Content uploaded by Tomasz Dzierżanowski
Author content
All content in this area was uploaded by Tomasz Dzierżanowski on Nov 18, 2018
Content may be subject to copyright.
1
PRACE POGLĄDOWE/WYTYCZNE
Medycyna Paliatywna 2018; 10(1): 1–11
Kanabinoidy – możliwości zastosowania w medycynie paliatywnej
Cannabinoids – the possible use in palliative medicine
Tomasz Dzierżanowski
Pracownia Medycyny Paliatywnej, Katedra Onkologii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi
Streszczenie
W ostatnich latach wzrosło zainteresowanie kanabinoidami w leczeniu objawowym w opiece
paliatywnej. Ich wielokierunkowe działanie, pomimo ograniczonej skuteczności, czyni je atrak-
cyjną alternatywą, szczególnie u chorych z wieloma objawami współistniejącymi. Do wskazań
o udowodnionej skuteczności kanabinoidów należą: ból, spastyczność, drgawki, zaburzenia snu,
nudności i wymioty oraz zespół Tourette’a. Mimo że skuteczność w leczeniu bólu jest ograni-
czona, to potwierdzono ją w bólu neuropatycznym oraz w leczeniu adiuwantowym w połącze-
niu z opioidami. Korzystny profil działań niepożądanych, w tym brak depresyjnego działania
na układ oddechowy, sprawia, że kanabinoidy mogą uzupełnić stosunkowo wąski zestaw leków,
jakie pozostają do dyspozycji lekarza medycyny paliatywnej.
Słowa kluczowe: kanabinoidy, opieka paliatywna.
Abstract
The interest in the use of cannabinoids in palliative care has increased in recent years. Their
multi-directional action, although of limited effectiveness, makes them an attractive alternative, es-
pecially in patients with multiple concomitant symptoms. There is evidence of the effectiveness of
cannabinoids in indications such as pain, spasticity, seizures, sleep disorder, nausea and vomiting,
and Tourette syndrome. Although the effectiveness of pain management is limited, it is evident in
neuropathic pain and the adjuvant treatment along with opioids. Due to their favorable adverse ef-
fects profile and lack of depressive impact on the respiratory system, cannabinoids can supplement
the relatively narrow set of medicines at the disposal of the palliative medicine physician.
Key words: cannabinoids, palliative care.
Adres do korespondencji
dr Tomasz Dzierżanowski, Pracownia Medycyny Paliatywnej, Katedra Onkologii, Uniwersytet
Medyczny w Łodzi, ul. Żeromskiego 113, 90-549 Łódź, e-mail: t.dzierzanowski@termedia.pl
WSTĘP
Marihuana i haszysz od tysięcy lat były stosowa-
ne w celach medycznych do uśmierzania objawów
i leczenia chorób. Marihuana to jednak również naj-
częściej używany narkotyk na świecie, także w Pol-
sce. W ostatnich latach wzrosło zainteresowanie ka-
nabinoidami w leczeniu objawowym u pacjentów
z nowotworem, HIV, zespołem Tourette’a i choroba-
mi układu pokarmowego [1, 2]. Kontrowersje, jakie
towarzyszą próbom legalizacji rekreacyjnego stoso-
wania cannabis, mają wpływ na proces rejestracyjny
środków leczniczych. W niniejszym opracowaniu
przedstawiono podstawy teoretyczne i kliniczne
stosowania kanabinoidów u chorych wymagających
opieki paliatywnej.
UKŁAD ENDOKANABINOIDOWY
Na endogenny układ kanabinoidowy składają
się receptory kanabinoidowe oraz substancje endo-
genne będące ich ligandami. Zidentyfikowano dwa
główne receptory: CB1 oraz CB2.
Receptory kanabinoidowe
Receptory CB1 zostały odkryte w 1988 r.,
a w 1990 r. udowodniono ich wrażliwość na Δ9-te tra-
hydrokanabinol (Δ9-THC; w skrócie THC), główny
składnik marihuany otrzymywanej z niektórych
taksonów konopi (Cannabis sp.), skąd pochodzi
ich nazwa. Są to receptory sprzężone z białkiem G
(GPCR), a ich aktywacja powoduje hamowanie
2
Tomasz Dzierżanowski
cyklazy adenylowej i wytwarzania cyklicznego
adenozyno-3’,5’-monofosforanu (cAMP). W następ-
stwie tego dochodzi do zamknięcia napięciowo-
zależnych kanałów wapnia i aktywacji kanałów
potasu, prowadzących do hiperpolaryzacji błony
neuronu. Charakterystyczna dla receptorów kana-
binoidowych jest mała selektywność agonistów oraz
duża selektywność antagonistów.
Receptory CB1 są obecne w całym ośrodkowym
i obwodowym układzie nerwowym, jednak ich naj-
większa koncentracja występuje wokół hipokam-
pa, w korze mózgowej, okolicy węchowej, zwojach
podstawy, móżdżku i rdzeniu kręgowym. Tym tłu-
maczy się wpływ kanabinoidów na pamięć, emocje,
funkcje poznawcze i ruch. Duże stężenie CB1 jest
również w regionach biorących udział w modulacji
przewodzenia bólu – istocie szarej okołowodocią-
gowej (PAG) i rogach tylnych rdzenia, dzięki cze-
mu kanabinoidy selektywnie hamują nocycepcję
w rdzeniu kręgowym i jądrze brzuszno-tylno-bocz-
nym wzgórza. W grubych włóknach aferentnych
(Aβ i Aδ) stężenie CB1 znacznie przewyższa stężenie
receptorów opioidowych μ (MOR), wobec czego do-
patrywano się możliwej skuteczności kanabinoidów
w odniesieniu do bólu neuropatycznego z przecięcia
dużych nerwów. Z kolei w pniu mózgu stężenie CB1
jest małe, co wyjaśnia brak występowania depresji
oddechowej nawet po znacznym przedawkowaniu
marihuany.
Receptory CB2, w 44% podobne pod względem
składu aminokwasowego do CB1, zlokalizowane są
w narządach wewnętrznych (śledziona) i komórkach
układu odpornościowego. Ich obecność stwierdzono
także w niektórych guzach litych, przez co upatrywa-
no możliwego działania przeciwnowotworowego.
Działanie kanabinoidów nie ogranicza się wyłącz-
nie do receptorów CB1 i CB2. Wykazują one interak-
cję z wieloma układami, w tym z układem GABA-
-ergicznym/glutaminergicznym, noradrenergicznym
i opioidowym. Antynocycepcja indukowana przez
kanabinoidy wynika także po części z uwalniania
norepinefryny w zstępujących drogach hamujących
oraz z ich synergistycznego działania z opioidami.
Wykazują agonizm w stosunku do receptorów wani-
loidowych przejściowego potencjału TRPV, istotnych
w procesie hamowania bodźców termicznych i me-
chanicznych, oraz działanie przeciw hiperalgezji i al-
lodynii. Spośród szeregu innych receptorów, na które
wpływają kanabinoidy, wymienia się:
• CGRP (calcitonin gene-related peptide) – wazodyla-
tacja,
• kanały wapniowe,
• PPARγ (receptory aktywowane przez proliferatory
peroksysomów γ) – wykazują ekspresję w tkance
tłuszczowej, w mniejszym stopniu w nerkach, ser-
cu i płucach, wpływają na różnicowanie i dojrze-
wanie adipocytów,
• NF-κB (nuclear factor kappa-light-chain-enhancer of
activated B-cells) – kluczowa rola w regulacji odpo-
wiedzi immunologicznej na infekcję, zaburzenia
regulacji NF-κB są związane z rozwojem nowo-
tworu, zapaleniem i chorobami autoimmunolo-
gicznymi,
• GPR18 (G protein-coupled receptor 18) – indukcja
apoptozy makrofagów prozapalnych.
Podkreśla się również niereceptorowe działanie
kanabinoidów w postaci hamowania cyklooksyge-
nazy (COX-2 bardziej niż COX-1) odpowiedzialne
za działanie przeciwzapalne.
Z drugiej strony klasyczne analgetyki, niestero-
idowe leki przeciwzapalne, opioidy, paracetamol
i leki przeciwdepresyjne zwiększają aktywność
układu endokanabinoidowego [3].
Kanabinoidy
Wyizolowano ok. 480 ligandów receptorów ka-
nabinoidowych, w tym ponad 110 wytwarzanych
przez konopie siewne (Cannabis sativa). Wyróżnia się:
• kanabinoidy klasyczne – m.in. Δ9-tetrahy droka-
na binol (Δ9-THC), kanabidiol (CBD), 11-hydroksy-
-Δ8-THC-dimethylheptyl (ryc. 1.),
• kanabinoidy nieklasyczne (CP-55,940),
• eikozanoidy – ligandy endogenne, pochodne
kwasu arachidonowego, np. anandamid (AEA;
sanskryt ananda – błogość) – częściowy agonista,
2-arachidonyloglicerol, palmitoiloetanolamid,
• indole (WIN 55,212),
Ryc. 1. Wzory strukturalne podstawowych kanabinoidów
ATetrahydrokanabinol (THC) BKanabidiol
CH3
OH
H
H
H
OH
H3C
H3C
OO
H
CH3
3
Kanabinoidy – możliwości zastosowania w medycynie paliatywnej
• antagoniści i odwrotni agoniści (SR141716A
i AM251 dla CB1, SR145528 i AM630 dla CB2).
Inne substancje, o pierwotnym działaniu na
odmienne układy, także działają na receptory
CB1. Przykładem jest N-arachidonylo-dopamina
(NADA), która jest przede wszystkim agonistą re-
ceptora waniloidowego, ale wykazuje również pew-
ną aktywność wobec receptorów CB1 [4].
FITOKANABINOIDY
Na układ receptorów CB1 i CB2 oddziałuje wiele
substancji pochodzenia roślinnego. To właśnie kana-
binoidy roślinne zaważyły na odkryciu tego układu.
Do 2009 r. znano ich już 108 i podzielono na 10 głów-
nych typów oraz 14 podtypów [5].
Istotną zawartością kanabinoidów odznaczają się
konopie siewne (Cannabis sativa), które wytwarzają
ok. 80 różnych kanabinoidów.
Konopie są rośliną dwupłciową, jednoroczną,
w sprzyjających warunkach rosnącą bardzo szybko,
osiągającą w słonecznym środowisku wysokość do
3 metrów. Bardzo łatwo adaptują się do środowiska
– nasiona europejskich konopi zasiane w Indiach już
po kilku generacjach będą wyglądały jak indyjskie
i odwrotnie [6, 7].
Rozróżnia się trzy główne taksony:
1. Konopie siewne (Cannabis sativa, C. sativa subsp.
sativa, C. sativa var. vulgaris) – podgatunek no-
minatywny, rozpowszechniony w różnych czę-
ściach świata, spotykany także w Polsce, rośnie
do 150–250 cm wysokości; liście naprzeciwległe,
krótkoogonkowe, dłoniastosieczne o 3–9 lanceto-
watych odcinkach o długości do 10 cm, o brzegu
piłkowanym i zaostrzonym wierzchołku, z obu
stron szorstko owłosione.
2. Konopie dzikie (C. ruderalis, C. sativa var. spon-
tanea) – wyróżnione w obrębie podgatunku
nominatywnego, spotykane w Azji Środkowej
i Afganistanie, dorastające do 150 cm wysokości,
o lepiej wykształconym okwiacie, bardziej rozga-
łęzionych, luźnych kwiatostanach i liściach o od-
cinkach wąskich do 1 cm szerokości, zawierające
niewielką ilość kanabinoidów.
3. Konopie indyjskie (C. indica, C. sativa subsp. in-
dica) – zawierające największą ilość THC i CBD,
występujące naturalnie w Indiach, Afganistanie
i Iranie, dorastające do 300–350 cm wysokości,
o liściach złożonych z 9–11 odcinków, znacznie
szerszych niż w podgatunku nominatywnym.
Trwa dyskusja, czy wszystkie rośliny należące
do rodzaju Cannabis są odmianami jednego gatun-
ku czy trzema różnymi gatunkami, choć najczęściej
wyrażany jest pogląd, że C. indica, C. ruderalis i inne
powinny być uważane za podgatunki lub odmia-
ny Cannabis sativa [8]. Obecnie stosowana jest także
chemotaksonomia, klasyfikująca rośliny w zależno-
ści od zawartości kanabinoidów [9].
Kanabinoidy obecne są również w innych rośli-
nach, np. w jeżówce purpurowej (Echinacea purpurea)
czy czarnych truflach.
UŻYWKI ZAWIERAJĄCE KANABINOIDY
Europejskie Centrum Monitorowania Narko-
tyków i Uzależnień (European Monitoring Centre for
Drugs and Drug Addiction – EMCDDA) proponuje
używanie następujących określeń:
• konopie – dla roślin uprawianych w celu uzyski-
wania z nich włókien, zawierających mniej niż
0,2% THC,
• marihuana – suszone kwiatostany żeńskie z nie-
wielką domieszką liści, bez łodyg, korzeni i nasion;
zawartość THC wynosi zwykle 0,5–5%; najczęściej
zażywana jest jako joint – rodzaj papierosa, często
z dodanym tytoniem,
• żywica – zamiast słowa haszysz; suszona żywica
i sprasowane kwiatostany; zawartość THC wynosi
2–20% [10].
Stosowanie marihuany miało i nadal ma znacze-
nie nie tylko rekreacyjne, lecz także kulturowe i spo-
łeczne. Bywa również elementem obrzędów kultu
religijnego na Bliskim Wschodzie i w Azji Środko-
wej. W wielu krajach tego regionu traktowana jest
ona jako normalna używka – element życia społecz-
nego i tradycji.
Palenie jest najczęstszym sposobem przyjmo-
wania marihuany także w celach medycznych. Dla
osiągnięcia działania łagodzącego dolegliwości pa-
cjent wdycha ją 1–2 razy lub więcej w ciągu dnia,
zwykle w ilości niewystarczającej do doświadczenia
jej działania psychoaktywnego. Efekt psychoaktyw-
ny, jeśli wystąpi, szybko samoistnie ustępuje [11].
Możliwe jest ogrzewanie marihuany do tempera-
tury 175–225°C, niższej od temperatury spalania, co
pozwala na wdychanie tylko ulatniających się z niej
substancji. Produkowane są specjalne przyrządy
(waporyzatory) pozwalające na ulatnianie się pod-
grzanych składników – waporyzację. Porównanie
fajek wodnych, filtrów i waporyzatorów wykazało
przewagę tych ostatnich: wykryto znacznie więcej
kanabinoidów niż substancji smolistych, a podgrze-
wanie marihuany do 185°C zapobiegało powstawa-
niu benzenu, toluenu i naftalenu [12].
FARMAKOKINETYKA I METABOLIZM
KANABINOIDÓW
Podczas podania wziewnego w formie jointa
wchłania się 20–45% THC zawartego w wypalanym
papierosie. Maksymalne stężenie w mózgu osiąga po
15 minutach, co odpowiada także czasowi do osiąg-
4
Tomasz Dzierżanowski
nięcia maksymalnego efektu psychicznego i soma-
tycznego. Przez 2–4 godziny utrzymuje się plateau
efektu działania, po czym stopniowo ustępuje. Po
podaniu doustnym do krwi centralnej dociera tylko
25–30% dawki, jaka byłaby wchłonięta podczas wy-
palenia tej samej ilości marihuany w formie papiero-
sa. Późniejszy jest też początek działania (0,5–2 godz.)
i efekt maksymalny (po 1 godz.), który utrzymuje się
dłużej (5–6 godz.). Δ9-tetrahydrokanabinol cechuje
się dużą lipofilnością, stąd jego znaczna objętość dys-
trybucji, kumulacja w tkance tłuszczowej (mózg, płu-
ca) oraz powolna eliminacja [13].
Przyjmowanie doustne było przed wiekami naj-
częstszym sposobem stosowania marihuany w ce-
lach medycznych. Używanie naparu (ganja, z hindi
gãndźã) było rozpowszechnione na Jamajce. Lipofil-
ny THC jest słabo rozpuszczalny w wodzie, uważa-
no zatem, że jest to mało skuteczny sposób przyj-
mowania. Wykazano jednak, że w procesie parzenia
herbaty do roztworu przedostaje się ok. 15% THC
oraz kwas tetrahydrokanabinolowy (o właściwo-
ściach immunomodulacyjnych, pozbawiony działa-
nia psychoaktywnego) i inne kwasy kanabinoidowe
[14, 15]. Wchłanianie THC z przewodu pokarmowe-
go jest zmienne i powolne, mniejsza jest biodostęp-
ność – ok. 10–20%. Δ9-tetrahydrokanabinol ulega
degradacji w żołądku i później w jelitach, co zmniej-
sza jego biodostępność. Po spożyciu 20 mg THC, np.
w ciasteczku czekoladowym, jego biodostępność
wynosi 6 ±3%, w dodatku jest istotnie zmienna
osobniczo [16]. Po przyjęciu doustnym stężenie THC
stopniowo rośnie, osiągając szczyt po 60–120 minu-
tach, jego działanie rozpoczyna się wolniej i utrzy-
muje dłużej, przez 5–12 godzin. Stężenia silnie psy-
choaktywnego 11-OH-THC we krwi są znacznie
większe niż po paleniu [17].
Dużo trudniej dobrać pacjentowi właściwą daw-
kę po przyjmowaniu doustnym niż wziewnym. Czas
działania marihuany różni się w zależności od dro-
gi podawania. Po paleniu lub wdychaniu działanie
utrzymuje się 2–4 godziny, po podaniu doustnym
– 6–8 godzin, co także utrudnia właściwe dobranie
dawki. Działanie THC w postaci sprayu podanego
podjęzykowo rozpoczyna się po 15–45 minutach
i trwa tak jak po podaniu doustnym 6–8 godzin [18].
Metabolizm kanabinoidów w dużej mierze zależy
od drogi podania. Po podaniu doustnym Δ9-THC me-
tabolizowany jest głównie w wątrobie w układzie cy-
tochromu P450 (CYP) 2C9, 2C19 i 3A4 do znacznie bar-
dziej psychoaktywnego od THC 11-hydroksy-Δ9-THC
oraz nieaktywnego 11-nor-9-karboksy-Δ9-THC [19].
EFEKTY PRZYJMOWANIA SPORADYCZNEGO
Marihuana przyjmowana sporadycznie w ce-
lach niemedycznych wywołuje różnorodne efekty
psychoaktywne. U większości osób THC powodu-
je euforię, rozluźnienie mięśni, intensyfikację do-
znań sensorycznych (np. smakowych, stąd moż-
liwy wpływ na apetyt). Jednak u niektórych osób
zamiast euforii pojawia się lęk i reakcje paniczne.
Częste są zaburzenia zmysłowe oraz zależne od
dawki zaburzenia psychomotoryczne, poznawcze
i zachowania. Do nieprzyjemnych i groźnych skut-
ków należy zaliczyć depersonalizację, paranoję,
zniekształcenie odczuwania czasu oraz efekt choli-
nolityczny (suchość w ustach, rozmazane widzenie).
Δ9-tetrahydrokanabinol powoduje hipotonię orto-
statyczną i odruchową tachykardię z przyspiesze-
niem tętna o 20–50% utrzymujące się do 3 godzin po
przyjęciu używki. Ponadto może się pojawić ataksja
i osłabienie siły mięśniowej.
Sporadyczne zażywanie marihuany zwykle nie
jest niebezpieczne, chociaż zespół odstawienny po
ustąpieniu działania euforyzującego może się wią-
zać z ciężkimi zaburzeniami depresyjnymi, z myśla-
mi samobójczymi włącznie [13].
EFEKTY PRZEWLEKŁEGO ZAŻYWANIA
MARIHUANY JAKO UŻYWKI
Podobnie jak w przypadku innych używek prze-
wlekłe zażywanie marihuany może prowadzić do
uzależnienia fizycznego, w znacznie mniejszym
stopniu niż w przypadku tytoniu i alkoholu. Ryzy-
ko uzależnienia jest wyższe u nastolatków niż u do-
rosłych. Jeśli regularne przyjmowanie marihuany
rozpoczyna się w wieku kilkunastu lat, uzależnienie
rozwija się u jednej na sześć osób, jeśli zaś w wieku
dorosłym – u jednej na dziewięć osób [20, 21].
Istnieją doniesienia o zwiększonym ryzyku roz-
woju nadciśnienia tętniczego (zwiększa się ciśnienie
skurczowe), hipotonii ortostatycznej, udaru niedo-
krwiennego, komorowych zaburzeń rytmu. Z dru-
giej strony przy powtarzanym przyjmowaniu mari-
huany może się rozwinąć tolerancja na jej działanie
na układ sercowo-naczyniowy, spowodowana przy-
najmniej po części zmniejszeniem się liczby recepto-
rów lub obniżeniem ich wrażliwości [22, 23].
Opisywano wiele negatywnych skutków prze-
wlekłego zażywania marihuany na poszczególne
układy organizmu (choć dane z różnych źródeł są
sprzeczne i wymagają dalszej weryfikacji) [24]:
• układ odpornościowy – zaburzenia odpowiedzi
komórkowej i humoralnej,
• układ oddechowy – zwiększone ryzyko przewle-
kłego zapalenia oskrzeli i raka, aczkolwiek:
–w badaniu CARDIA (The Coronary Artery Risk
Development in Young Adults) okazjonalne uży-
wanie marihuany, nawet przez 20 lat, nie wią-
zało się z wystąpieniem działań niepożądanych
dotyczących układu oddechowego [25],
5
Kanabinoidy – możliwości zastosowania w medycynie paliatywnej
–mieszanie tytoniu z marihuaną w większym
stopniu negatywnie oddziałuje na układ odde-
chowy niż palenie samej marihuany [26],
–nie wykazano zwiększenia ryzyka rozwoju raka
płuc u palących marihuanę nałogowo lub długo-
trwale, choć nie można wykluczyć możliwości
wystąpienia działań niepożądanych po przyję-
ciu dużych ilości marihuany [27];
• zaburzenia pamięci, uwagi, organizacji i integracji
złożonej informacji,
• dezorientacja, amnezja, złudzenia, omamy, lęk
i pobudzenie,
• zaostrzenie schizofrenii,
• układ rozrodczy: zmniejszenie stężenia testoste-
ronu, zaburzenia liczby, ruchliwości i żywotności
plemników, zaburzenia cyklu owulacyjnego, niska
masa urodzeniowa niemowląt matek uzależnio-
nych od marihuany.
Przewlekłe stosowanie marihuany może być
szczególnie niebezpieczne u osób młodych. Zauwa-
żono zwiększenie ryzyka używania innych narko-
tyków przez nastolatków przyjmujących regularnie
marihuanę. Rozpoczęcie rekreacyjnego stosowania
używek zawierających THC w wieku dorosłym wią-
że się prawdopodobnie z mniejszym ryzykiem uza-
leżnienia psychicznego [13].
Należy podkreślić, że opisane powyżej skutki
wynikają często z niekontrolowanego i niebezpiecz-
nego dawkowania używek. Ryzyko ich wystąpienia
jest prawdopodobnie znacznie mniejsze przy stoso-
waniu medycznym pod nadzorem specjalisty.
MEDYCZNE ZASTOSOWANIE KANABINOIDÓW
Ze względu na opisane powyżej efekty pobudze-
nia receptorów CB1 i CB2 wzrasta zainteresowanie
kanabinoidami w zastosowaniu medycznym. Mało
jest wiarygodnych badań klinicznych, dlatego do-
niesienia, zarówno pozytywne, jak i negatywne,
należy traktować z dużą ostrożnością. Dodatkową
trudność stanowi fakt, że część danych dotyczy
wziewnego przyjmowania suszu konopnego, inne
zaś – wystandaryzowanych preparatów w postaci
tabletek lub ekstraktów.
Dostępne są przynajmniej dwa przeglądy syste-
matyczne, z 2015 i 2018 r., podsumowujące dane kli-
niczne dotyczące medycznego zastosowania kana-
binoidów. Do przeglądu systematycznego z 2015 r.
włączono 79 badań kontrolowanych z randomizacją
(RCT) z udziałem 6462 pacjentów łącznie, ale tyl-
ko 4 z nich odznaczały się niskim ryzykiem błędu
systematycznego. Przedmiotem analizy były takie
wskazania, jak nudności i wymioty spowodowane
chemioterapią, stymulacja apetytu u chorych z HIV/
AIDS, ból przewlekły, spastyczność w przebiegu
stwardnienia rozsianego lub paraplegii, depresja,
zaburzenia lękowe, zaburzenia snu, psychozy, ciś-
nienie wewnątrzgałkowe w jaskrze czy zespół
Tourette’a [1]. Na podstawie przeprowadzonej ana-
lizy piśmiennictwa autorzy uznali, że istnieją umiar-
kowanej jakości dowody wspierające stosowanie
kanabinoidów w terapii przewlekłego bólu i spa-
styczności, niskiej jakości dowody na łagodzenie
nudności i wymiotów spowodowanych chemiotera-
pią, zwiększanie wagi ciała u osób zakażonych HIV,
na zmniejszanie zaburzeń snu i złagodzenie obja-
wów zespołu Tourette’a [1].
Przegląd danych z 2018 r. dotyczył wyłącznie
nabiksymoli, a jego autorzy stwierdzili, że istnieją
dowody na bezpieczeństwo i umiarkowaną ich sku-
teczność w łagodzeniu bólu neuropatycznego i bólu
związanego z chorobami nowotworowymi, zaś naj-
częściej występujące działania niepożądane (sen-
ność, nudności, wymioty, suchość w ustach) były
dobrze tolerowane przez pacjentów [28].
W zaktualizowanym w 2016 r. raporcie Natio-
nal Academies of Sciences, Engineering and Medicine
(NASEM) uznano, że istnieją silne dowody na działa-
nie kanabinoidów w terapii przewlekłego bólu, łago-
dzeniu nudności i wymiotów powodowanych che-
mioterapią (choć mimo wielu opisów przypadków
kazuistycznych nie przeprowadzono dotąd żadnego
badania klinicznego), spastyczności w stwardnieniu
rozsianym. Umiarkowanej jakości dowody znalezio-
no dla łagodzenia trudności ze snem [29].
Zaburzenia spastyczne
Spastyczność mózgowa oraz spastyczność w prze-
biegu uszkodzenia rdzenia i stwardnienia rozsiane-
go stanowi pierwsze i najwcześniej potwierdzone
empirycznie wskazanie. Zwraca się jednak uwagę,
że kanabinoidy same mogą wywoływać lub za-
ostrzać objawy, takie jak spastyczność, ataksja i osła-
bienie mięśni. Działania niepożądane są bardzo czę-
ste. Niemniej u osób ze stwardnieniem rozsianym
odnotowano poprawę w zakresie spastyczności
u 96,5% pacjentów, bólów mięśniowych u 91,5%,
drżenia kończyn u 90,7%, zaś depresji u 90,6% cho-
rych [30, 31]. W metaanalizie trzech badań wykaza-
no zmniejszenie spastyczności w skali numerycznej
(0–10) średnio o 0,76 (95% CI: −1,38 do −0,14). Wię-
cej pacjentów wskazało ogólne wrażenie zmiany
po nabiksymolach niż po placebo (OR 1,44; 95% CI:
1,07–1,94]) [1].
Ból
Skuteczność analgetyczna kanabinoidów jest po-
równywalna ze skutecznością słabych opioidów.
Niewiele jest jednak danych z badań porównaw-
czych. Znacząca ulga w bólu umiarkowanym wystę-
puje po podaniu THC w dawce minimum 15–20 mg,
6
Tomasz Dzierżanowski
osiąga maksimum po 3 godzinach i utrzymuje się
do 6 godzin. Należałoby zatem stosować THC co
6 godzin. W przybliżeniu 20 mg THC odpowiada
120 mg kodeiny. Jest to siła działania skuteczna
w bólu słabym do umiarkowanego. Iloraz szans
uzyskania co najmniej 30-procentowej ulgi w bólu
(także nowotworowym) w stosunku do placebo wy-
nosi OR 1,41 (95% CI: 0,99–2,00), przy czym w jednym
badaniu z użyciem marihuany w formie papierosów
skuteczność była trzykrotnie wyższa niż w przypad-
ku placebo [OR 3,43 (95% CI: 1,03–11,48)] [1].
Na podstawie wyników przeglądu systema-
tycznego z 2017 r. z włączeniem ośmiu badań RCT
z użyciem kanabinoidów w leczeniu bólu można
stwierdzić, że stosowanie kanabinoidów ma raczej
charakter uzupełniający [32]. Odmienne punkty
uchwytu, dodatkowe korzyści kliniczne oraz brak
działania depresyjnego na układ oddechowy dają
możliwość połączenia kanabinoidów z opioidami.
Potwierdzono klinicznie synergistyczne działanie
przeciwbólowe w połączeniu z opioidami i skutecz-
ność w obwodowej neuropatii wywołanej chemiote-
rapią (CIPN) [33].
Zastosowanie kanabinoidów jako leczenia ad-
iuwantowego wobec podstawowego leczenia bólu
opioidami u pacjentów z nowotworem było przed-
miotem kilku badań.
W jednym z badań z randomizacją porównano
ekstrakty THC i CBD w proporcji bliskiej 1 : 1 w for-
mie aerozolu do podawania na błonę śluzową jamy
ustnej Sativex® (nabiksymole) do samego THC i pla-
cebo u chorych, którzy nie uzyskali dostatecznej
analgezji przy użyciu samych opioidów. Wykazano
statystyczną różnicę THC i CBD w stosunku do pla-
cebo i brak różnicy dla samego THC, przy czym od-
setek pacjentów, którzy odpowiedzieli na leczenie
(responders), uzyskując ≥ 30-procentową ulgę w bólu
w skali NRS (0–10), pod koniec 2. tygodnia wynosił
43% dla THC i CBD oraz 21% dla placebo [34].
W innym badaniu z randomizacją porównano
skuteczność dodania nabiksymoli do terapii opio-
idami u chorych z nowotworem w zależności od
zastosowanej dawki. Chorych podzielono na 4 gru-
py: przyjmujących placebo, przyjmujących nabik-
symole w małych dawkach (1–4 podań sprayu na
dobę), średnich (6–10), i dużych (11–16). Wykazano
skuteczność podawania małych i średnich dawek
nabiksymoli. Działania niepożądane zależne były
od dawek kanabinoidów i statystycznie częstsze je-
dynie w grupie przyjmującej duże dawki. W trakcie
badania odradzano zmniejszanie dawki przyjmo-
wanych opioidów, dlatego niemożliwa była ocena,
czy kanabinoidy pozwalają na zmniejszenie stoso-
wanej dawki tych leków [35].
W wyżej opisanych badaniach średnio do uzy-
skania znaczącej ulgi w bólu konieczne było po-
danie THC i CBD ok. 10 razy dziennie, czyli 27 mg
THC i 25 mg CBD, zbliżając się do maksymalnej do-
zwolonej liczby aplikacji (12 podań na dobę – 32 mg
THC i 30 mg CBD).
W wytycznych International Association for Study
of Pain (IASP) nie zaleca się stosowania kanabino-
idów w leczeniu bólu neuropatycznego z powodu
braku przekonujących dowodów na ich skuteczność
w bólu neuropatycznym, pomimo silnych teore-
tycznych podstaw takiego działania [36]. Niemniej
w 6 badaniach ujętych w przeglądzie systematycz-
nym kanabinoidy okazały się skuteczniejsze niż pla-
cebo [OR 1,38 (95% CI: 0,93–2,03)] [1].
W 2015 r. opublikowano wyniki badania kohor-
towego, w którym oceniano stosowanie marihuany
w leczeniu bólu. Wykazano, że marihuana o kontro-
lowanej jakości używana przez pacjentów doświad-
czonych w jej przyjmowaniu przez ponad rok ma,
jak określili to autorzy – „rozsądny profil bezpie-
czeństwa” [37].
Nudności i wymioty
Stosunkowo dobrą skutecznością kanabinoidy
odznaczają się w profilaktyce i leczeniu nudności
i wymiotów spowodowanych chemioterapią, choć,
jak już wspomniano, mimo licznych obserwacji ka-
zuistycznych ciągle brakuje dobrej jakości badań
klinicznych. Całkowitą odpowiedź uzyskuje się
4-krotnie częściej niż po placebo [OR 3,82 (95% CI:
1,55–9,42)] [1, 38].
Działanie przeciwnowotworowe
Kanabinoidy wykazują działanie przeciwnowo-
tworowe in vitro oraz in vivo [39]. Nie ma jednak
na razie jakiegokolwiek badania nad skutecznością
cannabis w leczeniu lub zapobieganiu nowotworom.
Niemniej jest to częste pytanie ze strony zdespero-
wanych nieskutecznością chemioterapii pacjentów
i ich rodzin. Nie należy jednak zalecać ani sugero-
wać takiej możliwości, gdyż rodziłaby tylko niera-
cjonalną nadzieję.
Padaczka
Kanabinoidy mają działanie przeciwdrgawkowe
w napadach uogólnionych, częściowych i wyłącze-
nia świadomości. Coraz więcej jest doniesień o sku-
teczności CBD w terapii ciężkich postaci padaczki
lekoopornej u dzieci (zespoły Dravet i Lennoxa-Ga-
stauta) [40, 41].
Jaskra
W badaniach doświadczalnych obserwowano
obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego po zasto-
sowaniu kanabinoidów, co mogłoby mieć znaczenie
7
Kanabinoidy – możliwości zastosowania w medycynie paliatywnej
u osób z jaskrą. Liczne doniesienia kazuistyczne nie
znalazły jednak potwierdzenia w małym badaniu
klinicznym skrzyżowanym, kontrolowanym place-
bo z udziałem 6 pacjentów, w którym stosowano
THC w dawce 5 mg, CBD w dawce 20 mg i 40 mg
oraz placebo. Konieczne są dalsze badania z udzia-
łem większej liczby pacjentów [42].
Astma oskrzelowa
Zastosowanie THC w formie wziewnej (papiero-
sy 2%) lub doustnej w dawce 15 mg powoduje roz-
szerzenie małych oskrzeli [1].
Zespół Tourette’a
W badaniach porównawczych z placebo wykaza-
no istotną poprawę po zastosowaniu THC w zakre-
sie ciężkości tików oraz zachowań obsesyjno-kom-
pulsywnych w zespole Tourette’a [43, 44].
Zaburzenia nastroju i psychiatryczne
Kanabinoidy mogą wykazywać działanie prze-
ciwlękowe, uspokajające i nasenne, co może być
ich cenną właściwością, gdyż u wielu pacjentów
w schyłkowym okresie nieuleczalnej choroby wy-
stępują zespoły zaburzeń adaptacyjnych, zarówno
w postaci depresji, jak i zaburzeń lękowych. Dodat-
kowo obserwuje się łagodzenie objawów zespołu
odstawiennego alkoholowego i opioidowego. Do-
wody kliniczne są jednak słabej jakości [1].
W badaniach porównawczych nie wykazano dzia-
łania przeciwdepresyjnego kanabinoidów, a w jed-
nym z nich stwierdzono nawet negatywny efekt sto-
sowania dużych dawek [35].
Zaburzenia snu
Kanabinoidy (głównie nabiksymole, ale również
roślinna marihuana) stosowane w bezsenności po-
prawiają jakość snu i wypoczynku, a także zmniej-
szają zaburzenia snu i indeks bezdechu sennego [1].
Apetyt
W badaniach porównujących stosowanie drona-
binolu i placebo u pacjentów z HIV/AIDS wykaza-
no wzrost masy ciała i poprawę apetytu, jednakże
nie uzyskano statystycznej istotności. Niska jest też
jakość tych badań [45, 46]. W porównaniu z octa-
nem megestrolu dronabinol okazał się słabszy. Nie
uzyskano też poprawy apetytu lub zwiększenia
masy ciała po dodaniu dronabinolu do octanu me-
gestrolu [47].
BEZPIECZEŃSTWO MEDYCZNEGO
ZASTOSOWANIA KANABINOIDÓW
W porównaniu z wieloma innymi lekami kanabi-
noidy mają znacznie lepszy profil bezpieczeństwa.
Niemożliwe jest ich przedawkowanie ze skutkiem
śmiertelnym, ponieważ w pniu mózgu w ośrodku
oddechowym nie występują receptory CB1 [18].
U osób starszych (średnia wieku 74,5 ±7,5 roku)
marihuana przyjmowana w oleju, palona lub wdy-
chana była bezpieczna i skuteczna, a jej używanie
pozwalało zmniejszyć przyjmowanie innych leków
przepisywanych na receptę, w tym opioidów [48].
Profil działań niepożądanych
Najczęstsze działania niepożądane kanabino-
idów stosowanych w celach medycznych to: zawro-
ty głowy, osłabienie, senność, euforia, halucynacje,
splątanie, dezorientacja, nudności, wymioty oraz
suchość w jamie ustnej [1, 28].
U 14% pacjentów używających sprayu na błonę
śluzową jamy ustnej (Sativex®) występują objawy
miejscowe, takie jak glossodynia (bolesność języka),
owrzodzenie jamy ustnej, dyskomfort lub ból w ja-
mie ustnej, podrażnienie w miejscu aplikacji i gar-
dła, zapalenie gardła i zaburzenia smaku [49].
Większość działań niepożądanych ma natężenie
słabe lub umiarkowane i zwykle ustępuje bez ko-
nieczności leczenia.
Zależność fizyczna
Wystąpienie zależności fizycznej jest mało praw-
dopodobne podczas medycznego stosowania kana-
binoidów. Możliwe jest wystąpienie zespołu odsta-
wiennego w postaci nawrotu objawów – nudności,
zwiększenia ciśnienia śródgałkowego, lęku, drżeń
czy bezsenności [13].
Interakcje lekowe
Długie utrzymywanie się THC i jego metaboli-
tów w organizmie prowadzi do kumulacji, co z ko-
lei zwiększa ryzyko możliwych interakcji z innymi
lekami, wśród których producent nabiksymoli wy-
mienia:
• opioidy,
• benzodiazepiny,
• fenotiazyny,
• β-adrenolityki,
• leki antycholinergiczne,
• barbiturany,
• inhibitory cholinoesterazy.
Kanabinoidy są słabymi inhibitorami CYP. Δ9-THC
hamuje CYP3A4, 3A5, 2C9 i 2C19, a CBD – CYP2C19,
8
Tomasz Dzierżanowski
3A4 i 3A5, aczkolwiek efekt jest widoczny dopiero
przy dawkach wyższych od stosowanych klinicznie.
Niemniej w charakterystyce produktu leczniczego
Sativex® zalecono ostrożność przy równoczesnym
stosowaniu amitryptyliny i fentanylu, które metabo-
lizowane są za pośrednictwem CYP3A4 i 2C19 [49].
Większość interakcji powoduje równoczesne po-
dawanie innych leków działających depresyjnie na
ośrodkowy układ nerwowy. Klinicznie znaczące
interakcje lekowe spotykane są rzadko i marihuanę
można łączyć praktycznie z dowolnym lekiem [18].
DOSTĘPNE FORMY LECZNICZE
Preparaty zawierające kanabinoidy można po-
dzielić na niestandaryzowane i zawierające stan-
daryzowane ilości substancji czynnych. Niestanda-
ryzowane to pozyskiwane niezależnie od regulacji
prawnych marihuana, haszysz i olej konopny. Aktu-
alne przepisy prawa nie pozwalają na uprawę kono-
pi, także dla własnego użytku, ani też na dystrybucję
czy posiadanie. Rosnąca świadomość społeczeństwa
co do możliwości medycznego zastosowania can-
nabis prowadzi do podejmowania inicjatyw w kie-
runku złagodzenia bardzo restrykcyjnego obecnie
prawa, całkowicie niedostosowanego do aktualnej
wiedzy medycznej. Działając w interesie chorego,
zgodnie z wiedzą medyczną oraz zasadą dobra pa-
cjenta jako nadrzędnego, lekarz nie powinien za-
braniać stosowania marihuany, niemniej powinien
wskazać na brak działania przeciwnowotworowego
oraz dostępne zalecane, szczególnie refundowane,
metody lecznicze.
Zgodnie z ustawą o zmianie ustawy o przeciw-
działaniu narkomanii oraz ustawy o refundacji le-
ków, środków spożywczych specjalnego przezna-
czenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych
z 31 lipca 2017 r. „ziele konopi innych niż włókni-
ste oraz wyciągi, nalewki farmaceutyczne, a także
wszystkie inne wyciągi z konopi innych niż włókniste
oraz żywica konopi innych niż włókniste […] mogą
stanowić surowiec farmaceutyczny […] przeznaczo-
ny do sporządzania leków recepturowych” [50].
Dostęp do marihuany stosowanej w celach lecz-
niczych jest zróżnicowany w Europie. W 7 krajach
(Chorwacja, Dania, Finlandia, Norwegia, Serbia,
Szwajcaria i Szwecja) wprowadzono programy
umożliwiające w określonych sytuacjach upoważ-
nionym do tego lekarzom występować o import
docelowy roślinnej marihuany. W 5 krajach Euro-
py (Holandia, Niemcy, Czechy, Włochy, San Mari-
no) oraz w Izraelu dostęp do roślinnej marihuany
jest szerszy. W Holandii dystrybuowane przez ap-
teki preparaty zawierające susz roślinny Bedrocan,
Bedrobinol, Bediol, Bedica i Bedrolite, różniące się
zawartością THC i CBD (tab. 1.), mogą przepisywać
pacjentom wszyscy lekarze w przypadku schorzeń,
w których występuje spastyczność w połączeniu
z bólem (stwardnienie rozsiane, urazy rdzenia krę-
gowego), oraz w przewlekłym bólu, jeśli są oporne
na konwencjonalne leczenie, w opiece paliatywnej,
do kontroli nudności i wymiotów powodowanych
chemio- lub radioterapią nowotworów, terapią HIV
lub HCV. Niektórzy ubezpieczyciele pokrywają
koszty tej terapii. W Niemczech dostępny i refundo-
wany jest susz z 14 rodzajów roślin zawierający od
1% do 22% THC i od 0,05% do 9% CBD importo-
wany z Kanady i Holandii do terapii bólu i innych
dolegliwości w opiece paliatywnej oraz wszystkich
innych wskazań lekarskich. W Republice Czeskiej
susz roślinny importowany jest z Danii i Kanady do
stosowania w leczeniu bólu i innych dolegliwości
w opiece paliatywnej, u osób z HIV/AIDS, w stward-
nieniu rozsianym. Lek nie jest refundowany. We
Włoszech dostępne są te same preparaty co w Ho-
landii, dystrybuowane poprzez apteki, do stosowa-
nia w opiece paliatywnej, stwardnieniu rozsianym,
urazach rdzenia, przewlekłym bólu, przede wszyst-
kim neuropatycznym, nudnościach i wymiotach
towarzyszących chemio- i radioterapii oraz w przy-
padku zakażenia HIV. W niektórych regionach kraju
lek jest refundowany, ale dozwolone jest tylko przyj-
mowanie doustne lub inhalacje, natomiast palenie
nie. Mieszkańcy San Marino mogą nabyć Bedrocan
lub Bediol we włoskich aptekach dla osób objętych
opieką paliatywną, ze stwardnieniem rozsianym lub
bólem neuropatycznym. Rząd podjął niedawno de-
cyzję o własnych uprawach konopi [51].
Preparaty standaryzowane różnią się między
sobą zawartością THC oraz CBD. Kanabinoidy te
mają zasadniczo inne działanie, scharakteryzowa-
Tabela 1. Zawartość tetrahydrokanabinolu (THC) i kanabidiolu (CBD) w preparatach marihuany w formie suszu [53]
Preparat THC (%) CBD (%) Uwagi
Bedrocan (susz) 22 < 1
Bedrobinol (szusz) 13,5 < 1
Bediol (granulat) 6,3 < 8
Bedica (granulat) 14 < 1 zawiera duże ilości myrcenu (terpenoid)
Berdrolite (granulat) < 1 < 9 duża zawartość CBD pozwala na stosowanie
leku w padaczce lekoopornej
9
Kanabinoidy – możliwości zastosowania w medycynie paliatywnej
ne w tabeli 2. Ogólnie THC odpowiada za euforię
oraz relaksację, dodatkowo może pobudzać ape-
tyt. Kanabidiol wykazuje działanie anksjolityczne
i przeciwdepresyjne, jest całkowicie pozbawiony
efektu psychoaktywnego, a wręcz przeciwdziała
propsychotycznemu efektowi THC, hamuje też ape-
tyt. Dodatkowo ma działanie przeciwdrgawkowe.
Oba kanabinoidy cechuje działanie przeciwbólowe.
W zależności zatem od konkretnej sytuacji klinicz-
nej wskazane będzie wybranie preparatu z większą
zawartością THC albo CBD.
Dronabinol jest dostępny w Stanach Zjednoczo-
nych w leczeniu anoreksji z utratą masy ciała u cho-
rych z AIDS oraz w leczeniu nudności i wymiotów
związanych z chemioterapią u pacjentów, u których
nie uzyskano adekwatnej odpowiedzi na konwen-
cjonalne leki przeciwwymiotne. Kapsułki żelowe
zawierają czysty THC w oleju sezamowym w dawce
2,5, 5 i 10 mg.
Nabilon to syntetyczny związek podobny do
THC, zarejestrowany w Stanach Zjednoczonych
w kapsułkach 1 mg w leczeniu nudności i wymio-
tów po chemioterapii.
W Polsce dostępne są nabiksymole (preparat Sati-
vex® w formie aerozolu do stosowania w jamie ust-
nej, zawierający w jednej dawce 2,7 mg THC oraz
2,5 mg CBD), zarejestrowane w łagodzeniu umiar-
kowanych lub ciężkich objawów spastyczności
u pacjentów ze stwardnieniem rozsianym, brakiem
odpowiedzi na inne leki łagodzące objawy spastycz-
ności, wykazujących klinicznie znamienną poprawę
w zakresie objawów związanych ze spastycznością
we wstępnym etapie leczenia.
Istnieją preparaty THC w formie bezdymowej
inhalacji z wykorzystaniem inhalatorów ciśnienio-
wych z dozownikiem (MDI). W Polsce w obrocie
handlowym można spotkać także środki do stoso-
wania zewnętrznego o rzekomym działaniu prze-
ciwbólowym i przeciwzapalnym, a także liczne
postacie olejów otrzymywanych z konopi przemy-
słowych, w których ilość THC nie przekracza 0,2%,
zgodnie z normami Unii Europejskiej, ale ich war-
tość terapeutyczna nie jest znana.
PODSUMOWANIE
Kanabinoidy, ze względu na wielokierunkowe
działanie i dobry profil bezpieczeństwa, mogą się
okazać cennym wsparciem w leczeniu pacjentów
wymagających opieki paliatywnej.
Wprowadzenie kanabinoidów do użytku me-
dycznego budzi niezrozumiałe kontrowersje, po-
dobne – a może nawet większe – jak w przypadku
zastosowania morfiny w latach osiemdziesiątych
ubiegłego wieku. Tymczasem profil bezpieczeństwa
tych leków jest nieporównywalnie lepszy niż opio-
idów. Co więcej, zauważono, że w stanach USA,
gdzie wprowadzono prawo stosowania medycz-
nego konopi (medical cannabis law), aż o 25% spa-
dła śmiertelność spowodowana niezamierzonym
przedawkowaniem analgetyków opioidowych [52].
Odkładając na bok całkowicie dyskusję na temat
legalizacji marihuany jako używki (choć zalegali-
zowano ją dla dorosłych mieszkańców Urugwaju,
w 8 stanach USA, a parlament Kanady zamierza to
zrobić latem 2018 r.), można się spodziewać wpro-
wadzenia kanabinoidów do rutynowej terapii cho-
rych w opiece paliatywnej. Coraz więcej argumen-
tów przemawia za ich dostępnością i refundacją ze
względu na kompleksowe działanie i możliwość za-
stąpienia nimi czy uzupełnienia bardziej obciążają-
cej terapii opioidami. Korzyści znacznie przeważają
możliwe ryzyko u chorych objętych opieką palia-
tywną. Wydaje się, że pożytek ze stosowania kana-
binoidów odniosą przede wszystkim pacjenci we
wcześniejszym okresie postępującej choroby, cier-
piący na zaburzenia spastyczne, ból umiarkowany,
nudności i wymioty oraz utratę apetytu. Nie tylko
chorzy z objawami o małym lub umiarkowanym na-
tężeniu mogą osiągnąć istotną klinicznie ulgę, lecz
także pacjenci z bólem opornym na leczenie oraz
Tabela 2. Różnice między tetrahydrokanabinolem (THC) oraz kanabidiolem (CBD)
THC CBD
• działa psychoaktywnie głównie poprzez CB1
• działa przeciwbólowo i przeciwzapalnie
• wywołuje rozluźnienie i poczucie błogości
• działa nasennie
• pobudza apetyt
• ma słabe powinowactwo do CB1 i CB2
• nie ma działania psychotropowego
• przeciwdziała zaburzeniom poznawczym związanym
z użyciem konopi, zapobiega utracie pamięci
krótkookresowej wywołanej THC
• działa przeciwbólowo i przeciwzapalnie
• działa przeciwlękowo i przeciwdepresyjnie
• działa nasennie, hamuje wybudzanie się
• hamuje drgawki, przeciwdziała chorobom
neurodegeneracyjnym
• działa przeciwnowotworowo (patrz tekst)
• możliwe działanie antypsychotyczne
• hamuje apetyt
10
Tomasz Dzierżanowski
licznymi objawami współistniejącymi. Wielokie-
runkowe działanie konopi, chociaż o umiarkowa-
nej sile, może się okazać całkowicie wystarczające
w niektórych przypadkach, zastępując nawet kilka
leków. Dalsze badania są konieczne w celu określe-
nia zakresu stosowania kanabinoidów w opiece pa-
liatywnej.
Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.
PIŚMIENNICTWO
1. Whiting PF, Wolff RF, Deshpande S i wsp. Cannabinoids for
medical use: A systematic review and meta-analysis. JAMA
2015; 313: 2456-2473.
2. Goyal H, Singla U, Gupta U, May E. Role of cannabis in dige-
stive disorders. Eur J Gastroenterol Hepatol 2017; 29: 135-143.
3. Console-Bram L, Marcu J, Abood ME. Cannabinoid receptors:
nomenclature and pharmacological principles. Prog Neurop-
sychopharmacol Biol Psychiatry 2012; 38: 4-15.
4. Huang SM, Bisogno T, Trevisani M i wsp. An endogenous cap-
saicin-like substance with high potency at recombinant and
native vanilloid VR1 receptors. Proc Natl Acad Sci U S A 2002;
99: 8400-8405.
5. Hanuš LO. Pharmacological and therapeutic secrets of plant
and brain (endo)cannabinoids. Med Res Rev 2009; 29: 213-271.
6. Booth M. Cannabis: a history. Picador, New York 2005.
7. Russo EB. History of cannabis and its preparation in saga,
science, and sobriquet. Chem Biodivers 2007; 4: 1514-1148.
8. Grotenhermen F, Russo E. Cannabis and cannabinoids. Phar-
macology, toxicology, and therapeutic potential. Haworth
Press, Inc., New York-London-Oxford 2002.
9. Hillig KW, Mahlberg PG. A chemotaxonomic analysis of can-
nabinoid variation in Cannabis (Cannabaceae). Am J Botany
2004; 91: 966-975.
10. EMCDDA Insights. King LA. An overview of cannabis potency
in Europe, European Monitoring Centre for Drugs and Drug
Addiction, 2004. http://www.emcdda.europa.eu/publications/
insights/cannabis-potency [dostęp: 8.06.2018]
11. Bostwick JB. Bloured boundaries: the therapeutics and politics
of Medical marihuana. Mayo Clin Proc 2012; 87: 172-186.
12. Gieringer DH. Cannabis “vaporization”: a promising strategy
for smoke harm reduction. J Cannabis Therapy 2001; 1: 153-170.
13. https://www.canada.ca/en/health-canada/services/drugs-
-health-products/medical-use-marijuana/information-me-
dical-practitioners/information-health-care-professionals-
cannabis-marihuana-marijuana-cannabinoids.html#chp10
14. Verhoeckx KC, Korthout HA, van Meeteren-Kreikamp AP
i wsp. Unheated Cannabis sativa extracts and its major com-
pound THC-acid have potential immuno-modulating pro-
perties not mediated by CB1 and CB2 receptor coupled path-
ways. Int Immunopharmacol 2006; 6: 656-665.
15. Hazekamp A, Bastola K, Rashidi H i wsp. Cannabis tea revisi-
ted: a systematic evaluation of the cannabinoid composition
of cannabis tea. J Ethnopharmacol 2007; 113: 85-90.
16. Grotenhermen F. Pharmacokinetics and pharmacodynamics
of cannabinoids. Clin Pharm 2003; 42: 327-360.
17. Adams IB, Martin BR. Cannabis: pharmacology and toxicology
in animals and humans. Addiction 1996; 91: 1585-1614.
18. MacCallum CA, Russo EB. Practical considerations in medical
cannabis administration and dosing. Eur J Intern Med 2018;
40: 12-19.
19. Huestis MA. Human cannabinoid pharmacokinetics. Chem
Biodivers 2007; 4: 1770-1804.
20. Volkow ND, Baler RD, Compton WM, Weiss SR. Adverse
health effects of marijuana use. N Engl J Med 2014; 370: 2219-
2227.
21. National Institute on Drug Abuse. https://www.drugabuse.
gov/publications/media-guide/most-commonly-used-addicti-
ve-drugs
22. Goyal H, Awad HH, Ghali JK. Role of cannabis in cardiovascu-
lar disorders. J Thorac Dis 2017; 9: 2079-2092.
23. Singh A, Saluja S, Kumar A i wsp. Cardiovascular complica-
tions of marijuana and related substances: A review. Cardiol
Ther 2018; 7: 45-59.
24. Rogowska-Szadkowska D. Medyczna marihuana. Historia hipo-
kryzji. Krytyka Polityczna, Warszawa 2016.
25. Pletcher MJ, Vittinghoff E, Kalhan R i wsp. Association be-
tween marijuana exposure and pulmonary function over
20 years. JAMA 2012; 307: 173-181.
26. Rooke SE, Norberg MM, Copeland J, Swift W. Health outco-
mes associated with long-term regular cannabis and tobacco
smoking. Addict Behav 2013; 38: 2207-2213.
27. Zhang LR, Morgenstern H, Greenland S i wsp. Cannabis smo-
king and lung cancer risk: Pooled analysis in the International
Lung Cancer Consortium. Int J Cancer 2015; 136: 894-903.
28. Darkovska-Serafimovska M, Serafimovska T, Arsova-Sarafinov-
ska Z i wsp. Pharmacotherapeutic considerations for use of
cannabinoids to relieve pain in patients with malignant dise-
ases. J Pain Res 2018; 11: 837-842.
29. Abrams DI. The therapeutic effects of Cannabis and cannabino-
ids: an update from the National Academies of Sciences, Engi-
neering and Medicine report. Eur J Intern Med 2018; 40: 7-11.
30. Consroe P, Musty R, TilleryW, Pertwee RG. The perceived ef-
fects of cannabis smoking in patients with multiple sclerosis.
Proceedings of the International Cannabinoid Research Socie-
ty 1996; 7.
31. Kumar RN, Chambers WA, Pertwee RG. Pharmacological
actions and therapeutic uses of cannabis and cannabinoids.
Anaesthesia 2001; 56: 1059-1068.
32. Tateo S. State of the evidence: Cannabinoids and cancer pain
– a systematic review. J Am Assoc Nurse Pract 2017; 29: 94-103.
33. Abrams DI. Integrating cannabis into clinical cancer care. Curr
Oncol 2016; 23 (Suppl. 2): S8-S14.
34. Johnson JR, Burnell-Nugent M, Lossignol D i wsp. Multicenter,
double-blind, randomized, placebo-controlled, parallel-gro-
up study of the efficacy, safety and tolerability of THC:CBD
extract and THC extract in patients with intractable cancer-re-
lated pain. J Pain Symptom Manage 2010; 39: 167-179.
35. Portenoy RK, Ganae-Motan ED, Allende S i wsp. Nabiximols
for opioid treated cancer patients with poorly-controlled chro-
nic pain: a randomized placebo-controlled dose-graded trial.
J Pain 2012; 13: 438-449.
36. Finnerup NB, Attal N, Haroutounian S i wsp. Pharmacothe-
rapy for neuropathic pain in adults: systematic review and
meta-analysis. Lancet Neurol 2015; 14: 162-173.
37. Rock EM, Sticht MA, Limebeer CL, Parker LA. Cannabinoid
regulation of acute and anticipatory nausea. Cannabis Canna-
binoid Rev 2016; 1: 113-118.
38. Alexander A, Smith PF, Rosengren RJ. Cannabinoids in the tre-
atment of cancer. Cancer Lett 2009; 285: 6-12.
39. Cunha JM, Carlini EA, Pereira AE i wsp. Chronic administra-
tion of cannabidiol to healthy volunteers and epileptic pa-
tients. Pharmacology 1980; 21: 175-185.
40. O’Connell BK, Gloss D, Devinsky O. Cannabinoids in treat-
ment-resistant epilepsy: A review. Epilepsy Behav 2017; 70:
341-348.
41. Friedman D, Devinsky O. Cannabinoids in the treatment of
epilepsy. N Engl J Med 2015; 373: 1048-1058.
42. Tomida I, Azuara-Blanco A, House H i wsp. Effect of sublingu-
al application of cannabinoids on intraocular pressure: a pilot
study. J Glaucoma 2006; 15: 349-353.
11
Kanabinoidy – możliwości zastosowania w medycynie paliatywnej
43. Müller-Vahl KR, Schneider U, Koblenz A i wsp. Treatment
of Tourette’s syndrome with Delta 9-tetrahydrocannabinol
(THC): a randomized crossover trial. Pharmacopsychiatry
2002; 35: 57-61.
44. Müller-Vahl KR, Schneider U, Prevedel H i wsp. Delta 9-tetra-
hydrocannabinol (THC) is effective in the treatment of tics in
Tourette syndrome: a 6-week randomized trial. J Clin Psychia-
try 2003; 64: 459-465.
45. Struwe M, Kaempfer SH, Geiger CJ i wsp. Effect of dronabi-
nol on nutritional status in HIV infection. Ann Pharmacother
1993; 27: 827-831.
46. Lutge EE, Gray A, Siegfried N. The medical use of cannabis for
reducing morbidity and mortality in patients with HIV/AIDS.
Cochrane Database Syst Rev 2013; (4): CD005175.
47. Timpone JG, Wright DJ, Li N i wsp. Division of AIDS Treat-
ment Research Initiative. The safety and pharmacokinetics of
single-agent and combination therapy with megestrol acetate
and dronabinol for the treatment of HIV wasting syndrome:
the DATRI 004 Study Group. AIDS Res Hum Retroviruses
1997; 13: 305-315.
48. Abuhasira R, Bar-Lev Schleider L, Mechoulam R, Novack V.
Epidemiological characteristics, safety and efficacy of medical
cannabis in the elderly. Eur J Intern Med 2008; 49: 44-50.
49. Charakterystyka produktu Sativex®. https://pdf.hres.ca/dpd_
pm/00016162.PDF
50. Ustawa z dnia 7 lipca 2017 r. o zmianie ustawy o przeciwdzia-
łaniu narkomanii oraz ustawy o refundacji leków, środków
spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz
wyrobów medycznych. (Dz.U. z 2017 r. poz. 1458).
51. Krcevski-Skvarc N, Wells C, Häuser W. Availability and ap-
proval of cannabis-based medicines for chronic pain manage-
ment and palliative/supportive care in Europe: a survey of the
status in the chapters of the European Pain Federation. Eur
J Pain 2018; 22: 440-454.
52. Bachhuber MA, Saloner B, Cunningham CO, Barry CL. Me-
dical cannabis laws and opioid analgesic overdose mortality
in the United States, 1999-2010. JAMA Intern Med 2014; 174:
1668-1673.
53. https://bedrocan.com/pl/produkty/