Masernelimination – die Notwendigkeit einer „Public Health Governance“ und einer medizinischen Exekutive

Abstract

Background
Germany committed itself to eliminate measles, but is far from achieving this goal. In June 2015 “the National Action Plan (NAP) 2015–2020 for the elimination of measles and rubella” with six work packages/goals was published.

Objectives
To design evidence-based public health oriented operations to make the National Action Plan feasible.

Methods
By calculating the expected number of measles cases in Schleswig-Holstein and Plön County on the basis of measles notifications for Germany from 2003–2012, the total number of people to be vaccinated and the number-needed-to-vaccinate is calculated to develop an overall strategy and to illustrate the workload on the federal and county level. A catch-up campaign for adolescents and young adults born up to 1970 (package 4 of the NAP) is to be designed.

Results
About 58% of the annual measles notifications do occur in the target population of package 4 of the NAP. In the coming 20 years up to 335 measles cases in Schleswig-Holstein and up to 16 in Plön County could be prevented by vaccinating 455,260 and 21,625 people, respectively. By further stratifying the target population these numbers could be eventually reduced. Women in child-bearing age should have highest priority. Gynecologists, occupational physicians and the county health departments would be the main stakeholders of MMR vaccination in package 4. The German Government and the federal states, however, would have to significantly improve the preconditions.

Conclusions
The NAP is insufficient in regard to prioritization and operative execution. Measles elimination is impossible without leadership on the governmental and federal level and empowerment of the German public health service. Even with powerful strategic action, the success of such a program for measles elimination in Germany is not guaranteed.

Full text

1 23
Prävention und
Gesundheitsförderung
ISSN 1861-6755
Präv Gesundheitsf
DOI 10.1007/s11553-019-00712-9
Masernelimination – die Notwendigkeit
einer „Public Health Governance“ und
einer medizinischen Exekutive
Josef Weigl

1 23
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Originalarbeit
Präv Gesundheitsf
https://doi.org/10.1007/s11553-019-00712-9
Eingegangen: 23. Oktober 2018
Angenommen: 19. Februar 2019
© Springer-Verlag GmbH Germany, part of
Springer Nature 2019
Josef Weigl
Gesundheitsamt Plön, Schleswig-Holstein, Plön, Deutschland
Masernelimination – die
Notwendigkeit einer „Public
Health Governance“ und einer
medizinischen Exekutive
Einleitung
Deutschland liegt weit hinter den Zielen
einer Masernelimination zurück. Die
Inzidenz der Masern pro Jahr sollte un-
ter 1 Fall pro 1Mio. Einwohner liegen
und keine endemische Zirkulation mehr
nachweisbar sein. Im langjährigen Mittel
zwischen 2001 und 2014 lag die Inzi-
denz jedoch bei 11 pro 1Mio. und im
Jahr 2015 sogar bei 35 pro 1Mio. Ein-
wohner [8,15]. Masern ist aufgrund
der aktiven Impfung, meist mit MMR-
oder MMRV-Kombinationsimpfstoffen,
in ein Ausbruchsverhalten mit größeren
interepidemischen Intervallen und einer
deutlichen Altersverschiebung überge-
gangen. Vor der Impfära lag das mittlere
Erkrankungsalter bei 4 bis 6 Jahren [1]
und heute liegt der Altersmedian bei
16 Jahren, wie zuletzt bei dem großen
Ausbruch mit 1359 Fällen in Berlin
2014/2015 und einer weit zum höhe-
ren Alter verzerrten Altersverteilung
(IQR 4; 29) [16]. Die zeitlichen Ab-
stände lokaler Ausbrüche sind abhängig
von der absoluten Anzahl und Vertei-
lung an Empfänglichen und der Art
und Anzahl der „Einträge“, sprich Ein-
schleppungen, von Masernfällen in die
teilempfängliche Population [7]. Einer
früher fast vollständigen Durchseuchung
(Kontagiositätsindex) bis zur Pubertät
mit ca. 98 % stehen heute eine geringere
Durchseuchung und eine Anfälligkeit
auch im höheren Alter gegenüber. Als
Konsequenz ergibt sich, dass der Anteil
derer, die von der Infektion heute nicht
mehr erreicht werden, insbesondere bis
zum Eintritt in das gebärfähige Alter,
zunimmt und die Inzidenz an subakut
sklerosierender Panenzephalitis (SSPE)
ansteigt [17]. Zunehmend mehr Frau-
en im gebärfähigen Alter übertragen
keine Antikörper (Nestschutz) auf ihr
Kind, wenn sie weder geimp sind, noch
die Infektion durchgemacht haben. Die
Hospitalisierungsrate steigt ebenfalls
mit dem Lebensalter von ca. 10–14%
im Kleinkindesalter auf 35–48 % im
Erwachsenenalter an [13,15].
Ziel dieser Arbeit ist es darzustellen,
wie die Masernelimination in Deutsch-
land zeitnah, wenn überhaupt, erreicht
werden kann, welche Prioritäten gesetzt
werden müssten und wie groß die ope-
rativen Anstrengungen sein müssten,
das zu erreichen und welche Hindernis-
se dazu aus dem Weg geräumt werden
müssten. Die negativen Auswirkungen
einer Teilimmunität der Population un-
terhalb der „herd immunity threshold“
(HITMasern =95%) könnten damit auf-
gefangen werden. Das Zeitfenster, die
Masernelimination umzusetzen, wird
aber immer enger.
Methode
Im Jahr 2015 wurde der Nationale Akti-
onsplan (NAP) 2015–2020 zur Elimina-
tion der Masern und Röteln in Deutsch-
land vom Bundesgesundheitsministeri-
um verabschiedet [5]. Da Masern mit
einem Basisreproduktionskoeffizienten
(R0) von 12–18 im Gegensatz zu Röteln
(R0=6–7) viel potenter ist [1,6], beide
Krankheiten mit der gleichen Kombina-
tionsimpfung (MMR) bekämp werden
und Röteln im Windschatten der Ma-
sernkampagne mit MMR mitverschwin-
den würde (HITRöteln =86%), wird im
Weiteren der Fokus alleinig auf Masern
gerichtet. Im besagten NAP wurden
6 Ziele bzw. Arbeitspakete formuliert
(.Tab. 1). Da die Arbeitspakete 1 und
5 direkt nichts an der Immunitätsquo-
te oder Impfrate ändern, Paket 2 und
3 in guten Händen der Kinder- und
Allgemeinärzte der Kassenärztlichen
Vers o r g u ng bzw. Ve r e inigu n g ( K V) sin d ,
kristallisiert sich Paket 4 und 6 heraus,
in dem die größten Gewinne in Sachen
Impfrate zu machen sind. In Paket 6 ist
dabei nur der Anteil „Ausbruchsmana-
gement“ im Sinne des Ausbruchsimpfen
(OBVAC) gemeint [19].
Da es sich im Paket 4 um Jugendli-
cheundjungeErwachsenebis29bzw.
39 Jahre, höchstens bisJahrgang 1970 (bis
44 Jahre, [14]) handelt und diese i. Allg.
keine bis wenige Arztkontakte im kurati-
ven System haben, tut sich hier die größte
Umsetzungslücke im gesamten NAP auf.
Anhand der in SurvStat erfassten Ma-
sernfälle in Deutschland von 2003 bis
2012 (www.rki.de/survstat), der Impfra-
ten wie sie aus Schleswig-Holstein (SH)
aus 2011/2012 bekannt sind [2,3]und
den Bevölkerungszahlen in Deutschland
für 2012 (https://de.statista.com) sollen
für Schleswig-Holstein, als Beispiel der
Landesebene, und für den Kreis Plön,
als Beispiel der kommunalen Ebene, die
Anzahl an Menschen je Altersgruppe
berechnet werden, die möglichst rasch
geimp werden müssten, zum Beispiel
Prävention und Gesundheitsförderung
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Originalarbeit
Tab. 1 Ziele bzw. Arbeitspakete zurMasernelimination in Deutschland ([5],
adaptiert für Masern)
Arbeits-
paket
Beschreibung Primärer Stakeholder
1Steigerung des Anteils der Bevölkerung, der einer
MMR-Impfung grundsätzlich positiv gegenüber-
steht
BZgA
2Bei Kindern im Altervon maximal15 Monaten
Erreichen und Aufrechterhaltung ei ner 1-Dosis-
MMR-Impfquote von über 95 %
Kinder- und Allgemeinärzte
(KV)
3Bei Kindern in den Schuleingangsuntersuchun-
gen Erreichen und Aufrechterhaltung einer 2-Do-
sen-MMR-Impfquote von über 95 %
Kinder- und Allgemeinärzte
(KV)
4In allen Altersgruppen Erreichen und Aufrechter-
haltung einer Bevölkerungsimmunität, die eine
Transmissionvon Masern verhindert
Gesundheitsamt – GAVAC
Gynäkologen – GYVAC
Betriebsmedizin – BEVAC
5Steigerung des Ante ils der laborbe stätigten über-
mittelten Masernfälle auf mindestens 80 % (Nach
WHO-definition) der klinisch diagnostizierten Ma-
sernfälle
RKI (GÄ)
6Stärkung des Ausbruchsmanagements
auf kommunaler E bene und
Berichterstattung von 80 % der jährlich gemeldeten
Masernausbrüche
Gesundheitsamt – OBVAC
Land,GÄ(RKI,ECDC,WHO)
GAVAC Impfung durch das Gesundheitsamt, GYVAC Impfung durch Gynäkologen, BEVAC Impfung
durch Betriebsmediziner, OBVAC Impfen durch Gesundheitsämter im Ausbruch, GÄ Gesundheits-
ämter, KV Kassenärztliche Versorgung bzw. Vereinigung, BZgA Bundeszentrale für gesundheitliche
Aufklärung, WHO World Health Organisation
im Rahmen einer „catch-up campaign“
(Aufholkampagne). Die Berechnungen
werden mit dem Stand September 2014
durchgeführt, um den Zeitraum vor der
Verabs c hie d u ng de s NA P z u be t r achte n
und von den gleichen Gegebenheiten
auszugehen wie dieser. Einer möglichen
Verzerrung durch die Immigration 2015
wird damit ebenso Rechnung getragen.
So ist 2014 die Bezugsbasis z. B. für 1970
Geborene, d.h. 44-Jährige. Die Berech-
nungen sollen demonstrieren, wie groß
die Anstrengungen auf der jeweiligen
Ebene – Bund, Land und Kreis – sein
müssten, um das Ziel der Maserneli-
mination zu erreichen. Die Bevölke-
rungszahlen Schleswig-Holsteins und
des Kreises Plön werden dabei auf die
bundesdeutschen Zahlen normalisiert.
Daraus wird die Masernfalldichte, die
Maserninzidenz und „number needed
to vaccinate“ (NNV) pro Altersgruppe
berechnet. Da der Impfschutz gegen
Masern lebenslang anhält, würde eine
Impfung auch Masern in den späteren
Jahren bzw. Altersgruppen verhindern.
Unter der Annahme, dass die derzeiti-
geImmunitätslückebei Jugendlichenund
jungen Erwachsenen ca. 20 Jahre fort-
bestehen würde [9], wenn keine „catch-
up campaign“ durchgeführt würde, müs-
sen diese Fälle in die Berechnung der
NNV eingehen. Da aber anzunehmen
wäre, dass diese Lücke in den nächsten
20 Jahren sich durch die nachwachsen-
den Jahrgänge quasi „auswachen“ könnte
und die in der Aufholkampagne Geimpf-
teninAltersgruppenvorrücken,indenen
weniger Fälle verhindert würden, würde
sich der einmal gesetzte Effekt mit der
Zeit abschwächen. Zur Berechnung wird
deshalb die in die jeweilige Altersgruppe
eingebrachte Zeit beschrieben und da-
raus die in diesem Zeitraum verhinder-
ten Masernfälle berechnet (.Tab. 4,obe-
rer Teil). Dieses Szenario beschreibt die
uNNV, quasi die Untergrenze der Schät-
zungderNNV.Ineinem alternativenSze-
nario wird mit einer konstant anhalten-
den Inzidenz über die 20 Jahre hinweg
und mit anhaltenden Bemühungen im
Paket 4 über die Aufholkampagne hinaus
gerechnet. Daraus resultiert die oNNV,
diegeschätzteObergrenzederNNV.
Da die Immunogenität der Masernle-
bendvakzine insbesondere durch persis-
tierende maternale Antikörper vermin-
dert sein kann, es sich bei Paket 4 aber
ausschließlich und bei Paket 6 vornehm-
lich um Erwachsene bzw. Kinder älter als
2 Jahre handelt, werden die Berechnun-
gennurfür eine einmalige Impfunggegen
Masern angestellt (MMR1). Die Bevöl-
kerungszahlen je Altersstratum dienen
der Berechnung der „workload“. In ei-
nem „Worst-case-Szenario“ wären in der
„target population“ keine Informationen
zu vorausgegangenen Impfungenbzw. ei-
nes Serostatus vorhanden. Die Impfraten
aus Schleswig-Holstein dienen alleinig
der Bemessung des „Best-case-Szenari-
os“, bei dem diese Informationen bei den
möglichen Impflingen vorlägen. Der tat-
sächliche Zustand liegt zwischen beiden
Szenarien und wird wohl je nach Bun-
desland variieren. In den höheren Al-
tersgruppen wird der Anteil mit bekann-
ter Vorinformation geringer ausfallen als
in den jüngeren Gruppen („Deutschland
sucht den Impfpass“).
Aus dem errechneten Aufwandsum-
fang soll dannein operatives Gesamtkon-
zept mit der gebührenden Fokussierung
bzw. Präzisierung für das Paket 4 und 6
(OBVAC) entwickelt werden. Dieses soll
dann in einem nationalen Zusammen-
hang gestellt werden und operative Ge-
sichtspunkte nach den Gütekriterien wie
Machbarkeit, Effizienz, Schlagkra, Syn-
ergien, Nachhaltigkeit und anderen dis-
kutiertwerden.Hindernissesollen aufge-
zeigt werden, dürfen aber primär den of-
fenen Ansatz nicht blockieren und müss-
ten folglich beseitigt werden. „Spin-offs“
und Übertragbarkeit des Ansatzes auf
andere Herausforderungen der Zukun
können nur angedeutet werden. Vieles
sind aber Dinge, die wir in Deutschland
sowieso schon immer bzw. schon längst
bräuchten.
Ergebnisse
Die Herleitung der Maserninzidenz er-
gibt, dass alle Altersgruppen von 0 bis
49 über der Marke von 1/1 Mio./Jahr lie-
gen (.Tab. 2). Auffallend ist, dass die In-
zidenz im Säuglingsalter zwischen 2003
und 2012 im Mittel pro Jahr bei 47 Fällen
bzw. 70/1Mio./Jahr liegt und nur noch
von der Gruppe von 1< 2 Jahren, der Al-
tersgruppe mit der an sich höchsten Ma-
serninzidenz übertroffen wird. Die 348
1-bis9-JährigenwürdenindieDomäne
Prävention und Gesundheitsförderung
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Zusammenfassung · Abstract
Präv Gesundheitsf https://doi.org/10.1007/s11553-019-00712-9
© Springer-Verlag GmbH Germany, part of Springer Nature 2019
J. Weigl
Masernelimination – die Notwendigkeit einer „Public Health Governance“ und einer medizinischen
Exekutive
Zusammenfassung
Hintergrund. Deutschland hat sich zur
Masernelimination verpflichtet, ist aber weit
davon entfernt. Im Juni 2015 wurde der
„Nationale Aktionsplan (NAP) 2015–2020
zurEliminationderMasernundRötelnin
Deutschland“ mit sechs Arbeitspaketen/Zielen
verabschiedet.
Ziel der Arbeit. Das Ziel der Arbeit ist
ein operativer, evidenzbasierter Plan zur
effizienten Umsetzung des NAP.
Methodik. Anhand einer Berechnung der
Masernfälle in Schleswig-Holstein und im
Kreis Plön auf der Basis der Masernmeldungen
für Deutschland 2003 bis 2012,der absoluten
Anzahl zu Impfenden und der „number nee-
ded to vaccinate“ soll eine Strategieentwickelt
und die hypothetische „workload“ auf Länder-
und kommunaler Ebene illustriert werden.
Eine Aufholkampagne für Jugendliche und
junge Erwachsene bis maximal Jahrgang 1970
(Paket 4 des NAP) soll dazu entworfen werden.
Ergebnisse. Zirka 58% der jä hrlichen
Masernfälle betreffen die Zielgruppe in
Paket 4 des NAP. Bis zu 335 Fälle in Schleswig-
Holstein und bis zu 16 Fälle im Kreis Plön
könnten in den kommenden 20 Jahren
durch die Impfung von bis zu 455.260 bzw.
21.625 Menschen verhindert werden. Mit
einer Präzisierung der Zielgruppen könnte
die Anzahl ggf. deutlich reduziert werden.
Frauen im gebärfähigen Alter sollten die
höchste Priorität haben. Die Gynäkologen,
die Betriebsärzte und die Gesundheitsämter
wären die Hauptakteure der MMR-Impfung in
Paket 4. Dazu müssten Bund und Länder aber
die Voraussetzungen erheblich verbessern.
Schlussfolgerung. Der NAP ist in Sachen
Priorisierung und operativer Umsetzung
insuffizient und das Erreichen der Maserneli-
mination zeitnah aussichtslos ohne Führung
von oben und Empowerment des öffentlichen
Gesundheitswesens in Deutschland. Auch
bei einem strategischen Ansatz, der seinen
Namen verdiente, ist das Erreichen der
Masernelimination nicht garantiert.
Schlüsselwörter
Aufholkampagne · Ausbruchsimpfen · Frauen ·
Impfrate · Impfleistung
Measles elimination—necessity of public health governance and a medical executive function
Abstract
Background. Germany committed itself to
eliminate measles, but is far from achieving
this goal. In June 2015 “the National Action
Plan (NAP) 2015–2020 for the elimination
of measles and rubella” with six work
packages/goals was published.
Objectives. To design evidence-based public
health oriented operations to make the
National Action Plan feasible.
Methods. By calculating the expec ted number
of measles cases in Schleswig-Holstein
and Plön County on the basis of measles
notifications for Germany from 2003–2012,
the total number of people to be vaccinated
and the number-needed-to-vaccinate is
calculated to develop an overall strategy
and to illustrate the workload on the federal
and county level. A catch-up campaign for
adolescents and young adults born up to 1970
(package 4 of the NAP) is to be designed.
Results. About 58% of the annual measles
notifications do occur i n the target population
of package 4 of the NAP. In the coming
20 years up to 335 measles cases in Schleswig-
Holstein and up to 16 in Plön County could be
prevented by vaccinating 455,260 and 21,625
people, respectively. By further stratifying
the target populationthese numbers could
be eventually reduced. Women in child-
bearing age should have highest priority.
Gynecologists, occupational physicians and
the county health departments would be
the main stakeholders of MMR vaccination
in package 4. The German Government and
the federal states,however, would have to
significantly imp rove the precondit ions.
Conclusions. The NAP is insufficient in regard
to prioritization and operative execution.
Measles elimination is impossible without
leadership on the governmental and federal
level and empowerment of the German
public health service. Even with powerful
strategic action, the success of such a program
for measles elimination in Germany is not
guaranteed.
Keywords
Catch-up campaign · Outbreak vaccination ·
Women · Number-needed-to-vaccinate ·
Vaccination coverage
vonPaket2 und 3 fallen, aber alle anderen
in das Paket 4 inklusive der 47 Säuglin-
ge via Impfungen von Frauen durch die
Gynäkologen (GYVAC). Zirka 516 Fälle
(58%) im Mittel pro Jahr (Altersgrup-
pen 0 < 1 und 10–44 Jahre), und damit
die Mehrheit der in Deutschland auf-
tretenden Masernfälle, wären somit im
Paket 4 angehbar („target population“).
Da die Analyse auf bundesweiten Daten
von 2003 bis 2012 beruht (gemittelte In-
zidenz an Masernf ällen für SH = 30,92/
Jahr), wurde die Aktualität anhand der
Daten aus 2014 bis2018 aus SH überprü
(.Tab. 3, Fußnote). In diesem Zeitraum
erkrankten in SHim Mittel 28,90/Jahr an
Masern. Dies belegt die anhaltende Ak-
tualität und die ausreichende Präzision
der Analyse.
Unter der Voraussetzung, dass man
vor einer Impfung den Serostatus meist
nicht überprüfen würde und der Impf-
status bekannt wäre, müssten, wenn
man nach STIKO-Empfehlung alle ab
Geburtsjahrgang 1970 nachimpfen woll-
te, in Schleswig-Holstein bis zu 455.260
Menschen 10–44 Jahre geimp werden
(Stand 2014, .Tab. 3). Für den Kreis
Plönwärendiesimmerhinnochbiszu
21.625. Würde man eine Priorisierung
bis 39 bzw. 29 Jahre treffen, müssten in
Schleswig-Holstein 267.562 bzw. 81.219
und im Kreis Plön 12.709 bzw. 3858 Men-
schen möglichst bald geimp werden
(„best case scenario“). Durch unbekann-
ten Impfstatus eines Teils der „target
Prävention und Gesundheitsförderung
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Originalarbeit
Tab. 2 Herleitung der Inzidenzpro 1 Mio. je Altersgruppe pro Jahr in Deutschland– gemittelt
über 2003 bis 2012
Alter
(Jahre)
Fallzahl
absolut
2003–2012a
Fallzahl
Jahres-
mittel
2003–2012
Bevölke-
rung 2012b
Anteil an
Bevölke-
rung 2012
(%)
Falldichte
1 Fall:X Be-
völkerung
Inzidenz
pro 1 Mio.
0<1 471 47 674.396 0,8 14.318 70
1<2 636 64 661.883 0,8 10.407 96
2–9 2838 284 5.493.218 6,8 19.356 52
10–19 2901 290 7.830.634 9,7 26.993 37
20–29 1041 104 9.704.127 12,1 93.219 11
30–39 608 61 9.569.534 11,9 157.394 6
40–49 272 27 12.852.251 16,0 472.509 2
50–59 69 712.076.754 15,0 1.750.254 1
60–69 35 48.897.019 11,0 2.542.005 0
70+ 21 212.763.930 15,9 6.078.062 0
Alle 8892 889 80.523.746 100,0 90.558 11
aFallzahlen absolut aus SurvStat (Stand September 2014)
bBevölkerungszahlen in Deutschland 2012 nach https://de.statista.com
population“ ist aber von höheren Zahlen
auszugehen.
Für die ca. 20 Jahre ab jetzt als den
angenommenen Zeitraum, den es mit
der Aufholkampagne im Besonderen
einzufangen gilt, könnte man in Schles-
wig-Holstein entsprechend 170–335
(10–44 Jahre), 162–316 (10–39 Jah-
re) bzw. 141–274 (10–29 Jahre) und für
den Kreis Plön 7–16, bzw. 7–15 bzw.
6–13 Masernfälle verhindern (.Tab. 4
und 5). Die Masernerkrankungen der
Säuglinge würden über eine Impfung der
Frauen, v. a. der Altersgruppen 20–29
und 30–39, sekundär mitverhindert
(Nestschutz), sodass sich die Zahlen
um die verhinderbaren Masernfälle um
ca.33fürSchleswig-Holsteinbzw.2für
den Kreis Plön erhöhen würden.
Die NNV wird entsprechend ei-
ner abfallenden Inzidenz mit dem Al-
ter entsprechend höher. Zudem sind
die Bevölkerungszahlen in den älteren
Jahrgängen höher als in den jüngeren
(.Tab. 3). Die NNV steigt in der Alters-
gruppe 30–39 Jahre steil an (.Tab. 5),
würde sich aber unter Einbeziehung der
Säuglingsfälle deutlich reduzieren, von
4437–8873 auf 3185–4969, sodass auch
die Altersgruppe 30–39 nicht außer Acht
zu lassen ist, gerade bei den älter wer-
denden Müttern in Deutschland. Bei den
20- bis 29-Jährigen würde sich die NNV
von 750–1227 auf 610–892 verringern.
An dieser Stelle muss man sich poli-
tisch und fachlich entscheiden, ob man
tatsächlich den Weg der erhöhten An-
strengung hin zur Masernelimination
gehen will. Wenn ja, dann bedarf es
dafür eines strategischen Ansatzes mit
umfangreichen operativen Überlegun-
gen und Ausschöpfen aller möglichen
Synergien, um überhaupt eine Schlag-
kra entwickeln zu können, die diese
hochgesteckten Ziele erreichen kann.
Hierzu bedarf es eines operativen Plans
inklusive einer medizinischen Exekutive,
die im Folgenden beschrieben werden
soll. Die Variablen Zeit-Geld-Qualität
hängen eng zusammen und die eine geht
zu Kosten der anderen, falls der Umfang
der jeweiligen Variablen nicht erhöht
wird. Eine exakte Modellierung des hier
prinzipiell und vereinfacht Dargelegten
wäre eine weitere Voraussetzung dafür.
Stakeholder an Paket 4 und
6 (OBVAC) – Gynäkologen,
Betriebsmediziner und
Gesundheitsämter
Empowerment der Gynäkologen
(GYVAC)
Im Paket 4 wäre es wichtig, die Gynä-
kologen zu gewinnen, denn gerade die
Zielgruppe Frauen von der Pubertät an
würden ja mindestens bei Verordnung
von Verhütungsmittel beim Gynäko-
logen vorstellig werden. Hier liegt das
ProblemeherimSchaffenvonBewusst-
sein, überzeugen impfskeptischer Ärzte
und die Umsetzung der Strategie „ma-
king each contact count“ (MECC), wie
sie im NHS England längst Standard ist
(http://www.makingeverycontactcount.
co.uk). Masern sollten hier neben Röteln
für das noch ungeborene Kind in den
Blick gerückt werden, denn das Risiko
für eine SSPE ist nicht von der Hand zu-
weisen bei 33 bzw. 2 Fällen bei Säuglingen
in den nächsten 20 Jahren in Schleswig-
Holstein bzw. im Kreis Plön (.Ta b. 3;
[17]). Allen Frauen, von der Pubertät
bis zur Menopause und damit genau der
Altersspanne zwischen 10 und 44, sollte
vom Gynäkologen eine MMR-Impfung
angetragen werden [4]. Für Röteln wird
sie ja sowieso durchgeführt und wäre ein
Synergismus im NAP, der beide Infek-
tionen adressiert. Die Abrechnung über
das kurative (KV-)System (SGB V) ist
bereits gewährleistet. Der NAP hat die
zentrale Rolle der Gynäkologen bisher
aber nicht erkannt bzw. herausgestellt
und schon gar nicht den unmittelbaren
Zusammenhang zur Bekämpfung der
SSPE über eine Impfung der Frauen
hergestellt. Frauen finden sich im NAP
nicht in den „Bevölkerungsgruppen mit
besonderem Handlungsbedarf“. Eine
Impfung hier schützt aber nicht nur die
Frau, sondern auch ein später mögliches
Kind (Nestschutz).
Empowerment der Betriebsärzte
(BEVAC)
Ebenso müssten Männer und Frauen
in Schulen, Ausbildungsstätten und Be-
trieben von den Betriebsärzten geimp
werden. Für die Betriebsmedizin wäre
nach der NNV eine Limitierung auf bis
zu 29-Jährige und ältere sicher Nicht-
Geimpe denkbar, denn darüber hi-
naus kann die NNV schlecht vermittelt
werden (.Ta b. 5). Hier liegt das Prob-
lem eher im Schaffen von Bewusstsein,
überzeugen impfskeptischer Ärzte und
überhaupt Impfungen mit übergeordne-
tenZielenindasSelbstverständniszu
bringen. Die Umsetzung der Strategie
MECC zählt auch hier. Da aber der Be-
nefit nicht so direkt zu vermitteln ist wie
bei den Gynäkologen, sind hier mehr
Prävention und Gesundheitsförderung
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Tab. 3 „Workload“ einer Aufholkampagne n ach Altersgruppe für Schleswig-Holstein und de nKreis P lön (Stand 2014)
Alter (Jahre) Schleswig-Holstein Kreis Plön
MMR1 Impfra-
ten SH 2011a
Bevölkerung
absolutb
Erwartete
Fälle/Jahr
Zu impfen
„workload“
absolutc
Bevölkerung
Absolut
normalisiertb
Erwartete
Fälle/Jahr
Zu impfen
„workload“
absolutc
0<1 –23.450 1,64 –1114 0,08 –
1<2 0,90 23.015 2,21 2302 1093 0,11 109
2–9 0,94 191.012 9,87 11.461 9073 0,47 544
10–19 0,90 272.290 10,09 27.229 12.934 0,48 1293
20–29 0,84 337.435 3,62 53.990 16.028 0,17 2565
30–39 0,44 332.755 2,11 186.343 15.806 0,10 8851
40–49 0,16 446.903 0,95 d187.699 21.228 0,04 d8916
50–59 –419.937 0,24 –19.947 0,01 –
60–69 –309.370 0,12 –14.695 0,01 –
70+ –443.832 0,07 –21.082 0,00 –
Alle –2.800.000 e30,92 469.023 133.000 1,47 22.278
10–44 – – – 455.260 – – 21.625
Hauptdomänen des Pakets 4 in kursiv
aMMR1-Impfrate Schleswig-Holstein 2011 [2,3]; ebenfalls für den Kreis Plön übernommen
bNormalisiert auf die deutsche Bevölkerung in 2012 (.Ta b. 2)
c0 < 1 keine Impfung („workload“) eingetragen, auch wenn ab 11 Monaten empfohlen, um zu verdeutlichen, dass der Hauptanteil über die Impfung der
Frauen erfolgen würde
dVon der Altersgruppe 40–49 Jahre muss der Anteil der vor 1970 Geborenen (50 %) abgezogen werden
eZur Überprüfung der Aktualität und Repräsentativität der Daten wurde der Mittelwert der Masernfälle pro Jahr aus SH von 2014 bis 2018 (49 in 2014, 56 in
2015, 9 in 2016, 16 in 2017, 14 in 2018, Angaben Medizinaluntersuchungsamt Kiel) mit 28,90/Jahr berechnet. Der Mittelwert aus den bundesweiten Daten
von 2003 bis 2012 betrug 30,92/Jahr
Anstrengungen nötig. Die Abrechnung
der Leistung bei strategischen Ansätzen
sollte ebenfalls über ein einheitliches,
SGB-V-basiertes, System erfolgen, denn
auch die Betriebsärzte würden mit ih-
rem Tun dann an einem übergeordneten
Gut, nämlich der Gesundheit der Be-
völkerung, mitarbeiten. Erste Weichen
diesbezüglich deuten sich an.
Empowerment der Gesundheits-
ämter (GAVAC, OBVAC)
Die Gesundheitsämter (GÄ) sollten als
die erwähnte medizinische Exekutive die
Maßnahmen im Kreis koordinieren und
selbst strategisch aufsuchend (GAVAC),
in Massenaktionen und im Ausbruch
(OBVAC) impfen [19]. In letzteren auch
die ab 1970 Geborenen, wenn bis dito
ungeimp. In Analogie zur Pockenera-
dikation kommt dem OBVAC in der
Spätphase einer Erregerelimination eine
zunehmende Bedeutung zu. Um jedoch
diese Aufgaben schultern zu können,
müssten die GÄ entsprechend ausgestat-
tet und gefördert werden. Für den Kreis
Plön würde das unter der optimistischen
Annahme von 30 % Impfungen durch
die Gynäkologen und 30 % durch die
Betriebsärzte eine zusätzliche Arztstelle
und ca. 1,5 Assistentenstellen inklusive
Organisation bedeuten. Der Aufwand
für Organisation und Aufklärung wä-
re sicherlich erhöht, denn der Anteil
an Impfskeptikern wäre aufgrund der
Vorselektion eher höher.
Maxime „einfach, wirkungsvoll
und gleichberechtigt“
1 Gesundheit samt = 1 Praxis
In der praktischen Umsetzung muss das
gesamte System rund um das Impfen
in Deutschland möglichst homogen und
einfach sein. Doppelte Standards sollten
unter allen Umständen vermieden wer-
den. Um dies zu erreichen, sollte die De-
vise 1 Gesundheitsamt = 1 Praxis umge-
setzt werden. Das heißt im Einzelnen:
Die GÄ werden für Impfberatung, kör-
perliche Untersuchung und Applikation-
Injektion, d. h. die Impfleistung an sich,
genauso bezahlt wie im niedergelassenen
Bereich und zwar auf SGB-V-Basis. Die
Krankenkassen müssten die Leistung so-
wieso zahlen, wenn die Menschen im ku-
rativen System, sprich durch niedergelas-
sene Ärzte, geimp würden. Der Vorteil
in Formvon vermiedenen Erkrankungen
und Folgekosten nach erfolgter Impfung
kämen ja auch den Krankenkassen zu-
gute. Argumente wie ein „Impf-Dum-
ping“ durch kostenlose Impfungen via
§20 (5) IfSG durch die GÄ würden ent-
fallen und die Maßnahmen würden auf
Augenhöhemitdem kurativenSystem er-
folgen. Über §132e SGB V ließe sich das
heute schon machen. Die STIKO-Emp-
fehlung sollte auch hier die Kostenüber-
nahme durch die Krankenkassen trig-
gern. Des Weiteren hättennunmehr auch
die GÄ die Möglichkeit nach wirtscha-
lichen Gesichtspunkten eine zumindest
teilweise Refinanzierung von Personal-
kosten zu erreichen und somit einenstra-
tegischen Impfansatz eher zum Erfolg zu
verhelfen. Um die Lokalpolitik zu ge-
winnen, wäre das wichtig. All das wür-
de der Vereinfachung des Gesamtsys-
tems dienen, die Wirksamkeit erhöhen
und etwas mehr Gleichberechtigung zwi-
schen den Akteuren oder den sog. Säulen
des deutschen Gesundheitssystems her-
Prävention und Gesundheitsförderung
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Originalarbeit
Tab. 4 Herleitungder Masernfälle inden kommenden 20 Jahren (2015–2035) in Schleswig-Hol-
stein, die mit einer e ng umrissenen Aufholkampagne verhinderbar wären
Altersgruppe
(Jahre)
10–19 20–29 30–39 40–49 50–59 60–69
–EingebrachteJahre je Altersstratum gemittelt – 20 Jahresbetrachtung(2015–2035)
10–19 510 5 – – –
20–29 – 5 10 5 – –
30–39 – – 5 10 5 –
40–44 – – – 5 10 5
–Masernfälle über 20 Jahre hinweg nach Ende der Akt ion im jeweiligen Altersstra-
tum
10–19 50 36 11 – – –
20–29 –18 21 5 – –
30–39 – – 11 9 1 –
40–44 – – – 5 2 1
–Masernfälle von 2015–2035 kumuliert über die möglichen Zielgruppen
10–19 97 – – – – –
20–29 44 –10–29 141 – –
30–39 21 – – 10–39 162 –
40–44 8 – – – 10–44 170
stellen. §20 (5) IfSG in der derzeitigen
Form sollte höchstens nur noch für Ad-
hoc-Impfaktionenaußerhalbder STIKO-
Empfehlungen gelten. Aber GAVAC und
OBVAC innerhalb der Masernbekämp-
fung würden über das KV-System abge-
rechnet werden. Abrechnen würden die
GÄ genauso wie die niedergelassenen
Ärzte über die Gesundheitskarte. Dies
würde auch Synergien eröffnen, denn das
RKI erfasst die Impfraten über die KVen
und arbeitet mit diesen zusammen [12].
So könnte ein strategisches Programm in
seiner Ausführung durch alle Stakehol-
der anhand seines Endpunktes – „erfolg-
te Impfung“ – fortlaufend an einer Stelle
gemessen und überwacht werden.
Supportive Funktionen der
Bundes- und Landesebene
a) Impfstofflogistik: Bestellung,
Vorhaltung, Verteilung
Hier bieten sich riesige Möglichkeiten
an Synergien mit dem niedergelassenen
(KV-)Bereich, insbesondere in der Ver-
einheitlichung, Vereinfachung, ja Stan-
dardisierung der Impfstoffbeschaffung,
Bevorratung, Verteilung und das wich-
tigste, ein möglichst geringer Preis über
einen gemeinsamen und einheitlichen
Einkauf. Ineffiziente Parallelsysteme, wie
z. B. das im Jahre 2015 in Schleswig-Hol-
stein für den Öffentlichen Gesundheits-
dienst geschaffene System (Rahmenver-
einbarung mit den Krankenkassen und
Impool), würden sich damit erübrigen.
Hier ist aber das Motto „geht nicht, gibt’s
nicht“ganzzentral, dennhier werden z. T.
große Hürden signalisiert bzw. von eini-
genStakeholdernaufgebaut.DieKosten-
Nutzen-Effizienz könnte sich hier zu ei-
nem Teil entscheiden.
b) Aufklärung via BZgA und
bundesweite Maßnahmen
Ein strategischer Impfansatz muss ganz
zentral fachmännisch kommuniziert
werden. Auch hier ist das Motto „geht
nicht, gibt’s nicht“ wichtig, denn die
BZgA darf angeblich keine Werbespotts
im Fernsehen schalten (H. aiss per-
sönliche Mitteilung). Warum soll das
aber nicht gehen als Werbespott vor
der Tagesschau statt Bauhaus, die Ma-
sernimpfung und deren Mehrwert zu
thematisieren. Hier ist „Leadership“ von
Seiten des BMG und der BZgA gefragt
(Paket 1, .Tab. 1).
c) Monitoring des Programms
Da Masern nach IfSG meldepflichtig
sind, gibt es eine bundesweite „Sur-
veillance“ sowohl von Einzelfällen als
auch von Ausbrüchen (Paket 5 und 6,
.Tab. 1). Das RKI arbeitet aber bereits
auch seit längerem mit den KVen in
Sachen „Surveillance“ von Impfraten
zusammen [12]. Nach dem SMART-
Konzept, das Ziele messbar sein sollten,
ist genau diese Zusammenarbeit mit
den KVen so wichtig, um den Fort-
gang und die Effizienz der Umsetzung
eines strategischen Impfprogramms zu
monitorieren.
Anreize – Wettbewerb
Um moderne Managementgesichts-
punkte und Anreize in das Gesamtpro-
gramm mit einzubringen, könnte man
sich überlegen, inwieweit man Landkrei-
se,die besonders effektivsind,heraushebt
oder sogar mit Boni belohnt. Boni könn-
ten ganz unterschiedlich aussehen und
bis hin zu einer Teilfinanzierung von
„manpower“. Man könnte auch befristet
die Impfleistung besser bezahlen, denn
so ein Programm bräuchte allemal viel
Schwung, denn die Zeit an sich läu aus
bzw. ist bereits ausgelaufen.
Diskussion
Die Masernelimination wird bisher in
Deutschland insuffizient angegangen.
Selbst der NAP hat zentrale Punkte
nicht erkannt bzw. Gewichtungen un-
zureichend vorgenommen. Von einem
operativen, in sich schlüssigen Master-
plan ist man weit entfernt. Eine nationale
„Governance“ bzw. ein konkret benenn-
bares und anerkanntes „Leadership“
ist nicht auszumachen. Die genannten
„Timelines“ (nunmehr 2020) sind alles
andere als realistisch.
Deutschland hat zwei Optionen: Wei-
termachen wie bisher und sich damit v. a.
auf die Pakete 2 und 3 zu verlassen und
abzuwarten, bis die Jahrgänge mit höhe-
ren Durchimpfungsraten in die höheren
Altersgruppen nachwachsen oder einen
strategischen Ansatz zu verfolgen, der
darüber hinaus Paket 4 und Teile des Pa-
kets 6 (OBVAC) betont. Schlüsselfunk-
tion hat darin die Priorisierung des Pa-
kets 4, mit einer „catch-up campaign“
(GAVAC + G YVAC + B EVAC), u m vor -
handene eklatante Lücken zu schließen.
Die HIT gilt für die gesamte Population
und nicht für bestimmte Altersgruppen.
Die zugrunde liegende R0, der entschei-
Prävention und Gesundheitsförderung
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Tab. 5 Effektschätzung verhinderbarer Masernfälle(absolute Fallzahlen) ab2015 für 20 Jahre in Schleswig-Holstein (SH) undim Kreis Plön (Plön)
Alter
(Jahre)
„Workload“
In SH zu Imp-
fende
s. .Tab. 3
Masernfälle
2015–2035
SH
Inzidenzakon-
stant
Masernfälle
2015–2035
SH
Inzidenzbabneh-
mend
Masernfälle
2015–2035
Plön
Inzidenzakon-
stant
Masernfälle
2015–2035
Plön
Inzidenzbabneh-
mend
uNNVc
Inzidenz
konstanta,d
oNNVc
Inzidenz
abnehmendb,d
10–19 27.229 202 97 10 5135 281
20–29 53.990 72 44 3 1 750 1227
30–39 186.343 42 21 2 1 4437 8873
40–44 187.699 19 8 1 0 9879 23.462
10–44 –335 170 16 7 – –
SH Schleswig-Holstein
aMasernfälle mit konstanter Inzidenz und anhaltender Bemühungen im Paket 4 von 2015–2035: unter der Annahme, dass die derzeitige Immunitätslücke
bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen ca. 20 Jahre fortbestehen würde. Berechnung: Inzidenz (Altersgruppe, .Ta b. 3)×20
bMasernfälle bei abnehmender Inzidenz 2015–2035 und zeitlich kompakter Aufholkampagne zum Beginn des Zeitfensters: Berechnung: s. .Tab. 4
cNNV „number-needed-to vaccinate“, d. h., wie viele Fälle einer Altersgruppe müssen geimpft werden, um 1 Fall an Masern zu verhindern. Berechnung:
NNV (je Altersgruppe) = (zu Impfende): (Anzahl an Masernfällen je Altersgruppe). Die zu Impfenden entsprechen der „workload“ je Altersgruppe in
.Tab. 3
dBei gleichmäßiger Aufteilung der ca. 33 Masernfälle im ersten Lebensjahr (2015–2035)auf die beiden Altersgruppen 20–29 und 30–39 Jahre, würde sich
die NNV [uNNV, oNNV] auf 610–892 bzw. 3185–4969 verringern
dende Parameter, wird aber im NAP gar
nicht erwähnt. Paket 4 ist u.a. auch des-
halb komplizierter, weil mehreresehr un-
terschiedlicheStakeholderfür dieUmset-
zung notwendig sind und die Nennerpo-
pulation sehr groß ist. Der zu erwartende
Zuwachs der Impfrate bzw. der Immuni-
tätsquote ist hier am größten.Mit Paket 1,
5 und 6 (zweiter Teil) ist noch kein Un-
geimper weniger in Gefahr. Wir wissen
damit nur besser um die Defizite und die
Dynamik des Geschehens Bescheid.
Die erste Option – alles zu belassen
wie bisher – und sich auf die Pakete 2
und 3 zu verlassen, lässt das Ziel der Ma-
sernelimination frühestens für ca. 2035
erwarten; so auch die Einschätzung der
Mehrheit der im Dezember 2014 gela-
denen Diskutanten [5,9]. Dieser Ansatz
hat aber den erheblichen Nachteil, dass
durch die lange Dauer auch noch Paket 2
und 3 der Gefahr der Erosion unterlie-
gen, denn es gibt bereits heute erhebliche
Gegenkräe,eineImpfratevon95%in
beiden Paketen zu erreichen bzw. dann
aufrecht zu erhalten. Vorteil der Pakete 2
und 3 ist, dass die „Stakeholder“ begrenzt
und klar sind (Kinder- und Allgemein-
ärzte). Vor der Impfära lag die Durch-
seuchung bereits bis zur Pubertät bei
98–100 % und somit war die Vulnerabili-
tät damals weitaus geringer als heute [6].
Die Differenz von mindestens 3% selbst
bei einer bevölkerungsweiten Immuni-
tätsquote von 95%, würde im Vergleich
zur Vorimpfära mindestens 2,5 Mio. ma-
sernempfängliche Personen in Deutsch-
land bedingen.
Voraussetzungen für die Alternative
zum Bisherigen, nämlich ein strategi-
scher Ansatz, sind die operativ-pekuni-
ären Anreize für die Basis, sprich Ge-
sundheitsämter, Erwachsenenimpfärzte
(hier v.a. Gynäkologen) und Be triebsme-
diziner, und das Eingebundensein dieser
Bemühungen in eine national gewollte
und geführte konzertierte Aktion. Diese
bedarf aber der „Governance“ von ganz
oben. Der operativ-finanzielle Anreiz
müsste die Charakteristika „Einfachheit,
Klarheit, Augenhöhe“ haben und von
BMG, Krankenkassen und KVen unter-
stützt werden. Da die „Stakeholder“ eines
konzertierten Ansatzes in Deutschland
sehr zersplittert sind, bedarf es genau an
dieser Stelle eines genaueren Hinsehens
auf die Widersacherkräe, die sich auf
allen Ebenen des derzeitigen Systems
befinden: Impfgegner oder Impfskepti-
ker in der Bevölkerung, bei Ärzten, in
Institutionen und bei Versicherungen.
Darüber hinaus ist mit der Zuteilung
des Impfens an den kurativen Bereich in
der Vergangenheit, viel an Impfkennt-
nis in den GÄ verloren gegangen und
ein effizientes Arbeiten von Aufklärung
bis zur Applikation bedüre z.T. einer
erneuten Anlaufphase. Da die GÄ auch
koordinierende Funktion hätten und
insbesondere auch als Ansprechpartner
für die anderen Arztgruppen in Frage
kämen, müsste hier das Wissen rund um
die Vakzinologie vorangebracht werden.
Auch das BMG bzw. RKI hat da eine
Bringschuld, denn um Populationsne-
benwirkungen überhaupt erst erkennen
und messen zu können, muss man sie
rechtzeitig und langfristig erfassen. Eine
Meldepflicht für SSPE ist überfällig. Die
STIKO reduziert sich dabei auf ihren
Aurag, ausschließlich Impfempfehlun-
gen auszusprechen und zu begründen,
aber eben nicht darauf, sich auch um
ein schlüssiges und umfassendes System
zu bemühen, dass sich um aureten-
de Populationsnebenwirkungen und
entsprechende Gegenmaßnahmen küm-
mert (§20 (2) IfSG). Gerade bei einer
Krankheit bzw. einem Erreger wie dem
Masernvirus, bei dem sich über die
Jahrhunderte ein Gleichgewicht mit der
Population eingependelt hatte, sodass
die Krankheit zur Kinderkrankheit wur-
de, ist die Störung dieses Gleichgewichts
nicht ohne Folgen (s.hierzu die Aspek-
te Altersverschiebung und SSPE weiter
oben). Klar stellt das Masernvirus hier
(neben B. pertussis) mit seinem maxima-
len R0= 18 die höchsten Anforderungen
[6], aber ein Erfolg hier würde Public
Health in Deutschland insgesamt beför-
dern und wäre ein „proof of concept“ für
ein deutsches Public Health, das seinen
Namen verdient.
Prävention und Gesundheitsförderung
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Originalarbeit
Die Landesbehörden sind mitun-
ter sehr unterschiedlich aufgestellt, be-
schränken sich aber meist auf Maß-
nahmen mit einem viel zu geringen
Wirkungsgrad oder beziehen die aus-
führenden Seiten unzureichend bis gar
nicht ein und greifen im Zweifelsfalle
eher zu Erlässen, als nach Maßgabe eines
modernen Managements, den Kunden
bzw. Empfänger einesErlasses und s einer
Umsetzung Rechnung zu tragen.
Die Krankenkassen möchten mög-
lichst wenig Geld ausgeben und eine hohe
NNV ist da o ein Argument, warum
man nicht investierenwill. Die mit 25,1 %
auf Bundesebene höhere Impfrate bei 40-
bis 49-Jährigen [10] im Gegensatz zu den
hier zugrunde gelegten 16,4% und dem
generellen Problem der Unterschätzung
von Impfraten bei Er wachsenen [18], lie-
ßen die NNV aber deutlich geringer und
damit günstiger ausfallen (6232; 7011).
§20 (5) IfSG, mit kostenlosen Impfungen
(außer Impfstoffkosten) durch den Öf-
fentlichen Gesundheitsdienst, ist mit der
Reform des IfSG leider nicht behoben
und die Augenhöhe für das Öffentliche
Gesundheitswesen nicht hergestellt wor-
den. So können sich Krankenkassen und
Landesministerien weiterhin auf dieses
Schlupfloch beziehen.
Für die nächsten 20 Jahre könnte im
Kreis Plön bzw. Schleswig-Holstein ein
Hauptteil der bis zu 16 bzw. 335 Fäl-
le an Masern via Paket 4 (und 6) ver-
hindert werden, wenn man den strate-
gischen Ansatz wählt. Aber wenn man
das nicht will, dann muss man das auch
klar kommunizieren. Solange ein strate-
gischer Ansatz z. T. von ganz oben her
ausgebremst wird, werden sich auch die
Krankenkassen nicht von selbst aus be-
wegen(§132e, SGB V). Die Maxime 1 Ge-
sundheitsamt= 1 Praxis istfür diesenAn-
satz aber ganz zentral. Am Ende muss
sich unser Gesundheitswesen und un-
ser Öffentliches Gesundheitswesen da-
ran messen lassen, auch international, ob
Deutschland die Marke von 1/1Mio./Jahr
erreicht oder nicht. Es bestehen, auch bei
Entschluss für die strategische Option,
noch erhebliche Zweifel, ob Deutschland
das Ziel erreichen wird, denn die kri-
tische Masse an Nicht-Geimpen bzw.
Nicht-Immunenkannevtl.überschrit-
ten sein trotz eines entsprechenden Be-
mühens. Masern haben eine Indikator-
funktion, wie es um das Gesundheits-
wesen bzw. Öffentliches Gesundheitswe-
sen in Deutschland bestellt ist. Nunmehr
möchte Deutschland in seiner Führungs-
rolle in den G20 andere Länder, insbe-
sondere Entwicklungsländer, in Sachen
Public Health und aufsuchende Funktio-
nen motivieren und belehren [11]. Aber
Deutschland hat im eigenen Land nicht
bewiesen,dassesdiesesemakann.All
die Diskussionen um den kränkelnden
ÖGD sind Beleg genug.
Das deutsche Public Health krankt
an einer Verantwortungsdiffusion, einer
Ve ra n tw or t u ng , d ie a n s ic h d a s B MG m it
seinen Behörden hat. Gerade in Paket 4
und 6 kommt diese besonders zum Tra-
gen. Masern mit seine r Potenz (R0)bleibt
wohl der Lackmustest für das Gesund-
heitswesen/Öffentliches Gesundheitswe-
sen in Deutschland und mit Kleinstaa-
terei und Scheu vor einem interventio-
nellen Public Health kommt man diesem
Erreger nicht bei. Ein Scheitern in die-
sem Zusammenhange ließe tief blicken
undwäregeradefürdieEntwicklungslän-
der ein schlechtes Signal, denn Masern
in der Dritten Welt sind die am meis-
ten gefürchtete Krankheit bei Kindern
überhaupt und mit einer gescheiterten
Elimination in Industrieländern besteht
auch für diese Länder wenig Hoffnung,
nachhaltig von dieser Geisel befreit zu
werden.
Limitationen
Die Primärdaten, die in die Berechnun-
gen eingingen, haben Unschärfen. Da-
rüber hinaus wurden die Berechnungen
zur Illustration bewusst vereinfacht und
müssten ggf. an den konkreten Zahlen
für die entsprechende Region konkreti-
siert bzw. modelliert werden, wenn es
um eine Entscheidung für oder gegen
Maßnahmen in Paket 4 (Aufholkampa-
gne) ginge. Allerdings ist dafür eher eine
bundesweite Entscheidung gefragt. Für
die Fokussierung oder Limitierung der
Altersgruppen innerhalb der Pakete 4 &
6 (OBVAC), des Konzepts an sich und
des Vorgehens sollten die Daten und Be-
rechnungen hinreichend sein. Die über
ganz Deutschland über eine 10-Jahres-
Spanne (2003–2012) gemittelten Berech-
nungen machen die Ergebnisse zwar ro-
buster, berücksichtigt aber keine Trends.
Da die deutschlandweite Alterspyrami-
de für die Nennerdaten verwendet wur-
de und für Schleswig-Holstein nur nor-
malisiert wurde, sollten die Daten auf
ganz Deutschland anwendbar sein. Al-
lerdings werden sich die Bundesländer
in Sachen Durchimpfungsraten je Alters-
stratumunterscheiden.Andererseitswie-
derum nicht so sehr, dass man zu ande-
ren Schlussfolgerungen in Sachen Prio-
risierung bestimmter Altersgruppen in
Paket 4 kommen sollte. Das Konfidenz-
intervall für die NNV sollte ausreichend
robust sein. Sollte es allerdings um eine
Entscheidung gehen, ob man überhaupt
dasPaket4 wuchtigerangehenwill und es
dabei auf eine hohe Präzision ankommt,
ist dringend eine professionelle Model-
lierung zu fordern, die allerdings sowieso
Bestandteil des NAP hätte sein müssen.
Schlussfolgerungen
Wenn Deutschland will, kann es einen
strategischen Ansatz sofort lostreten mit
all den beschriebenen Maßnahmen –
aber es muss es wollen! „Time is running
out“ und es stellt sich jetzt schon die
Frage, ob noch rechtzeitig eine entspre-
chende Public-Health-Wucht generiert
werden kann, bevor die Gegenkräe zu
stark werden. Ob es noch möglich ist,
die Marke – 1 Mase rnfall pro 1 Mio.
und Jahr – zu unterschreiten, ist of-
fen. Die Gynäkologen mit einer „target
population“ von Pubertät bis 44 Jahre,
die Betriebsmedizin bis 29 Jahre und
sicher Nicht-Geimpe Ältere und die
Gesundheitsämter als medizinische Exe-
kutive und zuständig für aufsuchendes
Impfen, Impfaktionen und Ausbruchs-
impfen, sind die „Stakeholder“ einer
Aufholkampagne. Ohne „Governance“
und „Leadership“ ist eine solche aber
nicht zu machen. Die Gesundheitskarte
mit eingetragenen Impfungen bzw. Im-
munitätsstatus zum schnellen Erfassen
von Impflücken, um MECC umsetzen zu
können, wäre ein zentrales Tool für ein
wirksames und effizientes Public Health
der Zukun in Deutschland. „e best
way to prepare for tomorrow, is to do
today’s work superbly well“ (William
Osler).
Prävention und Gesundheitsförderung
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Fazit für die Praxis
4Der Nationale Aktionsplan ist in
Sachen Priorisierung und operativer
Umsetzung unzureichend. Eine
Aufholkampagne bei Jugendlichen
und jungen Erwachsenen erhöht die
Populationsimmunität am stärksten.
Frauen im gebärfähigen Alter haben
höchste Priorität.
4Impfungen durch Gesundheitsämter,
Gynäkologen und Betriebsmedizin
wären in der Aufholkampagne zen-
tral. Das obere Alterslimit je „target
population“ sollte eventuell variieren
entsprechend der „number needed
to vaccinate“ und nach Qualität der
Informationen zum Impfstatus. Die
Synergien mit Routinekontakten bei
Gynäkologen und Betriebsmedizi-
nern ist groß: „make each contact
count“!
4Gemäß 1 Gesundheitsamt = 1 Praxis,
müssten Gesundheitsämter für die
Impfleistung aus dem SGB V eben-
bürtig bezahlt werden. Abrechnung
und Monitorierung der Impfungen
vonallenerfolgenaneinemOrt
und aus einem „Topf“, der KV. Ein
Feilschen über die Trägerschaft ei-
ner Impfung wäre dann obsolet.
Da dem Wissen um den Impfstatus
für jede Aufholkampagne zentrale
Bedeutung zukommt, wäre die elek-
tronische Gesundheitskarte wichtig
für die Zukunft.
Korrespondenzadresse
PDDr.med.habil.JosefWeigl,MTropPaed,
DTMH, DipEP P
Gesundheitsamt Plön, Schleswig-Holstein
Hamburgerstr.17/18, 24306 Plön, Deutschland
josef.weigl@kreis-ploen.de
PDDr.med.habil.JosefWeigl DerAutoristFach-
arzt für Öffentliches Gesundheitswesen und Facharzt
für Kinderheilkunde mit Schwerpunktbezeichnun-
gen Neonatologie und pädiatrische Intensivmedizin
und ZusatzbezeichnungTropenmedizin; langjährige
akademische Tätigkeitin pädiatrischer Infektiologie
und Habilitation auf demGebiet der Infektionsepi-
demiologie innerhalb der Pädiatrie. Forschungen zu
Atemwegsinfektionen bei Kindern im Zusammen-
hang mit dem Forschungsnetzwerkpid-ari.net, ein
infektionsepidemiologischesForschungsnetzwerk
gefördert vomBMBF von 1999 bis 2005 innerhalb der
Netzwerkforschungsinitiative. Danach Forschungund
Entwicklung von Impfstoffenin der Industrie und in
derBiotechnologie.DerAutor leitet heute das Amt
für Gesundheit des KreisesPlön in der Schleswig-
Holsteinischen Schweiz.
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt. J. Weiglgibt an, dass kein Inter-
essenkonflikt besteht.
Dieser Beitrag beinhaltet keinevom Autor durchge-
führten Studien an Menschen oder Tieren.
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senen in Schleswig-Holstein 2011 – ein Update
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verbunden mit Maßnahmen zur Verbesserung
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