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AKTUELL 263
Die SPRINT-Studie
Neue Ziele für die Behandlung
vonBluthochdruck?
Michel Burnier, Edward Pivin, Fatma Megdiche, Gregoirerzner
Service de Néphrologie et Hypertension, D épartement de Médecine, Centre Hospitalier Universitaire Vaudois, Lausanne
Arterielle Hypertonie ist der gsste Risikofaktor r
das Aureten kardiovaskulärer Ereignisse wie Schlag-
anfall, Herzinsuzienz oder koronare Herzkrankheit,
aber auch r die Progression des chronischen Nie-
renversagens sowie das allhliche Nachlassen der
kognitiven Funktionen bei älteren Menschen [–].
Laut der
Weltgesundheitsorganisation
(WHO) stehen
zwei Drittel der Schlaganälle und die le der lle
koronarer Herzkrankheit im Zusammenhang mit
einem systolischen Blutdruck von über mmHg
(WHOReport). In der Schweiz leiden etwa % der
Erwachsenen an Bluthochdruck, bei den über -hri-
gen sind mehr als% betroen. Es gilt nunmehr als
erwiesen, dass durch die Behandlung arterieller Hyper-
tonie die Gesamt- und die Herz-Kreislauf-Mortalität
gesenkt und die erhnten Komplikationen, die eine
erhebliche gesellschaliche Belastung sind, vermin-
dert werden können [].
Seit etwa  schlagen die allermeisten internatio-
nalen Empfehlungen als Ziel einer antihypertensiven
Therapie im Allgemeinen einen Blutdruck von unter
/ mmHg bzw. von unter / mmHg bei
älteren Patienten mit isolierter systolischer Hyper-
tonie vor []. Bei Diabetikern sollte der diastolische
Blutdruck weniger als  mmHg betragen. Aus ver-
schiedenen Gnden werden diese Therapieziele je-
doch häug infrage gestellt. Die meistgestellten Fragen
lauten: Ist es ein Risiko, den systolischen Blutdruck un-
ter  mmHg zu senken? Ist es sinnvoll, bei Patienten
zwischenund Jahren den Blutdruck auf Werte
unter  mmHg zu verringern? Mit welchen Risiken
ist eine Behandlungsintensivierung verbunden? Diese
Bedenken werden bisweilen durch Post-hoc-Analysen
grosser Studien verstärkt, die d as Vorhandensein einer
J-örmigen Kurve der Beziehung zwischen dem Blut-
druckniveau einerseits und der Mortalit sowie dem
Aureten kardiovaskulärer Ereignisse andererseits
nahelegen. Dieser Hypothese zufolge ist die Gesamt-
und die Herz-Kreislauf-Mortalität höher, wenn der Blut-
druck unter / mmHg liegt []. Ob diese J-örmige
Beziehungskurve tatsächlich besteht, ist heute aller-
dings sehr umstritten [].
Debatte über die Ziele einer antihyper-
tensiven Therapie neu lanciert
Vor diesem Hintergrund haben die im November
im
New England Journal of Medicine
erschienenen
Ergebnisse der SPRINT-Studie (Systolic Blood Pressure
Intervention Trial) die Debatte über die Ziele einer
anti hypertensiven Therapie neu entfacht und grosses
wissenschaliches und mediales Interesse erweckt
[]. Mithilfe der SPRINT-Studie sollte gepwerden,
ob es sich srker auf die Mortalit und das Aureten
kardiovaskulärer und renaler Komplikationen aus-
wirkt, wenn ein systolischer Blutdruck von < mmHg
aufrechterhalten wird oder wenn der systolische Wert
< mmHg beträgt. Die untersuchte Population war
sehr durchmischt und umfasste vor allem über -jäh-
rige Erwachsene, die entweder an einer bestigten
oder subklinischen Herz-Kreislauf-Erkrankung (ausser
Schlaganfall) litten, deren geschätzte glomeruläre Fil-
trationsrate zwischen  und  ml/min/, m betrug
oder die einen zehnjährigen Framingham-Risikoscore
von >% aufwiesen. Auch über -hrige hlten zur
Studienpopulation: Ihr Anteil betrug ein Viertel der
teilnehmenden Patienten. Von der Studie ausgeschlos-
sen waren Diabetiker, Patienten mit polyzystischer
Nierenerkrankung und immunsupprimierte Glomeru-
lonephritis-Patienten.
In dieser nur in den Vereinigten Staaten durchgehr-
ten Studie wurden  behandelte oder unbehandelte
Patienten mit einem systolischen Blutdruck von
> mmHg untersucht. Das verwendete Protokoll
ähnelte jenem, das für die Diabetes-Studie ACCORD an-
wendet wurde []. Die eine Häle der Patienten wurde
einer Intensivtherapie unterzogen, deren Ziel die Sen-
kung des systolischen Blutdrucks auf < mmHg war,
die andere einer Standardtherapie, deren Zielblut-
druck bei < mmHg lag. Das prire kombinierte
Beurteilungskriterium umfasste die Zahl der Fälle von
Michel Burnier
Welches ist der optimale Wert für den
systolischen Blutdruck: < mmHg oder
doch eher  mmHg?
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akutem Koronarsyndrom, Schlaganfall, Herzinsuzi-
enz sowie die kardiovaskuläre Mortalität. Mithilfe der
sekundären Kriterien, die noch nicht veröentlicht
wurden, sollten die Auswirkungen auf die Progression
des chronischen Nierenversagens und auf die Entwick-
lung von kognitiven Srungen und Demenz bewertet
werden. Ein bedeutender Aspekt des Protokolls ist die
Art der Blutdruckmessung: Sie erfolgte nach einer
nfmitigen Entspannungsphase in ruhiger Um-
gebung und in Abwesenheit von medizinischem Per-
sonal. Der Blutdruck wurde dreimal automatisch mit
einem vorprogrammierten Gerät gemessen, um sys-
tematisch zwischen zwei Messungen fünfminütige In-
tervalle zu gewährleisten. Dadurch konnten die Pf-
ärzte den Weisskitteleekt so weit wie glich in
Grenzen halten. Dieses Vorgehen nnte die um etwa
 mmHg geringeren Werte erklären, die in der Studie
ermittelt wurden []; ein unter den Studienbedingun-
gen erhobener systolischer Blutdruck von  mmHg
könnte somit unter Standardbedingungen einem Wert
von  mmHg entsprechen.
Die Studie war aufgrund des beobachteten Nutzens im
Hinblick auf die Mortalit vorzeitig abgebrochen wor-
den. Der durchschnittliche systolische Blutdruck be-
trug in der Intensivbehandlungsgruppe, mmHg,
in der Standardbehandlungsgruppe, mmHg. Die
wichtigsten Ergebnisse der Studie waren die Verringe-
rung der Gesamtmortalität um% (p <,) und die
um% geringere Zahl kardiovaskulärer Ereignisse
(p = ,) in der Intensivbehandlungsgruppe. Die
verminderte Mortalität war hauptchlich darauf
zuckzuhren, dass die Zahl der Herzinsuzi-
enzälle geringer war (–%). Überraschenderweise
wurde im Gegensatz zu allen früheren klinischen Stu-
dien nur eine geringe Senkung der Zahl der Schlag-
anälle festgestellt. Um den Zielblutdruck zu erreichen,
wurden in der Intensivbehandlungsgruppe, und in
der Standardbehandlungsgruppe, Medikamente
eingesetzt. Der Unterschied ist vor allem den Diuretika
geschuldet, von denen etwa Chlorthalidon in der in-
tensiv behandelten Gruppe uger verschrieben
wurde.
Die Auswertung der schwerwiegenden unerwünsch-
ten Ereignisse ergab eine signikante Erhöhung der
lle von Hypotonie (,% gegeber ,%), Synkope
(,% gegeber ,%), Elektrolytstörungen (,% gegen-
über,%) und akutem Nierenversagen (,% gegen-
über,%) in der Intensivbehandlungsgruppe, die Zah-
len der lle orthostatischer Hypotonie mit oder ohne
Schwindel und die Zahl der Srze waren indes nicht
erhöht. Die obengenannten Nebenwirkungen sind
durch die ugere Verwendung von Diuretika in der
intensiv behandelten Gruppe erklärbar.
Stärken und Schchen der Studie
Die Ergebnisse dieser Studie werden sich voraussicht-
lich stark auf die künigen internationalen Empfeh-
lungen auswirken. Wie alle gross angelegten Studien
hat die SPRINT-Studie jedoch Stärken und Schwächen:
Fest steht, dass diese Daten auf überzeugende Weise
die Sicherheit und den Nutzen der Senkung des Blut-
drucks auf Werte unter mmHg zeigen, bei Patien-
ten ohne Diabetes, deren Herz-Kreislauf-Risiko über
einen Zeitraum von zehn Jahren mehr als % be-
trägt.Diesbezüglich widersprechen die Ergebnisse der
SPRINT- Studie mehreren Post-hoc-Analysen von Beo b-
achtungs studien, die auf eine Erhöhung der Mortali-
thinweisen, wenn der Blutdruck von Patienten mit
hohem Herz-Kreislauf-Risiko <– mmHg beträgt
[]. Dies könnte durch den Ausschluss von Diabetikern
erklärbar sein. Allerdings werden in neueren Studien
die mit einem Blutdruck von < mmHg verbunde-
nen Risiken ebenfalls in Zweifel gezogen []. Der in der
SPRINT-Studie festgestellte Nutzen im Hinblick auf die
Mortalit stand vor allem im Zusammenhang mit der
Verringerung der durch Herzinsuzienz bedingten
Mortalität, während die Auswirkungen auf die Zahl der
Schlaganälle gering waren. Es ist deshalb wahrschein-
lich, dass durch die ugere Verwendung von Diure-
tika die subklinischen Fälle von Herzinsuzienz be-
merkt und besser behandelt werden konnten. Betrachtet
man nur die anderen kardiovaskulären Komplikatio-
nen (Schlaganfall, Infarkt, Angina pectoris), besteht
glicherweise kein Unterschied zwischen einem Ziel-
blutdruck von < mmHg und von < mmHg.
Erstaunlich ist, dass keine verringerte Zahl von Schlag-
anällen beobachtet wurde, da Schlaganälle die kardio-
vaskulären Komplikationen mit der grössten Empnd-
lichkeit auf eine Blutdrucksenkung darstellen und in
allen fheren Blutdruckstudien eine niedrigere Inzi-
denz von Schlaganällen infolge einer Senkung des Blut-
drucks festgestellt wurde. Bisher wurde – abgesehen vom
Hinweis auf die relativ niedrige Inzidenz von Schlagan-
ällen in dieser Studie (,% pro Jahr)– noch keine über-
zeugende Erkrung für diese Beobachtung geliefert.
Die wichtigsten Ergebnisse der Studie waren
die Verringerung der Gesamtmortalität um %
und die um % geringere Zahl kardiovasku-
rer Ereignisse.
Erstaunlich ist, dass keine verringerte Zahl von
Schlaganällen beobachtet wurde, da sie die
Komplikation mit der grössten Empndlichkeit
auf eine Blutdrucksenkung darstellen.
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Ein Zielblutdruck von  mmHg steht in eindeutigem
Zusammenhang mit dem vermehrten Aureten von
Nebenwirkungen, die vor allem durch die häugere
Verschreibung von Diuretika bedingt sind (Elektro-
lytstörungen, Hypotonie, akutes Nierenversagen). Bei
der Veentlichung der SPRINT-Studie wurden die
Nachteile, die mit diesen ugeren Nebenwirkungen
verbunden sind, als unbedeutend im Vergleich zum
Nutzen hinsichtlich der Mortalität und Morbidit dar-
gestellt. In der Praxis nnten die tatsächlichen Aus-
wirkungen dieser Nebenwirkungen jedoch gsser und
letztendlich ein limitierender Faktor r eine Behand-
lungsintensivierung sein. Es sei darauf hingewiesen,
dass die Studie vorzeitig abgebrochen wurde und die
Folgen der Nebenwirkungen glicherweise signi-
kant grösser gewesen ren, wenn die Studie bis zum
Ende durchgehrt worden wäre.
Daber hinaus stellt sich die Frage nach der Übertrag-
barkeit der Ergebnisse auf die Gesamtbevölkerung und
besonders auf andere Populationen als die der Verei-
nigten Staaten. Zu Beginn der SPRINT-Studie wurden
mehr als % der teilnehmenden Patienten mit einem
Blutdruck von >  mmHg bereits mit bis zu drei Me-
dikamenten behandelt. Diese Tatsache ist jedoch kein
Grund, unbehandelte Patienten mit einem systolischen
Blutdruck zwischen und  mmHg so zu behan-
deln, dass ihre Werte auf unter  mmHg sinken:
Nach Ansicht der europäischen Experten sollten diese
Patienten nicht medikamens, sondern auf nicht-
pharmakologischem Wege behandelt werden. Solange
keine Informationen über das Nachlassen der kogniti-
ven Funktionen vorliegen, sollten die aktuellen Emp-
fehlungen der ESH
(European Society of Hypertension)
zu über -hrigen Patienten durch die SPRINT-Studie
nicht infrage gestellt werden. Als Hauptschlussfolge-
rung der SPRINT-Studie kann also gelten, dass die Sen-
kung des systolischen Blutdrucks auf Werte unter
 mmHg sicher ist und im Zusammenhang steht mit
einer geringeren Gesamtmortalit sowie einer ver-
minderten Zahl kardiovaskulärer Ereignisse bei über
-hrigen Hypertoniepatienten (deniert durch einen
systolischen Blutdruck von > mmHg zum Zeitpunkt
der Diagnose) mit erhöhtem Herz-Kreislauf-Risiko
(>% über einen Zeitraum von zehn Jahren). Ein Ziel-
blutdruck von < mmHg kann angestrebt werden,
sofern der Patient die Behandlung verträgt.
Fazit
Die Ergebnisse der SPRINT-Studie werden voraussicht-
lich in die kommenden internationalen Empfehlungen
einbezogen; es wäre jedoch wichtig, zuvor auch die
Auswirkungen auf die Progression des chronischen
Nierenversagens und die Kognitionsstörungen zu ken-
nen. Wir schlagen daher vor, einstweilen die aktuellen
Empfehlungen zu verwenden, wonach der Blutdruck in
der ärztlichen Praxis auf < mmHg gesenkt werden
sollte [].
Disclosure statement
Die Autoren haben keinenanziellen oder pernlichen Verbindungen
im Zusammenhang mit diesem Beitrag deklariert
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 Sleight P, Redon J, Verdecchia P, Mancia G, Gao P, Fagard R, et al.
Prognostic value of blood pressure in patients w ith high vascular
risk in the Ongoing Telmisartan Alone and in combination with
Ramipril Global Endpoint Trial study. Journal of hypertension.
;():–.
Korrespondenz:
Prof. Michel Burnier
Service de Néphrologie
et Hypertension
CHUV
Rue du Bugnon 
CH- Lausanne
michel.burnier[at]chuv.ch
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Article
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BACKGROUND The most appropriate targets for systolic blood pressure to reduce cardiovascular morbidity and mortality among persons without diabetes remain uncertain. METHODS We randomly assigned 9361 persons with a systolic blood pressure of 130 mm Hg or higher and an increased cardiovascular risk, but without diabetes, to a systolic blood-pressure target of less than 120 mm Hg (intensive treatment) or a target of less than 140 mm Hg (standard treatment). The primary composite outcome was myocardial infarction, other acute coronary syndromes, stroke, heart failure, or death from cardiovascular causes. RESULTS At 1 year, the mean systolic blood pressure was 121.4 mm Hg in the intensivetreatment group and 136.2 mm Hg in the standard-treatment group. The intervention was stopped early after a median follow-up of 3.26 years owing to a significantly lower rate of the primary composite outcome in the intensive-treatment group than in the standard-treatment group (1.65% per year vs. 2.19% per year; hazard ratio with intensive treatment, 0.75; 95% confidence interval [CI], 0.64 to 0.89; P<0.001). All-cause mortality was also significantly lower in the intensivetreatment group (hazard ratio, 0.73; 95% CI, 0.60 to 0.90; P = 0.003). Rates of serious adverse events of hypotension, syncope, electrolyte abnormalities, and acute kidney injury or failure, but not of injurious falls, were higher in the intensivetreatment group than in the standard-treatment group. CONCLUSIONS Among patients at high risk for cardiovascular events but without diabetes, targeting a systolic blood pressure of less than 120 mm Hg, as compared with less than 140 mm Hg, resulted in lower rates of fatal and nonfatal major cardiovascular events and death from any cause, although significantly higher rates of some adverse events were observed in the intensive-treatment group. (Funded by the National Institutes of Health; ClinicalTrials.gov number, NCT01206062.)
Article
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This paper critically addresses the issue of the "J-curve" paradox--the finding described in studies performed about 30 years ago indicating that treatment-induced systolic blood pressure values below 120 or 125 mm Hg and diastolic blood pressure values below 75 mm Hg are characterized by an increase, rather than a reduction, in the incidence of coronary events. This paper focuses on four major subjects: 1) the benefits of a lower blood pressure target during treatment; 2) the historical background of the "J-curve" phenomenon; 3) the evidence collected in recent clinical trials regarding the existence of a "J-curve" in treated hypertensive patients; and 4) the recent recommendations by the Task Force Committee of the European Society of Hypertension on blood pressure goals to be achieved during treatment.
Article
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Information is limited regarding the absolute and relative risk of cardiovascular disease in persons with high-normal blood pressure (systolic pressure of 130 to 139 mm Hg, diastolic pressure of 85 to 89 mm Hg, or both). We investigated the association between blood-pressure category at base line and the incidence of cardiovascular disease on follow-up among 6859 participants in the Framingham Heart Study who were initially free of hypertension and cardiovascular disease. A stepwise increase in cardiovascular event rates was noted in persons with higher baseline blood-pressure categories. The 10-year cumulative incidence of cardiovascular disease in subjects 35 to 64 years of age who had high-normal blood pressure was 4 percent (95 percent confidence interval, 2 to 5 percent) for women and 8 percent (95 percent confidence interval, 6 to 10 percent) for men; in older subjects (those 65 to 90 years old), the incidence was 18 percent (95 percent confidence interval, 12 to 23 percent) for women and 25 percent (95 percent confidence interval, 17 to 34 percent) for men. As compared with optimal blood pressure, high-normal blood pressure was associated with a risk-factor-adjusted hazard ratio for cardiovascular disease of 2.5 (95 percent confidence interval, 1.6 to 4.1) in women and 1.6 (95 percent confidence interval, 1.1 to 2.2) in men. High-normal blood pressure is associated with an increased risk of cardiovascular disease. Our findings emphasize the need to determine whether lowering high-normal blood pressure can reduce the risk of cardiovascular disease.
Article
The age-specific relevance of blood pressure to cause-specific mortality is best assessed by collaborative meta-analysis of individual participant data from the separate prospective studies. Methods Information was obtained on each of one million adults with no previous vascular disease recorded at baseline in 61 prospective observational studies of blood pressure and mortality. During 12.7 million person-years at risk, there were about 56 000 vascular deaths (12 000 stroke, 34000 ischaemic heart disease [IHD], 10000 other vascular) and 66 000 other deaths at ages 40-89 years. Meta-analyses, involving "time-dependent" correction for regression dilution, related mortality during each decade of age at death to the estimated usual blood pressure at the start of that decade. Findings Within each decade of age at death, the proportional difference in the risk of vascular death associated with a given absolute difference in usual blood pressure is about the same down to at least 115 mm Hg usual systolic blood pressure (SBP) and 75 mm Hg usual diastolic blood pressure (DBP), below which there is little evidence. At ages 40-69 years, each difference of 20 mm Hg usual SBP (or, approximately equivalently, 10 mm Hg usual DBP) is associated with more than a twofold difference in the stroke death rate, and with twofold differences in the death rates from IHD and from other vascular causes. All of these proportional differences in vascular mortality are about half as extreme at ages 80-89 years as at,ages 40-49 years, but the annual absolute differences in risk are greater in old age. The age-specific associations are similar for men and women, and for cerebral haemorrhage and cerebral ischaemia. For predicting vascular mortality from a single blood pressure measurement, the average of SBP and DBP is slightly more informative than either alone, and pulse pressure is much less informative. Interpretation Throughout middle and old age, usual blood pressure is strongly and directly related to vascular (and overall) mortality, without any evidence of a threshold down to at least 115/75 mm Hg.
Article
Hypertension guidelines advise aggressive blood pressure (BP) lowering in patients with diabetes or high cardiovascular risk, but supporting evidence is limited. We analysed the impact of BP on cardiovascular events in well treated high-risk patients enrolled in a large clinical trial (Ongoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial). Twenty-five thousand five hundred and eighty-eight patients with atherosclerotic disease or diabetes with organ damage, tolerant to angiotensin-converting enzyme inhibitors, were randomized to ramipril, telmisartan or both. We related the primary composite outcome and its components to: baseline SBP; SBP changes from baseline to event; and average in-trial SBP. The risk of myocardial infarction did not increase with baseline SBP and was unaffected by subsequent SBP change. In contrast, stroke risk progressively increased with baseline SBP (P for trend <0.0001) and decreased with reduction. In patients with baseline SBP less than 130 mmHg, adjusted for several covariates, cardiovascular mortality increased with further SBP reduction (P < 0.0001). A J-curve (nadir around 130 mmHg) occurred in the relationship between in-treatment SBP and all outcomes except stroke. In high-risk patients, the benefits from SBP lowering below 130 mmHg are driven mostly by a reduction of stroke; myocardial infarction is unaffected and cardiovascular mortality is unchanged or increased. Future trials should be designed to test the value of SBP lowering in high-risk patients with SBP in the range of 130-150 mmHg.
Article
Whether antihypertensive drugs offer cardiovascular protection beyond blood pressure lowering has not been established. We aimed to investigate whether pharmacological properties of antihypertensive drugs or reduction of systolic pressure accounted for cardiovascular outcome in hypertensive or high-risk patients. In a meta-analysis we extracted summary statistics from published reports, and calculated pooled odds ratios for experimental versus reference treatment. We correlated across-trials odd ratios for differences in systolic pressure between groups. We analysed nine randomised trials comparing treatments in 62605 hypertensive patients. Compared with old drugs (diuretics and b-blockers), calcium-channel blockers and angiotensin converting-enzyme inhibitors offered similar overall cardiovascular protection, but calcium-channel blockers provided more reduction in the risk of stroke (13.5%, 95% CI 1.3-24.2, p=0.03) and less reduction in the risk of myocardial infarction (19.2%, 3.5-37.3, p=0.01). Heterogeneity was significant between trials because of high risk of cardiovascular events on doxazosin in one trial, and high risk of stroke on captopril in another; but systolic pressure differed between groups in these two trials by 2-3 mm Hg. Similar systolic differences occurred in a trial of diltiazem versus old drugs, and in three trials of converting-enzyme inhibitor against placebo in high-risk patients. Meta-regression across 27 trials (136124 patients) showed that odds ratios could be explained by achieved differences in systolic pressure. Our findings emphasise that blood pressure control is important. All antihypertensive drugs have similar long-term efficacy and safety. Calcium-channel blockers might be especially effective in stroke prevention. We did not find that converting-enzyme inhibitors or a-blockers affect cardiovascular prognosis beyond their antihypertensive effects.
Article
Hypertension is a leading cause of end-stage renal disease (ESRD) in the United States, with no known treatment to prevent progressive declines leading to ESRD. To compare the effects of 2 levels of blood pressure (BP) control and 3 antihypertensive drug classes on glomerular filtration rate (GFR) decline in hypertension. Randomized 3 x 2 factorial trial with enrollment from February 1995 to September 1998. A total of 1094 African Americans aged 18 to 70 years with hypertensive renal disease (GFR, 20-65 mL/min per 1.73 m(2)) were recruited from 21 clinical centers throughout the United States and followed up for 3 to 6.4 years. Participants were randomly assigned to 1 of 2 mean arterial pressure goals, 102 to 107 mm Hg (usual; n = 554) or 92 mm Hg or less (lower; n = 540), and to initial treatment with either a beta-blocker (metoprolol 50-200 mg/d; n = 441), an angiotensin-converting enzyme inhibitor (ramipril 2.5-10 mg/d; n = 436) or a dihydropyridine calcium channel blocker, (amlodipine 5-10 mg/d; n = 217). Open-label agents were added to achieve the assigned BP goals. Rate of change in GFR (GFR slope); clinical composite outcome of reduction in GFR by 50% or more (or > or =25 mL/min per 1.73 m2) from baseline, ESRD, or death. Three primary treatment comparisons were specified: lower vs usual BP goal; ramipril vs metoprolol; and amlodipine vs metoprolol. Achieved BP averaged (SD) 128/78 (12/8) mm Hg in the lower BP group and 141/85 (12/7) mm Hg in the usual BP group. The mean (SE) GFR slope from baseline through 4 years did not differ significantly between the lower BP group (-2.21 [0.17] mL/min per 1.73 m2 per year) and the usual BP group (-1.95 [0.17] mL/min per 1.73 m2 per year; P =.24), and the lower BP goal did not significantly reduce the rate of the clinical composite outcome (risk reduction for lower BP group = 2%; 95% confidence interval [CI], -22% to 21%; P =.85). None of the drug group comparisons showed consistent significant differences in the GFR slope. However, compared with the metoprolol and amlodipine groups, the ramipril group manifested risk reductions in the clinical composite outcome of 22% (95% CI, 1%-38%; P =.04) and 38% (95% CI, 14%-56%; P =.004), respectively. There was no significant difference in the clinical composite outcome between the amlodipine and metoprolol groups. No additional benefit of slowing progression of hypertensive nephrosclerosis was observed with the lower BP goal. Angiotensin-converting enzyme inhibitors appear to be more effective than beta-blockers or dihydropyridine calcium channel blockers in slowing GFR decline.