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Resistencia antibiótica y distribución de serotipos en cepas neumocócicas invasivas en adultos hospitalizados en Lima, Perú

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RESUMEN Objetivos. Describir las características clínicas, resistencia antibiótica y distribución de serotipos de cepas causantes de enfermedad neumocócica invasiva (ENI) en adultos. Materiales y métodos. Estudio tipo serie de casos. Se recolectaron cepas de neumococo de pacientes adultos hospitalizados con ENI en cinco hospitales nacionales y dos laboratorios de Lima durante los años 2009-2011. Resultados. Se estudiaron datos de 43 pacientes con ENI, el 58,2% fueron mayores de 60 años. Los diagnósticos fueron neumonía 39,5%, meningitis 30,2%, bacteriemia 13,9%, peritonitis 11,6%, artritis séptica 4,8%. El porcentaje de fallecidos fue 28,9%, de los cuales el 72,7% fueron mayores de 60 años. Las cepas de neumococo presentaron la siguiente resistencia: penicilina 0% en cepas no meningitis y 30,8% en cepas meningitis; ceftriaxona 4,5% y 16,7% de resistencia intermedia en cepas no meningitis y cepas meningitis respectivamente; 69% a trimetoprim/sulfametoxazol y 35,7% a eritromicina. Los serotipos más comunes fueron 19F, 23F, 6B, 14 y 6C. El porcentaje de cepas vacunales fue 44,2% para la vacuna conjugada siete-valente (PCV7) y para la PCV10, 51,2% para PCV13 y 60,4% para la vacuna polisacárida veintitrés-valente (PPV23). Conclusiones. El neumococo es un patógeno relevante en adultos, en especial en los adultos mayores, debido a su elevada mortalidad.
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Rev Peru Med Exp Salud Publica
Artículo Original
1 Facultad de Medicina. Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
2 Grupo Peruano de Investigación en Neumococo (GPIN). Lima, Perú.
3 Hospital Nacional Cayetano Heredia. Lima, Perú.
4 Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins. Lima, Perú.
5 Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión. Lima, Perú.
6 Hospital Nacional Docente Madre Niño San Bartolomé. Lima, Perú.
7 Hospital de Emergencias Pediátricas. Lima, Perú.
8 Instituto Nacional de Salud del Niño. Lima, Perú.
a Médico cirujano. b. pediatra c. infectólogo pediatra
Los resultados provienen de la tesis de Castro JD y Siccha SM, Características clínicas, laboratoriales y radiológicas en pacientes adultos hospitalizados con
enfermedad neumocócica invasiva en Lima durante los años 2009-2011. [Tesis Medicina]. Lima: Universidad Peruana Cayetano Heredia; 2014.
Recibido: 18/05/2017 Aprobado: 22/11/2017 En línea: 06/12/2017
Citar como: Castro JD, Siccha SM, Egoavil M, Chaparro E, Hernandez R, Silva W, et al. Resistencia antibiótica y distribución de serotipos en cepas
neumocócicas invasivas en adultos hospitalizados en Lima, Perú. RevPeru Med Exp Salud Publica. 2017;34(4):633-41.doi: 10.17843/rpmesp.2017.344.2884
RESISTENCIA ANTIBIÓTICA Y DISTRIBUCIÓN DE SEROTIPOS
EN CEPAS NEUMOCÓCICAS INVASIVAS EN ADULTOS
HOSPITALIZADOS EN LIMA, PERÚ
Juan D. Castro1,a, Sofía M. Siccha1,a, Martha Egoavil1,2,a, Eduardo Chaparro2,3,b, Roger Hernandez2,3,c, Wilda Silva2,4,c,
Olguita Del Águila2,4,c, Andrés Saenz2,5,b, Francisco Campos2,6,c, Isabel Reyes2,7,b, María E. Castillo2,8,c, Theresa J. Ochoa1,2,c
RESUMEN
Objetivos. Describir las características clínicas, resistencia antibiótica y distribución de serotipos de cepas causantes de
enfermedad neumocócica invasiva (ENI) en adultos. Materiales y métodos. Estudio tipo serie de casos. Se recolectaron
cepas de neumococo de pacientes adultos hospitalizados con ENI en cinco hospitales nacionales y dos laboratorios de
Lima durante los años 2009-2011. Resultados. Se estudiaron datos de 43 pacientes con ENI, el 58,2% fueron mayores
de 60 años. Los diagnósticos fueron neumonía 39,5%, meningitis 30,2%, bacteriemia 13,9%, peritonitis 11,6%, artritis
séptica 4,8%. El porcentaje de fallecidos fue 28,9%, de los cuales el 72,7% fueron mayores de 60 años. Las cepas de
neumococo presentaron la siguiente resistencia: penicilina 0% en cepas no meningitis y 30,8% en cepas meningitis;
ceftriaxona 4,5% y 16,7% de resistencia intermedia en cepas no meningitis y cepas meningitis respectivamente; 69%
a trimetoprim/sulfametoxazol y 35,7% a eritromicina. Los serotipos más comunes fueron 19F, 23F, 6B, 14 y 6C. El
porcentaje de cepas vacunales fue 44,2% para la vacuna conjugada siete-valente (PCV7) y para la PCV10, 51,2% para
PCV13 y 60,4% para la vacuna polisacárida veintitrés-valente (PPV23). Conclusiones. El neumococo es un patógeno
relevante en adultos, en especial en los adultos mayores, debido a su elevada mortalidad.
Palabras clave: Streptococcus Pneumoniae, adulto, Perú, farmacorresistencia bacteriana, vacunas neumocócicas.
(Fuente: DeCS BIREME)
ANTIBIOTIC RESISTANCE AND DISTRIBUTION OF SEROTYPES OF INVASIVE
PNEUMOCOCCAL STRAINS ISOLATED FROM HOSPITALIZED ADULTS IN
LIMA, PERU
ABSTRACT
Objectives. To describe the clinical characteristics, antibiotic resistance, and distribution of serotypes of bacterial strains
that cause invasive pneumococcal disease (IPD) in adults. Materials and methods. Case series. Pneumococcal strains
were isolated from 2009 to 2011 from hospitalized adult patients with IPD in ve hospitals and two laboratories located
in Lima. Results. The analysis of data from 43 patients with IPD indicated that 58.2% were older than 60 years. The
most common complications were pneumonia (39.5%), meningitis (30.2%), bacteremia (13.9%), peritonitis (11.6%),
and septic arthritis (4.8%). The mortality rate was 28.9%, and 72.7% of cases involved patients older than 60 years.
The pneumococcal strains were resistant to the following antibiotics: penicillin, 0% and 30.8% in non-meningitis and
meningitis strains, respectively; ceftriaxone, 4.5% and 16.7% in non-meningitis and meningitis strains, respectively;
trimethoprim/sulfamethoxazole, 69.0%; and erythromycin, 35.7%. The most common serotypes were 19F, 23F, 6B, 14,
and 6C. The percentage of vaccine strains was 44.2% for the 7-valent conjugate pneumococcal vaccine (PCV7) and
PCV10, 51.2% for PCV13, and 60.4% for the 23-valent polysaccharide vaccine (PPV23). Conclusions. Pneumococcus
is an important pathogen in adults, particularly in older adults, owing to its high mortality rate.
Key words: Streptococcus Pneumoniae, adult, inpatient, Peru, antimicrobial drug resistance. (source: MeSH NLM).
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Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2017;34(4):633-41. Enfermedad neumocócica y resistencia antibiótica
Motivación para realizar el estudio. El neumococo es causa importante
de infecciones invasivas en los extremos de la vida. No existen datos a
nivel local sobre la resistencia antibiótica y distribución de serotipos
de cepas causantes de enfermedad neumocócica invasiva (ENI) en
adultos.
Principales hallazgos. La ENI es una enfermedad relevante en el adulto
mayor, asociado con alta mortalidad. Se encontró alta resistencia a
penicilina y ceriaxona en cepas meníngeas; y una adecuada cobertura
potencial de las vacunas antineumocócicas.
Implicancias. El conocimiento de los perles de resistencia de
neumococo servirá para implementar adecuadas guías de manejo
de estas infecciones. La introducción sistemática de la vacunación
antineumocócica en adultos podría ser beneciosa en nuestra
población.
MENSAJES CLAVE
INTRODUCCIÓN
Streptococcus pneumoniae es una causa importante de
morbilidad y mortalidad en todo el mundo, principalmente
en niños y en adultos mayores. En este último grupo, la
neumonía bacteriémica está asociada a una tasa de
letalidad de un 10 a 20% y, en el caso de la bacteriemia
neumocócica, hasta un 60% (1).
Se dene enfermedad neumocócica invasiva (ENI) a la
presencia de cultivos positivos para neumococo de sitios
normalmente estériles, como por ejemplo sangre, líquido
cefalorraquídeo (LCR), líquido pleural, entre otros (2). La
incidencia anual de ENI en EE.UU. es de 3,8 casos por 100
000 habitantes en personas de 18 a 34 años y 36,4 por 100
000 en los mayores de 65 años (3).
Los adultos con comorbilidades médicas presentan mayor
riesgo de presentar ENI (3). Además, los estudios señalan
que el tabaquismo, la enfermedad pulmonar crónica, el
alcoholismo, enfermedad maligna y estar inmunosuprimido
(ej. VIH) serían los principales factores predisponentes a
bacteriemia por neumococo (4). Por otro lado, no tener
vacuna, shock séptico, tener más de 60 años y situación
clínica crítica, son factores asociados a mortalidad (5,6).
En el Perú no se conocen las formas de presentación de
la ENI, la severidad, las complicaciones que predominan
en los pacientes adultos, ni hallazgos laboratoriales o
radiológicos que puedan ser predictores de enfermedad
grave, de mortalidad o de resistencia antibiótica. Al
haber incrementado la prevalencia en este grupo etario
y ser la mortalidad asociada alta, este trabajo tiene como
objetivo describir las características clínicas, radiológicas,
laboratoriales de ENI, analizar factores relacionados
a letalidad y resistencia antibiótica, así como describir
el porcentaje de serotipos cubiertos por las vacunas
antineumocócicas, en pacientes adultos hospitalizados en
Lima durante los años 2009-2011.
MATERIALES Y MÉTODOS
DISEÑO DEL ESTUDIO
Estudio descriptivo, de serie de casos de enfermedad
neumocócica invasiva. Se realizó una vigilancia pasiva de
pacientes adultos hospitalizados con un cultivo positivo para
neumococo de lugares normalmente estériles, entre junio
de 2009 hasta junio de 2011. Los casos fueron obtenidos
del registro de cinco hospitales públicos: Hospital Cayetano
Heredia (HCH), Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión
(HNDAC), Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
(HERM), Hospital Nacional Alberto Sabogal (HNASS) y
Hospital Nacional Dos de Mayo (HNDM); y dos laboratorios
privados de la ciudad de Lima (Roe y Med Lab). De estos
últimos no se pudieron obtener datos clínicos (cinco
pacientes). Los hospitales y laboratorios se seleccionaron
por conveniencia, se incluyeron los principales hospitales y
laboratorios privados de Lima.
DEFINICIÓN DE CASO
Un caso de enfermedad neumocócica invasiva en adultos
fue denido por el aislamiento de S. pneumoniae de un
líquido normalmente estéril de pacientes mayores de 18
años. Se denió neumonía neumocócica como un cultivo
positivo en sangre o en líquido pleural, en el contexto de
un paciente con ebre, dicultad respiratoria y evidencia de
inltrados pulmonares en la radiografía de tórax. Meningitis
neumocócica fue denida como un cultivo positivo en
líquido cefalorraquídeo (LCR) o en sangre, en el contexto
de un paciente con ebre, signos y síntomas neurológicos,
además de un LCR anormal. La sepsis por neumococo fue
denida como un cultivo en sangre positivo en la presencia
de un síndrome de respuesta inamatoria sistémica (SIRS).
VARIABLES
Se reportaron las siguientes variables: datos clínicos,
epidemiológicos, laboratoriales, radiológicos de los
pacientes seleccionados. Además, se describieron las
comorbilidades, complicaciones y algunos factores
de riesgo para resistencia antibiótica (uso previo de
antibióticos, hospitalizaciones y cirugías previas, número
de niños en la familia, número total de personas en la
familia). En el caso de los pacientes con neumonía, se
realizó una radiografía de tórax en la cual se describió el
patrón, la localización y la presencia o no de condensación
o derrame pleural, considerando el diagnóstico radiológico
dado por el equipo médico tratante. Así también, en los
pacientes con meningitis neumocócica se registraron los
valores de glucosa, proteínas, tinción Gram y recuento de
leucocitos en el LCR.
Por otro lado, se describe la susceptibilidad antibiótica de
las cepas aisladas, sus serotipos y el porcentaje que serían
cubiertas por la vacuna conjugada siete-valente (PCV7),
la vacuna conjugada 10-valente (PCV10), la vacuna
conjugada 13-valente (PCV13) y la vacuna polisacárida
23-valente (PPV23).
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Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2017;34(4):633-41. Castro JD et al.
ESTUDIOS DE LABORATORIO
Se registraron los valores séricos iniciales y los de
peor evolución de los siguientes elementos: leucocitos,
bastones, plaquetas y hematocrito. Adicionalmente, las
muestras de S. pneumoniae fueron transportados a un
único laboratorio central (laboratorio de microbiología del
Instituto de Medicina Tropical Alexander von Humboldt). La
identicación de S. pneumoniae fue conrmada por métodos
microbiológicos convencionales. El patrón de resistencia
fue evaluado con pruebas en disco para clindamicina (CLI),
tetraciclina (TET), rifampicina (RIF), levooxacino (LVX),
vancomicina (VAN) y trimetoprim/sulfametoxazol (TMP/
SXT); y concentración inhibitoria mínima (MIC) usando
E-test (AB Biodisk, Solna, Sweden) para penicilina (PEN),
ceftriaxona (CRO), cloranfenicol (CAF) y eritromicina
(ERY); según la guía Performance Standards of the Clinical
and Laboratory Standards Institute (CLSI/NCCLS) del año
2015 (7). Cabe señalar que para PEN y CRO existen dos
puntos de corte diferente de MIC dependiendo si la cepa es
meníngea (MEC) o no meníngea (no-MEC), tal es el caso
de cepas de neumonía o bacteriemia.
La serotipicación de todas las cepas se realizó por medio
de la reacción Quellung en el Laboratorio de Neumococo
del Centro de Control y Prevención de Enfermedades -
CDC (Streptococcus Laboratory, Center for Disease Control
and Prevention, Atlanta, Estados Unidos de Norteamérica).
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Para el análisis descriptivo, los datos son presentados
como número de casos y porcentajes. Para las
comparaciones exploratorias se utilizaron las pruebas de
chi cuadrado, chi cuadrado con corrección de Yates y t
de Student. El análisis realizó en Microsoft Excel 2010 y
STATA 11. Se utilizó un p<0,05 para determinar signicancia
estadística.
ASPECTOS ÉTICOS
El protocolo de este estudio fue aprobado por el comité
institucional de ética de la Universidad Peruana Cayetano
Heredia (Lima, Perú) y de cada uno de los hospitales
participantes.
RESULTADOS
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y DEMOGRÁFICAS
Se estudiaron 43 pacientes hospitalizados con ENI. Para el
HCH, el cual presentó la mayor cantidad de casos, la tasa
promedio de incidencia anual fue de 37 por cada 10 000
hospitalizados en los años del estudio.
La media de edad fue 60,8 años, el 58,2% fueron mayores
de 60 años. Los principales diagnósticos fueron neumonía
(39,5%) y meningitis (30,2%). Los cultivos fueron aislados,
fundamentalmente, de sangre periférica (58,1%) y
líquido cefalorraquídeo (23,3%). El 92,1% de pacientes
adultos hospitalizados presentaron comorbilidades, el
66,1% presentó más de una. Las combinaciones más
frecuentes fueron: hipertensión arterial + insuciencia renal
(6/38; 15,8%), alcoholismo + tabaquismo (5/38; 13,2%),
hipertensión arterial + desnutrición (4/38; 10,5%), hipertensión
arterial + diabetes (4/38; 10,5%), VIH + alcoholismo (3/38;
7,9%:), diabetes + insuciencia renal crónica (3/38; 7,9%)
e hipertensión arterial + alcoholismo (3/38; 7,9%). Ninguno
presentó enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
Del total de casos se registró un 28,9% (11/38) de fallecidos;
cinco por neumonía, tres por meningitis, dos por sepsis y uno
peritonitis neumocócica (Tabla 1).
Características n/N (%)
Sexo
Masculino 29/43 (67,4)
Femenino 14/43 (32,6)
Edad (media ± desviación estándar) (años) 60,8 ± 16,9
Grupos etarios (años)
18 a 45 9/43 (20,9)
46 a 60 9/43 (20,9)
>60 25/43 (58,2)
Diagnóstico clínico
Neumonía 17/43 (39,5)
Meningitis 13/43 (30,2)
Sepsis / bacteriemia 6/43 (13,9)
Peritonitis 5/43 (11,6)
Artritis séptica 2/43 (4,8)
Muestra
Sangre 25/43 (58,1)
Líquido cefalorraquídeo 10/43 (23,3)
Fluido peritoneal 5/43 (11,6)
Otros uidos* 3/43 (7)
Comorbilidades
Al menos una comorbilidad 35/38 (92,1)
Hipertensión arterial 15/38 (39,4)
Alcoholismo 13/38 (34,2)
Malnutrición crónica 8/38 (21,1)
Insuciencia renal crónica 7/38 (18,4)
Diabetes mellitus tipo 2 7/38 (18,4)
Virus de inmunodeciencia humana 7/38 (18,4)
Fumar 6/38 (15,8)
Letalidad 11/38 (28,9)
Factores asociados con resistencia
antibiótica
Más de tres personas en el hogar 23/38 (60,5)
Hospitalización o cirugía previa 14/38 (36,8)
Uso previo de antibiótico en los últimos
3 meses 9/38 (23,7)
Presencia de niños menores de 6 años
en el hogar 7/38 (18,4)
Tabla 1. Características clínicas y demográcas de los
adultos hospitalizados con enfermedad neumocócica
invasiva
* Otros líquidos: 1 uido articular, 1 líquido pleural, 1 lavado bronquiolo alveolar.
† Sin datos clínicos de cinco muestras (11,6%), de laboratorios Roe y
Medlab (no acceso a registros médicos).
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Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2017;34(4):633-41. Enfermedad neumocócica y resistencia antibiótica
La mayoría de pacientes con diagnóstico de neumonía
presentaron tos (93,3%), taquipnea (80%) y crépitos (80%).
Menos de la mitad presentaron ebre (4,7%, 7/15) y una
tercera parte (33,3%, 5/15) presentó alteración del nivel
de conciencia, lo cual indica la severidad de la ENI. Por
otro lado, los pacientes con meningitis presentaron en su
mayoría: cefalea (100%), ebre (77,8%), trastorno del nivel
de conciencia (77,8%) y rigidez de nuca (77,8%).
CARACTERÍSTICAS LABORATORIALES
Con respecto a los datos de laboratorio, se evidenció que
no todos los pacientes presentaron leucocitosis, pero sí
desviación izquierda (mediana: 12 000 leucocitos y 411
bastones), la cual se vio en mayor medida en los pacientes
más enfermos y/o fallecidos (mediana: 18 740 leucocitos y
1651 bastones). Además, en todos los casos, al comparar el
hemograma más alterado en la evolución del paciente con
el inicial, se encontró un aumento del valor de leucocitos y
bastones. No se encontraron diferencias signicativas entre
el hemograma de los pacientes fallecidos y el resto.
De los pacientes con meningitis, se analizaron siete
muestras de líquido cefalorraquídeo, encontrándose una
mediana de 60 leucocitos (min. 8, máx. 1000), la mediana
de glucosa en LCR fue 12 mg/dL (valor mín. 0 y máx. 158),
la media de proteínas fue 405 mg/dL ± 270 mg/dL y la tinción
Gram dio positivo en 100% (diplococos Gram+). No hubo
diferencias signicativas al analizar el LCR de los pacientes
que fallecieron y los que no fallecieron por meningitis
neumocócica. Dos pacientes tuvieron glucorraquia en el
LCR, uno con antecedente de diabetes mellitus tipo 2 (158
mg/dL) y el otro (134 mg/dL) con una neoplasia sólida como
comorbilidad.
RADIOGRAFÍAS
De los 17 pacientes con neumonía se registraron diez
radiografías de tórax, nueve informadas como anormales.
El paciente con radiografía informada como normal,
tenía 68 años y presentó taquipnea, tos, disnea, crépitos,
subcrépitos y murmullo vesicular disminuido, además,
tuvo comorbilidades como asma, diabetes y alcoholismo.
El patrón que prevaleció fue el alveolo-intersticial (5/10),
siendo el segundo patrón alveolar (4/10). La ubicación del
inltrado fue derecha en 4/10, bilateral en 3/10 e izquierdo
en 2/10. Siete de las radiografías obtenidas tuvieron
condensación y dos presentaron derrame pleural.
RESISTENCIA ANTIBIÓTICA
El 78,6% (33/42) de las cepas fueron resistentes por lo
menos a 1 antibiótico. El 23,8% (10/42) fueron cepas
multirresistentes y el 21,4% (9/42) fueron pansensibles. El
63,6% (21/33) de las cepas resistentes, por lo menos a un
antibiótico (ya sea a PEN, TCY, CRO, SXT, CAF y/o CLI),
fueron de pacientes mayores de 60 años.
Las cepas tuvieron mayor resistencia a los siguientes
antibióticos: trimetoprim/sulfametoxazol 69% (29/42) y
eritromicina 35,7% (15/42). El 30,8% (4/13) de las cepas
MEC fueron resistentes a penicilina y 16,7% (2/12) de
estas tuvieron resistencia intermedia a ceftriaxona. En el
caso de las cepas no-MEC, no se encontró resistencia alta
para penicilina; 4,5% (1/22) de estas tuvieron resistencia
intermedia a ceftriaxona, no encontrándose resistencia alta.
Por otro lado, el 92,9% de las cepas (39/42) fueron sensibles
a cloranfenicol, 83,3% (35/42) a clindamicina, 69% (29/42)
a tetraciclina y el 100% de las cepas fueron sensibles a
vancomicina, rifampicina y levooxacino (Tabla 2).
Antibióticos Sensible Intermedia Resistente
n (%) n (%) n (%)
Trimetoprim-Sulfametoxazol 12/42 (28,6) 1/42 (2,4) 29/42 (69,0)
Eritromicina† 27/42 (64,3) 0/42 (0,0) 15/42 (35,7)
Penicilina†
Total (n=42) 37/42 (88,1) 1/42 (2,4) 4/42 (9,5)
Cepas meníngeas (n=13) 9/13 (69,2) -- 4/13 (30,8)
Cepas no meníngeas (n=29) 28/29 (96,6) 1/29 (3,4) 0/29 (0,0)
Tetraciclina 29/42 (69,0) 2/42 (4,8) 11/42 (26,2)
Clindamicina 35/42 (83,3) 0/42 (0,0) 7/42 (16,7)
Cloranfenicol† 39/42 (92,9) -- 3/42 (7,1)
Ceftriaxona†
Total (n=42) 31/34 (91,2) 3/34 (8,8) 0/34 (0,0)
Cepas meníngeas (n=12) 10/12 (83,3) 2/12 (16,7) 0/12 (0,0)
Cepas no meníngeas (n=22) 21/22 (95,5) 1/2 (4,5) 0/22 (0,0)
Vancomicina 42/42 (100) -- 0/42 (0,0)
Rifampicina 42/42 (100) 0/42 (0,0) 0/42 (0,0)
Levooxacino 42/42 (100) 0/42 (0,0) 0/42 (0,0)
Tabla 2. Susceptibilidad antibiótica de cepas aisladas de adultos hospitalizados con enfermedad neumocócica invasiva
†MIC=Concentración mínima inhibitoria
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Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2017;34(4):633-41. Castro JD et al.
Se registró una cepa resistente a seis antibióticos (TMP/
SXT-ERY-CLI-TCY-CRO-PEN) la cual provino de un
paciente de 83 años con meningitis neumocócica que
sobrevivió. Adicionalmente, se encontraron tres cepas
resistentes a cinco antibióticos: dos de las cuales comparten
el mismo patrón de resistencia (TMP/SXT-ERY-CAF-
CLI-TCY). Uno proveniente de un paciente de 52 años
con meningitis neumocócica con varias comorbilidades
(otitis crónica, diabetes, prematuridad), complicaciones
(ingreso a unidad de cuidados intensivos (UCI), ventilación
mecánica e hipertensión endocraneana descompensada)
y uso de amoxicilina en los últimos 3 meses; la otra, de
un paciente de 38 años con neumonía neumocócica
con VIH, desnutrición y uso previo de amoxicilina en los
últimos 3 meses. El tercero fue un paciente de 43 años con
meningitis neumocócica que ingresó a la UCI y sobrevivió,
y tuvo el siguiente patrón de resistencia: TCY-CLI-TMP/
SXT-ERY-PEN.
SEROTIPOS
Los serotipos más frecuentes fueron el 19F (7 cepas) y el
23F (5 cepas) (Figura 1). Ninguno de los pacientes había
sido vacunado, la distribución de los serotipos vacunales
fue 44,2% (19/43) para la PCV7, 44,2% (19/43) para
PCV10, 51,2% (22/43) para PCV13 y 60,4% (26/43) para
PPV23.
FACTORES RELACIONADOS A RESISTENCIA
ANTIBIÓTICA
Se analizaron los factores relacionados a resistencia
antibiótica en relación a los dos antibióticos con mayor
resistencia (TMP/SXT, ERY). En el caso de eritromicina,
se encontró que la presencia de niños menores de 6
años (p=0,001) y más de tres personas en el hogar se
relaciona a resistencia antibiótica (p=0,021). Los factores
relacionados a resistencia a trimetoprim/sulfametoxazol
fueron hospitalización o cirugía previa (p=0,001), uso
previo de antibióticos en los últimos 3 meses (p=0,032) y
presencia de niños menores de 6 años (p=0,001).
El 53,3% (8/15) y el 55,2% (16/29) de las cepas resistentes
a ERY y a TMP/SXT, respectivamente, provenían de
pacientes mayores de 60 años.
FACTORES RELACIONADOS A LETALIDAD
Se encontró que tener al menos una complicación (p=0,001)
e ingresar a la unidad de cuidados intensivos (p=0,016),
estuvo relacionado a mayor letalidad. Además, la totalidad
de los fallecidos padecía de al menos 1 comorbilidad; la
mayoría de los pacientes fallecidos ingresaron a la UCI
(8/11) y a ventilación mecánica (6/11), 10 de 11 requirieron
oxígeno e hidratación endovenosa, 6 de 11 necesitaron β2
agonistas y 4 de 11 corticosteroides (Tabla 3).
DISCUSIÓN
En el presente estudio se encontró una alta frecuencia
de ENI, con una alta letalidad. La mayoría de pacientes
presentaron comorbilidades y se encontró alta resistencia
antibiótica en las cepas aisladas, así como una adecuada
cobertura potencial por las vacunas recomendadas en
edad adulta.
La ENI provoca una alta morbimortalidad, especialmente
en pacientes de riesgo y adultos mayores de 60 años (3). La
infección en sitios estériles varía según la región geográca,
siendo 21-33 casos por 100 000 habitantes (8). En varios
estudios se ha descrito que las ENI más prevalentes son
la neumonía bacteriémica (70-79%), la bacteriemia (30%)
y meningitis (6-8%), lo cual es similar a lo encontrado en
este estudio (9,10). Llama la atención el alto número de casos
de meningitis en nuestro estudio. Esto podría deberse a
sesgos de inclusión ya que al contrario que las neumonías,
Figura 1. Serotipos de las 43 cepas aisladas de adultos hospitalizados con enfermedad neumocócica invasiva
Número de cepas
Serotipos
7
6
5
4
3
2
1
019F 23F 6B 14 6C 12F 15C 15B 16F 38 17C 4 9N 19B 19A 23A 24A 6A 3 35F 39
637
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2017;34(4):633-41. Enfermedad neumocócica y resistencia antibiótica
los casos de meningitis no pueden ser tratados de manera
ambulatoria. Es importante resaltar que, a pesar de que
meningitis es una de las ENI más frecuentes y la resistencia
de cepas meníngeas fue mayor a las no meníngeas, la
letalidad no fue mayor.
En la literatura se describe que las comorbilidades más
importantes son las enfermedades respiratorias, como la
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) (4,9,11,12).
Sin embargo, el estudio de Ileana Palma et al. describen
que en las neumonías no bacteriémicas la comorbilidad
más frecuente es la EPOC, pero que en las neumonías
bacteriémicas, las comorbilidades más importantes son
la insuciencia cardiaca y la renal, particularmente en
ancianos; que suelen presentar disfunción neutrofílica,
desnutrición y disminución de inmunoglobulinas (13). Lo cual
coincide con nuestros hallazgos, ya que la mayoría fueron
neumonías bacteriémicas.
Los signos y síntomas en pacientes con neumonía
neumocócica (tos, taquipnea, crépitos), también fueron
similares a estudios previos, como en un estudio español
(tos 80%, ebre 73%, auscultación patológica 72%, esputo
purulento 53% y dolor torácico 50%) (11). Llama la atención
que más de la mitad de nuestros casos con neumonía no
presentaron ebre; saber esto es un dato muy importante
para la evaluación de una enfermedad con alta mortalidad
en adultos mayores, ya que la ausencia de ebre no indica
menor gravedad. Además, 33,3% de los pacientes presentó
trastorno del nivel de conciencia, lo cual nos alerta de la
severidad de esta enfermedad. Hallazgos similares también
se encontraron en el caso de meningitis neumocócica; en
un estudio alemán con 87 casos de meningitis neumocócica
en adultos, el 96,6% presentó ebre (>38 °C) y el 95,4%
rigidez de nuca (14).
Los hallazgos de laboratorio y los radiológicos también
fueron los esperados, siendo comparables a la literatura
descrita, como por ejemplo la evidencia de leucocitosis y
características de la radiografía de tórax (11,12,14,15).
En este estudio se encontró que tener al menos una
complicación y haber ingresado a una UCI, estuvo
relacionado a mayor letalidad. Sin embargo, en la literatura
a Chi cuadrado, b Chi cuadrado con corrección de Yates, c t Student, P= percentil; RI* = Resistencia intermedia; UCI = Unidad de cuidados intensivos; VMI
= Ventilación mecánica invasiva; PCV = Vacuna neumócocica conjugada; PPV = Vacuna neumocócica polisacárido, NA = No aplica.
Tabla 3. Factores relacionados a letalidad en pacientes con enfermedad neumocócica invasiva
Letal No letal
n (%) n (%) Valor de p
Edad (años) 60 ± 21 61 ± 16 0,896c
Tener > 60 8/11 (72,7) 15/32 (46,8) 0,138a
Cepas meníngeas 3/11 (27,3) 10/32 (31,3) 0,894b
Al menos una comorbilidad 11/11 (100) 24/27 (88,9) 0,249a
Complicaciones
Al menos una 10/11 (90,9) 12/24 (50,0) 0,001a
UCI 8/11 (72,7) 10/32 (31,3) 0,016a
Días en la UCI, Media (P: 25-75) 3 (2-7) 7,5 (5,5-8,75) 0,469c
VMI 6/11 (54,5) 14/32 (43,8) 0,536a
Días con VMI, Media (P: 25-75) 2 (1,25-6,25) 6,5 (4-9,25) 0,252b
Cepas multidrogo resistentes 1/11 (9,1) 9/32 (28,1) 0,381b
Días previos al cultivo, Media (P: 25-75) 4 (2,5-7) 7 (3,75-12,5) 0,251c
Resistencia a penicilina
Cepas meníngeas 1/11 (9,1) 3/32 (9,4) 0,566b
Cepas no meníngeas 0,0 1/32 (3,1) RI* NA
Resistencia a ceftriaxona
Cepas meníngeas 0,0 2/32 (6,3) RI* NA
Cepas no meníngeas 0,0 1/32 (3,1) RI* NA
Serotipos
PCV 13 3/11 (27,3) 16/32 (50,0) 0,338b
PPV 23 5/11 (45,5) 20/32 (62,5) 0,525b
638
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2017;34(4):633-41. Castro JD et al.
se describen otros factores asociados como: presencia de
más de una comorbilidad, edad mayor a 65 años, no estar
vacunado, shock séptico e insuciencia renal aguda, los
cuales no pudieron ser evaluados por nuestro bajo número
de casos (6,13,16,17).
En cuanto a la resistencia antibiótica, en Colombia, un
estudio de 11 años de vigilancia, hacia el año 2004 describió
que el 44,3% de cepas fueron resistentes a trimetoprim/
sulfametoxazol y 3,8% a eritromicina (18). En Europa, un
estudio en 21 565 niños y adultos (26 países), registró
17,6% de resistencia a eritromicina hacia el año 2010 (19).
En nuestro estudio, llama la atención la alta resistencia
a eritromicina. Cilloniz et al. evaluaron a pacientes con
neumococo resistente a macrólidos, no evidenciando
diferencias entre los que usaron terapia dual de antibióticos
incluido un macrólido, y los que no lo incluían. Excepto
que la admisión a UCI fue mayor en los pacientes con
terapia dual sin macrólido (20). Además, en algunos estudios
observacionales no randomizados se reporta menor
mortalidad en pacientes que recibieron macrólidos, pero
esto no se ha conrmado en estudios randomizados. Lo
cual vuelve a dejar abierta la pregunta sobre el potencial
efecto antiinamatorio de los macrólidos y su uso en
asociación a otro antibiótico independientemente de la
susceptibilidad a este grupo (21,22).
Por otro lado, en el estudio colombiano mencionado antes,
se identicó 0,2% de resistencia a ceftriaxona y 29,8% a
penicilina; en contraste, en el estudio europeo la resistencia
a penicilina fue 8,9% (18,19). En nuestro estudio, la resistencia
a penicilina fue comparable a Europa y únicamente se
encontró resistencia intermedia a ceftriaxona. Estas
diferencias podrían deberse a que los puntos de corte
propuestos por el CLSI fueron cambiados en el año
2015 (7). Además, la resistencia intermedia a ceftriaxona
puede haber sido inuenciada por el uso diseminado de
este antibiótico en diversas patologías. En base a estos
niveles de resistencia se recomienda que el manejo
empírico de una meningitis neumocócica en adultos debe
ser inicialmente con ceftriaxona y vancomicina hasta tener
los resultados de los cultivos.
Este trabajo ha sido realizado antes de la introducción de
las vacunas antineumocócicas en adultos en nuestro país.
Se observó que los serotipos 19F, 23F y 6B son los tres
serotipos más frecuentes en adultos, seguidos del 6B, 14
y 6C; asimismo, en otro estudio peruano, Mercado et al.
reportaron también estos serotipos como los más frecuentes
en niños portadores nasofaríngeos de neumococo (23).
En Latinoamérica, incluyendo este estudio y un estudio
colombiano (realizado por grupos etarios) y otro brasileño,
el serotipo 14 se encuentra entre los más frecuentes (18,24). El
serotipo 19A es frecuente en otras partes del mundo, como
lo reportan estudios de China (135 adultos) y Dinamarca
(464 adultos), pero no resultó predominante en nuestro
estudio ni en los latinoamericanos en referencia (18,24-26). Las
diferencias podrían darse por cambios temporales en la
distribución de los serotipos, o por aspectos geográcos.
En un metaanálisis que incluyó nueve estudios con
pacientes adultos con neumonía bacteriémica y meningitis,
ambas neumocócicas, se encontró que en pacientes con
neumonía bacteriémica los serotipos 3, 6A, 6B, 9N y 19F
se asocian a un incremento del riesgo de muerte; mientras
que el 1, 7F y 8 a un riesgo menor de mortalidad (27). En el
presente estudio el 40% (2/5) de pacientes que fallecieron
por neumonía tuvieron cepas con serotipo de riesgo alto de
mortalidad y ninguno de riesgo bajo.
Como se ha mencionado anteriormente, las ENI son
enfermedades de alta prevalencia en pacientes adultos,
sobre todo en mayores de 60 años, los cuales suelen
presentar complicaciones y mayor mortalidad, por lo que
sería muy importante contar con una vacuna que protegiera
contra toda forma de enfermedad neumocócica.
Actualmente se recomiendan dos tipos de vacuna en adultos,
la PCV13 y la PPV23. En estudios extranjeros se describe
que la vacuna PCV13 cubre entre 64-77,9% de los serotipos
invasivos y, en este estudio se halló que esta vacuna cubriría
el 51,2% de los serotipos de nuestro medio (25,26,28). La vacuna
PPV23, por su parte, cubriría el 60,4% de las cepas
aisladas disminuyendo ampliamente los casos y con ello la
mortalidad y los gastos asociados.
Actualmente en Perú, la vacunación antineumocócica en
adultos se ha introducido en el Ministerio de Salud solo para
los pacientes asplénicos, oncohematológicos y trasplantados
(órgano sólido y precursores hematopoyéticos), más no
para otros grupos de riesgo en la edad adulta como lo
recomienda actualmente el ACIP (Advisory Committee on
Immunization Practices, CDC), como los mayores de 65
años y otras patologías crónicas (29,30,31).
Ampliar investigaciones en este campo podría ser de
mucha utilidad, sobre todo para optimizar la cobertura
vacunal en nuestro país. Por ejemplo, en EE. UU. se vio
que el serotipo 19A disminuyó luego de la introducción de
la vacuna 13-valente y en Brasil el serotipo 5 luego de la
introducción de la vacuna PCV10 (24,32).
Las limitaciones de este estudio son la poca cantidad de
pacientes incluidos por ser un estudio de vigilancia pasiva,
habiendo sido lo ideal una vigilancia activa. Así mismo,
la ausencia de datos clínicos en algunas chas, como
las tomadas de los laboratorios, no permite evaluar los
resultados de manera adecuada. En cuanto al análisis
de factores relacionados a mortalidad, es importante
mencionar que en este estudio no se analizaron otros
factores descritos en la literatura por el limitado número de
casos. Sin embargo, este es el primer estudio multicéntrico
de ENI en adultos en Perú.
639
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2017;34(4):633-41. Enfermedad neumocócica y resistencia antibiótica
En conclusión, la ENI en adultos mayores de 60 años tienen
una elevada mortalidad y complicaciones. La resistencia
antibiótica encontrada fue alta y requiere seguimiento. Los
serotipos más frecuentes fueron el 19F y el 23 F. La vacuna
PCV13 alcanzó un 51,2% de cobertura en las cepas
de los pacientes de este estudio y la PPV23, un 60,4%.
Este estudio sirve como base para realizar estudios más
extensos y de vigilancia activa, permitan generar políticas
sanitarias que prevengan esta enfermedad en este grupo
etario y optimizar la cobertura de vacunación de los adultos.
Agradecimientos: los autores agradecen a los directores y al
equipo de los laboratorios de microbiología, y a los médicos de los
hospitales participantes en el estudio. A la Dra. Alessandra Luna
por el apoyo en la corroboración de la base de datos.
Contribución de los autores: ME, EC, RH, WS, OD, AS, FC,
IR, MC y TJO participaron en la concepción y diseño del artículo,
además de aportar pacientes para el estudio. EC, RH, WS, OD, AS,
FC, IR, MC y TJO obtuvieron nanciamiento. JDC y SS participaron
en el análisis e interpretación de los datos y la redacción inicial del
artículo. Todos los autores revisaron en forma crítica las versiones
del manuscrito y aprobaron su versión nal.
Fuentes de nanciamiento: Grant de investigación otorgada por
Laboratorios Wyeth/Pzer (Lima, Perú).
Conictos de interés: EC, RH, WS, OD, AS, FC, IR, MC y TJO
han recibido un grant de investigación de Pzer. TJO, MC, WS, RH
y EC han sido consultantes de Laboratorios Pzer.
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Martín de Porres, Lima 33, Perú
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641
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... En los últimos años, se han incrementado los reportes de cepas de SP con RC a nivel mundial (2)(3)(4)(5)(6)(7) . En Latinoamérica el escenario no es distinto, un estudio de sensibilidad antibiótica y caracterización de serotipos de SP realizado en Perú por Castro et al, reportó la presencia de resistencia intermedia a ceftriaxona en el 16,7%, de un total de 12 casos de pacientes con meningitis (8) . En adultos chilenos se ha reportado una resistencia a cefalosporinas de tercera generación del 1%, menor a lo registrado en Perú, probablemente por diferencias en las políticas de uso racional de antibióticos o métodos para la determinación de la resistencia antibiótica (2) . ...
... Apoyando estos hallazgos, los estudios son concordantes en relación a la susceptibilidad antibiótica del SP a la vancomicina, mostrando una sensibilidad del 100% en los diferentes reportes que incluyen al Perú (8)(9)(10) . Es pertinente la reconsideración de los esquemas de tratamiento actuales para el manejo de la meningitis aguda. ...
... No se pudo determinar el serotipo de la bacteria, al no ser una prueba de uso rutinario, y tampoco por el poco impacto clínico que tendría sobre el manejo del paciente debido a la presencia del anti-biograma y la respuesta favorable al tratamiento. Sin embargo, se conoce que los serotipos más frecuentes encontrados en Perú son el 19F y 23F (8) . ...
Article
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Infectious meningitis is a medical emergency. Within the spectrum of infectious agents, the most important is Streptococcus pneumoniae, the most frequent etiological agent of bacterial meningitis. The initiation of empirical antimicrobial treatment bears great importance and considers third-generation cephalosporins as the first alternative. However, cases of ceftriaxone resistance have been reported in several regions of the world. This has become an emerging problem in need of reconsideration of the current empirical antibiotic treatment schemes. We present the case of a 56-year old man with acute infectious meningitis caused by ceftriaxone-resistant Streptococcus pneumoniae, who responded favorably to combined empirical treatment with ceftriaxone and vancomycin and to whom, during his hospital stay, the presence of hypothyroidism and mega cisterna magna was diagnosed. Keywords: Pneumococcal meningitis, Ceftriaxone, Microbial Drug Resistance (source: MeSH NLM)
... Although it is necessary to document the prevalence and possible resistance mechanisms of Mycoplasma pneumoniae and Chlamydia pneumoniae in Peru [46], the local rate of resistance to macrolides in Streptococcus pneumoniae strains obtained in hospitalized patients in Lima was higher than 30% [47]. Future studies are required to determine the role of antibiotics in inpatient COVID-19 care, as well as resistance rates, following the pandemic era. ...
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Purpose The impact of respiratory coinfections in COVID-19 is still not well understood. This study sought to identify the respiratory pathogens causing coinfections in patients with moderate/severe SARS-CoV-2 pneumonia from a hospital in Peru. Also, to describe the clinical characteristics and outcomes of coinfected and non-coinfected patients. Methods & Materials A descriptive study was conducted on hospitalized patients with a confirmed diagnosis of moderate/severe pneumonia due to SARS-CoV-2 infection. The selection criteria included patients older than 18 years of age who were admitted to the Guillermo Almenara Irigoyen Hospital in Lima, Peru during the period July-November 2020. Pregnant women were excluded from the study. A nasopharyngeal swab sample was obtained from the patients included in the study. Diagnosis of SARS-CoV-2 infection was performed by reverse-transcriptase polymerase chain reaction (RT-PCR). The detection of the following respiratory viruses was performed by RT-PCR: Influenza A and B, Respiratory syncitial virus (RSV) A and B; and Adenovirus. The detection of atypical bacteria, Mycoplasma pneumoniae and Chlamydia pneumoniae was carried out using conventional polymerase chain reaction. Results A total of 295 patients with confirmed SARS-CoV-2 infection were enrolled during the study period. A coinfection with one or more respiratory pathogen was detected in 154 (52.20%) patients at hospital admission. The most common coinfections were Mycoplasma pneumoniae (28.12%), Chlamydia pneumoniae (8.81%) and with both bacteria (11.53%); followed by Adenovirus (1.70%), Mycoplasma pneumoniae/Adenovirus (0.71%), Chlamydia pneumoniae/Adenovirus (0.71%), RSV-B/Chlamydia pneumoniae (0.32%), Mycoplasma pneumoniae/Chlamydia pneumoniae/Adenovirus (0.32%). Sepsis was more frequent among coinfected patients than non coinfected (33.12% vs 20.57%, p = 0.018). Expectoration was less frequent in coinfected individuals compared to non coinfected (5.84% vs 12.77%, p = 0.045). We could highlight that the majority of patients were administered an antibiotic (69.50%). The correlation between the empirical use of macrolides in patients with Mycoplasma pneumoniae and Chlamydia pneumoniae was observed in 41% of the cases. Conclusion Mycoplasma pneumoniae and Chlamydia pneumoniae were the main microorganisms associated with SARS-CoV-2 coinfection at hospital admission. The presence of multiple coinfections was described in some patients. Antibiotics should be carefully prescribed, as high rates of antibiotic use was found, particularly with macrolides.
... Although it is necessary to document the prevalence and possible resistance mechanisms of Mycoplasma pneumoniae and Chlamydia pneumoniae in Peru [46], the local rate of resistance to macrolides in Streptococcus pneumoniae strains obtained in hospitalized patients in Lima was higher than 30% [47]. Future studies are required to determine the role of antibiotics in inpatient COVID-19 care, as well as resistance rates, following the pandemic era. ...
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The impact of respiratory coinfections in COVID-19 is still not well understood despite the growing evidence that consider coinfections greater than expected. A total of 295 patients older than 18 years of age, hospitalized with a confirmed diagnosis of moderate/severe pneumonia due to SARS-CoV-2 infection (according to definitions established by the Ministry of Health of Peru) were enrolled during the study period. A coinfection with one or more respiratory pathogens was detected in 154 (52.2%) patients at hospital admission. The most common coinfections were Mycoplasma pneumoniae (28.1%), Chlamydia pneumoniae (8.8%) and with both bacteria (11.5%); followed by Adenovirus (1.7%), Mycoplasma pneumoniae/Adenovirus (0.7%), Chlamydia pneumoniae/Adenovirus (0.7%), RSV-B/Chlamydia pneumoniae (0.3%) and Mycoplasma pneumoniae/Chlamydia pneumoniae/Adenovirus (0.3%). Expectoration was less frequent in coinfected individuals compared to non-coinfected (5.8% vs. 12.8%). Sepsis was more frequent among coinfected patients than non-coinfected individuals (33.1% vs. 20.6%) and 41% of the patients who received macrolides empirically were PCR-positive for Mycoplasma pneumoniae and Chlamydia pneumoniae.
... +Model RAM-374; No. of Pages 6 Serotype distribution of Streptococcus pneumoniae among adults in Argentina 5 in previous studies conducted by Medeiros et al. 10 and Dullius et al. 4 (Brazil), Stamboulian et al. 17 (Argentina, Mexico and Brazil) and Castro et al. 2 (Peru). Our results are more related to those found by Stamboulian and Dullius, where we matched 8 of the first top 10 most prevalent serotypes and 7 of 10 respectively. ...
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Streptococcus pneumoniae is a major cause of severe invasive disease associated with high mortality and morbidity worldwide. To identify the serotypes most commonly associated with infection in adults in Argentina, 791 pneumococcal isolates from 56 hospitals belonging to 16 provinces and Buenos Aires city were serotyped. The isolates were submitted as part of a National Surveillance Program for invasive pneumococcal disease in adults, which started in 2013. Serotypes 3, 8, 12F, 7F and 1 were the most prevalent among adult patients. During the study period there was no significant difference in serotype distribution between the age groups studied (18-64 and ≥65 years old), except for serotype 1, 3 and 23A. Most prevalent serotypes in pneumonia were serotype 7F, 1, 12F, 8, and 3. When the clinical diagnosis was meningitis, serotype 3 and 12F were the most prevalent, whereas when the diagnosis was sepsis/bacteremia the most prevalent was serotype 8. In this work, for the 18-64-year-old group, PPSV23 and PCV13 serotypes accounted for 74.56% and 44.54% respectively of the cases in the studied period. On the other hand, for the ≥65-year-old group, these serotypes represented 72.30% and 41.42% respectively. The aim of this work was to establish the knowledge bases of the serotypes that cause invasive pneumococcal diseases in the adult population in Argentina and to be able to detect changes in their distribution over time in order to explore the potential serotype coverage of the vaccines in current use.
... Las enfermedades asociadas fueron coincidentes con las de Villena, quien concluyó que la dm y las enfermedades cardiovasculares son los principales motivos de hospitalización, asociados fundamentalmente cona infecciones (15). Páramo et al. también obtuvieron que el padecimiento crónico más frecuente en sus pacientes fue la dm (48.7 %) seguida por la insuficiencia renal (34.6 %), lo que también coincide por lo reportado por Castro et al. (16,17). En este contexto, en la hipertensión arterial, los órganos más afectados son corazón, riñones y cerebro (18). ...
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Introducción: desde hace varios años existe preocupación por el incremento específico en el consumo de antimicrobianos por los problemas que estos generan. Por tal motivo se decidió diseñar un programa de atención farmacéutica en pacientes hospitalizados en servicios abiertos para evitar el desarrollo de problemas relacionados con medicamentos asociados con antimicrobianos. Materiales y métodos: se realizó un estudio retrospectivo de utilización de medicamentos, del tipo prescripción-indicación en una muestra de estudio de 25 pacientes que recibieron antimicrobianos de amplio espectro en el área de medicina interna del hospital José María Velasco Ibarra desde abril hasta julio del 2016. Resultados: el 76 % de los pacientes fueron mujeres. La patología más frecuente que requirió la utilización de antimicrobianos fue la infección de vías urinarias complicada (48 %): el 24 % de los pacientes recibió más de un antibiótico de amplio espectro y el más utilizado fue el imipenem/cilastatina (34.4 %), seguido de la piperacilina/tazobactam y el cefepime, ambas con un 28.1 % y la vancomicina (9.4 %). El 48 % de las prescripciones fueron inadecuadas, se detectó la presencia de PRM en el 84 % de los pacientes. Conclusión: el diseño de un programa de atención farmacéutica en pacientes hospitalizados garantiza la identificación, prevención y/o solución de los problemas relacionados con medicamentos, su uso adecuado y la calidad de la atención.
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Two conundrums puzzle COVID‐19 investigators: 1) morbidity and mortality is rare among infants and young children and 2) rates of morbidity and mortality exhibit large variances across nations, locales, and even within cities. It is found that the higher the rate of pneumococcal vaccination in a nation (or city) the lower the COVID‐19 morbidity and mortality. Vaccination rates with Bacillus Calmette–Guerin, poliovirus, and other vaccines do not correlate with COVID‐19 risks, nor do COVID‐19 case or death rates correlate with number of people in the population with diabetes, obesity, or adults over 65. Infant protection may be due to maternal antibodies and antiviral proteins in milk such as lactoferrin that are known to protect against coronavirus infections. Subsequent protection might then be conferred (and correlate with) rates of Haemophilus influenzae type B (Hib) (universal in infants) and pneumococcal vaccination, the latter varying widely by geography among infants, at‐risk adults, and the elderly. A strong inverse correlation exists between decreased case and death rates from COVID‐19 and increased rates of pneumococcal vaccinations among children and adults. These correlations are independent of percentage of the population over the age of 65, diabetic, and/or obese. No significant correlations are found between COVID‐19 case or death rates and Bacillus Calmette–Guerin, polio, measles‐mumps‐rubella, or diphtheria‐tetanus‐pertussis vaccination rates.
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There are conflicting reports describing the effect of macrolide resistance on the presentation and outcomes of patients with Streptococcus pneumoniae pneumonia. METHODS: We conducted a retrospective, observational study in the Hospital Clinic of Barcelona of all adult patients hospitalized with pneumonia who had positive cultures for S. pneumoniae from January 1, 2000 to December 31, 2013. Outcomes examined included bacteremia, pulmonary complications, acute renal failure, shock, intensive care unit admission, need for mechanical ventilation, length of hospital stay and 30-day mortality. RESULTS: Of 643 patients hospitalized for S. pneumoniae pneumonia, 139 (22%) were macrolide-resistant. Patients with macrolide-resistant organisms were less likely to have bacteremia, pulmonary complications and shock, and were less likely to require non-invasive mechanical ventilation. We found no increase in the incidence of acute renal failure, the frequency of ICU admission, the need for invasive ventilatory support, the length hospital stay or the 30-day mortality in patients with (invasive or non-invasive) macrolide-resistant S. pneumoniae pneumonia, and no effect on outcomes as a function of whether treatment regimens did or did not comply with current guidelines. CONCLUSIONS: We found no evidence suggesting that patients hospitalized for macrolide-resistant S. pneumoniae pneumonia had worse clinical outcomes.
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Introducción. Streptococcus pneumoniae es una las principales causas de morbilidad y mortalidad en niños y adultos en el mundo. Objetivo. Realizar un análisis de los datos de la vigilancia por el laboratorio de los aislamientos invasores de S. pneumoniae recuperados entre 1994 y 2004. Materiales y métodos. Se empleó la información de los aislamientos invasores de S. pneumoniae recibidos en el Grupo de Microbiología del Instituto Nacional de Salud durante la vigilancia de meningitis bacteriana aguda e infección respiratoria aguda entre 1994 y 2004. Los aislamientos contaban con datos epidemiológicos, serotipo, patrones de susceptibilidad antimicrobiana y algunos con tipificación molecular. Resultados. Se analizaron los datos de 2.022 aislamientos procedentes de 120 hospitales de diferentes regiones del país, recuperados principalmente de hemocultivos (50,7%) y líquido cefalorraquídeo (42%). Los serotipos más importantes fueron el 14, 6B, 23F, 1, 5, 6A, 19F, 18C y 9V, los cuales corresponden al 83,6% en niños menores de 6 años, al 74,0% en el grupo de 6 a 14 años y al 61,4% en mayores de 14 años. El 29,8% de los aislamientos presentó susceptibilidad disminuida a la penicilina (SDP), 44,3% a trimetoprim-sulfametoxazol, 32,4% a tetraciclina, 8,2% a cloranfenicol, 3,8% a eritromicina; todos fueron sensibles a vancomicina y el 13% fue multirresistente. Se tipificaron 602 aislamientos con SDP, de los cuales 27 (4,5%) se relacionaron con el clon 1-España23F, 38 (6,3%) con el clon 2-España6B, 301 (50%) con el 3- España9V y 75 (12,5%) con el clon 26-Colombia23F, además, los 138 aislamientos con tipo capsular 5 se relacionaron con el clon 19-Colombia5. Conclusiones. Los resultados proporcionan información básica necesaria para el diseño e implementación de estrategias para la prevención de la enfermedad neumocócica en nuestro país.
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On August 13, 2014, the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) recommended routine use of 13-valent pneumococcal conjugate vaccine (PCV13 [Prevnar 13, Wyeth Pharmaceuticals, Inc., a subsidiary of Pfizer Inc.]) among adults aged ≥65 years. PCV13 should be administered in series with the 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine (PPSV23 [Pneumovax23, Merck & Co., Inc.]), the vaccine currently recommended for adults aged ≥65 years. PCV13 was approved by the Food and Drug Administration (FDA) in late 2011 for use among adults aged ≥50 years. In June 2014, the results of a randomized placebo-controlled trial evaluating efficacy of PCV13 for preventing community-acquired pneumonia among approximately 85,000 adults aged ≥65 years with no prior pneumococcal vaccination history (CAPiTA trial) became available and were presented to ACIP. The evidence supporting PCV13 vaccination of adults was evaluated using the Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) framework and determined to be type 2 (moderate level of evidence); the recommendation was categorized as a Category A recommendation. This report outlines the new recommendations for PCV13 use, provides guidance for use of PCV13 and PPSV23 among adults aged ≥65 years, and summarizes the evidence considered by ACIP to make this recommendation.
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This epidemiological study examined morbidity and case fatality of invasive pneumococcal disease (IPD) in adults in Belgium as well as distribution and antibiotic susceptibility of Streptococcus pneumoniae serotypes.Adults hospitalised with microbiologically proven IPD were prospectively enrolled. The study started in 2009 with patients aged ≥50 years, whereas in 2010 and 2011, patients aged ≥18 years were included. The clinical presentation, patient profile, treatment, outcome, and mortality were recorded during hospitalisation.Outcome was also assessed one month afterdischarge. Of the 1,875 patients with IPD identified, 1,332 were included in the analysis. Bacteraemic pneumonia, affecting 1,049 of the patients, was the most frequent IPD type (79%), and chronic obstructive pulmonary disease and cancer were the main comorbidities.One-third of patients required admission to intensive care unit. A total of 208 (16%) patients died during hospitalisation and an additional 21 (2%) within one month after discharge. Case fatality rates of ≥20%were observed in patients with chronic heart failure, hepatic disease, and renal insufficiency. Serotypes 7F, 1, 19A, and 3 were the most prevalent and together accounted for 47% (569/1,214) of all IPD cases and 42% (80/189) of mortality. Of the patient isolates, 21% (255/1,204) were resistant to erythromycin and 22% (264/1,204) to tetracycline. Penicillin non-susceptibility was mostly found in serotype 19A isolates. These baseline data are essential when assessing the impact of pneumococcal conjugate vaccination in adults in the future.
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Ongoing surveillance for Streptococcus pneumoniae (SPN) is needed to assess the impact of the pneumococcal conjugate vaccine introduced in 2010 (PCV13). Forty-two US centers submitted SPN isolates between 10/1/12-03/31/13. Susceptibility testing was performed by use of a broth dilution method as recommended by the CLSI. Serotyping was performed by multiplex PCR and the Quellung reaction. Multidrug resistance (MDR) was defined as non-susceptibility to penicillin (PNSP) (MIC ≥0.12 μg/ml) combined with resistance to ≥ 2 non-β-lactam antimicrobials. Penicillin-resistant SPN (PRSP) was defined as a penicillin MIC ≥ 2 μg/ml. For the 1498 isolates collected during 2012-13, PRSP and MDR rates were 14.2%, and 21.0%, respectively. These percentages were lower than rates obtained in a surveillance study conducted 4 years earlier in 2008-09, (17.0% and 26.6%, respectively). The most common serotypes identified in 2012-13 were 3, 35B, and 19A, each representing 9-10% of all isolates. The largest percentage of PNSP in 2012-13 were found in serotypes 35B (24.8%), 19A (23.5%), and 15A (10.3%). Predominant PRSP serotypes were 19A (54.5%), 35B (28.2%), and 19F (7.0%). Major MDR serotypes were 19A (38.5%), 15A (16.9%), 6C (8.3%), and 35B (6.4%). The change in prevalence of PCV13 serotypes (43.4% to 27.1%) was primarily due to a decrease in serotype 19A strains, ie. 22% of all strains in 2008-09 to 10% of all strains in 2012-13. Among the PNSP subset, serotypes showing a proportional increase were 35B, 15B, and 23B. Among MDR strains, the largest proportional increases were observed in serotypes 35B, 15B, and 23A.
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Streptococcus pneumoniae remains an important cause of bacteremia worldwide. Last years, a decrease of S. pneumoniae penicillin-resistant isolates has been observed. The objective of this study was to describe the episodes of bacteremia due to S. pneumoniae during a period of 11 years. Epidemiological and clinical data, serotypes causing bacteremia, antibiotic susceptibility and prognosis factors were studied. Over a period of 11 years, all the episodes of S. pneumoniae bacteremia were analysed. Their clinical and microbiological features were recorded. Statistical analysis was carried out to determine risk factors for pneumococcal bacteremia and predictors of fatal outcome. Finally, 67 S. pneumoniae bacteremia episodes were included in this study. The majority of cases were produced in white men in the middle age of their life. The main predisposing factors observed were smoking, antimicrobial and/or corticosteroids administration, chronic pulmonary obstructive disease and HIV infection, and the most common source of bacteremia was the low respiratory tract. The main serotypes found were 19A, 1, 14 and 7F. Seventy-seven percent of these isolates were penicillin-susceptible, and the mortality in this serie was really low. Statistical significance was observed between age, sex and race factors and the presence of bacteremia, and there was relationship between the patient's condition and the outcome. In our study, S. pneumoniae bacteremia is mainly from community-acquired origin mainly caused in men in the median age of the life. 40% of bacteremias were caused by serotypes 19A, 1, 7F and 14. During the period of study the incidence of bacteremia was stable and the mortality rate was very low.
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Streptococcus pneumoniae is an important pathogen in both children and the elderly, but previous studies in China have provided limited information about invasive pneumococcal disease (IPD). A total of 240 IPD S. pneumoniae strains (from 105 children and 135 adults) were collected from 12 cities in China in 2005-2011. Their phenotypes and genetic characteristics were analyzed. Streptococcus pneumoniae remained highly resistant to macrolides, tetracycline, and cotrimoxazole each year. Serotypes were assigned to the 240 isolates, and 19A (22.1%), 19F (21.7%), 14 (7.5%), 3 (7.1%), and 23F (5.4%) were the most prevalent, accounting for 63.8% of all strains. Serogroup 19 strains were significantly more common among children than among adults (58.7% vs 32.4%, respectively; P < 0.001). Serotypes 19F and 19A demonstrated higher resistance to β-lactams and cephalosporins than the other serotypes. The coverage of PCV13 was superior to that calculated for PCV7 and PCV10 (77.9% vs 40.8% and 47.1%, respectively), and coverage was higher in children than in adults (85.6% vs 72.1%, respectively; P = 0.012). A multilocus sequence typing analysis revealed great diversity, with nine clonal complexes and 83 singletons among all the strains. Specifically, CC271 was more common in children, whereas singletons were more prevalent in adults. Among the serogroup 19 strains, 84.7% were ST271, ST320, or ST236, belonging to CC271. The homogeneous genetic background of 19F and 19A, together with the high resistance of these strains, suggests that clonal spread is responsible for the high prevalence of serogroup 19 in IPD. This is the first large study to investigate IPD strains in both children and adults in China.