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Consenso: Utilización de Medios de Contraste Radiológicos Vasculares Diciembre 2008-2012 | Parte 1

Authors:
  • Rosario School of medicine, Rosario National University
Artículo Especial
Consenso: Utilización de Medios de Contraste
Radiológicos Vasculares
Diciembre 2008-2012 | Parte 2
Consensus: Use of Vascular Radiological Contrast Media.
December 2008-2012 | Part 2
Lo publicado en este Consenso será actualizado periódicamente, con fecha de actualización en base a la evidencia bibliográ ca
existente, por miembros participantes con aprobación de los Presidentes de las entidades correspondientes.
Declaramos formalmente que las recomendaciones referentes por cada Sociedad Cientí ca Nacional participante correspon-
den a la opinión de cada institución.
Este material cientí co debe ser interpretado según las circunstancias especí cas de cada paciente, y no se someterá a criterios
rígidos sin una razonable aplicabilidad clínica.
Agradecemos:
La colaboración de la Unidad de Farmacología del Hospital Italiano de Buenos Aires.
La colaboración especial del Servicio de Diagnóstico por Imágenes.
La colaboración de quienes gentilmente aportaron sugerencias para la redacción del documento, como el Dr Martín Bózzola
(AAAeIC) y la Dra. Débora Seigelshifer (AAAeIC).
Se toman en consideración para la confección de este documento los consensos publicados hasta la fecha en Argentina y otros
países, así como también la Guía de Recomendaciones para la Utilización de Medios de Contraste Radiológicos del Hospital Ita-
liano de Buenos Aires.
Publicación simultánea en Archivos e Inmunología Clínica 2012 y Revista Argentina de Cardioangiología Intervencionista (RACI)
Recibido: 18/8/2012 - Aceptado: 22/11/2012
COMITÉ EJECUTIVO
Ardusso, Ledit R. F. Médico
Especialista en Inmunología y Alergia
(CMRIIC)
Profesor Adjunto de Alergia e Inmunolo-
gía, Facultad de Ciencias Médicas, Univer-
sidad Nacional de Rosario
Jefe del Servicio de Inmunología y Alergia,
Hospital Provincial del Centenario, Rosario
Ballester, Sebastián. Médico
Especialista en Diagnóstico por Imágenes
Miembro Titular de la Sociedad Argentina
de Radiología
Coordinador del Servicio de Radiología, TC
y RM de Diagnóstico Médico
Profesor Auxiliar de la Cátedra de Diagnós-
tico por Imágenes, USAL
Belloso, Waldo Horacio. Médico (UBA)
Especialista en Infectología (UBA)
Profesor Titular de Farmacología, Escuela
de Medicina Hospital Italiano de Buenos
Aires (HIBA)
Director del Departamento de Farmacolo-
gía y Toxicología, HIBA
Jefe de la Sección Farmacología Clínica, HIBA
Crucelegui, María Soledad. Médica
Especialista en Medicina Interna (AMA)
Especialista en Nefrología y Medio Interno
(UBA, HIBA)
Miembro Titular de la SAN
Miembro del Grupo de trabajo de IRA de la
SAN
Servicio de Nefrología, Médic a de Planta, HIBA
De Gennaro, Mónica Silvia. Médica
Especialista en Pediatría
Especialista en Alergia e Inmunología
Clínica
Subdirectora Médica de Fundación CIDEA
Greloni, Gustavo. Médico
Especialista Universitario en Nefrología y
Medio Interno (UBA)
Jefe de Nefrología Clínica del Servicio de
Nefrología de Adultos, HIBA
Profesor Asociado en Medicina Interna
Universidad Escuela de Medicina, HIBA
Docente adscrito, UBA
Vicedirector Carrera de Médico Especialis-
ta Universitario en Nefrología y Medio In-
terno, UBA
10 Consenso: Utilización de medios de contraste radiológicos vasculares. Parte 2
Coordinador Nacional del Grupo de Traba-
jo de Insu ciencia Renal Aguda de la SAN
Ex Director del Consejo de Glomerulopa-
tías de la As ociación de Nef rología de Bue -
nos Aires
Halac, Marcelo E. Médico
Especialista Universitario en Cardiología
Intervencionista
Filiaciones Académicas: CACI, SAC, SICCBA,
FAIC, FA SIC
Mesa Directiva CACI, SICCBA, FASIC
Hospital Italiano de Buenos Aires
Institutos Médicos ENERI
Jares, Edgardo J. Médico
Especialista en Alergia e Inmunología
Alergia e Inmunología, Hospital Nacional
Alejandro Posadas
Lucini, María Cecilia. Médica
Especialista en Medicina Interna (UBA, HIBA)
Especialista en Alergia e Inmunología Clí-
nica (UBA, AAAeIC, CIDEA)
Ex Médica de planta de la Sección Alergia
e Inmunología Clínica, HIBA
Unidad de Alergia e Inmunología, Hospital
Centro de Salud, San Miguel de Tucumán
Unidad de Alergia, Sanatorio Sarmiento,
San Miguel de Tucumán.
Ocantos, Jorge Alberto. Médico
Especialista en Diagnóstico por Imágenes
Member of Radiologycal Society of North
America (RSNA)
Membre de Societé Francaise de Radiolo-
gie (SFR)
Miembro titular Sociedad Argentina de
Radiología (SAR)
Miembro asociado Sociedad Argentina de
Urología (SAU)
Profesor del Colegio Interamericano de
Radiología (CIR)
Médico de planta del Servicio de Diagnós-
tico por Imágenes, HIBA
Docente adscripto de la Facultad de Me-
dicina, UBA
Perelsztein, Ariel G. Médico
Especialista en Medicina Interna (UBA)
Especialista en Infec tología (UBA, HIBA, SADI)
Clínica Médica, Sección Farmacología Clí-
nica, HIBA
Clínica Médica, Sección Infectología, HIBA
Jefe trabajos Prácticos, IIda Cátedra de Far-
macolgía, Facultad de Medicina, UBA
Rizzuti, Claudio. Médico
Especialista en Diagnóstico por Imágenes
Especialista Universitario en Dirección de
Empresas de Salud
Miembro de la Sociedad Argentina de
Radiología
Coordinador del Capítulo de Seguridad
del Paciente de la SAR
Auxiliar Docente, Curso Superior para Espe-
cialistas en Diagnóstico por Imágenes, USAL
Imagen Test Centro de Diagnóstico: Direc-
tor Médico
Director de la Residencia en Diagnóstico
por Imágenes de Imagen Test
Schargorodsky, Jorge. Médico †
Especialista en Nefrología y Medio Interno
Miembro de la Sociedad Argentina Nefrología
Miembro de Grupo trabajo Insu ciencia
Renal Aguda
Sanatorio Municipal Dr. Julio Méndez
Serrano Roberto Gustavo, Médico
(UNC)
Especialista Universitario en Clínica Médi-
ca (UNLP)
Especialista en Alergia e Inmunología Clí-
nica (UBA, AAAeIC, CIDEA)
Coordinador de Centro de Emergencias,
Policlínico Neuquén
Coordinador Residencia Hospitalaria Uni-
versitaria en Clínica Médica (UNLP,UNCo)
dico de planta, Servicio de Clínica Mé-
dica, Policlínico Neuquén.
Torresani, Ernesto. Médico (UNLP)
Especialista en Cardiología (SAC, Col.Med.
Bs.As, Ministerio de Salud de La Nación)
Especialista Universitario en Hemodina-
mia y Angiografía General (UBA)
Especialista Universitario en Cardiolo-
gía Intervencionista y Terapéutica Endo-
vascular (Fac. Ciencias Biomédicas, Fund.
Favaloro)
Especialista en Angiología General y He-
modinamia (CACI, Ministerio de Salud de
La Nación)
Presidente Colegio Argentino de Car-
dioangiólogos Intervencionistas (CACI)
Wisner, Jorge Nelson. Médico Ciru-
jano (UNC)
Especialista en Cardiología (SAC)
Cardiólogo Intervencionista (CACI)
Doctor en Medicina Interna (UBA)
Miembro Titular SAC
Miembro Titular CACI
Servicio de Hemodinamia. CEMIC Hospital
Universitario Saavedra.
El documento fue aprobado por la Asociación Argentina de Alergia e Inmunología Clínica (AAAeIC), el Colegio Argentino de Cardioangiólogos
Intervencionistas (CACI), la Sociedad Argentina de Nefrología (SAN), la Sociedad Argentina de Radiología (SAR) y la Unidad de Farmacología Clí-
nica del Hospital Italiano de Buenos Aires.
Consenso: Utilización de medios de contraste radiológicos vasculares. Parte 2 11
V. SITUACIONES ESPECIALES
1. Embarazo y lactancia
Los MCI atraviesan la barrera placentaria. Pueden ad-
ministrarse sólo en casos en los que el estudio con con-
traste aporte datos sustanciales que no puedan ob-
tenerse por otro método (ecuación riesgo/bene -
cio) y siempre con el consentimiento informado de la
paciente.
No se han demostrado efectos teratogénicos
ni mutagénicos de los MCI. Tampoco existe
información fehaciente de su inocuidad.
El riesgo más importante del MCI sobre el feto es la de-
presión de la función tiroidea. Se deberá prestar especial
atención al dosaje de TSH en el neonato en la primera
semana de vida. En el caso de mujeres embarazadas con
insu ciencia renal deben seguirse las mismas indicacio-
nes que el resto de los pacientes en esta condición.
Menos del 1% de la dosis administrada de MCI
se excreta con la leche materna y menos del 1%
del MCI ingerido por el lactante se absorbe
en el tubo digestivo.
La lactancia puede continuarse normalmente, incluso
en embarazadas con algún grado de disfunción renal.
En caso de que la preocupación de los padres lo requie-
ra se podría:
Amamantar inmediatamente antes de la inyección
de MCI para alejar el próximo amamantamiento el
mayor tiempo posible;
• Extracción arti cial de leche materna para el próxi-
mo amamantamiento.
2. Feocromocitoma conocido o sospechado
Para la localización tumoral en pacientes con sospecha
de tumor productor de catecolaminas detectado por
análisis bioquímicos se sugiere:
Realizar RMI como método alternativo
En caso de realizar el estudio con material de con-
traste iodado bloquear el sistema adrenérgico de la
siguiente manera (Cuadro 1):
° Bloqueantes alfa-adrenérgicos: Comenzar la ad-
ministración 10 días antes del examen para nor-
malizar la presión arterial y aumentar el volumen
plasmático. El objetivo es alcanzar una presión
sanguínea menor a 120/80 mm Hg (sentado),
con caída ortostática menor a 30 mm Hg, ambos
objetivos deben ser modi cados en función de la
edad del paciente y la patología de base.
° Bloqueantes beta-adrenérgicos: Luego de alcan-
zado un adecuado bloqueo alfa-adrenérgico, se
inicia el bloqueo beta-adrenérgico (habitual-
mente dos o tres días después). El objetivo es
alcanzar un frecuencia cardiaca de 60 a 80 lati-
dos por minuto.
° Antes de la inyección endovenosa: refuerzo de
bloqueo alfa y beta adrenérgico con drogas por
VO y utilizar MCI no iónico.
° Antes de la inyección intraarterial: refuerzo de
bloqueo alfa y beta VO más bloqueo alfa adre-
nérgico EV con fenoxibenzamina
En general, el paciente es listo para realizar el estu-
dio entre 10 a 14 días después del inicio del bloqueo
alfa-adrenérgico.
Se recomienda que la administración y seguimiento clí-
nico del bloqueo adrenérgico lo realice un especialista
clínico entrenado en el manejo de hipertensión arterial.
En la caracterización de tumores adrenales incidenta-
les (“incidentalomas”) sin otros síntomas no se requie-
re premedicación per se.
CUADRO 1. Drogas y dosis recomendadas para el bloqueo alfa y beta
adrenérgico
Tipo de Droga Régimen Principio activo Vía / dosis
1. Bloqueo alfa adrenérgico
De elección Dosis de inicio Fenoxibenzamina 10 mg VO, dos
veces por día
De elección Dosis de man-
tenimiento
Fenoxibenzamina Ajustar cada 2 a
4 días en 10 mg
VO hasta 50 a
100 mg dos ve-
ces/día
Alternativa Dosis única Terazosin y
doxazosin
2 a 8 mg VO una
toma antes de
dormir
2. Bloqueo beta adrenérgico
De elección Dosis en
cuadro agudo
Propranolol 0.01 mg/kg IV.
Cada 5 minutos
hasta máximo
de 0,25 mg/kg
De elección Dosis de man-
tenimiento
Propranolol 10 mg VO cada
6 horas 1er día
y 10 mg (dosis
única) los días
siguientes
Alternativa Dosis de man-
tenimiento
Atenolol o
Metoprolol
12,5 a 25 mg VO
2 a 4 veces por
día
25 A 50 mg VO
2 a 4 veces por
día
Nota: Si no se controla adecuadamente con bloqueo alfa (por taquiarritmias o por hiper-
tensión arterial), puede realizarse bloqueo beta, pero es indispensable que el bloqueo alfa
esté instaurado previamente.
3. Pacientes en diálisis
Recomendaciones generales:
Pacientes en hemodiálisis o diálisis peritoneal:
Utilizar el menor volumen de MCI con la menor
osmolaridad posible, de ser posible isoosmolar.
12 Consenso: Utilización de medios de contraste radiológicos vasculares. Parte 2
Pacientes con marcado deterioro de la función renal:
Utilizar recomendaciones para pacientes con riesgo
de NIC (ver en 1.3.1.).
Usar el menor volumen de MCI con la menor os-
molaridad posible.
En ambos casos no es necesaria la correlación temporal
entre administración de MCI y la sesión de diálisis (o se-
sión extra), excepto cuando se desea evitar sobrecarga os-
mótica o de líquidos.
Todos los MCI pueden ser remoidos de la circula-
ción con hemodiálisis o diálisis peritoneal. Sin em-
bargo, no hay evidencia disponible que demuestre fe-
hacientemente que la diálisis proteja a los pacientes
con insu ciencia renal de la ne opatía por MCI.
4. Miastenia gravis
La administración de MCI puede agravar los sínto-
mas de la miastenia gravis e incluso precipitar una cri-
sis miasténica.
No contraindica la utilización de MCI. Deberá acor-
darse con el médico solicitante el seguimiento clínico.
5. Interacciones con drogas y determinaciones
de laboratorio
Exámenes de laboratorio
Se ha demostrado la alteración de resultados en las de-
terminaciones de: coagulación, proteinuria, calcio, bi-
lirrubina, albúmina, hierro, fósforo, magnesio, zinc e
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
(IECA), entre otros.
Debido a esta posible in uencia sobre los resultados de
laboratorio, es recomendable evitar la realización de
análisis de sangre u orina por 24 horas luego de la in-
yección de MCI. En pacientes con insu ciencia renal
se recomienda un lapso mayor a 48 horas.
Análisis o tratamiento tiroideo con radioisótopos
La administración de MCI, tanto por vía endovascu-
lar como oral, puede interferir en los procedimientos
diagnósticos y terapéuticos con I131.
En caso de haberse administrado MCI se sugiere evitar
análisis o tratamiento tiroideo con radioisótopos por
2 meses.
Centellografía ósea y marcación de glóbulos rojos con
Tc-99m
La inyección de MCI inter ere con la distribución del
radioisótopo, aumentando su eliminación renal por
efecto diurético y la captación hepática por un meca-
nismo poco conocido; también disminuye la captación
ósea. El mecanismo de interferencia con los glóbulos ro-
jos marcados con Tc-99m no está totalmente explicado.
Se debe evitar la inyección de MCI al menos 24 horas
antes del estudio centellográ co.
6. Alteraciones de la función tiroidea
La administración de MCI en pacientes con altera-
ciones de la función tiroidea puede conducir a cuadro
de tirotoxicosis, clínicamente indiferenciable de otras
causas. Suele aparecer entre las 4 y 6 semanas posterio-
res a la inyección del MCI.
En pacientes con hipertiroidismo no controlado está
contraindicado administrar MCI.
En enfermedad de Graves, bocio multinodular y auto-
nomía tiroidea, especialmente ancianos o habitantes
de zonas con dé cit de iodo en la dieta no es recomen-
dable administrar MCI.
Si bien la pro laxis en estos pacientes no suele ser nece-
saria, en caso de haber recibido MCI o ser necesaria su
administración deben ser derivados a un médico endo-
crinólogo para su control y seguimiento.
7. Diabéticos no insulinodependientes tratados
con metformina
El principal riesgo es que la metformina esté presente en
la circulacn cuando se produce el efecto renal del MCI,
particularmente en pacientes con deterioro de la función
renal. La coincidencia temporal de estos tres factores au-
menta la posibilidad de acidosis láctica, ya que el principio
activo de la metformina se elimina por vía renal.
Teniendo en cuenta la vida media de la metformina
(1,5 hs aunque variable según función renal), se sugie-
re suspender la misma 24 y 48 hs antes de administrar
MCI, aunque no existe evidencia  rme para tal reco-
mendación a todos los pacientes.
Recomendaciones actuales:
Creatininemia previa a la administración de MCI,
en todos los diabéticos que reciban metformina.
Utilizar siempre MCI de baja osmolaridad o isoos-
molares en tales pacientes.
Estudios electivos:
a. Creatininemia normal: suspender metformina a
partir de la realización del estudio y restablecerla
48 horas después del mismo solo si la creatininemia
permanece dentro de la normalidad.
b. Creatininemia anormal: suspender metformina 48
horas. antes de administrar MCI y restablecerla 48
horas posteriores solo si la creatininemia recupera
sus valores iniciales.
Estudios de urgencia con creatininemia aumentada:
Cuando no se pueda utilizar método alternativo sin
MCI, indicar:
Suspender metformina (reiniciar 48 hs después).
Hidratación VO o IV: al menos 100 ml por hora, al
menos durante 24 hs posteriores al examen.
Consenso: Utilización de medios de contraste radiológicos vasculares. Parte 2 13
Control clínico: síntomas de acidosis láctica (vómi-
tos, somnolencia, náuseas, anorexia, dolor epigás-
trico, diarrea, taquipnea).
• Control laboratorio: indicadores acidosis láctica,
pH < 7,25 o ácido láctico > 5 mmol/l.
VI. REACCIONES ADVERSAS SECUNDARIAS
A LA UTILIZACIÓN DE GADOLINIO
Los contrastes utilizados para resonancias magnéticas
pertenecen al grupo de derivados del gadolinio. El más
utilizado es el gadopentetato dimeglumina, y se utilizan
también la gadodiamida y el gadobenato de dimeglumi-
na. El primero es un contraste iónico formado por ácido
gadopenteico y sal dimeglumina en solución acuosa con
osmolaridad de 1,96 Osm/kg en agua a 37º. La gadodia-
mida es un quelato no iónico de gadolinio con ácido die-
tilenediamina-penta-acético bismetilamina con osmola-
ridad de 0,78 Osm/kg en agua a 37º. Todos los mencio-
nados son moléculas lineales de cadena abierta.
Se utilizan también quelatos macrocíclicos de gadolinio,
que tienen mayor estabilidad termodinámica y quiné-
tica que los hace menos propensos a la disociación in
vivo. Estos incluyen el gadoteridol, gadobutrol y gado-
teroato de meglumina.1
1. Incidencia de reacciones adversas
Si bien las reacciones adversas que ocurren durante
un estudio de RMN son raras, es importante tener en
cuenta que éstas pueden ocurrir e incluso ser severas.
Las reacciones adversas a los derivados del gadolinio
son menos frecuentes que las reacciones a MCI, ióni-
cos o no iónicos.
Nelson y cols.2 han reportado algún efecto adverso en
372 de 15.496 estudios contrastados (2,4%), mientras
que Murphy y cols.3 encontraron 36 casos en 21.000
estudios (0,17%). Veintiún de estos casos fueron reac-
ciones de tipo alérgico con 2 reacciones severas.
El gadoteridol parece tener más riesgo de reacciones que
los otros agentes, con OR=1,53. Datos de 90.473 ad-
ministraciones de contrastes iodados comparados con
28.340 de gadolinio mostraron reacciones adversas leves
a moderadas en el 0,43% de las primeras y en el 0,067%
de las últimas.4 En un estudio de China, de W. Chu,5 las
reacciones de tipo alérgico fueron más frecuentes con los
contrastes iónicos (gadopentetato dimeglumina) que
con no iónicos (gadodiamina) (1,8% vs. 0,07%).
2. Factores de riesgo
Con el  n de prevenir reacciones adversas es indispen-
sable identi car a los pacientes con mayor riesgo para
poder actuar en consecuencia.
Reacciones adversas previas a compuestos de gado-
linio: las chances de padecer una nueva reacción es
de 8 veces el de la población general, siendo la se-
gunda reacción generalmente de mayor severidad.
Pacientes con antecedentes de reacciones previas a
MCI: las chances de padecer una nueva reacción es
de 3 veces superior a la población general.
Asmáticos: presentan un riesgo de hasta un 4%.
No parece haber diferencias por edad o sexo, excep-
to en un estudio que encuentra menor incidencia
en niños (Lundby y cols.6).
3. Manifestaciones clínicas
Agudas
La frecuencia de todas las reacciones adversas luego de
la inyección de una dosis habitual de gadolinio (0,1 a
0,2 mmol/kg) oscila entre 0,07 a 2,4%.
La gran mayoría de estas reacciones son leves, incluyen-
do sensación de frío en el sitio de inyección, nauseas
con o sin vómitos, cefalea, sensación de calor o dolor
en el sitio de inyección, parestesias, mareos y picazón.
Las reacciones símil alérgicas como rash, urticaria y
broncoespasmo son muy infrecuentes (entre 0,004 a
0,7%). Con respecto a las reacciones de hipersensibi-
lidad severas, estas son más infrecuentes aún (0,001 a
0,01%). Hasta la fecha existe un solo reporte de una
muerte claramente relacionada a la administración en-
dovenosa de gadolinio.7
Tardías
La brosis sistémica nefrogénica (FSN), previamen-
te conocida como dermatopatía  brosante nefrogéni-
ca, fue descripta por primera vez en la literatura médi-
ca en el año 2000, con el primer caso reportado retros-
pectivamente en 1997.8
Su vinculación con la administración endovascular de
compuestos de gadolinio surge en el 2006. Desde enton-
ces ya se han reportado más de 220 casos a nivel mundial
y las publicaciones sugieren una estrecha correlación en-
tre la administración endovascular de gadolinio en pa-
cientes con insu ciencia renal severa y el posterior desa-
rrollo de FSN hasta en el 3% de la población expuesta .9,10
El cuadro puede comenzar desde el mismo día de la ex-
posición al gadolinio hasta varios meses después.
El cuadro cnico de la FSN consiste el desarrollo pro-
gresivo de placas cutáneas induradas, edematosas, pru-
riginosas, pigmentadas o no, que posteriormente calci-
can, afectando principalmente los miembros y el tron-
co, respetando la cara. Puede progresar en semanas oca-
sionando contracturas articulares y limitación severa del
movimiento y en algunos casos (5%) extenderse en for-
ma sistémica (pulmones, hígado, corazón y músculos)
con elevada mortalidad. No se conoce tratamiento efec-
tivo si bien se cree que la mejoría de la función renal po-
dría mitigar la progresión de la enfermedad. El diagnós-
tico se con rma con una biopsia cutánea.
No se conoce con certeza el mecanismo  siopatológi-
co por el cual los compuestos de gadolinio predisponen
al desarrollo de FSN en pacientes con insu ciencia re-
nal severa. Una de las hipótesis sostiene que la acidosis
14 Consenso: Utilización de medios de contraste radiológicos vasculares. Parte 2
metabólica de estos pacientes podría provocar una re-
acción de transmetilación por la cual el quelante de al-
gunos compuestos disponibles en el mercado liberaría
el gadolinio en su forma libre a la sangre que luego se-
ría fagocitado por los macrófagos activando una casca-
da de citoquinas pro bróticas que llevaría a la FSN.11,12
Existen otros factores asociados al desarrollo de FSN,
si bien no es comprobada la participación directa en
su patogenia: eventos trombóticos, cirugía mayor, in-
fecciones severas, hepatopatías crónicas, anticuerpos
antifosfolípidos, y muy probablemente la competen-
cia del ión Ca++ sanguíneo y el gadolinio por el agente
quelante, lo cual aumenta la biodisponibilidad del ga-
dolinio libre en plasma y su pasaje a los tejidos.
El desarrollo de FSN se ha vinculado a la utilizacn
de agentes lineales que presentan una constante de di-
sociación del quelante menor a aquellos con estructu-
ra cíclica. Los pacientes con insu ciencia renal severa
mantienen en su circulación el gadolinio (que al igual
que los medios de contraste iodados, en condiciones
normales se elimina rápidamente por  ltración glome-
rular) facilitando la disociación del quelante y permi-
tiendo que interactúe con otros tejidos.
4. Situaciones especiales
Extravasación de compuestos de gadolinio
El riesgo de injuria es signi cativamente menor que
con los MCI en iguales volúmenes según estudios rea-
lizados en animales.
No obstante es importante tener en cuenta que pueden
producirse  ebitis y extravasaciones con consecuencias
similares a las ocurridas con MCR iodados.
Pacientes en diálisis
Corresponden las sugerencias para la enfermedad re-
nal crónica (ERC) estadio V. En pacientes que están en
diálisis y requieran el uso de gadolinio se sugiere efec-
tuar el procedimiento contrastado el día posterior a la
segunda diálisis semanal y dializar inmediatamente
luego (en menos de 2 horas de efectuado el estudio). Se
debe efectuar, si es posible, diálisis prolongada con l-
tros de alto  ujo.
Embarazo y lactancia
Podrá realizarse en situaciones que justi quen su admi-
nistración. No hay riesgo demostrado para el feto y el
lactante con las dosis utilizadas habitualmente. Siempre
deberá utilizarse la menor dosis posible de un compues-
to que no esté asociado al desarrollo de FSN. Sólo se han
demostrado efectos adversos en fetos de ratas utilizando
dosis muy superiores a las que se utilizan en humanos.
Análisis de laboratorio
Es recomendable evitar la realización de análisis de la-
boratorio por 24 horas luego de la inyección de con-
trastes en base a gadolinio ya sean de sangre u orina.
Diagnóstico
Debido a que no existe aún un método válido para de-
terminar qué pacientes tendrán estas complicaciones,
se recomienda revisar al igual que con otros medios de
contraste, los factores de riesgo, antecedentes y comor-
bilidades del paciente.
Como antecedentes, Schiavino y cols.15 han publicado
un caso de ana laxia por gadopentetato dimeglumina,
en el que intentan demostrar un probable mecanismo
IgE por intradermoreacción (1/100) y prueba de trans-
ferencia pasiva (Prautniz - Kustner) positivas.
En 2 casos de ana laxia por gadoteroato de meglumina
(estructura macrocíclica), los autores encontraron prick
test positiva en 1 paciente (280 mg/ml), y prueba de libe-
ración de histamina leucocitaria positiva e intradermo-
rreacción positiva en otro (28 mg/ml)16 ,17 (Hasdenteufel
F, Beaudouin E). La intradermorreacción con diluciones
1/10 y 1/100 de gadobenato dimeglumina han demos-
trado positividad en un caso de ana laxia, y fueron ne-
gativas en un grupo control 18 (Kalageromitrus D).
Un estudio reciente de Dillman J y cols.19 encontró 8
pacientes con reacciones leves a moderadas en 78.353
estudios efectuados en su centro entre 2001 y 2006.
Todos los pacientes tenían antecedentes de reacciones
anteriores a gadolinio o contrastes iodados.
Se concluye que el antecedente de haber padecido
una reacción, sea con contraste iodado o bien con
gadolinio, sigue siendo el factor más relevante.
Los métodos diagnósticos de hipersensibilidad aun
no se deben utilizar de manera rutinaria ya que
se necesitan más estudios, controlados, con mayor
número de pacientes que permitan conalidar su
utilidad.
5. Preparación para los pacientes de riesgo
aumentado
En pacientes con antecedentes de reacciones a MCI o
medios de contraste paramagnéticos, se recomienda
tomar medidas de seguridad similares a los pacientes
que han presentado reacciones con medios de contras-
te iodados y requieren una nueva administración de los
mismos.
Prevención de reacciones adversas tardías: Fi-
brosis Sistémica Nefrogénica (FSN)
Se desaconseja el uso de gadolinio en pacientes con
enfermedad renal crónica en estadios V y IV de la
NKF que corresponderían a clearance de creatinina
de 0-15 y 15 a 30 ml/min de tasa de  ltración glo-
merular calculada por MDRD o Cockro Gault,
respectivamente.
Si bienlo en asociación con gadodiamida, gado-
versetamide y gadopentato de dimeglumina se ha
reportado esta severa complicación no puede ase-
verarse que otras formas de gadolinio resulten ino-
cuas en pacientes con estas características.
Consenso: Utilización de medios de contraste radiológicos vasculares. Parte 2 15
De resultar imprescindible su uso debería efec-
tuarse pro laxis para insu ciencia renal aguda
(IRA) en forma similar a lo relatado para los com-
puestos iodados en los pacientes en estadio IV y
de ser factible dializarlos inmediatamente para
extraer todo el gadolinio posible de la circulación,
fundamentalmente en los pacientes en estadio V
que no tienen otra forma de eliminarlo. En estos
casos se recomienda utilizar compuestos cíclicos.
Existen reportes aislados de FSN en pacientes en
estado III por lo cual resulta difícil establecer una
recomendación formal en este grupo (clearance de
creatinina de 30-60 ml/min) para todas las formas
de gadolinio, pero se sugiere evitar los 3 compues-
tos previamente mencionados.
No hay casos reportados de FSN en pacientes
con función renal normal.
6. Manejo de reacciones adversas
El manejo de las reacciones adversas agudas es el mis-
mo que para los medios de contrastes iodados.
7. Bibliografía
1. Thomsen H, Almèn T, Morcos S. Gadolinium-containing contrast me-
dia for radiographic examinations: a position paper Eur Radiol (2002)
12:2600–2605.
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16 Consenso: Utilización de medios de contraste radiológicos vasculares. Parte 2
VII. CATEGORIZACIÓN DE RIESGO
DE REACCIONES ADVERSAS AL MC,
RECOMENDACIONES, PREMEDICACIÓN
Es fundamental realizar la identi cación de aquellas
personas que tienen mayor probabilidad de presentar
reacciones adversas cuando son sometidas a un estudio
con MCI mediante un adecuado interrogatorio de sus
antecedentes. El Cuadro a continuación ofrece un re-
sumen de estas situaciones:
Categorización
del riesgo frente
al MCRI
Características del paciente y riesgo
aumentado de:
Conducta:
En todos los casos se recomienda:
Tener los materiales y personal necesarios para atender una urgencia.
Evaluar siempre la necesidad de usar MCI (considerar relación riesgo/bene-
cio).
• Consentimiento informado.
Riesgo habitual Pacientes menores de 60 años de edad, sin comor-
bilidades ni reacciones previas al medio de contraste.
No es necesario indicar premedicación.
Riesgo aumentado Reacción por hipersensibilidad:
Antecedentes de reacciones previas al MCI (leves,
moderadas).
Antecedentes de asma no controlado, broncoes-
pasmo. Pacientes que utilicen broncodilatadores
de modo intermitente.
Antecedentes de reacciones de HS a fármacos /
mastocitosis.
Antecedentes de enfermedad alérgica o tto. Hipo-
sensibilizante.
Riesgo aumentado por refractariedad al tto. de la
ana laxia:
Pacientes con IECA y/o betabloqueantes: conside-
rar la utilización de contrastes de baja osmolari-
dad.
Considerar estudio alternativo.
Se recomienda la utilización de contrastes de baja osmolaridad o no
iónicos.
Evaluar solicitar interconsulta con el especialista en Alergia e Inmuno-
logía, neumonólogo o médico de cabecera.
• indicar premedicación:
En estudios programados se sugiere administrar:
Corticoides: metilprednisolona 32 mg VO entre 6 y 12 horas antes del
procedimiento repitiendo igual dosis 2 horas antes del mismo. Se re-
comienda como equivalente 40-50 mg de prednisona VO 13 horas
antes del estudio y repetir 7 y 1 hora antes del mismo.
Agregar:
antihistamínicos (H1): se sugiere difenhidramina, en el adulto 50
mg, en el niño menor de 6 años 1mg/kg, cuya administración se re-
comienda 1 hora antes del procedimiento IV, IM o VO.
se podrían utilizar antihistamínicos de segunda generación.* Mayores
de 12 años: fexofenadina 120 mg, loratadina 10 mg, cetirizina 10 mg,
desloratadina 5 mg, el día del procedimiento. En niños se podría utilizar
cetirizina: de 6-12 años 5 mg, en niños menores de 6 años 2.5mg.
* NO existen aún estudios que estudien la respuesta de estos antihistamíni-
cos para la prevención de reacciones adversas al MCR.
Nefropatía inducida por material de contraste
En la población general:
Identi car a los pacientes con probabilidad aumenta-
da de presentar niveles anormales de creatinina sérica:
• Diabéticos
• Hipertensos,
Mayores de 60 años
Enfermedad renal conocida.
En estos pacientes se recomienda contar con una de-
terminación de creatinina sérica dentro de los últimos
3 meses antes de recibir un MCI.
Pautas generales para pacientes con GFR > 60 ml/min:
No requieren ninguna estrategia adicional
Pautas generales para pacientes con GFR < 60 ml/min:
Evite el medio de contraste yodado (CM) siempre que sea posible.
Evite las drogas nefrotóxicas 48 horas antes del CM.
Se sugiere no utilizar MC de elevada osmolaridad. Utilice MC isoos-
molar o el CM bajo-osmolar.
Reduzca al mínimo el volumen del contraste y evite la inyección de
contraste a repetición en el plazo de 72 horas.
Efectúe pro laxis de IRA por contraste con solución salina 1 ml/kg/
hora desde 12 horas antes y durante el mismo tiempo, luego de ad-
ministrado el medio de contraste endovascular.
Considere la N-acetil-cisteína (CA) y la infusión de bicarbonato de so-
dio intravenoso.
Pautas especí cas para pacientes con GFR de 30 a 60 ml/min:
Los pacientes no deben estar con contracción de volumen. Conside-
re administración oral o endovenosa del líquido.
Considere la carta recordativa GFR 48 hs posterior a la inyección de
contraste
Pautas especí cas para GFR <30 ml/min:
Administración del líquido IV para expansión del volumen.
Carta recordativa GFR 48 horas de poste CM.
Sospecha o diagnóstico
de feocromocitoma
Se recomienda usar contrastes no iónicos, de baja osmolaridad o is-
oosmolares.
Realizar RMI como método alternativo
Considerar el uso de bloqueantes alfa y beta adrenérgicos en pacien-
tes sintomáticos (véase capítulo V.2).
Consenso: Utilización de medios de contraste radiológicos vasculares. Parte 2 17
Riesgo muy alto Aquellos pacientes que debido a sus comorbilida-
des o a una patología particular presenten riesgo
de vida, en especial las urgencias.
Aquellos pacientes con antecedentes de reaccio-
nes de hipersensibilidad severas frente al MCR
Considerar estudio alternativo
Utilizar MCI de baja osmolaridad.
Si el paciente tiene antecedentes de reacciones por hipersensibilidad,
considerar interconsulta con especialista en alergia o premedicación:
con hidrocortisona 200 mg VE, y difenhidramina 50 mg, de ser
factible 1 hora antes del procedimiento.
Otras etiologías
que aumentan
el riesgo:
Insu ciencia cardíaca Monitoreo posterior: TA, FC, FR, saturación, perfusión, diuresis
Hipertiroidismo no tratado Contraindicación
Anticoagulación Control post punción
Riesgo frente a la
administración
de gadolinio
Riesgo de reacción por
hipersensibilidad
Utilizar un compuesto diferente si existió una reacción adversa en
una exposición previa.
Considerar interconsulta con especialista en alergia e inmunología.
Se recomienda igual premedicación que frente a la administración de MCI.
Miastenia Se sugiere hidratación y control con su médico de seguimiento por
ambulatorio.
Consideraciones en pacientes de
riesgo aumentado por daño renal
Si presenta antecedentes personales o familiares de daño renal, o es
hipertenso, o DBT, > 60 años o < 1 año, antecedentes de enfermedad
hepática o antecedente de transplante hepático se sugiere la realiza-
ción de una creatininemia.
Se recomienda además:
En caso de ser necesario el empleo de gadolinio, se utilizará gadolinio
de los grupos 2 o 3 de la Clasi cación de la ACR.
En todos los casos utilizar la menor dosis posible nunca superan-
do los 0,2 mmol/Kg de peso.
No repetir estudios con gadolinio en términos menores a 1 semana.
Ningún esquema de premedicación asegura la no ocu-
rrencia de un efecto adverso que pueda poner en peli-
gro la vida del paciente o impedir un desenlace fatal.
Además, la utilidad de la premedicación en pacientes
no seleccionados es dudosa, ya que el número de pa-
cientes a los que hay que administrar medicación para
prevenir un episodio ana láctico es muy elevado.
Por otra parte, se deberá premedicar teniendo en cuen-
ta las comorbilidades del paciente. Por ejemplo, en un
paciente diabético no controlado habrá que evaluar el
riesgo/ bene cio de la utilización de esteroides.
Asimismo se debe considerar que el antecedente de no ha-
ber padecido reacción alguna con inyecciones anteriores de
medio de contraste no asegura ni implica que en una aplica-
ción posterior no pueda ocurrir una reacción severa o fatal.
Actualmente no se ha establecido un test que de modo
rutinario prediga la posibilidad de una reacción adver-
sa en la población general.
VIII. CONCLUSIONES
El tiempo invertido en la confección de este documen-
to nos ha dejado indudablemente numerosas enseñan-
zas. Hemos podido escucharnos, expresarnos y deba-
tir con absoluta franqueza y por sobre todas las cosas
nos enriquecimos con el aporte de todos y cada uno de
los participantes a quienes deseo agradecer particular-
mente. A esto debemos sumarle un profundo agradeci-
miento a las instituciones cientí cas que nos con aron
tamaña responsabilidad.
No es un tarea sencilla organizar un documento que
trascienda las fronteras de una suma de opiniones per-
sonales y pueda ser considerado un consenso de traba-
jo. Nos hemos propuesto efectuar una revisión perió-
dica del documento. En tal sentido, hemos coordinado
su revisión una vez transcurrido su primer año de pues-
ta en práctica.
El texto del consenso podrá ser consultado en cada
una de las páginas de las sociedades cientí cas
participantes:
• www.alergia.org.ar
• www.caci.org.ar
• www.san.org.ar
• www.sar.org.ar
Una mención especial quiero hacer a uno de los inte-
grantes de este consenso que lamentablemente hoy ya
no nos acompaña: Dr. Jorge Schargorodsky. A él quie-
ro dirigir estas últimas palabras: siempre va a estar tu
imagen comprometida con nosotros
Dr. Marcelo Halac
Especialista en Cardiología Intervencionista
Coordinador del Comité de Revisión Final y Publicación
Consenso de Utilización de Medios de Contraste Radio-
lógicos Vasculares
Article
Full-text available
Near 29,000 children under 5 years of age die every day, especially from causes that could be avoided. Objective: to determine the level of knowledge in neonatal cardiopulmonary resuscitation (ncpr) in the third year of pediatric residency. Methods: the population was represented by 46 third year residents in pediatrics from the following teaching hospitals of Maracaibo, Venezuela: University Hospital, Chiquinquirá Hospital, Dr. Pedro Iturbe, Children’s Hospital, Dr. Adolfo Pons And Dr. Manuel Noriega Trigo. This study was conducted between september and november 2012. A survey of theoretical and practical knowledge in ncpr according to the european guidelines was applied. Results: only 30.43% of residents received theoretical and practical training in an institution with appropriate preparation in NCRP. 54.35% responded that there are no training programs in these institutions and 60.87% said there were no trained teams in NCPR. Answers were correct in 56.52% in terms of compression/ventilation ratio and in 80.43% in terms of adrenaline dose. Answers were wrong in 63.04% in terms of the frequency of compressions and in 54.35% in terms of proper respiratory rate. However, 87% of the residents felt fit to perform NCPR. Conclusion: training in NCPR in the third year residents of different pediatric hospital teaching units is poor when compared to the international standard. Formation recycling in ncpr each year during residency is suggested.
Article
To quantify the rate of adverse reactions to gadopentetate dimeglumine. Magnetic resonance (MR) imaging was performed in 15,496 patients in April-September 1992. Data were collected before and after intravenous administration of 0.1 mmol/kg gadopentetate dimeglumine. Adverse reactions occurred in 2.4% (n = 372) of patients. Symptoms abated the same or next day in 94.1% (n = 350). Whereas onset occurred within 30 minutes after injection in 49.7% (n = 185), onset occurred more than 1 hour after injection in 44.9% (n = 167). Two serious adverse reactions occurred and were attributed to underlying disease. The rate of adverse reaction was 3.7% in patients with a history of asthma (31 of 831 patients) or allergy (144 of 3,860 patients). Patients with previous reactions to an MR imaging or iodinated contrast agent had an adverse-reaction rate in this study of 21.3% (16 of 75) and 6.3% (54 of 857), respectively. The rate of adverse reaction was 2.2% when gadopentetate dimeglumine was administered slowly and 2.9% when it was administered rapidly. Findings confirm the safety of gadopentetate dimeglumine.
Article
We investigated the frequency, manifestations, and severity of reactions to gadolinium contrast media in patients who underwent MR imaging at a single institution. We reviewed the quality assurance records of 21,000 patients to whom gadolinium contrast media were administered at our institution between January 1990 and October 1994. Of these patients, 36 had adverse reactions. All 36 patients were evaluated by a radiologist at the time of the adverse reaction, and a written report of the findings was completed immediately. We classified adverse reactions into four groups: mild nonallergic reactions (15 patients with nausea or vomiting), mild reactions resembling allergy (12 patients with hives, diffuse erythema, or skin irritation), moderate reactions resembling allergy (seven patients with respiratory symptoms), and life-threatening reactions resembling allergy (two patients with severe chest tightness, respiratory distress, and periorbital edema). Eleven of these 36 patients who had adverse reactions also had an unusual local reaction of skin discomfort in the extremity through which gadolinium was injected. Four of the 36 patients with adverse reactions had histories of adverse reactions to iodinated contrast media. All four of these patients and one of the remaining 32 patients with adverse reactions required treatment. No patients with adverse reactions died. Although gadolinium contrast media are safe, we found that patients had adverse reactions at a frequency greater than we expected. Severe anaphylactoid reactions occurred in two patients (0.01%). This rate exceeds the rate of 0.0003% reported in the literature. The indexes of suspicion for the occurrence of reactions to gadolinium, and both the documentation and the management of adverse reactions, must be as rigorous for reactions associated with MR imaging contrast agents as they are for reactions associated with iodinated contrast media.
Article
15 renal dialysis patients have been identified with a skin condition characterised by thickening and hardening of the skin of the extremities and an increase in dermal fibroblast-like cells associated with collagen remodelling and mucin deposition. The disease closely resembles scleromyxoedema, yet has significant enough clinical and histopathological differences to warrant its designation as a new clinicopathological entity.
Article
To study the incidence of adverse events after i.v. injection of MR contrast agents in a Chinese population. A comparison was made between an ionic contrast agent (dimeglumine gadopentetate, Magnevist) and a non-ionic contrast agent (gadodiamide, Omniscan). During a 24-month period, 2,049 Chinese patients who randomly received an i.v. bolus injection of either Magnevist or Omniscan were investigated. All patients were questioned for the presence of any generalized or localized adverse reaction on the following day after the MR examination according to a standardized questionnaire. Three hundred and nine out of 2,049 patients (15%) reported an adverse event. There was a higher incidence of adverse events in patients receiving Magnevist as compared to those receiving Omniscan injection. All reported adverse events were clinically mild and required neither treatment nor hospitalization. There was a higher incidence of adverse reaction in patients receiving Magnevist than in those receiving Omniscan.
Article
Data collected from 1985 to 1999 on adverse events after the IV administration of contrast media were evaluated to identify trends. Data collected on 391 adverse events after 90,473 administrations of iodinated contrast media and 19 events after 28,340 administrations of gadolinium were evaluated. Reactions were graded as mild, moderate, or severe. Data were also collected regarding contrast extravasation. When only ionic iodinated contrast material was used, the adverse reaction rate was 6-8%. With the selective use of contrast material, the adverse reaction rate was 0.6% and 0.7%, respectively, for ionic and nonionic agents. The rate decreased to 0.2% with the universal use of nonionic agents. More than 90% of adverse reactions were allergic-like. Seven severe reactions (0.05%) and no deaths occurred in the ionic group. During the selective use period, one death occurred in the nonionic group. No severe reactions or deaths occurred during the first 5 years of universal nonionic use. Since then, 10 severe reactions (0.02%) and one death have occurred. Seven reactions occurred in patients after helical CT angiography. The extravasation rate for iodinated contrast material has remained constant at 0.3-0.4% annually. The adverse reaction rate to gadolinium contrast material was 0.06%. Mild and moderate adverse events are more common with ionic contrast material than with nonionic. Most reactions are allergic-like. Severe reactions are seen equally with ionic and nonionic contrast material but differ in type. The reactions were allergic-like in the ionic group but were predominantly attributable to cardiopulmonary decompensation in the nonionic group. Helical CT angiography may play a role in reactions.
Article
In this case report, the authors, after reviewing the literature data about contrast agents in Magnetic Resonance Imaging (MRI) and correlated problems, investigate the immunological mechanism of an adverse reaction to gadopentetate dimeglumine (Gd-DTPA), in order to demonstrate an IgE-mediated immunological pathogenesis. The case of a patient who underwent MR imaging in our hospital was studied. During, and after, the MR examination with Gd-DTPA the patient showed local warmth/pain to the external genitalia and to the face, tachycardia, nausea, vomiting, diarrhea, uterine cramps, and diffuse cutaneous rash. Skin tests (intradermal) and the passive transfer test according to Prausnitz and Küstner were positive, suggesting the involvement of an I-type allergy (IgE-mediated) mechanism. In this paper, we demonstrate that the adverse reactions to Gd-DTPA can be supported by an immunological mechanism.
Article
The use of contrast agent for magnetic resonance imaging improves the effectiveness of this diagnostic examination. Complexes of godolinium, which appear to be well tolerated, are used for this purpose. A few cases of anaphylactic shock have been attributed to these agents. We report a case of anaphylactic shock due to gadoterate meglumine (DOTAREM). While undergoing a magnetic resonance imaging examination, a 33-year-old nonatopic female patient became severely hypotensive, lost consciousness, and had generalized erythema immediately after the intravenous injection of this product. She recovered rapidly after she was given injection of epinephrine and her blood volume was restored with intravenous fluids. That DOTAREM had caused this immediate hypersensitivity reaction was proven by the positivity of prick-test and intradermal test at 10-3 (0.37 mg/ml) and in vitro leukocyte histamine release test. The results of these tests indicated that it was the gadoteric acid rather than the meglumine component of DOTAREM that was responsible: positivity of IDR at 10 mg/ml. Skin tests and leukocyte histamine release test to gadopentetate dimeglumine (MAGNEVIST) were negative. In addition of the exceptional character, this observation provides evidence for an immediate hypersensitivity without cross reactivity with gadopentetate dimeglumine.
Article
Nephrogenic systemic fibrosis (NSF) is a disease of unknown etiology that affects a subset of patients with renal insufficiency. Recent publications suggested an association between exposure to gadolinium-containing contrast agents and subsequent development of NSF. We sought to detect gadolinium within the skin and soft tissue of patients with NSF who were exposed to gadolinium-based contrast. Paraffin-embedded skin and soft tissue from NSF patients exposed to gadolinium, and from negative controls, was provided by the NSF Registry (New Haven, Conn). The tissue was searched for metals using a field emission scanning electron microscope that was equipped with energy dispersive spectroscopy. The presence of gadolinium and other metals was verified through identification of unique and requisite X-ray emission spectra. Gadolinium was detected in 4 of 13 tissue specimens from 7 patients with documented NSF who were exposed to gadolinium-based radiographic contrast. No gadolinium was detected in a paraffin-embedded specimen from a negative control. Based upon the known exposure history of patients with detectable gadolinium, a tissue residence time of 4 to 11 months was observed. As this was a pilot investigation, only a single control specimen and a single histological section from each block of tissue were utilized. In this pilot investigation, gadolinium was detected in the tissue of a number of patients with NSF. Although neither dispositive of a pathophysiologic mechanism, nor proof of causation, the detection of gadolinium within tissue of NSF patients is supportive of an epidemiologic association between exposure to gadolinium-containing contrast material and development of disease.
Article
Gadolinium chelates are relatively safe contrast media used in MRI. Immediate severe adverse effects are exceptionally rare and mostly concern mild anaphylactoid reactions. We report a case of anaphylaxis to gadobenate dimeglumine (Gd-BOPTA, Multihance), a gadolinium-based contrast agent. A 32-year-old female patient with a personal history of multiple sclerosis, while undergoing an MRI scan, developed bronchospasm and acute urticaria with diffuse giant pruritic plaques in the first minute of Gd-BOPTA infusion. The procedure was cancelled and acute treatment of the reaction took place. The patient reported 2 additional MRI scans with definite use of unknown contrast media in the past 2 years without any adverse effect. Blood samples were obtained 2 and 48 h after the reaction for measurement of serum tryptase concentration (Pharmacia Diagnostics, Uppsala, Sweden). Skin prick tests and intradermal tests were performed using 1:1,000, 1:100 and 1:10 dilution of the offending agent and alternative gadolinium-based agents [gadodiamide (Omniscan) and gadoteric acid (Dotarem)]. A group of 10 nonatopic individuals who underwent the same skin testing comprised the control group. Tryptase concentration was highly elevated 2 h after the reaction (21 microg/l) compared with that at 48 h (3 microg/l). Skin prick tests in our patient were all negative, while intradermal testing with 0.03 ml of 1:100 and 1:10 preparations of Multihance showed a definite positive wheal-and-flare reaction. Skin tests to the alternative agents showed no response. In the control group, all performed tests were negative. We report the first case of an allergic reaction to gadobenate dimeglumine. Besides, skin testing seems to be a precious diagnostic tool which, if positive, strongly suggests a mast cell-mediated underlying mechanism.