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Retinopatía de la prematuridad, su pronóstico a partir de los factores de riesgo del neonato

Authors:
  • Universidad de Ciencias Médicas de Sancti Spíritus

Abstract

Fundamento: La ceguera infantil tiene un impacto en el niño, ya que afecta su desarrollo, educación y vida futura; por ello es necesario el diagnóstico temprano de sus causas, dentro de las que está la retinopatía de la prematuridad. En la provincia Sancti Spíritus se realizó una pesquisa activa de la enfermedad para detectar neonatos con factores de riesgo de padecerla, diagnosticarlos y tratarlos a tiempo. Objetivo: Proponer un modelo de regresión logística que pronostique la probabilidad de desarrollar retinopatía de la prematuridad en recién nacidos prematuros, a partir de sus factores de riesgo asociados. Metodología: Se realizó un estudio observacional, analítico en 751 recién nacidos prematuros que cumplieron los criterios de inclusión. Se emplearon el análisis descriptivo e inferencial, con un árbol de clasificación y luego la regresión logística. Resultados: Se expusieron los factores de riesgo asociados a los 82 pacientes diagnosticados, se identificaron los predictores de la enfermedad (ventilación mecánica, edad gestacional baja y oxigenoterapia) mediante el empleo de un árbol de clasificación. A partir de ellos se presentó un modelo estadístico pronóstico para predecir la enfermedad. Conclusiones: La propuesta permite, frente a un neonato prematuro, predecir la probabilidad de que ocurra la retinopatía de la prematuridad. Palabras clave: Retinopatía de la prematuridad, factores de riesgo, árbol de clasificación, regresión logística. DeCS: RETINOPATÍA DE LA PREMATURIDAD; MODELOS LOGÍSTICOS; FACTORES DE RIESGO. Palabras clave: Retinopatía de la prematuridad, modelos logísticos, factores de riesgo, árbol de clasificación. ABSTRACT Background: Childhood blindness has an impact on children, as it affects their development, education and future life; so it is necessary the early diagnosis of its causes, within which is the retinopathy of prematurity. In the Sancti Spíritus province, an active disease survey was carried out to detect neonates with risk factors for their disease, to diagnose them and treat them on time. Objective: To propose a logistic regression model that predicts the probability of developing retinopathy of prematurity in preterm neonates based on their associated risk factors. Methodology: An observational, analytical study was performed on 751 preterm children who fulfilled the inclusion criteria. A descriptive and inferential analysis, with a classification tree and then logistic regression was used. Results: Risk factors associated with 82 patients diagnosed were exposed, predictors of disease (mechanical ventilation, low gestational age and oxygen) by use of a classification tree identified. From these, a statistical prognostic model was presented to predict the disease. Conclusions: The proposal allows, in relation to a premature neonate, to predict the probability of retinopathy of prematurity. MeSH: RETINOPATHY OF PREMATURITY; LOGISTIC MODELS; RISK FACTORS. Keywords: Retinopathy of prematurity; factors of risk; classification tree; logistic regression.
Gaceta Médica Espirituana
Universidad de Ciencias Médicas. Sancti Spíritus
Vol.19, No. 2 (2017)
ISSN 1608 - 8921
Trabajo Original
Retinopatía de la prematuridad, su pronóstico a partir de los factores de riesgo del
neonato
Retinopathy of prematurity prognosis starting from the new born´s risk factors
Dra. Miriam Rodríguez Rodríguez1, Dr.C. Vicente Fardales Macías2, Dr.C. José Alejandro
Concepción Pacheco2, Dr.C. Matilde Landín Sorí3, Dra. Esther Caridad Díaz Guzmán1.
1. Hospital General Camilo Cienfuegos. Sancti Spíritus. Cuba.
2. Universidad de Ciencias Médicas. Sancti Spíritus. Cuba.
3. Universidad de Ciencias Médicas Manuel Ascunce Domenech. Camagüey. Cuba.
RESUMEN
Fundamento: La ceguera infantil tiene un impacto en el niño, ya que afecta su desarrollo,
educación y vida futura; por ello es necesario el diagnóstico temprano de sus causas, dentro de las
que está la retinopatía de la prematuridad. En la provincia Sancti Spíritus se realizó una pesquisa
activa de la enfermedad para detectar neonatos con factores de riesgo de padecerla,
diagnosticarlos y tratarlos a tiempo. Objetivo: Proponer un modelo de regresión logística que
pronostique la probabilidad de desarrollar retinopatía de la prematuridad en recién nacidos
prematuros, a partir de sus factores de riesgo asociados. Metodología: Se realizó un estudio
observacional, analítico en 751 recién nacidos prematuros que cumplieron los criterios de inclusión.
Se emplearon el análisis descriptivo e inferencial, con un árbol de clasificación y luego la regresión
logística. Resultados: Se expusieron los factores de riesgo asociados a los 82 pacientes
diagnosticados, se identificaron los predictores de la enfermedad (ventilación mecánica, edad
gestacional baja y oxigenoterapia) mediante el empleo de un árbol de clasificación. A partir de
ellos se presentó un modelo estadístico pronóstico para predecir la enfermedad. Conclusiones: La
propuesta permite, frente a un neonato prematuro, predecir la probabilidad de que ocurra la
retinopatía de la prematuridad.
DeCS: RETINOPATÍA DE LA PREMATURIDAD; MODELOS LOGÍSTICOS; FACTORES DE
RIESGO.
Palabras clave: Retinopatía de la prematuridad, factores de riesgo, árbol de clasificación,
regresión logística.
ABSTRACT
Background: Childhood blindness has an impact on children, as it affects their development,
education and future life; so it is necessary the early diagnosis of its causes, within which is the
retinopathy of prematurity. In the Sancti Spíritus province, an active disease survey was carried out
to detect neonates with risk factors for their disease, to diagnose them and treat them on time.
Objective: To propose a logistic regression model that predicts the probability of developing
retinopathy of prematurity in preterm neonates based on their associated risk factors.
Methodology: An observational, analytical study was performed on 751 preterm children who
fulfilled the inclusion criteria. A descriptive and inferential analysis, with a classification tree and
then logistic regression was used. Results: Risk factors associated with 82 patients diagnosed
were exposed, predictors of disease (mechanical ventilation, low gestational age and oxygen) by
use of a classification tree identified. From these, a statistical prognostic model was presented to
predict the disease. Conclusions: The proposal allows, in relation to a premature neonate, to
predict the probability of retinopathy of prematurity.
MeSH: RETINOPATHY OF PREMATURITY; LOGISTIC MODELS; RISK FACTORS.
Keywords: Retinopathy of prematurity; factors of risk; classification tree; logistic regression.
INTRODUCCIÓN
La ceguera infantil tiene un impacto importante en el niño, su desarrollo, educación y vida futura;
tanto desde el punto de vista emocional como económico. Por ello prevenirla es vital, mediante el
diagnóstico temprano de sus causas. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) entre los
infantes que quedan ciegos anualmente, la retinopatía de la prematuridad, conocida mundialmente
como ROP (Retinopathy of Prematurity) es una de las tres primeras causas de ceguera prevenible
o tratable, unida a la catarata congénita y la avitaminosis A 1.
VISION 2020 es la iniciativa mundial para la eliminación de la ceguera evitable, programa creado
por la OMS y las agencias internacionales. En Cuba, a partir del año 2000, comenzó el proyecto
“Prevención de Ceguera por ROP”, para el cual se realizó un entrenamiento escalonado en el país,
en función de la detección, diagnóstico y tratamiento precoz de la enfermedad, como causa de
discapacidad visual evitable2. En la provincia Sancti Spíritus, se comenzó a realizar pesquisa
activa de la enfermedad desde el año 2004.
Existe una serie de factores de riesgo relacionados con el desarrollo de la retinopatía de la
prematuridad, entre ellos: transfusiones sanguíneas repetidas, episodios de hipoxia, acidosis,
hipercapnia o hipocapnia, queroseno en las unidades de atención al recién nacido, sepsis,
tratamiento con indometacina, déficit de vitamina A y E, esteroides posnatales, infección por
cándida, utilización de eritropoyetina recombinante humana y administración posnatal de
dexametasona, apnea severa, la hemorragia intraventricular, el síndrome de dificultad respiratoria,
el uso de surfactante, las infecciones, hiperglicemia, el sexo masculino y el color de la piel blanca 3-
6.
A pesar de los múltiples estudios realizados no existe uniformidad de criterios en cuanto a cuáles
son los factores de riesgo para el desarrollo y severidad de la retinopatía de la prematuridad; cada
país que realiza pesquisa asume los que considera apropiados. Los más importantes, tal como
describe la literatura, son los relacionados directamente con la prematuridad; a menor peso al
nacer y edad gestacional al nacimiento (EGN), mayores las posibilidades de presentar
la enfermedad 3,7,8.
En Cuba se incluyen en el Protocolo Nacional de pesquisa de retinopatía de la prematuridad los
recién nacidos con los siguientes factores de riesgo: Apgar bajo, embarazo múltiple de la madre,
oxigenoterapia, ventilación mecánica, transfusiones sanguíneas, uso de surfactantes, sepsis
perinatal, síndrome de dificultad respiratoria, apnea severa, hemorragia intraventricular, uso de
esteroides, bajo peso extremo y edad gestacional al nacimiento baja9.
El objetivo del estudio es proponer un modelo de regresión logística que pronostique la
probabilidad de desarrollar retinopatía de la prematuridad en recién nacidos prematuros, a partir de
sus factores de riesgo asociados.
MATERIAL Y MÉTODO
Se realizó un estudio observacional, analítico en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del
Hospital General Camilo Cienfuegos de la provincia Sancti Spíritus, desde el primero de enero de
2004 hasta el 31 de diciembre de 2011.
La población estuvo conformada por 751 recién nacidos prematuros que cumplieron los criterios
para su inclusión en el Protocolo Nacional de Pesquisa de ROP: 35 semanas o menos de edad
gestacional al nacimiento, peso al nacer igual o inferior a 1 700 g; y prematuros expuestos al
menos, a un factor de riesgo de la enfermedad, independientemente de edad gestacional al
nacimiento o peso al nacer, según criterio del neonatólogo.
Las variables operacionalizadas en el estudio fueron:
Edad gestacional al nacimiento: según el tiempo, en semanas transcurridas, desde el
primer día de la última menstruación hasta la fecha del nacimiento; o según ultrasonido si
difieren en más de 2 semanas. Se consideró la superior a 22 semanas, a partir de este
tiempo es que se habla de feto viable y el término del embarazo deja de ser clasificado
como aborto10.
Peso al nacer: a partir de 500 gramos (g), según el valor en gramos que posee el paciente
al pesarlo cuando nace. A partir de este peso es que se habla de feto viable,
independientemente de la edad gestacional al nacimiento 10.
Presencia de retinopatía de la prematuridad: presente o no presente, según el desarrollo
de retinopatía de la prematuridad evidenciada durante el seguimiento del paciente.
Factores de riesgo factores de riesgo asociados: Apgar bajo al nacimiento, bajo peso
extremo, edad gestacional al nacimiento baja, uso de surfactantes, uso de esteroides,
sepsis perinatal, ventilación mecánica, oxigenoterapia, transfusiones, embarazo múltiple,
síndrome de dificultad respiratoria, apnea severa y hemorragia intraventricular.
Apgar bajo al nacimiento: el recién nacido según su puntuación de Apgar. Se consideró
que el Apgar fue bajo cuando la puntuación era igual o inferior a 6 (moderada o
severamente deprimido), a los 5 minutos de nacido el paciente.
Bajo peso extremo: presente o no presente, cuando el peso al nacer en gramos fue igual o
inferior a 1 000 g.
Edad gestacional al nacimiento baja: presente o no presente. Cuando la edad gestacional
al nacimiento fue igual o inferior a 30 semanas.
Uso de surfactantes: empleado o no empleado. Según el uso o no del surfactante, descrito
en la historia clínica ante el síndrome de dificultad respiratoria del paciente.
Uso de esteroides: empleado o no empleado. Según el uso de esteroides sistémicos,
descrito en la historia clínica del paciente.
Sepsis perinatal: presente o no presente, por la presencia de infecciones en el paciente
que requieran el empleo de medicamentos antibióticos, antimicóticos o antivirales.
Ventilación mecánica: empleada o no empleada, por el uso de ventilación mecánica (tubo
endotraqueal) en el paciente.
Oxigenoterapia: empleada o no empleada, según el uso de oxígeno libre en incubadora o
la presión aérea positiva continua (CPAP en inglés) en la Unidad de Cuidados Intensivos
Neonatales, descrito en la historia clínica del paciente.
Transfusiones: empleada o no empleada. Según el uso de transfusión descrito en la
historia clínica del paciente.
Embarazo múltiple: presente o no presente. Según la presencia de embarazo de dos o
más fetos.
Síndrome de dificultad respiratoria: presente o no presente, según la descripción en la
historia clínica del paciente del síndrome de dificultad respiratoria.
Apnea severa: presente o no presente. Según la existencia de una apnea por más de 20
segundos, descrita en la historia clínica del paciente.
Hemorragia intraventricular: presente o no presente, según la presencia de hemorragia
intraventricular descrita en la historia clínica del paciente.
El instrumento para la recolección del dato primario fue la Encuesta utilizada en la recogida de
información en el Protocolo Nacional de Pesquisa de retinopatía de la prematuridad.
El procesamiento estadístico se realizó mediante el paquete SPSS (Statistical Pakage for Social
Sciences), se utilizaron el análisis descriptivo e inferencial, univariado y bivariado, primeramente
para exponer los factores de riesgo asociados a la retinopatía de la prematuridad en la población
estudiada, luego identificar los que resultaron predictores de la enfermedad (mediante el empleo
de un árbol de clasificación) y a partir de ellos presentar un modelo estadístico pronóstico de su
desarrollo (elaborado a través de la regresión logística) 11.
Antes de incluir los pacientes en la pesquisa se presentó un documento de consentimiento
informado a sus padres o tutores, debidamente firmado. Se tuvieron en cuenta los principios éticos
para la investigación médica, establecidos en la Declaración de Helsinki12. La investigación se
aprobó por los consejos científicos institucional y provincial.
RESULTADOS
Para lograr una caracterización de la población fue necesario conocer qué factores de riesgo
acompañaron a los 751 pacientes espirituanos pesquisados y cuáles se presentaron en los 82 que
desarrollaron la retinopatía de la prematuridad. El bajo peso extremo (presente en 357 pacientes,
el 47,5 % de los examinados), el Apgar bajo (en 261 recién nacidos, el 34,8 %), la oxigenoterapia
(en 259 prematuros, el 34,5 %) y el uso de surfactantes (en 252, lo que representó el 33,5 %),
fueron los más frecuentes en la pesquisa.
Sin embargo en los 82 pacientes que desarrollaron algún grado de retinopatía de la prematuridad
los factores de riesgo de mayor frecuencia resultaron ser el Apgar bajo (98,8 %), la edad
gestacional al nacimiento baja (96,3 %), el bajo peso extremo (91,5 %) y la oxigenoterapia (81,7
%). En la figura 1 se presentaron los factores de riesgo en los recién nacidos diagnosticados,
ordenados por su asociación con el desarrollo de retinopatía de la prematuridad.
Al introducir los datos del trabajo y aplicar el método de CHAID 11, se ordenaron por nodos los
factores de riesgo y aparecieron los predictores de la retinopatía de la prematuridad, según el valor
de chi2 obtenido. En el análisis la presencia de retinopatía de la prematuridad (como variable
dependiente) tuvo una respuesta con índices por encima del 60 %.
A partir del procedimiento aparecieron, en orden jerárquico, de acuerdo al valor de su chi2 los
siguientes factores de riesgo: la ventilación mecánica, la edad gestacional al nacimiento baja y la
oxigenoterapia; estas fueron las variables predictoras principales para el desarrollo de retinopatía
de la prematuridad.
La ventilación mecánica estuvo presente en 69 de los 751 pesquisados y el 79,7 % con ese factor
de riesgo desarrolló la retinopatía de la prematuridad. Tuvo una chi2 =369,669 y un valor p=0,000.
De los 682 pacientes que no tenían la ventilación mecánica como factor de riesgo, 128 tuvieron
edad gestacional al nacimiento baja y entre ellos 27 desarrollaron retinopatía de la prematuridad,
por lo que esta variable resultó el segundo predictor (con chi2 =121,678 y p=0,000).
Entre esos 128 recién nacidos con edad gestacional al nacimiento baja, 24 desarrollaron
retinopatía de la prematuridad y estuvieron expuestos a la oxigenoterapia, que devino en el tercer
predictor, con chi2 =27,257 y p=0,000 (esos 24 recién nacidos constituyeron el 42,1 % de los 57
pacientes expuestos a ese factor de riesgo). Estos resultados se reflejaron en la figura 2.
El procesamiento realizado en el SPSS 11 incluyó los resultados obtenidos, para incorporar los
factores de riesgo predictores y obtener un modelo de predicción 12 del desarrollo de retinopatía de
la prematuridad frente a un recién nacido prematuro en la pesquisa.
El porcentaje global de clasificación, que mostró la relación entre lo pronosticado respecto a lo
observado; fue de un 96,3 %. En el modelo de regresión logística se introdujeron los valores de los
predictores: ventilación mecánica (X1), edad gestacional al nacimiento baja (X2) y oxigenoterapia
(X3). La edad gestacional al nacimiento se expresó en semanas, mientras el resto de los factores
de riesgo se codificó si no estuvieron presentes (cero) y presentes (uno si lo estuvo).
Los datos fueron tabulados y a partir de ese procesamiento el SPSS ofreció un modelo pronóstico.
Los Beta fueron los coeficientes de los predictores y representan las OR de ocurrencia de
retinopatía de la prematuridad frente a la no ocurrencia el resto de los elementos reflejados en las
columnas de la tabla 1.
Los resultados ofrecieron cifras de OR de 422,292 para la ventilación mecánica, la edad
gestacional al nacimiento baja de 11,137 y 17,722 (oxigenoterapia). Todo esto con IC del 95 % y
valores p=0,000.
Se presentó en la figura 3 el modelo para predecir la aparición de la retinopatía de la prematuridad,
a partir de sus predictores. En el mismo se presenta una fórmula que permite calcular la
probabilidad que tiene un neonato de desarrollar la enfermedad, al considerar sus factores de
riesgo posnatales, reflejados en la encuesta recolectora, observados además en la historia clínica.
Con el empleo de este modelo pronóstico se logra obtener el valor de la p que indique la
probabilidad de desarrollar retinopatía de la prematuridad en los neonatos que se examinen en el
Protocolo Nacional de Pesquisa.
Para interpretarlo y hacer explícita su utilidad, fue elaborada la tabla 2, en la que se presenta un
ejemplo que constata cómo el valor de la p se incrementa en la medida en que es menor la edad
gestacional al nacimiento.
Pero si en el paciente coexiste asociación del resto de los factores de riesgo predictores, entonces
la p es mayor aún; de esta manera, además se presenta en dicha tabla el valor del riesgo relativo,
así se mostró la probabilidad de que esto ocurra, con un 95 % de confiabilidad, al aplicar el
modelo.
En las filas inferiores de esa tabla (las de EGN) los valores de p fueron cada vez más bajos. De ahí
que el modelo que se propuso, puede ofrecer en cada neonato examinado una p que pronostique
su probabilidad de desarrollar retinopatía de la prematuridad.
DISCUSIÓN
El hecho de que el sistema de salud cubano presente resultados positivos en términos de
sobrevida de los recién nacidos, hace que el desarrollo de la retinopatía de la prematuridad en
aquellos prematuros extremos con factores de riesgo, sea una realidad.
Los resultados reflejados en la figura 1 muestran el Apgar bajo, la edad gestacional al nacimiento
baja, el bajo peso extremo y la oxigenoterapia como los más frecuentes en los pacientes con
retinopatía de la prematuridad. Sancti Spíritus no difiere de manera general de la realidad que
reflejan las bibliografías revisadas en el país y el mundo. De este modo en los estudios cubanos
revisados se reiteran en unos y otros trabajos el bajo peso extremo, la edad gestacional al
nacimiento baja, la ventilación mecánica, oxigenoterapia, Apgar bajo, uso de surfactante y la sepsis
neonatal, principalmente 9, 13-17.
En el mundo existen numerosas investigaciones que muestran la multifactorialidad en el desarrollo
de la retinopatía de la prematuridad18-20. El primer factor de riesgo presente en los pacientes
diagnosticados es el Apgar bajo que se ha descrito como elemento fundamental en el desarrollo de
la retinopatía de la prematuridad 13-17,19,20.
Los pacientes que desarrollaron retinopatía de la prematuridad en esta investigación, y estuvieron
moderada o severamente deprimidos, son prueba del vínculo directo del Apgar bajo con la
fisiopatología de la enfermedad.
Respecto a la edad gestacional al nacimiento baja, se observa similitud con algunos estudios
13,16,18.
El bajo peso extremo es uno de los principales factores de riesgo descritos en la literatura cubana
en relación al desarrollo de la enfermedad 13,14. De igual modo a nivel mundial se le brinda
significación estadística 18.
El bajo peso extremo resulta, al igual que la edad gestacional al nacimiento, un elemento
determinante en el desarrollo de la retinopatía de la prematuridad; ambos factores de riesgo se
asocian a la inmadurez del recién nacido prematuro.
El empleo de oxígeno, en cualquiera de sus modalidades, es un desencadenante en la
fisiopatología de la retinopatía de la prematuridad. En Cuba es un factor de riesgo en varios de los
trabajos publicados14,15. En estudios revisados su asociación a la retinopatía de la prematuridad es
muy frecuente 18-20.
La oxigenoterapia deviene en el factor de riesgo que, unido a la prematuridad extrema, define el
progreso o no hacia grados avanzados de la retinopatía de la prematuridad. La administración de
la oxigenoterapia debidamente monitorizada, hace la diferencia en cuanto al desarrollo de la
fisiopatología de la enfermedad.
Los árboles de clasificación (Fig. 2) son un procedimiento no paramétrico de predicción de una
variable dependiente, sobre la base de un conjunto de predictores o variables independientes. La
respuesta con ellos puede ser categórica. Al final del proceso el conjunto de datos resulta dividido
en diversas clases: los nodos terminales 11.
Los resultados obtenidos en este árbol de clasificación refuerzan el criterio de que la combinación
de factores de riesgo es determinante para la presencia de retinopatía de la prematuridad e
incrementa el riesgo de padecerla, siempre se considera la prematuridad extrema como principal
elemento para el desarrollo de la enfermedad.
Primer predictor: La ventilación mecánica resulta un factor de riesgo por su asociación al
desarrollo de la retinopatía de la prematuridad 9,14,17,18. En todos existe asociación entre la
ventilación mecánica y el desarrollo de la retinopatía de la prematuridad.
Este factor de riesgo es una modalidad de oxigenoterapia invasiva, que requiere de un control
mantenido de los parámetros, por parte del personal médico y paramédico de neonatología; para
lograr los niveles óptimos en el recién nacido prematuro.
Segundo predictor: La edad gestacional al nacimiento baja. Se ha observado que la
muestran en relación directa con la enfermedad 9,13-17.
Estos resultados coinciden con los criterios internacionales que maneja la OMS 21 y con otros
estudios 18-20.
La incidencia y gravedad de la retinopatía de la prematuridad aumentan con la prematuridad
extrema, asociada con edades gestacionales bajas, esto puede depender del sistema de salud de
cada país, el destinar recursos para un desarrollo intencionado de investigaciones que ofrezcan
respaldo estadístico suficiente, encaminado a concretar pautas de inclusión y exclusión confiables.
Todo ello permitiría a largo plazo el ahorro de insumos, al definir los pacientes que realmente
necesitan examinarse.
Tercer predictor: La oxigenoterapia. Ha sido asociada a la retinopatía de la prematuridad 13-
20. El empleo de oxígeno, en cualquiera de sus modalidades, con la intención de tratar o
prevenir los síntomas y las manifestaciones de la hipoxia, es un desencadenante en la
fisiopatología de la retinopatía de la prematuridad 3.
El árbol de clasificación, como procesamiento no paramétrico, no tiene precedentes en la
bibliografía revisada que lo aplique en el estudio de la retinopatía de la prematuridad. Sin embargo
sí han sido publicados trabajos que se refieren a elementos predictores para pronosticar su
desarrollo y avance a grados más avanzados.
Así algunos hablan de la edad gestacional al nacimiento baja, unida al bajo peso extremo, refieren
a factores genéticos que predicen la enfermedad 5-7; también se atribuye peor pronóstico a
aquellos recién nacidos prematuros que tienen sexo masculino y color de la piel blanca 5,6. La
telemedicina 22 con sus múltiples bondades, aporta certeza y rapidez en el diagnóstico de la
retinopatía de la prematuridad y ya se desarrollan estudios para emplearla en la determinación del
pronóstico de la enfermedad.
El resultado con la aplicación del árbol de clasificación fortalece el principio de que la prematuridad
extrema (que involucra a la edad gestacional al nacimiento baja), requiere de maniobras para
lograr la sobrevida del recién nacido (en las que la oxigenoterapia y la ventilación mecánica son
necesarias); de ahí que la obtención de estos tres factores de riesgo como predictores no está
lejos de la fisiopatología ya conocida de la retinopatía de la prematuridad.
El empleo del árbol de clasificación se hace más sólido si, paralelamente se realiza una regresión
logística, que modela y establece un pronóstico futuro sobre qué factores de riesgo se asocian con
más fuerza estadística a la retinopatía de la prematuridad. (Fig. 3)
La literatura revisada habla de factores de riesgo predictores de retinopatía de la prematuridad,
pero sin emplear métodos estadísticos con el enfoque del presente trabajo; en todos se menciona
la prematuridad extrema (edad gestacional al nacimiento baja) y el bajo peso extremo al nacer
como elementos determinantes en el desarrollo de la enfermedad.
Con este trabajo se presenta una variante de análisis a los factores de riesgo que permite
enfocarlos de forma diferente a las ofrecidas por la literatura.
CONCLUSIONES
A partir de los factores de riesgo asociados a la presencia de retinopatía de la prematuridad en los
neonatos, se presentaron mediante el árbol de clasificación, los que resultaron predictores para su
desarrollo durante el período.
El empleo de la regresión logística permitió elaborar un modelo de predicción del desarrollo de
retinopatía de la prematuridad; su uso puede orientar sobre la probabilidad de que ocurra la
enfermedad al nacer un paciente prematuro, teniendo en cuenta sus factores de riesgo.
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Recibido: 2017-04-18
Aprobado: 2017-09-21
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Introduction: retinopathy of prematurity constitutes an important cause of morbidity worldwide, leading to blindness if it is not diagnosed and treated appropriately. Objective: to assess the behavior of retinopathy of prematurity in preterm newborn infants at "Abel Santamaria Cuadrado" University Hospital in Neonatology Service, Pinar del Rio province, from January 2007 to December 2011. Method: an observational, cross-sectional and retrospective study that included 402 patients younger than 35 weeks of pregnancy and/or under 1700 grams, or those over this gestational age and weight, but presenting risks factors to develop the disease. Gestational age, weight at birth, degree of retinopathy and associated risk factors were the variables used. The collection of data were taken from the individual clinical history, and processed by means of Microstad and Epi-info. Results: the frequency of retinopathy was 7.5%, degree I prevailed in zones 1,2 or 3, and was present in 6.7% and 6.8% of the patients who were born with less than 34 weeks and 7.8% with less than 1700 grams; 100% of the cases underwent supplementary oxygenation, 505 presented respiratory distress and 23.3% suffered from sepsis. Conclusions: the incidence of retinopathy of prematurity diminished in Pinar del Rio province, degree I was the most frequent, those who were born with less than 34 weeks and 1700 grams were the most affected, the associated risk factors were: oxygen treatment, respiratory distress and neonatal sepsis.
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Un árbol de decisión es una forma gráfica y analítica de representar todos los eventos (sucesos) que pueden surgir a partir de una decisión asumida en cierto momento. Nos ayudan a tomar la decisión “más acertada”, desde un punto de vista probabilístico, ante un abanico de posibles decisiones. Estos árboles permiten examinar los resultados y determinar visualmente cómo fluye el modelo. Los resultados visuales ayudan a buscar subgrupos específicos y relaciones que tal vez no encontraríamos con estadísticos más tradicionales. Los árboles de decisión son una técnica estadística para la segmentación, la estratificación, la predicción, la reducción de datos y el filtrado de variables, la identificación de interacciones, la fusión de categorías y la discretización de variables continuas. La función árboles de decisión (Tree) en SPSS crea árboles de clasificación y de decisión para identificar grupos, descubrir las relaciones entre grupos y predecir eventos futuros. Existen diferentes tipos de árbol CHAID, CHAID exhaustivo, CRT y QUEST según el que mejor se ajuste a nuestros datos.
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This study was conducted to describe the incidence, risk factors, and current treatment status of retinopathy of prematurity (ROP) in very-low-birth-weight (VLBW) infants registered in the Korean Neonatal Network database. Medical records of 2,009 VLBW infants born between January 2013 and June 2014 who underwent examination by an ophthalmologist were reviewed. The total incidence of ROP was 34.1%. Of the patients, 11.6% showed ROP stage ≥ 3 and 11.5% received treatment of VLBW. Among all infants who received treatment of ROP, 63.6% underwent operation only; 16.9%, anti-vascular endothelial growth factor (anti-VEGF) treatment only; and 19.5%, both operation and anti-VEGF treatment. The mean gestational age (GA) and birth weight (BW) were significantly lower and the prevalence rates of respiratory distress syndrome, patent ductus arteriosus (PDA), invasive ventilator duration, and sepsis were significantly higher in the VLBW infants with ROP than in those without ROP. In the multivariable logistic regression analysis, PDA (odd ratio [OR], 2.1; 95% confidence interval [CI], 1.11-3.79) and invasive ventilator duration (OR, 1.0; 95% CI, 1.00-1.02) were significant risk factors of ROP and ROP stage ≥ 3. In conclusion, the high incidence of ROP is associated with low GA and BW, and attempt to reduce the aforementioned risk factors could reduce the incidence of ROP stage ≥ 3 in VLBW infants.
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Objective: To determine whether earlier treatment using ablation of the avascular retina in high-risk prethreshold retinopathy of prematurity (ROP) results in improved grating visual acuity and retinal structural outcomes compared with conventional treatment. Methods: Infants with bilateral high-risk prethreshold ROP (n=317) had one eye randomized to early treatment with the fellow eye managed conventionally (control eye). in asymmetric cases (n=84), the eye with high-risk prethreshold ROP was randomized to early treatment or conventional management. High risk was determined using a model based on the Multicenter Trial of Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity natural history cohort. At a corrected age of 9 months, visual acuity was assessed by masked testers using the Teller acuity card procedure. At corrected ages of 6 and 9 months, eyes were examined for structural outcome. Outcomes for the 2 treatment groups of eyes were compared using chi(2) analysis, combining data for bilateral and asymmetric cases. Results: Grating acuity results showed a reduction in unfavorable visual acuity outcomes with earlier treatment, from 19.5% to 14.5% (P=.01). Unfavorable structural outcomes were reduced from 15.6% to 9.1% (P<.001) at 9 months. Further analysis supported retinal ablative therapy for eyes with type I ROP, defined as zone I, any stage ROP with plus disease (a degree of dilation and tortuosity of the posterior retinal blood vessels meeting or exceeding that of a standard photograph); zone I, stage 3 ROP without plus disease; or zone II, stage 2 or 3 ROP with plus disease. The analysis supported a wait-and-watch approach to type 2 ROP, defined as zone I, stage I or 2 ROP without plus disease or zone II, stage 3 ROP without plus disease. These eyes should be considered for treatment only if they progress to type I or threshold ROP. Conclusions: Early treatment of high-risk prethreshold ROP significantly reduced unfavorable outcomes to a clinically important degree. Additional analyses led to modified recommendations for the use of peripheral retinal ablation in. eyes with ROP. Long-term follow-up is being conducted to learn whether the benefits noted in the first year after birth will persist into childhood.
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Objective: The goals were to isolate and study the genetic susceptibility to retinopathy of prematurity (ROP), as well as the gene-environment interaction established in this disease. Methods: A retrospective study (2000-2014) was performed about the heritability of retinopathy of prematurity in 257 infants who were born at a gestational age of ≤ 32 weeks. The ROP was studied and treated by a single pediatric ophthalmologist. A binary logistic regression analysis was completed between the presence or absence of ROP and the predictor variables. Results: Data obtained from 38 monozygotic twins, 66 dizygotic twins, and 153 of simple birth were analyzed. The clinical features of the cohorts of monozygotic and dizygotic twins were not significantly different. Genetic factors represented 72.8% of the variability in the stage of ROP, environmental factors 23.08%, and random factors 4.12%. The environmental variables representing the highest risk of ROP were the number of days of tracheal intubation (p < 0.001), postnatal weight gain (p = 0.001), and development of sepsis (p = 0.0014). Conclusion: The heritability of ROP was found to be 0.73. The environmental factors regulate and modify the expression of the genetic code.
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Detection of treatment-requiring retinopathy of prematurity (ROP) involves serial eye examinations. An ROP prediction model using predictive factors could identify high-risk infants and reduce required eye examinations. To determine predictive factors for the development of referral-warranted (RW) ROP. This multicenter observational cohort study included secondary analysis of data from the Telemedicine Approaches to Evaluating Acute-Phase Retinopathy of Prematurity Study. Infants included in the study had a birth weight (BW) of less than 1251 g. Serial ROP examinations of premature infants who had 2 or more ROP examinations. Incidence of RW-ROP (defined as the presence of plus disease, zone I ROP, or ROP stage 3 or greater in either eye) and associations with predictive factors. Among 979 infants without RW-ROP at first study-related eye examination (median postmenstrual age, 33 weeks; range, 29-40 weeks) who underwent at least 2 eye examinations, 149 (15.2%) developed RW-ROP. In a multivariate model, significant predictors for RW-ROP were male sex (odds ratio [OR], 1.80; 95% CI, 1.13-2.86 vs female), nonblack race (OR, 2.76; 95% CI, 1.50-5.08 for white vs black race and OR, 4.81; 95% CI, 2.19-10.6 for other vs black race), low BW (OR, 5.16; 95% CI, 1.12-7.20 for ≤500 g vs >1100 g), younger gestational age (OR, 9.79; 95% CI, 3.49-27.5 for ≤24 weeks vs ≥28 weeks), number of quadrants with preplus disease (OR, 7.12; 95% CI, 2.53-20.1 for 1-2 quadrants and OR, 18.4; 95% CI, 4.28-79.4 for 3-4 quadrants vs no preplus disease), stage 2 ROP (OR, 4.13; 95% CI, 2.13-8.00 vs no ROP), the presence of retinal hemorrhage (OR, 4.36; 95% CI, 1.57-12.1 vs absence), the need for respiratory support (OR, 4.99; 95% CI, 1.89-13.2 for the need for controlled mechanical ventilator; OR, 11.0; 95% CI, 2.26-53.8 for the need for high-frequency oscillatory ventilation vs no respiratory support), and slow weight gain (OR, 2.44; 95% CI, 1.22-4.89 for weight gain ≤12 g/d vs >18 g/d). These characteristics predicted the development of RW-ROP significantly better than BW and gestational age (area under receiver operating characteristic curve, 0.88 vs 0.78; P < .001). When controlling for very low BW and prematurity, the presence of preplus disease, stage 2 ROP, retinal hemorrhage, and the need for ventilation at time of first study-related eye examination were strong independent predictors for RW-ROP. These predictors may help identify infants in need of timely eye examinations.
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To investigate the incidence and risk factors of retinopathy of prematurity (ROP) and Type 1 ROP in extremely preterm Chinese infants. A retrospective review of medical records was performed of all extremely preterm neonates (gestational age, GA ≤ 28 weeks) screened for ROP from 2007 to 2012 at an ophthalmology centre in Hong Kong. Thirty-three maternal and neonatal covariates were analyzed using univariate and multivariate regression analyses for both ROP and Type 1 ROP. The mean gestational age (GA) was 26.4 ± 1.3 weeks and the birth weight (BW) was 855.0 ± 199.0 g. The incidence of ROP development was 60.7% and 16.2% for Type 1 ROP. On univariate analysis, 6 risk factors were identified for ROP development including: lighter BW; lower GA; postnatal hypotension; inotrope use; surfactant use; and invasive mechanical ventilation (all P ≤ 0.01). On multivariate analysis, neonatal congenital heart disease and greater GA were protective factors for ROP development (P ≤ 0.04). On the other hand, 4 risk factors were associated with Type 1 ROP development in univariate analysis, including: lower GA, lighter BW, multiple pregnancies, and invasive mechanical ventilation (all P ≤ 0.02); while there was no significant risk factors on multivariate analysis. A lighter BW and lower GA were the only common independent risk factors for both ROP and Type 1 ROP while neonatal congenital heart disease and greater GA were the protective factors against ROP.
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Resumen Objetivos: Determinar los factores de riesgo más importantes en la incidencia de retinopatía del prematuro (ROP). Material y métodos: Se realizó un estudio retrospectivo, casos y controles de recién nacidos (RN) de igual o menos de 32 semanas de gestación y peso al nacimiento igual o inferior a 1,500 g, con diagnóstico de ROP en la unidad de cuidados intensivos neonatales. Resultados: Se encontraron 60 casos de RN prematuros con algún grado de retinopatía, de los cuales fueron 30 masculinos y 27 femeninos; se excluyeron tres casos por tener defectos con-génitos. Los dos factores de riesgo principalmente involucrados en la ROP son edad gestacional igual o inferior a 28 semanas de gestación (p ≤ 0.001; odds ratio [OR]: 18.62; intervalo de confianza [IC] 95%: 7.36-47.09) y peso al nacimiento igual o inferior a 1,000 g (p < 0.001; OR: 13.55; IC 95%: 5.59-32.84). Otros factores de riesgo encontrados son: la enfermedad de membrana hialina (EMH), sepsis tardía, desaturaciones frecuentes en el neonato hasta la segunda semana de vida relacionadas con apneas, aplicación de surfactante, administración de esteroides pos-natales, múltiples transfusiones sanguíneas superiores a 5, estancia hospitalaria prolongada más de 45 días. Conclusiones: Los dos principales factores de riesgo demostrados en la génesis de ROP son: edad gestacional y peso al nacimiento. Abstract Objectives: To determine the most important risk factors for the incidence of retinopathy in premature infants. Material and methods: A retrospective study, controls and cases of newborn infants (≤ 32 weeks of gestation and birth weight ≤ 1,500) with diagnosis of retinopathy in the newborn intensive care unit were performed. Results: Sixty cases of premature infants, with some grade of retinopathy, were found: 30 of which were male and 27 female. Three cases were excluded because of congenital problems. The two mainly involved risk factors in the retin-opathy of neonates are gestational age (≤ 28 weeks; p ≤ 0.001; OR: 18.62; IC 95%: 7.36-47.09), and birth weight ≤ 1,000 g (p < 0.001; OR: 13.55; IC 95%: 5.59-32.84). Other risk factors found were: hyaline membrane disease (HMD), late sepsis, frequent desaturations in newborns up to the second week of life related to apnea, surfactant and postnatal steroids administration, as well as more than 5 blood transfusions, or stay at hospital longer than 45 days. Conclusion: The two main risk factors in the onset of retinopathy in premature infants are gestational age and birth weight.