Lésions transfixiantes dégénératives ou traumatiques de la coiffe des rotateurs

Full text

Révision des critères de distinction
Lésions transfixiantes dégénéra-
tives ou traumatiques de la coiffe
des rotateurs
PD Dr méd. Alexandre Lädermanna–c, Prof. Dr méd. Bernhard Jostd, membres du groupe d’experts suisse
enchirurgie del’épaule et du coude de Swiss Orthopaedics*, Prof. Dr méd. Dominik Weishaupte,
lic.iur. Didier Elsigf, Avocat; Prof. Dr. méd. Matthias Zumsteing
a Servi ce de chiru rgie et traum atologie d e l’appareil moteur, hôpital de La Tour, Meyrin, Suisse; b Faculté de méde cine, Unive rsité de Genève, Genève;
cServi ce de chiru rgie et traum atologie d e l’appareil moteur, Dépar tement de chirurgie, Hôpitaux universit aires de Gen ève, Genève; d Dépar tement d’Ortho-
pédie et de Traumatologie, Hôpital C antonal de S aint- Gall, S aint- Gall; e Dép artement deradiol ogie et de mé decine nucléaire, Hôpital de Triemli, Zürich;
fAvocat au barreau, spécialiste FSA en assur ances et en res ponsab ilité civil e, Sion et Lausanne; gDépartement d’Or thopé die et de Traumatologie, Hôp ital
Universit aire de Bern, Hôpital universi taire de Ber ne, Bern
* Membres du g roupe d’expe rt de la chirurgie de l ’épaule et du coud e de Swiss Orthop aedics qui ont par ticipés à l a rédaction de cet ar ticle:
Bischof Andreas, Buess Eduard, Bühler Martin, Candrian Christian, Farron Alain, Flury Matthias, Gerber Christian, Gerber-Popp Ariane, Holzer Nicolas,
Hoffmeyer Pierre, L auber- Hemmig P aul, Meyer Dominik, Meyer Philip p, Puskàs Gàbor, Riand Nicolas, R osso Clau dio, Simme n Beat, Schneeberger Alberto,
Schwyzer Hans- Kaspar
Diérencier une atteinte due de manière prépondérante à l’usure ou à une maladie
d’une lésion résultant d’un traumatisme n’est pas aisé et nécessite des connais-
sances médicales approfondies, même si les notions de base sont des notions juri-
diques. Cet article eectue, à la lumière des connaissances actuelles, une révision
des critères de lésion transxiante vraisemblablement accidentelle de la coie des
rotateurs.
Introduction
Les notions d’accident et de lésion assimilée à un acci-
dent, cette dernière notion ayant subi une refonte de-
puis l’entrée en vigueur le 1er janvier 2017 de l’article6
al. 2 LAA (Loi sur l’assurance-accidents), sont des no-
tions juridiques. Il revient donc aux juristes de décider
si l’assureur-accidents doit ou non prendre en charge
un sinistre annoncé, au titre d’accident, de lésion assi-
milée gurant sur la liste des diagnostics de l’article 6
al. 2 LAA, voire au titre de maladie professionnelle.
Néanmoins, ces questions requièrent des connais-
sances médicales approfondies et spécialisées, an de
pouvoir déterminer s’il s’agit d’une lésion relevant
d’un processus dégénératif ou d’un événement trau-
matique.
Concernant la coie des rotateurs, ce sujet a déjà fait
l’objet d’un consensus publié en 2000 par un groupe
d’experts de Swiss Orthopaedics et de la SUVA [1]. Cette
étude visait à dénir les caractéristiques des patholo-
gies dégénératives de la coie des rotateurs, an de
pouvoir mieux les distinguer des dommages corporels
vraisemblablement dus à un accident, tels que visés
par l’ancien artic le 9 al. 2 OLAA (Ordonnance sur l’assu-
rance-accidents) en vigueur jusqu’au 31 décembre 2016.
La diusion des critères médicaux ainsi élaborés a per-
mis d’éviter parfois d’interminables querelles de droit
entre patients, assurés et assureurs, même si l’abon-
dante jurisprudence rendue en la matière atteste du
poids de cette pierre d’achoppement.
D’un point de vue médical, la rapidité de la prise en
charge dans le cadre d’une lésion traumatique de la
coie des rotateurs est garante d’un bon résultat fonc-
tionnel à terme [2–8].
Niederberger et Stutz ont expliqué, suite au jugement
U398/00 rendu par le Tribunal fédéral en 2001, que,
mise à par t l’existence d’un diagnostic gurant sur la
liste légale, les lésions assimilées à un accident ne sont
pas dénies par le substrat pathologique ou anato-
mique, mais plutôt par le mécanisme lésionnel [9]. Les
conits médico-juridiques sont en conséquence fré-
quents et peuvent retarder la prise en charge, facteur
nuisible dans le cadre d’un accident aussi bien pour le
patient que pour son employeur.
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Alexandre Lädermann
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En fonction des connaissances nouvelles sur la patho-
genèse des lésions de la coie des rotateurs, ces c ritères
doivent être redénis. En eet, ces 15 dernières années,
d’importants progrès dans la compréhension de la
genèse d’une lésion de la coie des rotateurs, dans
l’appréciation de la prévalence de ces lésions et de leur
évolution radiologique ont été réalisés.
Le but de ce travail est donc d’eectuer, à la lumière des
connaissances actuelles, une révision des critères de
lésion vraisemblablement accidentelle de la coie des
rotateurs en présence ou non d’un état antérieur et
d’aborder la problématique des diagnostics gurant
sur la liste légale.
Les notions de base, exposées dans le premier article
publié en 2000 (dispon ible à l’adresse internet suivante:
https://doi.org/10.4414/bms.2000.07835), ne sont pas
réexaminées.
La révision actuelle des critères est également le fruit
de la réexion de groupes d’experts suisses. Elle a été
soumise à l’appréciation critique du groupe de travail
traitant des questions d’intérêt professionnel de Swiss
Orthopaedics. Suite à leurs recommandations res-
pectives, elle a été validée et est soutenue par le comité
directeur de Swiss Orthopaedics. En outre elle a été
soumise à un Professeur de radiologie (WD) et à un
avocat spécialiste en assurances (ED).
Notions juridiques
Lésions accidentelles / des diagnostics gurant
sur la liste légale
Un accident est déni comme une atteinte domma-
geable soudaine, involontaire, portée au corps humain
par une cause extér ieure extraord inaire (cf. article 4 de
la Loi sur la partie générale du droit des assurances
sociales [LPGA]). Dans les lésions de la coie des rota-
teurs, nous nous trouvons fréquemment confrontés à
des situations d’accident en présence d’un état dégéné-
ratif préexista nt, d’autant que cette dégénérescence est
non seulement physiologique mais individuelle. Il faut
alors faire la part des étiologies et examiner si l’état
antér ieur a été déclenché ou si mplement ag gravé par le
traumatisme incriminé, en d’autres termes si l’aggra-
vation est déter minante ou n’est que passagère, voire si
la causalité n’est que partielle (cf. Arrêt 8C_337/2016 du
7 juillet 2016, consid. 4.1.2 et 4.2.1).
Lésions «assimilées» à un accident
La distinction entre accident et maladie étant parfois
dici le à opérer, le législateur a introduit dans l’intérêt
des assurés la notion de lésion assimilée à un accident.
Avec la révision par tielle de la LAA entrée en force le 1er
janvier 2017, le législateur réarme cette volonté, en
inscrivant désor mais dans la loi la liste des diagnostics
précédemment énoncés à l’article 9 al. 2 OLAA. En
outre, la d isposition légale de l’article 6 al. 2 L AA, laquelle
n’est plus concrétisée par une ordonnance, ne men-
tionne plus la nécessité d’un événement particulier,
mais se centre sur le diagnostic médical, dont la liste
est exhaustive, ainsi que sur la causalité. En eet, de-
puis l’abandon de la nécessité d’un facteur extérieur
«signicatif», les lésions correspondant à la liste des
diagnostics de l’article 6 al. 2 LAA relèvent primaire-
ment du champ de c ompétenc e de l’assureu r- accidents .
Ces derniers ne peuvent dégager leur responsabilité
qu’en prouvant, à l’aune de la vraisemblance prépondé-
rante, que la lésion en question est due à l’usure ou à la
maladie. Les assureurs-accidents doivent se baser sur
des critères précis, comme ceux présentement expo-
sés. Même si le législateur ne chire pas en pourcen-
tage le taux de vraisemblance exigé, on peut s’inspirer
par analogie de l’article 9 al. 1 LAA applicable aux mala-
dies professionnelles, vu la sémantique uti lisée, pour
admettre qu’il faut que la lésion puisse pour plus de la
moitié (>50%) être mise sur le compte de la maladie ou
de l’usure.
Il est précisé que, conformément à l’ATF 123 V 43 du 19
février 1997 (arrêt du Tribunal fédéral), la notion de
déchirure de la coie des rotateurs est assimilée à une
déchirure des tendons, au sens de la lettre f de l’ancien
article 9 al. 2 OLAA, tout comme de l’article 6 al. 2 LAA.
A l’ATF U 171/05, le Tribunal fédéral a, en outre, spécié
qu’il pouvait s’agir d’une lésion complète ou simple-
ment partielle.
Dénition/cadre
Les ssures et ruptures partielles du tendon sont à dif-
férencier des défauts tendineux prenant la forme d’un
amincissement du tendon ou d’un raccourcissement
du moignon tendineux [10, 11]. Un tel défaut de la coie
des rotateurs, qui résulte d’une dégénérescence conti-
nue, peut-il être qualié de ssure? Il s’agit là d’une
question de dénition linguistique ou de sélectivité.
Les termes, tels que ssure, rupture et déchirure,
évoquent un traumatisme. Or, à la fois les pertes de
substance, qui sont la conséquence d’un processus
continu, et la tendinopathie de la coie des rotateurs
ne sont pas des lésions consécutives à un traumatisme.
Facteurs étudiés
La principale diculté réside dans la distinc tion entre
une lésion traumatique de la coie des rotateurs,
l’extension aiguë d’une lésion dégénérative préexis-
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tante, ou la simple décompensation douloureuse ou
fonctionnelle d’une lésion dégénérative préexistante
[5]. Les recommandations précédentes avaient réuni
des données qui avaient été présentées sans distinc-
tion sous forme de critères de causalité. Cette nou-
velle revue collige et distingue des données d’ordre
démographique, anamnestique, clinique, et radiogra-
phique objectives et indéniables (par exemple l’inl-
tration graisseuse) de lésion de la coie des rotateurs.
C’est sur la base de ces éléments que s’échafaudera la
prise de position de savoir si dans un cas particulier,
une déchirure est accidentelle (ou correspond à un
diagnostic gurant sur la liste légale) ou vraisembla-
blement d’étiologie dégénérative ou maladive. Il s’agit
donc de dénir quelles sont les données cliniques et
para cliniques qui permettent d’exclure ou d’incrimi-
ner d’une manière formelle le caractère accidentel ou
non d’une lésion. Tout critère vague ne sera pas retenu
ou sera aboli des critères émis précédemment. En ef-
fet, un fac teur de risque (tabag isme [14], hyperc holesté-
rolémie [15], alcool [16] l’hypertension artérielle [17],
hyperthyroïdie [18], l’angle gléno-acromial (critical
shoulder angle) [19, 20], …) n’est pas forcément un cri-
tère, n’étant souvent pas à l’origine d’une pathologie.
Dans la mesure où les critères de lésions traumatiques
de la coie des rotateurs ne sont pas toujours évidents
dans la littérature, un consensus émis par le groupe
d’expert suisse en chirurgie de l’épaule et du coude de
Swiss Orthopaedic a été rajouté à la n de chaque fac-
teur étudié.
Phénomènes naturels
Des troubles dégénératifs mineurs, symptomatiques
ou asymptomatiques en fonction des individus, sont
fréquents dès l’âge de 40 ans environ [21, 22] et ne
doivent probablement plus être pris en compte pour
décider ent re une lésion d’origine dégénérative ou acci-
dentelle. Dans une étude sonographique portant sur
51 cas asymptomatiques chez des sujets âgés de 40 à
70ans, des anomalies sous forme de tendinose (65%),
arthrose acromio-claviculaire (65%), pathologie labrale
(14%) et lésion partielle de la face bursale du tendon
sus-épineu x (22%) ont été rappor tées [21]. L’insertion du
tendon sus-épineux sur le trochiter peut être sujet à
des troubles dégénératifs dont l’origine est probable-
ment multifactoriel (vasculaire [23], mécanique [24],
morphologique [25, 26], génétique [27], …).
La prévalence de lésions transxiantes de la coie,
notamment supérieure, chez des patients de moins de
70ans qui n’ont jamais été symptomatiques est de tout
au plus de 15% [21, 28].
L’avis du groupe d’experts suisse en chirurgie de l’épaule
et du coude est en adéquation avec ces données.
Critères démographiques
Les critères d’âge émis lor s de la première recommanda-
tion sont désuets. I l s’avère que la prévalence des lésions
dégénératives transxiantes a été depuis clairement re-
vue à la baisse par de nombreuses études (voir tab.S1 de
l’annexe en ligne).
Abate et al. ont étudié par échographie, chez 80sujets
asymptomatiques de plus de 65 ans, la prévalence de
lésion de la coie des rotateurs [29]. Seuls 3,1% des pa-
tients non diabétiques présentaient une lésion par-
tielle et transxiante de moins de 1cm et 7,8% de plus
de 1 cm. Dans une étude portant sur 200 épaules
(100patients), Fehringer et al. ont retrouvé une préva-
lence de 22% de lésion transxiante de la coie des rota-
teurs chez des sujets en consultation pour une aection
du membre inferieur,
symptomatiques ou asymptoma-
tiques
au niveau des épaules, âgés en moyenne de
71,4 ans (extrêmes 65 à 87) [30]. Une autre évaluation
clinique, échographique et par imagerie par résonance
magnétique (IRM) portant sur 420 volontaires
asymp-
tomatiques
a retrouvé une prévalence de lésion trans-
xiante du tendon sus-épineux dans 2,1%, 5,7% et 15%
des cas entre 50 et 59, 60 et 69, et 70et 79ans, respecti-
vement [31]. Ces lésions étaient localisées au tendon
sus-épineux chez 78% des patients. Dans une étude
similaire portant sur 664volontaires réalisée dans un
seul village, une prévalence de 22,1% de lésion trans-
xiante a été retrouvée [28]. La prévalence par décade
était de 0%entre 20 et 49ans, 10,7% durant la cinquan-
taine, 15,2% durant la soixantaine, 26,5% pendant la
septantaine, et 36,6% au-delà. Seule 34,7% des lésions
étaient
symptomatiques
. Liem et al. n’ont récemment
pas retrouvé de lésion de la coie d’un groupe contrôle
de 55patients de moins de 60ans [32].
En résumé, les lésions sont rarement transxiantes
avant 60 ans (de l’ordre de moin s de 10%, même c hez des
patients âgés), et touchent dans 85% des cas le tendon
sus-épineux. Entre 70 et 79 ans, environ 75% de la popu-
lation a une coie compétente (tab. S1 de l’annex en
ligne). Les lésions accidentelles touchent le sujet jeune,
en moyenne de 54 ans [6]. Un traumatisme a été re-
trouvé dans 79,2% des cas (57/72 épaules) dans une étude
portant sur des lésions transxiantes de la coie des ro-
tateurs chez les patients de moins de 50ans [33].
L’avis du groupe d’experts suisse en chirurgie de l’épaule
et du coude rejoint cette interprétation de la littérature.
Critères cliniques
L’atteinte immédiate de la mobilité active en élévation,
en rotation externe ou le développement d’une épaule
pseudoparalytique (perte de l’élévation antérieure
active) due à une lésion de la coie des rotateurs est
classiquement retrouvée après un accident [5, 34–37].
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Berhouet et al. ont colligé 112patients âgés de moins de
65ans présentant une lésion de la coie des rotateurs.
Dans plus de la moitié des cas une notion claire d’acci-
dent était retrouvée [34]. Ces derniers patients pré-
sentaient tous une per te de l’élévation ou de la rotation
externe. Denard et al. ont prospectivement étudié
58patients sourant d’épaules pseudoparétiques dans
le cadre d’une lésion de la coie [35]. Dans 78% des cas
(45 sur 58), une notion d’accident avec action vulné-
rante a été retrouvée. On observe donc une proportion
importante de patients ayant eu un accident chez ceux
qui présentent une perte aigüe de la fonction.
Loew décrit lors d’une lésion traumatique de la coie
des rotateurs des douleurs impor tantes qui s’atténuent
après 3jours, ce qui peut expliquer le retard de consul-
tation et de prise en charge [36, 37].
L’avis du groupe d’experts suisse en chirurgie de l’épaule
et du coude rejoint ces données.
Critères factoriels
Cinq études seulement décrivent le mécanisme lésion-
nel d’une lésion traumatique de la coie des rotateurs
[2,38–41]. Il s’agit le plus souvent d’une chute avec
réception sur le bras en extension [6]. D’autres actions
vulnérantes sous forme de rotation externe contre ré-
sistance, de traction violente en se retenant ou en sou-
levant des poids lourds ou de lu xation gléno-huméra les
ont aussi été associées. Néanmoins, le mécanisme n’est
généralement pas clair, notamment lors des accidents
de la voie publique. Les actions vulnérantes citées
ci-dessous peuvent être prise en considération[36, 37]:
– action vulnérante appropriée avec mouvement
passif violent du bras en ar rière et en dedans, ou du
bras stabilisé musculairement, en se retenant par
exemple pour éviter une chute d’échafaudage ou
dans les escaliers;
– luxation gléno-humérale: entre 40 et 55ans, la pré-
valence des lésions transxiantes de la coie est de
41%, elle s’élève à 71% entre 56 ans et 70ans et est
systématiquement retrouvée au delà [42];
– rester subitement le bra s suspendu supportant tout
le poids du corps;
– traction passive et violente en adduction, antépul-
sion ou abduction , par exemple lors d’un mécan isme
de bras arraché, en se retenant les bras écartés …;
– impact axial lors d’une réception sur le coude ou la
main.
L’avis du groupe d’experts suisse en chirurgie de l’épaule
et du coude est en accord avec ces données. Il estime tou-
tefois qu’une action vulnérante non mentionnée ci-des-
sus tel qu’un choc direct sur l’épaule sans réception sur le
membre supérieur en extension est apte à générer une
lésion transxiante.
Critères radiologiques
Une analyse correcte du bilan comprenant des radio-
graphies conventionnelles, l’ultrason, l’imagerie par ré-
sonance mag nétique (IRM) ou la tomodensitomé trie (CT
scan) est souvent la clé, car elle permet fréquemment, à
la lumière des connaissances actuelles, de faire la dié-
rence entre une lésion dégénérative ou accidentelle.
Critères radiologiques conventionnels
Morphologie de l’acromion et arthrose acromio-
claviculaire: La morphologie de l’acromion comme
facteur de risque pour le développement d’une lésion
de la coie des rotateurs est controversé. La morpholo-
gie de l’acromion selon Bigliani [43], la pente acromiale
dans le plan frontal et dans le plan para-saggital, le dé-
bord latéral de l’acromion [44] et l’angle gléno -acromial
(«critical shoulder angle») ne sont pas, de façon claire,
associées aux lésions de la coie des rotateurs [19, 20].
Un enthésophyte antérieur du ligament coraco-acro-
mial (spur) [45], la présence d’un os acromial [46] et
l’arthropathie acromio-claviculaire [47] ne sont pas
corrélées à une lésion de la coie des rotateurs. Le seul
changement clairement associé est une acétabulisa-
tion de l’acromion.
L’avis du groupe d’experts suisse en chirurgie de l’épaule
et du coude rejoint ces données.
Remaniements de l’humérus proximal: La sclérose
sous-chondrale ou les kystes sous-chondraux du tro-
chiter ne représentent pas de signe de lésion ch ronique
de la coie des rotateurs, signes ayant une haute varia-
bilité entre observateurs et u ne valeur prédictive faible
[48, 49]. Ces changements ne sont donc pas des signes
ables pour une lésion chronique ou dégénérative. On
constate des altérations signicatives du trochiter
parmi les patients victimes de lésions chroniques, par-
tielles ou rétractées de la coie des rotateurs sous
forme de «fémora lisation» et d’ostéopénie [50, 51, 24, 52].
L’ostéopénie localisée du trochiter sur la radiographie
de face est la réponse osseuse à un manque de stress
mécanique (loi de Wol) [53].
L’avis du groupe d’experts suisse en chirurgie de l’épaule
et du coude rejoint ces données.
Distance acromio-humérale: Une distance acromio-
humérale de moins de 7 mm mesurée sur une radio-
graphie antéro-postérieure de l’épaule est un signe
able de lésion chronique de la coie des rotateurs [54,
55]. Saupe et al. ont retrouvé da ns une étude comparant
ce seuil de 7mm à une lésion documentée par ar-
thro-CT une lésion transxiante du sus-épineux dans
90% des cas, du sous-épineux dans 67% des cas et du
sous-scapulaire chez 47% des patients [55]. Une distance
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de moins de 7mm correspond en général à une lésion
de plusieurs tendons développée sur plusieurs mois, et
qui est associée à des changements de la trophicité
musculaire [54, 55].
L’avis du groupe d’experts suisse en chirurgie de l’épaule
et du coude est en adéquation avec ces données.
Critères radiologiques à l’IRM et au CT
Les seuls signes indéniables de lésion accidentelle
sont les fractures et stigmates de luxation gléno-
humérale ou acromio-claviculaire [56]. L’IRM et dans
une moindre mesure le scanner sont désormais des
examens utiles pour ar mer ou inrmer un caractère
accidentel. Ces modalités permettent tout d’abord d’ex-
clure une fracture occulte, notamment du trochiter.
Atrophie et inltration graisseuse de la musculature
de la coie des rotateurs: L’analyse de l’atrophie du
sus-épine ux se détermine à l’aide du sig ne de la tangente
[57]. L’IRM [58] et le CT [59] quantient l’inltration
graisseuse développée dans la musculature de la coie
des rotateurs (g.1 et tab.1). Cette quantic ation est fon-
damentale car une inltration graisseuse initiale de
>2contre-indique généralement une réparation (lésion
irréparable ou qui si réparée conduira inéluctablement
à une non-guérison tendineuse). Cette quantication
détermine donc le résultat clinique et radiologique à
terme [60]. Elle se fait de préférence pour le sus-épineux
dans un plan axial [61].
Le signe de l’arête de poisson est également un signe de
lésion chronique (g.2).
Ces changements apparaissent rapidement, dès la 3ème
semaine, dans des modèles animaux [62, 63]. Chez l’hu-
main, elle n’est observée que lorsque la symptomato-
logie dure depuis plus de six mois ou en absence de
notion d’accident [34].
Une inltration graisseuse de stade 2 s’installe, toutes
situations con fondues (accidentelle et non acc identelle)
en 3ans, 2,5ans et 2,5ans après l’apparition des symp-
tômes dans les muscles sus-épineux, sous-épineux et
sous-scapu laires, respec tivement. La durée de dévelop -
pement pour une inltration de stade 3 et 4 est de 5, 4
et 3ans respectivement pour les muscles sus-épineux,
sous-épineux et sous-scapulaires [64, 65]. Les lésions
isolées du sus-épineux n’engendrent pas d’inltration
graisseuse signicative avec 4 ans de recul [66]. Par
Figure 1: Evaluation de l’infiltration graisseuse à l’IRM dans le plan sagittal (Extrait de [64]:
Melis B, Nemoz C, Walch G. Muscle fatt y infiltration in rotator cuff tears: descriptive
analysis of 1688 cases. Or thopaedics & traumatology, surgery & research: OTSR.
2009;95 (5):319 –24. Copyright © 2009, publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits
réservés. Reproduction avec l’aimable autorisation de Elsevier. https://www.sciencedirect.
com/journal/journal-of-shoulder-and-elbow-surgery).
Tableau 1: Stades d’infiltration graisseuse selon Goutallier.
Stade 0 Pas de graisse
Stade 1 Fines trainées graisseuses
Stade 2 Moins de graisse que de muscle
Stade 3 Autant de graisse que de muscle
Stade 4 Plus de graisse que de muscle
Figure 2: Signe de l’arête de poisson. Le sus-épineux présen-
tant une infiltration graisseuse de stade 3 ressemble à une
arête de poisson (Ex trait de [61]: Williams MD, Lädermann A,
Melis B, Barthelemy R, Walch G. Fatt y infiltration of the
supraspinatus: a reliability study. JShoulder Elbow Surg.
2009;18(4):581–7. Copyright © 2009, publié par Elsevier Masson
SAS. Tous droits réservés. Reproduction avec l’aimable
autorisation de Elsevier. https://www.sciencedirect.com/
journal/journal-of-shoulder-and-elbow-surgery).
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opposition, les lésions massives deviennent irrépa-
rables durant le même laps de temps [67].
Il existe un laps de temps diérent entre un début
accidentel et un début progressif, l’inltration grais-
seuse s’installant plus rapidement lors de début acci-
dentel et lors de lésions massives (≥2 tendons entiers)
(voir tab.S2 de l’annexe en ligne) [65].
Un patient présentant une inltrat ion graisseuse signi-
cative au moment de l’accident selon Goutallier [59]
(stade 3 et 4 contre indiquant en général une répara-
tion) a vraisemblablement décompensé une lésion pré-
existante ou a développé une extension aigüe d’une
lésion préexistante.
L’avis du groupe d’experts suisse en chirurgie de l’épaule
et du coude estime qu’une inltration sévère peut se
développer en quelques mois après une lésion accidentelle
et massive (g.3).
Œdème osseux et musculaire: Bien qu’un œdème du
trochiter ait été par le passé associé aux accidents et
aux lésions transxiantes de la coie des rotateurs
[68], de nouvelles études ne le conrment pas [56].
La recherche d’un œdème musculaire est par contre
capit ale. En eet, en dehors d’attei nte vraie de la jonction
musculotendineuse [69], de rares phénomènes de dé-
nervation tel que rencontré dans les compressions du
nerf suprascapulaire (moins de 2%) [70] ou le syndrome
de Parsonage Turner, et d’autres entités peu com munes
[71], l’œdème musculaire est associé à une rétraction
aigue et signe un caractère accidentel (g.4) [56]. Il sur-
vient en quelques heures, contrairement à l’œdème
neurologique qui s’installe en quelques semaines.
Changements de la bourse sous-acromiale et sous-
deltoïdienne: La présence de liquide ou d’un hématome
dans une bourse est plus souvent retrouvé lors d’une
lésion aigüe que lors d’une atteinte chronique et est
généralement associé à une lésion du tendon et non
pas de la jonction os-tendon («mid-sub stance tear»). Ce
faisant, un signal caractéristique de sang retrouvé dans
une bourse à la suite d’un accident est un signe de lésion
traumatique de la coie des rotateurs [73].
Localisation et type de lésions tendineuses: La locali-
sation de la lésion est aussi déterminante. Dans le plan
frontal, il a déjà été rappelé que les lésions trauma-
tiques surviennent préférentiellement au sein même
du tendon [73]. Une rétraction tendineuse médiale
selon Patte [74] (tab.2) se développe ensuite [68]. Cette
rétraction se fait en général lentement. Braune et al.
Figure 3: Coupes sagittales en séquence T1 sans saturation de graisse d’une épaule gauche d ’un p atien t présent ant une épaule
pseudoparalytique 4 mois (A) et 7 mois (B) après le traumatisme. L’infiltration est devenue sévère en 3 mois contrindiquant
uneréparation.
Tableau 2: Classification des rétractions tendineuses
dans leplan frontal, d’après Patte [74].
Stade Rétraction
1Moignon tendineux en regard de son site d’insertion
osseuse*
2 Moignon tendineux à l’aplomb de la tête humérale*
3 Moignon tendineux à l’aplomb de la glène
del’omoplate*
* Evaluation après débridement
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tise médicale. Pour illustrer cela, il sut de considérer
l’arrêt dit du «marteau», aaire dans laquelle le Tribu-
nal fédéral avait jugé, sous l’ancien droit applicable
jusqu’à n 2016, qu’il n’y avait pas de facteur extérieur
signi catif –et partant pas de lésion assimilée à un ac-
cident (malgré le soupçon de déchirure partielle du
tendon du sus-épineux)– dans le fait de taper avec une
masse sur une paroi bras tendu (ATF U 126/02 du 8oc-
tobre 2003), puis de considérer également l’arrêt dit du
«marteau-piqueur», cause dans laquelle la Haute Cour
a jugé, cette fois-ci, qu’il y avait bel et bien un facteur
dit «
extérieur
», susamment signicatif, dans le fait
de voir la mèche de son outil se bloquer, provoquant
ainsi une torsion violente et forcée du membre supé-
rieur droit et, par conséquent, une blessure à l’épaule,
qualiée –de manière peu approfondie – d’entorse de
l’épaule droite, respectivement de tendinopathie et in-
sertionite du sus- épineux (ATF 8C_36/2013 du 14 jan-
vier 2014). Dans ce dernier cas, se soldant pou rtant sans
déchirure de la coie des rotateurs, le cas a été mis à la
charge de l’assureur-accidents LAA (contrairement au
premier cas).
Au vu de ce qui précède et des dicultés rencontrées
par les juristes et les juges, il apparaît plus que néces-
saire de préciser les critères médicaux permettant de
valider la nature traumatique ou au contraire l’étiolo-
gie maladive d’une lésion de l’épaule. A cet égard, les
tri bunaux semblent accorder de plus en plus de poids
au critère clinique de l’impotence fonctionnelle im-
médiate pour les déchirures de la coie des rotateurs.
La Cour cantonale vaudoise en a jugé ainsi da ns une af-
faire dans laquelle un joueur de golf avait planté son
club dans le sol, heurtant plus précisément une racine
n’ont pas retrouvé de tendon rétracté au niveau de la
glène ou au-delà, 12 semaines après une lésion trauma-
tique [75]. Dans le plan sagittal, ce sont les lésions du
tendon sous-scapulaire qui sont l’apanage de l’accident
[76, 39, 4]. De plus, les lésions asy mptomatiques touchent
dans 80% le tendon sus-épineux [31]. Une extension
antérieure ou postérieure chez un patient auparavant
asymptomatique doit donc faire suspecter une origine
accidentelle.
Le tableauS3 de l’annexe en ligne résume les diérents
critères évalués ci-dessus.
L’avis du groupe d’experts suisse en chirurgie de l’épaule
et du coude rejoint la plupart de ces données. Une rétrac-
tion de stade 3 au niveau de la glène sans inltration
graisseuse peut être noté dans les semaines qui suivent
un accident, évoquant une lésion aiguë avec rétraction
musculotendineuse importante (g.3).
Critères peropératoires
Le type de lésion ne donne habituellement que peu
d’informat ion déterminante sur le carac tère accidentel
ou non [75]. Les seules critères signicatifs pour un
ca ractère traumat ique sont l’hémarthrose, un moig non
tendineux encore xé sur le trochiter, un bord ten-
dineux eloché et sanguinolent, et une atteinte du
sous-scapulaire [75, 72].
L’avis du groupe d’experts suisse en chirurgie de l’épaule
et du coude est en adéquation avec ces données.
Point de vue juridique
Le juriste se trouve entre le marteau (du Juge bien en-
tendu) et l’enclume constituée par le socle de l’exper-
Figure 4: Exemples d’œdème aigu de la coiffe des rotateurs postéro-supérieure dans un contex te traumatique, sur fond de lésion
chronique de la coiffe des rotateurs antérieure. A) Un œdème de la coiffe postéro- supérieure est retrouvé sur les coupes T2
frontales. Il persiste un moignon tendineux sur le trochiter, autre signe évoquant un carac tère traumatique [72]. B) La coupe T1
sagit tale révèle une infiltration graisseuse significative uniquement au niveau du sous-scapulaire.
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Conclusion
Que ce soit dans le cadre d’un traumatisme, ou dans le
cadre plus complexe d’un diagnostic gurant sur la liste
légale selon l’article 6 al. 2 LAA, les lésions de la coie
des rotateurs sont fréquemment dégénératives mais
peuvent tout de même être causées ou aggravées par un
accident. Il n’est pas recommandé d’utiliser un seul cri-
tère (l’âge par exemple) pour dire que le rapport de cau-
salité tombe en dessous du seuil de vraisemblance. Le
champ d’application de la notion de causalité naturelle
(sans l’accident pas de dommage) est volontairement
large. Admettre ou nier son existence demande une ar-
gumentation complète qui utilise la totalité des critères
dénis ci-dessus. L’interruption des prestations par re-
tour au statu quo ante ou atteinte du statu quo sine a les
mêmes exigences et demande en plus une description
rigoureuse et convaincante d’une maladie préexista nte.
Il appar tient au médecin de déter miner l’état clinique et
radiologique pour permettre à l’assureur ou au Juge de
prendre position sur la vraisemblance du rapport de
causalité entre la cause extérieure (pas forcément exté-
rieure ou extra ordinaire) et les lésions obser vées.
Disclosur e statement
Les auteu rs n’ont pas déclaré d es obligations  nancières ou
p ersonnelle s en rapport avec l ’ar ticle soum is.
Références
La liste c omplète des référ ences est disp onible dans la ve rsion en ligne
de l’art icle sur https://doi.org/ 10.4414/f ms.2019.03247.
L’essentiel pour la pratique
• Des troubles dégénératifs mineurs, symptomatiques ou asymptoma-
tiques en fonction des individus, sont fréquents dès l’âge de 40ans.
• La prévalence des lésions dégénératives transfixiantes a été significati-
vement revue à la baisse ces 15dernières années.
• Les lésions transfixiantes ont souvent une origine accidentelle chez les
sujets jeunes (au dessous de 60 ans).
• Des données d’ordre démographique, anamnestique, clinique, radiogra-
phique et peropératoire doivent être utilisé pour faire la distinction entre
une lésion dégénérative ou traumatique.
L’annexe est disponible en tant que document séparé sur https://
doi.org/10.4414/fms.2019.03247.
d’arbre; dans cette aaire, si le facteur extérieur a été
admis, par contre, tel n’a pas été le cas du critère de
l’impotence fonctionnelle (absence de notion d’impo-
tence durant les premières semaines post-trauma-
tiques), critère jugé déterminant dans ce cas de déchi-
rure de l a coie des rot ateurs (ATCA-VD A A 56/11 – 89/2013
du 3octobre 2013). Plus récemment, le Tribunal fédé-
ral a fait usage de l’art. 36 al. 1 LAA an de distinguer
une déchirure de la coie engageant la responsabilité
de l’assureur-accidents LAA d’une autre qui, comme
dans le cas d’espèce, existait déjà auparavant (ATF
8C_714/2013 du 23 juillet 2014).
Par conséquent, les critères cliniques, factoriels ou
radiologiques sont appelés à être déterminants dans
l’analyse de la causalité naturel le, tout particu lièrement
en matière de lésions de la coie des rotateurs.
Correspondance:
PD Dr méd.
Alexandre Lädermann
Service d’orthopédie et
traumatologie de l’appareil
moteur
Hôpital d e La Tour
Av. J.-D. Mailla rd 3
CH-1217 Meyrin
alexandre .laederma nn[at]
gmail.com
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