CIE-11 y la despatologización de la condición transgénero

Full text

Rev
Psiquiatr
Salud
Ment
(Barc.).
2019;12(2):65---67
www.elsevier.es/saludmental
EDITORIAL
CIE-11
y
la
despatologización
de
la
condición
transgénero
CIE-11
and
the
depathologisation
of
the
transgender
condition
Rebeca
Robles
Garcíaay
José
Luis
Ayuso-Mateosb,∗
aCentro
de
Investigación
en
Salud
Mental
Global,
Instituto
Nacional
de
Psiquiatría
Ramón
de
la
Fuente
Mu˜
niz,
Ciudad
de
México,
México
bDepartamento
de
Psiquiatría,
Universidad
Autónoma
de
Madrid,
CIBERSAM,
Madrid,
Espa˜
na
La
Organización
Mundial
de
la
Salud
(OMS),
en
tanto
agen-
cia
especializada
de
las
Naciones
Unidas,
tiene
la
misión
de
lograr
los
máximos
niveles
de
salud
para
todas
las
personas
----entendiendo
a
la
salud
como
el
completo
bienestar
tanto
físico
como
mental
y
social---- .
Su
Clasificación
Internacional
de
Enfermedades
y
condiciones
relacionadas
con
la
salud,
actualmente
en
la
décima
versión
(CIE-10),
tiene
como
propósitos:
monitorizar
epidemias
y
amenazas
a
la
salud
pública,
identificar
poblaciones
bajo
riesgos
particulares,
definir
obligaciones
de
sus
países
miembros
en
relación
con
la
provisión
de
cuidados
a
la
salud,
facilitar
el
acceso
a
los
servicios
de
salud
apropiados,
guiar
la
práctica
clínica
ruti-
naria
y
facilitar
la
investigación
de
tratamientos
efectivos1.
Por
tanto,
requiere
ser
revisada
cada
cierto
tiempo
para
actualizarse
a
la
luz
de
la
evidencia
científica,
y
las
con-
diciones
de
salud
global
y
servicios
de
atención
con
los
que
se
cuenta.
El
proceso
de
revisión
de
la
CIE-10
en
preparación
para
la
onceava
versión
de
la
clasificación
(CIE-11)
se
encuentra
en
su
etapa
final.
De
hecho,
ya
se
han
publicado
para
su
consulta
externa
todas
las
catego-
rías
diagnósticas
y
definiciones
que
pretenden
incluirse
∗Autor
para
correspondencia.
Correo
electrónico:
joseluis.ayuso@uam.es
(J.L.
Ayuso-Mateos).
(http://apps.who.int/classifications/icd11/browse/f/en),
y
se
espera
que
la
Asamblea
Mundial
de
Salud
(integrada
por
los
ministros
de
salud
de
los
países
miembros
de
la
OMS)
la
apruebe
y
mandate
los
inicios
de
los
trabajos
para
su
implementación
a
mediados
del
2019.
La
CIE-10
fue
aprobada
en
1990,
lo
que
implica
el
periodo
más
largo
de
la
historia
para
llevar
a
cabo
una
revisión
mayor
de
la
clasificación.
Durante
las
décadas
transcurri-
das
se
ha
avanzado
substancialmente
en
la
comprensión
de
los
trastornos
sexuales
y
la
salud
sexual,
así
como
en
el
reconocimiento
de
los
derechos
sexuales
de
las
perso-
nas
con
identidades
de
género
diversas.
Esto
desde
luego
no
se
ve
reflejado
en
la
versión
actual
de
la
clasificación
(CIE-10),
que
incluye
a
la
condición
transgénero
en
su
Capí-
tulo
V
sobre
«Trastornos
Mentales
y
del
Comportamiento».
El
hecho
de
tener
considerada
a
esta
condición
como
un
trastorno
mental
incrementa
sin
duda
el
estigma
y
sus
lace-
rantes
consecuencias
hacia
esta
ya
de
por
sí
discriminada
minoría
sexual;
lo
que
hace
aún
más
relevante
el
cuestiona-
miento
---- y
evaluación
científica----
de
si
se
trata
realmente
de
un
problema
de
salud
mental.
El
proceso
de
revisión
de
la
CIE-10
resultó
una
muy
buena
oportunidad
para
ello.
Y
es
que,
para
llevar
a
cabo
la
revisión
del
Capítulo
V
sobre
«Trastornos
Mentales
y
del
Comportamiento»
de
la
CIE-10,
el
Departamento
de
Salud
Mental
y
Abuso
de
Sustancias
de
la
OMS
conformó
un
Grupo
https://doi.org/10.1016/j.rpsm.2019.01.002
1888-9891/©
2019
Publicado
por
Elsevier
Espa˜
na,
S.L.U.
en
nombre
de
SEP
y
SEPB.

66
R.
Robles
García,
J.L.
Ayuso-Mateos
Internacional
de
Asesores
dedicado
a
delinear
las
estrategias
a
seguir
para
lograr
una
CIE-11
con
mayor
utilidad
clínica
y
mejor
respuesta
a
las
necesidades,
experiencia
y
dere-
chos
humanos
de
las
poblaciones
involucradas.
Se
determinó
entonces
la
conformación
de
Grupos
de
Trabajo
por
área
específica
de
la
clasificación,
que
se
encargaron
de
desa-
rrollar
propuestas
fundamentadas
de
cambios2.
El
Grupo
de
Trabajo
en
la
Clasificación
de
Trastornos
Sexuales
y
Salud
Sexual
fue
constituido
por
11
expertos
de
diferentes
disciplinas
relacionadas,
representantes
de
las
distintas
regiones
de
los
países
miembros
de
la
OMS.
Sus
propuestas
de
modificación
a
la
clasificación
de
la
condi-
ción
transgénero
se
basaron
en
la
revisión
y
evaluación
de
la
literatura
científica
disponible,
así
como
en
la
información
clínica
y
de
política
pública
vigente,
la
utilidad
clínica
y
la
experiencia
con
las
categorías
diagnósticas
relevantes
de
la
CIE-10
en
diversos
escenarios
y
sistemas
de
salud,
y
la
con-
sulta
con
diferentes
entidades
internacionales,
incluyendo
el
Gobierno
francés,
el
Consulado
y
el
Parlamento
Europeo,
y
organizaciones
civiles
tales
como
la
Asociación
Mundial
Pro-
fesional
de
Salud
Transexual
(World
Professional
Association
of
Transgender
Health
[WPATH]),
la
Acción
Global
para
la
Equidad
Trans
(Global
Action
for
Trans*
Equality
[GATE]),
la
Fundación
Agnodice
de
Suiza,
AktionTranssexualität
und
Menschenrecht
de
Alemania,
la
Asociación
Psicológica
Ame-
ricana,
la
LGBT
de
Dinamarca,
la
Revise
F65
de
Noruega
y
la
Société
Franc¸aise
d’Etudes
et
de
prise
en
Charge
du
Transsexualisme
en
Francia.
Propuestas
de
modificación
a
la
clasificación
de
la
con-
dición
transgénero
en
la
CIE-11
El
Grupo
de
Trabajo
de
expertos
en
esta
materia
tuvo
por
objetivos
centrales:
1)
la
despatologización
y
desestig-
matización
de
las
personas
denominadas
«transgénero»;
y
2)
posibilitar
el
tratamiento
y
servicios
de
salud
accesibles
y
de
calidad
para
las
personas
que
así
lo
requieran.
Para
con-
ciliar
ambos
objetivos
propusieron,
en
primer
lugar,
mover
las
categorías
transgéneras
fuera
del
Capítulo
V
de
Tras-
tornos
Mentales
y
del
Comportamiento
y
ubicarlas
en
otro
capítulo3.
La
opción
con
mayor
apoyo
a
lo
largo
del
proceso
de
revisión
es
la
de
crear
un
nuevo
capítulo
de
condiciones
relacionadas
con
la
sexualidad,
del
que
serían
parte
estas
categorías
transgénero.
En
segundo
lugar,
se
sugirió
el
cambio
de
nombre
y
la
reconceptualización
de
estas
categorías,
incluyendo:
1)
la
modificación
de
la
categoría
CIE-10
F64.0
Transexualismo
por
«Gender
Incongruence
of
Adolescence
and
Adulthood»
(Discordancia
de
Género
en
la
Adolescencia
y
Adultez),
caracterizándole
como
«una
incongruencia
marcada
y
per-
sistente
entre
la
experiencia
de
género
del
individuo
y
el
sexo
asignado»
durante
la
vida
adulta,
y
2)
la
modificación
de
la
categoría
CIE-10
F64.2
Trastorno
de
Identidad
de
Género
en
la
Infancia
por
«Gender
Incongruence
of
Childhood»
(Discordancia
de
Género
en
la
Infancia),
caracterizándole
como
«una
incongruencia
marcada
y
persistente
entre
la
experiencia/expresión
de
género
individual
y
el
sexo
asig-
nado
en
infantes
pre-puberales».
El
cambio
de
términos
(de
«Identity»
o
Identidad
a
«Incongruence»)
tuvo
el
objetivo
de
disminuir
el
estigma
asociado
enfocándose
menos
en
el
estado
mental
implicado;
sin
embargo,
la
traducción
literal
al
espa˜
nol
«Incongruencia»
podría
no
ser
la
más
adecuada
para
estos
propósitos;
por
lo
que
se
ha
propuesto
utilizar
el
término
castellano
«Discordancia».
Adicionalmente,
se
propusieron
un
par
de
precisiones
diagnósticas:
1)
en
ambas
categorías
(para
ni˜
nos
y
para
ado-
lescentes
y
adultos),
la
condición
puede
o
no
acompa˜
narse
de
malestar
(distress)
o
deterioro
funcional
significativos,
particularmente
en
ambientes
sociales
de
alta
desaproba-
ción
a
la
condición,
y
2)
se
modifican
los
tiempos
requeridos
para
establecer
el
diagnóstico;
en
el
caso
de
la
Discordancia
de
Género
en
la
Adolescencia
o
Adultez
se
propone
cam-
biar
a
varios
meses
en
lugar
de
esperar
a
2
a˜
nos,
con
lo
que
se
presta
la
oportunidad
de
acceder
a
servicios
de
salud
de
forma
temprana
y
se
reducen
los
riesgos
que
implica
la
atención
no
especializada;
para
el
caso
de
la
Discordancia
de
Género
en
la
Infancia
se
hace
lo
contrario,
aumentando
el
tiempo
requerido
para
establecer
el
diagnóstico
de
6
meses
a
cuando
menos
2
a˜
nos,
a
fin
de
evitar
los
falsos
positivos
producto
de
la
inclusión
de
ni˜
nos
que
muestran
conductas
o
intereses
de
variabilidad
de
género.
Finalmente,
se
sugirió
eliminar
la
categoría
«Transverstismo
Fetichista»
del
grupo
CIE-10
de
«Trastornos
de
la
Inclinación
Sexual
o
Parafilias»,
así
como
el
diagnóstico
CIE-10
F64.1
Transverstismo
de
doble
rol.
Con
base
en
el
proceso
de
revisión
de
pares
y
los
comen-
tarios
recibidos
por
parte
de
grupos
de
profesionales
y
de
la
sociedad
civil,
parece
ser
que
uno
de
los
cuestionamien-
tos
principales
en
torno
a
las
propuestas
de
reclasificación
de
la
condición
transgénero
es
acerca
de
la
necesidad
de
una
categoría
de
«Discordancia
de
Género
en
la
Infancia».
Aparentemente
hay
2
perspectivas
diferentes
y
válidas
al
respecto,
y
la
decisión
no
puede
basarse
exclusivamente
en
discusiones
académicas
y
sociales
posteriores.
En
esta
línea,
la
utilidad
clínica
de
esta
categoría,
así
como
las
consecuen-
cias
potenciales
de
su
uso,
fueron
asuntos
de
importancia
particular
en
los
estudios
de
campo
que
siguieron
en
el
pro-
ceso
de
desarrollo
de
la
CIE-11.
Estudios
CIE-11
sobre
la
clasificación
de
la
condición
transgénero
Los
estudios
de
campo
para
evaluar
estas
propuestas
incluyeron:
1)
una
encuesta
de
opinión
a
profesionales
de
la
salud
mental
en
relación
con
las
categorías
que
deberían
eliminarse
de
las
clasificaciones
(y
las
razones
para
ello)4;
2)
una
serie
de
estudios
en
diferentes
países
dedicados
a
determinar
si
la
condición
transgénero
cubre
o
no
con
los
criterios
esenciales
para
considerarle
un
trastorno
mental5,
y
3)
la
evaluación
de
la
aceptabilidad
y
la
utilidad
clínica
de
la
propuesta
CIE-11
para
la
clasificación
de
la
condición
transgénero
en
la
infancia6.
La
encuesta
de
opinión
se
llevó
a
cabo
como
parte
del
estudio
de
«taxonomía
natural»
de
Reed
et
al.7,
que
incluyó
a
una
muestra
de
profesionales
de
la
salud
mental
de
8
paí-
ses
(Brasil,
China,
India,
Japón,
México,
Nigeria,
Espa˜
na
y
EE.
UU.)
con
al
menos
2
a˜
nos
de
experiencia
posteriores
a
su
entrenamiento
clínico,
y
que
proporcionaban
servicios
de
salud
mental
durante
al
menos
10
h
por
semana.
El
60,4%
de
los
505
clínicos
participantes
indicó
que
uno
o
más
de
los
60
diagnósticos
de
trastornos
mentales
incluidos
en
el
estudio
debería
ser
quitado
de
las
clasificaciones
vigentes
(CIE-10
y
DSM-IV,
en
ese
momento).
Las
categorías
recomendadas
con
mayor
frecuencia
para
ser
eliminadas
fueron:
el
trastorno
de
identidad
de
género,
la
disfunción
sexual
y
las
parafi-
lias;
generalmente
debido
a
que
los
clínicos
consideraron
que
están
basadas
más
bien
en
la
estigmatización
de
una
manera
de
ser
o
comportarse4.

CIE-11
y
la
despatologización
de
la
condición
transgénero
67
Por
su
parte,
la
evaluación
de
la
validez
de
la
propuesta
de
no
considerar
más
a
la
condición
transgénero
como
un
problema
de
salud
mental
partió
de
la
premisa
de
que,
por
definición,
un
trastorno
mental
ocasiona
malestar
significa-
tivo
o
distress
y/o
disfunción
o
discapacidad
por
sí
mismo
y
no
debido
al
estigma
o
rechazo
social
de
la
condición.
En
un
primer
estudio
en
México,
que
luego
se
replicó
en
otros
5
países
(Brasil,
Francia,
India,
Líbano
y
Sudáfrica)
se
demos-
tró
justo
lo
contrario:
en
los
modelos
de
regresión
logística,
los
predictores
de
distress
y
de
todos
los
tipos
de
disfun-
ción
fueron
las
experiencias
de
rechazo
(odds
ratio
[OR]:
2,29-8,15)
y
la
violencia
(1,99-3,99),
en
lugar
de
las
varia-
bles
relacionadas
con
la
marcada
discordancia
o
disforia
de
género
(criterio
esencial
de
la
condición
transgénero)8.
Finalmente,
en
relación
con
la
categoría
CIE-11
de
Discor-
dancia
de
Género
en
la
Infancia,
se
llevó
a
cabo
un
estudio
cualitativo
para
determinar,
con
base
en
una
entrevista
a
profundidad
a
personas
transgénero
que
habían
experimen-
tado
una
suerte
de
diagnóstico
de
esta
condición
durante
la
infancia:
1)
si
tal
diagnóstico
había
resultado
una
experien-
cia
inherentemente
da˜
nina
e
innecesaria,
y
2)
la
adecuación
y
utilidad
potencial
de
la
propuesta
CIE-11
para
la
clasifica-
ción
de
la
discordancia
de
género
en
la
infancia,
incluyendo
su
nueva
localización,
nombre
y
definición.
Ninguno
de
los
participantes
tuvo
un
diagnóstico
oficial
de
su
condición
(basado
en
CIE
o
DSM),
sino
uno
no
específico
y
alusivo
a
una
enfermedad
mental;
en
todos
los
casos
fue
experi-
mentado
de
forma
negativa
y
para
justificar
intervenciones
«curativas»
potencialmente
da˜
ninas.
De
cualquier
manera,
cuando
los
participantes
revisaron
la
propuesta
CIE-11
para
clasificar
la
condición
transgénero
en
la
infancia,
el
total
de
la
muestra
coincidió
en
que
la
categoría
era
necesaria
y
que
podría
conllevar
beneficios
personales,
familiares
y
sociales;
y
estuvo
de
acuerdo
en
su
localización
en
un
nuevo
capítulo
de
Condiciones
relacionadas
con
la
Salud
Sexual,
así
como
en
su
nuevo
nombre
(traducción
al
espa˜
nol)
y
definición
correspondiente.
Así
pues,
se
dispone
ya
de
basta
evidencia
científica
a
favor
de
las
propuestas
de
modificación
a
la
clasificación
de
la
condición
transgénero
en
la
CIE-11;
que
de
tener
cierto
valor
heurístico
para
la
aprobación
de
las
mismas
por
parte
de
la
Asamblea
Mundial
de
Salud
de
la
OMS,
ayudará
sin
duda
en
la
reducción
del
estigma
hacia
esta
población,
asegurando
al
tiempo
la
atención
de
calidad
para
la
trans-
formación
corporal
segura
y
bajo
supervisión
médica
que
podría
requerirse.
Financiación
Organización
Mundial
de
la
Salud,
a
través
del
Instituto
Nacional
de
Psiquiatría
Ramón
de
la
Fuente
Mu˜
niz
(Centro
Colaborador
de
la
OMS/OPS).
País:
Suiza
y
México,
respec-
tivamente.
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de
la
beca:
Registro
OMS:
2013/328671-0,
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