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Grundriss der Psychotherapieethik: Praxisrelevanz, Behandlungsfehler und Wirksamkeit

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Abstract

Die Beachtung ethischer Fragen entscheidet wesentlich über die Wirksamkeit bzw. über Erfolg oder Misserfolg jeder Psychotherapie. Das vorliegende Buch vermittelt berufsethische Grundzüge im Überblick. Wenn PatientInnen über Rechte verfügen, müssen PsychotherapeutInnen Pflichten haben. Neben Begriffsklärungen, Werten und Wertkollisionen in der Psychotherapie geht es u.a. um Stadien der Moralentwicklung, den Behandlungsprozeß, Behandlungsfehler und entsprechende Umgangsformen, Verantwortung von PsychotherapeutInnen und deren Grenzen, sowie um Machtmissbrauch sexueller, narzisstischer, ökonomischer Natur. Hinweise auf ethische Richtlinien in Europa, Österreich, Deutschland, der Schweiz, und den Vereinigten Staaten befinden sich im Anhang. Das Buch wendet sich sowohl an Wissenschaftler als auch an Laien, insbesondere aber an praktizierende PsychotherapeutInnen.

Chapters (8)

Norm (lat.) bedeutet „Regel, Muster, Vorschrift, leitender Grundsatz“. Der Normbegriff kann unterschiedliche Bedeutungen haben. Norm kann als genereller Imperativ verstanden werden, der Menschen zu bestimmten Handlungen auffordert. Normen können Maßstäbe für soziales Handeln sein. Normen spielen sowohl in der Ethik als auch im Recht eine große Rolle. Ohne Normen, d.h. ohne die Einhaltung bestimmter logischer Regeln wäre keine Erkenntnis und kein folgerichtiges Denken und Reden möglich. In diesem Sinne sind Normen in jeder Wissenschaft von grundlegender Bedeutung (z.B. in der Psychotherapie: Begriffe Übertragung, Gegenübertragung, Projektion); ebenso ist dies im rechtlichen Bereich der Fall. Die Einhaltung juristischer Normen wird durch staatliche Einrichtungen kontrolliert. Die Einhaltung ethischer Normen unterliegt der Verantwortung jedes Einzelnen. Die Einhaltung von gesetzlich normierten Berufspflichten der Psychotherapeuten sowie deren berufsethischen Richtlinien ohne Gesetzescharakter unterliegen der Verantwortung des einzelnen Psychotherapeuten.
Jede Psychotherapie beginnt in der Regel explizit, manchmal auch implizit, mit einem Werturteil. Der Klient oder Patient kommt letztlich, weil er selbst (oder manchmal auch eine Person seiner Umgebung) befindet, dass irgendetwas nicht so ist, „wie es sein sollte“ (Stemberger 2001). Der aktuelle Zustand wird als „nicht gut“ im Sinne von „krank“ oder „problematisch“ bewertet, und wird damit zum Motiv, zum Beweggrund: mit dem Mittel der Psychotherapie wird Heilung, Besserung oder Problemlösung angestrebt. Dieses Faktum der Wertentscheidung bleibt daher immer implizit oder explizit erhalten, auch wenn manche es nicht wahrhaben wollen. In diesem Sinne ortet Stemberger Wertverschiebungen: wenn man die — mit Recht — problematische Dichotomisierung von „krank“ und „gesund“ ablehnt, werden Werte nur „verschoben“, aber nicht vollständig aufgehoben. Wenn in der einschlägigen Fachliteratur Wertfreiheit postuliert wird, so stellt die Wertfreiheit bereits ein ethisches Prinzip dar. Wenn Psychotherapeuten diese Frage für „belanglos oder unentscheidbar“ erklären, wird „der Schwerpunkt auf die psychotherapeutische Technik verschoben: Wenn ich nur technisch sauber arbeite, mich an alle Regeln meiner psychotherapeutischen Methode halte, wird sich das Problem schon irgendwie lösen.“ (Stemberger 2001, 61f). Mit dem Unbehagen und den Gründen für dieses Unbehagen, die zu derartigen Ausweichbewegungen führen, setzt sich Stemberger in seinem Artikel „Menschliche Werte und Psychotherapie“ näher auseinander.
In diesem Buchkapitel werde ich mich darauf beschränken, einige Werte und Ziele in der Psychotherapie zu skizzieren und — ohne jeden Vollständigkeitsanspruch — einige Aspekte von Menschenbild, Krankheitsmodell und Interventionslehre lediglich zur Illustration nennen.
Kohlberg (1971) befasst sich ebenfalls mit der Entwicklung der Moral beim einzelnen Individuum. Er stellt eine Hierarchie der Formen moralischer Integration vor, die gleichzeitig auch moralischen Entwicklungsstufen entsprechen. Die moralische Entwicklung vollzieht sich nach Kohlberg, ebenso wie die kognitive Entwicklung, in aufeinander folgenden Stufen und Stadien, deren Reihenfolge irreversibel ist. Er formulierte im Anschluss an umfangreiche Untersuchungen 6 Stufen, die in 3 Ebenen moralischen Denkens und Argumentierens zusammengefasst werden. Nach seiner Auffassung kann man das moralische Urteil als Prozess eines Rollenwechsels ansehen; dabei geht es um eine Struktur der Gerechtigkeit, die von Stufe zu Stufe an Umfang, Differenziertheit und Integration (Äquilibration) zunimmt. Die Theorie der moralischen Entwicklung nach L. Kohlberg hat Reiter-Theil (1988) eingehend dargestellt; ich möchte hier eine kurze Zusammenfassung geben: Kohlberg definiert unterschiedliche Niveaus von „Gerechtigkeitskriterien“ und identifiziert folgende Prinzipien, die für die Aufrechterhaltung der sozial-moralischen Ordnung handlungsrelevant sind (Definition moralischer Stufen, „definition of moral stages“).
Verantwortung ist ein Begriff, der in den vergangenen Jahrhunderten in Büchern selten verwendet wurde. Während man früher mehr Gehorsam forderte (gegen Gott, gegen Herrscher oder gegen Vorgesetzte), fordert man in den letzten Jahrzehnten öffentlich in Büchern und Zeitschriften vom Einzelmenschen verantwortliches Handeln. „Heute verlangt man mehr Verantwortlichkeit als Gehorsam.“ (Hausner 1973, 45). Diese Forderung verlangt ein grundlegendes Umdenken des Menschen, eine andere Erziehung, eine andere Art des Zusammenlebens und des gesellschaftlichen Lebens. Die menschliche Verantwortung wächst heute quantitativ — insbesondere wegen der Unumkehrbarkeit und Kumulativität der Wirkungen menschlichen Handelns — und wandelt sich qualitativ. Der Zustand der Natur ist mehr und mehr dem menschlichen Einfluss unterworfen — mehr als dies je der Fall war — und der Mensch steht daher vor der Frage, inwieweit er für sie sorgen muss; er hat daher erstmals Verantwortung im Sinne der Fürsorge für sie.
Der Berufskodex für PsychotherapeutInnen und Psychotherapeuten gliedert sich in eine Präambel und folgende 9 Punkte: 1. Der psychotherapeutische Beruf 2. Fachliche Kompetenz und Fortbildung 3. Vertrauensverhältnis, Aufklärungs- und besondere Sorgfaltspflicht in der therapeutischen Beziehung 4. Anbieten psychotherapeutischer Leistungen in der Öffentlichkeit 5. Kollegiale Zusammenarbeit und Kooperation mit angrenzenden Berufen 6. Anwendung des Berufskodex im Rahmen der psychotherapeutischen Ausbildung 7. Mitwirkung im Gesundheitswesen 8. Psychotherapie-Forschung 9. Regelung von Streitfällen und Umgang mit Verstößen gegen den Berufskodex. („Zur Entstehung und Charakter des Berufskodex“ vgl. [2001] und zur „Professionalisierung der Psychotherapie und Umgang mit Beschwerdestellen“ vgl. [2001]). Im Folgenden werden Berufskodex und Kommentar in Stichworten widergegeben, der Bezug zum Psychotherapiegesetz durch § und Absatzangabe angegeben (PthG), die vollständige Version ist unter www.bmgf.gv.at als Down-Load verfügbar.
Die ambulante Psychotherapie ist Teil der vertragsärztlichen Versorgung im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung und wird als Krankenbehandlung im Sozialgesetzbuch V geregelt (SGB V). Versicherte der privaten Krankenversicherungen unterliegen den jeweiligen Vertragsbedingungen ihrer Versicherung.
Im vergangenen Jahr war die Standeskommission des Schweizer Psychotherapeuten-Verbandes (SPV/ASP) stark mit Pressemeldungen über sexuelle Übergriffe in Psychotherapien beschäftigt. Solche Pressemeldungen sind nicht neu, jedoch erneut wellenartig aufgetreten. Unser konkreter Umgang mit dieser Situation war wie folgt: Wir haben die Medien gebeten, sachlich zu berichten und zu erwähnen, wo sich geschädigte Opfer hinwenden können. Unsere zwei wichtigsten Botschaften waren erstens, dass sexuelle Übergriffe durch nichts zu entschuldigen sind und einen schwerwiegenden Betrug darstellen, und zweitens, dass die Standeskommission solche Therapeuten keinesfalls schützt.
... Kottler und blau beschreiben anfängerfehler und technische Fehler [17] . Hutterer-Krisch beschreibt Fehler in der Handhabung von gegenübertragung , durch mangelnde Kenntnis der Kultur eines Patienten, mangelnde achtung vor der Patientenautonomie, unzureichende einfühlung, überholte theorien oder Überforderung durch das Störungsbild [13]. insgesamt ist die literatur arm an empirisch gestützten beiträgen, die sich nicht nur auf den erfahrungshintergrund einzelner autoren beschränken [22]. ...
... Hier ist das " klinische Urteil " , aber auch die moralische Urteilskraft gefordert – komplexe Kompetenzen, die für die Psychotherapie noch zu analysieren sind. Fehler bei der therapeutischen beziehung werden bereits von anderen autoren beschrie- ben [3, 13, 35]. anhand der antworten unserer befragten zeigte sich, wie sehr Pt für die hohe relevanz der therapeutischen beziehung sensibilisiert sind. ...
... Fehlern und ähnlich wie in der Medizin [4] häufig als moralisch verwerflich empfunden wird. Explizite Normen bezüglich der Psychotherapeutenrolle wurden für die Psychotherapie, z. b. im rahmen von Berufsordnungen oder gesetzlichen Regelungen formuliert [13, 23, 32, 38]; moralische Normen sind hier jedoch oft implizit oder zumindest ungenügend expliziert [30] und ein Bedürfnis nach Orientierung ist ersichtlich [37] . aufgrund des Pluralismus, der die Psychotherapie und ihre impliziten oder expliziten Wertvorstellungen prägt, sind normative Fehler oft nur schwer erkennbar [28] [9, 19, 20, 29, 30], wurde mangelnde aufklärung des Patienten auch in der aktuellen Stichprobe als einer der häufigsten Fehler eingeschätzt. ...
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Behandlungsfehler in der Psychotherapie sind bisher kaum erforscht. Eine empirisch gestützte Kategorisierung von Behandlungsfehlern stellt einen ersten Schritt dar, sich evidenzbasierten ethischen Empfehlungen zum Umgang mit solchen Fehlern zu nähern. Zielsetzung dieser Arbeit ist es, dafür erste Grundlagen zu erarbeiten, die auf Erfahrungen von Praktikern Bezug nehmen. Nach einer systematischen Literaturrecherche wurden 30 semistrukturierte Interviews mit approbierten Psychotherapeuten unterschiedlicher Ausrichtungen (Schulen) geführt und anhand der qualitativen Inhaltsanalyse nach Mayring ausgewertet. Die beschriebenen, alltäglich auftretenden Behandlungsfehler konnten in technische, normative, Einschätzungs- und Systemfehler klassifiziert werden. Viele der technischen und Einschätzungsfehler wurden als reversibel angesehen; sie könnten sogar konstruktiv für die Behandlung nutzbar gemacht werden. Das Versäumnis, einen Fehler zu korrigieren, wurde als Hauptfehler betrachtet. Bei normativen Fehlern sei mit rechtlichen oder berufspolitischen Konsequenzen, aber auch mit Vertrauensverlust und Therapieabbruch zu rechnen. Für Systemfehler fühlten sich die befragten Therapeuten nicht verantwortlich; hier seien berufspolitische Änderungen nötig. Die Ergebnisse zeigen, dass die Befragten zu der Empfehlung tendieren, Psychotherapiepatienten in passender Form über Behandlungsfehler aufzuklären und in die entstehenden Konsequenzen einzubeziehen. Fazit: Psychotherapeuten äußern sich aufgeschlossen gegenüber einer transparenten, konstruktiven Fehlerkultur – eine wesentliche Voraussetzung für Fehlerprävention. Häufig resultiert erst durch die fehlende Korrektur eines (alltäglichen) Fehlers ein Behandlungsfehler, der Konsequenzen hat (z. B. Scheitern der Therapie). Um diesem entgegenzuwirken, zeichnet sich eine Befürwortung für eine passende Form der Patientenaufklärung über Fehler ab.
... This lends weight to the importance of the duty to disclose errors and supports findings within medical literature [13]. The warning that concealment of an error can lead to irreversible disturbances in the psychotherapeutic relationship, rendering further treatment complicated or impossible [28], is consistent with the reported experiences of the interviewed psychotherapists. Conversely, other authors suggested that disclosing errors could be distressing for the patient and that it may not be right in every clinical context [28,29] – a fear shared by our participants, even though (medical) studies do not support this finding. ...
... The warning that concealment of an error can lead to irreversible disturbances in the psychotherapeutic relationship, rendering further treatment complicated or impossible [28], is consistent with the reported experiences of the interviewed psychotherapists. Conversely, other authors suggested that disclosing errors could be distressing for the patient and that it may not be right in every clinical context [28,29] – a fear shared by our participants, even though (medical) studies do not support this finding. Various ethical obligations such as respecting patient autonomy, enhancing their wellbeing and preventing harm coexist. ...
... The observation that PTs highly value the notion of respect for the patient is not surprising and this idea adopts the medical trend towards patient-centred treatment . Moreover, the idea of patient autonomy has been emphasized in psychotherapy from its conception and can be seen expressed in the movement of psycho-education [28,31]. Another important justification given by the PTs who were pro error disclosure was integrity. ...
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Dealing with errors in psychotherapy is challenging, both ethically and practically. There is almost no empirical research on this topic. We aimed (1) to explore psychotherapists' self-reported ways of dealing with an error made by themselves or by colleagues, and (2) to reconstruct their reasoning according to the two principle-based ethical approaches that are dominant in the ethics discourse of psychotherapy, Beauchamp & Childress (B&C) and Lindsay et al. (L). We conducted 30 semi-structured interviews with 30 psychotherapists (physicians and non-physicians) and analysed the transcripts using qualitative content analysis. Answers were deductively categorized according to the two principle-based ethical approaches. Most psychotherapists reported that they preferred to an disclose error to the patient. They justified this by spontaneous intuitions and common values in psychotherapy, rarely using explicit ethical reasoning. The answers were attributed to the following categories with descending frequency: 1. Respect for patient autonomy (B&C; L), 2. Non-maleficence (B&C) and Responsibility (L), 3. Integrity (L), 4. Competence (L) and Beneficence (B&C). Psychotherapists need specific ethical and communication training to complement and articulate their moral intuitions as a support when disclosing their errors to the patients. Principle-based ethical approaches seem to be useful for clarifying the reasons for disclosure. Further research should help to identify the most effective and acceptable ways of error disclosure in psychotherapy.
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In Beratung aktuell ----- Seit zwei Jahrzehnten erfolgt theoretisch und praxisbezogen eine verstärkte Beschäftigung mit sozialer Diagnostik – auch oder gerade im Bereich der Hochschullehre, wobei wissenschaftliche Belege für deren Wirksamkeit kaum vorhanden sind. Die Autorinnen legen ihrem Verständnis von sozialer Diagnostik ein systemisch-konstruktivistisches Menschenbild zugrunde, und gehen von einem dynamischen Diagnostikverständnis aus, in welchem soziale Diagnostik in ein prozesshaftes dialogisches Beratungsgeschehen eingebunden ist. Der Einsatz von sozialer Diagnostik wird bestimmt durch das Wissen, die Kompetenzen und die Reflexionsfähigkeit des Sozialarbeitenden, wobei professionelles Handeln in der Sozialpädagogik wenig standardisierbar, sondern fall-, aufgaben- und situationsbezogen ist. Bereits in Ausbildung und Hochschullehre sollte dies entsprechend Berücksichtigung finden, damit der Klient/die Klientin seine soziale Welt verstehen, reflektieren und verändern kann.
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Supervisoren*innen beanspruchen keine operative Macht, andererseits tragen sie, als unabhängige Instanz, eine besondere Verantwortung für die Einhaltung fachlicher und ethischer Standards. Bei gravierenden Unstimmigkeiten können sie einen Auftrag zurückzugeben. Der Artikel schildert in einer fiktiven Erzählung die Geschichte einer solchen Rückgabe und erörtert dabei Themen von Macht und Ohnmacht, professioneller Courage und professioneller Demut.
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„Konsumentenschutz“ in der Psychotherapie ist ein allseits wenig geliebtes Thema. Der Gesetzgeber, vor allem aber die staatliche Verwaltung wird ungern daran erinnert, dass sie für die Rahmenbedingungen des psychotherapeutischen Feldes verantwortlich sind. Die Psychotherapeutinnen haben ihre eigenen Vorbehalte. Die Krankenkassen haben eher den Schutz ihrer notorisch leidenden Finanzen im Auge, was sie selbst wiederum als Schutz der Interessen ihrer Versicherten verstehen. Der psychotherapiebedürftige Mensch tritt in dieses Feld nicht als Konsument, als Verbraucher, als Kunde, auch wenn es Aspekte dieser Varianten durchaus gibt, sondern als Patient. „Konsumentenschutz“ im Feld der Psychotherapie ist daher in erster Linie Patientenschutz. Der Psychotherapiebedürftige, der in Psychotherapie befindliche Mensch ist leidend und hat es daher noch schwerer, seine Rechte und Ansprüche geltend zu machen, als der Käufer eines beliebigen Konsumprodukts. Verständliche Skepsis ist in der Berufsgruppe der Psychotherapeutinnen zu verspüren, wenn von Konsumentenschutz oder Verbraucherschutz in der Psychotherapie die Rede ist. Erstens widerspricht es dem Selbstverständnis, dass es hier etwas zu „konsumieren“ oder zu „verbrauchen“ gäbe. Zweitens bereitet die Vorstellung Unbehagen, dass man es möglicherweise selbst sein könnte, vor dem der Patient zu schützen wäre. Drittens wird es als störend empfunden, dass rechtliche Erwägungen in einen Raum dringen, in dem doch nur vertrauensvolle Zuwendung und kompetente Hilfeleistung den Ton angeben sollten. (Letzteres war etwa auch stark zu spüren bei der Einführung schriftlicher Ausbildungsverträge für das Ausbildungsverhältnis.) Diese Skepsis wird zudem dadurch gefördert, dass der Psychotherapeutin die Patientenrechte in erster Linie in der Form von Berufspflichten begegnen und diese auch immer weiter ausgefeilt werden. Der Blick auf den Patienten als potenziellen Prozessgegner und der durch diesen Gedanken ausgelöste Schutzreflex tun das ihre. Dazu kommt das nicht ganz unberechtigte Unbehagen gegenüber dem Anspruch der Krankenkassen, diese wären die eigentlich berufenen Konsumentenschützer in diesem Bereich, müssten sie doch die Versichertengelder vor dem ungerechtfertigten Zugriff der Psychotherapeutinnen schützen. In der psychotherapeutischen Berufsgruppe werden die rechtlichen Aspekte der Psychotherapie daher jedenfalls oft als eigentlich sachfremd, von außen auferlegt und mit dem Wesen der Psychotherapie irgendwie schwer vereinbar angesehen und entsprechend distanziert behandelt. Mein Anliegen in diesem Beitrag ist es, dazu eine Gegenposition zu beziehen: Recht und Psychotherapie sind einander nach meiner Auffassung nicht zwangsläufig fremd, sondern im Gegenteil: Psychotherapie hat von vornherein und in ihren Kernbereichen mit der Frage zu tun, was der Patientin, was der psychotherapeutischen Situation, und auch was dem Psychotherapeuten ge-recht wird, und diese Fragestellung verbindet sie mit dem Recht.
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Diese Masterarbeit beschäftigt sich mit dem Thema Intuition in der psychosozialen Beratung. Es liegt die Fragestellung zugrunde, welche Bedeutung der Intuition in diesem Rahmen für die professionelle Beziehungsgestaltung beigemessen werden kann. Zur Beantwortung der Forschungsfrage wurde eine qualitative Studie durchgeführt. Es wurden Experteninterviews mit Fachkräften aus der Beraterpraxis geführt, die Daten wurden anhand der qualitativen Inhaltsanalyse nach Philipp Mayring ausgewertet. Im Ergebnis wird deutlich, dass die Fachkräfte ihre Intuition in der Beratung zwar auf vielfältige Art und Weise nutzen und ihr eine grundlegende Bedeutung zusprechen. Gleichermaßen wird jedoch ersichtlich, dass Intuition, besonders in Bezug auf die professionelle Beziehungsgestaltung, in der Beraterpraxis bisher kein geläufiges Thema darstellt. Oftmals fehlt ein fundiertes theoretisches Verständnis von Intuition. Unter den Beraterinnen und Beratern besteht jedoch spürbar Interesse an der Thematik. Diese Arbeit verfolgt das Ziel, neben einem vertieften Begriffsverständnis, die Intuition im Rahmen der psychosozialen Beratung als ein bedeutsames Element zur Gestaltung einer professionellen Helferbeziehung zu veranschaulichen.
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Ethikrichtlinien der psychoanalytischen Fachgesellschaften konzentrieren sich auf Verbote; sie zählen vor allem auf, was der Analytiker nicht tun darf. Eine positive Bestimmung ethischer Maximen ist aber geboten, denn Psychoanalytiker müssen in ihrem professionellen Handeln eine „Begründungslücke“ schließen zwischen ihrem abstrakten Wissen und seiner Anwendung auf den konkreten Einzelfall – mit weitreichenden Folgen für den Patienten. Zwei Gruppen ethischer Prinzipien lassen sich unterscheiden: „Explizite“ Ethik bedient sich ethischer Maximen, wie sie in der Medizin seit Längerem diskutiert werden: Nichtschädigung, Autonomie, Fürsorge, Gleichheit und Gerechtigkeit. „Implizite“ Ethik hingegen gründet in der psychoanalytischen Methode selbst; in ihr erscheinen die Menschenbilder und die unbewussten Vorannahmen der Psychoanalytiker. Eine Durchsicht dieser Konzepte ergab, dass die Maxime der „Wahrhaftigkeit“ offenbar von zentraler Bedeutung ist. Allerdings änderte sich deren Ausrichtung im Verlauf der Geschichte psychoanalytischer Konzepte: Anfangs sollte der Patient rückhaltlos über sich sprechen, und der Analytiker enthielt sich jeder Bewertung. Nach der Einführung des interpretierenden Subjekts in die Psychoanalyse verlangte das Prinzip der Wahrhaftigkeit vom Patienten, dass er es wagt, die therapeutische Beziehung fiktional auszugestalten, und vom Analytiker, dass er den Entwürfen seines Patienten nicht widerspricht. Modernere, intersubjektiv ausgerichtete Konzepte verlagern die ethische Anforderung noch weiter hin zum Analytiker: Er soll sich seiner Mitwirkung in der Gestaltung der therapeutischen Beziehung bewusst werden und fähig sein, sich mit dem Patienten auf einen gemeinsamen Beziehungsentwurf zu verständigen.
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Otto Rank geht als Psychoanalytiker mit seiner Analysandin Anais Nin eine sexuelle Beziehung ein.
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