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A CHE PUNTO È LA "ELIMINAZIONE" DEL MORBILLO IN EUROPA?

Authors:
  • Homeopathic Medicine School of Verona

Abstract

In Italia è in corso un acceso dibattito sulla prossima "riforma" delle strategie vaccinali prevista dal ddl 770 ora in discussione in Commissione Sanità e prossimo alla presentazione alle Aule. Uno degli aspetti più controversi riguarda il fatto che nel regime normale la strategia sarebbe basata sulla "raccomandazione", mentre, in caso di pericolo epidemico o calo allarmante delle coperture, potrebbero scattare i cosiddetti "piani straordinari" che prevederebbero l'obbligo per una o più vaccinazioni. Inoltre, l'articolo 5 dell'attuale versione (che però è sottoposto a molte richieste di emendamento) prevede che l'obbligo vaccinale potrebbe scattare in caso di scostamento dagli obiettivi del Piano Nazionale di Profilassi Vaccinale (PNPV). Il problema di attualità sta anche nel fatto che al ministero della Salute stanno pensando di inserire la eliminazione del morbillo tra gli obiettivi qualificanti, da raggiungersi - IPOTETICAMENTE - mediante aumento delle coperture e recupero dei non immuni adulti. Essendomi già occupato della epidemiologia di tale malattia, ho quindi deciso di scrivere un mio commento pubblicandolo come Tesi su "ResearchGate", confidando di dare un contributo di attualità, visto che le decisioni saranno prese nelle prossime settimane o nei prossimi mesi.
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A CHE PUNTO È LA ELIMINAZIONE DEL MORBILLO IN EUROPA?
Paolo Bellavite, medico chirurgo, perfezionato in Statistica sanitaria ed epidemiologia clinica.
Email: paolo.bellavite@univr.it
In Italia è in corso un acceso dibattito sulla prossima riforma delle strategie vaccinali prevista dal ddl 770
ora in discussione in Commissione Sanità e prossimo alla presentazione alle Aule. Uno degli aspetti più
controversi riguarda il fatto che nel regime normale la strategia sarebbe basata sulla raccomandazione,
mentre, in caso di pericolo epidemico o calo allarmante delle coperture, potrebbero scattare i cosiddetti
piani straordinari che prevederebbero lobbligo per una o più vaccinazioni. Inoltre, larticolo 5 dellattuale
versione (che però è sottoposto a molte richieste di emendamento) prevede che lobbligo vaccinale
potrebbe scattare in caso di scostamento dagli obiettivi del Piano Nazionale di Profilassi Vaccinale (PNPV).
Ho deciso di scrivere un mio commento pubblicandolo prima su Facebook e ora rivisto e perfezionato
come Tesi su ResearchGate, confidando di dare un contributo di attualità, visto che le decisioni saranno
prese nelle prossime settimane o nei prossimi mesi.
Al centro della discussione entra di nuovo prepotentemente il morbillo, perché questa malattia ha
registrato un certo aumento negli ultimi due anni in tutto ilmondo e soprattutto in Europa. Pare che la
ministra Grillo abbia intenzione di mantenere l’obbligo della vaccinazione contro il morbillo, con tanto di
esclusioni degli “inadempienti” dalle scuole di ogni ordine e grado, sanzioni amministrative e “caccia” agli
adulti non immunizzati.
Le motivazioni di un obbligo per l’antimorbillo sarebbero due: la protezione degli immunodepressi e
l’obiettivo di “eliminare” la malattia. Lasciamo da parte il problema degli immunodepressi, di cui nessuno
dei fautori dell’obbligo vaccinale a tappeto si era mai interessato finché non li ha usati come “ultima
spiaggia” per giustificare la Lorenzin. L’argomento lo ho sviluppato ampiamente anche nella relazione alla
Commissione Igiene e Sani(http://www.paolobellavite.it/files/190117Senato-Bellavite-Depositata.pdf) e
in un lavoro con Alberto Donzelli che sarà pubblicato da Epidemiologia e Prevenzione
(http://www.paolobellavite.it/files/313_2019-ImmunodepressiEP-inpress.pdf). Diciamo solo che la
protezione degli immunodepressi nellambiente scolastico necessiterebbe di linee-guida adeguate e non si
può certo basare solo sullesclusione scolastica dei pochi soggetti sani non vaccinati, essendo molti altri i
veri pericoli di infezione.
Veniamo alla presunta “eliminazione” del morbillo, obiettivo apparentemente appetibile e che consiste
nella interruzione della trasmissione endemica per più di un anno, ovvero in una incidenza inferiore a 1
caso su milione di abitanti (http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_1519_allegato.pdf).
La "eradicazione" del morbillo obiettivo ancora più ambizioso - era stata ottimisticamente pronosticata
già nel 1967 dagli inventori del vaccino, senza alcun risultato. Gli insuccessi sono stati via via attribuiti alle
basse coperture vaccinali portando ad un continuo aumento empirico della soglia dellimmunità di gruppo,
oggi arbitrariamente fissata al 95% di immunizzati. In altro lavoro di Bellavite e Cerioni pubblicato su questo
sito abbiamo mostrato come anche una copertura del 95% sia insufficiente, soprattutto se ci si riferisce alla
sola copertura pediatrica (come è stato fatto sempre finora):
https://www.researchgate.net/publication/324360425_Incidenza_del_morbillo_nel_2017_e_coperture_va
ccinali_previsioni_rispettate
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Nonostante i notevoli problemi del controllo di tale malattia, è rimasto l’obiettivo della "eliminazione", cosa
che effettivamente ha avuto successo, almeno per determinati periodi in determinate regioni del mondo
(particolarmente in Nord America). Non è facile stabilire quanto la felice situazione sia stata dovuta alle
massicce campagne vaccinali e quanto ad altri fattori che indubbiamente hanno favorito il calo di incidenza
del morbillo prima dellavvento delle vaccinazioni di massa, come ben dimostra il nostro lavoro sopra citato
(Bellavie e Cerioni) e conferma un recente lavoro di un gruppo dellIstituto Superiore di Sanità
(https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29428176) (Figura 3).
La eliminazione del morbillo dall'Italia è un “miraggio” già dal 2003, quando fu approvato il primo piano per
la sua eliminazione (https://www.epicentro.iss.it/morbillo/piano_morbillo) ed è stato poi ripreso più volte
in vari documenti compreso il Piano Nazionale di Prevenzione Vaccinale 2017-2019 (quello di Lorenzin-
Guerra-Ricciardi, per intenderci). E persino ovvio prevedere che tale obiettivo sarà ripreso anche nel
nuovo PNPV prossimo venturo.
Il problema attuale è che nel ddl 770 si parla di obbligo “flessibile”, dove flessibile sarebbe inteso (se resta
come nella versione originale dell’art. 5) come un obbligo “piegato” alle esigenze del Piano Nazionale di
Prevenzione Vaccinale. Pertanto, è possibile, anzi probabile, che questo meccanismo legislativo (legare la
obbligatorietà al PNPV) possa implicare un obbligo vaccinale con lo scopo di eliminare il morbillo.
Poiché nello stesso ddl 770 il “piano straordinario” prevederebbe la esclusione da tutti i gradi di scuola per
gli eventuali non immunizzati, ecco che la eliminazione del morbillo (che poi si farebbe con MPR o MPRV in
assenza di monovalente) sarebbe il “cavallo di troia” per una nuova e massiccia campagna di vaccinazione a
tappeto per tutti, bambini ed adulti compresi. In pratica, un obbligo ancora più ampio di quello imposto dal
decreto Lorenzin, perché coinvolgerebbe tutti i gradi di istruzione e i giovani adulti (molti dei quali non sono
né vaccinati immunizzati per via naturale, proprio perché sin dagli ultimi decenni del XX secolo
lincidenza del morbillo era bassa anche nei non vaccinati).
OBBLIGO VERSUS ELIMINAZIONE?
Per razionalizzare il problema, bisogna trattare due punti: 1) se sia costituzionalmente lecito che obbligo
vaccinale per un tentativo aleatorio di eliminazione di una malattia come il morbillo e 2) se l’eliminazione
del morbillo sia effettivamente possibile in Europa mediante una legge come quella oggi in discussione in
Italia.
Il primo punto riguarda il quesito se un obbligo vaccinale al solo scopo di eliminare la malattia come il
morbillo sia lecito, visto che qui non si parla di un pericolo epidemico per la salute pubblica (lincidenza,
checché se ne dica, è minima, di 2-3 casi ogni 100.000 abitanti e altalenante in diverse annate) ma di un
tentativo di eliminare una malattia. Essendo la salute un fondamentale diritto della persona che viene
tutelato dall’art. 32 della costituzione, una delle massime espressioni di tale tutela è di non poter essere
sottoposti a cure o terapie che non siano scelte o accettate. La libertà e la dignità della persona umana non
possono essere subordinati all’interesse della collettività, se non per gravi e fondati motivi. Per questo, in
tal caso bisogna essere assolutamente sicuri che la scelta sia veramente finalizzata alla salute della
collettività e vi sia concreta possibilità di raggiungere tale obiettivo. Una scelta illegittima sarebbe
indubbiamente quella di sottoporre un gran numero di soggetti sani ad un obbligo vaccinale, foriero di
conseguenze gravi seppur rare (vedi tabella 1), al solo fine di fine di puntare ad un obiettivo “ipotetico” di
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eliminazione di una malattia come il morbillo. Un obiettivo probabilmente irraggiungibile con il vaccino
attuale, visto che da almeno 15 anni viene perseguito senza successo.
Vale la pena sottolineare che, in base ai dati della Tabella 1, si può fare una stima approssimativa del
costo/beneficio di una campagna vaccinale tesa ad eliminare il morbillo. Visto che lincidenza del morbillo è
di circa 3000 casi per anno e i soggetti suscettibili sono circa 3 milioni, si potrebbe stimare che per eliminare
del tutto i 3000 casi si dovrebbero vaccinare 3 milioni di persone (assumendo unefficacia del 100%). Sulla
base dei dati di reazioni avverse, questa operazione costerebbe 1000 casi di convulsioni febbrili, 3 casi di
encefalomielite, 100 casi di trombocitopenia, da 3 a 10 casi di anafilassi. Va ricordato altresì che il morbillo
è grave solo in circa 1 su 100, cioè tutta loperazione vaccinale descritta porterebbe ad evitare in tutto 30
casi gravi di morbillo. E evidente che, se il punto fosse solo il rapporto costo/beneficio immediato, esso
sarebbe sfavorevole alla vaccinazione.
Il costo della campagna vaccinale sarebbe ovviamente compensato dalla prospettiva della eliminazione
qualora essa fosse effettivamente possibile, perché il costo attuale (vale a dire il sacrificio delle molte
reazioni avverse in persone che comunque non avrebbero contratto il morbillo) sarebbe compensato dalla
mancanza di malattia negli anni a seguire.
Il secondo punto è se il morbillo sia effettivamente eliminabile. Gli sforzi di contenere e eliminare il morbillo
mediante i continui aumenti delle coperture vaccinali e i loro risultati sono documentati dai grafici che
rapportano le coperture all’incidenza della malattia. LA SCIENZA E' FATTA COI NUMERI! NON CON I
PROCLAMI O PEGGIO LE "GRIDA" MANZONIANE! Se le coperture fossero determinanti per la eliminazione
del morbillo, un aumento di coperture dovrebbe correlare con una diminuzione dei casi. Più
semplicemente, se una copertura del 95% portasse al blocco della circolazione del virus, le nazioni con
coperture superiori dovrebbero aver eliminati il morbillo. COSI’ NON E’! Questo argomento lo ho sviluppato
ampiamente nella relazione presentata alla Commissione Igiene e Sanità del Senato dove ho analizzato
lepidemiologia del morbillo in Italia e ho dimostrato che le piccole variazioni delle coperture non possono
spiegare landamento epidemiologico
(https://www.researchgate.net/publication/330482372_Relazione_alla_Commissione_Igiene_e_Sanita_del
_Senato_in_materia_di_prevenzione_vaccinale). Tuttavia, nel presente lavoro fornisco una prospettiva di
livello europeo.
Nella figura 1 si vedono i casi di morbillo nelle diverse nazioni europee rapportati alla copertura della prima
dise di vaccino. Lincidenza è quella media negli anni 2012-2018 perché il morbillo ha andamenti irregolari
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da un anno all’altro. I dati delle coperture sono quelli reperibili nel sito OMS dedicato alle coperture
vaccinali nel mondo e quelli delle incidenze sono pubblicati nelel tabelle ECDC relative al morbillo.
Per quanto riguarda le coperture, si vede che 12 nazioni sono riuscite a superare la fatidica copertura del
95%. Però, questo famoso limite non separa affatto le nazioni con alta e bassa incidenza. Per coperture tra
il 90% e il 98% il numero di casi registrati è approssimativamente nella stessa fascia, vale a dire tra 0 e 30
casi per milione di abitanti.
In questo lasso di tempo la Romania si è distinta per una maggiore incidenza (100 casi per milione, che di
per se non è poi la fine del mondo: 1 caso ogni 10.000 persone!). L’italia con coperture tra le più basse
(89%) ha avuto poco più di 30 casi per milione, dall’altra parte la Grecia col 98% di coertura ha avuto più di
40 casi. Se il limite di eliminazione è posto a 1 caso su milione, si vede che esso è raggiunto solo da tre
nazioni e precisamente Finlandia, Ungheria e Norvegia, mentre è ancora lontano per tutte le altre nazioni
Europee, COMPRESE 10 che hanno coperture maggiori del fatidico 95%. Tra queste ultime si annoverano
come le più colpite la Grecia, l’Olanda, la Slovacchia (questa ha avuto un notevole picco proprio nel 2018),
la Germania, il Belgio e la Repubblica Ceca.
Il fallimento del programma di eliminazione del morbillo è stato attribuito alla diminuzione nel corso del
tempo dellimmunità conferita dalla prima dose, e quindi le autorità sanitarie hanno cominciato a
raccomandare (e ora in Italia ad imporree con la legge 119/2017-Lorenzin) due dosi di vaccino, la prima nel
corso del secondo anno e la seconda come richiamo in età scolare. Ecco quindi la figura 2 che riporta il
raffronto coperture/incidenza per la vaccinazione fatta con DUE dosi.
Dalla figura si vede che la fatidica percentuale del 95% viene raggiunta con molta fatica, tanto che solo 5
nazioni si sono dimostrte abbastanza “ virtuose”: Croazia, Cechia, Slovacchia, Ungheria e Portogallo.
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Tuttavia, tra queste solo l’Ungheria ha raggiunto e mantenuto l’obiettivo della “eliminazione” nel periodo
considerato 2012-2018. Con la aggiunta della seconda dose si nota una maggiore tendenza a correlare
l’incidenza con le coperture (soprattutto per il fatto che Grecia e Romania hanno basse coperture e alte
incidenze), ma vi sono anche nazioni con basse coperture e basse incidenze (es. Francia, Danimarca e
Lussemburgo) e altre con alte coperture e alte incidenze (Germania, Olanda, Slovacchia).
Vale la pena sottolineare che queste coperture sono state raggiunte nella gran parte delle nazioni,
compresa l’Italia, mediante politiche di raccomandazione e non di obbligo (attuato fino al 2017 solo nelle
nazioni dell’”ex blocco sovietico”).
In conclusione, dalle statistiche emerge per molte nazioni una minore incidenza del morbillo allaumentare
della copertura con due dosi di vaccino rispetto a una sola: è ovvio che il vaccino ha una sua efficacia
protettiva per qualche anno e che un richiamo DEVE aumentare l’efficacia vaccinale. TUTTAVIA, è evidente
che la correlazione tra coperture e incidenze è molto debole e soprattuto che l’obiettivo della
“eliminazione” è lontanissimo dall’essere perseguito anche con due dosi di vaccino.
Il principale problema che ostacola la “eliminazione” e ancor più ovviamente la “eradicazione” NON E’
TANTO LA COPERTURA, GIA’ MOLTO ALTA, MA LA INEFFICACIA A LUNGO TERMINE del vaccino se
rapportata all’infettività del virus. Che il vaccino per il morbillo dia una protezione inferiore all’infezione
naturale è dimostrato da molti lavori, tra cui uno studio molto accurato condotto in Finlandia
(https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22966129). Gli autori hanno misurato i livelli anticorpali per il
morbillo su soggetti vaccinati e seguiti per oltre 20 anni, raffrontando i titoli anticorpali con soggetti adulti
(tra 50 e 59 nni di età) che avevano avuto il morbillo da piccoli. Questi ultimi avevano il titolo anticorpale
medio, considerato ben protettivo, di 4303 mIU/ml. I soggetti vaccinati con 2 dosi di MPR presentavano
titolo anticorpale di 2029 mIU/ml a distanza di 6 mesi dalla vaccinazione (differenza significativa rispetto al
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morbillo naturale). Dopo 20 anni il titolo anticorpale era sceso a 853 mIU/ml , quindi con una diminuzione
di quasi il 60%. In 15,5% dei soggetti vaccinati 20 anni prima non c’era alcun titolo di anticorpi misurabile.
CONCLUSIONI
Che dire? Se il morbillo non si elimina facilmente, come pare evidente, si deve osservare che:
a) Il morbillo continua ad essere presente nella maggior parte delle nazioni europee con incidenze
comunque molto basse: incidenza da 2 a 100 casi per milione di abitanti significa un massimo di 10 casi per
100.000 abitanti! Significa meno un caso al mese in una città italiana di media grandezza! L’INCIDENZA DEL
MORBILLO, AI TASSI ATTUALI DI COPERTURE NON E’ CERTO ALLARMANTE!
b) Le politiche vaccinali basate sulla raccomandazione hanno avuto un discreto successo nel controllare la
malattia, che comunque era in notevole diminuzione (notevolissima per la mortalità ma notevole anche per
la morbosità) già prima della vaccinazione “universale” MPR. La gravità della malattia è stata molto ridotta
dalla cura delle complicazioni gravi, che sono di solito dovute a sovrainfezioni batteriche, e dalla vitamina A.
c) Il problema del morbillo NON E’ SOLO ITALIANO, pertanto una eventuale imposizione di una vaccinazione
obbligatoria solo da noi non avrebbe alcuna possibilità di evitare i casi di importazione da parte dei paesi
limitrofi e quindi avrebbe un impatto limitatissimo rispetto all’obiettivo “eliminazione”
d) Visto che l’eliminazione del morbillo non è a portata di mano e non è stata raggiunta neppure in nazioni
coperture superiori al 95%, imporre un obbligo con pena di esclusione scolastica, vincolandolo ad un piano
di eliminazione del morbillo, si configurerebbe come un ABUSO DI POTERE senza alcun fondamento
scientifico.
e) Il piano di eliminazione del morbillo può essere perseguito come obiettivo “alto” e “ambizioso” ma senza
vincolarlo a un obbligo vaccinale così gravemente sanzionatorio come l'esclusione scolastica. I LEGISLATORI
STIANO ATTENTI CHE NEL TESTO FINALE NON CI SIA SPAZIO PER QUESTO EQUIVOCO.
f) Resta da valutare la possibilità, con potenziali risvolti positivi, che la libertà vaccinale potrebbe consentire
una piccola circolazione di virus, prevalentemente nei non vaccinati, i quali ammalandosi per il virus
selvaggo avrebbero un maggior rischio da malattia immediato, ma conseguirebbero l’immunità per tutta la
vita. Inoltre, la circolazione del virus potrebbe fungere da richiamo anche per i soggetti vaccinati, evitando il
caso che la totale scomparsa del virus selvaggio costringa a vaccinarsi più volte nel corso della vita. Questa
veduta è stata già suggerita tecnicamente per la varicella
(https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29506363).
Non resta che sperare che le decisioni dei legislatori tengano conto delle evidenze scientifiche, che sono
scritte nei numeri presentati.
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