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Abstract

Transgender or gender nonconforming (GN) persons identify themselves with a gender which is different from that correspondent to their birth sex. The demand for health services by families with transgender children or adolescents tends to increase. The prevalence of GN in children is unknown; however, it has been estimated to be > 1% in adolescents. Transgender persons are at increased risk of depression, suicide, illicit drug abuse, human immunodeficiency virus infection, and non-accidental injury. The most accepted model for the care of transgender persons assumes that these adverse outcomes are the consequence of social margination rather than the GI condition itself. Social and physical gender transition seem to be effective in increasing the well-being of people with GI and reducing associated health risks. Mental health professionals can support the child in the process of social transition. The pediatric endocrinologist may offer puberty blockade and cross-sex induction of puberty. Surgical sex reassignment interventions are reserved for adults. Gender identity, gender expression and sexual orientation are three relatively independent categories that can take any value, which is not necessarily binary (male/female) or fixed. Health professionals should be familiar with these concepts in order to offer the best resources available to optimize the well-being of each transgender child or adolescent with an individualized approach. Copyright: © 2018 Permanyer.
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María Fernanda Castilla-Peón*
Servicio de Ediciones Médicas, Hospital Infantil de México Federico Gómez, Ciudad de México, México
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Las personas transgénero o con inconformidad de género (IG) se identifican a sí mismas con un género distinto al que les
correspondería por su sexo al nacimiento. La demanda de servicios de salud de familias con niños, niñas o adolescentes trans-
género va en aumento. La prevalencia de IG en niños no se conoce, pero se ha estimado que es mayor del 1% en adolescen-
tes. Existe un elevado riesgo de depresión, suicidio, abuso de drogas ilícitas, infección por virus de la inmunodeficiencia huma-
na y lesiones no accidentales en estos sujetos. El modelo más aceptado para la atención de personas con IG asume que estos
desenlaces adversos son producto de la marginación social y no de la condición de IG en sí. La transición de género de tipo
social, así como la física, parecen ser efectivas para aumentar el bienestar de las personas con IG y reducir los riesgos en
salud. Durante el proceso de transición social, los profesionales de la salud mental pueden apoyar al menor. Los endocrinólogos
pediatras pueden ofrecer el bloqueo de la pubertad y la inducción contrasexual de la misma. Las intervenciones quirúrgicas de
reasignación de sexo se reservan para mayores de edad. La identidad de género, la expresión de género y la orientación sexual
son tres categorías relativamente independientes que pueden tomar cualquier valor no necesariamente binario (masculino/fe-
menino) ni fijo. Los profesionales de la salud deben estar familiarizados con estos conceptos para ofrecer los mejores recursos
disponibles y optimizar el bienestar de cada niño, niña o adolescente transgénero de forma individualizada.
Palabras clave: Transgénero. Inconformidad de género. Minoría sexual. Hormonas contrasexuales. Niños. Adolescentes.
Medical management of transgender children and adolescents
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Transgender or gender nonconforming (GN) persons identify themselves with a gender which is different from that corres-
pondent to their birth sex. The demand for health services by families with transgender children or adolescents tends to in-
crease. The prevalence of GN in children is unknown; however, it has been estimated to be > 1% in adolescents. Transgender
persons are at increased risk of depression, suicide, illicit drug abuse, human immunodeficiency virus infection, and non-ac-
cidental injury. The most accepted model for the care of transgender persons assumes that these adverse outcomes are the
consequence of social margination rather than the GI condition itself. Social and physical gender transition seem to be
effective in increasing the well-being of people with GI and reducing associated health risks. Mental health professionals
can support the child in the process of social transition. The pediatric endocrinologist may offer puberty blockade and cross-
sex induction of puberty. Surgical sex reassignment interventions are reserved for adults. Gender identity, gender expression
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*María Fernanda Castilla-Peón
E-mail:fernandacastillapeon@gamail.com
Disponible en internet: 02-03-2018
Bol Med Hosp Infant Mex. 2018;75:7-14
www.bmhim.com
Fecha de recepción: 11-07-2017
Fecha de aceptación: 10-08-2017
DOI: 10.24875/BMHIM.M18000003
1665-1146/© 2018. Hospital Infantil de México Federico Gómez, impreso por Permanyer México SA de CV, todos los derechos reservados.
Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación. © Permanyer 2018
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Al nacer, casi todos los bebés pueden ser asignados
con un sexo, masculino o femenino, de acuerdo con
las características de sus genitales externos. Sin em-
bargo, mientras el sexo es una condición que casi
siempre se conoce al momento del nacimiento y de-
pende de características biológicas verificables, la
identidad de género es la sensación subjetiva de la
persona respecto a ser varón, mujer o estar en algún
punto entre o más allá de estos dos polos de masculino
y femenino, y que se manifiesta en algún momento de
la vida, generalmente después de los 2 años de edad1.
Algunas personas se asumen a sí mismas como de
un género distinto al que les fue asignado de acuerdo
con su sexo al momento de nacer. Se ha llamado in-
congruencia de género (IG), variabilidad de género o
discordancia de género a la situación en la que los
comportamientos, la apariencia y la identidad de una
persona no concuerdan con aquellos culturalmente
asignados por su sexo de nacimiento. Las personas
con IG pueden autodenominarse como transgénero o
utilizar otros términos relacionados con géneros no
binarios, como gender-queer o gender fluid, entre una
larga lista en continua evolución. En contraposición a
esto, las personas cuya identidad de género es con-
gruente con su sexo al nacimiento se denominan cis-
género. Cabe mencionar que el término IG, así como
otros términos que se utilizan a lo largo de este texto,
no son universalmente aceptados debido al esfuerzo
de distintos grupos por despatologizar la condición de
transgénero2.
En pocas ocasiones, el recién nacido no puede cla-
sificarse como de sexo masculino o femenino por una
ambigüedad en las características de los genitales.
Estos sujetos cursan con una alteración de la diferen-
ciación sexual, de acuerdo con la terminología médica,
o con un estado intersexual, como se autodenominan
algunas de estas personas. Este trabajo versa sobre
las personas con un sexo femenino o masculino clara-
mente definido al nacimiento, y no sobre las personas
con alteraciones de la diferenciación sexual.
Es importante no confundir la identidad de género
con la orientación sexual. La orientación sexual tiene
que ver con el sexo hacia el cual se siente atraída una
persona, romántica, erótica y sexualmente: hacia los
de su mismo sexo, hacia los del sexo opuesto o hacia
ambos, pudiendo ser homosexual, heterosexual o bi-
sexual, respectivamente (Fig.1).
Así, el sexo, la identidad de género y la orientación
sexual son tres ejes distintos con sus respectivos po-
los, y una persona puede tener cualquier combinación
de estatus en cada uno de ellos. Otros términos que
conviene conocer se presentan en la tabla 1.
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En algunos países se ha observado un incremento
en la demanda de servicios de salud relacionados con
la atención de personas menores de edad con IG3,4, lo
que probablemente se debe al mayor acceso a la in-
formación que tienen actualmente los niños, las niñas,
los adolescentes y sus familias sobre este tema, y a la
creciente tolerancia de la sociedad hacia la diversidad
de género.
La IG se puede presentar desde la edad preescolar,
aunque no se cuenta con estudios epidemiológicos
confiables sobre la prevalencia de esta condición en la
población infantil. Los estudios poblacionales más re-
cientes han reportado una prevalencia de adolescentes
que se identifican a sí mismos como transgénero de
entre el 1.2 y el 1.3%5,6, y es similar entre personas se
sexo femenino o masculino al nacimiento. No todos los
niños con IG persisten con esta condición hasta la
edad adulta; se ha estimado que tan solo alrededor del
27% lo hace7,8. Por otro lado, no todos los adolescentes
o adultos transgénero relatan una historia de compor-
tamientos de variabilidad de género en la infancia. La
prevalencia de identificación como transgénero dismi-
nuye con la edad: en adultos, se ha estimado entre el
0.5 y el 1.1%2. Los factores predictores de la persisten-
cia de IG en la edad adulta son la consistencia, la in-
tensidad y la persistencia de las manifestaciones trans-
género. Se entiende por consistencia a la presencia de
identificación y expresiones transgénero de manera
repetida en diversas formas y situaciones; y por per-
sistencia, la repetición de estos comportamientos a lo
largo del tiempo conforme la persona crece. La persis-
tencia durante la adolescencia es el principal predictor
de IG durante la adultez9.
and sexual orientation are three relatively independent categories that can take any value, which is not necessarily binary
(male/female) or fixed. Health professionals should be familiar with these concepts in order to offer the best resources avai-
lable to optimize the well-being of each transgender child or adolescent with an individualized approach.
Key words: Transgender persons. Gender non-conforming. Sexual minority. Children. Adolescents. Cross-sex hormones.
Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación. © Permanyer 2018
M.F. Castilla-Peón: Manejo médico de niños y adolescentes transgénero
Por otra parte, el número de personas que busca
atención médica especializada relacionada con la afir-
mación de género es muy baja, y se ha reportado
entre 1:11,900 y 1:200,00010,11. Existen varias razones
para la disparidad entre la cantidad de adolescentes
transgénero y la demanda de servicios médicos espe-
cializados para la atención de la afirmación de género.
Como se mencionó, no todos los adolescentes trans-
género persisten como tal en la edad adulta. Además,
por distintos motivos, no todos los sujetos transgénero
están interesados en buscar atención médica especia-
lizada para intervenciones relacionadas con la afirma-
ción de género. Sin embargo, es importante reconocer
que la estigmatización puede desincentivar a que las
personas den a conocer su estatus transgénero y li-
mitar su acceso a los servicios de salud de cualquier
tipo.
Si bien la IG no es una enfermedad, las personas
transgénero sí están expuestas a riesgos específicos
para la salud. Las mujeres transgénero tienen una
mortalidad un 50% mayor que los varones cisgénero,
en parte atribuible a un aumento en la mortalidad por
el virus de la inmunodeficiencia humana, el uso de
drogas ilícitas y el suicidio. Se ha reportado que la tasa
de suicido en mujeres transgénero es cinco veces ma-
yor que la de la población general12, y que los adoles-
centes con IG sufren violencia física y emocional con
mayor frecuencia que sus pares. Además, presentan
síntomas depresivos e intentos suicidas de cuatro a
cinco veces más frecuentemente que los cisgéne-
ro2,13-17, se exponen a conductas de riesgo para la
salud, como el consumo de alcohol18 y el inicio
temprano de las relaciones sexuales, dos a tres veces
más frecuentemente que los cisgénero, y reportan ha-
ber sido incapaces de acceder a los servicios de salud
con el doble de frecuencia5. Las personas transgénero
de mujer a hombre (TMaH) pueden padecer trastornos
de la alimentación en un intento por evitar una silueta
de tipo femenino. Todo esto en un contexto de desven-
taja social caracterizada por una mayor frecuencia de
pérdida de acceso a la educación, pérdida del hogar
y desempleo, entre otros19 -21.
De esta forma, es evidente que hay mucho que pue-
de hacerse para mejorar el bienestar y los desenlaces
en salud de la población transgénero, y que la atención
debe empezar desde la edad pediátrica.
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El modelo para la atención de niños y niñas
prepuberales con IG ha evolucionado a lo largo del
tiempo, desde una visión en la que esta condición se
veía como una enfermedad que debía ser «curada»
hasta una visión, más aceptada actualmente, que in-
tenta ofrecer recursos a las familias para que apoyen
a los niños(as) en su afirmación de género21,22. Algu-
nas de las premisas de este modelo son las
siguientes:
– Las variantes del género no son enfermedades
– El género puede ser cambiante y con frecuencia no
es binario (masculino/femenino)
– Si el niño(a) tiene problemas de salud mental o de
conducta, estos generalmente tienen su origen en
Figura 1. El sexo, la identidad de género y la orientación sexual son tres ejes distintos. Una persona puede presentar
cualquier combinación de estatus en cada uno de los tres ejes, y no necesariamente ubicarse en los polos. A: persona
de sexo masculino que se identifica a sí mismo como hombre y siente atracción sexual por personas del sexo femenino:
hombre cisgénero heterosexual. B: persona de sexo femenino al nacer, que se identifica a sí misma como hombre y
se siente atraída por personas del sexo femenino: hombre transgénero (TMaH). C: la identidad de género no es
necesariamente binaria. Esta persona de sexo masculino al nacer no se identifica a sí misma con un género
exclusivamente femenino o masculino, y además es bisexual.
Sexo
al nacer
Identidad
de género
Orientación
sexual A
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las reacciones negativas de la sociedad (transfobia)
más que en el niño(a)13,16,23. En este abordaje, la
meta es no patologizar el comportamiento o la iden-
tidad de los niños(as), sino desestigmatizar la varia-
bilidad de género, promover la autoestima y construir
espacios más seguros para ellos(as) 24.
La atención del niño(a) y del adolescente con IG
debe ser multidisciplinaria e involucrar profesionales de
salud mental, de trabajo social y de endocrinología. Se
debe tener en cuenta que una persona puede elegir
entre toda una gama de posibilidades en cuanto a la
identidad y la expresión de género sin tener que decidir
solo entre uno de dos géneros, y que su identidad y
su expresión de género pueden ser cambiantes a lo
largo del tiempo. Es por esto por lo que el abordaje
debe ser individualizado y acompañado de un esfuerzo
por comprender los deseos y las expectativas de cada
persona respectoa su cuerpo y respecto a la forma de
Tabla 1. Términos relacionados con el tema de la variabilidad de género
Sexo Estado biológico de una persona como masculino o femenino: contempla cromosomas, hormonas,
gónadas y genitales. En los casos en que estos no son congruentes o claramente definidos, se habla
de alteraciones de diferenciación sexual(término médico vigente)
Género Características psicológicas, culturales y de comportamiento asociadas a la experiencia y la
expresión del sexo femenino o masculino
Identidad de género Sensación subjetiva de una persona respecto a ser hombre, mujer u otro estatus dentro del espectro
de género
Rol de género Comportamiento, actitudes y rasgos de personalidad que determinada cultura designa como
masculino o femenino
Expresión de género La forma en la que una persona exterioriza su género(por ejemplo, la manera de vestir)
Personas con incongruencia
de género, variabilidad de
género o transgénero
Personas con identidad de género no congruente con su sexo de nacimiento. Pueden referirse a sí
mismos como transgénero, o con otros términos relacionados con géneros no binarios(no
masculino/femenino), como gender-queer, género‑fluido, andrógino u otros
Transexual Individuos que han cambiado o intentan cambiar sus caracteres sexuales secundarios mediante
intervenciones médicas(hormonas y cirugía) y cambian permanentemente su rol de género
Género afirmado Es el género que una persona comunica a otros como su auténtico género
Transición de género o
proceso de afirmación de
género
Proceso de duración variable durante el cual la persona adopta características que considera
congruentes con su identidad de género. Comprende aspectos sociales, como el vestido, el nombre
y los documentos de identificación oficial, y aspectos físicos, como tratamiento hormonal o cirugías
Transgénero de hombre a
mujer(THaM), mujer
transgénero
Personas de sexo masculino al nacimiento cuya identidad de género es femenina. También se
pueden denominar personas transfemeninas
Transgénero de mujer a
hombre(TMaH), hombre
transgénero
Personas de sexo femenino al nacimiento cuya identidad de género es masculina. También pueden
denominarse personas transmasculinos
Género fluido Se refiere a una persona cuya identidad o expresión de género cambia entre lo femenino y lo
masculino, o cae en algún punto dentro de este espectro
Gender-queer Sujeto cuya identidad de género no es la de hombre o mujer, sino que está en medio o más allá de
los géneros, o es alguna combinación de ambos
Cirugía de afirmación de
género o cirugía de
reasignación de sexo
Cirugía para cambiar los caracteres sexuales a unos más acordes con la identidad de género
Disforia de género Malestar psicológico asociado con la incongruencia de género
Trastorno de identidad de
género
Diagnóstico incluido en el manual de clasificación de condiciones psiquiátricas(DSM‑IV), sustituido
por el de «disforia de género» en el DSM‑V(ahora en desuso)
Cisgénero Persona cuya identidad de género concuerda con su sexo asignado al nacimiento, y por lo tanto no
experimenta incongruencia de género
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M.F. Castilla-Peón: Manejo médico de niños y adolescentes transgénero
relacionarse con los otros, con el fin de poner a su
disposición los recursos para alcanzar sus objetivos de
la mejor manera posible.
Transición de género y salud mental
La IG no es considerada como una enfermedad men-
tal por el manual de clasificación de condiciones psi-
quiátricas, DSM-V, ni por la Endocrine Society. Aun así,
el/la profesional de la salud mental puede desempeñar
un papel importante en la atención de las personas con
IG. El término disforia de género se utiliza para señalar
el malestar psicológico asociado con la condición
transgénero. Así, el objetivo de las intervenciones en
salud mental no es cambiar la identidad de género,
sino ayudar a la persona con IG y a su familia a explo-
rar su identidad y encontrar el rol y la expresión de
género que les sean más cómodos, así como a mini-
mizar el malestar emocional asociado con este proce-
so. No todas las personas con IG experimentan disforia
de género y lo deseable es que quienes la presentan
logren superarla. Es prioritario identificar y tratar la
depresión o la ansiedad, potenciar la autoestima y de-
sarrollar estrategias positivas para integrarse a su en-
torno, minimizando las conductas de riesgo para la
salud.
Las estrategias encaminadas a mejorar la autoesti-
ma de los niños, niñas y adolescentes transgénero, y
a reducir la violencia familiar, escolar y social a la que
están expuestos, han mostrado ser efectivas en dismi-
nuir muchos de los riesgos en salud asociados a la
condición transgénero mediante el incremento del au-
tocuidado de la salud, el acceso a los servicios de
salud profesionales y la optimización de la salud men-
tal20. Los factores que se han asociado con una menor
probabilidad de ideas e intentos suicidas en este grupo
de personas son el apoyo familiar y social, un bajo nivel
de transfobia en el medio y la transición de género25.
El proceso de transición de género o afirmación de
género consiste en la adopción de comportamientos y
modificaciones corporales congruentes con la identi-
dad de género. Existe evidencia de que la transición
de género acompañada de terapia hormonal con o sin
tratamiento quirúrgico es efectiva para mejorar la dis-
foria de género, disminuir intentos suicidas y otras co-
morbilidades psiquiátricas, y mejorar la calidad de
vida26,27. La salud mental de las personas que han
realizado transición de género durante la infancia
parece ser similar a la de la población general26,28.
El proceso de afirmación de género contempla al
menos tres modalidades: transición social,
intervenciones hormonales e intervenciones quirúrgi-
cas. No todas las personas con IG deciden atravesar
por un proceso de afirmación de género, y las que lo
deciden no lo hacen de la misma manera o en todas
sus modalidades, por lo que se requiere un esfuerzo
por comprender lo que cada individuo desea y espera
desde el punto de vista tanto social como físico.
La transición social se refiere al proceso de adopción
de una expresión de género congruente con la identi-
dad de género; esto puede incluir cambios de compor-
tamiento, vestido, nombres y pronombres utilizados, e
incluso el cambio de documentos de identificación ofi-
cial. Es importante evaluar la seguridad del medio en
que se desenvuelve la persona para minimizar los ries-
gos de violencia social, y no poner en peligro su inte-
gridad física, emocional o social (pérdida del empleo o
acceso a la educación). En esta fase es importante el
acompañamiento por profesionales de salud mental,
trabajo social, medio escolar y orientación legal, así
como el contacto con organizaciones sociales dedica-
das a promover el reconocimiento de los derechos de
las personas con IG.
Las intervenciones de afirmación de género dirigidas
a modificar físicamente el cuerpo de las personas con
inconformidad de género pueden ser de tipo hormonal
o quirúrgico. Generalmente se ofrecen a las personas
interesadas después de haber realizado una transición
social de género, y en estrecha colaboración con el
profesional de salud mental y el resto del equipo de
profesionales involucrados en el caso, siempre centrán-
dose en los objetivos, los temores y las expectativas de
la persona, y tomando en cuenta que estos pueden
cambiar a lo largo del tiempo.
Intervenciones endocrinológicas
El tratamiento hormonal de las personas transgénero
se ha asociado con una reducción del riesgo de idea-
ción suicida, del 53 al 28%; es decir, se necesitaría
tratar a cuatro personas para evitar un caso de idea-
ción suicida25. Se ha sugerido que el inicio de la tran-
sición física (hormonal) a menor edad puede asociarse
con un mejor pronóstico en la calidad de vida en com-
paración con el inicio a una edad tardía29. La Endocri-
ne Society, la World Professional Association for Trans-
gender Health (WPATH) y el Grupo de Identidad y
Diferenciación Sexual de la Sociedad Española de En-
docrinología y Nutrición han publicado guías para el
manejo médico de niños, niñas, adolescentes y adultos
transgénero,10,30,31 a las cuales se apegan las reco-
mendaciones aquí propuestas.
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Bol Med Hosp Infant Mex. 2018;75
El abordaje endocrinológico es distinto dependiendo
de la etapa de desarrollo del usuario(a) de los servicios
de salud. Los niños(as) prepuberales no requieren nin-
guna intervención endocrinológica, a excepción de la
vigilancia cercana de los primeros datos de pubertad,
que regularmente ocurren entre los 8 y los 12 años en
las personas de sexo femenino, con el desarrollo del
botón mamario, y entre los 9 y los 13.5 años en las
personas de sexo masculino, con el crecimiento testi-
cular. La exploración física por personal familiarizado
con el proceso de pubertad es importante, pues los
primeros datos de pubertad pueden pasar desaperci-
bidos por personal no capacitado.
El desarrollo de los caracteres sexuales secundarios
puede precipitar un malestar agudo en los niños y
niñas con IG. Los análogos de la hormona liberadora
de gonadotropina (GnRH; leuprorelina, triptorelina, go-
serelina, histrelina) inhiben el proceso de pubertad al
inhibir la estimulación hipofisiaria de la producción de
testosterona o de estrógenos por los testículos y los
ovarios, respectivamente. Al bloquear la pubertad, se
evitarán cambios irreversibles ocasionados por las hor-
monas sexuales (testosterona y estrógenos): en las
personas de sexo femenino, se evitará el crecimiento
mamario y el ensanchamiento de la pelvis; en las per-
sonas de sexo masculino, se evitará el crecimiento del
pene y los testículos, la virilización de los rasgos facia-
les, el crecimiento del cartílago laríngeo (manzana de
Adán) y el agravamiento de la voz, la aparición del vello
facial y el incremento pronunciado de la masa
muscular.
Al suspender la aparición de los caracteres sexuales
secundarios correspondientes al sexo de nacimiento
se gana tiempo para que el/la adolescente explore su
identidad de género, maneje la disforia de género, de-
cida si desea realizar una transición de género próxi-
mamente y tome decisiones sobre otros aspectos de
su proceso de afirmación de género.
Al iniciar los análogos de la GnRH en una etapa
temprana de la pubertad (estadio II de Tanner), el ob-
jetivo de evitar la virilización o la feminización del cuer-
po se logra de forma óptima. Si los análogos de la
GnRH se inician en etapas más avanzadas de la pu-
bertad, no se revierten los cambios que ya han ocurri-
do durante los estadios III y IV de Tanner, pero sí se
detienen.
El alto precio de los análogos de la GnRH puede
hacerlos inaccesibles. La medroxiprogesterona es una
alternativa a los análogos de la GnRH con menor cos-
to, pero con algunos efectos metabólicos indeseables.
Además, no desacelera la maduración esquelética, lo
que puede afectar la talla final. A los adolescentes
transgénero de hombre a mujer (THaM) que no están
recibiendo un esquema de supresión de la pubertad
se les puede ofrecer algún medicamento antiandrogé-
nico, como espironolactona o ciproterona.
Los análogos de la GnRH no tienen efectos perma-
nentes en los caracteres sexuales. Después unos me-
ses de suspenderse, el proceso de pubertad continúa
de forma habitual. De esta forma, si el adolescente no
está seguro de su identidad de género o de la forma
en que desea expresarla, los análogos de la GnRH le
darán tiempo para pensarlo, y siempre puede suspen-
derlos para continuar con el desarrollo correspondiente
a su sexo de nacimiento. Los análogos de la GnRH
podrían alterar el brote de crecimiento puberal y la
mineralización ósea, pero hasta el momento no existe
información suficiente sobre el efecto en la talla ni en
la magnitud del riesgo de osteoporosis en la vida
adulta.
Los análogos de la GnRH no deben utilizarse indefi-
nidamente (no más de 2 a 4 años) sin reemplazo de
hormonas sexuales, puesto que se aumenta el riesgo
de osteoporosis en la vida adulta. Si se va a mantener
inhibida la secreción endógena de hormonas sexuales,
se debe iniciar el reemplazo hormonal contrasexual
alrededor de los 16 años, es decir, con estrógenos para
personas THaM o con testosterona para personas
TMaH. Si el adolescente aún está en una etapa tem-
prana del desarrollo puberal, se continúa el bloqueo de
la pubertad con análogos de la GnRH mientras se ini-
cian dosis bajas de hormonas sexuales, que se incre-
mentan progresivamente. Es frecuente que los indivi-
duos transgénero se administren esteroides sexuales
sin supervisión médica, algunas veces a dosis mayores
que las recomendadas. El tratamiento hormonal debe
ser iniciado y supervisado por un endocrinólogo pedia-
tra o un médico entrenado en el manejo de hormonas
sexuales, con el fin de imitar lo mejor posible la puber-
tad fisiológica, monitorear los niveles hormonales y los
efectos adversos, y optimizar la estatura final.
Es importante que, antes de iniciar un tratamiento
hormonal contrasexual, el adolescente comprenda los
efectos reversibles e irreversibles de este, así como los
riesgos de eventos adversos. Los estrógenos inducen
el crecimiento irreversible de las mamas y de la pelvis.
En los TMaH, la testosterona induce crecimiento del
vello facial, crecimiento laríngeo (agravamiento de la
voz) y crecimiento del clítoris, todos ellos irreversibles.
Dentro de los cambios reversibles inducidos por los
estrógenos se encuentran la piel más suave, la dismi-
nución de la libido y la elevación de los triglicéridos; y
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M.F. Castilla-Peón: Manejo médico de niños y adolescentes transgénero
por la testosterona, la seborrea/acné, la hipertrofia de
la masa muscular y el aumento de la libido.
Los estrógenos aumentan el riesgo de trombosis32,
aunque este varía para las distintas dosis y presenta-
ciones. Otros riesgos potenciales aún no demostrados
son el aumento de la enfermedad cardiovascular12, de
cáncer de mama y de prolactinomas. La testosterona
puede causar policitemia, dislipidemia, acné, infertili-
dad, elevación de las enzimas hepáticas, alopecia an-
drogénica y atrofia de la mucosa vaginal33.
Los riesgos asociados con el uso de hormonas se-
xuales deben ser evaluados de forma individual en
relación con otros factores de riesgo y con el riesgo,
bien conocido, de suicidio y depresión en las personas
con IG sin tratamiento de afirmación de género.
Intervenciones quirúrgicas
Los tratamientos quirúrgicos son procedimientos de-
finitivos, prácticamente irreversibles. Las guías de la
Endocrine Society y de la WPATH recomiendan no
realizar cirugías de reasignación de sexo antes de los
18 años de edad; además, se recomienda que estas
se hagan después de una transición social y de un
tratamiento hormonal contrasexual de por lo menos un
año30. Aunque los procedimientos quirúrgicos de afir-
mación de género no se realizan en la edad pediátrica,
es conveniente que ella proveedor/a de salud esté fa-
miliarizado con ellos para brindar información a las
personas que lo soliciten. Algunos de los procedimien-
tos quirúrgicos de afirmación de género que se realizan
son los siguientes:
– Cirugía de pecho: en los casos de TMaH, se puede
realizar una remoción del tejido mamario; en los ca-
sos de THaM, se puede ofrecer mamoplastia de
aumento después de uno o dos años de recibir
estrógenos.
Reconstrucción genital: en los casos de THaM, la
orquiectomía permite suspender los inhibidores de la
producción o la acción de los andrógenos y disminuir
la dosis de estrógenos. También se puede realizar
penectomía y vaginoplastia. En los casos de TMaH
se puede considerar realizar salpingooforectomía
con o sin histerectomía si la persona lo desea, aun-
que esta no está indicada por razones médicas. Es
posible construir un neopene, un neofalo, o realizar
una metaidoioplastia, así como colocar prótesis
testiculares.
Otras opciones disponibles son cirugías plásticas
faciales o de cadera, entrenamiento de la voz y
depilación.
Aspectos reproductivos
Si bien el tratamiento con testosterona disminuye la
fertilidad, las personas TMaH que tienen útero y ovarios
pueden quedar embarazadas aunque estén recibiendo
esta hormona. Así, es importante prescribir un método
anticonceptivo apropiado si es necesario, y advertir
sobre los efectos teratogénicos de la testosterona.
Si se opta por preservar gametos (óvulos o esper-
matozoides), la probabilidad de éxito es mayor antes
de iniciar el tratamiento hormonal contrasexual, y evi-
dentemente antes de retirar las gónadas (ovarios o
testículos). Hay que recordar que el éxito de la preser-
vación de óvulos aún es limitado34.
Se ha sugerido que los progestágenos contribuyen al
desarrollo funcional de la mama (lactogénesis), y existen
protocolos para la inducción de la lactancia fuera del
periodo puerperal. La evidencia sobre la efectividad y la
seguridad de estas intervenciones aún es muy escasa.

La demanda de servicios de salud directamente rela-
cionados con la condición de IG es cada vez más fre-
cuente, incluso en la etapa prepuberal. El personal de
salud debe estar familiarizado con la fenomenología de
la condición transgénero en general y con los problemas
y riesgos para la salud a los que se enfrenta esta po-
blación, con el fin de mejorar la calidad de su atención
y ofrecer los mejores recursos disponibles para dismi-
nuir la morbilidad asociada e incrementar su bienestar.

Ninguno.

La autora declara no tener ningún conflicto de
intereses.

Al Consejo para Prevenir y Eliminar la Discriminación
de la Ciudad de México, por su labor en el reconoci-
miento de los derechos de las familias con niños, niñas
y adolescentes transgénero.

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... Monitoring human peripheral temperature during adolescence could serve broad purposes -from Frontiers in Physiology | www.frontiersin.org personalizing health education based on self-collected data (Eschler et al., 2019;Fowler et al., 2020), to adapting teaching style to an individual's developmental phase (Davidow et al., 2016;DePasque and Galván, 2017;Piekarski et al., 2017;Master et al., 2020), to enabling research into the impact of teen contraceptive use (Martinez, 2015;Patseadou and Michala, 2017) or the process of gender transition (Castilla-Peón, 2018;Strittmatter and Holtmann, 2020). Together, pubertal monitoring via continuous body temperature is worthy of further investigation in both animal models and human subject populations for its potential utility to individuals, researchers, families, and clinicians. ...
Article
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Adolescence is a period of continuous development, including the maturation of endogenous rhythms across systems and timescales. Although, these dynamic changes are well-recognized, their continuous structure and hormonal dependence have not been systematically characterized. Given the well-established link between core body temperature (CBT) and reproductive hormones in adults, we hypothesized that high-resolution CBT can be applied to passively monitor pubertal development and disruption with high fidelity. To examine this possibility, we used signal processing to investigate the trajectory of CBT rhythms at the within-day (ultradian), daily (circadian), and ovulatory timescales, their dependence on estradiol (E2), and the effects of hormonal contraceptives. Puberty onset was marked by a rise in fecal estradiol (fE2), followed by an elevation in CBT and circadian power. This time period marked the commencement of 4-day rhythmicity in fE2, CBT, and ultradian power marking the onset of the estrous cycle. The rise in circadian amplitude was accelerated by E2 treatment, indicating a role for this hormone in rhythmic development. Contraceptive administration in later adolescence reduced CBT and circadian power and resulted in disruption to 4-day cycles that persisted after discontinuation. Our data reveal with precise temporal resolution how biological rhythms change across adolescence and demonstrate a role for E2 in the emergence and preservation of multiscale rhythmicity. These findings also demonstrate how hormones delivered exogenously in a non-rhythmic pattern can disrupt rhythmic development. These data lay the groundwork for a future in which temperature metrics provide an inexpensive, convenient method for monitoring pubertal maturation and support the development of hormone therapies that better mimic and support human chronobiology.
Article
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Introduction. This article presents a review of current concepts of gender identity under normal and pathological conditions. Aim. To analyse the impact of the medical and social paradigm shift for clinical practice. Results and discussion. The modern academic literature devoted to gender identity disorders is characterized by a variety of terminology, a shift in emphasis from clinical judgement to a socially beneficial normocentric approach and a relatively few advanced, evidence-based research. There is also a lack of evidence for the gender theory underlying the new approach, which raises serious doubts about the validity of the medical and social paradigm revision. In the same time, the position of Russian psychiatrists remains to be more clinically oriented. Conclusion. Patients who declare the desire to reassign their gender have to be assessed by psychiatrists for differential diagnosis to exclude a mental disorder. In such cases, the destigmatization of mental disorders is more critical than the depathologization of gender identity disorders.
Article
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Across Europe, Canada, and the United States, 22-43 % of transgender (trans) people report a history of suicide attempts. We aimed to identify intervenable factors (related to social inclusion, transphobia, or sex/gender transition) associated with reduced risk of past-year suicide ideation or attempt, and to quantify the potential population health impact. The Trans PULSE respondent-driven sampling (RDS) survey collected data from trans people age 16+ in Ontario, Canada, including 380 who reported on suicide outcomes. Descriptive statistics and multivariable logistic regression models were weighted using RDS II methods. Counterfactual risk ratios and population attributable risks were estimated using model-standardized risks. Among trans Ontarians, 35.1 % (95 % CI: 27.6, 42.5) seriously considered, and 11.2 % (95 % CI: 6.0, 16.4) attempted, suicide in the past year. Social support, reduced transphobia, and having any personal identification documents changed to an appropriate sex designation were associated with large relative and absolute reductions in suicide risk, as was completing a medical transition through hormones and/or surgeries (when needed). Parental support for gender identity was associated with reduced ideation. Lower self-reported transphobia (10(th) versus 90(th) percentile) was associated with a 66 % reduction in ideation (RR = 0.34, 95 % CI: 0.17, 0.67), and an additional 76 % reduction in attempts among those with ideation (RR = 0.24; 95 % CI: 0.07, 0.82). This corresponds to potential prevention of 160 ideations per 1000 trans persons, and 200 attempts per 1,000 with ideation, based on a hypothetical reduction of transphobia from current levels to the 10(th) percentile. Large effect sizes were observed for this controlled analysis of intervenable factors, suggesting that interventions to increase social inclusion and access to medical transition, and to reduce transphobia, have the potential to contribute to substantial reductions in the extremely high prevalences of suicide ideation and attempts within trans populations. Such interventions at the population level may require policy change.
Article
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Introduction: Some providers report concern for the safety of transgender hormone therapy (HT). Methods: This is a systematic literature review of HT safety for transgender adults. Results: Current literature suggests HT is safe when followed carefully for certain risks. The greatest health concern for HT in transgender women is venous thromboembolism. HT among transgender men appears to cause polycythemia. Both groups experienced elevated fasting glucose. There is no increase in cancer prevalence or mortality due to transgender HT. Conclusion: Although current data support the safety of transgender HT with physician supervision, larger, long-term studies are needed in transgender medicine.
Article
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In the summer of 2013, Dr. Jack Drescher published an editorial opinion about gender-nonconforming children in the New York Times in which he stated: ''Cur-rently experts can't tell apart kids who outgrow gender dysphoria (desisters) from those who do not (persisters), and how to treat them is controversial'' [Drescher, 2013, p. 1]. As members of a four-site child gender clinic group, we concur with Dr. Drescher regarding the controversy, but take issue with his assessment of experts and their inability to differentially assess ''persisters'' and ''desisters'' in childhood. We would like to take this opportunity to outline the gender affirmative model from which we practice, dispel myths about this model, and briefly outline the state of knowledge in our field regarding facilitators of healthy psychosocial development in gender-nonconforming children. The major premises informing our modes of prac-tice include: (a) gender variations are not disorders; (b) gender presentations are di-verse and varied across cultures, therefore requiring our cultural sensitivity; (c) to the best of our knowledge at present, gender involves an interweaving of biology, devel-opment and socialization, and culture and context, with all three bearing on any in-dividual's gender self; (d) gender may be fluid, and is not binary, both at a particular time and if and when it changes within an individual across time; (e) if there is pathol-ogy, it more often stems from cultural reactions (e.g., transphobia, homophobia, sex-ism) rather than from within the child. Our goals within this model are to listen to the child and decipher with the help of parents or caregivers what the child is communicating about both gender identity and gender expressions. We define gender identity as the gender the child articulates
Article
In this paper we examine the social and legal conditions in which many transgender people (often called trans people) live, and the medical perspectives that frame the provision of health care for transgender people across much of the world. Modern research shows much higher numbers of transgender people than were apparent in earlier clinic-based studies, as well as biological factors associated with gender incongruence. We examine research showing that many transgender people live on the margins of society, facing stigma, discrimination, exclusion, violence, and poor health. They often experience difficulties accessing appropriate health care, whether specific to their gender needs or more general in nature. Some governments are taking steps to address human rights issues and provide better legal protection for transgender people, but this action is by no means universal. The mental illness perspective that currently frames health-care provision for transgender people across much of the world is under scrutiny. The WHO diagnostic manual may soon abandon its current classification of transgender people as mentally disordered. Debate exists as to whether there should be a diagnosis of any sort for transgender children below the age of puberty.
Article
Objective: Transgender children who have socially transitioned, that is, who identify as the gender "opposite" their natal sex and are supported to live openly as that gender, are increasingly visible in society, yet we know nothing about their mental health. Previous work with children with gender identity disorder (GID; now termed gender dysphoria) has found remarkably high rates of anxiety and depression in these children. Here we examine, for the first time, mental health in a sample of socially transitioned transgender children. Methods: A community-based national sample of transgender, prepubescent children (n = 73, aged 3-12 years), along with control groups of nontransgender children in the same age range (n = 73 age- and gender-matched community controls; n = 49 sibling of transgender participants), were recruited as part of the TransYouth Project. Parents completed anxiety and depression measures. Results: Transgender children showed no elevations in depression and slightly elevated anxiety relative to population averages. They did not differ from the control groups on depression symptoms and had only marginally higher anxiety symptoms. Conclusions: Socially transitioned transgender children who are supported in their gender identity have developmentally normative levels of depression and only minimal elevations in anxiety, suggesting that psychopathology is not inevitable within this group. Especially striking is the comparison with reports of children with GID; socially transitioned transgender children have notably lower rates of internalizing psychopathology than previously reported among children with GID living as their natal sex.
Article
This study assessed individual (ie, internalized transphobia) and structural forms of stigma as risk factors for suicide attempts among transgender adults. Internalized transphobia was assessed through a 26-item scale including four dimensions: pride, passing, alienation, and shame. State-level structural stigma was operationalized as a composite index, including density of same-sex couples; proportion of Gay-Straight Alliances per public high school; 5 policies related to sexual orientation discrimination; and aggregated public opinion toward homosexuality. Multivariable logistic generalized estimating equation models assessed associations of interest among an online sample of transgender adults (N = 1,229) representing 48 states and the District of Columbia. Lower levels of structural stigma were associated with fewer lifetime suicide attempts (AOR 0.96, 95% CI 0.92-0.997), and a higher score on the internalized transphobia scale was associated with greater lifetime suicide attempts (AOR 1.18, 95% CI 1.04-1.33). Addressing stigma at multiple levels is necessary to reduce the vulnerability of suicide attempts among transgender adults.
Article
Gender variant and transgender youth are seeking medical care at younger ages. Pediatricians and other primary care physicians are often the first professionals who encounter such youth and their families. The goals of this article are to provide information on the epidemiology and natural history of gender variant and transgender youth, current clinical practice guidelines regarding the use of puberty blockers and cross-sex hormones for transgender youth, and limitations and challenges to optimal care. Copyright © 2015 Elsevier Inc. All rights reserved.
Article
Gender nonconforming (GN) children and adolescents, collectively referred to as GN youth, may seek care to understand their internal gender identities, socially transition to their affirmed genders, and/or physically transition to their affirmed genders. Because general pediatricians are often the first point of contact with the health care system for GN youth, familiarity with the psychological and medical approaches to providing care for this population is crucial. The objective of this review is to provide an overview of existing clinical practice guidelines for GN youth. Such guidelines emphasize a multidisciplinary approach with collaboration of medical, mental health, and social services/advocacy providers. Appropriate training needs to be provided to promote comprehensive, culturally competent care to GN youth, a population that has traditionally been underserved and at risk for negative psychosocial outcomes. Copyright © 2014 by the American Academy of Pediatrics.
Article
This study examined the influence of family rejection, social isolation, and loneliness on negative health outcomes among Thai male-to-female transgender adolescents. The sample consisted of 260 male respondents, of whom 129 (49.6%) were self-identified as transgender and 131 (50.4%) were self-identified as cisgender (nontransgender). Initial multivariate analysis of variance indicated that the transgender respondents, when compared to the cisgender respondents, reported significantly higher family rejection, lower social support, higher loneliness, higher depression, lower protective factors (PANSI-positive) and higher negative risk factors (PANSI-negative) related to suicidal behavior, and were less certain in avoiding sexual risk behaviors. Multiple regression analysis indicated that the exogenous variables of family rejection, social isolation, and loneliness were significant predictors of both transgender and cisgender adolescents’ reported levels of depression, suicidal thinking, and sexual risk behaviors. The implications of these findings are discussed.