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Pancreatitis consists in acute inflammation of the pancreas that is clinically characterized by abdominal pain. To make the diagnosis it is necessary the elevation of biochemical markers like pancreatic amylase or lipase. It is the most frequent pancreatic disease in both children and adults. Its presentation in the pediatric population is increasing and has several etiologies such as: infections, trauma, intoxication and metabolic diseases. Trauma mechanisms have been described: child maltreatment, falls, trauma with the bicycle handle and traffic accidents. In this article, we present a case of pancreatitis secondary to an abdominal trauma with the handle of a bicycle in a patient of 7 years. Sociedad Argentina de Pediatría.
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Arch Argent Pediatr 2018;116(2):e308-e311 / e308
Presentación de casos clínicos
RESUMEN
La pancreatitis consiste en la inamación aguda del páncreas,
que se caracteriza, clínicamente, por dolor abdominal. Para
realizar el diagnóstico, es necesario que se presente la elevación
de marcadores bioquímicos, como amilasa o lipasa pancreáticas.
Esta afección es la enfermedad pancreática más frecuente tanto
en niños como en adultos. Su presentación en la población
pediátrica está en aumento y tiene varias etiologías, como
infecciones, trauma, intoxicación y enfermedades metabólicas.
Entre los mecanismos de trauma, se han descrito maltrato
infantil, caídas, trauma con el manubrio de la bicicleta y
accidentes de tránsito.
En este artículo, se presenta un caso de pancreatitis secundaria
a un trauma abdominal con el manubrio de una bicicleta en
una paciente de 7 años.
Palabras clave: niño, pancreatitis aguda, trauma, pancreatitis,
traumatismos abdominales.
ABSTRACT
Pancreatitis consists in acute inammation of the pancreas
that is clinically characterized by abdominal pain. To make
the diagnosis it is necessary the elevation of biochemical
markers like pancreatic amylase or lipase. It is the most
frequent pancreatic disease in both children and adults. Its
presentation in the pediatric population is increasing and has
several etiologies such as: infections, trauma, intoxication and
metabolic diseases. Trauma mechanisms have been described:
child maltreatment, falls, trauma with the bicycle handle and
trac accidents.
In this article, we present a case of pancreatitis secondary to
an abdominal trauma with the handle of a bicycle in a patient
of 7 years.
Key words: child, acute pancreatitis, trauma, pancreatitis, abdominal
injuries.
Pancreatitis aguda secundaria a un trauma abdominal: reporte
de caso de una niña de 7 años
Acute pancreatitis secondary to an abdominal trauma: case report of a 7-year-old child
http://dx.doi.org/10.5546/aap.2018.e308
Cómo citar: Montoya-Sánchez L, Pereira-Ospina RP, Pinzón-
Salamanca JY, et al. Pancreatitis aguda secundaria a un trauma
abdominal: reporte de caso de una niña de 7 años. Arch Argent Pediatr
2018;116(2):e308-e311.
INTRODUCCIÓN
La pancreatitis aguda se define como la
presencia histológica de un proceso inflamatorio
agudo reversible dentro del páncreas. El cuadro
clínico se caracteriza por dolor abdominal y
niveles elevados de enzimas pancreáticas.1
Para realizar el diagnóstico, se deben cumplir,
al menos, dos de los siguientes criterios:
1. Dolor abdominal sugestivo de pancreatitis
aguda o compatible con ella (de inicio agudo
y más frecuente en el epigastrio).
2. Niveles de amilasa o lipasa tres veces
superiores al normal (IU/l).
3. Hallazgos imagenológicos compatibles con
pancreatitis aguda.2,3
La incidencia de la pancreatitis aguda en
la población pediátrica ha ido en aumento
en Estados Unidos y es de 3,6-13,2 casos por
100 000 niños por año.4,5 Son varias las causas
de pancreatitis en niños; entre las de mayor
frecuencia, se encuentran enfermedades
sistémicas, como sepsis, shock, enfermedad
inflamatoria intestinal, síndrome urémico
hemolítico (10-50%); medicamentos, como
ácido valproico, 6-mercaptopurina/azatioprina,
l-asparaginasa, masalamina, trimetoprima-
sulfametoxazol, furosemida, tacrolimus,
esteroides (5-25%); factores obstructivos: cálculos
biliares, páncreas divisum, quistes en el colédoco,
disfunción del esfínter de Oddi, páncreas anular
(10-30%); trauma (10-20%); infección viral (8-10%);
enfermedades metabólicas, como cetoacidosis
diabética, hipertrigliceridemia, errores innatos
del metabolismo e hipercalcemia (5-10%); y,
finalmente, causas idiopáticas (15-30%).6
a. Universidad del Rosario, Bogotá, Colombia.
b. Servicio Social Obligatorio de Investigación Pediátrica
del Instituto Roosevelt.
Universidad del Rosario, Bogotá, Colombia.
c. Instituto Roosevelt.
Universidad del Rosario, Andes y Sabana, Bogotá,
Colombia.
d. Instituto Roosevelt.
Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud, Universidad del
Rosario, Andes y Sabana, Bogotá, Colombia.
Correspondencia:
Dra. Rocío del P. Pereira Ospina: rpereira@ioir.org.co.
Financiamiento: Ninguno.
Conflicto de intereses: Ninguno que declarar.
Recibido: 22-6-2017
Aceptado: 25-9-2017
Dra. Laura Montoya-Sáncheza, Dra. Rocío del P. Pereira-Ospinab,
Dr. Javier Y. Pinzón-Salamancac y Dr. José M. Suescún-Vargasd
Presentación de casos clínicos / Arch Argent Pediatr 2018;116(2):e308-e311 / e309
REPORTE DE CASO
Paciente femenina de 7 años de edad natural
y procedente de Madrid (Cundinamarca), sin
antecedentes de importancia. Ingresó a un
hospital de tercer nivel por un cuadro clínico
de 2 días de evolución consistente en dolor
abdominal de leve a moderado, asociado a
emesis en múltiples ocasiones, disminución de
deposiciones y coluria. La sintomatología se
inició luego de un trauma abdominal cerrado
de moderado impacto con el manubrio de
la bicicleta con la que jugaba dos días antes.
Consultó al lugar de remisión, donde tomaron
exámenes paraclínicos, que documentaron
elevación importante de amilasa (1213 U/L),
hemograma con leucocitosis y neutrofilia y
función renal conservada. Allí, lo manejaron con
líquidos endovenosos abundantes, analgesia
con antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y
la remitieron con el diagnóstico de pancreatitis
aguda para continuar su manejo.
Al ingreso, la paciente tenía aceptable estado
general, alerta, afebril, con deshidratación
grado ii, sin dificultad respiratoria. Al momento
del examen físico, con abdomen blando, no
distendido, doloroso ante la palpación profunda
con predominio en el epigastrio, sin signos de
irritación peritoneal, peristaltismo presente.
Adecuada perfusión distal, sin signos de bajo
gasto.
Los exámenes paraclínicos de control al
ingresar a la institución mostraron amilasa
(4530 U/L) y lipasa (4681 U/L) aumentadas más
de tres veces del valor normal, bilirrubinas y
transaminasas dentro de los valores normales,
leucocitosis con neutrofilia, colesterol y
electrolitos dentro de los límites normales. La
ecografía abdominal y pélvica evidenció escasa
cantidad de líquido perihepático, vesícula biliar
distendida de paredes delgadas sin cálculos en
su interior, vía intra- y extrahepática de calibre
normal.
La gravedad de la pancreatitis fue clasificada
como Apache 4, Ranson 1, por lo cual la paciente
fue trasladada a la Unidad de Cuidado Intensivo
Pediátrico (UCIP). Se ampliaron los estudios
con una tomografía axial computarizada (TAC),
que mostró un gran aumento del tamaño del
páncreas con realce tras la administración del
medio de contraste, sin evidencia de colecciones
peripancreáticas ni formaciones pseudoquísticas,
y se catalogó como pancreatitis aguda Balthazar B,
(A) La vesícula biliar se encuentra distendida, con paredes no engrosadas, sin evidencia de cálculos en su interior.
(B) La vía biliar intra- y extrahepática es de calibre usual. (C) El páncreas de encuentra aumentado de tamaño y se realza con el
medio de contraste. No hubo evidencia de edema peripancreático, colecciones peripancreáticas o formaciones pseudoquísticas,
hallazgos que se encuentran en relación con la pancreatitis aguda clasicación Balthazar B.
Figura 1. Tomografía axial computarizada abdominal
e310 / Arch Argent Pediatr 2018;116(2):e308-e311 / Presentación de casos clínicos
con la vía biliar intra- y extrahepática sin lesiones
aparentes (Figura 1).
Durante su estancia en la UCIP, se dio inicio
a la nutrición parenteral total, dado que presentó
hipoglicemia sintomática. Se dejó en reposo
intestinal por cinco días y, posteriormente, se
decidió reiniciar por vía oral, con adecuada
tolerancia. Por la apropiada evolución clínica,
se trasladó a la sala y, luego de siete días de
hospitalización, presentó una mejora significativa
de los síntomas, cesó el dolor abdominal, toleró
adecuadamente la vía oral y egresó en buenas
condiciones generales.
DISCUSIÓN
Varios estudios han identificado un aumento
en la incidencia de la pancreatitis aguda en
la población pediátrica. Sin embargo, no está
clara la razón de este ascenso en el número de
casos; puede estar relacionado con un mejor
conocimiento de esta patología por parte del
personal médico.7-9
Entre las manifestaciones clínicas
de pancreatitis aguda, se encuentran dolor
abdominal, que es uno de los síntomas más
tempranos en niños, fiebre, emesis, ictericia,
dolor de espalda, acolia, diarrea y pérdida de
la conciencia. En el rango de edad en el que
se encuentra nuestra paciente, los síntomas
más comunes son dolor abdominal y fiebre
acompañados de episodios eméticos.10 La paciente
consultó por dolor abdominal, episodios eméticos,
disminución en el número de deposiciones y
coluria, que son síntomas frecuentes en esta
patología.
Los hallazgos imagenológicos que se
pueden encontrar en la pancreatitis son
ascitis, hemorragia, necrosis del parénquima
y/o grasa pancreáticas, edema y colecciones
peripancreáticas o pancreáticas.3 En pacientes
pediátricos, el estudio imagenológico de elección
es el ultrasonido, debido a la poca grasa corporal
y el pequeño tamaño corporal de los niños.
Entre sus ventajas, se encuentran su buena
disponibilidad en los servicios de salud, la falta
de radiaciones ionizantes y que no requiere
sedación. La TAC abdominal es más sensible para
detectar pancreatitis y gradúa la gravedad de la
patología; sin embargo, una de sus desventajas
es el uso de radiación ionizante. La resonancia
magnética (RM) tiene mayor resolución que la
TAC y permite detectar la inflamación pancreática
en estadios más tempranos.3 A la paciente se le
realizó una ecografía abdominal, que reportó
la ausencia de colecistitis y colelitiasis. No se
logró observar adecuadamente el páncreas por
interposición de asas, por lo que se solicitó la
TAC abdominal, cuyo hallazgo fue el aumento
del tamaño del páncreas compatible con la
clasificación Balthazar B.
Aproximadamente, el 8-20% de las pancreatitis
son secundarias a un trauma, es decir, es una
causa poco frecuente de pancreatitis en la
población pediátrica.6-11 En el estudio realizado
por Park y colaboradores, se identificó que los
niños menores de dos años presentaban menos
signos y síntomas comparados con niños de
mayor edad. Además, la lipasa es más sensible
que la amilasa sérica para realizar el diagnóstico
en todas las edades pediátricas.12 En nuestro caso,
a la paciente se le realizaron pruebas de amilasa
y lipasa séricas, las cuales superaron tres veces el
valor normal.
Para el manejo del trauma pancreático, se
debe descartar el compromiso de otros órganos.
La laparotomía está indicada en el caso de
compromiso multiorgánico, que incluiría la
reparación del páncreas. El manejo conservador
se debe instaurar en pacientes con contusión
o laceraciones superficiales del páncreas.13,14
Este tratamiento consiste en aliviar el dolor
abdominal, corregir la deshidratación, prevenir
las complicaciones y garantizar una adecuada
nutrición.5 La paciente no requirió el manejo
quirúrgico, ya que no se encontraron disrupciones
del tejido pancreático.
El 85% de las pancreatitis son intersticiales y
el restante son necrotizantes. La mortalidad de
la pancreatitis es del 3% en las intersticiales; del
17% en las necrotizantes; en ausencia de falla
orgánica, es 0; con afección de un solo órgano,
es del 3%; y, con falla multisistémica, es del 47%.
En el caso de la paciente, no hubo falla orgánica;
hubo una adecuada reanimación con líquidos,
reposo intestinal, soporte nutricional y se trasladó
a la UCIP para el monitoreo estricto, por lo cual el
pronóstico fue favorable.15 n
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Full-text available
Acute pancreatitis (AP) is relatively uncommon in pediatric age group. Traumatic injury is an important cause of AP in children. Ductal disruption resulting from pancreatic trauma usually needs surgical intervention. A three-and-a-half year old child presented with complaints of abdominal pain and distension following blunt trauma abdomen. Computed tomography of abdomen revealed presence of grade III pancreatic injury with fluid collection in lesser sac. The patient was managed with antibiotics and pigtail drainage and he improved. Therapy for traumatic pancreatitis in paediatric patients must be individualised. Even high grade injuries can be managed non-operatively.
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Traumatic injury to the pancreas is rare and difficult to diagnose. In contrast, traumatic injuries to the liver, spleen and kidney are common and are usually identified with ease by imaging modalities. Pancreatic injuries are usually subtle to identify by different diagnostic imaging modalities, and these injuries are often overlooked in cases with extensive multiorgan trauma. The most evident findings of pancreatic injury are post-traumatic pancreatitis with blood, edema, and soft tissue infiltration of the anterior pararenal space. The alterations of post-traumatic pancreatitis may not be visualized within several hours following trauma as they are time dependent. Delayed diagnoses of traumatic pancreatic injuries are associated with high morbidity and mortality. Imaging plays an important role in diagnosis of pancreatic injuries because early recognition of the disruption of the main pancreatic duct is important. We reviewed our experience with the use of various imaging modalities for diagnosis of blunt pancreatic trauma.
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La pancreatitis aguda (PA) es una enfermedad inflamatoria del pancreas caracterizada por dolor abdominal y niveles elevados de enzimas pancreaticas. Representa la enfermedad pancreatica mas comun de ninos y adultos. Para el diagnostico, se requieren 2 de los siguientes 3 criterios: dolor abdominal caracteristico de PA, valores sericos de amilasa y/o lipasa 3 veces mayores que el limite superior normal y hallazgos caracteristicos en las imagenes. Multiples etiologias se han asociado: traumatismos, enfermedades metabolicas e infecciones (mixovirus, VIH, parotiditis, coxsackie, hepatitis B, A, citomegalovirus, varicela, herpes simple). Existen solo 3 casos reportados de PA asociados al virus de la influenza H1N1, solo uno en un nino y de caracteristicas no complicadas.(AU) Acute pancreatitis is an inflammatory disease of the pancreas, characterized by abdominal pain and high level of pancreatic enzymes. Pancreatitis is the most common disease of pancreas in children and adults. For the diagnosis we need 2 of 3 characteristics: abdominal pain characteristic of acute pancreatitis, amylase and/or lipase 3 times higher than the normal upper limit and characteristic findings in images. The etiologies are multiple: trauma, metabolic disease and infections: mixovirus, HIV, measles, coxsackie, hepatitis B, C, cytomegalovirus, varicella, herpes simplex. Three cases of PA associated with H1N1 Influenza virus were reported, only one in a child with uncomplicated features.(AU)
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Pancreatic disease in children has a wide clinical spectrum and may present as Acute pancreatitis (AP), Acute recurrent pancreatitis (ARP), Chronic pancreatitis (CP) and Pancreatic disease without pancreatitis. This article highlights the etiopathogenesis and management of pancreatitis in children along with clinical data from five tertiary care hospitals in south India [Chennai (3), Cochin and Pune].
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Objective: The objective of this article is to provide updates on acute pancreatitis in children regarding the imaging findings, causes, and complications based on a review of the current studies in the pediatrics literature. We discuss the epidemiology of acute pancreatitis, the role of imaging and imaging findings in the diagnosis of acute pancreatitis, and the causes and complications of acute pancreatitis. Conclusion: The incidence of acute pancreatitis is increasing in children. Imaging plays an important role in the diagnosis of acute pancreatitis because imaging findings can be used to establish the cause of acute pancreatitis, evaluate for complications of acute pancreatitis, and possibly predict the course of the disease.
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The purpose of this review is to describe recent developments in paediatric pancreatitis and to discuss causes and current management. Although recent studies have estimated the annual incidence of paediatric acute pancreatitis approaching that of adults, there are no established guidelines about its diagnosis and treatment in children. Genetic and structural/congenital abnormalities are emerging as the primary risk factors for paediatric acute recurrent and chronic pancreatitis. Specifically, chronic pancreatitis is associated with a significant socioeconomic burden in children. Both medical and surgical therapies are proposed for paediatric chronic pancreatitis, but there is little evidence that they are beneficial. Acute recurrent and chronic pancreatitis create significant health issues in the paediatric population. Medical and surgical therapies exist to potentially treat these conditions, but the paediatric data are limited and the cohorts are small. A multidisciplinary and multicentre approach is necessary to better determine pancreatic disease processes and treatment options in children.
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In this Topic Highlight, the causes, diagnosis, and treatment of acute pancreatitis in children are discussed. Acute pancreatitis should be considered during the differential diagnosis of abdominal pain in children and requires prompt treatment because it may become life-threatening. The etiology, clinical manifestations, and course of acute pancreatitis in children are often different than in adults. Therefore, the specific features of acute pancreatitis in children must be considered. The etiology of acute pancreatitis in children is often drugs, infections, trauma, or anatomic abnormalities. Diagnosis is based on clinical symptoms (such as abdominal pain and vomiting), serum pancreatic enzyme levels, and imaging studies. Several scoring systems have been proposed for the assessment of severity, which is useful for selecting treatments and predicting prognosis. The basic pathogenesis of acute pancreatitis does not greatly differ between adults and children, and the treatments for adults and children are similar. In large part, our understanding of the pathology, optimal treatment, assessment of severity, and outcome of acute pancreatitis in children is taken from the adult literature. However, we often find that the common management of adult pancreatitis is difficult to apply to children. With advances in diagnostic techniques and treatment methods, severe acute pancreatitis in children is becoming better understood and more controllable.
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Although the incidence of acute pancreatitis among children is less than that in adults, the physical and psychosocial impact on children and their families can be overwhelming. Pancreatitis is manifested as pain accompanied by a host of other complex issues. These issues are manifested more markedly when the patient has additional concomitant diagnoses. Pain management, liver function tests, amylase and lipase levels, endocrine and exocrine functionality, and recognition of systemic inflammation are especially important. Management after discharge from the hospital is often an ongoing stress for these patients and families, and multiple admissions to the intensive care unit may be necessary for feeding and pain complications. Presented in the context of an actual clinical case at a 500-bed tertiary care pediatric hospital, this patient's scenario illustrates the importance of ensuring adequate nutrition, maintaining hydration, providing appropriate pain management, and preventing infection and thromboembolic events.
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Acute pancreatitis is a necroinflammatory disease that leads to 210,000 hospitalizations in the United States annually. Recent reports suggest that there may be important differences in clinical features between infants/toddlers and older children. Thus, in this study we make a direct comparison between the pediatric age groups in presentation and management trends of acute pancreatitis. We examined all children (ages 0 to 20 years) admitted to Yale-New Haven Children's Hospital with pancreatitis between 1994 and 2007. Two hundred seventy-one cases met inclusion criteria for acute pancreatitis. Infants and toddlers manifested fewer signs and symptoms of abdominal pain, epigastric tenderness, and nausea compared with older children (43% vs 93%; 57% vs 90%; and 29% vs 76%, respectively; P < 0.05 for all comparisons). They were more likely to be diagnosed by serum lipase than by amylase and to undergo radiographic evaluation (P < 0.05). They had a longer hospital stay (19.5 vs 4 days; P < 0.05) and were less likely to be directly transitioned to oral nutrition (14% vs 71%; P < 0.05). Infants and toddlers with acute pancreatitis present with fewer classical symptoms and are managed differently from older children. We believe these data will be helpful in evaluating and understanding treatment practices in this age group.