Available via license: CC BY-NC-SA 4.0
Content may be subject to copyright.
4
0
cлучай из практики
ВВЕДЕНИЕ
С традиционных онкологических позиций, лечение
злокачественных опухолей печени, легких, почек, над-
почечников, молочной, щитовидной железы, клетчатки,
мышц и т.д.), требует выполнения радикальной резек-
ции в пределах здоровых тканей или удаления целого
органа. К сожалению, приходится сталкиваться с нере-
зектабельными случаями. В последние годы, в связи с
техническими достижениями, минимально инвазивная
хирургия под лучевым контролем, или интервенционная
радиология, стала все шире использоваться в лечении
онкологических заболеваний мягких тканей и паренхи-
матозных органов.
Пациентов с метастатическим поражением печени
еще два десятилетия назад относили к безнадежным
больным, которым не проводилась активная терапия.
Средняя продолжительность жизни таких пациентов со-
ставляла 6-12 месяцев. Использование традиционных
методов лечения, принятых в онкологии: химиотера-
пии, лучевого лечения, значительно ухудшает качество
жизни больных, требует длительного стационарного
лечения, а также применения дорогостоящего обору-
дования и препаратов, при недостоверном увеличении
продолжительности жизни.
Минимально инвазивные, паллиативные, с позиций
хирургического радикализма, способы лечения соз-
дают новые возможности продления жизни больных и
улучшения качества их жизни на ближайшие годы. Ли-
дирующими в минимально инвазивном лечении злока-
чественных новообразований печени являются различ-
ные методы абляции [1,2]. Основными недостатками
аппаратных методик является их дороговизна (напри-
мер, одноразовый набор для радиочастотной абля-
ции стоит до 1000 долларов США, стоимость одного
сеанса криоабляции доходит до 5000 долларов США),
необходимость общего обезболивания и ограничение
по объему воздействия (образования до 5-7 см в диа-
метре).
Эти проблемы может решить внедрение метода элек-
трохимического лизиса (ЭХЛ) новообразований, кото-
рый реализован, в частности, в аппарате ECU-300 гер-
манской фирмы Söring GmbH Medizintechnik (рисунок 1).
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Приводимое клиническое наблюдение демонстри-
рует возможности выполнения ЭХЛ метастазов в пече-
ни под лапароскопическим контролем. Пациент К., 74
лет, поступил в онкологическое отделение нашей кли-
СОБСТВЕННЫЙ ОПЫТ ВЫПОЛНЕНИЯ
ПАЛЛИАТИВНОГО ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО
ЭЛЕКТРОХИМИЧЕСКОГО ЛИЗИСА МЕТАСТАЗА
РАКА ЖЕЛУДКА В VII СЕГМЕНТ ПЕЧЕНИ
Н.Л. Матвеев, Д.Н. Панченков, Р.Б. Алиханов, А.Ю. Панкратов, А.В. Вередченко
Московский государственный медико-стоматологический университет
Рисунок 1.
Аппарат для электрохимического лизиса ECU-300
41
cлучай из практики
ники с жалобами на слабость, резкую потерю в весе,
снижение аппетита, тошноту. При обследовании был
установлен диагноз рак желудка Т4N1M1 4 ст., мета-
стазы в печень. Опухоль прорастает в тело поджелу-
дочной железы. Гистологическая картина опухоли же-
лудка – низкодифференцированная аденокарцинома.
По данным УЗИ брюшной полости в правой доле пе-
чени (6-й сегмент) – объемное образование округлой
формы, диаметром до 1,4 см, структура его повышен-
ной эхогенности, неоднородная, в правой доле печени
субкапсулярно (6-7 сегмент) – объемное образование
округлой формы, диаметром до 4,1 см, структура его
сниженной эхогенности, неоднородная, в левой доле
печени (2-й сегмент) – объемное образование окру-
глой формы, диаметром до 3,5 см,структура его по-
вышенной эхогенности, с эхонегативным венчиком.
На серии КТ брюшной полости – паренхима печени
неоднородной структуры, плотность паренхимы пе-
чени +50+57 ЕД. Внутрипеченочные желчные протоки
не расширены. В правой доле печени определяются 3
образования сниженной плотности диаметром до 20
мм, в левой доле печени определяется образование
сниженной плотности диаметром 30 мм, без четких
контуров. После консилиума с участием химиотерапев-
та и радиолога принято решение на первом этапе вы-
полнить пациенту электрохимический лизис объемных
образований печени с последующим химиотерапев-
тическим лечением. Под КТ наведением под местной
анестезией в восьмом межреберье справа по перед-
ней подмышечной линии выполнена пункция печени.
Установлены электроды в метастаз. Вследствие слабо
выраженной подкожно-жировой клетчатки, субкапсу-
лярного расположения метастаза, дыхательной экс-
курсии больного, постоянного адекватного позициони-
рования электродов в метастазе получить не удалось.
Принято решение от операции воздержаться.
Через 5 суток после предоперационной подготовки
под ЭТН иглой Вереша наложен карбоксиперитонеум
через нижний параумбиликальный доступ до внутри-
брюшного давления 14 мм. рт. ст. Через типичные точ-
ки введено 2 троакара для видеокамеры и манипулято-
ра (2х10 мм). При ревизии: скудный прозрачный выпот
по поддиафрагмальной поверхности печени до 100мл.
Печень обычных размеров, тёмно-коричневого цвета,
желчный пузырь 10х4х3 см. На конвексиальной поверх-
ности печени определяется метастаз слегка выпуклой
формы диаметром 2 см. В метастаз установлены 3
электрода для электрохимического лизиса (рисунок 2).
Размеры метастаза (мм): 25х30. Локализация: седьмой
сегмент печени конвексиальная поверхность. Заряд:
280 К Сила тока: 120 мА Напряжение: 16-18 В Время
воздействия: 40 мин С02 - 75л. Внутрибрюшное давле-
ние во время операции 6-8 мм.рт.ст.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Послеоперационный период протекал гладко. На КТ
на 6 сутки после операции в проекции 7 сегмента пе-
чени определяется зона деструкции диаметром до 2,5
см без кровотока. Пациент выписан на 8-е сутки после
операции с рекомендациями продолжить лечение в хи-
миотерапевтическом отделении.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
1. Лапароскопический доступ является возможным
для выполнения ЭХЛ субкапсулярно расположенных
новообразований печени.
2. При наличии интрапаренхиматозно расположен-
ных узлов обязательно выполнение интраоперацион-
ного УЗИ.
3. Методика лапароскопического электрохимичес-
кого лизиса представляется перспективной, но для
её изучения требуются дальнейшие интенсивные
экспериментально-клинические исследования.
ЛИТЕРАТУРА
1. Малоинвазивные технологии под ультразвуковой нави-
гацией в современной клинической практике. Практическое
руководство для практикующих врачей. //Под ред. А.В. Бор-
сукова и В.Н. Шолохова. Смоленск, 2009, 248с.
2. Емельянов С.И., Матвеев Н.Л., Панченков Д.Н., Долгина
Я.М., Алиханов Р.Б. Электрохимический лизис новообразо-
ваний. Учебное пособие для врачей. // Москва, 2009, 29 с.
Рисунок 2.
Позиционирование электродов в опухоли под
контролем видеолапароскопии