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Apego y Trastornos Alimentarios: Implicaciones para la Intervención Psicoterapéutica

Authors:
  • Toledo Eating Disorders Unit

Abstract

En este artículo, se revisa la relación entre apego y trastornos alimentarios, profundizando en las variables mediadoras investigadas hasta el momento y en las implicaciones de estos resultados para la psicoterapia. Con énfasis en el papel de la relación terapéutica y la metacognición, especialmente en los casos más graves, se plantean propuestas para la adaptación de la terapia y el manejo de dificultades desde la consideración de las diferencias individuales y familiares en el apego.
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APEGO Y TRASTORNOS ALIMENTARIOS: IMPLICACIONES PARA LA
INTERVENCIÓN PSICOTERAPÉUTICA ATTACHMENT AND EATING
DISORDERS: IMPLICATIONS FOR PSYCHOTHERAPY INTERVENTION
Article · November 2018
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Laura Hernangomez
Complejo Hospitalario de Toledo
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REVISTA DE PSICOTERAPIA, noviembre, 2018, Vol. 29, Nº 111, págs. 69-92
ISSN: 1130-5142 (Print) –2339-7950 (Online)
APEGO Y TRASTORNOS ALIMENTARIOS:
IMPLICACIONES PARA LA INTERVENCIÓN
PSICOTERAPÉUTICA
ATTACHMENT AND EATING DISORDERS: IMPLICATIONS
FOR PSYCHOTHERAPY INTERVENTION
Dra Laura Hernangómez Criado
Psicóloga Clínica
Unidad de Trastornos Alimentarios - Complejo Hospitalario de Toledo. España
Cómo referenciar este artículo/How to reference this article:
Hernangómez Criado, L. (2018). Apego y Trastornos Alimentarios: Implicaciones para la Intervención
Psicoterapéutica. Revista de Psicoterapia, 29(111), 69-92.
Fecha de recepción: 26 de junio de 2018. Fecha de aceptación: 28 de julio de 2018.
Correspondencia sobre este artículo:
E-mail: lhernangomez@sescam.jccm.es
Dirección postal: Complejo Hospitalario de Toledo. Módulo III- Calle Barcelona s/n. 45004
Toledo. España
© 2018 Revista de Psicoterapia
Resumen
En este artículo, se revisa la relación entre apego y
trastornos alimentarios, profundizando en las varia-
bles mediadoras investigadas hasta el momento y en las
implicaciones de estos resultados para la psicoterapia.
Con énfasis en el papel de la relación terapéutica y la
metacognición, especialmente en los casos más graves,
se plantean propuestas para la adaptación de la tera-
pia y el manejo de dificultades desde la consideración
de las diferencias individuales y familiares en el apego.
Palabras clave: Apego, Trastornos alimentarios,
Relación terapéutica, Metacognición,
Transdiagnóstico.
Abstract
In this article, relationship between attachment and
eating disorders is reviewed for further analyzing
mediator variables and implications of these results for
psychotherapy. With a particular emphasis on function
of therapeutic relationship and metacognition, mainly
in the most severe cases, proposals are made for
adapting psychotherapeutic process and handling
difficulties from an individual and family differences in
attachment perspective.
Keywords: Attachment, Eating disorders,
Therapeutic Relationship, Metacognition,
Transdiagnostic.
Apego y trastornos alimentarios
70
INTRODUCCIÓN
Los trastornos alimentarios constituyen un fenómeno muy complejo en
términos de causalidad, morbimortalidad, comorbilidad, migración transdiagnóstica,
tendencia a cronicidad, impacto psicosocial y manejo terapéutico. El hecho de que
sean multideterminados implica no sólo que en cada caso individual influyen
múltiples variables en interacción, sino también que a similar patología puede
llegarse por muy diferentes vías. En ese contexto, el papel del apego se incluye como
una pieza importante pero no única dentro de la miríada de factores que explican los
trastornos alimentarios. Aunque resulte tentador simplificar, una concepción lineal
unidireccional constituye un reduccionismo aberrante a nivel teórico y metodológico
además de tener implicaciones peligrosas a nivel de práctica clínica por el riesgo de
culpabilización implícita a las familias (Zachrisson y Skårderud, 2010). Aunque se
ha insistido mucho en el rol de las familias en el origen de los trastornos
alimentarios, la visión actual se amplía a los factores de mantenimiento/protección
y a reconocer que: (1) no existe un patrón único en las familias donde se presenta
un trastorno alimentario; (2) las disfunciones observadas en algunas familias no son
exclusivas de los trastornos alimentarios; (3) cuando existen funcionamientos
patológicos, es complicado dilucidar si es causa, consecuencia o exacerbación
asociada a sufrir un trastorno mental grave, y en ocasiones crónico, en el seno de la
familia (Le Grange y Eisler, 2009).
El apego es también un fenómeno complejo en términos de componentes
(conducta-modelos mentales-regulación emocional), representaciones (múltiples
y en diferentes grados de conciencia y accesibilidad), dinamismo-estabilidad,
multicausalidad, y dimensionalidad. Atribuir el estilo de apego de un niño exclu-
sivamente a la conducta de unos padres es ignorar muchas variables y su interacción:
entre ellas las temperamentales y socioculturales. Por ejemplo, aunque la
emocionalidad negativa temperamental del bebé puede influir en el estilo de apego,
esa influencia se da en términos negativos en ausencia de apoyo social (Vaughn y
Bost, 1999) pero en términos positivos si se consideran la sensibilidad materna y la
competencia parental autopercibida (Gartstein e Iverson, 2014). Podemos interpre-
tar entonces que la intensidad emocional del bebé puede reforzar el vínculo si es
tomada como un reto abordable y una lección de vida, más que como una amenaza,
en madres/padres suficientemente orientados, apoyados y validados en su entorno
social. Y ello nos da claves si pretendemos restaurar vínculos: apoyo a los padres,
fomento de su sensibilidad y refuerzo de su autoeficacia.
Además, hay otras figuras significativas en el contexto del niño que influyen
en su patrón de apego, así como experiencias que pueden alterarlo en sentido
positivo o negativo. La resiliencia se relaciona con el establecimiento de vínculos
de afecto y apoyo con alguna persona durante la infancia, no necesariamente los
padres (e.g., Atwool, 2006). En negativo, un antecedente biográfico frecuente en
personas con trastorno alimentario es haber sufrido acoso por iguales, a menudo
asociado a críticas por sobrepeso por las connotaciones negativas asociadas en la
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cultura occidental actual (Bell y Ruthersford, 2010).
Estilos de Apego
A la propuesta de Bowlby le sucedieron las investigaciones de Ainsworth,
Blehar, Waters y Wall (1978), con la situación extraña y su propuesta de tres
principales estilos de apego infantil (Evitativo, Seguro y Ansioso), y de Main y
Solomon (1986), con la categoría de apego desorganizado (D). Son muchas las
posteriores contribuciones, destacando las aportaciones de Bartholomew y Horowitz
(Bartholomew, 1990; Bartholomew y Horowitz, 1991) y el Modelo Maduracional-
Dinámico de Crittenden (2006). Dado que una revisión de los mismos se escapa a
los objetivos de este artículo, se sintetizan las características más relevantes de cada
estilo de apego en la tabla 1, añadiendo extrapolaciones de otras áreas de estudio
relacionadas que se explican a continuación. Aunque en esta tabla y a lo largo del
artículo se adopta un lenguaje de prototipos, debe considerarse que se trata de una
construcción artificial para facilitar la comprensión: la aproximación dimensional
se ajusta más a la realidad de la diversidad humana y, en este caso, de las relaciones.
Siguiendo la propuesta de Brennan, Shaver y Tobey (1991), se considera
equivalente la cuarta categoría propuesta por Main y Solomon (1986) de apego
desorganizado (D) con la combinación de conductas evitativas (A) y ansiosas (C)
caracterizado por la inseguridad más extrema (Feeney, Noller y Hanrahan, 1994).
La organización-desorganización, a nivel dimensional, predeciría el nivel de
gravedad psicopatológica de modo que los niveles de desorganización de apego
más intensos serían aquellos en los que el trastorno de personalidad con sus
síntomas se convertiría en el diagnóstico primario (La Rosa, 2004).
Conductas de la figura de apego
En las primeras columnas de la tabla 1 se disponen las variables relacionadas
con la figura de apego. En relación a sus conductas, se han observado como
fundamentales dos variables: sensibilidad (habilidad para percibir, interpretar y
responder a las demandas del bebé) y cooperación (cuidado y respeto a la actividad
exploratoria, supervisando sin interferir) (Berk, 1999). La sensibilidad constituye
la piedra angular del sistema emocional del niño (Halle, 2003) pero la respuesta a
los afectos compartidos debe ser capaz de transmitir contención al pequeño. Es en
este segundo punto en el que la figura de apego del estilo ansioso (C) presentaría
deficiencias (Fonagy, Gergeley, Jurist y Target, 2002), moviéndose muy probable-
mente a una comprensión de mente ajena egocentrada o, en términos de Carcione
y Falcone (2002), con déficit de descentramiento.
Apego y trastornos alimentarios
72
B-SEGURO
A-EVITATIVO
C-ANSIOSO
D-DESORGANIZADO
Figura de apego:
Sensibilidad
Disponibilidad,
receptividad, calidez.
Rigidez, aversión al
contacto, incluso franco
rechazo, hostilidad.
Inconsistencia:
disponibilidad imprevisible.
Puede empatizar, pero no
contener
(identificación)
Maltrata o tiene
experiencias previas
traumáticas no resueltas
(muestra estados de
disociación). Posible
inversión de roles.
Figura de apego:
Promoción de autonomía
Promoción de
funcionamiento volitivo
(autonomía psicológica,
autodeterminación).
Supervisión, control
indirecto
(consecuencias)
Intrusividad. Control
directo y/o psicológico.
Hiperestimulación.
Promoción de
independencia/
contradependencia
Intrusividad. Control
psicológico (coerción,
manipulación y/o
castigo emocional).
Combinación de
estrategias de A y C,
sin promover el
funcionamiento volitivo.
Modelo mental del otro
Positivo
Negativo.
(Miedo a intimidad,
compromiso y
dependencia.
Desconfianza).
Positivo a nivel
explícito-Ambivalente
(los demás son
complicados de entender,
no quieren intimar tanto
como yo). Miedo al
rechazo/abandono.
Negativo-Ambivalente
(quiero tener cercanía
pero si intimo me herirán).
Modelo mental de sí
mismo
Positivo (merezco amor y
atención)
Positivo a nivel explícito,
sobreconfiado,
autosuficiente.
Estereotipo de género
masculino.
Autonomía
Negativo.
Sentimientos de
incapacidad para retener
al otro.
Estereotipo de género
femenino.
Sociotropía
Negativo
Sociotropía y Autonomía
Sistema apego-
exploración
(vínculo-autonomía)
Expresión equilibrada de
necesidades
apego-exploración
(en adultos, vínculo-
autonomía)
Hiperactivación de la
exploración.
Tendencia a la
contra-dependencia.
Hiperactivación de la
expresión de apego.
Tendencia a la
dependencia patológica.
Inhibición de la
exploración/autonomía.
Desorganización:
expresión caótica de
ambas necesidades.
Tabla 1.
Características de los diferentes estilos de apego (I).
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B-SEGURO
A-EVITATIVO
C-ANSIOSO
D-DESORGANIZADO
Cognición-Afecto
Integración afecto-
cognición. Flexibilidad.
Capacidad de
metacognición.
Predominio cognitivo.
Hiper-racionalidad.
Rigidez.
Predominio afectivo
desregulado (excesiva
intensidad y/o expresión).
Rigidez.
Funcionamiento rígido y
caótico. Posible
disociación.
Registro emocional ante
estrés
Reconoce su angustia
Inhibe el reconocimiento
de la angustia
Hipersensibilidad a las
emociones negativas.
Inhibe la autonomía.
Oscilante entre la
negación y la
hipersensibilidad.
Emociones confusas y
contradictorias.
Conducta interpersonal
ante estrés
Busca consuelo y apoyo
Perfil autónomo, orientado
al logro. Muy sensible a la
intrusión y el control.
Conductas de
distanciamiento y de
evitación de conflicto. Se
les puede percibir como
hostiles. Poco expresivos.
Perfil sociotrópico. Muy
sensible a críticas o
rechazo. Expresiones
intensificadas de ansiedad
y enfado.
Conductas contradictorias
(p.ej acercarse mirando a
otro lado)
Estilo de afrontamiento
predominante
Flexibilidad entre
estrategias centradas en
emoción y acción.
Búsqueda de apoyo social.
Intentos constructivos de
resolver el problema.
Estrategias de evitación
emocional, conductual y
cognitiva Hiper-control del
afecto (estrategias
minimizadoras o
desactivadoras) Hostilidad.
Síntomas somáticos.
Actividad compulsiva.
Desregulación del afecto.
Síntomas afectivos.
Dependencia afectiva
patológica.
Oscilación caótica entre
uno y otro tipo de
estrategias de forma rígida
y drástica (negación
emocional-expresión
desbordada).
Narrativa
Coherencia, tanto si las
experiencias narradas son
favorables como
desfavorables.
Escasos recuerdos.
Discurso breve. Puede
expresar rechazo o
indiferencia. Incoherente:
Si evoca recuerdos, puede
haber idealización,
normalización, pero las
anécdotas lo contradicen.
Recuerdos intrusivos.
Resentimiento. Frases
largas, expresiones vagas,
sintaxis enmarañada.
Puede coincidir con
características previas,
mostrando silencios o
lapsus en el razonamiento
o discurso al tocar temas
traumáticos.
Tabla 1.
Características de los diferentes estilos de apego (y II).
Apego y trastornos alimentarios
74
Las variables relacionadas con la cooperación han sido más estudiadas en el
contexto de los estilos educativos, concepto próximo al de estilos de apego si bien
más consciente y explícito. El estilo educativo democrático o asertivo (authorative),
señalado como el que mayores beneficios psicológicos reporta (e.g., Zakeri y
Karimpour, 2011), es descrito en función de una combinación de variables similar
a la del estilo de apego seguro: afecto y control, desglosándose éste a su vez en
supervisión y promoción de autonomía (Gray y Steinberg, 1999). La supervisión
implicaría un control conductual, mientras que la autonomía psicológica supondría
un respeto a la subjetividad e individualidad, promoviendo conductas de autodeter-
minación a través de la toma de decisiones desde edades tempranas (Grolnick,
2003). Ahora bien, Soenens, Vansteenkiste y Sierens (2009) advierten de diferentes
trampas en el ejercicio del control y de la autonomía, clarificando la importancia de
cómo se ejercen. Así, una primera trampa sería la del control psicológico, a través
de estrategias emocionales como la intrusividad, la inducción de culpa y la retirada
afectiva utilizada como coerción, lo que puede tener consecuencias negativas muy
diferentes, dependiendo de su interacción con otras variables (p.ej. temperamenta-
les): una dependencia disfuncional y ambivalente respecto a las figuras parentales
(patrón de apego C) o una contradependencia por miedo precisamente a la
intrusividad y manipulación vividas (patrón de apego A). Una segunda trampa es
precisamente confundir la contradependencia (promoción de independencia:
aprender a prescindir de los otros) con una autonomía psicológica sana (promoción
de funcionamiento volitivo: que las conductas se realicen con sentido de voluntad
propia, basadas en la conciencia de sus intereses personales, valores y metas)
(Soenens et al., 2007, 2009). Lo opuesto al funcionamiento volitivo sería la
heteronomía, la sensación de ser controlado por fuerzas externas o compulsiones
internas: en su propia definición puede observarse la relación tan directa que
mantiene con los trastornos alimentarios, donde prevalece la sensación de ser
controlada, bien por las normas estrictas de la restricción, bien por los impulsos
irrefrenables de la compulsión.
Modelos mentales de sí mismo y el otro
En los modelos mentales inferidos a partir de la interacción con la figura de
apego se ha seguido el esquema propuesto por Bartholomew (1990) añadiendo
aportaciones de la investigación cognitiva sobre vulnerabilidad psicológica que se
relacionan con los estilos de apego ansioso y evitativo (e.g., Murphy y Bates, 1997).
Beck (1983), basándose en la propuesta psicodinámica de Blatt (1974),
propuso dos constelaciones de personalidad: sociotropía/dependencia y autono-
mía/logro. La sociotropía (similar al apego ansioso) se caracteriza por la
sobrevaloración de la aceptación y aprobación social, complacencia y dependencia.
La autonomía (similar al apego evitativo) sobrevalora la independencia, la autode-
terminación, los logros, y el control (Robins et al., 1994). Siguiendo el paralelismo
con los estilos de apego, es muy posible que la combinación de ambas variables esté
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apuntando al apego desorganizado ya que parece identificar a los más vulnerables
a nivel psicológico (Hernangómez, 2012).
Otra aportación que enriquece la comprensión del modelo de sí mismo es la
diferenciación entre autoestima explícita e implícita, especialmente relevante
cuando la persona está poniendo en marcha estrategias defensivas como es el caso
del apego evitativo. En el ámbito de estilos personales, el estilo autónomo explicita
un concepto de sí mismo positivo, aunque en medidas implícitas se observa una
realidad bien distinta (Hernangómez, 2012). Esto lleva a sugerir que probablemente
el autoconcepto del apego evitativo es positivo sólo en apariencia. Lo mismo
sucedería con el modelo del otro, aparentemente positivo, en el apego ansioso:
explicitará un predominio general de modelo positivo, pero es posible que a nivel
implícito exista una construcción más negativa, que se activaría en las respuestas
ambivalentes de enfado cuando la figura de apego frustra la necesidad de proximi-
dad.
Estrategias de afrontamiento
En el área de investigación sobre apego y afrontamiento de estrés y duelo
(e.g., Mikulincer y Shaver, 2003; Stroebe, Schut y Stroebe, 2005) se ha observado
que el estilo de apego seguro se caracteriza por una flexibilidad entre estrategias
centradas en emoción y acción mientras que en el estilo ansioso predomina una
expresión emocional de características rumiativas, y en ocasiones indiscriminadas
a nivel social. Coherente con lo encontrado en las investigaciones sobre estilo
rumiativo (e.g., Nolen-Hoeksema, Stice, Wade y Bohon, 2007) el riesgo mayor del
estilo ansioso sería el desarrollo de síntomas afectivos y un patrón de excesiva
dependencia. Frente a lo anterior, el estilo evitativo se centra en estrategias de
evitación emocional, conductual y cognitiva, pudiendo adoptar la forma de activi-
dad compulsiva, con una sobreconfianza en los factores cognitivos o racionales y
el riesgo de desarrollar síntomas en el orden de lo somático (sueño, alimentación,
sexualidad, recrudecimiento de patologías orgánicas previas que pueden verse
afectadas por estrés). Por último, el estilo desorganizado mostraría un afrontamien-
to caótico, caracterizado por la oscilación rígida y drástica entre uno y otro tipo de
estrategias sin integración alguna (pasando de la negación emocional a la expresión
desbordada).
Narrativas
Los aspectos de narrativa descritos en la tabla 1 están basados fundamental-
mente en los estudios del equipo de Mary Main con la entrevista de apego adulto
(George, Kaplan y Main, 1984, 1986, 1996), de gran utilidad en las entrevistas
clínicas con la familia (ver revisión en Wallin, 2015).
Apego y trastornos alimentarios
76
Figura 1
. Integración del modelo transdiagnóstico de Fairburn, Cooper y Shafran (2003, 2008) con el modelo de vulnerabilidad cognitiva
en trastornos afectivos y las principales variables mediadoras entre apego inseguro y trastornos alimentarios.
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APEGO Y TRASTORNOS ALIMENTARIOS: VARIABLES MEDIADORAS
En los primeros estudios sobre apego y trastornos alimentarios los esfuerzos
se centraban en encontrar una conexión entre los diferentes estilos de apego
inseguro y las categorías diagnósticas o tipos de síntomas, planteando la relación del
apego evitativo con la sintomatología restrictiva y del apego ansioso con la
sintomatología compulsivo-purgativa (Botella y Grañó, 2008). Sin embargo, la
tendencia de los resultados empíricos ha sido no confirmar más allá de la relación
de los trastornos alimentarios con apego inseguro como categorías generales. Si
bien algunos autores se plantean que pueden influir las medidas empleadas o
tamaño de las muestras (Zachrisson, Sommerfeldt y Skarderud, 2011), no debe
olvidarse la elevada migración transdiagnóstica siendo minoría el subgrupo que se
mantiene en el cuadro inicial de debut (Fairburn, Cooper y Shafran, 2003, 2008).
Esto hace que sea de mayor interés profundizar en las variables de vulnerabilidad
comunes que explican tal migración entre patologías. En ese sentido, se ha pasado
a conceptualizar el apego inseguro como variable transdiagnóstica que aumentaría
el riesgo general de padecer un trastorno alimentario (Tasca, 2019; Ward, Ramsay,
Turnbull, Benedettini y Treasure. 2000). De hecho, se ha demostrado la relación de
niveles altos de inseguridad en el apego con conductas insanas a nivel alimentario
en población general (Faber, Dubé y Knäuper, 2017). En población clínica, el apego
inseguro se muestra como un predictor muy estable: a mayor inseguridad en el
apego, peor gravedad de los síntomas (e.g., Dakanalis et al., 2014; Monteleone et
al., 2017; Zachrisson y Skårderud, 2010) y peor funcionamiento en el tratamiento
(Tasca, Ritchie y Balfour, 2011).
Ahora bien, el apego inseguro es un constructo demasiado amplio por lo que
la investigación se ha redirigido a profundizar en las variables que median su
relación con los trastornos alimentarios. Enriqueciendo los hallazgos en esas
variables con la propuesta de procesos mantenedores del modelo transdiagnóstico
de Fairburn et al. (2003, 2008) y las aportaciones del modelo de vulnerabilidad
cognitiva en trastornos afectivos (e.g., Vázquez, Hernangómez y Hervás, 2008), la
sugerencia es trabajar en el proceso psicoterapéutico los factores que se presentan
esquemáticamente en la figura 1 y se explican a continuación. El orden puede ser
utilizado para explicar la secuencia temporal de agravamiento progresivo de
síntomas (desde afectivos pasando por alteración de la imagen hasta finalmente
síntomas alimentarios).
- Perfeccionismo. El perfeccionismo es una variable transdiagnóstica
multidimensional vinculada a otras variables mediadoras. Mantiene un
posible origen en la sensibilidad al castigo, que predispone a una elevada
sensibilidad a la crítica y al rechazo, lo que llevaría a intentar no cometer
errores con el fin de evitar precisamente reproches (Monteleone et al.,
2018). Esta vía sería más característica del apego ansioso (p.ej. De Paoli,
Fuller-Tyszkiewicz y Krug, 2017), dado que apego ansioso y evitativo
parecen funcionar de forma diferente en el perfeccionismo. Según las
Apego y trastornos alimentarios
78
características del apego ansioso, podríamos esperar que se centre en un
perfeccionismo socialmente prescrito (en términos de Hewitt, Flett y
Ediger, 1996), centrado en las expectativas que cree que los demás tienen
sobre sí mismo, y que se exija más en el ámbito de las relaciones
personales. En cambio, el apego evitativo podría acompañarse de
perfeccionismo orientado a los demás (estilo exigente con otros, con las
consiguientes decepciones confirmatorias de sus esquemas de descon-
fianza) y una autoexigencia orientada a las tareas (dado que minusvalora
el ámbito socioafectivo). Las personas con un apego desorganizado serían
las más graves dado que mantendrían un perfeccionismo tanto en el área
interpersonal como en el área de autonomía y logros, con el aumento de
exigencia que ello supone sin poder compensar con los recursos que cada
estilo tiene.
- Autoestima. Aunque Fairburn et al. (2003, 2008) la plantean diferenciada
del perfeccionismo como “baja autoestima”, sería importante vincularla
con el concepto anterior, así como retomar la diferencia entre autoestima
implícita y explícita y la discriminación entre autoestima como síntoma y
como factor de vulnerabilidad (Roberts y Monroe, 1994). Dado que una
persona perfeccionista confía en normas muy rígidas para autoevaluarse,
sólo presentará una autoestima explícita positiva si siente que las cumple,
aunque con constante tensión por la exigencia que suponen. En paralelo
mantendría un autoconcepto negativo a nivel implícito (sin activar pero
disponible), dispuesto a tomar el control en cuanto se desconfirme la
visión positiva de sí: sería sólo entonces cuando se manifestaría la baja
autoestima.
- Significado de estresores vitales. Los adultos ansiosos en apego son
especialmente sensibles a las críticas o rechazos mientras que los evitativos
son especialmente sensibles a las señales de intrusismo y control (Collins
y Read, 1994). Así, podemos suponer que a un apego inseguro le afectarían
situaciones que impliquen un significado de pérdida interpersonal (con-
flicto, rechazo, decepción, ruptura, lejanía o muerte) mientras que situa-
ciones que bloquean logros o autonomía (situaciones incontrolables)
activarían la vulnerabilidad del apego evitativo. Sin embargo, la mayoría
de los estresores pueden tener una interpretación en uno u otro sentido
(e.g., ruptura de pareja, pérdida de empleo), e incluso desde un observador
externo puede no captarse un estresor (e.g., sucesos culturalmente conno-
tados como positivos: casarse, independizarse, maternidad/paternidad,
ascensos en el trabajo). Partiendo de ello, la recomendación es explorar
profundamente el significado personal que los diferentes cambios vitales
han tenido para el paciente (por ejemplo, la adolescencia).
- Dificultades interpersonales y Red de apoyo social. Los estilos
interpersonales disfuncionales pueden generar per se situaciones difíciles
79
REVISTA DE PSICOTERAPIA, noviembre, 2018, Vol. 29, Nº 111, págs. 69-92
que constituyan una fuente de estrés, además de contribuir a interpretar de
forma estresante sucesos que para otros no lo son. En este contexto, siendo
el apoyo social una variable clave en la recuperación (e.g., Beutler et al.,
2000), se precisa explorar la red de apoyo subjetivo del paciente y las
posibles dificultades que encuentra en ella. Previsiblemente, un patrón
predominante de apego ansioso se encontrará con los problemas derivados
de un exceso de dependencia, como la sobrecarga y posible retirada de su
red social, mientras que un patrón evitativo se encontrará con las conse-
cuencias de su separación defensiva, encontrándose aislado o poco com-
prendido. Esto tendría el efecto de reducir el apoyo social percibido,
contribuyendo como factor mantenedor o amplificador de la sintomatología
afectiva.
- Estrategias de afrontamiento. Los estilos de afrontamiento adoptados
por uno u otro patrón tienen como consecuencia un mayor riesgo de (1)
comparación social e internalización de los modelos vigentes en los
medios de comunicación por parte del apego ansioso (Bamford y Halliwell,
2009) y (2) baja conciencia corporal (embodiment) y, consecuentemente,
emocional, más marcada en el apego evitativo (Monteleone et al., 2017).
Es importante psicoeducar en la conexión de estas dificultades con la
insatisfacción corporal para que entiendan por qué se sitúa como objetivo
adicional de tratamiento una ampliación de sus estrategias usadas hasta el
momento. Además, no debería dejarse sin análisis las relaciones con las
figuras parentales: figuras paterna y materna pueden impactar sobre la
insatisfacción corporal, aunque por mecanismos diferentes, en población
clínica femenina (Grenon et al., 2016). El efecto de la relación con la madre
es directo sobre la satisfacción corporal, lo que puede ser atribuible no sólo
a la importancia del vínculo sino a otros procesos psicológicos como la
identificación y los roles de género. En cambio, el de la figura paterna está
mediado por el apego ansioso y la internalización de los medios de comuni-
cación: una hija que percibe falta de afecto en la figura paterna aumenta su
ansiedad en el apego, y con ello su necesidad de aprobación, y precisamen-
te eso hace que sea más vulnerable ante fuentes externas como los medios
de comunicación, con la consiguiente imagen corporal negativa (Tasca y
Balfour, 2014). Interpretándolo en positivo: una relación cálida con la
madre aumenta las posibilidades de satisfacción corporal, y la percepción
de un padre presente y que aporta apoyo emocional podría proteger contra
los efectos corrosivos de los medios de comunicación.
- Intolerancia emocional. Aunque ambos estilos de apego inseguro pre-
sentan problemas en la conciencia y regulación emocional, el apego
evitativo se suele caracterizar por la alexitimia (Keating, Tasca y Hill,
2013) o por la represión y/o inhibición de emociones, por lo que se
necesitará aumentar la conciencia y la expresión emocional (Tasca et al.,
Apego y trastornos alimentarios
80
2009), mientras que el apego ansioso necesitará más bien reducir la
hipervalencia y la expresión emocional (Jakovina, Crnkovic-Batista,
Razic-Pavicic, Zuric-Jakovina y Begovac, 2018). Es importante poder
explicarles cómo esa ausencia de manejo emocional es responsable en
gran parte de los síntomas de distorsión de la imagen y alimentarios, dado
que tanto restricción como compulsión constituyen intentos disfuncionales
de regular sensaciones y emociones por el impacto directo que tienen a
nivel corporal (en términos de habilidades metacognitivas sería un intento
de estrategias de dominio de primer nivel: intentar actual sobre el estado
problemático modificando el estado general del organismo).
- Habilidades metacognitivas. Estas capacidades serían las responsables
de la mejoría, pero también de la cronicidad en caso de déficit. Siguiendo
la definición de Carcione et al. (1997) (citado en Carcione y Falcone, 2002,
p.25) entendemos por metacognición la capacidad para “realizar operacio-
nes cognitivas heurísticas sobre las conductas psicológicas propias y
ajenas, así como la capacidad de utilizar dichos conocimientos con fines
estratégicos para la resolución de problemas y el control de estados
mentales específicos que son fuente de sufrimiento subjetivo”. El concep-
to de Fonagy de mentalización es similar, si bien muchos consideramos
que la estructuración realizada por Carcione y Falcone (2002) de la
función metacognitiva es más amplia y detallada, facilitando la compren-
sión de los diferentes procesos psicopatológicos y psicoterapéuticos.
Otros conceptos próximos son la “conducta verbal autoclítica” en psicoa-
nálisis funcional o la “defusión” en la terapia de aceptación y compromiso.
Carcione y Falcone (2002) discriminan (a) auto-reflexividad; (b) com-
prensión de mente ajena (incluyendo descentramiento, esto es, ser capaz
de reconocer que los pensamientos y sentimientos del otro pueden ser
diferentes e independientes de los propios); (c) mastery o regulación (con
diferentes niveles de complejidad). En su revisión sobre apego en trastor-
nos alimentarios y sus aplicaciones a la psicoterapia, Tasca (2019)
considera la mentalización una variable nuclear. Redondo y Luyten
(2018) han demostrado que la mentalización claramente media entre
apego inseguro y trastornos alimentarios, de modo que el apego inseguro
se asociaría a niveles más bajos de mentalización, y estos niveles con
mayor probabilidad de sintomatología. Sin embargo, Kuipers, van
Loenhout, van der Ark y Bekker (2016) no encuentran un resultado tan
claro, relacionando la baja mentalización con síntomas propios del trastor-
no límite de personalidad y las autolesiones, pero no con los síntomas
alimentarios de las pacientes. De nuevo este dato nos lleva a la propuesta
de pacientes más graves en categoría AC(D) que mantienen mayor
gravedad no sólo de síntomas alimentarios sino también, y, sobre todo, a
nivel de trastorno de personalidad (e.g., La Rosa, 2004).
81
REVISTA DE PSICOTERAPIA, noviembre, 2018, Vol. 29, Nº 111, págs. 69-92
- Experiencias traumáticas. Los estudios que han investigado la relación
del apego con trastornos alimentarios coinciden en encontrar también una
elevada frecuencia de traumas y pérdidas no elaboradas (Gander, Sevecke
y Buchheim, 2015; O’Shaughnessy y Dallos 2009; Tasca et al., 2013;
Zachrisson y Kulbotten, 2006). El abuso sexual y sobre todo el abuso físico
se han visto relacionados con la distorsión de la imagen corporal, lo que
puede interpretarse como un mecanismo disociativo ante el trauma (Treuer,
Koperdák, Rózsa y Füredi, 2005). De nuevo a ello se suma la relación del
apego desorganizado con este tipo de experiencias (Tasca et al., 2011). Es
por tanto recomendable explorar de forma sistemática este área conside-
rando que no podrá abordarse hasta que esté establecido un vínculo seguro
con el terapeuta. Tanto en exploración como en intervención necesitare-
mos recordar que lo que está asociado al grado de desorganización no es
la experiencia traumática en sí, sino el grado de elaboración de la misma,
atendiendo a las dimensiones integradas de cognición, emoción, cuerpo y
conducta.
Obsérvese que la síntesis de la figura 1, además de seguir la secuencia temporal
del agravamiento, explicaría en parte la comorbilidad con síntomas afectivos. A
modo aclaratorio, sigamos el inicio progresivo de un hipotético caso:
Una niña con apego inseguro, predominantemente ansioso pero con
rasgos también evitativos, complaciente, hiper-responsable, perfeccionis-
ta desarrolla unos esquemas sociotrópicos y autónomos, pero como cree
cumplir sus exigencias (complacer a todos, mostrarse responsable con
todo) su autoestima se muestra explícitamente positiva, aunque podríamos
detectar ciertos niveles de ansiedad. Llega un estresor vital relevante: la
adolescencia que supone, entre otras cosas, una mayor autonomía de los
padres, capacidad cognitiva para analizarlos de una forma más crítica,
enfrentarse a su propia identidad y proyecto de autonomía, sus relaciones,
su sexualidad. Complacer a todos le empieza a parecer imposible: tiene
sensación de descontrol ante los cambios que supone la adolescencia,
pero no puede ponerle palabras, no entiende por qué se siente así. Empieza
a bajar su autoestima, pero no puede confesar que no se encuentra bien,
porque eso no es agradable para los demás: debe seguir manteniendo la
imagen perfecta y, además, no le gusta hablar de sus emociones, siente
bloqueo al hablar de ellas, la mayoría de las veces cree que no siente nada,
se siente desmotivada sin saber por qué. La falta de apoyo socioemocional
subjetivo amplifica sus síntomas depresivos. Buscando parámetros exter-
nos, se compara con otras chicas de su edad, cree que a todas les va mejor
que a ella, y se fija en el físico: no le gusta su cuerpo. Descubre no sólo que
puede hacer conductas para intentar controlar eso que no le gusta, sino
que, mientras hace esas conductas (restricción-purga), el resto de senti-
mientos tan desbordantes desaparece, como si se parara por un momento
Apego y trastornos alimentarios
82
la sensación de malestar: ha entrado ya en el ciclo de un trastorno
alimentario.
APEGO, METACOGNICIÓN Y RELACIÓN TERAPÉUTICA EN
TRASTORNOS ALIMENTARIOS
Dada la relación de los trastornos alimentarios con apego inseguro, Tasca et
al. (2011) sugieren mantener dos focos en el tratamiento: síntomas y funcionamien-
to vincular. Ignorar la importancia de la relación terapéutica comprometería los
resultados a nivel de síntomas a través de dos vías. La primera, el impacto directo
negativo del apego inseguro sobre el proceso terapéutico, que se traduce en mayor
probabilidad de abandono en el caso del apego evitativo y peores resultados
terapéuticos en el caso del apego ansioso (Tasca y Balfour, 2014). La segunda, a
través del deterioro de la función metacognitiva asociada a apego inseguro que sólo
puede compensarse sobre la base de una relación terapéutica sólida (Semerari,
2002). Es posible que la elevada tasa de suicidios, fracasos y abandonos terapéuti-
cos, la frecuente evolución transdiagnóstica y la tendencia a la cronificación puedan
ser explicados en parte por tratamientos excesivamente centrados en el síntoma. Sin
dejar de reconocer que los síntomas son especialmente angustiosos por el compro-
miso orgánico y funcional que suponen, necesitamos ampliar la perspectiva para
que los tratamientos no sean sólo eficaces sino también, y, sobre todo, eficientes.
Las aportaciones del estudio del apego nos ofrecen una reflexión en ese sentido.
La relación terapéutica mantiene muchas equivalencias con la relación de
apego no sólo en la dimensión afectiva y de conductas interpersonales sino, y esto
es de un especial interés para todo el proceso, en el plano metacognitivo. Si el
terapeuta consigue desarrollar un vínculo seguro conseguirá una vía privilegiada
para la reconstrucción de significados y procesos. Desde la relación de cuidado, el
terapeuta le “presta” las representaciones que infiere sobre los procesos psíquicos
del paciente (y las operaciones de regulación) hasta que éstas se integran en nuevas
estructuras creadas por el propio paciente para comprender y regular sus procesos
mentales, lo que Semerari (2002, p. 92) denomina “neoestructuras terapéuticas”. Se
trata de un proceso progresivo en el que el objetivo, obviamente, es que esas
estructuras se conviertan en independientes del terapeuta, adaptadas al sistema
cognitivo propio del paciente. La dificultad máxima se encuentra en la siguiente
paradoja: la metacognición sólo emerge plenamente en un contexto de apego seguro
pero los propios déficits en habilidades metacognitivas obstaculizan la relación
terapéutica, sucediendo esto en los pacientes más graves, como se ha visto en el
ámbito de trastornos alimentarios (Tasca et al., 2011). Es fundamental, por tanto,
trabajar constantemente la relación terapéutica tanto en términos de alianza (ver
Safran y Muran, 2005) como en términos de transferencia y contratransferencia (ver
Safran y Segal, 1994) y contextualizar las intervenciones en un marco comprensivo
amplio de las habilidades metacognitivas deficitarias a potenciar en cada caso
(Semerari, 2002).
83
REVISTA DE PSICOTERAPIA, noviembre, 2018, Vol. 29, Nº 111, págs. 69-92
Equipo terapéutico
En el ámbito de los trastornos alimentarios necesitamos hablar siempre de
equipo terapéutico: el trabajo debe ser interdisciplinar no sólo por las características
como trastorno mental grave sino por los desajustes fisiológicos que habitualmente
implican. Frecuentemente se recomienda el trabajo de al menos dos psicoterapeutas
en coordinación (e.g., La Rosa, 2004; Pascual, 2004), siendo la coordinación clave
para la eficacia de las intervenciones (e.g., Borrego, 2000; Jáuregui, 2009; Kirszman
y Salgueiro, 2002). Se recomienda también que los equipos sean capaces de
proporcionar tratamientos a largo plazo y seguir la evolución de los casos crónicos
independientemente de los años transcurridos y de los fracasos terapéuticos previos
(Guía de Práctica Clínica, MSC, 2009) permitiendo el retorno al tratamiento a pesar
de los abandonos y facilitando la continuidad del equipo terapéutico (Tierney y Fox,
2009). En términos de apego, se trataría de facilitar que el equipo constituya un
“refugio seguro” para la/el paciente.
Dificultades en la relación terapéutica
Las dificultades en la relación terapéutica con las personas que padecen un
trastorno alimentario ha sido un tema recurrente en la literatura profesional y aunque
a veces no se relacionara de forma explícita con las dimensiones del apego es
interesante comprobar cómo, de hecho, las descripciones coinciden con el apego
ansioso, el apego evitativo y, sobre todo, la combinación desorganizada de ambos.
Ward et al. (2000) parten de que tanto la ansiedad como la evitación del apego están
presentes en las pacientes con trastorno alimentario si bien priorizan un modelo u
otro en función del momento en el que se encuentren. Esa simultaneidad de modelos
llevaría a un dilema entre la búsqueda de cuidados propia del apego ansioso y la
separación defensiva propia del evitativo. Ya Kirszman (1992) describía como
dificultades básicas en el estilo interpersonal de las personas con trastorno alimentario:
(1) la búsqueda de confirmación (lo que puede contaminar la relación terapeútica
con constantes pruebas de aceptación y reconocimiento), (2) la hipersensibilidad a
las críticas (lo que puede hacer que oculten sentimientos y opiniones sólo por el
temor a un juicio negativo) y (3) la evitación de intimidad (lo que puede llevar a la
ausencia de compromiso y “falsa comunicación”, con una aparente buena relación
pero abandonos inesperados del tratamiento). Puede observarse cómo coinciden
con dimensiones características del apego ansioso (1 y 2) y apego evitativo (3). Un
cuarto problema frecuentemente descrito es el riesgo de entrar en luchas de poder,
que podemos relacionar con el perfil evitativo por su contradependencia y necesi-
dad de control. Basándose en Liotti (1994), La Rosa (2004) propone que cuanto más
se desorganiza el apego, más se activaría la competitividad, incluso malinterpretando
los intentos cooperativos del terapeuta.
Apego y trastornos alimentarios
84
Adaptación del formato de tratamiento
Tasca et al. (2011) concluyen que pacientes con patrón ansioso se beneficia-
rán más de terapias grupales y centradas en problemas interpersonales y de
regulación afectiva. Asimismo, relacionan los abandonos, las dificultades para la
cohesión grupal y la baja alianza terapéutica con el patrón evitativo. Ya Beck (1983)
propuso que la sociotropía facilitaría una mejor respuesta a las intervenciones
interpersonales y emocionales mientras que la autonomía se ajustaría mejor a
intervenciones menos personales y más centradas en el problema. La descripción
del paciente reactante o resistente desde la psicoterapia prescriptiva (Beutler,
Clarkin y Bongar, 2000; Beutler y Harwood, 2000, 2002) es en algunos aspectos
similar a la de apego evitativo: desconfiado, oposicionista, controlador, con
facilidad para entrar en luchas de poder, con tendencia al resentimiento. Según
Beutler et al. (2000), el ajuste del tratamiento pasaría en este caso por reducir la
directividad de las intervenciones, o bien por técnicas paradójicas como la prescrip-
ción del síntoma, que se ha utilizado en algunos casos con éxito precisamente en el
ámbito de los trastornos alimentarios (e.g., Crispo, Figueroa y Guelar, 1994).
Subjetividad del terapeuta
Es necesario también poner el foco sobre los sentimientos del terapeuta en
respuesta a estas dificultades en el apego. En el caso del patrón mixto AC, podemos
retomar el análisis de Ward et al. (2000) que señalan cómo experimentar dos
mensajes simultáneos (“déjame” por vía verbal, pero “cuídame, no me dejes sola”
por vía somática) conduce habitualmente a sentimientos de frustración e indefen-
sión en el terapeuta. Inspirándonos en las propuestas de Safran y Segal (1994),
aplicando nuestras propias habilidades metacognitivas como terapeutas podemos
intentar reformular las dificultades relacionales desde la comprensión profunda del
paciente y su historia (ver Wallin, 2015). Es posible que nuestros sentimientos
negativos reflejen sus propios miedos, frustración e indefensión, o que nuestros
sentimientos positivos reflejen su habilidad para complacer. Las manifestaciones
de desafío y resistencia pasiva, aunque puedan provocar agresividad en terapeutas
y personal sanitario, pueden ser entendidas como formas incipientes de indepen-
dencia con el fin de romper el ciclo de pasividad y complacencia en el que se
encontraban. Y, sobre todo, es importante no perder de vista que la manifestación
de su ambivalencia en la relación terapéutica nos ofrece una oportunidad única para
comprender un conflicto básico: el temor a vincularse y perder su identidad en la
relación.
Basándose en las diferentes orientaciones teóricas de los terapeutas (cognitivo-
conductual versus psicoanalítica), Daniel, Lunn y Poulsen (2015) también han
analizado las reacciones de éstos frente a los diferentes estilos de apego de sus
pacientes, encontrando que los psicoanalíticos sentían más indiferencia o aburri-
miento con los evitativos, mientras que los cognitivo-conductuales tendían a
sentirse sobrecargados con los de estilo ansioso. Aunque los autores concluyen que
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REVISTA DE PSICOTERAPIA, noviembre, 2018, Vol. 29, Nº 111, págs. 69-92
el estilo de apego debería ser considerado al adjudicar al tipo de terapia, podemos
ir más allá y pensar que realmente no sólo era el tipo de terapia sino sobre todo el
estilo personal del terapeuta (EPT) lo que estaba en juego. De hecho, se ha
comprobado que la orientación teórica es una variable altamente sensible para
percibir diferencias estilísticas en el EPT (Martín, Ison y Gomez, 2018). Es posible
que los terapeutas más orientados a la expresión emocional y a la implicación
toleren mejor la sobrecarga que supone el estilo de apego ansioso, o al menos se
sientan más motivados con ello, mientras que los terapeutas más orientados a
trabajar el síntoma y la construcción de habilidades funcionen mejor con los
pacientes evitativos. De hecho, retomando la sugerencia de coterapia que se
comentaba más arriba, en los más graves, caracterizados por el estilo desorganiza-
do, suele ser conveniente que cada terapeuta adquiera un rol diferente.1
En la tabla 2 se sintetizan las implicaciones terapéuticas sugeridas en cuanto
a los diferentes estilos de apego, debiendo recordar siempre que las tipologías son
simplistas y no responden a la realidad, sino que constituyen un marco para la
organización de información y la reflexión.
IMPLICACIONES PARA EL TRABAJO CON LAS FAMILIAS
Siguiendo la advertencia ya mencionada en la introducción respecto al riesgo
de culpabilización de las familias, deberíamos tomar muy en serio el principio
“primum non nocere” en cualquier intervención familiar. Incluso en los casos en los
que se observen dinámicas claramente disfuncionales, necesitamos recordar la
diferencia propuesta por Ringer y Crittenden (2007) entre intenciones, conductas
y efectos: podemos contar con que las familias, en la inmensa mayoría de las
ocasiones, lo han hecho lo mejor que han podido y sabido. La falta de aceptación
de sus limitaciones por parte del terapeuta puede reforzar una posición muy poco
sana en el paciente. Es más, es posible que las dinámicas que observamos no sean
lo habitual, ya que la presencia de un trastorno alimentario en la familia es una
circunstancia excepcionalmente estresante que puede llevar sus recursos de afron-
tamiento al límite. Afortunadamente, se ha ido adquiriendo una perspectiva cada
vez más comprensiva con la familia, con un cambio de enfoque a intervenciones que
pretenden movilizar los recursos de la familia más que centrarse en sus aspectos
disfuncionales (Salgueiro y Kirszman, 2012), al igual que instrumentos de valora-
ción centrados en sus habilidades como cuidadores (Hibbs et al., 2015). Un ejemplo
de ello es la terapia familiar centrada en la emoción (EFFT), que propone trabajar
los sentimientos de miedo y culpa en los padres con el fin de facilitar un aumento
en su autoeficacia, lo que a su vez facilitaría su implicación en conductas funcio-
nales de cuidado (Strahan et al., 2017). El modelo Maudsley de abordaje familiar
(Treasure, Smith y Crane, 2007, 2016) se centra precisamente en los diferentes
estilos de afrontamiento del problema y de la emoción, que pueden relacionarse
fácilmente con los estilos de apego descritos previamente: la hiper-emocionalidad
del estilo ansioso, la evitación del estilo evitativo, y la integración cognición-
Apego y trastornos alimentarios
86
Tabla 2.
Implicaciones terapéuticas de los diferentes estilos de apego inseguro.
A-EVITATIVO
C-ANSIOSO
D-DESORGANIZADO
Riesgos en terapeuta
Minimizar su dolor
emocional (por estilo
negador e hiper-racional).
Aburrimiento/Desinterés
por falta de emocionalidad
en discurso
Sobrecarga emocional
Reaseguración
Fomentar la dependencia
Ambos.
Frustración
Impotencia
Desorientación.
Riesgos en paciente
Evitación experiencial en
sesiones
Falta de compromiso con
el tratamiento
Baja alianza terapéutica
Abandono de la terapia
Ventilación emocional sin
elaboración
Rumiación
Asiste pero el tratamiento
no funciona:
¿Complacencia?
¿Interés sólo por el vínculo
con terapeuta?
Ambos. Abandonos de la
terapia “inesperados”.
Medidas por el terapeuta
Reducir la directividad
Expresión emocional
moderada
Empezar por objetivos:
síntomas y habilidades
Valorar técnicas paradójicas
Facilitar asertividad en
contexto terapéutico
Aceptación, pero no
reaseguración
Reforzar la autonomía
progresiva
Valorar la posibilidad de
formatos multipersona
(terapia familiar, grupal)
En función del estado del
paciente
Objetivos terapéuticos
añadidos
Exposición gradual a
conciencia emocional y
expresión afectiva
Aumento gradual de la
conexión emocional con
otros
Aprender a regular/
modular la respuesta
emocional y su expresión
Asertividad (reducir miedo
al rechazo y al abandono)
Ambos. Exploración y
abordaje de posibles
aspectos traumáticos en la
biografía del paciente
Objetivos con la familia
Promover expresión de
sentimientos y
comunicación sobre las
relaciones
Promover narrativas
coherentes
Narrativa coherente sobre
experiencias de trauma y
duelos no elaborados.
87
REVISTA DE PSICOTERAPIA, noviembre, 2018, Vol. 29, Nº 111, págs. 69-92
emoción y conductas de supervisión con promoción de autonomía propias del
apego seguro.
En el abordaje de las dificultades que pueden encontrar las familias, Dallos
(2006) expone algunas orientaciones en función del estilo de apego. Así, con una
familia en la que predominen estilos evitativos la orientación terapéutica sería
alentar la expresión de sentimientos y pensamientos sobre las relaciones mientras
que si predominan estilos ansiosos se orientaría a generar narrativas más coherentes
y menos contradictorias. La propuesta general de Dallos (2006; Vetere y Dallos,
2012) es combinar los enfoques de apego y terapia narrativa para ayudar al sistema
familiar a explorar sus experiencias desde una base segura: la terapia. Claramente,
la exploración de experiencias entra dentro del ámbito metacognitivo (auto-
reflexión sobre sus emociones, sus formas de relacionarse, sus experiencias previas,
comprensión de mente ajena…) donde podemos extrapolar lo ya mencionado en el
ámbito individual: los déficits metacognitivos obstaculizarán la relación terapéuti-
ca, pero cuidar la relación con la familia facilitará que avancen en habilidades
metacognitivas necesarias para gestionar su afrontamiento del problema.
Una cuestión sin respuesta única es cómo incluir a la familia. Ringer y
Crittenden (2007) proponen que la forma clásica de toda la familia junta no parece
la más adecuada si se quiere promover la autonomía de la hija y facilitar espacios
de privacidad a cada uno, así como, evitando triangulaciones, facilitar las relaciones
directas. Ello se reforzaría desde un encuadre terapéutico que trabajara por díadas
(padres, fratría, padre-hija, madre-hija…), siendo recomendable al menos una
pareja de terapeutas. Se debe recordar además que no se recomienda el formato
conjunto cuando los niveles de hostilidad y crítica son elevados en la familia,
sugiriéndose dejarlo para etapas en las que la preocupación con el trastorno
alimentario no es tan intensa (Le Grange y Eisler, 2009).
Incluso cuando la familia no está presente, trabajamos con la familia, y este
paso es más necesario cuanto más grave es la disfuncionalidad de los patrones
relacionales: el apoyo para reinterpretar las experiencias pasadas, dotarlas de un
marco explicativo, más compasivo consigo misma y con los otros, puede facilitar
un distanciamiento de los esquemas interpersonales disfuncionales y una apertura
a nuevas experiencias que puedan ser interpretadas en función de nuevos modelos
de relación más sanos. Para que este trabajo tenga un sentido debe ser experiencial
y conectado con los parámetros observados en la relación terapéutica. No se debe
olvidar además que el trabajo de figuras parentales incluye la figura paterna, a pesar
del tradicional énfasis en la materna (Ruiz, Vázquez, Mancilla, Viladrich y Halley,
2013).
Una cuestión especialmente complicada es la frecuencia de traumas o pérdidas
no resueltas en los progenitores o conflictos no reconocidos entre los padres (Ringer
y Crittenden, 2007): los silencios provocan atribuciones erróneas, habitualmente en
términos de culpa en la paciente. Además, la disociación producida por estos
traumas no elaborados reduciría la capacidad materna/paterna para responder de
Apego y trastornos alimentarios
88
forma sensible, contribuyendo así a la transmisión transgeneracional del trauma
(Iyengar, Kim, Martinez, Fonagy y Strathearn, 2014). Dallos y Denford (2008)
explican cómo el patrón transgeneracional no siempre es una repetición, sino que
en ocasiones se convierte en un guión correctivo aplicado de forma rígida e
inflexible por padres que intentan una relación más cálida con sus hijos pero carecen
de experiencias emocionales de su propia infancia para contener determinadas
crisis, como las dificultades en la adolescencia. Vetere y Dallos (2012) proponen
abordarlo en entrevistas conjuntas de tipo exploratorio (mediante genogramas,
esculturas familiares…). Ello no es incompatible con la advertencia de Ringer y
Crittenden (2007) respecto a los riesgos de desvelar secretos familiares: no es
nuestro objetivo arrastrar a las madres/padres a su pasado sino más bien ayudarles
a enfrentar su presente y futuro, por lo que necesitaremos encontrar la posibilidad
de hablar sin destrozar a los progenitores, lo suficiente para que su hija pueda
entender y reformular los vacíos que dejaron esos traumas y pérdidas no resueltas
y efectuar una “brecha” en esa transmisión intergeneracional (van IJzendoorn,
1995, p.387).
CONCLUSIONES
La revisión realizada nos deja conclusiones básicas contundentes: la necesi-
dad de ir más allá de un tratamiento sintomático y establecer un foco constante en
la relación terapéutica, así como redefinir el rol de la familia adoptando un enfoque
salutogénico que refuerce sus recursos y sus expectativas de autoeficacia frente a
trastornos complejos de comprender y de abordar para todos. Animaría a reflexio-
nar sobre un tercer aspecto, estableciendo el foco sobre los propios terapeutas. A
menudo construimos teorías sobre pacientes y familias, implícitas o explícitas,
demasiado simplistas, lo que empobrece nuestro trabajo cuando no lo convierte
directamente en iatrogénico. Frente a ello, el conocimiento que nos aportan los
datos revisados es muy amplio, marcándonos la importancia de considerar múlti-
ples variables y adaptarnos a las diferencias individuales en nuestra tarea tanto
investigadora como clínica. No renunciemos entonces a esa complejidad de
nuestros pacientes y sus familias, no renunciemos a co-construir el conocimiento
una y otra vez en cada consulta, no renunciemos a la riqueza del ser humano. Al fin
y al cabo, eso es lo que convierte nuestra profesión en apasionante y novedosa cada
día.
Notas
1Agradezco a la doctora Diana Kirszman su supervisión a nuestro equipo de adultos en este sentido:
a veces una cuestión es saberse la teoría y otra muy diferente aplicarla.
89
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... El resultado puede ser que el niño/a (1) se adapte a esas expectativas ignorando sus propias emociones y sensaciones (la ausencia de conciencia emocional que repetidamente se ha observado en trastornos alimentarios -e.g., Gilboa-Schechtman, Avnon, Zubery y Jeczmien, 2006) o bien (2) reaccione aumentando su respuesta emocional por la vivencia de invalidación, lo que acrecentaría las probabilidades de entrar en un círculo vicioso. Ambas dificultades de gestión emocional, por defecto y por exceso, se encuentran estrechamente relacionadas con los trastornos alimentarios (Hernangómez, 2018). ...
... Si convive con autoaceptación y tolerancia a los errores, podría identificarse con el denominado "perfeccionismo sano" (e.g., Schuler, 2000) y puede ser un objetivo terapéutico llegar a ese punto. Pero si condiciona la autoestima se caracterizará por la inflexibilidad dado que el incumplimiento de metas supondría una reducción drástica de la autovaloración (Hernangómez, 2018). En este segundo caso, aunque los objetivos fueran auto-impuestos la persona no se auto-regularía realmente por la conciencia de sus necesidades internas y valores sino por una introyección de condicionantes para mantener el autoconcepto (Ryan y Deci, 2009), lo que constituye una de las características de la patología alimentaria (e.g., Carcione, Nicolò y Semerari, 2002). ...
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En este artículo, se revisa la relación entre altas capacidades y trastornos alimentarios, explorando los factores que pueden explicar su conexión: asincronías, sensibilidad y perfeccionismo. Profundizando en los procesos por los que pueden dar lugar a la psicopatología, se concluye que es la interacción con un medio poco preparado para responder a las necesidades del menor lo que las convierte en variables de vulnerabilidad y que podrían orientarse de una forma constructiva previniendo ese efecto. La atención a aspectos socioafectivos en el desarrollo, el fomento y valoración de la creatividad y la creación de contextos educativos estimulantes en los que el proceso de aprendizaje sea más importante que un determinado resultado podría impactar de forma positiva en la prevención de los trastornos alimentarios.
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Adolescents have heterogeneous health problems; Currently, the presence of risky eating behaviors CAR (for its acronym in Spanish) and unhealthy lifestyles in young people has increased, contributing to the figures of overweight, obesity and problems such as eating disorders and food ingestion. Objective. Determine the relationship between risky eating behaviors, lifestyle and resilience level of upper secondary education students from public institutions in the municipality of Santiago de Querétaro. Methodology. It was a cross-sectional and analytical study, where 385 adolescents enrolled in public schools of 14-19 years, both sexes, were included. Weight, height was measured and the body mass index for age was calculated. A battery of instruments was applied to measure the variables risk eating behaviors, lifestyle, and level of resilience. Descriptive statistics were used for data analysis. The relationship of the study variables was determined with the X2 test, Result: The findings show that 23.4% of adolescents were overweight (men 23.5%; women 23.2%) while 9.4% were obese (men 8.0%; women 10.6%). Risk eating behaviors are related to the level of resilience regarding the dimensions, social competence (X2 = 13.03) and personal competence (X2 = 9.86), as well as with the lifestyle in the feeding dimensions (X2 = 8.64), drug use (X2 = 7.09), sleep (X2 = 5.91) and self-perceived emotional state (X2 = 8.51). Conclusions A low and medium level of resilience in dimensions of social competence and personal competence is related to the adoption of CAR. Adolescents who presented CAR tend to carry out unhealthy lifestyle practices in dimensions of diet, drug use, sleep, and self-perceived emotional state.
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The Therapist Personal Style (PST) refers to the characteristics that each therapist prints to his work as a result of his particular way of being, beyond the focus of his work and the specific requirements of the task. From the beginning of the PST in the year 1998 to the present, more than 50 different scientific productions are found, published in diverse countries, and with different themes. The last study to present a synthesis of the status of the PST was carried out in 2007. Therefore, the goal of this paper is to make a brief synthesis of the current research topics and critically discuss the strengths and future lines of research of the PST. Key words: personal style of the therapist - psychotherapy - review - research
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The objective of the study was to investigate whether mindfulness mediated the relationship between attachment and eating disorders in a sample of 323 female university students and 38 anorexic inpatients using structural equation modeling. All insecure attachment subscales were positively related to eating disorder symptoms and negatively to mindfulness. Furthermore, mindfulness scores were negatively associated with eating disorder symptoms. Mediation analyses showed that the relationship between all the insecure attachment subscales and eating disorders was partially mediated by the mindfulness effects. These results are in line with Bateman and Fonagy's (2004a, 2004b) theory that implies a mediating role of mindfulness used as a proxy for mentalizing between attachment and psychopathology. Further research is needed, however, to replicate these findings.
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Background: The aim of this study was to examine whether there is a difference in the dimensions of attachment and difference in emotional regulation between the group of female patients suffering from bulimia nervosa (BN) and the control group. We also wanted to examine whether emotional regulation has a mediating role in the relationship between dimensions of attachment and severity of BN symptoms. Subjects and methods: The study included a total of 100 female participants from 15 to 25 years of age (M=20.40, SD=3.26). The clinical group consisted of 50 patients suffering from BN, and the control group consisted of 50 healthy female subjects. Results: Female patients suffering from BN achieved higher scores in the dimensions of anxiety (t98=-5.12, p=0.00) and avoidance (t98=-4.30, p=0.00). Dimension of attachment related anxiety (β=0.44, p=0.00) proved to be a statistically significant predictor of BN symptoms. Subjects of the clinical group also achieved significantly higher (t98=7.41, p=0.00) emotional dysregulation than participants of the control group. We also found that the mediation effect of emotional regulation on the association between anxiety and BN symptoms was statistically significant (z'=4.43, p=0.00). Conclusions: Patients suffering from BN showed significantly higher levels of attachment related anxiety and avoidance as well as significantly higher level of difficulties in emotional regulation than healthy controls. Attachment anxiety proved to be a significant predictor of symptoms BN, suggesting that the attachment related anxiety is stronger correlate of BN symptoms than avoidance, and may represent a risk factor for more severe BN symptoms. It was also found that the relationship between attachment related anxiety and BN symptoms were mediated by emotional regulation.
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La autora aplica el modelo teórico-clínico cognitivo-evolutivo a los trastornos de la conducta alimentaria. Según esta perspectiva, los trastornos de la conducta alimentaria comórbidos con trastornos de la personalidad presentan una mayor prevalencia entre el modelo de apego D desorientado-desorganizado. La puesta en marcha del sistema apego en la relación terapéutica genera una reactivación del modelo desorganizado y da paso a la aparición del sistema agonístico como forma vicaria de la relación terapéutica, que se vuelve compleja, fragmentaria y, a menudo, se plantea de manera competitiva, dando lugar a acting outs e incluso a frecuentes abandonos de la terapia. La autora propone un modelo de intervención que tiene en cuenta estas dinámicas y sugiere la necesidad, en casos especialmente graves, de utilizar un doble encuadre terapéutico estructurado en función del paciente.
Article
Este trabajo trata de integrar las contribuciones que destacados terapeutas cognitivos hacen a la psicoterapia, orientadas al tratamiento de los trastornos de la conducta alimentaria. Este abordaje se enmarca en el contexto de la epistemología cognitivo-evolutiva de Vittorio Guidano, con las aportaciones del modelo cognitivo etiológico de la anorexia nerviosa de Vitousek y Ewald, y de las contribuciones sobre la relación terapéutica de Safran y Segal y sobre las funciones metacognitivas de Semerari et al. Se pretende ofrecer algunas estrategias y herramientas para hacer frente a esta epidemia que son los trastornos alimentarios.
Article
Prominent models of eating disorders tend to focus on cognitive and behavioral features, but tend not to consider important developmental issues related to affect regulation, interpersonal style, self concept, and mentalization-all of which are well conceptualized within attachment theory. Higher levels of attachment insecurity across diagnoses are related to greater eating disorder symptoms. Low parental care and early trauma may lead to attachment insecurity that then might lead to greater eating disorder symptoms. The association between insecure attachment and eating disorder severity is likely mediated by affect dysregulation and perfectionism. Recent research using the Adult Attachment Interview highlights the importance of reflective functioning in predicting treatment response and therapeutic processes, and on the utility of therapies that increase mentalization.
Article
Attachment relationships play an important role in people's wellbeing and affliction with physical and mental illnesses, including eating disorders. Seven reviews from the clinical field have consistently shown that higher attachment insecurity-failure to form trusting and reliable relationships with others-systematically characterized individuals with eating disorders. Nevertheless, to date, it is unclear whether (and if so how) these findings apply to the population at large. Consequently, the objective of the present meta-analysis is to quantify the relationship between attachment and unhealthy and healthy eating in the general population. Data from 70 studies and 19,470 participants were converted into r effect sizes and analysed. Results showed that higher attachment insecurity (r = 0.266), anxiety (r = 0.271), avoidance (r = 0.119), and fearfulness (r = 0.184) was significantly associated with more unhealthy eating behaviors, ps = 0.000; conversely, higher attachment security correlated with lower unhealthy eating behaviors (r = -0.184, p = 0.000). This relationship did not vary across type of unhealthy eating behavior (i.e., binge eating, bulimic symptoms, dieting, emotional eating, and unhealthy food consumption). The little exploratory evidence concerning healthy eating and attachment was inconclusive with one exception-healthy eating was associated with lower attachment avoidance (r = -0.211, p = 0.000). Our results extend previous meta-analytic findings to show that lack of trusting and reliable relationships does not only set apart eating disordered individuals from controls, but also characterize unhealthy eating behaviors in the general population. More evidence is needed to determine how attachment and healthy eating are linked and assess potential mechanisms influencing the attachment-eating relationship.