Prostatitis: revisión de una patología enigmática y su relación con la fertilidad masculina

Abstract

Introducción La prostatitis, término que involucra cuatro categorías de inflamación de la próstata, es considerada una patología enigmática por su complejidad en el diagnóstico e involucra el uso indiscriminado de antibióticos sin obtener evidencia de la infección. El objetivo de esta revisión es describir una patología de mal diagnóstico y de gran magnitud sobre la fertilidad masculina.
Materiales y Métodos Se realizó una revisión de la literatura científica a conveniencia en la base de datos PubMed, empleando los términos prostatitis, prevalencia, dolor pélvico crónico y diagnóstico.
Resultados La prevalencia de prostatitis varía entre 1,8% y 65% en los estudios evaluados, la prevalencia depende de la metodología empleada y del tipo de población evaluada.
Conclusión Se requiere determinar la prevalencia de prostatitis en la población en general, con el fin de mejorar las ayudas diagnósticas y el tratamiento para evitar la propagación de microorganismos.

Full text

Prostatitis: revisión de una patología enigmática
y su relación con la fertilidad masculina
Prostatitis: Review of an Enigmatic Pathology and its
Relation to Male Fertility
Jenniffer Puerta Suárez1Walter D. Cardona Maya1
1Grupo Reproducción, Departamento de Microbiología y
Parasitología, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia,
Medellín, Antioquia, Colombia
Urol Colomb 2018;27:233–242.
Address for correspondence Walter D. Cardona Maya, PhD, Grupo
Reproducción, Departamento de Microbiología y Parasitología,
Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, Carrera 53 # 61–30,
Sede de Investigación Universitaria, SIU; Laboratorio 534, Medellín,
Antioquia, Colombia (e-mail: wdario.cardona@udea.edu.co).
Palabras Clave
►prostatitis
►síndrome de dolor
pélvico crónico
►infección
►prevalencia
►diagnóstico
Resumen Introducción La prostatitis, término que involucra cuatro categorías de inflamación
de la próstata, es considerada una patología enigmática por su complejidad en el
diagnóstico e involucra el uso indiscriminado de antibióticos sin obtener evidencia de la
infección. El objetivo de esta revisión es describir una patología de mal diagnóstico y de
gran magnitud sobre la fertilidad masculina.
Materiales y Métodos Se realizó una revisión de la literatura científicaaconveniencia
en la base de datos PubMed, empleando los términos prostatitis, prevalencia, dolor
pélvico crónico y diagnóstico.
Resultados La prevalencia de prostatitis varía entre 1,8% y 65% en los estudios
evaluados, la prevalencia depende de la metodología empleada y del tipo de población
evaluada.
Conclusión Se requiere determinar la prevalencia de prostatitis en la población en
general, con el fin de mejorar las ayudas diagnósticas y el tratamiento para evitar la
propagación de microorganismos.
Keywords
►prostatitis
►chronic pelvic pain
syndrome
►infection
►prevalence
►diagnosis
Abstract Introduction Prostatitis, a term that involves four categories of inflammation of the
prostate, is considered an enigmatic pathology because of its complexity in diagnosis
and involves an indiscriminate use of antibiotics without obtaining evidence of
infection. The objective of this review is to describe pathology with a poor diagnosis
and great magnitude on the male fertility.
Materials and Methods A review of the scientific literature was performed at the
PubMed database using the terms prostatitis, prevalence, chronic pelvic pain and
diagnosis.
Results The prevalence of prostatitis varies between 1.8% and 65%; the prevalence
depends on the methodology used and the type of population evaluated in each study.
Conclusion It is necessary to determine the prevalence of prostatitis in general
population to improve diagnostic aid and treatment to prevent the spread of
microorganisms.
received
March 29, 2017
accepted
September 9, 2017
published online
May 25, 2018
DOI https://doi.org/
10.1055/s-0038-1656520.
ISSN 0120-789X.
eISSN 2027-0119.
Copyright © 2018, Sociedad Colombiana
de Urología. Publicado por Thieme
Revinter Publicações Ltda., Rio de
Janeiro, Brazil. Todos los derechos
reservados.
THIEME
Review Article | Artículos de Revisión 233

Introducción
La prostatitis, considerada una patología enigmática por su
complejidad en el diagnóstico, involucra el uso
indiscriminado de antibióticos sin tener evidencia de la
infección. Siendo la eyaculación una cascada sincronizada
de eventos que permiten que los espermatozoides
interactúen con el oocito,1todos los componentes del
semen deben estar en óptimas condiciones para hacer más
eficiente el proceso, sin embargo, el semen contiene células
espermáticas y plasma seminal, en el que pueden alojarse
una amplia diversidad de microorganismos e interferir
durante la fecundación. Los microorganismos presentes en
el semen provienen de diferentes localizaciones anatómicas
e inclusive pueden ser microbiota del tracto genitourinario o
microorganismos patógenos que desencadenan procesos
infecciosos con secuelas sobre la fertilidad masculina como
es el caso de la prostatitis bacteriana. El objetivo de esta
revisión es describir una patología de mal diagnóstico y de
gran magnitud sobre la fertilidad masculina, como es la
prostatitis.
Materiales y Métodos
Se realizó una revisión a conveniencia de la literatura en la
base de datos PubMed (National Center for Biotechnology
Information - NCBI), empleando los siguientes términos para
la búsqueda: prostatitis, prevalencia, dolor pélvico crónico y
diagnóstico. De las 728 publicaciones encontradas, se
seleccionaron para esta revisión las de mayor interés a
criterio de los autores.
Anatomía y Fisiología de la Próstata
Antes de iniciar la descripción de la alteración prostática, es
importante recordar que la próstata es una glándula dividida
en tres zonas: la central, la de transición y la periférica. La
zona central se encuentra sobre la base de la vejiga,1por lo
tanto, cuando se inflama, ejerce presión sobre ese órgano
ocasionando las molestias miccionales asociadas a la
prostatitis.
La glándula p rostática tiene gran variedad de mecanismos
de defensa contra la infección entre los que se encuentra la
producción de sustancias antimicrobianas, el lavado
mecánico de la uretra prostática por la micción y la
eyaculación, sin embargo, el mal drenaje de las secreciones
de los conductos distales o reflujo de orina en el tejido de la
próstata puede conducir a la inflamación, cicatrización o
formación de cálculos, por lo que la mayoría de las prostatitis
bacterianas son precedidas por infecciones del tracto
urinario.2
Funciones de Una Próstata Sana
La próstata es una glándula masculina unida a la vejiga
responsable de secretar fluido prostático rico en zinc, que
representa entre el 25% y 30% del volumen del eyaculado.3La
principal contribución de las glándulas accesorias es la
secreción de proteínas y cofactores, en especial las
semenogelinas, liberadas por la vesícula seminal que
contribuyen a la viscosidad del semen como una forma de
protegerlo hasta que sea depositado en la vagina, donde las
calicreinas ayudaran a que la licuefacción se complete y los
espermatozoides puedan iniciar su recorrido.1
Etiología de la Prostatitis
Se denomina prostatitis a la inflamación de la próstata. Esa
condición es generalmente originada por procesos
infecciosos bacterianos, tratados con antimicrobianos de
alto espectro, terapia empleada incluso sin obtener
evidencia de la infección,4causando trastornos urinarios y
eyaculatorios que afectan la calidad de vida del hombre, la
disminución de la via bilidad y la movilidad espermát ica,5por
lo que se considera que las enfermedades que afectan la
próstata pueden alterar la fertilidad masculina.1
Clasificación de la Prostatitis
En la ►Tabla 1, se presenta la clasificación de prostatitis
propuesta por el Instituto Nacional de Salud de los Estados
Unidos.4,5 Aunque para definir cada tipo de síndrome
prostático está especificada la necesidad de evidencia
diagnóstica, en la práctica clínica de la urología, la
prostatitis sigue caracterizándose por agrupar condiciones
extremadamente frecuentes, poco comprendidas, mal
tratadas y no investigadas.6De las cuatro categorías
reportadas, la categoría III o síndrome de dolor pélvico
crónico, es la más prevalente, representando casi el 90% de
los casos y con un alto impacto en la salud física, mental y
económica del paciente.6Cerca del 10% de los casos de
síndrome de dolor pélvico crónico es ocasionado por
infecciones bacterianas crónicas precedidas por infecciones
urinarias mal tratadas.7
Epidemiología de la Prostatitis
Es una enfermedad más común de lo que se cree, cerca del
15% de los hombres menores de 50 años experimentará
síntomas de prostatitis durante su vida,8incluso existe
reportes con un mayor porcentaje, entre el 35–50%,9lo que
representa al menos un tercio de la población masculina.6
Con una incidencia de 1,26 casos por cada 1000 hombres
por año,10 esa patología es más frecuente entre la segunda y
cuarta década de la vida y de acuerdo a la clasificación, entre el
síndrome de dolor pélvico crónico y la prostatitis bacteriana
crónica representan alrededor del 90% de los casos
identificados en la práctica clínica,11 siendo esa última,
responsable del 5 al 10% de los casos totales de prostatitis,
donde el 30% involucra infecciones urinarias recurrentes. En
términos prácticos, los problemas prostáticos inflamatorios
representan el 8% de las consultas al urólogo y el 1% de las
visitas al médico general.2
La prevalencia en la población colombiana es desconocida,
en países como Estados Unidos, se estima que dos millones de
pacientes al año consultan por esa causa, excediendo las
consultas por hiperplasia prostática benigna o cáncer de
próstata. La prevalencia de prostatitis varía entre 1.,8% al
65% en los estudios evaluados, los artículos que reportan la
prevalecía de esa entidad clínica son diversos y heterogéneos
(►Tabla 2), emplean múltiples metodologías diagnósticas
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pero en la gran mayoría, se basan en el reporte de síntomas
asociados a prostatitis, de acuerdo al National Institutes of
Health Chronic Prostatitis Symtom Index (NIH-CPSI), por lo que
hasta la fecha se desconoce el real impacto de esa alteración en
la población masculina.12
Síntomas de la Prostatitis
Puede presentar unaamplia gama demanifestaciones clínicas,
que incluye dolor urogenital, síntomas asociados a infecciones
del tracto urinario inferior como dolor durantela micción o el
almacenamiento urinario, problemas sicológicos y de
disfunción sexual.9En general, los pacientes reportan
urgencia urinaria, disuria, dolor pélvico, perineal, genital o
de la espalda baja.2,6 La evaluación de los síntomas está
condicionada por la historia de abuso sexual, físico o
emocional, individuos más propensos a manifestar niveles
más altos de dolor,9que es de inicio generalmente
repentino, con duración promedio de 3 a 6 meses.6
Microorganismos
Aunque sólo del 10% al 20% de los casos de prostatitis se han
asociado a procesos infecciosos,6,11 se cree que esa cifra puede
ser mayor debido a las dificultades en el diagnóstico. En
general, los procesos infecciosos del tracto genitourinario
masculino pueden clasificarse en tres: a) asociados a
alteraciones en la microbiota; b) infecciones recurrentes del
tracto urinario y c) infecciones de transmisión sexual.
Microbiota
La microbiota ha sido denominada el segundo genoma
humano. El cuerpo humano contiene 10 veces más células
microbianas quehumanas y representa del 1% al 3% de la masa
corporal total. La dependencia en técnicas de cultivo basadas
en la identificación de microbios, los cuales no son cultivables
con técnicas tradicionales, hacen que el entendimiento de la
fisiología y la fisiopatología sea incompleto.13
Cada sitio anatómico del tracto genitourinario puede
presentar un recubrimiento con microorganismos
saprófitos denominados microbiota, siendo la uretra el sitio
con mayor cantidad y variedad microbiana. Entre los
colonizadores de la uretra se encuentran Cor ynebacter ium
spp., Gardnerella vaginalis, Streptococcus agalactiae,
Veillonella parvula,Streptococcus del grupo viridans.
Mollicutes, Mycoplasma genitalium,Ureaplasma urealyticum
y algunos microorganismos asociados a la microbiota
cutánea. Entre los factores que afectan la composición de la
microbiota uretral se encuentra la madurez sexual del
individuo, si está circuncidado, la frecuencia y tipo de
relaciones sexuales, el género y el número de compañeros
sexuales, la naturaleza del método de control de la natalidad,
el tipo de coito (oral, anal, vaginal).14
Infecciones del Tracto Urinario
En los hombres, a diferencia de las mujeres, la uretra forma
parte del sistema reproductivo y es hasta5 veces más larga que
la uretra femenina, haciendo que las infecciones ascendentes
de la uretra a los riñones sean menos frecuentes y es un sitio
predominantemente aeróbico. La uretra masculina tiene una
longitud de 20 cm y se divide en uretra prostática (3–4cm),
membranosa (2 cm) y peneana (15 cm). En el tracto urinario
masculino al igual que el femenino, existen múltiples
mecanismos de control de microorganismos que incluyen la
descamación del epitelio, el flujo urinario, péptidos
antimicrobianos derivados del epitelio, presencia de orina y
factores anti adhesión como la glicoproteína de Tamm-
Horsfall, IgA y moléculas con actividad antimicrobiana como
la urea, anticuerpos y péptidos, además de los componentes
antimicrobianos del semen.14
Del 10% de los casos de prostatitis bacteriana crónica, las
enterobacterias que causan infecciones urogenitales como
Escherichia coli son responsables de cerca del 80% de los
casos,13 por lo que los bacilos Gram negativos, cobran gran
importancia en la etiología de la inflamación prostática.7
Además de su alta prevalencia, un estudio de Ruiz y col.,7
demuestra que los aislados clínicos de pacientes con
prostatitis presentan con mayor frecuencia factores de
virulencia como la hemolisina, el factor necrotizante tipo y
genes de resistencia a antibióticos en comparación con los
aislados de cistitis y pielonefritis. La prueba de Meares y
Stemey fue descrita porque aproximadamente el 80% de los
casos diagnosticados por esos investigadores, eran
originados por varias cepas de E. coli, el restante 20%
Tabla 1 Clasificación de los tipos de prostatitis de acuerdo al Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos
Tipo Clasificación Características
I Prostatitis bacteriana aguda Evidencia de infección bacteriana aguda.
II Prostatitis bacteriana crónica Evidencia de infección bacteriana recurrente.
III Síndrome de dolor pélvico crónico Infección no demostrable.
A. Inflamatoria Presencia de leucocitos en semen, secreción prostática o en el
sedimento urinario del tercer vaso posterior al masaje
prostático en la prueba de los cuatro vasos de Meares-Stamey.
B. No inflamatoria No se observa presencia de leucocitos en semen, secreción
prostática o en el sedimento urinario del tercer vaso posterior
al masaje prostático en la prueba de los cuatro vasos de Meares-Stamey.
IV Prostatitis inflamatoria
asintomática
Sin sintomatología. El diagnóstico es incidental durante la biopsia
prostática o por presencia de leucocitos en secreciones prostáticas
obtenidas durante la evaluación de otros desórdenes.
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Tabla 2 Prevalencia de prostatitis en hombres de la población en general
Autores /
año
Metodología Población / país Prevalencia Conclusión
Mohanty NK
ycol.,
199633
Cultivos bacterianos de
biopsia prostática y de orina
pre y postoperatorio.
100 pacientes con
hiperplasia benigna de
próstata sometidos a
prostatectomía. India
42% Crecimiento bacteriano en el
42% de las biopsias. Infección
del tracto urinario
preexistente no es un
indicador de infección
prostática.
Roberts RO y
col., 199834 Cuestionario auto-
administrado sobre síntomas
de prostatitis e infección
urinaria, además de revisión
de historias clínicas.
2115 hombres de 40 a 79
años. Estados Unidos
9% La prevalencia de prostatitis
es alta, similar a la de la
cardiopatía isquémica y la
diabetes. Los hombres con
diagnóstico previo de
prostatitis tienen mayor
probabilidad de nuevos
episodios.
Tanner, M. A
ycol.,
199935
Análisis de secuencias de
rRNA de fluido prostático.
17 hombres con prostatitis
crónica y 8 hombres sanos.
Estados Unidos
65% El fluido prostático presenta
un amplio espectro de
especies bacterianas incluso
en hombres sanos.
Ku JH y col.,
200136 NIH-CPSI 6,940 hombres mayores de
20 años seleccionados
aleatoriamente. Corea
6% Hombres con síntomas de
prostatitis experimentan un
impacto negativo sobre la
calidad de vida.
Nickel JC y
col., 200137 NIH-CPSI 868 hombres de 20–74 años.
Canadá
9,7% Los síntomas de prostatitis
crónica son comunes tanto
en hombres jóvenes (11,5%)
como en aquellos mayores
50 años (8,5%)
Screponi, E.
et al,200138 Prueba de los cuatro vasos de
Meares-Stamey.
46 pacientes con eyaculación
prematura y 30 hombres
sanos. Italia
47,8% La prevalencia de
eyaculación prematura
en pacientes con
prostatitis es del 61,5%.
La infección prostática
olainflamación son
factores predisponentes
para la eyaculación
prematura.
Collins MM y
col., 200239 Diagnósticos urológicos
reportados por los
profesionales de la salud.
31.681 profesionales de la
saludde40a75años.
Estados Unidos
16% Hombres con antecedentes
de prostatitis tienen 7,7
veces más probabilidad de
sufrir de hiperplasia benigna
prostática.
Roberts RO y
col., 200240 NIH-CPSI 1,541 hombres 40 a 79 años.
Estados Unidos
12% En hombres mayores el NIH-
CPSI puede estar asociado
con hiperplasia prostática
benigna.
Tan JK, y col.,
200241 Encuesta 1087 hombres de 21 a 70
años. Singapur
2,67% La prevalencia de prostatitis
es común y sus síntomas
afectan la calidad de vida.
Carver BS, y
col., 200342 Prevalencia y relación con la
concentración del antígeno
prostático (PSA).
227 hombres seleccionados
aleatoriamente del programa
de detección de cáncer de
próstata. Estados Unidos
32,2% La prevalencia de prostatitis
inflamatoria asintomática
fue del 32,2%. Hombres
con prostatitis asintomática
tienen niveles mayores
de PSA que hombres
sanos.
Rizzo M y
col., 200343 Reportes de urólogos sobre
pacientes atendidos y
encuesta sobre la severidad
de los síntomas.
8503 pacientes atendidos
por 70 urólogos. Italia
12,8% Prostatitis es un diagnóstico
común entre los urólogos
italianos.
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Tabla 2 (Continued)
Autores /
año
Metodología Población / país Prevalencia Conclusión
Liang CZ, y
col., 200444 NIH-CPSI y análisis de las
secreciones prostáticas.
2000 hombres
diagnosticados con
prostatitis crónica. China
49%
disfunción
sexual
Prostatitis crónica afecta la
calidad de vida. La
prevalencia de disfunción
sexual en pacientes con
prostatitis es alta y está
asociada negativamente con
la edad y la duración de la
enfermedad.
Daniels NA y
col., 200545 Encuesta sobre síntomas de
prostatitis.
5821 hombres mayores de
65 años. Estados Unidos
25% Prostatitis es un factor de
riesgo para el desarrollo de la
hiperplasia prostática
benigna y del cáncer de
próstata.
Nickel JC y
col., 200546 NIH-CPSI 3700 hombres activos
sexualmente con síntomas
del tracto urinario bajo
sugestivo o de hiperplasia
prostática benigna en
Europa, Asia, América Latina
y Canadá.
20% Síntomas de prostatitis o de
doloraleyaculardifieren de
los que sólo presentan
infección del tracto urinario
bajo.
Nickel JC, y
col., 200547 Diagnósticos realizados por
losurólogosdelaAsociación
Urológica de Canadá y
Quebec.
65 urólogos. Canadá 2,7% Prostatitis podría no ser tan
frecuente como se ha
considerado.
Clemens JQ y
col., 200648 NIH-CPSI 1,550 hombres de 25 a 80
años. Estados Unidos
11,2% Uno de cada 9 hombres
presenta síntomas similares a
la prostatitis.
Kunishima Y
ycol.,
200649
NIH-CPSI 512 hombres de 20 a 79
años. Japón
4,9% La prevalencia de los
síntomas de prostatitis es
similar en hombres menores
como en los mayores de 50
años.
Bartoletti R y
col., 200750 Prueba de los cuatro vasos de
Meares-Stamey.
5.540 pacientes de 25 a 50
años con síntomas de
prostatitis o dolor pélvico
crónico y 152 hombres
provenientes de parejas
infértiles. Italia
13,8% La prevalencia de prostatitis
crónica o dolor pélvico
crónico es alta y está
relacionada con la dieta, el
consumo de cigarrillo, el
estilo de vida y las
enfermedades
gastrointestinales.
Clemens JQ y
col., 200751 Revisión de las historias
clínicas.
120,553 hombres. Estados
Unidos
4,5% Prostatitisafectaa1decada
22 hombres.
Trinchieri A y
col., 200752 Prueba de los cuatro vasos de
Meares-Stamey.
399 pacientes con síntomas
sugestivos de prostatitis.
Italia
34% a 55% La prevalencia fue de 34% en
hombres con disfunción
eréctil y 55% con disfunción
eyaculatoria. La presencia de
disfunción eréctil o
eyaculatoria es más
frecuente en hombres con
síntomas de prostatitis
severa e inflamatoria.
Ejike CE y
col., 200853 NIH-CPSI 1507 hombres de 20 a 70
años. Nigeria
12,2% Síntomas de prostatitis
crónica son tan comunes en
Nigeria como en los países en
vías de desarrollo.
Korrovits P y
col., 200854 Espermograma y antígeno
prostático e interleuquina 6
en plasma seminal.
558 hombres de 17 a 19
años. Estonia
6,0% Prostatitis inflamatoria
asintomática tiene una alta
(Continued)
Revista Urología Colombiana / Colombian Urology Journal Vol. 27 No. 3/2018
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Tabla 2 (Continued)
Autores /
año
Metodología Población / país Prevalencia Conclusión
prevalencia entre hombres
jóvenes.
Liang CZ y
col., 200955 NIH-CPSI 12743 hombres de 15 a 60
años. China
8,4% Síntomas de prostatitis son
un problema multifactorial
que afecta a hombres de
todas las edades, relacionada
con el consumo de alcohol,
fumar y el incremento en el
número de relaciones
sexuales.
Tripp DA y
col., 200956 NIH-CPSI 264 hombres de 16 a 19
años. Canadá
8,3% Es necesario aumentar la
vigilancia y el diagnóstico de
potenciales casos de
prostatitis crónica desde la
adolescencia.
Ferris JA y
col., 201057 NIH-CPSI 1346 hombres de 16 a 64
años. Australia
7,6% Al menos un tercio de los
australianos experimentan
síntomas de prostatitis
crónica, lo que influye en su
calidad de vida.
Liang CZ y
col., 201058 NIH-CPSI y IIEF5 12743 hombres de 15 a 60
años. China
8,4% Observaron una alta
prevalencia de eyaculación
prematura (15,3%) en los
pacientes con síntomas de
prostatitis crónica.
Hao ZY y
col., 201159 NIH-CPSI y IIEF5 12743 hombres de 15 a 60
años. China
8,4% Observan una alta
prevalencia de disfunción
eréctil (40,5%) en pacientes
con prostatitis crónica que
aumenta con la edad.
Suskind AM y
col., 201360 Encuesta telefónica sobre
síntomas de cistitis
intersticial, dolor de vejiga o
síndrome de dolor pélvico
crónico o prostatitis.
6072 hombres de 18 a 75
años. Estados Unidos
1,8% Puede existir un
subdiagnóstico de los casos
de prostatitis crónica/dolor
pélvico crónico.
Wu C y col.,
201361 NIH-CPSI y recuento de
leucocitos en líquido
prostático.
1868 hombres de 19 a 78
años. China
21,1% La prostatitis inflamatoria
asintomática es altamente
prevalente en China y está
asociada a factores como la
edad, fumar, beber y bajos
niveles de educación.
Tang D y col.,
201462 NIH-CPSI 438 hombres con
eyaculación prematura y 493
hombres sanos de 17 a 65
años. China
32,0% Se observa una alta
prevalencia (15,8%) de
hombres con síntomas
sugerentes de prostatitis
síntomas en pacientes con
eyaculación prematura.
Zhang Z, y
col., 201563 NIH-CPSI y IIEF5 2790 hombres de 20 a 80
años. China
12,4% Se observa una alta
prevalencia de disfunción
eréctil (61,5%) entre los
hombres con síntomas de
prostatitis.
Li HJ y col.,
201664 Meta-análisis. 11,189 individuos con
prostatitis incluidos en 24
estudios.
Se observa una prevalencia
del 62% de disfunción sexual
en pacientes con prostatitis
crónica o dolor pélvico
crónico.
Abreviaturas: IIEF5, Índice Internacional de Función Eréctil puntuación de 5 (International Index of Erectile Function 5 score); NIH-CPSI, Índice de
Síntomas de Prostatitis Crónica - Instituto Nacional de Salud (National Institutes of Health Chronic Prostatitis Symtom Index).
Revista Urología Colombiana / Colombian Urology Journal Vol. 27 No. 3/2018
Prostatitis patología enigmática que altera la fertilidad Puerta Suárez, Cardona Maya238

originado por otras enterobacterias como Klebsielia,
Aerobacter, Proteus mivabilis yPseudomonas, con
aproximadamente 15% de infecciones mixtas.15
Infecciones de Transmisión Sexual
La Chlamydia trachomatis después de las enterobacterias, es el
principal agente etiológico responsable de los casos de
prostatitis crónica, con alta prevalencia en países en vía de
desarrollo comoColombia, donde existe un subregistro debido
a la falta de tamizaje de la población en general.16 En el Grupo
Reproducción se evaluó la presencia de ADN de ese
microorganismo en el semen de hombres asintomáticos
para infecciones urogenitales sin detectar ningún caso
positivo,17 sin embargo, queda por evaluar su presencia en
hombres con dolor pélvico crónico o síntomas de prostatitis.
Adicionalmente, en nuestros ensayos, no observamos efectos
sobre la calidad espermática al incubar la bacteria con los
espermatozoides en ensayos in vitro sin embargo, C.
trachomatis puede ser transportado por los espermatozoides
humanos y murinos.18 El tercer agente etiológico de mayor
importancia en la prostatitis bacteriana es Neisseria
gonorrhoeae. Su incubación in vitro con los espermatozoides
humanos causa disminución de la viabilidad espermática y
puede unirse a la cabeza, pieza intermedia y cola del
espermatozoide.19
Adicionalmente, se ha descrito que las secreciones
prostáticas contienen altas concentraciones de zinc que
pueden inhibir el crecimiento de múltiples microorganismos
como E. coli, C. trachomatis,Candida albicans yTrichomonasspp.,
a las concentraciones encontradas in vivo. Otro componente
antimicrobiano es la espermina y la espermidina, poliaminas
con actividad contra amplio rango de microorganismos
semenogelina I tiene actividad antibacterial.14
Microorganismos Poco Comunes
Aunque algunos autores los reportan como microbiota
urogenital, evaluaciones clínicas revelan una relación
estrecha entre las infecciones por Micoplasma hominis y
Ureaplasma urealyticum con la infertilidad masculina en
infecciones prostáticas afectando la calidad espermática.20
En pacientes con tuberculosis renal se han descrito casos de
prostatitis por Mycobacterium tuberculosis.15 También hay
reportes de microorganismos que pueden colonizar el tejido
prostático en pacientes inmunosuprimidos como C. albicans,
Coccidioides immitis, Blastomyces dermatitidis eHistoplasma
capsulatum.9
Diagnóstico de la Prostatitis
El diagnóstico de esa entidad clínica es complejo y aunque se
han probado diferentes técnicas, la prueba de los cuatro vasos
propuesta por Meares y Stamey en 1972, en la cual se toman
muestras de orina y de secreción prostática para ser evaluada
por cultivoy por microscopía15 sigue siendo consideradacomo
“prueba de oro”, no obstante en la práctica médica es poco
empleada por el riesgo de bacteriemia, lo engorroso del
procedimiento4y porque solo logra demostrar el origen
infeccioso en el 10% de los hombres con síntomas de
prostatitis7por lo que nuevos métodos diagnósticos son
necesarios, especialmente para los casos asintomáticos. La
prueba de los cuatro vasos incluye una primera muestra de
orina que representa la uretra, la segunda muestra de orina
representa la vejiga, la tercera muestra, que es secreción
prostática y el cuarto vaso de orina de la siguiente micción
representan la próstata.9Otras modificaciones a esa prueba
como la de los dos vasos, en la que se toma una muestra de
orina de la porción media de la primera y segunda micción, el
hisopado uretralo la modificación Zegarra Montes y col.,13que
incluye el cambio del tercer vaso de fluido prostático
postmasaje al reemplazarlo por semen de eyaculado sin
masaje prostático, muestran similar sensibilidad que la
prueba de los cuatro vasos, aunque se ha descrito que el
cultivo de la secreción prostática revela frecuentemente
falsos positivos resultados de la contaminación microbiana o
falsos negativos por errores en el muestreo.21 El cultivo de
semen y de orina individuales revela propiedades diagnósticas
limitadas y resultados negativos no excluyen la presencia de
prostatitis.13
Una alternativa diagnóstica empleada es el
espermocultivo, pero no discrimina el sitio de la infección
y tanto la prueba de los cuatro vasos como el espermocultivo
son inútiles en la detección de bacterias anaerobias e
intracelulares.2,7 Los agentes etiológicos ligados a la
prostatitis son tan diversos que los métodos de cultivo
tradicionales no abarcan su diagnóstico en un solo
procedimiento22 y aunque algunos reportes siguen
identificando a las enterobacterias como los principales
patógenos responsables de prostatitis, las características
fisiológicas de las enterobacterias y su crecimiento pueden
opacar la detección del agente infeccioso responsable del
cuadro prostático,2por lo que la implementación de técnicas
moleculares puede mejorar el diagnóstico.
En nuestra experiencia empleando la técnica del
espermocultivo, se observó el crecimiento de una gran
diversidad de microorganismos aerobios en altas
concentraciones en hombres asintomáticos para
infecciones urogenitales, independientemente de la
capacidad fértil del individuo.23 Empleando técnicas
moleculares para la detección de ADN de las principales
bacterias responsables de infecciones de transmisión sexual
de difícil detección por métodos de cultivo tradicionales, se
observó una prevalencia del 3,6% y del 7,1%, en la Neisseria
gonorrhoeae yUreaplasma urealyticum, respectivamente, en
el semen de 84 individuos asintomáticos para infecciones
urogenitales.17 Sin embargo, en ambos estudios, no se
encontró asociación entre la calidad seminal y la presencia
de bacterias en el eyaculado.
Otro método diagnóstico evaluado es la expresión de
CD64 en los leucocitos del fluido prostático empleando
citometría de flujo. CD64 es una glicoproteína trans
membrana de 72-kDa con alta afinidad por el receptor de
inmunoglobulinas y un miembro de la superfamilia IgG.24
Incluso se ha considerado que la presencia de más de 10
leucocitos por campo de alto poder (40X) en la secreción
prostática es indicador de prostatitis.13
Cuando es difícil obtener evidencia diagnóstica del cuadro
prostático, o como prueba tamiz pa ra la población general, se
Revista Urología Colombiana / Colombian Urology Journal Vol. 27 No. 3/2018
Prostatitis patología enigmática que altera la fertilidad Puerta Suárez, Cardona Maya 239

ha empleado el uso de la encuesta NIH-CPSI de síntomas de
prostatitis propuesta por el Instituto Nacional de Salud de los
Estados Unidos que incluye la localización del dolor, los
síntomas miccionales y/o durante la relación sexual, el
nivel de dolor y el efecto sobre la calidad de vida.6
En términos generales, para el diagnóstico de las cuatro
entidades clínicas de prostatitis, se debe realizar un examen
físico completo acompañado de cultivos de orina, semen y/o
la prueba de los cuatro vasos. Actualmente, se recomienda
realizar la prueba de los cuatro vasos modificada que incluya
el cultivo de semen en reemplazo de la muestra de fluido
prostático para evitar el riesgo de bacteriemia posterior al
masaje prostático. Cuando se sospeche de acceso prostático o
en los casos en que el tratamiento antibiótico no sea efectivo
se puede incluir como ayudas diagnósticas la tomografía
computarizada, la resonancia magnética o la ultrasonografía
transrectal. La determinación del antígeno prostático sólo se
recomienda para el diagnóstico de la prostatitis inflamatoria
asintomática cuando la prueba se realiza acompañada de la
historia familiar y de los factores de riesgo para cáncer de
próstata para su adecuada interpretación.25
Impacto Sobre la Calidad Seminal
Aproximadamente el 15% de los casos de infertilidad
masculina está relacionada con infecciones del tracto
genital masculino.20 Aunque su relación es controversial,
los procesos infecciosos del tracto reproductivo masculino
se han catalogado como una importante causa de
infertilidad. El punto de mayor interés en el tema de la
infertilidad por causas infecciosas, radica en el real
impacto de los microorganismos sobre la calidad seminal,
inclusive se ha reportado que el síndrome de dolor pélvico
inflamatorio y la prostatitis, están asociados a una respuesta
inmune acompañada de reacción inflamatoria que
incrementa el estrés oxidativo.5La infección bacteriana de
los órganos del aparato reproductivo puede afectar la
producción de espermatozoides o causar obstrucción de
los túbulos que transportan los espermatozoides.26 En
ensayos previos in vitro de nuestro grupo observamos que
tanto las bacterias como los factores que producen durante
su metabolismo alteran la calidad seminal27–29 incluso
demostramos que los espermatozoides humanos pueden
transportar bacterias de importancia clínica.18,29 Sin
embargo, falta evidencia sobre el efecto de la prostatitis
bacteriana sobre la calidad espermática.7
Los procesos infecciosos acompañados de inflamación
afectan la calidad seminal, especialmente por la secreción
de varias proteínas regulatori as producidas por los leucocitos
y otras células que controlan la inflamación, entre las que se
incluyen interleuquinas (IL)-1, IL-2, IL-6 y factor de necrosis
tumoral α(TNF α).30
En pacientes con prostatitis crónica, se ha observado una
mayor producción de especies reactivas del oxígeno y menor
capacidad antioxidante, lo que induce al daño en la
estructura de la cromatina y en la membrana plasmática.5
Aunque sea controversial el efecto la prostatitis sobre la
fertilidad pero debemos recordar que de los millones de
espermatozoides inseminados en el coito en humanos, sólo
unos pocos miles llegan a las trompas de Falopio y
normalmente sólo un único espermatozoide fertiliza un
oocito,31 por lo que mejorar la calidad y cantidad de esos
competidores eliminando procesos infecciosos e
inflamatorios, puede aumentar la probabilidad de alcanzar
el éxito reproductivo.
Tratamiento de la Prostatitis
El uso de terapia antimicrobiana empírica es frecuente sin
evidencia de infección, y muchos clínicos basan sus
diagnósticos en la historia médica, en la examinación clínica,
en el uroanálisis o en la observación microscópica de la
secreción prostática e instauran la terapia antimicrobiana
antes de obtener evidencia,15,21 lo que puede favorecer la
dispersión de microorganismos multiresistentes, aunque
muchos pacientes sin confirmación de la infección
responden a la intervención con antibióticos, lo que
posiblemente refleja un efecto anti-inflamatorio o anti-
neuropático del agente antimicrobiano.9
El esquema de tratamiento de los pacientes con dolor
pélvico inflamatorio crónico o síntomas de prostatitis difiere
en los estudios, en general, en que la mayoría de los pacientes
reciben esquemas de antibióticos prolongados que van de 14
a 150 días. Los antibióticos de elección por sus características
farmacocinéticas, farmacodinámicas y su amplio espectro
antimicrobiano, son las fluoroquinolonas y en segundo lugar,
los macrolidos.7
Una revisión publicada en 201332 asegura que la mejor
opción de manejo en prostatitis aguda por enterobacterias son
las fluoroquinolonas administradas de 4 a 6 semanas. Los
tratamientos alternativos incluyen los trimoxazoles, los
betalactamicos y las tetraciclinas. Para los microorganismos
intracelulares se emplean los macrolidos como la
claritromicina y la azitromicina. Sin embargo, el uso repetido
de antibióticos como quinolonas debe interrumpirse si no se
observa beneficio sobre el control de la infección o si los
cultivos no soportan el origen infeccioso.9
Un tratamiento poco convencional es el uso de
acupuntura por 10 semanas que demuestra casi el doble
de posibilidades de disminuir los síntomas en los casos de
prostatitis crónica o dolor pélvico crónico, además se debe
recordar que los pacientes deben ser manejados acorde con
su patrón de síntomas, no existe un protocolo de manejo
único para todos los pacientes.9
En una revisión publicada recientemente por F.U. Khan y
col.,25 se propone realizar un manejo clínico del paciente con
prostatitis de acuerdo a su sintomatología y no por su
clasificación, así se consideran seis dominios a tratar:
síntomas urinarios, sicosociales, de dolor específico de órgano,
síntomas infecciosos, síntomas neurológicos o sistémicos y
sensibilidad. Por ejemplo, si un paciente presenta síntomas
urinarios, se recomienda realizar modificaciones en la dieta,
incluir medicamentos anticolinérgicosp arala retención urinaria
y piridio que disminuya el dolor, el ardor, la urgencia y la
frecuencia miccional. Si presenta síntomas sicosociales se
puede incluir el manejo con antidepresivos y terapia
sicológica. Los síntomas infecciosos pueden ser tratados con
terapia antimicrobiana y los síntomas neurológicos,
Revista Urología Colombiana / Colombian Urology Journal Vol. 27 No. 3/2018
Prostatitis patología enigmática que altera la fertilidad Puerta Suárez, Cardona Maya240

relacionados con el dolor, la sensibilidad sistémica y específica
de órgano pueden ser tratados con alfa bloqueadores,
gabapentinoides, amitriptilina, neuromodulación, fisioterapia,
relajantes musculares y ejercicio.
Conclusión
La prostatitis es unapatologíaenigmatica conmuchos vacíos en
el conocimiento. Estudiar ese problema, puede contribuir a
mejorar la calidad de vida de los pacientes y reducir los
impactos sobre la fertilidad. Sin embargo, se hace necesario
conocer la prevalencia de esaalteración enla población general,
debido a que aunque la encuesta del NIH-CPS (Índice de
Síntomas de Prostatitis Crónica - Instituto Nacional de Salud),
es una herramienta útil para determinar los individuos con
síntomas similares de prostatitis, los posibles casos requieren
mayor evidencia de infección o inflamación a través de la
mejora de herramientas diagnósticas, que posibiliten el
adecuando tratamiento de los casos disminuyendo así la
propagación de infecciones multiresistentes.
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