[The view of health policy makers regarding the decentralization of the leprosy control program in João Pessoa (Paraíba state)]

Abstract

The decentralization of the leprosy control program is considered a measure to improve the efforts done to reduce the burden of leprosy in Brazil. In this context, the objective of the present study was to identify the view of health policy makers on the state level in Paraíba and on the municipal level in João Pessoa, its capital city, regarding the leprosy control program. We performed semi-structured interviews with three policy-
makers. They recognized that the decentralization is still in process of implementation, and emphasized the importance of improving the patients’ access to health care (diagnosis and treatment), resulting in a decreased rate of treatment abandon. They believed that the high concentration of patients at the reference level in João Pessoa (Paraíba) was related to the low effectiveness on the primary health care level, and to the high appraisal on the state’s reference hospital. This leads to the fact that leprosy patients spontaneously seek care on the tertiary level, or that they are directly forwarded to the reference center without any previous diagnosis or treatment. Our study helps to elaborate recommendations and effective strategies to improve the leprosy control program in the state of Paraíba.

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Micheline da Silveira Mendes1, Luciana Cavalcante Trindade2, Melina Maia
Cantídio3, Josefa Ângela Pontes de Aquino4, Geísa Pereira Campos5, Astrid
Zamora6, Jaqueline Caracas Barbosa7, Jorg Heukelbach8
RESUMO
A implantação da descentralização das ações de controle da hanseníase é vista como
uma medida para melhorar as atividades relacionadas à diminuição da doença no
país. Deste modo, o presente estudo teve como objetivo identificar a visão dos gestores
da área de saúde estadual e do município de João Pessoa/PB em relação às ações de
controle da hanseníase. Foram realizadas entrevistas semi-estruturadas com três gestores.
Estes reconheceram que a descentralização ainda está em processo de implementação,
destacando sua importância para facilitar o acesso dos usuários ao diagnóstico e
tratamento e para diminuir o abandono ao tratamento. Acreditaram que a
concentração de pacientes no Centro de Referência – o Complexo Hospitalar
Clementino, em João Pessoa (PB) – esteja relacionada à baixa resolubilidade da rede
básica de saúde e ao conhecimento geral do Complexo como referência em atendimento
à hanseníase. Como resultado, os pacientes são encaminhados ou chegam
espontaneamente. O nosso estudo contribui para elaborar recomendações e estratégias
simples e efetivas para aperfeiçoar o Programa de Controle da Hanseníase.
PALAVRAS-CHAVE
Gestor de saúde, descentralização, hanseníase, saúde pública
* Elaboração do projeto de pesquisa e acompanhamento pelo orientador com apoio financeiro do CNPq
e LRA (The Leprosy Relief Association).
1
Especialista em Saúde da Família. Enfermeira do Programa de Saúde da Família União de João Pessoa
- PB. End: Rua Enfermeira Ana Maria Barbosa de Almeida, n° 1217 - Jardim Cidade Universitária, João
Pessoa - PB. CEP: 58052-270 - E-mail: michelinesm@gmail.com
2
Hansenóloga. Complexo Hospitalar Clementino Fraga, João Pessoa - PB.
3
Fisioterapeuta do Complexo Hospitalar Clementino Fraga, João Pessoa - PB.
4
Farmacêutica e Sanitarista da Secretaria Estadual da Saúde e Complexo Hospitalar Clementino Fraga,
João Pessoa - PB.
5
Fisioterapeuta da Secretaria Estadual de Saúde, João Pessoa - PB.
6
Hansenóloga da Força-tarefa do Ministério da Saúde de João Pessoa - PB.
7
Doutora em Saúde Pública. Enfermeira do Departamento de Saúde Comunitária da Faculdade de
Medicina da Universidade Federal do Ceará, Fortaleza - CE.
8
Doutor em Farmacologia. Professor Adjunto do Departamento de Saúde Comunitária da Faculdade de
Medicina da Universidade Federal do Ceará, Fortaleza - CE.

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ABSTRACT
The decentralization of the leprosy control program is considered a measure to improve
the efforts done to reduce the burden of leprosy in Brazil. In this context, the objective
of the present study was to identify the view of health policy makers on the state level
in Paraíba and on the municipal level in João Pessoa, its capital city, regarding the
leprosy control program. We performed semi-structured interviews with three policy-
makers. They recognized that the decentralization is still in process of implementation,
and emphasized the importance of improving the patients’ access to health care
(diagnosis and treatment), resulting in a decreased rate of treatment abandon. They
believed that the high concentration of patients at the reference level in João Pessoa
(Paraíba) was related to the low effectiveness on the primary health care level, and to
the high appraisal on the state’s reference hospital. This leads to the fact that leprosy
patients spontaneously seek care on the tertiary level, or that they are directly forwarded
to the reference center without any previous diagnosis or treatment. Our study helps to
elaborate recommendations and effective strategies to improve the leprosy control
program in the state of Paraíba.
KEY WORDS
Health policy makers, decentralization, leprosy, public health
1. INTRODUÇÃO
A hanseníase é uma doença infecto-contagiosa causada pelo Mycobacterium
leprae, que acomete preferencialmente pele e nervos periféricos como características
peculiares da doença (Araújo, 2003; Goulart et al., 2002). Pelo seu alto potencial
incapacitante, atinge cruelmente seus portadores, muitas vezes retirando do
mercado de trabalho indivíduos nas fases mais produtivas da vida (Campos et al.,
2005). O diagnóstico precoce, o correto manejo das reações e das neurites, a
prática do auto-cuidado e o acompanhamento periódico após a alta podem evitar
que o desenlace da doença seja a instalação de danos permanentes para o paciente,
responsáveis pela incapacitação e pelo estigma associado (Araújo, 2003; Moreira,
2002; Governo do Rio de Janeiro, 2006).
Dentro da atual política de saúde brasileira e do Sistema Único de Saúde
(SUS), constituem-se responsabilidades dos municípios a promoção ao processo
de descentralização das ações de saúde, a hierarquização, a regionalização, a
universalização e a eqüidade na assistência (Brasil, 1990). O Ministério da Saúde
recomenda que as ações de controle da hanseníase devem ser executadas pela
rede municipal de saúde e complementadas pelas redes estadual e federal e servi-
ços conveniados ao SUS (Brasil, 2006).
A transferência de titularidade de nível central para níveis territoriais faz
parte da construção do SUS, permanecendo o Estado com o dever de garantir
direitos constitucionais à saúde em todos os níveis (Brasil, 1990). A respeito da

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descentralização - uma das diretrizes na construção do sistema de saúde, Barata et al.
(2004) escreveram que a sua implantação opõe-se à tradição centralizada de
assistência à saúde, promovendo a noção de que o município é o melhor gestor,
por estar mais próximo á população.
O SUS alcançou seu maior avanço nesse processo de descentralização a
partir da implantação da atenção básica, especialmente com a o Programa
da Saúde da Família (PSF) e, assim, ampliou a cobertura da atenção básica,
modificando a estrutura e número de serviços ofertados (Guimarães &
Giovanella, 2004).
Nesse sentido, Souza e Bacha (2003, p. 251) referiram que “o controle e eliminação
da hanseníase no Brasil são orientados para a atenção básica da saúde e descentralização do
programa, com suporte e estímulo à organização dos serviços, treinamento de profissionais, ações de
educação em saúde, envolvimento de universidades e outras instituições.”
Entretanto, no processo de descentralização das ações de saúde, muitas
dificuldades se interpõem, no dia-a-dia, entre a disponibilidade planejada e a
utilização efetiva dos serviços, principalmente no controle de doenças específicas
como a hanseníase, a tuberculose e outras que encontram intensos obstáculos de
ordem técnica, administrativa e operacional (Feliciano et al., 1998).
A política de descentralização das Ações de Controle da Hanseníase (ACH),
com a hanseníase incluída entre os agravos atendidos pela rede da atenção básica
à saúde, iniciou-se no Brasil em 1998, como parte do compromisso da “Aliança
Global para Eliminação da Hanseníase” (Pimentel et al., 2004) e vem sendo ratificada
nas portarias ministeriais (Brasil, 2000; 2004).
O Ministério da Saúde define que as ACH, bem como o tratamento das
reações e dos efeitos colaterais, devem ser conduzidas na atenção básica, devendo
ser encaminhadas à referência somente as intercorrências graves, que necessitem
de internação, bem como as correções cirúrgicas (Brasil, 2002).
No estado da Paraíba, situado na região Nordeste do Brasil, a prevalência da
hanseníase em 2005 foi de 2,63/10.000 habitantes, com uma taxa de 2,04/
10.000 habitantes no município de João Pessoa, capital do estado (Secretaria
Municipal da Saúde de João Pessoa, 2005).
Atualmente, em João Pessoa existem 180 equipes de PSF e do Programa de
Agentes Comunitários de Saúde (PACS) com uma cobertura populacional de
76%. Desde 2002, as equipes do PSF passaram a notificar casos de hanseníase.
Até 2005, 112 equipes (62%) tinham recebido capacitação nas ACH.
Entretanto, grande parte dos casos ainda é notificada e acompanhada
pelo Centro de Referência do Estado em João Pessoa – o Complexo Hospita-
lar Clementino Fraga (CHCF). No ano de 2005, 265 casos novos de hanseníase
foram diagnosticados no CHCF, correspondendo a 25,6% do total de casos

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novos diagnosticados na Paraíba e 87,5% do total de casos diagnosticados em
João Pessoa. Os demais casos diagnosticados no município nesse ano foram
diagnosticados na Atenção Básica (Secretaria Municipal da Saúde de João
Pessoa, 2005).
Para alcançar a meta de eliminação da hanseníase como problema de saúde
pública, ou seja, menos de um caso por 10.000 habitantes (Brasil, 2006), é neces-
sário um conjunto de ações de ordem política, gerencial e técnica, que possam
buscar todos os casos de hanseníase, levando à quebra da cadeia de transmissão e,
conseqüentemente, à redução do número de casos da doença.
Nos últimos anos, ficou evidente que o processo da descentralização no PCH,
apesar de ser uma estratégia efetiva e eficiente, está enfrentando problemas na
sua ação prática. Entretanto, esses problemas práticos nunca foram investigados
em detalhe no estado da Paraíba. Nesse sentido, este trabalho se propôs a identi-
ficar a opinião dos gestores sobre a descentralização das ACH.
2. METODOLOGIA
A população-alvo foi composta por quatro gestores estaduais e municipais
envolvidos com o Programa de Ações de Controle da Hanseníase (PACH) em
João Pessoa: os coordenadores estadual e municipal do PACH e os secretários
municipal e estadual de saúde.
Foram realizadas, em 2005, entrevistas semi-estruturadas individuais com
questões que abordaram: os resultados obtidos com a descentralização das ACH,
os aspectos positivos e negativos observados no processo de descentralização, as
estratégias que poderiam ser adotadas a fim de fortalecer as ACH, a visão dos
gestores sobre a capacitação dos profissionais de saúde e sobre a concentração de
pacientes com hanseníase no Centro de Referência Estadual e, por fim, as suges-
tões para melhorar a descentralização das ACH.
No total, foram entrevistados três gestores, sendo dois secretários-adjuntos de
saúde (estadual e municipal) e a coordenadora estadual do PACH. A coordena-
dora municipal do PACH não aceitou participar.
Todas as entrevistas foram realizadas no período de setembro a dezem-
bro de 2005, cada uma realizada por uma componente da equipe de pesqui-
sa, tendo havido a participação de três pesquisadoras. As entrevistas foram
gravadas e transcritas na íntegra utilizando-se software de processamento de
texto padrão. Os dados foram analisados através de agrupamento dos temas
oriundos das entrevistas.
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade
Federal da Paraíba e foi obtido consentimento das Coordenações Estadual e
Municipal do Programa de Ações para Controle da Hanseníase.

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3. RESULTADOS E DISCUSSÃO
Os três gestores entrevistados consideraram a descentralização ainda em fase
de implementação (Quadro 1).
Quadro 1
Opinião dos gestores sobre os resultados da descentralização das Ações de Controle e da
Hanseníase, João Pessoa, 2005.
* gestor 2 não opinou sobre esta temática.
Dados epidemiológicos estaduais e municipais, mostrando que o CHCF tem
sido repetidamente responsável por um percentual importante de diagnóstico de
casos novos do estado e da capital, corroboram a visão apresentada pelos gestores
de não efetivação da descentralização nas ACH. Essa realidade tem sido percebida
também em outros estados do país (Raposo et al., 2005).
Parece-nos que a fundamentação teórica sobre a estruturação dos serviços
de saúde, com as orientações sobre as funções dos níveis de saúde, não tem sido
suficiente para a efetivação da descentralização em João Pessoa. Nesse respeito,
Leal e Tomita (2006) observaram que o acesso aos serviços de saúde permanece
um desafio aos gestores, havendo um paradoxo de conhecer os princípios que
norteiam o SUS, sem o devido balizamento no planejamento das ações. Bodstein
(2002) refere que, com a crescente responsabilidade do gestor público e o
controle social, é necessária uma perspectiva avaliativa qualitativa, dentro do
contexto peculiar de cada estado e município, que deve estar preocupada com
processos de mudanças, resultados e impactos das políticas públicas de saúde.
Assim, tanto em aspectos qualitativos como quantitativos, a (re)organização dos
serviços de atenção à saúde em nível local representa uma etapa essencial na
reforma assistencial.
Além disso, embora os gestores entrevistados tenham ciência das dificuldades
nas ACH, eles não conseguiram, até o momento do estudo, solucioná-las eficaz-
mente, o que pode ter relação com obstáculos administrativos e de ordem técnica.
Sobre isso, Bodstein (2002) e Ferreira (2004) referiram que análises do processo
de implementação da descentralização da saúde dão evidências, em alguns casos,
de despreparo da esfera municipal e precariedade na estrutura técnico-administrativa
e incapacidade gerencial.
Os aspectos positivos no processo de descentralização das Ações de Controle
da Hanseníase observados pelos gestores estão apresentados no Quadro 2.

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Quadro 2
Opinião dos gestores quanto aos aspectos positivos no processo de descentralização das
Ações de Controle da Hanseníase, João Pessoa.
Como pontos negativos, um gestor referiu a alta rotatividade dos profissionais
e dos gestores nos serviços primários, a falta de interesse de alguns gestores, a
insuficiência de técnicos que dêem suporte aos municípios, o aumento da
sensibilidade da captação e a diminuição da eficácia do diagnóstico.
Entre os fatores positivos da descentralização, Souza (2001) refere uma
expansão da rede de serviços municipais e Sílvio Fernandes da Silva – representante
do Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde – observa uma melhoria
nos indicadores de saúde (CONASS, 2005). A ampliação do acesso e a melhoria
dos serviços de saúde garantem a implementação de programas de saúde, através
da reestruturação das secretarias estaduais e municipais (Bodstein, 2002).
No entanto, Juliano e Assis (2004) consideraram que a descentralização pode
não ser benéfica ao país, argumentando que os municípios recebem funções, sem
os recursos necessários. Consideram também que, pela diferença entre os estados,
não há um modelo único de descentralização.
Além disso, Trad (2003) referiu que a instabilidade do vínculo trabalhista e,
conseqüentemente, a insegurança que isto provoca no profissional têm sido
apontadas como uns dos principais responsáveis pela alta rotatividade dos pro-
fissionais que atuam nas equipes do PSF. Em estudo recente, os profissionais
apontaram como critérios definidores de uma boa equipe de PSF o aperfeiçoa-
mento profissional através de cursos preparatórios e de atualização sobre PSF, o
desenvolvimento de certos atributos pessoais entre os trabalhadores (como aten-
ção, disponibilidade, humildade, sensibilidade) e interesse pessoal pelo trabalho

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(Ronzani & Silva, 2008). O relato dos autores demonstra que além de profissionais
capacitados necessita-se de profissionais que se comprometam com o trabalho.
No mesmo estudo, a maior parte dos profissionais entrevistados considerou a
organização do PSF nos municípios razoável ou ruim (Ronzani & Silva, 2008).
As opiniões dos gestores entrevistados a respeito das estratégias que poderiam
ser realizadas a fim de fortalecer a descentralização estão apresentadas no Quadro 3.
Quadro 3
Opinião dos gestores quanto às estratégias que poderiam ser realizadas para fortalecer as
Ações de Controle da Hanseníase – ACH, João Pessoa, 2005.
* o gestor 2 não opinou sobre esta temática.
As estratégias sugeridas pelos gestores, caso postas em prática, realmente
poderiam melhorar as ACH, uma vez que estimulariam o diagnóstico precoce de
casos novos (através das campanhas), promoveriam uma melhor qualificação
técnica dos profissionais do PSF (pelas capacitações e a reflexão de dados
operacionais), além do envolvimento de gestores e do controle social.
Moreira e Marina (2005) descreveram uma experiência local para aprimorar a
eliminação da hanseníase, em que foram oferecidos treinamentos em atendimento
à doença para todas as categorias profissionais envolvidas direta ou indiretamente
na assistência à saúde, cursos para técnicos na área de educação e representantes
da comunidade, campanhas de divulgação dos sintomas em meios de comunicação,
entre outras atividades.
Quando questionados sobre a capacitação dos profissionais de saúde nas
ACH, os gestores a consideraram como muito importante, não só para au-
mentar o conhecimento sobre a doença, mas também para sensibilizar os
profissionais (Quadro 4).

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Quadro 4
Opinião dos gestores quanto à capacitação dos profissionais de saúde em hanseníase, João
Pessoa, 2005.
* O gestor 1 não opinou sobre esta temática.
Parece-nos que é a preparação do profissional a mola-mestra para a efetivação
do processo de descentralização e da melhoria das ACH, tanto através dos cursos
universitários, quanto das capacitações periódicas. No entanto, o conhecimento
de nada adiantará se o profissional não estiver sensibilizado em relação ao papel
que representa dentro do serviço, estando essa sensibilização não só relacionada
à capacitação, mas também ao compromisso pessoal.
De fato, o Ministério da Saúde reconheceu como uma das estratégias para contro-
le e eliminação da hanseníase o desenvolvimento de recursos humanos, através de apoio
à capacitação de pessoal para execução de todas as atividades de controle da hanseníase
na rede SUS, além da adequação de currículos dos cursos básicos e profissionalizantes,
apoio a cursos de atualização e treinamentos para o pessoal de todos os níveis de
atenção à saúde (Brasil, 2006). Nogueira et al. (2005) sugeriram que, em virtude da alta
rotatividade dos médicos, a capacitação para estes profissionais deve ser anual.
Como causas da concentração dos casos de hanseníase no Centro de Referência,
os gestores mencionaram o fato que seria um serviço bem conceituado, contando com
uma equipe multiprofissional qualificada. Além disso, relataram a falta de aptidão
dos profissionais da rede básica para atender pacientes com hanseníase (Quadro 5).
Quadro 5
Opinião dos gestores sobre a concentração de pacientes no serviço de hanseníase do
Complexo Hospitalar Clementino Fraga, João Pessoa, 2005.
*O gestor 2 não opinou sobre esta temática.

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O CHCF, por ser um serviço de referência, deveria conduzir casos de
hanseníase que suscitasse a necessidade de um manejo especializado (Moreira,
2003). No entanto, a realidade é diferente, sendo atendido um número elevado
de pacientes que deveriam estar sendo absorvidos pela Rede Básica de Saúde.
Percebe-se que, apesar da cobertura oficial nas ACH divulgada no estado da
Paraíba, repetidamente tem sido responsável por um percentual importante de
diagnóstico dos casos novos do estado, tornando-se a situação mais gritante
quando se analisa apenas a capital paraibana (Secretaria Municipal da Saúde de
João Pessoa, 2005).
Para Gattinara et al. (1995), vários fatores determinam a qualidade de serviços:
competência profissional, satisfação dos usuários, acessibilidade, eficácia e eficiência.
Pelo elevado conceito e por contar com uma equipe multidisciplinar, o CHCF
parece já estar no senso comum como o local para o tratamento da hanseníase no
estado da Paraíba. Assim sendo, os pacientes, além de serem encaminhados,
podem estar chegando ao serviço espontaneamente.
Fatores relacionados aos usuários foram citados por Lourenção e Soler (2004)
ao relatarem que entre os obstáculos para a descentralização estão “as dificuldades
decorrentes da resistência da população em aceitar uma nova cultura assistencial”, balizada na
Estratégia Saúde da Família.
A contribuição dos profissionais da rede básica de saúde na concentração de
pacientes em centro de referência foi também percebida por Melo et al. (2005).
Os autores apresentaram em um estudo de um serviço terciário um percentual
elevado de diagnóstico naquele serviço de pacientes provenientes do PSF,
influenciando na demanda excessiva ao serviço terciário e no diagnóstico tardio,
concluindo haver necessidade de descentralização do atendimento.
Entretanto, um ponto não citado pelos entrevistados que pode também estar
prejudicando a descentralização é a inadequada contra-referência do CHCF,
com os próprios profissionais contribuindo para a concentração dos pacientes no
serviço. Monti (1996) reafirmou a importância da estruturação adequada do
sistema de referência e contra-referência, para que possa contribuir para a
eqüidade e a assistência adequada e a resolutividade.
As ações que poderiam melhorar a descentralização citada pelos entrevista-
dos podem ser vistas no Quadro 6.
Conforme citados pelos entrevistados, várias ações, além da capacitação dos
profissionais de saúde para atendimento nas ações básicas, são necessárias para
aprimorar a descentralização das ACH. Precisa-se garantir nas unidades de saúde
o abastecimento regular de medicamentos necessários, atualização freqüente de
todos os profissionais, melhoria na qualidade do sistema de informação e
sensibilização dos gestores, como relatam alguns autores (Nascimento et al., 2005;

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Barbosa et al., 2005; Andrade et al., 2005). Campos et al. (2005) e Porto et al. (2005)
referiram que o controle da doença somente seria efetivo quando houvesse uma
integração de esforços para controle da doença na rede de atenção básica à
saúde, levando à diminuição da carga da doença na população.
Assim, precisa-se construir um novo conceito de atenção básica, colocando-a
no conceito comum como entrada no sistema de saúde, qualificando e definido
suas atribuições, além de lhe fornecer suporte nos demais níveis de atenção.
Em conclusão, os gestores reconheceram que a descentralização das ACH está
ainda em implementação. Destacaram a importância da descentralização para
facilitar o acesso dos usuários ao diagnóstico e tratamento. Acreditaram que a
concentração de pacientes no Centro de Referência esteja relacionada à baixa
resolubilidade da Rede Básica e ao fato do CHCF ser a Referência Estadual em hanseníase,
o que faz com que os pacientes sejam encaminhados e cheguem espontaneamente.
4. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Há um reconhecimento da necessidade de descentralização para eliminação
da hanseníase, entretanto, na prática, a descentralização parece mais um desejo
do que uma estratégia. A mudança na formação universitária dos profissionais de
saúde, dando maior ênfase na atenção básica, a valorização e capacitação do
profissional, a regularização das relações de trabalho e o interesse dos gestores
para viabilizar as mudanças necessárias parecem ser as principais etapas para
implementação da estratégia da descentralização.
O nosso estudo fornece dados para elaborar recomendações e estratégias
simples e efetivas para aperfeiçoar o Programa de Controle da Hanseníase. Como
Quadro 6
Sugestões dos gestores para melhorar a descentralização das ACH, João Pessoa, 2005.
* o gestor 2 não opinou sobre esta temática.

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possíveis medidas de melhora do programa podem ser destacadas a necessidade
de informação melhor da população, a qualificação dos profissionais de saúde e a
melhora do sistema de referência e contra-referência.
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