Content uploaded by Pablo Nicaise
Author content
All content in this area was uploaded by Pablo Nicaise on Feb 08, 2019
Content may be subject to copyright.
Parcours.Brussel
Kwalitatieve evaluatie van het
geestelijke gezondheidssysteem
en de zorgtrajecten van gebruikers in
het kader van de Psy 107 hervorming
in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest
Carole Walker, Pablo Nicaise, Sophie Thunus
Februari 2019
Studie uitgevoerd in opdracht van
het Observatorium voor Gezondheid en Welzijn
OBSERVATOIRE
DE LA SANTÉ ET DU SOCIAL
BRUXELLES
OBSERVATORIUM
VOOR GEZONDHEID EN WELZIJN
BRUSSEL
OBSERVATOIRE
DE LA SANTÉ ET DU SOCIAL
BRUXELLES
OBSERVATORIUM
VOOR GEZONDHEID EN WELZIJN
BRUSSEL
Parcours.Brussel
Kwalitatieve evaluatie van het
geestelijke gezondheidssysteem
en de zorgtrajecten van gebruikers in
het kader van de Psy 107 hervorming
in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest
Carole Walker, Pablo Nicaise, Sophie Thunus
Februari 2019
PARCOURS.BRUSSEL :
KWALITATIEVE EVALUATIE VAN HET GEESTELIJKE GEZONDHEIDSSYSTEEM EN DE ZORGTRAJECTEN
VAN GEBRUIKERS IN HET KADER VAN DE PSY 107 HERVORMING IN HET BRUSSELS HOOFDSTEDELIJK GEWEST
2
PARCOURS.BRUSSEL :
KWALITATIEVE EVALUATIE VAN HET GEESTELIJKE GEZONDHEIDSSYSTEEM EN DE ZORGTRAJECTEN
VAN GEBRUIKERS IN HET KADER VAN DE PSY 107 HERVORMING IN HET BRUSSELS HOOFDSTEDELIJK GEWEST
3
Auteurs
Carole WALKER
Pablo NICAISE
Sophie THUNUS
Lay-out
Nathalie DA COSTA MAYA
Vertaling
Nathalie VAN DE WALLE
Depotnummer
D/2019/9334/42
Voor meer informatie
Observatorium voor Gezondheid en Welzijn van Brussel-Hoofdstad
Gemeenschappelijke Gemeenschapscommissie - Louizalaan 183 - 1050 Brussel
Tel. : 02/552 01 89
observat@ggc.brussels
http://www.ccc-ggc.brussels/nl/observatbru/accueil
Olivier GILLIS - Tel. : 02/552 01 45 - ogillis@ccc.brussels
Peter VERDUYCKT - Tel.: 02/552 01 53 - pverduyckt@ggc.brussels
U kan dit dossier downloaden op de website van het Observatorium voor
Gezondheid en Welzijn
http://www.ccc-ggc.brussels/nl/observatbru/accueil
Gelieve op volgende wijze naar deze publicatie te verwijzen:
WALKER C., NICAISE P., THUNUS S. 2019.
Parcours.brussel - Kwalitatieve evaluatie van het geestelijke gezondheidssysteem
en de zorgtrajecten van de gebruikers in het kader van de Psy 107 hervorming
in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest. Observatorium voor Gezondheid en
Welzijn Brussel.
ColoFon
• COLOFON
PARCOURS.BRUSSEL :
KWALITATIEVE EVALUATIE VAN HET GEESTELIJKE GEZONDHEIDSSYSTEEM EN DE ZORGTRAJECTEN
VAN GEBRUIKERS IN HET KADER VAN DE PSY 107 HERVORMING IN HET BRUSSELS HOOFDSTEDELIJK GEWEST
4
Inhoudstafel
LIJST MET GEBRUIKTE AFKORTINGEN ......................................................................... 5
INLEIDING .................................................................................................... 6
METHODOLOGIE ...................................................................................18
I. VERZAMELEN VAN ONDERZOEKSGEGEVENS ............................................................18
II. REKRUTEREN VAN DEELNEMERS ........................................................................19
III. ANALYSE VAN DE KWALITATIEVE GEGEVENS.............................................................21
DEEL 1 : GEESTELIJKE GEZONDHEID EN SAMENLEVING ..............................................22
1. HUISVESTING ........................................................................................... 22
1.1 Huisvesting en geestelijke gezondheid .............................................................22
1.2 Verschillende vormen van huisvesting..............................................................23
1.3 Gerelateerde informele praktijken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
2. WERK EN ACTIVITEITEN .................................................................................25
2.1 Werk en geestelijke gezondheid.................................................................... 25
2.2 Controverses ......................................................................................26
2.3 Werk als zingeving .................................................................................28
3. SOCIAAL NETWERK EN STIGMATISERING ................................................................29
3.1 Sociaal netwerk....................................................................................29
3.2 Stigmatisering .....................................................................................30
DEEL II : HET GEESTELIJKE GEZONDHEIDSSYSTEEM IN HET BRUSSELS HOOFDSTEDELIJK GEWEST .....32
I. RECHTS/AVERECHTS : VOORNAAMSTE SPELERS IN HET GEESTELIJKE GEZONDHEIDSSYSTEEM........... 32
1.1 Rechts : de Initiatieven voor Beschut Wonen en de Mobiele Teams...................................32
1.2 Averechts : ’laagdrempelige ontmoetingsplekken’ ..................................................35
1.3 De gebruiker in verschillende gedaanten : patiënt en non-patiënt ?..................................36
2. TOEGANG TOT GEESTELIJKE GEZONDHEIDSZORG : MOEILIJK, WILLEKEURIG EN ONDERHANDELD .......38
2.1 Te weinig middelen ten aanzien van een toenemende vraag ........................................38
2.2 Uitgesloten doelgroepen...........................................................................39
2.3 Willekeurig en onderhandeld.......................................................................42
3. SAMENWERKING........................................................................................44
3.1 Gebrekkige kennis van de mogelijkheden en de wederzijdse afhankelijkheden ...................... 45
3.2 Geestelijke gezondheid, beroepscultuur en vertegenwoordiging.................................... 47
3.3 De samenwerkingsmechanismen ..................................................................48
4. COÖRDINATIE VAN HET SYSTEEM VAN GEESTELIJKE GEZONDHEIDSZORG IN HET BRUSSELS GEWEST ....53
4.1 Het model met vijf functies : een omstreden basisprincipe ..........................................54
4.2 Externe coördinatie en onbedoelde interne neveneecten..........................................56
4.3 De coördinatoren van Netwerken 107 of “antennes”.................................................58
4.4 De coördinatie op gewestelijk niveau............................................................... 60
• INHOUDSTAFEL
PARCOURS.BRUSSEL :
KWALITATIEVE EVALUATIE VAN HET GEESTELIJKE GEZONDHEIDSSYSTEEM EN DE ZORGTRAJECTEN
VAN GEBRUIKERS IN HET KADER VAN DE PSY 107 HERVORMING IN HET BRUSSELS HOOFDSTEDELIJK GEWEST
5
CONCLUSIE ..................................................................................................64
AANBEVELINGEN ............................................................................................68
REFERENTIELIJST.............................................................................................72
BIJLAGEN ..........................................................................................74
Bijlage I : Gesprekshandleiding – Netwerkcoördinatoren.................................................. 74
Bijlage II : Gesprekshandleiding – Zorgverleners.......................................................... 75
Bijlage III : Gesprekshandleiding – Focusgroepen met zorggebruikers..................................... 76
LIJST MET GEBRUIKTE AFKORTINGEN
NRZV Nationale Raad voor Ziekenhuisvoorzieningen
MT Mobiel team
PZ Psychiatrisch ziekenhuis
IBW Initiatief voor beschut wonen
WG Wijkgezondheidscentrum
PVT Psychiatrisch verzorgingstehuis
OGG Overlegplatform geestelijke gezondheidszorg
NEW Niet-erkende woonvormen
PZAH Psychiatrische zorg aan huis
PZAZ Psychiatrische zorg in algemeen ziekenhuis
DGG Dienst voor geestelijke gezondheidszorg
• INHOUDSTAFEL
PARCOURS.BRUSSEL :
KWALITATIEVE EVALUATIE VAN HET GEESTELIJKE GEZONDHEIDSSYSTEEM EN DE ZORGTRAJECTEN
VAN GEBRUIKERS IN HET KADER VAN DE PSY 107 HERVORMING IN HET BRUSSELS HOOFDSTEDELIJK GEWEST
6
Het project Parcours.Brussel onderzoekt hoe het
geestelijke gezondheidssysteem in het Brussels Hoofd-
stedelijk Gewest is georganiseerd aan de hand van
de zorgtrajecten van personen die in contact staan of
stonden met diensten voor geestelijke gezondheidszorg
uit die regio. Wat het anders maakt dan andere
projecten is de bewuste keuze om te vertrekken vanuit
de ervaringen van personen die zorg krijgen of van zorg
uitgesloten zijn en om bijzondere aandacht te schenken
aan de sociale- en verzorgingsdimensie van de zorgtrajecten.
Het project kadert in de hervorming van het zorgaanbod
in de geestelijke gezondheidszorg in België, die werd
voorbereid vanaf 2010 en sinds 2016 over het hele
territorium wordt uitgerold.
De inleiding schetst de algemene context van het
onderzoek. Wij geven de grote lijnen van evolutie
van het geestelijke gezondheidssysteem in België
weer, en gaan daarna in op de hervorming ervan, de
zogenaamde “Hervorming 107”. De ideologische en
strategische aspecten van de veranderingen komen
eveneens aan bod, met hun gevolgen voor de structuur
van de geestelijke gezondheidszorg in het Brussels
Hoofdstedelijk Gewest. Ideologische aspecten hebben
te maken met de visie op geestelijke gezondheid en
de structuur van het zorgaanbod, terwijl strategische
aspecten eerder verband houden met de belangen van
bepaalde zorginstanties en zorgverleners uit de sector.
Het tweede deel van de inleiding bespreekt de
opvallendste resultaten van de eerste evaluaties van
de hervorming, en biedt vervolgens uitleg over de
onderzoeksvragen, de gebruikte onderzoeksmethodes,
het concept van “geestelijke gezondheid als collectieve
actie” als onderbouw voor de analyse, , en de verzamelde
empirische gegevens. Al die elementen worden in het
deel Methodologie nog verder toegelicht.
Het derde en laatste deel van deze inleiding presenteert
de structuur van het onderhavige onderzoeksverslag. Het
biedt een overzicht van de verschillende hoofdstukken en
verduidelijkt de gekozen verslagstructuur.
ALGEMENE CONTEXT :
VERANDERINGEN VAN
ORGANISATORISCHE EN IDEOLOGISCHE
AARD IN HET GEESTELIJKE
GEZONDHEIDSSYSTEEM IN BELGIË
Het geestelijke gezondheidssysteem is een dynamisch
sociaal domein. In de evolutie ervan kunnen drie
periodes worden onderscheiden: de periode van het
professionaliseren en specialiseren, de periode van de
netwerken, en de periode van de globale benadering.
PROFESSIONALISEREN EN SPECIALISEREN
De integratie van de psychiatrische ziekenhuizen
(Sabatier) in het zorgsysteem, in de loop van de jaren ’60,
vormde het startschot voor de professionalisering en spe-
cialisatie van het systeem (De Munck, Genard, Olgierd,
Vrancken, & Delgoe, 2003).
Dankzij twee belangrijke hervormingen konden van-
af 1975 ambulante Diensten voor geestelijke gezond-
heidszorg (DGG) worden opgericht, en vanaf 1989 ook
initiatieven voor Beschut Wonen (IBW) en Psychiatrische
verzorgingstehuizen (PVT). De woon- en leefgemeen-
schappen waren vooral gericht op rehabilitatie en had-
den tot doel om de sociale re-integratie na een zieken-
huisverblijf te vergemakkelijken. Zij zijn ontstaan uit een
visie die bekend staat als “vermaatschappelijking van de
zorg”; volgens die visie moet moderne geestelijke ge-
zondheidszorg vooral gericht zijn op de rehabilitatie van
patiënten, voor wie gestreefd wordt naar een stabiele so-
ciale omgeving en een goede maatschappelijke inclusie.
Na de lancering van IBW’s en PVT’s werden onmiddellijk
Overlegplatformen voor geestelijke gezondheidszorg
(OGG) opgericht, die vooral moesten zorgen voor overleg
tussen alle zorgverleners in het systeem van residentiële,
gemeenschapsgerichte en ambulante zorg. Het doel van
dit alles was om alle betrokkenen te laten samenwerken
en in elke provincie te zorgen voor een coherent zorgaan-
bod.
Ondanks die maatregel zijn de PZ’s, DGG’s, IBW’s en PVT’s
zich los van elkaar gaan ontwikkelen, met een sterk
specialistische en lokale insteek. Het resultaat is een
functioneel en structureel sterk versnipperd systeem,
zoals dit verslag meermaals zal illustreren. Vanaf het einde
van de jaren ‘80 werd vastgesteld dat de verschillende
zorgverleners en zorgvoorzieningen in het systeem
volledig naast elkaar of met een erg beperkte mate van
Inleiding
• INLEIDING
PARCOURS.BRUSSEL :
KWALITATIEVE EVALUATIE VAN HET GEESTELIJKE GEZONDHEIDSSYSTEEM EN DE ZORGTRAJECTEN
VAN GEBRUIKERS IN HET KADER VAN DE PSY 107 HERVORMING IN HET BRUSSELS HOOFDSTEDELIJK GEWEST
7
lokaal overleg hun specieke taken vervulden. Door die
versnippering werd het systeem veel uitgebreider dan
oorspronkelijk bedoeld, en kwam er een diversicatie
van de gebruikers (Verhaegen, 1987). De hervormingen
in de tweede helft van de twintigste eeuw hebben het
zorgaanbod dus wel veel diverser gemaakt, maar zonder
dat de zorg in voldoende mate werd weggehaald uit de
zorginstellingen.
NETWERKEN
Het is in die situatie dat rond de eeuwwisseling een nieuw
concept zijn intrede deed: het netwerk, als politieke en
organisatorische oplossing. Het concept “gezondheids-
netwerk” werd in 1997 geïntroduceerd door de Nationale
Raad voor Ziekenhuisvoorzieningen (NRZV), als organisa-
tiemodel dat de functiegebonden samenwerking moest
bevorderen tussen diensten die organisatorisch gezien
volledig onafhankelijk waren. Daarenboven moest het
“interorganisationeel netwerk” de kwaliteit en de continu-
iteit van de zorg voor specieke doelgroepen verbeteren
(NRZV, 1997). Op basis van ervaringen in andere landen
waar zulke netwerken al bestonden, stelde de NRZV het
gezondheidsnetwerk voor als een “praktische vertaal-
slag” of samenwerkingsmodel dat uitermate geschikt was
voor het complexe Belgische zorgsysteem (Vrancken,
Schoenaers, Cerfontaine, & Thunus, 2010).
De politieke dimensie van het concept “zorgnetwerk”
paste in de strategie van stapsgewijze hervorming in
het verlengde van een verschuiving in het Europese
sociale- en gezondheidsbeleid: in de plaats van
substantieel gecentraliseerd openbaar beleid kwam
procedurele, gedecentraliseerde “collectieve actie”.
Bij de planning en implementatie van die collectieve
actie werd rekening gehouden met de aanwezigheid
van heterogene zorgnetwerken (Lascoumes &
Simard, 2011; Muller, 2000). In het Belgisch geestelijke
gezondheidssysteem ontstonden politieke beleidsnota’s
met algemene richtsnoeren en criteria met betrekking
tot de implementatieprocedure, bijvoorbeeld het aantal
en het type partners, of nog het omschrijven van een
doelpubliek. Voor de invulling van het beleid zelf werd
echter gerekend op de creativiteit van het lokale niveau,
dat moest werken volgens de eigen behoeften en met
de ter plaatse beschikbare middelen (Vrancken et al.,
2010). In de praktijk leidde dat tot het opzetten van
pilootprojecten, om bepaalde vormen van samenwerking
en zorgverlening gericht op specieke doelgroepen te
kunnen uittesten in een exibel experimenteel kader.
De projecten voor Psychiatrische zorg aan huis (PZAH)
in 2002, en de therapeutische projecten vanaf 2005, zijn
goede voorbeelden van die strategie van stapsgewijze
hervorming.
Die projecten boden een gepast antwoord op de loka-
le behoeften en kregen vaak een permanent karakter.
Zor
gverleners van verschillenden subsystemen (residenti-
ele zorg, gemeenschapsgerichte zorg en ambulante zorg)
ontmoetten elkaar in het kader van die projecten, en er
ontstond een zorglogica met de behoeften van het doel-
publiek als uitgangspunt – en niet alleen het bestaande
aanbod. De projecten hadden echter een beperkte loop-
tijd, ruimtelijke invulling en doelpubliek, en waren daarom
niet geschikt om de globale hervorming van het zorgaan-
bod in de geestelijke gezondheidszorg te ondersteunen.
Daarnaast leidde het uitzonderlijk exibele kader tot nieu-
we praktische oplossingen, waarbij bestaande organisato-
rische strategieën en plaatselijke projecten telkens nieuwe
samenwerkingsvormen opleverden (Thunus & Schoenaers,
2012). In deze omstandigheden hebben ze echter geen
bijdrage kunnen leveren aan de doelstellingen van de ver-
maatschappelijking van de geestelijke gezondheidszo
rg,
wat sinds de jaren ’90 het streefdoel was.
Zo stelde de WHO in 2008 vast dat België (na Malta)
van alle westerse landen het hoogste aantal bedden
in de psychiatrie had : 158 bedden/100.000 inwoners
(WHO-Europe, 2008). Datzelfde jaar telde het Federaal
kenniscentrum voor de gezondheidszorg (KCE) in
België 13.000 patiënten die al langer dan een jaar in een
psychiatrisch ziekenhuis verbleven ; een derde onder hen
verbleef er zelfs al langer dan 6 jaar (Verniest et al., 2008).
GLOBALE AANPAK
Zowel de nationale als internationale context als
het wetgevingskader en de praktijk bleken klaar te
zijn voor een ambitieuzere hervorming. Zo kwam
Hervorming 107 1, die werd voorgesteld als een globale
hervorming, het “logisch” eindpunt van een stapsgewijs
veranderingsproces dat begonnen was met verschillende
projecten in het afgelopen decennium (Thunus &
Schoenaers, 2017). De hervorming paste perfect in de
internationale en door de WHO ondersteunde visie dat
zorg moest worden vermaatschappelijkt. .
1 Omschreven in de « Gids naar een betere geestelijke
gezondheidszorg door de realisatie van zorgcircuits en zorgnetwerken»,
2010.
• INLEIDING
PARCOURS.BRUSSEL :
KWALITATIEVE EVALUATIE VAN HET GEESTELIJKE GEZONDHEIDSSYSTEEM EN DE ZORGTRAJECTEN
VAN GEBRUIKERS IN HET KADER VAN DE PSY 107 HERVORMING IN HET BRUSSELS HOOFDSTEDELIJK GEWEST
8
KADER 1
DE DOELSTELLINGEN VAN DE HERVORMING 107
De doelstellingen van Hervorming 107 zijn, ten eer-
ste: desinstutionalisering – wat inhoudt dat het
aanbod aan gemeenschapsgerichte geestelijke
gezondheidszorg versterkt wordt ; ten tweede: in-
clusie – met het doel om gebruikers van geestelijke
gezondheidszorg sociaal te rehabiliteren ; ten derde:
decategorisatie – het tegengaan van de versnippe-
ring van het zorgaanbod ; ten vierde: intensiëring –
het beperken van langdurige ziekenhuisverblijven ;
ten vijfde: consolidatie, ofwel de regularisatie van de
verschillende pilootprojecten, zowel federale als van
de gemeenschappen en gewesten, in het geglobali-
seerd geestelijk gezondheidszorg-concept.
Van bij de lancering van de hervorming in het
voorjaar van 2010 werd de onderliggende globale
losoe expliciet overgenomen door de bevoegde
openbare instanties op federaal, regionaal- en
gemeenschapsniveau. Zij werd concreet vertaald in
een zorgmodel met vijf functies. Voor het realiseren
van die functies moest, zoals de autoriteiten bij de
voorstelling van de hervorming nadrukkelijk stelden,
echte samenwerking ontstaan tussen voorzieningen uit
de geestelijke gezondheidszorg – de zogenaamde “eerste
kring” – en ondersteuning uit andere sectoren, met name
de eerstelijnszorg maar ook de sociale, werkgerelateerde
of juridische sector – de zogenaamde “tweede kring”. De
hervorming had dus een globaal karakter omdat het de
bedoeling was om alle zorgfuncties mee aan boord te
nemen, van preventie tot genezing, en om tegemoet te
komen aan de behoeften van de hele bevolking, waarvoor
samenwerking tussen de eerste en de tweede kring nodig
was.
De coördinatie van de implementatie van de globale
hervorming betekende op politiek vlak dat alle bevoegde
autoriteiten moesten samenwerken, wat gebeurde via de
Interministeriële Conferentie Volksgezondheid.
Wat de hervorming betekende voor de organisatie van
het geestelijke gezondheidssysteem was niet min : het
oude, aanbodgerichte organisatiemodel moest vervangen
worden door een nieuw, vraaggericht model, waarbij de
gebruikers en hun behoeften voorop stonden. Om tege-
moet te komen aan de behoeften moesten specieke sa-
menwerkingen ontstaan tussen de bestaande structuren,
om de vijf zorgfuncties te kunnen vervullen. In tegenstel-
ling tot wat gebeurde in de “periode van de netwerken”
werd in de “periode van de globale benadering” wel de-
gelijk een aanbodgericht of structureel model vervan-
gen door een vraaggericht of functioneel model met vijf
zorgfuncties.
Met Hervorming 107 werd de geestelijke gezondheids-
zorg in 2010 dus op een nieuwe leest geschoeid :
geestelijke gezondheid was niet langer een verhaal
van zorgverlening en behandeling, maar van “iedereen
geestelijk gezond”. De gebruiker kwam centraal te
staan en de niet-gespecialiseerde eerstelijnszorg
mocht mee aan tafel zitten : de hervorming stelde het
organisatiemodel waarin psychiatrische ziekenhuizen
en gespecialiseerde zorgvoorzieningen de boventoon
voerden dus expliciet in vraag (Thunus, 2015).
De tenuitvoerlegging van de hervorming moest
gebeuren via verkenningsprojecten, die in tegenstelling
tot de pilootprojecten van meet af aan bedoeld
waren om te blijven bestaan en uit te breiden. In een
eerste fase (2010-2015) moesten via die projecten
zorgnetwerken worden opgezet die in staat zouden
zijn om de vijf functies te vervullen. Netwerkorganen,
in dit geval netwerkcomités en functiecomités, kregen
de opdracht om samenwerkingsmechanismen, nieuwe
communicatietools en werkprocedures uit te werken
om de functies operationeel te maken. In de tweede
fase van de hervorming, die van start ging in 2016 2,
moesten vervolgens de netwerken worden uitgebreid
en werkmethodes verder worden uitgerold. Door het
nancieringsmechanisme voor de hervorming, kwam de
verantwoordelijkheid voor het promoten van Projecten
107 bij de psychiatrische ziekenhuizen te liggen.
2 (Innopsy107.be, 2016)
• INLEIDING
PARCOURS.BRUSSEL :
KWALITATIEVE EVALUATIE VAN HET GEESTELIJKE GEZONDHEIDSSYSTEEM EN DE ZORGTRAJECTEN
VAN GEBRUIKERS IN HET KADER VAN DE PSY 107 HERVORMING IN HET BRUSSELS HOOFDSTEDELIJK GEWEST
9
DE VIJF FUNCTIES IN HET “NIEUWE MODEL
VOOR GEESTELIJKE GEZONDHEIDSZORG”
ZIJN DE VOLGENDE1 :
Ten eerste, «activiteiten inzake preventie, promotie
van de geestelijke gezondheidszorg, vroegdetectie,
screening en diagnosestelling”. De eerste functie
“impliceert: ingaan op een aanmelding, diagnose
en indicatiestelling, eerste interventies en dit, bij
voorkeur, in de woonplaats van de patiënt. Indien
nodig zal de therapeutische continuïteit op lange
termijn verzekerd worden. Bij de uitwerking van
deze functie is het tevens belangrijk dat ook de
eerstelijnszorg mee betrokken wordt.”
Ten tweede, “ambulante intensieve behandelteams
voor zowel acute als chronische psychische proble-
men. Deze functie introduceert een nieuwe vorm
van geestelijke gezondheidszorg. Die zal sneller
toegankelijk zijn en aangepaste zorg aanbieden aan
mensen in hun thuisomgeving. […] Deze nieuwe
zorgvorm zal zijn acties laten aansluiten bij de eerste
functie en voegt daar mobiliteit en expertise aan
toe. Die samenwerking gebeurt gestructureerd en
kadert in een algemene aanpak. Op basis van de in-
dividuele noden van de zorgvrager en in functie van
zorgcontinuïteit kunnen ook de andere beschreven
functies en hun middelen hierbij aansluiten. “
Ten derde, “rehabilitatieteams die werken rond
herstel en sociale inclusie. De derde functie behoort
tot het domein van de psychosociale rehabilitatie.
Het komt er bij deze functie op neer bepaalde pro-
gramma’s aan te bieden aan mensen met psychia-
trische problemen die zich in een speciek stadium
van hun ziekte bevinden. […] Deze specieke pro-
gramma’s kunnen worden opgestart naar aanlei-
ding van of aanvullend bij de basisopdrachten uit de
eerste functie. De programma’s kunnen ook een ver-
volg zijn op de interventies in de leefomgeving door
de mobiele teams uit de tweede functie.
1 De omschrijving van de vijf zorgfuncties werd overgenomen uit ibid.
Ten vierde, “intensieve residentiële behandelunits
voor zowel acute als chronische psychische pro-
blemen wanneer een opname noodzakelijk is […]
Kenmerkend voor deze kleinschalige units zijn een
korte verblijfsduur, een hoge intensiteit en frequen-
tie van zorg, en dit aangeboden door gespecia-
liseerd personeel. Zodra een persoon opgenomen
wordt, dient men al rekening te houden met alle
aspecten van de zorgcoördinatie. Belangrijk hierbij
zijn het ontslagmanagement met het oog op (vroeg)
tijdig ontslag, lters voor opname (minstens een ge-
coördineerde aanmeldingsprocedure), en follow-up
na de acute fase (zo mogelijk door de hulpverlener/
het team dat het dichtst bij de patiënt staat). Dankzij
een constante communicatie met de andere func-
ties wordt de link met het sociale netwerk van de pa-
tiënten behouden. Zo wordt de mogelijkheid op een
terugkeer naar de thuisomgeving en op integratie in
de maatschappij zo groot mogelijk gehouden.
Ten vijfde, “specieke woonvormen waarin zorg
kan worden aangeboden indien het thuismilieu of
het thuisvervangend milieu hiertoe niet in staat is.
[…] Deze woonvormen hebben als doel de orga-
nisatie van het dagelijkse leven te ondersteunen.
Uiteindelijk is het de bedoeling om de integratie
van deze patiënten in de maatschappij te verge-
makkelijken. Dat gebeurt via geïndividualiseerde
programma’s die rekening houden met de autono-
miebehoeften van de personen in kwestie. Deze
programma’s zijn geïntegreerd in de samenleving.
Ze worden georganiseerd in de vorm van bescher-
mde woonplaatsen/beschut wonen, gesuper-
viseerde appartementen of elke andere aangepaste
woonvorm.
KADER 2 :
DE VIJF ZORGFUNCTIES
• INLEIDING
PARCOURS.BRUSSEL :
KWALITATIEVE EVALUATIE VAN HET GEESTELIJKE GEZONDHEIDSSYSTEEM EN DE ZORGTRAJECTEN
VAN GEBRUIKERS IN HET KADER VAN DE PSY 107 HERVORMING IN HET BRUSSELS HOOFDSTEDELIJK GEWEST
10
• INLEIDING
De nanciering was immers gestoeld op Artikel 107
van de Wet op de ziekenhuizen 3, vandaar ook de naam
van de hervorming, dat de mogelijkheid creëert om
psychiatrische bedden buiten gebruik te stellen: een
deel van de middelen bedoeld voor de nanciering van
langverblijvende “T-bedden” kan daardoor gebruikt
worden voor de ontwikkeling van functies, en dan met
name de oprichting van mobiele teams – waarbij een
bepaald percentage bevroren bedden overeenkomt met
een gelijk aantal voltijdse betrekkingen in de nieuwe
mobiele teams. Dat nancieringsprincipe speelt een
cruciale rol: het heeft enerzijds tot gevolg dat het de
psychiatrische ziekenhuizen zijn die beschikken over de
onontbeerlijke middelen voor de tenuitvoerlegging van
de hervorming, en anderzijds dat het belang van een
psychiatrisch ziekenhuis afhankelijk is van het percentage
bedden dat het kan bevriezen.
3 Gecoördineerde wet op de ziekenhuizen en andere
verzorgingsinrichtingen, BS : 07/11/2008, raadpleegbaar op :
http://www.ejustice.just.fgov.be.
KADER 3 :
ORGANISATIESTRUCTUUR
VAN PROJECTEN 107
DE NETWERKEN 107 :
STRUCTUUR EN TAAKVERDELING
De organisatiestructuur van de “netwerken 107”
wil dat er voor elk project een “promotor” en een
“coördinator” worden aangewezen, en dat er een
“netwerkcomité” en vijf “functiecomités “ worden
opgericht.
De promotor is het psychiatrisch ziekenhuis dat een
aantal bedden in de psychiatrie buiten gebruik stelt
om mobiele teams te kunnen opzetten die passen in
functie 2A (acute zorg) en 2B (chronische zorg). De
projectpromotor (ziekenhuis) krijgt een bijkomende
nanciering om te kunnen instaan voor de “coördi-
natiefunctie” en de “medische functie” ; die laatste
wordt waargenomen door een psychiater die deel
uitmaakt van een mobiel team.
De netwerkcoördinator is contractueel gebonden
aan de projectpromotor. Hij is de woordvoerder
van de door de overheid uitgetekende hervorming.
De coördinator moet het plaatselijk zorgaanbod in
kaart brengen en contacten leggen met de verschil-
lende spelers om een netwerk te doen ontstaan. Hij
organiseert de netwerk- en functiecomités waar-
binnen de netwerkakkoorden worden gesloten en
nieuwe werkmethodes worden opgezet.
De functiecomités (vijf in totaal) zijn samengesteld
uit zorgverleners die die voor elke functie relevante
zorginstanties vertegenwoordigen. Zij maken af-
spraken over de samenwerking en de werkmetho-
des die nodig zijn om hun functie operationeel te
krijgen. Zij informeren hun respectievelijke zorgin-
stelling over de gemaakte afspraken. Het resultaat
van hun werkzaamheden wordt bovendien voorge-
legd aan het netwerkcomité, dat is samengesteld uit
verkozen vertegenwoordigers van de zorginstanties.
In het netwerkcomité zetelen alle verkozen ver-
tegenwoordigers. Zij moeten erop toezien dat ge-
maakte afspraken inzake samenwerking en werk-
procedures binnen de vijf functiecomités logisch en
coherent zijn.
PARCOURS.BRUSSEL :
KWALITATIEVE EVALUATIE VAN HET GEESTELIJKE GEZONDHEIDSSYSTEEM EN DE ZORGTRAJECTEN
VAN GEBRUIKERS IN HET KADER VAN DE PSY 107 HERVORMING IN HET BRUSSELS HOOFDSTEDELIJK GEWEST
11
Om de doelstelling – het zorgaanbod organiseren aan
de hand van een nieuw principe – te bereiken, is de
medewerking van de spelers op het terrein cruciaal.
Het was voor de overheid dan ook van strategisch
belang om de betrokkenen te winnen voor de nieuwe
organisatiestructuur en de voorgeschreven denitie van
de vijf functies. Daarom werden de ziekenhuizen die
promotor wilden zijn van een Project 107 onderworpen
aan een zeer strenge selectie, waarin werd nagegaan
of het ingediende project voldoende strookte met de
losoe van de hervorming. Die selectieprocedure en
een aantal budgettaire redenen hadden tot gevolg dat de
selectieprocedure twee jaar in beslag nam. De procedure
zelf liep vertraging op door tal van controverses over
de achterliggende losoe van de hervorming, wat al
verraadde dat er een aanzienlijk, nauwelijks verhuld
belangenconict bestond tussen de visie achter de
nieuwe globale benadering enerzijds, en het standpunt
van bepaalde sectoren, beroepsgroepen of organisaties.
Uiteindelijk werden na de selectie negentien projecten
opgezet op het Belgisch grondgebied. Na aoop van de
eerste fase 2010-2015 vereiste het politiek voornemen
om de hervorming uit te rollen over het hele land nieuwe
projecten, wat de teller uiteindelijk op drieëntwintig
projecten bracht. Het opzetten van die projecten en
de integratie ervan in het hervormingsproces van de
geestelijke gezondheidszorg bracht in het Brussels
Gewest een aantal specieke uitdagingen met zich mee.
GLOBALE BENADERING VERSUS
BRUSSELSE REALITEITE
De VIe Belgische staatshervorming, die ook op het vlak
van gezondheidszorg en geestelijke gezondheid talrijke
bevoegdheden naar de deelstaten overhevelde, verliep
parallel met de implementatie van de eerste fase van
Hervorming 107. De deelstaten werden onder meer
bevoegd voor de erkenningsnormen voor ziekenhuizen,
de OGG’s, het toezicht op PVT’s, IBW’s, de conventies voor
functionele re-educatie, de geïntegreerde diensten voor
thuiszorg en andere voorzieningen van eerstelijnszorg
en ouderenzorg. Die hervorming had bijzonder grote
gevolgen voor de implementatie van de tweede fase
van Hervorming 107 in het Brussels Hoofdstedelijk
Gewest, waar de bijkomende bevoegdheden
werden toevertrouwd aan de Gemeenschappelijke
Gemeenschapscommissie.
Het Brussels Hoofdstedelijk Gewest vertoont immers
een aantal specieke kenmerken. Enerzijds is de regio
Brussel sociaal en demograsch gezien een stedelijke
regio, waar talrijke problemen die verband houden
met geestelijke gezondheid samen voorkomen:
hoge werkloosheidscijfers, zeker bij jongeren, en veel
langdurig werklozen, de aanwezigheid van talrijke
gemarginaliseerde en kwetsbare bevolkingsgroepen,
hoge zelfmoordcijfers. Anderzijds biedt de regio
Brussel-Hoofdstad op een relatief kleine oppervlakte
een dicht netwerk van medische en psychosociale
voorzieningen, die evenwel afhangen van een groot
aantal inrichtende machten die allen tegelijk bevoegd
zijn en er uiteenlopende visies op geestelijke gezondheid
op na houden. Ten slotte worden de nanciering en
het voortbestaan van de hervorming in het Brussels
Gewest bemoeilijkt door het feit dat de beschikbare
middelen in het licht van het hoge bevolkingscijfer
en de grote zorgbehoefte van de inwoners erg mager
uitvallen. Daar komt nog bij dat er in de hoofdstad
minder bedden bevroren kunnen worden dan in andere
delen van het land: in 2015 telde België nog meer
dan 120 bedden/100.000 inwoners, waarvan 127 in
Vlaanderen, 114 in Wallonië en slechts 93 in het Brussels
Hoofdstedelijk Gewest.
In België werden tussen 2010 en heden drieëntwintig
netwerken opgezet, met de bedoeling om het hele
grondgebied af te dekken. De regio Brussel telde er tot
2016 echter slechts twee (één voor een gebied in het
oosten van Brussel, een tweede voor het centrum en
een aantal aanpalende wijken). Voor de implementatie
van de tweede fase van Hervorming 107 was er
overleg tussen federale en gewestelijke autoriteiten en
vertegenwoordigers uit de geestelijke gezondheidszorg
in Brussel, over het oprichten van eventuele bijkomende
netwerken om het hele grondgebied af te dekken.
Dat leidde tot de twee bijkomende netwerken, die,
in tegenstelling tot de eerste twee, werden opgezet
met steun van het federale niveau. Omdat Maggie De
Block, huidig minister van Volksgezondheid, de vier
netwerken graag wil zien fusioneren, werden de twee
nieuwe netwerken meteen opgezet als “antennes”, die de
kern moeten gaan vormen van een nog te ontwikkelen
“Regionaal netwerk”. De uitdagingen van organisatorische
en ideologische aard die gepaard gaan met de lancering
van dat Regionaal netwerk zullen in dit verslag uitgebreid
worden toegelicht in het hoofdstuk “Coördinatie van het
systeem van geestelijke gezondheidszorg in het Brussels
Gewest”.
• INLEIDING
PARCOURS.BRUSSEL :
KWALITATIEVE EVALUATIE VAN HET GEESTELIJKE GEZONDHEIDSSYSTEEM EN DE ZORGTRAJECTEN
VAN GEBRUIKERS IN HET KADER VAN DE PSY 107 HERVORMING IN HET BRUSSELS HOOFDSTEDELIJK GEWEST
12
HET ONDERZOEK
“PARCOURS.BRUSSEL”
“Parcours“ ? De term parcours verwijst naar het zorgtraject
en het levensverhaal van mensen die contact hebben of
hadden met diensten voor geestelijke gezondheidszorg
in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest. De naam van het
project geeft aan dat voorrang wordt gegeven aan de
ervaringen van de gebruikers, of ze nu zorg kregen of
niet, voor het identiceren van belangrijke wendingen
(of turning points) : veranderingen van richting die
het moeilijk maken om terug te keren naar de situatie
zoals voorheen (Abbott, 1995). Zoals verder zal blijken,
verwijst de term bij uitbreiding en zonder dat wij dat
zelf verwachtten naar methodologische beslissingen die
voortgevloeid zijn uit onze oorspronkelijke keuze om
de trajecten een prominente rol te laten spelen ; en naar
de teneur van onze belangrijkste onderzoeksresultaten
in verband met opleiding en interprofessionele en
interorganisationele samenwerking.
De titel verwijst dus meteen naar de originele invalshoek
die werd gekozen: het onderzoek bestudeert de trajecten
in hun zorgdimensie en in hun sociale dimensie, en is
verankerd in de ervaring van gebruikers die al dan niet zorg
verkregen.
DOELSTELLINGEN VAN HET ONDERZOEK EN
METHODOLOGISCHE BESLISSINGEN
Het onderhavig onderzoek sluit nauw aan op de resulta-
ten van vorige onderzoeken, die de evolutie van de gees-
telijke gezondheidszorg in België in kaart brachten in het
kader van een nationaal of internationaal onderzoekspro-
ject of naar aanleiding van een evaluatieverzoek door de
overheid. De onderzoeken in kwestie worden vermeld
in het onderdeel over methodologie, en bestudeerden
meestal de tenuitvoerlegging van hervormingen, van de
therapeutische projecten tot Hervorming 107. Dankzij die
onderzoeken kon een kwalitatieve en kwantitatieve in-
schatting gemaakt worden van de impact van die hervor-
mingen op de beroepspraktijk en van de samenwerking
tussen verschillende zorginstanties.
Uit die onderzoeken kwam onder meer naar voren dat
het beleid te ver af of zelfs helemaal los staat (Exworthy,
Berney, & Powell, 2002) van de praktijk. Zowel bij de
algemene en specieke doelstelling van de nieuwe
benadering in de geestelijke gezondheidszorg, als de
onderliggende losoe en de organisatiestructuur
worden door de praktijk niet begrepen of niet aanvaard.
Bijgevolg ontstaan er op lokaal niveau in het kielzog
van de hervorming erg uiteenlopende praktijken, waar
het politiek niveau maar een zeer beperkte kennis van
heeft (Thunus, 2015). Bovendien is de ontwikkeling
van Netwerken 107 gekenmerkt door een grote
padafhankelijkheid, omdat die steunt op reeds bestaande
samenwerkingen tussen diensten en instellingen in de
geestelijke gezondheidszorg. Die samenwerkingen zijn
echter ingebed in institutionele netwerken die elk hun
eigen belangen van sectorale, professionele en eventueel
levensbeschouwelijke aard hebben (idem).
Ten slotte bleek bij de verkennende werkzaamheden in
de aanloop naar dit onderzoek dat er een onbedoeld
negatief eect aanwezig is. De specialisatie van de
zorginstanties heeft samen met het geloof in de
“toverkracht van de netwerken” vanaf het jaar 2000 geleid
tot een toenemende mate van formalisering, bijvoorbeeld
doordat opnamecriteria en -procedures steeds preciezer
omschreven werden. Die formalisering heeft echter tot
gevolg dat de meest complexe en kwetsbare doelgroepen
van zorg worden uitgesloten, omdat zij niet in de
aangeboden hokjes passen. Specialisatie en netwerken
werken dus onbedoeld de uitsluiting van een toenemend
aantal zorggebruikers in de hand.
Met al die vaststellingen in het achterhoofd, wilden wij
met dit onderzoek een beeld schetsen van de werkelijke
samenwerkingen in het Brussels Gewest als gevolg van
Hervorming 107, en van hun invloed op het zorgtraject
van de gebruikers, met name wat het al dan niet krijgen
van zorg, en de continuïteit of discontinuïteit van die zorg
betreft. Dit onderzoek probeert dan ook een antwoord
te vinden op de volgende vragen: wat is de aard en
wat zijn de bepalende factoren van de organisatie van
het zorgaanbod en van de samenwerking tussen de
diensten voor geestelijke gezondheidszorg in het Brussels
Hoofdstedelijk Gewest? Heeft die organisatie gevolgen
voor het zorgtraject van de gebruikers aan wie al dan niet
geestelijke gezondheidszorg wordt verleend?
Een onderzoek naar de organisatie van de geestelijke
gezondheidszorg in Brussel, met specieke aandacht voor
de zorgtrajecten van huidige of voormalige gebruikers,
kan niet zonder interviews met zorgverstrekkers en van
zorg uitgesloten personen. Dat bracht ons al snel buiten
de grenzen van het eigenlijke zorgsysteem, en dwong ons
om een grote mate van exibiliteit aan de dag te leggen
bij het verzamelen van het onderzoeksmateriaal. Anders
gezegd: onderzoeken of er een verband bestaat tussen
organisatiestructuur en uitsluiting van zorg, vereist de
• INLEIDING
PARCOURS.BRUSSEL :
KWALITATIEVE EVALUATIE VAN HET GEESTELIJKE GEZONDHEIDSSYSTEEM EN DE ZORGTRAJECTEN
VAN GEBRUIKERS IN HET KADER VAN DE PSY 107 HERVORMING IN HET BRUSSELS HOOFDSTEDELIJK GEWEST
13
bereidheid om alle diensten in de sector af te schuimen,
van psychiatrische ziekenhuizen tot huisartsenpraktijken
via culturele verenigingen en onthaalcentra voor
migranten. Voor elke locatie moest bovendien telkens
de meest geschikte methode voor gegevensvergaring
worden gekozen. Er werd voornamelijk gebruik
gemaakt van semi-gestuurde interviews, focusgroepen,
gesprekken en etnograsche waarnemingen. Die
kwalitatieve methodes zijn geschikt om de complexe
verbanden te begrijpen tussen organisatie van de zorg
en zorgtrajecten, en de manier waarop de organisatie van
de zorg de levensloop en het zorgtraject van gebruikers
beïnvloedt. De eigenlijke gegevensvergaring wordt in een
afzonderlijk deel van dit verslag toegelicht.
Uiteindelijk gaf onze doelstelling – het zorgtraject
van gebruikers in kaart brengen – de doorslag in onze
keuze om geestelijke gezondheidszorg te beschouwen
als een collectieve actie. Die keuze vormt ook de
achtergrond voor onze analyse en de presentatie van de
onderzoeksresultaten. De zorgtrajecten van gebruikers
trekken zich immers niets aan van de grenzen die de
zorgsystemen in de loop van hun ontwikkeling zelf
hebben opgetrokken.
GEESTELIJKE GEZONDHEID
ALS COLLECTIEVE ACTIE
Geestelijke gezondheid ontstaat al doende. Geestelijke
gezondheid wordt maatschappelijk geconstrueerd en
gereconstrueerd doorheen de daden en handelingen van
diegenen die haar maken of breken, die er een denitie
voor verzinnen of een bestaande denitie onderuithalen.
Geestelijke gezondheid “als collectieve actie” (Becker,
2008) is als domein dus niet speciek voorbehouden
aan organisaties of beroepsgroepen die beschikken over
een sociaal mandaat voor het deniëren van geestelijke
gezondheid en voor nemen van beslissingen over de
organisatie van de zorg op basis van hun denitie.
Geestelijke gezondheid is evenmin voorbehouden aan
de gebruikers die het zorgaanbod van zorgverstrekkers
en instellingen aanvaarden, en op die manier – zij het
tijdelijk – hun denitie van geestelijke gezondheid ex-
pliciet of impliciet goedkeuren.
Integendeel: geestelijke gezondheid blijft zichzelf
opnieuw uitvinden. De theorie wordt voortdurend
ingehaald door werkwijzen, handelingen en meningen
van personen die de denitie in vraag stellen of
aanvechten. Door het verhaal van personen die
volgens de denitie niet binnen de hokjes passen.
Door ogenschijnlijk banale sociale interactie op het
werk, op school of in een winkel, die van onschatbare
waarde kan zijn voor het oplossen van een geestelijk
gezondheidsprobleem, maar net zo goed een crisis kan
triggeren die al dan niet zal leiden tot een opname in het
zorgsysteem.
De resultaten van dit onderzoek maken inderdaad
duidelijk hoe bepaalde levensomstandigheden,
bijvoorbeeld het al dan niet vinden van een woning, of
sociale interactie op het werk, geestelijke gezondheid
kunnen maken of breken. Zij illustreren ook hoezeer
het toeval een rol speelt in de vraag of een bepaalde
situatie uiteindelijk al dan niet leidt tot een opname. Zij
laten zien hoe het statuut dat daaruit voortvloeit – de
aan- of afwezigheid van een psychiatrische diagnose –
het verschil maakt voor het verdere traject, vooral met
betrekking tot werk, huisvesting en sociale inclusie.
Het bestuderen van zorgtrajecten van gebruikers in de
breedte en over de volledige lengte ervan maakt het
mogelijk om te begrijpen wat de gevolgen zijn van de
wisselwerking tussen de sociale systemen waarbinnen zij
evolueren : hoe het “normale” of als normaal beschouwde
functioneren van het ene systeem kan leiden tot
uitsluiting of discriminatie in een ander systeem.
Maar waarom blijft het begrip geestelijke gezondheid
een steeds ruimere invulling krijgen ?
In eerste instantie kan worden gesteld dat die evolutie
de allesomvattende aard van de geestelijke gezondheid
in beeld brengt: geestelijke gezondheid ontstaat in alle
sectoren van de maatschappij. Het maatschappelijk
antwoord op geestelijke gezondheidsproblemen blijft
echter veeleer beperkt tot één enkel domein, met name
de gezondheidszorg.
Ten tweede maakt de steeds ruimere invulling duidelijk
dat het organisatorisch en professioneel antwoord dat
een maatschappij te bieden heeft, altijd achterophinkt
op de behoeften die gebruikers op een bepaald moment
uiten. Die vertraging is een permanent gegeven, omdat
een samenleving veel meer tijd nodig heeft om nieuwe
organisatorische en professionele antwoorden te vinden
dan zorgverleners die rechtstreeks in contact staan
met gebruikers en zelf nieuwe concrete praktijken en
werkmethoden kunnen ontwikkelen (Abbott, 2014). Die
zorgverleners of “meedenkende deskundigen” (Schon,
1984) “knutselen” elke dag weer nieuwe oplossingen
in elkaar, die soms mijlenver af staan van wat zij zouden
moeten doen volgens het ociële handboek en de
• INLEIDING
PARCOURS.BRUSSEL :
KWALITATIEVE EVALUATIE VAN HET GEESTELIJKE GEZONDHEIDSSYSTEEM EN DE ZORGTRAJECTEN
VAN GEBRUIKERS IN HET KADER VAN DE PSY 107 HERVORMING IN HET BRUSSELS HOOFDSTEDELIJK GEWEST
14
vastgelegde procedures van de diensten waarvoor zij
werken.
Tot slot is het ook zo dat de steeds vernieuwde invulling
van het begrip geestelijke gezondheid onvermijdelijk
is, doordat een sluitende denitie van wat geestelijke
gezondheid eigenlijk is vooralsnog ontbreekt. Elke
beroepsgroep houdt er een eigen denitie op na, net
als de gebruikers en alle andere burgers. Zoals wij zullen
zien, hameren veel professionals die wij in het kader
van dit onderzoek hebben ontmoet op het volgende :
“veel hulpvragen worden gecategoriseerd als verzoek om
psychiatrische bijstand, terwijl het eigenlijk eerder gaat
om verzoeken van psychosociale aard, wat aantoont
dat het in de praktijk niet makkelijk is […] om mensen
naar de juiste hulpverlening te oriënteren” (psychiater,
focusgroep). Het logisch gevolg daarvan is dat de
inschattingen verschillen : wat de één interpreteert als
een psychiatrisch gezondheidsprobleem, interpreteert
de ander misschien als een psychosociaal probleem
waarvoor geen geestelijke gezondheidszorg vereist is. En
het omgekeerde gebeurt ook : mensen die eigenlijk echt
psychische bijstand nodig hebben, krijgen die niet altijd,
en hebben in die beslissing zelf niet veel inbreng.
Het is niet zo dat er geen denities van geestelijke
gezondheid bestaan. Wereldwijd erkende internationale
instellingen leveren zelfs inspanningen om de
bestaande denities mee te doen evolueren met de
maatschappelijke veranderingen. Maar elke denitie
zal altijd vatbaar blijven voor interpretatie, want de
betekenis ervan is in de praktijk altijd afhankelijk van het
oordeel dat een individu, beroepsmatig of niet, velt over
wat een ander individu toont of vertelt. Zoals verder zal
blijken, wordt dat oordeel in grote mate beïnvloed door
omgevingsfactoren, met inbegrip van de context en de
interactie op het moment dat het oordeel wordt geveld.
Het is dan ook niet onmogelijk dat de veranderlijke
invulling van het begrip geestelijke gezondheid niet
alleen te maken heeft met de alomvattende aard ervan en
het onvermijdelijke tijdsverschil tussen het zorgaanbod
en de zorgbehoefte, maar gewoon een realiteit is waar de
geestelijke gezondheid zelf mee moet zien te leren leven.
De keuze om geestelijke gezondheid te beschouwen
als een collectieve actie, die gemaakt werd bij het begin
van dit onderzoek, houdt rekening met die realiteit. Het
onderhavig onderzoeksverslag moet dan ook gezien wor-
den als een momentopname: een gedetailleerd beeld van
een systeem van collectieve actie dat erkent dat er ver-
schillende systemen bestaan – het ociële zorgsysteem
en het zorgsysteem dat niet ocieel is maar wel zorg ver-
leent – en probeert om die zo goed mogelijk in beeld te
brengen.
Tot slot willen wij benadrukken dat net in de verschillen
tussen de systemen veel potentieel schuilt. Dat beseen de
systemen zelf doorgaans niet, omdat zorgsystemen per de-
nitie exclusief zijn. Systemen en groepen bestaan zolang
zij zich kunnen afbakenen van hun omgeving. Het behoud
van het zorgsysteem vereist dus dat er voor elk sub- of pa-
rallel systeem criteria worden geformuleerd die aangeven
of een bepaalde situatie in dat systeem thuishoort of niet.
Desalniettemin kunnen praktijken die buiten het zorgsys-
teem ontstaan waardevolle indicaties leveren over wat
beter kan in het ociële systeem, en vice versa.
Uit dat alles volgt dat geestelijke gezondheid beschou-
wen als collectieve actie, die binnen en buiten de oci-
ele zorgsector uitgevonden en heruitgevonden wordt,
concrete gevolgen heeft voor de maatregelen op het vlak
van volksgezondheid en het beleid inzake geestelijke ge-
zondheid als zodanig. Onze keuze gaat vergezeld van een
oproep om interactie tussen spelers van binnen en bui-
ten de zorgsector te stimuleren, en om te komen tot een
geïntegreerde en brede benadering van de verschillende
sociale systemen en maatregelen voor preventie, zorg en
behandeling. Die denkpistes zullen aan bod komen in de
conclusie van dit verslag.
Wij geven tot slot nog mee dat onze visie op geestelijke
gezondheid en de mogelijkheden die zij opent op het
vlak van structuur en samenwerking een grote stimulans
kunnen vormen op een moment dat de Hervorming 107,
die bedoeld is als globale hervorming, de tweede fase is
ingegaan maar blijft botsen op structurele en culturele
obstakels die geestelijke gezondheid terug willen duwen
in het hokje waar zij zou thuishoren : dat van de zorg.
• INLEIDING
PARCOURS.BRUSSEL :
KWALITATIEVE EVALUATIE VAN HET GEESTELIJKE GEZONDHEIDSSYSTEEM EN DE ZORGTRAJECTEN
VAN GEBRUIKERS IN HET KADER VAN DE PSY 107 HERVORMING IN HET BRUSSELS HOOFDSTEDELIJK GEWEST
15
HET ONDERHAVIG
ONDERZOEKSVERSLAG
TRAJECTEN EN SYSTEMEN
Een gevolg van onze keuze om geestelijke gezondheid
te beschouwen als een collectieve actie, is dat wij het in
dit onderzoeksverslag zullen hebben over het “geestelijke
gezondheidssysteem” en niet over het “systeem van de
geestelijke gezondheidszorg”. Dit verslag bestaat uit
twee grote delen. Het eerste deel, Geestelijke gezondheid
en samenleving, telt drie hoofdstukken – Huisvesting,
Werk en activiteiten, en het Sociaal netwerk – aspecten
die telkens weer doorslaggevend bleken te zijn voor
het verloop van het traject van huidige of voormalige
zorggebruikers. Het tweede deel, Het geestelijke
gezondheidssysteem in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest
telt vier hoofdstukken die gaan over de structuur en de
toegankelijkheid van het systeem, de samenwerking
binnen het systeem en de coördinatie ervan.
GEESTELIJKE GEZONDHEID EN SAMENLEVING
De hoofdstukken van het eerste deel, dus huisvesting,
werk en activiteiten en het sociaal netwerk, komen over-
een met richtingbepalende elementen in het traject van
de gebruikers die wij ontmoet hebben. In die hoofdstuk-
ken geven wij de ervaringen weer van zorgverleners en
gebruikers.
De gebruikers die aan dit onderzoek meewerkten zijn
mensen die contact hebben of hadden met diensten
voor geestelijke of psychiatrische gezondheidszorg.
Wij brachten alle temporele en systemische dimensies
van hun trajecten in kaart: niet alleen de fases waarin zij
zorg verkregen, maar ook altijd “wat eraan vooraf ging”
en “wat erop volgde”. De overgang van de ene fase naar
de andere werd telkens beschouwd als een wending :
een gebeurtenis of combinatie van gebeurtenissen die
bepalend was voor het verdere verloop van een traject.
Zoals in het methodologisch gedeelte word uitgelegd,
gingen de ontmoetingen met elke gebruiker door tot de
verzadigingsgraad bereikt was, dus tot de gesprekken
geen bijkomende informatie meer opleverden over
nieuwe richtingbepalende factoren of de periodes tussen
de wendingen. Vervolgens werden de wendingen en
richtingbepalende factoren die in alle gesprekken met alle
gebruikers het meeste voorkwamen uitgelicht, en in dit
onderzoeksverslag als belangrijke elementen naar voren
geschoven.
HET GEESTELIJKE GEZONDHEIDSSYSTEEM IN
HET BRUSSELS HOOFDSTEDELIJK GEWEST
Het geestelijke gezondheidssysteem bestaat uit het sys-
teem van de geestelijke gezondheidszorg en de omgeving
ervan, met inbegrip van de diensten en verenigingen die
niet formeel belast zijn met geestelijke gezondheid of die
bewust zelf hun focus verlegden van geestelijke gezond-
heid naar culturele of sociale aspecten. Om te verwijzen
naar die twee kanten van het systeem, gebruiken wij de
metafoor “rechts/averechts”. Zoals wij zullen uitleggen, is
het allerminst onze bedoeling om de twee kanten van het
systeem tegen elkaar uit te spelen, maar wel om de aard
van hun relatie, gekenmerkt door een absolute wederzijd-
se afhankelijkheid, te vatten in een beeld.
Met onze doorlichting van het geestelijke gezondheids-
systeem in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest hebben wij
niet het doel om exhaustief te zijn. Wij hebben zorgverle-
ners ontmoet uit de voornaamste diensten voor geestelij-
ke gezondheid in de regio Brussel. Ook daar gold dat het
vergaren van gegevens werd stopgezet zodra het verzadi-
gingspunt bereikt werd en er geen bijkomende antwoor-
delementen meer kwamen op onze vragen over de orga-
nisatie, de samenwerking en coördinatie van het systeem.
Zoals we in dit verslag zullen ontdekken, bleek het werken
met rechts en averechts een interessante bron van inno-
verende denkpistes om te komen tot een betere integra-
tie van het gehele systeem.
Zorgsysteem – rechts :
Zoals administratief, wettelijk en wetenschappelijk bepaald,
bestaat het Belgisch geestelijke gezondheidssysteem uit
psychiatrische ziekenhuizen, DGG’s, IBW’s, PVT’s en een
aantal lopende pilootprojecten die permanent (aan het
worden) zijn. Die laatste zijn gericht op een specieke
doelgroep of specieke samenwerkingsmechanismen
(Verniest et al. 2008) 4. De verschillende aspecten van
het zorgsysteem die in dit verslag aan bod komen zijn de
structuur, de toegankelijkheid en de coördinatie ervan,
en de samenwerking tussen de verschillende diensten en
zorgverleners.
Het zorgsysteem is in de eerste plaats gekenmerkt
door een rijk en divers aanbod, dat soms onvoldoende
geïntegreerd en gecoördineerd is, en moeilijk
toegankelijk. De diversiteit wordt beschouwd als een
troef, omdat die het mogelijk maakt om exibel te
reageren op uiteenlopende situaties. Het gebrek aan
4 Zie ook : https://www.health.belgium.be/fr/sante/organisation-
des-soins-de-sante/reseaux-de-soins/soins-en-sante-mentale
• INLEIDING
PARCOURS.BRUSSEL :
KWALITATIEVE EVALUATIE VAN HET GEESTELIJKE GEZONDHEIDSSYSTEEM EN DE ZORGTRAJECTEN
VAN GEBRUIKERS IN HET KADER VAN DE PSY 107 HERVORMING IN HET BRUSSELS HOOFDSTEDELIJK GEWEST
16
samenwerking en aan leesbaarheid van het aanbod staan
een volledige benutting van die rijkdom en diversiteit
echter in de weg.
Toegankelijkheid van de “rechtse” kant :
Het zorgsysteem is gekenmerkt door de aanwezigheid
van criteria of procedures die de deur naar het
systeem openen, maar voor bepaalde doelgroepen
niet geschikt zijn. Samen met de complexiteit van
het systeem – erg divers en onvoldoende gecoördi-
neerd – zorgen die criteria ervoor dat de meest kwetsbare
bevolkingsgroepen de facto uitgesloten worden.
Die formalisering, met de toelatingscriteria en -procedu-
res als zichtbaarste kenmerken, is het gevolg van de so-
ciale en historische ontwikkeling van het systeem voor
geestelijke gezondheidszorg. De integratie van geeste-
lijke gezondheid in het gewone zorgsysteem, in de jaren
1960, gaf het startsein voor de professionalisering en spe-
cialisatie ervan. Voor geestelijke gezondheidsproblemen
kwamen er aparte, speciaal uitgeruste voorzieningen
– achtereenvolgens PZ’s, DGG’s, IBW’s en PVT’s. Parallel
daarmee ontstonden er administratieve categorieën –
met de RIZIV-nomenclatuur als duidelijkste voorbeeld –
om te bepalen welk doelpubliek recht had op welk type
interventie, en welke zorgverleners bevoegd waren om te
interveniëren. Die categorisering was nodig om de zorg te
kunnen organiseren en nancieren, aangezien de beschik-
baarheid van de zorg samenhangt met het voor geestelij-
ke gezondheid toegekende budget. Het gevolg daarvan
is echter dat de rechthebbenden worden afgebakend (De
Munck et al., 2003) volgens een logica die typisch is voor
het verzorgingsstaatmodel van de tweede helft van de
twintigste eeuw. Patiënten die voldoen aan bepaalde cri-
teria, met de psychiatrische diagnose als doorslaggevend
element, kunnen toegang krijgen tot specieke diensten.
De zorgverleners in de geestelijke gezondheid krijgen in
een dergelijk stelsel een grote sociale macht en verant-
woordelijkheid: hun diagnose opent voor de gebruiker
de deur naar zorg. Bijgevolg heeft het geloof in de “to-
verkracht van netwerken” een toenemende mate van for-
malisering gerechtvaardigd, om de samenwerking tussen
gespecialiseerde diensten in goede banen te leiden. De
metafoor van “rechts/averechts” moet dan ook zo worden
opgevat dat wij de sociale functie van de toelatingscrite-
ria en -procedures erkennen, maar tegelijk de gevolgen
ervan voor het al dan niet toegang krijgen tot zorg willen
benadrukken.
Integratie en samenwerking :
Het belangrijkste mechanisme waar de zorgnetwerken
op rusten is samenwerking (Axelsson & Axelsson, 2006).
Het gaat daarbij zowel over horizontale banden tussen
organisaties als over onafhankelijke diensten die in
overleg beslissen om wederzijds structurele aanpassingen
door te voeren. Samenwerking lijkt de oplossing te zijn
voor de functionele en structurele versnippering die
voortvloeide uit het professionaliseren en specialiseren
van het zorgsysteem. Maar uit ons onderzoeksverslag zal
blijken dat net die samenwerking, die doorgaans wordt
voorgesteld als een oplossing voor de versnippering,
in de eerste plaats een probleem is. Het succes van
samenwerking is immers afhankelijk van de wil van de
betrokkenen om samen te werken, en dat houdt in dat de
betrokkenen zich bewust zijn of worden van het feit dat
zij van elkaar afhankelijk zijn.
Coördinatie :
Coördinatie heeft te maken met de verticale integratie
van het systeem. Coördinatie veronderstelt de
aanwezigheid van een hiërarchische lijn die een richting
en een aantal organisatieprincipes bepaalt. Coördinatie
stelt dus de vraag naar de besluitvorming voor het
hele systeem en alle betrokken spelers die gemachtigd
zijn om er een rol in te spelen. Uit de resultaten in dit
onderzoeksverslag zal blijken dat er twee actielogica’s
bestaan, elk met hun eigen diuse aanhang, de hybride
modellen van de advocacy coalitions en de epistemic
communities (Haas, 1992; Hall, 1993; Sabatier, 2010), die
voor zichzelf een coördinerende rol opeisen. De twee
actielogica’s vloeien voort uit verschillende visies op
geestelijke gezondheidszorg die in de evolutie van het
systeem de bovenhand haalden. Zij gaan gepaard met
verschillende voorkeuren inzake de organisatie van de
geestelijke gezondheidszorg (Thunus & Schoenaers,
2017).
Van rechts naar averechts :
Het systeem voor geestelijke gezondheidszorg – rechts –
denieert dus op voorhand rechthebbenden: groepen
personen die recht hebben op zorg. Dat is het grootste
verschil met averechts, dat – tegen beter weten in – actief
op zoek gaat naar situaties die zorg verdienen maar aan
de rechtse kant van het systeem uit de boot vallen.
De diensten en verenigingen die samen de averechtse
kant van het systeem vormen, hebben met elkaar
gemeen dat zij de focus verleggen van geestelijke
gezondheid naar sociale en culturele activiteiten,
toegang tot huisvesting en/of, in meer complexe situaties,
administratieve regularisatie. Zij bieden begeleiding
aan mensen waarvan vermoed wordt dat zij geestelijke
gezondheidsproblemen of zelfs ernstige psychiatrische
problemen hebben. Zij hanteren alternatieve strategieën
• INLEIDING
PARCOURS.BRUSSEL :
KWALITATIEVE EVALUATIE VAN HET GEESTELIJKE GEZONDHEIDSSYSTEEM EN DE ZORGTRAJECTEN
VAN GEBRUIKERS IN HET KADER VAN DE PSY 107 HERVORMING IN HET BRUSSELS HOOFDSTEDELIJK GEWEST
17
en praktijken om tegemoet te komen aan de vraag van de
gebruikers, hetzij rechtstreeks, hetzij door de toegang tot
het zorgsysteem mogelijk te maken.
De averechtse kant kan in zekere zin vergeleken worden
met de zogenaamde deep state. Dat is een staat in de
staat, die de tekortkomingen die voortvloeien uit het
“normale” functioneren van die staat wegwerkt door
specieke acties te ondernemen, waarbij de regels die
de staat moet respecteren om de eigen legitimiteit niet
kwijt te spelen overtreden of genegeerd worden. De
averechtse kant ontwikkelt strategieën en diensten die
een reactie zijn op uitsluiting als gevolg van de regels
van de rechtse kant; regels waarvan het sociaal nut
trouwens niet in twijfel wordt getrokken. Rechts en
averechts zijn verschillende sociale systemen die allebei
even essentieel zijn (Luhmann, 2006), en het lijkt dan
ook onvermijdelijk dat zij naast elkaar blijven bestaan.
Tegelijk blijkt echter, en dat zal bijzonder duidelijk zijn in
onze onderzoeksresultaten, dat meer interactie tussen
de twee kanten van hetzelfde systeem interessante,
sociaal innovatieve vruchten kan voortbrengen. Contact
tussen de rechtse en de averechtse kant zou dan ook
kunnen helpen om de kloof te verkleinen die gaapt
tussen de ontwikkeling van professionele praktijken die
aangepast zijn aan snel evoluerende behoeften enerzijds
en het bieden van organisatorische antwoorden die
pas na meerdere decennia rijp genoeg zijn voor een
veralgemeende toepassing anderzijds – wat wij beogen
met een deel van onze onderzoeksresultaten.
• INLEIDING
PARCOURS.BRUSSEL :
KWALITATIEVE EVALUATIE VAN HET GEESTELIJKE GEZONDHEIDSSYSTEEM EN DE ZORGTRAJECTEN
VAN GEBRUIKERS IN HET KADER VAN DE PSY 107 HERVORMING IN HET BRUSSELS HOOFDSTEDELIJK GEWEST
18
Methodologie
Dit onderzoek is gebaseerd op kwalitatieve methodes
die een gecontextualiseerde analyse mogelijk maken van
de concrete ervaringen van professionals en gebruikers
in het geestelijke gezondheidssysteem. Geestelijke
gezondheid beschouwen als collectieve actie, noopt
onderzoekers ertoe om voor elke fase van het onderzoek
te zoeken naar een geschikte methodologie, zowel voor
het rekruteren van deelnemers als voor het vergaren en
analyseren van de verkregen gegevens.
Om een duidelijk beeld te krijgen van de organisationele
aspecten die een rol spelen in de ervaringen van de
gebruikers, moeten die ervaringen in de loop van
het volledige onderzoek beschouwd worden als de
belangrijkste onderzoeksgegevens.
Zoals in de inleiding werd uitgelegd, werd de opzet
van het onderhavig onderzoek ingegeven door de
resultaten van vorige onderzoeken waar leden van het
onderzoeksteam aan hebben meegewerkt. Concreet gaat
het om de volgende onderzoeken:
2017-2018 : Organisatie van de diensten voor geestelijke gezondheidszorg in
België, project «HSR_52» (KCE)
2015-2018 : For-Care: realistische evaluatie van de zorgtrajecten in de
inrichtingen voor geïnterneerde personen in België – (FOD Volksgezondheid)
2014-2018: Comparing policy framework, structure, eectiveness and
cost-eectiveness of functional and integrated systems of mental health care
-»COFI»- (EU, FP7-HEALTH).
2011-2015 : Doctoraatsonderzoek over de hervormingen van de organisatie
van de geestelijke gezondheidszorg in België. Genancierd door het
Franstalige fonds voor wetenschappelijk onderzoek F.R.S.-FNRS.
2011-2015 : Federale evaluatie van de hervorming «Naar een betere
geestelijke gezondheidszorg” («Artikel 107») (FOD Volksgezondheid).
2009-2011: Europees onderzoeksproject – Knowledge and Policy in Health
and Education Sectors, FP7.
Het doel van dit onderzoek – een beeld schetsen van de
werkelijke samenwerkingen in de regio Brussel dankzij
Hervorming 107, en van hun invloed op de zorgtrajec-
ten van gebruikers, met name op het vlak van al dan niet
verkrijgen van zorg, continuïteit en discontinuïteit van de
zorg – sluit aan op de bovenstaande onderzoeken. Zoals
reeds vermeld zijn de onderzoeksvragen dan ook de vol-
gende : wat is de aard en wat zijn de bepalende factoren
in de organisatie van het zorgaanbod en van de samen-
werking tussen de diensten voor geestelijke gezondheids-
zorg in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest? Heeft die or-
ganisatie gevolgen voor het zorgtraject van de gebruikers
die al dan niet toegang krijgen tot geestelijke gezond-
heidszorg? Die vragen worden nader omschreven in de
gesprekshandleidingen die als bijlage bij dit onderzoeks-
verslag gevoegd zijn.
I. VERZAMELEN VAN
ONDERZOEKSGEGEVENS
De gegevens werden vergaard door twee onderzoeksters.
Sophie Thunus is professor Beheer van dienstverlening
in de gezondheidszorg en van zorginstellingen. Sinds
2009 voert zij onderzoek naar de organisatorische en be-
roepsgerelateerde transformaties van de geestelijke ge-
zondheidssystemen en het geestelijk gezondheidsbeleid
op Belgisch en Europees niveau. Haar doctoraatsthesis
was gewijd aan de kwalitatieve en sociologische analyse
van de implementatie van Hervorming 107 tussen 2010
en 2015 (Thunus, 2015). Haar onderzoeksbelangstelling
gaat uit naar de ontwikkeling van netwerken voor gees-
telijke gezondheidszorg en voor geïntegreerde zorg voor
mensen met een chronische aandoening. Zij heeft daarbij
speciek aandacht voor communicatiemiddelen en –plat-
formen waarmee organisaties onderling kunnen commu-
niceren, en hun invloed op de evolutie van beroepscul-
turen en -identiteiten alsook op patiënten of gebruikers.
Carole Walker is van opleiding klinisch psychologe. Zij
heeft ervaring als klinisch en psychopedagogisch mede-
werker in het ziekenhuiswezen en het onderwijs, waar
zij werkte met kinderen, adolescenten, volwassenen en
ouderen. Als onderzoeks- en praktijkassistente doet zij
vooral onderzoek naar de organisatie van het geestelijk
gezondheidssysteem en het gebruik van nieuwe informa-
tie- en communicatietechnologieën in de zorgsector. Een
studente heeft in het kader van haar opleiding tot Master
in de volksgezondheid eveneens als waarnemer deelge-
nomen aan de focusgroepen.
Om de realiteit in al haar diversiteit te kunnen benaderen
vanuit de visie op geestelijke gezondheid als collectieve
actie, werden voor het vergaren van gegevens verschil-
lende technieken aangewend: (1) semi-gestuurde ge-
sprekken met zorgverleners die zorgnetwerken coördi-
neren en/of diensten voor geestelijke gezondheidszorg
beheren; (2) focusgroepen met gebruikers; en (3) focus-
groepen met zorgverleners die in hun beroepspraktijk
geregeld contact hebben met gebruikers van het systeem
van geestelijke gezondheidszorg. Die technieken werden
gedurende het hele onderzoek aangevuld met etnogra-
sche interviews – ofwel open gesprekken zonder ge-
sprekshandleiding (4) met zorgverleners en voornamelijk
gebruikers, van wie een aantal ook had deelgenomen
aan de focusgroepen. Zoals vermeld in de inleiding werd
doorgegaan met het vergaren van gegevens tot het ver-
zadingspunt was bereikt, d.w.z. tot het moment waarop
tijdens extra gesprekken geen nieuwe informatie meer
werd verkregen.
• METHODOLOGIE
PARCOURS.BRUSSEL :
KWALITATIEVE EVALUATIE VAN HET GEESTELIJKE GEZONDHEIDSSYSTEEM EN DE ZORGTRAJECTEN
VAN GEBRUIKERS IN HET KADER VAN DE PSY 107 HERVORMING IN HET BRUSSELS HOOFDSTEDELIJK GEWEST
19
De semi-gestuurde interviews met zorgverleners
verliepen volgens een gesprekshandleiding die werd
opgesteld door het onderzoeksteam met de bedoeling
om de precieze taken van de zorgverlener te achterhalen
(werkwijze), hun houding ten opzichte van elkaar
(betrekkingen) alsook ten opzichte van de doelstellingen
van het geestelijke gezondheidsbeleid (strategie). De
bijlage bevat twee versies van de gesprekshandleiding :
de eerste is gericht op de netwerkcoördinatoren (bijlage
1) en de tweede op zorgverleners (bijlage 2).
De focusgroepen met gebruikers verliepen aan de
hand van een dynamische gesprekshandleiding (bijlage
3), die erop gericht was om specieke dimensies van hun
zorgtraject in kaart te brengen. De gesprekshandleiding
werd opgesteld aan de hand van de semi-gestuurde
interviews met zorgverleners en van de etnograsche
interviews, rekening houdend met de wetenschappelijke
literatuur. De focusgroepen kwamen samen op
neutraal terrein, buiten de zorgvoorzieningen, afgezien
van één enkele bijeenkomst met Nederlandstalige
gebruikers, die om logistieke redenen doorging in een
ziekenhuisvoorziening. Bij de analyse en presentatie van
de resultaten werd rekening gehouden met de mogelijke
invloed van de ziekenhuiscontext. Om de participatie
en de betrokkenheid te bevorderen, en de persoonlijke
verhalen te kunnen benaderen vanuit een holistische
visie die het mogelijk maakt om de interacties tussen
verschillende trajectelementen te achterhalen, werd ook
gebruik gemaakt van tekeningen.
De focusgroepen met zorgverleners verliepen op de-
zelfde manier als die met de gebruikers. De gespreks-
handleiding werd zodanig opgesteld dat elementen die
in de focusgroepgesprekken over zorgtrajecten van ge-
bruikers het meest voorkwamen, zeker aan bod konden
komen. Om de participatie, de betrokkenheid en een
systemische kijk op de organisatie van het geestelijke ge-
zondheidssysteem te bevorderen werd gebruik gemaakt
van een plattegrond van de regio Brussel.
Het gebruik van focusgroepen als onderzoeksmethode
deed een dynamiek ontstaan tussen gebruikers met
uiteenlopende proelen. Bij de zorgverleners werd het
mogelijk om machtsverhoudingen te observeren en te
analyseren, wat bijzonder veel verried over de aard van de
onderlinge relaties in het geestelijke gezondheidssysteem.
De etnograsche gesprekken werden gehouden in een
natuurlijke omgeving: dagcentra van niet-therapeutische
verenigingen, cultuurcafés en andere openbare plaatsen.
Dankzij de etnograsche interviews konden gebruikers
die om verschillende redenen niet wensten deel te nemen
aan de focusgroepen alsnog input leveren voor het
onderzoek. De aangehaalde redenen waren onder meer
een gebrek aan tijd, schroom om het eigen traject bloot
te geven in groep of buiten de vertrouwde omgeving,
of nog deelname aan andere lopende onderzoeken.
Met sommige gebruikers besloeg het gesprek meerdere
ontmoetingen, terwijl andere gebruikers naast het
gesprek ook deelnamen aan de focusgroepen.
Elke deelnemer ondertekende voor de start van het on-
derzoek een formulier van geïnformeerde toestemming.
De semi-gestuurde interviews en focusgroepgesprekken
werden opgenomen en uitgeschreven. Na elk etnogra-
sch interview noteerden de onderzoeksters de dag zelf
de inhoud ervan uit het hoofd. De deelnemers worden
in dit verslag anoniem geciteerd, en de verzamelde ge-
gevens zullen op het einde van het onderzoek vernietigd
worden.
II. REKRUTEREN VAN DEELNEMERS
De deelnemers aan dit onderzoek werden gerekruteerd
aan de hand van een aantal welbepaalde criteria
die bij het begin door de onderzoeksters werden
vastgelegd. Nadat het onderzoek werd voorgesteld
tijdens een vergadering van de raad van bestuur van
het Brusselse OGG, werd beslist om nog een aantal
deelnemersproelen aan de lijst toe te voegen om ook
de actuele bekommernissen een plaats te geven in het
onderzoek. Het gaat daarbij vooral over gebruikers die
uitgesloten zijn van zorg en over zorgverleners die actief
zijn in laagdrempelige zorgdiensten, proelen waar de
vorige onderzoeken eveneens speciek aandacht aan
schonken.
De deelnemende zorgverleners en gebruikers kregen
eveneens de mogelijkheid om nog bijkomende
categorieën van betrokkenen voor te stellen: zo kon de
ene deelnemer zelf nog andere potentiële deelnemers
aandragen. Als bleek dat die ervaring had die in het
licht van de onderzoekstoelstellingen relevant was en
er voldoende tijd was, werden ook zij uitgenodigd om
deel te nemen. De selectiecriteria voor elke fase van het
onderzoek komen verder in dit verslag nog aan bod.
• METHODOLOGIE
PARCOURS.BRUSSEL :
KWALITATIEVE EVALUATIE VAN HET GEESTELIJKE GEZONDHEIDSSYSTEEM EN DE ZORGTRAJECTEN
VAN GEBRUIKERS IN HET KADER VAN DE PSY 107 HERVORMING IN HET BRUSSELS HOOFDSTEDELIJK GEWEST
20
SEMIGESTUURDE INTERVIEWS
MET ZORGVERLENERS
De zorgverleners werden geselecteerd volgens de
principes van de doelgerichte steekproef, met andere
woorden op basis van de relevantie van hun positie,
hun functie, hun ervaring en ook hun expertise met
betrekking tot de onderzoeksdoelstellingen.
De zorgverleners die tijdens de interviews aan bod
kwamen vallen uiteen in twee grote categorieën: (1)
coördinatoren van zorgnetwerken, met inbegrip van
het OGG van het Brussels Hoofdstedelijk Gewest, de
twee Netwerken 107 en de twee door de Franstalige
Gemeenschapscommissie (COCOF) erkende netwerken;
(2) administratieve en/of medische verantwoordelijken
van ziekenhuisinrichtingen of ambulante inrichtingen
actief op Brussels grondgebied.
FOCUSGROEPEN EN ETNOGRAFISCHE INTERVIEWS
Als aanvulling op de mogelijkheid om tijdens semi-
gestuurde gesprekken eventuele extra deelnemers aan te
dragen, werden gebruikers en zorgverleners gerekruteerd
via gebruikersverenigingen, diensten en instellingen
voor geestelijke gezondheidszorg in Brussel, en via
sociale of administratieve diensten en laagdrempelige
begeleidingsinitiatieven.
Gezien de erg delicate context van het onderzoek, waren
gewone e-mails, telefoontjes of gerichte verzoeken door
de verantwoordelijken van de gecontacteerde diensten
onvoldoende om gebruikers te rekruteren voor de
focusgroepen met gebruikers. Dankzij de etnograsche
interviews die werden gevoerd op verschillende locaties,
konden de ervaringen en zorgtrajecten van bepaalde
gebruikers alsnog op signicante wijze bijdragen tot het
onderzoek (zie Verzamelen van onderzoeksgegevens,
punt 4).
De zorgverleners werden gecontacteerd via hun hiërarchi-
sche overste. Zij werden geselecteerd met het oog op een
grote diversiteit aan functies, beroepsgroepen, zorgfunc-
ties, organisaties en sectoren.
DEELNEMERSLIJST ZORGVERLENERS
In totaal werden 27 zorgverleners ontmoet tussen 27/02
en 06/06 tijdens semi-gestuurde interviews (n=24) en
etnograsche interviews (n=3). De gesprekken met
de zorgverleners gebeurden in het Frans, maar onder
de deelnemers bevonden zich ook tweetalige Frans-
Nederlandse zorgverleners die zorg of begeleiding
bieden aan Nederlandstalige gebruikers. De zorgverleners
vervullen de volgende functies en vertegenwoordigen de
volgende diensten:
● Functies :
Netwerkcoördinator, dienstcoördinator, medisch direc-
teur, administratief directeur, huisarts, project manager,
psycholoog, maatschappelijk werker, ergotherapeut,
psychiater, opvoeder;
● Diensten :
Netwerk of antenne, psychiatrisch ziekenhuis, crisisaf-
deling in algemeen ziekenhuis, afdeling psychiatrie
in algemeen ziekenhuis (PZAZ), IBW, PVT, federatie
van wijkgezondheidscentra, federatie van het particu-
liere verenigingsleven van zorginstellingen in de regio
Brussel, huisartsenpraktijk, dienst voor geestelijke ge-
zondheid, voorziening voor somatische en juridische
dienstverlening en sociale begeleiding, vzw voor re-in-
tegratie op de arbeidsmarkt, vzw voor therapeutische
begeleiding van mensen met een drugsverslaving,
door gebruikers uitgebaat cultuurcafé.
DEELNEMERSLIJST GEBRUIKERS
In totaal waren er tussen 06/04 en 01/06, 29
ontmoetingen met gebruikers in het kader van semi-
gestuurde interviews (n=1), etnograsche interviews
(n=19) en focusgroepen (n=9). De gebruikers zijn
Franstalig of tweetalig Nederlands-Frans. Alle gebruikers
hebben zich in het Frans uitgedrukt. Sommige gebruikers
werden herhaaldelijk ontmoet. Zij werden gerekruteerd
via de volgende diensten:
Gebruikersvereniging, vzw voor niet-therapeutische
ondersteuning en begeleiding overdag, vzw voor re-
integratie op de arbeidsmarkt, vzw voor therapeutische
begeleiding van mensen met een drugsverslaving, door
gebruikers uitgebaat cultuurcafé.
• METHODOLOGIE
PARCOURS.BRUSSEL :
KWALITATIEVE EVALUATIE VAN HET GEESTELIJKE GEZONDHEIDSSYSTEEM EN DE ZORGTRAJECTEN
VAN GEBRUIKERS IN HET KADER VAN DE PSY 107 HERVORMING IN HET BRUSSELS HOOFDSTEDELIJK GEWEST
21
III. ANALYSE VAN DE
KWALITATIEVE GEGEVENS
En tant que méthodes visant à saisir les signications
et Van alle onderzoeksmethodes die gericht zijn op het
begrijpen van ervaringen van anderen, zijn kwalitatieve
methodes bijzonder geschikt voor de complexe sector
van de geestelijke gezondheid, die gekenmerkt wordt
door de subjectieve beleving van complex en veranderlijk
geestelijk lijden, het bestaan van uiteenlopende
therapeutische en niet-therapeutische benaderingen
om het leed in kwestie te lenigen, en de veranderende
organisatorische en maatschappelijke benadering
als gevolg van nieuwe hervormingen. Om die talrijke
contextuele en ervaringsgebonden factoren in het
onderzoek mee te kunnen nemen, werd een thematische
analyse doorgevoerd.
Thematische analyse is een techniek die het mogelijk
maakt om kwalitatieve gegevens te organiseren, te
omschrijven en te interpreteren. Daarvoor werden
de gesprekken met de deelnemers meermaals door-
genomen, waarna de onderzoeksters codes toekenden,
om vervolgens te zoeken naar concrete verbanden.
Tijdens dat proces werd rekening gehouden met de
schriftelijk samengevatte in vivo waarnemingen, alsook
met de a posteriori waarnemingen bij het bekijken
van de videobeelden van de twee focusgroepen met
zorgverleners. De zoektocht naar onderlinge verbanden
tussen codes en waarnemingen leidde uiteindelijk tot
de onderwerpen die in dit onderzoeksverslag worden
gepresenteerd.
Ook bij het vergaren en analyseren van gegevens werd
de visie op geestelijke gezondheid als collectieve actie,
die in de inleiding nader werd omschreven, voortdurend
voor ogen gehouden. De keuze voor die visie is meer
een empirische noodzaak dan een politieke keuze.
Het is ons niet te doen om kritiek op zorgverleners en
diensten die geestelijke gezondheidszorg aanbieden,
en evenmin om een pleidooi voor instanties die de
zaken anders aanpakken. Wat de doorslag geeft, is
onze beslissing als wetenschappers om ons onderzoek
te laten aansluiten op de resultaten van voorgaande
onderzoeken. Die onderzoeken vestigden onze aandacht
op de doelgroepen die uitgesloten worden van
geestelijke gezondheidszorg, en op het mogelijk verband
tussen die uitsluiting en de structuur van de geestelijke
gezondheidszorg zelf.
De doelstelling van dit onderzoek – een mogelijk
verband achterhalen tussen de structuur van de zorg
en de zorgtrajecten van gebruikers die al dan niet
zorg verkregen – werd navenant bepaald. Om onze
doelstelling te bereiken waren in de praktijk interviews
met zorgverleners nodig, maar ook ontmoetingen met
personen die uitgesloten zijn van zorg. Dat bracht ons
ver buiten de grenzen van het zorgsysteem, en noopte
ons tot een grote exibiliteit bij het vergaren van de
onderzoeksgegevens. Met andere woorden: zoeken naar
een verband tussen organisatiestructuur en uitsluiting
vereist de bereidheid om zich te verplaatsen, van
psychiatrische ziekenhuizen naar huisartsenpraktijken via
culturele verenigingen en onthaalcentra voor migranten.
Het bezoeken van al die plaatsen houdt dan weer in dat
verschillende methodes voor gegevensvergaring dienen
te worden afgewisseld, omdat niet alle methodes in alle
contexten even geschikt zijn.
Ten slotte was de doelstelling om de zorgtrajecten van de
gebruikers die op verschillende plaatsen werden ontmoet
in kaart te brengen doorslaggevend voor de keuze om
geestelijke gezondheid te beschouwen als collectieve
actie. Het is immers zo dat de trajecten van gebruikers
zelf hoegenaamd geen rekening houden met de grenzen
die door zorgverleners worden opgetrokken tussen
verschillende systemen. Zoals we verder nog zullen zien,
wordt geestelijke gezondheid gedeconstrueerd buiten
het zorgsysteem, dat vervolgens in bepaalde gevallen
die geestelijke gezondheid in verschillende mate en op
discontinue wijze zal reconstrueren of verder deconstrueren.
De gebruikers hebben lak aan de categorieën waarin zij
worden geplaatst, soms tegen hun wil in. De personen
van wie het traject in dit verslag aan bod komt zijn
allen gebruikers, in die zin dat zij een of meerdere
contacten hebben gehad met diensten voor psychiatrie
of geestelijke gezondheid. Sommigen verzetten zich
tegen de categorisering als “persoon met geestelijke
gezondheidsproblemen/geestelijke problemen”, terwijl
anderen haar net willen en nog anderen haar aanvaarden
maar de sociale of professionele gevolgen ervan aan
de kaak stellen. En dan zijn er nog de gebruikers die de
categorisering stilzwijgend aanvaarden maar het contact
met de zorgdiensten expliciet weigeren of tot een
minimum beperken.
Achter onze keuze om geestelijke gezondheid te
beschouwen als collectieve actie gaan dus metho-
dologische en empirische overwegingen schuil. En als die
keuze op een zeker ogenblik toch als een politieke keuze
zou worden geïnterpreteerd, dan alleen in deze zin: die
van beseen dat geestelijke gezondheid wordt gemaakt
of gebroken tijdens interacties die zich ook in ons eigen
dagelijks leven voordoen, wat als logisch gevolg heeft dat
geestelijke gezondheidszorg niet het enige antwoord kan
zijn.
• METHODOLOGIE
PARCOURS.BRUSSEL :
KWALITATIEVE EVALUATIE VAN HET GEESTELIJKE GEZONDHEIDSSYSTEEM EN DE ZORGTRAJECTEN
VAN GEBRUIKERS IN HET KADER VAN DE PSY 107 HERVORMING IN HET BRUSSELS HOOFDSTEDELIJK GEWEST
22
Omdat dit onderzoek aansluit op vorige onderzoeken,
is de gegevensvergaring bij gebruikers die al dan niet
zorg verkregen bepalend geweest voor onze keuze
om geestelijke gezondheid als een collectieve actie te
beschouwen. Die visie vormde ook de rode draad bij het
analyseren van de onderzoeksgegevens, wat het mogelijk
maakt om gelijkenissen of vergelijkbare wendingen
in de zorgtrajecten van alle ontmoette gebruikers
te identiceren. De wendingen die in dit eerste deel
worden toegelicht illustreren het sterke verband tussen
geestelijke gezondheids- of psychiatrische problemen en
de maatschappij waarin die problemen zich voordoen.
De drie volgende richtingbepalende factoren werden
zowel door zorgverleners als door gebruikers naar
voren geschoven, en werden nader onderzocht tijdens
diepgravende gesprekken: (1) huisvesting, (2) werk en
activiteiten, en (3) sociaal netwerk en stigmatisering.
Het fragment waarmee dit deel wordt ingeleid maakt
al duidelijk dat die interacties – of “elementen uit de
realiteit” – een grote invloed uitoefenen op de structuur
van het onderzochte systeem. De specieke raakpunten
tussen trajectgebonden elementen en aspecten van
organisatorische aard zullen in het tweede deel van dit
verslag uitgebreid aan bod komen.
1. HUISVESTING
De moeilijke toegang tot huisvesting in het Brussels
Gewest draagt in aanzienlijke mate bij tot de
verzadiging van het geestelijke gezondheidssysteem.
De huisvestingsproblematiek is aanwezig bij diverse
doelgroepen en beïnvloedt het dagelijks werk van
talrijke zorgverleners in bijzonder grote mate. Dit
hoofdstuk begint met een korte beschrijving van
de wisselwerking tussen huisvesting en geestelijke
gezondheid, met aandacht voor de kenmerken van de
proelen die hierdoor het sterkst getroen worden.
Daarna wordt ingegaan op de vraag welke uitdagingen
die wisselwerking met zich meebrengt voor verschillende
vormen van huisvesting. Tot slot presenteren wij een
aantal informele praktijken die ontstaan zijn als reactie op
de aangehaalde problemen.
1.1 HUISVESTING EN GEESTELIJKE
GEZONDHEID
De wisselwerking tussen huisvesting en geestelijke
gezondheid is complex en het was op basis van de
vergaarde gegevens niet mogelijk om een dominant
oorzakelijk verband vast te stellen. Desalniettemin
wordt het bestaan van de wisselwerking herhaaldelijk
benadrukt, met name door de zorgverleners, en
dat los van hun beroep of van de instantie die zij
vertegenwoordigen. Daarnaast hameren ook de
gebruikers, vooral diegenen die op straat geleefd hebben,
op het feit dat volgens hen onvoldoende rekening wordt
gehouden met het belang van huisvesting in onderzoek
en beleid inzake geestelijke gezondheid.
Omdat kwetsbare groepen met een breed scala aan pro-
blemen worden geconfronteerd, hebben wij in het kader
van dit onderzoek bijzondere aandacht geschonken aan
het leggen van contact. Daarvoor werd samengewerkt
met laagdrempelige diensten, gespecialiseerde zorgver-
leners, en was een lid van het onderzoeksteam aanwezig
bij een thematisch rondetafelgesprek. Het volgende ge-
spreksfragment illustreert de situaties waarmee de direc-
trice van een onthaalcentrum voor kwetsbare personen
wordt geconfronteerd:
“Nagenoeg alle mensen die naar mijn dienst komen
hebben geestelijke gezondheidsproblemen, want het
is gewoon niet mogelijk om op straat te leven of […]
een hobbelig parcours te rijden zonder vroeg of laat
een psychische aandoening te ontwikkelen. […] Bij ons
heeft een aanzienlijk aantal hulpvragers psychiatrische
problemen.”
Een meerderheid van die doelgroep is na een crisis – soms
meerdere keren – terechtgekomen bij een dienst voor
acute geestelijke gezondheidszorg, zonder er evenwel
in geslaagd te zijn om parallel de eigen sociale situatie
stabiel te krijgen. In het licht van die realiteit bevestigen
de onderzoeksresultaten het belang van projecten die
inzetten op huisvesting voor kwetsbare gebruikers, nog
vóór het zorgaspect wordt aangepakt, om een duurzame
begeleiding mogelijk te maken. De zorgverleners
vertellen dat hun gebruikers vaak lange tijd op straat
hebben doorgebracht, en dat sommigen onder hen om
Deel 1 : Geestelijke gezondheid en samenleving
“De maatschappelijke context is verre van eenvoudig. Mensen die nauwelijks nog toegang hebben
tot de arbeidsmarkt, die geen woning hebben of toch steeds moeilijker huisvesting vinden. Het
hele netwerkenverhaal wordt in de praktijk aanzienlijk bemoeilijkt door elementen uit de realiteit.”
(Psychiater, PZ)
• DEEL 1 : GEESTELIJKE GEZONDHEID EN SAMENLEVING
PARCOURS.BRUSSEL :
KWALITATIEVE EVALUATIE VAN HET GEESTELIJKE GEZONDHEIDSSYSTEEM EN DE ZORGTRAJECTEN
VAN GEBRUIKERS IN HET KADER VAN DE PSY 107 HERVORMING IN HET BRUSSELS HOOFDSTEDELIJK GEWEST
23
verschillende redenen in het verleden reeds in conict
kwamen met de zorgdiensten. Om die personen alsnog
toegang te bieden tot zorg moet bijgevolg stap voor stap
weer een band worden opgebouwd. Op die dimensie
komen wij later nog terug.
Toegang tot huisvesting vóór zorg is een behoefte
waaraan tegemoet wordt gekomen door de Housing First-
projecten. Hoewel het gaat om laagdrempelige projecten,
komen alleen personen met een geldige verblijfssituatie
ervoor in aanmerking, waardoor een aanzienlijk aantal
personen met psychische of psychiatrische problemen in
Brussel uit de boot vallen. In dat proel worden migranten
op een bijzondere wijze getroen, wat ook nog aan bod
zal komen in het hoofdstuk over de toegang tot zorg.
1.2. VERSCHILLENDE VORMEN
VAN HUISVESTING
De bijzondere aandacht voor gebruikers in precaire le-
vensomstandigheden bracht het verband tussen geeste-
lijke gezondheid en huisvesting duidelijk naar voren, en
het belang van enigszins stabiele levensomstandigheden
om geestelijke gezondheidsproblemen te voorkomen of
om bestaande problemen te kunnen aanpakken. Maar
welke vormen van huisvesting en welke mate van bege-
leiding schuiven de zorgverleners en de gebruikers zelf
naar voren? De aangehaalde problemen gelden voor alle
vormen van huisvesting, met andere woorden voor alle ni-
veaus van autonomie, van begeleid zelfstandig wonen tot
het psychiatrisch verzorgingstehuis.
De gebruikers hebben hoofdzakelijk getuigd over hun
ervaringen en problemen met zelfstandige woonvormen
en sociale woningen. Veel gebruikers die graag zelfstandig
zouden wonen zijn daar om nanciële redenen niet toe
in staat. Voor sociale woningen zijn er dan weer lange
wachtlijsten. Een gebruiker in een PZ heeft verteld hoe die
obstakels hem ertoe brachten om dan maar een aanvraag
in te dienen om naar een IBW te mogen:
Gebruiker : “Een van de grootste problemen met
de uitkering die we krijgen […] is het vinden van
een woning. […] Als ik op de privémarkt wil gaan
huren, dan gaat dat nooit lukken. Er zijn wel sociale
woningen, maar er staan in Brussel 40.000 mensen op
de wachtlijst.”
Bovenop de nanciële problemen en de moeilijke
toegang tot sociale woningen, komt voor een groot aantal
gebruikers ook nog een niet onaanzienlijke discriminatie,
zoals de medisch directeur van psychiatrisch ziekenhuis
stelt :
“Hoewel de verhuurders dat eigenlijk niet mogen,
vragen zij om de loonches te mogen zien, […] dat
doen alle verhuurders. Wie weigert, krijgt gewoon te
horen dat de woning reeds verhuurd is. De mensen
dienen dan papieren van het ziekenfonds in om te
bewijzen dat ze over een inkomen beschikken. Mijn
advies luidt dan : ‘Zeg nooit dat je een psychiatrische
aandoening hebt. Onder geen beding ! Noem het
gewoon gezondheidsproblemen’.”
Naast de nanciële aspecten, de wachtlijsten en de
discriminatie geven sommige gebruikers die geen werk
of andere activiteiten hebben aan dat zij vrezen om in een
zelfstandige of sociale woning opnieuw te vereenzamen.
Een dergelijke angst werd onder meer verwoord tijdens
een focusgroepgesprek:
Gebruiker : “Eigenlijk zou er een thuisverpleegkundige
moeten langskomen of zo. Iemand die komt kijken hoe
het met je gaat. Want als het niet goed gaat, dan blijf
je de hele dag in je bed liggen… Het zou ook helpen
om een goede band te hebben met de buren, maar
zoals [gebruiker] zegt, wordt onze maatschappij steeds
individualistischer, dus je buren kennen en zo, we leven
vandaag de dag niet meer in een klein dorp.”
Hoewel de vrees voor de eenzaamheid niet door alle ge-
bruikers worden gedeeld, benadrukt dit fragment het
belang van het sociale aspect van huisvesting. De wissel-
werking tussen het sociaal netwerk en huisvesting kwam
onder meer aan bod toen het ging over groepswoningen.
In een focusgroep wees een deelnemer die in het kader
van een pilootproject in Brussel een solidaire groepswo-
ning heeft opgericht erop dat zulke woonvormen bestaan
en evolueren. Het doel is om mensen met geestelijke
gezondheidsproblemen de kans te bieden om samen te
wonen met mensen van allerlei slag.
De zorgverleners maken zich vooral zorgen over IBW ’s
en PVT ’s. Er zijn maar weinig plaatsen beschikbaar en de
wachtlijsten zijn lang. De voornaamste obstakels zijn de
strenge toelatingscriteria, zeker voor gebruikers die op
verschillende manieren kwetsbaar zijn – fysieke handicap,
drugsgebruik, erg precaire levensomstandigheden – of
voor gebruikers die conicten hadden of hebben met de
zorgvoorzieningen.
• DEEL 1 : GEESTELIJKE GEZONDHEID EN SAMENLEVING
PARCOURS.BRUSSEL :
KWALITATIEVE EVALUATIE VAN HET GEESTELIJKE GEZONDHEIDSSYSTEEM EN DE ZORGTRAJECTEN
VAN GEBRUIKERS IN HET KADER VAN DE PSY 107 HERVORMING IN HET BRUSSELS HOOFDSTEDELIJK GEWEST
24
1.3 GERELATEERDE INFORMELE PRAKTIJKEN
De veelzijdige wisselwerking tussen geestelijke gezond-
heid en huisvesting, die voor elke woonvorm specieke
problemen met zich meebrengt, heeft binnen het geeste-
lijke gezondheidssysteem informele praktijken doen ont-
staan.
De zorgverleners hebben lang uitgeweid over de
gevolgen van die wisselwerking voor de zieken-
huiswereld. Voor gebruikers die in precaire levens-
omstandigheden verkeren speelt het ziekenhuis een
erg controversiële rol, en er bestaan uiteenlopende
praktijken. De zoektocht naar een woning van welke
aard dan ook in regio Brussel duurt soms langer dan de
maximale verblijfsduur in een ziekenhuis. Dat veroorzaakt
in sommige situaties abrupte onderbrekingen in de
zorgtrajecten en/of een verlenging van de verblijfsduur.
Zo kan een ziekenhuisverblijf meerdere weken, meerdere
maanden, in sommige instellingen zelfs een jaar gaan
duren. Sommige zorgverleners die geconfronteerd
worden met bijzonder lange ziekenhuisverblijven geven
aan dat dat een manier is om het “draaideursyndroom”
vermeden te vermijden, waarbij de gebruiker van het
ziekenhuis naar de straat gaat en terug. In extreme
gevallen worden patiënten van het ene ziekenhuis naar
het andere getransfereerd om de kosten die gepaard
gaan met een te lange verblijfsduur binnen de perken te
houden:
Maatschappelijk werker, HG : “Na drie maanden
sturen wij de patiënt dus naar een ander ziekenhuis,
dan komt de teller weer op nul te staan, en daarna
komt hij of zij weer voor drie maanden naar ons. Er
zijn patiënten die op die manier een jaar overbrugd
hebben. […] Zo wordt het ergste vermeden, ze moeten
niet de straat op, wat in hun sociale situatie nefast zou
zijn voor hun geestelijke gezondheidstoestand.”
Naast het verlengen van de verblijfsduur voor mensen
die wegens psychische problemen in een precaire situatie
leven komen volgens de zorgverleners nog andere prak-
tijken voor. Het zijn extreme praktijken, die echter cou-
rant gebruikt worden om de huisvestingsproblematiek in
Brussel te omzeilen :
Medisch directeur, PZAZ : “We kunnen de
mensen niet doorsturen naar psychiatrische
verzorgingstehuizen, naar initiatieven voor beschut
wonen, want die zitten allemaal vol. […] Die situatie
kan alleen worden verholpen als er vanuit het beleid
meer middelen worden vrijgemaakt, maar dat gebeurt
niet. […] Het belangrijkste obstakel […] dat ik van
sommige externe instellingen nog kan begrijpen […]
omdat zij niet overspoeld willen worden, dat zijn de
voorgesprekken in de selectieprocedure, die bestaan
bij IBW’s, bij PVT’s […] Er zijn patiënten waar niet
iedereen om staat te springen, die meer problemen
meebrengen. De maatschappelijk werkers helpen
de patiënten soms om zich voor te bereiden, ze
organiseren zelfs rollenspellen om de kansen van de
patiënt op het vinden van huisvesting in een externe
instelling te verhogen. Om toch maar een oplossing te
vinden. […] Het spijt me dat ik het op die manier moet
zeggen, maar in de praktijk gebeurt het echt zo.”
Ten slotte bleken de deelnemers zich ook grote
zorgen te maken over de niet-erkende woonvormen
(NEW) en kraakpanden. Sommige gebruikers uitten
hun bezorgdheid over de sluiting ervan, wat de huis-
vestingsproblematiek in Brussel nog verder op de spits
zou drijven, maar getuigden tegelijk van ondermaatse
hygiëne en intimidatie. Wegens tijdsgebrek konden die
aspecten in het kader van dit onderzoek niet verder
worden uitgediept.
Algemeen kan uit de resultaten worden afgeleid dat alle
betrokkenen het element huisvesting beschouwen als
een schandvlek in het geestelijke gezondheidssysteem.
Hoewel zij op de hoogte zijn van de informele praktijken,
met het verlengen van ziekenhuisverblijven voorop,
benadrukken de meeste zorgverleners dat het ziekenhuis
een plaats is voor intensieve zorgverlening, en dat de
“vraag naar ziekenhuisbedden enorm zou dalen” (medisch
directeur, PZAZ) als er meer woonvormen zouden
bestaan en de netwerken parallel daarmee beter
zouden samenwerken om de continuïteit van de zorg te
garanderen.
• DEEL 1 : GEESTELIJKE GEZONDHEID EN SAMENLEVING
PARCOURS.BRUSSEL :
KWALITATIEVE EVALUATIE VAN HET GEESTELIJKE GEZONDHEIDSSYSTEEM EN DE ZORGTRAJECTEN
VAN GEBRUIKERS IN HET KADER VAN DE PSY 107 HERVORMING IN HET BRUSSELS HOOFDSTEDELIJK GEWEST
25
• DEEL 1 : GEESTELIJKE GEZONDHEID EN SAMENLEVING
SAMENGEVAT
De huisvesting in het Brussels Gewest is een zwarte
vlek in het geestelijke gezondheidssysteem, die ernsti-
ge gevolgen heeft voor de overgang van het zieken-
huis naar maatschappelijke zorg, de continuïteit van
de zorg en de re-integratie in de samenleving. Alle ge-
bruikers en zorgverleners benadrukken de grote wis-
selwerking tussen geestelijke gezondheidsproblemen
en de huisvestingsproblematiek, die duidelijk zichtbaar
wordt bij gebruikers die zich in een bijzonder kwets-
bare situatie bevinden. Het is immers zo dat personen
die op straat leven vaak gebukt gaan onder geestelij-
ke of psychiatrische kwalen, en de moeilijke weg naar
welke vorm van huisvesting dan ook leidt ertoe dat die
personen vaak heen en weer gestuurd worden tussen
spoeddiensten en het straatleven wanneer het om dak-
lozen gaat, of hun verblijf in het ziekenhuis steeds weer
verlengd zien worden. De zorgverleners geven aan dat
initiatieven als Housing First en andere laagdrempelige
projecten, die de betrokkenen eerst een dak boven het
hoofd bieden en pas daarna werken aan zorg, een inte-
ressante insteek bieden die het mogelijk maakt om de
geestelijke gezondheidsproblemen van die doelgroep
op duurzame wijze aan te pakken.
Het huisvestingsprobleem bestaat bij alle niveaus van
autonomie, al kampt elke woonvorm met specieke
problemen. Een onvoldoende hoog inkomen en dis-
criminatie door de eigenaars vormen een ernstige be-
perking voor de toegang tot zelfstandige woningen.
Sociale woningen, IBW’s en PVT’s zijn dan weer moei-
lijk toegankelijk wegens lange wachtlijsten. Bovendien
gelden voor plaatsen in IBW’s en PVT’s strenge toela-
tingscriteria, die de zorgverleners evenwel proberen te
omzeilen door een aantal informele praktijken, zoals
het oefenen van selectiegesprekken via rollenspel. Van
alle gevolgen van de huisvestingsproblematiek wordt
de verlenging van het ziekenhuisverblijf door de zorg-
verleners het meest genoemd.
Tevens zou een aantal gebruikers verblijven in niet-
erkende woonvormen (NEW), kraakpanden en niet-
erkende opvanghuizen. De hygiëne is in sommige
woningen ondermaats en er wordt getuigd over intimi-
datie, maar desondanks maken gebruikers zich zorgen
over een mogelijke sluiting ervan, omdat de zoektocht
naar een woning in het Brussels Gewest er nog moeilij-
ker door zal worden.
Ten slotte wordt het aspect huisvesting vaak in ver-
band gebracht met het sociaal netwerk. Terwijl sommi-
ge gebruikers opzien tegen het samenwonen met £an-
dere mensen met geestelijke gezondheidsproblemen,
zijn er anderen die bang zijn voor de eenzaamheid
van het zelfstandig wonen en vrezen om die reden te
hervallen. Mobiele teams die aan huis langskomen of
formules voor solidair wonen in groep, met gebruikers
en andere personen, die in ontwikkeling zijn willen een
antwoord bieden op die elementen.
2 WERK EN ACTIVITEITEN
De vorige onderzoeken brachten al aan het licht dat
er wantrouwig en soms erg hevig gereageerd wordt
wanneer het in verband met gebruikers van het
geestelijke gezondheidssysteem in het Brussels Gewest
gaat over “werk”. Bekijkt men dat systeem echter vanuit
het traject van de zorggebruikers zelf, dan wordt snel
duidelijk dat de factor “werk” bepalend is voor het verloop
ervan. De wisselwerking tussen werk en geestelijke
gezondheid is groot en divers : het gaat onder meer om
bezig zijn, sociale erkenning en het gevoel erbij te horen
in de samenleving. Eerder onderzoek heeft aangetoond
dat werk voor mensen van alle sociaal-economische
categorieën en zelfs voor werklozen een factor is die een
grote rol speelt in de beslissing om al dan niet hulp te
zoeken bij het geestelijke gezondheidssysteem.
Ondanks het feit dat elke situatie anders is, konden wij
een aantal veel voorkomende aspecten identiceren
die door alle proelen als problematisch worden
bestempeld en die wij in de inleiding van dit hoofdstuk
kort zullen opsommen. Daarna gaan wij in op de grote
vraagstukken waar zorgverleners in het geestelijke
gezondheidssysteem het lang niet altijd over eens zijn, die
hun oorsprong vinden in het feit dat geen twee situaties
hetzelfde zijn. Vervolgens staan wij stil bij het aspect
“werk als zingeving” met de onderliggende dimensies,
om het begrip “werk” uiteindelijk open te trekken naar
alternatieve verenigingen en vormen van vrijwillige inzet.
Er is ook aandacht voor de omgevingsfactoren die de
ruimere interpretatie van de factor “werk” bevorderen of
tegenhouden.
2.1 WERK EN GEESTELIJKE GEZONDHEID
Veel gebruikers met een lang en intens traject in het
geestelijke gezondheidssysteem geven aan dat de
eerste problemen op persoonlijk vlak of in hun relatie
met anderen al de kop opstaken toen zij nog op de
schoolbanken zaten, en dat die problemen op de
werkplek bleven bestaan of verergerden. Anderen
vertellen dat zij veel moeite hadden met de stap van de
middelbare of hogere opleiding naar de arbeidsmarkt.
Een aantal gebruikers die op straat of in erg precaire
omstandigheden hebben geleefd, wijten de moeilijke
toegang tot de arbeidsmarkt aan ongelijke kansen,
onder meer door het ontbreken van bepaalde fysieke of
intellectuele vaardigheden. Die gebruikers klagen het
gebrek aan inclusieve initiatieven op de arbeidsmarkt aan
en verwijzen nadrukkelijk naar de sociale determinanten
van geestelijke gezondheidsproblemen, die volgens hen
mee veroorzaakt worden door de arbeidsmarkt:
PARCOURS.BRUSSEL :
KWALITATIEVE EVALUATIE VAN HET GEESTELIJKE GEZONDHEIDSSYSTEEM EN DE ZORGTRAJECTEN
VAN GEBRUIKERS IN HET KADER VAN DE PSY 107 HERVORMING IN HET BRUSSELS HOOFDSTEDELIJK GEWEST
26
Gebruiker : “Vandaag de dag is het zo : je vindt werk
en je krijgt een burn-out, of je vindt geen werk en je
krijgt een psychose.”
Een andere gebruiker die lang dakloos was en vroeger
werkte als arbeider is het daarmee eens ; hij heeft niet
alleen chronische geestelijke gezondheidsproblemen
maar ook een fysieke handicap:
Gebruiker : “Het is onmogelijk om erbij te horen,
omdat de jobs niet zijn aangepast aan de fysieke
en intellectuele mogelijkheden van mensen. De
adviserend geneesheer oordeelt misschien wel dat
je geschikt bent om te werken, maar is het werk wel
geschikt voor jou ? Ik denk van niet. We worden niet
allemaal geboren met dezelfde vaardigheden.”
Het traject van gebruikers die niet actief zijn op de
arbeidsmarkt en in precaire omstandigheden leven
is onder meer gekenmerkt door een heen-en-weer-
beweging tussen de straat en de spoeddienst. Die
ervaring werd opgetekend tijdens etnograsche
gesprekken met personen die niet deelnamen aan de
focusgroepen.
Gebruikers die lange tijd een beroepsactiviteit uit-
oefenden geven dan weer aan dat sommige werk-
omstandigheden nefast zijn voor de geestelijke
gezondheid en soms zelfs leiden tot ontslag (vrijwillig of
gedwongen) of lange afwezigheid wegens ziekte. Zulke
situaties zijn voor zorgverleners, en dan vooral huisartsen,
erg courant. Zij benadrukken dan ook dat niet alleen
de gebruiker maar ook de werkomstandigheden voor
verbetering vatbaar zijn, onder andere via coaching. Heel
wat gebruikers die aan het onderzoek meewerkten, waren
het daar volmondig mee eens. De onderstaande ervaring
van een huisarts die de toename van werkgerelateerde
geestelijke gezondheidsproblemen met lede ogen
aanziet, illustreert het probleem:
Huisarts, WG : “Elke dag zie ik mensen die tijdens de
consultatie helemaal instorten, ‘ik heb niet de kracht
om naar mijn werk te gaan’ […] Steeds vaker krijgen
wij mensen over de vloer die helemaal uitgeput zijn,
een burn-out hebben, verscheurde gezinssituaties […]
zijn voor ons dagelijkse kost. De mensen komen naar
ons toe omdat ze rugpijn hebben, of hoofdpijn, maar
als je gaat zoeken naar de oorzaak dan stel je vaak
vast dat je er als arts bitter weinig aan kunt doen. […]
In Brussel moet er dringend werk gemaakt worden van
welzijn op de werkvloer. […] Vorige week nog kwam
er een onderwijzeres naar me toe met een ernstige
burn-out. Ze staat in haar eentje voor een klas van 27
leerlingen waarvan de helft niet eens één woord Frans
spreekt. Sommige mensen werken echt in ongelofelijke
omstandigheden.”
In de focusgroepen met gebruikers werd gepeild
naar de werkomstandigheden die een rol spelen in
het ontstaan van geestelijke gezondheidsproblemen.
Daarbij kwamen onder meer de volgende elementen
naar voren : pesterijen door werkgevers of collega’s ; een
moeilijke verhouding met de hiërarchische overste ; hoge
verwachtingen, een grote werkdruk en te weinig tijd
om het werk uit te voeren ; een gebrek aan bewustzijn
rond geestelijke gezondheidsproblemen waardoor de
eerste tekenen laattijdig worden opgemerkt ; of nog
moeite om met sommige mensen om te gaan. Die
problemen worden ook aangehaald door zorgverleners
in het geestelijk gezondheidssysteem. Hoewel sommige
gebruikers er na een onderbreking van hun loopbaan in
slagen om ander werk te vinden, is dat niet voor iedereen
het geval en kan de re-integratie op de arbeidsmarkt
bijzonder moeilijk zijn of zelfs helemaal mislukken.
Alle gebruikers bevestigen dat er een verband bestaat
tussen werk en geestelijke gezondheid. De gebruikers die
uitgebreid vertelden over hun werkgerelateerde gezond-
heidsproblemen, vertelden ook spontaan over hun diag-
nose, waarbij opviel dat er veel verschillende diagnoses
waren, onder meer “bipolaire stoornissen”, “burn-outs met
of zonder depressie”, “schizo-aectieve stoornissen”, “ma-
jeure depressies”, “aanpassingsstoornissen” en “psychoti-
sche crisissen”. Het grote aantal uiteenlopende diagnoses
doet vermoeden dat de wisselwerking tussen geestelijke
gezondheid en werk niet zozeer aanwezig is bij specie-
ke diagnoses, maar wel in welbepaalde contexten, onder
meer in precaire situaties en andere contexten die hierbo-
ven reeds vermeld werden.
2.2 CONTROVERSES
Het thema “werk” geeft aanleiding tot hevige discussies
tussen zorgverleners in de geestelijke gezondheidszorg.
Vooral de kwestie “terugkeer naar de arbeidsmarkt” blijkt
erg gevoelig te liggen. Sommige zorgverleners vragen
zich af of alle gebruikers wel in staat zijn om opnieuw
een beroepsactiviteit uit te oefenen, en hebben weinig
vertrouwen in de achterliggende intenties van het beleid
dat aanstuurt op de socioprofessionele re-integratie van
gebruikers van het geestelijke gezondheidszorgsysteem,
zoals blijkt uit het onderstaande fragment van een
focusgroepgesprek tussen drie deelnemers :
Medisch directeur, DGG : “We willen wel zeggen,
‘Wat goed, hij gaat weer aan de slag’, maar misschien
is die optie te complex, te hoog gegrepen […] Soms zijn
er mensen, de mogelijkheden zijn er, het is haalbaar
om weer een plek te vinden in de samenleving en toch
zullen zij nooit nog werken ! Daar gaat het ook niet om,
werk is geen doel op zich. Dat wil ik echt benadrukken,
want anders wordt het hele verhaal herleid tot het
• DEEL 1 : GEESTELIJKE GEZONDHEID EN SAMENLEVING
PARCOURS.BRUSSEL :
KWALITATIEVE EVALUATIE VAN HET GEESTELIJKE GEZONDHEIDSSYSTEEM EN DE ZORGTRAJECTEN
VAN GEBRUIKERS IN HET KADER VAN DE PSY 107 HERVORMING IN HET BRUSSELS HOOFDSTEDELIJK GEWEST
27
beklimmen van de maatschappelijke ladder, maar we
weten allemaal dat het leven ups en downs kent...”
Coördinator : “Dat is wat ik bedoelde, met het
idee van ‘projecten, er zijn op een bepaald moment
creatieve oplossingen bedacht, […] er is een soort
politiek geïnspireerde wil om vooruitgang te boeken:
huisvesting, werk,… Het beleid moet de richting
aangeven […] Maar mensen een bepaalde kant op
dwingen, daar heb ik echt wel vragen bij.” […]
Huisarts, vereniging voor maatschappelijke re-
integratie van daklozen : “Ik heb voor het ogenblijk
geen enkele patiënt die zou kunnen gaan werken. Ook
al komen sommigen al jaren bij mij op consultatie, ik
tel er maar één die misschien over twee jaar opnieuw
aan de slag zal kunnen gaan […] het zou geweldig
zijn als een van onze patiënten weer zou kunnen gaan
werken, dus ik vind het een beetje moeilijk om dat te
beschouwen als een afschuwelijke verplichting.”
Anderzijds zijn er hulpverleners die het wantrouwen van
hun collega’s aan de kaak stellen. Volgens hen werkt dat
wantrouwen de ongelijkheid alleen maar in de hand,
waardoor de kans op socioprofessionele re-integratie voor
de gebruikers van meet af aan beperkt wordt :
Netwerkcoördinator : “Ondersteuning, werk in de
psychiatrie en de sociale of professionele activering
worden op één hoop gegooid […] wij zijn bang om
patiënten te dwingen om werk te zoeken als zij zelf
geen vragende partij zijn […] En er is toch niet genoeg
werk voor iedereen, dus waarom proberen om werk te
vinden voor psychiatrische patiënten ! [herhaling van
het voorgaande] Daar ben ik het echt niet mee eens !
Eerst en vooral omdat wij weten dat psychiatrische
patiënten graag willen werken. Ze verlangen in elk
geval naar de sociale erkenning die ermee gepaard
gaat, net zoals iedereen. Het is niet zo dat zij verplicht
worden om werk te zoeken en zo de cijfers op te
krikken, […] In de psychiatrie worden we helemaal
niet met dat soort verplichtingen geconfronteerd […]
Psychiatrische patiënten moeten het recht hebben
om te werken als zij dat willen, net als andere mensen.
Maar ik vind dat dat recht hen momenteel ontzegd
wordt.”
De onderlinge meningsverschillen tussen zorgverleners
over de terugkeer naar de arbeidsmarkt lijken nauw
verbonden te zijn met negatieve verwachtingen inzake
de geboden exibiliteit op de werkvloer. Concreet
stellen de zorgverleners dat zij machteloos staan
tegenover de discriminatie op de arbeidsmarkt, die
vergelijkbaar zou zijn met die op de huizenmarkt. Daarom
moedigen sommige zorgverleners de gebruikers aan
om hun geestelijke gezondheidsproblemen in een
sollicitatiegesprek te verzwijgen :
Medisch directeur, PZ : “Ons advies is om bij een
sollicitatiegesprek vooral niet te zeggen dat ze in de
psychiatrie zitten. Als ze dat zeggen, mogen ze het
vergeten.”
De gebruikers wijzen op hetzelfde discriminatieprobleem,
al getuigden sommigen ook over positieve ervaringen.
In een focusgroep schetste een gebruiker zijn eigen
ervaringen, die het probleem van maatschappelijke
discriminatie en stigmatisering nuanceren :
Gebruiker : “Het is waar : als je de draad weer
wilt oppikken, zowel in de vriendenkring als op de
arbeidsmarkt, dan moet je er niet meer over praten.
Als je werk wilt vinden, moet je vooral niet praten
over de psychiatrie. […] Maar het hangt er wel van
af. Ik heb werk gevonden bij [NGO], ik ben heel eerlijk
geweest, en de logistiek verantwoordelijke was daar
echt door geraakt […] Dus zo kan het ook gaan.
Maar je moet wel voor ogen houden dat de meeste
werkgevers bij psychiatrie onmiddellijk denken aan
afwezigheid wegens ziekte, en dat willen ze vermijden.
[…] Werk en psychiatrie zijn twee elementen die elkaar
uitsluiten : als je eenmaal werk hebt, mag je niet meer
praten over de psychiatrie of over psychologische
problemen. Ooit zei een potentiële werkgever tijdens
een sollicitatiegesprek : ‘Psychische problemen, daar
zijn werkgevers allergisch voor, daar moet je vooral
niet over praten’.”
Sommige zorgverleners zijn van mening dat het probleem
van discriminatie op de arbeidsmarkt aangepakt zou
kunnen worden via stimulerende maatregelen gericht op
werkgevers :
Verpleegkundige, PZAZ : “Ik denk dat werkgevers
niet snel geneigd zullen zijn om zo iemand [gebruiker]
in dienst te nemen als daar geen voordeel tegenover
staat voor.”
Desondanks staan de zorgverleners die aan dit onderzoek
deelnamen sceptisch tegenover stimulansen voor
werkgevers. De zorgverleners die het hevigst gekant
zijn tegen het idee werken vooral met gebruikers met
ernstige geestelijke gezondheidsproblemen, in precaire
levensomstandigheden of zonder diploma middelbaar
onderwijs. Het hevige debat in het volgende fragment
maakt duidelijk dat een dergelijke benadering nog andere
uitdagingen met zich meebrengt :
Psychiater, DGG-MT : […] “Het probleem is dat zij
geen stress verdragen, geen ruzies verdragen, dit en
dat niet verdragen… Voor een baas is dat heel moeilijk,
want je kunt niet altijd het werk herschikken zodra er
sprake is van stress,… Het is niet gemakkelijk om voor
die mensen weer een baan te vinden […]”
• DEEL 1 : GEESTELIJKE GEZONDHEID EN SAMENLEVING
PARCOURS.BRUSSEL :
KWALITATIEVE EVALUATIE VAN HET GEESTELIJKE GEZONDHEIDSSYSTEEM EN DE ZORGTRAJECTEN
VAN GEBRUIKERS IN HET KADER VAN DE PSY 107 HERVORMING IN HET BRUSSELS HOOFDSTEDELIJK GEWEST
28
Verpleegkundige, PZAZ : ”[…] De collega’s luisteren
dan wel omdat die persoon [de gebruiker] behoefte
heeft om zijn verhaal te doen. Maar dan ben je met iets
anders bezig, dat is niet de bedoeling […] het is echt
ingewikkeld !”
Directrice van opvangcentrum voor mensen in
precaire levensomstandigheden : “Ik denk dat je
dat alles moet zien in een ruimere context, je moet je
afvragen welke elementen die persoon helpen om zin
te hebben om te leven.”
Psycholoog, DGG : ”Dat noem ik de vraag naar
zingeving !”
[Algemene instemming]
2.3 WERK ALS ZINGEVING
De plaats die het onderwerp “werk” inneemt in de
getuigenissen van gebruikers en de werkgerelateerde
controverses in de gesprekken met zorgverleners
tonen aan dat vooral het zingevingsaspect van het werk
van groot belang is. Werk als zingeving overstijgt de
traditionele interpretatie van de betekenis van de factor
“werk” zoals we die kennen uit alle initiatieven voor het
activeren van de beroepsbevolking, en gaat uit van de
kruisbestuiving tussen meerdere dimensies: werk geeft
een bezigheid, een sociaal netwerk, sociale erkenning en
het gevoel erbij te horen in een bonte samenleving. Dat
zijn dimensies die, om het met de woorden van sommige
zorgverleners en gebruikers te zeggen, een “verzorgende
werking” hebben. Naast het hebben van een klassieke job
werd vooral verwezen naar initiatieven van verenigingen
gespecialiseerd in het begeleiden van re-integratie op de
arbeidsmarkt, en ook naar vrijwilligerswerk, wat nu in het
Brussels Gewest onvoldoende bereikbaar zou zijn voor
mensen met geestelijke gezondheidsproblemen, zeker als
zij ook nog eens kansarm zijn.
Huisarts, vereniging voor re-integratie van dak-
lozen : “Wij stellen wel vast dat het hebben van een
bezigheid van cruciaal belang is. Dus naast de eigenlij-
ke zorg zijn er nog heel gewone dingen nodig, maar die
bestaan niet genoeg of zijn niet bereikbaar. Wij hebben
patiënten die graag als vrijwilliger willen gaan helpen
in de stadsboerderij, maar er is een wachtlijst, hoewel
dat engagement precies is wat ze nodig hebben. En in
afwachting gaan ze zich dan maar bedrinken in het
Zuidstation. Dus ja… Wat daar gebeurt is iets dat telt
als zorg zonder zich af te spelen in een zorginstantie, en
dat helemaal geweldig is.”
Werk als zingeving behelst een aantal onderliggende
dimensies die al aan bod kwamen, met name het heb-
ben van een bezigheid, het bieden van een netwerk,
erkenning en sociale inclusie ; dimensies waar een gees-
telijk gezonde persoon niet zonder kan. De deelnemers
benadrukten bijvoorbeeld dat de werkomstandigheden
of de toegang tot de arbeidsmarkt een grote rol speel-
den in het al dan niet aankloppen bij het geestelijke ge-
zondheidssysteem, precies wegens de bovengenoemde
dimensies. Het volgende fragment uit een focusgroepge-
sprek illustreert de vragen die die sterke wisselwerking
oproept bij de hulpverleners :
Huisarts, WG : “Dus het gaat over zingeving, zowel
voor de patiënt als over de zin van het werk. Ik zie
toch wel veel mensen die werken in de sociale sector
of de zorgsector die het niet meer aankunnen.
Thuisverpleegkundigen moeten werken met de
chronometer in de hand, ze hebben 5 minuten per
patiënt en moeten 50 patiënten per dag zien, anders
zijn ze niet rendabel. […] Wat is de zin van dat werk
dan nog ? Die vraag moet dan ook gesteld kunnen
worden.”
Psycholoog, DGG : ”De geestelijke gezondheidszorg
betaalt helaas het gelag van een hele reeks problemen
waar zij helemaal niets aan kan doen.”
[Algemene instemming]
• DEEL 1 : GEESTELIJKE GEZONDHEID EN SAMENLEVING
PARCOURS.BRUSSEL :
KWALITATIEVE EVALUATIE VAN HET GEESTELIJKE GEZONDHEIDSSYSTEEM EN DE ZORGTRAJECTEN
VAN GEBRUIKERS IN HET KADER VAN DE PSY 107 HERVORMING IN HET BRUSSELS HOOFDSTEDELIJK GEWEST
29
SAMENGEVAT
Werk is in het zorgtraject van gebruikers een be-
langrijke richtingbepalende factor, en dat in alle
sociaal-economische categorieën. Geestelijke ge-
zondheid en werk beïnvloeden elkaar op talrijke
manieren, en beïnvloeden het al dan niet terechtko-
men in het geestelijke gezondheidssysteem. Die wis-
selwerking en invloed worden vaak toegeschreven
aan factoren die gerelateerd zijn aan het werk, zoals
het hebben van een bezigheid, en het bieden van
een netwerk, erkenning en sociale inclusie.
Volgens werkloze gebruikers die op straat of in ex-
treme armoede geleefd hebben, zijn hun geeste-
lijke gezondheidsproblemen in grote mate te wij-
ten aan de moeilijke toegang tot de arbeidsmarkt.
Vrijwilligerswerk zou, net als betaald werk, positief
zijn voor de geestelijke gezondheidstoestand, maar
in het Brussels Gewest nog onvoldoende toeganke-
lijk zijn. Gebruikers die langere tijd beroepsactief wa-
ren wijzen dan weer met een beschuldigende vinger
naar de moeilijke werkomstandigheden, met name
de hoge werkdruk, pesterijen op het werk en de
sociale interactie op de werkvloer.
Terugkeren naar de arbeidsmarkt na een tijd van
afwezigheid wegens geestelijke gezondheidspro-
blemen was of is voor de gebruikers die aan dit on-
derzoek meewerkten niet gemakkelijk, en is een on-
derwerp dat verdeeldheid zaait bij de zorgverleners
in de sector. Sommigen twijfelen aan de capaciteiten
van de gebruikers of wantrouwen de bedoelingen
van de beleidsmakers, terwijl die houding volgens
anderen net de oorzaak van het probleem is : vol-
gens hen werkt een dergelijke houding ongelijkheid
alleen maar in de hand. Dat een eventuele terugkeer
naar de arbeidsmarkt controversieel is, heeft alles te
maken met het probleem van discriminatie, en met
de pessimistische verwachtingen van de zorgverle-
ners inzake de mogelijkheid om op het werk bepaal-
de aanpassingen te verkrijgen. Er werd opgeworpen
dat stimulansen voor werkgevers een verschil zou-
den kunnen maken, maar niet alle zorgverleners zijn
daarvan overtuigd. Talrijke huisartsen zien met lede
ogen aan hoe werkgerelateerde gezondheidsproble-
men hand over hand toenemen, en hameren op het
belang van preventieve maatregelen, bedoeld om
de werkomstandigheden voor de hele bevolking te
verbeteren.
3. SOCIAAL NETWERK EN
STIGMATISERING
Het sociaal netwerk is een overkoepelende dimensie,
die een rol speelt bij verschillende thema’s die in dit
verslag aan bod komen. Met “sociaal netwerk” bedoelen
wij de familieleden, vrienden en kennissen met wie de
gebruiker een goede verstandhouding heeft. Het sociaal
netwerk in die betekenis heeft een grote invloed op het
zorgtraject van een gebruiker, in het bijzonder op het vlak
van preventie, en een eventuele terugval zou dan ook
verklaard kunnen worden door het ontbreken van dat
netwerk. Het sociaal netwerk heeft tevens te maken met
de stigmatisering van gebruikers waar eerder naar werd
verwezen. Het sociaal netwerk is dus een bijzonder ruim
onderwerp met talrijke facetten. In dit hoofdstuk wordt
bijzondere aandacht besteed aan het verder uitdiepen van
deze dimensies.
3.1 SOCIAAL NETWERK
Een eerste vaststelling is dat gebruikers, wanneer zij het
hebben over hun sociaal netwerk, vaak spreken over
eenzaamheid of over conicten met hun omgeving,
voornamelijk op het werk en in de thuissituatie. Uit
sommige gesprekken en getuigenissen in focusgroepen
valt af te leiden dat personen zonder familie of sociaal
netwerk of die geen contact meer hebben met hun
familie sociaal geïsoleerd kunnen zijn.
Zowel zorgverleners als gebruikers gaven te kennen dat
het sociaal netwerk een rol speelt met betrekking tot
huisvesting. Maar hoewel eenzaamheid bij sommige
gebruikers kan leiden tot een terugval, is niet iedereen
even positief over wonen in groepswoningen voor
mensen met geestelijke gezondheidsproblemen en
zonder interactie met andere mensen uit de samenleving.
Zorgverleners wijzen erop dat woonvormen als IBW’s
of PVT’s nadelig kunnen zijn voor sommige gebruikers,
waarbij eventuele moeilijkheden vooral te maken hebben
met het feit dat de medebewoners niet zelf uitgekozen
werden, of met het samenwonen met personen met
geestelijke problemen, zoals blijkt uit het onderstaande :
Administratief directeur, IBW : “Wij hebben hier patiënten
[…] die bij veel ziekenhuizen op een zwarte lijst staan.
Sommige mensen die een diagnose hebben zijn niet
in staat om samen te leven met anderen. Het zijn
eenzaten. Er is geen enkele valabele reden om ze te
doen samenwonen met iemand anders die ziek is of zich
niet goed voelt. Daar is niets therapeutisch aan [...] en
steeds vaker maken wij gebruik van appartementen in
tehuizen omdat we twee conventies hebben, wat het
mogelijk maakt om die mensen onmiddellijk een sociaal
appartement te bieden.”
• DEEL 1 : GEESTELIJKE GEZONDHEID EN SAMENLEVING
PARCOURS.BRUSSEL :
KWALITATIEVE EVALUATIE VAN HET GEESTELIJKE GEZONDHEIDSSYSTEEM EN DE ZORGTRAJECTEN
VAN GEBRUIKERS IN HET KADER VAN DE PSY 107 HERVORMING IN HET BRUSSELS HOOFDSTEDELIJK GEWEST
30
Andere zorgverleners, vooral zij die werken met gebrui-
kers in armoede, beschouwen de kwestie van gemengde
woonvormen gezien de krapte op de huisvestingsmarkt
in Brussel als niet prioritair. De gebruikers zelf maken ge-
wag van uiteenlopende ervaringen, maar maken zich
zowel zorgen over het nanciële aspect als het risico op
isolement.
De gebruikers hadden in de loop van het onderzoek veel
te vertellen over de initiatieven voor meer sociale inclusie,
die goed zijn voor de geestelijke gezondheidstoestand.
Verschillende verenigingen die pogen om gebruikers een
volwaardigere plaats te bieden in de samenleving door
hun sociaal netwerk doelbewust te verruimen werden
bezocht. Die verenigingen organiseren daarvoor onder
andere culturele activiteiten, vaak samen met de culturele
sector. De gebruikers zijn erg dankbaar voor het feit dat
zij aan activiteiten of bijeenkomsten kunnen deelnemen
: de band die er ontstaat vormt een steun en voorkomt
het ontstaan van crisissen. Zij appreciëren de vrijheid
die zulke ontmoetingsplaatsen bieden, de afwezigheid
van sociale druk en de gesprekken die niet alleen over
medische thema’s gaan, zoals blijkt uit de volgende
getuigenissen uit etnograsche gesprekken (gebruiker 1)
en focusgroepgesprekken (gebruikers 2 en 3) :
Gebruiker 1 : “Hier [cultuurcafé] moet ik niet evenveel
drinken als met mijn maten [op café]. Zij zeggen dan
dat ik geen keus heb, dat het nu eenmaal cocktail-time
is !”
Gebruiker 2 : “De psychiatrie is voor mij nooit meer
geweest dan een sociale dienst die mij al die jaren een
inkomen verschafte, waardoor ik zelf verder op zoek
kon gaan. Ze hebben me nooit kunnen helpen, ze
hebben altijd geweigerd om mij te helpen, telkens als
ik vertelde wat mijn probleem was. Ze lachten me uit,
meer niet ! Maar daar gaat nu verandering in komen,
want ik denk dat ik het antwoord of de oplossing
gevonden heb bij [vereniging 1]. […] Daar heb ik
echte vrienden, ik ben er welkom, ik voel me er echt op
mijn gemak. Dat is wat ik nodig heb ! […] Je hebt een
sociaal netwerk nodig om op terug te vallen wanneer
het even minder goed gaat. Maar als je dat hebt, dan
heb je eigenlijk geen mindere momenten !!”
Gebruiker 3 : [Over het verschil tussen een
dagcentrum en een vereniging voor begeleiding bij
terugkeer naar de arbeidsmarkt] “Ik vraag me steeds
vaker af : is er wel een verschil ? Afgezien dan van het
feit dat het hele medische discours hier niet aanwezig
is, maar is er los daarvan wel zo’n groot verschil ?
Het is ook een bezigheid, je moet ook opstaan en
je aankleden om erheen te gaan, om anderen te
ontmoeten en met anderen te praten… Ik vraag me af
of dat allemaal wel zo verschillend is, het hangt ervan
af wat je er zelf mee doet veronderstel ik. […] Dat hele
medische aspect is er niet, dat is al één ding minder.
Als ik het verschil echt moet benoemen, zou ik zeggen
dat er hier ook activiteiten zijn, maar dat het los zit van
de medische context. Hier worden wij niet gezien als
patiënten ! Maar [hier worden wij gezien] als mensen.”
De gebruikers zijn blij dat ze ergens terechtkunnen om
een sociaal netwerk uit te bouwen dat niet alleen bestaat
uit gebruikers en zorgverleners van het geestelijke
gezondheidssysteem en los staat van het medische
aspect. Datzelfde systeem kan echter helpen om bepaalde
interpersoonlijke conicten te ontzenuwen, omdat een
diagnose de gemoederen kan bedaren :
Verpleegkundige, PZAZ : “Wat wij ook vaak
meemaken, is dat de familie over iemand met een
psychose bijvoorbeeld zegt – ‘O, dat is iemand die
niet wil werken, die labiel is, enz.’ Maar als je dan
aan de familie uitlegt dat die persoon echt ziek is,
dan verandert dat de zaak soms helemaal, omdat er
opeens steun en begrip komt, en voor de betrokkene is
dat ook uitermate belangrijk.”
De gebruikers die gebukt gaan onder sociaal isolement
of moeilijke interpersoonlijke relaties verwezen vaak
naar het belang van religie en gaven aan actief naar
Belgische en Brusselse plaatsen voor de eredienst te gaan
(synagoge, moskee, kerk…) om er steun te vinden en
mensen te ontmoeten. Sommige gebruikers, en blijkbaar
vooral vertegenwoordigers van gebruikers, vertellen dat
er veel ondersteuning kan uitgaan van lotgenotencontact
bij het opnieuw aanknopen van sociale contacten aan te
knopen en om uit de eenzaamheid te geraken.
3.2 STIGMATISERING
De factor “sociaal netwerk” kent ook de problemen van
stigmatisering en discriminatie die hierboven reeds aan
bod kwamen. In dit verslag maken wij een onderscheid
tussen die twee sociale mechanismen. Stigmatisering
houdt in dat een persoon opzij geschoven wordt wegens
een verschil waarvan wordt geoordeeld dat het indruist
tegen de maatschappelijke normen. Discriminatie
betekent dat een groep systematisch anders behandeld
wordt dan de rest van de maatschappij op basis van een
verschil dat bepaald wordt aan de hand van welomlijnde
criteria.
De mate van stigmatisering die voortvloeit uit het
frequenteren van het geestelijke gezondheidssysteem
verschilt naargelang de gebruiker en de sociale context
op het moment van de interactie. Uit de vergaarde
gegevens kan dus geen algemene conclusie getrokken
worden met betrekking tot de gevolgen voor de
geestelijke gezondheidstoestand van de betrokkenen.
Wat discriminatie betreft, getuigden zowel zorggebruikers
als zorgverleners herhaaldelijk van discriminatie op de
• DEEL 1 : GEESTELIJKE GEZONDHEID EN SAMENLEVING
PARCOURS.BRUSSEL :
KWALITATIEVE EVALUATIE VAN HET GEESTELIJKE GEZONDHEIDSSYSTEEM EN DE ZORGTRAJECTEN
VAN GEBRUIKERS IN HET KADER VAN DE PSY 107 HERVORMING IN HET BRUSSELS HOOFDSTEDELIJK GEWEST
31
arbeidsmarkt, de huisvestingsmarkt en in de toegang tot
zorg.
In de context van speciek somatische gezondheidszorg
konden slechts weinig gegevens vergaard worden.
Een gebruikster met een spraakstoornis is er tijdens
een etnograsch gesprek echter in geslaagd om te
vertellen over haar moeite om zorg te verkrijgen in het
psychiatrisch tehuis voor volwassenen waar zij woonde.
Zij getuigde hoe somatische zorg haar geweigerd werd
omdat werd geoordeeld dat het ging over ingebeelde
pijn. Die ervaring wordt bevestigd door een huisarts die
werkt in een PVT en die aangeeft hoe belangrijk het is dat
patiënten ook in gespecialiseerde zorginrichtingen een
eigen huisarts hebben :
Huisarts, PVT : ”Ik neem bloed af, ik doe de fysieke
en dus somatische follow-up. Die mensen hebben
doorgaans veel hart- en vaatproblemen, dus ook
op dat vlak moet gewerkt worden. […] De mensen
met psychiatrische problemen worden somatisch
gezien minder goed behandeld dan mensen zonder
psychiatrische problemen. Daar moet je als huisarts
toch altijd heel speciaal op letten. Ik moet zeggen dat ik
af en toe, wanneer ik iemand naar een specialist stuur,
telefoon krijg van die specialist, met de vraag : ‘Is het
echt nodig om dit te doen bij die persoon, kan het niet
zonder… ?’ Ja, ja, ja, het is nodig ! Daarom denk ik dat
het goed is dat er een huisarts is in die tehuizen, om de
boel een beetje in het oog te houden.”
SAMENGEVAT
De discriminatie van gebruikers op de woningmarkt
en de arbeidsmarkt, waar vaak naar verwezen werd,
draagt bij aan de geestelijke gezondheidsproble-
men doordat zij sociale uitsluiting in de hand werkt.
De aanwezigheid van een sociaal netwerk rond de
gebruiker wordt ervaren als iets positiefs, dat ook
een belangrijke rol speekt op het vlak van preventie.
Algemeen laten de resultaten zien dat er een sterke
wisselwerking is tussen de aanwezigheid van een
sociaal netwerk en de geestelijke gezondheidstoe-
stand.
De gebruikers in dit onderzoek hebben veel gepraat
over initiatieven voor sociale inclusie en hun invloed
op de geestelijke gezondheidstoestand. De verte-
genwoordigers van gebruikers die aan het onder-
zoek meewerkten gaven aan dat lotgenotencontact
een grote steun kan vormen, waarbij een gebruiker
wordt begeleid door een zogenaamde “ervaringsdes-
kundige”, die in het verleden zelf geestelijke gezond-
heidszorg nodig had. Ook de steun van geloofsgeno-
ten wordt door talrijke gebruikers als erg belangrijk
aangestipt : zij appreciëren zowel de inclusieve
ingesteldheid van de gelovigen als het feit dat de
aandacht verschuift van geestelijke gezondheidspro-
blemen naar het samen beleven van gemeenschap-
pelijke waarden. De gebruikers geven verder aan dat
het verenigingsleven en de culturele sector een grote
bron van steun zijn, wat wordt bevestigd door zorg-
verleners die ervaring hebben met zulke activiteiten.
De gebruikers zijn blij dat er daar niet alleen in medi-
sche termen over hun situatie wordt gesproken, wat
ruimte maakt voor andere aspecten van hun identi-
teit, en dat die plaatsen in alle vrijheid bezocht kun-
nen worden en de mogelijkheid bieden om een meer
heterogeen publiek te ontmoeten.
• DEEL 1 : GEESTELIJKE GEZONDHEID EN SAMENLEVING
PARCOURS.BRUSSEL :
KWALITATIEVE EVALUATIE VAN HET GEESTELIJKE GEZONDHEIDSSYSTEEM EN DE ZORGTRAJECTEN
VAN GEBRUIKERS IN HET KADER VAN DE PSY 107 HERVORMING IN HET BRUSSELS HOOFDSTEDELIJK GEWEST
32
Dit deel gaat over de organisatie van het geestelijke ge-
zondheidssysteem in het Brussels Hoofdstedelijk Geest.
Het telt vier hoofdstukken, die respectievelijk gewijd zijn
aan de samenstelling van het systeem (I) ; de toegankelijk-
heid van de zorg (II) ; de samenwerking tussen diensten
en zorgverleners (…) ; en de coördinatie van het systeem
als geheel (IV).
De vier daarop volgende hoofdstukken komen overeen
met de belangrijkste wendingen in de zorgtrajecten van
gebruikers en zijn gewijd aan de diensten, samenwerking-
spraktijken en coördinatie die rechtstreeks of onrecht-
streeks een rol spelen in die wendingen. Ook die hoofd-
stukken zijn opgebouwd rond concrete getuigenissen van
gebruikers en zorgverleners in het Brussels Hoofdstedelijk
Gewest. De realiteit die zij laten doorschemeren is dus
misschien niet speciek beperkt tot, maar in elk geval wel
karakteristiek voor de onderzochte regio.
Het eerste hoofdstuk presenteert de diensten en groepen
actoren die bij de wendingen in het parcours van de ge-
bruiker een (veranderende) rol spelen. Het tweede hoofd-
stuk analyseert de omstandigheden die bepalen of deze
wendingen, als zij uitmonden in een verzoek om hulp, al
dan niet leiden tot toegang tot hulp. Het derde hoofdstuk
is gewijd aan de samenwerkingsvormen waardoor gebrui-
kers naar binnen of naar buiten toe worden georiënteerd
: worden zij opgenomen in het zorgsysteem, of worden zij
ervan weggestuurd ? Er komen twee soorten interorgani-
sationele relaties aan bod – sterke en zwakke – waarvoor
telkens wordt onderzocht wat de invloed ervan is op de
zorgtrajecten van gebruikers. Het vierde hoofdstuk bestu-
deert tenslotte de coördinatie. Een analyse van de contro-
verses over de visie op geestelijke gezondheid en van de
actoren die voor coördinatie zouden kunnen of moeten
instaan, brengt aan het licht dat er twee diametraal tegen-
gestelde actielogica’s bestaan. Voor elke actielogica wor-
den de mogelijke gevolgen voor de organisatie van het
systeem geschetst.
Het beeld van het systeem dat in dit deel wordt geschetst
is bewust inclusief. Het is verankerd in een visie op geeste-
lijke gezondheid als collectieve actie, die ons ertoe aanzet
om niet alleen het zorgsysteem, maar ook de diensten en
praktijken aan de ‘averechtse kant’ te bestuderen. Wij be-
weren echter niet exhaustief te zijn : het is niet onze be-
doeling om alle actoren in het systeem te identiceren
met al hun specieke eigenschappen, maar wel om de
aandacht te vestigen op bepaalde aspecten in verband
met de organisatie, de samenwerking en de coördinatie
van het systeem die een invloed hebben op het zorgtra-
ject van gebruikers.
1. RECHTS/AVERECHTS :
VOORNAAMSTE SPELERS
IN HET GEESTELIJKE
GEZONDHEIDSSYSTEEM
De voornaamste richtingbepalende factoren die in het
deel Geestelijke gezondheid en maatschappij werden
geïdenticeerd waren huisvesting, werk en activiteiten,
en het sociaal netwerk. Bij elk van die factoren horen
diensten en groepen actoren, die hun manier van werken
telkens (opnieuw) aanpassen aan de wending in kwestie.
Aan de rechtse kant van het systeem noemen gebruikers
en zorgverleners vooral de IBW’s en de Mobiele Teams
(MT). Averechts wordt door beide groepen vooral
benadrukt hoe belangrijk het is dat er voorzieningen
zijn die formeel misschien niet specieke gericht zijn op
geestelijke gezondheid, maar desalniettemin een heel
belangrijke sociale of zelfs zorggerelateerde rol spelen
voor personen die contact hebben of hadden met
diensten voor geestelijke gezondheid.
Sommige voorzieningen rekenen zichzelf expliciet tot
de geestelijke gezondheidszorg, andere niet, maar hun
werking is altijd eerder sociaal en cultureel gericht en niet
op geestelijke gezondheid als zodanig.
Uit de analyse van de zorgtrajecten van gebruikers in
het Brussels Hoofdstedelijk Gewest blijkt bovendien dat
er twee soorten gebruikers bestaan, die wij kort zullen
omschrijven. Dit werpt vragen op over de representatie
van de gebruikers bij de Hervorming 107.
1.1 RECHTS : DE INITIATIEVEN VOOR
BESCHUT WONEN EN DE MOBIELE TEAMS
De verschijningsvormen en evoluties in de taken verricht
door IBW’s en MT’s in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest
zijn in grote mate bepaald door de wendingen op vlak
van “sociaal netwerk” en “ huisvesting”.
DE INITIATIEVEN VOOR BESCHUT WONEN
Sinds hun erkenning in 1989 hebben de IBW’s specieke
werkvormen ontwikkeld, aangepast aan de behoeften
van gebruikers, maar ook aan de context, met name de
huisvestings-problematiek.
deel II : Het geestelijke gezondheidssysteem
in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest
• DEEL II : HET BRUSSELS HOOFDSTEDELIJK GEWEST
PARCOURS.BRUSSEL :
KWALITATIEVE EVALUATIE VAN HET GEESTELIJKE GEZONDHEIDSSYSTEEM EN DE ZORGTRAJECTEN
VAN GEBRUIKERS IN HET KADER VAN DE PSY 107 HERVORMING IN HET BRUSSELS HOOFDSTEDELIJK GEWEST
33
Zowel gebruikers als zorgverleners gaven in de loop van
het onderzoek aan dat er te weinig plaatsen beschikbaar
zijn in IBW’s : “We hebben een lange wachtlijst […]
Dat is overal zo… Dat is ook zo in de andere beschutte
woonplaatsen in Brussel” (psycholoog, coördinator IBW).
Wat de praktische werking van de IBW’s betreft,
benadrukken de zorgverleners de specieke kenmerken
ervan, vooral wat de vorm en duur van de huisvesting
betreft. Er bestaan in Brusselse IBW’s verschillende
woonvormen, maar de zorgverleners hameren erop dat
afzonderlijke wooneenheden moeten blijven bestaan.
Psycholoog, verantwoordelijke IBW : “Normaal
moeten het kleine huizen zijn, tussen 4 en 10
wooneenheden. Wij hebben altijd voor studio’s
gekozen […] er zitten wel een paar studio’s in hetzelfde
gebouw maar iedereen kan er zelfstandig wonen. Er
is geen enkele reden om te moeten samenleven met
iemand anders die ziek is of zich niet goed voelt. Daar
is helemaal niets therapeutisch aan.”
Ook de gebruikers geven aan dat een grote mate aan
autonomie belangrijk is, zelfs binnen een IBW. Wat de
duur van de huisvesting betreft, werken de Brusselse
IBW’s doorgaans niet met een einddatum : “Wat niet wil
zeggen dat er geen mensen weggaan, maar als ze weggaan
doen ze dat omdat ze zelf iets anders willen» (psycholoog,
verantwoordelijke IBW).
Psycholoog, verantwoordelijke IBW : “Er komt een
moment waarop de mensen zich beter voelen, sterker.
En zelf stel je vast dat de zorg minder frequent kan, of
minder intensief, en dan wordt het moeilijk […] om te
zeggen dat je ze twee keer per week moet blijven zien.
Dan zet je de zorg stop, maar […] als de mensen willen
blijven, zoveel te beter… Dat is gemakkelijker voor ons
dan voor hen een andere plaats te moeten vinden. Dus
[…] de IBW’s werken in principe zonder einddatum.”
Sommige zorgverleners maken wel een onderscheid
tussen twee soorten gebruikers, niet alleen wat de mate
aan zelfstandigheid betreft, maar ook de mogelijkheid om
andere huisvesting te vinden.
Psycholoog, coördinator IBW : “Sommige mensen
staan echt op de toppen van hun tenen en moeten
daar gewoon blijven omdat ze de begeleiding
nodig hebben, of […] omdat ze het nancieel niet
aankunnen om alleen te wonen. Anderen blijven
een tijdje, om de eerste periode na een verblijf in het
ziekenhuis te overbruggen, maar willen op termijn
alleen gaan wonen, of met iemand samenwonen, of
terugkeren naar huis. Maar dat is een minderheid…
een te kleine minderheid, en daarom hebben we die
wachtlijsten… Omdat er te weinig alternatieven zijn.”
De problemen die eigen zijn aan het systeem, in dit ge-
val de huisvestingsproblematiek, hebben dus een recht-
streekse en grote invloed op de duur van het verblijf in
het IBW :
Psycholoog, coördinator IBW : ““Sommige mensen
blijven omdat ze geen andere mogelijkheid hebben.
Sommige mensen die bij ons wonen, staan al 6 tot 8
jaar op de wachtlijst voor een sociaal appartement.”
In die context, met het gebrek aan alternatieven als bepa-
lende factor, proberen de IBW’s zelf alternatieven aan te
reiken door contact op te nemen met verantwoordelijken
voor sociale huisvestingsinitiatieven:
Psycholoog, verantwoordelijke IBW : “Het doel is
om samen te zoeken naar huisvesting, naar oplossin-
gen. Om bijvoorbeeld samen een gesprek te hebben
met een verhuurdienst voor sociale appartementen,
om te proberen een akkoord te sluiten…” (Psycholoog,
coördinator IBW). Die akkoorden of conventies “maken
het mogelijk om die mensen meteen een sociaal ap-
partement te bieden […] Dat is wat telt… want op die
manier kunnen ze beter leven met de weinige middelen
die ze hebben.”
De moeite die de IBW’s zich getroosten in de zoektocht
naar andere huisvesting, hoewel dat strikt genomen niet
tot hun takenpakket behoort, getuigt van het feit dat
het gebrek aan alternatieven echt van doorslaggevend
belang is voor de duur van het verblijf in een IBW.
Het maakt ook duidelijk hoe moeilijk gebruikers eens
sociale woning krijgen. De inspanningen van het IBW,
vanuit de overtuiging dat het “voor ons makkelijker is
om voor hen een andere woning te vinden” (psycholoog,
verantwoordelijke IBW) zet het probleem van de
discriminatie op de woningmarkt nog eens in de verf.
Ten slotte wijzen de zorgverleners er nog op dat het
mogelijk is om zelfstandig of sociaal wonen tijdens een
overgangsperiode te combineren met mobiele teams, om
vereenzaming na het vertrek uit een IBW te voorkomen :
Psycholoog, verantwoordelijke IBW : “Zij hebben
misschien nog opvolging nodig, maar niet noodzake-
lijk in een beschutte woonvorm. Mobiele teams, PZAH,
• DEEL II : HET BRUSSELS HOOFDSTEDELIJK GEWEST
PARCOURS.BRUSSEL :
KWALITATIEVE EVALUATIE VAN HET GEESTELIJKE GEZONDHEIDSSYSTEEM EN DE ZORGTRAJECTEN
VAN GEBRUIKERS IN HET KADER VAN DE PSY 107 HERVORMING IN HET BRUSSELS HOOFDSTEDELIJK GEWEST
34
enzovoorts… Het is best mogelijk om zelf een appar-
tement te huren en tegelijk nog begeleiding te krijgen”
Die praktijk komt tegemoet aan de bezorgdheid van
gebruikers, die enerzijds wel zelfstandig willen wonen,
maar anderzijds bang zijn voor de eenzaamheid.
DE MOBIELE TEAMS
Met de Mobiele Teams in het Brussels Hoofdstedelijk
Gewest is het de bedoeling om de gebruikers in hun
gewone leefomgeving te laten wonen, met de nodige
mobiele hulpverlening.
De Brusselse MT’s reageren zo snel mogelijk, volgens
de zorgverleners meestal binnen de twee dagen. In het
merendeel van de gevallen zijn het “geen problemen die
onmiddellijk moeten worden opgelost, geen acute crisissen”
(netwerkcoördinator). Hun werk bestaat vooral uit het
opbouwen van het netwerk rond een bepaalde situatie.
In sommige gevallen leidt de interventie van een mobiel
team echter tot een hospitalisatie : “Soms laten wij mensen
opnemen […] er is soms geen andere oplossing. Dat is
geen probleem, dan doen we dat” (netwerkcoördinator).
Volgens sommige zorgverleners worden er echter minder
gebruikers gehospitaliseerd door mobiele teams die niet
bij een psychiatrisch ziekenhuis horen.
Een tweede belangrijke taak van de MT’s is het beantwoor-
den van vragen van gebruikers en hun omgeving. Volgens
de zorgverleners die aan het onderzoek deelnamen, wer-
den sommige zorgvragen vóór de oprichting van het MT
gewoon niet gesteld :
Netwerkcoördinator : “Het zijn vooral de patiënten
zelf en hun omgeving die ons opbellen. Dus mensen
die in een crisissituatie naar de telefoon grijpen […] dat
zijn geen mensen die bij een crisis naar het ziekenhuis
gaan […] Er is echt een verschil […], het zijn mensen
die gekend zijn, 80% van hen wordt opgevolgd door een
behandelend arts of een psychiater, of allebei… en het
zijn hun familieleden, of zijzelf, of andere betrokkenen
die voelen dat het niet goed gaat.”
De mensen die contact opnemen met de mobiele
teams “zijn geen mensen die naar het ziekenhuis gaan”
(netwerkcoördinator). In sommige gevallen gaat
het om gebruikers die in het verleden al werden
opgenomen, soms herhaaldelijk en voor lange tijd. Na
die ziekenhuisverblijven plaatst een aantal onder hen
zichzelf “buiten de zorg” (netwerkcoördinator), of wordt
buiten de zorg geplaatst wanneer zij op de “zwarte lijst”
van de ziekenhuizen staan. In andere gevallen gaat het
om gebruikers die tot dan toe verzorgd werden door een
informeel netwerk :
Netwerkcoördinator : “We verwachtten wel dat we
van die situaties zouden zien, maar dit… daar waren
we niet op voorbereid… mensen die thuis werden ge-
houden… dat is op zich niets nieuws… maar we zien er
nu veel vaker dan vroeger…. Dus mensen met wie het
niet goed gaat, die in de thuisomgeving worden ‘vast-
gehouden’, zo ongeveer gekidnapt, en die als soorte-
ment behandeling dezelfde pillen als oma slikken. Maar
die nooit een dokter hebben gezien… noch een huis-
arts, noch een specialist. Op een bepaald moment valt
het systeem in duigen: de persoon die de dagelijkse zorg
op zich neemt wordt ziek, moet naar het ziekenhuis,
overlijdt… Dat hadden we vroeger al in beperkte mate,
maar nu… Doordat wij [mobiele teams] daarheen
gaan, en ook vragen krijgen van naasten en gezinsle-
den… Wij hebben echt veel van die toestanden gezien.”
De mobiele teams vervullen met andere woorden een
essentiële taak: zij bieden toegang tot geestelijke gezond-
heidszorg aan tot dan toe uitgesloten doelgroepen. In die
zin hebben de zorgverleners eveneens gewezen op de rol
van de mobiele teams in situaties van zorgweigering : “Je
staat voor de deur, je belt aan, ze doen open en zeggen
‘Dank u wel. […] met mij gaat alles prima, het zijn de ande-
ren die een probleem hebben’ !” (Netwerkcoördinator). In die
gevallen hebben mobiele teams ondersteuning nodig, om
verschillende redenen :
Netwerkcoördinator : “Het gaat niet vanzelf… con-
tact opnemen met mensen die bewust buiten de zorg
blijven, dat is niet vanzelfsprekend […] In één geval
duurde het zes jaar voor we de persoon in kwestie in
het geestelijk gezondheidscentrum kregen […] Je hebt
vooral een netwerk nodig, mensen die vlot binnen ge-
raken… De maatschappelijk werker van het tehuis
bijvoorbeeld kan naar binnen gaan omdat er een pro-
bleem is met de watervoorziening of wat dan ook…
Als dat lukt, glip je zelf mee.»
Naast hun specieke rol bij zorgweigeraars en mensen die
bewust buiten het zorgsysteem blijven, hebben MT’s vol-
gens sommige zorgverleners ook nog een “koopjeseect”,
dat een verschuiving van het mobiele aanbod naar “pati-
enten die het minst zorgbehoevend zijn” in de hand zou
werken. Die opmerking wordt behandeld in het volgende
hoofdstuk, dat gewijd is aan de toegankelijkheid van zorg.
Er moet evenwel een duidelijk onderscheid gemaakt wor-
den tussen twee gebruikelijke observaties. De eerste en
meest voorkomende is dat de MT’s een essentiële rol spe-
len in het toegankelijk maken van zorg, ook bij zorgweige-
raars. De tweede komt minder vaak voor en gaat over het
buitenkanseect. De combinatie van de twee elementen
doet de vraag naar zorg toenemen. Gezien de verzadi-
gingsgraad van de Brusselse zorgverlening wordt die toe-
name soms beschouwd als een probleem dat veroorzaakt
werd door de oprichting van de MT’s. Maar, met uitzonde-
ring van het “koopjeseect”, moet deze problematiek ge-
kaderd worden binnen de systeemcontext van overvolle
diensten en weinig doorverwijsmogelijkheden.
• DEEL II : HET BRUSSELS HOOFDSTEDELIJK GEWEST
PARCOURS.BRUSSEL :
KWALITATIEVE EVALUATIE VAN HET GEESTELIJKE GEZONDHEIDSSYSTEEM EN DE ZORGTRAJECTEN
VAN GEBRUIKERS IN HET KADER VAN DE PSY 107 HERVORMING IN HET BRUSSELS HOOFDSTEDELIJK GEWEST
35
1.2 AVERECHTS : ’LAAGDREMPELIGE
ONTMOETINGSPLEKKEN’’
De ‘laagdrempelige ontmoetingsplekken’ waarvan hier
sprake zijn “plaatsen die niet formeel tot het geestelij-
ke gezondheidssysteem behoren. Zij ontstaan vaak op
initiatief van of in samenwerking met gebruikers of hun
omgeving. Het zijn plaatsen van inclusie, waar sociale
categorieën en/of diagnoses die soms als etiket worden
meegedragen, verdwijnen of toch gerelativeerd worden.
Zij staan open voor iedereen en zijn expliciet gericht op
de integratie van mensen die gebruik maken of maakten
van diensten voor geestelijke gezondheidszorg. Zij zijn
centraal gelegen en makkelijk bereikbaar, en iedereen is
er welkom. ‘Laagdrempelige ontmoetingsplekken’ bieden
geen zorg aan, maar wel mogelijkheden om een sociaal
netwerk uit te bouwen via culturele en sociale activitei-
ten.» (Walker & Thunus, 2018).
Netwerkcoördinator : “Zij [die verenigingen] krijgen
in Brussel geen erkenning, of in elk geval niet genoeg…
Het zijn therapeutische verenigingen, de Pianocktail,
een soort café, of nog… plaatsen waar mensen kun-
nen samenkomen… Hun werking is wel therapeutisch,
maar eerder cultureel gericht… Plaatsen waar mensen
zichzelf kunnen zijn samen met anderen en zo kunnen
openbloeien… Alles wat je daar beleeft samen met an-
deren maakt het mogelijk om… een band te smeden
die even waardevol kan zijn als de band die je hebt met
een zorgverlener.”
Het lijkt ons essentieel om deze laagdrempelige ont-
moetingsplekken op te nemen in het nadenken over het
geestelijke gezondheidszorg. Deze plaatsen worden wel
degelijk bezocht door een groot aantal personen met,
soms ernstige, psychische problemen. Zoals wij reeds aan-
haalden in het hoofdstuk over het sociaal netwerk bena-
drukken de betrokken gebruikers zelf het belang van die
plaatsen waar zij een nieuw sociaal netwerk kunnen uit-
bouwen en er weer bij kunnen horen. Omdat laagdrem-
pelige ontmoetingsplekken erg toegankelijk zijn, worden
zij vaak ook bezocht door doelgroepen die anders buiten
het systeem van de geestelijke gezondheid blijven. Die
toegankelijkheid heeft alles te maken met het feit dat er
geen toelatingscriteria en -procedures zijn.
Ook de zorgverleners lieten zich in de loop van het onder-
zoek eenstemmig uit over de laagdrempelige ontmoe-
tingsplekken waarbij ze sterk aanleunden bij de argumen-
ten van de gebruikers. Ze zien met name drie belangrijke
voordelen.
Ten eerste zijn die plaatsen belangrijk omdat zij de
gebruikers een plaats bieden waar professionele en
medische aspecten (bijna) geen rol spelen. “Sommige
laagdrempelige ontmoetingsplekken worden beheerd door
patiënten, maar wel in samenwerking met een aantal… met
vrijwilligers.” (netwerkcoördinator).
Psychiater, hoofdarts (oprichter van een aan-
knopingsplek) : “We proberen om de patiënten zo
weinig mogelijk te bekijken vanuit een pathologie,
vanuit wat problemen veroorzaakt, vanuit… tekortko-
mingen, gebreken, wat niet goed gaat. Als je met ande-
re ogen gaat kijken, dan ontmoet je ware diamanten,
patiënten die allerhande talenten blijken te hebben, die
van alles kunnen realiseren. Dat is wat wij ze willen bie-
den : de mogelijkheid om daar iets mee te doen. En ze
laten ons vaak versteld staan…”
Ten tweede zijn laagdrempelige ontmoetingsplekken be-
langrijk omdat er activiteiten, bezigheden worden aan-
geboden die een invulling kunnen zijn van “werk als zin-
geving”, zonder evenwel de druk van de arbeidsmarkt met
zich mee te brengen. De activiteiten worden doorgaans
georganiseerd op initiatief of in functie van de gebruikers
zelf: “Dat vertellen de patiënten ons […] dat het vooral door
de druk is dat zij moeilijk weer kunnen gaan werken. Maar
daar werken ze ook, en is het net de bedoeling om geen enke-
le druk te zetten!” (Netwerkcoördinator).
Ten derde kunnen de laagdrempelige ontmoetingsplek-
ken de stigmatisering doorbreken, zowel op individueel
als op maatschappelijk vlak. Om te beginnen “krijg je een
lidkaart, want zo werken ze daar” (netwerkcoördinator)
[…] “Hier is iedereen lid” (coördinator van een laagdrem-
pelige ontmoetingsplek). Bepaalde betrokkenen betreuren
echter dat alleen al het bezoeken van een laagdrempelige
ontmoetingsplek nog altijd een bron van stigmatisering
vormt. Als reactie gaan laagdrempelige ontmoetingsplek-
ken zich nog harder inspannen op “open te staan”, niet
alleen voor mensen die werken in de geestelijke gezond-
heidssector, maar ook voor het grote publiek.
Netwerkcoördinator : “We proberen ervoor te zorgen
dat dit ook een plaats wordt waar het mogelijk is om
mensen die hier werken te ontmoeten. We willen dat
er een zekere mix ontstaat. Zo kan de psychiatrie deel
gaan uitmaken van het gewone leven, of kunnen ban-
den gesmeed worden met organisaties die wel gelinkt
zijn aan de psychiatrie maar ook ruimer werken. Het is
een poging om alles beter op elkaar te doen aansluiten
en samenlopen.”
De etnograsche waarnemingen die wij hebben doorge-
voerd tijdens dit onderzoek bevestigen deze opstelling. Wij
hebben inderdaad vastgesteld hoe de betrokkenen actief
mensen uitnodigen om te komen deelnemen, om “andere
mensen mee te brengen”, opdat het publiek heterogener
zou worden.
Verder proberen de laagdrempelige ontmoetingsplek-
ken de gevolgen van discriminatie, vooral op het vlak van
huisvesting, te beperken door te bemiddelen tussen ei-
genaars en gebruikers. Zij lijken dus een antwoord te bie-
den op de drie belangrijkste richtingbepalende factoren
die werden toegelicht in het deel Geestelijke gezondheid
• DEEL II : HET BRUSSELS HOOFDSTEDELIJK GEWEST
PARCOURS.BRUSSEL :
KWALITATIEVE EVALUATIE VAN HET GEESTELIJKE GEZONDHEIDSSYSTEEM EN DE ZORGTRAJECTEN
VAN GEBRUIKERS IN HET KADER VAN DE PSY 107 HERVORMING IN HET BRUSSELS HOOFDSTEDELIJK GEWEST
36
en samenleving. Bovendien vervullen zij een brugfunctie
omdat zij gebruikers, ook degenen uitgesloten van zorg,
en zorgverleners, met inbegrip van de coördinatoren van
de vier Brusselse antennes, op één lijn krijgen. In het vol-
gende fragment vat een coördinator de voordelen van de
laagdrempelige ontmoetingsplekken samen, en doet hij
een oproep :
Netwerkcoördinator : “Laagdrempelige ontmoe-
tingsplekken worden beheerd door de patiënten zelf, je
bent er onvoorwaardelijk welkom, erg laagdrempelig
dus. Samenwerking tussen patiënten, zorgverleners,
enz. Een plaats waar je jezelf mag zijn, waar er naar je
geluisterd wordt, op een informele manier, en waar de
mogelijkheid bestaat om op basis daarvan activiteiten
te organiseren in functie van wat de mensen zelf willen
doen. En om, afhankelijk van de mogelijkheden, part-
nerschappen te smeden met diensten buiten de geeste-
lijke gezondheidszorg om de brug te slaan naar de bui-
tenwereld, voor mensen die moeite hebben om zelf de
stap naar een cultureel centrum of iets dergelijks te zet-
ten. Die dingen zijn aan het ontstaan in Brussel, maar
het is nog onvoldoende, dat stellen de partners vast.”
1.3 DE GEBRUIKER IN VERSCHILLENDE
GEDAANTEN : PATIËNT EN NONPATIËNT ?
Zorgverleners en vertegenwoordigers van gebruikers zijn
het roerend met elkaar eens : in Brussel worden de gebrui-
kers geactiveerd. De gebruikers zelf geven inderdaad aan
“vragen te krijgen van overal”, en zelfs “uitgeperst te wor-
den als citroenen” – zonder dat evenwel te betreuren (in-
formeel gesprek met een gebruikersvertegenwoordiger).
Bij de zorgverleners tonen de coördinatoren zich erg ver-
heugd over die activering, die soms genoemd wordt als
een van de mooiste ontwikkelingen sinds de lancering van
Hervorming 107 :
Netwerkcoördinator : “Wat de boel vooruithielp, was
het betrekken van de gebruikers en hun omgeving […]
dat was echt doorslaggevend ! Dat is waarschijnlijk wat
sinds het begin het meest geëvolueerd is, kijk bijvoor-
beeld maar naar de houding van zorgverleners tegen-
over gebruikers en hun naasten […] Zeven jaar geleden
was het nog zo dat actoren in een vergadering weiger-
den om samen te zitten met een patiëntenvertegen-
woordiger ! […] En twee jaar later klonk het aan de te-
lefoon : ‘Wat komt die hier doen’ ? [lacht] … al niet meer
tijdens de vergadering… Vandaag zeggen de actoren
‘ja, dat moeten we vragen aan de gebruikers en hun fa-
milie !’ […] En die naasten en de gebruikers zelf kregen
net vetorecht binnen het Regionaal netwerkcomité.”
Tegelijkertijd erkennen de vertegenwoordigers van ge-
bruikers en hun omgeving dat zij twee petten op hebben
: zij vertegenwoordigen én getuigen ook over hun erva-
ringen. Bovendien is het zo dat vertegenwoordigers sterk
geactiveerd worden, maar andere gebruikers veel minder,
omdat zij moeilijk geactiveerd kunnen worden : ze zit-
ten in het ziekenhuis, willen niet als gebruiker beschouwd
worden, zijn moeilijk op te sporen en hun aanwezigheid
en deelname kan moeilijk worden verzekerd. Deze moei-
lijkheden, en de andere overwegingen die in de inleiding
aan bod kwamen, zijn de aanzet geweest om met het on-
derzoek naar die gebruikers toe te stappen. Sommigen
onder hen bezoeken laagdrempelige ontmoetingsplek-
ken, waar wij ze hebben uitgenodigd om deel te nemen
aan de focusgroepgesprekken. Wie die dat niet wilde
was soms wel bereid om de onderzoeksters ter plaatse te
vertellen over een aantal elementen uit hun zorgtraject.
De focusgroepen telden uiteindelijk zowel gebruikers als
gebruikersvertegenwoordigers. Het lijkt ons belangrijk
om hier niet alleen melding te maken van het belangrijke
verschil dat wij hebben vastgesteld tussen het verhaal van
de gebruikers en dat van de vertegenwoordigers, maar
ook van de evolutie waar die ontmoeting in bepaalde
gevallen toe geleid heeft. Die laatste vaststelling is slechts
gebaseerd op wat in twee focusgroepen werd gezegd en
wordt hier dan ook geformuleerd als hypothese – over
een zekere professionalisering van de gebruikers die ook
vertegenwoordigers zijn, en over het verschil tussen het
discours van vertegenwoordigers en dat van gebruikers
“binnen en buiten de zorg” (Walker & Thunus, 2018).
Het voornaamste verschil dat wij hebben geobserveerd
heeft te maken met het register dat de gebruikers han-
teren om hun situatie te beschrijven en hun standpunt
te schetsen met betrekking tot de zorginstanties en de
psychiatrie in het algemeen. Enerzijds beschrijven gebrui-
kersvertegenwoordigers die aan dit onderzoek meewerk-
ten hun zorgtraject volgens het register van de geestelijke
gezondheid. In dat register vormt de diagnose een be-
langrijke mijlpaal, die stap voor stap leidt naar het ontwik-
kelen van een identiteit van gebruiker of patiënt, op basis
van de vertegenwoordigersrol :
Gebruikersvertegenwoordiger : “In het begin wist
ik niet goed wat ik had. Ik wist dat het op het werk niet
meer ging, maar ik wist niet hoe het met mij ging, noch
wat ik had. Toen de arts mij vertelde dat ik een burn-
out had, kon ik er tenminste een naam op plakken […]
Als men mij zes jaar geleden gezegd had : ‘Jij gaat een
paar jaar thuis zitten’, dan had ik dat niet geloofd. Ik heb
daarna op verschillende manieren aan mezelf gewerkt.
Ik werd opgenomen in ziekenhuis [Y] in de PZAZ […]
Daarna werd ik persoonlijk opgevolgd door een the-
rapeute. Na ongeveer twee à tweeënhalf jaar begon ik
mij steeds meer in mijn huis op te sluiten, en dus stelde
mijn therapeute voor dat ik naar een dagcentrum zou
gaan. Daar heb ik de stap naar aanvaarding van de
ziekenhuisopname kunnen zetten, het woord alleen
al, ‘ziekenhuisopname’. In de twee jaar dat ik in het
dagcentrum was, heb ik enorm veel geleerd. Daarna,
• DEEL II : HET BRUSSELS HOOFDSTEDELIJK GEWEST
PARCOURS.BRUSSEL :
KWALITATIEVE EVALUATIE VAN HET GEESTELIJKE GEZONDHEIDSSYSTEEM EN DE ZORGTRAJECTEN
VAN GEBRUIKERS IN HET KADER VAN DE PSY 107 HERVORMING IN HET BRUSSELS HOOFDSTEDELIJK GEWEST
37
• DEEL II : HET BRUSSELS HOOFDSTEDELIJK GEWEST
tijdens mijn laatste periode in het dagcentrum, wilde ik
vrijwilligerswerk doen, om te zien of ik in staat zou zijn
om weer te gaan werken. […] Sindsdien help ik bij de
projecten, hier in [vzw], ik help overal waar dat nodig is
[…] Ik zit in [groep], ik ben hier aangekomen als gebrui-
ker. […] Soms gaat het mij heel goed af, die twee dagen
vrijwilligerswerk, maar soms is het een probleem om-
dat het vrijwillige inzet is en geen echt werk ! Hoewel,
eigenlijk wel, voor mezelf is het werk, die vrijwillige in-
zet, maar juridisch gezien is het natuurlijk geen werk. Ik
denk dat een vorm van betaald vrijwilligerswerk tot de
mogelijkheden zou moeten behoren.”
Daarnaast houdt een groot aantal moeilijker te activeren
gebruikers er een heel ander discours wop na. Zij geven
een andere betekenis aan de hierboven vermelde
wendingen, en hun discours klinkt genuanceerder en
soms kritisch ten opzichte van het zorgsysteem. Bovendien
noemen zij zichzelf niet altijd gebruiker of patiënt, maar
eerder non-patiënt of on-patiënt, soms ondanks een lang
traject in het systeem van de geestelijke gezondheid. Het
volgende traject is een voorbeeld van een traject dat niet
vertegenwoordigd wordt door een gebruikersorganisatie :
Gebruiker : “Dit jaar is het veertig jaar geleden dat ik mijn
diploma burgerlijk ingenieur haalde. En ik heb ervaren
dat dat diploma niets voorstelt. De stress werd zo groot
dat ik het niet meer aankon, toen had ik mentale hulp
nodig en kwam ik in de psychiatrie terecht […] Ik heb ook
vastgesteld dat er in mijn traject pogingen zijn geweest
om mij gek te verklaren [maar] voor mij is de psychiatrie
nooit meer geweest dan een sociale dienst dankzij wie ik
al die jaren een inkomen had. Zij hebben me nooit kunnen
helpen, ze hebben altijd geweigerd om mij te helpen,
telkens als ik vroeg wat mijn probleem was. Ze lachten
me uit, meer niet ! Maar […] daar gaat nu verandering in
komen, want ik denk dat ik het antwoord of de oplossing
gevonden heb bij [aanknopingspunt]. Die mensen ken ik
en ik krijg er complimenten voor mijn wijsheid.”
Ondanks de gelijkenissen in de gebruikersparcours – pati-
enten en non-patiënten, vertegenwoordigers en niet-ver-
tegenwoordigers – zoals de sterke wisselwerking tussen
geestelijke gezondheid en werk die ook in de twee voor-
gaande fragmenten naar voren kwam, verschillen de dis-
cours van deze groepen gebruikers, net als hun standpun-
ten ten opzichte van het geestelijke gezondheidssysteem.
Het discours van gebruikersvertegenwoordigers zou on-
voldoende representatief zijn voor het verhaal van non-pa-
tiënten, dat nochtans essentieel is om het systeem in zijn
geheel te begrijpen, met de rechtse en averechtse kant.
SAMENGEVAT
Dit hoofdstuk over de structuur van het systeem legde
de nadruk op drie soorten geestelijke gezondheids-
diensten binnen en buiten het systeem. Die dien-
sten hebben met elkaar gemeen dat zij praktijken
ontwikkelen waardoor zij invloed hebben op de door
de gebruikers geïdenticeerde mogelijke pistes. Die
praktijken bestaan onder meer in het aanreiken van
oplossingen voor problemen die veroorzaakt worden
door de normale of problematische werking van meer-
dere sociale systemen, voornamelijk in de psychiatrie
en de huisvestingssector, maar ook op het vlak van
werk en integratie.
Wat de huisvesting betreft lijkt de demarche van som-
mige IBW’s om zelf contact op te nemen met sociale
woningen hen een zekere exibiliteit te bieden voor
het benutten van hun eigen capaciteit: zij bieden de
gebruikers de nodige zelfstandigheid, maar houden re-
kening met hun familiale of nanciële mogelijkheden.
Bovendien zou hun bemiddeling tussen gebruikers en
eigenaars of verantwoordelijken van sociale woningen
een manier kunnen zijn om de door de gebruikers er-
varen discriminatie op de woningmarkt aan te pakken.
De MT’s bieden dan weer een antwoord op de vragen
die rechtstreeks worden geformuleerd door gebruikers
en hun omgeving, vooral bij gebruikers “buiten zorg”
of zorgweigeraars. In die gevallen vormen de MT’s een
exibele link met het eigenlijke zorgsysteem en ver-
schillende doelgroepen, met inbegrip van proelen
die van zorg uitgesloten zijn. De resultaten geven aan
dat MT’s, als zij net als de ambulante zorg de sociale
diensten een passende plaats krijgen binnen het hele
zorgsysteem, een niet-medische band kunnen smeden
wat hun interventies optimaliseert : toegang tot zorg
vergemakkelijken zonder te leiden tot een ziekenhuis-
opname wanneer ambulante zorg mogelijk is. In die
zin lijkt de samenwerking tussen MT’s en IBW’s veelbe-
lovend voor de overgang naar zelfstandig wonen, om
de negatieve gevolgen van een potentiële vereenza-
ming te vermijden.
Ten slotte werden in dit hoofdstuk bewust diensten
van de rechtse en averechtse kant van het systeem
naast elkaar gezet, met de bedoeling om duidelijk te
maken hoe zij elkaar aanvullen en van elkaar afhanke-
lijk zijn. De “laagdrempelige ontmoetingsplekken” zijn
initiatieven “van de averechtse kant” die een oplos-
sing proberen te bieden voor het toegankelijkheids-
probleem “aan de rechtse kant”, en daarvoor alle re-
gels over toelatingscriteria en -procedures overboord
gooien, iets wat de rechtse kant wegens de beperkte
capaciteit het van geestelijke gezondheidssystemen
niet kan. Bovendien zijn zorgverleners en gebruikers
binnen en buiten de zorg het eens over het belang van
deze laagdrempelige ontmoetingsplekken. Zij vormen
dan ook concrete voorbeelden van “raakpunten” waar
verschillende visies en benaderingswijzen binnen de
geestelijke gezondheidszorg met elkaar vermengd
raken, wat bijdraagt tot het doorbreken van het indi-
viduele en collectieve stigma, binnen en buiten het
zorgsysteem.
PARCOURS.BRUSSEL :
KWALITATIEVE EVALUATIE VAN HET GEESTELIJKE GEZONDHEIDSSYSTEEM EN DE ZORGTRAJECTEN
VAN GEBRUIKERS IN HET KADER VAN DE PSY 107 HERVORMING IN HET BRUSSELS HOOFDSTEDELIJK GEWEST
38
2. TOEGANG TOT GEESTELIJKE
GEZONDHEIDSZORG : MOEILIJK,
WILLEKEURIG EN ONDERHANDELD
De zorgverleners en gebruikers die aan het onderzoek
meewerkten benadrukken dat er in Brussel een zeer
rijk aanbod bestaat. Dat aanbod is echter onvoldoende
bekend, en er bestaat verwarring over de reciproke
rollen van zorgverleners, gebruikers en diensten in het
geestelijke gezondheidssysteem. Samen met de volgens
zorgverleners toegenomen vraag van de afgelopen jaren
bemoeilijkt dit in grote mate de toegankelijkheid van de
geestelijke gezondheidszorg. Van het complexe karakter
wordt getuigd op alle niveaus, tot zelfs de gebruikers en
hun naaste omgeving toe :
Familielid, groepswoning : “Voor ons naasten is
de chaos compleet, je vindt nooit wat je nodig hebt,
uiteindelijk bel je dan de politie, […] dan zeggen ze ‘o,
je moet naar die en die’, en uiteindelijk zit je de hele dag
maar rond te bellen.”
Gebruiker : “Daar zat ik dan, in mijn eentje, voor dat
gigantische ding dat het internet is, dat is de realiteit
als patiënt. […] Je hebt energie nodig om te zoeken,
om je te concentreren, om de informatie te snappen.
Als je psychische problemen hebt, heb je die energie
niet altijd. […] Het is ook afhankelijk van wat je met je
slecht gevoel wil doen : zoek je een dokter, of mensen
met wie je kunt praten.”
2.1 TE WEINIG MIDDELEN TEN AANZIEN VAN
EEN TOENEMENDE VRAAG
De moeilijke toegang brengt ons bij het gebrek aan
beschikbare middelen, in het algemeen en voor bepaalde
specieke doelgroepen. Iedereen is het erover eens dat er
te weinig plaatsen zijn in het ziekenhuis zijn, een realiteit
die volgens zorgverleners en gebruikers nog versterkt
wordt door de volgende factoren : de Brusselse context,
de lancering van de mobiele teams die een toegangspoort
vormen naar het zorgsysteem, ook residentieel, en de
krapte op de woningmarkt, waardoor ziekenhuiskamers
een vorm van huisvesting worden.
TEKORT AAN ZIEKENHUISBEDDEN
EN BRUSSELSE CONTEXT
Zorgverleners en gebruikers spreken klare taal over de
beschikbare plaatsen in ziekenhuizen: “De ziekenhuizen
hebben geen plaats” (Medisch directeur, PZAZ). De
zorgverleners wijzen op het feit dat de residentiële
zorgverlening bovendien geconfronteerd wordt met de
zorgvragen van doelgroepen van buiten Brussel en van
doelgroepen in precaire omstandigheden :
Medisch directeur, PZAZ : “Brussel is niet anders
dan andere grote steden […], patiënten met
psychosociale problemen komen zelf naar Brussel
en dus zijn de psychosociale problematieken hier
oververtegenwoordigd. […] Die mensen vormen
een deel van ons publiek, maar zeker niet het enige;
je kunt ook tot de middenklasse of zelfs de hogere
klassen behoren en een kind hebben met psychotische
problemen.”
Dat Brussel gebruikers uit de rand en daarbuiten aantrekt,
wordt bevestigd door de gebruikers zelf. Meerdere
gebruikers die aan het onderzoek deelnamen komen
van buiten Brussel, en hadden elk hun eigen redenen
om naar de hoofdstad te komen : diensten die in de
eigen regio moeilijk toegankelijk zijn, wegvluchten uit de
leefomgeving of weglopen van bepaalde personen die
als een bedreiging voor de mentale stabiliteit worden
ervaren. Sommige gebruikers die naar Brussel kwamen
op zoek naar zorg, beslisten later om zich in Brussel te
vestigen.
DE MOBIELE TEAMS ALS TOEGANGSPOORT TOT HET
SYSTEEM VOOR GEESTELIJKE GEZONDHEIDSZORG
Zoals wij in het vorige hoofdstuk uitlegden, vervullen
de mobiele teams een belangrijke functie : zij bieden
gebruikers “buiten zorg” en zorgweigeraars toegang
tot het zorgsysteem. De toegankelijkheid van de
mobiele teams zelf wordt echter op de korrel geno-
men : onduidelijke afbakening van het werkingsgebied,
personeelstekort en een onvoldoende aanbod op het
vlak van psychiatrie zijn een aantal punten waar kritiek op
wordt gegeven.
De onduidelijke afbakening van het werkingsgebied
brengt ons bij de vraag naar de zichtbaarheid van
de geestelijke gezondheidszorg : in hoeverre weten
zorgverleners en gebruikers welke middelen in welk
geograsche zone beschikbaar zijn ? De onderbemanning
en de gebrekkige psychiatrische functie hebben dan
weer te maken met de oververzadiging van andere
gespecialiseerde diensten, bijvoorbeeld DGG’s. Sommige
zorgverleners zijn daarom van mening dat de mobiele
teams meer personeel moeten krijgen, terwijl anderen
net waarschuwen voor een te sterke concentratie van
de beschikbare middelen in de mobiele teams. Die
laatsten zijn, zoals verder zal blijken, grote voorstanders
van de hernanciering van andere diensten, in het
bijzonder DGG’s, en van bijkomende inspanningen om
de samenwerking tussen die diensten en de mobiele
teams te garanderen. Daardoor zou het mogelijk worden
om het aantal situaties waarin een interventie door een
MT uitmondt in een opname te beperken, waardoor de
verbeterde toegang tot zorg in het algemeen, dankzij de
MT’s, niet langer systematisch een slechtere toegang tot
ziekenhuiszorg zou inhouden.
• DEEL II : HET BRUSSELS HOOFDSTEDELIJK GEWEST
PARCOURS.BRUSSEL :
KWALITATIEVE EVALUATIE VAN HET GEESTELIJKE GEZONDHEIDSSYSTEEM EN DE ZORGTRAJECTEN
VAN GEBRUIKERS IN HET KADER VAN DE PSY 107 HERVORMING IN HET BRUSSELS HOOFDSTEDELIJK GEWEST
39
Tot slot is het, zoals wij reeds schreven, aangewezen om
een onderscheid te maken tussen de toegang tot zorg
voor mensen buiten zorg en zorgweigeraars, en een zeker
selectie-eect dat voortvloeit uit de werking van MT’s en
niet alleen negatief is voor de toegankelijkheid van de
MT’s zelf, maar ook van andere diensten in het geestelijke
gezondheidssysteem.
2.2 UITGESLOTEN DOELGROEPEN
Bepaalde “uitgesloten” of “complexe” doelgroepen krijgen
bijzonder moeilijk toegang tot geestelijke gezondheids-
zorg. Het gaat daarbij hoofdzakelijk om druggebruikers en
alcoholverslaafden, maar ook om migranten, daklozen en
mensen in erg precaire levensomstandigheden, personen
met beperkte mobiliteit, met een mentale achterstand,
oudere mensen, eenoudergezinnen, en complexe situa-
ties waar geestelijke gezondheidsproblemen samengaan
met een of meerdere elementen uit de bovenstaande
opsomming.
De toelatingscriteria die de zorgdiensten hanteren dragen
meestal bij tot de uitsluiting van die doelgroepen, zowel
voor ambulante als voor residentiële zorg. Het feit dat de
spoeddiensten overbevraagd zijn en dat er steeds meer
opnames voor observatie gebeuren, zou een gevolg zijn
van die moeilijke toegang.
COMPLEXE DOELGROEPEN,
DRUGSGEBRUIK EN VERSLAVING
Zorgverleners geven vaak aan dat drugs- of alcohol-
verslaafde gebruikers behoren tot de meer complexe
doelgroepen die vaak buiten het zorgsysteem vallen :
Psychiater, PZ : “De vraag naar ontwenning, van
welke aard dan ook, overstijgt vele malen de opvang-
mogelijkheden die wij hebben”
Los van dat specieke doelpubliek is de moeilijke
toegang tot zorg voor complexe doelgroepen volgens de
zorgverleners te wijten aan het feit dat er soms sprake is
van meervoudige problemen.
Administratief directrice, opvangcentrum voor
mensen in precaire levensomstandigheden :
“Alle mensen komen vroeg of laat terecht in de sector
van de daklozenopvang, die toch wel meer gericht
is op huisvesting dan iets anders, omdat wij niet
echt een afzonderlijke sector zijn maar ons eigenlijk
bevinden op een kruispunt van alle sectoren. Wij
begeleiden met de middelen die we hebben, maar
die niet aangepast zijn aan mensen die nog een
hele reeks andere problemen met zich meedragen
[…] Een verslaafde met psychische problemen
bijvoorbeeld, of iemand met een handicap en
psychische problemen, het is erg ingewikkeld om voor
die mensen de juiste hulpverlening te vinden, en als
er al een passende opvang bestaat, wordt die vaak
overstelpt met hulpvragen. En dan zijn er nog zones
waar gewoon geen oplossing bestaat […] Er zouden
projecten moeten komen die zich bewust richten op die
meervoudige problematieken”.
Volgens sommige zorgverleners is de toegang bijzonder
moeilijk voor complexe doelgroepen omdat de hulpverle-
ners vinden dat zij niet over de juiste instrumenten, man-
kracht of nanciële middelen beschikken om een afdoend
antwoord te bieden op de meervoudige behoeften van
de betrokken personen zonder de goede werking van hun
instelling in gevaar te brengen. De zorgverleners zouden
daarom “een zekere voorkeur hebben” voor zorgvragers
die meer aankunnen, waarvoor zij over de juiste instru-
menten beschikken :
Medisch directeur, PZ : “Ik denk dat het feit dat wij
als zorgverleners uiteraard allemaal liever werken met
mensen die een betere kans op herstel hebben perverse
gevolgen heeft.”
Gebruikers die geen dak boven hun hoofd hebben, geen
bezigheid, geen sociaal netwerk, geen zorgnetwerk of
doorverwijzende hulpverlener – allemaal factoren die
de kans op herstel en re-integratie vergroten – hebben
daarom meer moeite om gepaste hulp te vinden, zowel
residentieel als ambulant.
Dit hoofdstuk schenkt bijzondere aandacht aan de
invloed van de sociale situatie van een gebruiker op het
al dan niet krijgen van hulp, en bijgevolg op het verloop
van het zorgtraject. Het illustreert heel duidelijk hoe
het rechtse en averechtse systeem elkaar ontmoeten
en aanvullen om op verschillende situaties een gepast
antwoord te geven, elk volgens hun eigen logica: die van
recht-hebben-op of van recht-doen-ondanks-alles.
SOCIALE UITSLUITING = UITSLUITING VAN ZORG ?
Psychiater, DGG en IBW : “We krijgen steeds meer
hulpvragen, maar waarschijnlijk worden de mensen
niet goed doorverwezen : ik denk dat velen worden
doorgestuurd naar de psychiatrie terwijl hun vraag
eigenlijk eerder van psychosociale aard is. Dat
illustreert toch wel dat het vandaag niet makkelijk is
om mensen naar de geschikte hulp te begeleiden.”
Tijdens de focusgroepgesprekken met zorgverleners werd
dieper ingegaan op de problematiek van de uitgesloten
doelgroepen, in het bijzonder die met een complexe
sociale en administratieve situatie. Veel medische
zorgverleners (psychiaters en huisartsen) weidden lang
uit over hun frustratie wanneer psychosociale aspecten
gepaard gaan met ernstige of ingewikkelde geestelijke
• DEEL II : HET BRUSSELS HOOFDSTEDELIJK GEWEST
PARCOURS.BRUSSEL :
KWALITATIEVE EVALUATIE VAN HET GEESTELIJKE GEZONDHEIDSSYSTEEM EN DE ZORGTRAJECTEN
VAN GEBRUIKERS IN HET KADER VAN DE PSY 107 HERVORMING IN HET BRUSSELS HOOFDSTEDELIJK GEWEST
40
gezondheidsproblemen. Zij vertelden onder meer over
gebruikers die facturen en allerlei andere “enveloppen”
meebrengen op consultatie.
Een psychiater in een mobiel team bevestigde dat gees-
telijke gezondheidsproblemen of psychiatrische proble-
men vaak samengaan met administratieve problemen, en
dat de gebruikers al te vaak doorverwezen worden van de
ene dienst naar de andere. Dat is geen goed antwoord op
hun behoeften, integendeel : die gang van zaken verer-
gert voor die gebruikers net het probleem van discontinu-
iteit van en toegang tot gepaste zorg :
Psychiater, MT : “Een man die ik vanmorgen heb leren
kennen, ik kom bij hem binnen, hij zegt ‘ik ben ziek’ […]
‘nee, papierziek’. Waarop hij al zijn enveloppen neemt
en mij die toeschuift. […] Ik denk dat zorgverlening
ook sectoroverschrijdend moet zijn, en dat we moeten
beseen dat sommige mensen inderdaad ‘papierziek’
zijn.”
Zorgverleners die gespecialiseerd zijn in het werken
met die doelgroepen voegen nog toe dat er in Brussel
onvoldoende laagdrempelige initiatieven bestaan, en dat
de zorgverleners aangemoedigd moeten worden om zich
te verplaatsen om de toegang tot zorg te verbeteren en
de uitsluiting te beperken :
Psychiater, DGG-MT voor personen in precaire
levensomstandigheden : “Wat voor precaire doel-
groepen het verschil maakt, is de laagdrempeligheid.
Ze moeten iets betalen, ze moeten een identiteitskaart
voorleggen en zo… Vaak zijn die mensen niet in orde
met hun papieren. […] Naar die mensen toe gaan, ze
gaan opzoeken op de plaats waar zij zijn, dat is van
cruciaal belang. Als je in je praktijk blijft wachten tot zij
naar je toe komen, dan zul je daar alleen zitten. Dat is
ook zo als wij ons adres geven, dat moet begeleid wor-
den want met een adres alleen gaan zij niets doen, ze
gaan er niet heen of het lukt niet of ze raken het adres
onderweg kwijt. En ze geloven ook niet dat ze daar
daadwerkelijk geholpen zullen worden. Ik heb geleerd
dat alles afhangt van de vraag of je ze weer hoop kunt
doen krijgen. Als ze weer hoop hebben, kun je samen
iets opstarten.”
MIGRANTEN
Brusselse diensten die hoofdzakelijk of uitsluitend
werken met migranten ervaren hetzelfde. Veel migranten
hebben ernstige geestelijke gezondheidsproblemen.
Zij vertonen voornamelijk kenmerken van depressie,
post-traumatische stress-stoornis, of drugsverslaving.
Vaak is geestelijke gezondheidszorg in hun thuisland
onbestaande. Daarom vraagt slechts een kleine
minderheid onder hen op eigen initiatief om geestelijke
gezondheidszorg, althans in het begin.
Het regelen van hun administratieve situatie is voor hen
de belangrijkste prioriteit. Migranten komen in de regel
pas bij ernstige crisissen aankloppen bij het geestelijke
gezondheidssysteem. Hoe dan ook is de toegang tot
somatische of psychiatrische zorg voor die doelgroepen,
die maar tijdelijk in Brussel verblijven, bijzonder moeilijk
tot zelfs onmogelijk.
De omstandigheden waarin zij onthaald maakt hun
geestelijke gezondheidssituatie er nog erger op :
Psycholoog die werkt met migranten : “Er zijn
depressieve stoornissen die rechtstreeks gecorreleerd
zijn met de omstandigheden waarin zij verblij-
ven : ze hadden iets heel anders verwacht… en wat
krijgen ze hier… Ze hadden nooit gedacht dat ze als
rechtelozen zouden moeten leven in het land van de
mensenrechten ! … [En] veel valt er niet te doen in
een treinstation. Zij hebben enorm veel tijd om na te
denken. Ze ontwikkelen post-traumatische stoornissen.
Waarom hebben ze hun dode vriend overboord
moeten gooien ? … Ze gaan op zoek naar verdovende
middelen om hun pijn te verlichten. En dan zitten ze in
een vicieuze cirkel. Ze kunnen niet meer helder denken,
maken geen plannen meer om in een vrachtwagen te
kruipen. Hun kwalen worden chronisch, ze gaan op
straat leven. Het psychisch leed wordt veroorzaakt
door het beleid, dat die mensen gewoon negeert.”
Verenigingen die zich het lot van migranten aantrekken
gaan op zoek naar hulp, met name bij diensten voor
geestelijke gezondheid :
Psycholoog die werkt met migranten : “Maar
dan bots je op de Brusselse realiteit : een leprobleem,
ook daar ! Bovendien zijn niet alle instanties goed
uitgerust om met die doelgroep te werken. Er zijn
talrijke institutionele hindernissen, met de analyse van
de zorgvraag op kop… Dat moet besproken worden
tijdens het teamoverleg, dat houden ze één keer per
week, en dat was toevallig net die ochtend. Dus moet
er een week gewacht worden – ‘Maar waar zitten ze
over een week ? Dat weet je niet.’”
Het institutionele kader en de migranten leven niet
volgens dezelfde klok. Het institutioneel kader kun je
ook niet zomaar veranderen. De taal vormt een andere
barrière : Ten eerste “weet maar een klein aantal van onze
psychologen dat er tolkdiensten bestaan”. Vervolgens,
“moeten ze uit hun comfortzone komen. ‘Hoe ga ik werken
als er een tolk bij is ? Een dialoog wordt een trialoog…’
Ik geloofde mijn oren niet. Te denken dat een migrant bij
hen drie keer per week op de bank moet komen liggen !
Migranten psychisch behandelen, doen ze daar eigenlijk wel
aan mee ?” (idem).
De betrokken verenigingen hebben het dan ook over
een andere boeg gegooid. Ze zeggen : “Kom maar
• DEEL II : HET BRUSSELS HOOFDSTEDELIJK GEWEST
PARCOURS.BRUSSEL :
KWALITATIEVE EVALUATIE VAN HET GEESTELIJKE GEZONDHEIDSSYSTEEM EN DE ZORGTRAJECTEN
VAN GEBRUIKERS IN HET KADER VAN DE PSY 107 HERVORMING IN HET BRUSSELS HOOFDSTEDELIJK GEWEST
41
kijken ! ” Hun doel is ook om “deuren open te krijgen” : “de
mensen die hierheen komen laten zien hoe de zaken hier
gaan, erover praten, dat de psychologen en psychiaters eens
buiten hun praktijk komen om met eigen ogen de realiteit
hier te aanschouwen” (idem).
Weg uit het institutionele kader om ook de denkkaders
ink door elkaar te schudden dus – migratie als moge-
lijkheid om bij te leren.
Organisatorische lessen trekken uit situaties die op men-
selijk vlak dermate zorgwekkend zijn is geen comforta-
bele opdracht. De “extreme” situatie van migranten, die
naast bijzonder complex ook erg onzeker is, verdiende
evenwel onze aandacht, want zij maakt het nagenoeg to-
tale gebrek aan exibiliteit en aanpassingsvermogen van
het systeem van de geestelijke gezondheidszorg pijnlijk
duidelijk. Bovendien illustreert zij het grote potentieel
van immersie en plaatsbezoeken om een beroepscultuur
te veranderen ondanks de starheid van institutionele
kaders.
ZORGWEIGERAARS
Het probleem van toegang tot zorg stelt zich ook bij
personen die zorg weigeren. Zoals hierboven werd
aangegeven, maken mobiele teams die reageren op
de zorgvraag van familieleden of de naaste omgeving
de zorg voor die doelgroep toegankelijker. Bovendien
kunnen diensten voor gemeenschapsgerichte zorg die
zelf naar mensen toe stappen en tijd nemen voor een gesprek
een eerste vorm van verbondenheid bieden aan personen
zonder sociaal netwerk.
De zorgverleners hebben tijdens het onderzoek lang ge-
praat over de kwestie van toegang tot zorg voor gebrui-
kers die zelf geen zorg willen – volgens sommigen een
enorme uitdaging voor de geestelijke gezondheidssector.
In ons onderzoek konden wij een onderscheid maken
tussen twee verschillende situaties. Ten eerste “moet
je weten dat de maatschappij best wel wat mensen telt
die vroeger in contact gekomen zijn met de psychiatrie,
die niet genezen zijn, maar niets meer met de psychiatrie
te maken willen hebben. Dat moet je goed beseen”
(Netwerkcoördinator). Die vaststelling wordt bevestigd
door wat sommige gebruikers vertellen :
Gebruiker : “Ik denk dat het [de psychiatrie]
weggehaald zou moeten worden uit de medische
sector. Dat zijn allemaal gekken, slagers. Rampzalig
voor mijn dochter en mijn ouders […] In de
middeleeuwen werden ze allemaal opgesloten, nu
heet dat psychiatrie, maar psychiatrie, dat is niets. Er
bestaan wel psychologen, dat is een beetje anders.
[…] Daar zit ook van alles tussen. Maar met hen valt
er te praten, zij luisteren tenminste. […] Je moet de
persoon die voor je zit kennen, goed kennen, proberen
te achterhalen wat die persoon wil.”
De tweede situatie is die van weigering van zorg die
uiteindelijk uitmondt in een zorgvraag. Dat is vooral
het geval wanneer de omgeving of hulpverleners – uit
de geestelijke gezondheid, de juridische sector of de
sociale sector – zich zorgen maken over een gebruiker.
Die gebruikers bevinden zich meestal in een erg precaire
administratieve of sociale situatie. De ondervraagde
mobiele teams en vooral de teams en medewerkers
in de sector van het verenigingsleven en andere
laagdrempelige instanties, benadrukken hoe moeilijk het
is om die doelgroep gespecialiseerde ambulante zorg te
bieden of te laten opnemen bij een crisis. In focusgroepen
met zorgverleners werden concrete voorbeelden
aangehaald van strategieën om in contact te komen met
deze doelgroep en hen zorg te bieden :
Verpleegkundige, MT-PZAZ : “Bij de patiënten
die zeggen ‘Ik ben niet ziek, ik weet niet waarom ik
hierheen kom’ is het vaak zo dat het feit dat zij een
koetje krijgen al het verschil maakt. Dan komen
zij terug. Soms, bij het begin, is het voor hen moeilijk
om te komen op het afgesproken tijdstip, en ik denk
dat het normaal is dat je ze dan niet een vol uur kunt
geven wanneer ze opeens opdagen. Maar vijf minuten,
dat moet toch kunnen, gewoon om te zeggen – ‘Wat
goed dat u alsnog gekomen bent, laten we meteen
een nieuwe afspraak maken’. Kleine dingen in die
aard, want als je zegt – ‘Het spijt me, u was niet op de
afspraak, u krijgt een nieuwe afspraak over drie weken’,
– dan komen ze gewoon nooit terug.”
Huisarts, WG : “Natuurlijk niet !” [Instemming]
Verpleegkundige, PZAZ en MT : “Ik denk ook dat het
smeden van een band heel erg belangrijk is. Op basis
van die eerste band kun je dan beetje bij beetje een
echt netwerk rond ze gaan weven maar stapje voor
stapje, op hun tempo, en ook echt op maat.”
Huisarts, WG : ”Soms sluiten de patiënten zichzelf
buiten. Soms gaan ze actief saboteren om de boel te
doen mislukken. Dan is volhouden de boodschap!”
Psychiater, DGG-MT : “Volhouden, ze opnieuw
de hand reiken en contact opnemen, want in een
traditioneel geestelijk gezondheidscentrum is het vaak
zo dat wanneer iemand twee of drie keer niet komt
opdagen, er wordt geconcludeerd ‘Die is gewoon niet
gemotiveerd’, en dan wordt alles stopgezet.”
• DEEL II : HET BRUSSELS HOOFDSTEDELIJK GEWEST
PARCOURS.BRUSSEL :
KWALITATIEVE EVALUATIE VAN HET GEESTELIJKE GEZONDHEIDSSYSTEEM EN DE ZORGTRAJECTEN
VAN GEBRUIKERS IN HET KADER VAN DE PSY 107 HERVORMING IN HET BRUSSELS HOOFDSTEDELIJK GEWEST
42
2.3 WILLEKEURIG EN ONDERHANDELD
De toegang tot geestelijke gezondheidszorg kan
ten slotte bestempeld worden als willekeurig en
onderhandeld. Dat betekent dat de voorwaarden
voor het aanwenden van de bestaande middelen
belemmerend kunnen werken, of binnen het netwerk
doorverwijzingsproblemen kunnen doen ontstaan. Dit
laatste onderdeel van ons hoofdstuk over de toegang
tot zorg plaatst de vorige onderdelen dus in een ander
daglicht. Vooraf moet echter het volgende worden
opgemerkt : met de vaststellingen die zullen volgen,
is het geenszins onze bedoeling om iemand aan de
schandpaal te nagelen. Het lijkt ons niet mogelijk en
evenmin wenselijk dat zorgverleners bij het beoordelen
van de zorgvragen die op hen af komen volledig objectief
zijn. Maar aan de hand van onze empirische gegevens
willen wij wel de aandacht vestigen op elementen die
het antwoord op bepaalde zorgvragen beïnvloeden : de
beroepscultuur, en misschien ook een zekere angst of
onwetendheid ten aanzien van sommige doelgroepen
en een zekere voorkeur voor andere doelgroepen. Aan
de hand van door de zorgverleners zelf aangereikte
“oplossingen” willen wij nadenken over manieren om die
angst en onwetendheid te verkleinen, en de bijhorende
voorkeuren te veranderen. Die denkpistes, die eerder in
dit verslag al kort werden aangehaald, worden verder
uitgewerkt in het deel over immersiepraktijken, in het
hoofdstuk Samenwerking.
WILLEKEURIG
De toegang tot geestelijke gezondheidszorg lijkt soms
af te hangen van het toeval. Dat is frappant, zeker omdat
meerdere zorgverleners in de loop van het onderzoek
aangaven dat de toegangspoort tot het zorgnetwerk net
erg bepalend is voor het vervolg van het zorgtraject :
Netwerkcoördinator : “Dat is de… vaak beslissende
rol die, althans volgens mij, gespeeld wordt door de
toegangspoort tot het zorgnetwerk. Er zijn mensen
die een eciënte toegangspoort zullen vinden via
de eerstelijnszorg, hun huisarts, of een dienst van
een algemeen ziekenhuis, en die uiteindelijk nooit de
gespecialiseerde zorg zullen bereiken… En in Brussel
kun je overal binnenkomen, of toch proberen binnen
te komen, maar dat wil niet zeggen dat je overal een
plaats zult krijgen ! Tezelfdertijd zijn er gebruikers die
in het gespecialiseerde circuit van het kastje naar de
muur gestuurd worden. En dan… Instellingen geven
elkaar onderling kritiek … dan zegt het netwerk
verslaving ‘het probleem dat we prioritair moeten
aanpakken is de toegang tot algemene geneeskundige
zorg, ambulant en residentieel, vooral residentieel’…
goed… Maar later praat je met een dienst voor niet-
gespecialiseerde psychiatrische zorg, en blijkt 50% van
hun publiek een probleem met druggebruik te hebben.”
Deze zorgverlener wijst op twee belangrijke aspecten
met betrekking tot de toegang tot zorg : enerzijds dat
de toegangspoort tot het netwerk bepalend is voor het
vervolg van het zorgtraject van de gebruikers ; anderzijds
dat bepaalde doelgroepen geholpen worden op plaatsen
waar zelfs zorgverleners gespecialiseerd in hun specieke
problematiek het niet verwachten. De ervaringen die de
gebruikers schetsen bevestigen doorgaans het toevallige
karakter van de toegang tot zorg :
Focusgroep, gebruiker : “Het was een vriendin van
mijn zus. Mijn zus is psychologe en zij kreeg van een
vriendin, ook psychologe, de tip om naar dit centrum
te gaan [gespecialiseerd in verslavingsproblematieken]
en daar werd ik opgenomen… Dat centrum was
nochtans niet helemaal geschikt voor mijn pathologie
omdat op dat moment vooral de psychose me parten
speelde.”
Dit toevallige karakter van de toegang tot zorg moet
om twee redenen goed overwogen worden. Ten
eerste omdat we daardoor mogen veronderstellen
dat personen die eigenlijk in aanmerking komen voor
gemeenschapsgerichte zorg nu gedurende lange tijd
worden opgenomen of binnen de gespecialiseerde zorg
van het kastje naar de muur worden gestuurd, terwijl
andere personen met ernstigere problemen wél in hun
thuisomgeving worden behandeld. Dit wordt bevestigd in
het volgende fragment:
Netwerkcoördinator : “Er is meer aandacht nodig
voor de mensen die een psychiatrisch probleem
hebben maar zich buiten de psychiatrische zorg
bevinden. Zij krijgen wel ergens zorg, vooral in de
eerste lijn …”
Ten tweede lijkt het erop dat de toelatingscriteria van de
algemene en gespecialiseerde zorgdiensten, op basis
waarvan sommige hieronder vermelde doelgroepen
uitgesloten worden van zorg, op uiteenlopende wijzen
worden geïnterpreteerd door verschillende zorgverleners.
Het volgende fragment beschrijft die realiteit in een
spoeddienst :
Medisch directeur, PZ : “Wij tellen op onze spoed-
dienst […] ongeveer 60% mensen die komen voor
een relatiecrisis, problemen op school, grote sociale
problemen, problemen in verband met uitkeringen,
toelages, huisvesting, werk. […] Mishandelde kinde-
ren, mishandelde vrouwen, verkrachtingen […], al die
problematieken komen op een bepaald moment naar
de spoeddienst, al dan niet terecht […]. In de psychia-
trie […] is het moeilijk om symptomen te objectiveren,
[…] wat betekent dat je niet altijd goed kunt bepalen
aan wie je de beschikbare middelen van de afdeling
psychiatrie zult besteden. […] Er zijn niet veel plaatsen
in Brussel, […] en dus moet je je afvragen hoe je gaat
beslissen wie wordt opgenomen en wie niet. […] Ik ben
• DEEL II : HET BRUSSELS HOOFDSTEDELIJK GEWEST
PARCOURS.BRUSSEL :
KWALITATIEVE EVALUATIE VAN HET GEESTELIJKE GEZONDHEIDSSYSTEEM EN DE ZORGTRAJECTEN
VAN GEBRUIKERS IN HET KADER VAN DE PSY 107 HERVORMING IN HET BRUSSELS HOOFDSTEDELIJK GEWEST
43
• DEEL II : HET BRUSSELS HOOFDSTEDELIJK GEWEST
soms stomverbaasd over het gemak waarmee som-
mige personen worden opgenomen, terwijl een opna-
me in hun geval helemaal niet nodig was. […] Maar
anderzijds : wie ben ik om te oordelen over de beslis-
sing van een collega die misschien sneller mensen op-
neemt ? Heeft die collega er zich makkelijk van af willen
maken ? Misschien is de opname echt wel in het belang
van de patiënt ? Of misschien van de familieleden die
hem naar het ziekenhuis vergezelden ?”
De willekeurige toegang tot zorg en de variabele
interpretatie van de toelatingscriteria hebben dus in
bepaalde gevallen een dubbel gevolg: de toegang tot
bepaalde voorzieningen wordt er moeilijker door, en
gebruikers komen vast te zitten in situaties die weinig of
niet aangepast zijn aan hun behoeften. Dit toont aan hoe
de beroepscultuur en de beroepspraktijk – bij gebrek
aan een stabiele, niet voor interpretatie vatbare denitie
van “geestelijke gezondheid/psychiatrie” – een grote rol
speelt in het beantwoorden van een zorgvraag en de
doorverwijzing binnen het systeem. De beroepscultuur en
-praktijk blijken in ne een aanzienlijke invloed te hebben
op de zorgtrajecten. Zoals verder zal blijken, hebben
de ideeën van zorgverleners om de samenwerking
tussen hen onderling te verbeteren vooral te maken
met het doen evolueren van die beroepsculturen en het
diversiëren van de beroepservaring.
ONDERHANDELD
De meest ernstige of complexe situaties lijken niet gelijk
verdeeld te zijn over de verschillende Brusselse instellin-
gen voor ambulante of residentiële zorg. De situaties waar
het om gaat, werden al toegelicht bij de presentatie van
de resultaten in verband met huisvesting en werk (of be-
zigheden). De gebruikers in kwestie voldoen niet aan de
toelatingscriteria die talrijke diensten hanteren, waarbij
verwacht wordt dat de gebruikers een zeker “plan” heb-
ben. Die criteria belemmeren de toegang tot zorg voor
die doelgroepen, en worden uiteindelijk omzeild met
allerhande praktijken: procedures voor opnames ter ob-
servatie met instemming door de gebruiker ; gebruikers
die een crisis doormaken droppen bij de ingang van
een spoeddienst ; of gebruikers briefen of via rollenspel
voorbereiden om de kansen op opname in bepaalde
woonvormen te verhogen (zie bijvoorbeeld IBW en PVT,
hoofdstuk 1. Huisvesting). De doorverwijzing van moei-
lijkere doelgroepen gebeurt in Brussel vooral informeel,
in functie van het netwerk van de zorgverleners of soms
van de gebruiker, of wordt onderhandeld aan de hand
van de hierboven vermelde strategieën. Bovendien lijkt de
toegang sterk af te hangen van de beschikbare plaatsen
en volgens sommige zorgverleners ook van het sociaal-
economisch en cultureel statuut van de gebruiker :
Medisch directeur, PZAZ : “Die informatie circuleert,
mensen weten waar je welk soort mensen kunt
ontmoeten, en dat je hier goed onthaald wordt en daar
slecht. […] En dus trekt [PZAZ] een ander publiek dan
[PZ], omdat [PZ] wordt aangeraden in andere kringen
dan [PZAZ]. Hier kregen we vooral Arabische vrouwen
over de vloer, terwijl anderen misschien eerder mensen
uit de Rotary aantrokken.”
SAMENGEVAT
Het aanbod in Brussel is rijk en divers, maar
onvoldoende bekend. De specieke rol van en
relaties tussen verschillende actoren is bovendien
niet voldoende duidelijk, wat bijdraagt aan de
waargenomen complexiteit van het systeem. Dat
heeft gevolgen voor de toegang tot zorg, omdat
mensen niet weten tot wie ze zich moeten wenden
of niet goed worden doorverwezen. Daarnaast
worstelt het Brussels Gewest met een tekort aan
middelen, zeker wat het aantal ziekenhuisbedden
betreft. Brussel telt verder een grote groep mensen
in precaire levensomstandigheden en trekt ook
gebruikers aan die van buiten de regio komen, wat
het middelentekort nog nijpender maakt.
Het beddentekort zou niet alleen veroorzaakt
worden door de sociaal-demograsche kenmerken
van Brussel, maar ook door de manier waarop met
de beschikbare middelen wordt omgegaan: zo
zijn sommige opnames strikt genomen niet nodig,
omdat de personen in kwestie ook zorg kunnen
krijgen in ambulante diensten of laagdrempelige
ontmoetingsplekken. De mobiele teams spelen een
belangrijke rol in het toegankelijk maken van zorg,
maar staan te weinig in contact met ambulante
diensten en laagdrempelige ontmoetingsplekken,
waardoor zij eerder een brug vormen naar
residentiële zorg, en dat zowel in psychosociale
situaties waar eerder geen zorg aanwezig was als
voor zorgweigeraars na zorgvragen die vaak door de
omgeving worden geformuleerd. De toegang tot de
mobiele teams zelf wordt dan weer belemmerd door
een onduidelijke afbakening van hun werkterrein
en een tekort aan personeel, vooral psychiaters.
Volgens sommige zorgverleners is het echter een
slecht idee om alle middelen te concentreren op
de mobiele teams; zij pleiten voor het optrekken
van de middelen voor andere diensten zoals de
DGG’s alsook voor het versterken van de onderlinge
samenwerking.
Tot de zogenaamde “uitgesloten” proelen behoren
vooral personen in precaire levensomstandigheden,
migranten, verslaafden, lichamelijk gehandicapten
en personen die niet passen in een van de klassieke
hokjes van de geestelijke gezondheidszorg. Die
PARCOURS.BRUSSEL :
KWALITATIEVE EVALUATIE VAN HET GEESTELIJKE GEZONDHEIDSSYSTEEM EN DE ZORGTRAJECTEN
VAN GEBRUIKERS IN HET KADER VAN DE PSY 107 HERVORMING IN HET BRUSSELS HOOFDSTEDELIJK GEWEST
44
proelen voldoen niet aan de toelatingscriteria
van de zorginstantie, vereisen van de zorgverleners
meer tijd, een sterker aanpassingsvermogen, en een
exibeler institutioneel kader. Voor de zorgverleners
valt deze uitsluiting ten dele te verklaren door
het feit dat gebruikers door sommige collega-
zorgverleners voortdurend worden doorverwezen
naar andere actoren en diensten. Laagdrempelige
voorzieningen met een medische functie leveren
een aanzienlijke bijdrage in het doorbreken van
deze uitsluiting.
De toelatingscriteria die de toegang voor het uitge-
sloten publiek beperken worden door zorgverleners
op erg uiteenlopende manieren geïnterpreteerd.
Bovendien gebeurt de doorverwijzing grotendeels
via informele kanalen, wat concreet inhoudt dat die
afhangt van het eigen netwerk, en wordt de toe-
gang tot het zorgsysteem bewerkstelligd door stra-
tegieën om de toelatingscriteria te omzeilen, waar-
onder de opname voor observatie met instemming
van de gebruiker. De toegang tot zorg kan daarom
omschreven worden als willekeurig en onderhan-
deld. Voor de gebruiker is het echter essentieel om
goed te worden doorverwezen, ook omdat de toe-
gangspoort tot het systeem bepalend is voor het
vervolg van het parcours. Met betrekking tot de zor-
ginstanties werd vastgesteld dat de meest complexe
proelen ongelijk verdeeld zijn over het bestaande
aanbod. Het feit dat de toegang tot het systeem zo-
wel bepalend als willekeurig is, doet vermoeden dat
personen die in aanmerking komen voor gemeen-
schapsgerichte zorg lange tijd in het ziekenhuis ver-
blijven, terwijl anderen met ernstigere zorgbehoef-
ten in hun leefomgeving verzorgd worden.
3. SAMENWERKING
“Het is het persoonlijk contact dat ervoor zorgt
dat er beter doorverwezen wordt. […] Niet
de ondertekende conventie die in de la ligt,
maar wel het feit dat je iemand persoonlijk
kent : dat maakt dat je beter doorverwijst, of
sneller, of dat de samenwerking vlotter gaat”
(netwerkcoördinator).
Op het vlak van organisatie is de integratie van de zorg
een kerndoelstelling van het huidige gezondheids- en
geestelijke gezondheidsbeleid. Het overkoepelende doel
is om meer kwaliteit en continuïteit in de zorg te bieden,
terwijl de beschikbare middelen eciënt gebruikt worden
(Raus, Mortier, & Eeckloo, 2018).
Integratie houdt in dat de verschillende partijen in
een systeem dat door de vragen van de omgeving en
het brede publiek op samenwerking aangewezen is,
met elkaar in relatie staan (Lawrence & Lorsch, 1967).
Integratie dient zich als een antwoord aan op de grote
functionele en structurele versnippering (Axelsson &
Axelsson, 2006) in gezondheidssystemen. De functionele
versnippering heeft te maken met het gespecialiseerd
zijn, van groepen of systemen en subsystemen, in
het vervullen van specieke functies. In de sector van
geestelijke gezondheidszorg zijn dat bijvoorbeeld :
psychosociale zorgen, psychiatrische behandelingen,
re-integratie, enz. Die functionele versnippering gaat
gepaard met een structurele versnippering, omdat
niet alle voorzieningen dezelfde functies aanbieden.
Daarom zijn er aparte zorginstanties, specieke regels
en werkprocedures maar de structurele dierentiatie is
ook aanwezig in minder tastbare elementen, zoals de
organisatiecultuur (idem).
Samenwerking is een van de vormen van verbonden zijn
die de integratie van de zorg kunnen verbeteren. Het is de
vorm van verbinding die in de zorgnetwerken het vaakst
voorkomt (Axelsson & Axelsson, 2006). De zorgnetwerken
zelf worden gedenieerd als “het samengaan van
verschillende juridisch onafhankelijke organisaties, die
samenwerken om niet alleen de eigen doelstellingen
maar eveneens een gemeenschappelijk doel te bereiken”
(Provan & Kenis, 2008). Het verbonden zijn kan ook
andere vormen aannemen, met name coöperatie,
contractualisatie en coördinatie. In dit verslag beperken
wij ons tot samenwerking en coördinatie, die in België het
meest voorkomen bij het opzetten van netwerken voor
geestelijke gezondheidszorg.
Samenwerking veronderstelt dat organisaties die
geen deel uitmaken van dezelfde hiërarchische lijn
worden geïntegreerd, waarbij het netwerkmodel wordt
gekenmerkt door een beperkte verticale integratie
in combinatie met een sterke horizontale integratie.
• DEEL II : HET BRUSSELS HOOFDSTEDELIJK GEWEST
PARCOURS.BRUSSEL :
KWALITATIEVE EVALUATIE VAN HET GEESTELIJKE GEZONDHEIDSSYSTEEM EN DE ZORGTRAJECTEN
VAN GEBRUIKERS IN HET KADER VAN DE PSY 107 HERVORMING IN HET BRUSSELS HOOFDSTEDELIJK GEWEST
45
Samenwerking steunt dus in hoofdzaak op wederzijdse
aanpassingen in de praktische werking, en vereist van
verschillende voorzieningen en sectoren de bereidheid
om samen te werken (Axelsson & Axelsson, 2006). Een
deel van de eigenlijke samenwerkingsinspanningen
worden dan ook doorgeschoven naar de zorgverleners
(D’Amour, Goulet, Labadie, Martín-Rodriguez, & Pineault,
2008).
Samenwerking kan ondersteund worden door verschillen-
de mechanismen. Daarbij gaat het concreet om samen-
werkingsakkoorden, interorganisationeel overleg en ver-
gaderingen voor informatie-uitwisseling en/of planning
van opvolging van bepaalde patiënten of patiëntengroe-
pen, gedeelde informatiesystemen, specieke functies
zoals de zorgreferent, de case manager, de coördinator, en
de oprichting van multidisciplinaire teams: kleine teams
bestaande uit zorgverleners uit verschillende domei-
nen en organisaties die samenwerken om een bepaalde
dienst te bieden aan een specieke doelgroep (Axelsson
& Axelsson, 2006). Zoals zal blijken, worden die mecha-
nismen voor samenwerking wel degelijk toegepast in het
Brusselse geestelijke gezondheidssysteem, zij het slechts
gedeeltelijk en niet altijd tot ieders tevredenheid.
Samenwerking wordt vaak naar voren geschoven als
de oplossing voor de verregaande dierentiatie van
de zorgsystemen. Nochtans is samenwerking, net als
elke collectieve inspanning, meer een uitdaging dan
een oplossing, zeker in het gezondheidssysteem met
zijn grote mate aan specialisatie en decentralisatie
(D’Amour et al., 2008; Friedberg, 1992). Dat geldt zeker
voor de “gemachtigde” zorgnetwerken, waarvan de
ontwikkeling door de overheid wordt gestimuleerd en
waarbij de concrete tenuitvoerlegging wordt toevertrouwd
aan andere actoren, met name zorgorganisaties en
zorgverleners uit de sector (Rodríguez, Langley, Béland, &
Denis, 2007).
Het is evenwel zo dat samenwerking, net als andere
collectieve inspanningen, niet kan worden opgelegd.
Integendeel zelfs: samenwerking vereist dat de betrokken
actoren erkennen dat zij elk afzonderlijk met hetzelfde
probleem worden geconfronteerd, waarop zij aanvaarden
om hun individuele of collectieve middelen samen
te leggen. In de gezondheidszorgsystemen zijn de
obstakels voor samenwerking bijzonder talrijk, omdat de
bevoegdheden sterk versnipperd zijn over verschillende
agentschappen en instanties, en er verschillende
categorieën zorgverleners, sectoren en instanties naast
elkaar bestaan. Om de samenwerking op te bouwen
moeten alle sectorale en organisatorische, structurele en
culturele barrières worden overwonnen.
Gezien de omvang van die uitdaging geniet een
benadering gebaseerd op wederzijdse inspiratie de
voorkeur boven een benadering gebaseerd op controle
of toezicht. Een geschikte strategie kan verder ook niet
zonder intens contact en communicatie, wil men dat
de actoren zich bewust worden van hun wederzijdse
afhankelijkheid en de wil tot samenwerking en wederzijds
vertrouwen ontstaat (Axelsson & Axelsson, 2006). Wij
zullen later zien dat die aspecten veel bijval krijgen bij
de zorgverleners in het geestelijke gezondheidssysteem.
In de conclusie van dit verslag zullen wij ingaan op het
organisatiemodel met “losse samenhang” (Weick, 1976,
2015) – dat een dergelijke strategie onderbouwt, en op de
voor- en nadelen ervan.
In dit hoofdstuk komt naar voor dat de zorgverleners
erkennen dat er een grote behoefte bestaat tot
samenwerking. In een eerste onderdeel wordt stilgestaan
bij die vaststelling van de zorgverleners, een verklaring
gezocht voor de bestaande situatieen de gevolgen voor
de trajecten van gebruikers besproken. Het volgende
onderdeel is gewijd aan de verschillen in beroepscultuur,
hun invloed op de contacten tussen zorgverleners en
de samenwerkingsmechanismen en -instrumenten.
Het derde deel geeft tenslottte een overzicht van de
samenwerkingsmechanismen in het Brusselse systeem, en
van de troeven en beperkingen ervan die in de loop van
dit onderzoek werden verwoord door zorgverleners en
gebruikers.
3.1 GEBREKKIGE KENNIS VAN DE
MOGELIJKHEDEN EN WEDERZIJDSE
AFHANKELIJKHEDEN
Netwerkcoördinator : “Het is vaak de onwetendheid
over het bestaan van bepaalde mogelijkheden die een
hinderpaal vormt in het zorgtraject van een gebruiker”
Medisch directeur, PZAZ : “Muren, dat is even erg als
prikkeldraad. De angst of zenuwachtigheid aan de ene
kant van de muur is vaak te wijten aan onwetendheid
over wat er aan de andere kant van de muur gebeurt” .
De geestelijke gezondheidszorg staat open voor
diverse doelgroepen, met in hun zorgtrajecten talrijke
wendingen, waarbij verschillende elementen, onder meer
huisvesting, werk en sociaal netwerk, interageren met de
geestelijke gezondheidstoestand. Die wendingen hebben
tot gevolg dat gebruikers binnen het zorgsysteem een
kronkelig parcours aeggen: “Sommigen hebben er al een
hele reis op zitten, een beetje vergelijkbaar met die van Alice
in Wonderland …” (Netwerkcoördinator).
• DEEL II : HET BRUSSELS HOOFDSTEDELIJK GEWEST
PARCOURS.BRUSSEL :
KWALITATIEVE EVALUATIE VAN HET GEESTELIJKE GEZONDHEIDSSYSTEEM EN DE ZORGTRAJECTEN
VAN GEBRUIKERS IN HET KADER VAN DE PSY 107 HERVORMING IN HET BRUSSELS HOOFDSTEDELIJK GEWEST
46
De zorgverleners bevestigen dat samenwerking in
het licht van de kenmerken van hun doelgroepen
onontbeerlijk is. De behoefte en de wens om samen
te werken kunnen samenhangen met de moeizame
zoektocht naar alternatieven voor een ziekenhuisopname:
Medisch directeur, PZ : “Voor mij zijn dat geen loze
woorden... de wil om samen te werken binnen het
netwerk... omdat... het voor bepaalde patiënten altijd
al moeilijk geweest is om alternatieven te vinden voor
een ziekenhuisverblijf.”
De behoefte aan samenwerking kan ook samenhangen
met de lengte van het traject van een gebruiker, het naast
elkaar bestaan van talrijke problematieken, of de weinig
stabiele situatie waarin een gebruiker zich bevindt:
Hoofdverpleger, PZ : ”Het zijn mensen die al een
lange weg hebben afgelegd in de psychiatrie, […]
waardoor ze helemaal buiten de maatschappij zijn
komen te staan. Grof geschat zou ik zeggen dat de
helft van hen een eerder psychotische pathologie heeft,
terwijl het bij de andere helft gaat om een verslaving,
alcohol of drugs... veel alcohol […], en grote trauma’s
uit de kindertijd […] Het leven van die mensen gaat zo:
zes maanden in de maatschappij – ziekenhuisverblijf
– een jaar in de maatschappij – ziekenhuisverblijf.
Zij gaan van het ene ziekenhuis naar het andere,
slikken een hele reeks pillen omdat ze nu eens de ene
psychiater bezoeken, dan een andere, dan een derde…”
Hoewel de wil om samen te werken er zeker is, “is de regel
dat het niet goed werkt” (Netwerkcoördinator), vooral
tussen de ziekenhuiswereld en de wereld daarbuiten.
Bijgevolg worden zorgtrajecten vaak onderbroken, wat
schadelijk is voor de gebruikers, zoals het vorige fragment
suggereert.
Het gebrek aan samenwerking zou in de eerste plaats te
wijten zijn aan ontbrekende of slechts zeer gedeeltelijke
kennis van het netwerk bij de zorgverleners zelf :
Netwerkcoördinator : “Ik was met stomheid
geslagen toen ik vaststelde dat de actoren het netwerk
helemaal niet kenden. Zij kennen wel een twee- of
drietal diensten met wie zij wel vaker in aanraking
komen, en kennen het bestaan van een paar andere
diensten... maar verder niets, één grote leegte… Het is
vaak de onwetendheid over het bestaan van bepaalde
mogelijkheden die een hinderpaal vormt in het
zorgtraject van een gebruiker. Hoe kun je een gebruiker
helpen om zijn traject uit te stippelen als je zelf niet
goed weet wat er allemaal bestaat? “
De gebrekkige kennis van het netwerk wordt ten zeerste
betreurd door de zorgverleners die zich wel erg verheugd
tonen over de diversiteit in het Brusselse model :
Netwerkcoördinator : “Ik pleit altijd voor gedieren-
tieerde teams, want als je alle zorgverleners van één
discipline in hetzelfde team plaatst krijg je automatisch
een gekleurd beeld, en komen bepaalde doelgroepen
niet aan hun trekken… [maar] de sector weet niet ge-
noeg dat die soort [teams] bestaat… Zulke projecten
worden nooit gepromoot, daar zijn trouwens ook geen
middelen voor. Dus als je de samenwerking wil stroom-
lijnen… dan [denk ik aan] misschien een soort dispat-
ching”.
De gebrekkige kennis van het bestaande aanbod en het
feit dat zorgverleners afhankelijk zijn van bestaande
persoonlijke en institutionele netwerken, de zogenaamde
“padafhankelijkheid”, pleit voor een aanzienlijke
inspanning gericht op het zichtbaar en toegankelijk
maken van het volledige aanbod, bijvoorbeeld via het
oprichten van een dispatchingdienst. De coördinatoren
blijven daarbij essentieel om de zichtbaarheid van het
aanbod te verbeteren en een werkelijke opening van het
volledige netwerk aan te moedigen:
Netwerkcoördinator : “Eigenlijk beschikt elke
zorgverlener over een persoonlijk netwerk… maar
zonder dat er sprake is van samenwerking met anderen
in een echt netwerk dat echt functioneert.”
Netwerkcoördinator : “Ik hoor vaak ‘in Brussel
werken wij al lang samen binnen een netwerk hoor, al
van voor de hervorming’ ! Maar wat ze kennen is nog
niet eens het topje van de ijsberg ! Dat merken ze ook
wel als ze met ons bezig zijn… Maar de grote vraag is
hoe je het aanbod zichtbaar kunt maken…”
Om te komen tot een goede samenwerking is het kennen
van de mogelijkheden een noodzakelijke voorwaarde,
maar niet altijd voldoende. De bereidheid om samen
te werken hangt ook in grote mate samen met een
zeker bewustzijn van de wederzijdse afhankelijkheden,
het persoonlijk kennen van de ander via rechtstreekse
gesprekken, en het vertrouwen :
Netwerkcoördinator : “Het is redelijk normaal …
Zorgverleners die deel gaan uitmaken van een netwerk
willen eerst weten met wie ze te maken hebben,
pas dan kunnen ze de ander vertrouwen en met die
ander spreken over een patiënt. Dus… je moet een
manier vinden om de diensten met elkaar te laten
kennismaken, en om zorgverleners met de diensten te
laten kennismaken.”
Arts-diensthoofd, PZ : “De samenwerking met het
netwerk is een werk dat nooit af is, omdat ik denk dat
het de ontmoetingen zijn… het zijn de ontmoetingen
rond concrete gevallen die ervoor zorgen dat mensen
elkaar leren kennen en dat de samenwerking vlot
verloopt.”
• DEEL II : HET BRUSSELS HOOFDSTEDELIJK GEWEST
PARCOURS.BRUSSEL :
KWALITATIEVE EVALUATIE VAN HET GEESTELIJKE GEZONDHEIDSSYSTEEM EN DE ZORGTRAJECTEN
VAN GEBRUIKERS IN HET KADER VAN DE PSY 107 HERVORMING IN HET BRUSSELS HOOFDSTEDELIJK GEWEST
47
3.2 GEESTELIJKE GEZONDHEID,
BEROEPSCULTUUR EN
VERTEGENWOORDIGING
“Ik hou me bezig met psychiatrie,
jij met geestelijke gezondheid”
(Dialoog tussen twee medische
directeurs van PZAZ’s)
Verschillen in beroepscultuur liggen aan de basis van
fundamenteel verschillende visies op geestelijke gezond-
heid of psychiatrie. Die verschillende visies zijn een bron
van meningsverschillen of misverstanden over de rol van
respectievelijk zorgverleners, gebruikers en instellingen.
Dat is met name frappant in de onderlinge omgang tus-
sen in geestelijke gezondheidszorg gespecialiseerde zorg-
verleners en instellingen.
De volgende fragmenten tonen aan dat zorgverleners
er verschillende benaderingen op na kunnen houden
; sommigen delen het publiek in aan de hand van
neurobiologische elementen (fragment A), terwijl anderen
meer aandacht schenken aan de maatschappelijke
dimensies (fragment B). Zij illustreren tegelijk hoe de
eigen zienswijze het contact met andere zorgverleners
en de perceptie van hun werkwijze beïnvloedt, als ook
ruimer, de mening over wat vandaag de dag een goede
aanpak vormt binnen de sector van de geestelijke
gezondheidszorg (fragment C).
Fragment A, Medisch directeur, PZ : “Het publiek
wordt ingedeeld aan de hand van de gestelde
diagnose. Aan de hand van medische factoren dus,
net als bij om het even welke andere pathologie. Het
probleem van continuïteit van zorg, het trouw volgen
van de behandeling, het verband tussen chronische
psychose en opgelegde zorg die vaak deel uit maken
het zorgparcours van die patiënten… Zeker de
psychose blijft een grote uitdaging voor de psychiatrie.”
Fragment B, Medisch directeur, PZAZ : “Welk
aandeel hebben wij in de maatschappelijke interactie
? Moeten wij ons bezighouden met het onderhouden
van het sociaal netwerk ? […] [De gebruikers] hebben
goede redenen, psychoaectief, opleidingsgerelateerd,
cultureel, enzovoorts, om te functioneren zoals ze het
doen. […] Psychiatrie is een medische discipline en is,
net als de meeste medische disciplines, gericht op het
verminderen van de symptomen. […] Ik erger me vaak
aan het discours van bepaalde zorgverleners, dan denk
ik bij mezelf ‘U noemt zichzelf psychiater, maar u heeft
nooit stilgestaan bij het feit dat u mensen behandelt,
geen laboratoriumdieren.”
Fragment C, Psychiater, MT : “Een man die ik van-
morgen heb leren kennen, ik kwam bij hem binnen,
hij zei ‘ik ben ziek’, en als arts vraag ik dan ‘Wat gaat er
niet, dat je zegt dat je ziek bent ?’. Die man spreekt heel
slecht Frans en soms had hij last van zijn schouder, dus
vraag ik hem of dat weer het geval is, die schouder, en
dan antwoordt hij ‘Nee, ziek papier’. [Lacht] Waarop hij
al zijn enveloppen neemt en mij die toeschuift. Hij was
dus papierziek, en dat betekent volgens mij dat we als
zorgverlener de medische zienswijze, die probeert om
mensen in bepaalde hokjes te doen passen en inzet
op verregaande specialisatie, moeten loslaten. Ik denk
dat zorgverlening ook een sectoroverschrijdende kant
heeft, en dat we moeten aanvaarden dat sommige
mensen ‘papierziek’ zijn.”
De visies op psychiatrie en geestelijke gezondheid, en de
praktijken die eruit voortvloeien, zijn bijzonder verschil-
lend. Dit verslag heeft niet tot doel om een exhaustieve
lijst van de bestaande visies te presenteren, noch om een
analyse te maken van de theoretische discussies en de be-
roepsculturen waar die visies in verankerd zijn. Maar het
bestaan ervan diende wel vermeld te worden, omdat zij
een aanzienlijke invloed hebben op de plaats die zorgver-
leners krijgen in verschillende organisatiestructuren en
in de samenwerkingsmechanismen die in het kader van
Hervorming 107 gepromoot worden, zoals blijkt uit de
onderstaande woorden van een coördinator :
“Bij hen is het zo dat als je elementen van organisato-
rische aard aanhaalt om bijvoorbeeld te pleiten voor
meer continuïteit of een betere toegankelijkheid…
dan interpreteren ze dat meteen als een cognitieve ge-
dragsbenadering, enz. … Dus als je dan gaat pleiten
voor inspanningen gericht op genezing… dan reage-
ren de meeste actoren vanuit een complete onwetend-
heid, ze hebben nooit iets gelezen over herstel, over
recovery. Ze vatten dat op als iets algemeens, en dan
krijg je uiteraard kritiek… Als ik het bijvoorbeeld heb
over het opstellen van een persoonlijk zorgplan voor
een gebruiker uit de regio, om de coördinatie en de
continuïteit van de zorg omtrent diens eigen projecten
te verbeteren… Dan zien zij dat louter als een adminis-
tratieve formaliteit, iets wat gebeurt ten koste van de
klinische relatie.”
Het veranderen van een beroepscultuur is een werk
van lange adem, dat onder meer aanpassingen in
de opleiding van zorgverleners vereist. Op het einde
van dit hoofdstuk zullen wij nog zien dat bepaalde
zorgverleners hameren op het feit dat de opleiding moet
worden verbeterd, met name de opleiding van artsen.
Volgens een aantal coördinatoren moet men er op
korte en middellange termijn de centrale concepten en
instrumenten van de hervorming “vertalen”, presenteren
aan de zorgverleners, met de nadruk op wat zij kunnen
betekenen voor de gebruikers en de organisatie,
zonder dat de uitleg ontaardt in een theoretische
discussie. Sommige samenwerkingsmechanismen die
hieronder worden toegelicht, met name intervisies en
immersiepraktijken, lijken bijzonder eciënt te zijn om
een beroepscultuur te doen evolueren.
• DEEL II : HET BRUSSELS HOOFDSTEDELIJK GEWEST
PARCOURS.BRUSSEL :
KWALITATIEVE EVALUATIE VAN HET GEESTELIJKE GEZONDHEIDSSYSTEEM EN DE ZORGTRAJECTEN
VAN GEBRUIKERS IN HET KADER VAN DE PSY 107 HERVORMING IN HET BRUSSELS HOOFDSTEDELIJK GEWEST
48
3.3 DE SAMENWERKINGSMECHANISMEN
Wanneer gevraagd wordt naar de belangrijkste
samenwerkingsmechanismen die door Hervorming 107
worden gepromoot, vermelden de zorgverleners de
mechanismen die in de literatuur worden opgenoemd
(cf. inleiding van dit hoofdstuk). De toepassing ervan blijft
echter omstreden en bovendien beperkt tot een paar
elementen of een paar voorzieningen van het Brussels
zorgnetwerk. De mechanismen waar het vaakst naar wordt
verwezen zijn het ontwikkelen van instrumenten voor
het delen en doorgeven van informatie, het plegen van
overleg, het introduceren van een zorgreferent, intervisies
en immersiepraktijken ; waarbij vooral die twee laatste
elementen volgens de zorgverleners talrijke voordelen
met zich meebrengen.
ITTOEPASSINGEN VOOR HET
DELEN VAN INFORMATIE
De zorgverleners verwezen naar computerprogramma’s
voor het doorgeven van informatie. Een psychiater in een
ziekenhuis had het bijvoorbeeld over een programma
“dat nu al een tijdje gebruikt wordt, en waarop we al onze
ontslagbrieven zetten. Dus als er een patiënt langskomt kun
je als arts dankzij dat platform weten bij welke artsen die
patiënt nog geweest is, en zo heb je toegang tot heel wat
gegevens die je vroeger niet gehad zou hebben.”
Gesprekken over IT-oplossingen gaan niet alleen over de
voor- en nadelen van het gebruik ervan, maar ook over
elementen uit het ruimere kader van de samenwerking,
zoals het medisch geheim, patiëntenparticipatie, en
de stigmatisering van gebruikers van het geestelijk
gezondheidssysteem.
De voordelen van die computerprogramma’s zijn volgens
de zorgverleners vooral de toegang tot informatie om
een beeld te krijgen van het zorgtraject van een gebruiker
en van de diensten en zorgverleners in diens zorgnetwerk.
Dat maakt het makkelijker om patiënten door te verwijzen
binnen het bestaande netwerk, en om te begrijpen hoe
de overgang van de ene naar de andere dienst in het
verleden heeft gefunctioneerd.
De IT-toepassingen in kwestie zijn echter nog steeds
erg omstreden. Dat heeft in de eerste plaats te maken
met een zekere angst die verband houdt met het
beroepsgeheim en het gebruiken van informatie
“tegen de patiënt” (psychiater, PZAZ). Hierbij kan uit
de ontmoetingen met gebruikers vermeld worden
dat sommige gebruikers positief staan tegenover de
mogelijkheid om zelfs een psychiatrische diagnose
via een dergelijke IT-toepassing te delen met andere
zorgverleners, terwijl andere gebruikers zich daar expliciet
tegen verzetten.
Ten tweede zou het delen van bepaalde informatie
negatieve gevolgen kunnen hebben voor de zorgrelatie.
De IT-toepassingen zouden immers de kwaliteit van de
relaties tussen de zorginstanties en de gebruiker niet
correct weergeven, met name omdat het standpunt
van de gebruiker over eerdere zorgervaringen buiten
beschouwing wordt gelaten.
Ten derde kan een teveel aan informatie voor een gebrui-
ker het toch al beperkte vrije recht om zelf te bepalen wat
al dan niet aan de zorgverleners wordt verteld, nog verder
verkleinen of zelfs helemaal tenietdoen.
Psychiater, PZAZ : “Als ik zou zeggen ‘kijk eens aan,
u bent in [PZ] geweest’, dan gaan zij denken ‘o, die
man weet dat’, en dan gaan ze zich afvragen hoe
het komt dat ik daarvan op de hoogte ben. […] Hoe
zorg je ervoor dat je precies genoeg te weten komt en
niet te veel ? Want de mensen, die moeten toch zelf
kunnen beslissen wat ze ons vertellen. Als je teveel
over ze weet, dan wordt dat bij psychotische patiënten
toch wel moeilijk. Zo gaat het leven nu eenmaal.
Alles wat wij zeggen, alles wat wij doen, wordt altijd
geïnterpreteerd.”
Ten vierde zou het delen van informatie het risico op
stigmatisering kunnen vergroten, zeker bij gebruikers uit
een hogere sociaaleconomische klasse :
Medisch directeur, PZAZ : “[…] Stel dat de
persoon die tegenover mij zit aan het hoofd staat
van een beursgenoteerd bedrijf, dan is de situatie niet
vergelijkbaar met […] wanneer ik zit tegenover een
psychotische patiënt die in zijn hele leven nog nooit
gewerkt heeft, verslaafd is aan drugs en helemaal
buiten de maatschappij staat. […] Mijn benadering
zal totaal anders zijn, bij de ene zal ik denken, ‘oei, hier
moet ik heel voorzichtig zijn met het beroepsgeheim,
want als zijn aandeelhouders, de raad van bestuur
te horen krijgen dat hij naar een psychiater gaat,
dan kan dat hem in nauwe schoentjes brengen’. Het
beroepsgeheim is ook voor de drugsverslaafde en
psychotische persoon iets waar ik niet omheen kan,
maar daar kan ik wel wat soepeler omspringen met
informatie over het afgelegde zorgtraject, ik moet me
minder zorgen maken over een te grote zichtbaarheid.”
Tot slot brengt het gebruik van zulke IT-toepassingen
ook een tijdsgerelateerd probleem met zich mee. Omdat
de toepassingen om de hierboven genoemde redenen
geen integraal deel uitmaken van de zorgcultuur, zal
de zorgverlener die op zoek is naar informatie het
elektronisch dossier van de patiënt niet noodzakelijk op
een geschikt moment in het zorgtraject raadplegen. Ook
om die reden kunnen IT-toepassingen volgens sommige
zorgverleners een meer actieve vorm van communicatie
niet vervangen ; zij vinden telefoongesprekken of live
conversaties geschikter.
• DEEL II : HET BRUSSELS HOOFDSTEDELIJK GEWEST
PARCOURS.BRUSSEL :
KWALITATIEVE EVALUATIE VAN HET GEESTELIJKE GEZONDHEIDSSYSTEEM EN DE ZORGTRAJECTEN
VAN GEBRUIKERS IN HET KADER VAN DE PSY 107 HERVORMING IN HET BRUSSELS HOOFDSTEDELIJK GEWEST
49
OVERLEG
Overleg als samenwerkingsmechanisme werd door de
zorgverleners in de loop van het onderzoek meermaals
vermeld en besproken. Daar konden een aantal
aandachtspunten worden uit afgeleid met betrekking tot
het systematiseren van het overleg, de doelstellingen en
stimulansen voor overleg, de selectie van de deelnemers
binnen het netwerk, en de participatie van de patiënt.
Ko
rt samengevat komt naar voren dat overleg positief kan
zijn op voorwaarde dat het in de praktijk met voldoende
exibiliteit kan gebeuren. Die exibiliteit moet niet alleen
gelden ten aanzien van de frequentie van de overlegmo-
menten, die moet passen bij de evoluerende behoeften
van de patiënt, maar ook ten aanzien van de selectie van
de deelnemers. De deelnemers moeten niet op voorhand
vastliggen, maar geselecteerd worden uit het reële netwerk
van de patiënt. Daarom moet het overleg ook openstaan
voor personen van buiten het domein van de geestelijke
gezondheidszorg. Ook de participatie van de patiënt moet
geval per geval bekeken worden, afhankelijk van diens situ-
atie, relaties met het netwerk, en wens om al dan niet deel
te nemen. Als die voorwaarden worden gerespecteerd,
biedt overleg het grote voordeel dat de taken en verant-
woordelijkheden van alle deelnemers in een welbepaalde
situatie worden verduidelijkt. De belangrijkste hinderpalen
voor het overleg zijn de tijd – het is moeilijk om alle rele-
vante betrokkenen snel samen te krijgen – en de nancie-
ringsregels voor geneesheren, die het vrijmaken van tijd
voor overlegmomenten niet aanmoedigen. Er zouden dus
stimulansen van nanciële en niet-nanciële aard moeten
komen om het overleg beter te ondersteunen.
Wanneer gepeild wordt naar de meerwaarde van het
systematiseren van overleg, reageren de zorgverleners
erg verschillend. Sommigen onder hen geven aan dat
klinische overlegmomenten voor bepaalde gebruikers
gesystematiseerd zouden moeten worden, maar in
focusgroepgesprekken werd het systematiseren van
overleg niet wenselijk en evenmin noodzakelijk geacht :
Huisarts, WG : “Zoals u net zei [richt zich tot een
deelnemer], er is behoefte aan exibiliteit, je moet je
aanpassen aan de patiënt. Die overlegmomenten
moeten er zijn wanneer je voelt dat er een probleem
is en dat je niet zomaar kunt zeggen : ‘We zitten nu
even om de twee weken samen rond de tafel’. Het
overleg organiseer je in functie van de behoefte, van de
klinische toestand.”
Het voornaamste doel van overlegmomenten is om de
respectievelijke taken van de deelnemers in het zorgnet-
werk van de gebruikers te verduidelijken, ten behoeve van
de zorgcontinuïteit, zeker wanneer een netwerk wordt ge-
vormd of opnieuw geactiveerd na een ziekenhuisopname.
De nodige omstandigheden waarbinnen overleg kan
plaatshebben zijn echter lang niet altijd aanwezig. De
zorgverleners getuigen van logistieke problemen, van de
moeilijke zoektocht naar een moment dat voor iedereen
past, want doorgaans heeft iedereen een drukke agenda.
Ook de nancieringsregels van medische professionals
spelen een grote rol en geven soms de doorslag, niet al-
leen voor het al dan niet organiseren van klinisch overleg,
maar ook voor het ontstaan van interprofessionele sa-
menwerking in het algemeen :
Medisch directeur, PZAZ : “Als je samenwerkt gaat
de algemene kostprijs van de behandeling naar bene-
den, maar wordt elke handeling veel duurder, omdat
twee, drie zorgverleners op hetzelfde moment bezig
zijn met dezelfde patiënt. […] En als ik voor overleg het
ziekenhuis moet verlaten, dan doe ik dat, want ik ben
ambtenaar en het is mijn plicht om bij te dragen tot
de best mogelijke zorg voor de bevolking. Of ik nu veel
of weinig werk liggen heb : ik spring in mijn auto en rij
naar een huisarts, maar ik word daarvoor betaald.”
De genoemde problemen gelden voor live ontmoetin-
gen maar evenzeer voor telefoongesprekken waarmee
informatie wordt doorgegeven die voor de zorgcontinuï-
teit essentieel wordt geacht. Het overleg lijkt dan ook af
te hangen van de goede wil van de zorgverleners in het
zorgnetwerk van de gebruikers, zowel in de residentiële
als de ambulante zorg. Daarnaast pleiten de zorgverleners
voor stimulerende maatregelen van niet-nanciële aard en
interprofessionele samenwerking. Die elementen komen
verder nog aan bod, bij de vraag in hoeverre de zorgver-
leners in het lokale netwerk elkaar kennen.
Een ander element is de selectie van de deelnemers
aan klinische overlegmomenten. De zorgverleners
benadrukken dat de situatie verschilt van patiënt tot
patiënt, en dat het zorgnetwerk van gebruikers doorgaans
ook relevante personen telt die niet tot de sector van de
geestelijke gezondheidszorg behoren.
Psychiater, DGG : ”[…] overlegvergaderingen. Als er
een netwerk is, is het heel belangrijk dat we samenko-
men, dat we afspreken wie wat doet, maar ook dat we
ideeën uitwisselen, omdat we samen veel meer ideeën
hebben dan elk apart. […] We nodigen alle relevante
personen uit om deel te nemen aan een dergelijke ver-
gadering. Familie of niet, […] als het gaat om iemand
die voor de patiënt erg belangrijk is, dan moet die wor-
den uitgenodigd. […] Soms nodigen we zelfs de politie
uit, de wijkagent… Wie dan ook !”
De vraag of de gebruiker zelf moet deelnemen aan het
overleg blijkt erg gevoelig te liggen. De verhalen van
gebruikers in focusgroepen lijken te suggereren dat het
stellen van de vraag wel belangrijk is, zeker wanneer
gebruikers of hun omgeving tijdens het overleg de kans
zouden krijgen om te spreken over pijnlijke ervaringen in
de sector van de geestelijke gezondheid.
• DEEL II : HET BRUSSELS HOOFDSTEDELIJK GEWEST
PARCOURS.BRUSSEL :
KWALITATIEVE EVALUATIE VAN HET GEESTELIJKE GEZONDHEIDSSYSTEEM EN DE ZORGTRAJECTEN
VAN GEBRUIKERS IN HET KADER VAN DE PSY 107 HERVORMING IN HET BRUSSELS HOOFDSTEDELIJK GEWEST
50
DE ZORGREFERENT
De zorgreferent wordt door sommige zorgverleners
spontaan omschreven als een persoon die
verantwoordelijk is voor het coördineren van de
informatie en de zorg rond de gebruiker, en voor het
volgen van beslissingen over diens begeleiding, onder
meer tijdens overlegmomenten :
Psychiater, DGG : “Er moet een verantwoordelijke
aangeduid worden, die persoon blijft dan naast
de patiënt staan en bundelt de informatie uit alle
richtingen. Als niemand die taak heeft, niemand
coördineert, wordt het achteraf vaak moeilijker, want
als je beslist wie wat doet, dan moet je ook opvolgen
en zien of het afgesprokene wordt uitgevoerd. Het
vraagt heel wat inspanningen om dat allemaal te
organiseren.”
Een coördinator gaf evenwel aan dat er voor de functie
van zorgreferent geen duidelijke, door iedereen
aanvaarde denitie bestaat (2) :
“We hebben geen gemeenschappelijke bewoordingen
om over een dergelijke functie te spreken, die functie
is niet welomlijnd. Maar de meeste maatschappelijk
werkers in de verschillende instanties vervullen een
dergelijke taak, zowel in ziekenhuizen als in diensten
voor geestelijke gezondheidszorg. Ook mensen die
personen in beschutte woningen begeleiden doen
dat. Maar ze worden in die functie vaak niet erkend
door de andere spelers… Ze worden geremd door een
gebrek aan legitimiteit, waardoor ze de functie niet
ten volle kunnen vervullen… [en] ze hebben niet de
mogelijkheid om andere spelers te interpelleren.”
Zorgverleners en gebruikers zijn het erover eens dat de
functie van zorgreferent geocialiseerd zou moeten wor-
den, maar vinden tegelijk dat er voldoende exibiliteit no-
dig is bij het aanwijzen van de zorgreferent, in het bijzon-
der voor gebruikers die moeilijke ervaringen hadden met
het zorgsysteem. Dat onderwerp kwam vooral aan bod in
focusgroepgesprekken met zorgverleners :
Opvoeder, VZW : “[…] soms zijn het assistenten,
soms psychologen, psychiaters, soms is het de
secretaresse van weet-ik-wat, soms is het de
buurvrouw…”
Psycholoog, IBW : “Maar het idee is uiteraard dat
de patiënt zelf de zorgreferent aanwijst, anders is het
onrechtvaardig, anders is het niet zinvol.”
Naaste uit de omgeving, groepswoning : “Als de
persoon de zorgreferent niet vertrouwt, dan zal hij of zij
er niet heen gaan.”
Opvoeder, IBW : “Natuurlijk niet…”
INTERORGANISATIONELE VERGADERINGEN
EN INTERVISIES
Het lijkt essentieel om een onderscheid te maken
tussen verschillende soorten vergaderingen: er zijn
vergaderingen voor het nemen van beslissingen van
strategische aard, en vergaderingen voor het bespreken
van klinische gevallen, al vallen die laatste strikt genomen
onder de verantwoordelijkheid van de zorginstantie. De
zorgverleners vertellen ook over grotere vergaderingen
op netwerkniveau, en over een zekere verwarring ten
aanzien van die vergaderingen; zij weten niet goed aan
welke vergaderingen zij moeten deelnemen en begrijpen
er het doel niet van :
Huisarts, groepspraktijk : “Het is niet altijd
vanzelfsprekend om te weten naar welke vergadering
ik echt moet gaan, waar ik echt iets kan betekenen !
Bij veel vergaderingen heb ik het gevoel er voor spek
en bonen bij te zitten, niets te kunnen toevoegen aan
wat reeds gezegd is, of daar te zitten zonder mandaat.
[…] De laatste tijd ben ik gewoon niet meer gegaan,
omdat… [zucht] Ik had niet de indruk dat mijn
aanwezigheid een verschil maakte.”
Talrijke zorgverleners hebben in gesprekken, vooral in de
focusgroepen, gewezen op het belang van vergaderingen
waarin zowel klinische als organisatorische aspecten aan
bod komen. In die vergaderingen worden afspraken van
organisatorische aard gekoppeld aan klinische situaties in
verband met een specieke thematiek. Zij bestaan in ver-
schillende vormen, bijvoorbeeld thematische vergaderin-
gen, waarbij de deelnemers verzocht worden om op voor-
hand concrete klinische situaties voor te stellen waaruit
vervolgens een selectie wordt gemaakt om in werkgroe-
pen of plenair tijdens de vergadering of intervisie te be-
spreken. Die vergaderingen bevorderen het vertrouwen
tussen de deelnemers en zijn een vorm van bijscholing :
Medisch directeur, PZAZ : “Er zijn talloze coördina-
tievergaderingen [maar die zijn] onvoldoende klinisch,
het gaat over organisatie, daar worden de deelnemers
niet bepaald vrolijk van. […] Het is niet altijd super-
boeiend [om klinische aspecten door te nemen] maar
zo ontstaat er tenminste vertrouwen. […] Dat je kunt
vragen aan alle teamverantwoordelijken, aan alle
zelfstandige psychiaters, huisartsen, zelfs het OCMW
‘geef mij eens vijf situaties waar het goed gegaan is
en vijf die helemaal in de soep gedraaid zijn’. […] Als
ik fouten maak, ben ik vaak geneigd om er wat licht
overheen te gaan, om te denken ‘tja, de psychiatrie is
nu eenmaal een ingewikkelde discipline’, maar als ie-
mand vindt dat ik niet respectvol ben geweest of fout
heb gehandeld, dan wil ik daar graag uit leren.”
Naast het bijscholingsaspect en het vertrouwen dat
ontstaat, kwamen in focusgroepgesprekken nog andere
voordelen aan het licht : het feit dat de situatie van
gebruikers die bij sommige instellingen op de “zwarte
• DEEL II : HET BRUSSELS HOOFDSTEDELIJK GEWEST
PARCOURS.BRUSSEL :
KWALITATIEVE EVALUATIE VAN HET GEESTELIJKE GEZONDHEIDSSYSTEEM EN DE ZORGTRAJECTEN
VAN GEBRUIKERS IN HET KADER VAN DE PSY 107 HERVORMING IN HET BRUSSELS HOOFDSTEDELIJK GEWEST
51
lijst” staan kan worden ontward, door oplossingen voor
te stellen die in gelijkaardige situaties zouden kunnen
worden toegepast ; een versterkte erkenning voor
paramedische expertises ; een beter zicht op het werk van
andere instellingen wat een betere doorverwijzing van
gebruikers mogelijk maakt. Het onderstaande fragment
uit een focusgroepgesprek getuigt van de voordelen
van die vergaderingen en het enthousiasme van de
zorgverleners :
Administratief directrice, organisatie voor dak-
lozen : “Het idee is echt om één dag of een halve dag
per maand samen te zitten om een aantal situaties
te ontwarren. Zo leer je elkaar kennen als partners en
dat is nodig, daar kun je niet omheen. Het wordt ook
mogelijk om een situatie te bespreken als mensen die
elkaar kennen, we hoeven geen blad voor de mond te
nemen […] en we kunnen proberen om te vermijden
dat een persoon ergens op een zwarte lijst terechtkomt,
om beter door te verwijzen, om het traject beter vorm
te geven […] want we weten heel goed dat een terug-
val vaak te wijten is aan een gebrek aan continuïteit.
Ik denk dat een dergelijk overlegmodel erg interessant
kan zijn, het is praktisch en het komt ook uit de praktijk,
dus het lijkt mij erg positief.”
Huisarts, WG : “[…] We willen vaker op die manier
werken, omdat dat iedereen ten goede komt. In een
netwerk moet je elkaar soms steunen. Gisteren heeft
[een gebruiker] een crisis gehad […] hij zei dat iedereen
naar de hel kon lopen. Goed, morgen zal hij weer rustig
zijn, maar je moet dat toch maar incasseren. Op die
manier kunnen we elkaar ook steunen.”
IMMERSIE
De ervaring die tot nu toe werd opgedaan met immersie
is beperkt, maar de zorgverleners die aan het onderzoek
meewerkten waren wel erg positief, ook tijdens etnogra-
sche gesprekken in laagdrempelige verenigingen met
een doelpubliek dat bijzonder ver staat van de zorgsector,
met name migranten. Het is belangrijk om dat expliciet te
vermelden, omdat het de aandacht vestigt op een essenti-
ele troef van immersiepraktijken, die een tegengif vormen
voor de gewenning in sommige beroepsculturen en de
aanzienlijke mate van onzekerheid bij zorgverleners ten
aanzien van doelgroepen en praktijken die ze niet ken-
nen. Immersie lijkt een niet onaanzienlijke rol te spelen in
het de-stigmatiseren van gebruikers, waarbij de invloed
van een immersie-ervaring van één bepaalde zorgverle-
ner bovendien blijkt uit te stralen tot in diens persoonlijke
werkomgeving. Zorgverleners die een immersie-ervaring
hadden in een zorginstantie die erg verschilde van hun
gewone werkomgeving geven blijk van een sterke wens
om daarover te getuigen tegenover hun collega’s. Dat
wordt bevestigd door het onderstaande fragment, dat
bovendien illustreert wat immersie doet voor de vertrou-
wensband tussen betrokken zorgverleners :
Medisch directeur, PZ : “Wanneer je werkt, patiënten
hebt die van bepaalde plaatsen komen, of die je
naar bepaalde plaatsen stuurt, en wanneer je teams
ontmoet die hier komen kijken naar onze werkwijze
waarna wij op onze beurt gaan kijken naar hun
realiteit, dan ontstaat er een zeker vertrouwen, want
het is niet eenvoudig voor mensen van buiten de
psychiatrie om met psychiatrische patiënten om te
gaan. Sommige mensen zijn bang dat wij gevaarlijke
gekken naar ze doorverwijzen.”
Hoofdverpleger, PZ : “We zijn het meer gewend, we
zijn minder bang. Wat de mensen vooral geruststelt, is
dat ze weten dat wij er zijn. Dat wij er bij een eventueel
probleem zullen zijn […], dat mensen uit ons team
betrokken blijven bij het hele proces.”
Door de band genomen zouden interorganisationele
intervisies en immersies een belangrijke rol spelen bij
het doorbreken van het stigma, het elkaar-leren-kennen
en het ontstaan van vertrouwen tussen zorgverleners.
De manier waarop een betere band tussen zorgverleners
uiteindelijk de continuïteit en kwaliteit van de zorg ten
goede komt wordt hieronder samengevat door een
psychiater, die het heeft over de relatie tussen residentiële
en ambulante zorgvoorzieningen :
Medisch directeur, PZAZ : “Muren, dat is even erg als
prikkeldraad. De angst of zenuwachtigheid aan de ene
kant van de muur is vaak te wijten aan onwetendheid
over wat er aan de andere kant van de muur gebeurt.
Je bent bang om mensen door te verwijzen naar het
ziekenhuis, en je bent bang om mensen te ontslaan
uit het ziekenhuis. En dat leidt er dus toe dat […] de
patiënten veel te lang blijven. En… dat betekent ook
dat een huisarts of een psychiater uit een voorziening
voor geestelijke gezondheidszorg naar onze psychiater
kan bellen om te zeggen – ‘ik stuur die patiënt
door, maar als hij over vijf dagen beter is omdat de
behandeling weer in evenwicht is, dan neem ik hem
wel weer over’.”
Hoewel dit aspect niet nader onderzocht kon worden,
lijkt de analyse van de resultaten erop te wijzen dat die
praktijken zouden kunnen helpen om de afhankelijkheid
van gebruikers tegenover een instantie of één bepaalde
zorgverlener te verminderen. De zorgverleners hebben
sterk gehamerd op het belang van de vertrouwensband
tussen gebruiker en zorgverlener, de zogenaamde
therapeutische alliantie, zeker bij een crisis, die ertoe
bijdraagt dat de instantie die tussenbeide komt als
geruststellend wordt ervaren, maar het de gebruiker
ook kan bemoeilijken om buiten die instantie banden
te smeden. Volgens de psychiater die hieronder aan het
woord komt echter, kan het bestaan en onderhouden van
een vertrouwensband tussen zorgverleners helpen om
de doelstelling van zorgcontinuïteit te verschuiven naar
het netwerk, waarbij een zekere discontinuïteit tussen de
• DEEL II : HET BRUSSELS HOOFDSTEDELIJK GEWEST
PARCOURS.BRUSSEL :
KWALITATIEVE EVALUATIE VAN HET GEESTELIJKE GEZONDHEIDSSYSTEEM EN DE ZORGTRAJECTEN
VAN GEBRUIKERS IN HET KADER VAN DE PSY 107 HERVORMING IN HET BRUSSELS HOOFDSTEDELIJK GEWEST
52
instanties aanvaard wordt, omdat het de autonomie van
de gebruikers ten goede komt :
“Het streven naar continuïteit vormt ook een soort
gevangenis. Waarin de patiënt vast komt te zitten.
[…] Om tot continuïteit te komen, moet er niet langer
gewerkt worden binnen één instantie. Want in een
netwerk kan er discontinuïteit zijn tussen instanties,
terwijl de zorg wel gegarandeerd blijft binnen
dat netwerk […] en zo zet je stappen naar meer
autonomie, meer onafhankelijkheid. En ook een betere
integratie in de maatschappij.”
OPLEIDING
In het algemeen blijkt uit de resultaten dat er in het
Brussels Gewest een sterke wil is om het werken in net-
werken te ontwikkelen, door mechanismen aan te wen-
den die een netwerkcultuur bevorderen, door de weder-
zijdse kennis van en et vertrouwen tussen de partners te
stimuleren. Aanpassingen aan de opleidingen van zorg-
verleners, onder meer via seminars, zouden eveneens
kunnen helpen om het netwerkdenken op middellange
en lange termijn vanzelfsprekend te maken. De inspan-
ningen moeten vooral toegespitst zijn op de opleiding
geneeskunde, met meer bevordering van uitwisseling
tussen de ziekenhuizen en de ambulante zorg:
Administratief directrice, VZW daklozen : Ooit
komen we er wel… Ik bedoel maar, mensen kunnen
zich aanpassen, maar veranderingen moeten wel op
de rails gezet worden. Je moet het willen, de wil moet er
zijn, soms ook de eis. Er moet tijd overheen gaan want
die dingen vergen natuurlijk tijd !
Huisarts, WG : Ja, ja, natuurlijk, dat samenwerken bin-
nen de sector, samenwerken met anderen. Dat moet ge-
zegd worden, dat wordt de norm in de zorgsector !
Psychiater, DGG-MT : Ik ben het met jullie eens, de
assistenten in de opleiding psychiatrie, die moeten zo
snel mogelijk naar een voorziening voor geestelijke ge-
zondheidszorg, maar de hoofdartsen in de ziekenhui-
zen hebben die assistenten wel nodig !
Huisarts, WG : Ja, die verzetten heel wat werk hé ! De
kracht van het collectief.
Psychiater, DGG-MT : Ja, ze hebben ze nodig om te
werken, en dus houden ze ze daar, in het ziekenhuis !
Huisarts, WG : Inderdaad .
Sociaal verpleegkundige, PZAZ : Maar zelfs als ze
daar vast zitten, dan zouden ze toch wel beter opgeleid
kunnen worden… Kijk nu bijvoorbeeld bij ons : wij heb-
ben op maandag altijd een seminar, dan zou er daar
toch wel eens een opleidingsmoment aan gewijd kun-
nen worden, waarbij je mensen uitnodigt die uitleggen
hoe belangrijk het is om samen te werken binnen het
netwerk. Het is waar dat daar tijd in kruipt maar op het
einde van de rit win je ook veel tijd want het resultaat
zal beter zijn, je moet achteraf niet alles opnieuw uit-
vinden…
Huisarts, WG : Ja, inderdaad, daar tijd voor uit-
trekken ! […] Tijd maken, om later tijd te winnen. Wat
we hier aan het doen zijn, dat is bijna groepstherapie !
Psycholoog, DGG : Ik vind het in elk geval opmerke-
lijk dat we het ondanks onze verschillende achtergrond
toch zo sterk met elkaar eens zijn ! [Algemene instem-
ming] Dat zie je niet vaak !
SAMENGEVAT
De zorgverleners geven uitdrukking aan de wil om
samen te werken. Zij zijn van mening dat samenwer-
king noodzakelijk is in het licht van de kenmerken van
het doelpubliek van de geestelijke gezondheidszorg,
met erg complexe situaties en lange zorgtrajecten.
Vandaag de dag is de samenwerking echter onvol-
doende. Het gebrek aan samenwerking leidt onder
meer tot frequente onderbrekingen in het zorgpar-
cours van gebruikers, zeker bij de overgang van resi-
dentiële naar ambulante zorg. Het gebrek aan samen-
werking kan als volgt verklaard worden : ten eerste
geven de zorgverleners aan niet goed te weten wat
er allemaal kan, de bestaande middelen en mogelijk-
heden niet goed te kennen. Ten tweede is er het feit
dat die gebrekkige kennis zelf verband houdt met
een zekere padafhankelijkheid, waardoor de samen-
werking beperkt blijft tot de nabije omgeving of het
bestaande institutionele netwerk. Ten derde is er de
invloed van de beroepscultuur en de uiteenlopende
visies op geestelijke gezondheid, op de relatie tussen
zorgverleners, en op hun openheid tegenover de sa-
menwerkingsinstrumenten die niet neutraal zijn maar
gekleurd door een specieke beroepsgerelateerde
ideologie.
De netwerkcoördinatoren blijken een hefboomfunc-
tie te hebben voor het verbeteren van de samenwer-
king : zij maken het aanbod en het algemene netwerk
zichtbaarder en “vertalen” modellen en middelen voor
samenwerking, waardoor het praktische aspect gaat
primeren op het ideologische. Er worden ook specie-
ke samenwerkingsinstrumenten gebruikt, al zijn som-
mige ervan nog steeds omstreden.
Die instrumenten omvatten :
IT-oplossingen voor het delen van gegevens die
het doorverwijzen binnen het netwerk makkelijker
maken maar waar nog steeds veel weerstand te-
gen bestaat. Die weerstand heeft vooral te maken
met de bescherming van het beroepsgeheim en de
• DEEL II : HET BRUSSELS HOOFDSTEDELIJK GEWEST
PARCOURS.BRUSSEL :
KWALITATIEVE EVALUATIE VAN HET GEESTELIJKE GEZONDHEIDSSYSTEEM EN DE ZORGTRAJECTEN
VAN GEBRUIKERS IN HET KADER VAN DE PSY 107 HERVORMING IN HET BRUSSELS HOOFDSTEDELIJK GEWEST
53
zorgrelatie, alsook met de soort informatie die wordt
doorgegeven en de instemming van de gebruiker.
Overleg dat verduidelijkt wie in een bepaalde situa-
tie welke taak heeft, wat bevorderlijk is voor de con-
tinuïteit van de zorg. Over het systematiseren ervan,
het selecteren van de gesprekspartners en de parti-
cipatie van de patiënt bestaat evenwel geen eensge-
zindheid. De zorgverleners maken ook melding van
logistieke problemen, en van het feit dat de nancie-
ringswijze van medische beroepen een belemmering
vormt voor overleg. Kort samengevat zijn de zorgver-
leners voorstander van overleg, maar met voldoende
exibiliteit en de nodige stimulansen van nanciële
en andere aard.
De zorgreferent wordt omschreven als de persoon
die verantwoordelijk is voor het coördineren van de
informatie en de zorg. Het blijft echter moeilijk om
een duidelijke denitie te vinden die door iedereen
aanvaard wordt. De zorgverleners zijn het eens over
het feit dat er voldoende soepelheid aan de dag moet
worden gelegd bij het aanwijzen van een zorgrefe-
rent, om tot een vertrouwensrelatie met de patiënt te
kunnen komen ; vertrouwen dat nodig is om de doel-
stellingen die met die functie verband houden te re-
aliseren. Tegelijkertijd wijzen sommige zorgverleners
erop dat de functie van zorgreferent meer erkenning
en legitimiteit moet krijgen binnen het netwerk.
Intervisies en immersies worden gezien als elemen-
ten die de samenwerking verbeteren en die volgens
de zorgverleners veralgemeend zouden mogen wor-
den. De intervisies – vergaderingen waarin zowel
klinische als organisatorische aspecten aan bod
komen – zorgen voor vertrouwen tussen de verschil-
lende actoren en voor een vorm van bijscholing.
Dankzij immersies leren diezelfde actoren elkaar be-
ter kennen en wordt een inenting gegeven tegen de
onzekerheid van zorgverleners ten aanzien van som-
mige doelpublieken met complexe situatiekenmer-
ken of waarmee zij zelf niet gewend zijn te werken.
Kortom: de zorgverleners zijn voorstander van samen-
werkingsmechanismen waardoor ze elkaar beter leren
kennen, vertrouwen ontstaat en meer diverse ervarin-
gen met gebruikers en werkwijzen kunnen worden
opgedaan. Die mechanismen hebben twee elemen-
ten gemeenschappelijk. Ten eerste vertrekken zij van-
uit het beroep en de praktijk, en niet zozeer vanuit een
politieke- of beheerslogica. Ten tweede worden niet
alleen de contacten maar ook de ervaringen van de
zorgverleners er ruimer en diverser door. Zij werken
het ontstaan van losse verbanden met een groot aan-
tal diverse actoren in de hand, die, in tegenstelling tot
strakke relaties die verankerd zijn in de beroeps- en in-
stellingsculturen, de mogelijkheid bieden om nieuwe
manieren van werken in overweging te neme
n.
4. COÖRDINATIE VAN HET
SYSTEEM VAN GEESTELIJKE
GEZONDHEIDSZORG IN
HET BRUSSELS GEWEST
Coördinatie is een onderdeel van het beheer van
een systeem. Beheren bestaat uit het uitwerken en
implementeren van dienstinrichtingen, zijnde organisatie-
structuren, communicatietools, regels en procedures om
de werking van de verschillende onderdelen van een
organisatie of een systeem beter op elkaar af te stemmen.
Het netwerk is zo een organisatiestructuur (Provan &
Kenis, 2008). Verantwoordelijk zijn voor het beheer van
een netwerk, betekent dan ook de activiteit van de leden
ervan coördineren, met de beschikbare middelen en op
basis van een visie die de inspanningen een betekenis en
een richting geven. In tegenstelling tot samenwerking,
die slaat op de horizontale banden tussen organisaties,
slaat coördinatie op de verticale banden, van de top van
een systeem tot aan de spelers op het terrein. Coördinatie
veronderstelt automatisch het bestaan van een hiërarchie
en van mechanismen voor toezicht (Axelsson & Axelsson,
2006), die meestal, maar niet altijd, van bureaucratische
aard zijn. Wanneer de coördinatie beslissingen omvat
over de organisatie van een systeem of netwerk en de
toewijzing van personele en nanciële middelen binnen
dat systeem of netwerk, moet er een zekere autoriteit
erkend worden, of toch een vorm van macht.
Coördinatie is bijzonder moeilijk op te zetten in gedecen-
traliseerde zorgsystemen zoals het Belgische systeem,
waar de verantwoordelijkheid versnipperd is over vele
beslissingsniveaus en talrijke agentschappen, die elk
bevoegd zijn voor specieke aspecten (waaronder pro-
grammering, nanciering en evaluatie), het beheer van
bepaalde sectoren (bijvoorbeeld residentiële of ambulan-
te zorg) en hun zorginstanties, de psychiatrische zieken-
huizen en de diensten voor geestelijke gezondheidszorg
(Schokkaert & Van de Voorde, 2005). Het niveau van be-
trokkenheid van de overheid en diens reële capaciteit om
actie te ondernemen ten aanzien van de zorgverleners be-
invloedt wat redelijk verwacht mag worden qua coördina-
tie (Axelsson & Axelsson, 2006). De organisatie van de fe-
derale staat en van het het zorgsysteem in België beperkt
evenwel het handelingsvermogen van de overheid. Dit zal
verder in dit hoofdstuk nog worden geïllustreerd met de
nancieringswijzen en de modaliteiten van de coördina-
tie van Hervorming 107.
Dat het netwerk zich doorzet als standaardmodel om
de veranderingen in de zorgsystemen te bewerkstelli-
gen, valt te verklaren door het complexe karakter van de
zorgsystemen, en de relatieve autonomie van de medi-
sche hulpverleners binnen die systemen (D’Amour et al.,
2008). Het netwerk is immers een exibele organisatie-
vorm, geschikt voor systemen in een complexe en veran-
derlijke omgeving die meerdere juridisch onafhankelijke
• DEEL II : HET BRUSSELS HOOFDSTEDELIJK GEWEST
PARCOURS.BRUSSEL :
KWALITATIEVE EVALUATIE VAN HET GEESTELIJKE GEZONDHEIDSSYSTEEM EN DE ZORGTRAJECTEN
VAN GEBRUIKERS IN HET KADER VAN DE PSY 107 HERVORMING IN HET BRUSSELS HOOFDSTEDELIJK GEWEST
54
organisaties telt. Bovendien kan de coördinatie op ver-
schillende manieren worden ingevuld, met een verschil-
lende mate aan centralisatie en verschillende types van
actoren die verantwoordelijkheid dragen(Provan & Kenis,
2008). We maken eerst en vooral een onderscheid tussen
gecentraliseerde coördinatie, waarbij één of een klein
aantal organisaties verantwoordelijk is voor het coördine-
ren van het netwerk, en gedecentraliseerde coördinatie,
waar de verantwoordelijkheid ligt bij alle leden van het
netwerk. In dat laatste geval wordt het netwerk een zelf-
sturend geheel (Rhodes, 1996). Daarnaast kan er een on-
derscheid gemaakt worden op basis van het type actor
dat voor de coördinatie instaat, vooral bij een gecentrali-
seerde coördinatie. De verantwoordelijke actor(en) kun-
nen intern of extern zijn: intern gaat het om professionele
organisaties die binnen het systeem een coördinerende
taak hebben, terwijl externe actoren meestal administra-
tieve overheidsagentschappen zijn. In het vervolg van
dit hoofdstuk zal duidelijk worden dat de zorgnetwerken
in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest zowel door interne
als door externe actoren worden gecoördineerd, en dat
meerdere interne actoren daarbij voor zichzelf een coördi-
nerende rol opeisen.
Bij gemandateerde netwerken, opgezet door een
autoriteit die los staat van het netwerk en de leden ervan
(Rodríguez et al., 2007), zou de keuze voor de vorm van
coördinatie niet aan de orde moeten zijn (Provan & Kenis,
2008). De externe autoriteit bepaalt dan immers hoe de
coördinatie moet functioneren. Maar aangezien verder
zal blijken dat het bestuursmodel dat voor de geestelijke
gezondheidsnetwerken in België wordt voorgesteld sterk
omstreden is, lijkt het toch pertinent om te bekijken
onder welke omstandigheden een gecentraliseerde dan
wel gedecentraliseerde coördinatie door interne dan wel
externe actoren aangewezen is.
Uit de wetenschappelijke literatuur en de hinderpalen
voor samenwerking die in het vorige deel van dit
verslag werden geïdenticeerd, halen we drie criteria
die kunnen helpen om te bepalen wanneer de ene vorm
van coördinatie te verkiezen valt boven de andere : het
vertrouwen tussen de partners, de omvang van het
netwerk en de vraag in hoeverre de doelstellingen van het
netwerk door alle leden gedeeld worden (Provan & Kenis,
2008). Wanneer er een groot vertrouwen heerst tussen
de leden van een netwerk kan de coördinatie steunen op
rechtstreeks onderling contact en is gedecentraliseerde
coördinatie een optie. Heerst er weinig vertrouwen, dan
zal de coördinatie gecentraliseerd moeten zijn, waarbij
het contact tussen alle leden onderling dan vervangen
wordt door bilaterale contacten tussen de centrale
organisatie en elk van de leden van het netwerk. Het
criterium van de omvang vult het eerste criterium aan.
Hoe omvangrijker een netwerk is, hoe meer leden het
telt, hoe moeilijker het wordt om een vertrouwensband
te scheppen tussen alle leden en de coördinatie te laten
steunen op rechtstreeks contact tussen de leden zelf.
Voor een ruimer netwerk zal gecentraliseerde coördinatie
dan ook beter geschikt zijn. Ten slotte is er nog de
vraag in hoeverre de leden van het netwerk dezelfde
doelstellingen nastreven. De doelstellingen kunnen
betrekking hebben op een bepaalde doelgroep of dienst,
bijvoorbeeld gemeenschapsgerichte zorg, maar ook op
een bepaalde werkwijze. In een netwerk met een ruime
consensus over de doelstellingen is gedecentraliseerde
coördinatie aangewezen, terwijl het bij meer omstreden
netwerkdoelstellingen beter is om de coördinatie toe te
vertrouwen aan één of een klein aantal organisaties.
In dit hoofdstuk onderzoeken wij de coördinatie van
de gezondheidszorg in het Brussels Hoofdstedelijk
Gewest aan de hand van drie vragen. Ten eerste gaan
wij na welk principe en welke visie schuilgaan achter
de coördinatie op het hoogste niveau, met andere
woorden op het niveau van de beleidsmakers. De vragen,
allianties en tegenkantingen met betrekking tot die
visie komen eveneens aan bod. Ten tweede bestuderen
wij de politieke aansturing, met andere woorden de
middelen waar de overheden over beschikken om als
externe actoren, de implementatie van de hervorming
te coördineren. Daarbij zullen een aantal voordelen maar
vooral beperkingen aan het licht komen. Ten derde gaan
wij in op de aansturing op regionaal niveau, waarbij we
zullen zien dat er een controverse bestaat omtrent het
aanduiden van de interne actoren die verantwoordelijk
zijn voor de coördinatie.
4.1 HET MODEL MET VIJF FUNCTIES :
EEN OMSTREDEN BASISPRINCIPE
Hervorming 107 werd uitgewerkt om de structurele
organisatielogica die sinds de jaren ’60 de ontwikkeling
van het systeem mogelijk maakte, te vervangen door
een functionele logica. Zoals in de inleiding werd
uitgelegd, wordt de zorg bij een structuurgebonden
logica georganiseerd vertrekkende vanuit het bestaande
aanbod. De actoren die het recht hebben om beslissingen
te nemen over de organisatie van het aanbod zijn in dat
geval diegenen die het aanbod vertegenwoordigen, met
andere woorden verenigingen en beroepsfederaties uit
de sector. Bij een functiegebonden logica daarentegen
wordt de zorg georganiseerd vanuit de zorgfuncties,
waardoor de gebruiker weer centraal komt te staan.
Actoren met beslissingsbevoegdheid zijn in dat geval de
vertegenwoordigers van de vijf functies die in de inleiding
werden toegelicht, terwijl de besluitvorming wordt
gestuurd door de behoeften van de gebruikers en niet
door de mogelijkheden van de bestaande zorginstanties.
Wat het aansturen van het geestelijke gezondheids-
systeem betreft, heeft Hervorming 107 wel degelijk
tot doel om de functionele logica te hanteren als
kernprincipe voor de organisatie en coördinatie van
• DEEL II : HET BRUSSELS HOOFDSTEDELIJK GEWEST
PARCOURS.BRUSSEL :
KWALITATIEVE EVALUATIE VAN HET GEESTELIJKE GEZONDHEIDSSYSTEEM EN DE ZORGTRAJECTEN
VAN GEBRUIKERS IN HET KADER VAN DE PSY 107 HERVORMING IN HET BRUSSELS HOOFDSTEDELIJK GEWEST
55
de zorg. Volgens een Belgische deskundige “schuilt de
standaardisering [die beoogd wordt met Hervorming
107] vooral in de achterliggende losoe, de algemene
benadering. Die veronderstelt dat de verschillende spelers
willen samenwerken en de cultuur willen veranderen, opdat
de zorgdiensten en -instanties zouden werken voor de
gebruikers, en niet omgekeerd» (Thunus, 2015 : 140).
De functionele logica is eveneens zinvol als
veranderingsstrategie, en dat aspect lijkt de doorslag
te geven. De keuze voor een functionele logica maakte
het immers mogelijk om spelers van buiten het domein
van de geestelijke gezondheid bij de hervorming te
betrekken. Die spelers zijn spelers “van de tweede
kring”, in tegenstelling tot diensten voor psychiatrie en
geestelijke gezondheidszorg die behoren tot de “eerste
kring”. Een deskundige verwoordt het als volgt : “Het
model is een algemeen model waarin zowel residentiële als
ambulante mogelijkheden een plaats hebben. Als wij ons
geconcentreerd hadden op specieke dienstverleningen
binnen het zorgsysteem, dan hadden we heel wat
plaatselijke mogelijkheden buiten beschouwing gelaten.
Wij hebben daarom inclusieve functies bepaald, die passen
bij onze globale benadering, en waarbinnen alle relevante
mogelijkheden een plaats kunnen krijgen” (Thunus, 2015).
Die verduidelijking is belangrijk, omdat de functionele
logica inhoudt dat er meer samengewerkt zal worden
met structuren van buiten de gezondheidszorg, en er
dus mogelijk middelen naar de desbetreende sectoren
zullen vloeien, zoals de sociale sector of de sector
van loopbaanbegeleiding. Uit recent onderzoek blijkt
echter dat de spelers in de zorgsector zich door de band
genomen graag tot de gezondheidssector rekenen,
die vanaf de jaren 1960 tot nu heeft bijgedragen tot de
ontwikkeling en professionalisering van het systeem van
geestelijke gezondheidszorg : “De geestelijke gezondheid
plukt vruchten van haar band met de gezondheid ; de link
met de notie ‘gezondheid’ is van onnoemelijk groot belang,
en als je geestelijke gezondheid naar de sociale sector
overhevelt, dan doorbreek je die link, en maak je de sector
armer” (gesprek met een directeur van een psychiatrisch
ziekenhuis, Thunus 2015). De vrees dat middelen van de
geestelijke gezondheidszorg zullen worden overgeheveld
naar onder meer de sociale sector blijft onderhuids
aanwezig in het debat tussen de voorstanders van een
structuurgebonden dan wel functiegebonden logica.
In het werkveld is de functionele logica omstreden.
Volgens sommige zorgverleners “komen er op die manier
alleen maar hokjes bij”, terwijl “de hervorming net bedoeld is
om zoveel mogelijk los te komen van het hokjesdenken” (net-
werkcoördinator). Andere zorgverleners zijn teleurgesteld
in de functionele werkgroepen, die erg administratief ge-
richt zijn waardoor er nauwelijks tijd is voor het bespreken
van transversale onderwerpen die van belang zijn voor de
werkelijke behoeften op het terrein. Bijgevolg beslisten
sommige leden van de functiecomités – werkgroepen be-
last met het uitwerken van nieuwe praktijken en werkpro-
cedures binnen elke antenne – (cf. uitleg in de inleiding
van dit verslag) om “niet langer aan de vergaderingen deel
te nemen” (psychologe, IBW), terwijl een aantal antennes
“de functiecomités op papier laten bestaan om administra-
tieve redenen, en daarnaast nog extra werkgroepen oprich-
ten” (netwerkcoördinator).
Bovendien is het relevante geograsch gebied voor elke
functie verschillend, en dat ondanks het feit dat de func-
ties uitgerold moeten worden in de geograsche gebie-
den van de Netwerken 107. Zo zou functie 1 bijvoorbeeld
slaan op een “gebied dicht bij de gebruiker, meer op wijk-
niveau of op gemeentelijk niveau” (netwerkcoördinator).
Functie 2 daarentegen – mobiele psychiatrische zorg,
acuut of chronisch – zou een ruimer grondgebied kunnen
beslaan, in het ideale geval zelfs het hele gewest, hoewel
er in Brussel rekening moet worden gehouden met de
mobiliteitsproblemen.
Zorgverleners en coördinatoren die niét tegen het func-
tiegebonden model zijn, erkennen dat de sector niet
langer toegespitst is op het zorgaanbod en de organisa-
ties : “het nuttigste is dat er nu gedacht wordt in functies, en
niet langer in organisaties. Dat is nieuw denk ik… en helaas
volgt het federale niveau niet consequent de eigen logica”
(netwerkcoördinator).
Naast het strategische aspect van het functionele model,
vermelden de coördinatoren die er voorstander van zijn
nog het feit dat het dient als “denkkader” waarbinnen kan
worden “geëxperimenteerd” (netwerkcoördinator), of nog
het bestaan van “werkgroepen voor elke doelstelling… die
op verzoek bijeenkomen” (netwerkcoördinator).
Die opmerkingen lijken op het eerste zicht te getuigen
van het strategisch belang van het functionele model,
dat het organisatorische denkwerk verschuift naar de
behoeften van de gebruikers, en weg van de structuren.
De organisatie van de zorg volgens vijf functies is echter
erg omstreden, net als de bijhorende functiecomités,
die soms niet meer vergaderen of alleen maar op papier
bestaan.
De aanpassingen die hier en daar worden aangebracht
kunnen wijzen op een conict tussen een beroepslogi-
ca die best kan leven met samenwerkingsmechanismen
gebaseerd op wederzijdse herschikkingen, en een coör-
dinatielogica die gebaseerd is op toezichtsmechanismen.
(Robelet, Serré, & Bourgueil, 2005). In dat geval verwer-
pen de betrokken actoren het administratieve luik van
het functiemodel, dat hun werd opgedrongen door een
externe factor – het nationale beleid, dat op die manier
probeert om de implementatie van de hervorming op een
gecentraliseerde wijze te coördineren.
De plaatselijke aanpassingen tonen heel precies welke
problemen de overheden hebben bij het coördineren van
• DEEL II : HET BRUSSELS HOOFDSTEDELIJK GEWEST
PARCOURS.BRUSSEL :
KWALITATIEVE EVALUATIE VAN HET GEESTELIJKE GEZONDHEIDSSYSTEEM EN DE ZORGTRAJECTEN
VAN GEBRUIKERS IN HET KADER VAN DE PSY 107 HERVORMING IN HET BRUSSELS HOOFDSTEDELIJK GEWEST
56
de hervorming van het systeem en bij het introduceren
van het functionele model als nieuwe norm. Om het te
zeggen met de woorden van een hierboven geciteerde
zorgverlener : “Het federale niveau volgt niet consequent de
eigen logica”.
De moeizame introductie van de nieuwe organisatie van
het zorgaanbod in de geestelijke gezondheidszorg heeft
alles te maken met de verdeling van de bevoegdheden
op politiek niveau : die verhindert een globale benadering
van de coördinatie van de hervorming, terwijl de
hervorming net op alle vlakken een globale benadering
wil promoten. In die context lijkt het functionele model er
dan toch in te slagen om de actoren in beweging en tot
een andere denkwijze te brengen. Door het ontbreken
van een geïntegreerde coördinatie, wordt de vraag naar
de aansturing van de beweging en de denkoefening
door de bevoegde autoriteiten overgelaten aan het
werkveld zelf, en in de Brusselse antennes dan ook op
uiteenlopende manieren geregeld.
Tot slot moet benadrukt worden dat de plaatselijke
aanpassingen niet zonder gevolgen zijn voor de
aansturing, onder meer doordat de overheid op die
manier permanent te weinig informatie krijgt. Door de
plaatselijke aanpassingen heeft elke antenne haar eigen
eigenaardigheden, en ontstaat er een groot verschil
tussen de formele taken van de antennes, zoals die door
de overheid worden ervaren, en hun echte activiteiten.
Doordat het door de overheid veronderstelde of
ervaren takenpakket losgekoppeld wordt van de reële
antenne-activiteiten – “decoupling” (Lega, Longo, & Rotolo,
2013) – wordt de mogelijkheid om het coördinatiemodel
aan te passen volgens de evoluties van Hervorming
107 grotendeels uitgehold. Een nauwkeurig onderzoek
naar de reële werking van elk netwerk en elke Brusselse
antenne zou een goede basis vormen voor het (her)
bekijken van de aansturing tijdens de tweede fase van de
hervorming.
Kortom : de visie en het organisatorisch principe die op
het hoogste niveau van het systeem van de geestelijke
gezondheidszorg werden geformuleerd zijn duidelijk
controversieel. In de twee volgende hoofdstukken wordt
bestudeerd welke middelen deze visie hanteert, m.a.w.
de instrumenten die gebruikt worden voor de coördinatie
van de implementatie ervan. Het gaat daarbij zowel om
“harde” regelingsmechanismen zoals de nanciering, als
om “zachtere” mechanismen, zoals de coördinatiefunctie.
4.2 EXTERNE COÖRDINATIE EN
ONBEDOELDE INTERNE NEVENEFFECTEN
Alle zorgverleners die aan ons onderzoek meewerkten,
verlangen naar meer overleg gepleegd tussen de
bevoegde instanties van de verschillende sectoren, en
dan vooral de residentiële en de ambulante zorgsector.
Meer overleg zou de coördinatie van het geestelijke
gezondheidssysteem in ruime zin ten goede komen.
Bovendien zou bijkomend overleg op politiek niveau met
de bevoegde instanties voor werkgelegenheid, welzijn
en huisvesting de geestelijke gezondheidssector helpen
om sectoroverschrijdende partnerschappen te sluiten.
Die partnerschappen kunnen in de tweede fase van de
hervorming een waardevolle bijdrage leveren voor het
bereiken van de doelstellingen op het vlak van sociale
inclusie en re-integratie op de arbeidsmarkt, om redenen
die in de het eerste deel van dit onderzoeksverslag
werden uiteengezet. De toekenning van specieke
bevoegdheden aan het Brussels Gewest kan daarvoor
zeker als hefboom fungeren.
De strategie van de federale autoriteiten voor de
coördinatie van de implementatie van Hervorming
107 wordt door de zorgverleners echter ernstig in
vraag gesteld. Coördinatie vergt beslissingen, niet
alleen over de te bereiken doelstellingen, de visie en
de kernprincipes, maar ook over de mogelijkheden
en middelen die nodig zijn om die doelstellingen te
bereiken. Vooral de beslissing om de hervorming te
nancieren via artikel 107 van de ziekenhuiswet (zie
inleiding) wordt sterk bekritiseerd. Die beslissing, die
genomen werd terwijl andere mogelijkheden nog
werden afgetast, is wettelijk verankerd, en beïnvloedt
de verdeling van de werkingsmiddelen binnen het
systeem op lange termijn. Om die reden beschouwen
wij dit als een “hard” mechanisme. Als gevolg van die
beslissing worden de middelen geconcentreerd in de
residentiële zorg, waardoor de ambulante zorg opzij
geschoven wordt, wat gezien de globale strekking van
de hervorming niet bepaald consequent is : “Dat is een
mankement van deze hervorming. Ze hebben de ambulante
zorg uit het oog verloren. En de ambulante sector zelf
laat dat zomaar gebeuren” (Netwerkcoördinator). De
zorgverleners noemen twee perverse gevolgen van het
nancieringsmechanisme :
HET EXTERNALISEREN OF “MOBILISEREN” VAN
PSYCHIATRISCHE ZIEKENHUIZEN
Door de manier waarop de hervorming wordt
genancierd, krijgen de psychiatrische ziekenhuizen
veel macht over de implementatie ervan. In de praktijk
heeft dat tot gevolg dat de middelen en de aandacht
geconcentreerd worden op de tweede functie ; het
opzetten van mobiele teams. Ondanks de communicatie-
inspanningen van de kant van de federale overheid,
die hamert op het globale karakter van de hervorming,
• DEEL II : HET BRUSSELS HOOFDSTEDELIJK GEWEST
PARCOURS.BRUSSEL :
KWALITATIEVE EVALUATIE VAN HET GEESTELIJKE GEZONDHEIDSSYSTEEM EN DE ZORGTRAJECTEN
VAN GEBRUIKERS IN HET KADER VAN DE PSY 107 HERVORMING IN HET BRUSSELS HOOFDSTEDELIJK GEWEST
57
blijven sommige spelers meer belang hechten aan de
tweede functie : “Binnen die 5 functies is het vernieuwende
de functie F2, de rest bestaat al. F2, mobiele teams, dat is
nieuw” (vertegenwoordiger van een beroepsfederatie).
Die spelers beschouwen de mobiele teams als een soort
paard van Troje, dat ten dienste staat van de overtuiging
dat “het ziekenhuis een uitstraling moet hebben die veel
verder reikt dan de buitenmuren ervan, het moet een
zorgverlenende rol opnemen buiten de ziekenhuismuren”
(idem). Die “externalisering” van het ziekenhuis,
mogelijk gemaakt door de mobiele teams, wordt door
de zorgverleners die aan het onderzoek meewerkten
vaak bekritiseerd : “Ik vind dat de hervorming zijn doel
voorbijschiet, of … laten we zeggen dat de hervorming tot
doel had om het aantal ziekenhuisbedden te verlagen…
en dus om… te komen tot een beter evenwicht tussen
residentiële en ambulante zorg…. Maar wat gebeurt er ?
Het zijn de ziekenhuizen die… mobiele teams samenstellen,
bemannen met het nodige personeel… En dus maakt
het verstrekken van ambulante zorg de ziekenhuizen nog
belangrijker…” (Netwerkcoördinator).
Het eerste onbedoelde neveneect is dus dat “het
ziekenhuis externaliseert”. Daardoor wordt de aloude
concurrentie tussen ambulante en residentiële zorg
verder versterkt, zij het in een licht hertekende vorm : de
geestelijke gezondheidssector wordt nu geconfronteerd
met de psychiatrie van een “mobiel ziekenhuis”. Dat
perverse lijkt op het bestaan van een ideologisch conict
te wijzen, omdat sommige psychiaters van de mobiele
teams expliciet aangeven hun werk minder vanuit een
medische invalshoek te benaderen, zoals ook al bleek in
het stuk over de verschillen in beroepscultuur (hoofdstuk
Samenwerking). De ideologieën zijn belangrijk omdat
zij, zoals wij hebben aangetoond, de relaties tussen
zorgverleners sterk beïnvloeden.
MOBIELE TEAMS EN HET GEMEENSCHAPSWEEFSEL
Het tweede onbedoelde neveneect is concreter : door-
dat het aantal bedden in de psychiatrische ziekenhuizen
vermindert en de ziekenhuisverblijven korter worden,
zijn er te weinig middelen om een meer doorgedreven
opvolging te garanderen in de leefomgeving. De mobiele
teams, die een nieuw publiek aantrekken, kunnen de
geschrapte bedden niet vervangen. Bovendien kunnen
zij maar een beperkte tijd begeleiding bieden. Het is
dan ook nodig dat niet alleen de ziekenhuizen, waar de
verblijven korter worden, maar ook de mobiele teams
worden aangevuld met andere vormen van ambulante
en vermaatschappelijkte zorg. Net dat punt ligt echter
problematisch. Enerzijds krijgt de ambulante zorg noch
de benodigde middelen, noch een duidelijke oproep om
zijn stem te laten horen in de hervorming. Anderzijds zijn
de mobiele teams, als verlengstuk van de ziekenhuizen,
niet overal op dezelfde manier geïntegreerd in de
vermaatschappelijkte zorg.
Om dat aan te pakken, zet het federale niveau voor
het ogenblik vooral in op het versterken van de
mobiele teams. Volgens de zorgverleners kan het ook
helpen om erop toe te zien dat “de rest beter werkt”,
met andere woorden dat de begeleiding door de
mobiele teams kan worden overgenomen door een
dienst voor vermaatschappelijkte zorg, niet alleen
door meer middelen te voorzien voor ambulante en
vermaatschappelijkte zorg, maar ook door de mobiele
teams aan te moedigen om op zoek te gaan naar
opvolgers.
Netwerkcoördinator : “Ik denk dat de mobiele
teams voor chronische zorg niet bij de ziekenhuizen
zouden moeten horen, maar bij de DGG’s… Bij mentale
handicap werd de psychiatrische functie geschrapt. Als
je geconfronteerd wordt met een dubbele diagnose
worden de zaken dan wel moeilijk. En nu wil men
veel geld uittrekken voor een mobiel team dat gaat
proberen om als tussenpersoon te fungeren, te
sensibiliseren, enz. Hetzelfde geldt voor de DGG’s, voor
hen wordt het steeds moeilijker om psychiaters te
vinden. Dan hebben de DGG’s geen psychiater meer, en
dus gaat het mobiel team er dan maar heen… Dat is
toch niet de bedoeling !”
De zorgverleners die aan het onderzoek meewerkten
zien drie mogelijke voordelen in het versterken
van de ambulante zorg : ten eerste, het feit dat het
bovenvermelde ideologisch conict gesust wordt ;
vervolgens dat de bestaande expertise in de ambulante
sector naar waarde geschat wordt en kan worden
doorgegeven aan de leden van mobiele teams ; en ten
slotte, de mogelijkheid om snel een alternatief te vinden
voor de mobiele teams als de gebruiker niet langer thuis
wil zitten te wachten :
Netwerkcoördinator : “Laten we onthouden dat de
mensen nog mobiel zijn, en aanvaarden dat dat zo is,
dat is ook een vorm van respect en herstel… Ze moeten
niet thuis zitten te wachten tot iemand langskomt… Ik
heb een patiënt die zijn huis niet meer uit kan omdat
er 5 dagen per week iemand bij hem langskomt. Hij
zit vast, omdat hij thuis moet zijn als de zorgverleners
langskomt.”
Samengevat : de zorgverleners hebben kritiek op twee
perverse eecten van het nancieringsmechanisme
van de hervorming : enerzijds de externalisering van
het psychiatrisch ziekenhuis, die het conict tussen
residentiële en ambulante zorg omvormt tot een
conict tussen psychiatrie en geestelijke gezondheid,
en anderzijds het gebrek aan middelen in de ambulante
zorg en het feit dat het mobiele aanbod maar erg weinig
geïntegreerd is in het vermaatschappelijkte zorgweefsel.
Het moet evenwel vermeld worden dat die controverse
niet uitmondt in algemene kritiek op psychiatrische
ziekenhuizen. Zoals blijkt uit het onderstaande fragment
• DEEL II : HET BRUSSELS HOOFDSTEDELIJK GEWEST
PARCOURS.BRUSSEL :
KWALITATIEVE EVALUATIE VAN HET GEESTELIJKE GEZONDHEIDSSYSTEEM EN DE ZORGTRAJECTEN
VAN GEBRUIKERS IN HET KADER VAN DE PSY 107 HERVORMING IN HET BRUSSELS HOOFDSTEDELIJK GEWEST
58
uit een focusgroepgesprek zijn de zorgverleners vooral
ontevreden over de kloof tussen de uitgangspunten
en visie van de hervorming, en de luttele middelen die
worden uitgetrokken om die visie in de praktijk toe te
passen.
Psycholoog, DGG : “Het moet toch wel gezegd
dat die hervorming niet van beneden uit komt, en
daarom fout is ! De WHO heeft gezegd dat het aantal
ziekenhuisbedden in België te hoog was. België
heeft het aantal bedden in de psychiatrie moeten
terugdringen, en de ziekenhuizen hebben gezegd :
‘Oké, dat doen we, maar we houden wel het geld’. Zo is
het gegaan ! [Algemene instemming]
Huisarts, WG : “Maar het idee van de WHO, patiënten
verzorgen zo dicht mogelijk bij de thuisomgeving, dat
werd wel overgenomen. Het is een heel mooi idee,
maar om die mensen in hun leefomgeving te kunnen
helpen zijn er middelen nodig, en die middelen zijn
er niet gekomen. En tegelijkertijd weten we dat we de
psychiatrische instellingen ook nodig hebben”.
Administratief directrice, opvangcentrum voor
mensen in precaire levensomstandigheden : “Ja,
natuurlijk, die moeten we te vriend houden !”
Huisarts, WG : “Absoluut, voor sommige mensen is
zorg in een instelling de beste oplossing. Het is sowieso
beter om ze op te nemen in een instelling waar ze zorg
krijgen dan om ze op straat te laten leven. In de straten
van Brussel zie je er steeds meer op de grond zitten !”
Administratief directrice, opvanghuis voor men-
sen in precaire levensomstandigheden : “Vreselijk
is dat !”
Huisarts, WG : “Ik denk dat we stilaan terugkeren naar
19de-eeuwse toestanden. We moeten de instellingen
beschermen, die hebben we net zo nodig.”
Psycholoog, DGG : “Als de rest beter zou werken,
zouden we kunnen evolueren naar kortere
ziekenhuisverblijven, dan zou er een netwerk zijn,
zouden we meteen van start kunnen gaan...”
4.3 DE COÖRDINATOREN VAN NETWERKEN 107
OF “ANTENNES”
Bij de coördinatie op lokaal niveau gaat het niet om
“harde” nanciering, maar om “zachte” mechanismen,
gericht op het “doen sporen” van de verschillende
elementen. Er komt van de zorgverleners geen kritiek op
het feit dat de coördinatoren van plaatselijke netwerken
voor de implementatie van de hervorming een centrale
rol werd toebedeeld, maar er komen wel opmerkingen
in verband met de vaardigheden die voor het uitoefenen
van die functie vereist zijn. Dat aspect wordt hieronder
verder uitgediept.
De Brusselse antennes hebben elk hun specieke
activiteiten en zienswijze, met meer of minder
samenwerking. De plaatselijke coördinatoren kunnen
een grote invloed hebben op de ontwikkeling van hun
netwerk of “antenne”, doordat zij hun stempel kunnen
drukken op het plaatselijke project : bepalen van een
zienswijze, organiseren van vergaderingen, selecteren
van deelnemers, bepalen van de agenda, opstellen van
verslagen, en doorgeven van informatie.
Kenmerkend voor het werk van de coördinatoren
is dat zij enerzijds van het federale niveau de taak
kregen om Hervorming 107 uit te voeren met respect
voor het globale karakter ervan, terwijl zij anderzijds
gebonden zijn aan de realiteit van de nanciering. Dat
houdt bijvoorbeeld in dat hun functie voor de mobiele
teams via de psychiatrische ziekenhuizen gaat. De
coördinatoren zijn dus contractueel afhankelijk van
de ziekenhuizen. Dat statuut schept problemen in
verschillende Belgische netwerken en subsectoren,
omdat de coördinatoren ofwel beschouwd worden
als “ambtenaren van de FOD Gezondheidszorg”, ofwel
als “marionetten van de psychiatrische ziekenhuizen”.
(Thunus, 2015). In Brussel lijkt dat probleem evenwel
niet te bestaan : de coördinatoren worden er in het
algemeen beschouwd als personen die “werken voor het
netwerk” (netwerkcoördinator). Volgens de coördinatoren
zelf is hun taak ingewikkeld, en vereist die specieke
vaardigheden die niet noodzakelijk overal in dezelfde
mate aanwezig zijn.
De coördinatoren werken per denitie in een erg
onstabiel werkveld. Zij bevinden zich op een kruispunt
van instellingen en sectoren met uiteenlopende belangen
en moeten desondanks proberen om bij iedereen goede
wil los te weken – zij kunnen worden omschreven als
“boundary-spanners” (Paul, 2011). Zij laveren voortdurend
tussen verschillende beroepsculturen en zienswijzen
en moeten proberen om iedereen op één lijn te krijgen,
en zijn daarom ook “knowledge brokers” (Weber &
Khademian, 2008). Bovendien bekleden zij contractueel
en hiërarchisch gezien een delicate positie, omdat ze
zowel controleren als gecontroleerd worden (Radaelli
& Sitton-Kent, 2016), en tegelijk staan ze “in” en “tussen”
• DEEL II : HET BRUSSELS HOOFDSTEDELIJK GEWEST
PARCOURS.BRUSSEL :
KWALITATIEVE EVALUATIE VAN HET GEESTELIJKE GEZONDHEIDSSYSTEEM EN DE ZORGTRAJECTEN
VAN GEBRUIKERS IN HET KADER VAN DE PSY 107 HERVORMING IN HET BRUSSELS HOOFDSTEDELIJK GEWEST
59
het psychiatrisch ziekenhuis waar ze voor werken, en het
federale niveau dat hen opdroeg om de implementatie
van de hervorming op het terrein in goede banen te
leiden.
Voor het succesvol uitvoeren van hun taak zijn zij dus
altijd afhankelijk van andere personen, groeperingen
of organisaties, die er verschillende zienswijzen op
nahouden. Zij staan niet boven die personen. Hun
belangrijkste werkmiddelen zijn van relationele aard: de
banden die zij smeden, de samenhang die zij creëren, de
formele en informele steun die hen wordt toegezegd, en
hun vermogen om al die elementen samen ten dienste te
stellen van een welbepaalde visie :
Netwerkcoördinator : “Wij moeten alert zijn
wanneer iemand iets signaleert… kleine dingen die
gaan in de richting van wat wij willen. We moeten
dan die persoon ondersteunen, zo wordt alles beetje
bij beetje opgebouwd. Mijn taak is om mensen te
ondersteunen. Ik kom niet aandragen met mijn eigen
standpunt of eigen beloften. Als ik al iets bepaal, dan
gaat dat vooral via mijn selectie van wie en wat ik ga
steunen.”
Banden smeden tussen verschillende onderdelen van
het netwerk vereist talrijke verplaatsingen. De coördina-
toren zijn nomaden : “Mijn nuttigste werkmiddel ? … Mijn
rugzak. Die reist de hele regio rond” (Netwerkcoördinator).
Het coördineren wordt makkelijker voor coördinatoren
die beschikken over een aantal specieke vaardigheden.
Wij stelden vast dat voor het opzetten van het Regionaal
netwerk een aantal vergader- en projectgebonden vaar-
digheden lijken te ontbreken. In de antennes zijn dan
weer vele vaardigheden aanwezig, maar ongelijk ver-
deeld. Met andere woorden : alle antennecoördinatoren
zijn kampioen in een van de hierboven vermelde vaardig-
heden, maar bezitten de andere minder of niet.
In het algemeen worden de antennecoördinatoren in
Brussel niet beschouwd als vazallen van de ziekenhuizen ;
zij “werken voor het netwerk”, en zijn in staat om te zeggen
“Neen, dat is mijn taak, u gaat mij niet vertellen wat ik wel of
niet moet doen.” (Netwerkcoördinator).
Op het vlak van de vereiste bijzondere vaardigheden be-
nadrukken sommige coördinatoren in de loop van het
onderzoek dat het belangrijk is om een overkoepelend
doel te hebben, wat de inspanningen in een bepaalde
richting stuurt : “Voor ons is het gemakkelijk… wij moeten
de zorg vermaatschappelijken… onze inspanningen zijn
gericht op dat doel” (Netwerkcoördinator). Het doel kan
voortvloeien uit een ideologie en een beroepservaring,
en/of uit de wetenschappelijke literatuur, die : “een idee
geeft van wat mogelijk is, van wat in andere landen al ge-
beurde” (Netwerkcoördinator). Zoals een coördinator sug-
gereert, stuurt een dergelijke doelstelling de inspannin-
gen in een bepaalde richting, het is niet “een gedetailleerd
plan van wat we samen gaan doen, want dat hangt van de
spelers zelf af” (Netwerkcoördinator). Ten tweede, en bijge-
volg, zou het werk van de coördinatoren vergeleken kun-
nen worden met maieutiek – “Ik help ze om uiteindelijk te
komen tot een gezamenlijke visie op de organisatie van de
zorg” (Netwerkcoördinator), wat “maatwerk vereist, voor de
verschillende zorgculturen, en soms helaas veel tijd vraagt”
(Netwerkcoördinator). Dat maatwerk om de visie telkens
opnieuw te vertalen volgens de parameters van een spe-
cieke constellatie is nooit af, en het resultaat ervan is
doorgaans onzeker :
Netwerkcoördinator : “Soms botsen twee
ideologieën met elkaar… Kom je met de hervorming,
en krijg je te horen ‘maar wij zitten helemaal niet
in dat zorgmodel’… Kom je met organisatorische
aspecten om bijvoorbeeld de zorgcontinuïteit of de
toegankelijkheid van de zorg te onderbouwen…
dan zien ze dat meteen als een cognitieve
gedragsbenadering, enz. Je moet dat dan altijd weer
vertalen naar hun realiteit, door bijvoorbeeld te
wijzen op het kader. Alles is klaar, het werk kan van
start gaan… Maar die inspanning van uitleggen en
vertalen, die is telkens opnieuw nodig… Soms lukt het,
soms niet.”
Met goed beheerde projecten en vergaderingen zou
de vertaalinspanning volgens sommige coördinatoren
gevoelig kleiner worden, omdat er op die manier een
“sereen klimaat” ontstaat (Netwerkcoördinatoren), in
een context waar, zoals reeds vermeld, de actoren soms
uitgeput/gefrustreerd zijn door de talrijke vergaderingen
en de inhoud van de discussies. De coördinatoren in
Brussel zijn niet allemaal even onderlegd in het leiden
van vergaderingen. Zij leerden uit ondervinding dat het
belangrijk is om te beschikken over :
Netwerkcoördinator : “duidelijke agenda’s, duidelijke
vergaderverslagen, coherente beslissingen… Een
zo helder en doorzichtig mogelijk kader… om een
continuïteit in de reecties mogelijk te maken…
weten waar je op steunt als je beslissingen neemt. Ik
moest daar zelf extreem streng op zijn… En dus heb
ik ook van meet af aan gelet op de manier waarop
de dingen worden voorgesteld, georganiseerd. De
manier van werken, conventies voor het houden van
vergaderingen opdat vergaderingen altijd volgens
hetzelfde stramien zouden verlopen. Dat geeft
zekerheid, helpt om te weten waar je mee bezig bent,
waar je precies zit.”
Voor projectbeheer leggen zij de nadruk op
communicatie en het doorgeven van informatie.
Documenten, op papier en elektronisch, zijn een
belangrijk werkmiddel voor de coördinatoren, die
daarmee bepaalde aspecten van het netwerkdenken
naar voren schuiven en beslissen op welke manier welke
informatie verspreid zal worden. Zij geven daarbij echter
• DEEL II : HET BRUSSELS HOOFDSTEDELIJK GEWEST
PARCOURS.BRUSSEL :
KWALITATIEVE EVALUATIE VAN HET GEESTELIJKE GEZONDHEIDSSYSTEEM EN DE ZORGTRAJECTEN
VAN GEBRUIKERS IN HET KADER VAN DE PSY 107 HERVORMING IN HET BRUSSELS HOOFDSTEDELIJK GEWEST
60
grif toe dat zij niet allemaal even bedreven zijn in het
samenvatten en verspreiden van informatie en in het
promoten van het netwerk via bestaande technologische
kanalen en hulpmiddelen.
De bovenstaande resultaten laten zien dat de
vaardigheden van de coördinatoren op het vlak van
projectbeheer en het leiden van vergaderingen, versterkt
moeten worden. Vergaderingen zijn voor hen het
werkmiddel bij uitstek, daarmee smeden en onderhouden
zij de banden in het netwerk. Maar als de vergaderingen
niet goed verlopen, ontstaat er wantrouwen en frustratie.
Vaardigheden versterken kan aan de hand van specieke
opleidingen, maar ook door meer overleg met andere
Brusselse, Vlaamse en Waalse netwerken, waar ook niet
altijd alle benodigde vaardigheden in dezelfde mate
aanwezig zijn. Tot slot vormen doelgerichtheid en kennis
over “wat elders gebeurt” en “wat mogelijk is” belangrijke
hulpmiddelen. Het lijkt dan ook geen slecht idee om de
coördinatoren aan te moedigen om nu en dan een kijkje
te gaan nemen bij andere netwerken.
In het voorgaande werden de “harde” mechanismen
besproken, die verband houden met de nanciering, en
“zachtere”, exibelere mechanismen. De beide soorten
zijn van strategisch belang om tot een paradigmawissel
te komen (Hall, 1993) ; een verandering in de waarden en
organisatieprincipes die in een systeem dominant zijn. De
vaststellingen die in dit hoofdstuk werden opgenomen
maken echter duidelijk dat verdere aanpassingen aan de
doelstellingen van de hervorming nodig zijn: enerzijds
door een evenwichtigere verdeling van de middelen over
de residentiële en de ambulante zorgsector, en anderzijds
door een betere opleiding van de netwerkcoördinatoren.
4.4 DE COÖRDINATIE OP GEWESTELIJK NIVEAU
De vorige onderdelen gingen over de coördinatie op
politiek niveau, door een speler van administratieve aard
die buiten het professionele systeem staat, namelijk de
Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van
de voedselketen en Leefmilieu. Wat nu volgt zal gaan over
de interne coördinatie binnen het professionele systeem.
In het Brussels Hoofdstedelijk Gewest is die vraag sinds de
oprichting van een “Regionaal netwerk” bijzonder actueel.
De ontwikkeling van een gewestelijke coördinatie is
volgens de betrokkenen een gevolg van het feit dat de
huidige minister van Volksgezondheid streeft naar één
enkel Project 107 in het Brussels Gewest. Dat streven
wordt echter ervaren als tegenstrijdig, zowel met “de opzet
van de hervorming, die de zorg wil verlenen in de dichte
leefomgeving van de patiënt, wat inhoudt dat de drempel
van ongeveer 300 000 inwoners niet wordt overschreden”
(netwerkcoördinator), als met de diversiteit van het
Brussels model waar velen graag prat op gaan. Dat model,
dat weliswaar “enigszins chaotisch” is en “niet geordend
volgens een welomlijnde theorie” (Netwerkcoördinator),
maakt het mogelijk om met het gespecialiseerd en
gedierentieerd aanbod qua instanties en binnen de
antennes, creatieve en exibele antwoorden te bieden
die aangepast zijn aan de specieke behoeften van
bepaalde doelgroepen en/of gebieden. De gewestelijke
coördinatie wil dat aanbod behouden en tegelijk komen
tot een “samenbundeling” gericht op “de dingen die samen
besproken kunnen worden” (Netwerkcoördinator). De
betrokkenen die aan het onderzoek meewerkten zijn
het erover eens dat het Brussels model een meerwaarde
biedt en dat gewestelijke coördinatie als “compromis”
(Netwerkcoördinator) een antwoord kan bieden op de
politieke verwachtingen zonder dat model helemaal
overhoop te gooien. Over hoe deze “coördinatie van de
coördinaties” er precies uit moet zien lopen de meningen
echter bijzonder sterk uiteen.
WIE SLOKT WIE OP?
Om de “coördinatie van de coördinaties” te organiseren,
werden zowel een Regionaal netwerkcomité (CCR) als
gewestelijke werkgroepen opgericht. Bij het instellen van
het CCR is de vraag “wie verslindt wie” Netwerkcoördinator).
Het probleem komt “van de overlappende bevoegdheden
van het Overlegplatform voor de geestelijke gezondheid
gebied Brussel-Hoofdstad (OPGG) en van het CRR… die
zich beide op hetzelfde grondgebied bevinden en een
gelijkaardige taak hebben” (Netwerkcoördinator). De
overlappende bevoegdheden hebben te maken met de
vertegenwoordiging van en het overleg tussen de leden
van het OP enerzijds, en de antennes anderzijds. Bovendien
heeft de recente wijziging van de taken van het OP daar
nog de coördinatie van het geestelijke gezondheidsbeleid
aan toegevoegd.
Het is duidelijk dat de verdeling van de taken tussen het
jonge CCR en het platform, die allebei belast zijn met het
coördineren van de implementatie van het geestelijke ge-
zondheidsbeleid en de regionale projecten, een uitdaging
vormt. Voor sommige zorgverleners “dient het regionale co-
mité zich alleen bezig te houden met projectbeheer op macro-
niveau. … En eventueel met het nemen van beslissingen als er
geselecteerd moet worden….” (Netwerkcoördinator). Andere
zorgverleners willen dan weer de taak van het OPGG over-
nemen, “het opstellen van strategische plannen voor het ge-
zondheidsbeleid in de regio. … Gevalideerde projecten… die
moeten worden uitgevoerd. Ik denk dat die taak meer weg-
gelegd is voor de mensen van het werkveld, dus voor het CRR
en in tweede instantie de antennes…” (Netwerkcoördinator).
Die twee standpunten staan niet noodzakelijk lijnrecht
tegenover elkaar, maar zijn