Resistencia antibiótica y distribución de serotipos en cepas neumocócicas invasivas en adultos hospitalizados en Lima, Perú

Abstract

RESUMEN Objetivos. Describir las características clínicas, resistencia antibiótica y distribución de serotipos de cepas causantes de enfermedad neumocócica invasiva (ENI) en adultos. Materiales y métodos. Estudio tipo serie de casos. Se recolectaron cepas de neumococo de pacientes adultos hospitalizados con ENI en cinco hospitales nacionales y dos laboratorios de Lima durante los años 2009-2011. Resultados. Se estudiaron datos de 43 pacientes con ENI, el 58,2% fueron mayores de 60 años. Los diagnósticos fueron neumonía 39,5%, meningitis 30,2%, bacteriemia 13,9%, peritonitis 11,6%, artritis séptica 4,8%. El porcentaje de fallecidos fue 28,9%, de los cuales el 72,7% fueron mayores de 60 años. Las cepas de neumococo presentaron la siguiente resistencia: penicilina 0% en cepas no meningitis y 30,8% en cepas meningitis; ceftriaxona 4,5% y 16,7% de resistencia intermedia en cepas no meningitis y cepas meningitis respectivamente; 69% a trimetoprim/sulfametoxazol y 35,7% a eritromicina. Los serotipos más comunes fueron 19F, 23F, 6B, 14 y 6C. El porcentaje de cepas vacunales fue 44,2% para la vacuna conjugada siete-valente (PCV7) y para la PCV10, 51,2% para PCV13 y 60,4% para la vacuna polisacárida veintitrés-valente (PPV23). Conclusiones. El neumococo es un patógeno relevante en adultos, en especial en los adultos mayores, debido a su elevada mortalidad.

Full text

Rev Peru Med Exp Salud Publica
Artículo Original
1 Facultad de Medicina. Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
2 Grupo Peruano de Investigación en Neumococo (GPIN). Lima, Perú.
3 Hospital Nacional Cayetano Heredia. Lima, Perú.
4 Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins. Lima, Perú.
5 Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión. Lima, Perú.
6 Hospital Nacional Docente Madre Niño San Bartolomé. Lima, Perú.
7 Hospital de Emergencias Pediátricas. Lima, Perú.
8 Instituto Nacional de Salud del Niño. Lima, Perú.
a Médico cirujano. b. pediatra c. infectólogo pediatra
Los resultados provienen de la tesis de Castro JD y Siccha SM, Características clínicas, laboratoriales y radiológicas en pacientes adultos hospitalizados con
enfermedad neumocócica invasiva en Lima durante los años 2009-2011. [Tesis Medicina]. Lima: Universidad Peruana Cayetano Heredia; 2014.
Recibido: 18/05/2017 Aprobado: 22/11/2017 En línea: 06/12/2017
Citar como: Castro JD, Siccha SM, Egoavil M, Chaparro E, Hernandez R, Silva W, et al. Resistencia antibiótica y distribución de serotipos en cepas
neumocócicas invasivas en adultos hospitalizados en Lima, Perú. RevPeru Med Exp Salud Publica. 2017;34(4):633-41.doi: 10.17843/rpmesp.2017.344.2884
RESISTENCIA ANTIBIÓTICA Y DISTRIBUCIÓN DE SEROTIPOS
EN CEPAS NEUMOCÓCICAS INVASIVAS EN ADULTOS
HOSPITALIZADOS EN LIMA, PERÚ
Juan D. Castro1,a, Sofía M. Siccha1,a, Martha Egoavil1,2,a, Eduardo Chaparro2,3,b, Roger Hernandez2,3,c, Wilda Silva2,4,c,
Olguita Del Águila2,4,c, Andrés Saenz2,5,b, Francisco Campos2,6,c, Isabel Reyes2,7,b, María E. Castillo2,8,c, Theresa J. Ochoa1,2,c
RESUMEN
Objetivos. Describir las características clínicas, resistencia antibiótica y distribución de serotipos de cepas causantes de
enfermedad neumocócica invasiva (ENI) en adultos. Materiales y métodos. Estudio tipo serie de casos. Se recolectaron
cepas de neumococo de pacientes adultos hospitalizados con ENI en cinco hospitales nacionales y dos laboratorios de
Lima durante los años 2009-2011. Resultados. Se estudiaron datos de 43 pacientes con ENI, el 58,2% fueron mayores
de 60 años. Los diagnósticos fueron neumonía 39,5%, meningitis 30,2%, bacteriemia 13,9%, peritonitis 11,6%, artritis
séptica 4,8%. El porcentaje de fallecidos fue 28,9%, de los cuales el 72,7% fueron mayores de 60 años. Las cepas de
neumococo presentaron la siguiente resistencia: penicilina 0% en cepas no meningitis y 30,8% en cepas meningitis;
ceftriaxona 4,5% y 16,7% de resistencia intermedia en cepas no meningitis y cepas meningitis respectivamente; 69%
a trimetoprim/sulfametoxazol y 35,7% a eritromicina. Los serotipos más comunes fueron 19F, 23F, 6B, 14 y 6C. El
porcentaje de cepas vacunales fue 44,2% para la vacuna conjugada siete-valente (PCV7) y para la PCV10, 51,2% para
PCV13 y 60,4% para la vacuna polisacárida veintitrés-valente (PPV23). Conclusiones. El neumococo es un patógeno
relevante en adultos, en especial en los adultos mayores, debido a su elevada mortalidad.
Palabras clave: Streptococcus Pneumoniae, adulto, Perú, farmacorresistencia bacteriana, vacunas neumocócicas.
(Fuente: DeCS BIREME)
ANTIBIOTIC RESISTANCE AND DISTRIBUTION OF SEROTYPES OF INVASIVE
PNEUMOCOCCAL STRAINS ISOLATED FROM HOSPITALIZED ADULTS IN
LIMA, PERU
ABSTRACT
Objectives. To describe the clinical characteristics, antibiotic resistance, and distribution of serotypes of bacterial strains
that cause invasive pneumococcal disease (IPD) in adults. Materials and methods. Case series. Pneumococcal strains
were isolated from 2009 to 2011 from hospitalized adult patients with IPD in ve hospitals and two laboratories located
in Lima. Results. The analysis of data from 43 patients with IPD indicated that 58.2% were older than 60 years. The
most common complications were pneumonia (39.5%), meningitis (30.2%), bacteremia (13.9%), peritonitis (11.6%),
and septic arthritis (4.8%). The mortality rate was 28.9%, and 72.7% of cases involved patients older than 60 years.
The pneumococcal strains were resistant to the following antibiotics: penicillin, 0% and 30.8% in non-meningitis and
meningitis strains, respectively; ceftriaxone, 4.5% and 16.7% in non-meningitis and meningitis strains, respectively;
trimethoprim/sulfamethoxazole, 69.0%; and erythromycin, 35.7%. The most common serotypes were 19F, 23F, 6B, 14,
and 6C. The percentage of vaccine strains was 44.2% for the 7-valent conjugate pneumococcal vaccine (PCV7) and
PCV10, 51.2% for PCV13, and 60.4% for the 23-valent polysaccharide vaccine (PPV23). Conclusions. Pneumococcus
is an important pathogen in adults, particularly in older adults, owing to its high mortality rate.
Key words: Streptococcus Pneumoniae, adult, inpatient, Peru, antimicrobial drug resistance. (source: MeSH NLM).
633

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2017;34(4):633-41. Enfermedad neumocócica y resistencia antibiótica
Motivación para realizar el estudio. El neumococo es causa importante
de infecciones invasivas en los extremos de la vida. No existen datos a
nivel local sobre la resistencia antibiótica y distribución de serotipos
de cepas causantes de enfermedad neumocócica invasiva (ENI) en
adultos.
Principales hallazgos. La ENI es una enfermedad relevante en el adulto
mayor, asociado con alta mortalidad. Se encontró alta resistencia a
penicilina y ceriaxona en cepas meníngeas; y una adecuada cobertura
potencial de las vacunas antineumocócicas.
Implicancias. El conocimiento de los perles de resistencia de
neumococo servirá para implementar adecuadas guías de manejo
de estas infecciones. La introducción sistemática de la vacunación
antineumocócica en adultos podría ser beneciosa en nuestra
población.
MENSAJES CLAVE
INTRODUCCIÓN
Streptococcus pneumoniae es una causa importante de
morbilidad y mortalidad en todo el mundo, principalmente
en niños y en adultos mayores. En este último grupo, la
neumonía bacteriémica está asociada a una tasa de
letalidad de un 10 a 20% y, en el caso de la bacteriemia
neumocócica, hasta un 60% (1).
Se dene enfermedad neumocócica invasiva (ENI) a la
presencia de cultivos positivos para neumococo de sitios
normalmente estériles, como por ejemplo sangre, líquido
cefalorraquídeo (LCR), líquido pleural, entre otros (2). La
incidencia anual de ENI en EE.UU. es de 3,8 casos por 100
000 habitantes en personas de 18 a 34 años y 36,4 por 100
000 en los mayores de 65 años (3).
Los adultos con comorbilidades médicas presentan mayor
riesgo de presentar ENI (3). Además, los estudios señalan
que el tabaquismo, la enfermedad pulmonar crónica, el
alcoholismo, enfermedad maligna y estar inmunosuprimido
(ej. VIH) serían los principales factores predisponentes a
bacteriemia por neumococo (4). Por otro lado, no tener
vacuna, shock séptico, tener más de 60 años y situación
clínica crítica, son factores asociados a mortalidad (5,6).
En el Perú no se conocen las formas de presentación de
la ENI, la severidad, las complicaciones que predominan
en los pacientes adultos, ni hallazgos laboratoriales o
radiológicos que puedan ser predictores de enfermedad
grave, de mortalidad o de resistencia antibiótica. Al
haber incrementado la prevalencia en este grupo etario
y ser la mortalidad asociada alta, este trabajo tiene como
objetivo describir las características clínicas, radiológicas,
laboratoriales de ENI, analizar factores relacionados
a letalidad y resistencia antibiótica, así como describir
el porcentaje de serotipos cubiertos por las vacunas
antineumocócicas, en pacientes adultos hospitalizados en
Lima durante los años 2009-2011.
MATERIALES Y MÉTODOS
DISEÑO DEL ESTUDIO
Estudio descriptivo, de serie de casos de enfermedad
neumocócica invasiva. Se realizó una vigilancia pasiva de
pacientes adultos hospitalizados con un cultivo positivo para
neumococo de lugares normalmente estériles, entre junio
de 2009 hasta junio de 2011. Los casos fueron obtenidos
del registro de cinco hospitales públicos: Hospital Cayetano
Heredia (HCH), Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión
(HNDAC), Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
(HERM), Hospital Nacional Alberto Sabogal (HNASS) y
Hospital Nacional Dos de Mayo (HNDM); y dos laboratorios
privados de la ciudad de Lima (Roe y Med Lab). De estos
últimos no se pudieron obtener datos clínicos (cinco
pacientes). Los hospitales y laboratorios se seleccionaron
por conveniencia, se incluyeron los principales hospitales y
laboratorios privados de Lima.
DEFINICIÓN DE CASO
Un caso de enfermedad neumocócica invasiva en adultos
fue denido por el aislamiento de S. pneumoniae de un
líquido normalmente estéril de pacientes mayores de 18
años. Se denió neumonía neumocócica como un cultivo
positivo en sangre o en líquido pleural, en el contexto de
un paciente con ebre, dicultad respiratoria y evidencia de
inltrados pulmonares en la radiografía de tórax. Meningitis
neumocócica fue denida como un cultivo positivo en
líquido cefalorraquídeo (LCR) o en sangre, en el contexto
de un paciente con ebre, signos y síntomas neurológicos,
además de un LCR anormal. La sepsis por neumococo fue
denida como un cultivo en sangre positivo en la presencia
de un síndrome de respuesta inamatoria sistémica (SIRS).
VARIABLES
Se reportaron las siguientes variables: datos clínicos,
epidemiológicos, laboratoriales, radiológicos de los
pacientes seleccionados. Además, se describieron las
comorbilidades, complicaciones y algunos factores
de riesgo para resistencia antibiótica (uso previo de
antibióticos, hospitalizaciones y cirugías previas, número
de niños en la familia, número total de personas en la
familia). En el caso de los pacientes con neumonía, se
realizó una radiografía de tórax en la cual se describió el
patrón, la localización y la presencia o no de condensación
o derrame pleural, considerando el diagnóstico radiológico
dado por el equipo médico tratante. Así también, en los
pacientes con meningitis neumocócica se registraron los
valores de glucosa, proteínas, tinción Gram y recuento de
leucocitos en el LCR.
Por otro lado, se describe la susceptibilidad antibiótica de
las cepas aisladas, sus serotipos y el porcentaje que serían
cubiertas por la vacuna conjugada siete-valente (PCV7),
la vacuna conjugada 10-valente (PCV10), la vacuna
conjugada 13-valente (PCV13) y la vacuna polisacárida
23-valente (PPV23).
634

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2017;34(4):633-41. Castro JD et al.
ESTUDIOS DE LABORATORIO
Se registraron los valores séricos iniciales y los de
peor evolución de los siguientes elementos: leucocitos,
bastones, plaquetas y hematocrito. Adicionalmente, las
muestras de S. pneumoniae fueron transportados a un
único laboratorio central (laboratorio de microbiología del
Instituto de Medicina Tropical Alexander von Humboldt). La
identicación de S. pneumoniae fue conrmada por métodos
microbiológicos convencionales. El patrón de resistencia
fue evaluado con pruebas en disco para clindamicina (CLI),
tetraciclina (TET), rifampicina (RIF), levooxacino (LVX),
vancomicina (VAN) y trimetoprim/sulfametoxazol (TMP/
SXT); y concentración inhibitoria mínima (MIC) usando
E-test (AB Biodisk, Solna, Sweden) para penicilina (PEN),
ceftriaxona (CRO), cloranfenicol (CAF) y eritromicina
(ERY); según la guía Performance Standards of the Clinical
and Laboratory Standards Institute (CLSI/NCCLS) del año
2015 (7). Cabe señalar que para PEN y CRO existen dos
puntos de corte diferente de MIC dependiendo si la cepa es
meníngea (MEC) o no meníngea (no-MEC), tal es el caso
de cepas de neumonía o bacteriemia.
La serotipicación de todas las cepas se realizó por medio
de la reacción Quellung en el Laboratorio de Neumococo
del Centro de Control y Prevención de Enfermedades -
CDC (Streptococcus Laboratory, Center for Disease Control
and Prevention, Atlanta, Estados Unidos de Norteamérica).
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Para el análisis descriptivo, los datos son presentados
como número de casos y porcentajes. Para las
comparaciones exploratorias se utilizaron las pruebas de
chi cuadrado, chi cuadrado con corrección de Yates y t
de Student. El análisis realizó en Microsoft Excel 2010 y
STATA 11. Se utilizó un p<0,05 para determinar signicancia
estadística.
ASPECTOS ÉTICOS
El protocolo de este estudio fue aprobado por el comité
institucional de ética de la Universidad Peruana Cayetano
Heredia (Lima, Perú) y de cada uno de los hospitales
participantes.
RESULTADOS
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y DEMOGRÁFICAS
Se estudiaron 43 pacientes hospitalizados con ENI. Para el
HCH, el cual presentó la mayor cantidad de casos, la tasa
promedio de incidencia anual fue de 37 por cada 10 000
hospitalizados en los años del estudio.
La media de edad fue 60,8 años, el 58,2% fueron mayores
de 60 años. Los principales diagnósticos fueron neumonía
(39,5%) y meningitis (30,2%). Los cultivos fueron aislados,
fundamentalmente, de sangre periférica (58,1%) y
líquido cefalorraquídeo (23,3%). El 92,1% de pacientes
adultos hospitalizados presentaron comorbilidades, el
66,1% presentó más de una. Las combinaciones más
frecuentes fueron: hipertensión arterial + insuciencia renal
(6/38; 15,8%), alcoholismo + tabaquismo (5/38; 13,2%),
hipertensión arterial + desnutrición (4/38; 10,5%), hipertensión
arterial + diabetes (4/38; 10,5%), VIH + alcoholismo (3/38;
7,9%:), diabetes + insuciencia renal crónica (3/38; 7,9%)
e hipertensión arterial + alcoholismo (3/38; 7,9%). Ninguno
presentó enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
Del total de casos se registró un 28,9% (11/38) de fallecidos;
cinco por neumonía, tres por meningitis, dos por sepsis y uno
peritonitis neumocócica (Tabla 1).
Características n/N (%)
Sexo
Masculino 29/43 (67,4)
Femenino 14/43 (32,6)
Edad (media ± desviación estándar) (años) 60,8 ± 16,9
Grupos etarios (años)
18 a 45 9/43 (20,9)
46 a 60 9/43 (20,9)
>60 25/43 (58,2)
Diagnóstico clínico
Neumonía 17/43 (39,5)
Meningitis 13/43 (30,2)
Sepsis / bacteriemia 6/43 (13,9)
Peritonitis 5/43 (11,6)
Artritis séptica 2/43 (4,8)
Muestra
Sangre 25/43 (58,1)
Líquido cefalorraquídeo 10/43 (23,3)
Fluido peritoneal 5/43 (11,6)
Otros uidos* 3/43 (7)
Comorbilidades †
Al menos una comorbilidad 35/38 (92,1)
Hipertensión arterial 15/38 (39,4)
Alcoholismo 13/38 (34,2)
Malnutrición crónica 8/38 (21,1)
Insuciencia renal crónica 7/38 (18,4)
Diabetes mellitus tipo 2 7/38 (18,4)
Virus de inmunodeciencia humana 7/38 (18,4)
Fumar 6/38 (15,8)
Letalidad †11/38 (28,9)
Factores asociados con resistencia
antibiótica †
Más de tres personas en el hogar 23/38 (60,5)
Hospitalización o cirugía previa 14/38 (36,8)
Uso previo de antibiótico en los últimos
3 meses 9/38 (23,7)
Presencia de niños menores de 6 años
en el hogar 7/38 (18,4)
Tabla 1. Características clínicas y demográcas de los
adultos hospitalizados con enfermedad neumocócica
invasiva
* Otros líquidos: 1 uido articular, 1 líquido pleural, 1 lavado bronquiolo alveolar.
† Sin datos clínicos de cinco muestras (11,6%), de laboratorios Roe y
Medlab (no acceso a registros médicos).
635

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2017;34(4):633-41. Enfermedad neumocócica y resistencia antibiótica
La mayoría de pacientes con diagnóstico de neumonía
presentaron tos (93,3%), taquipnea (80%) y crépitos (80%).
Menos de la mitad presentaron ebre (4,7%, 7/15) y una
tercera parte (33,3%, 5/15) presentó alteración del nivel
de conciencia, lo cual indica la severidad de la ENI. Por
otro lado, los pacientes con meningitis presentaron en su
mayoría: cefalea (100%), ebre (77,8%), trastorno del nivel
de conciencia (77,8%) y rigidez de nuca (77,8%).
CARACTERÍSTICAS LABORATORIALES
Con respecto a los datos de laboratorio, se evidenció que
no todos los pacientes presentaron leucocitosis, pero sí
desviación izquierda (mediana: 12 000 leucocitos y 411
bastones), la cual se vio en mayor medida en los pacientes
más enfermos y/o fallecidos (mediana: 18 740 leucocitos y
1651 bastones). Además, en todos los casos, al comparar el
hemograma más alterado en la evolución del paciente con
el inicial, se encontró un aumento del valor de leucocitos y
bastones. No se encontraron diferencias signicativas entre
el hemograma de los pacientes fallecidos y el resto.
De los pacientes con meningitis, se analizaron siete
muestras de líquido cefalorraquídeo, encontrándose una
mediana de 60 leucocitos (min. 8, máx. 1000), la mediana
de glucosa en LCR fue 12 mg/dL (valor mín. 0 y máx. 158),
la media de proteínas fue 405 mg/dL ± 270 mg/dL y la tinción
Gram dio positivo en 100% (diplococos Gram+). No hubo
diferencias signicativas al analizar el LCR de los pacientes
que fallecieron y los que no fallecieron por meningitis
neumocócica. Dos pacientes tuvieron glucorraquia en el
LCR, uno con antecedente de diabetes mellitus tipo 2 (158
mg/dL) y el otro (134 mg/dL) con una neoplasia sólida como
comorbilidad.
RADIOGRAFÍAS
De los 17 pacientes con neumonía se registraron diez
radiografías de tórax, nueve informadas como anormales.
El paciente con radiografía informada como normal,
tenía 68 años y presentó taquipnea, tos, disnea, crépitos,
subcrépitos y murmullo vesicular disminuido, además,
tuvo comorbilidades como asma, diabetes y alcoholismo.
El patrón que prevaleció fue el alveolo-intersticial (5/10),
siendo el segundo patrón alveolar (4/10). La ubicación del
inltrado fue derecha en 4/10, bilateral en 3/10 e izquierdo
en 2/10. Siete de las radiografías obtenidas tuvieron
condensación y dos presentaron derrame pleural.
RESISTENCIA ANTIBIÓTICA
El 78,6% (33/42) de las cepas fueron resistentes por lo
menos a 1 antibiótico. El 23,8% (10/42) fueron cepas
multirresistentes y el 21,4% (9/42) fueron pansensibles. El
63,6% (21/33) de las cepas resistentes, por lo menos a un
antibiótico (ya sea a PEN, TCY, CRO, SXT, CAF y/o CLI),
fueron de pacientes mayores de 60 años.
Las cepas tuvieron mayor resistencia a los siguientes
antibióticos: trimetoprim/sulfametoxazol 69% (29/42) y
eritromicina 35,7% (15/42). El 30,8% (4/13) de las cepas
MEC fueron resistentes a penicilina y 16,7% (2/12) de
estas tuvieron resistencia intermedia a ceftriaxona. En el
caso de las cepas no-MEC, no se encontró resistencia alta
para penicilina; 4,5% (1/22) de estas tuvieron resistencia
intermedia a ceftriaxona, no encontrándose resistencia alta.
Por otro lado, el 92,9% de las cepas (39/42) fueron sensibles
a cloranfenicol, 83,3% (35/42) a clindamicina, 69% (29/42)
a tetraciclina y el 100% de las cepas fueron sensibles a
vancomicina, rifampicina y levooxacino (Tabla 2).
Antibióticos Sensible Intermedia Resistente
n (%) n (%) n (%)
Trimetoprim-Sulfametoxazol 12/42 (28,6) 1/42 (2,4) 29/42 (69,0)
Eritromicina† 27/42 (64,3) 0/42 (0,0) 15/42 (35,7)
Penicilina†
Total (n=42) 37/42 (88,1) 1/42 (2,4) 4/42 (9,5)
Cepas meníngeas (n=13) 9/13 (69,2) -- 4/13 (30,8)
Cepas no meníngeas (n=29) 28/29 (96,6) 1/29 (3,4) 0/29 (0,0)
Tetraciclina 29/42 (69,0) 2/42 (4,8) 11/42 (26,2)
Clindamicina 35/42 (83,3) 0/42 (0,0) 7/42 (16,7)
Cloranfenicol† 39/42 (92,9) -- 3/42 (7,1)
Ceftriaxona†
Total (n=42) 31/34 (91,2) 3/34 (8,8) 0/34 (0,0)
Cepas meníngeas (n=12) 10/12 (83,3) 2/12 (16,7) 0/12 (0,0)
Cepas no meníngeas (n=22) 21/22 (95,5) 1/2 (4,5) 0/22 (0,0)
Vancomicina 42/42 (100) -- 0/42 (0,0)
Rifampicina 42/42 (100) 0/42 (0,0) 0/42 (0,0)
Levooxacino 42/42 (100) 0/42 (0,0) 0/42 (0,0)
Tabla 2. Susceptibilidad antibiótica de cepas aisladas de adultos hospitalizados con enfermedad neumocócica invasiva
†MIC=Concentración mínima inhibitoria
636

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2017;34(4):633-41. Castro JD et al.
Se registró una cepa resistente a seis antibióticos (TMP/
SXT-ERY-CLI-TCY-CRO-PEN) la cual provino de un
paciente de 83 años con meningitis neumocócica que
sobrevivió. Adicionalmente, se encontraron tres cepas
resistentes a cinco antibióticos: dos de las cuales comparten
el mismo patrón de resistencia (TMP/SXT-ERY-CAF-
CLI-TCY). Uno proveniente de un paciente de 52 años
con meningitis neumocócica con varias comorbilidades
(otitis crónica, diabetes, prematuridad), complicaciones
(ingreso a unidad de cuidados intensivos (UCI), ventilación
mecánica e hipertensión endocraneana descompensada)
y uso de amoxicilina en los últimos 3 meses; la otra, de
un paciente de 38 años con neumonía neumocócica
con VIH, desnutrición y uso previo de amoxicilina en los
últimos 3 meses. El tercero fue un paciente de 43 años con
meningitis neumocócica que ingresó a la UCI y sobrevivió,
y tuvo el siguiente patrón de resistencia: TCY-CLI-TMP/
SXT-ERY-PEN.
SEROTIPOS
Los serotipos más frecuentes fueron el 19F (7 cepas) y el
23F (5 cepas) (Figura 1). Ninguno de los pacientes había
sido vacunado, la distribución de los serotipos vacunales
fue 44,2% (19/43) para la PCV7, 44,2% (19/43) para
PCV10, 51,2% (22/43) para PCV13 y 60,4% (26/43) para
PPV23.
FACTORES RELACIONADOS A RESISTENCIA
ANTIBIÓTICA
Se analizaron los factores relacionados a resistencia
antibiótica en relación a los dos antibióticos con mayor
resistencia (TMP/SXT, ERY). En el caso de eritromicina,
se encontró que la presencia de niños menores de 6
años (p=0,001) y más de tres personas en el hogar se
relaciona a resistencia antibiótica (p=0,021). Los factores
relacionados a resistencia a trimetoprim/sulfametoxazol
fueron hospitalización o cirugía previa (p=0,001), uso
previo de antibióticos en los últimos 3 meses (p=0,032) y
presencia de niños menores de 6 años (p=0,001).
El 53,3% (8/15) y el 55,2% (16/29) de las cepas resistentes
a ERY y a TMP/SXT, respectivamente, provenían de
pacientes mayores de 60 años.
FACTORES RELACIONADOS A LETALIDAD
Se encontró que tener al menos una complicación (p=0,001)
e ingresar a la unidad de cuidados intensivos (p=0,016),
estuvo relacionado a mayor letalidad. Además, la totalidad
de los fallecidos padecía de al menos 1 comorbilidad; la
mayoría de los pacientes fallecidos ingresaron a la UCI
(8/11) y a ventilación mecánica (6/11), 10 de 11 requirieron
oxígeno e hidratación endovenosa, 6 de 11 necesitaron β2
agonistas y 4 de 11 corticosteroides (Tabla 3).
DISCUSIÓN
En el presente estudio se encontró una alta frecuencia
de ENI, con una alta letalidad. La mayoría de pacientes
presentaron comorbilidades y se encontró alta resistencia
antibiótica en las cepas aisladas, así como una adecuada
cobertura potencial por las vacunas recomendadas en
edad adulta.
La ENI provoca una alta morbimortalidad, especialmente
en pacientes de riesgo y adultos mayores de 60 años (3). La
infección en sitios estériles varía según la región geográca,
siendo 21-33 casos por 100 000 habitantes (8). En varios
estudios se ha descrito que las ENI más prevalentes son
la neumonía bacteriémica (70-79%), la bacteriemia (30%)
y meningitis (6-8%), lo cual es similar a lo encontrado en
este estudio (9,10). Llama la atención el alto número de casos
de meningitis en nuestro estudio. Esto podría deberse a
sesgos de inclusión ya que al contrario que las neumonías,
Figura 1. Serotipos de las 43 cepas aisladas de adultos hospitalizados con enfermedad neumocócica invasiva
Número de cepas
Serotipos
7
6
5
4
3
2
1
019F 23F 6B 14 6C 12F 15C 15B 16F 38 17C 4 9N 19B 19A 23A 24A 6A 3 35F 39
637

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2017;34(4):633-41. Enfermedad neumocócica y resistencia antibiótica
los casos de meningitis no pueden ser tratados de manera
ambulatoria. Es importante resaltar que, a pesar de que
meningitis es una de las ENI más frecuentes y la resistencia
de cepas meníngeas fue mayor a las no meníngeas, la
letalidad no fue mayor.
En la literatura se describe que las comorbilidades más
importantes son las enfermedades respiratorias, como la
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) (4,9,11,12).
Sin embargo, el estudio de Ileana Palma et al. describen
que en las neumonías no bacteriémicas la comorbilidad
más frecuente es la EPOC, pero que en las neumonías
bacteriémicas, las comorbilidades más importantes son
la insuciencia cardiaca y la renal, particularmente en
ancianos; que suelen presentar disfunción neutrofílica,
desnutrición y disminución de inmunoglobulinas (13). Lo cual
coincide con nuestros hallazgos, ya que la mayoría fueron
neumonías bacteriémicas.
Los signos y síntomas en pacientes con neumonía
neumocócica (tos, taquipnea, crépitos), también fueron
similares a estudios previos, como en un estudio español
(tos 80%, ebre 73%, auscultación patológica 72%, esputo
purulento 53% y dolor torácico 50%) (11). Llama la atención
que más de la mitad de nuestros casos con neumonía no
presentaron ebre; saber esto es un dato muy importante
para la evaluación de una enfermedad con alta mortalidad
en adultos mayores, ya que la ausencia de ebre no indica
menor gravedad. Además, 33,3% de los pacientes presentó
trastorno del nivel de conciencia, lo cual nos alerta de la
severidad de esta enfermedad. Hallazgos similares también
se encontraron en el caso de meningitis neumocócica; en
un estudio alemán con 87 casos de meningitis neumocócica
en adultos, el 96,6% presentó ebre (>38 °C) y el 95,4%
rigidez de nuca (14).
Los hallazgos de laboratorio y los radiológicos también
fueron los esperados, siendo comparables a la literatura
descrita, como por ejemplo la evidencia de leucocitosis y
características de la radiografía de tórax (11,12,14,15).
En este estudio se encontró que tener al menos una
complicación y haber ingresado a una UCI, estuvo
relacionado a mayor letalidad. Sin embargo, en la literatura
a Chi cuadrado, b Chi cuadrado con corrección de Yates, c t Student, P= percentil; RI* = Resistencia intermedia; UCI = Unidad de cuidados intensivos; VMI
= Ventilación mecánica invasiva; PCV = Vacuna neumócocica conjugada; PPV = Vacuna neumocócica polisacárido, NA = No aplica.
Tabla 3. Factores relacionados a letalidad en pacientes con enfermedad neumocócica invasiva
Letal No letal
n (%) n (%) Valor de p
Edad (años) 60 ± 21 61 ± 16 0,896c
Tener > 60 8/11 (72,7) 15/32 (46,8) 0,138a
Cepas meníngeas 3/11 (27,3) 10/32 (31,3) 0,894b
Al menos una comorbilidad 11/11 (100) 24/27 (88,9) 0,249a
Complicaciones
Al menos una 10/11 (90,9) 12/24 (50,0) 0,001a
UCI 8/11 (72,7) 10/32 (31,3) 0,016a
Días en la UCI, Media (P: 25-75) 3 (2-7) 7,5 (5,5-8,75) 0,469c
VMI 6/11 (54,5) 14/32 (43,8) 0,536a
Días con VMI, Media (P: 25-75) 2 (1,25-6,25) 6,5 (4-9,25) 0,252b
Cepas multidrogo resistentes 1/11 (9,1) 9/32 (28,1) 0,381b
Días previos al cultivo, Media (P: 25-75) 4 (2,5-7) 7 (3,75-12,5) 0,251c
Resistencia a penicilina
Cepas meníngeas 1/11 (9,1) 3/32 (9,4) 0,566b
Cepas no meníngeas 0,0 1/32 (3,1) RI* NA
Resistencia a ceftriaxona
Cepas meníngeas 0,0 2/32 (6,3) RI* NA
Cepas no meníngeas 0,0 1/32 (3,1) RI* NA
Serotipos
PCV 13 3/11 (27,3) 16/32 (50,0) 0,338b
PPV 23 5/11 (45,5) 20/32 (62,5) 0,525b
638

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2017;34(4):633-41. Castro JD et al.
se describen otros factores asociados como: presencia de
más de una comorbilidad, edad mayor a 65 años, no estar
vacunado, shock séptico e insuciencia renal aguda, los
cuales no pudieron ser evaluados por nuestro bajo número
de casos (6,13,16,17).
En cuanto a la resistencia antibiótica, en Colombia, un
estudio de 11 años de vigilancia, hacia el año 2004 describió
que el 44,3% de cepas fueron resistentes a trimetoprim/
sulfametoxazol y 3,8% a eritromicina (18). En Europa, un
estudio en 21 565 niños y adultos (26 países), registró
17,6% de resistencia a eritromicina hacia el año 2010 (19).
En nuestro estudio, llama la atención la alta resistencia
a eritromicina. Cilloniz et al. evaluaron a pacientes con
neumococo resistente a macrólidos, no evidenciando
diferencias entre los que usaron terapia dual de antibióticos
incluido un macrólido, y los que no lo incluían. Excepto
que la admisión a UCI fue mayor en los pacientes con
terapia dual sin macrólido (20). Además, en algunos estudios
observacionales no randomizados se reporta menor
mortalidad en pacientes que recibieron macrólidos, pero
esto no se ha conrmado en estudios randomizados. Lo
cual vuelve a dejar abierta la pregunta sobre el potencial
efecto antiinamatorio de los macrólidos y su uso en
asociación a otro antibiótico independientemente de la
susceptibilidad a este grupo (21,22).
Por otro lado, en el estudio colombiano mencionado antes,
se identicó 0,2% de resistencia a ceftriaxona y 29,8% a
penicilina; en contraste, en el estudio europeo la resistencia
a penicilina fue 8,9% (18,19). En nuestro estudio, la resistencia
a penicilina fue comparable a Europa y únicamente se
encontró resistencia intermedia a ceftriaxona. Estas
diferencias podrían deberse a que los puntos de corte
propuestos por el CLSI fueron cambiados en el año
2015 (7). Además, la resistencia intermedia a ceftriaxona
puede haber sido inuenciada por el uso diseminado de
este antibiótico en diversas patologías. En base a estos
niveles de resistencia se recomienda que el manejo
empírico de una meningitis neumocócica en adultos debe
ser inicialmente con ceftriaxona y vancomicina hasta tener
los resultados de los cultivos.
Este trabajo ha sido realizado antes de la introducción de
las vacunas antineumocócicas en adultos en nuestro país.
Se observó que los serotipos 19F, 23F y 6B son los tres
serotipos más frecuentes en adultos, seguidos del 6B, 14
y 6C; asimismo, en otro estudio peruano, Mercado et al.
reportaron también estos serotipos como los más frecuentes
en niños portadores nasofaríngeos de neumococo (23).
En Latinoamérica, incluyendo este estudio y un estudio
colombiano (realizado por grupos etarios) y otro brasileño,
el serotipo 14 se encuentra entre los más frecuentes (18,24). El
serotipo 19A es frecuente en otras partes del mundo, como
lo reportan estudios de China (135 adultos) y Dinamarca
(464 adultos), pero no resultó predominante en nuestro
estudio ni en los latinoamericanos en referencia (18,24-26). Las
diferencias podrían darse por cambios temporales en la
distribución de los serotipos, o por aspectos geográcos.
En un metaanálisis que incluyó nueve estudios con
pacientes adultos con neumonía bacteriémica y meningitis,
ambas neumocócicas, se encontró que en pacientes con
neumonía bacteriémica los serotipos 3, 6A, 6B, 9N y 19F
se asocian a un incremento del riesgo de muerte; mientras
que el 1, 7F y 8 a un riesgo menor de mortalidad (27). En el
presente estudio el 40% (2/5) de pacientes que fallecieron
por neumonía tuvieron cepas con serotipo de riesgo alto de
mortalidad y ninguno de riesgo bajo.
Como se ha mencionado anteriormente, las ENI son
enfermedades de alta prevalencia en pacientes adultos,
sobre todo en mayores de 60 años, los cuales suelen
presentar complicaciones y mayor mortalidad, por lo que
sería muy importante contar con una vacuna que protegiera
contra toda forma de enfermedad neumocócica.
Actualmente se recomiendan dos tipos de vacuna en adultos,
la PCV13 y la PPV23. En estudios extranjeros se describe
que la vacuna PCV13 cubre entre 64-77,9% de los serotipos
invasivos y, en este estudio se halló que esta vacuna cubriría
el 51,2% de los serotipos de nuestro medio (25,26,28). La vacuna
PPV23, por su parte, cubriría el 60,4% de las cepas
aisladas disminuyendo ampliamente los casos y con ello la
mortalidad y los gastos asociados.
Actualmente en Perú, la vacunación antineumocócica en
adultos se ha introducido en el Ministerio de Salud solo para
los pacientes asplénicos, oncohematológicos y trasplantados
(órgano sólido y precursores hematopoyéticos), más no
para otros grupos de riesgo en la edad adulta como lo
recomienda actualmente el ACIP (Advisory Committee on
Immunization Practices, CDC), como los mayores de 65
años y otras patologías crónicas (29,30,31).
Ampliar investigaciones en este campo podría ser de
mucha utilidad, sobre todo para optimizar la cobertura
vacunal en nuestro país. Por ejemplo, en EE. UU. se vio
que el serotipo 19A disminuyó luego de la introducción de
la vacuna 13-valente y en Brasil el serotipo 5 luego de la
introducción de la vacuna PCV10 (24,32).
Las limitaciones de este estudio son la poca cantidad de
pacientes incluidos por ser un estudio de vigilancia pasiva,
habiendo sido lo ideal una vigilancia activa. Así mismo,
la ausencia de datos clínicos en algunas chas, como
las tomadas de los laboratorios, no permite evaluar los
resultados de manera adecuada. En cuanto al análisis
de factores relacionados a mortalidad, es importante
mencionar que en este estudio no se analizaron otros
factores descritos en la literatura por el limitado número de
casos. Sin embargo, este es el primer estudio multicéntrico
de ENI en adultos en Perú.
639

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2017;34(4):633-41. Enfermedad neumocócica y resistencia antibiótica
En conclusión, la ENI en adultos mayores de 60 años tienen
una elevada mortalidad y complicaciones. La resistencia
antibiótica encontrada fue alta y requiere seguimiento. Los
serotipos más frecuentes fueron el 19F y el 23 F. La vacuna
PCV13 alcanzó un 51,2% de cobertura en las cepas
de los pacientes de este estudio y la PPV23, un 60,4%.
Este estudio sirve como base para realizar estudios más
extensos y de vigilancia activa, permitan generar políticas
sanitarias que prevengan esta enfermedad en este grupo
etario y optimizar la cobertura de vacunación de los adultos.
Agradecimientos: los autores agradecen a los directores y al
equipo de los laboratorios de microbiología, y a los médicos de los
hospitales participantes en el estudio. A la Dra. Alessandra Luna
por el apoyo en la corroboración de la base de datos.
Contribución de los autores: ME, EC, RH, WS, OD, AS, FC,
IR, MC y TJO participaron en la concepción y diseño del artículo,
además de aportar pacientes para el estudio. EC, RH, WS, OD, AS,
FC, IR, MC y TJO obtuvieron nanciamiento. JDC y SS participaron
en el análisis e interpretación de los datos y la redacción inicial del
artículo. Todos los autores revisaron en forma crítica las versiones
del manuscrito y aprobaron su versión nal.
Fuentes de nanciamiento: Grant de investigación otorgada por
Laboratorios Wyeth/Pzer (Lima, Perú).
Conictos de interés: EC, RH, WS, OD, AS, FC, IR, MC y TJO
han recibido un grant de investigación de Pzer. TJO, MC, WS, RH
y EC han sido consultantes de Laboratorios Pzer.
1. WHO Weekly Epidemiological Record
23 March 2007 [citado 4 de marzo del
2016]; 12(82): 93 - 104. Recuperado a
partir de: http://www.who.int/wer/2007/
wer8212/en/
2. Ortqvist A, Hedlund J, Kalin M. Strepto-
coccus pneumoniae: Epidemiology, Risk
Factors, and Clinical Features. Seminars
in Respiratory and Critical Care Medi-
cine 2005; 26:563 -574. DOI: 10.1055/s-
2005-925523
3. Centers for Disease Control and Preven-
tion 2012. Active Bacterial Core surveil-
lance report, Emerging Infections Program
Network, Streptococcus pneumoniae,
2010. [citado 15 de abril del 2016] Re-
cuperado a partir de: https://www.cdc.
gov/abcs/reports-findings/survreports/
spneu10.pdf
4. Mckenzie H.; Reid N.; Dijkhuizen. Clinical
and microbiological epidemiology of
Streptococcus pneumoniae bacteraemia.
J. Med. Microbiol. 2000; 49(4): 361-366.
DOI:10.1099/0022-1317-49-4-361
5. Klemets P., Lyytikäinen O., Ruttu P.,
Ollgren J., Nourti P. Invasive pneumo-
coccal infections among persons with
and without underlying medical con-
ditions: Implications for prevention
strategies. BMC Infect Dis. 2008; 8: 96.
DOI:10.1186/1471-2334-8-96
6. Cobo F., Cabezas-Fernández MT.,
Cabeza-Barrera MI. Spain Streptococcus
pneumoniae bacteremia: clinical and
microbiological epidemiology in a health
area of Southern Spain. Infectious Disease
Reports 2012; 4:29. DOI: 10.4081/
idr.2012.e29
7. Clinical and Laboratory and Standards
Institute (CLSI). Performance Standards
for Antimicrobial Susceptibility Testing;
Twenty-Fih Informational Supplement.
M100-S25. Wayne PA.2015; 35: 3. [citado
el 13 de junio del 2016] Recuperado a
partir de: http://www.facm.ucl.ac.be/
intranet/CLSI/CLSI-2015-M100-S25-
original.pdf
8. Robinson KA., Baughman W., Rothrock
G., Barret NL., Pass M., Lexau C., et al.
Epidemiology of invasive Streptococcus
pneumoniae infections in the United
States, 1995-1998: Opportunities for
prevention in the conjugate vaccine
era. JAMA 2001; 285 (13): 1729-35.
DOI:10.1001/jama.285.13.1729
9. Verhaegen J., Flamaing J., De Backer
W., Delaere B., Van Herck K., Surmont
F. et. al. Epidemiology and outcome of
invasive pneumococcal disease among
adults in Belgium, 2009–2011. Euro
Surveill. 2014; 19(31):20869. DOI:
https://doi.org/10.2807/1560-7917.
ES2014.19.31.20869
10. Helferty M., Rotondo JL., Martin I.,
Desai S. e epidemiology of invasive
pneumococcal disease in the Canadian
North from 1999 to 2010. Int. J.
Circumpolar Health. 2013; 72: 21606.
DOI: 10.3402/ijch.v72i0.21606
11. Núñez Fernández M. J., Ojea de Castro
R., Lueiro Lores F., Pulian Morais M. V.,
Hernández Blanco M., Núñez Fernández
M. et al. Neumonía neumocócica
con bacteriemia en adultos: estudio
descriptivo en el noroeste de España. An.
Med. Interna [online] 2002; 19(12):12-
22. Recuperado a partir de: http://goo.gl/
hE8FNX
12. Gonzáles A., Baudagna G., Cremaschi
M., Serrano R., Cabral G., Monteverde A.
Referencias Bibliográficas
Características de la neumonía adquirida
en la comunidad por neumococo y
micoplasma. Rev. Am. Med. Resp.
[online] 2010; 4:154-159. Recuperado a
partir de: http://goo.g l/zg39pm
13. Palma I, Mosquera R., Demier C., Vay
C., Famiglietti A, Luna C. Impacto de la
bacteriemia en una cohorte de pacientes
con neumonía neumocócica. J Bras
Pneumol. 2012;38 (4):442-430. DOI:
http://dx.doi.org/10.1590/S1806-
37132012000400003
14. Kastebauer S., Pster H. Pneumococcal
meningitis in adults. Spectrum of compli-
cations and prognostic factors in a series
of 87 cases. Brain 2003; 126: 1015-1025.
DOI: 10.1093/brain/awg113
15. Mufson MA, Stanek RJ. Bacteremic
pneumococcal pneumonia in one
american city: a 20-year longitudinal study,
1978-1997. A. J. Med. 1999; 197(1A):
34-43. DOI: https://doi.org/10.1016/
S0002-9343(99)00098-4
16. Musher D., Alexandraki I., Graviss E., Yan-
beiy N., Eid A., Inderias L., et. al. Bacte-
remic and non bacteremic pneumococcal
pneumonia. A prospective study. Medi-
cine 2000; 79: 210-21. DOI: 10.1097/01.
md.0000164302.03972.d7
17. Riquelme O., Riquelme O., Rioseco Z.,
Gómez M., Gil D., Torres M. Etiología
y factores pronósticos de la neumonía
adquirida en la comunidad en el adulto
hospitalizado, Puerto Montt, Chile. Rev.
Med. Chile 2006; 134:597-605. DOI:
http://dx.doi.org/10.4067/S0034-
98872006000500008
18. Agudelo C., Moreno J., Sanabria O.,
Ovalle M., Di Fabio J., Castañeda E. et.
al. Streptococcus pneumoniae: evolución
640

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2017;34(4):633-41. Castro JD et al.
de los serotipos y los patrones de suscep-
tibilidad antimicrobiana en aislamientos
invasores en 11 años de vigilancia en Co-
lombia (1994-2004). Biomédica 2006; 26:
234-49. DOI: https://doi.org/10.7705/
biomedica.v26i2.1413
19. Navarro A., Gomes J., Quinten Ch.,
Hruba F., Busana M., Lopalco P., et.
al. European enhanced surveillance of
invasive pneumococcal disease in 2010:
Data from 26 European countries in the
post-heptavalent conjugate vaccine era.
Vaccine 2014; 32(29): 3644–3650. DOI:
10.1016/j.vaccine.2014.04.066.
20. Cilloniz C., Albert R., Liapikou A.,
Gabarrus A., Rangel E., Bello S., et al.
e eect of macrolide resistance on the
presentation and outcome of patients
hospitalized for Streptococcus pneumo-
niae Pneumonia. American Journal of
Respiratory and Critical Care Medicine.
2015;191 (11); 1265-72. DOI: 10.1164/
rccm.201502-0212OC.
21. Giamarellos-Bourboulis EJ. Macrolides
beyond the conventional antimicrobials:
a class of potent immunomodulators.
Int J antimicrob Agents 2008; 31:12-
20. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.
ijantimicag.2007.08.001
22. Restrepo MI., Mortensen EM., Waterer
GW., Wunderink RG., Coalson JJ.,
Anzueto A. Impact of macrolide
therapy on mortality for patients with
severe sepsis due to pneumonia. Eur
Respir J 2009; 33:153-159. DOI:
10.1183/09031936.00054108.
23. Mercado E., Egoavil M., Horna S.,
Torres N., Velásquez R., Castillo M. et.
al. Serotipos de neumococo en niños
portadores antes de la vacunación
antineumocócica en el Perú. Rev Peru
Med Exp Salud Pública. 2012; 29(1):53-
60. DOI: http://dx.doi.org/10.17843/
rpmesp.2012.291.308
24. Dos Santos S., Passadore L., Takagi E.,
Fujii C., Yoshioka C., Gilio A. et. al.
Serotype distribution of Streptococcus
pneumoniae isolated from patients with
invasive pneumococcal disease in Brazil
before and aer ten-pneumococcal
conjugate vaccine implementation.
Vaccine 2013; 31: 6150 – 6154. DOI:
10.1016/j.vaccine.2013.05.042.
25. Zhao C., Zhang F., Chu Y., Liu Y., Cao
B., Chen M. et. al. (2013) Phenotypic
and Genotypic characteristic of Invasive
Pneumococcal Isolates from Both
Children and Adult Patients from a
Multicenter Surveillance in China 2005–
2011. Plos One 2013; 8(12): 82361.
DOI: 10.1371/journal.pone.0082361
26. Beneld T, Skovgaard M, Schønheyder
H., Knudsen J., Bangsborg J, Ostergaard
C., et al. Serotype Distribution in Non-
Bacteremic Pneumococcal Pneumonia:
Association with Disease Severity and
Implications for Pneumococcal Conjugate
Vaccines. Plos One 2013; 8(8): 72743.
DOI: 10.1371/journal.pone.0072743.
27. Weinberger D., Harbor Z., Sanders E.,
Ndiritu M., Klugman K., Ruckinger S.et
al. Association of serotype with risk of
death due to pneumococcal pneumonia:
a meta-analysis. Clin. Infect Dis. 2010;
51(6):692-9. DOI: 10.1086/655828.
28. Richter S., Heilmann KP, Dohrn CL,
Riahi F., Diekema DJ, Doern GV.
Pneumococcal Serotypes before and
aer Introduction of Conjugate Vaccines
1999-2011. Emerging Infectious Diseases.
2013; 19(7): 1074-83. DOI: 10.3201/
eid1907.121830.
29. NTS N° 080 - MINSA/DGIESP V.04.
Norma técnica de salud que establece
el esquema nacional de vacunación.
Ministerio de Salud, Lima Perú. (2016).
Recuperado a partir de: http://goo.gl/
ju86Rr
30. Centers for Disease Control and Preven-
tion (CDC), Advisory Committee on
Immunization Practices. Updated rec-
ommendations for prevention of invasive
pneumococcal disease among adults using
the 23-valent pneumococcal polysaccha-
ride vaccine (PPSV23). MMWR Morb
Mortal Wkly Rep 2010 [online]; 59:1102.
Recuperado a partir de: https://www.
cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/
mm5934a3.htm
31. Tomczyk S, Bennett NM, Stoecker C, et al.
Use of 13-valent pneumococcal conjugate
vaccine and 23-valent pneumococcal
polysaccharide vaccine among adults
aged ≥65 years: recommendations of the
Advisory Committee on Immunization
Practices (ACIP). MMWR Morb
Mortal Wkly Rep 2014 [online]; 63:822.
Recuperado a partir de: https://www.
cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/
mm6337a4.htm
32. Richter S., Diekemab D., Heilmannb
K., Dohrnb C., Riahib F., Doernb G.
Changes in Pneumococcal Serotypes
and Antimicrobial Resistance aer
Introduction of the 13-Valent Conjugate
Vaccine in the United States. Antimicrob.
Agents Chemother. 2014; 58 (11): 6484-
6489. DOI: 10.1128/AAC.03344-14.
Correspondencia: eresa Ochoa
Dirección: Av. Honorio Delgado 430, San
Martín de Porres, Lima 33, Perú
Teléfono: Teléfono 51-1-319-0000, Fax: 51-
1-482-3404
Correo electrónico: eresa.Ochoa@upch.pe
641
Nuestros artículos se encuentran indizados en:
www.pubmed.gov