Neue Ziele für die Behandlung von Bluthochdruck?

Full text

AKTUELL 263
Die SPRINT-Studie
Neue Ziele für die Behandlung
vonBluthochdruck?
Michel Burnier, Edward Pivin, Fatma Megdiche, Gregoire Würzner
Service de Néphrologie et Hypertension, D épartement de Médecine, Centre Hospitalier Universitaire Vaudois, Lausanne
Arterielle Hypertonie ist der grösste Risikofaktor für
das Aureten kardiovaskulärer Ereignisse wie Schlag-
anfall, Herzinsuzienz oder koronare Herzkrankheit,
aber auch für die Progression des chronischen Nie-
renversagens sowie das allmähliche Nachlassen der
kognitiven Funktionen bei älteren Menschen [–].
Laut der
Weltgesundheitsorganisation
(WHO) stehen
zwei Drittel der Schlaganälle und die Häle der Fälle
koronarer Herzkrankheit im Zusammenhang mit
einem systolischen Blutdruck von über  mmHg
(WHOReport). In der Schweiz leiden etwa % der
Erwachsenen an Bluthochdruck, bei den über -Jähri-
gen sind mehr als % betroen. Es gilt nunmehr als
erwiesen, dass durch die Behandlung arterieller Hyper-
tonie die Gesamt- und die Herz-Kreislauf-Mortalität
gesenkt und die erwähnten Komplikationen, die eine
erhebliche gesellschaliche Belastung sind, vermin-
dert werden können [].
Seit etwa  schlagen die allermeisten internatio-
nalen Empfehlungen als Ziel einer antihypertensiven
Therapie im Allgemeinen einen Blutdruck von unter
/ mmHg bzw. von unter / mmHg bei
älteren Patienten mit isolierter systolischer Hyper-
tonie vor []. Bei Diabetikern sollte der diastolische
Blutdruck weniger als  mmHg betragen. Aus ver-
schiedenen Gründen werden diese Therapieziele je-
doch häug infrage gestellt. Die meistgestellten Fragen
lauten: Ist es ein Risiko, den systolischen Blutdruck un-
ter  mmHg zu senken? Ist es sinnvoll, bei Patienten
zwischen  und Jahren den Blutdruck auf Werte
unter  mmHg zu verringern? Mit welchen Risiken
ist eine Behandlungsintensivierung verbunden? Diese
Bedenken werden bisweilen durch Post-hoc-Analysen
grosser Studien verstärkt, die d as Vorhandensein einer
J-örmigen Kurve der Beziehung zwischen dem Blut-
druckniveau einerseits und der Mortalität sowie dem
Aureten kardiovaskulärer Ereignisse andererseits
nahelegen. Dieser Hypothese zufolge ist die Gesamt-
und die Herz-Kreislauf-Mortalität höher, wenn der Blut-
druck unter / mmHg liegt []. Ob diese J-örmige
Beziehungskurve tatsächlich besteht, ist heute aller-
dings sehr umstritten [].
Debatte über die Ziele einer antihyper-
tensiven Therapie neu lanciert
Vor diesem Hintergrund haben die im November
im
New England Journal of Medicine
erschienenen
Ergebnisse der SPRINT-Studie (Systolic Blood Pressure
Intervention Trial) die Debatte über die Ziele einer
anti hypertensiven Therapie neu entfacht und grosses
wissenschaliches und mediales Interesse erweckt
[]. Mithilfe der SPRINT-Studie sollte geprü werden,
ob es sich stärker auf die Mortalität und das Aureten
kardiovaskulärer und renaler Komplikationen aus-
wirkt, wenn ein systolischer Blutdruck von < mmHg
aufrechterhalten wird oder wenn der systolische Wert
< mmHg beträgt. Die untersuchte Population war
sehr durchmischt und umfasste vor allem über -jäh-
rige Erwachsene, die entweder an einer bestätigten
oder subklinischen Herz-Kreislauf-Erkrankung (ausser
Schlaganfall) litten, deren geschätzte glomeruläre Fil-
trationsrate zwischen  und  ml/min/, m betrug
oder die einen zehnjährigen Framingham-Risikoscore
von >% aufwiesen. Auch über -Jährige zählten zur
Studienpopulation: Ihr Anteil betrug ein Viertel der
teilnehmenden Patienten. Von der Studie ausgeschlos-
sen waren Diabetiker, Patienten mit polyzystischer
Nierenerkrankung und immunsupprimierte Glomeru-
lonephritis-Patienten.
In dieser nur in den Vereinigten Staaten durchgeführ-
ten Studie wurden  behandelte oder unbehandelte
Patienten mit einem systolischen Blutdruck von
> mmHg untersucht. Das verwendete Protokoll
ähnelte jenem, das für die Diabetes-Studie ACCORD an-
wendet wurde []. Die eine Häle der Patienten wurde
einer Intensivtherapie unterzogen, deren Ziel die Sen-
kung des systolischen Blutdrucks auf < mmHg war,
die andere einer Standardtherapie, deren Zielblut-
druck bei < mmHg lag. Das primäre kombinierte
Beurteilungskriterium umfasste die Zahl der Fälle von
Michel Burnier
Welches ist der optimale Wert für den
systolischen Blutdruck: < mmHg oder
doch eher  mmHg?
SWISS MEDICAL FORUM – SCHWEIZERISCHES MEDIZIN-FORUM 2016;16(11):263–265

AKTUELL 264
akutem Koronarsyndrom, Schlaganfall, Herzinsuzi-
enz sowie die kardiovaskuläre Mortalität. Mithilfe der
sekundären Kriterien, die noch nicht veröentlicht
wurden, sollten die Auswirkungen auf die Progression
des chronischen Nierenversagens und auf die Entwick-
lung von kognitiven Störungen und Demenz bewertet
werden. Ein bedeutender Aspekt des Protokolls ist die
Art der Blutdruckmessung: Sie erfolgte nach einer
fünfminütigen Entspannungsphase in ruhiger Um-
gebung und in Abwesenheit von medizinischem Per-
sonal. Der Blutdruck wurde dreimal automatisch mit
einem vorprogrammierten Gerät gemessen, um sys-
tematisch zwischen zwei Messungen fünfminütige In-
tervalle zu gewährleisten. Dadurch konnten die Prüf-
ärzte den Weisskitteleekt so weit wie möglich in
Grenzen halten. Dieses Vorgehen könnte die um etwa
 mmHg geringeren Werte erklären, die in der Studie
ermittelt wurden []; ein unter den Studienbedingun-
gen erhobener systolischer Blutdruck von  mmHg
könnte somit unter Standardbedingungen einem Wert
von  mmHg entsprechen.
Die Studie war aufgrund des beobachteten Nutzens im
Hinblick auf die Mortalität vorzeitig abgebrochen wor-
den. Der durchschnittliche systolische Blutdruck be-
trug in der Intensivbehandlungsgruppe , mmHg,
in der Standardbehandlungsgruppe , mmHg. Die
wichtigsten Ergebnisse der Studie waren die Verringe-
rung der Gesamtmortalität um % (p <,) und die
um % geringere Zahl kardiovaskulärer Ereignisse
(p = ,) in der Intensivbehandlungsgruppe. Die
verminderte Mortalität war hauptsächlich darauf
zurückzuführen, dass die Zahl der Herzinsuzi-
enzälle geringer war (–%). Überraschenderweise
wurde im Gegensatz zu allen früheren klinischen Stu-
dien nur eine geringe Senkung der Zahl der Schlag-
anälle festgestellt. Um den Zielblutdruck zu erreichen,
wurden in der Intensivbehandlungsgruppe , und in
der Standardbehandlungsgruppe , Medikamente
eingesetzt. Der Unterschied ist vor allem den Diuretika
geschuldet, von denen etwa Chlorthalidon in der in-
tensiv behandelten Gruppe häuger verschrieben
wurde.
Die Auswertung der schwerwiegenden unerwünsch-
ten Ereignisse ergab eine signikante Erhöhung der
Fälle von Hypotonie (,% gegenüber ,%), Synkope
(,% gegenüber ,%), Elektrolytstörungen (,% gegen-
über ,%) und akutem Nierenversagen (,% gegen-
über ,%) in der Intensivbehandlungsgruppe, die Zah-
len der Fälle orthostatischer Hypotonie mit oder ohne
Schwindel und die Zahl der Stürze waren indes nicht
erhöht. Die obengenannten Nebenwirkungen sind
durch die häugere Verwendung von Diuretika in der
intensiv behandelten Gruppe erklärbar.
Stärken und Schwächen der Studie
Die Ergebnisse dieser Studie werden sich voraussicht-
lich stark auf die künigen internationalen Empfeh-
lungen auswirken. Wie alle gross angelegten Studien
hat die SPRINT-Studie jedoch Stärken und Schwächen:
Fest steht, dass diese Daten auf überzeugende Weise
die Sicherheit und den Nutzen der Senkung des Blut-
drucks auf Werte unter  mmHg zeigen, bei Patien-
ten ohne Diabetes, deren Herz-Kreislauf-Risiko über
einen Zeitraum von zehn Jahren mehr als % be-
trägt.Diesbezüglich widersprechen die Ergebnisse der
SPRINT- Studie mehreren Post-hoc-Analysen von Beo b-
achtungs studien, die auf eine Erhöhung der Mortali-
täthinweisen, wenn der Blutdruck von Patienten mit
hohem Herz-Kreislauf-Risiko <– mmHg beträgt
[]. Dies könnte durch den Ausschluss von Diabetikern
erklärbar sein. Allerdings werden in neueren Studien
die mit einem Blutdruck von < mmHg verbunde-
nen Risiken ebenfalls in Zweifel gezogen []. Der in der
SPRINT-Studie festgestellte Nutzen im Hinblick auf die
Mortalität stand vor allem im Zusammenhang mit der
Verringerung der durch Herzinsuzienz bedingten
Mortalität, während die Auswirkungen auf die Zahl der
Schlaganälle gering waren. Es ist deshalb wahrschein-
lich, dass durch die häugere Verwendung von Diure-
tika die subklinischen Fälle von Herzinsuzienz be-
merkt und besser behandelt werden konnten. Betrachtet
man nur die anderen kardiovaskulären Komplikatio-
nen (Schlaganfall, Infarkt, Angina pectoris), besteht
möglicherweise kein Unterschied zwischen einem Ziel-
blutdruck von < mmHg und von < mmHg.
Erstaunlich ist, dass keine verringerte Zahl von Schlag-
anällen beobachtet wurde, da Schlaganälle die kardio-
vaskulären Komplikationen mit der grössten Empnd-
lichkeit auf eine Blutdrucksenkung darstellen und in
allen früheren Blutdruckstudien eine niedrigere Inzi-
denz von Schlaganällen infolge einer Senkung des Blut-
drucks festgestellt wurde. Bisher wurde – abgesehen vom
Hinweis auf die relativ niedrige Inzidenz von Schlagan-
ällen in dieser Studie (,% pro Jahr)– noch keine über-
zeugende Erklärung für diese Beobachtung geliefert.
Die wichtigsten Ergebnisse der Studie waren
die Verringerung der Gesamtmortalität um %
und die um % geringere Zahl kardiovasku-
lärer Ereignisse.
Erstaunlich ist, dass keine verringerte Zahl von
Schlaganällen beobachtet wurde, da sie die
Komplikation mit der grössten Empndlichkeit
auf eine Blutdrucksenkung darstellen.
SWISS MEDICAL FORUM – SCHWEIZERISCHES MEDIZIN-FORUM 2016;16(11):263–265

AKTUELL 265
Ein Zielblutdruck von  mmHg steht in eindeutigem
Zusammenhang mit dem vermehrten Aureten von
Nebenwirkungen, die vor allem durch die häugere
Verschreibung von Diuretika bedingt sind (Elektro-
lytstörungen, Hypotonie, akutes Nierenversagen). Bei
der Veröentlichung der SPRINT-Studie wurden die
Nachteile, die mit diesen häugeren Nebenwirkungen
verbunden sind, als unbedeutend im Vergleich zum
Nutzen hinsichtlich der Mortalität und Morbidität dar-
gestellt. In der Praxis könnten die tatsächlichen Aus-
wirkungen dieser Nebenwirkungen jedoch grösser und
letztendlich ein limitierender Faktor für eine Behand-
lungsintensivierung sein. Es sei darauf hingewiesen,
dass die Studie vorzeitig abgebrochen wurde und die
Folgen der Nebenwirkungen möglicherweise signi-
kant grösser gewesen wären, wenn die Studie bis zum
Ende durchgeführt worden wäre.
Darüber hinaus stellt sich die Frage nach der Übertrag-
barkeit der Ergebnisse auf die Gesamtbevölkerung und
besonders auf andere Populationen als die der Verei-
nigten Staaten. Zu Beginn der SPRINT-Studie wurden
mehr als % der teilnehmenden Patienten mit einem
Blutdruck von >  mmHg bereits mit bis zu drei Me-
dikamenten behandelt. Diese Tatsache ist jedoch kein
Grund, unbehandelte Patienten mit einem systolischen
Blutdruck zwischen  und  mmHg so zu behan-
deln, dass ihre Werte auf unter  mmHg sinken:
Nach Ansicht der europäischen Experten sollten diese
Patienten nicht medikamentös, sondern auf nicht-
pharmakologischem Wege behandelt werden. Solange
keine Informationen über das Nachlassen der kogniti-
ven Funktionen vorliegen, sollten die aktuellen Emp-
fehlungen der ESH
(European Society of Hypertension)
zu über -jährigen Patienten durch die SPRINT-Studie
nicht infrage gestellt werden. Als Hauptschlussfolge-
rung der SPRINT-Studie kann also gelten, dass die Sen-
kung des systolischen Blutdrucks auf Werte unter
 mmHg sicher ist und im Zusammenhang steht mit
einer geringeren Gesamtmortalität sowie einer ver-
minderten Zahl kardiovaskulärer Ereignisse bei über
-jährigen Hypertoniepatienten (deniert durch einen
systolischen Blutdruck von > mmHg zum Zeitpunkt
der Diagnose) mit erhöhtem Herz-Kreislauf-Risiko
(>% über einen Zeitraum von zehn Jahren). Ein Ziel-
blutdruck von < mmHg kann angestrebt werden,
sofern der Patient die Behandlung verträgt.
Fazit
Die Ergebnisse der SPRINT-Studie werden voraussicht-
lich in die kommenden internationalen Empfehlungen
einbezogen; es wäre jedoch wichtig, zuvor auch die
Auswirkungen auf die Progression des chronischen
Nierenversagens und die Kognitionsstörungen zu ken-
nen. Wir schlagen daher vor, einstweilen die aktuellen
Empfehlungen zu verwenden, wonach der Blutdruck in
der ärztlichen Praxis auf < mmHg gesenkt werden
sollte [].
Disclosure statement
Die Autoren haben keine nanziellen oder persönlichen Verbindungen
im Zusammenhang mit diesem Beitrag deklariert
Literatur
 Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, Peto R, Collins R, Prospective
Studies C. Age-specic relevance of usual blood pressure to vascu-
lar mortality: a meta-analysis of individual data for one million
adults in  prospective studies. Lancet. ;():–.
 Vasan RS, Larson MG, Leip EP, Evans JC, O’Donnell CJ, Kannel WB, et
al. Impact of high-nor mal blood pressure on the risk of c ardiovas-
cular disease. The New England journal of medicine.
;():–.
 Luchsinger JA, Mayeux R. Cardiovascular risk f actors and Alzhei-
mer’s disease. Current atherosclerosis reports. ;():–.
 Wright JT, Jr., Bakris G, Greene T, Agodoa LY, Appel LJ, Charleston J,
et al. Eect of blood pressure lowering and antihypertensive drug
class on progression of hypertensive kidney disease: results from
the AASK trial. Jama. ;():–.
 Lawes CM, Vander Hoorn S, Rodgers A, International Society of H.
Global burden of blood-pressure-related d isease, . Lancet.
;():–.
 Staessen JA, Wang JG, Thijs L. Cardiovascular protection and blood
pressure reduction: a meta-analysis. Lancet. ;():–.
 Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redon J, Zanchetti A, Bohm M,
etal.  ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hy-
pertension: the Task Force for the management of arterial hyper-
tension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the
European S ociety of Cardiology (ESC). Journal of hypertension.
;():–.
 Grassi G, Quarti-Trevano F, Dell’Oro R, Mancia G. The “J curve” pro-
blem revisited: old and new ndings. Current hypertension reports.
;():–.
 Hedner T, Oparil S, Narkiewicz K, Kjeldsen SE. The J-curve pheno-
menon revisited. Blood pressure. ;():–.
 SPRINT Research Group, Wright JT, Jr., Williamson JD, Whelton PK,
Snyder JK, Sink KM, et al. A Randomized Trial of Intensive versus
Standard Blood-Pressure Control. The New England journal of
medicine. ;():–.
 ACCORD Study Group, Cushman WC, Evans GW, Byington RP, G o
DC, Jr., Grimm RH, Jr., et al. Eects of intensive blood-pressure
control i n type  diabetes mellitus. The New England journal of
medicine. ;():–.
 Myers MG, Godwin M, Dawes M, K iss A, Tobe SW, Kaczorowski J.
Measurement of blood pressure in the oce: recognizing the prob-
lem and proposing the solution. Hypertension. ;():–.
 Sleight P, Redon J, Verdecchia P, Mancia G, Gao P, Fagard R, et al.
Prognostic value of blood pressure in patients w ith high vascular
risk in the Ongoing Telmisartan Alone and in combination with
Ramipril Global Endpoint Trial study. Journal of hypertension.
;():–.
Korrespondenz:
Prof. Michel Burnier
Service de Néphrologie
et Hypertension
CHUV
Rue du Bugnon 
CH- Lausanne
michel.burnier[at]chuv.ch
SWISS MEDICAL FORUM – SCHWEIZERISCHES MEDIZIN-FORUM 2016;16(11):263–265