Infradiagnóstico de enfermedades neuromusculares en ancianos de 80 y más años

Abstract

La miastenia gravis (MG), la esclerosis lateral amiotrófica y el síndrome de Guillain-Barré (SGB) han sido
clásicamente considerados como enfermedades excepcionales o inhabituales en las personas de perfil
geriátrico. A lo largo de los últimos 25 a˜nos se realizaron diversos estudios de base poblacional en la
comarca de Osona (Barcelona), que permitieron describir por primera vez en la literatura incidencias
globales altas a expensas de los ancianos, especialmente en aquellos de más de 80 a˜nos. Los resultados
encontrados indican la posibilidad de infradiagnóstico de estas enfermedades neuromusculares en el
anciano, hecho que podría resultar especialmente relevante en el caso de la MG y el SGB, dado que son
2 entidades potencialmente reversibles y con alta mortalidad en caso de infradiagnóstico y ausencia de
tratamiento.
© 2018 SEGG. Publicado por Elsevier Espa˜na, S.L.U. Todos los derechos reservados.

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este
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Aragonès
JM,
et
al.
Infradiagnóstico
de
enfermedades
neuromusculares
en
ancianos
de
80
y
más
a˜
nos.
Rev
Esp
Geriatr
Gerontol.
2018.
https://doi.org/10.1016/j.regg.2018.10.004
ARTICLE IN PRESS
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REGG-998;
No.
of
Pages
4
Rev
Esp
Geriatr
Gerontol.
2018;xxx(xx):xxx–xxx
Revista
Española
de
Geriatría
y
Gerontología
S
O
C
I
E
D
A
D
E
S
P
A
Ñ
O
L
A
•
D
E
G
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R
I
A
T
R
Í
A
Y
G
E
R
O
N
T
O
L
O
G
Í
A
•
www.elsevier.es/regg
ARTÍCULO
ESPECIAL
Infradiagnóstico
de
enfermedades
neuromusculares
en
ancianos
de
80
y
más
a˜
nos
Josep
M.
Aragonèsa,
Jacint
Altimirasb,∗,
Núria
Molistc,
Pere
Rouraby
Jordi
Amblàs-Novellasd,e
aServicio
de
Neurología,
Consorci
Hospitalari
de
Vic,
Vic,
Barcelona,
Espa˜
na
bServicio
de
Epidemiología
Clínica
e
Investigación,
Consorci
Hospitalari
de
Vic,
Vic,
Barcelona,
Espa˜
na
cServicio
de
Geriatría
(UGA),
Consorci
Hospitalari
de
Vic,
Vic,
Barcelona,
Espa˜
na
dServicio
de
Geriatría,
Hospital
Universitario
de
la
Santa
Creu,
Vic,
Barcelona,
Espa˜
na
eGrupo
de
Investigación
en
Cronicidad
de
la
Catalunya
Central
(C3RG),
Espa˜
na
información
del
artículo
Historia
del
artículo:
Recibido
el
21
de
marzo
de
2018
Aceptado
el
19
de
octubre
de
2018
On-line
el
xxx
Palabras
clave:
Enfermedades
neuromusculares
Miastenia
gravis
Esclerosis
lateral
amiotrófica
Síndrome
de
Guillain-Barré
Ancianos
r
e
s
u
m
e
n
La
miastenia
gravis
(MG),
la
esclerosis
lateral
amiotrófica
y
el
síndrome
de
Guillain-Barré
(SGB)
han
sido
clásicamente
considerados
como
enfermedades
excepcionales
o
inhabituales
en
las
personas
de
perfil
geriátrico.
A
lo
largo
de
los
últimos
25
a˜
nos
se
realizaron
diversos
estudios
de
base
poblacional
en
la
comarca
de
Osona
(Barcelona),
que
permitieron
describir
por
primera
vez
en
la
literatura
incidencias
globales
altas
a
expensas
de
los
ancianos,
especialmente
en
aquellos
de
más
de
80
a˜
nos.
Los
resultados
encontrados
indican
la
posibilidad
de
infradiagnóstico
de
estas
enfermedades
neuromusculares
en
el
anciano,
hecho
que
podría
resultar
especialmente
relevante
en
el
caso
de
la
MG
y
el
SGB,
dado
que
son
2
entidades
potencialmente
reversibles
y
con
alta
mortalidad
en
caso
de
infradiagnóstico
y
ausencia
de
tratamiento.
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2018
SEGG.
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na,
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Under-diagnosis
of
neuromuscular
diseases
in
patients
of
80
years
and
older
Keywords:
Neuromuscular
disease
Myasthenia
gravis
Amyotrophic
lateral
sclerosis
Guillain-Barre
syndrome
Elderly
a
b
s
t
r
a
c
t
Myasthenia
gravis
(MG),
amyotrophic
lateral
sclerosis
and
Guillain-Barre
syndrome
(GBS)
have
been
classically
considered
as
exceptional
or
unusual
diseases
in
people
with
a
geriatric
profile.
Over
the
past
25
years,
several
population-based
studies
have
been
conducted
in
the
Osona
area
(Barcelona),
which,
for
the
first
time,
has
led
to
describing
the
high
global
incidences
in
the
elderly,
especially
those
over
80
years-old.
The
results
suggest
the
possibility
of
underdiagnosis
of
these
neuromuscular
diseases
in
the
elderly,
a
fact
that
could
be
especially
relevant
in
the
case
of
MG
and
GBS,
since
they
are
2
potentially
reversible
entities
with
high
mortality
in
the
event
of
underdiagnosis
and
absence
of
treatment.
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2018
SEGG.
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na,
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Introducción
Las
enfermedades
neuromusculares
con
mayor
incidencia
glo-
bal
son
la
miastenia
gravis
(MG),
la
esclerosis
lateral
amiotrófica
(ELA)
y
el
síndrome
de
Guillain-Barré
(SGB).
La
mayoría
de
los
estu-
dios
epidemiológicos
realizados
en
las
últimas
décadas
mostraban
incidencias
muy
bajas
por
encima
de
los
80
a˜
nos,
considerándose
∗Autor
para
correspondencia.
Correo
electrónico:
jaltimiras@chv.cat
(J.
Altimiras).
las
3
como
enfermedades
excepcionales
o
inhabituales
en
este
grupo
de
edad.
Ante
la
sorpresa
de
diagnosticar
en
Osona
4
casos
consecuti-
vos
de
MG
en
pacientes
de
más
de
80
a˜
nos
en
solo
2
a˜
nos
—muy
por
encima
de
lo
esperado,
dada
la
población
de
referencia
de
150.000
habitantes—,
se
planteó
la
hipótesis
de
un
infradiagnós-
tico
en
este
grupo
de
edad.
En
el
a˜
no
1991
se
inició
un
estudio
prospectivo
de
base
poblacional
de
incidencia
global
y
específica
por
grupos
de
edad
de
MG.
Este
estudio
propició
también,
dada
la
búsqueda
proactiva
de
enfermedad
neuromuscular
en
los
ancianos,
la
detección
de
un
número
mayor
de
lo
esperado
de
diagnósticos
de
ELA
y
de
SGB
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0211-139X/©
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Aragonès
JM,
et
al.
Infradiagnóstico
de
enfermedades
neuromusculares
en
ancianos
de
80
y
más
a˜
nos.
Rev
Esp
Geriatr
Gerontol.
2018.
https://doi.org/10.1016/j.regg.2018.10.004
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Pages
4
2
J.M.
Aragonès
et
al.
/
Rev
Esp
Geriatr
Gerontol.
2018;xxx(xx):xxx–xxx
Figura
1.
Evolución
de
la
incidencia
por
grupos
de
edad
de
miastenia
gravis
(2001-2010),
esclerosis
lateral
amiotrófica
(2004-2013)
y
síndrome
de
Guillain-Barré
(2003-2016)
en
la
comarca
de
Osona
(Barcelona).
en
este
grupo
poblacional,
ampliando
así
la
hipótesis
de
infradiag-
nóstico
a
las
3
enfermedades
neuromusculares.
El
presente
artículo
pretende
alertar
a
la
sociedad
médica
geriá-
trica
de
la
existencia
de
un
infradiagnóstico
de
las
enfermedades
neuromusculares
en
personas
mayores
de
80
a˜
nos.
Para
ello
se
des-
cribe
de
forma
breve
la
epidemiologia
de
la
MG,
la
ELA
y
el
SGB,
así
como
los
resultados
hallados
en
los
estudios
de
Osona
que
permi-
tieron
describir
por
primera
vez
en
la
literatura
estas
3
entidades
como
no
excepcionales
en
ancianos.
Miastenia
gravis
La
MG
es
una
enfermedad
autoinmune
producida
por
el
bloqueo
de
los
receptores
de
acetilcolina
en
la
placa
motora
por
anticuerpos
y
se
manifiesta
con
debilidad
fluctuante
de
cualquier
grupo
mus-
cular.
La
mayoría
de
los
estudios
previos
mostraban
incidencias
de
2
a
5
×
106/a˜
no.
La
mayor
incidencia
se
daba
en
mujeres
alrededor
de
los
30
a˜
nos,
se
consideraba
que
solo
el
20%
iniciaba
por
encima
de
los
60
a˜
nos
y
que
era
excepcional
por
encima
de
los
70
a˜
nos1.
Otros
estudios2-5 publicados
en
la
década
de
los
90
mostraban
inci-
dencias
más
altas
(9-14,7
casos
×
106/a˜
no)
y
con
mayor
afectación
por
encima
de
los
60
a˜
nos
(30-50%).
Durante
el
período
de
1991
a
2000
se
hizo
el
primer
estudio
epidemiológico
en
Osona
sobre
MG.
La
metodología
utilizada
fue
previamente
descrita6,7.
Se
halló
una
incidencia
de
21,27
casos
×
106/a˜
no,
siendo
el
50%
de
los
casos
mayores
de
65
a˜
nos
y
el
46,7%
mayores
de
70
a˜
nos.
No
se
observaron
diferencias
en
la
clasificación
clínica
por
grupos
de
edad.
Estos
resultados
apoyaron
la
existencia
de
un
aumento
paradójico
de
la
autoinmunidad
en
los
adultos
mayores
y
supuso
la
primera
alerta
de
la
existencia
de
un
infradiagnóstico
de
la
MG,
sobre
todo
por
encima
de
los
70
a˜
nos6.
Ante
estos
resultados
inéditos,
se
mantuvo
el
registro
de
MG
y
se
realizó
un
nuevo
estudio
en
el
periodo
2001-2010,
que
incluso
mostró
una
mayor
incidencia
global
(28
casos
×
106/a˜
no).
El
65%
de
casos
tenían
más
65
a˜
nos
y
el
50%
más
de
75
a˜
nos.
A
partir
de
los
65
a˜
nos,
la
tasa
de
incidencia
aumentaba
cada
década,
llegando
a
ser
de
170
por
millón
por
encima
de
los
85
a˜
nos,
10
veces
superior
a
la
de
los
30
a˜
nos
(que
se
consideraba
la
edad
de
mayor
incidencia
con
anterioridad)
(fig.
1).
No
existieron
diferencias
clínicas
entre
pacientes
jóvenes
y
ancianos
antes
y
después
del
tratamiento.
Este
estudio7se˜
naló
la
MG
como
una
enfermedad
típicamente
geriátrica
y
supuso
una
nueva
alerta
de
la
necesidad
de
su
diagnóstico
—dada
su
condición
de
enfermedad
tratable.
Esclerosis
lateral
amiotrófica
La
ELA
es
una
enfermedad
neurodegenerativa
de
etiología
desconocida.
La
enfermedad
afecta
a
las
motoneuronas
superiores
e
inferiores
causando
una
parálisis
rápidamente
progresiva
que
lleva
a
la
muerte
por
lo
general
dentro
de
los
3
a˜
nos
desde
el
inicio
de
los
síntomas.
Las
tasas
de
incidencia
informadas
hasta
la
actualidad8-10 eran
notablemente
uniformes
en
todos
los
registros
entre
las
poblaciones
caucásicas,
pudiendo
ir
de
1,7
a
2,3
casos
×
105/a˜
no,
e
indicaban
que
la
susceptibilidad
era
menor
entre
las
personas
de
edad
avanzada:
la
mayoría
de
los
estudios
mostraban
un
incremento
de
incidencia
de
la
ELA
con
la
edad,
alcanzando
el
máximo
alrededor
de
los
70
a˜
nos
y
un
descenso
marcado
en
los
mayores
de
80
a˜
nos
—que
era
menor
del
10%
de
los
casos
incidentes,
siendo
excepcional
a
partir
de
los
85
a˜
nos9,10.
Esta
disminución
de
las
tasas
de
incidencia
en
los
mayores
de
75
a˜
nos
podía
ser
atribuida
a
la
dificultad
para
diagnosticar
la
ELA
en
ancianos
debido
a
la
comorbilidad,
dificultad
para
acceder
a
atención
especializada
o
una
enfermedad
más
rápida
y
agresiva,
o
una
supervivencia
más
corta
que
hace
que
los
pacientes
ancianos
mueran
antes
de
establecer
el
diagnóstico
de
ELA8,11.
Ante
estas
hipótesis,
se
realizó
un
estudio
de
incidencia
de
ELA
en
Osona
entre
2004
y
2013.
La
metodología
utilizada
fue
previamente
descrita12.
Se
hallaron
41
casos
nuevos,
20
hombres
(48,8%)
y
21
mujeres
(51,2%),
que
correspondían
a
una
incidencia
anual
de
2,74
×
105/a˜
no
(IC
del
95%:
1,90
a
3,59).
Trece
pacientes
estaban
vivos
el
31
de
diciembre
de
2013,
lo
que
representa
una
prevalen-
cia
de
8,38
casos
×
105.
La
incidencia
de
ELA
aumentó
notablemente
con
el
incremento
de
la
edad
(fig.
1),
de
0
en
los
menores
de
30
a˜
nos
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Aragonès
JM,
et
al.
Infradiagnóstico
de
enfermedades
neuromusculares
en
ancianos
de
80
y
más
a˜
nos.
Rev
Esp
Geriatr
Gerontol.
2018.
https://doi.org/10.1016/j.regg.2018.10.004
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4
J.M.
Aragonès
et
al.
/
Rev
Esp
Geriatr
Gerontol.
2018;xxx(xx):xxx–xxx
3
a
0,30
×
105/a˜
no
(IC
del
95%:
0,0-1,15),
en
el
grupo
de
edad
de
30
a
59
a˜
nos,
aumentando
a
4,73
×
105/
a˜
no
(IC
del
95%:
1,04-8,43),
en
el
grupo
de
edad
de
60
a
69
a˜
nos,
alcanzando
18,22
×
105/a˜
no
(IC
del
95%:
11,17-25,27)
en
el
grupo
de
edad
de
70
a
79
a˜
nos.
La
dismi-
nución
por
encima
de
los
80
a˜
nos
no
fue
significativa
(p
>
0,05),
con
una
tasa
de
incidencia
de
17,99
×
105/a˜
no
(IC
del
95%:
7,81-28,17).
El
porcentaje
de
pacientes
mayores
de
80
a˜
nos
fue
del
29,3%
y
el
de
más
de
85
a˜
nos
fue
del
9,8%.
Este
estudio
indicaba
que
la
ELA
era
una
enfermedad
asociada
al
envejecimiento
y
que
existía
un
infradiagnóstico
en
los
más
ancianos12.
Síndrome
de
Guillain-Barré
El
SGB
consiste
en
una
polirradiculoneuropatía
inflamatoria
disinmune
desencadenada
por
múltiples
estímulos
antigénicos,
principalmente
infecciones
víricas
o
bacterianas
y
vacunas.
Se
presenta
habitualmente
como
una
parálisis
motora
ascendente
con
arreflexia
y
disociación
albumino-citológica
en
el
líquido
céfalo-raquídeo.
La
forma
clásica
del
SGB
es
la
polirradiculoneu-
ropatía
desmielinizante
aguda
(acute
inflammatory
demyelinating
polyrradiculoneuropathy
[AIDP]).
Con
posterioridad,
se
han
descrito
variantes
como
la
polirradiculoneuropatía
motora
axonal
aguda
(acute
motor
axonal
neuropathy
[AMAN]),
la
polirradiculoneuropa-
tía
sensitivo-motora
axonal
aguda
(acute
motor
and
sensory
axonal
neuropathy
[AMSAN]),
la
polirradiculoneuropatía
sensitiva
axonal
aguda
(acute
sensory
axonal
neuropathy
[ASAN])
y
el
síndrome
de
Miller-Fisher.
En
Europa
y
EE.
UU.13,14 las
incidencias
descritas
se
encuentran
por
debajo
de
2
×
105/a˜
no
y
se
incrementan
con
la
edad
—con
un
pico
máximo
entre
los
70
y
80
a˜
nos
y
un
marcado
descenso
posterior.
Aun
así,
otros
estudios15,16 muestran
que
el
incremento
de
la
incidencia
relacionada
con
la
edad
se
mantiene
por
encima
de
los
80
a˜
nos.
El
estudio
sobre
incidencia
de
SGB
en
la
comarca
de
Osona
se
realizó
entre
los
a˜
nos
2003
y
2016.
La
metodología
utilizada
fue
previamente
descrita17.
La
incidencia
fue
de
2,07
×
105/a˜
no,
con
una
razón
de
hombres
respecto
a
mujeres
del
3,3.
También
en
esta
serie
la
incidencia
aumentaba
con
la
edad
—salvo
un
peque˜
no
pico
en
la
infancia—,
alcanzando
un
máximo
de
6,26
×
105/a˜
no
por
encima
de
los
80
a˜
nos
(fig.
1).
El
grupo
de
80
y
más
a˜
nos
se
caracterizaba
por
presentar
una
mayor
demora
entre
el
inicio
de
los
síntomas
y
el
ingreso
(media
de
20,7
días)
(p
=
0,012),
además
de
un
peor
pronóstico
y
mortalidad
a
los
6
meses.
No
se
encontraron
diferencias
(p
>
0,05)
en
cuanto
al
tipo
de
variante
clínica,
variables
clínicas
y
presencia
de
infec-
ción
previa.
La
alta
incidencia
encontrada
en
los
más
ancianos
—no
descrita
previamente—
podría
indicar
una
vez
más
la
posibilidad
de
infradiagnóstico
—con
las
implicaciones
clínicas
que
de
ello
se
derivan.
Discusión
Los
estudios
realizados
ponen
de
relieve
el
incremento
de
inci-
dencia
con
la
edad
tanto
del
SGB,
como
especialmente
de
la
MG
y
la
ELA.
Resulta
especialmente
destacable
que
el
incremento
de
incidencia
respecto
a
las
publicaciones
previas
esté
estrechamente
relacionado
con
las
altas
incidencias
de
estas
enfermedades
neu-
romusculares
en
las
poblaciones
más
ancianas.
La
presentación
conjunta
de
los
resultados
de
los
estudios
de
MG,
ELA
y
SGB,
que
muestran
por
igual
un
infradiagnóstico
en
los
ancianos,
permite
concluir
o
generalizar
que
existe
un
infradiagnóstico
de
las
enfer-
medades
neuromusculares
en
mayores
de
80
a˜
nos.
Los
3
estudios
se
realizaron
en
un
ámbito
territorial
específico
y
acotado
(comarca
de
Osona),
en
un
solo
hospital
de
agudos
(Hospi-
tal
Universitario
de
Vic).
Este
hecho,
junto
con
la
mayor
alerta
para
la
detección
de
estas
enfermedades
por
parte
de
los
profesionales
(neurólogos,
geriatras
e
internistas)
en
el
contexto
de
los
estudios
epidemiológicos
descritos,
justificarían
el
incremento
de
identifica-
ción
de
los
casos
detectados
y
podrían
explicar
las
altas
incidencias
encontradas.
Implicaciones
clínicas
Al
considerarse
previamente
enfermedades
inhabituales
en
los
más
ancianos,
el
nivel
de
sospecha
o
alerta
para
el
diagnóstico
de
la
MG,
la
ELA
y
el
SGB
ha
sido
probablemente
escaso.
Este
hecho
puede
haber
estado
condicionado
por
la
atribución
de
la
clí-
nica
neuromuscular
de
debilidad,
disfagia,
diplopía,
amiotrofia
o
insuficiencia
respiratoria
a
enfermedades
muy
prevalentes
en
los
ancianos
—como
el
ictus,
la
insuficiencia
cardiaca
o
la
enferme-
dad
pulmonar
obstructiva
crónica—,
o
a
la
situación
de
fragilidad
avanzada
ante
la
que
se
priorizaba
tratamiento
conservador,
deses-
timando
profundizar
en
el
diagnóstico.
Todas
estas
circunstancias
hubieran
favorecido
un
infradiagnóstico
de
estas
3
importantes
enfermedades
neuromusculares.
El
infradiagnóstico
puede
resultar
especialmente
grave
en
el
caso
de
la
MG
y
el
SGB,
dado
que
son
potencialmente
reversibles
con
un
tratamiento
adecuado,
y
si
este
no
se
realiza
o
bien
se
demora,
la
mortalidad
puede
ser
alta.
En
el
caso
de
la
ELA,
el
pronóstico
no
cambiaría,
pero
permitiría
prever
la
evolución,
evitaría
estudios
innecesarios
y
ayudaría
a
la
planificación
de
decisiones.
Limitaciones
El
tama˜
no
de
la
población
estudiada
es
relativamente
peque˜
no
—hecho
que
quedaría
compensado
por
el
largo
período
de
recogida
de
datos—
y
los
estudios
se
han
realizado
en
un
contexto
territo-
rial
muy
específico.
Esto
podría
hacer
limitar
la
extrapolación
de
los
datos
—serán
necesarios
más
estudios
en
otros
entornos
para
ratificar
los
hallazgos.
Conclusiones
Los
resultados
obtenidos
en
los
estudios
de
base
poblacional
en
Osona
permiten
confirmar
la
hipótesis
de
un
infradiagnóstico
de
la
MG,
la
ELA
y
el
SGB
en
personas
mayores
de
80
a˜
nos.
Este
hecho
podría
resultar
especialmente
significativo
en
el
caso
de
la
MG
y
el
SGB,
dado
que
se
trata
de
enfermedades
potencial-
mente
tratables
en
caso
de
diagnóstico
precoz.
Conflicto
de
intereses
Los
autores
declaran
no
mostrar
ningún
conflicto
de
interés.
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Aragonès
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Infradiagnóstico
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enfermedades
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en
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of
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4
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