Hiperandrogenizm u kobiet po menopauzie. Hyperandrogenism in postmenopausal women.

Full text

195
WYBRANE
PROBLEMY
KLINICZNE
Copyright © 2017 Via Medica
ISSN 1897–3590
Hiperandrogenizm u kobiet po
menopauzie
Hyperandrogenism in postmenopausal women
STRESZCZENIE
Androgeny u kobiet odgrywają ważną rolę. Regulują metabolizm, wpływają na nastrój czy
funkcje seksualne. Jednakże ich nadmiar działa negatywne na zdrowie kobiet. Po meno-
pauzie w sposób naturalny dochodzi do przesunięcia równowagi hormonalnej w kierunku
hiperandrogenemii. Łagodne objawy hiperandrogenizmu związane z przejściem menopau-
zalnym muszą być odróżnione od nasilonej hiperandrogenemii, która może mieć podłoże
nowotworowe. W niniejszym artykule omówiono zmiany androgenów zachodzące u kobiet
po menopauzie, objawy i etiologię hiperandrogenizacji, zaproponowano schemat postępo-
wania diagnostycznego, przedstawiono dostępne metody leczenia, jak również dokonano
przeglądu aktualnego piśmiennictwa.
Forum Medycyny Rodzinnej 2017, tom 11, nr 5, 195–208
Słowa kluczowe: menopauza, hiperandrogenizm, wirylizacja, androgeny, testosteron, kobiety po
menopauzie
ABSTRACT
Androgens in women play an important role controlling metabolism, mood and sexual func-
tion. However, while in excess, they can trigger detrimental effects. There is a physiological
hormonal shift towards hyperandrogenemia after menopause. It is of highest importance
to distinguish between mild hyperandrogenism arising solely from menopausal transition,
and its excessive form which suggests presence of neoplasms. In this article we describe
hormonal changes in postmenopausal women, signs and aetiology of hyperandrogenism,
suggested diagnostic approach, available to date treatment options, as well as present
a review of medical literature discussing the topic.
Forum Medycyny Rodzinnej 2017, vol 11, no 5, 195–208
Key words: menopause, hyperandrogenism, virilisation, adrogens, testosterone, postmenopausal
women
Adres do korespondencji:
Przemysław Kłosowski, Klinika Endokrynologii
i Chorób Wewnętrznych, GUMed, ul. Dębinki 7,
80–952 Gdańsk, e-mail: Przemek.k@gumed.edu.pl,
tel.: (058) 349–28–40, faks: (058) 349–28–41
Przemysław Kłosowski1,
Renata Świątkowska-Stodulska1,
Agata Berlińska2,
Krzysztof Sworczak1
1Klinika Endokrynologii i Chorób Wewnętrznych,
Gdański Uniwersytet Medyczny
2Studentka Wydziału Lekarskiego,
Gdański Uniwersytet Medyczny

196 www.journals.viamedica.pl/forum_medycyny_rodzinnej
WYBRANE
PROBLEMY
KLINICZNE
WSTĘP
Androgeny u kobiet odrywają ważną rolę. Re-
gulują metabolizm kostny, wpływają na skład
ciała, masę mięśniową, stan skóry, nastrój czy
funkcje seksualne [1]. Za produkcję andro-
genów u kobiet odpowiadają zarówno nad-
nercza, jak i jajniki. Wśród androgenów naj-
większe stężenia w surowicy osiągają kolejno:
siarczan dehydroepiandrosteron (DHEAS),
dehydroproepiandrosteron (DHEA), andro-
stendion (A), testosteron (T), dihydrotesto-
steron (DHT), jednak tylko T i DHT wykazują
bezpośrednie działanie androgenne [2]. T oraz
DHT łączą się z receptorem androgenowym,
wywołując zmiany w transkrypcji genów, z ko-
lei DHEA, DHEAS oraz A nie wykazują bez-
pośredniego działania na receptor androge-
nowy, uznawane są za pro-hormony i ulegają
obwodowej konwersji do testosteronu [3].
Najważniejszym androgenem u kobiet
jest T, który w 50% pochodzi z obwodowej
konwersji innych androgenów, a w pozosta-
łych 50%, w mniej więcej równych częściach,
produkowany jest przez jajniki i nadnercza
[4]. DHT, najsilniej działający hormon andro-
genny, powstaje z T w wyniku enzymatycznej
reakcji 5-alfa-reduktazy w tkankach, a jego
stężenie w surowicy jest minimalne [4]. Sche-
mat biosyntezy androgenów u kobiet przed-
stawiono na rycinie 1 [2].
ZMIANY ANDROGENÓW U KOBIET PO
MENOPAUZIE
U kobiet po menopauzie jajniki pozostają
hormonalnie aktywne, produkując androge-
ny nawet do 10 lat od zakończenia miesiącz-
kowania [5, 6]. Stężenia hormonów u kobiet
zmieniają się nie tylko wraz z upływem lat,
ale także w zależności od stadium okresu me-
nopauzalnego. Na schemacie (ryc. 2) przed-
stawiono podział okresu menopauzalnego
u kobiet [7].
Jak powszechnie wiadomo, stężenie es-
trogenów w sposób nagły i drastyczny maleje
w okresie perimenopauzy, przeciwnie — stę-
żenie androgenów zmniejsza się stopniowo
CHOLESTEROL
PREGNENOLON
PROGESTERON
17(OH)PROGESTERON
ANDROSTENDION
TESTOSTERON
DIHYDROTESTOSTERON
17(OH)PREGNENOLON
DHEAS
Rycina 1. Schemat produkcji androgenów u kobiet (zmodyfikowano na podstawie [2])

197
Forum Medycyny Rodzinnej 2017, tom 11, nr 5, 195–208
Przemysław Kłosowski i wsp.
Hiperandrogenizm u kobiet po
menopauzie
wraz z upływem lat [6, 8–11]. Dane dotyczące
zmian stężeń tych hormonów w latach oko-
łomenopauzalnych różnią się. Aktualnie
przeważa pogląd, że stężenie T w okresie
okołomenopauzalnym nie ulega gwałtownym
zmianom, jakkolwiek nie brakuje prac wska-
zujących, iż w okresie przejściowym stężenie
T może nawet wzrastać [8, 10–12]. Jajnikowa
sekrecja androgenów przez menopauzą jak
i po niej jest zależna od stymulacji jajników
przez hormon luteotropowy (LH, luteinizing
hormone), którego stężenie w tym okresie
wzrasta [13–15]. Dodatkowo spadek stężenia
białka wiążącego hormony płciowe (SHBG,
sex hormone-binding globulin) w okresie me-
nopauzalnym zwiększa pulę biologicznie do-
stępnego T wyrażanego jako indeks wolnych
androgenów (FAI, free androgen index) [8, 12].
Stężenie DHEAS, chociaż ogólnie zmniejsza
się wraz z wiekiem, to w okresie samego przej-
ścia menopauzalnego może wzrastać [6, 8, 10,
11, 16].
Podsumowując, należy podkreślić, że na-
głe obniżenie stężenia estradiolu, przy utrzy-
mujących się wartościach T i zmniejszeniu
stężeń SHBG, w sposób naturalny przesuwa
równowagę hormonalną u kobiet po meno-
pauzie w kierunku hiperandrogenemii. Skut-
kiem czego może być pojawienie się dyskret-
nych objawów hiperandrogenizacji, takich jak
wzrost niewielkiej ilości włosów terminalnych
na twarzy czy nasilenie wypadania włosów
skóry głowy [17].
OBJAWY KLINCZNE
Hiperandrogenizm u kobiet po menopauzie
może objawiać się hirsutyzmem, trądzikiem,
łysieniem typu męskiego oraz wirylizacją.
Hirsutyzm
Najczęstszym objawem hiperandrogenizmu
jest hirsutyzm. Definiuje się go jako wzrost
końcowych (terminalnych) włosów typu mę-
skiego u kobiet w regionach androgenozależ-
nych [18, 19]. Szacuje się, że hirsutyzm wystę-
puje u 5–15% populacji kobiet [20, 21]. Cho-
robę związaną z nadmiernym wydzielaniem
androgenów u kobiet z jawnym hirsutyzmem
stwierdza się nawet w 80–90% przypadków
[22]. Hirsutyzm, jako wyraz hiperandrogene-
mii u kobiet, musi być odróżniony od hipertry-
chozy — nadmiernego wzrostu włosów mesz-
kowych (vellus hairs) — który nie jest zależny
od nadmiaru androgenów. Włosy terminalne
są grube, twarde, posiadają rdzeń oraz bogatą
pigmentację, przeciwnie do włosów meszko-
wych, które są cienkie, krótkie, pozbawione
rdzenia i barwnika pigmentacyjnego [21].
Powszechnie stosowaną metodą oceny
stopnia nasilenia hirsutyzmu jest skala za-
proponowana przez Ferrimana i Gallweya
w 1961 roku z jej późniejszymi modyfikacja-
mi (mFG) [18, 23, 24]. Oceny dokonuje się
w 9 regionach androgenozależnych (warga
górna, podbródek, klatka piersiowa, górna
część ramienia, górna część pleców, dolna
część pleców, górna część brzucha, dolna
MENOPAUZA
OKRES PRZEJŚCIA MENOPAUZALNEGO
PERIMENOPAUZA
POSTMENOPAUZA
Rycina 2. Podział okresu menopauzalnego (zmodyfikowano na podstawie [7])
12 mies.

198 www.journals.viamedica.pl/forum_medycyny_rodzinnej
WYBRANE
PROBLEMY
KLINICZNE
część brzucha, uda), przypisując od 0 (brak
owłosienia) do 4 pkt. (owłosienie zdecydo-
wanie męskie) w każdym regionie [18, 24].
Hirsutyzm rozpoznaje się, gdy liczba punktów
wynosi 8 i więcej, aczkolwiek punkty odcię-
cia dla poszczególnych populacji się różnią
[3, 18, 25, 26]. Skala ta, choć z powodzeniem
stosowana w praktyce od wielu lat, nie jest
pozbawiona ograniczeń. Szczegółowa ocena
we wszystkich 9 regionach może być krępu-
jąca dla pacjentki, czasochłonna dla lekarza,
a wynik oceny subiektywny, nie sprawdza się
również do oceny hirsutyzmu regionalnego
[27]. Dodatkowym utrudnieniem jest brak
walidacji skali u kobiet po menopauzie [17].
Należy również pamiętać, że suma uzyskanych
punktów nie koreluje wprost ze stężeniem an-
drogenów [19].
Trądzik
Wśród kobiet po menopauzie trądzik stwier-
dza się nawet w 25% przypadków [28]. Hor-
mony androgenne regulują metabolizm gru-
czołów łojowych, działając poprzez wystę-
pujące w gruczole receptory steroidowe [29,
30]. Co więcej, w gruczole łojowym występują
wszystkie niezbędne enzymy do syntezy DHT
z cholesterolu [30]. Efektem działania andro-
genów jest nasilenie lipogenezy, proliferacji
komórek łojowych, wzrost gruczołu łojowe-
go oraz sekrecja łoju [29, 30]. Jakkolwiek nie
stwierdzono korelacji między nasileniem trą-
dziku a laboratoryjnymi i klinicznymi wykład-
nikami hiperandrogenemii, to wśród chorych
z trądzikiem po menopauzie w 80% przypad-
ków obserwuje się podwyższone stężenie przy-
najmniej jednego androgenu [29, 31].
Wirylizacja
Wirylizacja jest zespołem objawów wynika-
jącym z nadmiaru androgenów. Do objawów
wirylizacji, oprócz nasilonego hirsutyzmu,
zalicza się zwiększenie masy mięśniowej, de-
feminizację piersi, obniżenie głosu, nasilone
łysienie typu męskiego (rozpoczynające się od
kątów skroniowych), powiększenie łechtaczki.
Wystąpienie wirylizacji u kobiet po meno-
pauzie zawsze powinno budzić podejrzenie
nowotworowej etiologii hiperandrogenizmu
[14, 17].
ETIOLOGIA I POSTĘPOWANIE DIAGNOSTYCZNE
Hiperandrogenizm po menopauzie charak-
teryzuje się względnym lub bezwzględnym
nadmiarem androgenów pochodzących z jaj-
ników i/lub nadnerczy. Ze względu, że łagodne
objawy nadmiaru androgenów po menopauzie
mogą występować jako przejaw prawidłowego
procesu starzenia się, diagnostyka w tej gru-
pie kobiet jest szczególnie trudna [32]. Po-
stępowanie z chorą powinno być w pierwszej
kolejności ukierunkowane na wykluczenie
przyczyn nowotworowych hiperandrogeni-
zacji (w tym potencjalnie złośliwych guzów
nadnerczy i jajników). Etiologię hiperandro-
genizmu u kobiet po menopauzie przedsta-
wiono w tabeli 1 [33–35].
Wywiad i badanie przedmiotowe
Należy zwrócić szczególną uwagę na czas
wystąpienia objawów, ich nasilenie oraz
dynamikę. Szczegółowy wywiad powinien
uwzględniać między innymi wiek wystąpienia
pierwszej i ostatniej miesiączki, zaburzenia
miesiączkowania, wcześniejsze objawy hiper-
androgenizacji, wahania masy ciała (szcze-
gólnie w okresie wystąpienia hirsutyzmu),
wywiad rodzinny w kierunku androgenizacji
u kobiet [17]. Hiperandrogenizm o etiologii
nienowotworowej, jak na przykład w przebie-
gu zespołu policystycznych jajników (PCOS,
polycystic ovary syndrome) lub nieklasyczne-
go wrodzonego przerostu nadnerczy (CAH,
congenital adrenal hyperplasia) ujawnia się
zwykle w okresie pokwitania, a objawy po-
stępują powoli [14]. Zaburzenia te nie ustają
w momencie menopauzy, a wartości stężenia
androgenów u kobiet z PCOS po menopauzie
są wyższe niż u kobiet bez PCOS, co może
skutkować nasileniem objawów [36]. Również
w przebiegu otyłości może dojść do rozwoju
hiperandrogenizmu ze względu na hiperin-

199
Forum Medycyny Rodzinnej 2017, tom 11, nr 5, 195–208
Przemysław Kłosowski i wsp.
Hiperandrogenizm u kobiet po
menopauzie
sulinizm, insulinooporność oraz zwiększo-
ną konwersję obwodową [37]. Przeciwnie,
pojawienie się niewystępujących wcześniej:
hirsutyzmu, łysienia typu męskiego czy trą-
dziku u kobiet po menopauzie zawsze budzi
niepokój i wymaga szybkiego postępowania
diagnostycznego. Każdorazowo, gdy nasile-
nie hirsutyzmu jest duże i/lub obecne są inne
objawy wirylizacji, należy w pierwszej kolejno-
ści wykluczyć hormonalnie czynny nowotwór
jajnika lub nadnerczy [14].
W badaniu przedmiotowym konieczne
jest zwrócenie szczególnej uwagi na niepra-
widłowości typowe dla innych endokrynopatii,
które mogą przebiegać z objawami nadmiaru
androgenów, na przykład hiperkortyzolemia
ACTH-zależna czy akromegalia [33, 38–40].
Badania laboratoryjne
Należy podkreślić, że żadne z oznaczeń hor-
monalnych w sposób jednoznaczny nie wyklu-
cza ani nie potwierdza diagnozy hiperandro-
genizacji w przebiegu nowotworu złośliwego.
Najbardziej odpowiednia we wstępnej diagno-
styce jest ocena stężeń T oraz DHEAS [17, 41].
Wcześniejsze dane wskazywały, że stęże-
nia T > 200 ng/dl lub DHEAS > 600 μg/dl
przemawiają za obecnością odpowiednio:
guza jajników lub nadnerczy [33]. Jednakże
bardziej aktualne wyniki badań są zdecydo-
wanie mniej jednoznaczne, a ich interpre-
tację dodatkowo utrudnia fakt, iż większość
badań dotyczyła kobiet przed menopauzą.
Nawet u 50% pacjentek z rozpoznanym hor-
monalnie czynnym nowotworem produkują-
cym androgeny nie stwierdza się T i DHEAS
powyżej wspomnianych punktów odcięcia
[42]. Odwrotnie, u wielu kobiet z przetrwale
wysokim stężeniem T stwierdzano nienowo-
tworowe przyczyny hiperandrogenizmu, takie
jak ciężką insulinooporność czy hipertekozę
jajników [36, 42, 43]. Niemniej, przy wyso-
kich stężeniach testosteronu (np. > 7 nmol/l
[200 ng/dl]) prawdopodobieństwo występo-
wania hiperandrogenizmu czynnościowego
jest niskie [44]. Stężenie DHEAS, którego
źródłem są głównie nadnercza, cechuje się
również dużą zmiennością, zarówno wysokie
jak i niskie stężenia tego hormonu były stwier-
dzane u chorych z wirylizującym rakiem kory
Tabela 1
Przyczyny hiperandrogenizmu u kobiet po menopauzie (zmodyfikowano na
podstawie [33–35])
Hiperandrogenizm u kobiet po menopauzie
Przyczyny nienowotworowe Przyczyny nowotworowe
Guzy jajnika
Zespół policystycznych jajników (PCOS) Otoczkowiak (thecoma)
Wrodzony przerost nadnerczy (WPN) Szkliwiejący guz podścieliska jajnika (SST)
Hipertekoza Guz z komórek Leydiga (hilus cell tumor)
Otyłość Steroid cell tumor
Insulinooporność Ziarniszczak (GCT)
ACTH-zależny zespół Cushinga Androblastoma (Sertoli-Leydig cell tumor)
Akromegalia Gruczolakotorbielak surowiczy (cystadenoma)
Jatrogenne: leki (kwas walproinowy, karbamzepina,
danazol), podaż androgenów
Guz Brennera
Nowotwory wtórne
Guzy nadnerczy
Gruczolaki wydzielające androgeny
Rak kory nadnercza wydzielający androgeny

200 www.journals.viamedica.pl/forum_medycyny_rodzinnej
WYBRANE
PROBLEMY
KLINICZNE
nadnerczy [45]. Opisywano również przypadki
guzów nadnerczy produkujących jedynie T
[46–48]. Z całą pewnością konieczne są dalsze
prospektywne badania na większej populacji
kobiet po menopauzie.
Hormonalne testy dynamiczne
Test z deksametazonem
Jednym z wykorzystywanych badań dynamicz-
nych w diagnostyce hiperandrogenizmu jest
test supresji wydzielania androgenów po po-
daniu deksametazonu (DST, dexamethasone
suppresion test) [14, 17, 36, 45]. W założeniu
test hamowania androgenów małą dawką
(2 mg/d.) deksametazonu (LDDST, low dose
dexamethasone supresion test) powinien po-
zwolić wyodrębnić grupę chorych z nowo-
tworową etiologią hiperandrogenizacji [14].
Ograniczeniami testu są brak jednoznacznej
standaryzacji, a także niedostatecznie duża
liczba wiarygodnych badań oceniających jego
przydatność w diagnostyce u kobiet po meno-
pauzie [41, 49–51]. Wyniki dostępnych badań
(w grupie badanej kobiety po menopauzie były
reprezentowane nielicznie) udowodniły, że
podwyższony T nie ulega supresji w DST
w przypadku nowotworowej etiologii hiper-
androgenizacji [41, 49].
Wątpliwości dotyczą również długości
trwania DST. U kobiet z hiperandrogeni-
zmem (wiek badanych 15–42 lat) nie wyka-
zano istotnie większej redukcji androgenów
w 5. i 7. dniu LDDST w stosunku do supre-
sji stwierdzanej w 3. dobie [51]. W innym
badaniu wykazano, że krótki 4-godzinny
DST (z podażą 0,25 mg/m
2
deksametazo-
nu o godz. 12:00 i pomiarem T po 4 godz.)
hamuje wydzielanie T w stopniu niepełnym,
porównywalnym, jak 4-dniowy LDDST wśród
młodych kobiet z PCOS [52]. Pełną supresję
androgenów w DST rozpoznaje się, gdy re-
dukcja stężenia androgenów wynosi powyżej
40% wartości wyjściowej [49]. Wydaje się, że
2-dniowy LDDST może być stosowany jako
test przesiewowy, przy czym konieczne są
dalsze badania w tym zakresie celem standa-
ryzacji testu u kobiet po menopauzie. Przykła-
dowy schemat przeprowadzenia 2-dniowego
LDDST przedstawiono na rycinie 3 [50].
Test z GnRH
Kolejnym badaniem dynamicznym stosowa-
nym w diagnostyce hiperandrogenizmu jest
test z podaniem długodziałającego analogu
gonadoliberyny (GnRH, gonadotropin-rele-
asing hormone), na przykład gosereliny [33].
Podanie analogu GnRH po przejściowym
zwiększeniu wydzielania gonadotropin pro-
wadzi fizjologicznie do zahamowania ich syn-
tezy i dalszego uwalniania, co w konsekwencji
zmniejsza stężenie hormonów płciowych [53].
Jak wspomniano wcześniej, jajnikowa sekre-
cja androgenów u kobiet przed menopauzą
i po niej zależy od stymulacji jajników przez
Rycina 3. Test z 2 mg deksametazonu — 2-dniowy LDDST (zmodyfikowano na podstawie [50]); *DXM
— deksametazon p.o.
0,5 mg
DXM
12:00 12:006:00 6:0018:00 18:0024:00 24:00
8:00 pobranie:
Kortyzol, Testosteron,
DHEAS
DZIEŃ I DZIEŃ II DZIEŃ III
8:00 pobranie:
Kortyzol, Testosteron,
DHEAS
0,5 mg
DXM
0,5 mg
DXM
0,5 mg
DXM
0,5 mg
DXM
0,5 mg
DXM
0,5 mg
DXM
0,5 mg
DXM

201
Forum Medycyny Rodzinnej 2017, tom 11, nr 5, 195–208
Przemysław Kłosowski i wsp.
Hiperandrogenizm u kobiet po
menopauzie
LH [14]. Dowiedziono, że zależna od gona-
dotropin jest również synteza androgenów
przez niektóre guzy jajnika oraz w przypad-
kach hipertekozy [54]. Obserwowany spadek
stężenia androgenów po podaniu pojedyn-
czej dawki agonisty GnRH przemawia za
jajnikową przyczyną androgenizacji [54–56].
Należy jednak pamiętać, że efekt supresji
androgenów po podaniu analogu GnRH nie
jest natychmiastowy, zwykle ujawnia się po
kilkunastu dniach, a nawet kilka miesięcy po
podaniu leku [55, 57–59]. Przydatność tego
testu jest zatem ograniczona do przypadków,
gdy prawdopodobieństwo procesu złośliwe-
go jest znikomo małe lub gdy z góry można
przewidzieć, iż ze względu na inne obciąże-
nia ewentualne leczenie chirurgiczne będzie
obarczone nieproporcjonalnie dużym ryz-
kiem. Zastosowanie testu nie może opóźniać
decyzji terapeutycznych w przypadkach po-
dejrzenia hiperandrogenizacji w przebiegu
nowotworu złośliwego.
W przypadku podejrzenia innych endo-
krynopatii przebiegających z objawami andro-
genizmu, jak na przykład hiperprolaktynemii,
PCOS, CAH, ACTH-zależnej hiperkortyzole-
mii czy akromegalii powinno zostać wdrożo-
ne odpowiednie postępowanie diagnostyczne
zgodnie z obowiązującymi zaleceniami [19,
60–66].
Badania obrazowe
W diagnostyce obrazowej wykorzystuje się
najczęściej badanie ultrasonograficznie
(USG) jamy brzusznej, USG transwaginalne
z oceną jajników (USG TV), rezonans ma-
gnetyczny (MR, magnetic resonance) oraz
tomografię komputerową (TK) brzucha
i miednicy. Spośród guzów wydzielających
androgeny zdecydowanie częściej występują
hormonalnie czynne guzy jajników niż nad-
nerczy [14]. Jednakże postępowanie diagno-
styczne, jak wspomniano wcześniej, musi
być ukierunkowane przede wszystkim na
wykluczenie procesu złośliwego, jakim jest
wirylizujący rak kory nadnerczy. Większość
guzów nadnerczy to łagodne gruczolaki, któ-
re ze względu na dużą zawartość tłuszczów
w tomografii komputerowej bez kontrastu
uwidaczniają się jako zmiany o niskiej gęsto-
ści (< 10 HU) [67, 68]. Z kolei wśród guzów
ubogolipidowych mogą występować zarów-
no zmiany łagodne (ok. 30% gruczolaków
jest ubogolipidowych), jak również raki kory
nadnerczy [67]. Diagnostykę należy wówczas
uzupełnić o badanie z podaniem kontrastu.
Całkowity współczynnik wypłukiwania kon-
trastu powyżej 60% oraz względny powyżej
40% wskazuje na gruczolaka z czułością
i swoistością odpowiednio 98% i 92% [68,
69]. W przypadkach wątpliwych bądź przy
przeciwskazaniach do TK z kontrastem zale-
cany jest MR nadnerczy [69]. W diagnostyce
guzów jajnika wykorzystuje się przede wszyst-
kim USG oraz MR miednicy mniejszej [14,
17, 33]. Ze względu na zmiany zachodzące
w jajnikach po menopauzie (wymiary często
< 2 x 2 cm, brak struktur pęcherzykowych)
diagnostyka obrazowa tych narządów jest
trudna [70]. Niektóre małe guzy jajników
mogą być zupełnie niewidoczne w badaniach
obrazowych [32, 71, 72]. Niekiedy na zmianę
ogniskową wskazuje jedynie dyskretna asyme-
tria jajników [17]. Szczęśliwie jednak praw-
dopodobieństwo złośliwości tak niewielkiej
zmiany jest małe [33]. U kobiet po menopau-
zie bardziej czułym i specyficznym badaniem
w wykrywaniu zmian w jajnikach jest MR [32].
Niemniej powszechna dostępność oraz niskie
koszty badania sprawiają, że to USG jest uzna-
wane za metodę pierwszego wyboru. Czułość
i specyficzność USG w wykrywaniu zmian
złośliwych w jajnikach wynosi odpowiednio
88–96% i 90–96% [73]. Wykorzystuje się za-
równo klasyczne USG przezbrzuszne, a do
bardziej szczegółowej oceny i nieprzeoczenia
mniejszych zmian — USG TV [74]. Do po-
tencjalnie złośliwych hormonalnie czynnych
guzów jajnika należą ziarniszczak oraz steroid
cell tumor [75]. Obraz USG oraz MR guzów
jajnika opisano szczegółowo i jest dostępny
w licznych publikacjach [73, 75–78].

202 www.journals.viamedica.pl/forum_medycyny_rodzinnej
WYBRANE
PROBLEMY
KLINICZNE
Cewnikowanie żył jajnikowych
i nadnerczowych
W wątpliwych przypadkach, celem ustalenia
źródła hiperandrogenizacji niektórzy auto-
rzy proponują wykonanie cewnikowania żył
nadnerczowych i jajnikowych [14]. Procedu-
ra ta jest skomplikowana, obarczona powi-
kłaniami, a odsetek skutecznej kateteryzacji
wszystkich czterech żył, nawet w wyspecjali-
zowanych ośrodkach, jest stosunkowo niski
(27–45%) [44]. Co więcej, w przypadku kwali-
fikacji do operacyjnego leczenia pacjentek po
menopauzie z hormonalnie czynnym zmiany
jajnika z reguły usuwane są oba przydatki,
bez konieczności wcześniejszej lateralizacji
zmiany [32]. Obecnie procedura ta nie jest
WYWIAD
Wcześniejsze zaburzenia miesiączkowania? Przyrost
masy ciała? Początek objawów po menopauzie?
Szybka progresja objawów?
BADANIE FIZYKALNE
Klinicznie jawny hiperandrogenizm?
Hirsutyzm (mFG)? Łysienie androgenne? Trądzik?
Wirylizacja?
BADANIA LABORATORYJNE
Testosteron, DHEAS
Otyłość
Nieregularne mies. przed m.
Łagodny/umiarkowany
hiperandrogenizm
Powolna progresja objawów
HIPERANDROGENIZM
CZYNNOŚCIOWY
PCOS. WPN
Indukowany otyłością
Polekowy
GUZ NADNERCZA
Adrenalektomia
Leczenie uzupełniające
Początek objawów po m.
Regularne mies. przed m.
Szybka progresja objawów
Nasilony hiperandrogenizm
Wirylizacja. Znacznie ↑ T/
DHEAS
Brak supresji androgenów
w DST
DIAGNOSTYKA
RADIOLOGICZNA
TK/MRI nadnerczy
USG/MRI jajników
???
Brak guza
Wynik niejednoznaczny
Współistnienie zmiany
wnadnerczu i jajnikach
Początek objawów po m.
Regularne mies. przed m.
Współistniejące objawy
hiperkortyzolemii/akromegalii?
DIAGNOSTYKA
UZUPEŁNIAJĄCA INNYH
ENDOKRYNOPATII
Test z 1 mg DXM
IGF-1
Test hamowania GH 75g GLC
GUZ JAJNIKA/
/HIPERTEKOZA
Owariektomia
TEST Z GNRH
Cewnikowanie żył nadnerczowych i jajnikowych
Rycina 4. Hiperandrogenizm u kobiet po menopauzie — algorytm diagnostyczny (zmodyfikowano na
podstawie [14,17,33])
DXM — deksametazon, PCOS — zespół policystycznych jajników, WPN — wrodzony przerost
nadnerczy, m. — menopazua, mies. — miesiączki

203
Forum Medycyny Rodzinnej 2017, tom 11, nr 5, 195–208
Przemysław Kłosowski i wsp.
Hiperandrogenizm u kobiet po
menopauzie
rekomendowana jako postępowanie standar-
dowe [17, 44]. Cewnikowanie żył jajnikowych
i nadnerczowych może być natomiast przy-
datne w sytuacji, gdy uzyskane wyniki badań
hormonalnych wskazują na hiperandrogeni-
zację o nieznanym źródle, bądź gdy wyniki
hormonalne stoją w sprzeczności z obrazem
radiologicznym (np. hiperandrogenizm po-
chodzenia jajnikowego przy współistniejącym
przypadkowo wykrytym guzie nadnercza)
[14]. Proponowany przez autorów algorytm
diagnostyczny u kobiet z hiperandrogeni-
zmem u kobiet po menopauzie przedstawiono
na rycinie 4 [14, 17, 33].
METODY LECZENIA
Postępowanie terapeutyczne zależy od podłoża
hiperandrogenizmu. W przypadkach etiologii
nowotworowej pochodzenia jajnikowego wy-
konywana jest najczęściej obustronna resekcja
jajników (BSO, bilateral salpingo-oophorecto-
my) bądź adrenalektomia w guzach nadnerczy
[33]. Leczenie uzupełniające w przypadkach
raka kory nadnerczy powinno być prowadzone
przez doświadczony zespół, a dobór terapii za-
leży między innymi od stopnia zaawansowania
nowotworu oraz wielkości wskaźnika indeksu
mitotycznego (Ki67) [79–82].
Spośród chorych z wirylizującym guzem jaj-
nika u zdecydowanej większości stwierdza się
zmiany łagodne. Potencjalnie złośliwy guz jaj-
nika jak steroid cel tumor występuje niezwykle
rzadko i stanowi poniżej 0,1% wszystkich gu-
zów jajnika [34]. Do czynników predykcyjnych
złośliwości tego guza należy między innymi
wielkość powyżej 7 cm [35]. U chorych z andro-
genizacją jajnikową i prawidłowym wynikiem
badań obrazowych prawdopodobieństwo pro-
cesu złośliwego jest zatem niskie [55]. W takiej
sytuacji, szczególnie gdy ryzyko operacyjnego
jest duże bądź chora nie wyraża zgody na za-
bieg, akceptowalną metodą leczenia może być
długotrwała terapia agonistami GnRH [55].
Zaleca się wykonanie najpierw krótkiego testu
z agonistą GnRH celem potwierdzenia jajniko-
wego źródła androgenizacji, a następnie kon-
tynuację leczenia do czasu uzyskania pełnej
normalizacji testosteronu [55].
Odpowiednia dieta, zwiększony wysiłek
fizyczny, modyfikacja stylu życia powinny być
zalecane u wszystkich kobiet z insulinoopor-
nością i/lub otyłością [17]. Zaburzenia czyn-
nościowe, jak zespół PCOS, CAH mogą być
leczone zgodnie z obowiązującymi standarda-
mi preparatami antyandrogennymi [42, 60].
Pacjentki z hiperandrogenizmem w przebiegu
akromegalii czy hiperkortyzolemii powinny
być leczone zgodnie z aktualnie obowiązują-
cymi wytycznymi [61, 83, 84].
POWIKŁANIA HIPERANDROGENIZMU
U kobiet z hiperandrogenizmem nadmier-
na aktywacja receptorów androgenowych
w mięśniach szkieletowych, makrofagach,
komórkach beta-trzustki oraz metabolicz-
nych ośrodkach w podwzgórzu może sprzy-
jać między innymi występowaniu zaburzeń
metabolicznych, otyłości typu trzewnego
czy cukrzycy typu 2 [85]. Postulowany, choć
niepotwierdzony w nowszych badaniach jest
wpływ hiperandrogenizmu na rozwój cho-
roby wieńcowej [86–89]. Jakkolwiek należy
pamiętać, że chociażby wytyczne postepowa-
nia z pacjentkami z PCOS obligują lekarzy
do wykonania badania przesiewowego w kie-
runku rozwoju cukrzycy typu 2 i choroby ser-
cowo-naczyniowej. Odrębnym, lecz niezwykle
ważnym aspektem jest wpływ androgenów na
rozwój nowotworów. U kobiet z PCOS ryzyko
rozwoju raka endometrium jest zwiększone
nawet 3,5-krotnie w porównaniu ze zdrową
populacją [60]. Nadmierne stężenie androge-
nów u kobiet z PCOS na skutek obwodowej
konwersji powoduje zwiększenie stężenia es-
trogenów, prowadząc do hiperproliferacji en-
dometrium. Możliwy jest również bezpośred-
ni wpływ androgenów na rozwój nowotworu
[90, 91]. U kobiet po menopauzie ryzyko raka
trzonu macicy pozytywnie koreluje ze wzro-
stem stężenia całkowitego oraz wolnego T [92,
93]. Obecnie nie wyklucza się także wpływu
androgenów na rozwój raka jajnika [91].

204 www.journals.viamedica.pl/forum_medycyny_rodzinnej
WYBRANE
PROBLEMY
KLINICZNE
PIŚMIENNICTWO
1. Cameron DR, Braunstein GD. Androgen replacement
therapy in women. Fertil Steril. 2004; 82(2): 273–289,
doi: 10.1016/j.fertnstert.2003.11.062, indexed in Pub-
med: 15302268.
2. Burger H. Androgen production in women. Fertil Steril.
2002; 77: 3–5, doi: 10.1016/s0015-0282(02)02985-0.
3. Escobar-Morreale HF, Carmina E, Dewailly D, et al.
Epidemiology, diagnosis and management of hirsut-
ism: a consensus statement by the Androgen Excess
and Polycystic Ovary Syndrome Society. Hum Reprod
Update. 2012; 18(2): 146–170, doi: 10.1093/humupd/
dmr042, indexed in Pubmed: 22064667.
4. Longcope C. Adrenal and gonadal androgen secre-
tion in normal females. Clin Endocrinol Metab. 1986;
15(2): 213–228, indexed in Pubmed: 3013468.
5. Fogle RH, Stanczyk FZ, Zhang X, et al. Ovarian
androgen production in postmenopausal women.
J Clin Endocrinol Metab. 2007; 92(8): 3040–3043,
doi: 10.1210/jc.2007-0581, indexed in Pubmed:
17519304.
6. Davison SL, Bell R, Donath S, et al. Androgen levels
in adult females: changes with age, menopause, and
oophorectomy. J Clin Endocrinol Metab. 2005; 90(7):
3847–3853, doi: 10.1210/jc.2005-0212, indexed in
Pubmed: 15827095.
7. Research on the menopause in the 1990s. Report of
a WHO Scientific Group. World Health Organ Tech
Rep Ser. 1996; 866: 1–107, indexed in Pubmed:
8942292.
8. Burger HG, Dudley EC, Cui J, et al. A prospective
longitudinal study of serum testosterone, dehydro-
epiandrosterone sulfate, and sex hormone-binding
globulin levels through the menopause transition.
J Clin Endocrinol Metab. 2000; 85(8): 2832–2838,
doi: 10.1210/jcem.85.8.6740, indexed in Pubmed:
10946891.
9. Spencer JB, Klein M, Kumar A, et al. The age-asso-
ciated decline of androgens in reproductive age and
menopausal Black and White women. J Clin Endo-
crinol Metab. 2007; 92(12): 4730–4733, doi: 10.1210/
jc.2006-2365, indexed in Pubmed: 17895325.
10. Lasley BL, Santoro N, Randolf JF, et al. The relation-
ship of circulating dehydroepiandrosterone, testos-
terone, and estradiol to stages of the menopausal
transition and ethnicity. J Clin Endocrinol Metab. 2002;
87(8): 3760–3767, doi: 10.1210/jcem.87.8.8741, in-
dexed in Pubmed: 12161507.
11. Yasui T, Matsui S, Tani A, et al. Androgen in postmeno-
pausal women. J Med Invest. 2012; 59(1-2): 12–27,
indexed in Pubmed: 22449989.
PODSUMOWANIE
Nadmierna sekrecja androgenów u kobiet po
menopauzie wiąże się z licznymi negatywnymi
konsekwencjami dla ich zdrowia. Ze względu
na naturalne przesunięcie równowagi hormo-
nalnej u kobiet po menopauzie w kierunku
hiperandrogenizmu diagnostyka w tej grupie
jest szczególnie trudna. W postępowaniu dia-
gnostycznym zawsze w pierwszej kolejności
należy dążyć do wykluczenia procesu nowo-
tworowego jajników bądź nadnerczy. Szcze-
gółowo zebrany wywiad, uwzględniający czas
wystąpienia objawów w stosunku do okresu
menopauzalnego, ich nasilenie oraz tempo
progresji, a także dokładne badanie przed-
miotowe są decydujące do zaplanowania wła-
ściwej dalszej diagnostyki. Pamiętając o ogra-
niczeniach metod, jako badania przesiewowe
autorzy niniejszej pracy proponują oznacze-
nie stężenia T oraz DHEAS oraz wykonanie
dwudniowego testu hamowania androgenów
2 mg deksametazonu (2-dniowy — LDDST)
i/lub testu z analogiem GnRH celem wstęp-
nego różnicowania źródła (androgenizacja
jajnikowa v. nadnerczowa) oraz etiologii (hi-
perandrogenizacja nowotworowa v. nieno-
wotworowa). Uzyskane wyniki badań należy
jednak poddać krytycznej ocenie w kontekście
całości obrazu klinicznego. W zależność od
wyników diagnostyki wstępnej w dalszej ko-
lejności należy wykonać badania obrazowe:
USG/MR jajników i/lub TK/MRI nadnerczy.
W wybranych przypadkach, gdy przeprowa-
dzona diagnostyka nie przynosi rozstrzygnię-
cia, należy rozważyć przeprowadzenie cew-
nikowania żył nadnerczowych i jajnikowych,
które powinno być wykonywane w ośrodkach
mających doświadczenie w stosowaniu tej
procedury. Leczenie hiperandrogenizmu
o etiologii nowotworowej w większości przy-
padków jest chirurgiczne (resekcja jajników,
adrenalektomia). U chorych z androgenizacją
pochodzenia jajnikowego i prawidłowym wy-
nikiem badań obrazowych, w przypadkach gdy
operacja jest obarczona wysokim ryzykiem
bądź w razie nieuzyskania zgody chorego na
zabieg akceptowalną metodą leczenia jest
długoterminowa podaż analogu GnRH.

205
Forum Medycyny Rodzinnej 2017, tom 11, nr 5, 195–208
Przemysław Kłosowski i wsp.
Hiperandrogenizm u kobiet po
menopauzie
12. Sowers MFR, Zheng H, McConnell D, et al. Testoster-
one, sex hormone-binding globulin and free andro-
gen index among adult women: chronological and
ovarian aging. Hum Reprod. 2009; 24(9): 2276–2285,
doi: 10.1093/humrep/dep209, indexed in Pubmed:
19520711.
13. Adashi EY. The climacteric ovary as a functional
gonadotropin-driven androgen-producing gland.
Fertil Steril. 1994; 62(1): 20–27, indexed in Pubmed:
8005293.
14. Alpañés M, González-Casbas JM, Sánchez J, et
al. Management of postmenopausal virilization.
J Clin Endocrinol Metab. 2012; 97(8): 2584–2588,
doi: 10.1210/jc.2012-1683, indexed in Pubmed:
22669303.
15. Sluijmer AV, Heineman MJ, De Jong FH, et al. Endo-
crine activity of the postmenopausal ovary: the ef-
fects of pituitary down-regulation and oophorectomy.
J Clin Endocrinol Metab. 1995; 80(7): 2163–2167,
doi: 10.1210/jcem.80.7.7608272, indexed in Pubmed:
7608272.
16. Crawford S, Santoro N, Laughlin G, et al. Circulating
Dehydroepiandrosterone Sulfate Concentrations during
the Menopausal Transition. J Clin Endocrinol Metab.
2009; 94(8): 2945–2951, doi: 10.1210/jc.2009-0386.
17. Rothman MS, Wierman ME. How should postmeno-
pausal androgen excess be evaluated? Clin Endocri-
nol (Oxf). 2011; 75(2): 160–164, doi: 10.1111/j.1365-
-2265.2011.04040.x, indexed in Pubmed: 21521309.
18. Yang Y, Han Y, Wang W, et al. Assessing new terminal
body and facial hair growth during pregnancy: to-
ward developing a simplified visual scoring system
for hirsutism. Fertil Steril. 2016; 105(2): 494–500, doi:
10.1016/j.fertnstert.2015.10.036, indexed in Pubmed:
26616440.
19. Martin KA, Chang RJ, Ehrmann DA, et al. Evaluation
and treatment of hirsutism in premenopausal wom-
en: an endocrine society clinical practice guideline.
J Clin Endocrinol Metab. 2008; 93(4): 1105–1120,
doi: 10.1210/jc.2007-2437, indexed in Pubmed:
18252793.
20. Azziz R. The Evaluation and Management of Hirsut-
ism. Obstetrics & Gynecology. 2003; 101(5, Part 1):
995–1007, doi: 10.1097/00006250-200305000-00029.
21. Yildiz BO, Bolour S, Woods K, et al. Visually scoring
hirsutism. Hum Reprod Update. 2010; 16(1): 51–64,
doi: 10.1093/humupd/dmp024, indexed in Pubmed:
19567450.
22. Azziz R, Sanchez LA, Knochenhauer ES, et al. An-
drogen excess in women: experience with over 1000
consecutive patients. J Clin Endocrinol Metab. 2004;
89(2): 453–462, doi: 10.1210/jc.2003-031122, inde-
xed in Pubmed: 14764747.
23. Ferriman D, Gallwey JD. Clinical assessment of body
hair growth in women. J Clin Endocrinol Metab. 1961;
21: 1440–1447, doi: 10.1210/jcem-21-11-1440, inde-
xed in Pubmed: 13892577.
24. Hatch R, Rosenfield RL, Kim MH, et al. Hirsutism:
implications, etiology, and management. Am J Obstet
Gynecol. 1981; 140(7): 815–830, indexed in Pubmed:
7258262.
25. Ramezani Tehrani F, Minooee S, Azizi F. Validation of
a simplified method to assess hirsutism in the Iranian
population. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2014;
174: 91–95, doi: 10.1016/j.ejogrb.2013.12.008, in-
dexed in Pubmed: 24393448.
26. Hassa H, Tanir HM, Yildirim A, et al. The hirsutism
scoring system should be population specific. Fertil
Steril. 2005; 84(3): 778–780, doi: 10.1016/j.fertn-
stert.2005.03.047, indexed in Pubmed: 16169424.
27. Cook H, Brennan K, Azziz R. Reanalyzing the modified
Ferriman-Gallwey score: is there a simpler method
for assessing the extent of hirsutism? Fertil Steril.
2011; 96(5): 1266–12670.e1, doi: 10.1016/j.fertn-
stert.2011.08.022, indexed in Pubmed: 21924716.
28. Perkins AC, Maglione J, Hillebrand GG, et al. Acne
vulgaris in women: prevalence across the life span.
J Womens Health (Larchmt). 2012; 21(2): 223–230,
doi: 10.1089/jwh.2010.2722, indexed in Pubmed:
22171979.
29. Sobjanek M, Sokołowska-Wojdyło M, Barańska-
-Rybak W, et al. Reviev paper Hormonal factors in
aetiology and therapy of acne vulgaris. Advances in
Dermatology and Allergology/Postępy Dermatologii
i Alergologii. 2006; 23(6): 266–272.
30. Ju Q, Tao T, Hu T, et al. Sex hormones and acne.
Clin Dermatol. 2017; 35(2): 130–137, doi: 10.1016/j.
clindermatol.2016.10.004, indexed in Pubmed:
28274349.
31. Cibula D, Hill M, Vohradnikova O, et al. The role of
androgens in determining acne severity in adult wom-
en. Br J Dermatol. 2000; 143(2): 399–404, indexed in
Pubmed: 10951152.
32. Sarfati J, Bachelot A, Coussieu C, et al. Study Group
Hyperandrogenism in Postmenopausal Women. Im-
pact of clinical, hormonal, radiological, and immuno-
histochemical studies on the diagnosis of postmeno-
pausal hyperandrogenism. Eur J Endocrinol. 2011;
165(5): 779–788, doi: 10.1530/EJE-11-0542, indexed
in Pubmed: 21896622.
33. Markopoulos MC, Kassi E, Alexandraki KI, et al. Hy-
perandrogenism after menopause. Eur J Endocrinol.
2015; 172(2): R79–R91, doi: 10.1530/EJE-14-0468,
indexed in Pubmed: 25225480.
34. Young R. Sex Cord-Stromal, Steroid Cell, and Other
Ovarian Tumors with Endocrine, Paraendocrine, and
Paraneoplastic Manifestations. Blaustein’s Patholo-
gy of the Female Genital Tract. 2011: 785–846, doi:
10.1007/978-1-4419-0489-8_15.
35. Kurman RJ, Carcangiu ML, Herrington CS. World
Health Organisation Classification of Tumours of the
Female Reproductive Organs: International Agency
for Research on Cancer. 2014.
36. Markopoulos MC, Rizos D, Valsamakis G, et al. Hy-
perandrogenism in women with polycystic ovary syn-
drome persists after menopause. J Clin Endocrinol
Metab. 2011; 96(3): 623–631, doi: 10.1210/jc.2010-
0130, indexed in Pubmed: 21177795.
37. Diamanti-Kandarakis E, Bergiele A. The influence of
obesity on hyperandrogenism and infertility in the
female. Obes Rev. 2001; 2(4): 231–238, indexed in
Pubmed: 12119994.
38. Kaltsas GA, Mukherjee JJ, Jenkins PJ, et al. Menstrual
irregularity in women with acromegaly. J Clin Endo-
crinol Metab. 1999; 84(8): 2731–2735, doi: 10.1210/
jcem.84.8.5858, indexed in Pubmed: 10443669.

206 www.journals.viamedica.pl/forum_medycyny_rodzinnej
WYBRANE
PROBLEMY
KLINICZNE
39. Kaltsas GA, Korbonits M, Isidori AM, et al. How com-
mon are polycystic ovaries and the polycystic ovarian
syndrome in women with Cushing’s syndrome? Clin
Endocrinol (Oxf). 2000; 53(4): 493–500, indexed in
Pubmed: 11012575.
40. Kaltsas GA, Androulakis II, Tziveriotis K, et al. Polycys-
tic ovaries and the polycystic ovary syndrome pheno-
type in women with active acromegaly. Clin Endocrinol
(Oxf). 2007; 67(6): 917–922, doi: 10.1111/j.1365-
-2265.2007.02987.x, indexed in Pubmed: 17651451.
41. Derksen J, Nagesser SK, Meinders AE, et al. Identi-
fication of virilizing adrenal tumors in hirsute women.
N Engl J Med. 1994; 331(15): 968–973, doi: 10.1056/
NEJM199410133311502, indexed in Pubmed:
8084355.
42. Azziz R, Carmina E, Dewailly D, et al. Task Force on the
Phenotype of the Polycystic Ovary Syndrome of The
Androgen Excess and PCOS Society. The Androgen
Excess and PCOS Society criteria for the polycystic
ovary syndrome: the complete task force report. Fer-
til Steril. 2009; 91(2): 456–488, doi: 10.1016/j.fertn-
stert.2008.06.035, indexed in Pubmed: 18950759.
43. Marcondes JAM, Curi DDG, Matsuzaki CN, et al.
Ovarian hyperthecosis in the context of an adrenal
incidentaloma in a postmenopausal woman. Arq Bras
Endocrinol Metabol. 2008; 52(7): 1184–1188, indexed
in Pubmed: 19082308.
44. Kaltsas GA, Mukherjee JJ, Kola B, et al. Is ovarian and
adrenal venous catheterization and sampling help-
ful in the investigation of hyperandrogenic women?
Clin Endocrinol (Oxf). 2003; 59(1): 34–43, indexed in
Pubmed: 12807501.
45. Cavlan D, Bharwani N, Grossman A. Androgen- and
estrogen-secreting adrenal cancers. Semin Oncol.
2010; 37(6): 638–648, doi: 10.1053/j.seminon-
col.2010.10.016, indexed in Pubmed: 21167382.
46. Rodríguez-Gutiérrez R, Bautista-Medina MA, Teni-
ente-Sanchez AE, et al. Pure androgen-secreting
adrenal adenoma associated with resistant hyper-
tension. Case Rep Endocrinol. 2013; 2013: 356086,
doi: 10.1155/2013/356086, indexed in Pubmed:
23819074.
47. Werk EE, Sholiton LE, Kalejs L. Testosterone-secret-
ing adrenal adenoma under gonadotropin control. N
Engl J Med. 1973; 289(15): 767–770, doi: 10.1056/
NEJM197310112891502, indexed in Pubmed: 4728749.
48. Cordera F, Grant C, van Heerden J, et al. Androgen-
secreting adrenal tumors. Surgery. 2003; 134(6):
874–80; discussion 880, doi: 10.1016/S0039, indexed
in Pubmed: 14668717.
49. Kaltsas GA, Isidori AM, Kola BP, et al. The value of
the low-dose dexamethasone suppression test in the
differential diagnosis of hyperandrogenism in women.
J Clin Endocrinol Metab. 2003; 88(6): 2634–2643,
doi: 10.1210/jc.2002-020922, indexed in Pubmed:
12788867.
50. Goodman NF, Bledsoe MB, Cobin RH, et al. American
Association of Clinical Endocrinologists Hyperandro-
genic Disorders Task Force. American Association of
Clinical Endocrinologists medical guidelines for the
clinical practice for the diagnosis and treatment of
hyperandrogenic disorders. Endocr Pract. 2001; 7(2):
120–134, indexed in Pubmed: 12940239.
51. Re T, Barbetta L, Dall’Asta C, et al. Comparison be-
tween buserelin and dexamethasone testing in the
assessment of hirsutism. J Endocrinol Invest. 2002;
25(1): 84–90, doi: 10.1007/BF03343965, indexed in
Pubmed: 11883870.
52. Rosenfield RL, Mortensen M, Wroblewski K, et al.
Determination of the source of androgen excess
in functionally atypical polycystic ovary syndrome
by a short dexamethasone androgen-suppression
test and a low-dose ACTH test. Hum Reprod. 2011;
26(11): 3138–3146, doi: 10.1093/humrep/der291,
indexed in Pubmed: 21908468.
53. van Loenen ACD, Huirne JAF, Schats R, et al. GnRH
agonists, antagonists, and assisted conception. Se-
min Reprod Med. 2002; 20(4): 349–364, doi: 10.1055/
s-2002-36713, indexed in Pubmed: 12536358.
54. Pascale MM, Pugeat M, Roberts M, et al. Androgen
suppressive effect of GnRH agonist in ovarian hyper-
thecosis and virilizing tumours. Clin Endocrinol (Oxf).
1994; 41(5): 571–576, indexed in Pubmed: 7828344.
55. Vollaard ES, van Beek AP, Verburg FAJ, et al. Go-
nadotropin-releasing hormone agonist treatment in
postmenopausal women with hyperandrogenism of
ovarian origin. J Clin Endocrinol Metab. 2011; 96(5):
1197–1201, doi: 10.1210/jc.2010-1991, indexed in
Pubmed: 21307133.
56. Di Bisceglie C, Brocato L, Tagliabue M, et al. Acute
goserelin administration inhibits gonadotropin and
androgen secretion in post-menopausal women with
ovarian hyperandrogenism. J Endocrinol Invest. 2003;
26(3): 206–210, doi: 10.1007/BF03345158, indexed
in Pubmed: 12809169.
57. Gueorguiev M, Grossman AB. GnRH analogue use in
postmenopausal hyperandrogenism: long-term remis-
sion. Endocrine. 2012; 41(2): 342–343, doi: 10.1007/
s12020-011-9566-y, indexed in Pubmed: 22124941.
58. Picón MJ, Lara JI, Sarasa JL, et al. Use of a long-
acting gonadotrophin-releasing hormone analogue
in a postmenopausal woman with hyperandrogenism
due to a hilus cell tumour. Eur J Endocrinol. 2000;
142(6): 619, indexed in Pubmed: 10822225.
59. Manieri C, Di Bisceglie C, Fornengo R, et al. Post-
menopausal virilization in a woman with gonado-
tropin dependent ovarian hyperthecosis. J Endo-
crinol Invest. 1998; 21(2): 128–132, doi: 10.1007/
BF03350327, indexed in Pubmed: 9585388.
60. Legro RS, Arslanian SA, Ehrmann DA, et al. Endocrine
Society. Diagnosis and treatment of polycystic ovary
syndrome: an Endocrine Society clinical practice
guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2013; 98(12):
4565–4592, doi: 10.1210/jc.2013-2350, indexed in
Pubmed: 24151290.
61. Katznelson L, Laws ER, Melmed S, et al. Endocrine
Society. Acromegaly: an endocrine society clinical
practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2014;
99(11): 3933–3951, doi: 10.1210/jc.2014-2700, in-
dexed in Pubmed: 25356808.
62. Speiser PW, Azziz R, Baskin LS, et al. A Summary of
the Endocrine Society Clinical Practice Guidelines on
Congenital Adrenal Hyperplasia due to Steroid 21-Hy-
droxylase Deficiency. Int J Pediatr Endocrinol. 2010;
2010: 494173, doi: 10.1155/2010/494173, indexed in
Pubmed: 20981249.

207
Forum Medycyny Rodzinnej 2017, tom 11, nr 5, 195–208
Przemysław Kłosowski i wsp.
Hiperandrogenizm u kobiet po
menopauzie
63. Nieman LK, Biller BMK, Findling JW, et al. The diag-
nosis of Cushing’s syndrome: an Endocrine Society
Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab.
2008; 93(5): 1526–1540, doi: 10.1210/jc.2008-0125,
indexed in Pubmed: 18334580.
64. Melmed S, Casanueva FF, Hoffman AR, et al. Endocrine
Society. Diagnosis and treatment of hyperprolactinemia:
an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin
Endocrinol Metab. 2011; 96(2): 273–288, doi: 10.1210/
jc.2010-1692, indexed in Pubmed: 21296991.
65. Bolanowski M, Ruchała M, Zgliczyński W, et al. Acro-
megaly--a novel view of the patient. Polish propos-
als for diagnostic and therapeutic procedures in the
light of recent reports. Endokrynol Pol. 2014; 65(4):
326–331, doi: 10.5603/EP.2014.0045, indexed in Pub-
med: 25185857.
66. Ambroziak U, Bednarczuk T, Ginalska-Malinowska
M, et al. [Congenital adrenal hyperplasia due to
21-hydroxylase deficiency--management in adults].
Endokrynol Pol. 2010; 61 Suppl 1(1): 7–21, indexed
in Pubmed: 22127631.
67. Sahdev A, Reznek RH. The indeterminate adre-
nal mass in patients with cancer. Cancer Imaging.
2007; 7 Spec No A: S100–S109, doi: 10.1102/1470-
7330.2007.9017, indexed in Pubmed: 17921094.
68. Bednarczuk T, Bolanowski M, Sworczak K, et al. Ad-
renal incidentaloma in adults - management recom-
mendations by the Polish Society of Endocrinology.
Endokrynol Pol. 2016; 67(2): 234–258, doi: 10.5603/
EP.a2016.0039, indexed in Pubmed: 27082051.
69. Ilias I, Sahdev A, Reznek RH, et al. The optimal im-
aging of adrenal tumours: a comparison of different
methods. Endocr Relat Cancer. 2007; 14(3): 587–599,
doi: 10.1677/ERC-07-0045, indexed in Pubmed:
17914090.
70. Fleischer AC, McKee MS, Gordon AN, et al. Trans-
vaginal sonography of postmenopausal ovaries with
pathologic correlation. J Ultrasound Med. 1990;
9(11): 637–644, indexed in Pubmed: 2258995.
71. Wang PH, Chao HT, Liu RS, et al. Diagnosis and lo-
calization of testosterone-producing ovarian tumors:
imaging or biochemical evaluation. Gynecol Oncol.
2001; 83(3): 596–598, doi: 10.1006/gyno.2001.6412,
indexed in Pubmed: 11733978.
72. Siekierska-Hellmann M, Sworczak K, Babińska A, et
al. Ovarian thecoma with androgenic manifestations in
a postmenopausal woman. Gynecol Endocrinol. 2006;
22(7): 405–408, doi: 10.1080/09513590600842539,
indexed in Pubmed: 16864153.
73. Jung SIl. Ultrasonography of ovarian masses using
a pattern recognition approach. Ultrasonography.
2015; 34(3): 173–182, doi: 10.14366/usg.15003, in-
dexed in Pubmed: 25797108.
74. Choi JiIn, Park SB, Han BH, et al. Imaging features
of complex solid and multicystic ovarian lesions:
proposed algorithm for differential diagnosis. Clin
Imaging. 2016; 40(1): 46–56, doi: 10.1016/j.clini-
mag.2015.06.008, indexed in Pubmed: 26277385.
75. Tavassoli FA, Devilee P. Pathology and genetics of
tumours of the breast and female genital organs:
Iarc. 2003.
76. Jung SE, Rha SE, Lee JM, et al. CT and MRI findings
of sex cord-stromal tumor of the ovary. AJR Am J
Roentgenol. 2005; 185(1): 207–215, doi: 10.2214/
ajr.185.1.01850207, indexed in Pubmed: 15972425.
77. Shanbhogue AK, Shanbhogue DK, Prasad SR, et
al. Clinical syndromes associated with ovarian neo-
plasms: a comprehensive review. Radiographics.
2010; 30(4): 903–919, doi: 10.1148/rg.304095745,
indexed in Pubmed: 20631359.
78. Tanaka YO, Saida TS, Minami R, et al. MR findings of
ovarian tumors with hormonal activity, with empha-
sis on tumors other than sex cord-stromal tumors.
Eur J Radiol. 2007; 62(3): 317–327, doi: 10.1016/j.
ejrad.2007.02.027, indexed in Pubmed: 17403591.
79. Berruti A, Baudin E, Gelderblom H, et al. ESMO Guide-
lines Working Group. Adrenal cancer: ESMO Clini-
cal Practice Guidelines for diagnosis, treatment and
follow-up. Ann Oncol. 2012; 23 Suppl 7: vii131–vii138,
doi: 10.1093/annonc/mds231, indexed in Pubmed:
22997446.
80. Else T, Kim AC, Sabolch A, et al. Adrenocortical
carcinoma. Endocr Rev. 2014; 35(2): 282–326,
doi: 10.1210/er.2013-1029, indexed in Pubmed:
24423978.
81. Libé R. Adrenocortical carcinoma (ACC): diagnosis,
prognosis, and treatment. Front Cell Dev Biol. 2015;
3: 45, doi: 10.3389/fcell.2015.00045, indexed in Pub-
med: 26191527.
82. Szyszka P, Grossman AB, Diaz-Cano S, et al. Mo-
lecular pathways of human adrenocortical carcinoma
- translating cell signalling knowledge into diagnostic
and treatment options. Endokrynol Pol. 2016; 67(4):
427–450, doi: 10.5603/EP.a2016.0054, indexed in
Pubmed: 27387247.
83. Bińkowska M, Dębski R, Paszkowski T, et al. Guide-
lines for menopausal hormone therapy: Recommen-
dations of the Polish Menopause and Andropause
Society - state of knowledge as of December 2013.
Prz Menopauzalny. 2014; 13(1): 1–12, doi: 10.5114/
pm.2014.41078, indexed in Pubmed: 26327821.
84. Nieman LK, Biller BMK, Findling JW, et al. Endocrine
Society. Treatment of Cushing’s Syndrome: An Endo-
crine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endo-
crinol Metab. 2015; 100(8): 2807–2831, doi: 10.1210/
jc.2015-1818, indexed in Pubmed: 26222757.
85. Navarro G, Allard C, Xu W, et al. The role of andro-
gens in metabolism, obesity, and diabetes in males
and females. Obesity (Silver Spring). 2015; 23(4):
713–719, doi: 10.1002/oby.21033, indexed in Pub-
med: 25755205.
86. Lambrinoudaki I. Cardiovascular risk in postmeno-
pausal women with the polycystic ovary syndrome.
Maturitas. 2011; 68(1): 13–16, doi: 10.1016/j.matu-
ritas.2010.09.005, indexed in Pubmed: 20943333.
87. Polotsky AJ, Allshouse AA, Crawford SL, et al. Hy-
perandrogenic oligomenorrhea and metabolic risks
across menopausal transition. J Clin Endocrinol Me-
tab. 2014; 99(6): 2120–2127, doi: 10.1210/jc.2013-
4170, indexed in Pubmed: 24517154.
88. Schmidt J, Landin-Wilhelmsen K, Brännström M,
et al. Cardiovascular disease and risk factors in
PCOS women of postmenopausal age: a 21-year
controlled follow-up study. J Clin Endocrinol Metab.
2011; 96(12): 3794–3803, doi: 10.1210/jc.2011-1677,
indexed in Pubmed: 21956415.

208 www.journals.viamedica.pl/forum_medycyny_rodzinnej
WYBRANE
PROBLEMY
KLINICZNE
89. Pelusi C, Forlani G, Zanotti L, et al. No metabolic im-
pact of surgical normalization of hyperandrogenism
in postmenopausal women with ovarian androgen-
secreting tumours. Clin Endocrinol (Oxf). 2013; 78(4):
533–538, doi: 10.1111/j.1365-2265.2012.04438.x,
indexed in Pubmed: 22583337.
90. Kamal A, Tempest N, Parkes C, et al. Hormones and
endometrial carcinogenesis. Horm Mol Biol Clin
Investig. 2016; 25(2): 129–148, doi: 10.1515/hmb-
ci-2016-0005, indexed in Pubmed: 26966933.
91. Gibson DA, Simitsidellis I, Collins F, et al. Evidence
of androgen action in endometrial and ovarian can-
cers. Endocr Relat Cancer. 2014; 21(4): T203–T218,
doi: 10.1530/ERC-13-0551, indexed in Pubmed:
24623742.
92. Allen NE, Key TJ, Dossus L, et al. Endogenous sex
hormones and endometrial cancer risk in women in
the European Prospective Investigation into Cancer
and Nutrition (EPIC). Endocr Relat Cancer. 2008;
15(2): 485–497, doi: 10.1677/ERC-07-0064, indexed
in Pubmed: 18509001.
93. Clendenen TV, Hertzmark K, Koenig KL, et al. Pre-
menopausal Circulating Androgens and Risk of Endo-
metrial Cancer: results of a Prospective Study. Horm
Cancer. 2016; 7(3): 178–187, doi: 10.1007/s12672-
016-0258-1, indexed in Pubmed: 26925952.