Content uploaded by Maxim Kotov
Author content
All content in this area was uploaded by Maxim Kotov on Jul 17, 2019
Content may be subject to copyright.
ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ, 5, 2018 45
ПРАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
Сообщение пациенту нежелательной информа-
ции является сложной коммуникативной задачей для
врача. В англоязычной медицинской литературе та-
кую нежелательную информацию называют «плохи-
ми новостями». В 1984 г. R. Buckman [1] опублико-
вал в Британском медицинском журнале статью, в
которой дал следующее определение понятия «пло-
хие новости» применительно к медицине: «Плохие
новости — это любая информация, которая может
кардинально изменить взгляд пациента на свое буду-
щее». В свой обзорной статье, посвященной пробле-
ме сообщения пациентам нежелательной информа-
ции, J. Ptacek и T. Eberhardt [2] предложили интерпре-
© М.А. Котов, В.В. Гущин, 2018
*e-mail: dr.kotovmaxim@gmail.com; https://orcid.org//0000-0002-2586-1240
https://doi.org/10.17116/endoskop20182405145
Как сообщать плохие новости максимально эффективно? Протокол
SPIKES для сообщения «плохих новостей»
М.А. КОТОВ1*, В.В. ГУЩИН2
1ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия; 2Отделение хирургической онкологии
клиники Мерси, Балтимор, США
В этой статье читатель найдет пошаговые рекомендации по сообщению «плохих новостей». Тема профессионального об-
щения представляется относительно новой для российской хирургической аудитории, и перечисленная последовательность
шагов в общении с пациентом в первой части статьи может показаться не применимой в повседневной практике, декла-
ративной и назидательной. Поэтому для иллюстрации этих рекомендаций авторы предлагают во второй части игровой при-
мер из «личного опыта тяжелого разговора» после эксплораторной лапаротомии по поводу распространенного неопера-
бельного опухолевого процесса с признаками карциноматоза брюшины. Стиль этой публикации необычен для статьи в на-
учном журнале. С учетом того, что тяжелые разговоры эмоционально обременительны для хирургов, мы решили сохранить
стиль дневника, который лучше передаст происходившее в реальной жизни: семантика научного журнала при изложении
могла бы выхолостить знакомые каждому хирургу переживания, не передав сути. Вторая часть подвергнута психологиче-
скому разбору и снабжена комментариями автора.
Ключевые слова: протокол SPIKES, смертельный диагноз, профессиональный разговор, медицинская этика.
How would you deliver bad news most professionally? SPIKES protocol for breaking bad news
disclosure
M.A. KOTOV1*, V.V. GUSHCHIN2
1N.N. Petrov National Medical Oncology Research Center, Ministry of Health of Russia, Saint-Petersburg, Russia; 2The Institute for Cancer
Care at Mercy, Surgical Oncology, Baltimore, the USA
The reader will find in this article step-by-step instructions for «bad news» disclosure. The professional communication is a rela-
tively new topic for Russian surgical community, to promote some kind of «steps sequence» road map might seem fiddly, declar-
ative and homiletic for the community. That is why the authors endeavor to illustrate their recommendations by a psychological
game based on a «personal experience of a hard talk»: a talk after an exploratory laparotomy for inoperable generalized cancer,
peritoneum canceromatosis. The style of this paper is quite unusual for a scientific magazine paper. If you take into consideration
that bad news hard talks are emotional and do burden down the stand up surgeon, we made the «psychological» part of the arti-
cle look like a diary with comments. We expect that this way we would be better expressed emotionally the real life, opposite to
the emasculating semantics of a scientific article without emotional experience own true to any surgeon. We were afraid to be not
felt and misunderstood. The second part of the article has sustained psychological analysis and is provided with author comments.
Keywords: SPIKES protocol, breaking bad news, professional communication, medical ethics.
тировать термин «плохие новости» как «информацию,
которая приводит к когнитивному, эмоциональному
и поведенческому дефициту у человека, которому
данная информация адресована».
По данным исследований, процесс сообщения
«плохих новостей» является сложным как для паци-
ента, которому адресована информация, так и для
врача, который является проводником этой инфор-
мации. Тем не менее 86,8% пациентов с онкологиче-
ским заболеванием желают знать всю информацию
о диагнозе, прогнозе и вариантах лечения [3], но вра-
чи сообщают «плохие новости» пациенту в полном
объеме только в 43% случаев [4]. Причиной этому,
ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ, 5, 2018
46
ПРАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
как правило, являются чувство страха и неудачи, не-
достаток знаний, затруднения при объяснении паци-
енту научных сведений доступным ему языком, страх
перед эмоциями пациента и недостаток времени на
беседу с пациентом [5].
Для того чтобы врачам стало легче сообщать па-
циенту «плохие новости», были разработаны специ-
альные протоколы [1, 2, 6, 7]. Они представляют со-
бой линейный алгоритм, выполнение которого шаг
за шагом позволяет врачу выполнить четыре основ-
ные задачи при сообщении «плохих новостей». Са-
мым известным является протокол SPIKES, разра-
ботанный W. Baile и соавт. [7] в MD Anderson Cancer
Center, состоящий из шести последовательных ша-
гов.
Процесс сообщения неблагоприятной медицин-
ской информации онкологическому пациенту мож-
но сравнить с другой медицинской процедурой, ко-
торая требует выполнения поэтапного плана. В ме-
дицинских протоколах, например сердечно-легочной
реанимации или ведения диабетического кетоацидо-
за, каждый шаг должен быть выполнен, и успех ме-
роприятий зависит от успешного выполнения каж-
дого предыдущего шага [8, 9].
Цель беседы о плохих новостях. Процесс сообще-
ния плохих новостей можно представить как попыт-
ку достижения четырех целей.
Первая цель — сбор информации от пациента.
Это позволит врачу определить знания пациента, его
ожидания и готовность к восприятию плохих ново-
стей.
Вторая цель — дать пациенту информацию в со-
ответствии с его нуждами и переживаниями.
Третья цель — поддержать пациента, используя
навыки для снижения эмоционального воздействия
и сознания изоляции у получателя плохих новостей.
Четвертая, конечная цель — разработать план ле-
чения при участии пациента.
Достижение этих целей осуществляется последо-
вательным выполнением шести шагов, каждый из ко
-
торых связан с конкретным навыком. Не всегда при
сообщении плохих новостей необходимо выполне-
ние всех шагов, но при их выполнении необходимо
строго соблюдать последовательность.
6 шагов протокола SPIKES
Шаг 1: S — SETTING UP the interview (настройте
беседу). Ментальная репетиция является полезным
способом подготовки к стрессовой ситуации. Это мо-
жет быть достигнуто путем составления плана буду-
щей беседы с пациентом, а именно вы должны знать,
каким образом вы будете реагировать на эмоциональ-
ное состояние пациента и его трудные вопросы. Как
вестник плохих новостей вы должны подготовиться
к негативным эмоциям, отчаянию и ответственности
за них. Полезно напомнить, что сообщение плохих
новостей может расстроить пациента, но в то же вре-
мя данная информация будет очень важна для пла-
нирования его будущего.
Несколько полезных рекомендаций.
Организуйте общение наедине. Если беседа с па-
циентом в отдельной комнате невозможна, то мож-
но отгородить постель пациента при помощи шторы
(ширмы).
Задействуйте в разговоре значимых для пациента
людей. Большинство пациентов желают, чтобы в раз-
говоре участвовал кто-то еще, однако этот выбор дол-
жен сделать пациент. Когда членов семьи очень мно-
го, попросите пациента оставить одного или двух
ближайших родственников.
Присядьте. Тот факт, что вы присели рядом с па-
циентом, расслабит его, а также будет говорить о том,
что вы, разговаривая, не станете спешить. Когда вы
сидите, между вами и пациентом не должно быть ба-
рьеров (например, стола). Если вы только что обсле-
довали пациента, то перед началом разговора пред-
ложите ему одеться.
Наладьте связь с пациентом. Поддержание зри-
тельного контакта может быть некомфортно, однако
это важный способ создания взаимопонимания меж-
ду вами. Прикоснитесь к руке пациента, держите его
за руку (если, конечно, ему это комфортно) либо ис-
пользуйте другие методы для достижения взаимопо-
нимания.
Управляйте временем и отвлекающими фактора-
ми. Сообщите пациенту о том, что у вас ограничено
время и что вас могут отвлечь от разговора. Отклю-
чите на время разговора свой мобильный телефон и
попросите коллег не беспокоить вас.
Шаг 2: Assessing the Patient’s PERCEPTION (оцен-
ка восприятия пациента). Шаги 2 и 3 протокола
SPIKES являются важными моментами в беседе, где
вы действуете по правилу «прежде чем сказать — спро-
си». То есть прежде чем обсуждать медицинскую те-
му, врач при помощи открытых вопросов получает
точную картину того, как пациент воспринимает си-
туацию — что он понял и насколько важно это для
него. Например: «Что Вы расскажете о своей болез-
ни до этого момента?» или: «Как вы думаете, почему
мы выполнили Вам МРТ?». Основываясь на полу-
ченной информации, вы сможете скорректировать
имеющиеся у пациента заблуждения и сообщить пло-
хие новости с учетом того, чего пациент пока не по-
нимает. Это также поможет выполнить важную зада-
чу — определить, есть ли у пациента какая-нибудь
форма отрицания болезни: выдавать желаемое за дей-
ствительное; пропускать существенные, но неприят-
ные детали относительно своей болезни; преувели-
чивать ожидания от лечения.
Шаг 3: I — Obtaining Patient’s INVITATION (по-
лучение приглашения пациента). В то время как боль-
шинство пациентов желают получить полную инфор-
мацию о своем диагнозе, прогнозе и деталях своей
болезни, некоторые пациенты не хотят видеть исчер
-
ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ, 5, 2018 47
PRACTICAL ASPECTS
пывающую картину. Когда врач видит, что пациент
желает получить полную информацию о своей болез
-
ни, это способствует снижению волнения при сооб-
щении плохих новостей. Однако избегание инфор-
мации является действенным механизмом психоло-
гической защиты и проявляется более вероятно при
тяжелом течении заболевания. Обсуждая в беседе ту
информацию, которую врач сообщил пациенту, врач
может одновременно планировать дальнейший ход
беседы. Вот примеры вопросов, которые врач может
задать пациенту: «Как бы Вы хотели, чтобы я сооб-
щил Вам о результатах исследований?» или: «Вы хо-
тели бы получить полную информацию о результа-
тах исследования, или кратко обозначить результа-
ты и подробно обсудить план лечения?». Если
пациент не хочет знать детали, предложите ему за-
дать вам любые интересующие его вопросы, кото-
рые у него появятся, или поговорить с родственни-
ками и друзьями.
Шаг 4: K — Giving KNOWLEDGE and Information
to the Patient (дайте информацию пациенту)
Предупреждение пациента о том, что вы собирае-
тесь сообщить ему плохие новости, может уменьшить
шок от них и способствовать более легкому понима-
нию предъявленной вами информации. Пример фраз,
которые можно использовать для этих целей:
«К сожалению, у меня для Вас плохие новости»,
«Я сожалею о том, что должен Вам сообщить...».
Во-первых, начинайте разговор на уровне пони-
мания и словарного запаса пациента. Во-вторых, ис-
пользуйте общедоступные слова вместо специаль-
ных терминов: «распространение» вместо «мета-
стазирова ние» или «кусок ткани» вместо «биоптат».
В-третьих, не используйте чрезмерное упрощение
(«У вас очень плохой рак, и если вы не получите не-
медленного лечения, то умрете»), так как это отстра-
нит пациента, он будет зол на вас и будет склонен
обвинять вас как посланника плохих новостей.
В-четвертых, сообщайте информацию небольшими
частями и периодически проверяйте, понимает ли
вас пациент. В-пятых, если прогноз у пациента пло-
хой, при общении избегайте таких фраз как «Мы
больше ничего не можем сделать для Вас». Такая по-
зиция несовместима с тем, что пациенты часто име-
ют другие цели лечения, такие как отсутствие боли
и других симптомов болезни.
Шаг 5: Addressing the Patient’s EMOTIONS
with Empathic Responses (относитесь
к эмоциям пациента с сочувствием)
Реагирование на эмоции пациента — одна из наи-
более сложных задач при сообщении плохих ново-
стей. Эмоциональные реакции пациента могут быть
различны: от молчания до неверия, плача, отрицания
или гнева. Когда пациенты узнают плохие новости,
их эмоциональные реакции проявляются как шок,
сознание своей изоляции, горе. В этой ситуации врач
может поддержать пациента, быть солидарным с ним
при помощи эмпатии (сочувствия).
Проявляя эмпатию, придерживайтесь четырех
правил.
Во-первых, смотрите на любые эмоции со сторо-
ны пациента. Это могут быть слезы, печальный
взгляд, молчание или шок.
Во-вторых, определите эмоции, которые испы-
тывает пациент. Используйте открытые вопросы для
того, чтобы узнать, что пациент думает и чувствует.
В-третьих, определите причину этих эмоций.
Обычно они связаны с плохими новостями. Но если
вы не уверены в этом, снова спросите об этом паци-
ента.
В-четвертых, после того как вы дали пациенту
время для выражения своих эмоций, дайте пациенту
понять, что вы связаны с причиной этих эмоций. На-
пример:
Врач: Я сожалею, рентген показал, что химиоте-
рапия больше неэффективна [пауза]. Опухоль увели-
чилась в размерах.
Пациент: Я боялся этого [плачет].
Врач [передвигает свой стул ближе к пациенту,
предлагает ему платок]: Я знаю, что это не то, что вы
хотели бы услышать. Я тоже хотел бы, чтобы новости
были лучше.
В вышеприведенном диалоге врач наблюдал плач
пациента и понял, что плач был вызван плохой но-
востью. Подошел ближе к пациенту, прикоснулся к
его руке и подождал, пока к нему не вернулось само-
обладание. Он помог пациенту почувствовать, что
понимает, почему тот расстроен, и сказал, что он его
понимает.
Пока сильны эмоции, трудно перейти к обсуж
-
дению других вопросов. Если взволнованность, огор-
чение или отчаяние пациента не проходят, следует
продолжить выражать сочувствие до тех пор, пока он
не успокоится. Вы также можете поделиться соб-
ственными чувствами («Я бы хотел, чтобы новости
были лучше»). Это выразит вашу эмпатию и убедит
пациента в вашей искренности.
Вместе с тем, если пациент сдержан и не выража-
ет явно своих эмоций или молчит, врач должен за-
дать уточняющий вопрос, прежде чем сочувственно
реагировать. Когда пациент старается скрыть свои
эмоции либо проявляет их косвенно или в завуали-
рованной форме, например гнев, разочарование
(«Я полагаю мне снова придется страдать от хими о-
терапии»), вы все еще можете реагировать с сочув-
ствием («Я вижу, что эти новости печальны для вас»).
Пациенты считают, что их лечащий онколог являет-
ся важным источником психологической поддерж-
ки, и его сочувствие, объяснения и подтверждения
сказанного — наиболее сильный стимул доверять вра-
чу. Доверие уменьшает отстраненность пациента, вы-
зывает солидарность и облегчение от того, что с ним
разделяют его горе.
ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ, 5, 2018
48
ПРАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
Шаг 6: S-STRATEGY and SUMMARY
Пациенты, ясно представляющие свое будущее,
меньше подвержены тревоге и чувству неопределен
-
ности. До обсуждения плана лечения важно спросить
пациента, готов ли он сейчас к этому обсуждению.
Рассказ пациенту о вариантах лечения, если это
уместно, не только обязателен, но свидетельствует о
том, что врач считает мнение и пожелания пациента
важными. Кроме того, разделение ответственности с
пациентом за принятие решения может также сни-
зить переживание со стороны врача, если лечение
окажется неэффективным. Правильное понимание
пациентом своего состояния поможет избежать за-
вышенных ожиданий от лечения или недопонима-
ния цели лечения. Врачи часто чувствуют себя не-
комфортно, когда обсуждают с пациентом прогноз
или варианты лечения, если информация неблаго-
приятная. Дискомфорт создают переживания, кото-
рые испытывает врач: неуверенность относительно
ожиданий пациента, страх разрушить его надежду,
собственное бессилие перед лицом бесконтрольно
прогрессирующей болезни, неуверенность в том, что
он сможет контролировать эмоции пациента, и ино-
гда смущение за оптимистичный, обнадеживающий
прогноз, который он дал пациенту ранее.
Эти непростые беседы можно облегчить, исполь-
зуя некоторые приемы.
Во-первых, многие пациенты имеют представле-
ние о серьезности своего заболевания и ограничен-
ных возможностях лечения, но боятся поделиться
ими или спросить о последствиях. Исследование зна-
ний пациента, его ожиданий и надежд (Шаг 2 Про-
токола SPIKES) позволяет врачу, отталкиваясь от
них, строить беседу. Когда пациенты имеют нереа-
листичные ожидания («Мне сказали, что Вы твори-
те чудеса»), то их вопросы об истории болезни обыч-
но выявляют страхи, тревогу, которые лежат за эти-
ми ожиданиями. Пациенты могут связывать с
излечением разрешение различных проблем, очень
значимых для них. Это могут быть потеря работы, не-
способность заботиться о семье, боль и страдание,
нежелание быть обузой для других, страх перед огра-
ниченной подвижностью. Выражение этих страхов и
опасений часто позволяет пациенту признать серьез-
ность своего состояния. Если пациент стал грустным
при обсуждении своих опасений, будет уместно при
-
менить методики, описанные в Шаге 5 протокола
SPIKES. Во-вторых, понимание важных конкретных
целей, которые есть у многих пациентов, такие как
контроль симптомов, уверенность в том, что они по-
лучают лучшее возможное лечение и постоянную за-
боту, позволяет врачу надеяться на достижение этих
целей. Это может очень обнадеживать пациентов.
Пример сообщения пациенту «плохих новостей» в
клинической практике.
Операция закончена. Результатом недоволен ни-
кто: опухоль сковала поверхность тонкой кишки так,
что нельзя было разобрать, где заканчивается одна
петля и начинается другая. Компьютерная томограм-
ма живота этой почти 40-летней женщины выгляде-
ла гораздо лучше и невиннее, чем живот на опера-
ции. Еле ноги унесли, надеюсь, не навредив. За 3 ч
операции не смог продвинуться далее 2 см от разре-
за. Такой пациентке операцией не помочь.
Итак, закончили операцию. Каждый занимается
своим делом. Анестезиолог готовится к завершению
наркоза, операционная сестра заполняет документа-
цию, ассистенты третий раз проверяют и пересчи-
тывают инструменты, салфетки и иголки. Я про-
шу, чтобы семью пациентки пригласили в комна-
ту для бесед, чтобы рассказать об операции. «Ни
пуха…», — напутствует меня операционная сестра,
опустив взгляд. «Не хотела бы я оказаться на твоем
месте». — «Все о’кей, — говорю, — я не против. Кро-
ме меня ведь этого никто не сделает, поэтому я даже
люблю эти сложные разговоры».
Это правда только на две трети или одну треть.
Надо быть законченным психопатом, чтобы любить
такие моменты. Однако правда и другое. Ни один
психолог не может заменить хирурга, который нахо-
дится в центре внимания семьи, ожидающей окон-
чания операции. Только оперирующий хирург обла-
дает ореолом бога или дьявола в тот момент после
операции, когда родные узнают о том, оправдались
ли их ожидания. Скорее всего ради этого тоже я стал
хирургом. Теперь самое время призвать на помощь
весь профессионализм, которому я так долго учился,
и провести разговор, которой родные будут помнить
очень долго и скорее всего обрастет многими суще-
ственными и вымышленными подробностями. Имен-
но теперь мой шанс направить этот момент в полез-
ное для всех участников русло1.
Технические моменты начала разговора простые.
Вошел с широкой улыбкой, мне всех приятно видеть.
Сел на низкий стул, чтобы видеть большинство, не
избегая прямого взгляда, поздоровался со всеми. Ска-
1
Перед тем как проводить беседу на сложные, нежелательные для собеседников темы, хирургу следует подготовиться к этому. (Шаг 1 —
SETTINGUP) Мало кто любит сообщать плохие новости. Это происходит прежде всего потому, что понятные негативные эмоции и
ответ собеседников на сами новости проецируются в восприятии хирурга на него самого. Хирург при этом непроизвольно чувствует
себя виноватым, беспомощным и чувствует потребность оправдать свои действия даже тогда, когда никто из собеседников не просит
его об этом. Само знакомство с такими собственными эмоциями значительно облегчает хирургу участие в сложной беседе. Более то-
го, знание, что никто другой не сможет за него выполнить эту часть работы (так же как и в операционной), обычно придает особен-
ную уверенность в ведении такого разговора.
ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ, 5, 2018 49
PRACTICAL ASPECTS
зал, что с пациентка хорошо перенесла операцию.
Вокруг меня вздох облегчения2.
Продолжаю. Говорю, что операция прошла без-
опасно; однако мои худшие ожидания того, что симп-
томы непроходимости вызваны опухолью и ничего с
этим не поделаешь, эти много раз озвученные опасе-
ния оправдались. Смотрю на медленно меняющееся
лицо мужа, жду его ответа на эту новость
3
. Так и есть,
переспрашивает. Повторяю, что хирургически его
жене не помочь, более того, не думаю, что у нас есть
действенные методы повлиять на эту агрессивную
опухоль вообще. Обвожу глазами всех присутствую-
щих: брата пациентки, старшего сына, дочь-под-
ростка. Настроение меняется на грозовое
4
. Готов-
люсь, что фигура хирурга-спасителя полетит с раз-
маха с пьедестала. Так и есть. «Мы же искали вас по
всей стране, такие отзывы о вашей практике! Мы ле-
тели через несколько штатов, чтобы попасть в вашу
клинику!» Пока все по плану. Ожидаю главного «за-
прещенного» приема. Ну, вот и он. «Что же мы ска-
жем нашей 6-летней дочке? Она же ожидает, что ма-
ма поправится!» У мужа глаза краснеют, наливаются
неподдельными слезами. В такой момент легко рас-
ценить реакцию семьи как прямую агрессию.
Спокойно, мы это проходили и ожидали. Ни сло-
ва оправдания (что мы до операции проговаривали са-
мые неблагоприятные варианты). Из последних сил
надо реагировать на горе5, которое вымещается на
единственно подходящем для этого объекте — на мне.
Конец дня, хочется домой. Думаю, заходить ли в
офис, отвечать ли на стопку телефонных сообщений
от коллег и пациентов
6
. А что на ужин? Наверное, на-
до будет купить по дороге светильники для дорожки
перед домом. Пытаюсь смотреть на себя со стороны.
Отмечаю, что вот сейчас закончится разговор, я пой-
ду заниматься своими делами, семья моей пациент-
ки — переживать один из самых тяжелых вечеров в
своей жизни. Только я из этой компании могу опре
-
делить исход разговора. В мой адрес прозвучало уже
довольно много обидных слов, слов разочарования.
Судя по темпу разговора, практически каждый имел
возможность высказаться. Я автоматически прояв-
ляю интерес и участие
7
. Теперь надо искать зацепки,
чтобы найти теплое слово для каждого.
«Какая сплоченная семья!
8
Очень приятно, что вы
за Анн стоите горой. Ей очень повезло. Что вы думае-
те нам нужно сейчас делать?», — говорю в первую же
паузу между прямыми и косвенными проклятиями
в мой адрес. Как можно больше искренних компли-
ментов, постараться семантически встать на сторо-
ну семьи, а не против. «Что теперь будет с мамой?»9,
— спрашивает дочь, давясь слезами. Про тягиваю ей
салфетки для лица, она растирает тушь вокруг глаз.
Переводим разговор в практическое русло. Разгова-
риваем про симптомы, методы их устранения, каче-
ство жизни. Про то, что важно, что нет. Идея — отой-
ти от глобальных проб лем «выживаемости», которые
все обсуждают, но которые трудно «пощупать». Про
себя думаю, что надо не забыть мужу посоветовать
больше внимания уделить старшей дочери-подрост-
ку, чем 6-летней — младшая гораздо легче перене-
сет смерть матери. Время будет для такого разговора.
Терпеливо отвечаю на вопросы. Тут вступил брат
пациентки. «Не сердитесь за нашу несдержанность,
я вижу вам сложно под конец дня». (Я с трудом под-
бираю слова, когда устал, а пересохший рот не спо-
собствует правильному английскому произноше-
нию). Я не удивился такому повороту событий. Если
все сделано правильно, то это вполне ожидаемая фра-
за. Главное, чтобы это исходило от родственников
10
,
2Этот разговор происходилв особой комнате, специально отведенной для беседы с родными и близкими пациента, которому только
что выполнена операция. Такое помещение должно обеспечивать спокойную обстановку для разговора сидя с несколькими людьми.
3
Один их основных навыков общения с пациентом — это активное слушание и выдержка пауз после каждой своей реплики или вопро-
са. Это позволяет, во-первых, лучше понять информацию, которую вы доносите пациенту, а во-вторых, завоевать доверие пациента.
4
Хирурги часто обращают внимание исключительно на семантическую сторону разговора, т.е. на буквальное значение сказанного. Не-
вербальное общение, однако, по информативности выступает на первое место. Это необходимо помнить как в качестве говорящего,
так и в качестве слушателя.
5
Эмпатия — основной прием, который необходим при общении в сложной обстановке. Следует активно выявлять эмоции собеседни-
ка и реагировать на них. «Естественное» поведение, которого следует избегать, — реакция на собственные эмоции, что может приве-
сти к возникновению конфликта.
6Для врача «тяжелый разговор» — лишь одно из событий и одна из обязанностей в его профессиональном распорядке. Проблемы, ко-
торые занимают врача на момент разговора, отличаются от проблем пациента и семьи. Поэтому одни и те же слова и жесты могут ин-
терпретироваться по-разному. Это обстоятельство создает предпосылки для взаимного недопонимания.
7Здесь дается описание приема эмпатии. Этот прием может выполняться аналитически без значительной эмоциональной энергии со
стороны врача, что является одним из основных практических отличий от симпатии.
8Похвалить семью пациента — эффективный способ реагирования на эмоциональные высказывания пациентов. В большинстве слу-
чаев такая реакция врача позволяет снизить эмоциональную напряженность и повысить уровень доверия к нему.
9Такие вопросы, прежде всего, имеют эмоциональную окраску и не всегда пациенты или их родственники хотят получить на них ис-
черпывающие ответы прямо сейчас. При ответе на такие вопросы самым главным является реакция врача на эмоции пациента. Это
помогает пациенту успокоиться и повышает уровень доверия к врачу.
10Советуем особенно обратить внимание на это условие эффективного разговора. Оно перекликается с Шагом 3 протокола SPIKES.
Инициатива разговора и изменение характера разговора должны быть предложены пациенту и родственникам, а не жестко контроли-
роваться хирургом. Ощущение контроля в безвыходной ситуации высоко ценится собеседником.
ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ, 5, 2018
50
ПРАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
а не было моей мольбой: я же все делал, что мог, при
чем тут я, это же опухоль, разве это не очевидно?!
Один за другим на мою сторону перешли все.
Удивительно, как быстро рушится самый агрессив-
ный воинственный напор, если не отвечаешь реф-
лекторно такой же агрессией! Быстро набросали план
действий
11
на ближайшие 2—3 дня, кто остается в
больнице, кто будет приходить навещать и прочие
практические вещи. Самое важное я оставляю на ко-
нец. «Мы все понимаем, что находки на операции оз-
начают достаточно скорую гибель больной. Не забы-
вайте, что она еще живой человек и нуждается в каж-
дом из вас. Я с вами остаюсь до конца, все равно,
каким бы этот конец ни случился!»
Потихоньку поднимаюсь. Все тоже встают. Вме-
сто рукопожатия муж пациентки раскрывает руки для
настоящего байкерского медвежьего объятия. Таким
же образом я прощаюсь с каждым. Дочка оставляет
на моей груди черные кляксы туши для ресниц. По-
вод для завершающей улыбки: «Хорошо, что не сме
-
нил операционный костюм на рубашку, иначе перед
женой не оправдаться!». Попытка самой плоской
шутки часто воспринимается с благодарностью в та-
кой обстановке. Все смеются. Самое время завер-
шить12 разговор на этом.
В раздевалке смотрю на часы — уложился в 15 ми-
нут13. Я не получил ни малейшего удовольствия от
операции, но похвалил себя, что выполнил все запла-
нированные приемы14 общения в разговоре. Теперь
осталось решить, идти в офис или домой. Сделаем
так: если попадется первой навстречу женщина — иду
домой, мужчина — поработаю с бумагами. В лифте
односложно отвечаю на простенькие электронные
письма. Открываются двери. Передо мной операци-
онная сестра: «Ну как?».
Авторы заявляют об отсутствии конфликта инте-
ресов.
Сведения об авторах:
Котов Максим Андреевич — врач-онколог ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова», резидент программы «Высшая школа
онкологии»; e-mail: dr.kotovmaxim@gmail.com; https://orcid.org//0000-0002-2586-1240
Гущин Вадим Викторович — директор отделения хирургической онкологии клиники Мерси, Балтимор, США
11К концу «тяжелого разговора» рекомендуется озвучить конкретный план действий, который реально выполнить и который отвечает
на непосредственные и практические вопросы пациентов и родственников. См. Шаг 6 протокола SPIKES.
12Завершение разговора — второй критический момент (начало — это первый), который в большей степени, чем середина, эмоцио-
нально окрашивает весь разговор.
13
Хирурги часто испытывают нетерпение при разговоре с пациентом и его родственниками, считая, что такое общение непозволитель-
но для их плотного расписания. Однако пошаговое, систематическое общение с пациентом на практике занимает много меньше вре-
мени, чем хирурги представляют.
14Правильно выполненные приемы общения не гарантируют результата во всех случаях, но увеличивают его вероятность. Это также
дает удовлетворение врачу, что он полностью выполнил все известные на сегодняшний день шаги по достижению результата.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Buckman R. Breaking bad news: why is it still so difficult? Br Med
J (Clin Res Ed). 1984;288:1597.
2. Ptacek JT, Eberhardt TL. Breaking bad news. A review of the li-
terature. JAMA. 1996;276:496.
3. Cox A, Jenkins V, Catt S, Langridge C, Fallowfield L. Information
needs and experiences: an audit of UK cancer patients. Eur J On-
col Nurs. 2006;10:263.
4. Back AL. (2013) Vital Talk (1.0) [Mobile Application Software] Re-
trieved from http://vitaltalk.org.
5. Friedrichsen M, Milberg A. Concerns about losing control when
breaking bad news to terminally ill patients with cancer: physicians’
perspective. J Palliat Med. 2006;9:673.
6. Narayanan V, Bista B, Koshy C. «BREAKS» protocol for breaking
bad news. Indian J Palliat Care. 2010;16:61.
7. Baile WF, Buckman R, Lenzi R, Globera G, Bealea EA, Kudel kab
A. SPIKES — a six-step protocol for deliver bad news: application
to the patient with cancer. Oncologist. 2000;5:302.
8. Rabow MW, McPhee SJ. Beyond breaking bad news: how to help
patients who suffer. West J Med. 1999;171:260.
9.
Hopper AN, Zamawi F, Jackson C, Dave B, Bowen R, Willacombe A,
Blackshaw G, Crosby TD. Comparison of patients’ needs and doc-
tors’ perceptions of information requirements related to a diagnosis of
oesophageal or gastric cancer. Eur J Cancer Care (Engl). 2011;20:187.
Поступила 05.06.18