Správne poskytovanie zdravotnej starostlivosti v kontexte úhrady liekov zo zdravotného poistenia

Abstract

Povinnosť zabezpečiť pre pacienta včasnú a účinnú liečbu je neoddeliteľnou súčasťou správneho poskytovania zdravotnej starostlivosti. V rámci legislatívnych zmien od 1. 1. 2018 je naviazané správne poskytovanie zdravotnej starostlivosti na štandardné postupy na výkon prevencie, štandardné diagnostické postupy a štandardné terapeutické postupy, ktoré by malo ministerstvo zdravotníctva zverejňovať na svojom webovom sídle. Pri hodnotení liečby z hľadiska jej očakávanej účinnosti sú kľúčovým kritériami
aktuálne poznatky medicíny, definované ako vedecké znalosti a klinické skúsenosti zodpovedajúce danému odboru alebo špecializácii v danom období. Poskytovanie zdravotnej starostlivosti je založené na vzťahu medzi poskytovateľom a pacientom, obsahom ktorého sú práva a povinnosti definované právnymi predpismi. Povinnosti poskytovateľa poskytovať zdravotnú starostlivosť správne zodpovedá právo pacienta jej správne poskytnutie požadovať. Pacient má právo požadovať, aby poskytovateľ vykonal všetky kroky potrebné
na zabezpečenie účinnej liečby.

Full text

www.solen.sk | 2018;15(3) | Via practica
149
Paragraf
Správne poskytovanie zdravotnej starostlivosti
v kontexte úhrady liekov zo zdravotného poistenia
JUDr.KatarínaFedorová,PhD.1,2,doc.MUDr.JUDr.PeterKováč,PhD.etPhD.1,3
1Právnická fakulta Trnavskej univerzity, Trnava
2Združenie pacientov shematologickými malignitami, Bratislava
3forensic.sk Inštitút forenzných medicínskych expertíz, s. r. o., Bratislava
Via pract., 2018;15(3):149-152
Povinnosť zabezpečiť pre pacienta
včasnú aúčinnú liečbu je neoddeliteľ-
nou súčasťou správneho poskytovania
zdravotnej starostlivosti
1
. V rámci legis-
latívnych zmien od 1. 1. 2018 je naviazané
správne poskytovanie zdravotnej starost-
livosti na štandardné postupy na výkon
prevencie, štandardné diagnostické po-
stupy aštandardné terapeutické postupy,
ktoré by malo ministerstvo zdravotníctva
zverejňovať na svojom webovom sídle2.
Pri hodnotení liečby zhľadiska jej oča-
kávanej účinnosti sú kľúčovým kritériami
aktuálne poznatky medicíny, definované
ako vedecké znalosti aklinické skúsenos-
ti zodpovedajúce danému odboru alebo
špecializácii vdanom období.
Poskytovanie zdravotnej sta-
rostlivosti je založené na vzťahu medzi
poskytovateľom a pacientom, obsahom
ktorého sú práva apovinnosti defino-
vané právnymi predpismi. Povinnosti
poskytovateľa poskytovať zdravotnú
starostlivosť správne zodpovedá právo
pacienta jej správne poskytnutie poža-
dovať. Pacient má právo požadovať, aby
poskytovateľ vykonal všetky kroky po-
trebné na zabezpečenie účinnej liečby.
Zákon č. 578/2004 Z. z. oposky-
tovateľoch zdravotnej starostlivosti (ďalej
iba „zákon oposkytovateľoch“) expli-
1. Podľa ust anovenia § 4 ods. 3 zákona č. 576/ 2004 Z. z.
ozd ravotne j star ostl ivos ti: Po skytov ateľ je pov inný pos kyto
-
vať zdravotnú starostlivosť správne. Zdravotná starostlivosť
je poskytnutá správne, ak sa vykonajú všetky zdravotné vý-
kony na s právne určenie choroby s o zabezpeč ením včasne j
aúči nnej liečby scieľom uzdravenia osoby alebo zlepšenia
stavu osoby pri zohľadnen í súčasných poznatkov lekárskej
vedy avsúlade so š tandardnými postupmi na výkon p re-
vencie, štandardnými diagnostickými postupmi aštandard-
nými terapeutic kými postupmi pri zohľadnení individuálne-
ho stavu pacienta.
2. K26. 4. 2018 postupy z verejnené nie sú aminister stvo na
nich iba pracuje: http://www.health.gov.sk/Clanok?minis-
terstvo-pracuje-na-standardnych-preventivnych-diagnos-
tickych-a-terapeutickych-postupoch.
citne ukladá každému zdravotníckemu
pracovníkovi v rámci svojej odbornej
spôsobilosti akompetencie vykonávať
preventívne výkony, diagnostické výkony
aliečebné výkony spôsobom zodpoveda-
júcim súčasným poznatkom vedy
3
. Zuve-
deného dôvodu zákon oposkytovateľoch
ukladá zdravotníckym pracovníkom po-
vinnosť sústavne sa vzdelávať4. Profesijnú
úroveň, ktorú možno očakávať od zdra-
votníckych pracovníkov, určuje súčasný
stupeň vývoja odboru. Sledovaním po-
kroku vmedicíne sa táto úroveň mení
snovým vývojom, pričom sa vylučujú
metódy, ktoré už nezodpovedajú súčas-
nému stavu odboru5. Iba liečbu, ktorá
týmto požiadavkám zodpovedá, môžeme
označiť za štandardnú vo vzťahu kspl-
neniu povinnosti poskytovať zdravotnú
starostlivosť správne.
Nie každý liek, ktorý sa stal
štandardom liečby zhľadiska aktuálnych
poznatkov medicíny, je hradený zo
zdravotného poistenia. To môže viesť
knesprávnemu záveru, že štandardnou
je iba liečba hradená zo zdravotného pois-
tenia. Isté nepochopenie pojmu štandard
vzdravotnej starostlivosti sa odvíja od
nálezu Ústavného súdu Slovenskej re-
publiky Pl. ÚS 38/03, vktorom Ústavný
súd konštatoval, že určitú časť zdravotnej
starostlivosti je možné označiť za nad-
štandardnú avyviesť ju zrežimu úhrady
zverejného zdravotného poistenia. Treba
3. Príloha č. 4 kz ákonu č. 578/2004 Z. z. o poskytovate-
ľoch zdravotnej starostlivosti Etický kódex zdravotnícke-
ho pracovník a.
4. D okonca na troch miestach – v§ 42 ods. 1, § 80 ods. 1
písm. b). avEti ckom kódexe.
5. Čl. 4 Vysvetľujú cej správy kDohovoru obiomedicíne. Ex-
planato ry Report to the Convention for t he protection of Hu-
man Rig hts an d Dignit y of the Huma n Bein g with reg ard to th e
Application of Biology and Medicine: Convention on Human
Rights and Biomedicine. Dostupné online na URL: https://rm.
coe.int/16800ccde5
zdôrazniť, že Ústavný súd kuvedenému
záveru dospel vsúvislosti so zavedením
poplatkov za služby súvisiace sposky-
tovaním zdravotnej starostlivosti alimi-
tov úhrad vzmluvách sposkytovateľmi6.
Vôbec sa nezaoberal otázkou, či samot-
ná liečba, ktorá je na základe aktuálnych
vedeckých poznatkov najvhodnejšia na
záchranu života azdravia pacienta, má
byť vplnom rozsahu hradená zverejného
zdravotného poistenia. Inak povedané, či
má byť pre pacienta bezplatná. Ústavný
súd Českej republiky pri práve na ochranu
zdravia v článku 31 Listiny základných
práv aslobôd zhodne sčlánkom 40 Ústavy
Slovenskej republiky dospieva k záveru:
„Zverejného zdravotného poistenia mu-
sí byť plne krytá kvalitná, plnohodnot-
ná aúčinná zdravotná starostlivosť ako
starostlivosť základná, štandardná. Nie
je možné vylúčiť, že pri viacerých mož-
nostiach liečby, ktoré spĺňajú tieto para-
metre, môže byť drahší postup vhodnejší
ako lacnejší, sohľadom na individuálne
podmienky konkrétneho pacienta. V ta-
kom prípade musí byť ošetrujúcemu le-
károvi daná možnosť rozhodnúť vzáujme
ochrany života azdravia pacienta opou-
žití drahšej varianty, ktorá má byť plne
hradená z verejného zdravotného pois-
tenia. Na základe ústavných princípov
nemožno zdravotnú starostlivosť deliť na
akúsi základnú, lacnejšiu, menej vhod-
nú amenej účinnú, ana nadštandardnú,
drahšiu, ale vhodnejšiu aúčinnejšiu“7.
Záver, že štandardnou je iba liečba
hradená zo zdravotného poistenia, by bol
možný iba vprípade, ak by zpoistenia
6. Nález Ústavného súdu Slovenskej republik y č. k. PL . ÚS
38/03-89 zd ňa 17. mája 2004.
7. Nál ez Úst avné ho súdu Čes kej re publik y sp. zn. Pl. ÚS 36/ 11
zdňa 20. 6. 2 013. Dostupné online na URL :
http://nalus.usoud.cz/Search/ResultDetail.aspx?id=79982&
-
pos=1&cnt=2&typ=result.

Via practica | 2018;15(3) | www.solen.sk
150 Paragraf
boli automaticky plne hradené všetky
lieky, ktoré sú podľa stanoviska relevant-
ných medzinárodných odborných spo-
ločností najúčinnejšou anajvhodnejšou
metódou liečby vdanej indikácii.
Zo zdravotného poistenia sú vam-
bulantnej zdravotnej starostlivosti plne
alebo čiastočne hradené lieky zaradené
vzozname kategorizovaných liekov, ktoré
sú predpísané apoužité vsúlade spre-
skripčnými obmedzeniami, indikačnými
obmedzeniami aobmedzeniami úhrady
zdravotnej poisťovne na jej predchádza-
júci súhlas uvedený vtomto zozname
8
.
Do kategorizačného zoznamu môže byť
liek zaradený iba vprípade, ak dodatočné
náklady vynaložené zverejného zdra-
votného poistenia na jednotku zlepšenia
zdravotného stavu pri použití posudzova-
ného lieku nepresiahnu prahovú hodnotu
posudzovaného lieku za jeden získaný rok
života štandardizovanej kvality9.
Takto nastavené kritériá neumož-
ňujú zaradiť do kategorizácie mnohé ino-
vatívne lieky vrátane liekov, ktoré sú podľa
stanoviska relevantných medzinárodných
odborných spoločností najúčinnejšou
anajvhodnejšou metódou liečby určitého
ochorenia. Imperatív zákonnej povinnos-
ti poskytovania zdravotnej starostlivosti
správne naráža na pravidlá systému ve-
rejného zdravotného poistenia.
Lekár ako ošetrujúci zdravotnícky
pracovník sa potom dostáva do konflik-
tu medzi povinnosťou poskytovať zdra-
8. § 3 ods. 2 zákona č. 3 63/2011 Z. z. oroz sahu apodmien-
kach úhrady liekov, zdravotníckych pomôcok adietetických
potra vín na zák lade ver ejného zd ravo tnéh o poist enia aozm e-
ne adopln ení niektor ých zákonov.
9. S istým zjednodušení m možno povedať, že zákla dom je
por ovnan ie ceny auž itočn osti n ovej liečby sc enou au žitoč -
nosťo u lieč by, kt orou s a ocho renie lie čilo dop osia ľ. Týmt o po-
rovnaním sa zistí, či aokoľko je n ový liek lepší (ako p redĺži
ask valit ní živo t pacie ntov) ač i aokoľ ko je drahší . Takto zis -
tíme, aké dodatočné náklady na jeden rok kvalitného života
musíme vy naložiť, ak sa rozhodneme pacien tom hradiť nový
lie k nami esto d oteraz po užívan ej lie čby. Pr ahov ú hodn otu li e-
ku vy počít ame pomo cou bodo v, ktoré li eku prir adíme na zá -
klade týchto parametrov: prínos vzlepšení zdravia pacienta
uznaný vo Francúzsku, Škótsku, Anglicku, Nemecku, dostup-
nosť iných spôsobov liečby daného ochorenia hradených zo
zdra votného pois tenia, vp lyv na prostried ky verej ného zdra-
votnéh o poistenia, prínos lieku v počte rokov kv alitného ži-
vota (Quality Adjusted L ife Years, QALY), č i ide oliek na oje-
dinelé ochorenia (zaradený do ORPHA N registra Európske-
ho sp oločenstva). Za každý z týchto paramet rov môže liek
získať určitý počet bodov. Kpočtu bodov, ktoré l iek získal,
pripo čít ame čís lo 35. Takt o získame koe cie nt pra hovej hod -
noty, ktorý nesmie byť vyšší ako 41. Koecient vynásobíme
spriemernou mesačnou mzdou vnárodnom hospodárstve
spred dvoch rokov.
votnú starostlivosť správne, teda podľa
aktuálnych vedeckých poznatkov, atým,
že takáto liečby nemusí byť štandardne
hradená z verejného zdravotného
poistenia. Riešenie tohto konfliktu možno
odvodiť zo všeobecných ustanovení
Občianskeho zákonníka opredchádzaní
hroziacim škodám. Každý má na základe
§ 415 Občianskeho zákonníka povinnosť
inter alia počínať si tak, aby nedochá-
dzalo kškodám na zdraví. Táto všeobec-
ná preventívna povinnosť, počínať si
tak, aby sa nikomu neškodilo (neminem
laedere), je uložená každému – fyzic-
kým aj právnickým osobám. Porušením
preventívnej povinnosti, ktorým vznik-
la škoda na zdraví, napríklad vo forme
zhoršenia zdravotného stavu vdôsledku
menej účinnej liečby, vznikne všeobec-
ná zodpovednosť za škodu podľa § 420
Občianskeho zákonníka. Podľa tohto
ustanovenia každý zodpovedá za škodu,
ktorú spôsobil porušením právnej povin-
nosti, azbaví sa jej len ten, kto preukáže,
že škodu nezavinil. Vtejto súvislosti
si treba položiť otázku, či existuje
subjektívne právo pacienta odostupnosti
liečby, ktorá nie je štandardne hradená
zverejného zdravotného poistenia.
Povinnosť poskytovať zdravotnú
starostlivosť správne sa neviaže len ksa-
motným výkonom diagnostiky aliečby.
Postup „de lege artis“ je postup vsúlade
so zákonom. Poskytovaná zdravotná sta-
rostlivosť musí spĺňať nielen podmien-
ku odbornosti samotného výkonu, ale
aj podmienku dodržania všetkých práv
pacienta garantovaných právnymi pred-
pismi10. Jedným zkľúčových je právo na
rešpektovanie súkromia atelesnej integ-
rity, vsúlade sktorým sa zásah voblasti
zdravia môže vykonať iba vtedy, ak oso-
ba, ktorej sa týka, bola informovaná aso
zásahom vyjadrila súhlas.
Zákon ozdravotnej starostlivosti
ošetrujúcemu lekárovi ukladá povinnosť
poučiť pacienta oúčele, povahe, násled-
koch arizikách poskytnutia zdravotnej
starostlivosti, omožnostiach voľby na-
vrhovaných postupov arizikách odmiet-
nutia poskytnutia zdravotnej starostli-
vosti. Pacient má právo byť informovaný
ovšetkých možnostiach liečby ochorenia
10. Hume nník I, Ková č P. akol. Zá kon ozdravot nej staros tli-
vosti. Komentá r. 1. vydanie. Bratislava: C. H. Be ck; 2015:84.
vrátane tých, ktoré nie sú zdravotnou
poisťovňou bežne hradené. Poskytovanie
zdravotnej starostlivosti je založené na
predpoklade, že pacient sa na základe
dôkladného poučenia rozhodol liečiť ur-
čitým spôsobom atoto rozhodnutie vy-
jadril formou informovaného súhlasu. Ak
pacient nemal kdispozícii všetky infor-
mácie nevyhnutné na dôkladné zváženie
rozhodnutia oliečbe, jeho súhlas spo-
skytovaním zdravotnej starostlivosti
bude neplatný azdravotná starostlivosť
bude poskytnutá nezákonne.
Pokiaľ existuje liek, ktorý je
vhodnou metódou liečby pacienta, pa-
cient má právo byť otejto skutočnosti
informovaný. Lekár, ktorý pacientovi
túto informáciu neposkytne, ato bez
ohľadu na motiváciu, porušuje zákon
o zdravotnej starostlivosti. Náležité
poskytovanie poučenia pacientovi je
neoddeliteľným predpokladom postupu
lege artis so všetkými ztoho plynúcimi
dôsledkami11. Vodbornej literatúre sa
stretávame aj snázorom, že lekár, ktorý
pacientovi zamlčí informáciu oexistencii
vhodnej liečby, zasahuje do pacientovho
práva na život azdravie, keďže pacientovi
znemožňuje, aby si ho pred život ohrozu-
júcim ochorením ochránil. Základné ľud-
ské právo na život neznamená len zákaz
iného pozbaviť života (napríklad zabiť),
ale aj právo aktívne svoj život chrániť.
To platí aj v situácii, ak je človek ťažko
chorý asú kdispozícii lieky, ktoré môžu
ohrozenie života odvrátiť. Pacient má
vtedy právo dozvedieť sa oexistencii
takejto liečby, ato aj vprípade, ak mu
poskytovateľ sohľadom na ekonomické
podmienky nemôže liečbu poskytnúť12.
Úhrada lieku zdravotnou pois-
ťovňou nie je jediným spôsobom, ako sa
pacient môže klieku dostať. Nie je mož-
né vylúčiť, že pacient, prípadne niekto
zjeho blízkych, má dostatok finančných
prostriedkov, aby liek kúpil, rovnako
nemožno vylúčiť, že pacientovi sjeho ob-
staraním pomôže niektorá zneziskových
organizácií alebo sa mu finančné pros-
11. Kováč P. Poučen ie a súhlas pacienta. V ia pract.
2014;1(3):191-194. D ostupné online na URL : http: //www.
solen.sk/pdf/d81c52f497763bb61a28630d4b99eb09.pdf.
12. Mach J. Krize ve zdravotnictv í – pohle d právníka.
In: TEMPUS MEDICORUM, 2013, č. 5. 11-13. Dostupné onli-
ne na URL: http://docplayer.cz/943995-Tempus-medicorum-
-aktualni-krize-ve-zdravotnictvi-konference-clk-v-poslanec-
ke-snemovne.html.

www.solen.sk | 2018;15(3) | Via practica
151
Paragraf
triedky podarí získať formou verejnej
zbierky. Tieto faktory lekár nemôže objek-
tívne predvídať. Tým skôr to platí vsituá-
cii, ak by lekár mohol predvídať, že si pa-
cient dokáže potrebný liek zaobstarať inak.
Na základe uvedeného je celkom zrejmé, že
lekár nemá právo zamlčať pacientovi exis-
tenciu registrovaných liekov alebo liečeb-
ných metód, ktoré by mohli predĺžiť jeho
prežitie či zvýšiť kvalitu života. Zastávame
preto názor, že vpodmienkach právne-
ho poriadku Slovenskej republiky možno
odvodiť povinnosť informovať pacienta
odostupnosti liečby, ktorá nie je štandard-
ne hradená zverejného zdravotného po-
istenia. Preto možno uzavrieť, že existuje
subjektívne právo pacienta na takúto in-
formáciu. Podporne pre tento záver svedčí
aj Etický kódex zdravotníckeho pracovníka
vprílohe č. 4 zákona o poskytovateľoch.
Vňom sa uvádza včasti „Zdravotnícky
pracovník apacient“, že: „Zdravotnícky
pracovník je povinný v rozsahu svojich
kompetencií zrozumiteľným spôsobom
poučiť pacienta alebo jeho zákonného
zástupcu... oďalších dôležitých okolnos-
tiach, ktoré môžu nastať vpriebehu diag-
nostiky aliečby.“ Dodržiavanie Etického
kódexu je zákonnou povinnosťou zdra-
votníckeho pracovníka podľa § 80 ods. 1
písm. e) zákona oposkytovateľoch.
Pri existencii subjektívneho práva
pacienta na informácie oliečbe, ktorá
nie je štandardne hradená zverejného
zdravotného poistenia, je ďalšou logic-
kou otázkou, či poskytnutím informácie
pacientovi už bola naplnená povinnosť
lekára poskytovať zdravotnú starostli-
vosť správne. Podľa nášho názoru len
prosté poskytnutie takejto informácie
ešte nemožno považovať za naplnenie
povinnosti postupovať pri poskytovaní
zdravotnej starostlivosti „lege artis“.
Existuje totiž možnosť požiadať zdravot-
nú poisťovňu ovýnimočnú úhradu lieku.
Ak je určité konanie spojené sistou
mierou rizika (čo bezvýhradne platí po-
skytovanie zdravotníckej starostlivosti),
pričom toto riziko je konajúcou osobou
predv ídateľné aovládateľné, je takýto sub-
jekt potom povinný vykonať aj všetky tie
opatrenia, ktoré sú zpohľadu rozumne
uvažujúcej aprimerane obozretnej, ain-
formovanej osoby potrebné na jeho od-
vrátenie alebo zmiernenie. Vprípade, ak sa
následne takéto riziko materializuje, po-
tom možno zmysluplne predpokladať, že
všetky opatrenia potrebné na jeho odvrá-
tenie alebo zmiernenie vykonané neboli
13
.
Liek, ktorý nie je zaradený do zo-
znamu kategorizovaných liekov, môže
byť uhradený zo zdravotného poistenia
iba na základe súhlasu zdravotnej pois
-
ťovne, ato vodôvodnených prípadoch,
najmä vtedy, ak je poskytnutie lieku spri-
hliadnutím na zdravotný stav poistenca
jedinou vhodnou možnosťou. Ide ooso-
bitný spôsob úhrady lieku alebo tzv. liek
na výnimku14. Zákon výslovne ustanovuje,
že žiadosť oúhradu podáva zdravotnej
poisťovni poskytovateľ zdravotnej sta-
rostlivosti. Zákon viaže súhlas zdravotnej
poisťovne na odôvodnenosť prípadu, ato
vo vzťahu ktomu, že liek je pre poisten-
ca „jedinou vhodnou možnosťou“. Keďže
liek používame pri liečbe, pojem jediná
vhodná možnosť vykladáme vo vzťahu
kdosiahnutiu cieľov liečby, ktorými sú
navrátenie zdravia, zabránenie zhoršeniu
zdravotného stavu azmiernenie preja
-
vov adôsledkov ochorenia15. Liek má byť
jedinou vhodnou možnosťou, ako ukon-
krétneho pacienta dosiahnuť cieľ liečby,
nemusí byť jedinou reálne existujúcou
možnosťou, teda jediným liekom regis-
trovaným na dané ochorenie16.
Vžiadosti o úhradu lieku treba
uviesť jednoznačné dôvody, pre ktoré je
liek pre konkrétneho pacienta jedinou
vhodnou možnosťou. Oporu vargumen-
13. Ktomu pozr i napríklad II . ÚS 716/2016-92 s. 41 snasl.
14. § 88 zákona č. 363/2011 Z. z. oroz sahu apodmienk ach
úhrady liekov, zdravotníckych pomôcok adietetických potra-
vín na zák lade verejnéh o zdravotného poistenia.
15. Podľ a ust. § 2 ods. 10 zákon a č. 576 /200 4 Z. z. oz drav ot-
nej sta rostlivosti : Liečba je ve domé ovply vnenie zdravotné-
ho st avu osoby scie ľom navr átiť j ej zdravie , zabrá niť ďal šie-
mu zhor šovaniu jej zdr avotného stav u alebo zmierniť preja-
vy adôsl edky jej choroby.
16. Ako uviedol Mes tský súd vPrah e vodôvodnení roz sud-
ku, kt orým vy hovel žalob kyn i domáhaj úcej sa vo či zdr avotnej
poisťovni úhrady onkologickej liečby: „Soud se zásadně ne-
ztoto žňuj e svýk lade m usta nove ní par agrafu 16, jak jej z aujal a
zdr avot ní pojiš ťovna , kter á pod po jem je diné mož nost i zhle-
dis ka zdr avotní ho sta vu pod řazu je pouze si tuac i, kdy poji ště -
nec n emůže vy užít žádnou jinou hra zenou léčb u, ato ať již
zdůvodu, že pr o danou nemoc ž ádný hrazený p řípravek ne -
exist uje či zdůvod u nesn ášen livé re akce . Výkl ad toh oto poj mu
tak, jak je podáván stranou žalovanou, by ve svém důsledku
při současném stavu medicínského poznání způsobil faktic-
kou nepouži telnost institu tu výjime čně hrazené péče, neboť
pravděpodobnost neexistence hrazené farmakoterapie pro
rozpoznaná aléčitelná onemocnění či nemožnost její aplika-
ce zdůvodu nesnášenlivosti je velice malá.“ Rozsudek Měst-
ského so udu vPraze ze dne 10. 1. 2018, č. j. 10Ad 19/2017 –
48. Dostupné online na URL : https://www.ondrejpecak.cz/wp
-
-content/uploads/2018/02/JUD_NSS_10Ad19_2017_VZP.pdf.
tácii poskytovateľ nachádza vaktuálnych
poznatkoch medicíny, t. j. výsledkoch kli-
nických štúdií, ktoré boli podkladom pre
rozhodnutie oregistrácii lieku anásledne
sa na základe reálnych klinických
skúseností pretavili do odporúčaní rele-
vantných odborných spoločností.
Podanie žiadosti poskytovateľom
je teda prvým azákladným predpokla-
dom udelenia súhlasu súhradou lieku.
Ak poskytovateľ žiadosť nepodá, znemož-
ňuje pacientovi-poistencovi uplatniť voči
poisťovni svoje právo na úhradu liečby.
Samozrejme, potom možno oprávnene
tvrdiť, že nepodanie takejto žiadosti po-
skytovateľom bude možné považovať za
porušenie povinnosti poskytovať zdra-
votnú starostlivosť správne.
Vrámci právneho vzťahu pri po-
skytovaní zdravotnej starostlivosti musí
ako súčasť svojho plnenia poskytovateľ
pacientovi nielen poskytnúť informáciu
oliečbe, ktorá nie je štandardne hradená
zverejného zdravotného poistenia, ale aj
požiadať ovýnimočnú úhradu takéhoto
lieku. Len takýmto postupom eliminuje
poskytovateľ riziká vyplývajúce znespráv-
neho poskytnutia zdravotnej starostlivosti.
Zo znenia ustanovenia § 88 záko-
na 363/2011 Z. z. je zrejmé, že zdravotná
poisťovňa „môže“ udeliť súhlas súhradou,
t. j. udeliť ho nemusí, ato ani vprípade,
ak je liek jedinou možnosťou, ako zachrá-
niť život pacienta. Zdravotná poisťovňa
nie je pri rozhodovaní viazaná žiadnymi
konkrétne definovanými kritériami ani
lehotou, poskytnutie alebo odmietnutie
súhlasu nemusí nijako odôvodniť, dokon
-
ca nemusí na žiadosť oudelenie súhlasu
vôbec reagovať. Vtejto súvislosti je po-
trebné zdôrazniť, že zdravotná poisťov-
ňa pri posudzovaní žiadosti oudelenie
súhlasu súhradou lieku „na výnimku“
rozhoduje opoužití prostriedkov verejné-
ho zdravotného poistenia, t. j. verejných
prostriedkov. Imperatívom pre rozhodo-
vanie opoužití verejných prostriedkov
by mala byť transparentnosť, čo predo-
všetkým znamená, že takéto rozhodo-
vanie musí byť založené na objektívnych
aoveriteľných kritériách
17
. Transparentné
17. Stanoviť t akéto kritériá musí by ť možné. Ak by sme totiž
pripus tili, že takéto kritériá pri osobitno m spôsobe úhrady
stanov iť nemožno, zn amenalo by to, že ani doteraz z dravot-
né poisťovne žiadne nemali, ateda rozhodovali arozhodujú
opouži tí verejných pro striedkov svojvoľne.

Via practica | 2018;15(3) | www.solen.sk
152 Paragraf
je také rozhodovanie oudelení súhlasu
súhradou lieku zverejného zdravotného
poistenia, pri ktorom je žiadosť oúhradu
posúdená podľa známych avšeobecne
platných pravidiel a následný súhlas,
respektíve jeho odmietnutie, je týmito
pravidlami odôvodnený aodôvodniteľný.
Ako inšpirácia môže slúžiť
úprava výnimočných úhrad vČeskej
republike. Podľa zákona o zdravotnom
poistení zdravotná poisťovňa hradí
zdravotné služby inak nehradené, ak
je ich poskytnutie jedinou možnosťou
zhľadiska zdravotného stavu poistenca18.
Úhrada je viazaná na rozhodnutie
revízneho lekára, ktoré musí byť odô-
vodnené amožno sa proti nemu odvolať,
respektíve domáhať sa preskúmania jeho
zákonnosti žalobou podanou na prísluš-
ný súd. Je potom na žalobcovi – pacien-
tovi alebo poskytovateľovi, aby vkonaní
preukázal, že daný liek je jedinou vhod-
nou možnosťou liečby, zdravotná pois-
ťovňa zas predkladá argumenty, zakých
dôvodov to tak nie je. Schvaľovanie
úhrady sa presúva do roviny odborných
medicínskych argumentov.
Zásadným nedostatkom súčasnej
právnej úpravy je, že udeľovanie sú-
hlasu nie je rozhodnutím, ateda ne-
musí byť odôvodnené anemožno ho
napadnúť opravnými prostriedkami.
Pacient ani poskytovateľ nemajú nija-
kú právom upravenú možnosť nesúhlas
zdravotnej poisťovne zvrátiť. Zdravotná
poisťovňa tak de facto stanovuje nárok
na služby hradené zverejného zdravot-
ného poistenia, čím ďaleko prekračuje
svoju základnú úlohu tento nárok „iba“
napĺňať. Možným riešením je novelizácia
zákona ozdravotnom poistení, vzmysle
ktorej by oosobitných prípadoch úhra-
dy rozhodovala zdravotná poisťovňa na
základe žiadosti poistenca vkonaní, na
ktoré sa vzťahuje správny poriadok, t. j.
konanie má presne stanovené pravidlá
alehoty, výsledkom konania je rozhod-
nutie, ktoré je preskúmateľné opravnými
prostriedkami. Mnohokrát pertraktova-
ným lapsusom je tiež vylúčenie zástup-
cov poistencov, napríklad pacientskych
18. § 16 ods. 1 zákona č. 48/1997 Sb. oveřejném zdravotním
poj iště ní: Př íslu šná zd ravot ní poj išťo vna hradí ve vý jime čnýc h
př ípad ech zdrav otní slu žby jin ak zdr avotní po jišť ovno u nehr a-
zené, je- li poskytnutí takových zdravotních služeb jedinou
možností zhlediska zdra votního stav u pojištěnce .
organizácií, zkategorizačného procesu
atým aj zrozhodovania otom, čo má byť
hradené zo zdrojov verejného zdravot-
ného poistenia.
Zjavná absurdita právnej úpravy
výnimočných úhrad vSlovenskej republi-
ke však neneguje elementárnu povinnosť
poskytovateľa poskytovať zdravotnú
starostlivosť správne. Pacient aj ďalšie
orgány kontroly adohľadu majú právo
skúmať postup poskytovateľa askrz
prizmu legitímnej otázky: Vykonal všetko,
čo vdanej situácii objektívne mohol, aby
pacientovi včas zabezpečil účinnú liečbu,
avykonal to najlepšie, ako mohol?
Vtejto súvislosti treba dať do po-
zornosti aj to, že existuje reálna mož-
nosť žalôb na poskytovateľov zdravotnej
starostlivosti vprípade, ak informáciu
oliečbe, ktorá nie je štandardne hrade-
ná zverejného zdravotného poistenia,
neposkytne vôbec alebo ju poskytne,
avšak nepožiada ovýnimočnú úhradu
takejto liečby. Ústavný súd Slovenskej
republiky totiž už v jednom prípade
argumentoval nasledovne: „Ak je urči-
té konanie spojené sistou mierou rizi-
ka (čo bezvýhradne platí poskytovanie
zdravotníckej starostlivosti), pričom toto
riziko je konajúcou osobou predvídateľné
aovládateľné, je takýto subjekt potom
povinný vykonať aj všetky tie opatrenia,
ktoré sú zpohľadu rozumne uvažujúcej
aprimerane obozretnej, ainformovanej
osoby potrebné na jeho odvrátenie alebo
zmiernenie. Vprípade, ak sa následne
takéto riziko materializuje, potom možno
zmysluplne predpokladať, že všetky opat-
renia potrebné na jeho odvrátenie alebo
zmiernenie vykonané neboli“19.
Vprípadoch informovania oliečbe,
ktorá nie je štandardne hradená zverej-
ného zdravotného poistenia,ažiadosti
ovýnimočnú úhradu sú totiž zjavne riziká
poskytovateľom kontrolované. Ak by po-
skytovateľ ovýnimku nepožiadal, vzniká
vteoretickej rovine možnosť žaloby ztitulu
„loss of chance“. Následok totiž síce nebu-
de možno predpokladať sistotou, respek-
tíve ho bude možné pripísať aj samotnému
ochoreniu, avšak nevyužitie dostupných
možností bude celkom zjavne považovať
za istú stratu šance na uzdravenie. Tu
musíme tiež upozorniť, že Ústavný súd
19. Ktomu pozri napríklad II. ÚS 716/2016- 92 s. 41 anasl.
Slovenskej republiky sa vo svojej rozho-
dovacej činnosti odklonil od praxe, podľa
ktorej pacient musí preukázať príčinnú sú-
vislosť sistotou. Pri takomto dokazovaní je
pacient evidentne slabšou stranou amôže
mať zásadný problém svoju pozíciu obhájiť.
Pritom ESĽP vrozsudku č. 34976/05 vy-
danom vo veci Metalco Bt. proti Maďarsku
z1. 2. 2011 dospel kzáveru, že uloženie
nesplniteľného dôkazného bremena na
jednu stranu civilného sporu je porušením
zásady rovnosti zbraní. Ústavný súd vo veci
II. ÚS 716/2016-92 vtejto súvislosti argu-
mentoval, že: „Právo na rovnosť účastní-
kov konania teda vyžaduje, aby dôkazné
bremeno kladené na jedného účastníka
konania nebolo neprimerané, čo vychádza
zo všeobecnej požiadavky na dosiahnutie
spravodlivej rovnováhy medzi stranami
sporu. Zuvedeného možno urobiť záver,
podľa ktorého, ak je miera procesnopráv-
neho poznania vyžadovaná na preukázanie
príčinnej súvislosti medzi právne relevant
-
nými javmi zo strany žalobcu ako slabšej
strany sporu zjavne neprimerane vysoká
anezohľadňujúca faktickú nerovnosť strán
sporu, tak vdôsledku toho je aj dôkazné
bremeno kladené na túto stranu zjavne ne-
primerané, čo potom vylučuje aj akúkoľvek
zmysluplnú úvahu omožnosti jeho „unese-
nia“, čím dochádza kporušeniu práva na
rovnosť strán ako jedného zkomponentov
práva na spravodlivé súdne konanie.“
Záverom môžeme konštatovať, že
jediný spôsob, akým poskytovateľ zdra-
votnej starostlivosti môže eliminovať ri-
ziko žaloby za stratu šance vuvedených
prípadoch je:
1. poskytnutie informácie pacientovi
oliečbe, ktorá nie je štandardne hrade-
ná zverejného zdravotného poistenia a
2. vprípade záujmu pacienta otakúto
liečbu aj následné podanie žiadosti
ovýnimočnú úhradu takéhoto lieku.
Táto práca bola podporovaná
Agentúrou na podporu výskumu a vývo-
ja na základe Zmluvy č. APVV-16-0106.
This work was supported by
Slovak Research and Development Agency
under the Contract No. APVV-16-0106.
JUDr.KatarínaFedorová,PhD.
Právnická fakulta Trnavskej univerzity
Kollárova 545/10, 917 01 Trnava