábamos hace mucho, las
personas reclaman, pero no acuden como
debieran a solicitar los benecios(Usuaria
APS,E32,P12).
TRANSFORMACIONES DEL SISTEMA DE SALUD PÚBLICO POST REFORMA AUGE-GES EN VALPARAÍSO - Mario Parada et al.

134
Revista Chilena de salud PúbliCa
Y lo otro que es fundamental que cae den-
tro de lo inconstitucional, que de un de-
recho se pasa a un acceso a la salud. Eso
es fundamental porque hoy se ve cons-
tantemente en los hospitales que tan solo
entrando ya se les cumple el derecho, y a
veces ingresan y salen sin ninguna aten-
ción (Gremioregional,E16,P16).
Finalmente,enrelaciónalapercepciónde
derechoesmuyllamativa la carenciadedis-
cursoenlosfuncionariosdeAPS,respectode
losderechosdesalud.
Desarrollo de los hospitales autogestionados
en red y las redes asistenciales
El GES ha signicado una tensión posi-
tiva sobre los establecimientos, al obligarles
a funcionar en red, cumplir con protocolos,
conocerse entre sí y coordinarse. Pero por
otrapartese señalaquehaysobrecargadela
redproductodelAUGE-GES,generandoun
efectocontrarioal funcionamiento enredya
queseponenpordelantelosinteresespropios
decadaestablecimiento,especialmentelosau-
togestionados,locualestádadoporlafuerte
relaciónentreautogestiónynanciamiento.
Es por eso que la implementación de hospi-
tales autogestionados si bien es cierto con-
ceptualmente podría haber funcionado, en
la práctica los hace absolutamente vincu-
lados a la red del Servicio de Salud. Si uno
analiza los estados presupuestarios de los
hospitales, al menos en esta región, se da
cuenta que el sistema de autogestión no es
eciente en lograr una operación adecua-
da de los hospitales, y por otro lado genera
incentivos perversos. Por eso el Ministerio
de Salud cambió la lógica, y de hecho es un
análisis que el ministro de Salud hizo en
plena conciencia de aquello, generando un
foco de especial interés sobre las patologías
NO GES (Directivoregional,E1,P28).
Estasituaciónesfuertementecuestionada
porpartedelosgremiosyporprofesionales
delaatención.Seacusaquelaautogestiónse
hatransformadoenunaherramienta para la
compradeserviciosexternossincontroles,y
queenlaprácticanohaidoacompañadapor
esfuerzosconscientespor fortalecerloshos-
pitalespúblicos.
Recién hoy vemos que en algunos locales,
pero es mixto porque se inclinan más en la
privatemia de generar hospitales autoges-
tionados que se han privatizado, en la cual
gran parte de los servicios de apoyo se ga-
rantizan y se entregan a privados para que
puedan por un lado entregar ese servicio
en condiciones que existiría una sobreex-
plotación…(Gremioregional,E16,P57).
Y por otro lado, han fomentado, y esta es
una opinión más personal, el traspaso al
manejo privado de la… (Gremioregional,
E15,P11).
Yo tengo entendido que si el hospital no
puede asumir las radiografías, tienen la
opción de que FONASA las vaya a com-
prar al extrasistema… Esos dineros po-
drían gastarse en el sistema público pero
estamos claros que el sistema público no da
abasto(MédicoAPS,E19,P52).
Las instancias formales para coordinar
lared se han ido desarrollando con dicul-
tad y motivadas por la solución de proble-
masdeincumplimientodegarantías.Anivel
hospitalario,seseñalaquelosprotocolosde
referenciaycontrarreferencianosecumplen
ecazmente,y explican que la razón estaría
fundamentalmenteenlafaltaderecursoshu-
manosadecuadosaniveldelaAPS.
…tenemos una serie de protocolos, refe-
rencias y contrarreferencias pero que están
sobre la mesa pero que no se ve una di-
námica de invertir tiempo con los médicos
generales en el APS (Directivo hospital,
E11,P121).
Que se haya visualizado un ente de ar-
ticulación yo lo encuentro genial, ¿Ya?,
que nosotros culturalmente entendamos, y
aprovechemos y explotemos… no sé cómo
decirlo, esta instancia, como todas las cosas
se tiene que instalar, se tiene que instalar

135
en nuestra visión… Uno tiene que soste-
ner, tratar de perfeccionarlo (Profesional
regional,E8,P27).
DISCUSIÓN
La implementación de la Reforma AUGE-
GES en Valparaíso,es valorada como posi-
tiva por todos los actores, especialmente al
compararlaconloqueexistíaanteriormente,
aunquealmomentoderealizarestainvestiga-
ciónaúnnoseponeenmarchalagarantíade
calidad,apesardereconocerunaimplemen-
taciónconmúltiplesdicultades.
…pero el AUGE para mí es excelente por-
que gracias a eso estoy viva (Usuariahos-
pitalaria,E26,P14).
En el caso de mi enfermedad, digamos, yo
lo encuentro bueno, nunca hay problemas,
me dan la hora y me dan la hora para el día
que yo necesito (UsuarioAPS,E31,P8).
Publicacioneseneltemaentreganresulta-
dossimilaresenel sentido dequeelAUGE
hasignicado una mejoríaen el acceso y la
oportunidad.Respectodelno cumplimiento
delacalidad,seidenticalainsucienciaac-
tualderecursosen el sistema públicocomo
unodelosfactoresqueimpidenquelagaran-
tíadecalidadsehagarealidad,talcomolose-
ñalanValdiviesoyMontero.24
Existeunaclaradiferenciacióndelapolí-
ticapúblicaentreloqueesGESyloqueno.
Sepercibeuna“augización” de la políticay
porendedelaatenciónentodoslosniveles.
Losequiposdesaludhansidotensionadosy
enfocadosalaatencióncurativa,postergando
la prevención y, sobre todo, las actividades
depromocióndelasalud.Frecuentementese
señalaqueelnuevo sistema ha impuestoun
ordenamientoydinamismomuydiferenteen
elsector,queha roto conla lógica conque
tradicionalmentehanfuncionadolasinstitu-
cionespúblicasdelSistemadeSalud.
Uno de los problemas de la priorización de
algunas enfermedades por sobre otras, que
es en el fondo lo que hace el GES, implicó
que en la práctica muchos centros asisten-
ciales perfeccionaran su servicio en cierto
grupo de patologías que le reportan ingresos
frescos, a través de FONASA, en prestacio-
nes valoradas. Y en ese contexto, también se
desarrollaron ciertos grupos asistenciales con
mucha fuerza (Directivoregional,E1,P26).
Tantolasgarantíasnocumplidascomolas
listasdeesperaNOGES,sonresultadoscri-
ticados, no esperados, que motivaron medi-
dasgubernamentalesparasolucionarlas,tales
comolosprogramasdedisminucióndelistas
deesperaqueincluyeronunfuertetraspasode
fondospúblicosaprestadoresprivados.
31

Los cambios generados en el modelo de
atenciónporelGESestánprovocandoefectos
pocodeseables,sobretodo a nivel primario.
Unodelos principales eseldesplazamiento
delosrecursoshacialasactividadesderivadas
delGESendetrimento de lasactividadesde
promocióndelasaludydeprevencióndela
enfermedad.ElGES, más alláde lo explici-
tadoendocumentos ociales, hapriorizado
lasaccionescurativas.Lasmetasylosincen-
tivos asociados a dicha priorización, son la
materializacióndeestecambiodeorientación
delmodelo.Algunosestudios–Valdiviesoen
201024yRománen2008–,26señalanquealdar
preferenciaalaspatologíascrónicasodepeor
pronóstico,seprivilegianaccionesparaevitar
lamuerte y no la enfermedad, acciones que
notienenimpactosobrelosfactoresderiesgo
presentesenlapoblación.
Delmismomodo,alcontrariodelosos-
tenidoporeldiscursoocial,lasaludfamiliar
nosehavistofortalecidacomomodelocen-
tralenlaAPS;másbiensehavistodesdibu-
jadaporlaaltapresiónasistencialexistente.
Honestamente, para mí es pura pantalla,
porque si bien supuestamente estamos la
mayoría de los consultorios en la segunda
etapa, estamos trabajando como consulto-
rio tradicional, los médicos… o sea, no veo
un cambio (Gremioregional,E19,P68).
ElGEShareforzadolaideadequeelmo-
delodeatenciónestácentradoenelhospital.
TRANSFORMACIONES DEL SISTEMA DE SALUD PÚBLICO POST REFORMA AUGE-GES EN VALPARAÍSO - Mario Parada et al.

136
Revista Chilena de salud PúbliCa
Paratodoslosactoreslapercepciónesquelo
importanteysustancialparaelGESocurreen
elhospital.
No obstante, la gestión clínica necesaria
paraelfuncionamientodelGES,esunefecto
positivodentrodel trabajo de losdiferentes
niveles.
Se ha visto una rapidez en la atención de
las personas, no en todas, solamente en las
patologías GES, solamente en las patolo-
gías vimos un cambio que era más rápida
su atención, la llamada a su especialista
y lo conrmaba o le daba un diagnóstico
más especializado (Trabajador no profe-
sionalAPS,E23,P16).
ElGEShareforzadolaideadequeelmode-
lodeatencióneshospitalocéntrico.Paratodos
losactores,lapercepciónesqueloimportante
ysustancialparaelGESocurreenelhospital.
Los derechos de las personas, en salud,
son entendidos como derechos de reclamo
y/odeconsumidoresquesonatendidos.Los
gremioshacenuna críticaalaparcialidadde
losderechos,que se veexpresadaen la seg-
mentacióndelaatenciónGES,valedecir,que
nosealcancelauniversalidad,alomenos,en
lasenfermedadespriorizadas.
Pero dentro de los 40 artículos de derechos,
no está contemplado el derecho a ser infor-
mado de lo que corresponde, y ahí entra el
deber a informar a la población; la pobla-
ción no exige el derecho a informarse, en
cambio exige el derecho a ser atendido rá-
pidamente, oportunamente, cosa que está
bien, pero resulta que no se ha informa-
do ni siquiera por qué se está atendiendo
tan mal. Entonces te exige como si fuera
el único paciente que viniera al hospital
(Gremioregional,E15,P35).
Lacarencia de discurso en losfunciona-
rios de APS respecto de derechos de salud
delapoblaciónesmuypreocupante, y abre
unaseriedecuestionamientosrespectodesus
causasyconsecuencias.
Laredasistencialylaautogestiónseperci-
bencomounaespeciedetautología,aldeno-
minaraloshospitalescomoautogestionados
yalavezenred,yaqueelfocoenobjetivos
comunessemaniestacomoalgonologrado.
Y en ese sentido muchas veces la existen-
cia de una patología NO GES, después de
varios años de funcionamiento del sistema
hacía prácticamente inviable lograr una
atención en el sistema, porque la red asis-
tencial completa está dedicada por comple-
to a resolver las patologías que son GES,
que tenían plazos, cumplimiento de obli-
gaciones legales y exigibles, y por otro lado
nanciamiento especíco que permitían un
mejor funcionamiento de la red asistencial
(Directivoregional,E1,P28).
Laautogestiónhospitalariaestámuyvin-
culadaalosmecanismosdenanciamientoy
aunasmejoresvíasdeaccesoarecursos.Asi-
mismo,sepercibecomounriesgodeprofun-
dizacióndelasformasdeprivatizaciónenel
sectorpúblico,por la facilidad conqueeste
nivel puede contratar servicios a privados,
conelconsiguientedebilitamientodelapara-
topúblico.
Yo creo que se ha aprovechado esta insu-
ciencia para ir privatizando, y se eligió la
mejor manera, poh, estimular a los médicos
a que trabajen privadamente, ¿ya? Enton-
ces los médicos bajan su horario hospita-
lario, el hospital queda en falencia de esa
especialidad, se ve obligado a comprar, au-
torizado a comprar, y, ¿no es cierto?, estos
mismos colegas vienen y le venden su servi-
cio técnico especializado a los hospitales…
(Gremio regional, E15, P11).
Románen2008(26)coincideenqueeste
proceso de nanciamiento ha profundizado
labrecha entre el sector público y el sector
privado, estableciéndose mecanismos de ca-
pitalización encubierta del sistema privado,
conjuntamente con la desacreditación del
sectorpúblico.
La comprensión de que el sistema AU-
GE-GESnoincluyetodas las enfermedades
yquedentrodeellas,notodaslassituaciones
estabanconsideradas,implicóunaconfusión

137
yfrustraciónimportantesdelosactores.Esta
confusiónsevioalimentadaporlascampañas
publicitarias al inicio de la implementación,
quenoespecicabanlascondicionesquede-
bíantenerlospacientesparaaccederalasga-
rantíascontempladasporelGES.
O sea, que para nosotros una persona ten-
ga una patología AUGE, y que esa pato-
logía por lo tanto tenga prioridad sobre
otras patologías, discriminaba por el hecho
de que la persona no eligió tener esa pato-
logía, o si le tocó esa quedó privilegiada,
¿ya?, y la que no era AUGE quedaba pos-
tergada(Gremioregional,E15,P9).
Finalmente se produce una gran desigual-
dad, que es justamente uno de los objeti-
vos que la reforma permitía abordar, entre
aquellas personas que no teniendo la edad,
por ejemplo, pero sí teniendo la patología
invalidante y compleja, como por ejemplo
una artrosis de caderas, solo un ejemplo, y
es una persona de menos de 55 años, prác-
ticamente tiene que vivir con su incapa-
cidad hasta cumplir la edad suciente, o
hasta que el centro asistencial le permita el
cupo que una persona GES no usó (Direc-
tivoregional,E1,P28).
Alinicio,enagostodelaño2002,se im-
plementóelplanpilotodelPlanAUGEpara
tres patologías. Una de ellas fue la Insu-
cienciaRenalCrónica.Unestudiorealizado
por el nefrólogo F. González(32), luego de
seismesesdeimplementado el plan, predijo
a través de modelos matemáticos, serias di-
cultades en la real capacidad de absorción
delademandade atención tantoGEScomo
NO GES. Al mismo tiempo, advirtió que
lapriorizaciónenlaatenciónnorespondea
unadelasbasesfundamentalesdelareforma
quereconoceque“lasaludesunbiensocial”.
Posteriormente, con la reforma en práctica,
lanociónderacionamientodeunderechose
hacemásevidentey es señalada endistintas
publicaciones.23,24,26,32
El presente estudio se sitúa doce años
despuésdeliniciodelPlanAUGEymuestra
que los diferentes actores coinciden en que
laestrategiadepriorizaciónhaaumentadola
exclusióndegrupospoblacionalesy proble-
matizalarealcapacidaddelGESparadismi-
nuirlasinequidadesenelaccesoalaatención,
favoreciendolasprestacionescurativasycon-
gurandoelnuevoespacioNOGES.
Anivel de los equipos de trabajo, la re-
forma ha introducido nuevas exigencias y
competenciastalescomoeltrabajoenredes,
el trabajo basado en protocolos y normas.
Encuantoalusuario,estedebereclamarpara
quesudescontentoseaefectivamenteconsi-
derado. Este aspecto tensiona a los equipos
desaludporcuantoexigeelcumplimientode
plazosymetaseintroduceunestadodecom-
paraciónpermanente,aunqueendesigualdad
decondiciones,conelsectorprivado,alque
deberecurrirseencasodenopoderdarres-
puestaalacrecientedemanda.
El presente estudio, si bien incluyó un
número reducido de centros de salud, tiene
la ventaja de haber considerado una amplia
gama de actores que fueron consultados en
cadaunodelosdiferentesnivelesdeatención.
Aloanteriorseagregalainclusióndelosgre-
mios,losqueengeneralsonescasamentecon-
sultadosenlasinvestigacionesdelámbitode
lasalud.
Otroaspectodeinterésdelainvestigación
eselaporteinterdisciplinardelosinvestiga-
dores, dado que contribuye favorablemente
alproceso de análisisy triangulación de los
resultados.
Finalmente se sugiere, para futuras in-
vestigaciones en el área, indagar en mayor
profundidadlosaspectosrelacionadosconla
percepcióndederechosalasaludanivelde
usuarioscomodefuncionarios de salud, in-
corporandootras técnicas derecolección de
informacióncomofocusgroupsogruposde
discusión,queposibilitenlainteracciónentre
losparticipantes.
REFERENCIAS
1. DeAzevedoA,Mardones-RestatF.Thees-
sential health reform in Chile; a reection
on the 1952 process. Salud Pública Méx.
2006,Nov-Dec;48(6):504-11.
TRANSFORMACIONES DEL SISTEMA DE SALUD PÚBLICO POST REFORMA AUGE-GES EN VALPARAÍSO - Mario Parada et al.

138
Revista Chilena de salud PúbliCa
2. Manuel A. The chilean health system: 20
yearsof reforms. Salud Pública Méx.2002
Jan-Feb;44(1):60-8.
3. LabraM.Lareinvenciónneoliberaldelain-
equidaden Chile: el caso dela salud. Cad
Saúde Pública.2002Jul-Aug;18(4):1041-52.
4. UngerJ,DePeapeP,CantuariasG,Herre-
raO. Chile's neoliberal health reform: An
assessmentandacritique. PLoS Med. 2008
Apr 1; 5(4): e79. DOI: 10.1371/journal.
pmed.0050079.
5. ParadaM.Evolución del sistema de protec-
ción social de la salud en Chile: un análisis
sociológico[tesis].Madrid:UniversidadAu-
tónomadeMadrid;2004.
6. Tetelboin C. La transformación neoliberal
del sistema de salud. Chile 1973-1990: refor-
mas de primera generación.México:Univer-
sidadAutónomaMetropolitana;2003.
7. Barrientos A. Health policy in Chile: the
returnofthepublicsector?Bull Latin Am
Res.2002;21(3):442-459.
8. ArteagaO,AstorgaL,PintoA.Desigualda-
desenlaprovisióndeasistenciamédicaenel
sectorpúblicodesaludenChile.Cad Saúde
Pública.2002Jul-Aug;18(4):1053-66.
9. WarrenH, Giusti A, Sotelo J. Thechilean
mortalitydecline:improvementforwhom?
Socioeconomicand geographic inequalities
in infant mortality, 1990-2005. Bull Word
Health Organ.2007Oct;85(10):798-804.
10.SubramanianS,DelgadoL,JadueL,VegaJ,
Kawachi L. Income inequality and health:
multilevelanalysisofChileancommunities.
Epidemiol Community Health. 2003 Nov;
57(11):844-8.
11.SandovalH.Mejorsaludparatodosloschi-
lenos: fundamentos sanitarios, políticos y
nancierosdelanecesidadyoportunidadde
hacerunareformaalSistemadeSaludChile-
no.Cuad Méd-Soc.2004;43(1):5-20.
12.Chile.MinisteriodeSalud.ObjetivosSani-
tariosdeladécada2000-2010.El Vigía[en
línea]. 2002 [consultado 3.04.2013] 5(15).
Disponible en: http://epi.minsal.cl/epi/html/
elvigia/vigia15.pdf
13.Establece nanciamiento necesario para
asegurar los objetivos sociales priorita-
rios del gobierno, Ley 19.888 [en línea]
(13 agosto 2003) [consultado 5.08.2013].
Disponible en: http://www.leychile.cl/
Navegar?idNorma=213493
14.Modica el D.L. 2.763, de 1979, con la -
nalidad de establecer una nueva concep-
cion de la autoridad sanitaria, distintas
modalidades de gestión y fortalecener la
participación ciudadana. Ley 19.937 [en
línea](24.02.2004)[consultado5.08.2013].
Disponible en: http://www.leychile.cl/
Navegar?idNorma=221629
15.Modica la Ley 18.933, sobre institucio-
nes de salud previsional. Ley 20.015[enlí-
nea] (17.05.2005) [consultado 4.08.2013].
Disponible en: http://www.leychile.cl/
Navegar?idNorma=238102
16.Regula los derechos y deberes que tienen
las personas en relación con acciones vin-
culadas a su atención en salud. Ley 20.584
[en línea] (14.04.2012) [consultado 3.08.
2013].Disponibleen:http://www.leychile.cl/
Navegar?idNorma=1039348
17.Establece un régimen de garantías en salud.
Ley 19.966[enlínea](3.09.2004)[consultado
3.08.2013]. Disponible en: http://www.ley-
chile.cl/Navegar?idNorma=229834
18.Erazo A. La protección social en Chile. El
Plan AUGE: avances y desafíos.CEPAL,Se-
rienanciamientto deldesarrollo[enlínea].
Santiago:CEPAL;2011[consultado agosto
2013]Disponibleen:http://www.eclac.cl/pu-
blicaciones/xml/7/44517/lcl-3348.pdf
19.Chile.MinisteriodeSalud.Aprueba garan-
tías explícitas en salud del Régimen General
de Garantías en Salud; 2013 [consultado
4.08.2013]. Disponible en: http://web.min-
sal.cl/portal/url/item/d692c627c623b-
9cae040010164016563.pdf
20.MéndezC,MirandaC,TorresM,Márquez
M,Matthews T.Implementacióndela po-
litica de Hospitales Autogestionados en
Chile:percepciónde los profesionaleshos-
pitalarios. Rev Chil Salud Pública. 2011;
16(3):247-255.
21.NúñezP,MéndezC.Implementacióndela
políticanacionaldemedicamentosdelaRe-
formadeSalud:percepcióndelprofesional
químicofarmacéutico. Rev Chil Salud Pú-
blica.2011;15(1):21-28.
22.DuránJ,MéndezC.Implementacióndela
reformadesalud:percepcióndelprofesional

139
químicofarmacéutico.Cuad Méd-Soc.2010;
50(2):124-131.
23.Paraje G, Vásquez F. Health equity in an
unequalcountry:theuseofmedicalservices
inChile.Int J Equity Health.2012;11:81.
24.Valdivieso V, Montero L. El Plan AUGE:
2005al2009.Rev Méd Chile.2010;138(8):
1040-1046.
25.BitránR,EscobarL,GassibeP.AfterChile’s
Health Reform: Increase in coverage and
access decline in hospitalization and death
rates. Health Aff (Millwood). 2010 Dec;
29(12):2161-70.
26.RománO,MuñozF.Unamiradacríticaen
tornoalplanAUGE.Algunosaspectosge-
nerales y valóricos. Rev Méd Chile. 2008;
136(12):1599-1603.
27.CalvinM, López L. A 40 años de un mo-
delo privatizador: la salud en la dictadura
del mercado [en línea] 2013 [consultado
3.08.2013].Disponibleen:http://www.epes.
cl/ 2013/10/le-monde-diplomatique-la-sa-
lud-en-la-dictadura-del-mercado/.
28.Chile.MinisteriodeDesarrollo Social. En-
cuesta CASEN 2011 [en línea]. 2011 [con-
sultadoel 1.12.2013].Disponibleen:http://
observatorio.ministeriodesarrollosocial.gob.
cl/layout/doc/casen/ResultadosRegionalesCa-
sen2011_RegionValparaiso.pdf
29.Chile. Servicio de Salud Valparaíso-San
Antonio. Cuenta Pública 2013 [en línea]
Valparaíso: SSVSA; 2014. [consultado
6.08.2013]. Disponible en: http://www.
ssvsatransparencia.com/CuentaPublica/
CUENTA%20P%daBLICA%20%20
2013.pdf
30.Chile.Superintendencia de Salud.[enlínea].
2012[consultado2.08.2013].Disponibleen:
http://www.supersalud.gob.cl/servicios/576/
w3-channel.html
31.Chile.Servicio de Salud Valparaíso-San An-
tonio[enlínea];2013[consultado2.05.2013].
Disponibleen:www.ssvsa.cl
32.González F. Implementación del Plan
AUGE en Pacientes con IRC. Rev Méd
Chile.2003;131(5):545-551.
TRANSFORMACIONES DEL SISTEMA DE SALUD PÚBLICO POST REFORMA AUGE-GES EN VALPARAÍSO - Mario Parada et al.