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Efecto de una intervención basada en mindfulness en no apego, estrés, ansiedad y depresión

Authors:

Abstract

Mindfulness es la capacidad de mantener la atención en la experiencia del momento presente, observando con aceptación el modo en que surgen los propios fenómenos cognitivos, como pensamientos y sensaciones, sin identificarse con ellos. Las intervenciones basadas en mindfulness (IBM) son útiles en el tratamiento de enfermedades crónicas, en la mejoría de la calidad de vida, la salud física y el bienestar psicológico. El no apego ha sido asociado con mindfulness. El no apego es una manera flexible y equilibrada de relacionarse con las experiencias propias sin aferrarse a ellas o suprimirlas. El objetivo de este estudio es analizar la influencia de una IBM en no apego, estrés, ansiedad y depresión. Se realizaron dos intervenciones con muestras no clínicas por conveniencia con mediciones pretest-postest. La muestra total se conformó de 19 participantes adultos. Doce realizaron la primera intervención dentro de una unidad de servicios psicológicos. Siete son empleados y realizaron la segunda intervención dentro de una empresa en Monterrey, México. Se evaluó el efecto de las intervenciones separadas y en conjunto. Los instrumentos utilizados fueron la Escala de Atención Plena (MAAS), Escala de No Apego (NAS-7), Escala de Depresión, Ansiedad y Estrés (DASS-21) y la Escala Santa Clara Breve de Compasión (SCBCS). La intervención mostró aumentar significativamente los niveles de mindfulness y no apego con un tamaño del efecto de mediano a grande. Hubo una reducción de los niveles de estrés y depresión con un efecto grande y de ansiedad con un efecto de mediano a grande. Los casos con presencia clínica de estrés y ansiedad se redujeron en un 78% (siete de nueve casos) y los casos de depresión en un 100%. No se observó ningún efecto en los niveles de compasión hacia otros. Recomendamos incluir el no apego de forma explícita dentro de las IBM.
Tesis como requisito parcial para obtener el grado de maestría en ciencias
2018
EFECTO DE UNA INTERVENCIÓN BASADA
EN MINDFULNESS EN NO APEGO, ESTRÉS,
ANSIEDAD Y DEPRESIÓN
Ricardo Raziel Tovar García
Universidad Autónoma de Nuevo León - Facultad de Psicología
razieltovar@gmail.com
Director de tesis
Arnoldo Téllez López
Monterrey, México - abril 2018
Recomendación para citar este trabajo:
Tovar-García, R. R. (2018). Efecto de una Intervención basada en Mindfulness en No Apego, Estrés,
Ansiedad y Depresión (Tesis de maestria). Universidad Autónoma de Nuevo León. México.
DOI10.13140/RG.2.2.13023.97443
ii
La presente tesis titulada
Efecto de una intervención basada en mindfulness en
no apego, estrés, ansiedad y depresión
por
Ricardo Raziel Tovar García
ha sido aprobada por el comité de tesis de la
maestría en ciencias con orientación en psicología de la salud
Dr. Arnoldo Téllez López
Director de tesis
Dra. Fuensanta López Rosales
Revisor de tesis
Dra. Dehisy Marisol Juárez García
Revisor de tesis
Monterrey, México, 25 de abril del 2018
iii
DEDICATORIA
A mis padres que me han apoyado incondicionalmente durante toda mi vida y
carrera profesional. Gracias por todo su amor y comprensión. Los amo desde lo
más profundo de mi corazón.
A todos los seres sintientes por su infinita bondad. Qué lo aquí expuesto sea de
beneficio para todos y cada uno de ellos.
A las tres joyas preciosas Buda, el Dharma y la Sangha.
A mi guía espiritual el Venerable Gueshe Kelsang Gyatso Rimpoché.
Dedico el esfuerzo realizado para qué pueda nacer en mi la preciosa mente de
bodhichita y con ella alcanzar la iluminación en esta misma vida para liberar a
todos los seres sintientes del sufrimiento.
iv
AGRADECIMIENTOS
A cada una de las personas que decidieron participar en esta investigación y a
las instituciones y empresas que me abrieron sus puertos para su realización.
Por su interés en este estudio. Por haber tomado la decisión de mejorar su salud
y por dedicar su tiempo a la práctica de la meditación.
A mi director de tesis el Dr. Arnoldo Téllez López por su gran apoyo durante toda
la maestría, por el tiempo dedicado, interés y orientación en la realización de esta
investigación la cual me permitió obtener un gran aprendizaje.
A la Dra. Concepción Rodríguez Nieto quien tan afectuosamente me permitió
formar parte de su equipo y me apoyó durante estos dos años. A todos mis
compañeros del laboratorio de cognición con quien compartí gratos viajes y
experiencias.
A mis maestros de la maestría, por su esfuerzo y el tiempo que dedicaron en
compartirnos sus conocimientos. A mis compañeros de clase por estar siempre
dispuestos a apoyarse entre sí.
Al director de la Facultad de Psicología, el Dr. Álvaro Antonio Ascary Aguillón
Ramírez y a la Universidad Autónoma de Nuevo León por el apoyo económico
de las becas otorgadas que me fueron de gran ayuda para concluir mis estudios
y la realización de mi estancia de investigación en Zaragoza, España. Al
programa CONACYT por el apoyo económico para la realización de esta
investigación.
Al Dr. Javier García Campayo y a cada uno de los que forman parte de su equipo
de investigación de mindfulness de la Universidad de Zaragoza, por los proyectos
y cursos de formación en los que tan amablemente me permitieron participar.
Al Dr. Eric López Maya y todos los compañeros de formación en mindfulness con
quienes aprendí y compartí valiosas experiencias.
v
A Irma, por enseñarme tanto y tocar mi corazón. A mis queridos amigos Karen,
Víctor, Ariana, Juan, Martha, Lety, Laura, Natalia, Daniel, Mónica y Luis por su
cariño y ser una fuente inagotable de diversión.
A Vanny e Isabel que siempre me reciben tan afectuosamente en su casa. A Ray,
Oziel, Ángel, Ruly, y todos nuestros demás amigos que, aunque cada vez nos
frecuentamos menos siempre los recuerdo con cariño.
A The Medical Jam y todos los demás amigos de la Universidad y fuera de ella
que me acompañaron estos dos años.
A Irene, Dario, Alfredo, Alex y Héctor por hacer mi estancia en Zaragoza mucho
más agradable e interesante.
A Danny, Idalia, mis padres, mi abuela Irma y el resto de mi familia que siempre
han estado ahí para apoyarme en todo.
A la Sangha, los estudiantes del Centro de Meditación Kadamapa de Monterrey,
mis amigos espirituales. A Guen Kelsang Shima por sus inspiradoras y profundas
enseñanzas de Dharma. A Kelsang Damcho y Kelsang Tenpa por su admirable
dedicación en beneficiar a los demás.
vi
RESUMEN
Mindfulness es la capacidad de mantener la atención en la experiencia del
momento presente, observando con aceptación el modo en que surgen los
propios fenómenos cognitivos, como pensamientos y sensaciones, sin
identificarse con ellos. Las intervenciones basadas en mindfulness (IBM) son
útiles en el tratamiento de enfermedades crónicas, en la mejoría de la calidad de
vida, la salud física y el bienestar psicológico. El no apego ha sido asociado con
mindfulness. El no apego es una manera flexible y equilibrada de relacionarse
con las experiencias propias sin aferrarse a ellas o suprimirlas. El objetivo de este
estudio es analizar la influencia de una IBM en no apego, estrés, ansiedad y
depresión. Se realizaron dos intervenciones con muestras no clínicas por
conveniencia con mediciones pretest-postest. La muestra total se conformó de
19 participantes adultos. Doce realizaron la primera intervención dentro de una
unidad de servicios psicológicos. Siete son empleados y realizaron la segunda
intervención dentro de una empresa en Monterrey, México. Se evaluó el efecto
de las intervenciones separadas y en conjunto. Los instrumentos utilizados fueron
la Escala de Atención Plena (MAAS), Escala de No Apego (NAS-7), Escala de
Depresión, Ansiedad y Estrés (DASS-21) y la Escala Santa Clara Breve de
Compasión (SCBCS). La intervención mostró aumentar significativamente los
niveles de mindfulness y no apego con un tamaño del efecto de mediano a
grande. Hubo una reducción de los niveles de estrés y depresión con un efecto
grande y de ansiedad con un efecto de mediano a grande. Los casos con
presencia clínica de estrés y ansiedad se redujeron en un 78% (siete de nueve
casos) y los casos de depresión en un 100%. No se observó ningún efecto en los
niveles de compasión hacia otros. Recomendamos incluir el no apego de forma
explícita dentro de las IBM.
Palabras clave: mindfulness, no apego, estrés, ansiedad, depresión
vii
ABSTRACT
Mindfulness is the ability to maintain attention in the experience of the present
moment, observing with acceptance the way in which cognitive phenomena arise,
such as thoughts and sensations, without identifying with them. Mindfulness-
based interventions (MBI) are useful in the treatment of chronic diseases, in the
improvement of quality of life, physical health and psychological well-being. Non-
attachment has been associated with mindfulness. Non-attachment is a flexible
and balanced way of relating to one's own experiences without clinging to them
or suppressing them. The objective of this study is to analyze the influence of an
MBI on non-attachment, stress, anxiety, and depression. Two interventions were
performed with non-clinical samples for convenience with pretest-posttest
measurements. The total sample consisted of 19 adult participants. Twelve made
the first intervention within a unit of psychological services. Seven are employees
and carried out the second intervention within a company in Monterrey, Mexico.
The effect of the separate and joint interventions was evaluated. The instruments
used were the Mindful Attention Awareness Scale (MAAS), the Non-Attachment
Scale (NAS-7), the Depression, Anxiety and Stress Scale (DASS-21) and the
Santa Clara Brief Compassion Scale (SCBCS). The intervention showed
significantly increased levels of mindfulness and non-attachment with a medium
to large effect size. There was a reduction in the levels of stress and depression
with a large effect and anxiety with a medium to large effect. Cases with a clinical
presence of stress and anxiety were reduced by 78% (seven out of nine cases)
and 100% of depression cases. No effect on levels of compassion towards others
was observed. We recommend including non-attachment explicitly within MBI.
Keywords: mindfulness, non-attachment, stress, anxiety, depression
viii
ÍNDICE
Agradecimientos.......................................................................................................................iv
Resumen.......................................................................................... ........................................vi
CAPÍTULO I.............................................................................................................................. 12
INTRODUCCIÓN .................................................................................................................. 12
Definición del problema .................................................................................................. 19
Justificación .................................................................................................................... 20
Objetivo general ............................................................................................................. 21
Objetivos específicos ...................................................................................................... 21
Limitaciones y Delimitaciones ......................................................................................... 22
CAPÍTULO II............................................................................................................................. 24
MARCO TEÓRICO ................................................................................................................ 24
Origen histórico del concepto mindfulness...................................................................... 24
El problema de traducir mindfulness como atención plena ............................................. 25
Inicios de mindfulness en medicina y psicología .............................................................. 25
Desarrollo del concepto de mindfulness.......................................................................... 26
Definiciones contemporáneas de mindfulness ................................................................ 27
Modelo de Baer .............................................................................................................. 28
Modelo de Brown, Ryan y Creswell ................................................................................. 29
Modelo de Hözel ............................................................................................................. 30
Neurociencia de mindfulness .......................................................................................... 30
Fases cerebrales de la meditación durante la práctica de mindfulness ............................ 31
No apego y mindfulness .................................................................................................. 32
Cambio de la perspectiva del yo ...................................................................................... 33
Compasión y mindfulness ............................................................................................... 34
Mindfulness y las terapias psicológicas de tercera generación......................................... 35
Intervenciones basadas en mindfulness .......................................................................... 35
Reducción de estrés basado en mindfulness (MBSR) ....................................................... 36
Terapia cognitiva basada en mindfulness (TCBM) ............................................................ 39
Intervenciones breves basadas en mindfulness ............................................................... 40
Intervenciones en línea basadas en mindfulness ............................................................. 41
ix
Estrés, ansiedad y depresión ........................................................................................... 42
CAPÍTULO III ........................................................................................................................... 45
MÉTODO ............................................................................................................................. 45
Participantes ................................................................................................................... 45
Instrumentos .................................................................................................................. 48
Procedimiento ................................................................................................................ 50
CAPÍTULO IV ........................................................................................................................... 55
RESULTADOS ....................................................................................................................... 55
Muestra I ........................................................................................................................ 55
Muestra II ....................................................................................................................... 57
Muestra total .................................................................................................................. 59
Resultados adicionales .................................................................................................... 63
CAPÍTULO V ............................................................................................................................ 65
DISCUSIÓN .......................................................................................................................... 65
Conclusiones ................................................................................................................... 68
Limitaciones .................................................................................................................... 70
Recomendaciones para futuros estudios ......................................................................... 70
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................................................... 72
ANEXOS .................................................................................................................................. 85
APÉNDICE 1............................................................................................................................. 86
Programa de Reducción de Estrés basado en Mindfulness................................................... 86
APÉNDICE 2............................................................................................................................. 90
Cuestionarios ...................................................................................................................... 90
x
ÍNDICE DE TABLAS Y FIGURAS
Tablas
Tabla 1. Programas y terapias basadas en mindfulness ............................................................ 36
Tabla 2. Algunas características sociodemográficas de los participantes que se consideran en el
análisis de cada muestra ......................................................................................................... 47
Tabla 3. Número de sesiones a las que se asistió en la intervención de la muestra I. ................ 55
Tabla 4. Frecuencia semanal y duración promedio de la práctica formal de mindfulness de la
muestra I. ................................................................................................................................ 55
Tabla 5. Valores promedio pretest-postest, puntaje z (Wilcoxon), tamaño del efecto y
significancia de la muestra I. .................................................................................................... 56
Tabla 6. Total de casos de estrés, ansiedad y depresión de acuerdo con los puntos de corte de la
escala DASS-21 antes y después de la intervención en la muestra I. ......................................... 57
Tabla 7. Número de sesiones a las que se asistió en la intervención de la muestra II. ............... 57
Tabla 8. Frecuencia semanal y duración promedio de la práctica formal de mindfulness de la
muestra II. ............................................................................................................................... 58
Tabla 9. Valores promedio pretest-postest, puntaje z (Wilcoxon), tamaño del efecto y
significancia de la muestra II. ................................................................................................... 59
Tabla 10. Total de casos de estrés, ansiedad y depresión de acuerdo con los puntos de corte de
la escala DASS-21 antes y después de la intervención en la muestra II. .................................... 59
Tabla 11. Número de sesiones a las que se asistió en la intervención de la muestra total. ....... 60
Tabla 12. Frecuencia semanal y duración promedio de la práctica formal de mindfulness de la
muestra total. ......................................................................................................................... 60
Tabla 13. Valores promedio pretest-postest, puntaje z (Wilcoxon), tamaño del efecto y
significancia de la muestra total. ............................................................................................. 61
Tabla 14. Total de casos de estrés, ansiedad y depresión de acuerdo con los puntos de corte de
la escala DASS-21 antes y después de la intervención en la muestra total. ............................... 61
Tabla 15. Total de casos de estrés, ansiedad y depresión con y sin presencia clínica de la muestra
total. N=19 .............................................................................................................................. 62
Tabla 16. Comentarios de participantes de la muestra I. .......................................................... 63
Tabla 17. Comentarios de participantes de la muestra II. ......................................................... 64
xi
Figuras
Figura 1. Número de publicaciones científicas de mindfulness por año de acuerdo con la
Asociación Americana de Investigación en Mindfulness........................................................... 15
Figura 2. Diagrama de flujo de la selección de participantes. ................................................... 52
Figura 3. Puntajes pretest-postest de estrés, ansiedad y depresión de acuerdo con la escala DASS-
21 en la muestra total. ............................................................................................................ 61
Figura 4. Número de casos de la muestra total con presencia clínica de estrés, ansiedad y
depresión antes y después de la intervención.......................................................................... 63
Figura 5. Modelo de la relación entre mindfulness, no apego, estrés, ansiedad y depresión
propuesto por Tovar-García y Téllez (2017). ............................................................................ 66
12
CAPÍTULO I
INTRODUCCIÓN
Las intervenciones basadas en mindfulness (IBM) son entrenamientos
grupales orientados en desarrollar un estado mental que se caracteriza por
mantener el foco de atención en el momento presente con una consciencia de
apertura hacia cualquier fenómeno cognitivo que se experimente, como
pensamientos, emociones o sensaciones. El efecto de estos entrenamientos es que
las personas desarrollan la capacidad de identificar cómo el pensamiento rumiativo
y sus reacciones adversas ante emociones o sensaciones les pueden generar
malestar físico y mental. Esto les permite tomar distancia respecto a sus propios
pensamientos y sensaciones con los que usualmente se identifican intensamente,
generando así cambios en los patrones perjudiciales de pensamiento y conducta.
El resultado general de las IBM es que las personas mejoran su bienestar
emocional y tiene una mayor consciencia del modo en que se relacionan con sus
propios pensamientos al considerarlos como meros fenómenos cognitivos que
surgen y cesan a cada momento (Segal, Williams, Teasdale, 2015; Crane et al.,
2016).
Mindfulness es, según la psicología contemporánea, la capacidad de llevar y
mantener la atención en las experiencias del momento presente, observando con
apertura los propios pensamientos y sensaciones, intentando no modificarlos de
inmediato sin importar estos son agradables, neutros o desagradables (Segal,
Williams, Teasdale, 2015).
Mindfulness pertenece a la tercera generación de terapias cognitivo-
conductuales (Kahl, Winter, y Schweiger, 2012). Mientras que las terapias de
segunda generación como la terapia cognitivo conductual se centran en modificar
el contenido de los pensamientos, en mindfulness, el objetivo principal no es
modificar los pensamientos sino tomar distancia respecto a ellos considerándolos
13
simplemente objetos mentales o fenómenos cognitivos. A este tipo de habilidad
metacognitiva se le ha llamado descentramiento (Teasdale et al., 2000). Lo opuesto
al descentramiento se le conoce como fusión cognitiva, un modo de relacionarse
con los propios pensamientos considerándolos como verdades concretas y
objetivas (Vøllestad, Nielsen, y Nielsen, 2012).
La Asociación Americana de Psicología (APA por sus siglas en inglés) señala
que las IBM pueden ayudar en múltiples condiciones de salud como en la
prevención de recaídas de la depresión, síntomas de ansiedad, psicosis o trastorno
de déficit de atención por hiperactividad. También ofrecen beneficios a la salud física
mejorando el sistema inmunológico, la calidad de sueño y regulando la presión
arterial (APA, 2010).
En otro artículo publicado por la APA, los autores sugieren que mindfulness
ofrece beneficios tanto para pacientes como terapeutas, siendo útil para reducir
estrés, ansiedad, reactividad emocional, así como mejorar memoria de trabajo,
flexibilidad cognitiva y la calidad de vida (Davis y Hayes, 2012).
Mindfulness no es un concepto nuevo dentro de la psicología y la medicina,
sin embargo, en países como México y otros de Latinoamérica, apenas comienza a
tomar relevancia en comparación con países anglosajones. Mientras que en Reino
Unido existen más de 2,200 instructores cualificados para enseñar mindfulness
(Mindful Nation UK, 2015), en México no se tiene aún ningún censo al respecto.
Dentro del contexto de la medicina y psicología moderna, mindfulness se
refiere a la práctica de un determinado tipo de meditación con fines clínicos, pero
también puede referirse a un estado mental o predisposición (rasgo). Por lo tanto,
mindfulness puede referirse a una práctica y/o a una variable psicológica. Uno de
los objetivos de las IBM es aumentar los niveles de mindfulness como estado o
rasgo, los cuales se asocian con menores niveles de estrés, ansiedad y depresión
(Desrosiersa, Vineb, Klemanskib y Nolen-Hoeksema, 2013).
14
Aunque existen muchos tipos de meditación, durante las últimas décadas la
meditación tipo mindfulness ha sido adoptada por millones de personas alrededor
del mundo y ha obtenido un gran auge en la investigación científica. En Estados
Unidos, de acuerdo al reporte nacional de salud de 2012, el 8% de la población
adulta equivalente a 18 millones, utiliza algún tipo de meditación como método
complementario para la salud (Clarke, Black, Stussman, Barnes, y Nahin, 2015) y
el 1.6% de la población equivalente a 927mil jóvenes entre 4 y 17 años también lo
hace (Black, Clarke, Barnes, Stussman, y Nahin, 2015). De los diferentes tipos de
meditación reportados se incluyeron mindfulness, las IBM y otras meditaciones que
forman parte de prácticas espirituales, también yoga, tai chi y qi gong.
En México el único dato estadístico que se tiene sobre el uso de meditación
como método complementario de salud es el que reporte el Instituto Nacional de
Estadística y Geografía (INEGI, 2015) el cual señala que de los cuidados personales
que realizan las personas mayores de 12 años, las actividades a las que se les
dedica menos tiempo son meditar, rezar y descansar con un promedio de 3.3 horas
a la semana. Sin embargo, no se conoce el tiempo que se dedica solo a la
meditación, el tipo de meditación ni la cantidad de personas que la practican.
De acuerdo con la Asociación Americana de Investigación en Mindfulness (AMRA
por sus siglas en inglés, 2018) existen más de 3,700 estudios sobre mindfulness, y
desde el año 2005 la investigación de este tema ha crecido exponencialmente (ver
figura 1).
Tan solo en el año 2017 se publicaron 692 estudios sobre mindfulness. Las
IBM cuentan con un desarrollo científico de 39 años de investigación y son
ampliamente utilizadas por profesionales de la salud alrededor del mundo (Chiesa,
2012; Ludwig y Kabat-Zinn, 2008; Bishop et al., 2004).
15
Figura 1. Número de publicaciones científicas de mindfulness por año de acuerdo
con la Asociación Americana de Investigación en Mindfulness.
Esta creciente aceptación de mindfulness es en parte debido a los diferentes
estudios en medicina y neurociencia que han demostrado su efectividad clínica, así
como los benéficos efectos a nivel fisiológico y cerebral que puede producir. Por
ejemplo, participar en un programa de mindfulness de 8 semanas puede reducir el
tamaño y la respuesta excesiva de la amígdala, el cual es un órgano cerebral
asociado con el estrés que las personas experimentan (Gotink, Meijboom, Vernooij,
Smits, y Hunink, 2016).
El pido crecimiento del mindfulness también ha sido de interés de la prensa
estadounidense. El periódico digital The Washington Free Beacon público en 2014
un análisis de 81 estudios sobre mindfulness realizados por los Institutos Nacionales
de Salud (NIH por sus siglas en inglés) que en conjunto representa un gasto de
$100.2 millones de dólares (Harrington, 2014) y en este mismo año la revista TIME
revelo un reporte del NIH donde se encontró que los estadounidenses gastaron
$4,000 millones de dólares (cerca de 80,000 millones de pesos mexicanos) en
alternativas relacionadas con mindfulness durante el 2007 (Pickert, 2014).
Mindfulness comenzó a implementarse mediante un protocolo clínico por
primera vez en 1979 en grupos de pacientes con dolores crónicos ocasionados por
16
trastornos como cáncer, artritis, cirugía de espalda entre otros (Kabat-Zinn, 1982).
Este protocolo es conocido como el programa de reducción de estrés basado en
mindfulness o en inglés como Mindfulness-based Stress Reduction (MBSR).
El creador del programa MBSR es el Dr. Jon Kabat-Zinn quien posteriormente
fundaría en 1995 el Centro de Mindfulness de la Universidad de Massachusetts,
institución líder a nivel mundial en la formación de educadores en mindfulness, con
más de 14mil profesionales de salud capacitados en este programa y cerca de 24mil
pacientes beneficiados del mismo. Además, es el principal referente en cuanto a los
estándares clínicos de esta práctica. En esta misma institución el programa MBSR
genero ingresos por $1.7 millones de dólares en 2014. Actualmente existen más de
740 centros médicos, hospitales y clínicas alrededor del mundo que integran IBM
en sus servicios de salud (Escuela de Medicina de la Universidad de Massachusetts
[University of Massachusetts Medical School], 2015).
El 30% de las escuelas de medicina en Estados Unidos incorporan
asignaturas relacionados al mindfulness en sus planes curriculares y el 79%
promueven algún tipo de actividad vinculadas a este tipo de meditación, siendo
mindfulness la más común y en segundo lugar el programa MBSR (Barnes, Hattan,
Black, y Schuman-Olivier, 2016).
Aunque de momento no existen datos que muestren en qué medida
mindfulness ha sido adoptado por las universidades de salud en México, en febrero
de 2017, el Instituto Tecnológico y de Estudios Superiores de Monterrey (ITESM),
una de las universidades más importantes del país, fundó un espacio para practicar
meditación dentro de su campus principal en Monterrey (ITESM, 2017). El lugar se
nombró Punto Blanco, y forma parte del proyecto Distrito Tec en el que se pretende
transformar la universidad y el espacio urbano adoptando nuevas tendencias
internacionales como lo es el uso de mindfulness. Con este espacio se piensa
beneficiar principalmente a los estudiantes, maestros y el resto de la comunidad
universitaria.
17
Uno de los aportes más importantes en el desarrollo clínico de mindfulness,
fue la creación del protocolo de la terapia cognitiva basada en mindfulness (TCBM)
diseñado en 1995 por Teasdale, Segal y Williams. La TCBM es una intervención
que conjunta las bases de la terapia cognitiva conductual, mindfulness y el MBSR.
La TCBM utiliza la meditación mindfulness para prevenir recaídas en pacientes con
depresión mayor recurrente (Teasdale et al., 2000).
En Reino Unido, la institución a cargo de la salud pública conocido como el
Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica (NICE por sus siglas en inglés)
recomienda desde 2004 el uso de la TCBM en pacientes diagnosticados con
depresión, y en 2009 se le asignó el estatus de intervención prioritaria (Mindful
Nation UK, 2015: NICE, 2009; Universidad de Pryfyssol Bangor, 2017). El manual
de lineamientos clínicos para el tratamiento de la depresión mayor de la APA
también recomienda el uso de la TCBM (APA, 2010).
No es de extrañarse que instituciones como NICE utilicen IBM a gran escala,
pues numerosos estudios han mostrado que estos programas son útiles para el
tratamiento de trastornos como depresión, ansiedad, estrés y otras condiciones
crónicas (Cullen, 2011; Hofmann, Sawyer, Witt, y Oh, 2010).
El impacto de mindfulness ha sido tan importante en Reino Unido que no solo
forma parte del sistema de salud, sino que también se ha incorporado al sistema de
educación. En 2016 se inició un macroproyecto llamado Mindfulness y Resiliencia
en Adolescentes (MYRIAD por sus siglas en ingles) en donde se estará evaluando
durante 7 años la inclusión de mindfulness en el currículo de las escuelas de
pregrado. Se realizará un estudio longitudinal con 5,700 adolescentes de 76
escuelas mediante un ensayo aleatorio controlado para analizar la efectividad y el
costo-beneficio de mindfulness en las escuelas. También se examinarán los
mecanismos neurocognitivos asociados a mindfulness y resiliencia en adolescentes
(Oxford Mindfulness Centre, 2016).
Enxico no existe ningún proyecto que integre mindfulness en el sistema
de salud pública, sin embargo, se han implementado programas de meditación
18
dentro del sistema de justicia penal. En octubre de 2016, se logró disminuir la
violencia significativamente en el penal de Apodaca, Nuevo León, lugar donde se
concentraban los reos de mayor peligrosidad de la entidad, mediante un programa
de meditación de dos años impartido por Adriana Oláiz, en el cual participaron 720
internos, 75% de los custodios y el 50% del personal administrativo (Campos, 2016).
Para medir los efectos de mindfulness se han utilizado diferentes métodos.
Uno de ellos es mediante la aplicación de cuestionarios de autoreporte, como la
Escala de Atención Plena (MAAS por sus siglas en inglés) el cual mide la capacidad
disposicional (rasgo) de una persona de mantenerse atento en actividades
cotidianas y en la experiencia del momento presente (Brown y Ryan, 2003). Aunque
existen otros instrumentos de autoreporte para medir mindfulness este es uno de
los más utilizados.
A nivel fisiológico los efectos de mindfulness han sido medidos utilizando
electroencefalograma (Howells, Ives-Deliperi, Horn y Stein, 2012), resonancia
magnética funcional (fMRI por sus siglas en inglés) (Lutz t al., 2014), indicadores
biológicos como la presión arterial, cortisol, células inmunológicas, telomerasa
(Jacobs et al., 2011) entre otros.
En un estudio donde se utilizó fMRI se encontró que participar en un
programa de mindfulness de 8 semanas como el MBSR, se asocia con cambios en
la densidad de materia gris en regiones cerebrales como el hipocampo izquierdo, la
corteza cingulada posterior y la conjunción temporoparietal. Estas áreas se asocian
con procesos cognitivos como aprendizaje, memoria, regulación emocional,
procesamiento auto-referencial y toma de perspectiva (Hölzel et al., 2011).
Existen diferentes modelos teóricos que explican los mecanismos
psicológicos y neuronales mediante los cuales la práctica de mindfulness produce
sus efectos. Uno de estos modelos es el de Brown, Ryan y Creswell (2007). Estos
autores proponen que mindfulness produce sus efectos mediante la integración de
los siguientes procesos; a) introspección, b) exposición, c) funcionamiento
incrementado del cuerpo-mente y d) no apego.
19
De estos cuatro factores el no apego se ha considerado como uno de los más
importantes. El no apego, al igual que mindfulness, es un concepto extraído de la
psicología budista. En la psicología contemporánea, el no apego es definido como
una manera flexible y equilibrada de relacionarse con las propias experiencias sin
aferrarse a ellas o suprimirlas. (Sahdra, Ciarrochi, Parker, Marshall, y Heaven,
2015). El no apego se ha relacionado positivamente con variables como satisfacción
con la vida o la generosidad y negativamente con neuroticismo, estrés, ansiedad y
depresión (Sahdra, Shaver y Brown, 2010).
Aunque mindfulness y el no apego son constructos relacionados, cada uno
posee características específicas que permite diferenciarlos. Sin embargo, se ha
observado que el no apego puede mediar en gran medida la relación entre
mindfulness y sus efectos.
Definición del problema
Considerando la gran importancia que mindfulness ha tomado en el ámbito
de la salud y las miles de investigaciones que se están llevando a cabo alrededor
del mundo, llama la atención que en México aún no se estén realizando estudios e
IBM que aporten información relevante sobre los beneficios clínicos de esta práctica.
De acuerdo con nuestra propia indagación, solo encontramos tres estudios
descriptivos realizados por López-Maya et al. (2015), Meda et al. (2015) y Veytia-
López et al. (2016), sin embargo, no encontramos ningún estudio experimental.
No obstante, a pesar de los múltiples beneficios que ofrecen las IBM, el uso
de estas en México es muy escasa y la investigación es prácticamente nula (Tovar-
García y García-Campayo, 2017). Considerando la gran cantidad de personas que
en nuestro país padecen estrés, ansiedad, depresión y otras condiciones crónicas,
programas como MBSR, la TCBM y otras IBM serían de gran utilidad.
En base a lo anterior podemos plantear el problema en base a la siguiente
pregunta:
20
¿Cuál es el efecto de una intervención basada en mindfulness en el no
apego, estrés, ansiedad y depresión tanto en trabajadores como en población
general en México?
Justificación
El propósito de este estudio es aplicar un programa de mindfulness utilizando
como modelo el protocolo MBSR y analizar su efectividad en la reducción de
síntomas de estrés, ansiedad y depresión en muestras no clínicas.
Desde el año 2015 y aun en 2017, México se ha situado como el país con
mayor estrés labora afectando a un 75% de los trabajadores, siendo este no solo
un problema de salud, sino también económico, ocasionando pérdidas de entre
5,000 y 40,000 millones de dólares al año (Forbes, 2017; El Universal, 2015)
El 14.3% de los mexicanos padecen de ansiedad, siendo la enfermedad
mental más común en el país (Notimex, 2016; Milenio, 2017), provocando al igual
que la depresión altos niveles de incapacidad (Cano-Vindel, Salguero, Wood, Dangil
y Latorre, 2012).
Por otro lado, a nivel mundial la depresión es una de las mayores epidemias,
se estima que afecta a más de 300 millones de personas. Aunque existen
tratamientos eficaces para la depresión, en muchos países más del 90% de los
afectados no los reciben, en parte debido a la falta de recursos, personal capacitado
y los estigmas asociados a las enfermedades mentales (Organización Mundial de
la Salud, 2017). A nivel mundial la depresión es la enfermedad que ocasiona más
días de incapacidad, incluso más que la diabetes, mientras que en sexto lugar se
encuentran los trastornos de ansiedad (Smith. K, 2014).
Tan solo en México, alrededor de 10 millones de personas padecen de
depresión (Valadez, 2014), produciendo mayor discapacidad que otras
enfermedades crónicas como la diabetes, artritis, trastornos respiratorios o las
enfermedades cardíacas. Las personas con depresión pierden casi tres días más
21
de trabajo al año que aquellas con otras enfermedades crónicas (Berenzon, Lara,
Robles, y Medina Mora; 2013; Lara, Medina-Mora, Borges y Zambrano, 2007).
Por lo tanto, al ser esta la primera investigación en México sobre los efectos
de un programa de mindfulness, los resultados de este estudio aportarán
información relevante sobre la eficacia de las IBM con mexicanos. Por otro lado,
también se podrá conocer sí el modelo del MBSR, el cual fue diseñado dentro de la
cultura anglosajona, es adecuado para utilizarse en una población latina, o si bien,
como sugieren algunos autores, este necesita ser adaptado.
Debido a que las IBM han demostrado ser eficaces para el tratamiento de
múltiples enfermedades crónicas, los resultados de este estudio servirán como
primera impresión para considerar si mindfulness puede ser una alternativa de
tratamiento para los millones de mexicanos que padecen enfermedades crónicas
como estrés, ansiedad y depresión.
Objetivo general
Evaluar el efecto de un programa de mindfulness adaptado en base al modelo
MBSR, sobre los niveles de mindfulness, no apego, estrés, ansiedad y depresión
en diferentes muestras.
Objetivos específicos
Evaluar si existen diferencias en las variables después de la aplicación del
programa de mindfulness
Analizar el efecto del programa de mindfulness en los niveles de
mindfulness, no apego, estrés, ansiedad, depresión
Evaluar si el programa de mindfulness es útil en la reducción clínica de
síntomas de estrés, ansiedad y depresión
22
Limitaciones y Delimitaciones
Baja adherencia. La extensa duración de la intervención fue un obstáculo. Un
estudio sugiere que cuando se realizan IBM con poblaciones latinas, la adherencia
es mucho menor que en poblaciones anglosajonas (García-Campayo, Demarzo,
Shonin, y Van Gordon, 2017). En la intervención de la muestra I, en la primera
sesión se contó con la participación de 30 sujetos, no obstante, al finalizar el
programa solo 17 participantes asistieron por lo menos a cinco de las ocho sesiones,
pero no todos pudieron llenar las encuestas para el postest. En la intervención de la
segunda muestra, 12 empleados iniciaron el programa, de los cuales solo siete
asistieron regularmente y contestaron las encuestas postest.
Se debe considerar que en este estudio los participantes no recibieron ningún
tipo de compensación, ni el programa tuvo un costo para ellos. Esta situación difiere
a las condiciones usuales en las que se realiza un programa de mindfulness, en
donde el participante normalmente paga una cuota que puede influir en la
percepción del valor del programa y en una mayor adherencia. Por ejemplo, en
Monterrey, un programa de mindfulness como el realizado en este estudio puede
tener un costo superior a $4,000 pesos por participante. Otras instituciones de
mindfulness en México ofrecen el MBSR hasta por $275 dólares ($5,200 pesos
mexicanos aproximadamente). El Centro de Mindfulness de la Universidad de
Massachusetts tiene una cuota para el MBSR de entre $365 hasta $655 dólares por
participante de acuerdo con su nivel de ingresos.
Llenado de encuestas postest. No todos los participantes estuvieron
presentes en la última sesión de ambas intervenciones, incluso aquellos que
asistieron regularmente. Esto dificulta o incluso imposibilita el llenado de las
encuetas para el postest, reduciendo notablemente el tamaño de la muestra. A
aquellas personas que asistieron regularmente pero no a la última sesión, se les
envío la encuesta postest en formato en línea. Sin embargo, en estos casos la tasa
de respuesta fue muy bajo, o bien, contestaron el formulario muchos días después,
por lo que no pudieron ser considerados para en análisis final.
23
Reducido tamaño de la muestra. Si bien la muestra final contó con
características sociodemográficas variadas, el tamaño reducido de esta limita
parcialmente la generalización de los resultados.
Falta de aleatorización. No se contó con grupo control y debido a que las
muestras se obtuvieron por conveniencia no se pudo realizar aleatorización para el
muestreo.
Menor participación masculina. El 58% de la muestra total estuvo conformada
por mujeres. Si bien no es una diferencia grande se ha encontrado que los hombres
tienen menos participación en las IBM que las mujeres (Messer, Horan, Turner, y
Weber, 2015).
Falta de apoyo logístico. Un factor influyente no medible pero que se pudo
observar durante la aplicación de las intervenciones fue la necesidad de contar con
un equipo para facilitar cuestiones logísticas y administrativas. En ambas
intervenciones el instructor estuvo a cargo de gestionar todos los requerimientos
para la implementación de las intervenciones, contactar a los participantes y aplicar
las encuestas. Atender estas múltiples tareas puede dificultar la correcta aplicación
del programa, ya que el mismo instructor debe resolver dudas de varios
participantes durante el llenado de encuetas o recibir a un asistente cuando llega
tarde a sesión, incluso a veces, durante las prácticas de mindfulness. En ambas
intervenciones hubo por lo menos una sesión en que el lugar no estuvo disponible
por imprevistos de la empresa o institución, teniendo que buscar una alternativa
reduciendo el tiempo de sesión y causando confusión entre los participantes.
Dificultades técnicas. La columna vertebral del programa de mindfulness de
este estudio se basa en las prácticas formales que los participantes realizan fuera
de sesión con la utilización de audio grabaciones en formato digital o mp3. Estos se
facilitan a los participantes mediante discos compactos y enviándolos por correo
electrónico. Algunos de los participantes de la muestra I no contaban con suficientes
habilidades en el uso de medios digitales, por lo que, durante las primeras sesiones,
varios de ellos no pudieron realizar sus prácticas pudiendo afectar los resultados.
24
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
Origen histórico del concepto mindfulness
Mindfulness es un concepto extraído y adaptado del budismo, el cual ha
sido utilizado en esta práctica espiritual por más de 2,600 años. El termino
mindfulness es una palabra inglesa adoptado por el traductor T. W. Rhys Davids
en la década de 1880 en un intento por traducir de la lengua pali la palabra sati
(Wilson, 2014). Una traducción literal para sati sería memoria, remembranza o
reminiscencia, sin embargo, en el contexto de la psicología budista en que
originalmente se utilizaba, memoria no tendría la equivalencia del significado
actual en occidente que se reduce a simplemente recordar información, sino que
haría referencia al hecho de recordar y mantener una conciencia lucida del
momento presente (Bodhi, 2011). Sin embargo, esta concepción de mindfulness
es limitada incluso dentro de la psicología budista, ya que dependiendo de la
escuela o sistema de enseñanza puede ser entendida con menor o mayor
profundidad.
Otra definición de mindfulness de acuerdo con la psicología budista de la
escuela madhyamika-prasangika es la capacidad de no olvidar el objeto
comprendido por la mente. De acuerdo con el maestro de meditación Gueshe
Kelsang Gyatso (1993) mindfulness es el corazón de la meditación y puede
traducirse al español como retentiva mental, entendida como la capacidad de
recordar un objeto mental virtuoso que induce paz mental. Esta definición nos
permite entender mindfulness no solo como una conciencia lucida del momento
presente, sino también como la capacidad cognitiva de poder enfocar y retener
un solo objeto de atención durante la práctica de la meditación.
Existen diferentes objetos de atención que se pueden utilizar durante la
meditación, ejemplos de estos son; el pensamiento que observa la
25
impermanencia de los fenómenos o la compasión entendida como el deseo de
que los demás se liberen de las causas de su sufrimiento.
Sin embargo, en la medicina moderna, la práctica de mindfulness
normalmente no utiliza pensamientos analíticos o conceptuales como objetos de
atención, sino que utiliza principalmente las sensaciones físicas como la propia
respiración. En algunos programas como el MBSR, durante las últimas sesiones
se incorporan meditaciones que utilizan como objeto de atención el pensamiento
o intención de que los demás seres sean felices, llamado amor bondadoso (loving
kindness en inglés).
El problema de traducir mindfulness como atención plena
Como se mencionó anteriormente, mindfulness es una traducción al inglés
de la palabra sati. En este proceso de traducción y adaptación se pierde gran
parte de su significado raíz. Mindfulness es traducido al español usualmente
como atención plena o con variantes como consciencia plena, entre otras. Sin
embargo, como revisaremos más adelante, la atención es solo uno de los
diferentes componentes de mindfulness y agregar la cualidad de “plena” hace
que la traducción sea aún más ambigua. Por estos motivos he optado por
conserva el uso del término mindfulness en inglés, delimitando así una clara
diferencia entre este concepto y el de atención.
Inicios de mindfulness en medicina y psicología
El concepto contemporáneo de mindfulness comenzó a utilizarse dentro
de la medicina en la década de 1970. Por ejemplo, en 1975, Deatherage público
un artículo sobre el uso clínico de meditación mindfulness como técnica a corto
plazo en psicoterapia. En 1979 Jon Kabat-Zinn empieza a implementar el
programa MBSR en el hospital de la Universidad de Massachusetts, publicando
el primer estudio de este programa en 1982. En este estudio se había demostrado
que mindfulness puede ayudar a pacientes con dolor crónico, y otras
enfermedades también crónicas.
26
Sin embargo, no fue hasta la década de 1990 cuando el término se
comenzó a difundir ampliamente en la comunidad científica, en parte por éxito
del MBSR y las investigaciones de Teasdale, Segal y Williams que comenzaban
a estudiar el potencial de mindfulness para prevenir las recaídas en la depresión.
Finalmente, en el año 2000, con la publicación y creación de la TCBM es quizás
cuando mindfulness se consolida como una de las áreas de estudio más
relevantes dentro de la medicina y las terapias psicológicas de tercera
generación.
Desarrollo del concepto de mindfulness
Con el creciente desarrollo e implementación de nuevas intervenciones
basadas en mindfulness, surgió el interés por desarrollar instrumentos que
midieran la predisposición, capacidad y habilidades en mindfulness,
convirtiéndolo también en un constructo teóricamente medible. De modo que en
términos generales mindfulness puede referirse a; 1) la práctica de un tipo de
meditación, 2) los programas o intervenciones que utilizan mindfulness, y 3) a un
constructo teórico o variable psicológica.
Desde otra perspectiva más amplia el concepto de mindfulness puede
abordarse de formas; 1) mindfulness como un concepto clínico relativamente
moderno dentro de la psicología moderna, y 2) mindfulness como concepto de la
psicología budista. Debido a esto existen múltiples definiciones e interpretaciones
contemporáneas de mindfulness. También debemos considerar que dentro de la
tradición budista existen a su vez diferentes escuelas o sistemas de enseñanza
como el budismo kadamapa o el budismo zen, entre otros, que pueden tener
variaciones en la definición de mindfulness, aunque su objetivo final sea el
mismo.
En la medicina actual algunas definiciones de mindfulness intentan
incorporar elementos de su significado original mientras que otras intentan
alejarse de esta postura limitando o reduciendo su significado. Esto último no es
necesariamente algo desfavorable ya que ha permitido operacionalizar el
27
concepto de mindfulness y estudiarlo sistemáticamente dentro del marco de las
posibilidades y limitaciones de la ciencia actual.
Definiciones contemporáneas de mindfulness
Definir científicamente un concepto que cuenta con más de 2,600 años de
antigüedad y que nace dentro de una práctica espiritual no ha sido tarea fácil. El
significo de mindfulness en la psicología contemporánea no es el mismo que el
usado dentro de la psicología budista, sin embargo, comparten algunas de las
características principales. Por otro lado, esta situación puede ser causa de
confusión y tergiversación entre aquellos que no están familiarizados con esta
práctica, por la tanto, es importante considerar que mindfulness es un concepto
que aún se encuentra en desarrollo en la psicología actual.
El fundador del MBSR define mindfulness como la conciencia que emerge
mediante la atención con intención, en el momento presente, con una actitud no
evaluativa de la experiencia momento a momento (Kabat-Zinn, 2003). Aunque
esta definición engloba en términos generales el significado de mindfulness, deja
de lado elementos importantes necesarios para comprender como es que la
práctica de mindfulness puede influir positivamente en la salud de las personas.
Desde el punto de vista de esta definición, se podría pensar que emitir juicios de
valor durante la práctica de mindfulness es un error, no obstante, en realidad lo
que se pretende es no identificarse con esos juicios de valor.
Desde el punto de vista de la psicología cognitiva mindfulness es un
proceso de autorregulación de la atención que involucra atención sostenida y la
inhibición de procesos elaborativos, adoptando una actitud de aceptación hacia
la propia experiencia del momento presente (Bishop et al., 2004). Con esta
segunda definición podemos percatarnos que, por un lado, mindfulness implica
no solo llevar la atención al momento presente, sino también el uso de una
metacognición o descentramiento que permite al practicante observar los propios
fenómenos cognitivos sin la necesidad de identificarse con ellos (Hayes-Skelton
y Graham, 2013).
28
Este proceso mediante el cual los propios fenómenos cognitivos,
pensamientos o sensaciones son observados como meros objetos mentales en
vez de hechos reales ha sido llamado descentramiento (Safran y Segal, 1990) y
está muy relacionado con la conciencia metacognitiva (Teasdale et al., 2002) y
en la reducción de síntomas depresivos (Fissler et al., 2016). El descentramiento
es un concepto que comparte mucha similitud con otro concepto clave de la
psicología llamado no apego (Sahdra, Shaver y Brown, 2010). Ambos son
cualidades subjetivas que permiten evitar el extremo de la sobreidentificación con
respecto a los propios fenómenos cognitivos. La sobreidentificación podemos
entenderla como un proceso cognitivo de identificación muy intenso respecto a
una sensación, pensamiento o creencia de la cual es muy difícil desapegarse. La
sobreidentificación también puede referirse a una escasa o falta de flexibilidad
cognitiva, como se puede observar en el caso de aquellos pacientes con
rumiación depresiva.
Por lo anterior considero que una de las definiciones más acertadas es la
propuesta por Neff (2003) al referirse a mindfulness como un estado mental
equilibrado que evita los extremos de la sobreidentificación y disociación de las
experiencias, con una visión clara y aceptación de los fenómenos cognitivos que
surgen momento a momento.
Como hemos revisado en las definiciones de mindfulness, alguno de los
elementos más relevantes son atención, autorregulación, descentramiento y
metacognición. A continuación, revisaremos algunos modelos explicativos de
cómo mindfulness produce efectos positivos en la salud.
Modelo de Baer
Baer et al. (2006) proponen un modelo que considera que mindfulness
posee cinco subfactores relacionados con la cualidad o el modo en que se
percibe la experiencia del momento presente los cuales son; a) actuar con
atención, b) no reactividad c) no juicio d) describir y e) observar. De estos cinco
subfactores, los que más fuerte correlación mostraron en el modelo de Baer con
29
respecto a mindfulness son el actuar con atención y la no reactividad ante los
estímulos físicos y mentales de la propia experiencia. Este este último subfactor
es uno de los más importantes del modelo pues teóricamente está muy
relacionada con el no apego.
No obstante, una de las limitaciones de este modelo es que se desarrolló
a partir del Cuestionario de Cinco Facetas de Mindfulness (FFMQ por sus siglas
en inglés). Aun cuando este instrumento posee buenas propiedades
psicométricas, pareciera ser que los cuestionarios de mindfulness tienden a estar
más orientados en medir cierto tipo de distracciones o la no atención del momento
presente, más que la capacidad de mindfulness en sí. Si bien la atención en el
momento presente es una cualidad esencial de mindfulness, cuando se trata de
observar objetos externos puede no ser tan relevante. Por ejemplo, el ítem
número 15 del FFMQ dice Noto los olores y aromas de las cosas” sin embargo
una persona con buenas habilidades en mindfulness podría no prestar atención
a los aromas simplemente porque no lo considera relevante. Sin embargo, el
modelo de Baer es uno de los más utilizados.
Modelo de Brown, Ryan y Creswell
El modelo de Brown, Ryan y Creswell (2007) propone que
mindfulness posee efectos beneficios a la salud debido a cuatro elementos que
integran esta práctica, los cuales son: 1) introspección, 2) exposición, 3) no apego
y 4) funcionamiento mente-cuerpo incrementado. La introspección se refiere a la
capacidad metacognitiva para observar los propios pensamientos y sensaciones
percibiendo que son solo eso y no necesariamente un reflejo de la realidad. Al
estar expuesto ante estos pensamientos y sensaciones desagradables o no, sin
reaccionar aversivamente ante ellos, conduciría a una mejor regulación
emocional. Esta actitud ecuánime de no rechazar ni aferrarse a ciertos objetivos,
ideas o emociones desarrollaría la capacidad de no apego. Y, por último, los
autores consideran que la práctica de mindfulness también influye en cierto grado
en desarrollar mejores respuestas adaptativas ante estresores que afectan al
cuerpo.
30
Modelo de Hözel
Hözel et al. (2011) desarrollaron un modelo explicativo de mindfulness
desde una perspectiva neuropsicológica que considera los siguientes
mecanismos de acción en asociación con cambios observables en diferentes
áreas del cerebro: a) regulación de la atención; asociada a la corteza anterior del
cíngulo y el núcleo estriado, b) consciencia corporal; asociada a la ínsula y la
unión temporo-parietal, c) regulación emocional; asociada a regiones de la
corteza prefrontal, el hipocampo y la amígdala, y d) cambios en la perspectiva del
yo; asociado a la corteza prefrontal medial, la corteza posterior del cíngulo, la
ínsula y la unión temporo-parietal.
Cada uno de estos modelos aporta elementos importantes para tener una
mejor comprensión de los mecanismos de acción de mindfulness. No obstante,
considero que los componentes más importantes de estos modelos que integran
una mejor aproximación teórica sobre mindfulness son; 1) la introspección,
entendida con una observación metacognitiva del funcionamiento de la propia
conciencia, 2) el no apego entendido como un tipo de flexibilidad cognitiva, 3) la
regulación de la atención, y 4) cambios en la perspectiva del yo.
Neurociencia de mindfulness
Múltiples estudios en neurobiología y neuropsicología muestran que la
práctica de mindfulness y las IBM influyen en generar cambios significativos en
el comportamiento, la estructura y el funcionamiento del cerebro (Tang, Hölzel y
Posner, 2015) mejorando funciones ejecutivas como la atención (Tang et al.,
2007), la regulación emocional (Teper, Segal e Inzlicht, 2013) y se ha visto un
impacto favorable en la calidad de sueño y la secreción de cortisol (Brand et al.,
2012).
En las pruebas de neuroimagen realizadas a participantes de diferentes
estudios que han concluido algún programa de mindfulness se han visto
modificaciones estructurales a nivel cerebral mejorando la plasticidad, el
31
sostenimiento de la atención y la regulación de las emociones asociado a
cambios en los patrones de actividad del sistema límbico (Cifre y Soler 2014).
De acuerdo con Cifre y Soler (2014), un gran número de estudios coinciden
en que existen tres estructuras cerebrales que se asocian con la práctica de
mindfulness, y que, a su vez se relacionan con una cierta función cognitiva. Estas
estructuras son:
1. la corteza cingulada anterior, asociada con la atención
2. la corteza prefrontal, asociada a la regulación emocional
3. la ínsula, asociada con la consciencia corporal
Además de estas tres estructuras, la amígdala también juega un rol
importante en la práctica de mindfulness y está fuertemente asociada con la
reducción del estrés (Taren, Creswell y Gianaros, 2013).
Fases cerebrales de la meditación durante la práctica de mindfulness
Durante la práctica de la meditación, existen diferentes momentos en que
la mente está distraída o dispersa, y después reorienta su atención en un solo
objeto de atención. Este proceso ha sido estudiado con técnicas de neuroimagen,
con las cuales se han distinguido cuatro fases cerebrales durante el proceso de
meditación (Ricard, Lutz y Davidson, 2015). Estas se describen a continuación:
1) Mente distraída: En esta fase se observa elevada actividad en distintas
áreas del cerebro como la corteza prefrontal medial, corteza prefrontal
lateral, giro cingulado posterior, precúneo y región parietal
posteroinferior.
2) Darse cuenta de la distracción: se aprecia actividad principalmente en
zonas del sistema límbico (asociado al procesamiento emocional) como
el giro cingulado anterior y la insula anterior. En esta fase el practicante
nota que hay otros pensamientos que no son el objeto de atención de su
meditación.
32
3) Reorientación de la consciencia: hay actividad en la corteza prefrontal
dorsolateral y el lóbulo parietal inferior como resultado de intentar
reorientar la atención a la respiración o el objeto de atención.
4) Atención sostenida: Cuando el meditador se mantiene enfocado en su
objeto de atención por largos periodos se observa actividad
principalmente en la corteza prefrontal dorsolateral. Esta área está
asociada con la ejecución y planificación de comportamientos complejos.
No apego y mindfulness
De acuerdo con el budismo, el apego no se refiere al mero hecho de
experimentar deseos o intenciones, sino a la creencia equivoca de que objetos
externos a nuestros estados mentales como nuestro cuerpo, posesiones,
personas o estilo de vida son causa inherente de felicidad. Esto es fácil de
comprender mediante un análisis lógico. Por ejemplo, podemos pensar que
disfrutar de ciertas comodidades, viajar o tener una pareja atractiva es causa de
felicidad, no obstante, si experimentamos un estado mental de odio, depresión o
ansiedad, estos objetos dejan de causarnos felicidad. Por lo tanto, la psicología
budista considera que la causa de la felicidad depende de la paz mental y no de
los objetos externos.
El apego es el deseo incontrolado por obtener objetos externos bajo la
creencia de que nos proporcionaran felicidad duradera en independencia de
nuestro estado mental. Lo contrario al apego es el no apego, es decir, el
entendimiento de que la propia felicidad depende principalmente de nuestro
estado mental. A diferencia de la creencia errónea popular que se tiene sobre el
budismo, este último no pretende que las personas abandonen sus posesiones
sino los estados mentales perjudiciales que son la causa del sufrimiento.
Al igual que ha sucedido con mindfulness, el concepto de no apego ha sido
tomado del budismo y adaptado para ser operacionalizado dentro de la psicología
moderna. De acuerdo con esta última, el no apego es definido como un estado
mental ecuánime, flexible y receptivo contrario a un estado mental rígido, ansioso
33
y de aferramiento (Sahdra, Shaver y Brown, 2010). El no apego se ha relacionado
positivamente con variables como satisfacción con la vida o la generosidad y
negativamente con neuroticismo, depresión, ansiedad y estrés. Se ha teorizado
que el no apego puede ser el resultado de practicar mindfulness a largo plazo y
un mecanismo mediante el cual mindfulness potencializa los efectos positivos en
la salud (Sahdra, Ciarrochi y Parker, 2016).
En un estudio donde participaron 167 adultos mexicanos (62 practicantes
de meditación y 105 no practicantes), se encontró una correlación entre
mindfulness y no apego con un tamaño del efecto grande r = .52. Así mismo se
encontró una correlación negativa con un tamaño del efecto grande en no apego
respecto a estrés r = -.51 y depresión r = -.55, y con un tamaño del efecto mediano
entre no apego y ansiedad r = -.48 (Tovar-García y Téllez-López, 2017). Los
instrumentos utilizados en ese estudio fueron la Escala de No Apego (NAS-7) y
la Escala de Depresión, Ansiedad y Estrés (DASS-21).
En otro estudio donde se utilizaron instrumentos similares, se analizó una
muestra de 625 españoles conformada por 355 meditadores y 270 no
mediatores. Se encontró una correlación negativa en meditadores entre los
niveles de no apego respecto a estrés, ansiedad y depresión, con un tamaño del
efecto grande. En no meditadores se observó también un efecto grande en estrés
y depresión, y mediano en ansiedad (Feliu-Soler et al., 2016).
El no apego es un componente muy importante en la práctica mindfulness.
Por un lado, porque desde la perspectiva budista nos permite entender que la
experiencia de estados afectivos negativos no depende de causas externas, y
desde el punto de vista de la psicología moderna porque permite el desarrollo de
mayor flexibilidad cognitiva.
Cambio de la perspectiva del yo
En el modelo de Hözel et al. (2011) uno de los procesos implicados en la
práctica de mindfulness es el cambio de perspectiva del yo. Esta cualidad se
34
refiere a la capacidad subjetiva de poder cambiar la imagen del yo con la que
normalmente nos identificamos, o expresado de otro modo, como un
descentramiento equilibrado del yo. La capacidad metacognitiva que permite
realizar un cambio en la perspectiva del yo puede estar asociada con el no apego,
en tanto este último se caracteriza por una relativa ausencia de fijación de ideas,
pensamientos o sensaciones que podrían estar ligados a la imagen del yo.
Compasión y mindfulness
En la psicología contemporánea la compasión también se ha relacionado
con mindfulness. Se han desarrollado diferentes protocolos clínicos que integran
mindfulness y la autocompasión como el Programa de Mindfulness y
Autocompasión (Mindful Self-Compassion Program) que ha demostrado ser útil
para el desarrollo de estas cualidades, así como mejorando el bienestar general
y disminuyendo estrés, ansiedad y depresión (Neff y Germer, 2013). Sin
embargo, la mayoría de los estudios de mindfulness y compasión, suelen estar
más orientados hacia el estudio de la autocompasión. En un estudio realizado en
Canadá donde se aplicó el MBSR se observó que incrementaron los niveles de
mindfulness y autocompasión en 41 participantes (Birnie, Speca y Carlson,
2010).
En términos generales, la compasión es un estado mental capaz de
observar el sufrimiento de otros seres motivado por el deseo de ayudarles a
disminuirlo o eliminarlo. Por otro lado, la autocompasión puede ser entendida
como una forma amable y bondadosa de relacionarse con uno mismo. Si bien en
ambos casos se busca eliminar el sufrimiento, en la compasión el objeto principal
son los demás, mientras que en la autocompasión es uno mismo.
Varios autores consideran que la compasión, además de estar motivada
por el deseo de eliminar el sufrimiento, implica la capacidad para tolerar
sentimientos o emociones desagradables (Strauss et al., 2016). Por ejemplo,
Feldman y Kuyken (2011) definen la compasión como una mente que reconoce
la universalidad del dolor en la experiencia humana y la capacidad para afrontar
35
el dolor con amabilidad, empatía, ecuanimidad y paciencia. Por otro lado,
Pommier (2010) sugiere que la compasión se compone de tres elementos:
bondad, mindfulness y humanidad compartida.
Así pues, mindfulness, no apego y compasión, si bien son constructos
diferenciables entre sí, en sus definiciones se puede observar que comparten
elementos similares, siendo el principal factor en común, la capacidad para poder
estar presente con experiencias, pensamientos o sensaciones desagradables sin
la necesidad de verse afectado negativamente por estos y manteniéndose al
mismo tiempo receptivo a las experiencias positivas.
Mindfulness y las terapias psicológicas de tercera generación
Mindfulness pertenece a la tercera generación de terapias psicológicas.
Este tipo de terapias tienen en común que su objetivo principal no se centra en
modificar el contenido de los pensamientos, sean estos irracionales o no, ni
tampoco se basan en la utilización de modelos de déficit de habilidades
cognitivas. Mindfulness y las terapias de tercera generación tienen como
propósito cambiar el modo que la persona se relaciona con los propios contenidos
de la mente, mediante la aceptación y la observación metacognitiva (Kahl, Winter,
y Schweiger, 2012; Brown, Gaudiano, y Miller, 2011).
Intervenciones basadas en mindfulness
Existen cientos de estudios que respaldan los efectos de las IBM para el
mejoramiento de diferentes enfermedades, tanto para condiciones físicas como
mentales, incluyendo, pero sin limitarse a la depresión (Williams et al., 2007),
ansiedad (Vøllestad, Nielsen y Nielsen, 2012), abuso de sustancias (Chiesa y
Serretti, 2014; Witkiewitz, Bowen, Douglas y Hsu 2013), insomnio (Ong et al.,
2014), dolor crónico (Garland y Howard, 2013), psoriasis (Fordham, Griffiths y
Bundy, 2015; Kabat-Zinn et al., 1998), diabetes tipo 2 (Kopf et al., 2007),
fibromialgia (Amutio et al., 2014), VIH (Gonzalez-García et al., 2014), cáncer
(Garland, 2013) y enfermedades cardiacas (Parswani, Sharma y Iyengar, 2013).
36
Existen diferentes IBM con distintos objetivos, a continuación, se muestran
algunos de estos programas y terapias (ver tabla 1).
Tabla 1. Programas y terapias basadas en mindfulness
Muchas IBM toman como modelo el programa MBSR de Jon Kabat-Zinn,
como la TCBM desarrollada por Segal, Williams y Teasdale (2002) por lo que su
estructura e implementación es similar.
Reducción de estrés basado en mindfulness (MBSR)
A continuación, describimos los antecedentes del programa en el cual
basamos el diseño de la intervención utilizada en este estudio.
En 1979 el Dr. Jon Kabat-Zinn diseña el primer protocolo clínico de
reducción de estrés basado en mindfulness, mejor conocido en inglés como
Mindfulness-based Stress Reduction (MBSR) y comienza a impartirse en el
Centro Médico de la Universidad de Massachusetts. Posteriormente, en esta
misma universidad se funda el Centro de Mindfulness y Medicina (Center for
Nombre del programa
Orientado a
Año
Autores
Reducción de Estrés basado en
Mindfulness
(MBSR por sus siglas en inglés)
Reducción de estrés,
dolor y enfermedades
crónicas
1979
Jon Kabat-Zinn
Terapia Dialéctica Conductual (TDC)
Trastorno límite
1993
Linehan
Terapia de Aceptación y Compromiso
(ACT por sus siglas en inglés)
Trastorno de evitación
experiencial
1999
Hayes, Stroshal y Wilson
Terapia Cognitiva basada en
Mindfulness (TCBM)
Prevención y
tratamiento de la
depresión
2002
Segal, Teasdale y
Williams
Programa de Mindfulness y
autocompasión
(Mindful Self-Compassion Program)
Pacientes y población
sana
2012
Kristin Neff y Christopher
Germer
Programa de Fortalezas de Carácter y
Mindfulness (Mindfulness-based
Strength Practice)
Fortalezas de carácter
(psicología positiva)
2014
Ryan Niemiec
Terapia Cognitiva basada en
Mindfulness para el Trastorno Obsesivo
Compulsivo (TCBM-TOC)
Tratamiento del
trastorno obsesivo
compulsivo
2017
Fabrizio Didonna
Programa de Compasión de la
Universidad de Zaragoza
Pacientes y población
sana
2015
Javier García-Campayo
y Marcelo Demarzo
37
Mindfulness Medicine Healthcare and Society) ofreciendo formación en
mindfulness a médicos, psicólogos y profesionales de la salud de todo el mundo
(Cebollas y Demarzo, 2014).
La estructura estándar del MBSR consta de un total 26 horas clase, las
cuales se dividen en ocho sesiones (cursando una por semana) con duración de
dos horas y media por sesión. Además, se lleva a cabo un día de retiro de 6 horas
entre la sexta y la séptima semana (Kabat-Zinn, 1990). El programa se lleva a
cabo en un formato grupal y se acompaña con material didáctico para mostrar a
los participantes la relación entre estrés y enfermedad, así como los efectos
asociados a la meditación que pueden influir positivamente en la salud.
El MBSR enfatiza también que es necesario la práctica diaria de la
meditación, por lo que a cada participante se le entrega un disco que contiene
audios con diferentes ejercicios y meditaciones guiadas. La recomendación de
este programa es practicar de 30 a 45 minutos 6 días a la semana utilizando
audio grabaciones. Esto equivale a una práctica de 180 a 270 minutos por
semana.
Si bien este es el formato estándar, las condiciones que impone puede
excluir la posibilidad de que sea accesible a personas como cuidadores primarios
y estudiantes (Carmody y Baer 2009). Por ejemplo, en un estudio con cuidadores
primarios de niños con enfermedad crónica, se encontró que uno de los
principales motivos de por qué los participantes abandonan el programa pudo ser
debido al tiempo requerido de las sesiones (Minor, Carlson, Mackenzie, Zernicke
y Jones, 2006).
Carmody y Baer (2009) al comparar los resultados de destinas
investigaciones, sugieren que la reducción en horas clase del MBSR no influyen
significativamente en los resultados obtenidos en indicadores psicológicos.
Además, encontraron que no hay evidencia que demuestre que versiones
reducidas del MBSR sean menos efectivas que aquellas con formato estándar en
la reducción de malestares psicológicos, señalando la necesidad de hacer futuras
38
investigaciones en la efectividad de versiones cortas del MBSR. Además,
sugieren que este tipo de programas pueden ser de gran ayuda para aquellas
personas que disponen de menor tiempo para comprometerse en la participación
de un programa.
No obstante, la gran mayoría de estudios sobre el MBSR han sido
realizados con poblaciones anglosajonas, con nivel alto de ingresos, un buen
nivel de estudios y en personas que están buscando deliberadamente participar
en un programa de mindfulness (Olano et al., 2015). En este sentido,
recientemente se ha señalado que los factores culturales influyen en la
enseñanza y práctica de mindfulness al compararse con poblaciones latinas.
(García-Campayo, Demarzo, Shonin, Van-Gordon, 2017). Por ejemplo, los
latinos trabajan más horas en comparación con países desarrollados, por lo que
disponen de menor tiempo para para practicar mindfulness en casa o asistir a las
sesiones. También suelen tener familias más grandes y una convivencia más
estrecha con ellos, por lo que frecuentemente reportan practicas informales
relacionadas con la familia.
Mientras que el programa original de MBSR diseñado por Kabat-Zinn
sugiere 45 minutos de práctica diaria durante el programa, García-Campayo et
al. (2017) indican que la mayoría de los participantes latinos meditan en promedio
20 minutos al día, y en comparación con participantes estadounidenses, se
apoyan durante más tiempo con el uso de audios y videos. Al parecer los latinos
adoptan un rol más pasivo en la práctica de mindfulness.
Se recomienda considerar los siguientes aspectos al implementar el
MBSR en una población latina:
1. Reducir la duración de la práctica formal
2. Reducir o eliminar el retiro de meditación
3. Alentar practicas corporales de mindfulness
4. Enfatizar mindfulness de carácter interpersonal
5. Considerar influencia de la religión y aspectos culturales
39
Terapia cognitiva basada en mindfulness (TCBM)
En el año 2000, Teasdale y colaboradores diseñaron un protocolo para
prevenir la recaída en la depresión en donde participaron 145 pacientes con
depresión mayor. En resumen, encontraron que la TCBM reduce en un 77% la
posibilidad de experimentar una recaída en aquellos pacientes que habían
previamente experimentado tres o más episodios depresivos. No resulto tan
efectivo en quienes habían experimentado previamente solo dos episodios
depresivos, sin embargo, la TCBM mostró un enorme potencial para el
tratamiento de la depresión. En 2004, Helen Ma y Teasdale realizaron una réplica
de este estudio encontrado resultados similares.
En 2002 se publicó el libro de la TCBM en un formato tipo manual, volviéndose
esta nueva terapia accesible a psicólogos o psiquiatra sin formación en
investigación para ser administrada con sus pacientes. Si bien Kabat-Zinn ya
había publicado en 1991 un libro donde describía cada una de las sesiones del
MBSR, este nuevo manual de la TCBM introducía conceptos psicológicos que
facilitaban la adaptación del uso de mindfulness con trastornos afectivos.
La TCBM es un programa grupal en donde los participantes pueden
aprender diferentes técnicas de mindfulness, las cuales les permiten afrontar
conscientemente estados mentales negativos ocasionados por la depresión y la
ansiedad. La TCBM ayuda a generar cambios beneficiosos en los patrones de
pensamiento, ayudando a eliminar la rumiación, las preocupaciones excesivas,
la fatiga y desanimo asociado a estados mentales rígidos. A modo general la
TCBM aumenta las emociones positivas y reduce las negativas y contribuye en
aclarar los objetivos vitales (Segal, Williams y Teasdale, 2015).
La TCBM es un programa basado en el modelo del MBSR, su formato y
duración es el mismo. La diferencia principal es que la TCBM está dirigida
principalmente para prevenir recaídas en episodios depresivos.
La TCBM también ha sido útil en la reducción de niveles de depresión y
ansiedad en pacientes con cáncer, mostrando consistencia en el mantenimiento
40
de estos niveles hasta tres meses posterior a la intervención (Sharplin et al.,
2010). Resultados similares se observaron en pacientes diagnosticados con
fibromialgia, tras haber participado en un programa basado en mindfulness para
la reducción de la ira, ansiedad y depresión (Amutio et al., 2015).
Un estudio donde participaron 27 profesionales de la salud mental indicó
que un programa de 8 semanas de TCBM influyo en la reducción de ansiedad
como rasgo y aumento del bienestar psicológico y en los estados de mindfulness.
Se encontró que el promedio de práctica de meditación por semana fue de 197
minutos, sin embargo, no se observó una asociación entre la duración de la
practica por semana y los resultados obtenidos. Por otro lado, se encontró una
asociación con el mantenimiento de la práctica a lo largo del tiempo según las
evaluaciones realizadas tres meses posteriores a la intervención (Ruths et al.,
2013).
Intervenciones breves basadas en mindfulness
Se ha encontrado que las intervenciones breves basadas en mindfulness
han sido también eficaces en el aumento de indicadores positivos de salud y en
la reducción de malestares psicológicos.
En un estudio donde participaron enfermeros y auxiliares de enfermería,
se implementó una versión corta de 4 semanas basado en el MBSR, con una
duración de 30 minutos por sesión, indicando a los participantes practicar por lo
menos 10 minutos de meditación guiada 5 veces a la semana. Los resultados
indicaron reducción de síntomas de burnout, aumento de la relajación y en la
satisfacción con la vida. Si bien debido a limitantes de la muestra los resultados
no son capaces de generalizarse, los autores sugieren que un programa de
mindfulness no necesita aplicarse necesariamente en el formato estándar
(Mackenzie, Poulin y Seidman-Carlson, 2006).
En otro estudio con tres sesiones intensivas consecutivas con una
duración total de 14 horas, se encontró aumento en la satisfacción del trabajo,
41
calidad de vida y compasión en médicos de atención primaria, ayudando a
prevenir burnout, depresión, ansiedad y estrés en profesionales de la salud en
contacto directo con pacientes (Fortney, Luchterhand, Zakletskaia, Zgierska, y
Rakel 2013).
Se han realizado también intervenciones abreviadas de la TCBM, por
ejemplo, el estudio realizado por Harnett et al. (2010), donde se realizó una
adaptación con un formato de tres sesiones con duración de dos horas cada una.
Aunque solo un tercio de los participantes mostraron reducción en síntomas
depresivos, en la mayoría se encontró aumento en la satisfacción con la vida. Al
parecer un programa tan corto como éste no es de gran beneficio para personas
con altos indicadores de síntomas de depresivos. Sin embargo, los
investigadores obtuvieron retroalimentaciones positivas de los participantes,
dentro de las cuales destaca la sugerencia de agregar dos sesiones adicionales
al programa.
Intervenciones en línea basadas en mindfulness
Desde el 2011 han comenzado a publicarse múltiples investigaciones
sobre la eficacia, ventajas y la relación costo-beneficio de implementar IBM en
formatos en línea. Algunos de estos estudios han señalado que las
intervenciones en esta modalidad son útiles en grupos como; adultos con
trastornos de ansiedad (Boettcher et al., 2014), personas con dolor crónico
(Buhrman et al., 2013; Trompetter et al., 2015), adultos con trastorno depresivo
mayor (Ly et al., 2014; Pots et al., 2016) pacientes con cáncer (Zernicke et al.,
2014), estudiantes (Cavanagh et al., 2014; Levin et al., 2014; Messer, Horan,
Turner y Weber, 2015) o empleados (Aikens et al., 2014; Mak et al., 2015).
También es útil ayudando en la reducción del estrés (Spijkerman y Bohlmeijer,
2016).
42
Estrés, ansiedad y depresión
El estrés puede definirse como una experiencia emocional acompañada
de cambios bioquímicos, fisiológicos y conductuales predecibles (Baum, 1990).
Generalmente se experimenta como una sensación de estar abrumado,
preocupado o decaído y puede afectar a personas de todas las edades, géneros
y estratos sociales.
Algunas veces el estrés puede ser beneficioso, al generar la motivación
para superar situaciones que demandan de atención y energía. Por ejemplo,
resolver problemas familiares, financieros, de salud, etc. Sin embargo, una
cantidad extrema de estrés se asocia con consecuencias para la salud y afectar
negativamente al sistema inmunológico, cardiovascular, neuroendocrino y del
sistema nervioso central (Anderson, 1998).
Mientras que el estrés ocasional puede controlarse con relativa facilidad y
conductas saludables, el estrés crónico (el cual es constante y persiste durante
un período prolongado de tiempo) puede contribuir o provocar graves problemas
de salud, como ansiedad, depresión, dolor muscular, presión arterial alta, un
sistema inmunológico debilitado, insomnio y obesidad (Baum, y Polsusnzy,
1999). Las personas que sufren de ansiedad y depresión corren un riesgo dos
veces mayor de sufrir una enfermedad cardíaca que las personas sin estas
condiciones (Anderson y Anderson, 2003).
El estrés crónico puede ocurrir en respuesta a los estresores cotidianos
que son ignorados o mal gestionados, así como a la exposición a eventos
traumáticos. Desde el punto de vista de las intervenciones basadas en
mindfulness, gran parte de los estresores cotidianos se deben a las múltiples
distracciones involuntarias que las personas experimentan, intentando resolver
asuntos del pasado o del futuro, desviando su atención de la actividad que están
realizando. A este patrón perjudicial de pensamiento se le llama rumiación. La
práctica de mindfulness ayuda a mejorar la atención, disminuyendo así las
distracciones y por lo tanto la rumiación (Segal, Williams y Teasdale, 2015).
43
Por otro lado, la depresión se caracteriza por afectar a las personas en la
capacidad de pensar con lucidez, reduce la motivación para actuar, modifica
funciones físicas y mentales experimentando, por ejemplo, falta de
concentración, sensación constante de cansancio, demasiado sueño o dificultad
para dormir, cambios en el apetito, y adicionalmente, quien lo padece puede
experimentar un sufrimiento totalmente incapacitante (Segal, Williams y
Teasdale, 2015). La depresión tiene un aspecto doblemente negativo pues las
personas que la padecen son quienes mayores dificultades presentan para
solicitar ayuda profesional (Escuela de Medicina de la Universidad de Harvard,
2008). Por lo tanto, es probable existan muchos más casos de los que se tiene
conocimiento.
En la ansiedad se presenta con frecuencia una preocupación excesiva y
persistente, se experimenta una gran dificultad para controlar esa preocupación,
y como en la depresión, también se ven afectadas funciones físicas y mentales,
experimentando, por ejemplo, tensión muscular, fatiga, inquietud, fácil
irritabilidad, dificultad para concentrarse, para dormir, entre otros malestares
(Academia Nacional de Medicina, 2012). Además, debido a los ataques de pánico
que pueden acompañar este trastorno, es también una de las enfermedades más
incapacitantes.
Si bien la rumiación puede estar presente en el estrés y la ansiedad, en la
depresión, el pensamiento rumiativo es un síntoma característico de la depresión,
que puede tanto desencadenar como mantener este trastorno. En la depresión
es común que la persona constantemente se distraiga pensando o recordando
eventos del pasado, imaginado como habrían sido las cosas si tal o cual situación
hubiera sido diferente, sin llegar a una conclusión satisfactoria (Segal, Williams y
Teasdale, 2015).
En la ansiedad sucede algo muy similar, sin embargo, la persona que la
padece suele distraerse principalmente con pensamientos sobre situaciones que
podrían llegar a suceder. Aunque es normal que las personas piensen en el
44
futuro, las personas con ansiedad se preocupan excesivamente por este, tanto
que presentan menos atención a lo que hacen en el momento presente que en
lo que tienen que hacer a futuro.
A modo general la persona deprimida centra excesivamente su atención
en el pasado, mientras que la persona con ansiedad, en el futuro (Michl,
McLaughlin, Shepherd y Nolen-Hoeksema, 2013). La rumiación, las constantes
distracciones, la preocupación excesiva y otros estados mentales negativos
presentes, se asociación frecuénteme con altos niveles de estrés que muchas
veces se vuelve crónico. Por lo tanto, el estrés crónico, la ansiedad y la depresión
están estrechamente relacionadas.
De acuerdo con Lykins y Baer (2009) individuos con experiencia en
meditación o que poseen altos niveles de habilidades en mindfulness tendrían
menores niveles en síntomas psicológicos negativos que aquellos individuos sin
experiencia en meditación o con bajos niveles de habilidades en mindfulness.
Dado que la calidad de la atención es un componente clave en el estrés,
la ansiedad y la depresión, se ha encontrado que mejorando la atención y
cultivándola ciertas cualidades como la aceptación, mediante la práctica de
mindfulness se pueden reducir en gran medida estas enfermedades (Hofmann,
Sawyer, Witt, y Oh, 2010).
Las IBM brindan a las personas herramientas para afrontar
conscientemente situaciones difíciles y malestares asociados con el estrés, la
ansiedad y la depresión, mejorando la atención y calidad de vida de las personas
que padecen estos trastornos (Cullen, 2011).
45
CAPÍTULO III
MÉTODO
En este estudio se analiza el efecto de una IBM mediante la aplicación de
una adaptación del MBSR al cual llamamos Programa de Reducción de Estrés
basado en Mindfulness.
La intervención se aplicó a dos grupos a los cuales se les asignó los
nombres de muestra I y muestra II, y al conjunto de ambos grupos se le llamó
muestra total. Primero se realiza el análisis individual de las muestras I y II y
posteriormente de la muestra total.
Participantes
Las características de los participantes, así como el modo en que fueron
contactados para participar en esta investigación se describe a continuación.
Muestra I
En el mes de mayo de 2017, en la ciudad de Monterrey, Nuevo León,
dentro de la Unidad de Servicios Psicológicos (USP) de la Facultad de Psicología
de la Universidad Autónoma de Nuevo León se impartió una charla de
introducción a mindfulness con la intención de invitar al público en general a
participar en el programa de reducción de estrés basado en mindfulness. Quince
personas asistieron a esta charla y se continuó invitando al público mediante
redes sociales y correo electrónico.
El programa fue aplicado en las instalaciones de la USP durante los meses
de junio y julio de 2017. Acudieron 30 adultos a la primera sesión y respondieron
una encuesta antes de iniciar la intervención. De los 30 iniciales, 17 participantes
asistieron regularmente pero solo 12 completaron la encuesta posterior a la
intervención para ser considerados en el análisis.
46
La aplicación del programa ni los materiales utilizados tuvo ningún costo
para los participantes ni la institución. A los participantes se les hizo entrega de
materiales conforme se requerían al avanzar las sesiones.
En la tabla 2 se muestran algunas características sociodemográficas de
los participantes. El rango de edad es entre los 19 y 61 años. El rango de
escolaridad entre 11 y 20 años. Un porcentaje mayor de mujeres participó en la
muestra lo cual es un fenómeno típico en estudios de mindfulness. En general,
por lo menos en las últimas décadas, los hombres han mostrado menos interés
en la práctica de meditación que las mujeres (Olano et al., 2015).
Cuatro participantes indicaron realizar algún tipo de meditación diferente a
mindfulness; relajación guiada, yoga, kundalini y meditación guiada sin indicar el
tipo. No obstante, de acuerdo con nuestro marco teórico, no consideramos la
relajación guiada ni el yoga como un tipo de meditación. El yoga puede ser
considerado como una práctica informal de mindfulness si se tiene experiencia
en este último, pero el participante no indicó que este fuera el caso. Ningún
participante señalo haber practicado mindfulness previamente. Solo uno de los
participantes se encontraba bajo algún tipo de tratamiento psicológico.
Muestra II
Aceptaron participar 24 adultos empleados de una empresa de tecnología
del área metropolitana de Monterrey, Nuevo León, México. En el mes de mayo
de 2017, dentro de la empresa se impartió una charla de introducción a
mindfulness con la intención de invitar a todos los empleados interesados a
participar en el Programa de Reducción de Estrés basado en Mindfulness. Se
inscribieron 12 empleados de los cuales solo siete asistieron un mínimo de
sesiones y respondieron la encuesta posterior a la intervención para ser
considerados en el análisis. De ellos solo dos asistieron a la charla de
introducción, por lo que el resto tuvo conocimiento del programa por invitación
del departamento de recursos humano. El programa fue aplicado en las
47
instalaciones de la empresa durante los meses de julio y agosto de 2017. El único
requisito para participar en el programa fue haber llenado en línea previamente
las encuestas para este estudio. Los correos electrónicos de los participantes
fueron proveídos por recursos humanos.
Ninguno de los participantes recibió algún tipo de compensación por parte
de los investigadores ni de la empresa. La aplicación del programa no tuvo ningún
costo para los participantes. En la tabla 2 se muestran algunas características
sociodemográficas.
Solo un participante reportó practicar meditación de forma guiada sin
indicar el tipo, con una práctica promedio de menos de una vez por semana y con
una duración de s de 15 minutos por sesión. Todos los participantes, eran
trabajadores de tiempo completo y de nacionalidad mexicana.
Muestra total
En la muestra total se combinaron los datos de los participantes de las
muestras I y II para realizar un análisis global con una población más
heterogénea. El análisis de la muestra total se realizó con un total de 19
participantes (ver tabla 2).
Tabla 2. Algunas características sociodemográficas de los participantes que se
consideran en el análisis de cada muestra
Variables
Muestra I
n=12
Muestra II
n=7
Muestra total
N=19
Edad (años)
43.58 (DE 16.13)
32.86 (DE 7.22)
39.63 (DE 14.3)
Escolaridad (años)
15.5 (DE 2.87)
17.29 (DE 1.38)
16.16 (DE 2.54)
Sexo
Masculino
Femenino
4 (33%)
8 (67%)
4 (57%)
3 (43%)
8 (42%)
11 (58%)
Trabajador
No
6 (50%)
6 (50%)
7 (100%)
0
13 (68%)
6 (32%)
Estudiante
No
5 (42%)
7 (58%)
1 (14%)
6 (86%)
6 (32%)
13 (68%)
48
Practicante de
creencia espiritual
No
5 (42%)
7 (58%)
4 (57%)
3 (43%)
9 (47%)
10 (53%)
En tratamiento psicológico
No
1 (8%)
11 (92%)
0
7 (100%)
1 (5%)
18 (95%)
Consume medicamento
psiquiátrico
No
0
12 (100%)
0
7 (100%)
0
19 (100%)
Practicante de meditación
No
*2 (17%)
10 (83%)
1 (14%)
6 (86%)
*3 (16%)
16 (84%)
DE = Desviación estándar, *número de casos según nuestro criterio de meditación formal
Instrumentos
Cuestionario sociodemográfico y práctica de previa de mindfulness. Este
instrumento fue diseñado para recabar información sociodemográfica de los
participantes y conocer si habían practicado mindfulness o algún otro tipo de
meditación antes de participar en este estudio.
Escala de Atención Plena (MAAS: López-Maya et al., 2015). Este
instrumento es la versión en español del Mindful Attention Awareness Scale el
cual evalúa de forma general el nivel en que se experimentan estados de
mindfulness en la vida diaria. Es una escala Likert de autoreporte con 15 ítems
los cuales se puntúan en un rango de 1 (casi siempre) a 6 (casi nunca). El valor
total mínimo de la escala es 15 y el mayor 90. A los participantes se les pide que
indiquen que tanto refleja la afirmación del ítem de acuerdo con su experiencia
diaria. Puntuaciones más altas reflejan niveles más altos en mindfulness. Los
autores del instrumento original señalan que los ítems se relacionan con aspectos
cognitivos, emocionales, físicos, interpersonales y generales de la capacidad de
mindfulness (Brown, y Ryan, 2003) sin embargo, la puntación total se interpreta
como un solo factor. En un estudio donde se utilizó una traducción al español con
población mexicana mostró tener un coeficiente de alfa de Chronbach .89 (López-
Maya, 2015).
49
Escala de No Apego (NAS-7; Elphinstone, Sahdra, y Ciarrochi, 2014). Esta
escala es la versión abreviada de la Non-Attachment Scale (NAS) la cual cuenta
en su versión original con 30 ítems. Es utilizada para evaluar el no apego en
estudiantes y adultos. El no apego es un estado mental ecuánime, que se
caracteriza por una relativa ausencia de aferramiento hacia pensamientos, ideas,
o sensaciones (Sahdra, Shaver y Brown 2010). Esta versión es una escala Likert
de autoreporte conformada por 7 ítems los cuales son puntuados en un rango de
1 (muy en desacuerdo) a 6 (muy de acuerdo). A los participantes se les pide
seleccionar la opción del ítem que mejor refleja su propia experiencia en este
momento de su vida. La versión abreviada en inglés demostró tener buenas
propiedades psicométricas. He utilizado una traducción al español de una
investigación que realice previamente. En el análisis de confiabilidad se obtuvo
un coeficiente de alfa de Chronbach .80 (Tovar-García y Téllez, 2017).
Escala de Depresión, Ansiedad y Estrés (DASS-21: Daza, Novy, Stanley
y Averill, 2002). Este instrumento es la versión abreviada en español de la
Depression Anxiety and Stress Scale (DASS) la cual es utilizada para evaluar
estados psicológicos negativos de depresión, ansiedad y estrés (Lovibond y
Lovibond, 1995). Esta versión es una escala Likert de autoreporte conformada
por 21 ítems los cuales deben ser puntuados en un rango de 0 (nunca) a 3 (casi
siempre). A los participantes se les pide que indiquen que tanto refleja la
afirmación del ítem de acuerdo con su experiencia durante la última semana. La
escala a su vez se conforma por tres subescalas que contienen siete ítems cada
una para evaluar individualmente las variables. El resultado de cada subescala
se suma y se multiplica por dos para el análisis. Esta escala utiliza puntos de
corte clínicos. El estrés se considera normal con puntajes dentro de un rango de
0 a 14, leve 10 a 13, moderado 19 a 25, severo 26 a 33 y extremo 34 o más. La
ansiedad como normal de 0 a 7, leve 8 a 9, moderada 10 a 14, severa a 15 a 19
y extrema. La depresión como normal de 0 a 9, leve 10 a 13, moderada 14 a 20,
severa 21 a 27 y extrema 28 o más. Estas clasificaciones son orientativas y no
un diagnóstico, pero son útiles cuando se examinan diferencias clínicamente
significativas. Un estudio realizado con hispanos se obtuvo un coeficiente de alfa
50
de .96 para el total de la escala (Daza, Novy, Stanley y Averill, 2002). Los
coeficientes para las subescalas fueron; estrés α= .91, ansiedad = α .86 y
depresión α = .93.
Escala Santa Clara Breve de Compasión (SCBCS: Plante y Mejía 2016).
Este instrumento mide la compasión asociada a sentimientos y conductas pro
sociales. La compasión puede ser entendida como el deseo de ayudar a reducir
o eliminar el sufrimiento de otros (Pommier 2010). Es una escala Likert de
autoreporte conformada por 5 ítems. Estos se puntúan en un rango de 1 (muy en
desacuerdo) a 7 (muy de acuerdo). A los participantes se les pide seleccionar la
opción del ítem que mejor refleja su propia experiencia en este momento de su
vida. He utilizado una traducción al español de una investigación que realice
previamente. En el análisis de confiabilidad se obtuvo un coeficiente de alfa de
.85 (Tovar-García y Téllez, 2017).
Procedimiento
Diseño utilizado
El diseño de investigación utilizado es pretest-postest sin grupo control.
Recolección de datos
En la muestra I se aplicó un cuestionario impreso justo antes de la primera
sesión y durante la última sesión de la intervención.
En la muestra II se utilizó un cuestionario en línea mediante aplicación de
formularios de Google. Se envió un correo a los participantes una semana antes
de iniciar la intervención con la liga para contestar la encuesta. Al finalizar la
última sesión se envió nuevamente la encuesta en línea a los participantes.
En la muestra total se han combinado los datos de las muestras I y II.
51
Análisis de datos
Para el análisis estadístico se utilizó el software SPSS 20. Se aplicó la
prueba de los rangos con signo de Wilcoxon para muestras relacionadas y la d
de Cohen para medir el tamaño del efecto. El valor de d se obtuvo utilizando las
formulas sugeridas por Téllez, García y Corral-Verdugo (2015) cuando se utiliza
la prueba de los rangos con signo de Wilcoxon para muestras relacionadas:
𝑑 = 2𝑟
1 + 𝑟(
𝑟) = Z
n1 +n2
Un tamaño del efecto entre .0 y .19 puede ser considerado trivial, entre .20
y .49 pequeño, entre .50 y .79 mediano, igual o mayor a .80 como grande. Sin
embargo, se recomienda que los investigadores utilicen la interpretación clínica
que consideren más adecuada en cuanto a los beneficios de la intervención y sus
resultados (Téllez, García y Corral-Verdugo, 2015).
52
Figura 2. Diagrama de flujo de la selección de participantes.
Intervención
La intervención utilizada es una adaptación del MBSR al cual hemos
llamamos Programa de Reducción de Estrés basado en Mindfulness. En esta
adaptación se ha reducido la duración de las sesiones. Mientras que en el MBSR
la duración de estas es de 150 minutos (Kabat-Zinn, 1990), en nuestro programa
es de 90 minutos. También hemos prescindido de una sesión adicional que se
hace entre la sexta y séptima semana dentro del MBSR con un formato de retiro
de meditación. Estas adaptaciones se realizaron en consideración a las
recomendaciones de García-Campayo et al. (2017) al aplicar una IBM en
poblaciones latinas.
A pesar de la reducción del tiempo de sesión, se realizan las mismas
prácticas formales que se utilizan en el MBSR. La asignación de tareas y
prácticas informales es similar con algunas variaciones en la exposición de los
temas. La metodología del programa es la misma; el facilitador guía los ejercicios
agendados, expone los temas, se realizan discusiones grupales y se aclaran
dudas por parte de los participantes.
Las prácticas formales de mindfulness son ejercicios de meditación en los
que el participante dedica un periodo de tiempo únicamente a realizar este
ejercicio. Durante las sesiones estos ejercicios son guiados por el instructor y
duran entre 5 a 20 minutos. Entre sesiones se recomendó practicar estos
ejercicios diariamente con la ayuda de audio grabaciones que se otorgaron
mediante copias de CD y por correo electrónico. Estos duran en promedio de 30
a 40 minutos, sin embargo, cada participante dedica el tiempo que le sea posible.
Una práctica formal de meditación mindfulness consiste típicamente en
observar mentalmente un objeto de atención neutro, como por ejemplo, la
sensación que produce la propia respiración, intentando mantener la atención en
este objeto durante varios minutos y regresando la atención a este cada vez que
53
se advierta que ha surgido una distracción. Otros objetos de meditación formal
pueden ser la práctica de amor bondadoso (loving kindness). Durante la
meditación de amor bondadoso el objeto de atención es el pensamiento que
genera el deseo de que tanto uno mismo como las demás personas sean felices.
En las prácticas informales de mindfulness el participante puede estar
realizando otra actividad, como, por ejemplo, caminar, comer o conversar, pero
al mismo tiempo, intentando mantener la atención únicamente en dicha actividad.
Además, se intenta integrar las actitudes de la práctica formal como la aceptación
y el no juicio.
Las actividades de cada sesión son distintas, sin embargo, la estructura
general de cada una se desarrolla en torno a la explicación de una práctica formal
de mindfulness, posteriormente se realiza la práctica, después se escuchan los
comentarios de los participantes y se les proporciona retroalimentación. También
se realizan grupos de discusión entre los participantes para que puedan compartir
entre ellos sus propias experiencias con supervisión de parte del facilitador.
Al finalizar cada sesión, se asignan diferentes prácticas formales e
informales de mindfulness las cuales se deberán realizarse durante la semana,
ya sea en casa, en la oficina o en algún otro lugar. Las prácticas formales se
llevan a cabo con el apoyo de audio grabaciones entregadas al inicio del
programa y son la columna vertebral del mismo.
A los participantes se les sugiere realizar las prácticas formales seis veces
a la semana durante 30 minutos con el apoyo de los audios, por lo que se
esperaría que practicasen hasta 180 minutos o la semana. No obstante, en
poblaciones latinas hay menor adherencia en ejercicios tan extensos, por lo que
es normal que practiquen mucho menos del tiempo recomendado. La frecuencia
de las prácticas informales es variable, pudiendo ser practicadas desde una vez
por semana hasta cuantas veces el participante lo desee.
54
Cada sesión del programa se enfocó en un tema en específico sobre
estrategias para reducir el estrés, la ansiedad y mejorar el bienestar. Debido a la
falta de profesionales de salud con formación en mindfulness no se pudo contar
con un facilitador ajeno al estudio. Yo mismo impartí el programa ya que contaba
con la formación necesaria como instructor de mindfulness.
Materiales utilizados.
Al inicio del curso a cada uno de los participantes se le proporcionó:
Manual teórico-práctico (en físico)
CD con audios que incluye los siguientes ejercicios guiados de
mindfulness:
1. Escáner corporal (35 minutos)
2. Mindfulness yoga (43 minutos)
3. Meditación formal (30 minutos)
4. Mindfulness yoga II (39 minutos)
5. Meditación de amor bondadoso (17 minutos)
6. Mindfulness en la respiración (5 minutos)
Se diseñaron guiones originales (scripts) para este estudio. Estos se
utilizaron para la grabación de los audios que guían las practicas formales de
mindfulness. El contenido general de las sesiones del programa que se diseñó
para este estudio se encuentra en el apéndice 1. También se incluye el texto de
uno de los guiones utilizados.
55
CAPÍTULO IV
RESULTADOS
Muestra I
Asistencia a sesiones, frecuencia y duración de la práctica de mindfulness
Doce participantes se analizan en la muestra I. El promedio de asistencia
al programa fue de 6.7 sesiones de ocho. La mitad de los participantes asistieron
a ocho o siete sesiones, y la otra mitad a seis o cinco sesiones (ver tabla 3).
Tabla 3. Número de sesiones a las que se asistió en la intervención de la muestra I.
No. de
sesiones
No. de
casos
Ocho
4
Siete
2
Seis
5
Cinco
1
La mayoría de los participantes realizaron una práctica formal de
mindfulness entre 3 y 4 veces por semana, y una duración promedio por sesión
de meditación entre 10 y 15 minutos (ver tabla 4).
Tabla 4. Frecuencia semanal y duración promedio de la práctica formal de
mindfulness de la muestra I.
Frecuencia y promedio de
práctica de mindfulness
No. de
casos
Frecuencia
menos de una vez por
semana
entre 1 y 2 veces por semana
entre 3 y 4 veces por semana
5 o más veces por semana
-
4
7
1
Duración promedio
menos de 5 minutos
entre 5 y 10 minutos
entre 10 y 15 minutos
más de 15 minutos
-
4
6
2
Los guiones indican cero casos.
56
Distribución
Al analizar las diferencias de los valores pretest y postest, todas las
variables excepto ansiedad mostraron una distribución normal por encima de p =
>.05 de acuerdo con la prueba Shapiro-Wilk, ni no apego de acuerdo con la
prueba Kolmogorov-Smirnov. El análisis se realizó sin modificar o sustituir ningún
valor.
Valores obtenidos y tamaño del efecto
Posterior a la intervención se observó un aumento en los valores de
mindfulness y no apego, mientras que hubo una reducción en estrés, ansiedad y
depresión. La compasión no presento modificaciones. Se observó un tamaño del
efecto grande en mindfulness, estrés y depresión; mediano en no apego y
ansiedad (ver tabla 5).
Tabla 5. Valores promedio pretest-postest, puntaje z (Wilcoxon), tamaño del
efecto y significancia de la muestra I.
Variable
n
Pretest
M (DE)
Postest
M (DE)
Z
d
p
Mindfulness
12
58.33 (12.16)
66.58 (6.67)
-2.24
.83**
.025
No Apego
12
34.25 (4.27)
36.58 (4.12)
-1.99
.75*
.046
Compasión
12
26.42 (3.92)
26.42 (3.78)
-.27
.11
.788
Estrés
12
16 (8.48)
10.17 (5.08)
-2.59
.93**
.010
Ansiedad
12
10 (8.9)
6.17 (4.39)
-1.84
.70*
.065
Depresión
12
10 (7.24)
4.67 (3.94)
-2.49
.91**
.013
DASS
12
36 (21.35)
21 (10.87)
-2.79
.99**
.005
M = media, DE = desviación estándar, DASS = Escala de depresión, ansiedad y estrés
*tamaño del efecto mediano, **tamaño del efecto grande, d = 2r/√1+r2
Casos clínicos de estrés, ansiedad y depresión
Se analizaron también los casos observados de estrés, ansiedad y
depresión antes y después de la intervención de acuerdo con los puntos de corte
de la escala DASS-21 (ver tabla 6).
Posterior a la intervención se redujeron todos los casos todos los casos
moderados de estrés y depresión. También todos los casos con nivel severo o
57
extremo de estrés, ansiedad y depresión. Posterior a la intervención la mayoría
de los participantes se encontraban en un rango normal.
Tabla 6. Total de casos de estrés, ansiedad y depresión de acuerdo con los
puntos de corte de la escala DASS-21 antes y después de la intervención en la
muestra I.
Estrés
Ansiedad
Depresión
Pretest
Postest
Pretest
Postest
Pretest
Postest
Normal
5
10
4
8
6
9
Leve
2
2
2
2
2
3
Moderado
2
-
4
2
3
-
Severo
3
-
1
-
1
-
Extremo
-
-
1
-
-
-
Los guiones indican cero casos, n = 12.
Muestra II
Asistencia a sesiones, frecuencia y duración de la práctica de mindfulness
Siete participantes se analizan en la muestra II. El promedio de asistencia
al programa fue de 5.6 sesiones de ocho. Ningún participante asistió a las ocho
sesiones del programa. La mayoría asistió a siete o seis sesiones (ver tabla 7).
Tabla 7. Número de sesiones a las que se asistió en la intervención de la
muestra II.
No. de
sesiones
No. de
casos
Ocho
-
Siete
2
Seis
3
Cinco
-
Cuatro
1
Tres
1
Los guiones indican cero casos.
La mayoría de los participantes realizaron una práctica formal de
mindfulness entre 1 y 2 veces por semana, y una duración promedio por sesión
de meditación entre 5 y 10 minutos (ver tabla 8).
58
Tabla 8. Frecuencia semanal y duración promedio de la práctica formal de
mindfulness de la muestra II.
Frecuencia y promedio de
práctica de mindfulness
No. de
casos
Frecuencia
menos de una vez por semana
entre 1 y 2 veces por semana
entre 3 y 4 veces por semana
5 o más veces por semana
2
3
2
-
Duración promedio
menos de 5 minutos
entre 5 y 10 minutos
entre 10 y 15 minutos
más de 15 minutos
2
4
-
1
Los guiones indican cero casos.
Distribución
Al analizar las diferencias de los valores pretest y postest, todas las
variables excepto mindfulness y no apego mostraron una distribución normal por
encima de p = >.05 de acuerdo con la prueba Kolmogorov-Smirnov, ni compasión
de acuerdo con la prueba Shapiro-Wilk. El análisis se realizó sin modificar o
sustituir ningún valor.
Valores obtenidos y tamaño del efecto
Posterior a la intervención se observó un aumento en los valores de
mindfulness y no apego, mientras que hubo una reducción en estrés, ansiedad y
depresión. La compasión no presento cambios significativos. Se observó un
tamaño del efecto grande en estrés, ansiedad y depresión; mediano en
mindfulness y no apego (ver tabla 9).
Casos de clínicos de estrés, ansiedad y depresión
Posterior a la intervención se redujeron todos los casos con nivel severo y
moderado de estrés, ansiedad y depresión de acuerdo con los puntos de corte
de la escala DASS-21, situando a la mayoría en un rango normal. No se observó
existencia de casos extremos (ver tabla 10).
59
Tabla 9. Valores promedio pretest-postest, puntaje z (Wilcoxon), tamaño del
efecto y significancia de la muestra II.
Variable
n
Pretest
M (DE)
Postest
M (DE)
Z
d
p
Mindfulness
7
57.14 (11.75)
60.14 (10.49)
-1.18
.60*
.236
No Apego
7
28.86 (4.6)
32.71 (4.35)
-1.27
.64*
.202
Compasión
7
21.29 (7.79)
20.71 (6.68)
-0.21
.11
.833
Estrés
7
18.86 (6.3)
13.14 (6.31)
-2.02
.95**
.043
Ansiedad
7
7.43 (5.5)
2.57 (0.98)
-1.78
.86**
.075
Depresión
7
11.14 (4.3)
5.43 (4.12)
-2.23
1.02**
.026
DASS
7
37.43 (9.85)
21.14 (9.58)
-2.37
1.07**
.018
M = media, DE = desviación estándar, DASS = Escala de depresión, ansiedad y estrés
*tamaño del efecto mediano, **tamaño del efecto grande, d = 2r/√1+r2
Tabla 10. Total de casos de estrés, ansiedad y depresión de acuerdo con los
puntos de corte de la escala DASS-21 antes y después de la intervención en la
muestra II.
Estrés
Ansiedad
Depresión
Pretest
Postest
Pretest
Postest
Pretest
Postest
Normal
1
5
3
7
1
6
Leve
2
2
1
-
4
1
Moderado
2
-
3
-
2
-
Severo
2
-
-
-
-
-
Extremo
-
-
-
-
-
-
Los guiones indican cero casos, n = 7.
Muestra total
Asistencia a sesiones, frecuencia y duración de la práctica de mindfulness
Diecinueve participantes se analizan en la muestra total. El promedio de
asistencia al programa fue de 6.3 sesiones de ocho. La mayoría de los
participantes asistieron a seis sesiones o más (ver tabla 11).
La mayoría de los participantes realizaron una práctica formal de
mindfulness entre 3 y 4 veces por semana, y una duración promedio por sesión
de meditación entre 5 y 10 minutos (ver tabla 12).
60
Tabla 11. Número de sesiones a las que se asistió en la intervención de la
muestra total.
No. de
sesiones
No. de
casos
Ocho
4
Siete
4
Seis
8
Cinco
1
Cuatro
1
Tres
1
Tabla 12. Frecuencia semanal y duración promedio de la práctica formal de
mindfulness de la muestra total.
Frecuencia y promedio de
práctica de mindfulness
No. de
casos
Frecuencia
menos de una vez por semana
entre 1 y 2 veces por semana
entre 3 y 4 veces por semana
5 o más veces por semana
2
7
9
1
Duración promedio
menos de 5 minutos
entre 5 y 10 minutos
entre 10 y 15 minutos
más de 15 minutos
2
8
6
3
Distribución
Al analizar las diferencias de los valores pretest y postest, todas las
variables mostraron una distribución normal por encima de p = >.05 de acuerdo
con la prueba de Shapiro-Wilk, excepto ansiedad y compasión al utilizar la prueba
Kolmogorov-Smirnov. El análisis se realizó sin modificar o sustituir ningún valor.
Valores obtenidos y tamaño del efecto
Posterior a la intervención se observó aumento en los valores de
mindfulness y no apego, mientras que hubo una reducción en estrés, ansiedad y
depresión. No hubo cambios significativos en compasión. Se observó un tamaño
del efecto grande en estrés y depresión; mediano en mindfulness, no apego y
ansiedad (ver tabla 13).
61
Tabla 13. Valores promedio pretest-postest, puntaje z (Wilcoxon), tamaño del
efecto y significancia de la muestra total.
Variable
n
Pretest
M (DE)
Postest
M (DE)
Z
d
p
Mindfulness
19
57.89 (11.69)
64.21 (8.60)
-2.49
.75*
.013
No Apego
19
32.26 (5.03)
35.16 (4.51)
-2.32
.70*
.020
Compasión
19
24.53 (6.0)
24.32 (5.62)
-.26
.08
.793
Estrés
19
17.05 (7.69)
11.26 (5.56)
-3.27
.94**
.001
Ansiedad
19
9.05 (7.76)
4.84 (3.90)
-2.53
.76*
.011
Depresión
19
10.42 (6.20)
4.95 (3.91)
-3.25
.93**
.001
DASS
19
36.53 (17.65)
21.05 (10.14)
-3.64
1.02**
.000
M = media, DE = desviación estándar, DASS = Escala de depresión, ansiedad y estrés
*tamaño del efecto mediano, **tamaño del efecto grande, d = 2r/√1+r2
Figura 3. Puntajes pretest-postest de estrés, ansiedad y depresión de acuerdo
con la escala DASS-21 en la muestra total.
Casos clínicos de estrés, ansiedad y depresión
En la tabla 14 se muestra el total de casos de estrés, ansiedad y depresión
antes y después de la intervención de acuerdo con los puntos de corte de la
escala DASS-21. Posterior a la intervención se redujeron todos los casos
extremos a severos en estrés y ansiedad, e incluyendo también los moderados
en depresión.
Tabla 14. Total de casos de estrés, ansiedad y depresión de acuerdo con los
17.05
9.05
10.42
11.26
4.84 4.95
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Estrés Ansiedad Depresión
Puntajes pretest-postest de la muestra total
Pretest Postest
62
puntos de corte de la escala DASS-21 antes y después de la intervención en la
muestra total.
Estrés
Ansiedad
Depresión
Pretest
Postest
Pretest
Postest
Pretest
Postest
Normal
6
15
7
15
7
15
Leve
4
2
3
2
6
4
Moderado
4
2
7
2
5
-
Severo
5
-
1
-
1
-
Extremo
-
-
1
-
-
-
Los guiones indican cero casos, N = 19.
Significancia clínica
Para analizar si existe una significancia clínica en la reducción de estrés,
ansiedad y depresión, en la tabla 16, se agrupan los casos antes y después de
la intervención en dos categorías. La primera, sin presencia clínica, incluye los
casos normales y leves. La segunda, con presencia clínica, incluye los casos
moderados a extremos de acuerdo con los puntos de corte de la escala DASS-
21.
Posterior a la intervención se observó que los casos con presencia clínica
de estrés y ansiedad se redujeron en un 78% (siete de nueve casos) y el 100%
(seis) de los casos de depresión. Se utilizó la prueba de McNemar (Laerd
Statistics, 2015) para determinar la existencia de una diferencia significativa entre
la proporción de casos con presencia clínica y antes despues de la intervención;
estrés p = .016, ansiedad p = .016 y depresión p = .031.
Tabla 15. Total de casos de estrés, ansiedad y depresión con y sin presencia
clínica de la muestra total. N=19
Estrés
Ansiedad
Depresión
Pretest
Postest
Pretest
Postest
Pretest
Postest
Sin presencia
clínica
10
17
10
17
13
19
Con presencia
clínica
9
2
9
2
6
0
63
Figura 4. Número de casos de la muestra total con presencia clínica de estrés,
ansiedad y depresión antes y después de la intervención.
Resultados adicionales
En cada estudio, al final de los cuestionarios de postest incluimos algunos
ítems para explorar otros aspectos adicionales a las variables de estudio. En uno
de estos se pidió a los participantes que comentaran como se beneficiaron de
esta intervención grupal, y si tenían algún otro comentario sobre el mismo. En las
tablas 16 y 17, incluimos las transcripciones de las respuestas textuales.
Tabla 16. Comentarios de participantes de la muestra I.
Participante
Comentario
1
Agradecida por estas herramientas que tendré muy presente. Ojalá lo
promuevan más para que más personas se beneficien… haciendo un
mundo mejor. ¡Bendiciones!
2
Me ayudó mucho a calmarme y a relajar los pensamientos negativos.
3
Estupendo, espero que haya más actividades como estas abiertas al
público en general.
4
Los beneficios que obtuve de este curso es mayor control y dominio
de mí mismo, experimentar mayores estados de paz. Comentar algo
sobre el impacto que hay en la estructura cerebral (hipocampo,
amígdala) al realizar esta práctica de forma continua.
5
Gracias, realmente tuvo un impacto en mi vida.
6
Este curso me ayudo a vivir, a sentir y gozar cada momento a darme
cuenta lo que yo había dejado sin sentir mi vida, aprendí mucho.
7
Excelente, me sentí muy bien, adelante con más grupos.
9 9
6
2 2
0
0
2
4
6
8
10
Estrés Ansiedad Depresión
Casos clínicos con estrés, ansiedad y depresión
Pretest Postest
64
8
El curso me ayudo a la concentración en el presente y a la
identificación de los factores estresantes.
9
Me ayudó a minimizar pensamientos negativos y a ser menos
impulsivo a la hora de reaccionar ante mi enojo
10
Me gustaría que continuaras el curso.
11
Yo soy más visual, por lo que me habría ayudado un poco más ver
algo al momento de las explicaciones en cada sesión.
12
Agradezco y aprovecho para pedir que si se hace otro tema me lo
hagan saber.
Tabla 17. Comentarios de participantes de la muestra II.
Participante
Comentario
2
Estar más atenta a las emociones, manejar la reacción y tener más
paciencia.
4
En estar consciente de mis sensaciones y distracciones.
5
A no dejarme llevar siempre por la sensación que provoca las
situaciones externas. Sigo trabajando en eso y me falta mejorar
mucho, pero siento que he tenido un buen avance.
7
En poderme concentrar más en lo que hago y sentir tranquilidad por
periodos más largos.
65
CAPÍTULO V
DISCUSIÓN
De acuerdo a mi conocimiento, este es el primer estudio realizado en
México en analizar el efecto de una intervención basada en mindfulness. Se
implementó una adaptación del programa MBSR de 8 semanas con sesiones de
90 minutos. La intervención mostró aumentar significativamente los niveles de
mindfulness y no apego con un tamaño del efecto de mediano a grande, así como
reducir los niveles de estrés y depresión con un efecto grande; y ansiedad con
un efecto moderado.
El aumento de los niveles de mindfulness de acuerdo con la escala MAAS
en la muestra total, tuvo un efecto similar al observado en otro estudio realizado
en Chile donde se aplicó el programa MBSR utilizando la misma escala (Brito-
Pons, Campos y Cebolla, 2018). Los autores reportaron valores promedio de
58.41 (pretest) y 67.72 (postest) con un tamaño del efecto de mediano a grande
d = .71 en esta variable.
En este estudio se obtuvo valores cercanos con un promedio de 57.89
(pretest) y 64.21 (postest) con un tamaño del efecto de mediano a grande d =
.75. Estos resultados sugieren que un programa de mindfulness de ocho
semanas tiene un efecto similar en la mejora de mindfulness en diferentes
poblaciones de países latinoamericanos como México y Chile.
En otro estudio conformado por 41 canadienses (68% mujeres) con edad
promedio de 47.4 años (DE = 10.87), se implementó el programa MBSR, también
con sesiones de 90 minutos (Birnie, Speca y Carlson, 2010). En dicho estudio se
observó que la media de mindfulness de acuerdo con la escala MAAS, aumento
de 43.65 (pretest) a 48 (postest) con un tamaño del efecto de pequeño a mediano
d = .36. Aunque existen similitudes entre el estudio mencionado y este, en el
último se encontró un efecto mayor en el aumento de mindfulness.
66
También se encontró un aumento del no apego con un efecto de mediano
a grande en la muestra total (d = .70). El efecto resultante posee valores cercanos
a los obtenidos en los niveles de mindfulness en el MAAS. Al analizar la relación
entre los niveles de mindfulness y no apego utilizando la diferencia de las medias
pretest-postest de la muestra total, se observa una correlación con un efecto
grande r = .58, p < .001, de acuerdo con la prueba de Spearman. Tovar-García y
Téllez (2017) encontraron una correlación similar en un estudio donde
participaron 167 adultos mexicanos (ver figura 3). Si bien el programa utilizado
en esta intervención no tiene como objetivo explícito aumentar la capacidad de
no apego, Sahdra, Ciarrochi y Parker (2010) señalan que la práctica de
mindfulness y el no apego están estrechamente relacionados.
Figura 5. Modelo de la relación entre mindfulness, no apego, estrés, ansiedad y
depresión propuesto por Tovar-García y Téllez (2017).
De acuerdo con los resultados de este estudio se puede considerar que
que integrar, dentro de la práctica de mindfulness el no apego de forma explícita,
podría potencializar los efectos benéficos en la salud. Se ha observado que
mayores niveles de no apego se correlacionan negativamente con menores
niveles en estrés, ansiedad y depresión (Sahdra, Ciarrochi y Parker, 2016). Esto
67
fue corroborado en este estudio a nivel clínico. En el análisis de la muestra total
se observó que las personas que presentaron puntajes de estrés y ansiedad por
arriba del punto de corte clínico se redujeron en un 78% (siete de nueve casos),
mientras que en los casos de depresión una reducción del 100%.
En este estudio se obtuvo una reducción del estrés en la muestra total con
un tamaño del efecto grande (d = .94), así como en depresión (d = .94) y de
mediano a grande en ansiedad (d =.76). En el estudio realizado por Birnie, Speca
y Carlson (2010) se encontró una reducción del estrés menor d = .37, así como
en depresión d = .86. En cambio, el efecto en la ansiedad fue muy similar d =
.76.
Es interesante encontrar estos resultados en una población latina debido
a su baja adherencia al programa y a la práctica formal, en comparación con
poblaciones anglosajonas. Mientras que la recomendación en un programa como
el MBSR es practicar 45 minutos de mindfulness al día en casa (Kabat-Zinn
1922), el promedio de práctica en participantes latinos es de 20 minutos (García-
Campayo et al., 2017). En este estudio la mayoría de los participantes indicaron
realizar prácticas formales de entre 5 hasta 15 minutos en promedio. Esto es
menor al promedio estimado por García-Campayo et al. (2017). A pesar de ello
se observó un efecto favorable en la reducción del estrés, la ansiedad y la
depresión.
En el estudio solo tres participantes indicaron realizar más de 15 minutos
de práctica formal de mindfulness en casa. En dos de ellos se observó
únicamente síntomas de ansiedad moderada, pero no presencia clínica de estrés
o depresión. Esto indica que el resto de los participantes que presentó una
mejoría clínica en la reducción de estrés, ansiedad o depresión, realizó en
promedio menos de 15 minutos de práctica formal.
En cuanto a la frecuencia de la práctica de mindfulness, solo uno de los
participantes que presentó depresión moderada, previo a la intervención reportó
68
practicar 5 o más veces por semana. La mayoría de los participantes practicó
entre 1 hasta 4 veces por semana.
Lo anterior demuestra que practicar mindfulness durante menos tiempo y
frecuencia que lo recomendado por programas como el MBSR, puede ser
efectivo en el aumento de los niveles de mindfulness y en la reducción de
síntomas clínicos de estrés, depresión y ansiedad. Sin embargo, hay que
considerar que en este estudio se utilizaron muestras sin un diagnóstico médico.
Es probable que personas diagnosticadas con algún trastorno requieran de una
mayor dosis y frecuencia de práctica.
Mientras que en el estudio de Birnie, Speca y Carlson (2010) se encontró
un aumento de los niveles de autocompasión tras una intervención de MBSR, en
este estudio no se observó ningún cambio significativo en la compasión hacia
otros en ninguna de las muestras (d = .11). Sin embargo, la compasión es
considerada un componente clave para aliviar el malestar emocional (Neff y
Germer, 2013).
Neff y Germer (2013) realizaron un ensayo controlado donde se aplicó una
intervención de mindfulness y autocompasión de ocho semanas. Esta
intervención también incluye prácticas de compasión hacia otros. Posterior a la
intervención se observó un aumento de la compasión hacia otros con un tamaño
del efecto de mediano a grade (d = .68).
Esto sugiere que la práctica de mindfulness por sí misma no influye
necesariamente en el cultivo de sentimientos que desean aliviar o reducir el
sufrimiento de otras personas. Por lo tanto, para que un programa de mindfulness
mejore los niveles de compasión hacía otros, ha de integrarse este componente
dentro del programa de forma explícita.
Conclusiones
Una intervención basada en mindfulness de ocho semanas es útil para la
reducción clínica de síntomas de estrés, ansiedad y depresión en trabajadores y
69
poblaciones generales de adultos mexicanos. Es importante considerar la
posibilidad de integrar este tipo de intervenciones en los sistemas de salud en
México debido al alto índice de la población mexicana que padece estas
enfermedades (Berenzon, Lara, Robles, y Medina-Mora, 2013; Notimex, 2016;
Forbes, 2017).
Además, se observó que se pueden obtener efectos benéficos a la salud
incluso cuando los participantes dedican un menor tiempo y frecuencia que la
práctica recomendada. Esto es muy alentador debido a que muchas personas en
México no disponen de suficiente tiempo para asistir a todas las sesiones de un
programa de mindfulness, ni para practicar diariamente durante 45 minutos.
Se debe considerar la posibilidad de diseñar programas de mindfulness
abreviados que se adapten a la cultura y necesidades de la población mexicana.
Incluso mediante la aplicación de intervenciones en línea basadas en
mindfulness para fortalecer la red de atención de telemedicina como sugiere el
Programa Sectorial de Salud (Gobierno de la República, 2013).
No obstante, este es el primer estudio en realizar una intervención basada
en mindfulness en México, por lo que es importante seguir investigando con
diferentes tipos de poblaciones y muestras de pacientes con diagnóstico clínico.
Para ello es necesario promover la formación de instructores que posteriormente
se conviertan en investigadores de este tema. Mientras que en Reino Unido hay
más de 2,200 instructores certificados (Mindful Nation UK, 2015) en México no
tenemos conocimiento oficial de este dato.
De los más de 3,700 estudios existentes de mindfulness, menos de una
decena han sido realizados en México. Por lo tanto, es necesario crear
instituciones y unidades de investigación en mindfulness que promuevan su
desarrollo. También es necesario integrar la enseñanza de mindfulness en los
planes curriculares de las escuelas de ciencias de la salud, para compensar el
rezago actual, en comparación con el 79% de las escuelas de medicina que
70
promueven el uso de clínico de mindfulness y meditación en Estados Unidos
(Barnes, Hattan, Black, y Schuman-Olivier, 2016).
Limitaciones
Las muestras obtenidas son relativamente pequeñas, no se incluyó grupo
control ni fue posible realizar un muestreo aleatorio. Se utilizaron muestras no
clínicas sin un diagnóstico médico. No se realizó una medición de la frecuencia
ni duración en que se realizaron prácticas informales de mindfulness para evaluar
la influencia de estas sobre las variables de estudio. Tampoco se aplicaron
encuestas de seguimiento para observar la duración del efecto de la intervención
a lo largo del tiempo. El investigador del estudio fue a su vez quien realizó la
intervención, por lo que podría existir algún sesgo no intencionado.
Recomendaciones para futuros estudios
Este estudio proporciona evidencia los beneficios de una intervención
basada en mindfulness, pero nos plantea una serie de interrogantes que
requieren más investigación las cuales se enuncian a continuación a modo de
sugerencias para futuros estudios:
Aplicar ensayos controlados de mindfulness con una metodología más
rigurosa con un diseño de investigación pretest-postest con grupo
control, que incluya una selección aleatoria de la muestra, además de
incrementar el poder estadístico (β = .80) con una muestra mínima de 63
personas por grupo. Lo anterior permitirá una mejor generalización de los
resultados.
Realizar seguimientos para evaluar la duración del efecto de las
intervenciones por lo menos hasta tres meses posterior a la intervención,
y de ser posible, evaluar también a los seis y nueve meses.
Aplicar ensayos en contextos clínicos para analizar la eficacia de las IBM
en diferentes poblaciones mexicanas que padecen trastornos con alta
71
incidencia como diabetes, hipertensión, enfermedades cardiacas o
sobrepeso, entre otras enfermedades crónicas que afectan la salud en
México.
Utilizar instrumentos de medición de mindfulness que incluya subfactores
como el FFMQ para evaluar cuál de estos tiene mayor relación con la
reducción de síntomas clínicos.
Evaluar intervenciones de mindfulness que integren explícitamente el no
apego y la compasión y comparar su efecto con un programa tradicional
como el MBSR o la TCBM.
Evaluar otros protocolos de mindfulness como la TCBM para el
tratamiento de la depresión dentro de un contexto clínico u hospitalario.
Realizar mediciones de autocompasión y compasión hacia otros para
comparar la influencia de cada una de estas variables en las IBM y en los
indicadores de salud.
Considerar contar con el apoyo de la mayor cantidad de recursos
humanos para una mejor gestión y administración de todos los procesos
técnicos involucrados en la planeación y aplicación de un programa de
mindfulness y evaluar cualitativamente la influencia de este aspecto.
72
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