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Todos los derechos reservados Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 26, Nº2, Septiembre 2015
REVISTA CHILENA DE
PSIQUIATRIA Y NEUROLOGIA
DE LA INFANCIA Y
ADOLESCENCIA
ISSN-0718-3798
Versión impresa
Indexada en Lilacs y Latindex
Publicación Ocial de la
SOCIEDAD DE PSIQUIATRÍA Y NEUROLOGÍA
DE LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA
Volumen 26 – N°2 – Septiembre 2015
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Todos los derechos reservados Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 26, Nº2, Septiembre 2015
Intervenciones Terapéuticas en Disforia de Género
de Niños y Adolescentes.
Therapeutic Interventions in Gender Dysphoria in Children and
Adolescents.
Gabriel Gatica B. 1, Carlos Almonte V. 2
Resumen. El concepto de Identidad de Género (IG) hace referencia a la convicción personal
e internalizada de pertenencia a un determinado género y no a otro. Esta experiencia, tem-
prana en el devenir del ser humano, establece los cimientos del desarrollo psicosexual. El
distrés psicológico personal que produce el sentimiento de incongruencia entre la identidad
de género y el sexo biológico asignado es conocido como Disforia de Género (DG).
Los niños y adolescentes con DG constituyen un grupo de riesgo para sufrir problemas de
salud mental, tanto por sus sentimientos disfóricos, como por el estigma y aislamiento social
y familiar del que pueden ser objeto. Los psiquiatras infanto juveniles deben estar capaci-
tados para evaluar y diagnosticar a aquellos pacientes que presentan estas dicultades, así
como ser capaces de ofrecer tratamientos y soporte que les permita reestablecer la salud
mental.
El presente artículo es una revisión actualizada de los conceptos relacionados con la DG y
su abordaje terapéutico, desde un enfoque multidisciplinario.
Palabras Clave: género; disforia de género; trastorno de identidad de género; supresión de
la pubertad; transgénero.
Abstract. Gender identity refers to the internal and personal belief that a person belongs to
one gender and not the other. This early developmental experience establishes the founda-
tion for psychosexual development. The psychological distress that is produced by the in-
congruence between gender identity and biological sex is known as Gender Dysphoria (GD).
Children and adolescents with GD constitute a risk group for mental health problems, both
due to their dysphoria and the social stigma and isolation they may suffer. Child and adoles-
cent psychiatrists need to know how to assess and diagnose patients with these symptoms,
and be able to offer treatment and support to help reestablish their mental health.
This is an updated review of the concepts related to GD and their treatment, from a multipro-
fesional perspective.
Keywords: gender; gender dysphoria; gender indentity disorder; pubertal suspension; trans-
gender.
1. Psiquiatra Infantil y del Adolescente. Programa de formación en psiquiatría infantil y del adolescente. Universidad
de Chile. Curso Intervenciones Terapéuticas del Magister en Psicología Clínica Infanto Juvenil, Universidad de
Chile.
2. Psiquiatra Infantil y del Adolescente. Profesor Asociado, Clínica Psiquiátrica Universitaria, Universidad de Chile.
Correspondencia: Gabriel Gatica Bahamonde. Hospital de Villarrica, San Martin # 460, Villarrica. Teléfono:
+56994430213. gabrielgaticabahamonde@gmail.com
REVISION DE TEMAS
122 Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 26, Nº2, Septiembre 2015 Todos los derechos reservados
INTRODUCCION
El desarrollo psicosexual humano, como
el resto del desarrollo, debe ser compren-
dido como un resultado de la interacción
recíproca y estructurante tanto de factores
disposicionales (biológicos, genéticos) y
ambientales (sociales, culturales, familia-
res).(1,2) El conocimiento del desarrollo psi-
cosexual en el niño y el adolescente normal
nos permite tener una base de análisis para
comprender el desarrollo alterado y, en es-
pecial, cuales son las experiencias y viven-
cias en este desarrollo.
Si bien Freud ya postulaba el papel central
de la sexualidad en el desarrollo humano,
la formulación freudiana hace alusión al
concepto de sexualidad infantil y no al de
identidad de género. El término sexo, se
reere a un constructo biológico, relacio-
nado con la designación como hombre o
mujer en base a determinadas característi-
cas anatómicas y genéticas. Históricamente
se ha utilizado el término sexo para hacer
alusión a fantasías y conductas de carácter
erótico, por lo que el término identidad
sexual está más relacionado con la psico-
sexualidad del púber y adolescente tardío
que con la identidad de género.(3)
En contraste, el énfasis en la identidad de
género hace referencia a un concepto más
amplio, que consiste en una conguración
psicológica que integra la identidad per-
sonal y el sexo biológico, siendo determi-
nados por un extenso rango de factores
biológicos, culturales, psicológicos y so-
ciales. Stoller (3) plantea que la identidad de
género se construye en base a lo que deno-
mina como Identidad de Género Nuclear,
que es el sentido consciente más primario
de pertenencia a uno u otro género. Este se
instauraría precozmente en el desarrollo,
alrededor de los 3 años de vida y tendría
un carácter persistente (en la gran mayoría
de los casos) a lo largo de la vida.
El acento puesto en el desarrollo de una
identidad de género y las experiencias
concomitantes a su perturbación han sido
recogidas recientemente en la 5ta. Edición
del Manual Diagnóstico y Estadístico de
los Trastornos Mentales de la Asociación
Estadounidense de Psiquiatría (DSM-V)
(4), donde el término Disforia de Género
(DG) ha reemplazado al término Trastor-
no de la Identidad Sexual del DSM-IV. En
base a lo reciente de este cambio y funda-
mentalmente porque la gran mayoría de la
evidencia utiliza aún la terminología del
DSM IV, en este texto se utilizarán indis-
tintamente ambos términos.
El término disforia de género tradicional-
mente se ha considerado como la mani-
festación de desagrado y rechazo del sexo
anatómico y ha constituido el tercer com-
ponente del trastorno de la identidad de
género, siendo el primero el sentirse como
individuos psicológicamente pertenecien-
tes al sexo opuesto al sexo anatómico y el
segundo componente la identicación con
los roles que la cultura asigna al otro sexo.
A continuación revisaremos el desarrollo
de la identidad de género en niños y ado-
lescentes, las trayectorias evolutivas de su
desarrollo perturbado, para luego revisar
evidencia respecto de su evaluación e in-
tervenciones médicas y psicológicas.
DEFINICIONES
La terminología respecto del desarrollo
psicosexual ha estado constantemente su-
jeta a cambios y modicaciones en la no-
menclatura. Establecer de manera consen-
suada los términos es importante, puesto
que tanto los pacientes como los familiares
e inclusive algunos clínicos no especiali-
zados en la temática del género, tienden a
confundir los términos y sus signicancias.
“Sexo” (también, “sexo biológico” o “sexo
asignado”) se reere al sexo anatómico del
individuo que lo dene como masculino o
femenino, lo que a su vez es expresión de
la marcación genética como XX o XY.(5,6)
El sexo es asignado por la interpretación
adulta de los genitales externos al nacer;
por ello, si existen genitales ambiguos, esta
asignación podría ser errónea.(1,2)
“Género” se reere a la consideración de
una persona por parte de la sociedad como
Revisión de Temas
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masculino o femenino.(5,6) “Rol de Género”
(o papel de género) se reere a la expre-
sión, por parte del individuo, de conductas
las cuales socialmente están identicadas
como masculinas o femeninas (conductas
como el hablar y el vestir).(6)
“Identidad de Género” (IG) se reere a la
masculinidad y feminidad y todo lo que
éstas encierran y hace referencia a la con-
vicción personal de cada individuo y se
establece alrededor de los 3 años de edad
y tiende, en la gran mayoría de los casos, a
mantenerse estable por el resto de la vida.(5)
La IG es distinta al concepto de identidad
personal como tal, que es un sentido más
abstracto de sí mismo, con una matriz cul-
tural y social, y que se consolida más tarde
en la adolescencia.
La “Orientación sexual” se reere a la pre-
ponderancia de sentimientos eróticos,
pensamientos o fantasías, dirigidos hacia
personas de sexo distinto (heterosexual),
igual (homosexual) o ambos (bisexual), sin
atracción por ninguno (asexual). La orien-
tación sexual (a diferencia de las conductas
sexuales) tiene un carácter eminentemente
estable, inmutable y resistente al control
consciente.(1,2) La “No conformidad de Gé-
nero” durante la infancia (también denomi-
nada variación de género en la literatura),
tiene que ver con la asunción de conductas
que no responden a los cánones sociales
establecidos para un género determinado.
(6) Es decir, responde más a una dicultad
en asumir el rol de género (segundo com-
ponente).
“Disforia de Género” (DG) hace referencia
al distrés psicológico personal que produ-
ce el sentimiento de incongruencia entre
la identidad de género y el sexo biológico
asignado. Este estado subjetivo tiene co-
rrelatos en el ánimo, los afectos y las cog-
niciones del individuo que experimenta
DG.(5,4) Con el término “Transgénero” se
designa al amplio espectro de personas
que transitoria o permanentemente pre-
sentan discordancia entre su identidad de
Género y su sexo asignado, en tanto que el
término “Transexual” es utilizado para ha-
cer referencia a los individuos Transgénero
que buscan realizar o realizan cambios en
su aspecto y anatomía corporal percibida,
de modo que ésta sea concordante con su
identidad de género.(4,5) Estas conductas
pueden ir desde experiencias de vivir so-
cialmente en el rol de género deseado (ves-
tir, comportarse como el sexo deseado),
hasta intervenciones médicas como la ad-
ministración de hormonas (bloqueadoras
de la producción de gonadotronas hipo-
sarias) hasta las intervenciones quirúrgicas
permanentes (reasignación quirúrgica de
sexo).(4)
DESARROLLO PSICOSEXUAL EN LA
INFANCIA Y ADOLESCENCIA
Aun cuando se han planteado distintas
teorías para explicar el desarrollo de la psi-
cosexualidad, ninguna de ellas logra dar
cuenta de la totalidad de aspectos involu-
crados en dicho desarrollo.
Las teorías del desarrollo cognitivo plan-
tean que el desarrollo psicosexual se ve
ampliamente inuido por las capacidades
cognitivas emergentes, que le permiten
pensarse a sí mismo como parte de un de-
terminado género.(1,2) Las nociones que
manejan los niños respecto de la identidad
de género y el género están inuenciadas
por la fase cognitiva en que se encuentra;
un niño en el estadio de pensamiento pre
operacional pudiese pensar que su género
está determinado por la ropa que utiliza;
por tanto si utiliza un vestido y el cabello
largo, su género es femenino.(7)
Las teorías del Aprendizaje social consi-
deran que la imitación y la identicación
diferenciada con modelos del mismo sexo
y el refuerzo de conductas de rol social son
fundamentales para el desarrollo temprano
del desarrollo psicosexual. Ello sería espe-
cialmente importante en lo que respecta al
desarrollo del rol de género.(1,2) El modo
de vinculación con los padres y cuidadores
signicativos puede resultar importante en
el desarrollo del rol de género. Por ejemplo,
puede hacerse difícil para un niño identi-
carse con un padre violento y despresti-
124 Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 26, Nº2, Septiembre 2015 Todos los derechos reservados
giado en su rol. A través de sus conductas,
los padres pueden favorecer o desalentar
conductas del rol sexual propio o del sexo
opuesto.(1,2)
DISFORIA DE GÉNERO
Como se menciona previamente, el con-
cepto de Disforia de Género (DG) ha te-
nido una amplia utilización desde hace
varias décadas. La publicación del DSM-V
la describe como entidad nosológica. En el
presente artículo se usa con las dos acep-
ciones, ya que las publicaciones del curso
evolutivo de la DG se han referido a las
manifestaciones clínicas y no a la entidad
nosológica.
La DG como entidad nosológica se deno-
mina en el DSM IV: Trastorno de Identi-
dad Sexual, término equívoco, ya que in-
duce confusión, puesto que en el presente
esa denominación se restringe al destino
de la orientación sexual.
Para referirse a los individuos que pre-
sentan formas extremas de manifestación
de una DG y que usualmente requieren
tratamientos hormonales y reasignación
de sexo (RS), la CIE-10 utiliza el término
Transexual.(8)
El DSM V pretende describir, de mejor
forma, las experiencias subjetivas de aque-
llos jóvenes que se identican con un gé-
nero distinto al correspondiente a su sexo
biológico. El concepto pone acento no en
la disconformidad de género, lo que no
constituye un trastorno mental, sino en
las experiencias subjetivas asociadas a este
sentimiento. La DG se maniesta de varias
maneras, incluyendo fuertes deseos de ser
tratados como del otro sexo o de deshacer-
se de uno de los caracteres sexuales, o una
fuerte convicción de que uno tiene senti-
mientos y reacciones típicos del otro gé-
nero. En los niños, el deseo de ser del otro
género debe estar presente y verbalizado.
Esta condición provoca malestar clínica-
mente signicativo o deterioro en las áreas
sociales, ocupacionales, u otras importan-
tes del funcionamiento.(4)
Los diagnósticos diferenciales de la DG
incluyen: Disconformidad con el Rol de
Género, Trastorno Transvestista, Dismor-
a corporal y otras Disforias de Género
especicadas y no especicadas.(4)
Uno de los cambios fundamentales pro-
puestos por el grupo de trabajo del DSM V,
está contenido en el mismo vocablo, pues
se sustituye el uso del término “Trastorno”,
por el de “Disforia”, lo que descarta lingüís-
ticamente la posibilidad de que el paciente
esté alienado o trastornado por la condi-
ción.(9)
Las Figuras 1 y 2 muestran los criterios del
DSM V para DG en niños y en adolescen-
tes/adultos, respectivamente.
Trayectorias del Desarrollo en Niños y
Adolescentes con DG.
Como se ha descrito, las nociones que ma-
nejan los niños respecto de la identidad de
género y el género son dependientes de la
edad y el nivel evolutivo, por lo tanto es
fundamental que se planteen desde una
perspectiva del desarrollo.
Se postula que la presencia de una variación
en el comportamiento de género e incluso
el deseo de ser del otro sexo por un perio-
do inferior a 6 meses, puede ser parte de
una fase del desarrollo normal de un niño,
sin consecuencias en su desarrollo poste-
rior. Un porcentaje alto de los niños que
presentaron disforia de género antes de los
6 años, ésta se resuelve en la adolescencia
y adultez temprana.(10) Aproximadamente
un 75-80% de los niños con disforia de gé-
nero en la edad infantil pasarán a constituir
el grupo de los desistidores (“desisters”), es
decir la DG se irá extinguiendo en el curso
de la adolescencia. De todos modos, no se
puede predecir quienes de estos menores
desistirán de sus sentimientos de género
cruzado y quiénes no.(7) En los niños que
entran en la pubertad con disforia de gé-
nero persistente (“persisters”), la disforia
puede convertirse en angustia psicológica
a medida que desarrollan las característi-
cas sexuales secundarias de su sexo natal
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Todos los derechos reservados Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 26, Nº2, Septiembre 2015
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no deseadas. Esto puede conducir a la apa-
rición de ansiedad severa, depresión y, tal
vez incluso, ideación y gestos suicidas.(11)
Algunos autores (12) maniestan dudas so-
bre realizar el diagnóstico de DG durante
la etapa infantil y de la adolescencia, argu-
mentando que puede llevar a importantes
errores en el diagnóstico. Kreukels y Cols.
(12), plantean que esta interrogante se puede
despejar si se analizan por separado los es-
tudios en niños y en adolescentes.
Los estudios de seguimientos muestran
que tan solo un 20-25% de los pacientes
que presentaron DG en la niñez persistían
Figura 1. Criterios DSM V para Disforia de Género en Niños.
con sentimientos disfóricos en las primeras
etapas de la pubertad. Por ello, sería más
bien arriesgado plantear con precisión la
evolutividad que tendrá un niño con sínto-
mas de un TIG.(13)
Otras investigaciones muestran que a par-
tir de las primeras manifestaciones pube-
rales, con la emergencia de los caracteres
sexuales secundarios, se puede denir más
certeramente la evolutividad que tendrá el
joven respecto de su identidad de género.
(14)
En un estudio cualitativo, adolescentes de
entre 14 y 18 años que habían recibido un
diagnóstico de TIG durante la niñez refe-
126 Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 26, Nº2, Septiembre 2015 Todos los derechos reservados
Figura 2. Criterios DSM V para Disforia de Género en Adolescentes y Adultos.
rían que estos sentimientos habían remi-
tido llegada la pubertad, con los primeros
signos físicos de caracteres sexuales se-
cundarios y en especial con la emergencia
de las primeras experiencias de atracción
sexual por el sexo opuesto.(15) Por el con-
trario, en los adolescentes, existe mayor
probabilidad que la DG persista hasta la
adultez si estos sentimientos de identica-
ción con el sexo opuesto se ven intensica-
dos en la etapa puberal.(12)
Llegados a etapas avanzadas de la adoles-
cencia o adultez temprana, un 75% de los
jóvenes que han tenido historia de TIG a
lo largo del desarrollo, maniestan tener
orientación sexual homosexual o bisexual,
pero sin un trastorno de la identidad de gé-
nero, ya que han asumido el sexo asignado.
El resto tendría una orientación sexual he-
terosexual.(16)
Por último, se ha documentado que los
adolescentes que habían comenzado con
la disforia en la edad infantil y que en la
adolescencia aun la mantenían, luego de
la evaluación médica y endocrinológica,
siguen el camino hacia la reasignación qui-
rúrgica del sexo. En general, la persistencia
es prácticamente de un 100% luego de la
pubertad inicial (en especial cuando ya se
ha alcanzado el estadio de Tanner 2 o 3).(17)
Comorbilidad Psiquiátrica en Niños y
Adolescentes con DG.
Aun cuando la presencia de DG no signi-
ca necesariamente la presencia de psico-
patología, cuando ésta está presente debe
abordarse de forma paralela y muchas ve-
ces de manera previa a la temática del gé-
nero en sí.(9,11)
En este grupo de adolescentes, se ha descri-
to que las dicultades emocionales tienen
su punto de partida o se intensican a par-
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Todos los derechos reservados Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 26, Nº2, Septiembre 2015
Revisión de Temas
tir de la emergencia de los primeros signos
de cambios puberales correspondientes a
su sexo biológico.(17) Por lo anterior, se ha
propuesto que la detención de la pubertad
es una medida que impacta positivamente
en la salud mental de estos adolescentes y
que reduciría la presencia de psicopatolo-
gía.(17)
Las manifestaciones psicopatológicas más
frecuentes son Depresión, Ansiedad, Con-
ductas oposicionistas y Descenso del ren-
dimiento académico. También se ha men-
cionado que pueden presentar conductas
auto lesivas, auto medicaciones y conduc-
tas suicidas.(18)
Hay ciertos cuadros psicopatológicos que
son diagnóstico diferencial de la DG, los
que hay que tener presente en el momen-
to de la evaluación diagnóstica: Trastornos
Psicóticos (que pueden presentar ideas
delirantes respecto a la identidad de géne-
ro) (12,17), Trastornos del Espectro Autista
(quienes pudiesen presentar ideas rígidas
de género cruzado como parte del cuadro
de autismo) (19) y Manifestaciones conduc-
tuales relacionadas a Traumas Sexuales.
(9) Respecto al Autismo, se han reportado
tasas más altas de DG entre estos pacientes,
por causas que no están claras.(19)
ABORDAJE TERAPEUTICO DE LA DIS-
FORIA DE GÉNERO
Las razones y las formas en que los adoles-
centes acuden en búsqueda de ayuda a las
clínicas psiquiátricas varían de un adoles-
cente a otro. Hay variaciones en las formas
de enfrentamiento de los adolescentes a las
dicultades y angustias presentes ante una
DG. Por ejemplo, algunos pueden acudir
por la intensa angustia que les produce la
incongruencia entre su identidad de géne-
ro y su sexo biológico. Otros, tienen menos
dicultades para manejarlas o tienen gra-
dos variables de confusión respecto de su
identidad y buscan herramientas para vivir
mejor con esos sentimientos. Un porcenta-
je no menor acude directamente a clínicas
especializadas para recibir el tratamiento
de Reasignación de Sexo (RS).(17)
En la edad infantil, las familias suelen
acudir motivadas porque ya han probado
métodos fallidos para que el hijo pequeño
asuma conductas de acuerdo a su género.
En otros casos, la motivación principal de
la familia es evitar que los hijos sean homo-
sexuales o transexuales. Pocas veces se da
el caso que la preocupación de la familia
está centrada únicamente en el desarrollo
emocional y social de los hijos, puesto que
los padres han asumido genuinamente los
sentimientos disfóricos del hijo.(20) Por
todo lo anterior, la primera premisa a con-
siderar cuando se aborda un caso de DG,
es considerar y explorar las motivaciones
que tienen el joven y su familia para a acu-
dir a consultar.
Por otra parte, ya que tanto las manifes-
taciones, como el pronóstico de la DG en
niños y adolescentes son diferentes, las in-
tervenciones en cada uno de estos grupos
deben ser diferenciadas.(11) En este sentido,
la psicoeducación es una intervención a
utilizar desde un primer momento, permi-
tiendo desarrollar objetivos y orientación a
los padres de menores de 12 años que con-
sultan por el signicado y recomendacio-
nes para cada etapa del desarrollo.
En la actualidad existen dos grandes equi-
pos de investigadores ligados al desarrollo
de estrategias de evaluación, diagnóstico y
tratamiento de la DG. En Toronto, Cana-
dá, el grupo liderado por Kenneth Zucker
y Susan Bradley, ha puesto el acento de
su trabajo en describir las trayectorias de
desarrollo de los niños con DG y en desa-
rrollar un modelo de intervención Biopsi-
cosocial de la DG basado en el desarrollo.
(21) Por otra parte, está el grupo liderado
por Peggy T. Cohen-Kettenis en Ámster-
dam, Holanda. Ellos han desarrollado un
modelo de intervención multidisplinario,
que incluye intervenciones psicosociales y
médico quirúrgicas, que se ha denominado
el modelo Holandés.(17,22)
Ambos equipos han aunado esfuerzos para
generar las normas de atención de salud
para personas Transgénero (World Profes-
sional Association for Transgender Health,
128 Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 26, Nº2, Septiembre 2015 Todos los derechos reservados
2012)(20), que en la actualidad propone un
modelo integrado de intervenciones para
la DG.
Se plantean tres fases del tratamiento:(17, 20,
22)
1. Evaluación Diagnóstica e intervencio-
nes Psicológicas.
2. Tratamiento Médico: “Experiencia de
Vida Real”.
3. Tratamiento quirúrgico: Reasignación
de Sexo (RS).
Respecto del rol de los prestadores de sa-
lud mental y de las intervenciones psico-
terapéuticas, éstas están conceptualizadas
como transversales a todas las fases, con
especial énfasis en la primera.
Evaluación Diagnóstica e Intervención
Psicológica: Fase 1.
Lo primero es la creación de una “relación
de trabajo”, que consiste en la neutralidad
que expresa el médico respecto del resul-
tado de la evaluación. Para estimular que
los jóvenes profundicen en sus sentimien-
tos disfóricos, es importante que sientan
la conanza y la postura no juzgadora de
quien los evalúa.
La primera entrevista es realizada a padres
y al adolescente en conjunto, para cono-
cer aspectos generales del desarrollo y las
motivaciones tanto de los padres como del
adolescente. También se exploran la com-
prensión y aceptación que tienen los pa-
dres de las dicultades de identicación de
su hijo/a.
A lo largo de la evaluación diagnóstica, el
psiquiatra infantil evalúa elementos del de-
sarrollo psicosexual del adolescente (senti-
mientos de género; las experiencias sexua-
les, atracción sexual, relaciones sexuales,
las fantasías sexuales y la imagen corporal)
y aspectos generales del funcionamiento
psicológico (desarrollo intelectual, habili-
dades de afrontamiento, la psicopatología
y la autoestima).(17, 22, 23)
Por último, la evaluación de la estructura y
funcionamiento familiar es crucial, puesto
que se trata de pacientes que están en ese
contexto durante todo el tratamiento y
evaluación.(17,22)
El momento de la evaluación es un mo-
mento también para ir aclarando a la fami-
lia y al adolescente los aspectos que tienen
que ver con la DG y la RS, y para dar a éstos
una visión realista de las distintas técnicas
de intervención psicológica, hormonal y
quirúrgica de la DG. Un aspecto impor-
tante es el de la pérdida de la fertilidad. En
el caso de adolescentes que acuden tardía-
mente, una vez ya pasada la pre pubertad,
se les puede ofrecer la posibilidad de con-
gelar esperma.(17,22)
Finalmente, la evaluación conrma o des-
carta la DG y permite tomar la decisión de
que el joven continúe o no hacia las fases
2 y 3. El 25% de los pacientes derivados a
clínicas especializadas, no cumplen con los
criterios de DG.(24)
Intervenciones Psicológicas:
Las intervenciones psicológicas se sugieren
a los jóvenes que presentan disfunción fa-
miliar, comorbilidad psiquiátrica o bien a
aquellos en que la evaluación psiquiátrica
no es suciente como para tomar la deci-
sión de un tratamiento médico. Además, a
todos quienes se les sugieren un tratamien-
to médico (hormonal) se les recomienda
además una intervención psicológica.(17,22)
Las intervenciones pueden ir dirigidas tan-
to a aclarar la identidad de género en sí,
como hacia la decisión de qué tratamiento
de RS es el adecuado para cada adolescen-
te.(17,22) La psicoterapia en DG no se plan-
tea el desafío de cambiar la identidad de
género del joven y hacerla congruente con
el sexo biológico asignado, sino más bien,
explorar los aspectos en conicto respecto
del género y aliviar los sentimientos disfó-
ricos, ayudando con ello a mejorar el bien-
estar psicológico, la autoestima y la salud
mental en general.(25)
Los adolescentes con DG suelen tener sen-
timientos de culpa hacia los padres, por no
cumplir con las expectativas de éstos, así
Revisión de Temas
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Revisión de Temas
como la dicultad de sobrellevar exclusio-
nes sociales por ser diferentes a los pares.
De la misma forma, un foco de la interven-
ción psicológica puede ser la dicultad en
la autopercepción, vergüenza, culpa y en
los sentimientos de poca valoración per-
sonal.
Así como la terapia individual es indicada
en ciertos casos en que es necesario explo-
rar la disforia de género, sesiones de gru-
po con otros adolescentes con disforia de
género se ha visto altamente provechosa,
pues los adolescentes son capaces de inter-
cambiar experiencias y formas de afronta-
miento a sus sentimientos disfóricos o ante
el juicio social.(17,22)
La experiencia de grupos especializados en
tratamiento de la DG ha demostrado que la
intervención psicológica en los adolescen-
tes con DG es siempre beneciosa, inde-
pendiente del resultado nal de la terapia
(sea aceptar el sexo biológico o avanzar ha-
cia la RS), pues les permite tener una visión
realista de los efectos a corto y largo plazo
de sus decisiones.
Otro de los objetivos de la terapia es evitar
el aislamiento social que se produce como
producto de la frustración al darse cuenta
que deben esperar hasta los 18 años para la
realización de una RS completa (quirúrgi-
ca), lo que produce un desfase respecto de
las prácticas sexuales de pares de su misma
edad.
A lo largo de la psicoterapia los adolescen-
tes ponen en práctica sus habilidades para
verbalizar los sentimientos respecto a sus
propios cuerpos y ponen en perspectiva re-
alista cuáles serán las características de sus
cuerpos tras la cirugía, lo que signica, en
la práctica, el duelo anticipado de las fanta-
sías corporales de sus nuevos cuerpos tras
la RS.(17, 22, 25)
Tratamientos Médicos: Fase 2, “Expe-
riencia de Vida real”.
En esta fase, se utilizan métodos farma-
cológicos, con el n de que el adolescente
experimente ciertos cambios físicos y ana-
tómicos, que le permitan experienciar la
realidad de “estar” en un cuerpo del géne-
ro deseado. Los métodos utilizados son la
detención farmacológica de la pubertad y
luego, la administración de hormonas del
sexo deseado.
Supresión de la pubertad:
Se han utilizado los análogos de las gona-
dotronas hiposarias GnRH, que actúan
como un freno al desarrollo de los carac-
teres sexuales secundarios. Estos trata-
mientos fueron inicialmente utilizados en
la pubertad precoz y, lejos de ser un trata-
miento denitivo, permiten suprimir tem-
poralmente la aparición de los caracteres
sexuales.(12, 17)
En la gura 3, se muestran los criterios de
Elegibilidad para que se sugiera supresión
de la pubertad a un adolescente.(8,14)
Se espera la barrera de los 12 años, ha-
bitualmente en estadio de Tanner 2 a 3,
por varias razones. La primera es que los
primeros cambios físicos presentes en los
estadios 2 y 3 son aun reversibles con una
terapia de supresión de la pubertad.(15) Por
otra parte, se ha observado que la expe-
riencia de la propia pubertad es central
tanto en el diagnóstico como en el pronós-
tico de la DG: la mayor parte de las veces
es al inicio de la pubertad cuando se aclara
si la disforia persistirá o desistirá en la vida
del adolescente.(12,17) Uno de los fármacos
utilizados es el análogo de GnRH Tritorelin
en dosis de 37,5 mg cada 4 semanas.(26)
La supresión de la pubertad es un trata-
miento reversible, por lo que esta fase de
tratamiento es también considerada una
fase de diagnóstico avanzada, donde el
adolescente se ajusta a un cuerpo sin cam-
bios no deseados o bien, puede reconside-
rar su decisión. Complementariamente, la
fase de supresión de la pubertad permite
disminuir los sentimientos de angustia
ante los cambios puberales incipientes no
deseados y mejora a corto plazo la calidad
de vida.(12, 17, 22)
130 Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 26, Nº2, Septiembre 2015 Todos los derechos reservados
Tratamiento con hormonas del sexo opues-
to:
En países como Holanda, se ha puesto la
barrera de los 16 años como el criterio
para comenzar el tratamiento hormonal,
pues la legislación permite que los jóve-
nes tomen determinaciones respecto de su
propia salud, sin el consentimiento de los
padres. Una vez comenzado el tratamiento
hormonal, los caracteres sexuales del sexo
deseado se hacen rápidamente evidentes
para los demás, por lo que la mayor parte
de los jóvenes en esta etapa del tratamiento
ya viven el rol de género deseado.
La guras 4 y 5 muestran los tratamientos
hormonales utilizados para la feminiza-
ción y masculinización, respectivamente,
de adolescentes con DG.(11,17)
Tratamientos quirúrgicos: Fase 3 de Rea-
signación de Sexo.
A las jóvenes Trans se les realiza Mastec-
tomía (si alcanzaron a tener desarrollo
mamario), Histerectomía, Ooforectomía y
Colpectomía (Vaginectomía). En los jóve-
nes trans, se realiza Penectomía parcial con
Vaginoplastía e implantes mamarios.
COMENTARIOS FINALES
En este artículo se hace una revisión de los
aspectos más relevantes del concepto de
Disforia de Género, sus repercusiones en el
desarrollo y los métodos de abordaje tera-
péuticos con mayor evidencia.
En ese sentido, queda de maniesto en
nuestra realidad local, la brecha de aten-
ción y tratamiento especializado a los ni-
ños y adolescentes con DG. Sin lugar a
dudas, el desarrollo de unidades especiali-
zadas en el tratamiento de estos menores
constituye un desafío para los prestadores
de Salud Mental en Chile.
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Figura 3. Criterios de Elegibilidad para Supresión Hormonal de la Pubertad
• Edad ≥ 12 años.
• Desarrollo Puberal > Estadio 2 ó 3 de Tanner.
• Inicio precoz de la Disforia de Género.
• Disforia que se mantiene o incrementa entrada la pubertad.
• Ausencia de Comorbilidades que diculten el tratamiento.
• Buen Soporte parental.
• Claridad respecto de los efectos del tratamiento.
Revisión de Temas
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Figura 4. Esquema Farmacológico utilizado para la Feminización
• Adolescente de sexo biológico Masculino > 16 años:
- Estradiol en dosis iniciales de 5 mg/kg por día, incrementándose las dosis cada 6
meses
• Adolescente / Adulto > 18 años:
- Estradiol en dosis de 2 mg/día
Figura 5. Esquema Farmacológico utilizado para la Masculinización
• Adolescente de sexo biológico Femenino > 16 años:
- Esteres de Testosterona a dosis iniciales de 25 mg/m2 por 2 semanas
• Adolescente / Adulto > 18 años:
- Esteres de Testosterona a dosis de 250 mg por 3 a 4 semanas
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