Maniobras claves y trucos en eTEP

Abstract

Introducción: El abordaje TEP podría ser la opción ideal para reparar las hernias inguinales, pero tiene como limitaciones un campo quirúrgico reducido y una disposición restringida de los puertos de trabajo. Para superar estos problemas se ha descrito la modalidad extendida (eTEP) que amplía el campo quirúrgico y permite una mayor flexibilidad en el posicionamiento de los puertos de trabajo. El objetivo de este trabajo es revisar esta modalidad de abordaje como alternativa para tratar las hernias inguinales.Método: Revisión sistemática basada en las bases de datos Cochrane, Google, Embase y Medline usando PubMed, sin restricciones y usando como palabra clave: técnica totalmente extraperitoneal extendida.Resultados: Se describe la experiencia actual con el abordaje extendido y sus pasos técnicos para una correcta creación del espacio y posterior colocación de trócares.Conclusión: Nuestra evaluación multicéntrica de la técnica de acceso eTEP para reparar las hernias inguinales ha encontrado que el abordaje es factible y efectivo. Este nuevo enfoque ofrece una configuración más óptima para tratar un mayor número de hernias inguinales mediante laparoscopia.

Full text

Revista
Hispanoamericana
de Hernia
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Revisión
Maniobras claves y trucos en eTEP
eTEP tips and tricks
Ezequiel Mariano Palmisano1, Juan David Martínez2, Miguel Magdaleno Garcia3,
Luis Gabriel Gonzalez4
1Rosario, Santa Fe (Argentina). 2Medellín (Colombia). 3León, Guanajuato (México). 4Bogotá (Colombia). *Grupo Iberoamericano de Hernias
Resumen
Introducción: El abordaje TEP podría ser la opción ideal para reparar las hernias inguinales, pero tiene como limita-
ciones un campo quirúrgico reducido y una disposición restringida de los puertos de trabajo. Para superar estos problemas
se ha descrito la modalidad extendida (eTEP) que amplía el campo quirúrgico y permite una mayor  exibilidad en el po-
sicionamiento de los puertos de trabajo. El objetivo de este trabajo es revisar esta modalidad de abordaje como alternativa
para tratar las hernias inguinales.
Método: Revisión sistemática basada en las bases de datos Cochrane, Google, Embase y Medline usando PubMed, sin
restricciones y usando como palabra clave: técnica totalmente extraperitoneal extendida.
Resultados: Se describe la experiencia actual con el abordaje extendido y sus pasos técnicos para una correcta crea-
ción del espacio y posterior colocación de trócares.
Conclusión: Nuestra evaluación multicéntrica de la técnica de acceso eTEP para reparar las hernias inguinales ha
encontrado que el abordaje es factible y efectivo. Este nuevo enfoque ofrece una con guración más óptima para tratar un
mayor número de hernias inguinales mediante laparoscopia.
Recibido: 18-12-2017
Aceptado: 20-12-2017
Palabras clave:
Reconstrucción de pared abdominal,
técnica totalmente extraperitoneal de
visión extendida, malla preperitoneal,
reparación de hernia inguinal.
Key words:
Abdominal wall reconstruction,
enhanced-view totally extraperitoneal
technique, preperitoneal mesh
placement, inguinal hernia repair.
Abstract
Introduction: The TEP approach could be the closest to ideal option to repair inguinal hernias but has limitations
such as a reduced surgical  eld and a restricted port set up. To overcome these problems, the extended modality (eTEP)
has been described, which creates a larger surgical  eld and allows greater  exibility in the positioning of the working
ports. The objective of this manuscript is to review this modality of approach as an alternative to treat inguinal hernias.
Methods: Systematic review based on the Cochrane, Google, Embase and Medline databases using PubMed, wi-
thout restrictions and using as a keyword: totally extraperitoneal technique.
Results: The current experience is described with the extended approach and its technical steps for a correct crea-
tion of the space and subsequent placement of trocars.
Conclusion: Our initial multicenter evaluation of the eTEP access technique for inguinal hernias has found the
approach feasible and effective. This novel approach offers  exible port set-up optimal for laparoscopic inguinal
hernias.
* Autor para correspondencia. Ezequiel M. Palmisano. Rosario, Santa Fe (Argentina)
Correo electrónico: ezequielmpalmisano@yahoo.com
2255-2677/© 2018 Sociedad Hispanoamericana de Hernia. Publicado por Arán Ediciones, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.20960/rhh.105

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Introducción
En la actualidad disponemos de distintos abordajes o accesos
de mínima invasión para reparar las hernias de la región inguinal.
Los más utilizados son la técnica transabdominal preperitoneal
(TAPP), la totalmente extraperitoneal (TEP), la totalmente extra-
peritoneal de visión extendida (eTEP) y en centros puntuales la
transabdominal preperitoneal robótica (rTAPP) (Tabla I).
Después de una experiencia clínica de más de 25 años, debemos
reconocer que el abordaje TEP se ha convertido en la opción más
demandada al presentar algunas características que la convierten
en la más cercana a la técnica ideal: no entra en la cavidad abdo-
minal (lo que supone un menor riesgo de lesiones viscerales),
menor probabilidad de hernias a través de los puertos de trabajo,
puede realizarse bajo anestesia regional, ofrece una mayor y mejor
valoración de la anatomía regional inguinal y reproduce elmente
la técnica de Stoppa. A pesar de estas particularidades, ha sido
cuestionada por ciertas limitaciones consecuencia de un campo
quirúrgico reducido y una disposición restringida de los puer-
tos de trabajo, problemas que se ponen de maniesto en algunas
situaciones especícas: grandes hernias inguinoescrotales, her-
nias incarceradas o deslizadas, antecedentes de cirugía pélvica,
pacientes obesos, pacientes posbariátricos, abdomen con una corta
distancia entre la cicatriz umbilical y el pubis, y en cirujanos poco
experimentados.
Como respuesta a estas limitaciones del abordaje TEP, el Dr.
Jorge Daes en el año 2011, publicó una modicación a la que
denomina eTEP (e: extendida), cuya principal aportación es el
acceder al espacio extraperitoneal desde un lugar bien alejado del
puerto óptico tradicional con lo que se amplía el campo quirúrgico,
se permite una mayor exibilidad en el posicionamiento de los
puertos de trabajo, una mayor ergonomía al cirujano, sobre todo,
en aquellas circunstancias antes mencionadas en las cuales puede
existir una limitada maniobrabilidad del instrumental para poder
realizar una adecuada y segura disección del espacio miopectíneo,
y una mayor resistencia a los efectos del neumoperitoneo1,2.
El objetivo del presente trabajo es realizar una puesta al día con
esta novedosa modalidad de abordaje, haciendo especial hincapié
en sus aspectos técnicos.
Método de revisión bibliográca
Esta revisión sistemática está basada en una detallada búsque-
da electrónica, incluyendo los repertorios de las bases de datos
Cochrane, Google, Embase y Medline usando PubMed. No se han
utilizado restricciones ni de año ni de publicación, ni de idioma,
ni de diseño (experimental o clínico, animales o personas, niños
o adultos). Las palabras claves usadas en la investigación han
sido: «totalmente extra-peritoneal de visión extendida (eTEP)».
Técnica de creación del espacio
Debemos reconocer tres principios básicos en la técnica eTEP:
1. Colocación alta del puerto de la cámara.
El primer puerto para situar la cámara debe ser de un tamaño
de 10 mm para permitir también el paso de la malla. En el
caso de hernia inguinal unilateral se preere su colocación
alta, en el hipocondrio del mismo lado de la hernia, dentro
del estuche del músculo recto abdominal homolateral. Des-
pués de inltrar con anestésico local, se practica una incisión
de 10-12 mm, que compromete la piel y el tejido celular
subcutáneo, se identica la aponeurosis anterior del recto
y se incide con un bisturí del número 11, situando la punta
invertida para evitar cortar el músculo y un posible sangra-
do. Con el dedo índice se penetra en las bras musculares
hasta atravesarlo y tocar la aponeurosis posterior, la cual
es bastante gruesa a este nivel. El dedo se desliza entonces
hacia abajo, apoyado sobre dicha vaina posterior para pre-
parar el espacio suciente para pasar y deslizar el trocar de
balón. No es necesario utilizar separadores ni otro instru-
mental adicional. El trocar de balón se introduce de forma
ciega, atravesando el músculo (maniobra digital) y tocando
nuevamente la aponeurosis posterior para luego deslizarse
hacia la espina del pubis del lado herniario. Esta maniobra
debe ser más sencilla y fácil respecto al abordaje clásico TEP
infraumbilical, donde la vaina es ya delgada y enseguida
entramos en el espacio preperitoneal donde se puede per-
forar el peritoneo y hacer imposible la operación. El trocar
balón debería ser siempre probado antes de su introducción,
y humedecido o lubricado para facilitar su desplazamiento.
2. Distribución exible de los puertos.
Una de las grandes ventajas del abordaje eTEP es la dis-
tribución exible de los trócares, a diferencia de la técnica
clásica TEP en donde esta es bastante restrictiva. En el caso
de hernias unilaterales, se coloca el puerto de la cámara en
el hipocondrio del mismo lado de la hernia, luego se coloca
(siempre bajo visión directa) un puerto de 5 mm para la
mano derecha del cirujano (en caso de una hernia derecha) a
nivel del pliegue umbilical inferior y el puerto para la mano
izquierda inferior a este y algo lateral hacia el lado contrario
de la hernia. Se pueden también acomodar ambos puertos
de 5 mm en el lado opuesto de la hernia, a nivel de la fosa
ilíaca.
En el caso de hernias inguinales bilaterales, el puerto de la
cámara se puede colocar más inferiormente que en el caso
de la unilateral y algo más lateral. Esto evita que la zona
umbilical impida la visión de la hernia opuesta a la cámara.
Tabla I. Características diferenciales del abordaje
TAPP, TEP y eTEP (modicado de Eduard Felix)
TAPP TEP eTEP
Rutina X X X
Bilateral X X X
Grande X X
Incarcerada X X
Recurrente X X X
Recurrente Lap X
Cirugía previa X X X

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3. División de la aponeurosis posterior del recto a nivel de la
línea de Douglas.
En muchas ocasiones, y especialmente porque el abordaje
para la cámara es alto, la aponeurosis posterior del músculo
recto desciende lo suciente para disminuir el campo visual.
En estos casos podemos dividirla sin peligro a nivel del arco
de Douglas. Aunque esta maniobra se puede realizar con una
tijera, a través del trocar más inferior, se preere para evitar la
apertura del peritoneo, introducir una lente de 5 mm a través del
trocar más inferior, separar en caso necesario el peritoneo y la
fascia preperitoneal de la supercie inferior de la aponeurosis
posterior y cortar verticalmente esta última desde la línea de
Douglas hacia arriba. Esta maniobra es posible lateralmente
ya que, en la línea media, las tres capas tienden a fusionarse.
El peritoneo puede ser accidentalmente abierto durante la ciru-
gía pero el neumoperitoneo no interere con la ejecución del
procedimiento quirúrgico en la mayoría de los casos. Al cortar
la aponeurosis posterior se obtiene una visión más amplia del
campo operatorio, en algunos casos incluso mayor que con la
técnica TAPP, y sin interferencia con el contenido visceral o
el epiplón. Gracias a la laparoscopia TEP, la anatomía de la
relación entre la aponeurosis posterior, la fascia preperitoneal
y el peritoneo, se han descrito ampliamente, aportación de este
abordaje al conocimiento anatómico regional1-4.
Disección del oricio miopectíneo: concepto de
visión crítica de seguridad
Una vez completados los tres primeros pasos del abordaje pasa-
mos al tiempo de la disección espacial. No debemos olvidar que
la inserción del balón disector y la visualización de la anatomía
a través del mismo, representa también un momento clave, poco
valorado, ya que nos brinda una información valiosa con respecto
a la presencia de defectos directos o femorales que podrían pasar
desapercibidos si no se valoran bien en este momento. La disec-
ción debe iniciarse medialmente, sobre el tubérculo púbico y el
ligamento de Cooper, exponiendo adecuadamente el triángulo de
Hasselbach, retirando los cojinetes grasos o lipomas herniarios
que encontremos en esta zona y que puedan estar ocultando algún
defecto. Si en un defecto directo la fascia transversalis esta elon-
gada se puede jar al Cooper o al músculo recto con una grapa o
una sutura a la pared abdominal posterior.
Se diseca el espacio de Retzius hasta alcanzar 2 cm por debajo
del ligamento de Cooper, para permitir el adecuado despliegue e
instalación de la malla y de esta forma evitar que se enrolle en las
maniobras de retirada de trócares y neumo. Después, se prosigue
entre el ligamento de Cooper y la vena ilíaca para identicar posi-
bles defectos herniarios a través del oricio femoral. Con respecto
al cordón, se debe completar la disección y descartar la presencia
de un saco herniario indirecto, y realizar la parietalización de los
elementos del cordón espermático. Sabemos que este punto lo
hemos alcanzado, cuando al realizar tracción del colgajo peri-
toneal no se transmite a los elementos del cordón. En el caso de
tener un saco herniario de gran tamaño, no recomendamos realizar
la extracción total del mismo por la dicultad técnica y las posi-
bles complicaciones que pudiera generar. Procedemos a realizar la
ligadura alta con sutura o ligadura y sección del mismo, abando-
nando el segmento distal. Se debe vericar siempre una adecuada
Figura 1. Variantes de emplazamientos de puertos de trabajo en técnica
eTEP.
Los otros dos puertos adicionales de 5 mm pueden colocarse
inferiores a cada lado de la cámara obteniendo una clásica
triangulación. Uno de ellos puede introducirse a través del
pliegue inferior del ombligo. En ocasiones es necesario colo-
car un trocar adicional. En casos de grandes hernias ingui-
noescrotales se preere situar la cámara en el lado opuesto
a la hernia (g. 1).

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Tabla II. Puntos críticos del abordaje eTEP
1Visualizar anatomía a través del balón inado
2Disecar tubérculo púbico y ligamento de Cooper.
Adecuada exposición del triángulo de Hesselbach
3 Disecar 2 cm entre el ligamento de Cooper y la vejiga
4Disecar entre el ligamento de Cooper y vena ilíaca a
nes de identicar oricio femoral
5Disecar saco indirecto y peritoneo. Parietalizar
elementos del cordón
6Reducir lipomas del cordón. No confundir con ganglios
linfáticos
7
Disecar el espacio de Bogros más allá de la espina ilíaca
anterosuperior e inferiormente mas allá del borde
inferior de la malla
8
Vericar que la malla y jación invasiva estén por encima
de una línea imaginaria entre ambas espinas ilíacas
anterosuperiores y cualquier defecto
9Fijar la malla cuando se hayan vericado los pasos 1 a 8
hemostasia de los bordes y realizar maniobras que garanticen que
el extremo distal del saco quede abierto y en comunicación con el
preperitoneo para evitar una posible hidrocele.
Ante el hallazgo de contenido no reductible, se puede considerar
abrir el saco herniario, reducir el contenido al espacio preperito-
neal, visualizar el mismo y después, con seguridad, retornarlo a la
cavidad peritoneal, con maniobras de tracción gentil y bimanual
con presión externa. Finalmente, se debe concluir con el cierre
del peritoneo mediante sutura o ligadura del extremo proximal del
saco ya libre. Disección del espacio de Bogros lateralmente hasta
alcanzar cefálicamente un plano más allá de la espina ilíaca ante-
rosuperior e inferiormente hasta lograr la exposición del psoas.
Cualquier lipoma de cordón debe ser reducido. Estos no deben
ser confundidos con ganglios linfáticos de la zona, ya que la trac-
ción de estos fácilmente genera sangrado. La grasa es de color
amarillo claro y lisa, los ganglios son más pardos y granulares y
dan la sensación de brincar al palparlos con la pinza.
Cuando se trata de una mujer, se debe realizar el mismo pro-
cedimiento de disección sobre el ligamento redondo, cuidando
de retraer lo más cefálico posible el colgajo del peritoneo. La
mayoría de autores recomiendan, en mujeres nulíparas, preservar
el ligamento redondo, ya que este es un elemento suspensorio y
estabilizador del útero grávido. En las mujeres de edad avanzada
y multíparas se puede seccionar el ligamento redondo, siempre
que se haga lo más alejado posible de la pared abdominal posterior
(anillo inguinal interno) para evitar comprometer la rama genital
del nervio genitofemoral.
La disección del denominado triángulo vascular no es necesaria.
Tampoco lo es disecar el contenido ganglionar de dicho espacio,
por lo que hay que tener un criterio claro para diferenciar grasa
de cordón o lipoma y ganglios linfáticos, siendo los límites de
disección el conducto deferente y vasos espermáticos, e inferior-
mente los vasos ilíacos.
El triángulo de dolor debe ser reconocido. Durante la disección
hay que evitar la sección de los nervios regionales (genitofemoral,
femorocutáneo o ilioinguinal), tanto de forma directa como su
posible lesión indirecta (instrumental). Hay que extremar las pre-
cauciones bajo los elementos del cordón, lateral sobre el músculo
psoas y en la zona cercana a la espina ilíaca anterosuperior, donde
podemos encontrar los iliohipogástrico e ilioinguinal (Tabla II).
Reconstrucción con malla
Tras completar la disección de este amplio espacio preperito-
neal, se puede usar una malla de gran tamaño para reconstruir la
pared posterior. El tamaño adecuado de la malla debe ser de 15
× 10 cm hasta 17 × 12 cm. Nunca inferior, lo que es una norma
habitual en los abordajes TAPP. Siempre hay que vericar que el
borde superior y medial de la malla solape de forma adecuada,
sobre todo en caso de los defectos directos. Como norma, se ha
demostrado que en este espacio y con este tipo de malla no es
necesaria ninguna jación. Si estamos ante hernias de gran tamaño
o directas mayores de 3 cm, o en recidivadas, sí que se aconseja
su jación invasiva, siempre que se realice de forma y situación
adecuada y precisa. Debe ser jada entre 3 cm por encima de
una línea imaginaria entre las espinas ilíacas anterosuperiores.
Hoy día es más conveniente plantearse la posibilidad de usar un
cianoacrilato (adhesivo sintético)3-5.
Nuevas posibilidades para reparar defectos de
pared abdominal
El conocimiento del abordaje eTEP puede facilitar el acceso a
otros defectos mediante combinación de trócares y modicación
de posición dentro de los diferentes planos de la pared abdominal.
Así, se podrían reparar defectos de la línea media de un tamaño
moderado mediante una técnica de Rives o ampliar a una separa-
ción de componentes, a través del principio de la eTEP6,7.
Comentario del Dr. Jorge Daes (Barranquilla, Colombia)
El entendimiento progresivo de la anatomía y siología de la
pared abdominal ha permitido el desarrollo de técnicas quirúrgi-
cas nuevas y efectivas. La separación de componentes posteriores
con división del músculo transverso del abdomen (PCS-TAR), la
separación anterior de componentes (ECS) y la técnica totalmente
extraperitoneal de vista extendida (eTEP) son ejemplos recientes.
eTEP es más un concepto que una técnica. Ha permitido una
mejor comprensión del espacio extraperitoneal más allá de los
límites de los espacios de Retzius y Bogros, tan familiares para los
cirujanos, y ha introducido la noción de que el espacio extraperi-
toneal es prácticamente ilimitado una vez se divide la conuencia
del arco de Douglas y la línea semilunar.
El espacio extraperitoneal puede ser desarrollado desde cual-
quier punto de las vainas de los rectos por dentro de las líneas
semilunares o directamente en el espacio preperitoneal por fuera
de estas, como se practica en las técnicas eTEP para corrección de
hernias lumbares laterales o para efectuar una triple neurotomía.
El abordaje eTEP para la hernia inguinal facilita un reparo ana-
tómico y eciente, consecuente con los postulados de la vista
crítica del oricio miopectíneo, especialmente para residentes y

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cirujanos en etapa temprana de su experiencia. El abordaje eTEP
ha permitido además extender las indicaciones del abordaje míni-
mamente invasivo extraperitoneal a pacientes con un hábito cor-
poral difícil, con corta distancia entre el ombligo y el pubis, con
cirugías pélvicas previas o con hernias complejas.
Una nueva camada de procedimientos ha surgido a partir del
concepto eTEP, además de los previamente mencionados, las téc-
nicas eTEP Rives-Stoppa y eTEP TAR, popularizadas por Igor
Belyansky, han surgido como una alternativa revolucionaria para
el reparo MI de la pared abdominal.
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