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Resumen: En este trabajo se analizan los desafíos que presenta la incorporación del
enfoque de diversidad sexual y de género en una política sectorial, la política sanitaria,
desde una perspectiva que implica transversalizar dicho enfoque en las principales dimen-
siones asociadas a los conceptos centrales con los que se construye universalidad e inte-
gralidad en esta arena de política. Para ello, el artículo comprende cuatro secciones. En la
primera se ofrece una introducción general sobre el tema. En la segunda sección se abor-
dan cambios y reconfiguraciones sustantivas que implicaron un cuestionamiento de las bases
de legitimidad de las políticas universalistas del bienestar, al problematizar asuntos que,
hasta entrado el siglo XX, eran invisibilizados por la política pública. En la tercera se pro-
fundiza sobre la inclusión de la perspectiva de la diversidad genérico-sexual en salud. Allí
se realiza una revisión crítica de la literatura sobre sistemas de salud y políticas sanitarias,
así como se profundiza sobre la literatura que se enfoca en introducir la perspectiva de la
diversidad sexual en el análisis de los sistemas de salud y de las políticas sanitarias, para
posteriormente abordar el enfoque del mainstream de género, explorando su potencialidad
analítica para el estudio de la incorporación de la perspectiva de diversidad genérico-se-
xual en el ámbito de la política sanitaria y de los sistemas de salud. El artículo concluye con
una sección en la que se ofrece un modelo teórico propio de transversalización de la pers-
Marcela SchenckÄ
Incorporación de la diversidad genérico-sexual
en salud: claves teóricas para un modelo analítico*
Revista de la Facultad de Derecho, (45), 2018, e20184512
DOI:10.22187/rfd2018n45a12
ISSN 0797-8316 / eISSN 2301-0665
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ÄLicenciada y magíster en Ciencia Política (FCS, UdelaR), con Diploma de Posgrado en
Género y Políticas Públicas (FCS, Udelar). Es Doctoranda del Programa de Doctorado In-
teruniversitario en Estudios de Género: Culturas, Sociedades y Políticas (Universidades de
Barcelona, Autónoma de Barcelona, Girona, Rovira i Virgili y Vic-Central de Catalunya).
Es docente e investigadora en la Universidad de la República, en las facultades de Derecho,
Medicina y Ciencias Sociales.
Orcid ID: https://orcid.org/0000-0002-8526-3736
*marcela.schenck@gmail.com
*Este trabajo forma parte del desarrollo de la tesis de Maestría de la autora y ha sido real-
izado en el marco del Programa de Doctorado Interuniversitario en Estudios de Género: Cul-
turas, Sociedades y Políticas.
Doctrina
Generic-sexual diversity incorporation in health care:
theoretical keys for an analytical model
Incorporação da diversidade genérica-sexual em saúde:
chaves teóricas para um modelo analítico
Marcela SchenckIncorporación de la diversidad genérico-sexual en salud...
pectiva de diversidad genérico-sexual en conceptos clave de la política sanitaria.
Palabras clave: Política sanitaria, Diversidad genérico-sexual, Primer nivel de aten-
ción, Universalidad, Mainstream de género.
Abstract: This paper analyzes the challenges presented by the incorporation of the sex-
ual and gender diversity approach in health policy, from a perspective that implies main-
streaming this approach in the core dimensions associated with the concepts with which
universality and comprehensiveness is built in that policy. The paper includes four sections:
in the first one, an introduction is made. The second one offers a description about changes
and substantive reconfigurations that implied questioning the legitimacy of the universalist
policies. The third section deepens on the inclusion of the perspective of gender and sexual
diversity in health policy, for which a critical review of the literature on health systems and
health policies is carried out, as well as an in-depth study of the literature that focuses on in-
troduction of the perspective of sexual diversity in the analysis of health systems and health
policies. Subsequently the gender mainstream approach is addressed, exploring its analyti-
cal potential for the study of the incorporation of the gender-sexual diversity perspective in
the scope of health policy and health systems. The paper concludes with a section in which
a theoretical model of how to mainstream the gender-sexual diversity perspective in key con-
cepts of health policy is offered.
Keywords: Health policy, Sexual and gender diversity, Basic health care, Universality,
gender mainstreaming.
Resumo: Este artigo analisa os desafios apresentados pela incorporação da abordagem
da diversidade sexual e de gênero em uma política setorial, política de saúde, de uma pers-
pectiva que implica integrar essa abordagem nas principais dimensões associadas aos con-
ceitos centrais com os quais ela é construída universalidade e abrangência na referida
política. Para isso, o artigo inclui quatro seções: no primeiro, é oferecida uma introdução
geral sobre o assunto. O segundo aprofunda em mudanças e reconfigurações substantivas
que implicam um questionamento das bases da legitimidade das políticas universalistas de
bem-estar (problematizando questões que, até o século 20, tornaram-se invisíveis pelas po-
líticas públicas). Na terceira seção, aprofundamos a inclusão da perspectiva da diversidade
sexual na saúde. Lá, é realizada uma revisão crítica da literatura sobre sistemas de saúde e
políticas de saúde, bem como um estudo aprofundado da literatura que se concentra na in-
trodução da perspectiva da diversidade sexual na análise de sistemas de saúde e políticas
de saúde. mais tarde, abordar a abordagem geral de gênero, explorando seu potencial ana-
lítico para o estudo da incorporação da perspectiva de diversidade gênero-sexual no campo
da política de saúde e dos sistemas de saúde. O artigo conclui com uma seção em que é ofe-
recido um modelo teórico de integração da perspectiva de diversidade de gênero e sexual em
conceitos-chave de política de saúde.
Palavras-chave: Política de saúde, Diversidade sexual e de gênero, Cuidados de saúde
básicos, Universalidade, gender mainstreaming.
Agradecimientos: a Niki Johnson y Gabriel Barrero por sus valiosos comentarios sobre
una versión previa de este artículo.
Recibido: 20180529
Aceptado: 20180623
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Introducción
En términos generales, tanto la incorporación del enfoque de género como
el de diversidad genérico-sexual han permitido forjar un marco de análisis
que brinda herramientas para desentrañar relaciones de poder que naturalizan
asimetrías. El primer enfoque estudia, principalmente, cómo las diferencias
entre mujeres y varones, al pasar por el tamiz de nuestra cultura y de nuestro
tiempo, se manifiestan como desigualdades en el acceso a oportunidades y de-
rechos que privilegian a lo masculino por sobre lo femenino (Scott, 1996;
Saltzman, 1992). El segundo, complejizando aún más esta mirada, al intro-
ducir nuevas aristas de desigualdad.
Así, el enfoque analítico que incorpora la diversidad genérico-sexual ha
permitido visibilizar las inequidades que se producen respecto a las identida-
des y expresiones de género que no se comportan de acuerdo con la hetero-
normatividad (Warner, 1991), que ve a la heterosexualidad y a la forma
estereotípica de comportarse de acuerdo a los modelos hegemónicos de ex-
presión del género como las únicas formas viables, “válidas”, de sexualidad.
Se ha señalado que el heterocentrismo (Rich, 1980) tiene un papel muy im-
portante en los procesos de salud-enfermedad de las personas que se identifi-
can como gays1, lesbianas2, bisexuales3y trans4, ya que la discriminación que
estas personas pueden haber experimentado en el sistema de salud se erige
como una barrera que les impide acceder a los servicios sanitarios y contribuye
al agravamiento de problemas de salud, dado que las y los usuarios recurren
al sistema como “último recurso” una vez que un problema está instalado
(Rocha, 2009). En el caso de las personas intersex5, si bien es el menos abor-
dado y está comenzando a visibilizarse muy recientemente6, se ha señalado que
existe un vínculo problemático con el sistema de salud dado que se ha de-
nunciado que se le practican a estas personas cirugías “cosméticas” para ade-
cuar su cuerpo al estándar dominante de lo que se considera un cuerpo
masculino o femenino: estos procedimientos, coaccionados e irreversibles,
constituyen “una práctica estándar en los países de América” (CIDH, 2015,
14). Asimismo, se ha denunciado que las personas intersex pueden experi-
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mentar sometimiento excesivo a exámenes médicos, fotografías y exposición
de genitales, negación de servicios, entre otras violaciones de derechos7.
De esta forma, las y los usuarios LGTBI8(sigla que surge del reconoci-
miento de las experiencias comunes de discriminación y exclusión que -a
pesar de su gran heterogeneidad en términos de otros factores como perte-
nencia a una etnia o raza, nivel socioeconómico, edad, etc.- experimenta esta
población) pueden enfrentar problemas particulares en el sistema sanitario
que repercuten negativamente sobre su bienestar y calidad de vida. Por ello,
se ha señalado la importancia de incorporar la perspectiva de diversidad se-
xual desde el primer nivel de atención (Bertone, et al., 2012; Sempol, et al.,
2016), para que las instituciones sanitarias sean verdaderamente receptivas y
no un ámbito que al reproducir la violencia, genere mecanismos de expulsión
y re vulnerabilización.
El incorporar una perspectiva de diversidad en el abordaje sanitario está en
consonancia con las consideraciones internacionales sobre la noción de inte-
gralidad en salud desde una perspectiva de derechos, que ha incorporado espe-
cíficamente a la salud sexual y reproductiva y a la no discriminación por
motivos de orientación sexual e identidad de género (Observación General Nº
14 y Nº 20 del Comité Internacional de Derechos Sociales, Económicos y Cul-
turales de Naciones Unidas). En este marco, es ineludible la referencia a los
“Principios de Yogyakarta sobre la Aplicación del Derecho Internacional de
Derechos Humanos a las Cuestiones de Orientación Sexual e Identidad de Gé-
nero”9, un instrumento que establece pautas para que las Naciones Unidas y los
gobiernos avancen hacia garantizar el alcance universal de las protecciones a los
derechos humanos. Allí se establece el derecho al disfrute de la salud (Princi-
pio 17) y a la protección contra abusos médicos (Principio 18)10. También de
modo reciente en la región, en 2013 la Organización Panamericana de la Salud
(OPS) definió abordar las causas de las disparidades en cuanto al acceso po-
tencial y la utilización de los servicios de salud por parte de personas lesbianas,
homosexuales, bisexuales y trans (documento CD52/18), señalando que el ac-
ceso universal requiere abordar los obstáculos políticos, socioculturales e his-
tóricos a la atención en salud de quienes integran grupos poblacionales
estigmatizados. En ese sentido se insta a los Estados miembro de OPS a:
(...) otorgar prioridad a promover el acceso igualitario a los servicios de
salud en las políticas, los planes y la legislación, y considerar la posi-
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bilidad de elaborar y fortalecer políticas integrales universales de pro-
tección social, incluida la promoción de la salud, la prevención de las
enfermedades y la atención de salud, y de promover la disponibilidad
de los bienes y servicios esenciales para la salud y el bienestar y el ac-
ceso a ellos, teniendo en cuenta el estigma, la discriminación y la per-
secución que experimentan los integrantes de la comunidad LGBT.
(OPS, 2013, 77)
Bajo este contexto, en el presente artículo se analizan los desafíos que
presenta la incorporación del enfoque de diversidad sexual y de género en la
política sanitaria, desde una perspectiva que implica transversalizar dicho en-
foque en las principales dimensiones asociadas a los conceptos centrales con
los que se construye universalidad e integralidad en dicha política.
Para cumplir con ello, en la próxima sección, se ofrece una introducción
sobre cambios y reconfiguraciones sustantivas que se dieron en el plano en
el que se inscribe este trabajo, que implican un cuestionamiento de las bases
de legitimidad de las políticas universalistas del bienestar al traer a la “luz del
ágora” asuntos que, hasta entrado el siglo XX, eran invisibilizados por la po-
lítica pública. Esta sección se subdivide en tres apartados: la dimensión pú-
blica de lo privado, la universalidad excluyente y la resignificación de
discursos estigmatizantes.
En la tercera sección se profundiza sobre la inclusión de la perspectiva de
la diversidad genérico-sexual en salud. Esta sección presenta tres apartados:
en el primero, se realiza una revisión crítica de la literatura sobre sistemas de
salud y políticas sanitarias, particularmente de aquella que se ampara desde un
marco discursivo garantista de derechos. En el segundo se profundiza sobre la
literatura que se enfoca en introducir la perspectiva de la diversidad sexual en
el análisis de los sistemas de salud y de las políticas sanitarias, retomando parte
del análisis crítico de dicha literatura sobre los conceptos reseñados en el apar-
tado anterior. A continuación, se aborda el enfoque del mainstream de género
en el apartado tres, explorando su potencialidad analítica para el estudio de la
incorporación de la perspectiva de diversidad sexual en el ámbito de la política
sanitaria y de los sistemas de salud.
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El artículo finaliza con una sección en la que se ofrece un modelo teórico
propio de transversalización de la perspectiva de diversidad genérico-sexual
en conceptos clave de la política sanitaria.
Sobre la dimensión pública de lo privado, la universalidad excluyente
y la resignificación de discursos estigmatizantes: algunas claves teóricas
a. La dimensión pública de lo privado
Más allá de sus diferentes tipos y adaptaciones, en términos teóricos, la
política pública puede definirse como aquel conjunto de acciones (o inaccio-
nes) gubernamentales que se vinculan con problemas públicos (Kraft y Fur-
long, 2006). Siguiendo a Aguilar Villanueva (1993, 10), puede indicarse que
estas acciones no son “(...) la gran decisión instantánea en la cúspide del Es-
tado, sino un proceso, una serie compleja de decisiones, en la que se entre-
mezclan las iniciativas de las organizaciones sociales y las de las instancias
gubernamentales”.
Estas definiciones hacen foco en dos dimensiones clave de las políticas
públicas: primero, su carácter público; y, segundo, los modos de incidencia
en la fijación de agenda.
Respecto a lo primero, debe indicarse que hasta entrado el siglo XX, los
temas vinculados a la diversidad sexual tuvieron la particularidad de ser de-
finidos como íntimos, personales y privados (Fish, 2007). Ello los concep-
tualizaba como asuntos que escapaban a la luminosidad de la esfera pública
y que por tanto se configuraban como “apolíticos”, al igual que ocurrió con
los temas que problematizaría (y politizaría) la perspectiva de género.
Sin embargo, en el último cuarto del siglo XX, cobraron visibilidad las lu-
chas a favor del reconocimiento de la diferencia en occidente (Honneth,
2007). Éstas situaron el eje de la acción colectiva en torno a reclamos identi-
tarios, dotando de sentido político a temas hasta entonces invisibilizados en
la arena pública:
Durante las décadas de 1970 y 1980, las luchas a favor del ‘reconoci-
miento de la diferencia’ parecían estar cargadas con la promesa de la
emancipación. Muchas de las personas que se agruparon en torno a las
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banderas de la sexualidad, el género, la etnicidad y la ‘raza’ no sólo as-
piraban a afirmar identidades hasta el momento negadas, sino a incor-
porar, además, una dimensión lateral más rica a las batallas en torno a
la redistribución de la riqueza y del poder. Con el cambio de siglo, las
cuestiones relativas al reconocimiento y la identidad se han hecho aún
más centrales (...) (Fraser, 2000, 55).
Es importante indicar que, desde un marco postestructuralista (Foucault,
1995), esta “identidad” no era esencializada sino que se la consideraba como
un constructo que cristaliza una determinada configuración de poder en una
sociedad.
La emergencia de esta arena de conflicto se vincula directamente con el
segundo punto antes mencionado respecto a la fijación de agenda, y al cam-
bio de paradigma concerniente a qué es considerado un asunto de interés pú-
blico. En términos generales, la noción de agenda refiere a un conjunto de
asuntos que en un determinado momento están presentes en la discusión pú-
blica, política o gubernamental (Elder y Cobb, 1993; Kingdon, 1995). Por su
parte, la formación de agenda refiere al proceso de toma de decisiones me-
diante el que los actores sociales definen cuáles son los problemas a priori-
zar y cómo captan la atención de los actores políticos, pudiendo originar una
política pública para darles solución (ídem). Definir un problema es, según
Elder y Cobb,
(...) seleccionar y destacar ciertas realidades y hacer valoraciones sobre
ellas (...) los hechos que se consideran relevantes dependen necesaria-
mente del marco de referencia y de las teorías implícitas de las perso-
nas que evalúan la situación (...) (1993, 91).
Si bien analizar las estrategias para insertar temas en la agenda no es el
objetivo de este trabajo, se busca ilustrar aquí que el nuevo marco interpre-
tativo que introducían estos actores problematizaba ámbitos que eran consi-
derados ajenos a la política pública (“lo personal es político”, en términos de
la consigna histórica del movimiento feminista). Asimismo, ponía énfasis en
un déficit democrático en el abordaje tradicional sobre la ciudadanía (Plum-
mer, 1995; Weeks, 1998), ya que denunciaba que ese “estatus de igualdad”
que constituía la base de legitimidad de las políticas universales de bienestar
(Marshall, 1998) había sido una construcción excluyente.
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b. La universalidad excluyente
Definiciones como la de “ciudadanía íntima” (Plummer, 1995) o “ciuda-
danía sexual” (Weeks, 1998) han intentado caracterizar estos cambios, in-
cluyendo una nueva esfera a las teorizadas clásicamente por Marshall (civil,
política y social). Esta nueva esfera liga elementos asociados a la intimidad
a la concepción de ciudadanía, señalando que en torno a la sexualidad emerge
un nuevo eje de inclusión y exclusión. Siguiendo a Butler (2001), puede in-
dicarse que las propias categorías identitarias son performativas, produciendo
identidad a través de un efecto dual de restricción y producción de subjetivi-
dades. En este efecto dual, las normas sociales dan vida a los sujetos pero los
oprimen al mismo tiempo: como afirman Coll-Planas y Missé, “la necesidad
de pertenecer a la sociedad implica tratar de reconocerse y de ser reconocido
en sus categorías”, donde la misma noción de lo humano “está presa por ca-
tegorías como el género” y es impensable una persona sin un género identi-
ficable (Coll-Planas y Missé, 2015, 38).
De esta forma, se ha resaltado que la construcción tradicional de la ciu-
dadanía y de las políticas públicas entrañaba supuestos heteronormativos,
donde todo lo que no era asociado a la heterosexualidad era inmediatamente
considerado una desviación y por tanto rechazado, silenciado o estigmati-
zado. Ello es particularmente problemático si se vincula con las construccio-
nes asociadas a las políticas del bienestar, que tienen en el carácter universal
a uno de sus pilares conceptuales. Como señala Fish,
Los conceptos de privacidad y heteronormatividad (...) sirvieron para
excluir a las personas LGB del bienestar. Además, los discursos socia-
les y políticos suponían que las personas LGB no experimentaban dis-
criminación. Debido a este contexto, muchas personas LGB han sido
renuentes a revelar su orientación sexual a los profesionales y son usua-
rios invisibles de los servicios de salud y servicios sociales11 (...) (Fish,
2007, 224).
Así, el incorporar la perspectiva de diversidad sexual en el análisis de las
políticas públicas dejaba al descubierto una dimensión hasta entonces igno-
rada, poniendo el foco en nuevas formas de vulnerabilidad no solo desaten-
didas, sino también reproducidas desde las propias políticas. Desde un
discurso que veía a la heterosexualidad como la única forma de vivir la se-
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xualidad y que universalizaba formas heteronormativas de identidad de gé-
nero, la discriminación dejaba de ser un evento aislado o de responsabilidad
individual y se institucionalizaba como práctica. Retomando a Fish (2007),
puede indicarse que estos supuestos heteronormativos tuvieron consecuencias
muy concretas sobre las personas no comprendidas “dentro del universal”, li-
mitando su acceso a políticas sanitarias en general y de planificación fami-
liar, de adopción, y a prestaciones sociales asociadas a un ideal de familia en
cuya base debe estar una pareja heterosexual, entre otras.
Se trata de una “ideología de la heterosexualidad” (Mulé, et al., 2009),
que se manifiesta en la política como un sistema institucionalizado que la
normaliza y naturaliza.
La ideología de la heterosexualidad promueve la no especificidad, o
más bien un ‘no nombrar’ dentro de la política social que parece in-
cluir a todos, pero que, de hecho, excluye las vidas diversas genérica y
sexualmente (...) La política pública desarrollada en este clima de
homo-negatividad implícitamente normaliza y naturaliza la heterose-
xualidad, dando lugar a un proceso circular donde continúa la invisi-
bilidad de las necesidades de aquellas personas diversas genérica y
sexualmente (...) (Mulé, et al. 2009, s/p12).
Como indica Sempol (2013b), es la visibilización de la dimensión polí-
tica de la sexualidad la que rebate la clásica división entre lo público y lo pri-
vado, y al llevarla al espacio público busca:
(...) combatir las formas sociales de exclusión, manifestar la diferencia,
y volver a la sociedad más inclusiva, al mismo tiempo que critica los
discursos tradicionales de ciudadanía (hasta este momento centrados
en lo civil político, o en lo social económico), intentando incluir no
solo los problemas asociados a la clase social y el género, sino al par
heterosexualidad y homosexualidad. El reclamo es de inclusión, de
aceptación de la diversidad, y busca por ello la protección jurídica y la
justicia sexual, mediante la redefinición de la parentalidad, el status,
las formas de educación formal y la organización del empleo, el sistema
de previsión social, y la propia institución del matrimonio. Aparece así
toda una nueva agenda política, y puntos de fricción, que desnudan
estas formas de dominación social y de construcción de la desigualdad
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hasta ahora naturalizadas e invisibilizadas (Sempol, 2013b, 11).
c. La resignificación de discursos estigmatizantes
Los procesos de estigma social, tempranamente estudiados por Goff-
man (1963) para caracterizar las reacciones de rechazo frente a lo que se
percibe como una amenaza a “la identidad normal”, presentan un marco in-
terpretativo particular al ser afrontados desde el discurso que se construye
en el plano sanitario.
Así, el abordar la perspectiva de la diversidad específicamente en el
marco de la política sanitaria cobra especial relevancia debido a la impor-
tancia que históricamente han tenido las instituciones ligadas a la salud en
el mantenimiento de la heteronormatividad. El vínculo entre los procesos de
medicalización asociados a la modernidad y la patologización de la otre-
dad ha sido extensamente estudiado, siendo una de las claves de los meca-
nismos de biopoder que caracterizan a la medicina como una institución
moral de control social desde la teoría foucaultiana (Foucault, 1995). Como
señalan Cáceres, et al. (2013),
Durante la primera mitad del siglo XIX, la naciente medicina moderna
se preocupó por regular mejor el campo de la sexualidad normal, lo que
algunos interpretan como una necesidad planteada por la revolución in-
dustrial. Esta sexualidad normal fue definida como una práctica hete-
rosexual conyugal enfocada en la reproducción (y definida por la
penetración vaginal casi exclusivamente). Otras prácticas heterosexua-
les, así como las prácticas homosexuales y autoeróticas, fueron etique-
tadas como psicopatías sexuales y se plantearon tratamientos para ellas,
dado que no eran vistas como prácticas elegidas sino como expresiones
de alguna enfermedad mental (...) (Cáceres, et al., 2013, 700).
Si bien durante el siglo XX y el XXI surgieron diferencias importantes
dentro de esta visión medicalizada de la sexualidad, la disputa por el sentido
y la despatologización se extiende hasta nuestros días. De hecho, la forma de
nombrar a las categorías identitarias no heterosexuales tiene un fuerte origen
en el discurso médico y médico-psiquiátrico. El propio término “homose-
xual” designaba hasta 1973 una patología en el Manual Diagnóstico y Esta-
dístico de los Trastornos Mentales (o DSM, por su sigla en inglés) de la
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Asociación Psiquiátrica Estadounidense y hasta 1990 se clasificaba a la ho-
mosexualidad como patológica en el Manual de Clasificación Internacional
de Enfermedades (CIE) de la Organización Mundial de la Salud. También
las identidades de género que no se comportan de acuerdo a lo esperado por
el modelo heteronormativo (es decir, que expresan una identidad que difiere
del sexo asignado al nacer) han sido y son patologizadas, siendo catalogadas
aún hoy como enfermedades mentales en la décima versión de la clasificación
CIE y problematizadas como “disforia de género” en la última edición del
DSM (DSM V). No obstante, ello está en revisión actualmente: la OMS está
realizando consultas con expertos para establecer su despatologización en la
próxima edición del CIE en 2018 (OMS, 2016), lo que refleja las tensiones
que se expresan a la interna del discurso médico en torno a estos temas, así
como la emergencia de nuevos discursos que ya no asocian a la identidad
trans con un trastorno mental en sí misma sino que ponen el énfasis en las si-
tuaciones de discriminación y exclusión que viven las personas trans como
la explicación de los problemas que experimentan.
Sin embargo, se ha indicado que incluso en discursos sanitarios que ad-
hieren a la despatologización de las identidades trans y de las orientaciones
no heterosexuales, aún persiste un enfoque que acentúa el déficit, visuali-
zando la salud de la población LGTB predominantemente vinculada a enfer-
medades puntuales (haciendo énfasis en las de trasmisión sexual en general
y al VIH en particular). Como argumentan algunos autores (Colpitts y Ga-
hagan, 2016; Mulé, et al., 2009), ello no solo puede impedir ver a la salud en
su integralidad sino que construye a la población LGTB (y particularmente
a algunas de sus identidades) como “población de riesgo”, acentuando las
percepciones negativas sobre la misma.
Además de los ya referidos cambios a la interna del propio discurso mé-
dico y médico-psiquiátrico, en este plano debe resaltarse una vez más el rol
de los movimientos sociales y organizaciones de la sociedad civil que actúan
en el plano de la diversidad. Estos actores han sido claves en la promoción
de enfoques alternativos, denunciando la estigmatización latente en las cate-
gorías clasificatorias de la alteridad y reapropiándose a su vez de las mismas
para generar nuevos sentidos13. Ello se inscribe en los procesos más amplios
de resignificación de las funciones de los sistemas sanitarios y de los actores
que los integran, aunque las conceptualizaciones tradicionales asociadas a la
atención y al rol de la medicina como institución predominante y “voz auto-
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rizada” en la interpretación de los procesos de salud-enfermedad (Zola, 1981)
siguen teniendo amplia vigencia en la actualidad.
De la invisibilidad a la inclusión: explicar el cambio en la política
sanitaria
En la sección anterior, de forma muy general, se intentó dar cuenta de
cambios y reconfiguraciones sustantivas que se dieron en el plano en el que
se inscribe este trabajo. Desde la ciencia política, es muy extensa la literatura
que se ha preocupado por entender el cambio en los regímenes de bienestar
en general y en distintas políticas sectoriales en particular, ya sea intentando
explicar las diferencias en las iniciativas adoptadas en clave comparada entre
distintos regímenes institucionales, como los distintos factores que habilitan
el cambio internamente en un contexto específico (Hall, 1993; Steinmo y
Watts, 1995; Kingdon, 1995, Pierson, 2000, Mahoney, 2000, entre otros). A
grandes rasgos, se podría sintetizar que el interés de la literatura del cambio
institucional se ha centrado en explicar por qué se produce el cambio y de
qué tipo de cambio de trata (por ejemplo, si se trata de procesos de cambio
abrupto o gradual), analizando sus resultados a partir de dicha caracteriza-
ción (Streek y Thelen, 2005; Mohoney y Thelen, 2010).
Sin embargo, en el presente trabajo el foco no se centra en el interés se-
lectivo de las teorías del cambio institucional reseñadas sino que se busca es-
tudiar en profundidad el modelo que persigue esta estrategia en relación a la
incorporación de la perspectiva de la diversidad genérico-sexual, abordando
sus alcances y limitaciones desde una mirada que integra la complejidad que
implica “transversalizar” esta perspectiva en todas las capas de implementa-
ción de una política.
Ello lleva, en primer lugar, a una revisión crítica de la literatura sobre sis-
temas de salud y políticas sanitarias, que retoma particularmente aquella que
se ampara desde un marco discursivo garantista de derechos, a la luz de lo se-
ñalado en la sección anterior. En segundo lugar, se profundizará sobre la li-
teratura que se enfoca en introducir la perspectiva de la diversidad sexual en
el análisis de los sistemas de salud y de las políticas sanitarias, retomando
parte del análisis crítico de dicha literatura sobre los conceptos reseñados an-
teriormente. Por último, se abordará el enfoque del mainstream de género,
explorando su potencialidad analítica para el estudio de la incorporación de
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la perspectiva de diversidad genérico-sexual en el ámbito de la política sani-
taria y los sistemas de salud.
a. Revisión crítica de los conceptos clave asociados a la política sanita-
ria que busca garantizar el derecho a la salud
Como señala la Organización Panamericana de la Salud (OPS), un poten-
cial objetivo de los sistemas sanitarios es lograr el acceso y cobertura univer-
sal en salud, para alcanzar sistemas equitativos basados en derechos14. En este
punto, se define al sistema de salud como el “conjunto de acciones, normas y
personas cuyas actividades se relacionan directa o indirectamente con la aten-
ción a la salud individual y colectiva” (Giovanella, et al., 2012, 21). Algu-
nos de los componentes fundamentales que cita la literatura sobre la política
sanitaria refieren tanto al financiamiento como a la organización de dicho sis-
tema, pero debido al interés de este trabajo, será su fundamento discursivo
amparado en el enfoque de garantizar el derecho a la salud el que se aborde a
continuación. En este marco, se identifican cuatro conceptos clave que aborda
la política sanitaria: i. cobertura; ii. acceso; iii. equidad; e iv. integralidad.
La “cobertura de salud” se define como “la capacidad del sistema para
responder a las necesidades de la población” (OPS, 2014, 6) e incluye la dis-
ponibilidad de infraestructura, recursos humanos, tecnología y financiamiento.
Por su parte, “acceso universal” se define como “la ausencia de barreras de tipo
geográfico, económico, sociocultural, de organización o de género” en el plano
sanitario (OPS, 2014, 6), y se alcanza precisamente a través de la eliminación
de estas barreras. En este sentido, según la OPS la cobertura y el acceso uni-
versal sientan las bases para asegurar el bienestar y la equidad en salud. En
cuanto a la “equidad en salud”, se define como “la ausencia de diferencias in-
justas en el estado de salud, el acceso a servicios de salud integrales, oportu-
nos y de calidad, en la contribución financiera, y en el acceso a entornos
saludables” (OPS, 2014, 6), reconociéndose que tanto el género, como la etnia,
edad o condición socioeconómica pueden relacionarse con la inequidad en
salud. La atención integral refiere a la capacidad de atender la salud y resol-
ver los problemas asociados a ésta, y comprende tanto la promoción como la
prevención, el diagnóstico, el tratamiento oportuno y la rehabilitación. En este
marco, la “integralidad” refiere a:
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Marcela SchenckIncorporación de la diversidad genérico-sexual en salud...
(...) acciones poblacionales y/o individuales, cultural, étnica o lingüís-
ticamente apropiadas, con enfoque de género, que tomen en considera-
ción las necesidades diferenciadas para promover la salud, prevenir las
enfermedades, prestar atención a la enfermedad (diagnóstico, trata-
miento paliativo y rehabilitación) y ofrecer los cuidados de corto, me-
diano y largo plazo necesarios (...) (OPS, 2014, 6).
En base a lo antedicho, se observa que estos cuatro conceptos están inte-
rrelacionados y que todos ellos aportan a asegurar el derecho universal a la
salud a través de la política sanitaria; de hecho, la descripción de cada con-
cepto es tan amplia que podría contener elementos asociados con los restan-
tes, lo cual hace difícil su operacionalización. Del mismo modo, la literatura
académica sobre sistemas de salud refleja esta multidimensionalidad y am-
plitud de cada uno de los conceptos reseñados desde la perspectiva de la OPS,
ya que también en la academia existe falta de claridad y consenso sobre lo que
cada uno concretamente implica. Ello ha sido identificado como un problema
para la operacionalización y medición de estos conceptos (Levesque, Harris
y Grant, 2013). No obstante, en la literatura existe una tendencia a tomar uno
de estos conceptos (cobertura) como subdimensión de otro (acceso), a la vez
que se toma a la equidad como un supuesto ético para interpretar el acceso.
Se observa que existe una extensa discusión teórica particularmente en
torno al concepto de acceso, que se tomará como base para intentar avanzar
en la diferenciación de los distintos conceptos y dimensiones. En un trabajo
germinal sobre el acceso, Aday y Andersen (1975) señalan que el concepto
refiere a la entrada o no en el sistema de aquellos que necesitan atención en
salud. En ese sentido, “tener acceso” refiere tanto al potencial de utilizar un
servicio si se lo requiere (disponibilidad o acceso potencial) como a lo que re-
fiere al proceso de utilizarlo en sí (obtención de acceso). Esta diferenciación
realizada por los autores es muy útil para distinguir dos dimensiones asocia-
das al concepto de acceso: a. Disponibilidad potencial de servicios, y b. Uti-
lización de servicios y barreras en el acceso.
En cuanto a la primera, puede señalarse que tener acceso potencial a los
servicios de salud requiere de una adecuada oferta de servicios que esté dis-
ponible para la población (es decir, la noción de “cobertura” en la definición
de la OPS). En este plano, el acceso se relaciona con la oportunidad de obte-
ner atención sanitaria cuando se la requiere. Como indica Mooney (1983), de
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esta forma la equidad en el acceso se traduce como igualdad de oportunida-
des; “(...) el tema de si la oportunidad se pone o no en práctica no es relevante
para la equidad definida en términos de acceso” (1983, 182).
Sin embargo, como señalan Gulliford, Figueroa-Muñoz y Morgan
(2003, 5),
La disponibilidad de servicios puede resultar una medida limitada para
conceptualizar el acceso a los servicios de salud. Un grupo poblacio-
nal que requiere atención en salud puede tener acceso a dichos servi-
cios pero sin embargo encontrar dificultades al utilizar esos servicios.
En otras palabras, el acceso potencial puede no implementarse (...)
En este sentido, entra en juego la segunda dimensión reseñada. Como se-
ñalan Pechansky y Thomas (1981), el concepto de acceso refiere de esta
forma al grado en que los sistemas de salud pueden adaptarse a las/los usua-
rios. Así, los autores ampliaron el concepto de acceso más allá de medir la
disponibilidad de servicios, e incluyeron las barreras personales, organiza-
cionales y financieras para que sean efectivamente utilizados.
Como indican Levesque, Harris y Grant (2013) el acceso se percibe por lo
general como un atributo predominante de los servicios y se determina por
factores como la disponibilidad, el precio y la calidad de los servicios sanita-
rios. En la base de esta percepción podría estar la presunción de que es preci-
samente la política sanitaria la que puede influir sobre el acceso. Por otra parte,
los autores indican que la utilización se emplea como proxy del acceso, y en
ésta influyen la oferta y la demanda de servicios, incluyendo atributos indivi-
duales de las/los usuarios. En este punto, el énfasis de si la utilización depende
mayormente de las y los usuarios o de las propias características del servicio
varía en la literatura: según Harris (2013), en los países de renta alta, la figura
de usuario/a del sistema se asemeja a la de “cliente” de un servicio, poniendo
la mayor responsabilidad sobre sus capacidades individuales para obtener la
atención que requiere. Sin embargo, en los países de renta baja o media, el
obtener una adecuada atención en salud se vincula más con la responsabilidad
del sistema en la implementación de la política sanitaria.
En esta discusión, la equidad no solo se asocia al punto a(disponibilidad
potencial de servicios) como podía desprenderse de la conceptualización de
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Mooney, sino también al punto b(utilización de servicios y barreras en el ac-
ceso). Así, Gulliford, Figueroa-Muñoz y Morgan (2003) indican que mientras
que la preocupación porque los recursos de atención sanitaria cubran las ne-
cesidades de diferentes grupos poblacionales es central para el concepto de ac-
ceso, el de equidad introduce la noción de justicia social asociada al acceso.
Al igual que el concepto de acceso, la equidad en salud también es un con-
cepto amplio y multidimensional,
(...) compuesto por aspectos relacionados con lograr la buena salud a
través de procesos, que no solo tengan que ver con la distribución de la
atención sanitaria, sino también con la justicia social y total ausencia de
discriminación en la prestación de esa asistencia (...) (Mendoza Parra,
2016, 2).
En las primeras definiciones sobre la equidad, se la asociaba fuertemente
a factores socioeconómicos y a atenuar las diferencias asociadas a los ingre-
sos de las/los usuarios. En este punto, Daniels (1982) argumenta que las con-
ceptualizaciones de equidad eran en realidad formas “disfrazadas” de discutir
principios de justicia distributiva en la salud. Sin embargo, ello se ha comple-
jizado en la actualidad, reconociendo que otras diferencias sociales (factores
relacionados a la estructura social como por ejemplo los étnico-raciales, pero
también creencias sobre la salud asociadas a diferencias educativas, etc.) pue-
den traducirse asimismo como inequidades en el plano sanitario (Harris, 2013).
En cuanto a la integralidad, si bien es un concepto menos destacado por
la literatura que los anteriores, con éste se apunta al rol de los servicios de
salud en la provisión de una atención que no sea fragmentada, fortaleciendo
a su vez la mirada sistémica sobre la salud. Así, la noción de integralidad está
orientada a que los servicios de salud:
(...) conciban el proceso de salud-enfermedad de las personas como una
totalidad, es decir, desde la persona como un ser biopsicosocial, su re-
lación con la familia, la comunidad y el entorno. Aquí, la integralidad
asume la promoción, prevención, rehabilitación y recuperación del
usuario/a de manera completa y no separada (...) (Giovanella, et al.,
2012, 200, 201).
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Al analizar críticamente la literatura tradicional que aborda los sistemas
de salud y la política sanitaria a nivel macro desde la ciencia política, se ob-
serva que la conceptualización de nociones como acceso, cobertura y equi-
dad desde un paradigma universalista no contempla las discusiones
introducidas en la sección anterior sobre el carácter excluyente del abordaje
tradicional de las políticas de bienestar, y reproduce una idea abstracta de
usuario/a del sistema aún si se enmarca dentro de una perspectiva de derechos
sociales. También desde la literatura más amplia que se especializa en siste-
mas de salud, cuando existe una mirada sobre la justicia asociada a los siste-
mas sanitarios, las inequidades resultantes de la interpretación desvalorizada
de las diferencias sociales se relacionan con diversidades que no incluyen la
perspectiva de la diversidad genérico-sexual.
Según Colpitts y Gahagan (2016), las necesidades de salud de la población
que se identifica como no heterosexual o cuya identidad de género es distinta
a su sexo asignado al nacer han sido históricamente entendidas a través de una
lente heteronormativa de género binario. Esto ha hecho que las necesidades y
experiencias de salud de estas poblaciones sean invisibles tanto dentro de los
sistemas de salud convencionales, como de los datos que se relevan sobre
salud y de la política sanitaria en general. De acuerdo con las autoras, de esta
forma “se ha borrado” a las poblaciones LGTB de las políticas de salud, sin
reconocer la discriminación y estigma significativos que enfrentan dentro de
los sistemas de atención en salud basados en marcos heteronormativos. Esta
discriminación -tanto se manifieste desde la invisibilización como desde la
negación explícita- se analiza en términos institucionales y se relaciona con la
homo-lesbo-bi-transfobia, entendiendo a ésta como una respuesta negativa ba-
sada en estereotipos acerca de las relaciones entre personas del mismo sexo y/o
con identidades no heteronormativas (Toro, 2012)15. Tanto de modo individual
como a nivel del sistema de salud, los efectos de la discriminación compro-
meten el bienestar de las poblaciones diversas genérica y sexualmente. De
hecho, Mulé, et al. (2009) señalan que hay pautas de salud y enfermedad es-
pecíficas para las personas LGTBI, algunas de las cuales pueden ser resultado
de la marginación y discriminación que experimentan16. También resaltan que
la población LGTBI experimenta un acceso reducido a la atención sanitaria de
calidad y presenta una subutilización de los servicios de atención de la salud,
como resultado del temor o la falta de confianza debido a la discriminación ge-
neralizada y persistente.
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Como señalan Daley y MacDonnell (2011), es por tanto necesario un aná-
lisis crítico del discurso asociado a la política sanitaria desde una perspectiva
que contemple tanto el género como la diversidad sexual, y que permita des-
entrañar los supuestos filosóficos subyacentes a estructuras de dominación
que pueden permanecer inadvertidas como mecanismos de exclusión.
b. La incorporación de la perspectiva de diversidad genérico-sexual en
salud
En las últimas dos décadas ha comenzado a desarrollarse la literatura
(particularmente en Canadá, Estados Unidos y el Reino Unido) que intro-
duce la perspectiva de la diversidad genérico-sexual en el análisis de los
sistemas de salud y de las políticas sanitarias17. Ello parte de que, como se
argumentó anteriormente, se reconocen inequidades específicas vinculadas
a la población LGTB en las políticas públicas en general y en la sanitaria en
particular. Tal como señalan Daley y MacDonnell (2011, 10): “existe ahora
suficiente evidencia para mostrar que como población, las personas LGTB
experimentan inequidades significativas en su salud, con impactos negati-
vos que han sido ampliamente documentados”. Según las autoras, a pesar
de que criterios como la universalidad de la cobertura y la accesibilidad son
centrales en algunos sistemas de salud, las personas LGTB no siempre re-
ciben servicios de salud en los mismos términos y condiciones que las per-
sonas heterosexuales y cis género:
Las amenazas cotidianas a la salud de las personas LGTB se han vin-
culado al heterosexismo, bifobia y transfobia, que forman parte de todas
las instituciones sociales y contribuyen a la exclusión social, el estigma
y las dinámicas discriminatorias, así como a la invisibilidad y la falta de
conocimiento por parte de los proveedores de salud (...) (Daley y Mac-
Donnell, 2011, 11)
El trabajo de estas autoras se basa en la identificación de discursos domi-
nantes y de contra discursos en la literatura que conceptualiza la equidad en
salud en relación a la diversidad, analizando cómo estos discursos impactan en
la inclusión o exclusión de la población LGTB en los marcos conceptuales en
los que se basan las nociones de acceso y equidad en la política sanitaria. Para
ello, su análisis se estructuró contemplando tres elementos: 1. las representa-
ciones de salud, acceso, cultura y diversidad; 2. las representaciones de gé-
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nero, sexualidad, etnia-raza, clase social y discapacidad; 3. las ausencias o si-
lencios relacionados con género, sexualidad, etnia-raza, clase social y disca-
pacidad. En base a ello, Daley y MacDonnell delinean un modelo analítico
que identifica cinco tipos ideales discursivos que caracterizan la literatura
sobre acceso y equidad en salud, los cuales se sintetizan en la tabla 1.
Tabla 1. Tipos de discurso sobre acceso y equidad en salud asociados a
la diversidad
Se centra predominantemente en la inequidad entre los diferen-
tes grupos lingüísticos y étnicos para acceder a los servicios de
salud. Si bien este enfoque no excluye necesariamente a las per-
sonas LGTB, a menudo es indicativo de un discurso sobre la
diversidad en el que predomina un abordaje que no contempla
a esta población.
Se visualiza a la población LGTB como una comunidad cultu-
ral relativamente homogénea, imbricada en una cultura domi-
nante que privilegia la heterosexualidad. Se reconoce que las
personas identificadas como LGTB enfrentan barreras para ac-
ceder a los servicios de salud, se identifica a los grupos LGTB
como una población vulnerable, y hay referencias a las perso-
nas LGTB en las consideraciones sobre equidad. No obstante,
el foco está en las experiencias individuales en relación a la
salud y no en las experiencias de discriminación y exclusión
que las personas LGTB transitan como población. No plantea
un cambio estructural de los sistemas sanitarios pero sí medidas
puntuales que buscan atender a la diversidad sexual, tales como
la formación del personal médico y no médico de las institu-
ciones de salud en una forma de atención que respete la diver-
sidad sexual de las personas.
Reconoce la relación entre la identidad social y la salud física.
Des individualiza nociones como la de factores de riesgo, aso-
ciándolos más a factores estructurales derivados de la hetero-
normatividad que a estilos de vida puntuales. Se indica que es
necesario un cambio estructural para garantizar el acceso y la
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Multiculturalidad
Diversidad
Determinantes sociales
de la salud18
Tipo de discurso Descripción
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equidad en salud. Las personas LGTB no son vistas solo como
usuarias de los sistemas de salud sino también como adminis-
tradoras y proveedoras de servicios, así como participan de los
mecanismos de gobernanza del sistema.
Plantea un discurso basado en la interseccionalidad19, en donde
la orientación sexual e identidad de género son dos factores que,
entre varios, pueden señalar la condición de una persona como
vulnerable. Se indica que es necesario un cambio estructural
para garantizar el acceso y la equidad en salud. Las personas
LGTB son vistas como usuarias de los sistemas de salud, pero
también como administradoras y proveedoras de servicios, así
como participan de los mecanismos de gobernanza del sistema.
Las recomendaciones y estrategias de equidad desarrolladas para
el sector de la salud forman parte de un enfoque multisectorial
más amplio que busca la mejora del derecho social al acceso a
servicios para las/los ciudadanos LGTB, y que incluye cambios
en otras políticas sectoriales (educación, empleo, etc.).
Fuente: Elaboración propia, en base a Daley y MacDonnell (2011).
Las autoras plantean estos cinco tipos ideales discursivos como un conti-
nuo, reconociendo que en la práctica en una política (e incluso en una misma
institución) pueden convivir diversos discursos. Este continuo empieza con el
tipo discursivo vinculado a diversidad genérico-sexual y salud menos trans-
formador (el discurso multicultural) y termina con el más transformador (el
discurso sobre derechos sociales y ciudadanos), pasando por grados interme-
dios que están representados por los discursos de diversidad, determinantes
sociales de la salud y anti-opresión. A su vez, a medida en que se avanza en
el continuo también se complejiza el análisis de la diversidad, incorporán-
dolo dentro de un enfoque interseccional.
El modelo, sin embargo, no analiza estos discursos en vinculación con la
amplitud con que se aborda la noción de integralidad en salud. Ello es espe-
cialmente relevante al analizar la confluencia entre política sanitaria y po-
blación LGTB, dado que al respecto existe una tensión en parte de la literatura
sobre diversidad sexual y salud. Por un lado, existen visiones acotadas que
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Anti-opresión
Derechos sociales
y ciudadanos
Incorporación de la diversidad genérico-sexual en salud...
apuntan a actuar sobre los riesgos asociados a ciertos colectivos de la pobla-
ción LGTBI (donde en foco está en destacar concretamente la mayor preva-
lencia de ITS en general y de VIH/SIDA en particular en la población trans
femenina y de “hombres que tienen sexo con hombres”, HSH20) (Cáceres,
et al., 2008, 2013). Por otro lado, existe una concepción más abarcadora sobre
la salud de las personas LGTBI que, aunque lo reconoce, no se enfoca en la
noción de riesgo sanitario por considerarlo estigmatizante hacia esta pobla-
ción (Colpitts y Gahagan, 2016; Mulé, et al., 2009). Ambas visiones pueden
plantear transformaciones profundas en la política sanitaria, e incluso ampa-
rarse dentro del mismo discurso (de hecho se observa que a menudo ambas
hacen referencia al marco de los determinantes sociales de la salud). Sin em-
bargo, tienen efectos distintos sobre la política: mientras que el primero re-
fuerza el abordaje centrado en la enfermedad y en los problemas de salud, el
segundo intenta privilegiar un acercamiento distinto sobre la noción de salud,
que incorpore a la población LGTB.
Por otra parte, y volviendo al modelo de Daley y MacDonnell (2011), se
observa que -incluso desde los discursos menos transformadores, que no plan-
tean cambios estructurales- se hace referencia a la importancia de capacitar
y sensibilizar al personal de salud en la perspectiva de la diversidad. De
hecho, este es un elemento recurrente en la literatura sobre diversidad gené-
rico-sexual y salud (Colpitts y Gahagan, 2016; Makadon, 2011), que señala
a este punto como un factor clave para asegurar que una política sea real-
mente inclusiva, partiendo del reconocimiento de que el personal de las ins-
tituciones es “la cara visible” de la política para las y los usuarios del sistema
y de la complejidad que implica incorporar efectivamente la diversidad sexual
en la política sanitaria en todos sus niveles de ejecución. Además de lo ya re-
ferido en términos generales sobre la reproducción de la heteronormatividad
desde las políticas públicas -y en particular, desde la política sanitaria-, di-
versos estudios indican que no es posible llevar adelante efectivamente un
cambio en la política sanitaria en relación a la diversidad sexual y de género
si no se reconocen las barreras que existen en el personal médico y no mé-
dico para establecer formas de comunicación y atención inclusivas con la po-
blación LGTBI (Colpitts y Gahagan, 2016; Makadon, 2011). Diversos
estudios -particularmente de corte cualitativo- señalan que el personal de las
instituciones sanitarias argumenta que no se siente capacitado para atender
usuarios/as que manifiestan orientaciones no heterosexuales o identidades
trans, por lo que evitan abordar todo lo vinculado a sexualidad (Gott, et al.,
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2004; Beagan, et al., 2012¸ Colpitts y Gahagan, 2016). Como señalan Beagan,
et al. (2012), adoptan una estrategia de “no preguntar, no decir”, confiando en
que la atención de calidad puede ser proporcionada sin reconocer las identi-
dades asociadas a la diversidad y sin reconocer por tanto las formas en que la
marginación y la opresión pueden influir en la salud y en la atención sanita-
ria de las personas LGTBI. Ello refuerza asimismo la noción de que la se-
xualidad no heterosexual, las identidades trans y las corporalidades intersex
son algo que escapa a lo esperado, lo que afianza la percepción de excepcio-
nalidad y hace que se visibilice esa “otredad” no ya como patológica en sí
misma, pero sí como problemática.
También en América Latina, desde la academia diversos estudios han se-
ñalado que en la práctica existen en el sistema sanitario obstáculos y discri-
minaciones hacia la población LGTB que se asocian a conductas de las y los
trabajadores de la salud. Así, Albuquerque, et al. (2013) señalan que el acceso
de personas LGTB a la salud continúa teniendo obstáculos como discrimina-
ción o conductas inadecuadas por parte de los profesionales y demás trabaja-
dores de la salud. En este sentido, la investigación de Cerqueira-Santos, et al.
(2010), que se centra en percepciones de las y los usuarios, señala que no
existe un reconocimiento por parte de las y los profesionales de la salud de la
población LGTB, por lo que pueden no atender sus necesidades y demandas
en el plano de la atención en salud. De hecho, varios estudios apuntan sobre
la dificultad de enunciar lo referente a sexualidad, deseo y orientación sexual
en el plano de la consulta médica (Cerqueira-Santos, et al., 2010; Ostermann
y Rosa, 2012), que al constituirse como “tema tabú” puede invisibilizar in-
cluso el tema que motivó al usuario/a a realizar la consulta (Ostermann y
Rosa, 2012). En el caso de la población trans, estudios como los de Muller y
Knauth (2008) y Tagliamento (2012) han señalado la necesidad de capacitar
a las y los trabajadores de la salud para no reproducir la discriminación que
esta población experimenta en otros ámbitos sociales, ya que de la investiga-
ción surgió que uno de los principales obstáculos percibidos por las usuarias
trans era que no se les respetaba su nombre de uso social. Varios estudios in-
dican que cuando las personas trans se vinculan con el sistema sanitario se en-
frentan a dificultades como:
(...) situaciones de discriminación, preconceptos, violencias institucio-
nales, irrespeto al nombre de uso social, atención no humanizada, frag-
mentada, con profesionales poco calificados/as para tratar sus asuntos,
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lo que termina por restringir el acceso y configurar atención con baja
resolutividad (...) (Guaranha, 2014, 33).
En función de los obstáculos observados, la literatura sobre diversidad
sexual y salud recurrentemente hace referencia a otros dos elementos a la
hora de llevar adelante políticas sanitarias que contemplen la diversidad ge-
nérico-sexual:
i. la adecuación de los espacios físicos de las instituciones, para que ge-
neren un entorno habilitante (a través de folletería, posters, etc., en donde se
representen diversas formas de habitar la sexualidad y el género);
ii. la necesidad de adecuación de los instrumentos de relevamiento de
datos (tanto con fines estadísticos como administrativos) e historias clínicas,
para que incluyan la diversidad genérico-sexual.
Como señalan Jackson, et al. (2006), las actitudes negativas que expresan
las/los profesionales de la salud, combinadas con la discriminación sistémica,
dejan a los usuarios/as LGTBI sujetos a prejuicios, discriminación y aten-
ción deficiente. En este marco, los formatos de historia clínica,
(...) suelen excluir las experiencias de las personas genérica y sexual-
mente diversas, desalentando así la divulgación de la identidad de gé-
nero, la orientación sexual y las conductas o circunstancias relacionadas
con la salud. En consecuencia, las personas LGTB pueden evitar o re-
trasar prácticas de auto cuidado (por ejemplo, la detección de diversas
condiciones de salud) y/o permanecer en silencio sobre importantes
problemas de salud. Por lo tanto, los problemas de salud pueden no ser
diagnosticados, ser mal diagnosticados, y/o no tratados hasta que son
más graves y menos susceptibles de tratamiento. Estos problemas se
complementan con un conocimiento limitado por parte de los provee-
dores de atención de la salud sobre el género y las cuestiones de salud
de la población sexualmente diversa (...) (Jackson, et al., 2006, 44)
Por todo lo anteriormente referido, se insiste en que las políticas que bus-
quen interpelar el constructo heteronormativo e incluyan la perspectiva de
diversidad en salud deben incorporar sustantivamente a todos los niveles de
ejecución (desde el macro, de diseño de la política, hasta el micro, de ejecu-
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ción en cada una de las instituciones sanitarias involucradas).
c. El aporte analítico del gender mainstreaming
Este énfasis en el “multinivel” no es novedoso, y ya había sido señalado
en relación a la perspectiva de género desde el enfoque de gender mainstre-
aming como estrategia para reconocer y afrontar las desigualdades de género
en las políticas21. El gender mainstreaming implica incorporar la perspectiva
de género en la corriente principal de una política22. Según el Consejo de Eu-
ropa, este enfoque:
(...) implica la reorganización, fortalecimiento, desarrollo y evaluación
del proceso de las políticas públicas, a fin de que la perspectiva de la
igualdad de género sea incorporada en todas las políticas, a todos los ni-
veles y en todas sus fases, por los actores normalmente involucrados en
su elaboración” (García Prince, 2008, 56)
A esta definición del Consejo de Europa, el PNUD añade que una inicia-
tiva efectiva de mainstreaming requiere la interacción compleja de diversas
habilidades y competencias, “usualmente coordinadas en un equipo de tra-
bajo integrado para tal fin” (ídem). Como parte de esta estrategia, se prevé la
designación de figuras expertas (gender focal points23) para que faciliten y
monitoreen la implementación de la misma, así como generar mecanismos
de seguimiento. Estos elementos son centrales para enfrentar el problema del
“desvanecimiento” de la política, que refiere a que no haya responsabilidades
claras respecto al mainstreaming, lo cual implica en la práctica que nadie se
haga cargo de llevarlo adelante.
Siguiendo a García Prince (2008), para efectivamente lograr que una po-
lítica alcance la igualdad (de género, en este caso), deben considerarse ele-
mentos como:
(...) la sensibilización en materia de desigualdades de género y de
sus implicaciones políticas, sociales, culturales y económicas y/o
la capacitación teórica, metodológica y técnica que haga falta para
el personal, en todos los niveles de la estructura organizacional
(...) (García Prince, 2008, 61)
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Dado que el enfoque del gender mainstreaming tiene puntos de contacto
sustantivos con un abordaje en políticas públicas que incorpore la perspectiva
de la diversidad sexual y de género, también aporta otras claves que pueden
aplicarse a la hora de estudiar las formas de implementar estrategias para la
igualdad en dicho marco. Concretamente, el enfoque plantea que el diseño de
las políticas de igualdad parta de un diagnóstico de las desigualdades exis-
tentes, expresando con claridad lo que implica la igualdad (a través de los
objetivos o metas de la política, que podrán ser luego evaluados o medidos a
través de instrumentos específicos), y que se hagan efectivos en todos los ni-
veles de ejecución de una política. Es decir, si bien el adoptar una estrategia
de mainstreaming de estas características responde a la existencia de una vo-
luntad política de avanzar en este sentido, el proceso en sí recae en la gene-
ración de capacidades técnicas en el funcionariado vinculado a las políticas
en donde se incorpora el enfoque.
Modelo analítico de transversalización de la perspectiva de diversidad
genérico-sexual en conceptos clave de la política sanitaria
En base a las consideraciones realizadas en la literatura analizada, en la
tabla 2 se presenta un modelo analítico de elaboración propia que pretende in-
corporar la perspectiva de la diversidad sexual en las nociones clave de la
política sanitaria y los sistemas de salud, desde una óptica que apunta a es-
tudiar su transversalización en los servicios. Se toma para ello como base el
concepto de acceso, interpretando la equidad en este contexto como la supe-
ración de las inequidades específicas que se visualizan desde el enfoque de
la diversidad sexual, a partir de lo cual se elabora un modelo que permite re-
presentar distintas dimensiones y sub dimensiones asociadas al acceso si se
contempla la diversidad sexual en salud. A su vez, la lógica del modelo plan-
tea una secuencia en el estudio de las sub dimensiones que asocia el análisis
al ciclo de elaboración de las políticas públicas: análisis, diseño, puesta en
práctica (Aguilar Villanueva, 1993), en donde la evaluación es el eslabón
final del proceso. Asimismo, el modelo incorpora el concepto de integralidad,
no ya como dimensión del acceso sino a través de una conceptualización que
refleja las tensiones específicas que se visualizan en la literatura sobre di-
versidad genérico-sexual y salud.
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Tabla 2. Modelo de incorporación de la perspectiva de la diversidad sexual
en los servicios de salud
Fuente: Elaboración propia
Como puede observarse, se trata de un modelo centrado en la oferta de ser-
vicios y no en la demanda de los mismos; ello se fundamenta en cuestiones
operativas, debido a que la incorporación de la medición de la demanda como
sub dimensión de la utilización de los servicios necesitaría de una caracteriza-
ción previa de la misma, que por lo general no es posible realizar adecuada-
mente en base a los datos disponibles actualmente (dado que no existe por lo
general un adecuado relevamiento de datos vinculados a la orientación sexual,
identidad de género o diversidad corporal en los registros sanitarios).
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Concepto
Acceso
Integralidad
Dimensión
Disponibilidad
potencial
de servicios
Barreras en
la utilización
de servicios
Amplitud del
encuadre sobre
diversidad sexual
en salud
Sub dimensión
Existencia de diagnóstico que contemple la inter-
sección entre diversidad sexual y salud
Diseño de estrategia que busque abordar las diferen-
cias en el acceso a la salud de las personas LGTBI
Posibilidad de alianzas con otros actores relevantes
para la política sanitaria con el objetivo de ampliar la
repercusión de la estrategia
Receptividad frente a la implementación de la estra-
tegia en todos sus niveles de ejecución
Percepción sobre incorporación de la perspectiva de
diversidad sexual en salud en todos los niveles de
ejecución de la política sanitaria
Existencia de prácticas de incorporación de diversi-
dad en la atención en salud
Abordaje acotado sobre diversidad sexual en salud
(centrado en el riesgo, particularmente frente a
ITS/VIH/SIDA) o más abarcador (no centrado en el
riesgo)
Incorporación de la diversidad genérico-sexual en salud...
El modelo contempla las dimensiones identificadas en la literatura espe-
cializada en política y sistemas de salud en relación al acceso (acceso poten-
cial y utilización), y las operacionaliza teóricamente en función de las
consideraciones identificadas en la literatura sobre diversidad genérico-se-
xual y salud, estructurando el análisis en base a la lógica del ciclo de elabo-
ración de las políticas públicas.
Así, las dimensiones en cada uno de los conceptos pretenden analizar
tanto la presencia como la ausencia de la perspectiva de la diversidad sexual
y de género en salud, contemplando la complejidad reseñada en la literatura
y permitiendo por lo tanto el análisis multinivel de las dimensiones y sub di-
mensiones asociadas a cada concepto. A diferencia del modelo centrado en
tipos discursivos propuesto por Daley y MacDonnell (ver la tabla 1), el mo-
delo de la tabla 2 permite tanto el análisis de una política, estrategia o expe-
riencia particular, como el desentrañar diferencias sustantivas en el diseño e
implementación de distintas políticas o experiencias que buscan incorporar la
diversidad sexual en salud y se amparan bajo un mismo discurso.
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1El término refiere a los varones que se sienten atraídos afectiva y/o sexual-
mente por otros varones.
2El término refiere a las mujeres que se sienten atraídas afectiva y/o sexual-
mente por otras mujeres.
3El término refiere a las personas que se sienten atraídas afectiva y/o sexual-
mente por varones y mujeres.
4El término refiere a las personas cuya identidad de género no se corresponde
con el sexo asignado al nacer. Las personas cuya identidad de género se co-
rresponde con el sexo asignado al nacer se denominan cis género.
5El término refiere a las personas cuya anatomía sexual no se ajusta a lo es-
perado para un cuerpo ni de varón ni de mujer, ya que nacen con característi-
cas biológicas de ambos sexos.
6Esta “invisibilidad” es algo que comparten tanto las políticas públicas como
la literatura especializada. De hecho, la mayoría de la literatura que aborda la
diversidad genérico-sexual deja por fuera a las personas intersex.
7Esto ha sido catalogado por la Comisión Interamericana de Derechos Hu-
Notas
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manos (CIDH) como una forma de violencia por prejuicio contra la diversi-
dad corporal, y se ha recomendado a los estados miembros de la OEA que mo-
difiquen su legislación y políticas para que no se realicen procedimientos
innecesarios en niños, niñas y adultos intersex, cuando sean realizados sin su
consentimiento, previo, libre e informado (salvo en casos de riesgo médico o
necesidad).
8En este trabajo, se utilizarán variaciones de esta sigla que responden en gran
medida al empleo de estas categorías en el discurso de las políticas públicas
o de la literatura especializada: en ese sentido, se observa que por lo general
“diversidad sexual” se asocia a las personas LGBT, pero también a las per-
sonas LGB (es decir, sin considerar a las personas trans), o con menor fre-
cuencia, a las personas LGBTI (ya que como se indicó previamente, las
personas intersex han sido en gran medida invisibilizadas, hasta por la propia
literatura que aborda diversidad sexual). En la literatura de corte epidemioló-
gico, se utilizan asimismo categorías como HSH (“hombres que tienen sexo
con hombres”) en vez de referirse a términos que se interpretan en clave iden-
titaria (como “gay”, “bisexual” u “homosexual”).
9Ver: http://www.yogyakartaprinciples.org/principles-sp/. Última fecha de
consulta: 16/11/2017.
10 Para una revisión más exhaustiva de la normativa internacional y regional
sobre diversidad sexual y salud, ver: Rocha, 2015 y Forrisi y Gelpi, 2015.
11 Esta y toda subsiguiente cita de una fuente en otro idioma ha sido traducido
al español por la autora.
12 Disponible en: http://www.equityhealthj.com/content/8/1/18. Última fecha
de consulta: 02/12/17.
13 Un ejemplo de ello es la campaña internacional “Stop Trans Pathologiza-
tion”, que plantea retirar la clasificación de los procesos de tránsito entre los
géneros como trastorno mental del DSM y la CIE, el acceso a una atención
sanitaria públicamente cubierta para las personas trans, la promoción del mo-
delo del consentimiento informado, el reconocimiento legal de género sin re-
quisitos médicos, la despatologización de la diversidad de género en la
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infancia y la protección contra la transfobia. De esta campaña, cuya acción
principal consiste en la convocatoria a un Día Internacional de Acción por la
Despatologización Trans en octubre de cada año, participan más de 400 or-
ganizaciones de África, América Latina, América del Norte, Asia, Europa y
Oceanía (ver: http://stp2012.info/old/es. Última fecha de consulta: 02/12/17).
14 Debe indicarse no obstante que los sistemas de salud difieren en la priori-
dad que le dan al acceso universal a la salud; en este sentido, los dos tipos
ideales son el modelo basado en derechos, y el modelo basando en el mer-
cado. En los sistemas que se basan en el acceso universal asociado a las polí-
ticas de bienestar, la equidad se relaciona con el acceso en términos de que
todas y todos los usuarios tengan la misma oportunidad de acceder al mismo,
vinculando la igualdad de oportunidades con eliminar las barreras económi-
cas para ello (apostando así por sistemas de salud integral financiados públi-
camente). Estos sistemas se basan en la noción de la salud como un derecho
humano, previendo por ello responsabilidades estatales tanto para asegurar
como para proveer las bases para garantizar dicho derecho. En contraste, los
sistemas que se orientan por mecanismos de mercado tratan a la salud como
una mercancía, por lo que la provisión de la misma se deja librada al mercado
y a la capacidad individual de pago, garantizando focalizadamente ciertos ser-
vicios para aquellos que no pueden costearlos.
15 “La homofobia, como el racismo y la misoginia representan obstáculos ma-
yores para el pleno disfrute de los derechos humanos que toda persona ciu-
dadana debe tener garantizados. De hecho algunos investigadores sobre el
tema han planteado que en la sociedad occidental en donde se condena el ra-
cismo y el antisemitismo, y en donde la misoginia ha perdido legitimidad, la
homofobia permanece quizás como el último prejuicio aceptado socialmente”
(Toro, 2012: 72).
16 En los varones homosexuales, ciertos tipos de cáncer, mayor consumo de al-
cohol y tabaco, mayor propensión a las ITS; en las mujeres lesbianas, se ob-
serva mayor propensión al cáncer cervical y ovárico, mayor consumo de
alcohol y tabaco, problemas de salud reproductiva; en las personas bisexua-
les, mayor riesgo frente a infecciones de transmisión sexual y barreras parti-
culares para acceder a la atención de salud debido a la falta de conocimiento
por parte de los proveedores de salud; en las personas trans, dificultades de ac-
Incorporación de la diversidad genérico-sexual en salud...
ceso a cirugías de readecuación corporal, ciertos cánceres relacionados con las
terapias de hormonización, complicaciones asociadas al uso de esteroides,
complicaciones por intervenciones quirúrgicas, el experimentar rechazo
cuando asisten al sistema para atenderse por problemas de salud de baja com-
plejidad; en las personas intersexuales, falta de educación y formación de los
profesionales de la salud, cirugías no consensuales de readecuación corporal,
retención de información, presiones para adecuarse a un género cis (Mulé, et
al., 2009).
17 Para acceder a esta literatura, en primera instancia se realizó una búsqueda
amplia en bases de literatura académica especializada en salud (mediante el
buscador Pubmed). Los términos de búsqueda incluyeron: “public policy”,
“access to health”, “health policy”, “universal care”, “equity in health care”,
“human rights”, “sexual diversity”, “homosexuality”, “lesbian”, “gay”, “bi-
sexual”, “transgender”, “transsexual”; “gender identity”, “intersex”, “queer”,
“LGBT”, “LGBTQ”, LGBTQI”. Las especificaciones de la búsqueda inclu-
yeron que se tratara de artículos que efectuaban revisiones de literatura, cuyo
texto completo fuera accesible: se recuperaron así 56 artículos que cumplían
con estos criterios. Posteriormente se amplió la búsqueda para incluir litera-
tura en español, utilizando los mismos términos de búsqueda, recurriendo a
la base de la Biblioteca Virtual en Salud (BVS) e incluyendo literatura gris
(artículos de debate, artículos en publicaciones no arbitradas). Para lograr la
mayor amplitud posible, la búsqueda de bibliografía se realizó sin restricción
de marco temporal. Debe indicarse no obstante que en su gran mayoría, se
observó que esta literatura no reconoce a las personas intersex. Debido a ello,
en este apartado se hace referencia prácticamente en exclusividad a las per-
sonas LGTB.
18 En su formulación inicial, este modelo fue propuesto por Lalonde (1981) y
ampliado posteriormente por Epp (1986).
19 Ello se inspira en el planteo de Crenshaw (1989), quien a través de este en-
foque analiza la generación de situaciones y experiencias únicas de discrimi-
nación a partir de la intersección entre diferentes sistemas de opresión.
20 El término HSH es de uso frecuente en la literatura vinculada al VIH/SIDA,
particularmente desde el ámbito epidemiológico. Sin embargo, debe indicarse
Marcela Schenck
Revista de la Facultad de Derecho, (45), 2018, e20184512
DOI:10.22187/rfd2018n45a12
ISSN 0797-8316 / eISSN 2301-0665
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Marcela SchenckIncorporación de la diversidad genérico-sexual en salud...
Revista de la Facultad de Derecho, (45), 2018, e20184512
DOI:10.22187/rfd2018n45a12
ISSN 0797-8316 / eISSN 2301-0665
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aquí que el término -y su vinculación con la forma en que se aborda tanto la
infección como la prevención- ha recibido críticas, debido a que se considera
que “reduce el hecho homoerótico a la marginalidad de una minoría” (Núñez,
2007: 350) sin permitir ver su amplia presencia en el cuerpo social y dinámi-
cas deseantes. Según indica Núñez, a través de este término se circunscriben
prácticas a un grupo que se reconoce con otras identidades, siendo el abor-
daje a su vez insuficiente para designar a un grupo con una identidad estable
como tal. En este trabajo se emplea el término solo cuando se utiliza como ca-
tegoría en la literatura o información analizada.
21 Según indica García Prince, “Las políticas de igualdad surgen y se desa-
rrollan dentro de los contextos políticos de aquellos Estados con vocación so-
cial y han sido instrumentos de avanzada en el Estado del Bienestar.
Representan las respuestas claves a las desigualdades, y en el caso de las des-
igualdades de género, se constituyen en instrumentos insustituibles para el
logro de la igualdad sustantiva o de hecho. La necesidad de la existencia de
políticas de igualdad ha sido demostrada ampliamente por la coincidencia de
los diagnósticos que han puesto en evidencia que aún en los casos donde las
políticas sociales y económicas tienen carácter universal y distributivo o re-
distributivo de los recursos que se asignan, las discriminaciones de género no
desaparecen. Las políticas de igualdad han representado un avance significa-
tivo frente a las anteriores tradiciones de políticas públicas que eran políticas
‘ciegas al género’ o ‘neutrales al género’” (2008: 40).
22 Teóricamente, ello distingue al mainstreaming del enfoque de transversali-
zación, que no refiere necesariamente a la corriente principal de una política
(Beramendi, 2012). Sin embargo, en español muchas veces los términos se
utilizan de modo intercambiado, particularmente en el ámbito de las/los ha-
cedores de políticas.
23 Ver: http://www.un.org/womenwatch/osagi/gmfpstudy.htm. Última fecha
de consulta: 16/10/2017.
