ArticlePDF Available

Rozpoznawanie i różnicowanie zaburzeń dysocjacyjnych - wyzwania w praktyce klinicznej [Recognising and differentiating between dissociative disorders: challenges in the clinical practice]

Authors:

Abstract

The aim of this paper is to describe various forms of psychoform and somatoform dissociation, illustrating them with typical positive and negative symptoms. Different obstacles in identifying these symptoms during clinical assessment are also mentioned, including: insufficient training for psychiatrists, psychologists and psychotherapists about dissociation and trauma-related disorders, or patients’ phobic reactions and reluctance to discuss issues associated with traumatic experiences. Unclear diagnostic criteria and ambiguities related to psychiatric manuals are also discussed. Popular instruments utilised in the clinical assessment of dissociative symptoms, such as screening tools and structured interview protocols are also presented.
Rozpoznawanie i różnicowanie zaburzeń dysocjacyjnych ...
43
© Czasopismo Psychologiczne – Psychological Journal, 25, 1, 2019, 43-51
* Korespondencję dotyczącą artykułu można kierować na adres:
Igor Pietkiewicz, Centrum Badań nad Traumą i Dysocjacją,
Uniwersytet SWPS, ul. Techników 9, 40-326 Katowice.
ipietkiewicz@swps.edu.pl
Czasopismo Psychologiczne
Psychological Journal
Rozpoznawanie i różnicowanie zaburzeń
dysocjacyjnych – wyzwania w praktyce klinicznej
Radosław Tomalski, Igor J. Pietkiewicz*
Centrum Badań nad Traumą i Dysocjacją, Uniwersytet SWPS. WZ Katowice
RECOGNISING AND DIFFERENTIATING BETWEEN DISSOCIATIVE DISORDERS: CHALLENGES
IN THE CLINICAL PRACTICE
The aim of this paper is to describe various forms of psychoform and somatoform dissociation, illustrating them
with typical positive and negative symptoms. Different obstacles in identifying these symptoms during clinical
assessment are also mentioned, including: insuf cient training for psychiatrists, psychologists and psychotherapists
about dissociation and trauma-related disorders, or patients’ phobic reactions and reluctance to discuss issues
associated with traumatic experiences. Unclear diagnostic criteria and ambiguities related to psychiatric manuals
are also discussed. Popular instruments utilised in the clinical assessment of dissociative symptoms, such as
screening tools and structured interview protocols are also presented.
Key words: trauma, psychoform dissociation, somatoform dissociation, dissociative disorders
W literaturze istnieje udokumentowany związek pomię-
dzy objawami dysocjacyjnymi a doświadczeniem traumy,
natomiast wewnętrzną dynamikę, która doprowadza do
powstania tych objawów wyjaśnia teoria strukturalnej
dysocjacji osobowości (Howell, 2013; van Der Hart i in.,
2004). Celem tego artykułu jest szczegółowe omówie-
nie tych typów oraz trudności w ich rozpoznawaniu. Ze
względu na charakter tych objawów, można je podzielić
na pozytywne i negatywne oraz psychoformiczne i soma-
toformiczne (Nijenhuis, 2015; van der Hart, Nijenhuis
i Steele, 2006). Przedstawione też zostaną wyniki badań
epidemiologicznych, dotyczących częstości występowa-
nia zaburzeń dysocjacyjnych, oraz zalecenia związane
z przeprowadzaniem diagnostyki.
PSYCHOFORMICZNE I SOMATOFORMICZNE
OBJAWY DYSOCJACYJNE
W psychotraumatologii wyróżnia się dwie główne kate-
gorie objawów dysocjacyjnych: psychoformiczne i soma-
toformiczne (van der Hart, Nijenhuis i Steele, 2005).
Dysocjacja psychoformiczna wiąże się z procesami umy-
słowymi (np. myśleniem, pamięcią, percepcją rzeczy-
wistości). Kategoria ta opisuje więc objawy, takie jak:
intruzje myśli lub wspomnień, amnezja oraz niektóre
formy depersonalizacji i derealizacji. Przez długi czas
rozumienie dysocjacji we współczesnej psychologii ogra-
niczało się głównie do tych zjawisk, czyli aspektów psy-
chicznych (Nijenhuis, 2015). Biorąc jednak pod uwagę
fakt, że doświadczenie traumy angażuje również ciało
i zmysły, kategorię objawów dysocjacyjnych poszerzono
o komponentę somatyczną, w dużej mierze dzięki pracom
naukowym holenderskiego badacza i klinicysty Ellerta
Nijenhuisa (2000, 2015).
Pojęcie dysocjacji somatoformicznej obejmuje wiele
objawów histerii opisywanych przez Pierre’a Janeta na
początku XX wieku (1901, 1907). Nijenhuis (2015) wy-
jaśnia, że dotyczą one sensomotorycznych aspektów do-
świadczenia posttraumatycznego. Objawy dysocjacyjne
somatoformiczne odpowiadają symptomom określonym
jako ‘konwersyjne’ i niektórym somatyzacyjnym (Nijen-
huis, 2000). Objawy te można często wyjaśnić, odwołu-
jąc się do biologicznie uwarunkowanych mechanizmów
reakcji na sytuację zagrożenia, w regulację których za-
angażowany jest autonomiczny układ nerwowy. Wielu
autorów wskazuje na związek pomiędzy dysocjacją so-
matoformiczną a doświadczeniem wykorzystania sek-
sualnego lub udziałem w sytuacji zagrożenia życia (Ni-
jenhuis, 2015). Z obserwacji klinicznych wynika, że ten
rodzaj dysocjacji jest, w gruncie rzeczy, przejawem pato-
logii, ponieważ nie występuje u osób zdrowych. Dlatego,
dysocjacja somatoformiczna stanowi czuły wskaźnik za-
burzeń dysocjacyjnych.
Zarówno w dysocjacji psychoformicznej, jak i somato-
formicznej mogą występować objawy negatywne i pozy-
tywne (patrz Tabela 1). Objawy negatywne wskazują na
częściowy zanik lub brak funkcji albo umiejętności, któ-
re normalnie powinny być dostępne. Natomiast objawy
DOI: 10.14691/CPPJ.25.1.43
Publikacja została przygotowana w ramach projektu nan-
sowanego przez Narodowe Centrum Nauki, numer grantu:
2016/22/E/HS6/00306
44
R. Tomalski, I.J. Pietkiewicz
© Czasopismo Psychologiczne – Psychological Journal, 25, 1, 2019, 43-51
pozytywne charakteryzuje pewien nadmiar lub istnienie
zjawisk, które zwykle nie występują u osób zdrowych,
niedotkniętych zaburzeniami związanymi z traumą.
NEGATYWNE OBJAWY PSYCHOFORMICZNE
Do negatywnych objawów psychoformicznych można za-
liczyć: amnezję, określone formy depersonalizacji i dere-
alizacji oraz utratę pewnej wiedzy lub umiejętności.
AMNEZJA
Utrata pamięci, charakterystyczna dla złożonych zabu-
rzeń dysocjacyjnych (Pietkiewicz i Tomalski, 2018), do-
tyczy przede wszystkim wydarzeń bieżących – pacjenci
nie pamiętają wcześniejszego dnia lub jego fragmentów
albo okresu kilku (a nawet kilkunastu) dni. W tym czasie
dokonywali zwykle różnych działań pod wpływem zdyso-
cjowanych części. Oprócz takiej formy amnezji w litera-
turze opisane są też przykłady utraty pamięci dotyczącej
przeszłych, traumatyzujących wydarzeń. Klasyk teorii
dysocjacyjnych, Pierre Janet (1901), wyróżniał kilka
typów amnezji: zlokalizowaną (localized amnesia), wy-
biórczą (selective amnesia), uogólnioną (generalized am-
nesia), uporządkowaną (systematized amnesia) i ciągłą
(continuous amnesia). Zlokalizowana amnezja określa
sytuację, w której pacjent nie pamięta wydarzeń mają-
cych miejsce w określonym przedziale czasowym (zwykle
kilka godzin po stresującym wydarzeniu). Przykładem
może być zgwałcona kobieta, która nie pamięta, jak uda-
ło jej się wydostać z miejsca, gdzie została skrzywdzona
i jak dostała się do domu, chociaż pamięta samą sytuację
nadużycia (van der Hart, Nijenhuis i Steele, 2006). Wy-
biórcza amnezja dotyczy pamiętania niektórych elemen-
tów wydarzenia, ale usunięcia z pamięci pewnych, szcze-
gólnie trudnych elementów, określanych jako patogenne
jądro (pathogenic kernel). Można to zobrazować kolejnym
przykładem, w którym o ara pamięta swój udział w ry-
tualnym, zbiorowym gwałcie w grupie satanistycznej, ale
dopiero w terapii przypomina sobie scenę, kiedy zabito
zwierzę i jej samej zagrożono śmiercią, jeśli powiadomi
kogokolwiek o tym, co się stało. Uporządkowana amne-
zja dotyczy określonych kategorii informacji (np. relacji
z konkretną osobą, wydarzeń szkolnych), a pojęcie amne-
zji uogólnionej zakłada pokrycie niepamięcią całego życia
osoby, informacji osobistych itp. Ostatni z wymienionych
typów – amnezja ciągła – charakteryzuje utratę możli-
wości przypomnienia sobie rzeczy, które miały miejsce
od wydarzenia urazowego, aż do chwili obecnej. Uważa
się jednak, że dwa ostatnie typy amnezji są dość rzad-
ko spotykane (van der Hart, Nijenhuis i Steele, 2006).
Zwraca się ponadto uwagę, że pacjenci dysocjacyjni mogą
prezentować tzw. amnezję dla amnezji, co oznacza, że nie
są świadomi tego, ile momentów z ich codziennego życia i
czynności wykonywanych wskutek intruzji innych części
dysocjacyjnych jest pokrytych niepamięcią (Janet, 1901;
van der Hart, Nijenhuis i Steele, 2006).
Paul Dell (2006) opisuje 10 przejawów amnezji u osób
z dysocjacyjnym zaburzeniem tożsamości (DID) i zalicza
do nich:
1. „Gubienie” czasu, czyli niepamięć fragmentu lub
całości dnia.
2. Fugi dysocjacyjne, czyli podróżowanie mające zna-
miona celowości, ale okryte niepamięcią.
3. Uzyskiwanie informacji od innych dotyczących
własnych działań, których się nie pamięta.
4. Przejściowa utrata dobrze znanych umiejętności
i faktów.
5. Znajdowanie nowych przedmiotów wśród swoich
rzeczy.
6. Amnezja wydarzeń z dzieciństwa.
7. Amnezja własnej tożsamości.
8. Obce osoby deklarujące znajomość z daną osobą.
9. Brakujące przedmioty.
10. Znajdowanie dowodów własnej, niedawnej aktyw-
ności (np. zrobione zakupy, pozmywane naczynia).
W praktyce klinicznej warto mieć na uwadze, że amne-
zja bieżących wydarzeń może też występować u pacjentów
z zaburzeniami osobowości. Objawy te jednak u tych osób
mają inny charakter. W zaburzeniach dysocjacyjnych
amnezja zwykle dotyczy dłuższych odcinków czasu i zło-
żonych czynności, takich jak: robienie zakupów, zajmo-
wanie się dzieckiem, sprzątanie w domu, wykonywanie
czynności zawodowych lub angażowanie się w kontakty
społeczne. Czynności te mogą być przeżywane jako neu-
tralne lub nawet przyjemne. Amnezja związana z tymi
sytuacjami może być przejawem aktywności części dyso-
Tabela 1
Przykłady objawów dysocjacyjnych
Negatywne Pozytywne
Objawy psychoformiczne amnezja
niektóre formy depersonalizacji i derealizacji
• przejściowa utrata wiedzy lub umiejętności
• głosy komentujące, dyskutujące, rozkazujące
• odciąganie myśli lub inne wrażenia oddziaływania
na myśli
• wrażenie oddziaływania na uczucia, dążenia
i wolę
Objawy somatoformiczne zaburzenia ruchu: niedowłady i porażenia
zaburzenia czucia: wzroku, słuchu, smaku,
powonienia, dotyku, bólu, temperatury i czucia
głębokiego (propriocepcyjnego)
• ruchy mimowolne
intruzje w postaci smaku, zapachu
• wrażenie oddziaływania cielesnego
• ból
Rozpoznawanie i różnicowanie zaburzeń dysocjacyjnych ...
45
© Czasopismo Psychologiczne – Psychological Journal, 25, 1, 2019, 43-51
cjacyjnych, które przejmują kontrolę nad zachowaniem
danej osoby. Zdarza się natomiast usłyszeć od innych
pacjentów, na przykład z organizacją osobowości border-
line, że nie mogą sobie przypomnieć sytuacji wywołującej
w nich zwykle nieprzyjemne lub kon iktowe uczucia (np.
lęk przed karą, wstyd, poczucie winy), czynności wyko-
nywanych pod wpływem impulsu albo też pod wpływem
alkoholu lub innych substancji psychoaktywnych. Mogą
to ilustrować poniższe dwa przykłady, charakterystycz-
ne dla amnezji w kontekście zaburzeń osobowości:
Anna: Spotkałam na spacerze kolegę mojego męża. Nie
ukrywam, że ten facet jest bardzo przystojny, ale nie mo-
głabym dokonać zdrady. Czułam się niezręcznie, kiedy
w rozmowie coraz bardziej przybliżał się do mnie i doty-
kał mojej dłoni. Miałam wrażenie, że robi mi się gorąco
i zemdleję. Nawet nie wiem, co sięźniej działo. Zupeł-
nie nie pamiętam, co robiłam i jak wróciłam do domu.
Beata: Kiedy moja matka zaczęła się znów czepiać moje-
go wyglądu i wychodzenia wieczorami, wezbrała we mnie
taka wściekłość, że myślałam, że zrobię sobie albo jej
krzywdę. Nie pamiętam, co sięźniej wydarzyło. Byłam
na imprezie, a po powrocie spotkałam matkę obrażoną
na mnie. Usłyszałam od niej, że powiedziałam jej takie
straszne rzeczy, ale ja tego na prawdę nie pamiętam.
W przypadku Anny przeżywanie lęku przed zrobie-
niem czegoś, co postrzega za niewłaściwe lub zagrażają-
ce jej związkowi albo poczucie winy i wstyd za zrobienie
czegoś zakazanego może wywoływać silne napięcie psy-
chiczne i pragnienie, aby wymazać z pamięci coś, co się
wydarzyło. Podobnie Beata może obawiać się skutków
własnej złości na matkę i tłumaczyć przeżywaną kon ik-
towo sytuację jako coś, nad czym nie ma kontroli i czego
nie pamięta.
DEPERSONALIZACJA I DEREALIZACJA
Do negatywnych objawów psychoformicznych należą też
pewne formy depersonalizacji – pacjenci ci zgłaszają, że
nie odczuwają emocji, mają poczucie obcości własnych
myśli i wrażenie funkcjonowania jak robot lub automat.
Może temu towarzyszyć derealizacja – czują się oddziele-
ni od znanego sobie otoczenia i sprawia ono wrażenie ob-
cego, bez życia albo przypominającego kartonową makie-
tę, plan lmowy lub sen. Objawy te są charakterystyczne
dla złożonych zaburzeń dysocjacyjnych, ale mogą też
występować w innych zaburzeniach: prostym i złożonym
PTSD, zespole depersonalizacji – derealizacji, zaburze-
niach osobowości, zaburzeniach lękowych, psychozach.
W każdym z tych przypadków depersonalizacja i dere-
alizacja będą mieć jednak inną charakterystykę i będą
występować wraz z konstelacją innych objawów.
UTRATA ZDOLNOŚCI
Innym, negatywnym objawem psychoformicznym, wy-
nikającym z aktywności pewnych części dysocjacyjnych,
które przejmują kontrolę nad zachowaniem, ale nie mają
określonych umiejętności lub wiedzy, jest utrata tychże
umiejętności. Przykładem tego może być nagła nieumie-
jętność obsługi komputera lub drukarki, sprzętu AGD,
utrata zdolności językowych, jazdy na rowerze, szycia na
maszynie itp. De cyt tych zdolności trwa tak długo, do-
póki kontroli nad zachowaniem nie przejmie część, która
potra wykonywać te czynności. W literaturze wymienia
się też jeszcze inne zdolności psychiczne, które mogą być
utracone w podobnym mechanizmie, jak ten opisany po-
wyżej, np. utrata funkcji krytycznego myślenia, potrzeb,
pragnień lub fantazji (van der Hart, Nijenhuis i Steele.,
2006). Na przykład chociaż pewne części dysocjacyjne
mogą myśleć logicznie i racjonalnie, to inne mają z tym
problem lub kierują się tzw. logiką transową. Podobnie
wiele o ar traum doświadcza kon iktów w obszarze za-
leżności – o ile ich dziecięce części dysocjacyjne wyraża-
ją potrzebę więzi i uwagi, o tyle pozostałe części mogą
utrzymywać się w przekonaniu, że nikogo nie potrzebują
i nie chcą być od nikogo zależne.
POZYTYWNE OBJAWY PSYCHOFORMICZNE
Pozytywne objawy psychoformiczne wiążą się z występo-
waniem różnego rodzaju intruzji myśli, emocji i wrażeń
zmysłowych. Klinicyści interpretują je zwykle jako tzw.
objawy schneiderowskie, stanowiące podstawę współcze-
snych kryteriów schizofrenii (Bilikiewicz, Pużyński, Ry-
bakowski i Wciórka, 2002). Mimo to badania dowodzą, że
objawy schneiderowskie są bardziej specy czne dla roz-
poznania DID (Ross, 2014). Do tej grupy objawów należą
przede wszystkim: głosy komentujące, dyskutujące oraz
rozkazujące, wrażenia wkładania obcych myśli do głowy
lub ich odciągania i inne przeżycia oddziaływania na nie.
W sytuacji, kiedy postawienie rozpoznania schizofrenii
możliwe jest na podstawie jednego tylko objawu (z grupy
wymienionych w punktach a-d w kryteriach ICD-10 dla
schizofrenii F20 (Pużyński i Wciórka, 1998) ogromnego
znaczenia nabiera umiejętność określenia, czy np. do-
świadczenie głosów omamowych lub „urojenia wpływu”
wynika faktycznie ze schizofrenii czy też z DID
Halucynacje (lub częściej pseudohalucynacje) słuchowe
u osób z zaburzeniem dysocjacyjnym zwykle występują
przed 18. rokiem życia. Głosów jest zwykle więcej niż dwa
i najczęściej są to głosy zarówno dorosłych, jak i dzieci (Do-
rahy i in, 2009). Ponadto charakterystyczna jest ich złożo-
ność i zdolność do komunikowania się z innymi częściami
albo terapeutą, w przeciwieństwie do głosów u pacjentów
ze schizofrenią, które są zwykle schematyczne, powtarza-
jące się i słabo wchodzące w interakcję (van der Hart, Ni-
jenhuis i Steele, 2006). Odbieranie głosów w głowie lub
z zewnątrz nie jest cechążnicującą między schizofrenią
a zaburzeniami dysocjacyjnymi. Należy brać pod uwagę
to, że słyszenie głosu w zaburzeniach dysocjacyjnych może
wynikać nie tylko z aktywności części dysocjacyjnych, ale
również z doświadczenia ashbacków (Dell, 2006).
Objawy schneiderowskie zwykle są przeżywane ego-
dystonicznie i bardziej jako pochodzące z wewnątrz,
aniżeli z zewnątrz. Do pozytywnych objawów psychofor-
micznych można też zaliczyć intruzje traumatycznych
46
R. Tomalski, I.J. Pietkiewicz
© Czasopismo Psychologiczne – Psychological Journal, 25, 1, 2019, 43-51
wspomnień, obrazów i towarzyszących im emocji, tak jak
w przypadku ashbacków. Wszystkie z wymienionych
objawów można łatwo wyjaśnić za pomocą dysocjacji
strukturalnej (Nijenhuis, 2015; van der Hart, Nijenhuis
i Steele, 2006). Inne objawy schneiderowskie, np. wraże-
nie oddziaływania cielesnego (poczucie, że ciało jest kon-
trolowane przez obcą siłę lub osobę) mogą być zaliczone
do pozytywnych objawów somatoformicznych, omawia-
nych dalej.
NEGATYWNE OBJAWY SOMATOFORMICZNE
Negatywne objawy somatoformiczne prezentują się jak
objawy neurologiczne i dotyczą częściowej lub całkowitej
utraty zdolności ruchu lub czucia.
ZABURZENIA RUCHU
Objawy ruchowe mogą dotyczyć dowolnej części lub ca-
łego ciała. Pacjent zgłasza na przykład nagłe uczucie
osłabienia lub zmniejszenia siły mięśniowej, paraliż lub
niemożność prawidłowego poruszania kończyną lub koń-
czynami. Objawy te mogą więc utrudniać normalny chód
lub utrzymanie pozycji stojącej. Oprócz nich mogą też
pojawić się trudności związane z aparatem mowy: chryp-
ka lub częściowa utrata mowy (dysfonia) charakteryzu-
jąca się pewną dynamiką (pojawia się i znika), całkowita
utrata mowy poza szeptem (afonia) lub niemożność wy-
powiadania się w ogóle (mutyzm).
ZABURZENIA CZUCIA
Kategoria ta dotyczy wszelkiego rodzaju zaburzeń czu-
cia: temperatury (zimna lub gorąca), dotyku, bólu i pro-
priocepcji (czucia głębokiego). Ponadto do kategorii tej
należą też zaburzenia widzenia: utrata widzenia lub
zamazany obraz, widzenie tunelowe lub jak przez mgłę,
a także zaburzenia słuchu: utrata słuchu bez przyczy-
ny somatycznej lub słyszenie bliskich dźwięków jakby
pochodziły z oddali i odwrotnie, utrata smaku lub po-
wonienia. Do grupy tej można zaliczyć również utratę
normalnych odczuć zjologicznych: głodu, zmęczenia,
pobudzenia seksualnego.
PATOLOGICZNA DEPERSONALIZACJA
Do negatywnych objawów somatoformicznych zalicza-
ją się też niektóre formy depersonalizacji, świadczące
o istnieniu strukturalnej dysocjacji osobowości. Typo-
wym tego przykładem jest utrata czucia od pasa w dół,
wrażenie że jest tylko głowa lub doświadczenie wyjścia
z ciała (out-of-body experience, OBE). Ostatni z wymie-
nionych fenomenów należy do kategorii somatognozji po-
legającej na wzrokowym złudzeniu zwielokrotnienia cia-
ła i poczuciu, że centrum świadomości jest poza ciałem,
w ciele autoskopowym (Blanke i Mohr, 2005). Według
obserwacji autorów niniejszego artykułu doświadczenia
tego typu są dość częste u osób wykorzystywanych sek-
sualne i cierpiących na złożone zaburzenia dysocjacyjne.
Osoby takie opowiadają na przykład o tym, jak w trakcie
urazowych doświadczeń (a także później w wieku doro-
słym, kiedy dochodziło do kontaktów intymnych) odczu-
wały duży niepokój, a następnie opuszczały swoje ciało
i obserwowały całe wydarzenie z boku lub spod su tu,
tak jakby patrzyły na zupełnie obce osoby. Miały wtedy
wrażenie, że widzą samych siebie w obecnej postaci lub
wyglądających jak w przeszłości. Czasem identy kują
się z postacią, którą widzą, a czasem mają wrażenie, że
oglądają obcą osobę. Podobnie, czasem ich centrum świa-
domości znajduje się w ciele autoskopowym, które przy-
patruje się wydarzeniu, czasem istnieje jednocześnie
w realnym ciele i autoskopowym lub przeskakuje z jed-
nego na drugie.
POZYTYWNE OBJAWY SOMATOFORMICZNE
Pozytywne objawy somatoformiczne obejmujążnego
rodzaju wrażenia zmysłowe, które można wiązać z wy-
darzeniem urazowym w przeszłości, na przykład wy-
korzystaniem seksualnym. Wrażenia te mogą dotyczyć
wszystkich zmysłów: dotyku – osoba czuje na przykład,
jakby ktoś ją szturchał, krępował, zaciskał ręce na jej
szyi albo dotykał jej okolic intymnych; smaku – zgłasza
spontanicznie pojawiające się w ustach wrażenie smaku
na przykład spermy lub krwi; powonienia – ma wraże-
nie, jakby odczuwała smród potu, alkoholu lub dymu
papierosowego, słuchu – słyszy krzyki lub sygnał karet-
ki, których inni nie słyszą, oraz wzroku – widzi sceny
traumatyzujących wydarzeń tak, jakby się one działy
w obecnej chwili. Wszystkie z wymienionych przykładów
można rozumieć jako rodzaj ashbacku.
Ponadto do pozytywnych objawów somatoformicznych
należą też objawy bólowe bez uchwytnej przyczyny me-
dycznej, które mogą być odczuwane w całym ciele lub jego
części, a także ruchy mimowolne (np. tiki), które nie mają
udokumentowanej przyczyny neurologicznej. Ruchy mi-
mowolne mogą być wyrazem aktywności części dysocjacyj-
nych, co łatwo (i błędnie) może zostać przyporządkowane
urojeniom wpływu i oddziaływania w schizofrenii, jako
jednemu z objawów schneiderowskich. Ponadto do obja-
wów somatoformicznych pozytywnych zaliczają się też
psychogenne napady niepadaczkowe (Psychogenic Non-
-Epileptic Seizures, PNES), dawniej nazywane napadami
pseudopadaczkowymi, a w ICD-10 nazywane drgawkami
dysocjacyjnymi, F44.5 (Pużyński i Wciórka, 1998).
KLASYFIKACJA ZABURZEŃ DYSOCJACYJNYCH
Znajomość objawów dysocjacyjnych nie wystarcza, aby
rozpoznawać zaburzenia dysocjacyjne, szczególnie te
bardziej złożone (Pietkiewicz i Tomalski, 2018). Nie
ułatwiają tego celu również klasy kacje psychiatryczne
(ICD-10 oraz DSM-5). Każda z nich w nieco inny spo-
sób porządkuje tę grupę zaburzeń, choć rozbieżności te
zmniejszą się po wprowadzeniu uaktualnionej wersji
klasy kacji WHO, czyli ICD-11 (ICD-11 for Mortality
and Morbidity Statistics, 2018). Aktualnie rozdział po-
Rozpoznawanie i różnicowanie zaburzeń dysocjacyjnych ...
47
© Czasopismo Psychologiczne – Psychological Journal, 25, 1, 2019, 43-51
święcony zaburzeniom dysocjacyjnym w ICD-10 (Pużyń-
ski i Wciórka, 1998) obejmuje kilka jednostek:
F44.0 Amnezja dysocjacyjna
F44.1 Fuga dysocjacyjna
F44.2 Osłupienie dysocjacyjne
F44.3 Trans i opętanie
F44.4 Dysocjacyjne zaburzenia ruchu
F44.5 Drgawki dysocjacyjne
F44.6 Dysocjacyjne znieczulenia i utrata czucia zmysłowego
F44.7 Mieszane zaburzenia dysocjacyjne (konwersyjne)
F44.8 Inne zaburzenia dysocjacyjne (konwersyjne)
F44.9 Zaburzenia dysocjacyjne (konwersyjne), nieokreślone
Zaburzenia takie jak amnezja dysocjacyjna (objawowo
ograniczająca się do utraty pamięci) lub fuga dysocjacyj-
na, polegająca na objętych niepamięcią podróżach poza
swoje miejsce zamieszkania, są spotykane dość rzadko.
Z praktyki klinicznej wynika, że u wielu osób z rozpozna-
niem fugi, których poddano kompleksowej diagnostyce,
rozpoznano później dysocjacyjne zaburzenie tożsamo-
ści (S. Boon, Superwizja pacjentki z fugą dysocjacyjną,
16.07.2018). Dlatego konieczne jest przeprowadzenie do-
kładnego wywiadu klinicznego, umożliwiającego analizę
obrazu klinicznego – rozpoznanie całego zespołu różnych
objawów dysocjacyjnych lub wykluczenie ich. Podobne
wątpliwości mogą dotyczyć takich zaburzeń jak osłupie-
nie dysocjacyjne lub trans i opętanie, których kryteria
diagnostyczne są słabo zde niowane. Planowane jest wy-
kreślenie tego pierwszego z klasy kacji ICD-11 (ICD-11
for Mortality and Morbidity Statistics, 2018).
Kolejne kategorie w rozdziale zaburzeń dysocjacyj-
nych odnoszą się do wspomnianych wcześniej ruchowych
i czuciowych objawów somatoformicznych. ICD-10 używa
w tym przypadku podwójnej terminologii „dysocjacyjne”
i „konwersyjne”, co ma odniesienie do różnych porząd-
ków teoretycznych opisujących specy kę tych zaburzeń:
teorii Pierre’a Janeta (Janet, 1901, 1907) i teorii Zyg-
munta Freuda (Laplanche i Pontalis, 1996). Warto zwró-
cić uwagę, że DSM-5 wymienia te zaburzenia w osobnym
rozdziale (300.11 Zaburzenia z objawami somatycznymi
i inne z nimi związane), wyjmując je z kontekstu zabu-
rzeń dysocjacyjnych. Kategorii tej dano tam nazwę: „Za-
burzenia konwersyjne (Zaburzenia z czynnościowymi ob-
jawami typu neurologicznego)” (Kryteria diagnostyczne
z DSM-5. Desk reference, 2013). W ICD-11 planowane
jest pozostawienie ich w rozdziale zaburzeń dysocjacyj-
nych, ale otrzymają nazwę: zaburzenia z dysocjacyjnymi
objawami neurologicznymi (ICD-11 for Mortality and
Morbidity Statistics, 2018, stan na 15.08.2018). Co cie-
kawe, dzięki nowej kategorii diagnostycznej możliwe też
będzie rozpoznanie zaburzeń dysocjacyjnych u pacjentów
mających tylko izolowany objaw halucynacji słuchowych
–6B60.1 Dissociative neurological symptom disorder,
with auditory disturbance.
Kategoria F44.8 w ICD-10 skrywa najbardziej złożo-
ną postać zaburzeń dysocjacyjnych, opisywaną w ame-
rykańskiej klasy kacji jako dysocjacyjne zaburzenie toż-
samości (dissociative identity disorder, DID). Zaburzenie
to występowało dawniej pod nazwą „osobowość mnoga”
(multiple personality disorder), która utrzymała się
w ICD-10, ale zostanie zmieniona w ICD-11. Klasy ka-
cja amerykańska wymienia DID jako pierwsze w roz-
dziale zaburzeń dysocjacyjnych (Kryteria diagnostyczne
z DSM-5. Desk reference, 2013). ICD-11 umożliwi też
postawienie osobnego rozpoznania dla pacjentów, którzy
nie spełniają wszystkich kryteriów DID, w szczególno-
ści kryterium amnezji, dzięki wprowadzeniu jednostki
o roboczej nazwie „częściowe dysocjacyjne zaburzenie
tożsamości” (6B65 Partial dissociative identity disorder)
(ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics, 2018).
Będzie ono odpowiadać kategorii „inne określone zabu-
rzenia dysocjacyjne” (other speci ed dissociative disor-
der, OSDD) w DSM-5 (Kryteria diagnostyczne z DSM-5.
Desk reference, 2013).
Zespół depersonalizacji-derealizacji (F48.1) jest obec-
nie ulokowany poza rozdziałem zaburzeń dysocjacyjnych
w ICD-10, co nota bene odzwierciedla wczesne poglądy
Janeta, odróżniające zmiany świadomości od „prawdzi-
wej” dysocjacji. Zmieni to się jednak w ICD-11, w którym
przewidziane jest włączenie tej jednostki do grupy zabu-
rzeń dysocjacyjnych, podobnie jak to zrobiono w DSM-5.
EPIDEMIOLOGIA ZŁOŻONYCH ZABURZEŃ
DYSOCJACYJNYCH
Zaburzenia z grupy dysocjacyjnych w praktyce klinicznej
są uważane za zaburzenia względnie rzadkie. Badania
epidemiologiczne nie potwierdzają jednak tego założenia
– wręcz przeciwnie, wskazują na ich relatywnie częste
występowanie. Wyniki tych badań zależą oczywiście od
zastosowanej metodologii i analizowanej próby. Z prze-
glądu literatury, dokonanego przez Sara (2011), wynika,
że częstość zaburzeń dysocjacyjnych w populacji ogólnej
wynosi od 1.7% do 18.3%, a częstość występowania DID
szacuje się na .4-3.1%. Wśród pacjentów psychiatrycznych
w leczeniu ambulatoryjnym oceniano częstość zaburzeń
dysocjacyjnych na poziomie 12-29%, a częstość DID na
2.0-2.6%. Wśród pacjentów psychiatrycznych hospitali-
zowanych stacjonarnie częstość zaburzeń dysocjacyjnych
waha się między 4.3% a 40.8% (w przypadku DID jest
to .4-7.5%), chociaż wyniki uzyskane w trzech badaniach
z użyciem bardziej rygorystycznego, ustrukturyzowane-
go wywiadu klinicznego SCID-D dla DSM-IV mieściły
się w przedziale 4.3-12% dla zaburzeń dysocjacyjnych
i .4-2.0% dla DID. Należy uwzględnić, że badania prowa-
dzone na podstawie diagnozy wg DSM nie uwzględniały
zaburzeń konwersyjnych, które niewątpliwie zwiększy-
łyby wskaźniki częstości występowania zaburzeń dyso-
cjacyjnych. Ponadto cytowane badania odnoszą się do
diagnozy DID bazującej na DSM-IV, która była bardziej
restrykcyjna niż stosowana obecnie DSM-5.
48
R. Tomalski, I.J. Pietkiewicz
© Czasopismo Psychologiczne – Psychological Journal, 25, 1, 2019, 43-51
Mimo rozbieżności przytoczonych powyżej wyników
badań, wynikających prawdopodobnie z trudności me-
todologicznych, należy niewątpliwie przyznać, że zabu-
rzenia dysocjacyjne są dość powszechne. Odnosi się to
również do DID, którego opis w ICD-10 rozpoczyna się
od słów: „F44.81 Osobowość mnoga. Zaburzenie obserwo-
wane rzadko” (Pużyński i Wciórka, 1998, s. 138), tym sa-
mym wprowadzając klinicystów w błąd. Wbrew popular-
nym poglądom, badania epidemiologiczne wskazują też
na to, że złożone zaburzenia dysocjacyjne takie jak DID
występują równie często na kontynencie amerykańskim,
w Azji lub w Europie. Czynniki kulturowe nie odgrywają
zatem istotnego wpływu na ich rozpowszechnienie.
ŻNICOWANIE ZABURZEŃ DYSOCJACYJNYCH
Postawienie adekwatnej diagnozy zaburzeń dysocjacyj-
nych jest niełatwym zadaniem, ale ma za to kluczowe
znaczenie dla dalszego leczenia. Efektem błędnej dia-
gnozy w najlepszym wypadku jest mała skuteczność le-
czenia, trwającego czasem wiele lat, w najgorszym zaś
może prowadzić do retraumatyzacji, dekompensacji,
prób samobójczych lub przerwania terapii. Może się tak
zdarzyć w przypadku podjęcia przedwczesnej próby pra-
cy nad traumatycznymi wspomnieniami w psychotera-
pii pacjenta ze złożonymi zaburzeniami dysocjacyjnymi
(Steele, Boon i van der Hart, 2016). Dlatego rozpozna-
nie zaburzenia dysocjacyjnego ma szczególne znaczenie
w przypadku stosowania technik aktywizujących wspo-
mnienia urazowe, jak na przykład stymulacja bilateral-
na w EMDR (Shapiro, 2017).
Rozpoznawanie zaburzeń dysocjacyjnych nastręcza
istotnych trudności z kilku powodów. Po pierwsze, ka-
tegorie diagnostyczne, jakimi dysponujemy są dalekie
od doskonałości – kryteria są nieprecyzyjne, skonstru-
owane w mało przydatny sposób. Po drugie, w procesie
szkolenia psychiatrów, psychologów i psychoterapeutów
nie uwzględnia się (w wystarczającym zakresie) spe-
cjalistycznej wiedzy na temat zaburzeń dysocjacyjnych
i nie przygotowuje się do ich rozpoznawania. Rzadko
spontanicznie pyta się pacjentów o objawy somatofor-
miczne, amnezję lub intruzje, nawet jeśli są podstawy,
aby przypuszczać, że w dzieciństwie przeszli oni poważ-
ne doświadczenia urazowe. W standardowym badaniu
psychiatrycznym rzadko bierze się pod uwagę objawy
dysocjacyjne, z wyjątkiem halucynacji słuchowych, które
z reguły traktuje się raczej jako przejaw psychozy. W Pol-
sce do niedawna brakowało też sprawdzonych narzędzi
przesiewowych i ustrukturyzowanych wywiadów klinicz-
nych, umożliwiających zebranie informacji o objawach
i postawienia rozpoznania w sposób pewny. Ponadto ist-
nieje wiele czynników po stronie pacjenta, związanych
z prezentacją zaburzeń dysocjacyjnych, szczególnie tych
złożonych. Pacjenci w tej grupie prezentują mieszankę
wielu różnych objawów, z których część ma charakter
pourazowy (objawy PTSD), a część przynależy do innych
grup objawów: lękowych, depresyjnych, zaburzeń jedze-
nia, uzależnień, objawów pod postacią somatyczną itd.
Klinicyści zwykle w pierwszej kolejności zwracają uwa-
gę na objawy sobie znane i stawiają rozpoznanie przede
wszystkim na ich podstawie. Z tego względu pacjenci ze
złożonymi zaburzeniami dysocjacyjnymi otrzymują czę-
sto w procesie leczenia wiele różnych diagnoz: zaburzeń
afektywnych depresyjnych i dwubiegunowych, zaburzeń
osobowości lub zaburzeń psychotycznych. Przykładowo
w jednym z badań wykazano, że aż 26.5% (a w innym
badaniu 40.8%) pacjentów z DID otrzymało wcześniej
diagnozę schizofrenii (Ross, 2014).
Pomyłki diagnostyczne wynikają między innymi z fak-
tu, że pacjenci rzadko zgłaszają objawy dysocjacyjne nie
zapytani o nie. Specy ką samego zaburzenia jest to, że pa-
cjenci są nastawieni fobicznie do urazowych wspomnień
i objawów z nimi związanych, gdyż wszystko co prowa-
dzi do uświadomienia sobie, że doświadczenia te dotyczą
ich samych, a nie jakiejś innej osoby (personalization)
stwarza zagrożenie dla psychiki. Często postrzegają też
swoje objawy jako dziwne i wstydzą się o nich mówić lub
boją się, że będą postrzegani jako chorzy psychicznie.
W przeciwieństwie do wielu osób w epizodzie psychozy,
prezentują większy krytycyzm wobec swoich objawów.
Nie należy się więc spodziewać, że pacjenci z zaburzenia-
mi dysocjacyjnymi będą spontanicznie zgłaszać objawy
typu amnezja, słyszenie głosów w swoje głowie, poczu-
cie wychodzenia z ciała lub zmiany tożsamości itp. Tylko
zapytanie wprost o tego typu doświadczenia umożliwi
uzyskanie informacji niezbędnych do postawienia traf-
nej diagnozy. W przeciwnym razie, objawy te mogą być
przez długi czas ukrywane lub uznawane przez pacjenta
za nieistotne.
UŻYCIE TESTÓW PRZESIEWOWYCH
Trudności z rozpoznawaniem zaburzeń dysocjacyjnych
mogą też być związane z kwestiami metodologicznymi
i używanymi narzędziami przesiewowymi potrzebnymi
do oceny nasilenia objawów z tej grupy. Najpopularniej-
szym narzędziem na świecie stała się skala doświadczeń
dysocjacyjnych (Dissociative Experiences Scale, DES,
Bernstein i Putnam, 1986), przełożona na język pol-
ski m.in. przez Pietkiewicza, Tomalskiego i Życińską
(2016a). Jej wadą pozostaje jednak przyjęcie koncepcji
kontinuum dysocjacji od normy do patologii, wskutek
czego narzędzie to zawiera pytania o objawy zarówno
o patologicznej naturze, na przykład amnezję, intruzję
urazowych wspomnień, halucynacje lub pseudohalucy-
nacje, jak i normalne doświadczenia występujące u osób
zdrowych, takie jak stany absorpcji charakteryzujące się
zawężeniem pola świadomości i zwiększeniem poziomu
uwagi. W tradycji europejskiej i powstałej na tym grun-
cie teorii strukturalnej dysocjacji osobowości ten drugi
rodzaj zjawisk określa się terminem zmian świadomości,
które nie są tożsame z dysocjacją per se (van der Hart,
Nijenhuis i Steele, 2006; van Der Hart i in., 2004). Aby
wyróżnić objawy o zdecydowanie patologicznej naturze,
stworzono również DES Taxon (DES-T, Waller, Putnam
i Carlson, 1996) przez wyodrębnienie z DES ośmiu ite-
Rozpoznawanie i różnicowanie zaburzeń dysocjacyjnych ...
49
© Czasopismo Psychologiczne – Psychological Journal, 25, 1, 2019, 43-51
mów, które okazały się najlepszym predyktorem zabu-
rzeń dysocjacyjnych: #3 „Niektórym ludziom zdarza się
znaleźć w jakimś miejscu, choć nie pamiętają, skąd się
tam wzięli”; #5 „Niektórym ludziom zdarza się znajdować
wśród swoich rzeczy nowe przedmioty, ale nie pamiętają
ich kupowania”; #7 „Niektórym ludziom towarzyszy cza-
sem wrażenie, jakby stali obok siebie lub obserwowali
samych siebie i właściwie widzą siebie tak, jakby patrzy-
li na inną osobę”; #8 „Niektórzy ludzie dowiadują się, że
czasem nie rozpoznają swoich znajomych lub członków
rodziny”; #12 „Niektórym ludziom zdarza się mieć po-
czucie, że inne osoby, przedmioty i otaczający ich świat
nie są prawdziwe”; #13 „Niektórzy ludzie mają poczucie,
jakby ich ciało nie należało do nich”; #22 „Niektórzy lu-
dzie stwierdzają, że w jednej sytuacji zachowują się tak
żnie w porównaniu do innej sytuacji, że mają wrażenie,
jakby byli dwiema różnymi osobami”, #27 „Niektórzy lu-
dzie stwierdzają czasem, że słyszą głosy w swojej głowie,
które mówią im, by coś zrobili lub komentują ich zacho-
wanie”. DES Taxon, zawierający nową skalę odpowiedzi,
jest też dostępny w języku polskim (Pietkiewicz, Tomal-
ski i Życińska, 2016b).
W klasycznej wersji DES uczestników badania pro-
si się o dokonanie oceny, w jakim stopniu każda z 28
przedstawionych sytuacji odnosi się do ich osobistego
doświadczenia, zaznaczając odpowiedź na skali od 0 do
100% (Bernstein i Putnam, 1986). Ze względu na nie-
jasność tego określenia, autorki narzędzia w ostatnich
latach postulowały zmianę skali odpowiedzi na nową,
w której uczestnicy proszeni są, aby bardziej precyzyjnie
oszacować częstość pewnych doświadczeń na 6-stopnio-
wej skali od „nigdy” = 0 do „przynajmniej raz w tygodniu”
= 5. Nowe narzędzie ze zmienioną skalą odpowiedzi
miało stanowić podstawę poprawionej wersji DES (Dis-
sociative Experiences Scale Revised, DESR, Dalenberg
i Carlson, 2010). Niestety prace nad tym przedsięwzię-
ciem zostały wstrzymane i autorkom DES-R nie udało
się opublikować żadnego artykułu prezentującego wyni-
ki przeprowadzanej oceny psychometrycznej. Podobne
zadanie podjęto w Polsce, gdzie dokonano tłumaczenia
oryginalnych itemów skali DES i zaproponowano nową,
tym razem 8-stopniową, skalę odpowiedzi: „Nigdy” = 0,
„zdarzyło się tak raz lub dwa razy” = 1, „nie częściej,
niż raz w roku” = 2, „raz na kilka miesięcy” = 3, „przy-
najmniej raz w miesiącu” = 4, „średnio raz w tygodniu”
= 5, „częściej niż raz w tygodniu” = 6, „raz dziennie lub
częściej” = 7. Zarówno polska wersja tego narzędzia
(DESR PL, Pietkiewicz, Tomalski, Życińska, 2016a), jak
i skrócona (DES-T PL, Pietkiewicz, Tomalski i Życińska,
2016b) wykazują dobre właściwości psychometryczne
(Pietkiewicz, Hełka, Tomalski, 2018a). Wynik ogólny
w oryginalnym DES oblicza się przez dodanie do siebie
wartości poszczególnych itemów i podzielenie tej sumy
przez liczbę stwierdzeń, czyli 28. W przypadku DESR PL
wynik ogólny stanowi po prostu suma wartości wszyst-
kich odpowiedzi. Chociaż najczęściej przyjmowany punkt
odcięcia w DES dla zaburzeń dysocjacyjnych to powyżej
24 (w DESR PL powyżej 71 punktów, a w DES-T PL po-
wyżej 16), to należy pamiętać, że niektórzy pacjenci z po-
ważnymi zaburzeniami mogą osiągać względnie niskie
wyniki, podobnie jak pacjenci bez zaburzeń dysocjacyj-
nych mogą mieć wyniki bardzo wysokie. Ma to związek
ze skłonnością do dysymulacji u jednych, szczególną in-
terpretacją pytań oraz agrawowaniem swoich trudności
u innych. Dlatego w trakcie konsultacji klinicznej należy
omówić uzyskane wyniki z pacjentami, poprosić o podanie
konkretnych przykładów sytuacji opisywanych w teście
i oceniać ich odpowiedzi jakościowo.
Doświadczenia opisywane w DES/DESR PL dotyczą
głównie aspektów psychoformicznych. Pominięto zatem
dysocjację somatoformiczną, chociaż jest ona częstym ele-
mentem zaburzeń dysocjacyjnych (Nijenhuis, 2000, 2015;
Nijenhuis i in., 1999). Do oceny nasilenia tej grupy obja-
wów wykorzystuje się inny znany na świecie instrument,
stworzony przez holenderskich klinicystów, a mianowicie
Kwestionariusz Dysocjacji Somatoformicznej (Somato-
form Dissociation Questionnaire, SDQ-20, Nijenhuis i in.,
1996). Narzędzie to wykazuje bardzo dobre właściwości
psychometryczne i jest dostępne również w języku pol-
skim. Test zawiera 20 pytań i 5-stopniową skalę odpowie-
dzi, umożliwiającą uzyskanie wyniku w przedziale 20-100
punktów, przez dodanie wartości poszczególnych itemów.
Punkt odcięcia umożliwiający osiągnięcie maksymalnej
czułości i swoistości narzędzia dla zaburzeń dysocjacyj-
nych (konwersyjnych) wynosi 29.5 (Pietkiewicz, Hełka,
Tomalski, 2018b).
Należy jeszcze raz podkreślić, że opisane narzędzia
nie służą do postawienia diagnozy zaburzeń dysocjacyj-
nych, lecz pozwalają ocenić stopień nasilenia dysocjacji
psychoformicznej lub somatoformicznej oraz prawdo-
podobieństwo występowania zaburzeń z tej kategorii.
Umożliwiają łatwe wychwycenie objawów, o których pa-
cjenci nie mówią spontanicznie w trakcie rozmowy dia-
gnostycznej. Zgłoszenie takich objawów w badaniu prze-
siewowym pozwala na ich omówienie i przyjrzenie się
z większą uwagą wszelkim przejawom patologicznej dy-
socjacji, na przykład posługując się pytaniami z DES-T.
Podwyższone wyniki wymagają jednak wery kacji przez
osobę wyszkoloną w rozpoznawaniu zaburzeń dysocja-
cyjnych, aby ustalić czy wskazane jest przeprowadzenie
specjalistycznej diagnostyki w tym kierunku.
WYWIADY KLINICZNE
Na świecie używa się kilku ustrukturyzowanych wywia-
dów klinicznych do diagnozowania zaburzeń dysocjacyj-
nych. W wielu badaniach epidemiologicznych stosowano
protokół Dissociative Disorders Interview Schedule (DDIS,
Ross i in., 1989). Ocena kliniczna objawów w DDIS opie-
ra się na tym, co bezpośrednio deklaruje pacjent, a więc
stwarza to większe prawdopodobieństwo uzyskania wy-
ników fałszywie dodatnich. Innym, powszechnie stosowa-
nym narzędziem jest The Structured Clinical Interview for
DSM-IV Dissociative Disorders (SCID-D, Steinberg, 1994;
Steinberg, Cicchetti, Buchanan, Hall, 1993), aktualizo-
wany w 2000 roku. Wywiad ten umożliwia postawienie
50
R. Tomalski, I.J. Pietkiewicz
© Czasopismo Psychologiczne – Psychological Journal, 25, 1, 2019, 43-51
rzetelnej diagnozy zaburzeń dysocjacyjnych na podstawie
klasy kacji amerykańskiej. Żadne z tych dwóch narzędzi
klinicznych nie jest dostępne w języku polskim.
W Europie, w ostatnich kilku latach trwają prace nad
nowym wywiadem diagnostycznym o nazwie Trauma
i objawy dysocjacyjne – wywiad kliniczny (Trauma and
Dissociation Symptoms – Interview, TADS-I, Boon i Mat-
thess, 2017), który został przełożony na język polski przez
autorów niniejszego artykułu i jest to na ten moment
jedyne narzędzie do diagnozy różnicowej zaburzeń dyso-
cjacyjnych. TADS-I pozwala w usystematyzowany sposób
zebrać informacje o objawach dysocjacyjnych i zmianach
świadomości w odniesieniu do różnych obszarów funkcjo-
nowania pacjenta oraz trudności potencjalnie związanych
z traumą, dotyczących snu, zaburzeń jedzenia, nastroju
i regulacji afektu, zachowań autoagresywnych, seksual-
ności, relacji interpersonalnych itd. Wywiad ten umożli-
wia również rozpoznanie diagnozy fałszywie dodatniej,
więc może służyć do wery kacji postawionego wcześniej
rozpoznania zaburzeń dysocjacyjnych. Przeprowadzenie
go w całości przez wyszkoloną osobę zajmuje łącznie około
3-4 godzin.
PODSUMOWANIE
Zaburzenia dysocjacyjne są związane z doświadczeniem
traumy i trudnościami w zakresie przetwarzania oraz
integracji urazowych wspomnień, emocji i wrażeń ciele-
snych. W psychotraumatologii wyróżnia się dwie katego-
rie objawów dysocjacyjnych: psychoformiczne i somato-
formiczne. Objawy dysocjacji psychoformicznej obejmują
procesy psychiczne (dotyczące myśli lub pamięci), a obja-
wy somatoformiczne są związane z sensomotorycznymi
aspektami doświadczeń urazowych. Objawy somatofor-
miczne obejmują zjawiska określane tradycyjnie jako
konwersyjne i niektóre somatyzacyjne.
Zarówno dysocjacja psychoformiczna, jak i somatofor-
miczna mogą przejawiać się w postaci objawów negatyw-
nych (utrata percepcji lub kontroli) oraz pozytywnych
(intruzje). Przykładem negatywnych objawów psycho-
formicznych są amnezja, niektóre formy depersonalizacji
i utraty różnego typu zdolności, do objawów pozytywnych
z tej grupy należą zaś intruzje myśli i emocji oraz wybra-
ne objawy schneiderowskie. Przykładem negatywnych
objawów somatoformicznych są częściowa lub całkowita
utrata: wzroku, słuchu, powonienia, smaku lub wrażeń
kinestetycznych albo utrata kontroli nad ruchami dowol-
nymi. Pozytywne objawy somatoformiczne dotyczą akty-
wacji wrażeń zmysłowych połączonych z traumatycznym
wspomnieniem (bólu, smaku, zapachu) lub ruchów mi-
mowolnych, drgawek itp.
W diagnostyce zaburzeń dysocjacyjnych wykorzystuje
się testy przesiewowe, których odpowiedzi należy anali-
zować jakościowo (szczególnie w przypadku podwyższo-
nych wyników), prosząc pacjenta o podanie przykładów
ilustrujących opisywane doświadczenia. W przypadku
stwierdzenia objawów dysocjacyjnych, wskazane jest
przeprowadzenie diagnozy różnicowej za pomocą pogłę-
bionego wywiadu klinicznego. Umożliwia to postawienie
właściwego rozpoznania, zmniejszając ryzyko diagnozy
fałszywie dodatniej lub fałszywie ujemnej, co jest nie-
zbędnym elementem planowania leczenia i doboru me-
tod terapii.
LITERATURA
Bernstein, E.M., Putnam, F.W. (1986). Development,
reliability, and validity of a dissociation scale. Jour-
nal of Nervous and Mental Disease, 174, 727-735.
doi:10.1097/00005053-198612000-00004
Bilikiewicz, A., Pużyński, S., Rybakowski, J., Wciórka, J.
(2002). Psychiatria, Tom II. Psychiatria kliniczna. Wro-
cław: Urban i Partner.
Blanke, O., Mohr, C. (2005). Out-of-body experience, he-
autoscopy, and autoscopic hallucination of neurologi-
cal origin: Implications for neurocognitive mechanisms
of corporeal awareness and self-consciousness. Brain
Research Reviews, 50, 184-199. doi: 10.1016/j.brainres-
rev.2005.05.008
Boon, S., Matthess, H. (2017). Trauma and dissociation
symptoms interview (TADS-I), version 1.9. [niepubliko-
wany protokół klinicznego wywiadu ustrukturyzowane-
go]. Maarssen; Suzette Boon Prywatna Praktyka Klinicz-
na.
Dalenberg, C., Carlson, E. (2010). New versions of the Dis-
sociative Experiences Scale: The DES-R (revised) and the
DES-B (brief). Paper presented at the Annual meeting of
the International Society for Traumatic Stress Studies,
November, Montreal, Quebec.
Dell, P. (2006). A new model of dissociative identity disor-
der. Psychiatric Clinics, 29, 1-26.
doi: 10.1016/j.psc.2005.10.013
Dorahy, M.J., Shannon, C., Seagar, L., Corr, M., Stewart,
K., Hanna, D., Middleton, W. (2009). Auditory hallucina-
tions in dissociative identity disorder and schizophrenia
with and without a childhood trauma history: Similari-
ties and differences. The Journal of nervous and mental
disease, 197, 892-898.
doi: 10.1097/NMD.0b013e3181c299ea
Howell, E.F. (2013). The dissociative mind. New York, NY,
USA: Routledge.
ICD-11 for Mortality and morbidity statistics. (2018). Re-
trieved from https://icd.who.int/browse11/l-m/en#/http://
id.who.int/icd/entity/585833559
Janet, P. (1901). The mental states of hystericals: A study of
mental stigmata and mental accidents. New York, USA:
Putnam.
Janet, P. (1907). The major symptoms of hysteria. New York,
NY: Macmillan.
Kryteria diagnostyczne z DSM-5. Desk reference. (2013).
Wrocław: Edra Urban & Partner.
Laplanche, J., Pontalis, J. B. (1996). Słownik psychoanalizy.
Warszawa: Wydawnictwa Szkolne i Pedagogiczne.
Nijenhuis, E. (2000). Somatoform dissociation: major symp-
toms of dissociative disorders. Journal of Trauma & Dis-
sociation, 1, 4, 7-32.
Nijenhuis, E. (2015). The trinity of trauma: ignorance, fra-
gility, and control. Bristol, CT: Vandenhoeck & Ruprecht.
Nijenhuis, E., Spinhoven, P., van Dyck, R., van der Hart,
O., Vanderlindem, J. (1996). The development and psy-
chometric characteristics of the Somatoform Dissociation
Rozpoznawanie i różnicowanie zaburzeń dysocjacyjnych ...
51
© Czasopismo Psychologiczne – Psychological Journal, 25, 1, 2019, 43-51
Questionnaire (SDQ-20). The Journal of Nervous and
Mental Disease, 184, 11, 688-694.
Nijenhuis, E., van Dyck, R., Spinhoven, P., van der Hart,
O., Chatrou, M., Vanderlindem, J., Moene, F. (1999). So-
matoform dissociation discriminates among diagnostic
categories over and above general psychopatology. Aus-
tralian and New Zealand Journal of Psychiatry, 33, 511-
520.
Pietkiewicz, I.J., Hełka, A., Tomalski, R. (2018a). Validity
and reliability of the Polish online and pen-and-paper
versions of the Dissociative Experience Scale Revised
(DESR PL). doi: 10.1016/j.ejtd.2019.02.003.
Pietkiewicz, I.J., Hełka, A., Tomalski, R. (2018b). Validity
and reliability of the Polish online and pen-and-paper
versions of the Somatoform Dissociation Questionnaires
(SDQ-20 and PSDQ-5). European Journal of Trauma &
Dissociation. doi: 10.1016/j.ejtd.2018.05.002.
doi:10.1016/j.ejtd.2018.05.002
Pietkiewicz, I.J., Tomalski, R. (2018). Zaburzenia związane
z traumą – perspektywa teoretyczna. Czasopismo Psy-
chologiczne, 24, 2. doi: 10.14691/CPPJ.24.2.261.
Pietkiewicz, I.J., Tomalski, R., Życińska, J. (2016a). Skala
doświadczeń dysocjacyjnych – wersja poprawiona (DESR
PL). doi: 10.13140/RG.2.2.34274.43207.
doi: 10.13140/RG.2.2.34274.43207
Pietkiewicz, I.J., Tomalski, R., Życińska, J. (2016b). Skala
doświadczeń dysocjacyjnych Taxon – wersja poprawiona
(DES-T PL). doi: 10.13140/RG.2.2.34431.71841.
doi: 10.13140/RG.2.2.34431.71841
Pużyński, S., Wciórka, J. (red.). (1998). Klasy kacja zabu-
rzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD-10: ba-
dawcze kryteria diagnostyczne. Kraków: Uniwersyteckie
Wydawnictwo Medyczne „Vesalius”.
Ross, C. (2014). Schizophrenia: Innovations in diagnosis
and treatment. New York, NY, USA: Routledge.
Ross, C. A., Heber, S., Norton, G.R., Anderson, D., Ander-
son, G., Barchet, P. (1989). The dissociative disorders
interview schedule: A structured interview. Dissociation,
2, 3, 169-189.
Sar, V. (2011). Epidemiology of dissociative disorders: An
overview. Epidemiology Research International.
doi: 10.1155/2011/404538.
Shapiro, F. (2017). Zostawić przeszłość w przeszłości. War-
szawa: PTT EMDR.
Steele, K., Boon, S., van der Hart, O. (2016). Treating
trauma-related dissociation. A practical, integrative ap-
proach. New York, NY, USA: W.W. Norton & Company.
Steinberg, M. (1994). Interviewer’s guide to the structured
clinical interview for DSM-IV dissociative disorders
(SCID-D). Arlington, VA: American Psychiatric Associa-
tion.
Steinberg, M., Cicchetti, D., Buchanan, J., Hall, P. (1993).
Clinical assessment of dissociative symptoms and disor-
ders: The Structured Clinical Interview for DSM-IV Dis-
sociative Disorders (SCID-D). Dissociation: Progress in
the Dissociative Disorders, 6, 1, 3-15.
van der Hart, O., Nijenhuis, E., Steele, K. (2006). The
haunted self: Structural dissociation and the treatment of
chronic traumatization. New York/London: W.W. Norton
& Co.
van Der Hart, O., Nijenhuis, E., Steele, K., Brown, D. (2004).
Trauma-related dissociation: Conceptual clarity lost and
found. Australian and New Zealand Journal of Psychia-
try, 38, 11-12, 906-914.
doi:10.1080/j.1440-1614.2004.01480.x
van der Hart, O., Nijenhuis, E. R., Steele, K. (2005). Dis-
sociation: An insuf ciently recognized major feature of
complex posttraumatic stress disorder. Journal of Trau-
matic Stress, 18, 5, 413-423.
doi:10.1002/jts.20049
Waller, N., Putnam, F.W., Carlson, E.B. (1996). Types of
dissociation and dissociative types: A taxometric analy-
sis of dissociative experiences. Psychological Methods, 1,
3, 300-321.
52
R. Tomalski, I.J. Pietkiewicz
© Czasopismo Psychologiczne – Psychological Journal, 25, 1, 2019, 43-51
ResearchGate has not been able to resolve any citations for this publication.
Article
Full-text available
Dissociation is a lack of the normal integration of thoughts, feelings, and experiences into the stream of consciousness and memory. Dissociation occurs to some degree in normal individuals and is thought to be more prevalent in persons with major mental illnesses. The Dissociative Experiences Scale (DES) has been developed to offer a means of reliably measuring dissociation in normal and clinical populations. Scale items were developed using clinical data and interviews, scales involving memory loss, and consultations with experts in dissociation. Pilot testing was performed to refine the wording and format of the scale. The scale is a 28-item self-report questionnaire. Subjects were asked to make slashes on 100-mm lines to indicate where they fall on a continuum for each question. In addition, demographic information (age, sex, occupation, and level of education) was collected so that the connection between these variables and scale scores could be examined. The mean of all item scores ranges from 0 to 100 and is called the DES score. The scale was administered to between 10 and 39 subjects in each of the following populations: normal adults, late adolescent college students, and persons suffering from alcoholism, agoraphobia, phobic-anxious disorders, posttraumatic stress disorder, schizophrenia, and multiple personality disorder. Reliability testing of the scale showed that the scale had good test-retest and good split-half reliability. Item-scale score correlations were all significant, indicating good internal consistency and construct validity. A Kruskal-Wallis test. and post hoc comparisons of the scores of the eight populations provided evidence of the scale's criterion-referenced validity. The scale was able to distinguish between subjects with a dissociative disorder (multiple personality) and all other subjects.
Method
Full-text available
Skala doświadczeń dysocjacyjnych Taxon to krótki test przesiewowy dla osób z podejrzeniem zaburzeń dysocjacyjnych. Test zawiera osiem itemów zaczerpniętych z polskiej adaptacji narzędzia Dissociative Experience Scale (Bernstein & Putnam, 1986), zgodnie z zaleceniami Waller, Putnam i Carlson (1996), ale wykorzystuje nową skalę odpowiedzi w stosunku do oryginalnej wersji.
Method
Full-text available
Polska adaptacja popularnego na świecie narzędzia do oceny nasilenia objawów dysocjacyjnych (głównie psychoformicznych) opracowana w 1986 przez Bernstein & Putnam.
Article
Full-text available
Celem tego artykułu jest przedstawienie zagadnień dotyczących rozpoznawania zaburzeń dysocjacyjnych, a przede wszystkim trudności wynikających z niejednoznacznego posługiwania się w literaturze i praktyce klinicznej pojęciem dysocjacji oraz ze złożoności teorii opisujących to zjawisko. Przydatne będzie zatem zaprezentowanie różnych sposobów rozumienia czym jest dysocjacja oraz koncepcji wyjaśniających fenomeny zachodzące u osób z doświadczeniem traumy. Aby osiągnąć ten cel, autorzy artykułu odwołają się do teorii dysocjacji strukturalnej, która ‒ w ich ocenie ‒ opisuje te doświadczenia w sposób najpełniejszy i najbardziej użyteczny z klinicznego punktu widzenia. ****** Abstract in English ****** The aim of this paper is to discuss the notion of trauma and dissociation. Current difficulties with recognising and diagnosing dissociative disorders result from the complexity of theories about dissociation. We elaborate on the problem of post traumatic conditions in relation to the concept of trauma-related disorders spectrum and outline the fundamental principles of the theory of the structural dissociation of the personality. This theory provides a useful framework to understand the psychodynamics characteristic of trauma survivors. It is also useful in the diagnostic process and treatment of dissociative patients.
Article
Objective: This study tests psychometric properties of the Polish Dissociative Experiences Scale (DESR-PL) with a revised scoring system and its capacity, alongside its short form (DESR-T), to screen for dissociative disorders. Both pen-and-paper (p&p) and online forms were tested. Method: Validity and reliability were examined in a sample of 540 participants in non-clinical (N = 289) and clinical (N = 251) groups, who completed the tests p&p (N = 60) or online (N = 480). The clinical group included 21 patients with dissociative (conversion) disorders, and people with other disorders. The Exploratory Factor Analysis with Principal Component Analysis method of parameter estimation without rotation confirmed unidimensionality of p&p and online versions of DESR-PL and DESR-T. Results: Reliability of both versions was corroborated by a Cronbach’s alpha coefficient (DESR-PL: online > .931 p&p > .937; DESR-T: online > .783 p&p > .797). The cutoff score maximising sensitivity and specificity for dissociative (conversion) disorders was 71.5 in DESR-PL (sensitivity of 71.43% and specificity of 91.82%) and 16.5 in DESR-T (sensitivity of 76.19% and specificity of 92.73%). People with dissociative disorders had significantly (p<.001) higher scores in DESR-PL and DESR-T than patients with other disorders and non-clinical participants (criterion validity). Both DESR-PL and DESR-T strongly correlated with SDQ-20 and PSDQ-5. Conclusions: DESR-PL administrated p&p or online proved to be reliable tools for measuring the levels of dissociation as a continuum between normal experiences and pathological symptoms. DESR-T has similar psychometric properties and can be used effectively for the screening of dissociative disorders.
Article
Purpose The main objective of this study was to test the psychometric properties of the Polish version of SDQ-20 and the capacity of this instrument, alongside a set of five questions derived from it (SDQ-5), to screen for dissociative disorders. The Somatoform Dissociation Questionnaire (SDQ-20) has been used in many language versions to evaluate the severity of somatoform dissociative symptoms, but no such tool has existed in Polish. Basic procedures Both pen-and-paper (p&p) and online versions of SDQ-20 were tested. Validity and reliability were examined in a sample of 597 participants in non-clinical (N = 323) and clinical (N = 274) groups, who completed the tests p&p (N = 79) or online (N = 518). The mixed-clinical group included 20 patients diagnosed with dissociative (conversion) disorders using TADS-I, and people with other disorders. Main findings The Exploratory Factor Analysis with Principal Component Analysis method of parameter estimation without rotation confirmed unidimensionality of p&p and online versions of SDQ-20. Psychometric properties of the original SDQ-5 were unsatisfactory. Subsequently, an alternative version (PSDQ-5) with a different set of questions derived from SDQ-20 was examined. Reliability of both versions was corroborated by a Cronbach's alpha coefficient (SDQ-20 > .84, PSDQ-5 > .74). The cutoff score maximising sensitivity and specificity was 29.5 (SDQ-20) and 7.5 (PSDQ-5) for dissociative (conversion) disorders (SDQ-20: sensitivity of 95.0% and specificity of 75.6%; PSDQ-5: sensitivity of 95.0% and specificity of 65.9%). People with dissociative disorders had significantly (p< .001) higher scores in SDQ-20 and PSDQ-5 than patients with other disorders and non-clinical participants (criterion validity). Principal conclusion SDQ-20, administered p&p or online, proved to be a reliable tool for the screening of dissociative disorders in Poland. An alternative set of five questions (PSDQ-5) derived from the main instrument also presented good psychometric properties.
Article
Howell examines the relationship of segregated models of attachment, disorganized attachment, mentalization, and defensive exclusion to dissociative processes in general and to particular kinds of dissociative solutions. Enactments are reframed as unconscious procedural ways of being with others that often result in segregated systems of attachment. Clinical phenomena associated with splitting are assigned to a model of “attachment-based dissociation” in which alternating dissociated self-states develop along an axis of relational trauma. Later chapters of the book examine dissociation in relation to pathological narcissism; the creation and reproduction of gender; and psychopathy.
Article
In Schizophrenia: Innovations in Diagnosis and Treatment, Dr. Colin A. Ross—founder of the Colin A. Ross Institute for Psychological Trauma—presents a new theory of the existence of a dissociative subtype of schizophrenia. Dr. Ross determines that some patients diagnosed with schizophrenia have symptoms closely related to dissociative identity disorder—or multiple personality disorder—and have a history of psychological trauma. In these cases, this unprecedented book proposes that the disorder is treatable—perhaps even curable—using psychotherapy rather than drugs.
Article
The Dissociative Disorders Interview Schedule (DDIS), a structured interview, has been developed to make DSM-IU diagnoses of the dissociative disorders, somatization disorder, major depressive episode, and borderline personality disorder. Additional items provide information about substance abuse, childhood physical and sexual abuse, and secondary features of multiple personality disorder, These items provide information useful in the differential diagnosis of dissociative disorders. The DDIS has an overall inter-rater reliability of 0.68, For the diagnosis of multiple personality disorder it has a specifity of 100% and a sensitivity of 90%.