ArticlePDF Available

Ещё раз о Феназепаме (израильско-российский взгляд; републикация в Гранке)

Authors:

Abstract

Феназепам - оригинальный советско-российский бензодиазепиновый транквилизатор, обладающий рядом преимуществ перед другими бензодиазепинами, в частности, меньшим эйфоризирующим действием, относительно низким зависимым потенциалом, дешевизной и широкой доступностью, удобством выписывания и назначения. Он обладает выраженным анксиолитическим, снотворно-седативным и миорелаксирующим действием, и относится к числу наиболее мощных бензодиазепинов. В спектр его применения в психиатрии входят не только тревожные и невротические расстройства, но и тревога при психозах, органических поражениях ЦНС, аффективных расстройствах, соматических патологиях, и коррекция акатизии, острых и поздних дискинезий, и лечение ЗНС, и купирование кататонических расстройств. В неврологии он применяется при заболеваниях, сопровождающихся патологическим повышением мышечного тонуса, а также при болевых синдромах. В наркологии он применяется в терапии синдрома отмены алкоголя (включая самые тяжёлые формы - алкогольный делирий и алкогольную эпилепсию), синдромов отмены барбитуратов, других бензодиазепинов, в комплексной терапии синдрома отмены опиоидов, а также в лечении длительно сохраняющихся постабстинентных тревожных и диссомнических нарушений. Широкое применение он находит и в соматической медицине, особенно при лечении таких психосоматических или имеющих в своём составе психосоматический компонент патологий, как ИБС, ХСН, БА. Ключевые слова: феназепам, бензодиазепин, транквилизатор, тревожные расстройства, неврозы, кататония, психосоматические расстройства, синдром отмены алкоголя, алкогольный делирий, алкоголизм, наркомания Fenazepam is an original Soviet and Russian anxiolytic of benzodiazepine class. It has several clinically attractive properties, among which are its lesser proneness to cause euphoria, to be abused and to cause dependence and addiction, its less stringent regulation by Russian drug enforcement laws, its relatively lower price and greater availability compared to other benzodiazepines. It is a high-potency benzodiazepine drug with strong anxiolytic, sedative, hypnotic and muscle relaxant properties. Thus, it is one of the most powerful benzodiazepines. In psychiatry, it is useful in the treatment of anxiety and tension, affective lability and aggressiveness, not just in anxiety disorders, but also in psychoses, affective disorders, organic brain syndromes, and psychosomatic disorders. In substance abuse disorders it is widely used to ease the withdrawal syndrome from alcohol, barbiturates, other benzodiazepines, opioids (together with clonidine), and for post-withdrawal insomnia and anxiety states. In neurology, it is used in diseases and syndromes with pathologically increased muscle tone and in different pain syndromes. In general medicine, it is widely used in psychosomatic disorders and disorders with strong psychosomatic component, like bronchial asthma, arterial hypertension, irritable bowel syndrome etc. Keywords: fenazepam, benzodiazepine, anxiolytic, anxiety disorders, neuroses, catatonia, psychosomatic disorders, drug abuse, alcohol withdrawal, opioid withdrawal, alcoholism, post-withdrawal insomnia
54
Введение, или Для чего нужна еще
одна статья о Феназепаме?
После открытия Лео Стернбахом в конце
1950-х годов хлордиазепоксида, а затем
диазепама бензодиазепиновые транквили-
заторы (БДТ) быстро вытеснили мепроба-
мат, опиаты, барбитураты и хлоралгидрат в
качестве лекарств от тревожности или бес-
сонницы и стали одними из наиболее по-
пулярных психотропных лекарств. На сего-
дняшний день во всем мире сотни миллио-
нов пациентов получают БДТ при самых
разных диагнозах, включающих в себя не
только психические, но и неврологические
заболевания (например, эпилепсию, пис-
чий спазм и др.), психосоматические и не-
которые соматические заболевания, пред-
операционную подготовку (премедикацию)
и ряд других показаний. В психиатрии БДТ
регулярно и широко используются в лече-
нии целого ряда психических и психосома-
тических заболеваний. В частности, они яв-
ляются одними из основных препаратов в
лечении тревожных, невротических и свя-
занных со стрессом расстройств, рас-
стройств сна, кататонических состояний
разного генеза, а также важным дополне-
нием к терапии шизофрении и других пси-
хотических расстройств, маниакальных, де-
прессивных и смешанных состояний разно-
го генеза (B.Dell'Osso и соавт., 2015).
По данным многочисленных фармако-
эпидемиологических исследований, БДТ
относятся к числу препаратов, наиболее
широко применяемых в психиатрической
практике. Этому способствуют их низкая
токсичность, широкий терапевтический
диапазон (малая опасность тяжелой или
смертельной передозировки), широкий
спектр их фармакологической активности,
включающий, в частности, противотревож-
ный, снотворно-седативный, мышечно-рас-
слабляющий, противосудорожный, антиспа-
стический, антикататонический и другие эф-
фекты, а также их хорошая переносимость,
малое количество побочных эффектов
(Т.С.Сюняков, О.А.Дорофеева, 2013).
На протяжении последних 30 лет ориги-
нальный отечественный БДТ Феназепам®
устойчиво сохраняет свою терапевтиче-
скую значимость и находит широкое при-
менение в различных областях клиниче-
ской медицины, в том числе несмотря на
внедрение в практику новых препаратов
из группы БДТ (С.А.Сюняков, Е.С.Теле-
шова, 2013). Напомним, что данный пре-
парат был синтезирован в 1974 г. А.В.Бо-
гатским и его сотрудниками в Физико-хи-
мическом институте Академии наук УССР
(Т.С.Сюняков, О.А.Дорофеева, 2013).
Изучение свойств Феназепама началось в
ряде ведущих клиник страны, в том числе
и Московском НИИ психиатрии, с 1976 г.
(А.В.Городничев, 2007).
После десятилетий широкого и успешно-
го применения БДТ в психиатрии начали
возникать и проблемы, связанные с их при-
менением. Бесконтрольное, зачастую не-
оправданное или чрезмерно длительное
применение БДТ привело к злоупотребле-
нию ими и формированию зависимости от
них у ряда больных. Причем все чаще
встречаются данные о том, что лекарствен-
ная зависимость, возникающая вследствие
длительного приема этих препаратов, свой-
ственна группе пациентов с определенным
сочетанием социодемографических показа-
телей и личностной патологии, иными сло-
Еще раз о Феназепаме
(израильско-российский взгляд)
Фармакотерапия
Р.А.Беккер,
Университет им. Давида Бен-Гуриона
в Негеве, Израиль, Беер-Шева;
Ю.В.Быков,
ФГБОУ ВО «Ставропольский
государственный медицинский университет»
Минздрава России, Россия, Ставрополь
55
вами, пациентам с расстройством личности
или с глубокой психической патологией
(Е.Ю.Онегина, 2014).
Способность БДТ вызывать формирова-
ние лекарственной зависимости (часто
описывается в литературе) и послужила ос-
нованием для законодательного ужесточе-
ния регулирования их оборота, выписыва-
ния, употребления и для сокращения их
применения в медицине, ужесточения кри-
териев обоснованности для их назначения,
особенно длительного, многомесячного
или многолетнего (А.В.Городничев, 2007).
Вместе с тем показано, что Феназепам® в
связи с такими особенностями его фарма-
кокинетики и фармакодинамики, как от-
носительно медленное всасывание при
приеме внутрь или внутримышечном вве-
дении (замедленное достижение макси-
мальной концентрации в крови), большая
продолжительность действия, относитель-
но слабое, по сравнению с диазепамом или
алпразоламом, триазоламом, эйфоризи-
рующее действие при более выраженном
седативном (часто воспринимаемом как
субъективно не слишком приятное, в от-
личие от субъективной окраски седации,
вызываемой, например, диазепамом),
обладает сравнительно низким зависимым
потенциалом и реже других БДТ вызывает
патологическое привыкание, пристрастие
и лекарственную зависимость (А.В.Город-
ничев, 2007). Именно поэтому Феназепам®,
наряду с «атипичным» БДТ тофизопамом,
также обладающим малым наркогенным по-
тенциалом, остались в Российской Федера-
ции единственными БДТ, выписываемыми
на бланках формы 107-1/у «Рецептурный
бланк», а не на бланках, предназначенных
для выписывания препаратов из списка
предметно-количественного учета (ПКУ),
формы 148-1/у-88 «Рецептурный бланк
для ПКУ».
Целью нашего обзора является еще раз
напомнить читателю о Феназепаме как об
оригинальном отечественном БДТ, о его
уникальном месте среди БДТ и преимуще-
ствах перед другими БДТ (к которым не в
последнюю очередь относятся более низ-
кий наркогенный потенциал и, соответ-
ственно, меньший риск лекарственной за-
висимости, большая его доступность и рас-
пространенность в аптеках и лечебно-про-
филактических учреждениях, меньшая за-
регулированность механизма его назначе-
ния и выписывания, экономичность по
сравнению с другими БДТ), о спектре его
фармакологической активности и о сферах
его лечебного применения, как имеющихся,
так и возможных новых, перспективных.
Механизм действия, фармакодинамика
и фармакокинетика
Феназепам® по химическому строению яв-
ляется бензодиазепиновым производным –
7-бром-5-(ортохромфенил)-2-3-дигидро-
1Н-1,4-бензодиазепин-2-ОН (А.М.Этингоф,
2014). Как и другие препараты этой группы,
Феназепам® оказывает общее угнетающее
действие на активность центральной нерв-
ной системы (ЦНС), реализующееся пре-
имущественно в таламусе, гипоталамусе и
структурах лимбической системы. Он уси-
ливает тормозящее воздействие на ЦНС
γ-аминомасляной кислоты (ГАМК), кото-
рая является одним из основных медиато-
ров пре- и постсинаптического торможения
передачи нервных импульсов в ЦНС.
Механизм действия Феназепама связан с
позитивной аллостерической модуляцией
активности ГАМКА-рецепторов, а именно
с аллостерическим связыванием его с бен-
зодиазепиновым регуляторным сайтом
ГАМКА-рецептора (часто называемым
«бензодиазепиновым рецептором», что не
совсем правильно). Связывание Феназепа-
ма с этим сайтом ГАМКА-рецептора приво-
дит к повышению его аффинитета к ГАМК
и, как следствие, к повышению связывания
ГАМК с рецептором, открытию связанно-
го с рецептором канала для ионов хлора и
в итоге к деполяризации нервной клетки
и снижению ее возбудимости. На макро-
уровне это приводит к снижению возбу-
димости прежде всего подкорковых
структур головного мозга и к торможе-
нию полисинаптических спинальных реф-
лексов (чем обусловлен его миорелакси-
рующий эффект) без влияния на моноси-
наптические рефлексы (А.М.Этингоф,
2014). Поскольку ГАМКергические синап-
сы распространены практически во всех
отделах головного мозга (кора, мозжечок,
лимбическая система, базальные ганглии
и др.), то Феназепам®, как и другие БДТ,
воздействует на множество функций го-
56
ловного мозга и обладает многообразны-
ми фармакологическими эффектами
(А.В.Городничев, 2007).
Как и все БДТ, Феназепам® обладает вы-
сокой липофильностью, достаточно быстро
всасывается в желудочно-кишечный тракт
при приеме внутрь и еще быстрее – при
сублингвальном приеме (Т.С.Сюняков,
О.А.Дорофеева, 2013; А.М.Этингоф, 2014).
Время достижения максимальной концент-
рации Феназепама в крови (Tmax) при его
пероральном приеме составляет от 1 до 2 ч,
что обеспечивает, с одной стороны, доста-
точно быстрое начало действия, а с другой –
меньшее эйфоризирующее действие и
меньший риск зависимости по сравнению с
диазепамом или алпразоламом, у которых
Tmax около 30 мин (А.М.Этингоф, 2014).
Феназепам® относится к БДТ со средней
продолжительностью действия. Его период
полувыведения из организма составляет в
среднем от 6 до 10 ч (V.Zherdev и соавт.,
1982), но у некоторых пациентов может до-
стигать 18 ч (А.М.Этингоф, 2014). Большая
длительность его действия обеспечивает
«плавность» и равномерность анксиолити-
ческого эффекта в течение суток, отсут-
ствие «прорывной» тревоги при колеба-
ниях концентрации в крови, ночных про-
буждений при использовании его в каче-
стве снотворного, а также меньший риск
зависимости по сравнению с такими корот-
кодействующими БДТ, как алпразолам,
триазолам (А.М.Этингоф, 2014).
Феназепам® метаболизируется в печени,
но его метаболиты, в отличие от метаболи-
тов диазепама, фармакологически неактив-
ны, что обеспечивает большую предсказуе-
мость длительности и силы его действия и
меньшую зависимость от особенностей
фармакогенетики цитохромов P450 печени
конкретного пациента (А.М.Этингоф,
2014). Экскреция препарата и его метабо-
литов в основном осуществляется через
почки (А.В.Городничев, 2007). Феназепам®
не оказывает значимого токсического
влияния на сердечно-сосудистую, эндо-
кринную и мочевыделительную системы,
печень (M.Reidenberger, 1991). Однако при
его назначении стоит учитывать возмож-
ность его взаимодействия с некоторыми
препаратами, применяемыми как в психи-
атрической, так и общесоматической прак-
тике. В частности, нужно упомянуть о спо-
собности БДТ в сочетании с барбитуратами
и опиатами, клозапином угнетать дыха-
тельный центр. Стоит учитывать это воз-
можное осложнение и при назначении Фе-
назепама у пациентов с хроническими об-
структивными заболеваниями легких, син-
дромом ночного апноэ (P.Roy-Byrne,
D.Hommer, 1988).
По данным ряда исследователей, Феназепам®
по анксиолитическому действию несколько
превосходит лоразепам, более чем вдвое
превосходит диазепам и примерно в 5 раз –
нитразепам, клоназепам и оксазепам
(Ю.Л.Нуллер, В.А.Точилов, 1980; М.Ю.Ко-
сой, 1981). По анксиолитическому дей-
ствию Феназепам® занимает лидирующее
положение в группе препаратов бензодиа-
зепинового ряда, превосходя все известные
препараты по активности (С.Б.Середенин,
Т.А.Воронина, Г.Г.Незнамов и соавт.,
2007). Одним из важных преимуществ Фе-
назепама в контексте ситуаций, когда не-
обходимо быстрое купирование острого
психомоторного возбуждения или сильной
тревоги, является большая выраженность
его седативного действия (известно, что
Феназепам® изначально синтезировался
для военного применения – для быстрого
успокоения солдат с остро развившимся
пост-травматическим стрессовым рас-
стройством – ПТСР, предотвращения их
бегства с поля боя и т.п.). По седативному
действию Феназепам® приближается к «сла-
бым» нейролептикам и превосходит все из-
вестные БДТ по снотворному, противосу-
дорожному эффектам (В.А.Точилов, 2006).
По данным Ю.И.Вихляева, Т.А.Ворониной,
Феназепам® в этом отношении является од-
ним из наиболее высокопотентных среди
БДТ (Ю.И.Вихляев, Т.А.Воронина, 1978).
Ниже мы обрисуем сферы применения
Феназепама в различных областях медицины.
Сферы применения Феназепама
в различных областях медицины
Тревожный синдром
Главной мишенью действия Феназепама
является тревожный синдром любого гене-
за (как невротического или психогенного,
так и органического, психотического или
соматогенного). В частности, препарат эф-
57
фективен при различных тревожных, нев-
ротических и связанных со стрессом рас-
стройствах, таких как генерализованное
тревожное расстройство (ГТР), ПТСР, па-
ническое расстройство (ПР), социальное
тревожное расстройство (СТР), обсессив-
но-компульсивное расстройство (ОКР).
Феназепам® эффективен также в купирова-
нии тревоги, возникающей в рамках шизо-
френии и других психотических рас-
стройств, расстройств аффективной сферы,
тревоги при органических поражениях
ЦНС, соматогенной тревоги при таких за-
болеваниях, как тиреотоксикоз, и др.
(А.В.Городничев, 2007).
Наиболее эффективен Феназепам® в лече-
нии психических нарушений невротического
уровня, в структуре которых преобладает тре-
вога (Ю.А.Александровский, 2003; Г.Г.Незна-
мов, 1986). Терапевтический эффект Феназе-
пама при тревожных расстройствах наступает
быстро. Уже в первые дни после назначения
препарата наблюдается значительное умень-
шение тревожного напряжения, раздражи-
тельности, нарушений сна, соматовегетатив-
ных расстройств. При этом отмечено также,
что достигнутый после 1 мес терапии эффект
оказался стойким (А.В.Городничев, 2007).
При использовании высоких доз Феназе-
пама (5 мг/сут и более) наблюдается суще-
ственное повышение частоты возникнове-
ния (до 50%) гипноседативного и миорелак-
сантного эффектов (желательных в случае
преобладания в клинической картине про-
явлений психомоторного возбуждения, пси-
хоэмоционального и физического напряже-
ния). При использовании низких доз препа-
рата (менее 2 мг/сут) в спектре его психот-
ропной активности проявляется активирую-
щий компонент действия. В этом случае на-
правленность действия препарата в большей
степени адресована тревожным синдромам
со значительным удельным весом гипосте-
нических нарушений, проявлениями невро-
тической слабости, истощаемости, вялости,
апатии, возникающими на почве истощения
ЦНС длительной тревогой (Ю.А.Алексан-
дровский, 2003; Г.Г.Незнамов, 1986).
Феназепам® наиболее эффективен при от-
носительно простых по структуре тревож-
ных расстройствах, при преобладании в их
рамках тревожно-астенического синдрома,
а также при тревожно-фобических наруше-
ниях, при которых доминируют аффектив-
но-насыщенные, чувственные страхи без
формирования отчетливой когнитивной
переработки. При усложнении структуры
тревожного синдрома за счет включения
когнитивно-идеаторного компонента, при
присоединении ипохондрических наруше-
ний эффективность монотерапии Феназе-
памом снижается. В этих случаях требуется
также включение в терапию антидепрес-
сантов и/или когнитивно-поведенческой
психотерапии (O.Dorofeeva и соавт., 2012).
Фобические расстройства
Феназепам® эффективен при различных
фобических расстройствах (специфических
фобиях) [А.С.Аведисова, 1999; А.С.Аведи-
сова и соавт., 2005; Г.Я.Авруцкий и соавт.,
1975]. При этом показано, что препарат
наиболее эффективен у больных с просты-
ми по своей психопатологической структу-
ре тревожно-астеническими, тревожными
и тревожно-фобическими расстройствами,
особенно в тех случаях, когда фобии обна-
руживают тесную коморбидную связь с ге-
нерализованной тревогой и характери-
зуются образностью, эмоционально насы-
щенным, чувственным характером, при ми-
нимальной когнитивной составляющей
(С.А.Сюняков, Е.С.Телешова, 2013).
Панические атаки
Будучи высокопотентным БДТ, Феназепам®
эффективен как в лечении ПР (профилак-
тике возникновения панических атак – ПА,
уменьшении межприступной тревоги ожи-
дания, агорафобии, транспортных фобий,
добавлении к терапии антидепрессантом в
первые недели для устранения тревоги и
нарушений сна – «феназепамовый мост»),
так и в немедленном купировании симпто-
матических ПА и вегетативных кризов,
особенно симпатоадреналовых или сме-
шанных, при различных психических и со-
матических расстройствах, которые могут
сопровождаться ПА или вегетативными
кризами (С.А.Сюняков, Е.С.Телешова,
2013). Еще одним важным преимуществом
Феназепама в купировании приступа ПА
является возможность его постоянного на-
личия при себе в связи с отсутствием в
списке ПКУ, чего лишены остальные бензо-
диазепины.
58
Сублингвальный прием 1–2 мг Феназепа-
ма приводит к быстрому, в течение не-
скольких минут, купированию ПА или ве-
гетативного криза. Купирующее действие
Феназепама усиливается при его сочетании
с β-адреноблокаторами (например, пропра-
нололом) и/или центральными α-адрено-
блокаторами (пирроксаном) [Ю.В.Быков,
Р.А.Беккер, 2017].
Диссомнические нарушения
Феназепам® эффективен при диссомни-
ческих нарушениях различного генеза. При
этом он, подобно темазепаму, бротизоламу
и некоторым другим специализированным
«снотворным» БДТ, оказывает не только
снотворное, но и нормализующее действие
на фазовую структуру сна, предотвращает
возникновение кошмарных сновидений
(А.С.Аведисова, 1999; А.С.Аведисова и со-
авт., 2005; Г.Я.Авруцкий и соавт., 1975).
Благодаря удобной продолжительности
действия (приблизительно в течение всей
ночи, с «выветриванием» к утру), а также
большой выраженности именно снотвор-
но-седативного компонента действия
Феназепам® оказывает выраженное поло-
жительное действие на все виды рас-
стройств сна (ночные или чрезмерно ран-
ние утренние пробуждения, нарушения за-
сыпания, бессонница, кошмары). Показано,
что Феназепам® превосходит по степени
выраженности и быстроте наступления
снотворного эффекта все другие известные
в 1970-е годы БДТ, в том числе диазепам и
нитразепам (Ю.А.Александровский, 1973).
Благодаря тому что Феназепам®, в отли-
чие от диазепама, не имеет активных мета-
болитов и относится к препаратам со сред-
ней продолжительностью действия, он, как
правило, не вызывает утренней и дневной
сонливости, вялости, заторможенности,
когнитивных нарушений в течение дня, не
влияет на дневную работоспособность, кон-
центрацию внимания (С.Н.Мосолов, 1996).
Феназепам® также эффективен при алко-
гольной инсомнии, инсомнии в рамках аб-
стинентных состояний (С.Н.Мосолов, 2004).
Как известно, для лечения нарушений
сна могут использоваться и селективные
агонисты ГАМКА-рецепторов – Z-препара-
ты. Но, во-первых, в связи с коротким пе-
риодом полувыведения применение Z-пре-
паратов сопряжено с риском возникнове-
ния лекарственной зависимости. Во-вто-
рых, они лишены противотревожного дей-
ствия. Феназепам® же благодаря наличию
как снотворного, так и противотревожного
действия является предпочтительным пре-
паратом для терапии вторичной бессонни-
цы на фоне тревожных расстройств.
Ипохондрический
и сенесто-ипохондрический синдром
Феназепам® эффективен в составе ком-
плексной терапии ипохондрических и сене-
сто-ипохондрических синдромов в рамках
разных психических расстройств (шизо-
френии и шизоаффективного расстрой-
ства, депрессивных состояний, ипохондри-
ческого невроза) [А.С.Аведисова, 1999;
А.С.Аведисова и соавт., 2005; Г.Я.Авруцкий
и соавт., 1975; Г.Я.Авруцкий и соавт., 1979].
Обсессивно-компульсивный синдром
Феназепам® способствует уменьшению
тревоги, связанной с наличием обсессий
или с невозможностью исполнения «за-
щитных» ритуалов, и способствует повы-
шению эффективности лечения обсессив-
но-компульсивного синдрома серотони-
нергическими антидепрессантами и/или
антипсихотиками (А.С.Аведисова, 1999;
А.С.Аведисова и соавт., 2005; Г.Я.Авруцкий
и соавт., 1975). Показано, что Феназепам®
может быть эффективен в составе ком-
плексной терапии более сложных по своей
психопатологической структуре тревож-
ных расстройств, а именно обсессивно-фо-
бических (Г.Я.Авруцкий и соавт., 1979).
Расстройства шизофренического спектра
Современными научными исследования-
ми на животных показано, что Феназепам®
влияет на содержание дофамина в головном
мозге (H.Cha и соавт., 2016). Феназепам® ис-
пользуется при лечении шизофрении на
различных этапах заболевания, в комбина-
ции с антипсихотиками и нормотимиками
(K.Mosketi и соавт., 1984). В частности, он
широко применяется для коррекции тре-
вожных состояний в рамках бредовых и аф-
фективно-бредовых состояний, тревожно-
фобических расстройств при малопрогреди-
ентной шизофрении (Г.Я.Авруцкий и соавт.,
1979; А.А.Васильев, Ю.Л.Нуллер, 1986;
59
Г.Г.Незнамов и соавт., 1998; Ю.Л.Нуллер,
В.А.Точилов, 1980; А.Б.Смулевич и соавт.,
1986; А.Б.Смулевич и соавт., 1998).
Феназепам® также используется для кор-
рекции акатизии (Р.А.Беккер, Ю.В.Быков,
2016), устранения острых дискинезий, ПА,
диэнцефальных расстройств и вегетативных
кризов, возникающих при длительном при-
менении как типичных, так и некоторых
атипичных антипсихотиков (C.Schmauss,
J.Krieg, 1987). Вместе с тем известна способ-
ность ряда высокопотентных БДТ при внут-
ривенном капельном введении в высоких
терапевтических дозах воздействовать на
собственно психотическую симптоматику,
особенно при острых психозах, при высо-
ком удельном весе тревоги и возбуждения в
картине психоза, при так называемых пси-
хозах тревоги (Ю.Л.Нуллер, В.А.Точилов,
1989; Г.Я.Авруцкий, А.А.Недува, 1988). Важ-
но, что впервые и в наибольшей степени
этот эффект был отмечен именно при при-
менении парентеральной формы Феназепа-
ма (А.А.Васильев, Ю.Л.Нуллер, 1986; Г.Г.Не-
знамов, 1987). В последующей дискуссии
было отмечено, что антипсихотический эф-
фект Феназепама проявляется преимуще-
ственно при острых психозах, протекающих
с большим удельным весом тревоги, с выра-
женным возбуждением, аффективной на-
пряженностью, агрессивностью, злоб-
ностью, т.е. при так называемых тревожно-
бредовых и аффективно-бредовых психозах
по терминологии Ю.Л.Нуллера (А.А.Василь-
ев, Ю.Л.Нуллер, 1986). Показано, что
Феназепам® может оказывать «обрывающее»
действие на начальных или продромальных
этапах развития острых аффективно-бредо-
вых приступов, особенно на самом раннем
этапе, так называемом этапе формирования
«бредовой атмосферы» (delusional atmosphe-
re), когда у больного еще нет явных психоти-
ческих проявлений, но уже имеются неясная
тревога, аффективная напряженность, подо-
зрительность, параноидная настроенность,
нарушения сна. При развернутой картине
психоза Феназепам® менее эффективен, но
вызывает улучшение состояния за счет ре-
дукции инсомнии, тревоги, возбуждения,
аффективной напряженности, злобы и
агрессивности (В.А.Точилов, 2006).
Как и другие высокопотентные БДТ,
Феназепам® эффективен при кататониче-
ской симптоматике разного генеза, в том
числе в рамках кататонической формы ши-
зофрении и при самой ее тяжелой форме –
фебрильной кататонии. Феназепам® также
эффективен при вторичной ятрогенной ка-
татонии, вызванной применением анти-
психотиков, и в том числе при ятрогенном
аналоге фебрильной кататонии – при зло-
качественном нейролептическом синдроме
(А.Е.Дедкова, 2016).
Аффективные расстройства
Феназепам®, как принято считать сего-
дня, подобно большинству БДТ, не облада-
ет истинным антидепрессивным действи-
ем. Вместе с тем показано, что при высоком
удельном весе тревоги в структуре депрес-
сивного синдрома применение Феназепама
(«феназепамовый мост») приводит к повы-
шению эффективности терапии антиде-
прессантами, к потенцированию их эффек-
та и более полному купированию депрес-
сии. Добавление Феназепама к монотера-
пии антидепрессантами в первые 3 нед на-
чала антидепрессивной терапии достовер-
но уменьшает тревогу у пациентов, пред-
отвращая срыв антидепрессивной терапии
(А.А.Прибытков, 2016).
На начальных этапах клинического изуче-
ния Феназепама, в 1970-х годах, считалось,
что Феназепам® и другие БДТ могут иметь
направленное действие на депрессивную
симптоматику небольшой глубины и выра-
женности (истинный антидепрессивный эф-
фект), наиболее выраженное при невротиче-
ских и реактивных (психогенных) депрес-
сиях, а также при неглубоких эндогенных
депрессиях (циклотимического или дисти-
мического уровня) [Ю.А.Александровский,
1973]. Однако сегодня установлено, что
Феназепам®, как и большинство других БДТ,
не обладает истинным антидепрессивным
действием (Г.Г.Незнамов, 1987).
Тем не менее Феназепам® при депрессив-
ных состояниях эффективен в редукции
тревоги, возбуждения, агрессивности, раз-
дражительности, в коррекции диссомниче-
ских нарушений, в устранении деперсона-
лизации и дереализации, нередко сопро-
вождающей тяжелые депрессивные состоя-
ния. В этом качестве Феназепам® эффекти-
вен в лечении тревожно-депрессивных, де-
прессивно-деперсонализационных, аффек-
60
тивно-бредовых, онейроидных и кататони-
ческих состояний в рамках аффективных
расстройств (В.А.Точилов, 2006). При ма-
ниакальных и смешанных состояниях
Феназепам® способствует более быстрой ре-
дукции возбуждения, инсомнии, агрессив-
ности и раздражительности, усиливает ан-
тиманиакальное действие антипсихотиков
и нормотимиков, а также уменьшает акати-
зию и предупреждает развитие острых дис-
кинезий при терапии антипсихотиками
(В.А.Точилов, 2006).
Синдром деперсонализации-
дереализации
Большие дозы высокопотентных БДТ, и
прежде всего Феназепама, являются осно-
вой терапии синдрома деперсонализации-
дереализации (ДП/ДР) по методу Ю.Л.Нул-
лера, так как показано, что данный синдром
тесно спаян с сильнейшей, невыносимой
тревогой, «включающей» механизм от-
ключения эмоций и развития ДП/ДР в ка-
честве защитной реакции психики, и что в
основе его всегда лежит скрытая под ма-
ской ДП/ДР тревога (Ю.Л.Нуллер, И.Н.Ми-
хайленко, 1988).
Эффективность высоких доз высокопо-
тентных БДТ, а именно клоназепама и лора-
зепама, в терапии синдрома ДП/ДР показана
и западными авторами, в частности, Маури-
цио Сиеррой (Р.А.Беккер, Ю.В.Быков, 2016;
2017). Феназепам®, как и многие другие ори-
гинальные разработки советской фармако-
логической школы, мало известен на Западе.
Однако М.Сиерра, говоря об эффективности
высокопотентных БДТ в терапии синдрома
ДП/ДР, ссылается и на труды Ю.Л.Нуллера и
говорит о возможной эффективности в том
числе и Феназепама (M.Sierra, 2013).
Острые стрессовые состояния
Важной сферой использования Феназепа-
ма является его применение у здоровых лиц
при стрессе, разных конфликтных, экстре-
мальных ситуациях, в том числе у специали-
стов, деятельность которых связана с рабо-
той в чрезвычайных и осложненных усло-
виях (Г.Г.Незнамов и соавт., 1997).
Экстрапирамидные нарушения
Наличие у Феназепама миорелаксирую-
щего действия обеспечивает возможность
его применения при экстрапирамидных на-
рушениях, сопровождающихся повышени-
ем мышечного тонуса (острые и поздние
дискинезии, эссенциальный тремор, син-
дром беспокойных ног, акатизия)
[А.Б.Смулевич и соавт., 2005; J.Cook, P.Na-
than, 1967; В.А.Карлов, 1986].
Эпилепсия
В обзоре, обобщающем применение БДТ
при эпилепсии, отмечается, что Феназепам®
обладает выраженным противосудорож-
ным действием и благодаря этому успешно
применяется в комбинированной терапии
с антиконвульсантами для лечения различ-
ных видов припадков (С.А.Пацерняк, 2002;
С.Н.Мосолов, 2004). Введение в схему Фе-
назепама при терапии резистентных поли-
морфных припадков приводило к их пол-
ному прекращению или уменьшению их ча-
стоты вдвое более чем у 60% больных
(Г.М.Руденко и соавт., 1978; В.А.Райский,
1988).
Головные боли
Имеется успешный опыт применения
препарата при головных болях различного
генеза: головная боль напряжения, ми-
грень, посттравматическая энцефалопатия
(H.Ashton, 1984; N.B.Finnerup и соавт., 2002;
С.А.Пацерняк, 2002).
Вегетативные и вестибулярные
расстройства
Феназепам® обладает угнетающим дей-
ствием на активность вегетативных цент-
ров гипоталамуса и благодаря этому про-
являет вегетостабилизирующее действие.
Феназепам® более эффективен при симпа-
тоадреналовой или смешанной структуре
вегетативного криза, чем при чисто вагоин-
сулярной. Однако применение Феназепама
в сочетании с такими преимущественно ва-
готропными препаратами, как Беллатами-
нал или Эглонил (сульпирид), повышает
эффективность купирующего действия по-
следних на вагоинсулярные вегетативные
кризы (Р.А.Беккер, Ю.В.Быков, 2016). По-
казано, что вегетостабилизирующее дей-
ствие Феназепама превышает таковое у
диазепама и что по своей способности ку-
пировать или профилактировать вегета-
тивные кризы Феназепам® эффективнее
61
диазепама и большинства других БДТ
(А.Е.Межевитинова, 2002).
Благодаря широкому спектру психотроп-
ной и вегетостабилизирующей активности
Феназепам® позволяет эффективно купиро-
вать вегетативные пароксизмы как сугубо
функциональной (невротической), так и
смешанной или диэнцефально-органиче-
ской структуры, в то время как диазепам
проявляет свое вегетостабилизирующее
действие преимущественно при функцио-
нальных вегетативных приступах, связан-
ных с тревогой (С.А.Сюняков, Е.С.Телешо-
ва, 2013).
Феназепам®, как и другие БДТ, также по-
нижает возбудимость вестибулярного ап-
парата, триггерной зоны и рвотного центра
и благодаря этому оказывает вестибулоли-
тическое, противорвотное и вегетостабили-
зирующее действие у больных с вестибу-
лярными нарушениями разного генеза, в
частности с болезнью Меньера, кохлеар-
ным или вестибулярным невритом и др.
(T.Hain и соавт., 2003).
Наркология
Феназепам® эффективен и безопасен в
лечении синдрома отмены алкоголя (алко-
гольного абстинентного синдрома), в том
числе самых тяжелых его форм – алкоголь-
ного делирия и алкогольной эпилепсии, в
лечении синдрома отмены барбитуратов
или других бензодиазепинов, а также в ком-
плексной терапии опиоидного абстинентно-
го синдрома в сочетании с клонидином или
пирроксаном, пропранололом. Феназепам®
также эффективен и безопасен в лечении
длительно сохраняющихся у этих больных
постабстинентных тревожных и диссомни-
ческих нарушений. Недостатком примене-
ния Феназепама, как и других БДТ, у боль-
ных с хроническим алкоголизмом или бар-
битуровой зависимостью являются наличие
перекрестной толерантности между алкого-
лем, барбитуратами и бензодиазепинами и
возможность развития зависимости от него
при длительном применении в больших до-
зах. Однако, учитывая гораздо большую без-
опасность Феназепама по сравнению с алко-
голем и барбитуратами, такое лечение мо-
жет, по-видимому, рассматриваться как раз-
новидность более безопасной заместитель-
ной терапии, по аналогии с заместительной
терапией метадоном у больных с опиоидной
зависимостью (Д.В.Иващенко и соавт.,
2017).
Соматика и психосоматика
Важную роль БДТ играют также в лечении
соматических и психосоматических заболе-
ваний. Так, в обзорной работе В.А.Райского
отмечена высокая эффективность БДТ в
коррекции соматогенной и нозогенной тре-
воги, а также в устранении коморбидных
тревожных, тревожно-фобических, диссом-
нических и вегетативных расстройств, кото-
рые нередко сопровождают различные сер-
дечно-сосудистые, желудочно-кишечные,
легочные, дерматологические и многие дру-
гие соматические заболевания. Феназепам®
при соматической патологии в зависимости
от доз может оказывать как основное анк-
сиолитическое, так и гипно-седативное, про-
тивосудорожное, миорелаксирующее, а так-
же вегетостабилизирующее действие. Пока-
зано, что Феназепам® в дозе 1,5–2 мг/сут пре-
восходит по всем этим видам действия диа-
зепам и нитразепам и эквивалентен лоразе-
паму в сопоставимых дозах. Кроме того, от-
мечено его умеренное анальгетическое дей-
ствие, особенно при болевых синдромах,
связанных с напряжением мышц или сопро-
вождающихся защитным напряжением
мышц (в частности, головных болях напря-
жения, болях в шее и спине и др.), а также
при болевых синдромах с выраженной эмо-
циональной составляющей, с выраженным
компонентом тревоги, а также при психоген-
ных и психосоматических болях (Г.М.Руден-
ко и соавт., 1982).
Феназепам® широко применяется в кар-
диологии. В этой сфере медицины основ-
ным показанием для его применения яв-
ляются проявления симпатоадреналовой
гиперактивности, приводящие, в частно-
сти, к колебаниям артериального давления,
тахикардии и тахиаритмиям, экстрасисто-
лам, к развитию функциональных кардиал-
гий, к вегетативным кризам симпатоадре-
налового типа, проявляющимся потли-
востью, тахикардией, страхом смерти, пси-
хомоторным возбуждением, ощущением
нехватки воздуха, загрудинными болями
функционального типа (истинной причи-
ной которых является не ишемия миокар-
да, а напряжение мышц грудной клетки
62
или межреберная невралгия, провоцируе-
мая этим напряжением, которое, в свою
очередь, связано с тревогой и страхом).
Феназепам® в дозе 1–3 мг/сут эффективно
купирует все эти симптомы, попутно устра-
няя диссомнические и тревожные наруше-
ния (С.Б.Середенин и соавт., 2007).
Известно, что в патогенетических меха-
низмах развития различных видов сердеч-
ных аритмий большую роль играет гипер-
активность симпатоадреналовой части ве-
гетативной нервной системы. Так, в част-
ности, на этом основано применение β-ад-
реноблокаторов для профилактики присту-
пов желудочковой тахикардии, несмотря
на то что β-адреноблокаторы, за исключе-
нием обладающего мембраностабилизи-
рующими свойствами соталола, не обла-
дают специфической купирующей актив-
ностью при желудочковой тахикардии. Не-
удивительно поэтому, что антиаритмиче-
ским действием, за счет снижения цент-
ральной симпатической стимуляции мио-
карда, обладают и многие препараты с анк-
сиолитическим действием, в частности
вальпроаты (F.Meerson и соавт., 1992;
S.Chowdhury и соавт., 2017), габапентин
(X.Sun и соавт., 2014). Обладают такими
свойствами и мощные БДТ, в частности
Феназепам®. Показано, что Феназепам® в до-
зе 1,5 мг/сут, снижая поток симпатических
импульсов от ЦНС к сердцу, может оказы-
вать антиаритмическое действие при раз-
личных нарушениях ритма сердца, в част-
ности при наджелудочковых и желудочко-
вых экстрасистолиях, пароксизмальной
форме мерцательной аритмии. При этом
Феназепам® наиболее эффективен у паци-
ентов, у которых нарушения сердечного
ритма сочетаются (коморбидны) с тревож-
ными и невротическими расстройствами, и
особенно у пациентов, у которых нарушения
ритма сердца провоцируются психоэмоцио-
нальным стрессом, тревогой, напряжением
или у которых сам приступ аритмии сопро-
вождается выраженной тревогой, страхом
смерти (А.Б.Смулевич и соавт., 1976; 1999;
2005).
Гиперактивность симпатоадреналового
отдела вегетативной нервной системы иг-
рает важную роль также в патогенезе ише-
мической болезни сердца (ИБС), артери-
альной гипертензии (АГ), особенно на ее
начальных стадиях, и в патогенезе хрониче-
ской сердечной недостаточности (ХСН).
Эти заболевания также часто сопровож-
даются коморбидными тревожными и дис-
сомническими расстройствами. В свете это-
го неудивительно, что Феназепам® эффек-
тивен в составе комплексной терапии и при
этих заболеваниях (ИБС, АГ, ХСН). При
приеме Феназепама у этих больных уже в
первые дни нормализуется ночной сон,
уменьшаются тревога и страх за свою
жизнь и здоровье, раздражительность, пси-
хоэмоциональное напряжение, беспокой-
ство, ипохондрическая фиксация на раз-
личных болезненных симптомах. Отмеча-
ется тенденция к стабилизации артериаль-
ного давления и частоты сердечных сокра-
щений, уменьшению одышки. Феназепам®
также эффективно устраняет нередко со-
путствующие ИБС, АГ и ХСН вегетососуди-
стые нарушения, такие как головная боль,
потливость, дыхательная аритмия. Показа-
но, что Феназепам®, в силу высокой потент-
ности и выраженного анксиолитического
действия, при соматогенной и нозогенной
тревоге у больных с этими кардиологиче-
скими заболеваниями, а также при комор-
бидных с ними невротических и неврозо-
подобных расстройствах более эффективен
(70%) по сравнению с диазепамом (62%) и
хлордиазепоксидом (49%) [А.Б.Смулевич и
соавт., 2005]. В кардиологии Феназепам®
также высокоэффективен при кардио- и
ангионеврозах (А.В.Городничев, 2007).
Бронхиальная астма (БА) также является
не только аллергическим, но отчасти и пси-
хосоматическим заболеванием. От 19 до
51% пациентов с БА сообщают о том, что
приступы БА у них могут провоцироваться
психогенными факторами – психоэмоцио-
нальным стрессом, тревогой, напряжением,
раздражением. Феназепам® эффективно
устраняет провоцирующее воздействие этих
факторов и способствует как купированию
острых приступов БА (особенно сопровож-
дающихся выраженной тревогой, гипервен-
тиляцией, страхом удушья и смерти), так и
профилактике психогенного обострения БА
при воздействии психоэмоционального
стресса (А.Б.Смулевич и соавт., 2005). В пуль-
монологии Феназепам®также широко при-
меняют при гипервентиляционном синдро-
ме (А.В.Городничев, 2007).
63
В гинекологической практике Феназепам®
используется при лечении синдрома пред-
менструального напряжения, а также при
вегетативных и тревожных нарушениях в
рамках патологического климакса (климак-
терического синдрома) и посткастрацион-
ного синдрома. Показано, что Феназепам®
при этих состояниях эффективнее, чем тра-
диционно используемая при них гормо-
нальная заместительная терапия эстрогена-
ми (А.Б.Смулевич и соавт., 2005).
Все БДТ обладают, помимо собственно
анксиолитического, седативного и вегето-
стабилизирующего действия, также анти-
спастическими свойствами и способностью
усиливать антиспастическое действие мио-
тропных спазмолитиков и М-холинолити-
ков, способностью уменьшать секрецию же-
лудочного сока и содержание в нем соляной
кислоты и пепсина, умеренно тормозить пе-
ристальтику желудочно-кишечного тракта.
Это обусловливает целесообразность при-
менения БДТ, в частности Феназепама, в га-
строэнтерологии, в составе комплексной те-
рапии при таких заболеваниях, как гипер-
ацидный гастрит, язвенная болезнь желудка
и двенадцатиперстной кишки, неспецифи-
ческий язвенный колит, синдром раздра-
женного кишечника, дискинезии желчевы-
водящих путей и др., особенно при наличии
коморбидных тревожных и невротических
расстройств или при явлениях провокации
обострений гастроэнтерологических заболе-
ваний на фоне психоэмоционального стрес-
са. Особенно высокую эффективность в га-
строэнтерологической практике Феназепам®
проявляет при таких классических психосо-
матических заболеваниях, как функцио-
нальная диспепсия (она же синдром раздра-
женного желудка), синдром раздраженного
кишечника (А.В.Городничев, 2007).
В урологии Феназепам® в суточной дозе
2–3 мг/сут эффективен при синдроме раз-
драженного или гиперактивного мочевого
пузыря, при синдроме хронической тазо-
вой боли, связанной во многом с напряже-
нием мышц тазового дна (А.В.Городничев,
2007).
Кожный зуд тесно спаян с тревогой и
диссомническими нарушениями, причем
связь эта двусторонняя: как наличие кож-
ного зуда может провоцировать возникно-
вение тревоги и нарушения сна, так и на-
оборот – на фоне тревожного состояния,
психоэмоционального стресса или недосы-
пания кожный зуд нередко значительно
усиливается. В силу этого неудивительно,
что БДТ, и в частности Феназепам®, находят
широкое применение в дерматологии при
зудящих дерматозах. Особенно эффективен
Феназепам® при соматоформном кожном
зуде и при амплифицированном (усили-
вающемся в ответ на воздействие психоген-
ных факторов) кожном зуде (А.Н.Львов и
соавт., 2013).
Анестезиология и реаниматология
С самого начала внедрения БДТ в клини-
ческую практику они начали широко при-
меняться в анестезиологии и реаниматоло-
гии. Их используют как для нормализации
сна и снижения тревожности перед плано-
выми операциями (начиная прием за не-
сколько дней до даты операции), так и в со-
ставе премедикации для предоперацион-
ной седации, потенцирования эффекта ане-
стетиков и анальгетиков, и для непосред-
ственной индукции анестезии (мидазолам).
Во всех упомянутых ипостасях, кроме ввод-
ной анестезии (для которой используется
мидазолам), с успехом используется
Феназепам® (А.М.Этингоф, 2014).
Кроме того, Феназепам® также успешно
применяется как компонент седации тяже-
лобольных, находящихся на искусственной
вентиляции легких (А.В.Городничев, 2007).
Заключение
Как видно из приведенных нами данных
литературы, Феназепам®, несмотря на свою
30-летнюю историю и появление множе-
ства новых БДТ, своего клинического
значения отнюдь не потерял. К числу его
важных преимуществ относятся, в частно-
сти, малая эйфоризирующая способность,
относительно низкий по сравнению с ря-
дом других БДТ потенциал развития ле-
карственной зависимости, привыкания и
пристрастия и связанная с этим меньшая
«зарегулированность» процедур его выпи-
сывания и назначения, а также его деше-
визна и широкая доступность в аптечной
сети.
Важным преимуществом Феназепама
перед большинством других БДТ являют-
ся его высокая потентность, сильная анк-
64
сиолитическая, снотворно-седативная и
миорелаксирующая активность. По этому
показателю он превосходит, в частности,
диазепам и хлордиазепоксид, нитразепам
и сопоставим с лоразепамом и клоназепа-
мом, являясь, таким образом, одним из
наиболее активных в ряду БДТ.
Феназепам® имеет широкий спектр тера-
певтического применения. В психиатрии
основной мишенью для его действия яв-
ляется тревожный синдром различного ге-
неза (невротическая, психогенная тревога,
соматогенная и нозогенная тревога, психо-
тическая тревога, тревога органического ге-
неза и др.). Он широко применяется не
только в лечении различных тревожных
расстройств (ГТР, ПР, СТР, ПТСР), но и в
составе комплексной терапии при шизо-
френии и других психозах, при аффектив-
ных расстройствах, при купировании ката-
тонических синдромов различного генеза, а
также при лечении злокачественного ней-
ролептического синдрома, при коррекции
акатизии, острых и поздних дистонических
реакций. У здоровых лиц он применяется
для купирования острого психоэмоцио-
нального стресса.
Широко применяется Феназепам® и в
неврологии, и в наркологии, и в общесо-
матической медицине. В частности, он эф-
фективен в купировании синдрома отме-
ны алкоголя, постабстинентной тревож-
ности и диссомнии, в устранении психо-
соматических явлений, сопровождающих
такие кардиологические заболевания, как
ИБС, ХСН, АГ, в предупреждении психо-
генных обострений БА, в лечении кожно-
го зуда и др.
n
ResearchGate has not been able to resolve any citations for this publication.
ResearchGate has not been able to resolve any references for this publication.