Habituelle Aborte – was sagt uns die neue Leitlinie?Recurrent miscarriage: what do the new guidelines tell us?

Abstract

Die S2k-Leitlinie der Deutschen (DGGG), Österreichischen (ÖGGG) und Schweizerischen (SGGG) Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe [1] hat evidenzbasiert die Diagnostik und Therapie des wiederholten Spontanaborts (WSA) anhand der aktuellen internationalen Literatur standardisiert. Dabei wurden die Empfehlungen und Statements in einem formalen Prozess erarbeitet und konsentiert. Insbesondere wurde auf die bekannten Risikofaktoren wie chromosomale, anatomische, endokrinologische, gerinnungsphysiologische, infektiologische und immunologische Störungen sowie die aktuellen Therapiemöglichkeiten eingegangen.

Full text

Gynäkologische Endokrinologie
https://doi.org/10.1007/s10304-019-0244-0
© Der/die Autor(en) 2019
Redaktion
B. Toth, Innsbruck
M. von Wolff, Bern
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Leitlinienautoren der S2k-Leitlinie
1Klinik für Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin, Medizinische Universität
Innsbruck, Innsbruck, Österreich
2Zentrum für Medizinische Genetik, Medizinische Universität Innsbruck , Innsbruck, Österreich
3Ruhr-Universität Bochum, Bochum, Deutschland
4Abteilung für Gynäkologische Endokrinologie und Fertilitätsstörungen, Universitätsklinikum
Heidelberg, Heidelberg, Deutschland
Habituelle Aborte – was sagt uns
dieneueLeitlinie?
Zusammenfassung
Die S2k-Leitlinie der Deutschen (DGGG), Österreichischen (ÖGGG) und Schweizeri-
schen (SGGG) Gesellscha für Gynäkologie und Geburtshilfe [1] hat evidenzbasiert die
Diagnostik und erapie des wiederholten Spontanaborts (WSA) anhand der aktuellen
internationalen Literatur standardisiert. Dabei wurden die Empfehlungen und State-
ments in einem formalen Prozess erarbeitet und konsentiert. Insbesondere wurde auf
die bekannten Risikofaktoren wie chromosomale, anatomische, endokrinologische, gerin-
nungsphysiologische, infektiologische und immunologische Störungen sowie die aktuellen
erapiemöglichkeiten eingegangen.
Schlüsselwörter
Chromosomenstörungen · Uterusfehlbildungen · Endometritis · Schilddrüsenerkrankun-
gen · Antiphospholipidsyndrom
Gynäkologische Endokrinologie

CME
Lernziele
Nach der Lektüre dieses Beitrags ...
4kennen Sie die Inzidenz des wiederholten Spontanaborts (WSA).
4kennen Sie alle für WSA derzeit bekannten relevanten Risikofaktoren.
4wissen Sie, welche diagnostischen Möglichkeiten bei WSAzur Verfügung stehen.
4kennen Sie aktuelle therapeutische Ansätze bei WSA.
Einleitung
Einen wiederholten Spontanabort (WSA) erleben etwa 1–3 % aller Paare im reproduktionsfähigen
Alter [2]. Die Definition des WSA gemäß der World Health Organization (WHO) umfasst „drei
und mehr konsekutive Fehlgeburten vor der 20. SSW“ [3].
Das Wiederholungsrisiko von Fehlgeburten schwankt in Abhängigkeit von verschiedenen
Einflussfaktoren wie Alter und Anzahl der vorangegangenen Aborte erheblich (.Tab. 1;[4]).
Diagnose und Therapie relevanter Risikofaktoren
Genetische Faktoren
Diagnostik
Je früher das Abortgeschehen in der Schwangerscha eintritt, desto wahrscheinlicher ist das
Vorliegen einer embryonalen bzw. fetalen Chromosomenstörung [5]. Das Risiko embryonaler
oder fetaler Trisomien steigt mit zunehmendem mütterlichem Alter. Die häufigsten Chromo-
somenstörungen im Abortgewebe sind mit 60–70% Trisomien, betroffen sind insbesondere die
Chromosomen 15, 16, 21 und 22. Polyploidien finden sich bei etwa 15–20% und die Monosomie X
bei etwa 10–15 % der chromosomal auffälligen Aborte.
Empfehlung. Bei Frauen mit WSA soll eine zytogenetische Analyse erfolgen. Diese kann mittels
einer Chromosomenanalyse beider Partner präkonzeptionelloder aus dem Abortmaterial erfolgen.
Etwa 4–5 % der Paare mit 2 oder mehr Aborten weisen eine balancierte Chromosomenstörung
(Translokation, Inversion) bei einem Partnerauf im Vergleich zu 0,7 % der Paare ohne WSA [6].Mit
einer solchen Diagnose steigt nicht nur das Abortrisiko, sondern auch die Wahrscheinlichkeit
für die Geburt eines Kindes mit einer Entwicklungsstörung aufgrund einer unbalancierten
Chromosomenstörung.
Empfehlung. Bei Nachweis einer strukturellen Chromosomenstörung im Abortmaterial soll
eine zytogenetische Untersuchung beider Partner erfolgen. Das Ergebnis soll im Rahmen einer
Recurrent miscarriage: what do the new guidelines tell us?
Abstract
e S2k guidelines ofthe German Society of Obstetrics and Gynecology (DGGG), the Austrian So-
ciety of Obstetrics and Gynecology (ÖGGG) and the Swiss Society of Obstetrics and Gynecology
(SGGG) [1] have standardized the diagnostic procedure and treatment of recurrent spontaneous
abortion based on the current international literature. e statements and recommendations of
the guidelines were developed in a formalized process and by consensus. e recommendations
were compiled with specific consideration of known risk factors, such as chromosomal, anatomi-
cal, endocrinological, coagulation physiological, infectious and immunological disorders and the
current treatment options for patients with recurrent miscarriage.
Keywords
Chromosome disorders · Abnormalities, uterine · Endometritis · yroid diseases · Antiphospho-
lipid syndrome
Die häufigsten Chromosomenstö-
rungen im Abortgewebe sind mit
60–70 % Trisomien
Gynäkologische Endokrinologie

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Tab. 1 Wiederholungsrisiko von Fehlgeburten in Ab hängigkeit vom maternalen Alter undde rAnzahl voran-
gegangener Aborte. (NachNybo-Andersen et al. [4])
Vorausgegangene
Aborte
Wiederholungsrisiko (%)
25–29 Jahre 30–34 Jahre 35–39 Jahre 40–44 Jahre
1Abort ~15 ~16–18 ~21–23 ~40
2Aborte ~22–24 ~23–26 ~25–30 ~40–44
≥3 Aborte ~40–42 ~38–40 ~40–45 ~60–65
genetischen Beratung entsprechend den nationalen gesetzlichen Regelungen von einem Facharzt
für Humangenetik oder einem Arzt mit entsprechender Qualifikation mitgeteilt werden.
Therapie
In Abhängigkeit von der Art der Chromosomenstörung wird betroffenen Paaren eine Pränataldia-
gnostik oder eine Präimplantationsdiagnostik angeboten. Die Pränataldiagnostik kann invasiv mit
Chorionzottenbiopsie oder Amniozentese durchgeführt werden oder nichtinvasiv mittels zell-
freier fetaler DNA-Analyse ausmütterlichem Blut erfolgen. Aktuelle Studien zeigen keinen Vorteil
hinsichtlich der Lebendgeburtenrate (LGR) bei Durchführung einer künstlichen Befruchtung
mit Präimplantationsscreening der Embryonen im Vergleich zu Spontanschwangerschaen bei
Paaren mit WSA, bei denen ein Partner eine strukturelle Chromosomenveränderung trägt [7,8].
Empfehlung. Bei Paaren mit WSA ohne Nachweis einer familiären Chromosomenstörung oder
monogenen Krankheit soll eine Präimplantationsdiagnostik zum Zwecke der Abortprophylaxe
nicht durchgeführt werden.
Anatomische Faktoren
Diagnostik angeborener und erworbener Fehlbildungen
Die Prävalenz einer angeborenen (Uterusfehlbildung) oder erworbenen intrauterinen Störung
(Adhäsion, Polyp, submuköses Myom) unterscheidetsich nach 2,3 und ≥4konsekutivenAborten
nicht [9]. Anerkannt ist lediglich die erhöhte Wahrscheinlichkeit von Aborten beim Uterus sub-
septus. Die Ursache für diesen Zusammenhang ist unbekannt [10]. Inwieweit ein Zusammenhang
von WSA mit anderen Uterusfehlbildungen besteht, ist unklar. Zur Diagnostik einer Uterusfehl-
bildung stehen die Hysteroskopie – gegebenenfalls in Kombination mit einer Laparoskopie – bzw.
die 3-D-Sonographie und Magnetresonanztomographie (MRT) zur Verfügung [11].
Eine Metaanalyse von 19 Beobachtungsstudien zeigte – allerdings in In-vitro-Fertilisations-
Zyklen – für intramurale Myome ohne submukösen Anteil eine statistisch nicht signifikant
höhere Abortrate [12]. In einer Auswertung retro- und prospektiver Daten von Patientinnen
mit WSA lag die Inzidenz submuköser Myome bei 2,6% [13]. Die Studiendaten lassen einen
Zusammenhang zwischen submukösen Myomen und dem Aureten von Aborten vermuten,
sind aber von niedriger Qualität. Eine Cochrane-Analyse mit nur wenigen Studien zeigte keine
signifikante Reduktion des Abortrisikos nach Myomresektion [14]. Inwieweit auch Polypen, als
intrakavitäre Störung in Analogie zu den submukösen Myomen, das Abortrisiko beeinflussen,
ist ebenfalls unklar.
Empfehlung. Zum Ausschluss einer Uterusfehlbildung sowie submuköser Myome und Polypen
soll bei Frauen mit WSA eine qualifizierte Vaginalsonographie und/oder eine Hysteroskopie
durchgeführt werden. Zum Ausschluss von intrauterinen Adhäsionen soll eine Hysteroskopie
durchgeführt werden.
Therapie
Bei Frauen mit WSA und Uterusseptum soll eine hysteroskopische Septumdissektion durchge-
führt werden [15]. Eine Metaanalyse aus dem Jahr 2017 zeigte, dass bislang keine randomisierten
Studien zum erapieeffekt einer Septumdissektion durchgeführt wurden [16]. Retrospektive,
unkontrollierte Studien legen allerdings einen Vorteil nahe. Bei anderen Uterusfehlbildungen wie
Ohne Nachweis einer familiären
Chromosomenstörung oder
monogenen Krankheit soll eine
Präimplantationsdiagnostik zum
Zwecke der Abortprophylaxe nicht
durchgeführt werden
In Bezug auf intrauterine Fehlbil-
dungen ist lediglich die erhöhte
Wahrscheinlichkeit von Aborten
beim Uterus subseptus anerkannt
Studiendaten lassen einen Zusam-
menhang zwischen submukösen
Myomen und dem Auftreten von
Aborten vermuten, sind aber von
niedriger Qualität
Abgesehen vom Uterusseptum ist
eine operative Intervention bei
Uterusfehlbildungen nicht indiziert
Gynäkologische Endokrinologie

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dem Uterus bicornis, Uterus didelphys und Uterus arcuatus ist eine operative Intervention nicht
indiziert [17].
Empfehlung. Bei Frauen mit WSA und Uterusseptum soll eine hysteroskopische Septumdissektion
durchgeführt werden, bei intrauterinen Adhäsionen eine hysteroskopische Adhäsiolyse.
erapie der Wahl bei intrauterinen Adhäsionen ist die hysteroskopische Adhäsiolyse [18].
Ob intrauterine Adhäsionen generell das Abortrisiko beeinflussen bzw. ab welchem Grad sie das
tun und ob eine Adhäsiolyse das Abortrisiko senkt, ist allerdings unklar. Randomisierte Studien
zum therapeutischen Nutzen einer Myomresektion bei Frauen mit WSA existieren nicht.
Empfehlung. Bei Frauen mit WSA und submukösen Myomen sollte eine operative Resektion
durchgeführt werden.
Eine Metaanalyse zeigte, dass die hysteroskopische Resektion von im Ultraschall darstellbaren
intrauterinen Polypen vor einer intrauterinen Insemination die klinische Schwangerschasrate
steigern kann [19]. Gibt es keine andere Erklärung für die WSA kann die Resektion persistierender
Polypen erwogen werden.
Empfehlung. Bei Frauen mit WSA und persistierenden Polypen sollte eine hysteroskopische
Resektion zum Zweck der Abortprophylaxe durchgeführt werden.
Mikrobiologische Faktoren
Diagnostik
Der Zusammenhang zwischen Infektionen und WSA ist unklar. Daher wird ein Screening auf
vaginale Infektionen nicht empfohlen. Allerdings findet sich bei 7–67 % der ansonsten symptom-
losen Frauen mit WSA sowie bei 30–66 % der Frauen mit wiederholtem Implantationsversagen
eine chronische Endometritis, nachgewiesen durch Plasmazellen im Endometriumbiopsat [20].
Empfehlung. Ein infektiologisches Screening durch Vaginalabstriche soll bei asymptomatischen
Frauen mit WSA nicht durchgeführt werden.
Empfehlung. Bei Frauen mit WSA kann eine Endometriumbiopsie zum Ausschluss einer chroni-
schen Endometritis durchgeführt werden (mithilfe einer immunhistochemischen Untersuchung
des plasmazellspezifischen Antigens CD138).
Therapie
Im Rahmen einer Schwangerscha sollten bei Verdacht auf eine vaginale Infektion eine adäquate
Abklärung und erapie erfolgen [21]. Bei einer chronischen Endometritis kann eine antibiotische
erapie mit Doxycyclin (beispielsweise 200mg 1-0-0 über 14 Tage) angewandt werden, im
Falle einer Persistenz bei weiterhin nachweisbaren Plasmazellen beispielsweise eine erapie mit
Ciprofloxacin mit/ohne Metronidazol [22].
Empfehlung. Bei Frauen mit WSA und chronischer Endometritis kann zum Zweck der Abort-
prophylaxe eine antibiotische erapie durchgeführt werden.
Endokrine Faktoren
Diagnostik
Eine manifeste Hyperthyreose ist gemäß einer retrospektiven Analyse mit erhöhten Abortraten
assoziiert [23]. Gleiches gilt für manifeste Hypothyreosen. Als oberer Grenzwert für das thy-
reoideastimulierende Hormon (TSH) wird von der Endocrine Society bei einer Infertilität ein
Spiegel von 2,5mU/l angesehen [24]. Unklar ist jedoch, ob auch latente Hypothyreosen,das
heißt Erhöhungen der TSH-Konzentrationen bei normwertigen Schilddrüsenhormonkonzen-
trationen, das Abortrisiko erhöhen. Bei Frauen mit WSA wurde gemäß einer Metaanalyse von
2 Studien keine geringere LGR bei einer TSH-Konzentration >2,5 mU/l beschrieben [25]. Erhöhte
Therapie der Wahl bei intrauterinen
Adhäsionen ist die hysteroskopi-
sche Adhäsiolyse
Ein Screening auf vaginale In-
fektionen wird bei WSA nicht
empfohlen
Bei einer chronischen Endometritis
kann eine antibiotische Therapie
durchgeführt werden
Manifeste Hypothyreosen sind wie
auch manifeste Hyperthyreosen
mit erhöhten Abortraten assoziiert
Gynäkologische Endokrinologie

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Schilddrüsenautoantikörper scheinenhingegen mit erhöhten Spontanabortraten assoziiertzu sein
[26].
Ein Syndrom polyzystischer Ovarien („polycystic ovary syndrome“ [PCOS]) und die damit
o einhergehende Hyperandrogenämie, Insulinresistenz und Diabeteserkrankung sind mit einer
erhöhten Abortneigung assoziiert. Das PCOS per se ist kein prädiktiver Faktor für einen Abort
oder WSA, wohingegen eine Adipositas als solche die Abortrate zu erhöhen scheint [27].
Empfehlung. Bei Frauen mit WSA sollen zur endokrinologischen Abklärung TSH und bei
auffälligen TSH-Werten zusätzlich das freie Trijodthyronin (f T3)undyroxin(fT
4)sowiedie
Schilddrüsenautoantikörperkonzentrationen bestimmt werden.
Empfehlung. Bei Frauen mit WSA sollte der Body-Mass-Index (BMI) bestimmt werden. Bei
einem BMI ≥30kg/m2kann ein metabolisches Syndrom abgeklärt werden.
Therapie
Eine manifeste Schilddrüsenüber- oder Schilddrüsenunterfunktion soll grundsätzlich diagnos-
tiziert und therapiert werden. Möglicherweise profitieren Patientinnen mit WSA und yreo-
peroxidase(TPO)-Autoantikörpern von einer Schilddrüsenhormonsubstitution hinsichtlich der
Abortrate, allerdings existieren bislang keine spezifischen Daten für Patientinnen mit WSA.
Empfehlung. Eine manifeste Hypo- oder Hyperthyreose soll präkonzeptionell therapiert werden.
Empfehlung. Bei Frauen mit WSA und einer latenten Hypothyreose, das heißt pathologisch
erhöhten TSH-Konzentrationen bei noch normwertigen fT3-undfT
4-Konzentrationen, oder bei
Vorliegen von TPO-Autoantikörpern kann eine Schilddrüsenhormonsubstitutionstherapie allein
zum Zweck der Abortprophylaxe durchgeführt werden.
Immunologische Faktoren
Diagnostik
Im Rahmen einer Abklärung immunologischer Ursachen soll ein Antiphospholipidsyndrom
(APS) ausgeschlossen werden (.Tab. 2). Die Inzidenz des APS bei WSA beträgt 2–15 % [28].
Bei Vorliegen von klinischen Manifestationen (Livedo reticularis, Ulzerationen, renale Mikro-
angiopathie, neurologische Störungen und kardiale Manifestationen) und teilweiser Erfüllung
der Diagnosekriterien des klassischen APS (unter anderem Anti-Phospholipid[APL]-Antikör-
per-Titer im niedrigen Bereich oder Zustand nach 2 Aborten) sollte auch an ein sogenanntes
„non-criteria APS“ gedacht werden [29]. Zusätzlich sollten die APL-Antikörper-Titer bei der
Kontrolle 12 Wochen nach Erstbestimmung erneut im mittleren bis hohen Bereich liegen, damit
die Kriterien eines APS erfüllt sind [29].
Empfehlung. Alloimmunologische Untersuchungen wie die Bestimmung des TH1/TH2-T-Hel-
fer-Zellen-Quotienten oder des T4/T8-Index, die Analyse der peripheren und/oder uterinen
natürlichen Killer(NK)-Zellen, NK-Toxizitätstests, Lymphozytenfunktionstests, molekulargeneti-
sche Untersuchungen auf „nichtklassische“ Human-leukocyte-antigen(HLA)-Gruppen (Ib) oder
Rezeptorfamilien wie KIR sowie HLA-Bestimmungen sollten bei Frauen mit WSA ohne Hinweis
auf eine präexistente Autoimmunerkrankung nicht außerhalb von Studien durchgeführt werden.
Empfehlung. Bei Frauen mit WSA soll e in APS anhand klinischer und laborchemischer Parameter
(.Tab. 2) abgeklärt werden.
Empfehlung. Bei Frauen mit WSA sollte ein „non-criteria APS“ anhand klinischer und laborche-
mischer Parameter abgeklärt werden, insbesondere bei Vorliegen von klinischen Manifestationen
(Livedo reticularis, Ulzerationen, renale Mikroangiopathien, neurologische Störungen und kar-
diale Manifestationen).
Das PCOS per se ist kein prädiktiver
Faktor für einen Abort oder WSA,
eine Adipositas als solche scheint
die Abortrate jedoch zu erhöhen
Eine manifeste Schilddrüsenüber-
oder Schilddrüsenunterfunktion
soll grundsätzlich diagnostiziert
und therapiert werden
Bei klinischen Manifestationen
und teilweiser Erfüllung der
Diagnosekriterien des klassischen
APS ist an ein „non-criteria APS“ zu
denken
Gynäkologische Endokrinologie

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Tab. 2 Diagnosekriterien für das Antiphospholip idsyndrom.Es muss mindestens ein klinisches und e in labor-
chemisches Kriteriume rfüllt sein, um die Diagnose eines Antiphospholipidsyndroms stellen zu können
Klinische Kriterien ≥1 venöse oder arteri elle Thrombose
1 oder 2 unerklärte Fehlgeburtenbei morphologisch unauffälligen Feten
≥10. SSW
≥3 Aborte <10. SSW
≥1 später Abort bzw. Frühgeburt <34. SSW aufgrund einer Plazentainsuffizienz
oder Präeklampsie
Laborkriterien (2-maliger
Nachweis im Abstand von
12 Wochen)
Anti-Cardiolipin-AK(IgM, IgG), mittlere bis hohe Titer
Anti-β2-Glykoprotein-1-AK (IgM, IgG), hohe Titer
Lupusantikoagulans
AK Antikörper, IgG Immunglobulin G, IgM Immunglobulin M, SSW Schwangerschaftswoche
Empfehlung. Bei Frauen mit WSA und einer Autoimmunerkrankung soll bereits präkonzeptionell
eine interdisziplinäre Betreuung eingeleitet werden.
Therapie
Bei Vorliegen eines APS soll eine erapie mit niedrig dosierter Acetylsalicylsäure (ASS) und
niedermolekularemHeparin(NMH) durchgeführtwerden.AbdempositivenSchwangerschastest
wird ASS bis zur 34+ 0. Schwangerschaswoche (SSW) gegeben, NMH bis mindestens 6 Wochen
post partum. Die Behandlung des „non-criteria APS“ sollte identisch erfolgen [30].
Empfehlung. Bei Frauen mit WSA und APS soll eine erapie mit niedrig dosierter ASS und
NMH durchgeführt werden. Ab Vorliegen eines positiven Schwangerschastests soll neben der
Behandlungmit ASS, die bis zur34 + 0. SSW fortgesetzt werden soll,die Heparingabebis mindestens
6 Wochen post partum durchgeführt werden.
Empfehlung.Bei Frauen mit WSAund „ non-criteriaAP S“ sollte eine erapie mit niedrig dosierter
ASS und NMH durchgeführt werden. Ab Vorliegen eines positiven Schwangerschastests sollte
neben der Behandlungmit ASS, die bis zur 34+ 0. SSWfortgesetzt werden sollte, die Heparingabe
bis mindestens 6 Wochen post partum durchgeführt werden.
Empfehlung. Bei Frauen mit WSA ohne Hinweis auf eine präexistente Autoimmunerkrankung
soll eine Glukokortikoidgabe zum Zweck der Abortprophylaxe außerhalb von Studien nicht
durchgeführt werden.
Empfehlung. Bei Frauen mit WSA sollte eine erapie mit intravenösen Immunglobulinen,
mit Lipidinfusionen oder mit Tumor-Nekrose-Faktor-α-Rezeptor-Blockern zur Abortprophylaxe
außerhalb von Studien nicht durchgeführt werden.
Gerinnung
Diagnostik
International wird ein generelles Screening auf hereditäre rombophilien bei Frauen mit WSA
nicht empfohlen. Die Empfehlungen der American Society for Reproductive Medicine (ASRM)
schlagen eine rombophilieabklärung bei Frauen mitWSA ausschließlich im Falle einer positiven
Eigen- oder Familienanamnese für thrombembolische Ereignisse vor.
Aus auffälligen Befunden der Thrombophilieparameter kann gegebenenfalls die Indikation
zur Behandlung in der Schwangerschaaus maternalen Gründen (Prophylaxe thrombembolischer
Ereignisse) abgeleitet werden. Hierbei ist das erhöhte Risiko venöser rombembolien (VTE)
der Schwangeren zu sehen, das in speziellen Konstellationen, unter anderem bei Antithrom-
binmangel, homozygoter Faktor-V-Leiden(FVL)-Mutation oder kombiniert heterozygoter FVL-
und Prothrombinmutation, eine Antikoagulation zur mütterlichen VTE-Prophylaxe rechtfertigen
kann.
Das „non-criteria APS“ sollte
entsprechend der Therapie des
APS mit ASS und NMH behandelt
werden
Das erhöhte VTE-Risiko der S chwan-
gerenkanninspeziellenKonstel-
lationen eine Antikoagulation
zur mütterlichen VTE-Prophylaxe
rechtfertigen
Gynäkologische Endokrinologie

CME
Empfehlung. Eine rombophiliediagnostik zum Zweck der Abortprophylaxe sollte nicht durch-
geführt werden.
Empfehlung. Bei Frauen mit WSA und thrombembolischen Risiken soll eine rombophiliedia-
gnostik durchgeführt werden. Diese umfasst eine Bestimmung der Aktivität von Antithrombin
und Protein C/S im Blutplasma sowie eine molekulargenetische Analyse der Faktor-V-Leiden-
Mutation und der Prothrombin-G20210A-Mutation.
Therapie
Heparin. Eine generelle Heparinisierung von Frauenm itWSA ohne nachgewiese ne rombophilie
ist nicht indiziert. Der Enthusiasmus zu Beginn des Jahrtausends hinsichtlich abortpräventiver
Effekte einer prophylaktischen Heparinisierung bei Frauen mit WSA (und Ausschluss eines
APS) konnte weder in großen prospektiven, randomisierten Studien [31]nochinaktuellen
Metaanalysen [32] fundiert werden. Inwieweit Subgruppen von Patientinnen – beispielsweise
solche mit nachgewiesener hereditärer rombophilie – tatsächlich von einer Heparinisierung
profitieren, bedarf weiterer Untersuchungen, wie der aktuell rekrutierenden multinationalen
ALIFE2-Studie [33].
Empfehlung. Bei Frauen mit WSA soll eine erapie mit Heparinen zum alleinigen Zweck
der Abortprophylaxe nicht durchgeführt werden. Dies gilt auch bei Vorliegen einer hereditären
rombophilie.
Empfehlung. Bei Frauen mit WSA und einem erhöhten romboserisiko sollte in der Schwan-
gerscha aus maternaler Indikation eine romboseprophylaxe durchgeführt werden.
Acetylsalicylsäure. Eine ASS-Gabe in niedriger Dosierung ab dem ersten Trimenon reduziert das
Risiko für plazentaassoziierte Komplikationenin der Spätschwangerscha, während ein protektiver
Effekt auf die Abortrate nicht nachgewiesen werden konnte.
Empfehlung. BeiFrauenmitWSAsolleineASS-erapiezurAbortprophylaxenichtdurchgeführt
werden.
Idiopathische WSA
Idiopathische WSA liegen vor, wenn die Kriterien für die Diagnose von WSA erfüllt sind
und alle bekannten Risikofaktoren ausgeschlossen wurden. Der Anteil idiopathischer WSA am
Gesamtkollektiv von Frauen mit WSA ist mit 50–75% hoch [34]. Die LGR von Frauen mit
idiopathischen WSA beträgt ohne erapie 35–85 % [35,36].
Therapie
In 2 Metaanalysen von Studien, die an Frauen mit idiopathischen WSA durchgeführt wurden,
konnte keine Verbesserung der LGR durch ASS mit oder ohne Heparin nachgewiesen werden
[37,38].
Empfehlung. Bei Frauen mit idiopathischen WSA soll eine erapie mit ASS mit oder ohne
Heparin zum Zweck der Abortprophylaxe nicht durchgeführt werden.
Eine 2017 publizierte Metaanalyse von 10 randomisierten Studien unter Einschluss von 1586
Frauenmit idiopathischenWSAergabfür eineProgesterontherapiemitsynthetischenGestagenen
– wie Hydroxyprogesteroncaproat oder Dydrogesteron – im ersten Trimenon einen positiven
Effekt hinsichtlich der Abortrate wie auch der LGR [39].
In der PROMISE-Studie erhielten 836 Frauen mit idiopathischen WSA Placebo oder 400mg
vaginal appliziertes mikronisiertes Progesteron [40]. Die Behandlung erfolgte ab dem positiven
Schwangerschastest bis zur 12. SSW. Die LGR war in beiden Studienarmen gleich hoch (63 bzw.
66%). Eine randomisierte Studie an 700 Frauen mit WSA berichtet hingegen von einer signifikant
AbortpräventiveEffekteeiner
prophylaktischen Heparinisierung
bei WSA (und APS-Ausschluss)
konnten nicht bestätigt werden
Der Anteil idiopathischer WSA am
Gesamtkollektiv von Frauen mit
WSA i st mit 50–75 % hoch
Gynäkologische Endokrinologie

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erhöhten LGR (91% vs. 77%) nach Gabe von 2-mal 400mg Progesteron intravaginal beginnend
in der Lutealphase gegenüber Placebo [41].
Empfehlung. Bei Frauen mit idiopathischen WSA sollte eine erapie mit natürlichem mikro-
nisiertem Progesteron im ersten Trimenon zum Zweck der Abortprophylaxe nicht durchgeführt
werden.
Empfehlung. Bei Frauen mit idiopathischen WSA kann eine erapie mit synthetischen Gesta-
genen im ersten Trimenon zur Abortprophylaxe durchgeführt werden.
Fazit für die Praxis
4Zur Abklärung von WSA soll eine zytogenetische Analyse erfolgen.
4Bei Uterusseptum soll eine hysteroskopische Septumdissektion durchgeführt werden, bei
intrauterinen Adhäsionen eine hysteroskopische Adhäsiolyse. Bei submukösen Myomen sollte
eine operative Resektion erfolgen.
4Bei chronischer Endometritisk ann zum Zweckder Abor tprophylaxeeine antibiotische Therapie
durchgeführt werden.
4Zur endokrinologischen Abklärung sollen TSH und bei auffälligem Befund zusätzlich fT3und
fT4sowie die Schilddrüsenautoantikörper bestimmt werden.
4Eine manifeste Hypo- oder Hyperthyreose soll präkonzeptionell therapiert werden.
4Bei latenter Hypothyreose oder bei TPO-Autoantikörpern kann eine Schilddrüsenhormonsub-
stitution allein zum Zweck der Abor tprophylaxe durchgeführ t werden.
4Ein APS soll anhand klinischer und laborchemischer Parameter abgeklärt werden.
4Bei Vorliegen eines APS soll eine Therapie mit niedrig dosierter ASS und NMH durchgeführt
werden.
4Bei thrombembolischen Risiken soll eine Thrombophiliediagnostik durchgeführt werden.
4Eine generelle Heparinisierung ohne nachgewiesene Thrombophilie ist nicht indiziert.
4Bei Frauen mit idiopathischen WSA kann eine Therapie mit synthetischen Gestagenen im
ersten Trimenon zur Abortprophylaxe durchgeführt werden.
Korrespondenzadresse
Dr.K.Feil
Klinik für Gynäkologische Endokrinologi e und Reproduktionsmedizin, Medizinische Universität
Innsbruck
Anichstr.35, 6020 Innsbruck, Österreich
katharina.feil@tirol-kliniken.at
Prof. Dr. B. Toth
Klinik für Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin, Medizinische Universität Innsbruck
Anichstr. 35,6020 Innsbruck, Österreich
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Gynäkologische Endokrinologie

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CME-Fragebogen
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- Der Teilnahmezeitraum beträgt 12 Monate, den Teilnahmeschluss nden Sie online beim CME-Kurs.
- Fragen und Antworten werden in zufälliger Reihenfolge zusammengestellt.
- Pro Frage ist jeweils nur eine Antwort zutreend.
- Für eine erfolgreiche Teilnahme müssen 70 % der Fragen richtig beantwortet werden.
?Wie hoch ist die Inzidenz von wieder-
holten Spontanaborten bei Paaren im
reproduktionsfähigen Alter?
◯1–3%
◯0,5–1%
◯10–12%
◯5–8%
◯13–15%
?Wie definiert die Weltgesundheitsor-
ganisation wiederholte Spontanabor-
te?
◯Insgesamt mindestens 2 Aborte
◯Mindestens 2 Aborte in Folge
◯Insgesamt mindestens 3 Aborte
◯Mindestens 3 Aborte in Folge
◯2 Aborte bei morphologisch unauffäl-
ligen Feten >10 Schwangerschaftswo-
chen
?Ab welchem Grenzwert des thyreoi-
deastimulierenden Hormons (TSH)
wird eine Schilddrüsenhormonsubsti-
tution bei einer latenten Hypothyreo-
se bei Patientinnen mit wiederholten
Spontanaborten (auch in Kombination
mit Thyreoperoxidase[TPO]-Autoanti-
körpern) empfohlen?
◯2,0mU/l
◯2,2mU/l
◯2,4mU/l
◯2,5mU/l
◯3,0mU/l
?Soll bei Frauen mit wiederholten Spon-
tanaborten (WSA) generell ein Throm-
bophiliescreening durchgeführt wer-
den?
◯Nein
◯Ja. Alle Frauenmit WSA sollen auf Throm-
bophilie getestet werden.
◯Nur im Falle einer positiven Eigenana-
mnese hinsichtlich Thrombose
◯Nur im Falle einer positiven Familien-
anamnese hinsichtlich Thrombose
◯Ein Thrombophiliescreening ist optional.
?Welche Therapien sollten bei Frauen
mit einem Antiphospholipidsyndrom
durchgeführt werden?
◯Niedrig dosier te Acetylsalicylsäure und
niedermolekulares Heparin präkonzep-
tionell bis zur 12. Schwangerschaftswo-
che
◯Acetylsalicylsäure präkonzeptionell bis
6 Wochen post partum
◯Niedermolekulares Heparin ab positi-
vem Schwangerschaftstest bis 6 Wochen
post partum
◯Acetylsalicylsäure und niedermoleku-
lares Heparin ab positivem Schwan-
gerschaftstest, Acetylsalicylsäure bis
34 + 0 Schwangerschaftswochen und
niedermolekulares Heparin bis 6 Wo-
chen post partum
◯Acetylsalicylsäure und niedermoleku-
lares Heparin präkonzeptionell bis zur
35. Schwangerschaftswoche (Acetylsali-
cylsäure) bz w. bis 6 Wochen post par tum
(niedermolekulares Heparin)
?Welche der folgenden Diagnosen stellt
eine Indikation zur Gabe von nieder-
molekularem Heparin bei wiederhol-
ten Spontanaborten zur Abortprophy-
laxe dar?
◯Heterozygote Faktor-V-Leiden-Mutation
◯Faktor-S-Mangel
◯Homozygote Faktor-V-Leiden-Mutation
◯Faktor-C-Mangel
◯Antiphospholipidsyndrom
?Was sind die häufigsten chromosoma-
len Störungen in Abortmaterial?
◯Monosomie X
◯Polyploidien
◯Trisomien
◯Balancierte Translokationen
◯Strukturelle Chromosomenaberrationen
?Welche Therapie kann bei idiopathi-
schen wiederholten Spontanaborten
erwogen werden?
◯Glukokortikoide im 1. Trimenon
◯Niedermolekulares Heparin in der ge-
samten Schwangerschaft
◯Synthetische Gestagene im 1. Trimenon
◯Acetylsalicylsäure bis zur 35. Schwan-
gerschaftswoche
◯Natürliche Progesterone ab positivem
Schwangerschaftstest
?Welche operative Maßnahme soll bei
wiederholten Spontanaborten durch-
geführt werden?
◯Metroplastik
◯Zervixdilatation
◯Septumdissektion
◯Myomenukleation bei intramuralen
Myomen
◯Endometriosesanierung
?Aus welchem Grund kann eine En-
dometriumbiopsie bei wiederholten
Spontanaborten sinnvoll sein?
◯Diagnosesicherung einer Endometriose
◯Diagnose einer chronischen Endometri-
tis
◯Um das optimale Implantationsfenster
zu evaluieren
◯EinschätzungdesAusmaßeseinerLute-
alphaseninsuffizienz
◯Scratching zur Steigerung der Lebend-
geburtenrate
Gynäkologische Endokrinologie