Kabul ve Kararlılık Terapisi (ACT) Genel Bir Bakış Acceptance and Commitment Therapy (ACT): An Overview

Full text

Psikopatolojiye ve -bu doğrultuda- klinik değişimin nasıl sağlanması gerekti-
ğine dair tartışmalar günümüzde olanca hızıyla devam etmektedir. Bu uğra-
şıların 20. yüzyıl başından itibaren John B. Watson’un öncülüğündeki
davranışçılıkla birlikte felsefe alanından koparak bilimsel uğraşı alanına doğru yön-
lenmesi halihazırdaki tartışmaların günümüzdeki zeminini de oluşturmuş gibi gö-
rünmektedir. Bilimsel kuramların ise ideal açıklamalara sahip olmamaları, değişime
açık olmaları, sürekli olarak yanlışlanabilme ve bu doğrultuda gelişme sergileme
imkanlarının olması ise psikopatoloji üzerine bilimsel altyapısı daha güçlü yakla-
şımların ortaya çıkmasını sağlamış görünmektedir.
Halihazırda psikopatolojinin açıklanması üzerine geliştirilmiş onlarca yaklaşım
bulunurken, tedavi yaklaşımları da hesaba katıldığında bu sayı birkaç yüzü bul-
maktadır.1Bu kadar fazla sayıda yaklaşım ve müdahale çeşidi arasında klinisyenin
Turkiye Klinikleri J Psychiatry-Special Topics 2015;8(2)
21
Kabul ve Kararlılık Terapisi (ACT):
Genel Bir Bakış
ÖÖZZEETT Kabul ve Kararlılık Terapisi (Acceptance and Commitment Therapy-ACT) ?üçüncü dalga?
olarak da adlandırılan, kendindelik (mindfulness) ve kabul (acceptance) temelli müdahaleleri içe-
ren bilişsel-davranışçı terapiler arasında yer alır. İşlevsel bağlamcılık (functional contextualism) adı
verilen bilimsel yaklaşıma ve davranışın dil ve biliş ile ilişkisini ortaya koyan ilişkisel çerçeve ku-
ramına (relational frame theory) dayanan ACT, giderek büyüyen bir ampirik veri birikimine sahip
davranışçı bir psikoterapi modelidir. ACT, insanın davranışlarını kendi uzun vadeli değerleri doğ-
rultusunda planlaması üzerine odaklanır ve istenmeyen içsel yaşantıların azaltılması çabalarının
buna engel olduğunu ileri sürer. ACT?in halihazırda klinik ilgi odağı olan birçok durumda etkili-
liği randomize kontrollü çalışmalarla gösterilmiştir.
AAnnaahh ttaarr KKee llii mmee lleerr::Kabul ve kararlılık terapisi; davranış tedavisi; davranışçılık; davranış
AABBSS TTRRAACCTT Acceptance and Commitment Therapy (ACT) is a ?third wave? cognitive-behavioral
therapy, which contains mindfulness and acceptance interventions. It is based on a scientific ap-
proach called Functional Contextualism and unique Relational Frame Theory that explains the re-
lations between behavior, language and cognition. ACT is a behavioral therapy model which has a
growing empirical data. ACT especially focuses on activating behaviors toward long-term values
which are facing with interference by efforts about reducing aversive internal experiences. A fair
sum of randomized controlled studies show that ACT is an effective therapy for a large spectrum
of clinical issues.
KKeeyy WWoorrddss:: Acceptance and commitment therapy; behavior therapy; behaviorism; behavior
TTuurrkkiiyyee KKlliinniikklleerrii JJ PPssyycchhiiaattrryy--SSppeecciiaall TTooppiiccss 22001155;;88((22))::2211--77
K. Fatih YAVUZa
aRuh Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği,
Bakırköy Prof.Dr. Mazhar Osman
Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları
Eğitim ve Araştırma Hastanesi,
İstanbul
Yazışma Adresi/Correspondence:
K. Fatih YAVUZ
Bakırköy Prof.Dr. Mazhar Osman
Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları
Eğitim ve Araştırma Hastanesi,
Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği,
İstanbul, TÜRKİYE
kfatihyavuz@yahoo.com
Copyright © 2015 by Türkiye Klinikleri
DERLEME

K. Fatih YAVUZ KABUL VE KARARLILIK TERAPİSİ (ACT): GENEL BİR BAKIŞ
seçim yapması ise bilimsel veriler yanında bu yazının sı-
nırlarını aşan birçok başka etkenle de ilişkilidir. Genel
pratiğe bakıldığında ise biyolojik tedaviler ile psikote-
rapi uygulamaları, birbirinden ayrı ve bağımsız olarak
görülmekte ve psikopatolojiye bütüncül olarak yaklaşı-
mın gerekliliği yeni yeni dillendirilmektedir.
1980’lerden itibaren özellikle bilişsel-davranışçı
ekol içerisinde bulunan bazı kuramcılar; etkililik çalış-
malarından daha fazlasını araştırmaya başlamışlar, insan
davranışını anlamaya çalışan kanıta dayalı modeller ge-
liştirilmesi için çaba sarfetmişlerdir. Bu yeni dönem yak-
laşımların önde gelen özellikleri; psikopatolojiyi yapısal
bir sorundan ziyade organizmanın çevresiyle etkileşimi
çerçevesinde değerlendirmeleri, içsel yaşantılara yönelik
-değiştirmeye çalışmadan- kabul tutumunu önemseme-
leri, işlevselliği ön plana almaları, tanısal sınıflamalar-
dan ziyade klinik önemi olan davranışın analizine
odaklanmaları sayılabilir. Yeni kuşak bilişsel-davranışçı
terapiler veya ‘üçüncü dalga bilişsel-davranışçı terapiler’
de denilen bu yaklaşımların hem ampirik veriler hem de
yaygınlık açısından en önde geleninin ise Kabul ve Ka-
rarlılık Terapisi (Acceptance and Commitment Therapy-
ACT) olduğu söylenebilir.2
ACT (A-C-T şeklinde kodlamadan ‘Akt’ şeklinde
okunur), ampirik verilerle desteklenen, davranışçı gele-
nekten gelen bir psikoterapi yaklaşımıdır ve psikopato-
lojiyi kanıt destekli süreçlerle açıklamayı amaçlayan
felsefi ve bilimsel bir uğraşının sonucunda geliştirilmiş-
tir.3Bununla beraber ACT kuramcıları, bir psikoterapi-
den öte psikopatolojiye ve insan davranışına bütüncül ve
kapsamlı bir model geliştirmek için çaba sarf etmişler ve
bu doğrultuda oldukça mesafe kaydetmişlerdir. Bu yazı-
nın da çerçevesini ACT’nin kuramsal ve klinik yaklaşı-
mının genel hatları oluşturacaktır.
BİR BİLİŞSEL-DAVRANIŞÇI TERAPİ OLARAK ACT
Bilişsel-davranışçı terapiler ampirik veri desteklerinin
olması, düşünce, duygu ve davranışları psikopatolojinin
ilgi alanında merkezi bir yere koymaları, öğrenme ya-
salarını temel almaları, seans içi ve dışı bilişsel ve dav-
ranışsal terapötik müdahaleler kullanmaları gibi bazı
ortak özellikler içermektedirler. ACT’de bilişsel-davra-
nışçı terapiler olarak tanımlanan psikoterapi yaklaşım-
ları ailesinin bir üyesidir ve davranış değişikliğinin
sağlanmasında bilişlerin önemini göz ardı etmeden, biliş-
davranış ilişkisinin ampirik verilerle ortaya konulmasını
önerir. Bununla birlikte bazı kuramcılar ACT’nin biliş-
sel-davranışçı terapi (BDT) şemsiyesinde bir terapi ol-
madığını ve hatta BDT karşıtı bir duruşu olduğunu öne
sürmektedir.4ACT; BDT geleneğinin bazı temel öner-
melerine eleştiri getirmiş olmakla beraber bilişsel-dav-
ranışçı terapi ailesinin bir parçasıdır ve kuramcıları
tarafından da bu defalarca belirtilmiştir.3ACT kuramcı-
ları, geliştirdikleri modelin temel müdahalelerini ve de-
ğişim süreçlerini dil ve biliş (cognition) üzerine
yaptıkları temel-bilimsel araştırmalar çerçevesinde or-
taya koymuşlardır.5Bu da yine biliş-davranış ilişkisini
merkeze alan bir duruşlarının olduğunu göstermektedir.
Geleneksel BDT yaklaşımıyla ACT’nin farklılığı;
müdahale alanları noktasında görünmekle birlikte daha
felsefi ve bilimsel yöntem seviyesindedir. Örneğin biliş-
sel modele göre bozuklukların her birinde o duruma has
işlev bozucu bilişler, inançlar veya bilgi işleme süreçleri
bulunur ve tedavi bu süreçlerin işlevsel olanlarla yeni-
den (bilişsel yeniden yapılandırma, davranışsal deney vb.
yöntemlerle) yapılandırılmasına odaklanır.6ACT ku-
ramcıları ise bu yönteme karşı eleştirel bir tutum takınır
ve bilişsel modelin bu önermelerinin ampirik desteğinin
zayıf ve bazen de olmadığını, düşüncelerin yeniden ya-
pılandırılmasının sakıncaları olabileceğini öne sürmüş-
lerdir.7Bu doğrultuda ACT yaklaşımı herhangi bir içsel
yaşantının (düşünce, duygu, imajlar, dürtüler, halusi-
nasyonlar vb.) değiştirilmesi, yoğunluğunun ve sıklığı-
nın azaltılması gibi bir amacı gütmemektedir. Bu da
ACT’nin geleneksel BDT yaklaşımlarından müdahale se-
viyesindeki farklılıklarından birisidir.
Davranışçı gelenek, tümdengelimsel bir bilim ku-
ramını değil temel yasaların geliştirilmesi doğrultusunda
tümevarımsal bir psikoloji bilimi yöntemi önerir.8Bu
doğrultuda ortaya çıkan Bağlamsal Davranışçı Bilim
(Contextual Behavioral Science); davranışçı gelenekten
gelerek davranış analizini (behavior analysis) ve davra-
nış bilimindeki temel yasaları temel almakta ve bu yasa-
lara katkıda bulunup onları geliştirmeyi amaçlamaktadır.
Bağlamsal Davranışçı yaklaşımın diğer bilimsel metodo-
lojilerden ayrıldığı noktalar üzerinde durmak bu maka-
lenin sınırlarını çok aşacağından biz ACT’nin gelişti-
rilme sürecine de ön ayaklık eden Bağlamsal Davranışçı
Bilimin ve ACT’nin genel bir çerçevesini sunmayı ter-
cih edeceğiz.
TEMEL KURAMSAL ZEMİN:
İŞLEVSEL BAĞLAMCILIK
Bilim felsefesi, temel bilimsel uğraşının ve önermelerin
yöntemsel meseleleri üzerine yoğunlaşılan bir uğraşı ala-
nıdır. Bilimsel bir çaba olan Bağlamsal Davranışçı Bilim,
İşlevsel Bağlamcılık (functional contextualism, İB) olarak
tanımlanan felsefi yaklaşımdan köken alır ve Skinner’in
Turkiye Klinikleri J Psychiatry-Special Topics 2015;8(2)
22

radikal davranışçılık (radical behaviorism) yaklaşımının
pragmatist bir yorumla geliştirilmesidir.9İB, psikolojik
önermelerin doğruluk ve anlamlılığının test edilmesinde
temel kriter olarak işlevselliğin referans alınmasını ge-
rektiğini söyler. Tüm organizmaların tarihsel ve durum-
sal olarak bir bağlamda ve bir bağlamla etkileşim
şeklinde olduğunu, davranışın öngörülmesi ve yönlen-
dirilmesinin bu etkileşime odaklanılma ile gerçekleşebi-
leceğini öne sürer. Yani İB, bir davranışı analiz ederken
o davranışın içinde bulunduğu bağlamdan ayrılamaya-
cağını ve o bağlamda süregiden amacına odaklanılması-
nın bu analize ancak imkan verebileceğini savunur.9Bu
doğrultuda bir davranışın öngörülmesi ve yönlendirile-
bilmesi için bağlamsal değişkenlerin netleştirilmesi ge-
rekmektedir.
Düşünce-davranış ilişkisi gibi iki psikolojik olay et-
kileşimi üzerine kurulan modeller ise bağlamsal değiş-
kenleri tam olarak ortaya koyamamaktadırlar. Düşünce,
belirli bir davranışla ilişkili olabilir ancak sadece belirli
bir tarihsel ve durumsal bağlam bu düşünce ve davra-
nışsal olayın birlikte ortaya çıkmasına zemin hazırlar. İB
yaklaşımın farkı, bu ilişkinin bağlamsal değişkenler ta-
rafından kontrol edildiğine dair vurgusudur ve bilişsel
modellerde bu etki dikkate alınmamaktadır.
Davranışçılık; düşünce ve davranış arasındaki iliş-
kinin bilişsel modellerdeki deterministik yaklaşımına bu
nedenlerden dolayı sıcak bakmamışlardır ve davranış
üzerindeki düşüncelerin baskınlığına odaklanan kural
güdümlülük (rule governance) üzerine yapılan araştır-
malarla davranışı ele almışlardır.10 Bununla birlikte kural
güdümlü davranışın ampirik olarak gösterilmesindeki
eksiklikler Hayes ve ark. tarafından dikkate alınmış, dil
ve düşüncenin davranış ile ilişkisindeki bağlamsal değiş-
kenlerin etkisinin araştırılmaya başlaması İlişkisel Çer-
çeve Kuramının (Relational Frame Theory, RFT) ortaya
çıkmasıyla sonuçlanmıştır.11
PSİKOPATOLOJİNİN DİL VE BİLİŞ İLE
AÇIKLANMASI:
İLİŞKİSEL ÇERÇEVE KURAMI (RFT)
Hem insan hem de diğer hayvan türleri, olayları ve şey-
leri karşılıklı ve kombinasyonel ilişkilendirme davranı-
şını fiziksel (şekil, renk vb.) özellikler üzerinden
yapabilmektedir. Ancak insan dil ve bilişinin diğer tür-
lerden temel farklılığı; fiziksel özellikler dışında soyut
çıkarımsal (değerli, kötü vb.) özellikler yoluyla da karşı-
lıklı ve kombinasyonel ilişkilendirme davranışını ger-
çekleştirebilme yeteneğini içermesidir. Örneğin bir
çocuk 3 tane 5 TL’lik banknotu 50 TL’lik banknota ‘daha
çok’ diye ilişkilendirerek tercih edebilir ancak büyü-
dükçe 50 TL’lik banknotu 3 tane 5 TL’lik banknota yine
‘daha çok’ diye ilişkilendirerek tercih edecektir. İlişki-
lendirme becerileri (otonomik, sosyal vb.) pekişme sü-
reçleri ile ilişkilidir ve dolayısıyla bağlamsal faktörlerce
şekillendirilir. Bu ilişkisel çerçeveler (relational frames)
erken çocuklukta başlar ve dilin gelişiminde merkezi rol
oynar.11
İlişkisel çerçeveler normal bir işlevsellik için hayati
olduğu kadar klinik psikopatoloji için de merkezi öneme
sahiptir. Burada iki bağlam ilişkisel çerçevelerin klinik
önemini belirler: İlişkisel bağlam ve işlevsel bağlam. İliş-
kisel bağlam kişinin ne düşündüğünü belirlerken, işlev-
sel bağlam ise düşünülenin kişi üzerindeki psikolojik
etkisini belirler. İlişkisel çerçeveler, kişinin yaptığı çıka-
rımlarla yerleşir ve bu nedenle de hem dış faktörler (psi-
koterapötik müdahale, farmakolojik ajan vs.) tarafından
tam olarak değiştirilemezler hem de bu ilişkilendirme-
lere işlevsiz oldukları savıyla engel olunamaz. Diğer tüm
öğrenme yöntemleri gibi ilişkilendirme ile öğrenme bir
kez oluştuktan sonra hiçbir zaman yok olmaz, sadece
ilişkilendirilen uyaranların kişi üzerindeki etkisi söne-
bilir. Örneğin bir çocuk, çeşitli yaşantılardan sonra ‘ben
çirkinim’ şeklinde bir çıkarımda bulunabilir. Bu
(ben=çirkin) çıkarımda bulunarak ilişkilendirme davra-
nışı (derive relational framing) her zaman-etkisi artıp
azalsa bile- kendisiyle birlikte olacaktır. İlişkisel bağla-
mın kişi üzerindeki etkisinin azaltılması amacıyla yapı-
labilecek bilişsel müdahaleler bu nedenle etkisiz
olabilecek ve hatta çerçevenin güncel kalmasına ve daha
da genişlemesine neden olabilecektir. İşlevsel bağlam;
ilişkisel bağlamın kişi üzerindeki etkisini belirlediği için,
bu işlevsel bağlam müdahaleleri ile etkinin azaltılması
ACT açısından merkezi bir öneme sahiptir. Örneğin yu-
karıda çocukluğundan bu yana ‘ben çirkinim’ çıkarımı
bulunan kişiye ‘benim ...ben..çirkinim... şeklinde bir dü-
şüncem var’ yöntemini öğrettiğimizde ilişkisel bağlam
müdahalesi olmakla birlikte, aynı zamanda -kişinin bu
düşünceye bilişsel ve davranışsal yanıt verme paternini
azaltacağı için- işlevsel bağlam müdahalesi de olacaktır.
RFT araştırmalarından elde edilen ilkeler, klinik
davranış analizini daha da geliştirmiş ve hem analiz hem
de müdahale aşamasında derinlik kazanılmasını sağla-
mıştır. Bununla birlikte bu ilkelerin klinik bazda öl-
çülme zorlukları bulunmaktadır ve klinik uygulamada
da klinisyene kullanışlı bir kavramsal yapı imkanı ver-
memektedir. ACT kuramcıları bu sebeplerden dolayı kli-
nik kullanım için bir model geliştirmişlerdir. Model,
K. Fatih YAVUZ KABUL VE KARARLILIK TERAPİSİ (ACT): GENEL BİR BAKIŞ
Turkiye Klinikleri J Psychiatry-Special Topics 2015;8(2)
23

K. Fatih YAVUZ KABUL VE KARARLILIK TERAPİSİ (ACT): GENEL BİR BAKIŞ
RFT ve davranış analizi ilkeleri doğrultusunda hem psi-
kopatolojik yaklaşımı hem de işlevsel olan süreçleri gös-
terirken, müdahale yöntemleri hakkında da kılavuz
görevi görmektedir.
ACT PSİKOPATOLOJİ MODELİ:
PSİKOLOJİK KATILIK
Psikolojik katılık (psychological inflexibility) olarak ta-
nımlanan psikopatoloji modeli birbiri ile karşılıklı iliş-
kisi bulunan altı boyuttan oluşur (Şekil 1).3Bilişsel
birleşme, yaşantısal kaçınma, an ile temasın kaybol-
ması, geçmiş ve geleceğe bağlanma, kavramlaştırılmış
benliğe bağlanma, değerlerden uzaklaşma, kaçınma/
kaçma ve dürtüsellik boyutlarından oluşan psikolojik
katılık; belirli bir bağlamda kişinin davranış repertua-
rının darlığının düzeyini gösterir. Repertuar darlığı, bi-
reyin davranışının iç ve dış faktörler (contingency)
tarafından anlık olarak pozitif ve negatif pekişme sü-
reçleri ile şekillenmesine vurgu yapar. Bu da kişinin
uzun vadeli hedefleri ile uyumlu olmayan davranışlar
sergilemesine sebep olmaktadır. Örneğin, aşırı kumar
oynama davranışı olan bir birey zihnine her kumar iliş-
kili düşünce geldiğinde veya kumar ilişkili bir görsel
uyaranla her karşılaştığında kumar oynama davranışına
yönelmesi davranış repertuarının daralması olarak ta-
nımlanır. Bu da kişinin psikolojik, ailevi, sosyal ve mes-
leki işlevselliğinin bozulmasına yol açacaktır. Şimdi
psikolojik katılık modelinin boyutlarına kısaca değine-
lim.
1-BİLİŞSEL BİRLEŞME
Bilişsel birleşme (cognitive fusion), ilişkisel çerçevelerin
(yani düşünceler gibi sözel içeriklerin) davranış üzerin-
deki baskınlığı olarak tanımlanabilir. Bu durum varlığı
itibarı ile patolojik değildir ancak baskınlık şiddeti ve
yaygınlığının artması sonucu olarak kişi içinde bulun-
duğu andaki diğer uyaranların farkında olmaz veya on-
ları dikkate almaz. Bu da kişinin içinde bulunduğu
duruma uygun tepki vermesine engel olabilir. Kişi dü-
şüncelerini gerçeği yansıtıyorlarmış gibi algılar veya zih-
nin süregiden bilişsel sürecinin farkında olmaz.
Bilişsel ayrışma (defusion) ise bu bilişsel süreçlerin
davranış üzerindeki işlev bozan baskınlığının azaltılması
için sözel olmayan, yargılama ve yorumlama içermeyen
bir duruşu amaçlar. Ayrışma ile, içeriğine müdahale et-
meden bilişsel ilişkilendirme süreçlerinin fark edilebil-
mesi sağlanır. Kendinde (mindful) bir duruşla düşünme
eyleminin ve düşüncelerin varlığının farkedilmesine
odaklanılır. En bilinen ayrışma örneklerinden bazıları; bir
düşünceyi anlamı kaybolana kadar sürekli tekrarlamak,
düşünceleri renkli boyalarla yazmak veya imajine etmek,
düşünceyi fark edince ‘bu bir ..... düşüncesi’ şeklinde eti-
ketlemek, düşünceye bir şekil, boyut ve kıvam vermektir.
Böylece kişi düşüncesinin içeriğini veya sıklığını değiş-
tirmeden davranışları üzerindeki etkisini kırabilir.
2-YAŞANTISAL KAÇINMA
Düşünceler, hisler, bedensel belirtiler, anılar, imajlar vb.
içsel yaşantıların -gereksiz, etkisiz ve işlev bozucu şe-
kilde olmasına rağmen- sıklığını, yoğunluğunu ve biçi-
mini değiştirme girişimi olarak tanımlanan yaşantısal
kaçınmanın (experiential avoidance) birçok psikopato-
lojik klinik durum ile ilişki olduğu gösterilmiştir.12 RFT
açısından baktığımızda bir problem çözme yöntemi ola-
rak yaşantısal kaçınma, dil aracılığıyla, kaçınılan uya-
ranla kaçınmak için kullanılan uyaranı ilişkilendirerek
çerçevelendirir. Bu da uzun vadede kaçınma stratejisi-
nin de kaçınılan uyaran gibi işlev görmesine sebep olur.
Yine yaşantısal kaçınma, olumsuz pekişme ilkesiyle ka-
çınılan uyaranın davranış üzerindeki düzenleyici etki-
sini güçlendirecek ve kişi içinde bulunduğu durumda
uzun vadeli hedefleri ile uyumlu bir davranış ortaya ko-
yamayacaktır.13
ACT, yaşantısal kaçınmaya alternatif olarak kabul
(acceptance) duruşunu önerir. Kabul, her an ortaya çıkan
içsel yaşantılara karşı istemli olarak açık, onların var ol-
malarına izin veren esnek bir tutum takınmaktır. Bu
duruş; pasif bir şekilde rıza göstermek, dayanmak, boyun
eğmek, tolerans göstermek değil bilinçli ve istemli bir
Turkiye Klinikleri J Psychiatry-Special Topics 2015;8(2)
24
ŞEKİL 1: ACT psikopatoloji modeli: psikolojik katılık.
An ile Temasın Kaybolması
Geçmiş ve Geleceğe Bağlanma
Bilişsel
Birleşme
Yaşantısal
Kaçınma
Değerlerden
Uzaklaşma
Kaçınma,
Kaçma ve
Dürtüsellik
Kavramsallaştırılmış Benliğe
Bağlanma
Psikolojik
Katılık

tutumdur. Bu tutum, içsel yaşantıların kaçınılan bir olay
olma fonksiyonunu değiştirir ve içsel yaşantılar oldukları
gibi, merakla ve ilgiyle izlenen olaylar haline gelir. Bu
da kişinin hem dikkat ve yürütücü işlevlerinin kendi ha-
yatı için daha önemli alanlara yönelmesine izin verir
hem de olumsuz içsel yaşantıları sürekli olarak gündelik
bilişsel içerikte tutmaz. Böylece kişi kendi önem verdiği
değerleri doğrultusunda davranışlarını şekillendirebilir.
3-AN İLE TEMASIN KAYBOLMASI. GEÇMİŞ VE
GELECEĞE BAĞLANMA
Yukarıda da belirtildiği gibi bilişsel birleşme ve yaşantı-
sal kaçınma kişiyi içinde bulunduğu durumdan soyutlar
ve geçmiş veya gelecek odaklı bir zihinsel faaliyete yön-
lendirir. Bu zihinsel faaliyetler ruminasyon ve endişe
olarak karşımıza çıkmaktadır. Her iki bilişsel sürecin de
duygu düzenleme stratejileri olduğuna dair belirgin bir
literatür de bulunmaktadır.13
ACT içinde bulunulan âna gönüllü ve esnek bir şe-
kilde odaklanmayı hedefler. Bu da kişinin kendi uzun
vadeli değerleri ve amaçları doğrultusunda işlevsel bir
davranış repertuarına dönmesine imkan verir. Bu ise
ancak dilin yargılayıcı ve yorumlayıcı işlevinden ziyade
içsel ve dışsal olayları tanımlayıcı işlevi ile yapılabilir.
Düşüncelerden ayrışarak ve yargısız bir duruşla oldukları
gibi hisleri, fiziksel belirtileri, düşünce akışını gözlem-
lemek ân ile teması sağlayabilecektir. Seans içerisinde de
ân-be-ân ACT terapisti dikkatini yaşantılara, beden du-
ruşuna, ses tonuna ve hızına, yüz ifadesindeki değişik-
liklere odaklar. Dikkatin her ân gereken yeni uyaranlara
yönlendirilebilmesi ve gerektiğinde bir uyaran üzerinde
sürdürülebilmesi kişinin uzun dönem hedefleri doğrul-
tusunda esnek bir tutum takınabilmesini sağlayacaktır.
Kendindelik (mindfulness) egzersizleri; yapılandırılmış
yönergeler ile veya gündelik hayattaki uğraşılar (bulaşık
yıkama, diş fırçalama vb.) sırasında yapıldığında ân ile
temas becerisi arttırılacaktır.14
4-KAVRAMLAŞTIRILMIŞ BENLİĞE BAĞLANMA
Kişiler kendileri ile ilgili yorumlayıcı ve yargılayıcı öy-
küler yazarlar. Örneğin ‘ben çirkinim’, ‘ben beceriksi-
zim’, ‘ben hastayım’ gibi öyküler (ilişkisel çerçeveler)
sosyal çevre tarafından onaylanır ve pekiştirilir ve bir se-
viyeye kadar işlevseldir. Örneğin ‘ben hastayım’ dedi-
ğinde kişinin o gün işe gelmeme davranışı amirleri
tarafından onay bulur. Eğer kişinin bu öykülere bağ-
lanma derecesi yüksek ise, ilişkisel bağlamın davranış
üzerindeki etkisi yüksek demektir. Bu da kişinin uzun
vadeli değerleri için harekete geçmesi üzerinde frenle-
yici etkide bulunur. Örneğin kişi arkadaşları tarafından
bir spor etkinliğine çağırıldığında ‘ben hastayım’ öykü-
sünün etkisi altında teklifi reddeder.
ACT, benlik ile ilgili ilişkisel çıkarımlara yani öy-
külere bağlanmanın zayıflatılmasını amaçlar.3Bunu sağ-
lamak amacıyla benlik algısına ‘ben/şimdi/burada’
şeklinde temas etmeyi önerir. Bağlamsal benlik (self-as-
context) olarak da adlandırılan benlik seviyesi; kişinin
yaptıklarını (‘nefes aldım’), düşüncelerini (‘beceriksiz ol-
duğumu düşündüm’) veya hissettiklerini (‘çarpıntım
oldu’) tanımlarken bu tanımlama davranışını gözlem-
leme, bütün bu yaşantılara perspektif alma duruşuna
vurgu yapar. Bağlamsal benliğin gelişimi perspektif alma,
empati ve iletişim becerinin gelişiminde önemlidir.15
ACT bağlamsal benlik odaklı müdahalelerle kişilerin tec-
rübe ettikleri içsel yaşantıların kendilerini tanımlama-
dıkları, sadece kendilerinde ortaya çıkan ayrı olaylar
oldukları ve değiştirilmeye veya ortadan kaldırılmaya
gerek olmadıkları bakışını geliştirmeyi amaçlar. Bu sa-
yede kişi kendisine dair öykülerini davranışları için re-
ferans almak zorunda kalmadan hayatına anlam katan
uzun vadeli değerlerine yönlenebilir. Bağlamsal benlik;
kendindelik egzersizleri, metaforlar ve yaşantısal egzer-
sizlerle geliştirilir. Örneğin kişiden seans içerisinde ya-
şadığı rahatsızlık verici hisleri, düşünceleri fark etmesi
istenir ve daha sonra bu fark edenin kim olduğunu fark
edebilmesine yardımcı olunur.
5-DEĞERLERDEN UZAKLAŞMA
ACT’nin değerlere vurgusu, işlevsel bağlamcılık doğrul-
tusunda odak davranışın kişinin uzun vadeli değerleri
doğrultusunda olup olmadığını değerlendirme amaçlı-
dır. Bu aşamada hem davranışların kişinin istediği gibi
bir hayat tarzıyla uyumlu olmadığı hem de bu hayat tar-
zına yönelik ne dür davranışsal planlamaların yapılabi-
leceği ancak değerlerin netleştirilmesi yoluyla elde
edilebilir. Şu ana kadar bahsedilen dört psikopatolojik
boyut bireyin içsel yaşantılarına takılı kalması ve onlarla
mücadele etmesine yol açarken doğal olarak değerlerin-
den de uzaklaşmasına yol açar. Bu da anlamlı bir hayat-
tan uzaklaşmayla sonuçlanır. Bu nedenle kabul, ayrışma,
ânda olma ve bağlamsal benlik müdahalelerinin kendi-
leri birer terapötik hedef değil; değerlere uygun, daha
anlamlı bir davranış repertuarının sağlanması için uygun
esnekliği kazandırmak için gerekli süreçlerdir. Değerler
bu müdahalelerin varlık amacıdır. ACT açısından de-
ğerler; kişi tarafından seçilmiş, sözel olarak ifade edilen,
dinamik ve değişkenlik de gösterebilen uzun dönemli
yaşam hedefleridirler. Psikolojik katılığı yüksek olan bi-
K. Fatih YAVUZ KABUL VE KARARLILIK TERAPİSİ (ACT): GENEL BİR BAKIŞ
Turkiye Klinikleri J Psychiatry-Special Topics 2015;8(2)
25

reyler kendi seçimleri olan değerler doğrultusunda değil
sosyal eleştiri veya onay alma doğrultusunda veya suç-
luluk/kaygı gibi duygulardan kaçınma doğrultusunda
davranış tercihleri yaparlar.16 Bu durum ise olumlu pe-
kiştirmeden ziyade olumsuz pekiştirme süreçleriyle iliş-
kilidir ve psikolojik esnekliği ve anlamlı bir hayat
yaşama imkanını öngörmez.
Davranışın sonucuna değil bizzat yapılmasına eşlik
eden pekiştirme gücü değerlerle ilişkilidir.3Örneğin bir
anne çocuğuna ev ödevlerini yapmakta yardım edebilir
ve çocuğu sınavda kötü not alsa bile annelik değeri için
birşey yapmış olur ki bu da davranışının pekişmesine
yardımcı olur. Değerler sonsuz yollardır, belirli bir nok-
tada veya hedefte sonlanmazlar ve kişi her ân değerleri
doğrultusunda davranışlarını devam ettirebilir. Örneğin
bir kişi için insanlara yardımcı olma değeri varsa bu so-
nucu olan bir tercih değil, sonsuz olarak devam eden bir
süreçtir. Bu kişi insanlara yardım ederken hastalansa, ha-
yati tehlike altında bulunsa, maddi kayba uğrasa dahi an-
lamlı, sevgi ve şefkat dolu birşeyler yaptığını görür,
hiçbir maddi imkanı olmasa bile insanlara başka yollarla
yardımcı olmaya devam edebilir.
ACT terapisti danışanına değerlerine temas edebil-
mesinde ve değerlerini davranışlarının seçiminde ken-
disine referans olarak seçmesinde yardımcı olur.
Örneğin danışanla beraber bir gün danışanın öldüğü ta-
savvur edilir ve nasıl bir insan olarak hayatını devam et-
tirdiğine dair yakınlarının hayali mezar taşına neler
yazmalarını isteyeceği tartışılır. Danışan; yardımsever,
resim yapma, iyi bir baba vb. değer alanlarının kendisi
için önemli olduğunu fark edebilir.
6-KAÇINMA, KAÇMA VE DÜRTÜSELLİK
Psikolojik katılığı yüksek olan bireyler, olumsuz atfet-
tikleri içsel yaşantılardan kurtulmak veya yoğunluğunu
azaltmak için belirli ortamlarda kaçma veya kaçınma
davranışları, psikoaktif madde kullanma, kendine zarar
verme vb. davranışlar sergilerler. İçsel yaşantılara yöne-
lik bu dar davranış repertuarı, değerler doğrultusundaki
bir yaşam tarzından ziyade olumsuz pekiştirme odaklı,
anlam dünyası daha zayıf bir yaşam biçimine yol açar.
ACT, olabildiğince geniş bir davranış repertuarı
elde etmek için kaçınma, kaçma ve dürtüsel davranış pa-
ternini zayıflatırken, değerlerin hayata geçirilmesi için
değer ilişkili davranışların (committed action) pekiştiril-
mesini hedefler.3Değer ilişkili davranışlar, değerlerin
aksine somut hedeflerdir. Değerler doğrultusundaki dav-
ranış değişiklikleri; yüzleştirme (exposure) müdahale-
leri, hedef belirleme, davranış şekillendirme (shaping),
kontingenslerin düzenlenmesi gibi birçok geleneksel
davranışsal müdahale yöntemlerini içerir. Örneğin yu-
karıdaki mezar taşı metaforunda resim yapmanın bir de-
ğeri olduğunu fark eden danışanla gelecek seansa kadar
haftada iki kez beşer dakika resim yapması planlanır. Bu-
rada ACT yaklaşımının farkı semptom azaltılmasından
ziyade işlevsellik odaklı olunmasıdır. ACT, davranışsal
müdahaleleri danışanın olumsuz içsel yaşantılarını azalt-
mak amacıyla değil, bu yaşantılara yönelik daha esnek
ve geniş bir repertuar elde edilmesi amacıyla planlar.17
Yukarıda değinilen altı boyut, davranış repertuarını
daraltarak psikolojik katılığa yol açmaktadır. Yine altı iş-
levsel boyut (ayrışma, kabul, ân ile temas, bağlamsal ben-
lik, değerler ve değerlerle ilişkili davranışlar) ise davranış
repertuarını genişleterek psikolojik esnekliği arttırmakta-
dır. Psikolojik esneklik; bilinçli bir insan olarak içinde bu-
lunulan ân ile zihnin yorumladığı gibi değil var olduğu
gibi temas etme, tercih edilen değerler doğrultusunda
içinde bulunulan durumun gerektirdiğini davranışa
devam ederek veya davranışı değiştirerek davranma ola-
rak tanımlanabilir.3Bu modeldekialtı boyut birbiriyle iliş-
kilidir ve ayrı değil bilakis birbirine geçişlidir. Örneğin
bilişsel ayrışma nasıl kabul sürecinden ayrılamayacağı
gibi, ânda olma da değerlerle temas etmekten ayrılamaz.
ACT SÜRECİ
Yukarıda açıkladığımız altı boyut üzerinden yapılabile-
cek vaka ve davranış formulasyonu ile ACT süreci yürü-
tülebilir. Terapist; kabul, ayrışma, ânda olma, bağlamsal
benlik müdahaleleri ile kabul ve kendindelik süreçlerine
odaklanırken; ânda olma, bağlamsal benlik, değerler ve
değerlerle ilişkili davranış müdahaleleri ile davranışsal
süreçlerle odaklanabilir. Dolayısıyla terapist, danışanı-
nın davranışı üzerinde etkili olan bilişsel/çıkarımsal ilişki
baskınlığının azalmasına yardımcı olurken, danışanın
değerleri doğrultusundaki davranışlarının pekişerek yer-
leşmesine de imkan sağlayabilir. Bu da psikolojik esnek-
liğin artması olarak sonuçlanacaktır.
İLİŞKİLİ DEĞERLENDİRME ARAÇLARI
ACT yaklaşımının psikopatolojiye sendromal değil sü-
reçler üzerinden bakması dolayısıyla değerlendirme
araçları daha çok süreçler üzerinden geliştirilmektedir.
Teorik bilimsel zemin ile klinik pratikteki bağlantının
sağlanmasını amaçlayan değerlendirme ölçekleri ile psi-
kopatolojinin ve aynı zamanda tedavi ile kazanılan iş-
levselliğin değerlendirilmesi amaçlanmaktadır.
Kabul ve Eylem Formu (The Acceptance and Ac-
tion Questionnaire, AAQ) I ve II versiyonları halihazırda
K. Fatih YAVUZ KABUL VE KARARLILIK TERAPİSİ (ACT): GENEL BİR BAKIŞ
Turkiye Klinikleri J Psychiatry-Special Topics 2015;8(2)
26

ACT odaklı uygulama ve araştırmalarda en geniş kulla-
nımı olan ölçektir. Güvenirlik analizleri açısından daha
güçlü olan AAQ-II’nin yaşantısal kaçınma ve psikolojik
katılığın değerlendirilmesinde yararlılığı ve hemen her
psikopatolojik durumla korelasyon içerisinde olduğu
gösterilmiştir. Yine Bilişsel Birleşme Ölçeği (Cognitive
Fusion Questionnaire) bilişsel birleşme sürecinin değer-
lendirilmesinde geliştirilmiş ve kullanılmaktadır.18 Bu-
nunla birlikte ACT araştırmacıları daha iyi ölçme
değerlendirme araçlarının gelişimi için çalışmaktadırlar.
Gelecekte AAQ-III’ün geliştirilmesinin gerekip gerek-
mediği üzerine fikir alışverişleri devam etmektedir.
BİLİMSEL BİRİKİM
ACT ilişkili bilimsel araştırmalar; RFT, psikolojik katılığı
oluşturan altı süreç, etkililik ve komponent analizleri, mo-
deratör ve mediatör analizleri, kullanılabilirlik analizleri
gibi çok geniş bir sahada devam etmektedir. Bu makalenin
sınırlarını ve amacını aşacağı için kısaca ACT’in ağrı, si-
gara bırakma, madde kullanımı, iş stresi, psikoz, diyabet,
depresyon, anksiyete bozuklukları, stigma, kanser, epi-
lepsi, borderline kişilik bozukluğu, trikotillomani vb. bir-
çok klinik durumda anlamlı sonuçların elde edildiği
araştırmalara sahip olduğu belirtmeliyiz.19 Halihazırda
ACT’nin etkililiğini gösteren yüzden fazla randomize
kontrollü çalışma vardır ve bu sayı hızla artmaktadır. Ge-
lecek on yıl ACT ve RFT açısından bilimsel verilerinin
daha da sağlamlaştığı dönem olacak gibi görünmektedir.
Burada değinmemiz gereken önemli bir husus da araştır-
maların dizaynları yapılırken genel ana akım yaklaşımı
gereği -ACT modelinin hedeflememesine rağmen- etkili-
lik değerlendirilmesinin semptom azaltılması üzerinden
yapıldığıdır. Bu da ACT’nin etkililiğinin işlevsellik odaklı
olarak tekrar ele alındığında halihazırdakinden daha güçlü
olabileceğini göstermektedir.
DEĞERLENDİRME
Bilişsel-davranışçı terapiler yüz yılı aşkın bir süredir bi-
riken ampirik bilgi birikimi üzerinde ortaya çıkmış ve
halihazırda da kendilerini geliştirmeye devam etmekte-
dirler. Yeni dalga veya ‘üçüncü dalga’ olarak da adlandı-
rılan son dönem bilişsel-davranışçı terapilerin önde
gelen yaklaşımı olan Kabul ve Kararlılık Terapisi (ACT),
geliştirilme süreci itibarı ile salt klinik tecrübelerle değil,
insan davranışının analizi üzerine yapılan temel-bilim-
sel araştırmalardan elde edilen ampirik verilerle klinik
tecrübenin karşılıklı etkileşiminin sonucunda geliştiril-
miş bir yaklaşımdır. ACT ve Bağlamsal Davranış Bilim-
leri topluluğu, bu doğrultuda davranışçı geleneği işlevsel
bağlamcı bir pragmatist yaklaşımla yeniden ele almakta,
ampirik destekli çabalarla insan ızdırabının azaltılması
doğrultusunda çalışmalarına devam etmektedir.20,21
K. Fatih YAVUZ KABUL VE KARARLILIK TERAPİSİ (ACT): GENEL BİR BAKIŞ
Turkiye Klinikleri J Psychiatry-Special Topics 2015;8(2)
27
1. http://en.wikipedia.org/wiki/List_of_psychothera-
pies
2. Hayes SC. Acceptance and commitment therapy,
relational frame theory, and the third wave of be-
havioral and cognitive therapies. Behav Ther
2004;35(4):638-65.
3. Hayes SC, Strosahl K, Wilson KG. Acceptance
and commitment therapy: An experiential ap-
proach to behavior change. 1st ed. New York: Guil-
ford Press;1999.
4. Hofmann SG, Asmundson GJG. Acceptance and
mindfulness-based therapy: New wave or old hat?
Clin Psychol Rev 2008; 28(1):1-16.
5. Hayes SC, Strosahl K, Wilson KG, Bissett RT, Pi-
storello J, et al. Measuring experiential avoidance:
A preliminary test of a working model. Psychol
Record 2004;54(4):553-78.
6. Beck AT. Cognitive therapy: Past, present, and fu-
ture. J Consult Clin Psychol 1993;61(2): 194-8.
7. Rosenfarb I, Hayes SC. Social standard setting: The
Achilles' heel of informational accounts of therapeu-
tic change. Behavior Therapy 1984;15(5):515-28.
8. Skinner BF. Are theories of learning necessary?
Psychological Review 1950;57(4):193-216.
9. Hayes SC. Analytic goals and the varieties of sci-
entific contextualism. In: Hayes SC, Hayes LJ,
Reese HW, Sarbin TR, eds. Varieties of Scientific
Contextualism. 1st ed. Reno, NV: Context Press;
1993. p. 11-27.
10. Hayes SC, Brownstein AJ, Haas JR, Greenway DE.
Instructions, multiple schedules, and extinction: Dis-
tinguishing rule-governed from schedule controlled
behavior. J Exp Anal Behav 1986;46(2):137-47.
11. Hayes SC, Barnes-Holmes D, Roche B. Rela-
tional frame theory: A post-Skinnerian account of
human language and cognition. 1st ed. New York:
Kluwer Academic/Plenum; 2001.
12. Chawla N, Ostafin B. Experiential avoidance as a
functional dimensional approach to psy-
chopathology: An empirical review. J Clin Psychol
2007;63(9):871-90.
13. Aldao A, Nolen-Hoeksema S, Schweizer S. Emo-
tion-regulation strategies across psychopathology:
A meta-analytic review. Clin Psychol Rev
2010;30(2):217-37.
14. Segal ZV, Teasdale JD, Williams JMG. Mindful-
ness-based cognitive therapy: Theoretical ration-
ale and empirical status. In: Hayes SC, Follette
VM, Linehan MM eds. Mindfulness and accept-
ance: Expanding the cognitive-behavioral tradition.
1st ed. New York: Guilford Press, 2004. p. 45-65.
15. Rehfeldt RA, Barnes-Holmes Y. Derived relational
responding: Applications for learners with autism
and other developmental disabilities. Oakland,
CA: New Harbinger; 2009.
16. Hayes SC. Rule-governed behavior: Cognition,
contingencies, and instructional control. 1s t ed.
Reno, NV: Context Press; 1989.
17. Arch JJ, Craske, MG. Acceptance and commitment
therapy and cognitive behavioral therapy for anxiety
disorders: Different treatments, similar mecha-
nisms? Clin Psychol Sci Prac 2008;15(4):263-79.
18. Gillanders DT, Bolderston H, Bond FW, Dempster
M, Flaxman PE, Campbell L, et al. The develop-
ment and initial validation of the cognitive fusion
questionnaire. Behav Ther 2014;45(1):83-101.
19. Ruiz, FJ. A Review of Acceptance and Commit-
ment Therapy (ACT) Empirical Evidence: Correla-
tional, Experimental Psychopathology, Component
and Outcome Studies. Int J Psychol Psychological
Ther 2010;10(1):125-62.
20. http://contextualscience.org
21. http://baglamsalbilimler.org
KAYNAKLAR