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Retos clínicos en urgencias
Dolor abdominal en urgencias: la perspectiva del médico internista.
Dolor abdominal en urgencias:
la perspectiva del médico internista
David Andrés Vélez Hurtado
Médico Internista.
Docente de cátedra, departamento de Medicina Interna,
Universidad de Antioquia.
Hospital Universitario San Vicente Fundación.
Introducción
Aproximadamente, 5 a 10% de los pacientes que ingresan al
departamento de emergencias consultan por dolor abdomi-
nal. Las causas son múltiples y no están limitadas al espacio
anatómico intra-abdominal, lo cual hace de suma importancia
el abordaje sistemático basado en una anamnesis y examen
físico completo para luego definir las ayudas diagnósticas
pertinentes. Solamente la historia clínica y el examen físico
ayudan a determinar la causa de dolor abdominal en un 79%
de los casos, considerando causas orgánicas y no orgánicas.
Los objetivos de este artículo son: revisar las principales etio-
logías del dolor abdominal agudo de manejo no quirúrgico
y proveer una aproximación diagnóstica basada en patrones
clásicos de presentación clínica y características de algunos
grupos poblacionales que representan un reto diagnóstico.
Esperamos que este texto le permita al lector tener unos ele-
mentos básicos para abordar de forma más precisa al pacien-
te con dolor abdominal en el servicio de urgencias.
Fisiopatología del dolor abdominal
Basados en el tipo de inervación sensitiva, el dolor abdominal
se ha dividido desde el punto de vista fisiopatológico en dolor
parietal, visceral o referido. El dolor parietal es transmitido
desde el peritoneo causando dolor agudo, bien localizado y
reproducible a la palpación. Por otro lado, el dolor visceral
es generado por un estímulo nociceptivo transmitido desde la
cápsula de las vísceras sólidas, el mesenterio y paredes de las
vísceras huecas, causando un dolor sordo de inicio gradual,
mal delimitado (generalmente en la línea media) y frecuente-
mente acompañado de síntomas autonómicos. El mecanismo
que explica este tipo de dolor se debe a la convergencia es-
pinal de fibras aferentes viscerales y somáticas en las neuro-
nas espinotalámicas y por otro lado, a patrones de desarrollo
embriológico y de migración tisular. Este mismo mecanismo
puede explicar el dolor referido a la escápula que ocurre en
patologías sub-diafragmáticas (hígado, biliar, bazo) y el dolor
referido en epigastrio en las fases iniciales de una apendi-
citis. Esto resalta la importancia de no basarnos únicamente
en la localización de los síntomas para considerar la etiología
del dolor abdominal. De todas formas, el sitio del dolor es una
ayuda indispensable para iniciar el enfoque de los pacientes
en el servicio de urgencias como veremos a continuación.
Causas del dolor abdominal
Como se anotó previamente, se describirán las enfermeda-
des que hacen parte del diagnóstico diferencial del internista
luego de descartar las causas abdominales quirúrgicas más
frecuentes. Dividiremos este apartado en las patologías rela-
Juan Sebastián Peinado Acevedo
Residente de Medicina Interna.
Universidad de Antioquia.
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cionadas con los órganos abdominales del área anatómica y
en las causas extra-abdominales. Luego, nos detendremos en
cada área anatómica señalando los principales diagnósticos
diferenciales a considerar.
Causas relacionadas a los órganos del área anató-
mica: las hepatitis virales y las de origen no infeccioso como
la hepatitis alcohólica o la autoinmune pueden presentarse
con un dolor abdominal de intensidad variable en el cuadrante
superior derecho; se acompaña de síntomas generales como
fiebre, hiporexia, náuseas, vómito y hallazgos relacionados
con colestasis. Esto conlleva a pensar inicialmente en cole-
cistitis o colangitis aguda y la intervención diagnóstica por
medicina interna tiene cabida cuando la ecografía abdominal
descarta estas patologías quirúrgicas.
Aunque poco frecuente, el síndrome de Budd-Chiari agudo
se presenta con dolor abdominal en esta región anatómica
acompañado de hepatomegalia, posteriormente el paciente
presenta ictericia y ascitis.
Es importante considerar que las neoplasias malignas de hí-
gado y vías biliares, ya sean primarias o metastásicas, no son
infrecuentes en el contexto agudo y deben ser consideradas
en los pacientes con síndrome constitucional subyacente.
Las alteraciones en el bazo causan dolor en el cuadrante su-
perior izquierdo. La esplenomegalia per se causa molestia o
dolor en esta región acompañado frecuentemente de saciedad
precoz. El infarto esplénico se caracteriza por un dolor de gran
intensidad y puede originarse por embolia de origen cardíaco
(fibrilación auricular o endocarditis infecciosa) o en estados
hipercoagulables, hemoglobinopatías y neoplasias hematológi-
cas, especialmente las mieloproliferativas. El absceso esplénico
es infrecuente pero debe considerarse cuando la fiebre es uno
de los síntomas predominantes. La ruptura esplénica espontá-
nea es aún más rara, pero se puede presentar en el contexto
de un paciente con neoplasia hematológica o infecciones como
VIH, citomegalovirus, malaria y endocarditis; el dolor en estos
pacientes puede ser referido al hombro izquierdo.
Causas extra-abdominales: el dolor abdominal es un
síntoma frecuente en los pacientes con insuficiencia cardía-
ca. La hepatopatía congestiva puede manifestarse como dolor
en hipocondrio derecho, distensión abdominal y sensación de
plenitud gástrica que sumados a un perfil hepático alterado
demuestran mayor gravedad de la falla cardíaca.
En los pacientes con neumonías basales o derrame pleural, la
irritación diafragmática puede causar dolor abdominal, espe-
cialmente en los cuadrantes superiores. De forma adicional,
en un paciente con síntomas respiratorios, hipoxemia y esta-
dos procoagulantes debe sospecharse embolia pulmonar por-
que en el 7% de los pacientes causa dolor abdominal ya sea
por irritación diafragmática debido a un infarto pulmonar o por
congestión hepática debido a una falla ventricular derecha.
A continuación, mencionaremos distintas áreas anatómicas
donde puede ocurrir el dolor abdominal y sus principales
diagnósticos diferenciales:
a) Dolor abdominal en epigastrio: es importante re-
saltar que los estímulos provenientes de los órganos que
derivan del intestino anterior (vías biliares, estómago,
páncreas, duodeno) pueden causar dolor tanto en el cua-
drante superior derecho como en el epigastrio.
Entre las causas extra-abdominales es importante diag-
nosticar oportunamente la enfermedad con mayor mor-
talidad en nuestro país: la enfermedad cardíaca isqué-
mica. La presentación atípica de esta enfermedad es
más frecuente en edad avanzada, en mujeres y pacientes
diabéticos; los pacientes pueden presentarse al servicio
de urgencias exclusivamente con síntomas gastrointes-
tinales como dolor abdominal, náuseas y vómito. Para
evitar retrasos en el diagnóstico, una evaluación cardíaca
temprana con electrocardiograma y bio-marcadores (tro-
poninas) deben realizarse en los pacientes con factores
de riesgo para enfermedad coronaria.
b) Dolor abdominal inferior: el dolor abdominal en esta
localización tiene etiologías múltiples. El espectro incluye
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desde causas quirúrgicas como apendicitis y diverticulitis
hasta las relacionadas con los sistemas gastrointestinal y
genito-urinario.
La mayoría de pacientes con enfermedad inflamatoria
intestinal además de diarrea, tendrán dolor abdominal
subagudo de localización variable según el sitio de la in-
flamación intestinal. No es infrecuente la presentación de
dolor abdominal agudo en el cuadrante inferior derecho
por ileítis terminal. En la colitis ulcerativa y enfermedad
de Crohn hay una mayor prevalencia de síntomas gene-
rales como fatiga, pérdida de peso y fiebre de bajo grado.
Las manifestaciones extraintestinales como artralgias,
uveítis, pioderma gangrenoso y eritema nodoso pueden
aumentar aún más el grado de sospecha.
Los pacientes con urolitiasis refieren un intenso dolor ab-
dominal intermitente y localizado en fosa renal, flancos o
hipogastrio según la localización del cálculo; la irradiación
del dolor a región testicular o labios mayores aumentan el
grado de sospecha. Es importante aclarar que la ausencia
de hematuria no excluye el diagnóstico de urolitiasis por-
que puede estar ausente en el 10 a 30% de los casos.
La pielonefritis es una causa frecuente de dolor abdomi-
nal y generalmente se ubica en los flancos. A veces, el
dolor puede presentarse en cuadrantes superiores donde
el reto diagnóstico es mayor por la similitud que puede
tener el cuadro clínico con patologías infecciosas en híga-
do y vía biliar. Adicionalmente hasta el 20% de los casos
no presentan síntomas urinarios irritativos, por lo que el
grado de sospecha debe ser alto en los pacientes con
fiebre, vómito y síntomas generales, siendo el uroanálisis
un método diagnóstico sencillo e indispensable.
c) Dolor abdominal difuso: es precisamente en este
apartado, donde el “pensar como internista” tiene un pa-
pel fundamental para aclarar el diagnóstico preciso del
paciente y considerar el amplio espectro de enfermeda-
des sistémicas que pueden presentarse.
Comenzando con las complicaciones vasculares, la is-
quemia mesentérica es una catástrofe abdominal, con
una mortalidad del 30-90% que está relacionada directa-
mente con el tiempo que se demora el diagnóstico desde
el inicio de los síntomas. Los grupos poblacionales de
mayor riesgo son los fumadores, usuarios de cocaína y
los pacientes con fibrilación auricular y estados hipercoa-
gulables. En estos pacientes una de las claves diagnósti-
cas es el dolor fuera de proporción a los hallazgos físicos
y los síntomas acompañantes como náusea, vómito, dia-
rrea y hematoquezia.
La disección aórtica: se caracteriza por un dolor ge-
neralmente migratorio y es importante resaltar que la
localización abdominal fue reportada en 21% de los pa-
cientes con disección tipo A y en el 43% de los pacientes
con disección tipo B. El aneurisma de aorta abdominal
roto es un reto diagnóstico y se cree que la incidencia
está subestimada debido a que muchos casos no se
diagnostican por la precoz y alta mortalidad. Estas dos
complicaciones vasculares hacen parte del diagnóstico
diferencial del médico internista, especialmente en los
pacientes de edad avanzada y en pacientes jóvenes con
enfermedades subyacentes como Marfan o Ehler-Dan-
los tipo IV.
La cetoacidosis diabética cursa con dolor abdominal
agudo en un 46% de los casos. Estudios prospectivos
reportaron una correlación directa entre dolor abdominal
y acidosis metabólica, concluyendo que los síntomas de
dolor abdominal, náuseas y vómito estaban significativa-
mente relacionados con los bajos niveles de bicarbonato
y pH. La hidratación y terapia insulínica deben ser las
primeras medidas en instaurarse pues la gran mayoría
de pacientes resolverán su dolor con este tratamiento,
evitándose un enfoque innecesario con imágenes o pro-
cedimientos quirúrgicos Otras causas de dolor abdomi-
nal a considerar en pacientes con crisis hiperglucémica
son el íleo de causa metabólica, la pancreatitis aguda y
la gastroparesia diabética.
Retos clínicos en urgencias
Dolor abdominal en urgencias: la perspectiva del médico internista.
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Los síntomas gastrointestinales como náuseas, vómi-
to, diarrea y dolor abdominal son comunes en insufi-
ciencia adrenal y se relacionan con la gravedad del
trastorno. El dolor abdominal se puede dar tanto en la
insuficiencia adrenal crónica como en la crisis adrenal
aguda. En este último escenario existen casos reporta-
dos de abdomen agudo.
El dolor abdominal tiene otros contextos en este tipo de
pacientes. Por ejemplo, puede presentarse con necrosis
adrenal bilateral causada por hemorragia, embolia o
sepsis. Esta patología, a su vez, se presenta en el con-
texto de terapia anticoagulante, coagulopatía subyacente
o infecciones como meningococo (síndrome de Water-
house-Friderichsen). Las manifestaciones clínicas más
frecuentes son: hipotensión, fiebre, anemia y en el 86%
de los casos el dolor abdominal difuso, en flancos o en
región lumbar. En el 22% de los pacientes se encuentran
signos francos de irritación peritoneal.
Los pacientes con anemia de células falciformes pueden
presentar dolor abdominal intenso causado por infartos
esplénicos; esta situación es más frecuente en pacien-
tes con enfermedad de la hemoglobina C y SC-talasemia.
El secuestro esplénico o hepático hace parte del espec-
tro de complicaciones abdominales de la enfermedad y
también lo son las crisis vaso-oclusivas en el mesenterio
que dan lugar a microinfartos con dolor abdominal agudo
e intenso semejando una isquemia intestinal. La anemia
falciforme dentro de las anemias hemolíticas congénitas
es la que presenta una tasa más elevada de formación de
cálculos biliares y no es infrecuente motivos de ingreso
relacionados con colecistitis aguda. Solamente después
de descartar estas complicaciones con un abordaje diag-
nóstico preciso se puede considerar que el dolor abdomi-
nal es causado exclusivamente por una crisis dolorosa de
la enfermedad.
En este apartado debemos recordar que ante la presencia
de un dolor abdominal tipo ardor o quemazón localizada a
lo largo de un dermatoma se debe plantear la posibilidad
de estar ante una fase pre-eruptiva de un herpes zoster.
La porfiria intermitente aguda tiene como síntoma más
común el dolor abdominal, estando presente en el 85 a
95% de los casos. Es un dolor usualmente grave y po-
bremente localizado, a veces relatado como tipo cólico
difuso. Es común que se acompañe de constipación, náu-
seas, vómito y signos de íleo como distensión abdominal
y peristaltismo disminuido. El dolor es de origen neuro-
pático y por esta razón los hallazgos inflamatorios como
signos de irritación peritoneal, fiebre y leucocitosis son
usualmente mínimos o están ausentes durante el ataque
agudo. Síntomas acompañantes como la neuropatía peri-
férica y las manifestaciones neuropsiquiátricas aumentan
el grado de sospecha de la enfermedad.
Existen otras enfermedades raras que entre sus manifes-
taciones sistémicas tiene al dolor abdominal como uno de
los síntomas predominantes:
∙ El dolor abdominal de la poliarteritis nodosa puede ser
explicado por arteritis mesentérica y las demás complica-
ciones vasculares relacionadas con la enfermedad.
∙ La intoxicación por plomo (cólico saturnino) que se
acompaña en grados variables con anemia microcítica,
neuropatía periférica y alteraciones en sistema nervioso
central desde irritabilidad hasta encefalopatía.
∙ Púrpura de Henoch-Schönlein: causa síntomas gas-
trointestinales en el 50 a 75% de los pacientes, siendo la
manifestación más común el dolor abdominal tipo cólico
causado por isquemia intestinal y que puede aparecer an-
tes o después de la púrpura palpable.
∙ Angioedema hereditario: enfermedad rara de transmi-
sión autosómica dominante, causada por la deficiencia o
producción disminuida en la actividad del inhibidor de C1
esterasa. Sin este inhibidor, la cascada del complemento
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se activa y tiene a lugar un exceso de bradiquininas que
causan vasodilatación y edema particularmente en la
piel, vías aéreas superiores y sistema gastrointestinal.
El dolor abdominal inicialmente se manifiesta como una
molestia leve y al progresar el edema hay distensión
abdominal ocasionando complicaciones como ascitis y
obstrucción intestinal.
Evaluación del dolor abdominal
en grupos poblacionales
En ciertos grupos de pacientes existe un reto diagnóstico adi-
cional por la mayor incidencia de enfermedades inusuales y
porque las manifestaciones pueden ser atípicas causando re-
trasos diagnósticos y consecuencias graves para el paciente.
a) El paciente anciano: el dolor abdominal en este gru-
po de pacientes es un desafío y se considera que es la
cuarta causa de consulta en urgencias en este grupo po-
blacional. La inmuno-senescencia hace que se presen-
ten manifestaciones clínicas menos floridas: en ciertas
ocasiones, los pacientes no tendrán fiebre, taquicardia
ni leucocitosis; la atrofia abdominal provoca que el signo
de rebote y la defensa abdominal puedan estar ausen-
tes y por último, cambios fisiológicos del nervio periféri-
co provocan que el umbral del dolor sea más alto. Todo
esto, finalmente conlleva a la autopercepción tardía de
los síntomas y a una búsqueda de los servicios médicos
en estadios avanzados de la enfermedad, lo cual per-se
acarrea peor pronóstico.
La apendicitis del anciano es un diagnóstico difícil y
está descrito que solo el 17% presentan los signos clí-
nicos clásicos. Es de suma importancia revisar la his-
tología del espécimen quirúrgico obtenido en la cirugía
porque la etiopatogenia cambia en este grupo pobla-
cional y en un gran número de casos existen tumores
primarios del apéndice.
La retención urinaria causa dolor abdominal en hipo-
gastrio, siendo más frecuente en edad avanzada por la
alta prevalencia de patología prostática y el uso de me-
dicamentos con acción anticolinérgica. Un examen físico
completo puede revelar la sensación de masa abdominal
inferior pero en ciertas ocasiones el examen físico no re-
vela un claro globo vesical y es necesario el paso de una
sonda vesical especialmente en el contexto de un pacien-
te anúrico.
Para finalizar, una entidad que no podemos olvidar, espe-
cialmente en el anciano con signos y síntomas de obstruc-
ción intestinal sin causa mecánica evidente, es la pseu-
do-obstrucción aguda colónica o síndrome de Ogilvie.
b) Paciente con cirrosis hepática: entre las causas
de dolor abdominal en un paciente cirrótico es importante
mencionar la ascitis grado III y el hepatocarcinoma. Esta
última patología causa dolor localizado en abdomen su-
perior y a veces puede ser más generalizado debido al
sangrado intraperitoneal que puede ocasionar el tumor.
La peritonitis bacteriana espontánea debe sospecharse
en pacientes con ascitis clínica que desarrollan dolor ab-
dominal, fiebre, respuesta inflamatoria sistémica o ence-
falopatía. De igual forma, debe quedar claro que hasta
el 10% de los pacientes con esta complicación están
asintomáticos y el 30% no tienen fiebre, lo cual hace im-
prescindible la paracentesis diagnóstica en los pacientes
cirróticos que ingresan al servicio de urgencias con asci-
tis, independientemente de las manifestaciones clínicas
de infección.
La trombosis de la vena porta se puede diagnosticar de
forma incidental, pero hasta en el 18% de los casos, el
dolor abdominal es el síntoma cardinal.
Por último, es importante mencionar que la incidencia de
aneurisma de la arteria esplénica en hipertensión portal
varia de 2.9 a 50% (este último valor por hallazgos en
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Dolor abdominal en urgencias: la perspectiva del médico internista.
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autopsias de aneurismas pequeños). El índice de ruptura
es de solo 2 a 10% y aunque es una rara complicación es
importante tenerla presente ante un paciente con cirrosis,
dolor abdominal agudo e inestabilidad hemodinámica.
c) Paciente inmuno comprometido: la aproximación en
este grupo de pacientes es un verdadero reto en el servicio
de urgencias. En primera instancia, las opciones diagnósti-
cas se amplían por las diferentes infecciones oportunistas
que pueden causar complicaciones intra-abdominales. En
segundo lugar, el diagnóstico de peritonitis en pacientes
inmunosuprimidos generalmente es retrasado por los sín-
tomas tardíos y por la ausencia de hallazgos definitivos al
examen físico. Esto se explica por la incapacidad que tie-
nen estos pacientes de desarrollar una respuesta inmune
adecuada ante el estímulo inflamatorio.
En los pacientes inmunosuprimidos el citomegalovirus es
una infección comúnmente localizada en tracto gastroin-
testinal, siendo el colon el sitio más comprometido (ocupa
el segundo lugar de afección luego de la retinitis). La ma-
yoría de los casos de infección por citomegalovirus en VIH
ocurren en el contexto de inmunosupresión avanzada con
recuentos de CD4 menores de 50. Un dato importante es
que esta infección se reporta como la responsable de la
mayoría de las laparotomías de emergencia en SIDA.
La mayoría de los pacientes inmunosuprimidos con tuber-
culosis tiene una afección predominantemente extrapul-
monar. El dolor abdominal es una manifestación bastante
común y puede ocurrir por la estenosis de la luz intestinal,
por inflamación mesentérica y por compromiso perito-
neal. En la tuberculosis intestinal la región ileocecal está
comprometida en el 75% de los casos y se presentan
con sensación de masa o dolor en el cuadrante inferior
derecho del abdomen.
En el contexto de infección por VIH es frecuente que el
dolor abdominal también sea debido a compromiso por
colitis amebiana, hepatitis C como co-infección e infec-
ciones gastrointestinales por Salmonella y Campylobac-
ter. La colecistitis acalculosa en este grupo de pacientes
es más prevalente que en pacientes inmunocompetentes
y muchas veces es causada por infecciones por listeria,
citomegalovirus, cryptosporidium y microsporidios.
La pancreatitis también es una complicación claramente
descrita en pacientes con VIH y terapia antiretroviral. Ha
sido predominantemente asociada con el uso de inhibi-
dores de la transcriptasa inversa como la didanosina o
estavudina, pero en raras ocasiones también se ha repor-
tado con el uso de inhibidores de proteasa por la relación
con hipertrigliceridemia.
Finalmente, es importante resaltar que además de la
tuberculosis, otras enfermedades como el linfoma y el
sarcoma de Kaposi dan compromiso abdominal y estas
tres complicaciones pueden presentarse en pacientes
con cifras relativamente conservadas de linfocitos CD4
(mayores de 200), este dato tiene una gran importancia
a la hora de considerar diagnósticos diferenciales en este
tipo de pacientes.
Con relación a la inmunosupresión por trasplante de ór-
gano sólido, el dolor abdominal es el síntoma de presen-
tación más frecuente en el servicio de urgencias luego
de la fiebre. En forma generalizada, se puede decir que
durante el primer mes de la cirugía, la sospecha debe ser
alta para infecciones nosocomiales y el dolor abdominal
puede ser debido a complicaciones como celulitis incisio-
nal, abscesos intra-abdominales, infecciones micóticas,
gastroenteritis por clostridium difficile e infecciones del
tracto urinario y neumonía. Entre 1 a 6 meses después
del procedimiento quirúrgico, el paciente se encuentra en
el tiempo de mayor inmunosupresión y el riesgo es alto
para infecciones oportunistas como las mencionadas en
párrafos anteriores. Luego de seis meses existe una va-
riabilidad en la respuesta inmune dependiendo del tipo de
inmunosupresión que ha sido necesaria para disminuir la
reacción del organismo frente al órgano trasplantado.
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Los pacientes con neoplasias hematológicas y neutrope-
nia también presentan un amplio espectro de infecciones
y complicaciones abdominales, algunas de las cuales ya
han sido mencionadas. En este apartado queremos resal-
tar que la enterocolitis neutropénica o tiflitis es reconoci-
da como la patología intestinal más común en pacientes
que luego de recibir quimioterapia se presentan con la
triada de neutropenia, fiebre y dolor abdominal. Las tasas
de mortalidad son altas por complicaciones como perfo-
ración colónica y sepsis.
d) Mujer en edad fértil: el dolor abdominal inferior en
una mujer en edad reproductiva es uno de los esce-
narios de mayor reto diagnóstico por la alta incidencia
de complicaciones ginecológicas en este grupo pobla-
cional. La primera aproximación incluye la solicitud sis-
temática de una prueba de embarazo al momento de
ingreso a urgencias. El examen físico completo debe in-
cluir la realización de un tacto vaginal: omitir este paso
puede causar retrasos en el diagnóstico con desenlaces
desfavorables en la paciente.
En este grupo, cabe mencionar la perihepatitis (síndrome
de Fitz-Hugh-Curtis) que ocurre en aproximadamente el
10% de las mujeres con enfermedad pélvica inflamatoria
y es caracterizada por dolor en cuadrante superior dere-
cho muchas veces con componente pleurítico y algunas
veces irradiado al hombro derecho. Las transaminasas
generalmente son normales o pueden estar levemente
elevadas lo cual puede desorientar al clínico.
Conclusión:
El dolor abdominal es un motivo de consulta frecuente en
los servicios de urgencias y solo un abordaje integral puede
facilitar un diagnóstico temprano para evitar complicaciones
desfavorables en los pacientes. En este contexto, la rama de
la medicina interna tiene un papel fundamental para el abor-
daje de las múltiples enfermedades sistémicas que causan
dolor abdominal, los dolores referidos desde sitios extra-ab-
dominales y los grupos poblacionales que surgen como un
desafío por los síntomas atípicos y patologías inusuales re-
lacionadas. No siempre tendremos una causa clara en el
primer acercamiento al paciente; sin embargo, con el sufi-
ciente interés, la compasión por los síntomas del paciente
y la vocación que nos debe caracterizar, se podrán recordar
síndromes, signos clínicos, porcentajes y otros datos im-
portantes que fueron mencionados en este capítulo y que
esperamos den las suficientes herramientas para cumplir la
misión de ayudar a nuestros pacientes con la satisfacción
del deber cumplido.
Retos clínicos en urgencias
Dolor abdominal en urgencias: la perspectiva del médico internista.
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