'No-touch' technique for great saphenous vein harvesting

Full text

117
ХИРУРГИЯ 5, 2018
Ежегодно в мире от ишемической болезни серд-
ца умирают более 1 млн человек. По прогнозам ВОЗ,
к 2030 г. частота смерти от этого заболевания составит
14,2% всех летальных исходов. На протяжении последних
десятилетий коронарное шунтирование остается «золо-
тым стандартом» лечения пациентов с многососудистым
поражением коронарного русла, улучшая выживаемость
в отдаленные сроки, особенно при стенозе ствола левой
коронарной артерии и/или сахарном диабете [1].
Результат хирургической реваскуляризации миокарда
напрямую зависит от длительности нормального функ-
ционирования шунтов. В отличие от внутренней грудной
артерии, которая функционирует у 85—91% пациентов в
течение 10 лет [2], использование большой подкожной ве-
ны дает более скромные результаты. Данные литературы
свидетельствуют о следующем: от 10 до 25% аутовенозных
шунтов закрываются в течение 1-го года после операции
реваскуляризации миокарда, в последующие 4 года разви-
вается дисфункция еще 5—10% аутовен в аортокоронар-
ной позиции, наконец, с 6-го по 10-й послеоперационный
год перестают функционировать от 20 до 25% кондуитов
[2—4]. Таким образом, в течение 10 лет после аутовеноз-
ного аортокоронарного шунтирования можно ожидать
развития дисфункции от 35 до 60% аутовенозных транс-
плантатов с характерными клиническими проявлениями
в виде возврата стенокардии напряжения, острого инфар-
кта миокарда и другими нежелательными последствиями.
Пациенту с рецидивом клинических проявлений ИБС в
разные сроки после аортокоронарного шунтирования по-
требуются сложные и дорогие методы диагностики и ле-
чения, дополнительные госпитализации, что увеличивает
стоимость лечения, значительно снижает качество жизни,
а также ее продолжительность.
Многочисленные исследования анализируют и дока-
зывают наилучшую проходимость аутоартериальных
шун тов по сравнению с аутовенозными трансплантатами,
особенно в отдаленные сроки наблюдения. В настоящее
время нет ни одного законченного рандомизированного
многоцентрового исследования, аргументирующего пол-
ную аутоартериальную реваскуляризацию как операцию
выбора для любого пациента с ИБС. По данным базы дан-
ных Society of Thoracic Surgeons (США), только 9% опера-
ций коронарного шунтирования, выполняемых в Север-
ной Америке, являются полностью аутоартериальными в
различных сочетаниях кондуитов (левая внутренняя груд-
ная артерия — лВГА, правая внутренняя грудная арте-
рия — пВГА, лучевая артерия — ЛА, правая желудочно-
сальниковая артерия — ПЖСА) [5]. Большая подкожная
вена (БПВ) была и остается наиболее часто используемым
кондуитом для коронарного шунтирования, уверенно ли-
дируя в группе «второго» шунта среди пВГА, ЛА и ПЖСА.
Из преимуществ БПВ можно выделить простоту мобили-
зации, хороший диаметр и всегда достаточную длину для
любой целевой артерии.
В этом аспекте интересны пока предварительные (по
состоянию на 2016 г.) результаты рандомизированного
исследования ART, включающего на данный момент 3102
пациентов. Проведено сравнение результатов двух мето-
дик реваскуляризации миокарда: с использованием одной
внутренней грудной артерии (SITA) + аутовенозных шун-
тов и с использованием только двух внутренних грудных
артерий (BITA). Достоверных различий между группами
ни в уровне летальности, ни в нежелательных сердечно-
сосудистых событиях в течение 5 лет наблюдения выявить
не удалось. При этом авторы указывают на большую ча-
стоту стернальной раневой инфекции (3,5% против 1,9%;
р=0,005) и необходимость реконструкции грудины (1,9%
против 0,6%; р=0,002) в группе пациентов, оперирован-
ных с использованием обеих ВГА [6].
Параллельно с развитием кардиохирургии претерпе-
вала эволюцию и методика мобилизации аутовенозного
кондуита. Традиционный способ забора БПВ для коро-
КАК ЭТО ДЕЛАЮ Я
https://doi.org/10.17116/hirurgia20185117-119
Мобилизация большой подкожной вены по методике no-touch
К.м.н.П.В.ЛЕДНЕВ*,акад.РАНЮ.В.БЕЛОВ,к.м.н.А.В.СТОНОГИН,к.м.н.А.В.ЛЫСЕНКО,
к.м.н.Г.И.САЛАГАЕВ
ФГБНУ«Российскийнаучныйцентрхирургииим.акад.Б.В.Петровского»(дир.—акад.РАНЮ.В.Белов),Москва,Россия
Ключевые слова: большая подкожная вена, методика no-touch.
«No-touch» technique for great saphenous vein harvesting
P.V.LEDNEV,YU.V.BELOV,A.V.STONOGIN,A.V.LYSENKO,G.I.SALAGAEV
PetrovskyRussianResearchCenterforSurgery(director—academicianofRASYu.V.Belov),Moscow,Russia
Keywords: great saphenous vein, «no-touch» technique.
©Коллективавторов,2018 *e-mail: lednev.p@mail.ru

118 ХИРУРГИЯ 5, 2018
нарного шунта впервые был предложен и описан
R. Favaloro в 1969 г. [7]. В публикации подробно изложена
хирургическая техника, автор акцентирует внимание на
необходимости мобилизации БПВ без окружающих тка-
ней и адвентиции.
В середине 90-х годов XX века в арсенале сердечно-
сосудистых хирургов появился малотравматичный метод
эндоскопической мобилизации БПВ. К неоспоримым
преимуществам эндоскопической мобилизации БПВ
можно отнести снижение риска послеоперационных ра-
невых осложнений ввиду очень непротяженных разрезов,
значительное уменьшение послеоперационного болевого
синдрома и, безусловно, великолепный косметический
результат. Среди недостатков и серьезных осложнений
эндоскопической мобилизации БПВ не стоит забывать
вынужденные длительные тракции аутовены, потенци-
ально грубое манипулирование инструментами на аутове-
не ввиду технических особенностей процедуры, длитель-
ную «кривую обучения» и пригодность для относительно
безопасного выделения только проксимального участка
БПВ от коленного сустава до сафенофеморального со-
устья.
В итоге все преимущества эндоскопической мобили-
зации БПВ в большей степени имеют косметический ха-
рактер и позволяют сделать более комфортным и привле-
кательным для пациента периоперационный период, в то
время как потенциальные риски и осложнения напрямую
компрометируют непосредственный и отдаленный ре-
зультаты коронарного шунтирования.
В нашей практике мы осуществляем забор БПВ мето-
дом no-touch, который впервые в 1996 г. предложил
D. Souza [8]. Техника подразумевает выделение вены с
оставлением манжеты из окружающих ствол БПВ тканей
и неповрежденной адвентиции по всей длине кондуита
(см. рисунок).
Разрез кожи выполняем строго над большой подкож-
ной веной в нижней трети голени с продлением вверх на
необходимую длину кондуита. По нашему мнению, до-
операционная ультразвуковая маркировка расположения
БПВ вены не обязательна, но может быть целесообразна в
случае нетипичного хода БПВ или при мобилизации ма-
лой подкожной вены по методике no-touch. Мобилизуем
вены электроножом в циркулярном лоскуте жировой тка-
ни шириной не менее 5 мм от стенки сосуда. Диссекцию
крупных боковых притоков осуществляем максимально
деликатно, избегая грубых тракций для исключения отры-
ва или надрыва коллатералей в лоскуте. С целью предот-
вращения коагуляционного повреждения вены боковые
коллатерали дважды клипируем и пересекаем между
клипсами ножницами. Клипировать (лигировать) и отсе-
кать притоки вены необходимо на расстоянии ширины
оставленных паравазальных тканей, ни в коем случае не
заходя инструментами под адвентицию.
После завершения мобилизации БПВ на необходи-
мую длину в дистальный конец вводим и фиксируем ка-
нюлю для последующей гидродинамической дилатации.
Вводим полную дозу гепарина (300 ЕД/кг), канюлируем
аорту и полые вены, начинаем параллельное искусствен-
ное кровообращение. Через боковую отводку от артери-
альной магистрали аппарата искусственного кровообра-
щения осуществляем подачу крови в аутовенозный графт
(среднее давление около 80 мм рт.ст.) для контроля герме-
тичности. Не перевязанные ранее коллатерали лигируем
(клипируем). Готовый трансплантат помещаем в емкость
с гепаринизированной кровью.
По данным публикаций, использование стандартного
шприца для гидродинамической дилатации вены может
приводить к излишнему растяжению стенки вены и по-
вреждению интимы и значительно ограничивать срок
функционирования шунта. Давление жидкости в просве-
те БПВ при этом может достигать 600—700 мм рт.ст. [9] и,
по данным некоторых авторов, превышать 2000 мм рт.ст.
[10]. Во избежание чрезвычайного повышения давления
при гидродинамической дилатации можно использовать
шприц с ограничителем развиваемого давления, но такие
приборы сложны и дороги в производстве и их примене-
ние не получило большого распространения.
Ход операции коронарного шунтирования в дальней-
шем не отличается от стандартного. Важным техническим
нюансом является необходимость избегать прямого кон-
такта инструментов с аутовеной. Точкой приложения ин-
струмента (пинцета) для манипуляции с кондуитом — пе-
риваскулярная ткань и адвентиция.
В отличие от традиционной «скелетизированной» ме-
тодики мобилизации аутовены техника no-touch позволя-
ет оставить неповрежденными vasa vasorum и исключить
прямые манипуляции со стенкой БПВ. Сохранение пита-
ния стенки шунта предотвращает ее ишемию, неоинти-
Интраоперационная фотография. Большая подкожная
вена, препарированная методом no-touch.
КАК ЭТО ДЕЛАЮ Я

119
ХИРУРГИЯ 5, 2018
мальную гиперплазию и развитие атеросклеротического
поражения.
Сохранение периваскулярной жировой ткани обе-
спечивает механическую поддержку и создает буфер для
защиты аутовенозного шунта в случае инфекционных
осложнений со стороны раны грудной клетки. Адипоци-
ты из периваскулярных тканей являются не просто ме-
стом кумуляции энергетических ресурсов организма, но
и полноценным эндокринным органом. Синтез и секре-
ция адипокинов (адипонектин, лептин), являющихся
эндогенными ангиопротекторами и обладающих анти-
атерогенными свойствами, также препятствуют атероге-
незу.
Сочетание техники no-touch и контролируемой по
давлению гидродинамической препаровки позволяет со-
хранить целостность эндотелиальной выстилки кондуита,
что может препятствовать тромбообразованию и обеспе-
чивать увеличение высвобождения сильнейшего эндоген-
ного вазодилятатора — оксида азота (NO), а это особенно
важно для профилактики ранней дисфункции шунта.
На основе анализа данных литературы можно сделать
вывод о лучшей проходимости в отдаленные сроки веноз-
ных шунтов no-touch по сравнению с аутовенами, моби-
лизацию которых проводили по традиционной методике.
Результаты исследования в течение длительного периода
(16 лет) свидетельствуют о проходимости 88% шунтов, что
по срокам наблюдения сравнимо с функционированием
внутренней грудной артерии [11].
Безусловно, риск развития несостоятельности шунта
не ограничивается только качеством кондуита. Всегда
следует учитывать пациент-ассоциированные факторы
риска: возраст, женский пол, дисфункцию левого желу-
дочка, почечную недостаточность, диабет, гиперлипиде-
мию и т.д., а также дефекты хирургической техники — пе-
рекрут шунта, выраженное несоответствие диаметров
шунта и коронарной артерии.
Достаточный опыт хирурга и многоэтапный контроль
позволяют избежать грубых технических и тактических
ошибок в коронарной хирургии, нивелировать хирург-ас-
социированные факторы риска. Значительный прогресс
последних десятилетий в фармакотерапии открывает ши-
рокие возможности для коррекции пациент-ассоцииро-
ванных причин дисфункции шунтов.
Таким образом, применение и популяризация неин-
вазивных и простых методов продления срока функцио-
нирования аутовенозного шунта, будь то оптимальная
медикаментозная терапия, модификация техники моби-
лизации или анастомозирования, должны быть расцене-
ны как руководство к действию и продолжению работы в
этом направлении.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Dangas GD, Farkouh ME, Sleeper LA, Yang M, Schoos MM, Ma-
caya C, et al. Long-term outcome of PCI versus CABG in insulin and
non-insulin-treated diabetic patients: results from the FREEDOM
trial. J Am Coll Cardiol. 2014;64(12):1189-1197.
https://doi.org/10.1016/j.jacc.2014.06.1182
2. Fitzgibbon GM, Kafka HP, Leach AJ, Keon WJ, Hooper GD, Bur-
ton JR. Coronary bypass graft fate and patient outcome: angiographic
follow-up of 5,065 grafts related to survival and reoperation in 1,388
patients during 25 years. J Am Coll Cardiol. 1996;28(3):616-626.
3. Bourassa MG, Fisher LD, Campeau L, Gillespie MJ, McConney M,
Lespérance J. Long-term fate of bypass grafts: the Coronary Artery
Surgery Study (CASS) and Montreal Heart Institute experiences. Cir-
culation. 1985;72(6 Pt 2):71-78.
4. Campeau L, Enjalbert M, Lespérance J, Vaislic C, Grondin CM,
Bourassa MG. Atherosclerosis and late closure of aortocoronary saphe-
nous vein grafts: sequential angiographic studies at 2 weeks, 1 year, 5 to
7 years, and 10 to 12 years after surgery. Circulation. 1983;68(3 Pt 2):1-7.
5. ElBardissi AW, Aranki SF, Sheng S, O’Brien SM, Greenberg CC,
Gammie JS. Trends in isolated coronary artery bypass grafting: an
analysis of the Society of Thoracic Surgeons adult cardiac surgery da-
tabase. J Thorac Cardiovasc Surg. 2012;143(2):273-281.
https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2011.10.029
6. Taggart DP, Altman DG, Gray AM, Lees B, Gerry S, Benedetto U, et
al. Randomized Trial of Bilateral versus Single Internal-Thoracic-Ar-
tery Grafts. N Engl J Med. 2016;375(26):2540-2549.
https://doi.org/10.1056/NEJMoa1610021
7. Favaloro RG. Saphenous vein graft in the surgical treatment of coro-
nary artery disease. Operative technique. J Thorac Cardiovasc Surg.
1969;58(2):178-185.
8. Souza D. A new no-touch preparation technique. Technical notes.
Scand J Thorac Cardiovasc Surg. 1996;30(1):41-44.
9. Wise ES, Brophy CM. The Case for Endothelial Preservation via Pres-
sure-Regulated Distension in the Preparation of Autologous Saphe-
nous Vein Conduits in Cardiac and Peripheral Bypass Operations.
Front Surg. 2016;3:54. https://doi.org/10.3389/fsurg.2016.00054
10. Ramos De Souza D, Dashwood MR, Samano N. Saphenous vein graft
harvesting and patency: No-touch harvesting is the answer. J Thorac
Cardiovasc Surg. 2017;154(4):1300-1301.
https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2017.02.010
11. Samano N, Geijer H, Liden M, Fremes S, Bodin L, Souza D. The no-
touch saphenous vein for coronary artery bypass grafting maintains a
patency, after 16 years, comparable to the left internal thoracic artery:
A randomized trial. J Thorac Cardiovasc Surg. 2015;150(4):880-888.
https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2015.07.027