¿Qué impacto tiene el uso de los fluidos intravenosos en paciente quirúrgico?

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Revista Médica Sanitas 173
¿QUÉ IMPACTO TIENE EL USO DE LOS FLUIDOS INTRAVENOSOS EN PACIENTE QUIRÚRGICO?
Notas en medicina
Recibido: 11 de septiembre de 2017
Aceptado: 15 de noviembre de 2018
Correspondencia: halogenado@gmail.com
¿QUÉ IMPACTO TIENE EL USO
DE LOS FLUIDOS INTRAVENOSOS
EN PACIENTE QUIRÚRGICO?
Pedro Ibarra MD, MSc
Representante Am érica Latina en Consejo World Federation of Socie ties of Anesthesiologists (WFSA)
Coordinador Comité Seguridad Confederación Latinoamericana de Soc iedades de Anestesiol ogía (CLASA)
Director Postgrado Anestesia & Medicina Perioperatoria, Unisanitas
Anestesiólogo Clínica Reina Sofia, COLSANITAS, Bogotá
RESUMEN
La fluidoterapia a pesar de ser una intervención cotidiana, esta pobremente sopor tada desde el punto de
vista científico. Desde hace una década se han publicado estudios que reevalúan estos esquemas tradi-
cionales y apuntan a una administración más meticulosa de los fluidos, donde la meta es la normovolemia.
El concepto fundamental es la prevención del edema tisular que afecta de manera adversa el proceso de
cicatrización en la mayoría de las cirugías mayores. El mejor método para identificar excesos de fluidos
es la monitoria del peso perioperatorio.
Palabras clave: Fluidoterapia, perioperatorio, desenlaces, edema.
DOI: https://doi.org/10.26852/01234250.24
¿WHAT IMPACT DOES THE USE OF INTRAVENOUS FLUIDS HAVE ON A SURGICAL PATIENT?
ABSTRACT
Although fluid therapy is a routine medical intervention in surgical patients, it is poorly supported by
scientific evidence. In the last decade, multiple studies have been published questioning the traditional
approaches and instead suggesting a more careful fluid administration where the goal is to maintain nor-
movolemia. The key concept is the prevention of tissue edema which hinders the healing process in major
surgery. The simplest method to identify excess fluid administration is perioperative weight monitoring.
Keywords: Fluid therapy, perioperative, outcomes, edema.

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INTRODUCCION
La administración de fluidos es probablemente la inter-
vención más común en los pacientes quirúrgicos, es
decir se practica más de un millón de veces al día en
todo el mundo. Curiosamente es una intervención que
tiene poco soporte científico formal. Por ejemplo, ante la
hemorragia, NUNCA se realizaron ensayos clínicos para
justificar la administración de cristaloides en relación 3
o 4:1 respecto al volumen perdido. La administración
generosa de fluidos instaurada en los 60’s no se tradujo
en menor mortalidad en trauma militar en Vietnam (1).
Esto se aplica también al ámbito quirúrgico cotidiano,
donde su administración se hace de manera automática
sin mayor fundamento científico.
Es tan real este problema, que un estudio por Lilot et
al en el 2005 con 5902 pacientes, encontró que el principal
determinante de la cantidad de fluidos administrados a
un paciente para cirugía mayor no es el tipo de cirugía
ni las comorbilidades, sino quien era su anestesiólogo.
Es increíble observar en hospitales universitarios repu-
tados como el de la Universidad de Vanderbilt y el de
la Universidad de California en Irvine, haya variaciones
tan grandes como dosis desde 2.3 hasta 14 ml/kg/hr!
(2). Esto corrobora el desconocimiento global de los
fundamentos del manejo de fluidos.
Entonces en esta breve reseña se pretende responder
la pregunta: ¿mejor ser cauto o generoso en los fluidos?
Para ello se consideran cinco aspectos.
1) ¿Es el edema cosmético?
Pinsky en un artículo de revisión enfáticamente dice que
el edema es cosmético (3); sin embargo, un recorderis
de la fisiología básica indica que no es así. El edema
empeora la oxigenación tisular al aumentar el espacio
extracelular y por ende aumentar la distancia capilar
célula. Esto se traduce en que los excesos de fluidos al
producir edema empeoran el bienestar tisular. ¿Esto es
teórico, pero tiene esto sustento experimental y clínico?
SI. Las anastomosis intestinales se rompen a presiones
intraluminales más bajas, y en pacientes, desde el 2003
cuando Brandstrup et al publicaron un artículo crucial
demostrando que el exceso es lesivo llevando a com-
plicaciones FÁCILMENTE prevenibles (4).
2) ¿Que dice la literatura quirúrgica respecto
a los fluidos?
En la literatura hay diferentes aproximaciones al manejo
de fluidos en patologías específicas, pero para temas
como el manejo de fluidos, la mayoría de médicos
adquieren sus conocimientos en textos. Al revisar los
dos quirúrgicos, Schwartz (5) y Sabiston (6), en uno de
ellos la introducción es: “Los cirujanos son los maestros
de los fluidos”. Incluso se hace una observación a todas
luces anacrónica: es mejor edema pulmonar que falla
renal. Hoy es inaceptable cualquiera de las dos, enten-
diendo que al edema pulmonar como complicación del
exceso, se suma la dehiscencia de suturas y desenlaces
quirúrgicos adversos.
En este texto de los maestros de los fluidos se encuen-
tran propuestas como la administración de 6-10 litros de
cristaloides en bypass gástrico en pacientes obesos, lo
cual es muy llamativo dado que de manera consistente
se ha observado como los balances positivos se asocian
a desenlaces quirúrgicos adversos. En el otro texto, se
habla del tercer espacio que debe repletarse, concepto
que se ha demostrado como ficticio, producto de la
metodología defectuosa para los estudios.
Como experiencia local, con más de 5.500 cirugía
bariátricas a lo largo de 15 años, el grupo de Clínica
Reina Sofia no ha tenido caso alguno donde se admi-
nistren esa cantidad de fluidos, teniendo presente que
la tasa de mortalidad es de 8/5,500 (0,15%), y la tasa
de re-operación <0.5%, indicando que la fluidoterapia
instaurada en la institución no parece tener impacto
en desenlaces.
3) ¿Hay literatura que documente que los fluidos
alteran los desenlaces?
Increíblemente, desde hace muy pocos años ha habido
interés en este tópico cotidiano. El estudio crucial en

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el área, de Brandstrup et al en el 2003 fue el que hizo
tambalear los conceptos tradicionales de manejo de
fluidos. Ellos demostraron en un estudio aleatorizado de
172 colectomías, que un manejo conservador (balance
NEUTRO) tuvo menos incidencia de complicaciones
que el manejo tradicional liberal. A partir de este estu-
dio ha habido más de una veintena, donde la mayoría
han corroborado este concepto, como se observa en
los metaanálisis.
Extrañamente, este estudio de Brandstrup, no es cita-
do en ninguno de los dos textos principales de cirugía,
lo que sugiere que, a pesar de ser un concepto de gran
impacto, aún hay problemas importantes en su adopción.
Así mismo, una aproximación que ha adquirido gran
relevancia en la práctica quirúrgica, y que se ha demos-
trado mejora dramáticamente los desenlaces desde hace
más de una década, es el ERAS (enhanced recovery
after surgery / recuperación temprana postoperatoria).
En análisis de los más de veinte intervenciones que
componen esta aproximación, se ha determinado que el
uso conservador (balance neutro) de fluidos representa
cerca del 65% del beneficio (7). Llama mucho la aten-
ción la resistencia a adoptar esta idea que fisiológica-
mente es coherente y que los ensayos han demostrado
su beneficio.
4) ¿Cómo determinar si hay normovolemia?
¿PVC rutinaria?
Según las premisas arriba definidas, la administración
se debe centrar en el balance neutro, o sea normovo-
lemia. Si el paciente para cirugía mayor se mantiene
en hipovolemia puede desarrollar hipoperfusión y sus
consecuencias, en cambio con hipervolemia aparecerá
edema con el impacto adverso sobre la cicatrización.
Entonces, identificar la normovolemia es crucial en la
práctica actual.
Tradicionalmente se ha pensado en las mediciones
de las presiones venosas, central o capilar pulmonar
(cuña) como standard de oro: sin embargo, desde hace
casi dos décadas, se ha identificado que son paráme-
tros muy pobres en su capacidad de evaluar la volemia.
Un artículo de revisión de Marik et al de hace casi 10
años lo demuestra elocuentemente (8,9), pero textos
como Sabiston lo seguían recomendando en el 2017, y
el programa Surviving Sepsis solo hasta principios del
2017 erradicó estas mediciones (10).
¿Entonces como determinar normovolemia? Una
opción es medir el peso corporal, un peso dentro de
=/- 1kg, representa un balance neutro. Por ello medir el
peso corporal debe ser obligatorio en todos los pacien-
tes quirúrgicos hospitalizados, y los cambios reflejan
excesos de fluidos (11).
Ahora bien, cuando hay cambios dinámicos (como
hemorragia, vasodilatación, etc.) es imposible poder
pesar al paciente. ¿Entonces que hacer? Hace ya casi
dos décadas se identificó que más importante que
conocer la volemia, es detectar si la administración de
fluidos mejora el gasto cardiaco. Esto se conoce como
respuesta a fluidos (fluid responsiveness) (12-14). La
identificación de esto se hace dinámicamente, en un
paciente no intubado, se puede hacer con cambios de
posición, observando el impacto de esta sobre la pre-
sión arterial y frecuencia cardiaca. Y en los pacientes
intubados se puede observar con los cambios de la pre-
sión (si hay monitoria directa de esta – línea arterial)
o significativamente menos sensible, con cambios de
la curva pletismográfica del pulsioxímetro. Con estos
métodos es posible identificar si la administración de
bolos de fluidos puede generar beneficio al paciente.
5) ¿Es posible identificar una práctica indeseable
en fluidoterapia?
En todo acto médico que tenga impacto, se debe iden-
tificar si tiene beneficio, o por el contrario es incensa-
rio, o genera daño. La fluidoterapia no se escapa de la
necesidad de determinar esto.
En muchos casos, como cirugías menores, el acceso
venoso tiene como utilidad el administrar medicaciones.
Es igual a estar en ayunas, virtualmente nadie tiene
impacto adverso de permanecer en ayunas varias horas.
Luego un procedimiento donde hay mínimas perdidas,
la administración de fluidos es innecesaria. Esto deja

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las tradicionales fórmulas de déficit de ayuno y man-
tenimiento innecesarias.
Ahora bien, en cirugías mayores donde hay resección
de órganos, perdidas sanguíneas ya generan una pérdida
de volemia (sangre y fluidos) que requerirá reposición.
Chappell hace casi una década hizo una simple aproxi-
mación de la fluidoterapia: reemplazar 1:1 lo perdido
(15). Si se pierden fluidos (drenaje gástrico, diuresis,
perdidas basales) se reemplaza con cristaloides 1:1. Si
se pierde sangre se reemplaza 1:1 con un colide hasta
que el hematocrito descienda a valores donde el DO2
indique transfusión. La meta es normovolemia.
Con esto presente, se deduce que, si un paciente en
el postoperatorio tiene ganancia de peso, inequívoca-
mente tiene exceso de fluidos administrados. Como se
ha demostrado en muchas cirugías abdominales, vas-
culares o pulmonares, el edema de los tejidos incide
negativamente sobre los desenlaces, el aumento de peso
es un indicador de manejo subóptimo.
Por otro lado, la presencia de signos de hipoperfu-
sión, alteraciones de función de órganos (cardiaco, renal,
intestinal, cerebral) con impacto metabólico (deterioro
base exceso, aumento de lactato, disminución de la
saturación venosa central, etc.) indica que hay déficit
en su administración.
CONCLUSIÓN
La fluidoterapia aún se practica de manera empírica en
la mayoría de los pacientes quirúrgicos, y probablemente
médicos hospitalizados también.
Se ha identificado que tanto el exceso, como el déficit
es dañino, luego la meta es la normovolemia.
La normovolemia NUNCA se debe evaluar con méto-
dos inútiles, aunque tradicionales, como la PVC y cuña.
Los métodos dinámicos, cambios de posición, ventilación
mecánica son la manera contemporánea para identifi-
car si se justifica la administración de bolos de fluidos.
La medición del peso perioperatorio debe adoptarse
como una rutina mandatoria.
CONFLICTO DE INTERESES
Ninguno en los últimos 5 años en el tema de fluidos.
FINANCIACIÓN
Ninguna.
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