ArticlePDF Available

Rozpoznawanie i różnicowanie zaburzeń dysocjacyjnych - wyzwania w praktyce klinicznej [Recognising and differentiating between dissociative disorders: challenges in the clinical practice]

August 2019
Czasopismo Psychologiczne Psychological Journal 25(1):43-51

DOI:10.14691/CPPJ.25.1.43

Authors:

Radoslaw Tomalski

Research Centre for Trauma & Dissociation

Igor Pietkiewicz

Ignatianum University of Cracow

The aim of this paper is to describe various forms of psychoform and somatoform dissociation, illustrating them with typical positive and negative symptoms. Different obstacles in identifying these symptoms during clinical assessment are also mentioned, including: insufficient training for psychiatrists, psychologists and psychotherapists about dissociation and trauma-related disorders, or patients’ phobic reactions and reluctance to discuss issues associated with traumatic experiences. Unclear diagnostic criteria and ambiguities related to psychiatric manuals are also discussed. Popular instruments utilised in the clinical assessment of dissociative symptoms, such as screening tools and structured interview protocols are also presented.

Content uploaded by Igor Pietkiewicz

Content may be subject to copyright.

Rozpoznawanie i różnicowanie zaburzeń dysocjacyjnych ...

* Korespondencję dotyczącą artykułu można kierować na adres:

Igor Pietkiewicz, Centrum Badań nad Traumą i Dysocjacją,

Uniwersytet SWPS, ul. Techników 9, 40-326 Katowice.

ipietkiewicz@swps.edu.pl

Czasopismo Psychologiczne

Psychological Journal

Rozpoznawanie i różnicowanie zaburzeń

dysocjacyjnych – wyzwania w praktyce klinicznej

Radosław Tomalski, Igor J. Pietkiewicz*

Centrum Badań nad Traumą i Dysocjacją, Uniwersytet SWPS. WZ Katowice

RECOGNISING AND DIFFERENTIATING BETWEEN DISSOCIATIVE DISORDERS: CHALLENGES

IN THE CLINICAL PRACTICE

The aim of this paper is to describe various forms of psychoform and somatoform dissociation, illustrating them

with typical positive and negative symptoms. Different obstacles in identifying these symptoms during clinical

assessment are also mentioned, including: insufﬁ cient training for psychiatrists, psychologists and psychotherapists

about dissociation and trauma-related disorders, or patients’ phobic reactions and reluctance to discuss issues

associated with traumatic experiences. Unclear diagnostic criteria and ambiguities related to psychiatric manuals

are also discussed. Popular instruments utilised in the clinical assessment of dissociative symptoms, such as

screening tools and structured interview protocols are also presented.

Key words: trauma, psychoform dissociation, somatoform dissociation, dissociative disorders

W literaturze istnieje udokumentowany związek pomię-

dzy objawami dysocjacyjnymi a doświadczeniem traumy,

natomiast wewnętrzną dynamikę, która doprowadza do

powstania tych objawów wyjaśnia teoria strukturalnej

dysocjacji osobowości (Howell, 2013; van Der Hart i in.,

2004). Celem tego artykułu jest szczegółowe omówie-

nie tych typów oraz trudności w ich rozpoznawaniu. Ze

względu na charakter tych objawów, można je podzielić

na pozytywne i negatywne oraz psychoformiczne i soma-

toformiczne (Nijenhuis, 2015; van der Hart, Nijenhuis

i Steele, 2006). Przedstawione też zostaną wyniki badań

epidemiologicznych, dotyczących częstości występowa-

nia zaburzeń dysocjacyjnych, oraz zalecenia związane

z przeprowadzaniem diagnostyki.

PSYCHOFORMICZNE I SOMATOFORMICZNE

OBJAWY DYSOCJACYJNE

W psychotraumatologii wyróżnia się dwie główne kate-

gorie objawów dysocjacyjnych: psychoformiczne i soma-

toformiczne (van der Hart, Nijenhuis i Steele, 2005).

Dysocjacja psychoformiczna wiąże się z procesami umy-

słowymi (np. myśleniem, pamięcią, percepcją rzeczy-

wistości). Kategoria ta opisuje więc objawy, takie jak:

intruzje myśli lub wspomnień, amnezja oraz niektóre

formy depersonalizacji i derealizacji. Przez długi czas

rozumienie dysocjacji we współczesnej psychologii ogra-

niczało się głównie do tych zjawisk, czyli aspektów psy-

chicznych (Nijenhuis, 2015). Biorąc jednak pod uwagę

fakt, że doświadczenie traumy angażuje również ciało

i zmysły, kategorię objawów dysocjacyjnych poszerzono

o komponentę somatyczną, w dużej mierze dzięki pracom

naukowym holenderskiego badacza i klinicysty Ellerta

Nijenhuisa (2000, 2015).

Pojęcie dysocjacji somatoformicznej obejmuje wiele

objawów histerii opisywanych przez Pierre’a Janeta na

początku XX wieku (1901, 1907). Nijenhuis (2015) wy-

jaśnia, że dotyczą one sensomotorycznych aspektów do-

świadczenia posttraumatycznego. Objawy dysocjacyjne

somatoformiczne odpowiadają symptomom określonym

jako ‘konwersyjne’ i niektórym somatyzacyjnym (Nijen-

huis, 2000). Objawy te można często wyjaśnić, odwołu-

jąc się do biologicznie uwarunkowanych mechanizmów

reakcji na sytuację zagrożenia, w regulację których za-

angażowany jest autonomiczny układ nerwowy. Wielu

autorów wskazuje na związek pomiędzy dysocjacją so-

matoformiczną a doświadczeniem wykorzystania sek-

sualnego lub udziałem w sytuacji zagrożenia życia (Ni-

jenhuis, 2015). Z obserwacji klinicznych wynika, że ten

rodzaj dysocjacji jest, w gruncie rzeczy, przejawem pato-

logii, ponieważ nie występuje u osób zdrowych. Dlatego,

dysocjacja somatoformiczna stanowi czuły wskaźnik za-

burzeń dysocjacyjnych.

Zarówno w dysocjacji psychoformicznej, jak i somato-

formicznej mogą występować objawy negatywne i pozy-

tywne (patrz Tabela 1). Objawy negatywne wskazują na

częściowy zanik lub brak funkcji albo umiejętności, któ-

re normalnie powinny być dostępne. Natomiast objawy

DOI: 10.14691/CPPJ.25.1.43

Publikacja została przygotowana w ramach projektu ﬁ nan-

sowanego przez Narodowe Centrum Nauki, numer grantu:

2016/22/E/HS6/00306

R. Tomalski, I.J. Pietkiewicz

pozytywne charakteryzuje pewien nadmiar lub istnienie

zjawisk, które zwykle nie występują u osób zdrowych,

niedotkniętych zaburzeniami związanymi z traumą.

NEGATYWNE OBJAWY PSYCHOFORMICZNE

Do negatywnych objawów psychoformicznych można za-

liczyć: amnezję, określone formy depersonalizacji i dere-

alizacji oraz utratę pewnej wiedzy lub umiejętności.

AMNEZJA

Utrata pamięci, charakterystyczna dla złożonych zabu-

rzeń dysocjacyjnych (Pietkiewicz i Tomalski, 2018), do-

tyczy przede wszystkim wydarzeń bieżących – pacjenci

nie pamiętają wcześniejszego dnia lub jego fragmentów

albo okresu kilku (a nawet kilkunastu) dni. W tym czasie

dokonywali zwykle różnych działań pod wpływem zdyso-

cjowanych części. Oprócz takiej formy amnezji w litera-

turze opisane są też przykłady utraty pamięci dotyczącej

przeszłych, traumatyzujących wydarzeń. Klasyk teorii

dysocjacyjnych, Pierre Janet (1901), wyróżniał kilka

typów amnezji: zlokalizowaną (localized amnesia), wy-

biórczą (selective amnesia), uogólnioną (generalized am-

nesia), uporządkowaną (systematized amnesia) i ciągłą

(continuous amnesia). Zlokalizowana amnezja określa

sytuację, w której pacjent nie pamięta wydarzeń mają-

cych miejsce w określonym przedziale czasowym (zwykle

kilka godzin po stresującym wydarzeniu). Przykładem

może być zgwałcona kobieta, która nie pamięta, jak uda-

ło jej się wydostać z miejsca, gdzie została skrzywdzona

i jak dostała się do domu, chociaż pamięta samą sytuację

nadużycia (van der Hart, Nijenhuis i Steele, 2006). Wy-

biórcza amnezja dotyczy pamiętania niektórych elemen-

tów wydarzenia, ale usunięcia z pamięci pewnych, szcze-

gólnie trudnych elementów, określanych jako patogenne

jądro (pathogenic kernel). Można to zobrazować kolejnym

przykładem, w którym oﬁ ara pamięta swój udział w ry-

tualnym, zbiorowym gwałcie w grupie satanistycznej, ale

dopiero w terapii przypomina sobie scenę, kiedy zabito

zwierzę i jej samej zagrożono śmiercią, jeśli powiadomi

kogokolwiek o tym, co się stało. Uporządkowana amne-

zja dotyczy określonych kategorii informacji (np. relacji

z konkretną osobą, wydarzeń szkolnych), a pojęcie amne-

zji uogólnionej zakłada pokrycie niepamięcią całego życia

osoby, informacji osobistych itp. Ostatni z wymienionych

typów – amnezja ciągła – charakteryzuje utratę możli-

wości przypomnienia sobie rzeczy, które miały miejsce

od wydarzenia urazowego, aż do chwili obecnej. Uważa

się jednak, że dwa ostatnie typy amnezji są dość rzad-

ko spotykane (van der Hart, Nijenhuis i Steele, 2006).

Zwraca się ponadto uwagę, że pacjenci dysocjacyjni mogą

prezentować tzw. amnezję dla amnezji, co oznacza, że nie

są świadomi tego, ile momentów z ich codziennego życia i

czynności wykonywanych wskutek intruzji innych części

dysocjacyjnych jest pokrytych niepamięcią (Janet, 1901;

van der Hart, Nijenhuis i Steele, 2006).

Paul Dell (2006) opisuje 10 przejawów amnezji u osób

z dysocjacyjnym zaburzeniem tożsamości (DID) i zalicza

do nich:

1. „Gubienie” czasu, czyli niepamięć fragmentu lub

całości dnia.

2. Fugi dysocjacyjne, czyli podróżowanie mające zna-

miona celowości, ale okryte niepamięcią.

3. Uzyskiwanie informacji od innych dotyczących

własnych działań, których się nie pamięta.

4. Przejściowa utrata dobrze znanych umiejętności

i faktów.

5. Znajdowanie nowych przedmiotów wśród swoich

rzeczy.

6. Amnezja wydarzeń z dzieciństwa.

7. Amnezja własnej tożsamości.

8. Obce osoby deklarujące znajomość z daną osobą.

9. Brakujące przedmioty.

10. Znajdowanie dowodów własnej, niedawnej aktyw-

ności (np. zrobione zakupy, pozmywane naczynia).

W praktyce klinicznej warto mieć na uwadze, że amne-

zja bieżących wydarzeń może też występować u pacjentów

z zaburzeniami osobowości. Objawy te jednak u tych osób

mają inny charakter. W zaburzeniach dysocjacyjnych

amnezja zwykle dotyczy dłuższych odcinków czasu i zło-

żonych czynności, takich jak: robienie zakupów, zajmo-

wanie się dzieckiem, sprzątanie w domu, wykonywanie

czynności zawodowych lub angażowanie się w kontakty

społeczne. Czynności te mogą być przeżywane jako neu-

tralne lub nawet przyjemne. Amnezja związana z tymi

sytuacjami może być przejawem aktywności części dyso-

Tabela 1

Przykłady objawów dysocjacyjnych

Negatywne Pozytywne

Objawy psychoformiczne • amnezja

• niektóre formy depersonalizacji i derealizacji

• przejściowa utrata wiedzy lub umiejętności

• głosy komentujące, dyskutujące, rozkazujące

• odciąganie myśli lub inne wrażenia oddziaływania

na myśli

• wrażenie oddziaływania na uczucia, dążenia

i wolę

Objawy somatoformiczne • zaburzenia ruchu: niedowłady i porażenia

• zaburzenia czucia: wzroku, słuchu, smaku,

powonienia, dotyku, bólu, temperatury i czucia

głębokiego (propriocepcyjnego)

• ruchy mimowolne

• intruzje w postaci smaku, zapachu

• wrażenie oddziaływania cielesnego

• ból

Rozpoznawanie i różnicowanie zaburzeń dysocjacyjnych ...

cjacyjnych, które przejmują kontrolę nad zachowaniem

danej osoby. Zdarza się natomiast usłyszeć od innych

pacjentów, na przykład z organizacją osobowości border-

line, że nie mogą sobie przypomnieć sytuacji wywołującej

w nich zwykle nieprzyjemne lub konﬂ iktowe uczucia (np.

lęk przed karą, wstyd, poczucie winy), czynności wyko-

nywanych pod wpływem impulsu albo też pod wpływem

alkoholu lub innych substancji psychoaktywnych. Mogą

to ilustrować poniższe dwa przykłady, charakterystycz-

ne dla amnezji w kontekście zaburzeń osobowości:

Anna: Spotkałam na spacerze kolegę mojego męża. Nie

ukrywam, że ten facet jest bardzo przystojny, ale nie mo-

głabym dokonać zdrady. Czułam się niezręcznie, kiedy

w rozmowie coraz bardziej przybliżał się do mnie i doty-

kał mojej dłoni. Miałam wrażenie, że robi mi się gorąco

i zemdleję. Nawet nie wiem, co się później działo. Zupeł-

nie nie pamiętam, co robiłam i jak wróciłam do domu.

Beata: Kiedy moja matka zaczęła się znów czepiać moje-

go wyglądu i wychodzenia wieczorami, wezbrała we mnie

taka wściekłość, że myślałam, że zrobię sobie albo jej

krzywdę. Nie pamiętam, co się później wydarzyło. Byłam

na imprezie, a po powrocie spotkałam matkę obrażoną

na mnie. Usłyszałam od niej, że powiedziałam jej takie

straszne rzeczy, ale ja tego na prawdę nie pamiętam.

W przypadku Anny przeżywanie lęku przed zrobie-

niem czegoś, co postrzega za niewłaściwe lub zagrażają-

ce jej związkowi albo poczucie winy i wstyd za zrobienie

czegoś zakazanego może wywoływać silne napięcie psy-

chiczne i pragnienie, aby wymazać z pamięci coś, co się

wydarzyło. Podobnie Beata może obawiać się skutków

własnej złości na matkę i tłumaczyć przeżywaną konﬂ ik-

towo sytuację jako coś, nad czym nie ma kontroli i czego

nie pamięta.

DEPERSONALIZACJA I DEREALIZACJA

Do negatywnych objawów psychoformicznych należą też

pewne formy depersonalizacji – pacjenci ci zgłaszają, że

nie odczuwają emocji, mają poczucie obcości własnych

myśli i wrażenie funkcjonowania jak robot lub automat.

Może temu towarzyszyć derealizacja – czują się oddziele-

ni od znanego sobie otoczenia i sprawia ono wrażenie ob-

cego, bez życia albo przypominającego kartonową makie-

tę, plan ﬁ lmowy lub sen. Objawy te są charakterystyczne

dla złożonych zaburzeń dysocjacyjnych, ale mogą też

występować w innych zaburzeniach: prostym i złożonym

PTSD, zespole depersonalizacji – derealizacji, zaburze-

niach osobowości, zaburzeniach lękowych, psychozach.

W każdym z tych przypadków depersonalizacja i dere-

alizacja będą mieć jednak inną charakterystykę i będą

występować wraz z konstelacją innych objawów.

UTRATA ZDOLNOŚCI

Innym, negatywnym objawem psychoformicznym, wy-

nikającym z aktywności pewnych części dysocjacyjnych,

które przejmują kontrolę nad zachowaniem, ale nie mają

określonych umiejętności lub wiedzy, jest utrata tychże

umiejętności. Przykładem tego może być nagła nieumie-

jętność obsługi komputera lub drukarki, sprzętu AGD,

utrata zdolności językowych, jazdy na rowerze, szycia na

maszynie itp. Deﬁ cyt tych zdolności trwa tak długo, do-

póki kontroli nad zachowaniem nie przejmie część, która

potraﬁ wykonywać te czynności. W literaturze wymienia

się też jeszcze inne zdolności psychiczne, które mogą być

utracone w podobnym mechanizmie, jak ten opisany po-

wyżej, np. utrata funkcji krytycznego myślenia, potrzeb,

pragnień lub fantazji (van der Hart, Nijenhuis i Steele.,

2006). Na przykład chociaż pewne części dysocjacyjne

mogą myśleć logicznie i racjonalnie, to inne mają z tym

problem lub kierują się tzw. logiką transową. Podobnie

wiele oﬁ ar traum doświadcza konﬂ iktów w obszarze za-

leżności – o ile ich dziecięce części dysocjacyjne wyraża-

ją potrzebę więzi i uwagi, o tyle pozostałe części mogą

utrzymywać się w przekonaniu, że nikogo nie potrzebują

i nie chcą być od nikogo zależne.

POZYTYWNE OBJAWY PSYCHOFORMICZNE

Pozytywne objawy psychoformiczne wiążą się z występo-

waniem różnego rodzaju intruzji myśli, emocji i wrażeń

zmysłowych. Klinicyści interpretują je zwykle jako tzw.

objawy schneiderowskie, stanowiące podstawę współcze-

snych kryteriów schizofrenii (Bilikiewicz, Pużyński, Ry-

bakowski i Wciórka, 2002). Mimo to badania dowodzą, że

objawy schneiderowskie są bardziej specyﬁ czne dla roz-

poznania DID (Ross, 2014). Do tej grupy objawów należą

przede wszystkim: głosy komentujące, dyskutujące oraz

rozkazujące, wrażenia wkładania obcych myśli do głowy

lub ich odciągania i inne przeżycia oddziaływania na nie.

W sytuacji, kiedy postawienie rozpoznania schizofrenii

możliwe jest na podstawie jednego tylko objawu (z grupy

wymienionych w punktach a-d w kryteriach ICD-10 dla

schizofrenii F20 (Pużyński i Wciórka, 1998) ogromnego

znaczenia nabiera umiejętność określenia, czy np. do-

świadczenie głosów omamowych lub „urojenia wpływu”

wynika faktycznie ze schizofrenii czy też z DID

Halucynacje (lub częściej pseudohalucynacje) słuchowe

u osób z zaburzeniem dysocjacyjnym zwykle występują

przed 18. rokiem życia. Głosów jest zwykle więcej niż dwa

i najczęściej są to głosy zarówno dorosłych, jak i dzieci (Do-

rahy i in, 2009). Ponadto charakterystyczna jest ich złożo-

ność i zdolność do komunikowania się z innymi częściami

albo terapeutą, w przeciwieństwie do głosów u pacjentów

ze schizofrenią, które są zwykle schematyczne, powtarza-

jące się i słabo wchodzące w interakcję (van der Hart, Ni-

jenhuis i Steele, 2006). Odbieranie głosów w głowie lub

z zewnątrz nie jest cechą różnicującą między schizofrenią

a zaburzeniami dysocjacyjnymi. Należy brać pod uwagę

to, że słyszenie głosu w zaburzeniach dysocjacyjnych może

wynikać nie tylko z aktywności części dysocjacyjnych, ale

również z doświadczenia ﬂ ashbacków (Dell, 2006).

Objawy schneiderowskie zwykle są przeżywane ego-

dystonicznie i bardziej jako pochodzące z wewnątrz,

aniżeli z zewnątrz. Do pozytywnych objawów psychofor-

micznych można też zaliczyć intruzje traumatycznych

R. Tomalski, I.J. Pietkiewicz

wspomnień, obrazów i towarzyszących im emocji, tak jak

w przypadku ﬂ ashbacków. Wszystkie z wymienionych

objawów można łatwo wyjaśnić za pomocą dysocjacji

strukturalnej (Nijenhuis, 2015; van der Hart, Nijenhuis

i Steele, 2006). Inne objawy schneiderowskie, np. wraże-

nie oddziaływania cielesnego (poczucie, że ciało jest kon-

trolowane przez obcą siłę lub osobę) mogą być zaliczone

do pozytywnych objawów somatoformicznych, omawia-

nych dalej.

NEGATYWNE OBJAWY SOMATOFORMICZNE

Negatywne objawy somatoformiczne prezentują się jak

objawy neurologiczne i dotyczą częściowej lub całkowitej

utraty zdolności ruchu lub czucia.

ZABURZENIA RUCHU

Objawy ruchowe mogą dotyczyć dowolnej części lub ca-

łego ciała. Pacjent zgłasza na przykład nagłe uczucie

osłabienia lub zmniejszenia siły mięśniowej, paraliż lub

niemożność prawidłowego poruszania kończyną lub koń-

czynami. Objawy te mogą więc utrudniać normalny chód

lub utrzymanie pozycji stojącej. Oprócz nich mogą też

pojawić się trudności związane z aparatem mowy: chryp-

ka lub częściowa utrata mowy (dysfonia) charakteryzu-

jąca się pewną dynamiką (pojawia się i znika), całkowita

utrata mowy poza szeptem (afonia) lub niemożność wy-

powiadania się w ogóle (mutyzm).

ZABURZENIA CZUCIA

Kategoria ta dotyczy wszelkiego rodzaju zaburzeń czu-

cia: temperatury (zimna lub gorąca), dotyku, bólu i pro-

priocepcji (czucia głębokiego). Ponadto do kategorii tej

należą też zaburzenia widzenia: utrata widzenia lub

zamazany obraz, widzenie tunelowe lub jak przez mgłę,

a także zaburzenia słuchu: utrata słuchu bez przyczy-

ny somatycznej lub słyszenie bliskich dźwięków jakby

pochodziły z oddali i odwrotnie, utrata smaku lub po-

wonienia. Do grupy tej można zaliczyć również utratę

normalnych odczuć ﬁ zjologicznych: głodu, zmęczenia,

pobudzenia seksualnego.

PATOLOGICZNA DEPERSONALIZACJA

Do negatywnych objawów somatoformicznych zalicza-

ją się też niektóre formy depersonalizacji, świadczące

o istnieniu strukturalnej dysocjacji osobowości. Typo-

wym tego przykładem jest utrata czucia od pasa w dół,

wrażenie że jest tylko głowa lub doświadczenie wyjścia

z ciała (out-of-body experience, OBE). Ostatni z wymie-

nionych fenomenów należy do kategorii somatognozji po-

legającej na wzrokowym złudzeniu zwielokrotnienia cia-

ła i poczuciu, że centrum świadomości jest poza ciałem,

w ciele autoskopowym (Blanke i Mohr, 2005). Według

obserwacji autorów niniejszego artykułu doświadczenia

tego typu są dość częste u osób wykorzystywanych sek-

sualne i cierpiących na złożone zaburzenia dysocjacyjne.

Osoby takie opowiadają na przykład o tym, jak w trakcie

urazowych doświadczeń (a także później w wieku doro-

słym, kiedy dochodziło do kontaktów intymnych) odczu-

wały duży niepokój, a następnie opuszczały swoje ciało

i obserwowały całe wydarzenie z boku lub spod suﬁ tu,

tak jakby patrzyły na zupełnie obce osoby. Miały wtedy

wrażenie, że widzą samych siebie w obecnej postaci lub

wyglądających jak w przeszłości. Czasem identyﬁ kują

się z postacią, którą widzą, a czasem mają wrażenie, że

oglądają obcą osobę. Podobnie, czasem ich centrum świa-

domości znajduje się w ciele autoskopowym, które przy-

patruje się wydarzeniu, czasem istnieje jednocześnie

w realnym ciele i autoskopowym lub przeskakuje z jed-

nego na drugie.

POZYTYWNE OBJAWY SOMATOFORMICZNE

Pozytywne objawy somatoformiczne obejmują różnego

rodzaju wrażenia zmysłowe, które można wiązać z wy-

darzeniem urazowym w przeszłości, na przykład wy-

korzystaniem seksualnym. Wrażenia te mogą dotyczyć

wszystkich zmysłów: dotyku – osoba czuje na przykład,

jakby ktoś ją szturchał, krępował, zaciskał ręce na jej

szyi albo dotykał jej okolic intymnych; smaku – zgłasza

spontanicznie pojawiające się w ustach wrażenie smaku

na przykład spermy lub krwi; powonienia – ma wraże-

nie, jakby odczuwała smród potu, alkoholu lub dymu

papierosowego, słuchu – słyszy krzyki lub sygnał karet-

ki, których inni nie słyszą, oraz wzroku – widzi sceny

traumatyzujących wydarzeń tak, jakby się one działy

w obecnej chwili. Wszystkie z wymienionych przykładów

można rozumieć jako rodzaj ﬂ ashbacku.

Ponadto do pozytywnych objawów somatoformicznych

należą też objawy bólowe bez uchwytnej przyczyny me-

dycznej, które mogą być odczuwane w całym ciele lub jego

części, a także ruchy mimowolne (np. tiki), które nie mają

udokumentowanej przyczyny neurologicznej. Ruchy mi-

mowolne mogą być wyrazem aktywności części dysocjacyj-

nych, co łatwo (i błędnie) może zostać przyporządkowane

urojeniom wpływu i oddziaływania w schizofrenii, jako

jednemu z objawów schneiderowskich. Ponadto do obja-

wów somatoformicznych pozytywnych zaliczają się też

psychogenne napady niepadaczkowe (Psychogenic Non-

-Epileptic Seizures, PNES), dawniej nazywane napadami

pseudopadaczkowymi, a w ICD-10 nazywane drgawkami

dysocjacyjnymi, F44.5 (Pużyński i Wciórka, 1998).

KLASYFIKACJA ZABURZEŃ DYSOCJACYJNYCH

Znajomość objawów dysocjacyjnych nie wystarcza, aby

rozpoznawać zaburzenia dysocjacyjne, szczególnie te

bardziej złożone (Pietkiewicz i Tomalski, 2018). Nie

ułatwiają tego celu również klasyﬁ kacje psychiatryczne

(ICD-10 oraz DSM-5). Każda z nich w nieco inny spo-

sób porządkuje tę grupę zaburzeń, choć rozbieżności te

zmniejszą się po wprowadzeniu uaktualnionej wersji

klasyﬁ kacji WHO, czyli ICD-11 (ICD-11 for Mortality

and Morbidity Statistics, 2018). Aktualnie rozdział po-

Rozpoznawanie i różnicowanie zaburzeń dysocjacyjnych ...

święcony zaburzeniom dysocjacyjnym w ICD-10 (Pużyń-

ski i Wciórka, 1998) obejmuje kilka jednostek:

F44.0 Amnezja dysocjacyjna

F44.1 Fuga dysocjacyjna

F44.2 Osłupienie dysocjacyjne

F44.3 Trans i opętanie

F44.4 Dysocjacyjne zaburzenia ruchu

F44.5 Drgawki dysocjacyjne

F44.6 Dysocjacyjne znieczulenia i utrata czucia zmysłowego

F44.7 Mieszane zaburzenia dysocjacyjne (konwersyjne)

F44.8 Inne zaburzenia dysocjacyjne (konwersyjne)

F44.9 Zaburzenia dysocjacyjne (konwersyjne), nieokreślone

Zaburzenia takie jak amnezja dysocjacyjna (objawowo

ograniczająca się do utraty pamięci) lub fuga dysocjacyj-

na, polegająca na objętych niepamięcią podróżach poza

swoje miejsce zamieszkania, są spotykane dość rzadko.

Z praktyki klinicznej wynika, że u wielu osób z rozpozna-

niem fugi, których poddano kompleksowej diagnostyce,

rozpoznano później dysocjacyjne zaburzenie tożsamo-

ści (S. Boon, Superwizja pacjentki z fugą dysocjacyjną,

16.07.2018). Dlatego konieczne jest przeprowadzenie do-

kładnego wywiadu klinicznego, umożliwiającego analizę

obrazu klinicznego – rozpoznanie całego zespołu różnych

objawów dysocjacyjnych lub wykluczenie ich. Podobne

wątpliwości mogą dotyczyć takich zaburzeń jak osłupie-

nie dysocjacyjne lub trans i opętanie, których kryteria

diagnostyczne są słabo zdeﬁ niowane. Planowane jest wy-

kreślenie tego pierwszego z klasyﬁ kacji ICD-11 (ICD-11

for Mortality and Morbidity Statistics, 2018).

Kolejne kategorie w rozdziale zaburzeń dysocjacyj-

nych odnoszą się do wspomnianych wcześniej ruchowych

i czuciowych objawów somatoformicznych. ICD-10 używa

w tym przypadku podwójnej terminologii „dysocjacyjne”

i „konwersyjne”, co ma odniesienie do różnych porząd-

ków teoretycznych opisujących specyﬁ kę tych zaburzeń:

teorii Pierre’a Janeta (Janet, 1901, 1907) i teorii Zyg-

munta Freuda (Laplanche i Pontalis, 1996). Warto zwró-

cić uwagę, że DSM-5 wymienia te zaburzenia w osobnym

rozdziale (300.11 Zaburzenia z objawami somatycznymi

i inne z nimi związane), wyjmując je z kontekstu zabu-

rzeń dysocjacyjnych. Kategorii tej dano tam nazwę: „Za-

burzenia konwersyjne (Zaburzenia z czynnościowymi ob-

jawami typu neurologicznego)” (Kryteria diagnostyczne

z DSM-5. Desk reference, 2013). W ICD-11 planowane

jest pozostawienie ich w rozdziale zaburzeń dysocjacyj-

nych, ale otrzymają nazwę: zaburzenia z dysocjacyjnymi

objawami neurologicznymi (ICD-11 for Mortality and

Morbidity Statistics, 2018, stan na 15.08.2018). Co cie-

kawe, dzięki nowej kategorii diagnostycznej możliwe też

będzie rozpoznanie zaburzeń dysocjacyjnych u pacjentów

mających tylko izolowany objaw halucynacji słuchowych

–6B60.1 Dissociative neurological symptom disorder,

with auditory disturbance.

Kategoria F44.8 w ICD-10 skrywa najbardziej złożo-

ną postać zaburzeń dysocjacyjnych, opisywaną w ame-

rykańskiej klasyﬁ kacji jako dysocjacyjne zaburzenie toż-

samości (dissociative identity disorder, DID). Zaburzenie

to występowało dawniej pod nazwą „osobowość mnoga”

(multiple personality disorder), która utrzymała się

w ICD-10, ale zostanie zmieniona w ICD-11. Klasyﬁ ka-

cja amerykańska wymienia DID jako pierwsze w roz-

dziale zaburzeń dysocjacyjnych (Kryteria diagnostyczne

z DSM-5. Desk reference, 2013). ICD-11 umożliwi też

postawienie osobnego rozpoznania dla pacjentów, którzy

nie spełniają wszystkich kryteriów DID, w szczególno-

ści kryterium amnezji, dzięki wprowadzeniu jednostki

o roboczej nazwie „częściowe dysocjacyjne zaburzenie

tożsamości” (6B65 Partial dissociative identity disorder)

(ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics, 2018).

Będzie ono odpowiadać kategorii „inne określone zabu-

rzenia dysocjacyjne” (other speciﬁ ed dissociative disor-

der, OSDD) w DSM-5 (Kryteria diagnostyczne z DSM-5.

Desk reference, 2013).

Zespół depersonalizacji-derealizacji (F48.1) jest obec-

nie ulokowany poza rozdziałem zaburzeń dysocjacyjnych

w ICD-10, co nota bene odzwierciedla wczesne poglądy

Janeta, odróżniające zmiany świadomości od „prawdzi-

wej” dysocjacji. Zmieni to się jednak w ICD-11, w którym

przewidziane jest włączenie tej jednostki do grupy zabu-

rzeń dysocjacyjnych, podobnie jak to zrobiono w DSM-5.

EPIDEMIOLOGIA ZŁOŻONYCH ZABURZEŃ

DYSOCJACYJNYCH

Zaburzenia z grupy dysocjacyjnych w praktyce klinicznej

są uważane za zaburzenia względnie rzadkie. Badania

epidemiologiczne nie potwierdzają jednak tego założenia

– wręcz przeciwnie, wskazują na ich relatywnie częste

występowanie. Wyniki tych badań zależą oczywiście od

zastosowanej metodologii i analizowanej próby. Z prze-

glądu literatury, dokonanego przez Sara (2011), wynika,

że częstość zaburzeń dysocjacyjnych w populacji ogólnej

wynosi od 1.7% do 18.3%, a częstość występowania DID

szacuje się na .4-3.1%. Wśród pacjentów psychiatrycznych

w leczeniu ambulatoryjnym oceniano częstość zaburzeń

dysocjacyjnych na poziomie 12-29%, a częstość DID na

2.0-2.6%. Wśród pacjentów psychiatrycznych hospitali-

zowanych stacjonarnie częstość zaburzeń dysocjacyjnych

waha się między 4.3% a 40.8% (w przypadku DID jest

to .4-7.5%), chociaż wyniki uzyskane w trzech badaniach

z użyciem bardziej rygorystycznego, ustrukturyzowane-

go wywiadu klinicznego SCID-D dla DSM-IV mieściły

się w przedziale 4.3-12% dla zaburzeń dysocjacyjnych

i .4-2.0% dla DID. Należy uwzględnić, że badania prowa-

dzone na podstawie diagnozy wg DSM nie uwzględniały

zaburzeń konwersyjnych, które niewątpliwie zwiększy-

łyby wskaźniki częstości występowania zaburzeń dyso-

cjacyjnych. Ponadto cytowane badania odnoszą się do

diagnozy DID bazującej na DSM-IV, która była bardziej

restrykcyjna niż stosowana obecnie DSM-5.

R. Tomalski, I.J. Pietkiewicz

Mimo rozbieżności przytoczonych powyżej wyników

badań, wynikających prawdopodobnie z trudności me-

todologicznych, należy niewątpliwie przyznać, że zabu-

rzenia dysocjacyjne są dość powszechne. Odnosi się to

również do DID, którego opis w ICD-10 rozpoczyna się

od słów: „F44.81 Osobowość mnoga. Zaburzenie obserwo-

wane rzadko” (Pużyński i Wciórka, 1998, s. 138), tym sa-

mym wprowadzając klinicystów w błąd. Wbrew popular-

nym poglądom, badania epidemiologiczne wskazują też

na to, że złożone zaburzenia dysocjacyjne takie jak DID

występują równie często na kontynencie amerykańskim,

w Azji lub w Europie. Czynniki kulturowe nie odgrywają

zatem istotnego wpływu na ich rozpowszechnienie.

RÓŻNICOWANIE ZABURZEŃ DYSOCJACYJNYCH

Postawienie adekwatnej diagnozy zaburzeń dysocjacyj-

nych jest niełatwym zadaniem, ale ma za to kluczowe

znaczenie dla dalszego leczenia. Efektem błędnej dia-

gnozy w najlepszym wypadku jest mała skuteczność le-

czenia, trwającego czasem wiele lat, w najgorszym zaś

może prowadzić do retraumatyzacji, dekompensacji,

prób samobójczych lub przerwania terapii. Może się tak

zdarzyć w przypadku podjęcia przedwczesnej próby pra-

cy nad traumatycznymi wspomnieniami w psychotera-

pii pacjenta ze złożonymi zaburzeniami dysocjacyjnymi

(Steele, Boon i van der Hart, 2016). Dlatego rozpozna-

nie zaburzenia dysocjacyjnego ma szczególne znaczenie

w przypadku stosowania technik aktywizujących wspo-

mnienia urazowe, jak na przykład stymulacja bilateral-

na w EMDR (Shapiro, 2017).

Rozpoznawanie zaburzeń dysocjacyjnych nastręcza

istotnych trudności z kilku powodów. Po pierwsze, ka-

tegorie diagnostyczne, jakimi dysponujemy są dalekie

od doskonałości – kryteria są nieprecyzyjne, skonstru-

owane w mało przydatny sposób. Po drugie, w procesie

szkolenia psychiatrów, psychologów i psychoterapeutów

nie uwzględnia się (w wystarczającym zakresie) spe-

cjalistycznej wiedzy na temat zaburzeń dysocjacyjnych

i nie przygotowuje się do ich rozpoznawania. Rzadko

spontanicznie pyta się pacjentów o objawy somatofor-

miczne, amnezję lub intruzje, nawet jeśli są podstawy,

aby przypuszczać, że w dzieciństwie przeszli oni poważ-

ne doświadczenia urazowe. W standardowym badaniu

psychiatrycznym rzadko bierze się pod uwagę objawy

dysocjacyjne, z wyjątkiem halucynacji słuchowych, które

z reguły traktuje się raczej jako przejaw psychozy. W Pol-

sce do niedawna brakowało też sprawdzonych narzędzi

przesiewowych i ustrukturyzowanych wywiadów klinicz-

nych, umożliwiających zebranie informacji o objawach

i postawienia rozpoznania w sposób pewny. Ponadto ist-

nieje wiele czynników po stronie pacjenta, związanych

z prezentacją zaburzeń dysocjacyjnych, szczególnie tych

złożonych. Pacjenci w tej grupie prezentują mieszankę

wielu różnych objawów, z których część ma charakter

pourazowy (objawy PTSD), a część przynależy do innych

grup objawów: lękowych, depresyjnych, zaburzeń jedze-

nia, uzależnień, objawów pod postacią somatyczną itd.

Klinicyści zwykle w pierwszej kolejności zwracają uwa-

gę na objawy sobie znane i stawiają rozpoznanie przede

wszystkim na ich podstawie. Z tego względu pacjenci ze

złożonymi zaburzeniami dysocjacyjnymi otrzymują czę-

sto w procesie leczenia wiele różnych diagnoz: zaburzeń

afektywnych depresyjnych i dwubiegunowych, zaburzeń

osobowości lub zaburzeń psychotycznych. Przykładowo

w jednym z badań wykazano, że aż 26.5% (a w innym

badaniu 40.8%) pacjentów z DID otrzymało wcześniej

diagnozę schizofrenii (Ross, 2014).

Pomyłki diagnostyczne wynikają między innymi z fak-

tu, że pacjenci rzadko zgłaszają objawy dysocjacyjne nie

zapytani o nie. Specyﬁ ką samego zaburzenia jest to, że pa-

cjenci są nastawieni fobicznie do urazowych wspomnień

i objawów z nimi związanych, gdyż wszystko co prowa-

dzi do uświadomienia sobie, że doświadczenia te dotyczą

ich samych, a nie jakiejś innej osoby (personalization)

stwarza zagrożenie dla psychiki. Często postrzegają też

swoje objawy jako dziwne i wstydzą się o nich mówić lub

boją się, że będą postrzegani jako chorzy psychicznie.

W przeciwieństwie do wielu osób w epizodzie psychozy,

prezentują większy krytycyzm wobec swoich objawów.

Nie należy się więc spodziewać, że pacjenci z zaburzenia-

mi dysocjacyjnymi będą spontanicznie zgłaszać objawy

typu amnezja, słyszenie głosów w swoje głowie, poczu-

cie wychodzenia z ciała lub zmiany tożsamości itp. Tylko

zapytanie wprost o tego typu doświadczenia umożliwi

uzyskanie informacji niezbędnych do postawienia traf-

nej diagnozy. W przeciwnym razie, objawy te mogą być

przez długi czas ukrywane lub uznawane przez pacjenta

za nieistotne.

UŻYCIE TESTÓW PRZESIEWOWYCH

Trudności z rozpoznawaniem zaburzeń dysocjacyjnych

mogą też być związane z kwestiami metodologicznymi

i używanymi narzędziami przesiewowymi potrzebnymi

do oceny nasilenia objawów z tej grupy. Najpopularniej-

szym narzędziem na świecie stała się skala doświadczeń

dysocjacyjnych (Dissociative Experiences Scale, DES,

Bernstein i Putnam, 1986), przełożona na język pol-

ski m.in. przez Pietkiewicza, Tomalskiego i Życińską

(2016a). Jej wadą pozostaje jednak przyjęcie koncepcji

kontinuum dysocjacji od normy do patologii, wskutek

czego narzędzie to zawiera pytania o objawy zarówno

o patologicznej naturze, na przykład amnezję, intruzję

urazowych wspomnień, halucynacje lub pseudohalucy-

nacje, jak i normalne doświadczenia występujące u osób

zdrowych, takie jak stany absorpcji charakteryzujące się

zawężeniem pola świadomości i zwiększeniem poziomu

uwagi. W tradycji europejskiej i powstałej na tym grun-

cie teorii strukturalnej dysocjacji osobowości ten drugi

rodzaj zjawisk określa się terminem zmian świadomości,

które nie są tożsame z dysocjacją per se (van der Hart,

Nijenhuis i Steele, 2006; van Der Hart i in., 2004). Aby

wyróżnić objawy o zdecydowanie patologicznej naturze,

stworzono również DES Taxon (DES-T, Waller, Putnam

i Carlson, 1996) przez wyodrębnienie z DES ośmiu ite-

Rozpoznawanie i różnicowanie zaburzeń dysocjacyjnych ...

mów, które okazały się najlepszym predyktorem zabu-

rzeń dysocjacyjnych: #3 „Niektórym ludziom zdarza się

znaleźć w jakimś miejscu, choć nie pamiętają, skąd się

tam wzięli”; #5 „Niektórym ludziom zdarza się znajdować

wśród swoich rzeczy nowe przedmioty, ale nie pamiętają

ich kupowania”; #7 „Niektórym ludziom towarzyszy cza-

sem wrażenie, jakby stali obok siebie lub obserwowali

samych siebie i właściwie widzą siebie tak, jakby patrzy-

li na inną osobę”; #8 „Niektórzy ludzie dowiadują się, że

czasem nie rozpoznają swoich znajomych lub członków

rodziny”; #12 „Niektórym ludziom zdarza się mieć po-

czucie, że inne osoby, przedmioty i otaczający ich świat

nie są prawdziwe”; #13 „Niektórzy ludzie mają poczucie,

jakby ich ciało nie należało do nich”; #22 „Niektórzy lu-

dzie stwierdzają, że w jednej sytuacji zachowują się tak

różnie w porównaniu do innej sytuacji, że mają wrażenie,

jakby byli dwiema różnymi osobami”, #27 „Niektórzy lu-

dzie stwierdzają czasem, że słyszą głosy w swojej głowie,

które mówią im, by coś zrobili lub komentują ich zacho-

wanie”. DES Taxon, zawierający nową skalę odpowiedzi,

jest też dostępny w języku polskim (Pietkiewicz, Tomal-

ski i Życińska, 2016b).

W klasycznej wersji DES uczestników badania pro-

si się o dokonanie oceny, w jakim stopniu każda z 28

przedstawionych sytuacji odnosi się do ich osobistego

doświadczenia, zaznaczając odpowiedź na skali od 0 do

100% (Bernstein i Putnam, 1986). Ze względu na nie-

jasność tego określenia, autorki narzędzia w ostatnich

latach postulowały zmianę skali odpowiedzi na nową,

w której uczestnicy proszeni są, aby bardziej precyzyjnie

oszacować częstość pewnych doświadczeń na 6-stopnio-

wej skali od „nigdy” = 0 do „przynajmniej raz w tygodniu”

= 5. Nowe narzędzie ze zmienioną skalą odpowiedzi

miało stanowić podstawę poprawionej wersji DES (Dis-

sociative Experiences Scale Revised, DESR, Dalenberg

i Carlson, 2010). Niestety prace nad tym przedsięwzię-

ciem zostały wstrzymane i autorkom DES-R nie udało

się opublikować żadnego artykułu prezentującego wyni-

ki przeprowadzanej oceny psychometrycznej. Podobne

zadanie podjęto w Polsce, gdzie dokonano tłumaczenia

oryginalnych itemów skali DES i zaproponowano nową,

tym razem 8-stopniową, skalę odpowiedzi: „Nigdy” = 0,

„zdarzyło się tak raz lub dwa razy” = 1, „nie częściej,

niż raz w roku” = 2, „raz na kilka miesięcy” = 3, „przy-

najmniej raz w miesiącu” = 4, „średnio raz w tygodniu”

= 5, „częściej niż raz w tygodniu” = 6, „raz dziennie lub

częściej” = 7. Zarówno polska wersja tego narzędzia

(DESR PL, Pietkiewicz, Tomalski, Życińska, 2016a), jak

i skrócona (DES-T PL, Pietkiewicz, Tomalski i Życińska,

2016b) wykazują dobre właściwości psychometryczne

(Pietkiewicz, Hełka, Tomalski, 2018a). Wynik ogólny

w oryginalnym DES oblicza się przez dodanie do siebie

wartości poszczególnych itemów i podzielenie tej sumy

przez liczbę stwierdzeń, czyli 28. W przypadku DESR PL

wynik ogólny stanowi po prostu suma wartości wszyst-

kich odpowiedzi. Chociaż najczęściej przyjmowany punkt

odcięcia w DES dla zaburzeń dysocjacyjnych to powyżej

24 (w DESR PL powyżej 71 punktów, a w DES-T PL po-

wyżej 16), to należy pamiętać, że niektórzy pacjenci z po-

ważnymi zaburzeniami mogą osiągać względnie niskie

wyniki, podobnie jak pacjenci bez zaburzeń dysocjacyj-

nych mogą mieć wyniki bardzo wysokie. Ma to związek

ze skłonnością do dysymulacji u jednych, szczególną in-

terpretacją pytań oraz agrawowaniem swoich trudności

u innych. Dlatego w trakcie konsultacji klinicznej należy

omówić uzyskane wyniki z pacjentami, poprosić o podanie

konkretnych przykładów sytuacji opisywanych w teście

i oceniać ich odpowiedzi jakościowo.

Doświadczenia opisywane w DES/DESR PL dotyczą

głównie aspektów psychoformicznych. Pominięto zatem

dysocjację somatoformiczną, chociaż jest ona częstym ele-

mentem zaburzeń dysocjacyjnych (Nijenhuis, 2000, 2015;

Nijenhuis i in., 1999). Do oceny nasilenia tej grupy obja-

wów wykorzystuje się inny znany na świecie instrument,

stworzony przez holenderskich klinicystów, a mianowicie

Kwestionariusz Dysocjacji Somatoformicznej (Somato-

form Dissociation Questionnaire, SDQ-20, Nijenhuis i in.,

1996). Narzędzie to wykazuje bardzo dobre właściwości

psychometryczne i jest dostępne również w języku pol-

skim. Test zawiera 20 pytań i 5-stopniową skalę odpowie-

dzi, umożliwiającą uzyskanie wyniku w przedziale 20-100

punktów, przez dodanie wartości poszczególnych itemów.

Punkt odcięcia umożliwiający osiągnięcie maksymalnej

czułości i swoistości narzędzia dla zaburzeń dysocjacyj-

nych (konwersyjnych) wynosi 29.5 (Pietkiewicz, Hełka,

Tomalski, 2018b).

Należy jeszcze raz podkreślić, że opisane narzędzia

nie służą do postawienia diagnozy zaburzeń dysocjacyj-

nych, lecz pozwalają ocenić stopień nasilenia dysocjacji

psychoformicznej lub somatoformicznej oraz prawdo-

podobieństwo występowania zaburzeń z tej kategorii.

Umożliwiają łatwe wychwycenie objawów, o których pa-

cjenci nie mówią spontanicznie w trakcie rozmowy dia-

gnostycznej. Zgłoszenie takich objawów w badaniu prze-

siewowym pozwala na ich omówienie i przyjrzenie się

z większą uwagą wszelkim przejawom patologicznej dy-

socjacji, na przykład posługując się pytaniami z DES-T.

Podwyższone wyniki wymagają jednak weryﬁ kacji przez

osobę wyszkoloną w rozpoznawaniu zaburzeń dysocja-

cyjnych, aby ustalić czy wskazane jest przeprowadzenie

specjalistycznej diagnostyki w tym kierunku.

WYWIADY KLINICZNE

Na świecie używa się kilku ustrukturyzowanych wywia-

dów klinicznych do diagnozowania zaburzeń dysocjacyj-

nych. W wielu badaniach epidemiologicznych stosowano

protokół Dissociative Disorders Interview Schedule (DDIS,

Ross i in., 1989). Ocena kliniczna objawów w DDIS opie-

ra się na tym, co bezpośrednio deklaruje pacjent, a więc

stwarza to większe prawdopodobieństwo uzyskania wy-

ników fałszywie dodatnich. Innym, powszechnie stosowa-

nym narzędziem jest The Structured Clinical Interview for

DSM-IV Dissociative Disorders (SCID-D, Steinberg, 1994;

Steinberg, Cicchetti, Buchanan, Hall, 1993), aktualizo-

wany w 2000 roku. Wywiad ten umożliwia postawienie

R. Tomalski, I.J. Pietkiewicz

rzetelnej diagnozy zaburzeń dysocjacyjnych na podstawie

klasyﬁ kacji amerykańskiej. Żadne z tych dwóch narzędzi

klinicznych nie jest dostępne w języku polskim.

W Europie, w ostatnich kilku latach trwają prace nad

nowym wywiadem diagnostycznym o nazwie Trauma

i objawy dysocjacyjne – wywiad kliniczny (Trauma and

Dissociation Symptoms – Interview, TADS-I, Boon i Mat-

thess, 2017), który został przełożony na język polski przez

autorów niniejszego artykułu i jest to na ten moment

jedyne narzędzie do diagnozy różnicowej zaburzeń dyso-

cjacyjnych. TADS-I pozwala w usystematyzowany sposób

zebrać informacje o objawach dysocjacyjnych i zmianach

świadomości w odniesieniu do różnych obszarów funkcjo-

nowania pacjenta oraz trudności potencjalnie związanych

z traumą, dotyczących snu, zaburzeń jedzenia, nastroju

i regulacji afektu, zachowań autoagresywnych, seksual-

ności, relacji interpersonalnych itd. Wywiad ten umożli-

wia również rozpoznanie diagnozy fałszywie dodatniej,

więc może służyć do weryﬁ kacji postawionego wcześniej

rozpoznania zaburzeń dysocjacyjnych. Przeprowadzenie

go w całości przez wyszkoloną osobę zajmuje łącznie około

3-4 godzin.

PODSUMOWANIE

Zaburzenia dysocjacyjne są związane z doświadczeniem

traumy i trudnościami w zakresie przetwarzania oraz

integracji urazowych wspomnień, emocji i wrażeń ciele-

snych. W psychotraumatologii wyróżnia się dwie katego-

rie objawów dysocjacyjnych: psychoformiczne i somato-

formiczne. Objawy dysocjacji psychoformicznej obejmują

procesy psychiczne (dotyczące myśli lub pamięci), a obja-

wy somatoformiczne są związane z sensomotorycznymi

aspektami doświadczeń urazowych. Objawy somatofor-

miczne obejmują zjawiska określane tradycyjnie jako

konwersyjne i niektóre somatyzacyjne.

Zarówno dysocjacja psychoformiczna, jak i somatofor-

miczna mogą przejawiać się w postaci objawów negatyw-

nych (utrata percepcji lub kontroli) oraz pozytywnych

(intruzje). Przykładem negatywnych objawów psycho-

formicznych są amnezja, niektóre formy depersonalizacji

i utraty różnego typu zdolności, do objawów pozytywnych

z tej grupy należą zaś intruzje myśli i emocji oraz wybra-

ne objawy schneiderowskie. Przykładem negatywnych

objawów somatoformicznych są częściowa lub całkowita

utrata: wzroku, słuchu, powonienia, smaku lub wrażeń

kinestetycznych albo utrata kontroli nad ruchami dowol-

nymi. Pozytywne objawy somatoformiczne dotyczą akty-

wacji wrażeń zmysłowych połączonych z traumatycznym

wspomnieniem (bólu, smaku, zapachu) lub ruchów mi-

mowolnych, drgawek itp.

W diagnostyce zaburzeń dysocjacyjnych wykorzystuje

się testy przesiewowe, których odpowiedzi należy anali-

zować jakościowo (szczególnie w przypadku podwyższo-

nych wyników), prosząc pacjenta o podanie przykładów

ilustrujących opisywane doświadczenia. W przypadku

stwierdzenia objawów dysocjacyjnych, wskazane jest

przeprowadzenie diagnozy różnicowej za pomocą pogłę-

bionego wywiadu klinicznego. Umożliwia to postawienie

właściwego rozpoznania, zmniejszając ryzyko diagnozy

fałszywie dodatniej lub fałszywie ujemnej, co jest nie-

zbędnym elementem planowania leczenia i doboru me-

tod terapii.

LITERATURA

Bernstein, E.M., Putnam, F.W. (1986). Development,

reliability, and validity of a dissociation scale. Jour-

nal of Nervous and Mental Disease, 174, 727-735.

doi:10.1097/00005053-198612000-00004

Bilikiewicz, A., Pużyński, S., Rybakowski, J., Wciórka, J.

(2002). Psychiatria, Tom II. Psychiatria kliniczna. Wro-

cław: Urban i Partner.

Blanke, O., Mohr, C. (2005). Out-of-body experience, he-

autoscopy, and autoscopic hallucination of neurologi-

cal origin: Implications for neurocognitive mechanisms

of corporeal awareness and self-consciousness. Brain

Research Reviews, 50, 184-199. doi: 10.1016/j.brainres-

rev.2005.05.008

Boon, S., Matthess, H. (2017). Trauma and dissociation

symptoms interview (TADS-I), version 1.9. [niepubliko-

wany protokół klinicznego wywiadu ustrukturyzowane-

go]. Maarssen; Suzette Boon Prywatna Praktyka Klinicz-

na.

Dalenberg, C., Carlson, E. (2010). New versions of the Dis-

sociative Experiences Scale: The DES-R (revised) and the

DES-B (brief). Paper presented at the Annual meeting of

the International Society for Traumatic Stress Studies,

November, Montreal, Quebec.

Dell, P. (2006). A new model of dissociative identity disor-

der. Psychiatric Clinics, 29, 1-26.

doi: 10.1016/j.psc.2005.10.013

Dorahy, M.J., Shannon, C., Seagar, L., Corr, M., Stewart,

K., Hanna, D., Middleton, W. (2009). Auditory hallucina-

tions in dissociative identity disorder and schizophrenia

with and without a childhood trauma history: Similari-

ties and differences. The Journal of nervous and mental

disease, 197, 892-898.

doi: 10.1097/NMD.0b013e3181c299ea

Howell, E.F. (2013). The dissociative mind. New York, NY,

USA: Routledge.

ICD-11 for Mortality and morbidity statistics. (2018). Re-

trieved from https://icd.who.int/browse11/l-m/en#/http://

id.who.int/icd/entity/585833559

Janet, P. (1901). The mental states of hystericals: A study of

mental stigmata and mental accidents. New York, USA:

Putnam.

Janet, P. (1907). The major symptoms of hysteria. New York,

NY: Macmillan.

Kryteria diagnostyczne z DSM-5. Desk reference. (2013).

Wrocław: Edra Urban & Partner.

Laplanche, J., Pontalis, J. B. (1996). Słownik psychoanalizy.

Warszawa: Wydawnictwa Szkolne i Pedagogiczne.

Nijenhuis, E. (2000). Somatoform dissociation: major symp-

toms of dissociative disorders. Journal of Trauma & Dis-

sociation, 1, 4, 7-32.

Nijenhuis, E. (2015). The trinity of trauma: ignorance, fra-

gility, and control. Bristol, CT: Vandenhoeck & Ruprecht.

Nijenhuis, E., Spinhoven, P., van Dyck, R., van der Hart,

O., Vanderlindem, J. (1996). The development and psy-

chometric characteristics of the Somatoform Dissociation

Rozpoznawanie i różnicowanie zaburzeń dysocjacyjnych ...

Questionnaire (SDQ-20). The Journal of Nervous and

Mental Disease, 184, 11, 688-694.

Nijenhuis, E., van Dyck, R., Spinhoven, P., van der Hart,

O., Chatrou, M., Vanderlindem, J., Moene, F. (1999). So-

matoform dissociation discriminates among diagnostic

categories over and above general psychopatology. Aus-

tralian and New Zealand Journal of Psychiatry, 33, 511-

520.

Pietkiewicz, I.J., Hełka, A., Tomalski, R. (2018a). Validity

and reliability of the Polish online and pen-and-paper

versions of the Dissociative Experience Scale Revised

(DESR PL). doi: 10.1016/j.ejtd.2019.02.003.

Pietkiewicz, I.J., Hełka, A., Tomalski, R. (2018b). Validity

and reliability of the Polish online and pen-and-paper

versions of the Somatoform Dissociation Questionnaires

(SDQ-20 and PSDQ-5). European Journal of Trauma &

Dissociation. doi: 10.1016/j.ejtd.2018.05.002.

doi:10.1016/j.ejtd.2018.05.002

Pietkiewicz, I.J., Tomalski, R. (2018). Zaburzenia związane

z traumą – perspektywa teoretyczna. Czasopismo Psy-

chologiczne, 24, 2. doi: 10.14691/CPPJ.24.2.261.

Pietkiewicz, I.J., Tomalski, R., Życińska, J. (2016a). Skala

doświadczeń dysocjacyjnych – wersja poprawiona (DESR

PL). doi: 10.13140/RG.2.2.34274.43207.

doi: 10.13140/RG.2.2.34274.43207

Pietkiewicz, I.J., Tomalski, R., Życińska, J. (2016b). Skala

doświadczeń dysocjacyjnych Taxon – wersja poprawiona

(DES-T PL). doi: 10.13140/RG.2.2.34431.71841.

doi: 10.13140/RG.2.2.34431.71841

Pużyński, S., Wciórka, J. (red.). (1998). Klasyﬁ kacja zabu-

rzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD-10: ba-

dawcze kryteria diagnostyczne. Kraków: Uniwersyteckie

Wydawnictwo Medyczne „Vesalius”.

Ross, C. (2014). Schizophrenia: Innovations in diagnosis

and treatment. New York, NY, USA: Routledge.

Ross, C. A., Heber, S., Norton, G.R., Anderson, D., Ander-

son, G., Barchet, P. (1989). The dissociative disorders

interview schedule: A structured interview. Dissociation,

2, 3, 169-189.

Sar, V. (2011). Epidemiology of dissociative disorders: An

overview. Epidemiology Research International.

doi: 10.1155/2011/404538.

Shapiro, F. (2017). Zostawić przeszłość w przeszłości. War-

szawa: PTT EMDR.

Steele, K., Boon, S., van der Hart, O. (2016). Treating

trauma-related dissociation. A practical, integrative ap-

proach. New York, NY, USA: W.W. Norton & Company.

Steinberg, M. (1994). Interviewer’s guide to the structured

clinical interview for DSM-IV dissociative disorders

(SCID-D). Arlington, VA: American Psychiatric Associa-

tion.

Steinberg, M., Cicchetti, D., Buchanan, J., Hall, P. (1993).

Clinical assessment of dissociative symptoms and disor-

ders: The Structured Clinical Interview for DSM-IV Dis-

sociative Disorders (SCID-D). Dissociation: Progress in

the Dissociative Disorders, 6, 1, 3-15.

van der Hart, O., Nijenhuis, E., Steele, K. (2006). The

haunted self: Structural dissociation and the treatment of

chronic traumatization. New York/London: W.W. Norton

& Co.

van Der Hart, O., Nijenhuis, E., Steele, K., Brown, D. (2004).

Trauma-related dissociation: Conceptual clarity lost and

found. Australian and New Zealand Journal of Psychia-

try, 38, 11-12, 906-914.

doi:10.1080/j.1440-1614.2004.01480.x

van der Hart, O., Nijenhuis, E. R., Steele, K. (2005). Dis-

sociation: An insufﬁ ciently recognized major feature of

complex posttraumatic stress disorder. Journal of Trau-

matic Stress, 18, 5, 413-423.

doi:10.1002/jts.20049

Waller, N., Putnam, F.W., Carlson, E.B. (1996). Types of

dissociation and dissociative types: A taxometric analy-

sis of dissociative experiences. Psychological Methods, 1,

3, 300-321.

R. Tomalski, I.J. Pietkiewicz

ResearchGate has not been able to resolve any citations for this publication.

Development, Reliability, and Validity of a Dissociation Scale

Article

Full-text available

Sep 2019

Dissociation is a lack of the normal integration of thoughts, feelings, and experiences into the stream of consciousness and memory. Dissociation occurs to some degree in normal individuals and is thought to be more prevalent in persons with major mental illnesses. The Dissociative Experiences Scale (DES) has been developed to offer a means of reliably measuring dissociation in normal and clinical populations. Scale items were developed using clinical data and interviews, scales involving memory loss, and consultations with experts in dissociation. Pilot testing was performed to refine the wording and format of the scale. The scale is a 28-item self-report questionnaire. Subjects were asked to make slashes on 100-mm lines to indicate where they fall on a continuum for each question. In addition, demographic information (age, sex, occupation, and level of education) was collected so that the connection between these variables and scale scores could be examined. The mean of all item scores ranges from 0 to 100 and is called the DES score. The scale was administered to between 10 and 39 subjects in each of the following populations: normal adults, late adolescent college students, and persons suffering from alcoholism, agoraphobia, phobic-anxious disorders, posttraumatic stress disorder, schizophrenia, and multiple personality disorder. Reliability testing of the scale showed that the scale had good test-retest and good split-half reliability. Item-scale score correlations were all significant, indicating good internal consistency and construct validity. A Kruskal-Wallis test. and post hoc comparisons of the scores of the eight populations provided evidence of the scale's criterion-referenced validity. The scale was able to distinguish between subjects with a dissociative disorder (multiple personality) and all other subjects.

Skala doświadczeń dysocjacyjnych Taxon - wersja poprawiona (DES-T PL)

Method

Full-text available

May 2016

Skala doświadczeń dysocjacyjnych Taxon to krótki test przesiewowy dla osób z podejrzeniem zaburzeń dysocjacyjnych. Test zawiera osiem itemów zaczerpniętych z polskiej adaptacji narzędzia Dissociative Experience Scale (Bernstein & Putnam, 1986), zgodnie z zaleceniami Waller, Putnam i Carlson (1996), ale wykorzystuje nową skalę odpowiedzi w stosunku do oryginalnej wersji.

Skala doświadczeń dysocjacyjnych - wersja poprawiona (DESR PL)

Method

Full-text available

Apr 2016

Polska adaptacja popularnego na świecie narzędzia do oceny nasilenia objawów dysocjacyjnych (głównie psychoformicznych) opracowana w 1986 przez Bernstein & Putnam.

Zaburzenia związane z traumą - perspektywa teoretyczna [Trauma-related disorders: a theoretical perspective]

Article

Full-text available

Jul 2018

Celem tego artykułu jest przedstawienie zagadnień dotyczących rozpoznawania zaburzeń dysocjacyjnych, a przede wszystkim trudności wynikających z niejednoznacznego posługiwania się w literaturze i praktyce klinicznej pojęciem dysocjacji oraz ze złożoności teorii opisujących to zjawisko. Przydatne będzie zatem zaprezentowanie różnych sposobów rozumienia czym jest dysocjacja oraz koncepcji wyjaśniających fenomeny zachodzące u osób z doświadczeniem traumy. Aby osiągnąć ten cel, autorzy artykułu odwołają się do teorii dysocjacji strukturalnej, która ‒ w ich ocenie ‒ opisuje te doświadczenia w sposób najpełniejszy i najbardziej użyteczny z klinicznego punktu widzenia. ****** Abstract in English ****** The aim of this paper is to discuss the notion of trauma and dissociation. Current difficulties with recognising and diagnosing dissociative disorders result from the complexity of theories about dissociation. We elaborate on the problem of post traumatic conditions in relation to the concept of trauma-related disorders spectrum and outline the fundamental principles of the theory of the structural dissociation of the personality. This theory provides a useful framework to understand the psychodynamics characteristic of trauma survivors. It is also useful in the diagnostic process and treatment of dissociative patients.

Treating Trauma-Related Dissociation: A practical, integrative approach (1st edn)

Article

Feb 2019

The Trinity of Trauma: Ignorance, Fragility, and Control: Enactive Trauma Therapy

Book

Feb 2017

Ellert R. S. Nijenhuis

Validity and reliability of the revised Polish online and pen-and-paper versions of the Dissociative Experiences Scale (DESR-PL)

Article

Feb 2019

Objective: This study tests psychometric properties of the Polish Dissociative Experiences Scale (DESR-PL) with a revised scoring system and its capacity, alongside its short form (DESR-T), to screen for dissociative disorders. Both pen-and-paper (p&p) and online forms were tested. Method: Validity and reliability were examined in a sample of 540 participants in non-clinical (N = 289) and clinical (N = 251) groups, who completed the tests p&p (N = 60) or online (N = 480). The clinical group included 21 patients with dissociative (conversion) disorders, and people with other disorders. The Exploratory Factor Analysis with Principal Component Analysis method of parameter estimation without rotation confirmed unidimensionality of p&p and online versions of DESR-PL and DESR-T. Results: Reliability of both versions was corroborated by a Cronbach’s alpha coefficient (DESR-PL: online > .931 p&p > .937; DESR-T: online > .783 p&p > .797). The cutoff score maximising sensitivity and specificity for dissociative (conversion) disorders was 71.5 in DESR-PL (sensitivity of 71.43% and specificity of 91.82%) and 16.5 in DESR-T (sensitivity of 76.19% and specificity of 92.73%). People with dissociative disorders had significantly (p<.001) higher scores in DESR-PL and DESR-T than patients with other disorders and non-clinical participants (criterion validity). Both DESR-PL and DESR-T strongly correlated with SDQ-20 and PSDQ-5. Conclusions: DESR-PL administrated p&p or online proved to be reliable tools for measuring the levels of dissociation as a continuum between normal experiences and pathological symptoms. DESR-T has similar psychometric properties and can be used effectively for the screening of dissociative disorders.

Validity and reliability of the Polish online and pen-and-paper versions of the Somatoform Dissociation Questionnaires (SDQ-20 and PSDQ-5)

Article

Jun 2018

Purpose The main objective of this study was to test the psychometric properties of the Polish version of SDQ-20 and the capacity of this instrument, alongside a set of five questions derived from it (SDQ-5), to screen for dissociative disorders. The Somatoform Dissociation Questionnaire (SDQ-20) has been used in many language versions to evaluate the severity of somatoform dissociative symptoms, but no such tool has existed in Polish. Basic procedures Both pen-and-paper (p&p) and online versions of SDQ-20 were tested. Validity and reliability were examined in a sample of 597 participants in non-clinical (N = 323) and clinical (N = 274) groups, who completed the tests p&p (N = 79) or online (N = 518). The mixed-clinical group included 20 patients diagnosed with dissociative (conversion) disorders using TADS-I, and people with other disorders. Main findings The Exploratory Factor Analysis with Principal Component Analysis method of parameter estimation without rotation confirmed unidimensionality of p&p and online versions of SDQ-20. Psychometric properties of the original SDQ-5 were unsatisfactory. Subsequently, an alternative version (PSDQ-5) with a different set of questions derived from SDQ-20 was examined. Reliability of both versions was corroborated by a Cronbach's alpha coefficient (SDQ-20 > .84, PSDQ-5 > .74). The cutoff score maximising sensitivity and specificity was 29.5 (SDQ-20) and 7.5 (PSDQ-5) for dissociative (conversion) disorders (SDQ-20: sensitivity of 95.0% and specificity of 75.6%; PSDQ-5: sensitivity of 95.0% and specificity of 65.9%). People with dissociative disorders had significantly (p< .001) higher scores in SDQ-20 and PSDQ-5 than patients with other disorders and non-clinical participants (criterion validity). Principal conclusion SDQ-20, administered p&p or online, proved to be a reliable tool for the screening of dissociative disorders in Poland. An alternative set of five questions (PSDQ-5) derived from the main instrument also presented good psychometric properties.

The Dissociative Mind

Article

Jan 2011

Elizabeth Howell

Howell examines the relationship of segregated models of attachment, disorganized attachment, mentalization, and defensive exclusion to dissociative processes in general and to particular kinds of dissociative solutions. Enactments are reframed as unconscious procedural ways of being with others that often result in segregated systems of attachment. Clinical phenomena associated with splitting are assigned to a model of “attachment-based dissociation” in which alternating dissociated self-states develop along an axis of relational trauma. Later chapters of the book examine dissociation in relation to pathological narcissism; the creation and reproduction of gender; and psychopathy.

Schizophrenia: Innovations in Diagnosis and Treatment

Article

Jan 2014

Colin A. Ross

In Schizophrenia: Innovations in Diagnosis and Treatment, Dr. Colin A. Ross—founder of the Colin A. Ross Institute for Psychological Trauma—presents a new theory of the existence of a dissociative subtype of schizophrenia. Dr. Ross determines that some patients diagnosed with schizophrenia have symptoms closely related to dissociative identity disorder—or multiple personality disorder—and have a history of psychological trauma. In these cases, this unprecedented book proposes that the disorder is treatable—perhaps even curable—using psychotherapy rather than drugs.

Rozpoznawanie i różnicowanie zaburzeń dysocjacyjnych - wyzwania w praktyce klinicznej [Recognising and differentiating between dissociative disorders: challenges in the clinical practice]

Abstract

Recommended publications

The Importance of Being Very Familiar with the Symptoms of Dissociative Disorders by the Interviewer

Zaburzenia związane z traumą - perspektywa teoretyczna [Trauma-related disorders: a theoretical pers...

A Patient with Delusional Misidentification: Declaring Generalized Amnesia

Revisiting False-Positive and Imitated Dissociative Identity Disorder

Validity and reliability of the revised Polish online and pen-and-paper versions of the Dissociative...