Funciones ejecutivas en un paciente esquizofrénico con predominio de síntomas negativos

Abstract

El objetivo del presente artículo es describir las principales alteraciones de las funciones ejecutivas en un adulto joven con diagnóstico de esquizofrenia con predominio de síntomas negativos; para esto se toma como muestra un paciente con dichas características. Se hizo una sola aplicación de tres subpruebas de la batería neuropsicológica (BANFE) y los resultados dan cuenta de alteraciones en la flexibilidad cognitiva, planeación, monitorización e inhibición, con mayor afectación en la flexibilidad cognitiva. De igual manera el participante presentó dificultad para completar categorías, y se dieron conductas como perseveraciones y alteraciones en la planeación y organización. Cabe mencionar que dicho estudio no es concluyente por el alcance investigativo, sin embargo, realiza aportes significativos para continuar investigando este tema.

Full text

rev. univ. catol. luis amigó (en línea) | No. 1 | pp. 25-37 | enero-diciembre | 2017 | ISSN 2590-7565 | Medellín – Colombia
Recibido: 15 de noviembre de 2017/ Aceptado: 15 de enero de 2018 / Publicado:
Forma de citar este artículo en APA: Monsalve-Muñoz, E., y Giraldo-Giraldo, Y. (enero-diciembre, 2018). Funciones ejecutivas en un paciente esquizofrénico con
predominio de síntomas negativos. Revista Universidad Católica Luis Amigó (2), pp. 25-37. DOI: https://doi.org/10.21501/25907565.3042
Funciones ejecutivas en un paciente
esquizofrénico con predominio de
síntomas negativos
Executive functions in a schizophrenic patient with
predominance of negative symptoms
Egenia Monsalve Muñoz*
Yolanda Giraldo**
Resumen
El objetivo del presente artículo es describir las principales alteraciones de las funciones ejecutivas en un adulto joven con
diagnóstico de esquizofrenia con predominio de síntomas negativos; para esto se toma como muestra un paciente con dichas
características. Se hizo una sola aplicación de tres subpruebas de la batería neuropsicológica (BANFE) y los resultados
dan cuenta de alteraciones en la exibilidad cognitiva, planeación, monitorización e inhibición, con mayor afectación en la
exibilidad cognitiva. De igual manera el participante presentó dicultad para completar categorías, y se dieron conductas
como perseveraciones y alteraciones en la planeación y organización. Cabe mencionar que dicho estudio no es concluyente
por el alcance investigativo, sin embargo, realiza aportes signicativos para continuar investigando este tema.
Palabras clave
Esquizofrenia; Síntomas negativos; Funciones ejecutivas.
Abstract
The objective of this article is to describe the main alterations of the executive functions in a young adult with a diagnosis
of schizophrenia with the predominance of negative symptoms; for this, is taken as sample a patient with the mentioned
characteristics. A single application of three subtests of the neuropsychological battery (BANFE) and the results give account
for alterations in cognitive exibility, planning, monitoring, and inhibition, with the greatest affectation in the cognitive exibility.
Similarly, the participant showed difculty completing categories, and were given behaviors like perseverations and alterations
in the planning and organization. It should be mentioned that this study is not conclusive because of the investigative range;
however, this makes signicant contributions to continue investigating this topic.
Keywords
Schizophrenia; Negative symptoms; Executive functions.
INVESTIGACIÓN
* Estudiante de décimo semestre de Psicología de la Universidad Católica Luis Amigó. Técnica en enfermería. Colombia. Correo electrónico: egenia.monsalvemu@amigo.edu.co, Orcid:
0000-0001-5595-9567.
** Psicóloga, Médica, Magíster en Educación, Universidad Católica Luis Amigó. Colombia. Correo electrónico: yolanda.giraldogi@amigo.edu.co, Orcid: 0000-0001-5808-759X.

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Esquizofrenia
La esquizofrenia es un trastorno mental que afecta el pensamiento las emociones y el comportamiento
del individuo (Crespo y Pérez, 2005); se presenta aproximadamente en el 2 % y 3 % de la población,
con mayor frecuencia en hombres que en mujeres, y generalmente se desarrolla en la adolescencia y
adultez temprana (Esquizofrenia, 2009). Desde el inicio de la enfermedad están presentes los síntomas
cognitivos que se acentúan durante un periodo de dos a cinco años en el que el deterioro es marcado,
especialmente en los pacientes hospitalizados (Ojeda, et al., 2007).
Las enfermedades psiquiátricas graves como la esquizofrenia se presentan con múltiples comorbilida-
des, es decir que en la mitad de los pacientes se puede asociar con consumo de drogas o con depresión,
esta última afecta hasta el 81 % de los pacientes (Nasrallah y White, 2006).
La esquizofrenia compromete de manera signicativa el funcionamiento social, que puede estar
afectado antes del diagnóstico en personas con predisposición genética (Lozano y Acosta, 2009). Cabe
mencionar que se han encontrado conductas similares a las de los esquizofrénicos en pacientes con
traumatismos frontales que consisten en dicultades en la planeación, pérdida del juicio social, aplana-
miento afectivo y anhedonia, sin embargo, los pacientes con lesión frontal no presentan alucinaciones ni
delirios (Espert, Navarro y Gadea, 1998).
Esquizofrenia con predominio de síntomas negativos
El trastorno esquizofrénico se encuentra dentro de las 10 principales causas de discapacidad y
su gravedad se dene de acuerdo a la intensidad y duración de los síntomas descritos en el DSM 5
(Asociación Americana de Psiquiatría, 2014). Los pacientes pueden presentar síntomas positivos o
negativos y estos se miden con instrumentos psicométricos que permiten clasicar la enfermedad de
acuerdo al predominio de síntomas; las principales escalas son Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS),
Escala de Medición de Síntomas Negativos (SANS), Positive and Negative Sindrom Scale (PANSS), estos
instrumentos ayudan al diagnóstico y, por consiguiente, a una adecuada intervención (Valiente, 2014).
Los síntomas positivos consisten en alucinaciones y delirios; la alucinación es una percepción en
ausencia de un estímulo externo, el delirio es una falsa creencia basada en una inferencia incorrecta de la
realidad externa, que es rmemente sostenida (Arnalich, Carrasco y Aznarte, 2003). Los síntomas negati-
vos son catatonia, anhedonia y aplanamiento afectivo (Esquizofrenia, 2009); la catatonia hace referencia
a las anormalidades motoras con posturas extrañas, la anhedonia es la incapacidad de sentir placer
(Ribot citado por Pérez, 2014), y el aplanamiento afectivo es la incapacidad para expresar emociones, es
decir, falta de expresión facial, voz invariable y monótona (Rodríguez y Cobo, 2014). Hay que recalcar que
los síntomas negativos no son exclusivos de la esquizofrenia, además, los síntomas suelen ser mixtos,
pero se clasican según su prevalencia; se ha encontrado que aproximadamente el 60 % de los pacientes
diagnosticados presentan al menos un síntoma negativo, estos síntomas son más resistentes al trata-
miento farmacológico con antipsicóticos (Bagney, 2015; Fonseca, et. al., 2015), además se encontró

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que los síntomas positivos de la esquizofrenia mejoran con el aumento de la edad, pero los síntomas
negativos se conservan. Adicionalmente, las condiciones de vida y la institucionalidad juegan un papel
importante en el mantenimiento de dichos síntomas (Herold, Schmid, Lässer, Seidl y Schroeder, 2017).
Neurobiología de la esquizofrenia
Los estudios neurobiológicos han evidenciado que esta enfermedad se debe a factores genéticos
y ambientales que causan disfuncionalidad cerebral. Se han estudiado múltiples anormalidades
cromosómicas causantes de la enfermedad, pero no ha sido posible encontrar un gen especíco; por
otro lado están los factores ambientales, como la presencia de enfermedades infecciosas durante el
embarazo, y factores asociados a la estructura familiar, como la edad de los padres –porque a mayor
edad en el momento de la concepción aumenta el riesgo en los hijos de padecer la enfermedad– (Guía
basada en la evidencia de la Asociación Psiquiátrica de América Latina y de la Asociación Psiquiátrica
Mexicana para el tratamiento del paciente con esquizofrenia, 2014; Selma, 2008).
Dentro de los estudios neurobiológicos, la hipótesis dopaminérgica es la más estudiada y aceptada.
Se dice que en los pacientes esquizofrénicos existe alteración en los niveles de dopamina o en los re-
ceptores de este neurotransmisor. Las principales vías dopaminérgicas se proyectan a través del área
tegmental ventral del mesencéfalo a ciertas zonas límbicas, como el núcleo accumbens, que forma parte
del circuito de recompensa. A partir de la hiperactividad dopaminérgica dada en la vía mesolímbica se
presentan los síntomas positivos y, por el contrario, la hipoactividad dopaminérgica de la vía mesocorti-
cal produce los síntomas negativos. La actividad de la dopamina pasa de la vía mesocortical que parte
del área tegmental ventral hasta el córtex prefrontal ventromedial y dorsolateral; el área ventromedial
regula la afectividad y la dorsolateral se relaciona con la regulación de las funciones cognitivas (Saiz,
Vega y Sánchez, 2010).
Existen otros neurotransmisores involucrados en el desarrollo de la enfermedad, como es el caso
del glutamato, el cual regula el funcionamiento y la producción de dopamina en la corteza prefrontal.
El glutamato es un neurotransmisor excitatorio que al afectarse en la esquizofrenia no estimularía la
producción de dopamina. Otro neurotransmisor involucrado es el ácido gamma aminobutírico (GABA),
sustancia que cumple funciones inhibitorias y que requiere la mediación del glutamato. Ambos neu-
rotransmisores, glutamato y GABA, están regulados por la corteza prefrontal como mediadores para
frenar la sobreproducción de dopamina. Los neurotransmisores acetil colina y serotonina también se han
encontrado alterados en la esquizofrenia, este último juega un papel importante al inhibir la dopamina a
nivel prefrontal, desencadenando síntomas negativos (Saiz, et. al., 2010).
Existe evidencia de que en la esquizofrenia hay además alteraciones neuroanatómicas, como el au-
mento en el tamaño de los ventrículos y disminución en el tamaño de lóbulos frontales y temporales, el
hipocampo y el sistema límbico (Saiz, et. al., 2010); también se encontró un décit a nivel molecular con
la reducción del tamaño en las dendritas y el volumen del soma en las neuronas ubicadas en la corteza
prefrontal. Por último, se ha encontrado una disminución de las sustancias gris y blanca en el área de
Wernicke (Ferrero, Pérez, Gómez, Loynaz y Rodríguez, 2004).

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Lóbulos frontales y funciones ejecutivas
Los lóbulos frontales, involucrados en la enfermedad esquizofrénica, son las estructuras más anteriores
de la corteza cerebral y se dividen en tres grandes regiones: la región orbital, la región medial y la región
dorsolateral. La corteza prefrontal dorsolateral es la encargada de seleccionar información con relación
a la memoria operativa y planeación; la corteza prefrontal medial está asociada al sistema límbico,
encargado de la función afectiva de la conducta, y la corteza orbitofrontal que se encuentra en la cara
medial del lóbulo frontal sobre el cuerpo calloso, encargada de la flexibilidad cognitiva e inhibición
(Fernández y Flórez, 2016).
La corteza prefrontal dorsolateral está relacionada con los procesos de planeación, memoria de tra-
bajo, fluidez verbal, solución de problemas y flexibilidad. Las porciones más anteriores de esta misma
corteza dorsolateral se encuentran relacionadas con los procesos de metacognicion o monitorización.
Los procesos cognitivos descritos que tienen lugar en los lóbulos frontales se denominan funciones
ejecutivas y se ven afectadas en la esquizofrenia (Flores y Ostroksy, 2008). Para ilustrar un poco lo que
son las funciones ejecutivas se procederá a dar una breve conceptualización. La planeación se dene
como la capacidad para integrar, secuenciar y desarrollar pasos para lograr metas. La inhibición o control
conductual es lo que permite retrasar conductas impulsivas. La flexibilidad mental es la capacidad del
ser humano para cambiar de acción o pensamiento, también implica la generación de nuevas estrategias,
ayudando a la resolución de conflictos y manejo de situaciones de la vida diaria. La monitorización es
la capacidad de vigilar y controlar los propios procesos cognoscitivos, también llamada metacognición
(Flores y Ostroksy-Solís, 2008). Las funciones ejecutivas son procesos cognitivos especializados o de un
nivel superior, para evaluar su normalidad e identicar alteraciones, las ciencias psicológicas han desa-
rrollado pruebas psicométricas que se aplican a los pacientes con esquizofrenia, y se logra evidenciar
una marcada dicultad en la flexibilidad e inhibición cognitiva (Rodríguez, 2011).
El síndrome disejecutivo es uno de los décit más documentados en la esquizofrenia y sus principales
características son las dicultades para seleccionar y discriminar los estímulos irrelevantes, planear
tareas y cambiar el comportamiento (Pardo, 2005). Las funciones ejecutivas involucran varias áreas
cerebrales, entre ellas el giro temporal superior y el giro parahipocampal, relacionados con la identica-
ción y categorización de la información; el cuerpo estriado, relacionado con el desarrollo de estrategias
para la resolución de tareas; otros ganglios basales relacionados con la jerarquización y secuenciación
de las acciones; el cingulado anterior, hipocampo anterior, tálamo y circuito frontotalámico, involucra-
dos en la inhibición de respuestas redundantes; por último, el circuito frontohipocampal, que participa
en la inhibición y detección de errores. La falla en éste último circuito podría estar relacionada con la
perseveración característica de la esquizofrenia (Selma, 2008); aunque la conducta perseverativa ha
sido más asociada con la alteración prefrontal dorsolateral y con pérdida de flexibilidad cognitiva. Otra
región afectada en el síndrome disejecutivo es la orbital frontal, que se maniesta por comportamiento
desinhibido con deciencia en el control de impulsos; por último, está el síndrome mediobasal cingular
que, al presentarse, causa dicultad para regular las respuestas autonómicas y emocionales, además de
la supervisión de tareas (Lopera, 2008).

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Entrenamiento cognitivo para mejorar funciones ejecutivas
Cuando se logra una adecuada caracterización del paciente, la intervención se puede dirigir a crear
planes de instrucción cognitiva logrando en estos casos una opción no farmacológica de tratamiento.
Este enfoque ha sido planteado por Luria con actividades que permitan resolver problemas, desarrollar
un plan de acción y vericar los resultados obtenidos; esto da como resultado la adquisición de
habilidades de planeación, control de impulsos y resolución de conflictos y, por consiguiente, seres
humanos funcionales e inmersos en la sociedad (Luria citado en Blázquez, et. al., 2009). El entrenamiento
cognitivo se fundamenta en la neuroplasticidad cerebral, que permite recuperar fallas en determinadas
redes neuronales mediante tareas de aprendizaje (Iwata, et. al., 2017; De la Higuera y Sagastagoitia,
2006). La terapia ocupacional produce mejoras en las funciones cognitivas y ejecutivas, así mismo el
entrenamiento cognitivo que, aunque no muestra mantenimiento en el tiempo, sigue siendo una opción
de tratamiento (Abadias, Chesa, Izquierdo, Fernández y Sitjas, 2003; Shimada, Nishi, Yoshida, Tanaka &
Kobayashi, 2016).
Otras alternativas de tratamiento no farmacológico para la esquizofrenia se enfocan en trabajar las
creencias disfuncionales acerca de las habilidades y experiencias emocionales, y demuestran mejoría
en el rendimiento cognitivo, reducción de los síntomas negativos y menor número de hospitalizaciones
(Lysaker, Bryson, Marks, Greig y Bell, 2004; Solórzano, Padrós y González, 2015; Morales, Fresan, Robles
y Domínguez, 2015). Existen tratamientos orientados a los trastornos cognitivos y de la conducta social
(Montaño, Nieto y Mayorga, 2013). El entrenamiento en habilidades sociales ha sido uno de los más
utilizados en los trastornos psiquiátricos graves (Vallina-Fernández y Lemos, 2001).
Metodología
El tipo de investigación es no experimental, con un nivel descriptivo en el que se realizó una única
observación del fenómeno para luego describir los hallazgos en la variable función ejecutiva, sin que
esta haya sido manipulada.
Características de la muestra
El evaluado es paciente voluntario de sexo masculino de 22 años de edad con diagnóstico de esquizofrenia
con predominio de síntomas negativos, quien actualmente cursa una carrera técnica.
En la evaluación realizada por psiquiatría se describe
Paciente con esquizofrenia, con inicio de síntomas negativos desde los 14 años, con dos hospitalizaciones
por síntomas psicóticos, manejo farmacológico con antipsicóticos y antidepresivos, tiene adherencia
al tratamiento y mejoría de síntomas negativos. En el estudio se toma como criterios de inclusión un
paciente estable con diagnóstico de esquizofrenia con predominio de síntomas negativos donde se
excluye consumo de sustancias psicoactivas, décit cognitivo moderado y grave.

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Instrumentos
El protocolo de evaluación estuvo conformado por 3 subpruebas de la batería Neuropsicológica de
funciones ejecutivas y lóbulos frontales (BANFE); se empleó Test de clasicación de cartas Wisconsin,
Test de colores y palabras Stroop y Test de la torre de Hanói (Flores y Ostrosky, 2012; Flores, Ostrosky-
Solís y Lozano, 2008).
Procedimiento
El protocolo de evaluación se aplicó en una (1) sesión de 60 minutos. Al inicio de la sesión se evalúa el
estado emocional y ambiental, a n de minimizar sesgos y factores influyentes en el desempeño de las
pruebas, se realizó diligenciamiento y rma del consentimiento informado.
Resultados
Los resultados obtenidos por el sujeto evaluado se presentan en tres tablas separadas de acuerdo a las
funciones ejecutivas que miden tres subpruebas del BANFE.
La tabla 1 muestra los resultados del subtest torre de Hanoi, donde se evalúa la capacidad de
planeación y ordenamiento secuencial, encontrándose resultados dentro de la media en la prueba con 3
discos y una prolongación del tiempo en la prueba con 4 discos, donde se presentan tres desviaciones
por debajo de la media.
Tabla 1. Resultados torre de Hanoi.
3 discos 4 discos
PD M DE PD
Tiempo 10 10 3 3
Movimientos 10 10 3 7
Nota: PD= puntuación directa.
Fuente: elaboración propia.
En la tabla 2 se agrupan los resultados del test de palabras y colores Stroop, con el que se evalúa la
capacidad de control inhibitorio y el nivel de interferencia. Los ítems palabra y color puntúan con tres
desviaciones por debajo de la media. El ítem que combina palabra y color tiene una puntuación con dos
desviaciones por debajo de la media. El puntaje del ítem nivel de interferencia se encuentra dentro de la
media.

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Tabla 2. Resultados Stroop.
PD M DE
Palabra 66 119 20
Color 49 79 14
Palabra-color 28 50 11
Interferencia -0.12 2.71 9,05
Nota: PD=puntuación directa.
Fuente: elaboración propia.
En la tabla 3 se agrupan los resultados del test de clasicación de cartas Wisconsin en el que se evalúa
la capacidad para generar una hipótesis de clasicación y la flexibilidad mental. Las respuestas correc-
tas están dentro de la media. Los errores perseverativos se ubican con dos desviaciones por debajo de
la media. Las categorías completas, errores totales y errores no perseverativos están tres desviaciones
por debajo de la media.
Tabla 3. Resultados Wisconsin.
PD M DE
Respuestas correctas 69 70.10 8.75
Categorías completas 2 5.75 0.77
Errores totales 59 18.52 14.06
Errores perseverativos 20 9.93 6.70
Errores no perseverativos 39 9.60 8.36
Nota: PD=puntuación directa
Fuente: elaboración propia.
Discusión
Los estudios son consistentes en armar que los pacientes con esquizofrenia presentan un deterioro
cognitivo en memoria, atención y funciones ejecutivas (Orellana y Slachevsky, 2006), en el presente
trabajo los resultados obtenidos muestran alteraciones en las funciones ejecutivas de planeación e
inhibición ya descritas por Toribio (2010) cuando arma que el rendimiento cognitivo de los pacientes
con diagnóstico de esquizofrenia se encuentra entre una y dos desviaciones estándar por debajo de la
media poblacional. Se observan errores perseverativos y no perseverativos, lo que es coherente con lo
planteado por Querejeta, Godoy y Mías (2011), quien atribuye esto a décit en la flexibilidad cognitiva. La
dicultad para reconocer errores y detectar el patrón de la prueba la describen Verdejo y Bechara (2010),
armando que los procesos de monitorización son indispensables para detectar incongruencias entre las
repuestas cognitivas y conductuales frente al medio externo.

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Se observa adecuada capacidad para ltrar la interferencia, este resultado normal se ha descrito por
(Chapi, 2011) y podría interpretarse como una ventaja frente a las personas sin esquizofrenia, pero real-
mente se debe a la rigidez del pensamiento que bloquea estímulos externos y evidencia posibles lesiones
del hemisferio izquierdo.
El deterioro en las funciones ejecutivas se describe en Gaviria, Quelalt, Martínez, Novillo y Salcedo
(2017) tanto en pacientes con esquizofrenia en fase aguda como crónica, este deterioro suele mantener-
se durante el transcurso de la enfermedad y se presenta en sintomatología positiva y negativa, pero más
asociado a la sintomatología negativa (Cavieres y Valdebenito, 2005); cabe anotar que las deciencias
en las funciones ejecutivas no se han asociado a efectos secundarios del uso de medicamentos antipsi-
cóticos (Vega, 2010).
Pacientes cuyo coeciente intelectual y memoria son normales al inicio de la enfermedad, han mos-
trado deterioro del pensamiento abstracto acompañado de alteración en las funciones ejecutivas en
etapas avanzadas de la enfermedad, esto se ha evidenciado en varios estudios que muestran la relación
entre coeciente intelectual y funciones ejecutivas (Barrera, 2006; Aponte, Torres y Quijano, 2008). Por
el contrario, en otro estudio se encontró que el nivel intelectual en pacientes con esquizofrenia es muy
similar al de los pacientes sanos, y que la inteligencia no se ve afectada por la enfermedad (MacCabe, et.
al., 2012), lo que apoyaría la hipótesis de un deterioro especíco en algunas funciones, más que un décit
global en las funciones cognitivas (Servat, Lehman, Harari, Gajardo y Eva, 2005). Aunque las funciones
ejecutivas intervienen activamente en conductas inteligentes, la inteligencia no se reduce a funciones
puramente ejecutivas, puesto que la misma no está localizada en una región concreta, sino que depende
de complejas redes neuronales (García, Tirapu, Luna, Ibáñez y Duque, 2010). El décit cognitivo está
asociado a las alteraciones de la conectividad neuronal, y se ha evidenciado mediante neuroimagen de
la corteza prefrontal y con la aplicación de pruebas neuropsicológicas que muestran alteraciones en el
desempeño cognitivo (Orellana, Slachevsky y Silva, 2006); los anteriores hallazgos apoyan la idea de que
el deterioro de la función ejecutiva es un síntoma básico de la esquizofrenia, donde el papel de los lóbulos
frontales es determinante en la siopatología de la enfermedad (Berberian, et. al., 2016; Ecker, Scherk,
Schneider, Falkai y Gruber, 2009).
Conclusión
Los hallazgos del estudio son congruentes con los encontrados en la literatura, pero cabe mencionar
que éste no es concluyente puesto que se realizó con un solo sujeto y no se manipularon variables,
solo se observó y describió; sin embargo, se sugieren más estudios para comprobar hipótesis como la
planteada por Loubat, Gárate y Cuturrufo (2016), quienes arman que los peores resultados en tareas
de memoria verbal, memoria de trabajo y funciones ejecutivas se obtiene en pacientes con el primer

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episodio psicótico durante los primeros meses de tratamiento, o, por el contrario, hipótesis que arman
que no hay deterioro cognitivo porque los pacientes crónicos y agudos tienen el mismo rendimiento
cognitivo (Gaviria, et. al., 2017).
Conflicto de intereses
Las autoras declaran la inexistencia de conflicto de interés con institución o asociación comercial de
cualquier índole. Asimismo, la Universidad Católica Luis Amigó no se hace responsable por el manejo de
los derechos de autor que los autores hagan en sus artículos, por tanto, la veracidad y completitud de las
citas y referencias son responsabilidad de los autores.
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