La transformación hacia una sanidad basada en valor

Abstract

Este informe titulado "La transformación hacia una sanidad basada en valor" resume los contenidos del VII FORO DE TRANSFORMACIÓN SANITARIA, organizado por Deusto Business School Health en Bilbao el 5 de julio de 2018.

Full text

Business School
Health
Deusto
Business School
Health
FORO DE TRANSFORMACIÓN SANITARIAVII FORO DE TRANSFORMACIÓN SANITARIA
2018
La transformación
hacia una sanidad
basada en valor

Deusto
Business School
Health
VII FORO DE TRANSFORMACIÓN SANITARIA:
La transformación hacia una sanidad basada en valor
3
Autoría: Nuño-Solinís, R.; Urtaran-Laresgoiti, M.; Urizar E; Antepara C.
Bilbao, enero de 2019.
Los contenidos del presente Informe: La transformación hacia una sanidad basada en valor (a
excepción de las imágenes, cuyos derechos son propiedad de sus propietarios), están sujetos
a una licencia Creative Commons de Atribución-NoComercial-SinDerivar 4.0 Internacional.
Se permite la reproducción, distribución y comunicación pública siempre que se cite la autoría
(DBS Health) y no se haga un uso comercial. Puede consultarse la licencia completa en:
http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/deed.es
Contenido
1 - Antecedentes 4
2 - Value-Based Health Care: Desarrollo y perspectiva 5
3 - VBHC en la sanidad pública española 7
4 - VBHC a nivel internacional 10
5 - VBHC: la implementación práctica de medición de resultados en salud 14
6 - ¿Cómo incorporar la innovación que añade valor a la sanidad pública? 17
7 - Consideraciones generales 18
8 - Bibliografía 19
Patrocinadores 20

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5
2
Value-Based
Health Care:
Desarrollo y
perspectiva
Como se ha citado en la introducción, el reto de sostenibilidad
del sistema de salud se enmarca dentro de una serie de facto-
res que inciden sobre la demanda del sector sanitario, como
son, el cambio demográco, el aumento en la prevalencia de
enfermedades crónicas, la multimorbilidad y dependencia, y el
cambio en las expectativas ciudadanas. Asimismo, las organi-
zaciones sanitarias se enfrentan a la variabilidad no justicada
en la atención y la introducción de innovaciones diagnósticas y
terapéuticas; cuestiones de sobrediagnóstico e infradiagnósti-
co; presión alcista sobre los presupuestos; errores evitables de
la práctica sanitaria; y baja adhesión a buenas prácticas por la
resistencia al cambio.
El concepto de VBHC se muestra, por tanto, como una solución
o vía de avance a muchos de los desafíos que presentan los
sistemas y organizaciones sanitarias, tal y como se mostró en
la ponencia magistral a cargo del profesor Fred Van Eenen-
naam, director del centro europeo de Value Based Health
Care y fundador de The Decision Group, el cual ofreció una
perspectiva general del contexto en el que nace el modelo del
VBHC y las razones para la reorientación de los sistemas de
salud a nivel global hacia la creación de valor.
Desde su punto de vista, “actualmente nadie pone en duda
que se tenga que hacer aquello que aporta valor”. El debate,
sin embargo, gira más en torno a la pregunta de “¿quién es el
sujeto para el que se crea valor?”. El marco conceptual desarro-
llado por Porter, y presentado por el profesor Van Eenennaam,
deende la creación de valor para el paciente.
Este mismo experto explicó las cuatro premisas sobre las cuales
se basa el marco conceptual desarrollado por Porter para guiar
la transición hacia la creación de valor:
1.
el valor se crea en la interacción entre pacientes y familiares,
y equipos profesionales;
2. el valor se mide considerando los resultados que importan
a los pacientes y los costes derivados de todo el proceso
asistencial;
3. la creación de valor es una tarea de equipo, y las estruc-
turas y los cambios organizativos deben permitir que los
profesionales adopten prácticas colaborativas centradas
en el paciente;
4. todos los pacientes se benecian de los protocolos, aun-
que ninguno se adapte a la perfección a las necesidades
individuales de cada paciente.
A pesar de la centralidad del paciente en el VBHC, otros po-
nentes también destacaron la importancia de considerar otros
1
Antecedentes
Los ámbitos sanitario y social vienen experimentando desde hace
años el impacto de cambios en la demanda (envejecimiento,
cronicidad, multimorbilidad, nuevos perles de pacientes, etc.)
y en la oferta (acelerada innovación biosanitaria, disrupción
digital, entre otras) que pueden comprometer la sostenibilidad
de ambos sistemas.
En este contexto, las organizaciones sanitarias a nivel global
están sometidas cada vez más a la presión de demostrar cómo
añaden valor a través de la actividad que realizan. Dentro de
este propósito, la mejora de los resultados en salud que
importan a los pacientes es un aspecto clave que requiere
una reorientación estratégica y avances en su implementación
y evaluación.
De ese nuevo enfoque, denominado Value Based Health
Care (VBHC) o Atención Sanitaria Basada en Valor, surge una
agenda amplísima de cambios a nivel estratégico, organizativo,
clínico y de gestión.
Esta realidad demanda explorar nuevos modelos de gestión,
desarrollar herramientas e implementar iniciativas para
la transformación del sistema de salud y bienestar. Hace ya
más de una década desde que Michael Porter y Elizabeth
Teisberg publicaran el libro “Redening Health Care: Crea-
ting Value-Based Competition on Results”, y plantearan una
reorientación de la atención sanitaria, siendo el eje central la
creación de valor para el paciente. Aunque los planteamientos
de esta formulación inicial fueron objeto de críticas, el paso
del tiempo, el desarrollo de un arsenal teórico-práctico y, sobre
todo, los resultados tangibles de la implementación práctica de
VBHC en organizaciones líderes a nivel global, han demostrado
su utilidad.
La teoría del Value-Based Health Care tiene como fundamento
la atención sanitaria centrada en las necesidades del paciente y
en la generación de valor. Aboga por un cambio de modelo, en
el que la prestación de servicios sanitarios no esté centrada en la
cantidad de servicios prestados, sino en el valor de los mismos,
entendiendo valor como los resultados en salud relevantes para
las personas en relación al coste integral de obtenerlos.
Ahora más que nunca, el término VALOR y su concepción están
muy presentes en la gestión y política sanitaria a nivel interna-
cional, y se presenta como vía ineludible para redenir los
sistemas de salud y abordar los retos existentes.
Sin embargo, aún hay preguntas sobre la efectividad y factibili-
dad en el desarrollo de experiencias y modelos basados en valor
que exigen una respuesta consensuada a nivel global. ¿Es la
respuesta adecuada en el actual modelo de atención? ¿Cuáles
son los retos de adoptar esta perspectiva dentro de los sistemas
de salud? ¿Qué barreras plantea la medición sistemática de
resultados y de costes? Estas son algunas de las cuestiones que
surgen del planteamiento de la teoría del VBHC y que requieren
reexión, maduración y avance.
Por ello, el tema central del VII Foro de Transformación Sanitaria
de Deusto Business School Health ha sido la “Transformación
hacia una sanidad basada en Valor”. El Foro es un espacio de
trabajo compartido entre profesionales y agentes del sector para
explorar nuevas soluciones y cambios necesarios que contribuyan
a la mejora e innovación de nuestra sanidad. Para su realización
cuenta con el patrocinio de empresas concienciadas con esta
cuestión y que quieren promover el debate e intercambio de
conocimiento en la materia.
Fred Van Eenennaam
Director del centro
europeo de Value Based
Health Care y fundador
de The Decision Group.
El Director del centro de VBHC en Europa, explicó los principios
del marco desarrollado por Porter y habló de la necesidad de
buscar y compartir las “best practices” a nivel europeo y mundial
para avanzar en la implementación del VBHC.

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3
VBHC en la
sanidad pública
española
Propuesto inicialmente en EEUU, algunos expertos y profesio-
nales del ámbito de la salud son críticos con la aplicabilidad y
utilidad del VBHC en otros contextos y sistemas de salud. Otros,
tal y como se mostró en el Foro, subrayan su validez para cual-
quier tipología de sistema de salud, armando que tampoco
existen países con modelos puros, sino modelos híbridos que
incorporan características de varios a la vez. ¿Es posible ex-
portar el modelo de VBHC a la sanidad pública española?
¿Tiene aplicabilidad en este nuestro contexto? ¿Qué se
está haciendo y cómo? Estas y otras cuestiones fueron abor-
dadas en una Mesa monográca del Foro.
En el SNS español, el concepto de VBHC ha tenido distinto
recorrido y avance en diferentes territorios, regiones y
organizaciones sanitarias. No obstante, en la sanidad pública
existen ejemplos reales que demuestran la apuesta por este
modelo. A pesar de la evidencia incipiente de benecios y re-
sultados conseguidos hasta ahora, el camino en la reorientación
e implementación del enfoque de VBHC está siendo un camino
largo y no libre de obstáculos.
stakeholders como los profesionales sanitarios, las organiza-
ciones y servicios de salud, las empresas farmacéuticas y otros
proveedores, así como la sociedad en su conjunto.
Otra de las ideas reiteradas a lo largo de la jornada fue que la
adopción de un enfoque de valor en los sistemas y organiza-
ciones sanitarias “requiere cambios en todos los niveles de
gestión”: desde lo macro (gestión de las políticas sanitarias),
pasando por lo meso (perspectiva de las organizaciones sanita-
rias), hasta lo micro (la perspectiva de los microsistemas clínicos).
Así, la transformación ocurrirá, en la medida en que, los cambios
adoptados desde los profesionales (enfoque bottom-up) con-
uyan con los cambios provenientes desde los ámbitos políticos
o corporativos (top-down)”. Según varios de los ponentes, “la
transformación bottom-up tiene arraigo y cala entre los profe-
sionales, pero necesita de una intención política que promueva
y refrende la innovación que surge desde la base por aquellos
que apuestan por hacer las cosas de forma diferente”.
En esta línea, el marco propuesto por Porter y Teisberg, intro-
duce seis elementos clave e interrelacionados para impulsar el
cambio hacia valor en los sistemas sanitarios, que se muestran
en la siguiente imagen.
▼Figura 1.- Los seis elementos del modelo conceptual
de VBHC de Porter, 2006.
1
Organizarse
en unidades
de práctica
integrada
2
Medir resultados
y costes por
paciente
5
Impulsar centros
de excelencia
3
Avanzar hacia
modelos de pago
agrupados
4
Integrar la
asistencia entre
distintos centros
y niveles
6 Crear una plataforma tecnológica facilitadora
Fuente: Modicado a partir de M.E. Porter, et al. The strategy that will x health care. Harvard
Business Review 2013.
A estos elementos, desde la experiencia de los Países Bajos
presentada por el profesor Van Eenennaam, se les añadió el
cambio de cultura y liderazgo clínico que favorezcan el contexto
para la implementación de este marco conceptual.
Como ejemplo del desarrollo que este enfoque ha tenido en
Europa, se presentó la “Agenda de Valor” de los Países Bajos.
Desde el año 2014, se viene implementado esta estrategia de
valor, dentro de la cual se han impulsado cambios en distintas
palancas de cambio:
• la creación y uso de métricas de resultados en salud en
el 2014,
• la promoción de un enfoque de trabajo y organización
en red de los clínicos hacia 2015,
• la implementación de experiencias de pagos agrega-
dos (bundled payments) en el 2016 y
• la creación de Unidades de Práctica Clínica Integradas
en el 80% de los hospitales en el 2017.
Asimismo, se está trabajando en estudiar nuevas formas con-
tractuales con la industria para el pago y nanciación por valor.
▼Figura 2.- Itinerario de Desarrollo de la “Agenda de
Valor” de los Países Bajos, 2014-2018.
Medición de
resultados
2014
Pago agrupado
2016
Enfoque
colaborativo
2015
Transformación
institucional
2017
Creación de
unidades de
práctica integrada
2018
Proyectos VBHC hacia Unidades de Práctica Integrada
Fuente: Modicado a partir de F. Van Eenennaam. Foro de Transformación Sanitaria, 2018.
A pesar de que el modelo de VBHC dena el “qué” hacer para
orientarse hacia la creación de valor, no da demasiado detalle
de los “cómos”; “y este es uno de los aspectos que más toca
trabajar ahora” según Van Eenennaam. Como sucede en
los Países Bajos, otros sistemas sanitarios y países ya están
implementando y apostando fuerte por estrategias de valor, lo
que ha resultado en que existan casos de éxito que sirven de
ejemplo para otros. “Hay que salir a buscar los “best practices”
al extranjero, ver dónde se hace mejor y quién es excelente en
eso que queremos cambiar. Es importante que estos adquieran
importancia y se difundan para avanzar más rápido”.
Jorge Aboal
Director de Asistencia
Sanitaria del SERGAS
El Director de Asistencia Sanitaria del SERGAS habló de “incertidumbre” a la hora de medir
los resultados en salud y costes. Por un lado, mencionó las diferencias que existen en las pers-
pectivas de los pacientes, ciudadanos, profesionales y sistema sanitario en cuanto a “lo que
hay que meter en la fórmula de valor en la parte de resultados”. Por otro lado, “el cálculo de
los costes es también poco preciso”. Todo ello, se presenta como una barrera para el cálculo
de valor, si seguimos la fórmula de Porter”.
En la Comunidad Autónoma de Galicia, están apostando por el Big Data para monitorizar
y sacar datos de resultados y costes. “Aun así, hay que cuestionarse si tenemos todos los
datos, y si estamos midiendo los resultados en salud que debemos”. Por ello, se remarca la
necesidad de seguir innovando, para lograr la orientación a valor y garantizar la sostenibili-
dad del sistema, apostando por establecer criterios claros de medición, la monitorización de
resultados y la distribución de riesgos”.

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Bernardo Valdivieso
Director de Planicación
del Hospital La Fe-
Valencia
Bernardo Valdivieso expuso las claves de la experiencia que están impulsando desde el Instituto
de Investigación Sanitaria del hospital de La Fe en Valencia. Para avanzar en la medición de
valor destacó “tres palancas que serán fundamentales en la transformación hacia valor: la
medicina de precisión, la salud digital y el cambio cultural”. “El cambio cultural necesita de un
cambio de paradigma hacia una atención Preventiva, Predictiva, Personalizada, Participativa
y Poblacional; lo que vendrá a su vez de las otras dos palancas: la salud digital y la medicina
de precisión”. Es necesario empezar a moverse hacia “la atención en etapas más tempranas
de la vida y niveles de riesgo menor, adquiriendo una orientación hacia la promoción de la
salud y la prevención temprana de las enfermedades”. Se mencionaron las potencialidades
de la salud digital para fomentar la comunicación entre el sistema sanitario y los pacientes, así
como para la medición de la experiencia y resultados en salud de estos. A su vez, la medicina
de precisión se presenta como “una palanca que contribuya a la toma de decisiones más
inteligentes y que ayude a la gestión de la salud a nivel poblacional”.
Con el n de caminar hacia una medicina de precisión, desde el Departamento de Salud de
La Fe, han trabajado la “Plataforma TIC en Salud”. El objetivo es usar toda la información
a tiempo real de su población para medir el valor generado, entender las necesidades de
su población y emplear análisis de la información avanzados para congurar un sistema de
ayuda a la toma de decisiones. Para ello, se han organizado todas las BBDD con información
del paciente alrededor de su Historia Clínica, se ha preparado la estructura tecnológica ade-
cuada y se han desarrollado nuevos perles profesionales y capacidades que permitan el uso
del Big Data, tecnología y métodos de estadística avanzada. “Estas metodologías posibilitan
evaluar resultados, comparar técnicas e identicar patrones. Actualmente, además estamos
en el desarrollo de algoritmos que se puedan usar en la gestión poblacional de los pacientes.
Uno de los proyectos que tenemos vivos es el de “Control Your Diabetes for Life”, donde
tenemos una muestra de 14.000 pacientes diabéticos”.
Santiago Rabanal
Director Gerente de la
OSI EEC- Osakidetza
Esta Organización Sanitaria Integrada de Osakidetza contempla dentro de su Plan Estratégico
la necesidad de “pasar de orientarse a la producción de servicios sanitarios a reorientar su
misión hacia la mejora de salud de la ciudadanía”. Más allá de ser un proyecto piloto, se trata
de “una apuesta estratégica que se quiere desplegar a toda la organización”. La alta dirección
se compromete con la mejora de los resultados en salud de la ciudadanía, garantizando la
sostenibilidad del sistema sanitario.
Por un lado, están trabajando con el consorcio internacional de medición de resultados en
salud (ICHOM, por sus siglas en inglés) y los grupos de indicadores que desde este grupo se
han desarrollado para la medición de resultados en salud de ciertas patologías. Hasta el día de
hoy, han implantado los estándares para los procesos de cáncer localizado de próstata e ictus,
comparando resultados mediante cuestionarios pre y post-tratamiento. “Además de lo que
veníamos midiendo hasta ahora, estamos también recogiendo datos sobre la experiencia del
usuario mediante Mapas del Viaje del paciente. Todo esto, lo usamos no solo para medirnos
con distintas organizaciones, pero también para compararnos internamente en distintas áreas
terapéuticas. Todo esto para identicar áreas de mejora y poder cambiar”.
Por otro lado, se ha desarrollado un nuevo sistema de información para medir el coste por
paciente y coste por enfermedad. “Por ejemplo, esto nos ha permitido hacer estudios piloto
para comparar el coste de distintos tratamientos en personas con enfermedad de Parkinson”.
La OSI también participa en varias redes de benchmarking a nivel internacional, como es el
caso del proyecto ALL.CAN. Estos proyectos pilotos le permiten compararse a la organiza-
ción con otros sistemas y agentes para avanzar y mejorar en la consecución de valor. A nivel
internacional contribuyen a la generación de evidencia basada en valor y mejorar la gestión
que se realiza sobre las poblaciones de estudio.

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VBHC a nivel
internacional
La mañana del Foro de Transformación se vio completada con
una mesa redonda de presentación y debate sobre otros sistemas
sanitarios donde están trabajando el enfoque de la salud basada
en valor. El marco del VBHC se desarrolla e implementa de distin-
tas formas en cada uno de los sistemas de salud representados.
Bert Vrijhoef
CEO de PANAXEA
y profesor de la
Universidad de
Maastricht (Holanda)
Desde los Países Bajos, el experto en cuidados integrados y gestión sanitaria subrayó la im-
portancia de alinear tres estrategias para avanzar en la generación de valor desde los sistemas
sanitarios para los pacientes y poblaciones: el marco de la atención integrada, el del VBHC y
la Triple o Cuádruple Meta. “Sin la armonización y ajuste entre las tres estrategias hay poco
recorrido. Por sí mismas no pueden hacer mucho”. “Los tres comparten el diagnóstico inicial
y los retos a los que se enfrentan los sistemas, pero cada uno usa distinto lenguaje y se dirigen
a niveles de gestión y agentes distintos. “Pero, ¿quién se orienta y centra en dar valor a los
pacientes y población?”, se pregunta el experto.
Según Vrijhoef, es necesario proporcionar valor a todos y cada uno de ellos, y de manera
conjunta. Pero a día de hoy no habría una agenda estratégica que recogiera los puntos de
vista de todos. Por ello, la identicación y selección de un marco que trate de abordar el
concepto de valor tiene que considerar a todos los agentes.
Asimismo, quiso hacer la reexión de que “más allá de medir los resultados en salud, hay
que también considerar los costes generados. Y parece que enfrentarse en primer lugar a las
intervenciones de poco coste y poco valor es la estrategia más inteligente, ya que generan el
doble de costes innecesarios comparados con las intervenciones de alto coste y poco valor”.
Mario Isaza
Vicepresidente Sénior
de Ciencia y Tecnología
Keralty y Rector
Fundación Universitaria
Sanitas (Colombia)
Keralty es un grupo empresarial asegurador y prestador de servicios de salud. Además de una
red de hospitales propia, el grupo se completa con otras empresas del sector educativo y con
enfoque social, “todos orientados a ofrecer una atención integrada en salud para mejorar el
bienestar de las personas y calidad de vida de las comunidades a las que atiende”. A día de
hoy, no solo operan en Colombia (aunque este sea el país dónde mayor presencia tienen),
sino que también están en otros países latinoamericanos, EE.UU., España y algunos países
asiáticos, como es el caso de Filipinas.
El ponente destacó “no solo la importancia de que toda la organización esté alineada con el
Valor, sino que también todo el sistema de salud lo esté”. “El sistema sanitario colombiano
es un modelo integrado de atención en salud, sin embargo todavía hay recorrido para se-
guir aanzando el concepto de valor dentro del conjunto del sistema”. Además mencionó
que “todos los proveedores y grupos profesionales tienen que dotarse de capacidades para
promover el VBHC”.
Desde esta organización se ha apostado por el fortalecimiento de la Atención Primaria, en-
tendiendo que esta “es clave en la atención de valor en salud, ya que aporta proximidad en
la atención de las poblaciones atendidas, además de ser la pieza para la coordinación entre
niveles y sectores que permiten dar una atención integral a las personas”. Por ello, trabajan
con el Modelo de Atención Primaria. En las Unidades de Atención Primaria ofrecen servicios
de medicina general, pediatría, ginecología y medicina interna, así como, odontología y
otras especialidades ambulatorias; además de realizar actividades de promoción y prevención
de enfermedades. Estas cubren el 90% de la asistencia provista, que se completan con las
unidades de emergencia.
Habiendo implantado este modelo, desde Keralty han considerado necesario estudiar si su
modelo está teniendo impacto en los resultados de la población atendida, y responder a
la cuestión de si los pacientes hacen un uso correcto de la Atención Primaria. Los análisis
realizados demuestran logros en una mayor cobertura (con un incremento del acceso de
los pacientes a la AP), reducción de tasas de hospitalización ajustadas, así como una mejora
en resultados en salud medida en términos de reducción de mortalidad infantil. A pesar de
esto, se reconoce que “aún es difícil comparar el ratio de resultados por costes entre países”.
En la línea de ofrecer recursos y competencias a los profesionales en su trabajo para apoyar
una atención de valor, desde Keralty se han desarrollado “sistemas integrales de costeo,
herramientas de Business Intelligence (BI), u otros servicios transversales con información
compartida, además de competencias generales de uso, interpretación y evaluación de la
información recogida para los profesionales”.
Más allá de potenciar la atención primaria, se han desplegado otras experiencias para avanzar
en el VBHC: entre otros; el modelo de Cuidados Paliativos, la experiencia ERAS para potenciar
la recuperación de pacientes después de cirugías, el programa de control de la insuciencia
cardiaca crónica para el tratamiento integral de los pacientes, una ruta asistencial y medición
de satisfacción de pacientes con prótesis de rodilla, y los primeros pasos con profesionales
para trabajar las patologías de cáncer desde la perspectiva de creación de valor.

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Por su parte, el director de Value Management en la Adminis-
tración de Veteranos en los EE. UU., Nathan Tierney, aprovechó
su presentación para narrar lo que supone “valor desde el
punto de vista de un padre”, y explicar el marco de referencia
para la creación de valor en la Administración de Veteranos
estadounidense.
La realidad del sistema de salud estadounidense no es excepción,
y en este sentido el incremento de la demanda de los servicios
sanitarios está generando el aumento de los costes en el sistema.
Casi la mitad de los proveedores y pagadores (48%) dice querer
cambiar a modelos basados en valor, y el 67% de estos dice que
para este año tendrá contratado más del 50 % de su cartera
dentro de esquemas basados en valor. No solo los proveedores,
los pacientes también buscan cada vez más resultados en salud
para condiciones especícas por las que se ven afectados.
Aun así, todavía hay cuestiones que resolver para avanzar en
el camino hacia la gestión por valor. El 83% de los pagadores/
proveedores no saben cómo se medirán los resultados en salud,
como permitirá contener los costes, ni cómo será la transición
hacia estos modelos.
“Desde Veterans Health Administration (VHA) tratamos de ir más
allá de la mera provisión de servicios de salud; y desarrollamos
un marco evaluativo integral para medir el valor en nuestra
administración”. Con más de 1200 centros de atención, 160
centros médicos y una población atendida de 8,9 millones de
personas al año, en su Plan Estratégico 2018-2024 se recoge la
importancia de implementar medidas para garantizar la gestión
y evaluación del valor.
El marco de evaluación integra indicadores de formación y
desarrollo, de satisfacción de los profesionales y usuarios, de
objetivos clínicos básicos, nancieros y de mejora de procesos,
además de indicadores de accesibilidad, eciencia, precisión y
capacidad. El marco aporta una amplia variedad de indicadores
de distinta naturaleza y cuenta con una robusta metodología
para su implementación, tanto de contabilidad de costes, meto-
dologías lean y otras herramientas de implementación. Además,
está alineado con los indicadores desarrollados por el ICHOM,
así como con los requisitos a nivel gubernamental.
Siguiendo el marco de referencia desarrollado por Porter, “se
ha implementado un nuevo modelo de admisión, cuidados y
atención de los pacientes: las Unidades de Asistencia Integrada
Marcia Makdisse
Value Management
Ofce, Hospital Israelita
Albert Einstein (Brasil)
La organización privada sin ánimo de lucro situada en Sao Paulo (Brasil), lleva más de dos
décadas avanzando por el camino hacia valor y aparece en el top de los rankings hospitalarios
de Latinoamérica. El Hospital Israelita Albert Einstein no solo ofrece servicios hospitalarios de
atención y diagnóstico; la atención ambulatoria, la investigación y la formación, y el aseso-
ramiento a organizaciones sanitarias también forman parte de sus líneas de trabajo. “Todo
ello en un área metropolitana de más de 22 millones de personas”.
“El viaje hacia valor en Einstein comienza en el año 1992, fecha en la que se logra obtener
la primera certicación de calidad ISO”. Después vendrían la certicación de la Joint Com-
mission International en el 1999 (primera organización en conseguir este reconocimiento),
y la acreditación de la IOM (Institute of Medicine) por las seis dimensiones de calidad en la
atención sanitaria en el año 2001.
Con la entrada en el nuevo milenio, el recorrido que la organización ha realizado en la línea
de valor ha sido extenso. Se han desarrollado guías clínicas, prácticas de monitorización, in-
dicadores para condiciones especícas e indicadores PROMs. En este último caso, “se recaba
de forma recurrente por parte de profesionales la voz de los pacientes”.
Asimismo, “se realizan ejercicios de trasparencia para reportar los resultados generados por
los profesionales, lo que permite dotarles de información para tratar a su vez de implicarlos
en la línea de generación de valor”.
En el 2013, “identicamos la falta de una plataforma de benchmarking a nivel nacional, que
permitiera compararnos con otras organizaciones del sistema de salud”. Así, se decidió for-
mar parte del registro e información cardiovascular implantado por la asociación americana
de cardiología que les permite “compararnos, ver cómo se puede hacer mejor y llevarnos a
actuar para conseguirlo”.
En 2017, se dio un salto cualitativo mayor en este camino, creando la ocina de gestión de
valor (Value Management Ofce), con el objetivo de adaptar el marco conceptual del VBHC
a la organización y contexto del Hospital Albert Einstein. En esta línea, se ha trabajado en
lo siguiente: 1) la selección de condiciones especícas y sus indicadores de resultado, “ya se
han implementado los estándares de indicadores denidos por ICHOM para 8 condiciones
médicas y se han incluido 1998 pacientes”; 2) el desarrollo de sistemas de información que
soportan la recogida de resultados, y análisis a nivel paciente y profesional. “Además, esta
información está integrada en las Historias Clínicas Electrónicas de los pacientes”; 3) la medi-
ción de costes por condiciones y cuidados concretos; 4) el diseño de rutas de cuidados y sus
indicadores; 5) el pilotaje de nuevas formas de pago por valor. “Existe un contexto favorable
a la implementación de sistemas de pago globales. Y este es uno de nuestros retos futuros”.
Nathan Tierney
Director de Value
Management Veterans
Health Administration
(EEUU)
El líder en gestión de valor respondió a las preguntas de POR QUÉ, QUÉ Y PARA QUÉ TRANS-
FORMAR hacia valor. Lo hizo a partir de un emotivo relato de vivencia personal, complementado
con la evidencia y experiencias en la Administración de Veteranos de los EE.UU.

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ICHOM es una organización fundada por el partenariado de
The Boston Consulting Group, el instituto de estrategia y com-
petitividad de Harvard, y el instituto Karolinska. ICHOM no
solo ofrece un set de estándares; también la oportunidad de
comparación entre organizaciones de todo el mundo que usan
estos marcos de referencia en la medición. De cara al futuro,
se quiere promover la transparencia y comunicación de los re-
sultados, y la adopción por parte de los pagadores de modelos
de pagos basados en valor.
“La medición de resultados en salud no solo benecia a los
pacientes, también al resto de agentes que participan en el
sistema: profesionales y organizaciones sanitarias, pagadores
e industria”.
▼Figura 3.- Benecio de medir resultados
para todos los stakeholders
Los PACIENTES elegirán el proveedor según los
resultados y costes esperados de estos.
Los PROFESIONALES mejorarán la calidad de sus
cuidados por comparación y aprendizaje entre ellos
mismos.
Las ORGANIZACIONES SANITARIAS se
diferenciarán en áreas y especialidades en las cuáles
son mejores en resultados en salud y obtienen
costes competitivos.
Los PAGADORES negociarán contratos basados
en resultados, no actividad, y se promoverá la
innovación que añade valor.
Las EMPRESAS FARMACÉUTICAS Y
TECNOLÓGICAS proveerá productos según el valor
añadido, mejorando los resultados en salud en
relación con su coste.
A día de hoy, “más de 30 países, 600 organizaciones y 15
registros nacionales están trabajando con los estándares de
medición de ICHOM; y se han llegado a desarrollar 23 sets de
indicadores”.
El desarrollo de los sets se fundamenta en los siguientes prin-
cipios:
1. se denen para una condición especíca.
2. corresponden al mínimo de indicadores.
3.
los pacientes están directamente implicados en la denición.
4. se mide la carga de síntomas y enfermedad, estado fun-
cional y calidad de vida de los pacientes.
5.
las fuentes y momentos de recogida de datos están de-
nidos.
En el seminario de trabajo eminentemente práctico, se presentó
el proceso para una implementación exitosa en las organiza-
ciones sanitarias, destacando las barreras y facilitadores que
pueden surgir en el proceso.
Las cuatro fases de implementación se resumen en la fase inicial
de preparación y planicación de cómo se va a desarrollar en la
propia organización y contexto, la fase siguiente de diagnóstico
en la organización para conocer los procesos y herramientas
para implementar los estándares de indicadores, el despliegue
de recursos, procesos y medición de indicadores; y por último
la fase de evaluación y despliegue total del proceso de recogida
y análisis de los indicadores de resultados en salud.
(IPUs)”. En comparación con el modelo tradicional de prestación
de la atención, se están logrando mejores resultados de los indi-
cadores, que actualmente medimos a través de nuestro marco”.
Desde el desarrollo de este nuevo modelo de servicio se ha logra-
do reducir el número de suicidios, eventos adversos por abuso
en el consumo de opioides, reducción en el estrés/desgaste
laboral de los profesionales, así como menor coste por paciente.
Asimismo, con el objetivo de promover una cultura de medición,
evaluación y transparencia en los resultados, se ha desarrollado
la aplicación que “permite avanzar hacia una cada vez mayor
optimización de los resultados logrados”.
La jornada de la mañana cerró con la idea de la necesidad que
hay para enfrentarse a los retos de envejecimiento e incremen-
to de los costes sanitarios, poniendo el foco en la creación de
resultados en salud para pacientes con condiciones especícas,
innovar para proveer atención de valor y desarrollar tecnologías
y nuevos procesos.
5
VBHC: la
implementación
práctica de
medición de
resultados en
salud
Una de las ideas predominantes cuando se trata de valor hace
referencia a la necesidad de desarrollar e implementar métricas
que incorporen la voz de los pacientes y logren medir lo que
“de verdad aporta valor a los propios pacientes y poblaciones”,
tal y como se destacó numerosas veces en el Foro.
Más allá de los marcos teórico-conceptuales desarrollados a
nivel global, el reto consiste en medir, recoger, analizar, repor-
tar y comparar resultados en salud para pacientes de manera
estándar. En esta línea, el Consorcio Internacional de Medición
de Resultados en Salud (ICHOM, por sus siglas en inglés), está
desarrollando sets de indicadores para la implementación es-
tandarizada de resultados, componente esencial del VBHC.
Andrea Srur
Líder de Proyectos de
Implementación en
ICHOM )
La experta en el desarrollo de los sets de indicadores en las propias organizaciones trasladó
a los participantes su experiencia práctica en contextos reales y contribuyó a aclarar dudas
planteadas sobre la puesta en marcha efectiva de este tipo de modelos de medición.

La transformación hacia una sanidad basada en valor
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VII FORO DE TRANSFORMACIÓN SANITARIA:
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Deusto
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VII FORO DE TRANSFORMACIÓN SANITARIA:
La transformación hacia una sanidad basada en valor
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6
¿Cómo incorporar la
innovación que añade
valor a la sanidad pública?
En el ámbito de las tecnologías sanitarias podemos entender el
valor de un objeto o condición deseada en relación con cuánto
valen otros objetos o acciones. Los valores económicos se ex-
presan como cuánto de una condición o mercancía deseable, se
ofrecería a cambio de alguna otra acción o mercancía deseada.
La evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) es una actividad
multidisciplinar que examina sistemáticamente la seguridad,
ecacia clínica y ecacia, coste, coste-efectividad, consecuencias
sociales, consideraciones legales y éticas de la aplicación de una
tecnología sanitaria, generalmente un medicamento, dispositivo
médico o procedimiento clínico /quirúrgico.
La valoración de la innovación terapéutica tiene un incuestio-
nable valor para los profesionales sanitarios que deben aportar
decisiones en el ámbito clínico. Por ello la forma de objetivar
el valor de la innovación es muy relevante ya que la forma en
que se expresan los resultados clínicos de los estudios inuye
notablemente en la interpretación y evaluación de los benecios.
Existen diferentes instrumentos para evaluar las innovaciones, el
más comúnmente utilizado para
la toma de decisiones es el ratio
de coste efectividad incremental
(RCEI). Es decir, para evaluar una
nueva tecnología o fármaco, el
análisis de coste-efectividad lo
compara con el tratamiento es-
tándar, calculando un número a
través del RCEI.
Pero para complementar el pro-
ceso se necesita denir un um-
bral, es decir, acordar cúal es la
cantidad máxima que el sector
público estaría dispuesto a pa-
gar por cada “unidad” de salud
a ganar. En España, aunque se
realizan estudios de coste-efec-
tividad, todavía no existe un
organismo central que marque
este umbral como condición para
que un nuevo medicamento se
incluya bajo la cobertura pública.
Donde sí tienen una agencia
nacional que desempeña esta
función es en el NHS. Pilar Pinilla
Domínguez, senior scientic ad-
viser del NICE (National Institute
for Health and Care Excellence),
presentó las experiencias que en
este sentido se están llevando a
cabo desde esta institución para
identicar innovación que añade
valor. Compartió en concreto tres
herramientas que desde el NHS
se están utilizando para facilitar
el acceso temprano a medica-
mentos innovadores:
• Early access to medici-
nes scheme. Creado en
2015 su función es velar
por un acceso temprano
a medicamentos que
Asimismo, algunas experiencias reales dejaron también entre-
ver la posibilidad que hay para su desarrollo exitoso, no solo a
nivel internacional sino también a nivel nacional. Entre otros,
el ejemplo del Martini Klinik en Alemania y la Organización
Sanitaria Integrada Ezkerraldea- Enkarterri Cruces en el País
Vasco. La primera de ellas ha demostrado un extenso recorrido
en fomentar la cultura de medición y transparencia entre sus
profesionales logrando ser la clínica con mejores resultados en
salud del país.
Las conclusiones e ideas clave que salieron en el taller se recogen
en la siguiente tabla (Tabla 1).
1. Tabla: Claves para el éxito
La apuesta por un modelo basado en valor y la medición de resultados en salud es un proyecto de largo plazo.
Más allá de un cambio de formas de medir, signica un cambio de cultura.
Se necesita la implicación y motivación de los profesionales sanitarios para avanzar en el proyecto.
La interoperabilidad de los Sistemas de Información que permitan integrar los cuestionarios, nuevos indicadores, etc. es clave para un uso más
fácil y ecaz de los cuestionarios por parte de profesionales y pacientes.
El liderazgo a nivel de dirección y a nivel clínico tienen que conuir.
La importancia del trabajo en equipo.
No hay una solución única para todas las organizaciones y sistemas; hay que adaptarlo al contexto local.
No se trata de recoger la información; hay además que usar esta para la identicación de áreas de mejora y toma de decisiones
consecuentes con los resultados.
En el Reino Unido ya se están desarrollando experien-
cias para identicar innovación que añade valor. De
ello se encarga la agencia nacional NICE.
Marta Trapero
Economista de la Salud y
profesora e investigadora
en la UIC.
Pilar Pinilla
NICE Scientic Advice.
Iñaki Gutiérrez
Ibarluzea
Servicio de Evaluación de
Tecnologías Sanitarias,
OSTEBA.

La transformación hacia una sanidad basada en valor
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VII FORO DE TRANSFORMACIÓN SANITARIA:
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Deusto
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VII FORO DE TRANSFORMACIÓN SANITARIA:
La transformación hacia una sanidad basada en valor
19
dos en salud y su participación activa en la transición
hacia VBHC.
• Cada organización debe adoptar el modelo de valor
que mejor se ajuste a las necesidades de su po-
blación y pacientes, y al contexto en el que opera.
• La promoción de una cultura de cooperación y
atención en base a valor dentro de la organización y
los equipos profesionales para avanzar en la estrategia
de valor.
• A pesar de los benecios que se esperan de las inno-
vaciones que están llegando y vendrán, presentan una
amenaza para el gasto de los sistemas sanitarios, más
aún cuando no existe evaluación ninguna sobre el
valor que aportan. En necesario estudiar los resulta-
dos en salud de dichas innovaciones, desarrollar
sistemas de pagos ligados a sus resultados, e
instalar sistemas de información transparentes
que sustenten la recogida de información y toma de
decisiones.
• La introducción de sistemas de retribución e in-
centivos que fomenten el trabajo conjunto de los
profesionales a favor de la creación de valor.
• La importancia de trasladar y transparentar los re-
sultados en salud de los proveedores, de cara a que
se conozcan por parte no solo de los profesionales,
sino también de los pacientes.
• Conseguir orientar los modelos a valor llevará a que
los propios pacientes puedan elegir a los profe-
sionales en base a los resultados que se consigan. Al
igual que los proveedores tomarán decisiones en
base a la medición que hagan de los resultados obte-
nidos. Los pagadores, por su parte, podrán establecer
modelos de pago por valor y tomar decisiones de
inversión para incorporar tecnologías y nuevas for-
mas de organización que aporten valor a los pacientes.
8
Bibliografía
1. Michael E. Porter and Elizabeth O. Teisberg. Redening
Health Care, 2006.
2.
Michael E. Porter and Thomas H. Lee. Why Strategy
Matters Now. New England Journal of Medicine, 2015.
3. Michael E. Porter and Thomas H. Lee . The Strategy that
Will Fix Health Care. Harvard Business Review, October,
2013.
4.
Michael E. Porter, Thomas H. Lee, Erika A. Pabo. Rede-
signing Primary Care: A Strategic Vision to Improve
Value by Organizing Around Patients’ Needs: Health
Affairs, March 2013.
5. Michael E. Porter. What is Value in Health Care? New
England Journal of Medicine, December 2010.
6.
Michael E. Porter. Value-Based Health Care Delivery:
Annals of Surgery, October 2008.
aún no están en el mercado pero con una opinión
cientíca positiva favorable para aquellos pacientes en
situaciones de riesgo de vida o seriamente debilitados.
• Priorities medicines: identica y apoya el desarrollo de
nuevas tecnologías que cubran una necesidad clínica
no cubierta. Facilita acceso a la evaluación acelera-
da por parte de la agencia y provee asesoramiento
cientíco en momentos clave, involucrando a distintos
grupos de interés.
• El nuevo Cancer Drugs Fund: provee acceso temprano
y supervisado a tratamientos oncológicos prometedo-
res mientras en paralelo se avanza en la investigación
y la evidencia clínica denitiva.
Además, desde NICE, se prevén como próximos pasos continuar
su trabajo de evaluación y seguir aumentando el número de
recomendaciones realizadas por el NICE puesto que está au-
mentando la presión en cuestiones presupuestarias en el NHS.
Hay muchas tecnologías que pueden ser coste efectivas, pero
no asequibles, terapias génicas y celulares que pueden implicar
un alto coste inicial con benecios inciertos a largo plazo y
existe además la necesidad además de valorar el continuo uso
de antiguas tecnologías, menos coste efectivas.
La mesa cerró con el debate sobre posibles medidas para esta-
blecer una agencia tipo NICE en España y sus posibles ventajas
y desventajas.
7
Consideraciones
generales
El Foro dio lugar a numerosas ideas, así como cuestiones re-
levantes a las que prestar atención y analizar antes de tomar
decisiones y adoptar medidas, entre las cuales destacan:
• La dicultad de aislar los resultados en salud de los
pacientes y poblaciones que viene por la actividad
realizada desde el ámbito sanitario, entendiendo la
importancia de los determinantes de la salud que
condicionan la salud de las personas y poblaciones.
• La transformación que implica la medicina basada
en valor: cambiar las formas de trabajar con el
paciente y la población.
• La reorganización funcional y la creación de
equipos transversales que trabajen sobre grupos de
pacientes es clave en la reorientación hacia modelos
de valor.
• Las organizaciones tienen la responsabilidad de
medir los resultados que alcanzan en términos de
salud para el paciente y población, y de implementar
las métricas que importan desde la perspectiva de
las personas.
• El desarrollo de cuadros de mando y sistemas de
monitorización que permitan la evaluación de los
resultados alcanzados y los costes reales incurridos.
• El rediseño de procesos para introducir la voz de los
pacientes y su percepción en la medición de resulta-

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VII FORO DE TRANSFORMACIÓN SANITARIA:
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