Würde, Recht und Anspruch des Ungeborenen: Klausur- und Arbeitstagung

Ärzte sind es gewohnt, in Grenzbereichen zwischen Leben und Tod Entscheidungen zu treffen. Diese Bereiche sind einer moralischen Wertung und erst recht einer gesetzlichen Regelung nur schwer zugänglich, wie am Beispiel der Sterbehilfe deutlich wird: Dem Anspruch Vieler auf ein humanes Sterben in Würde steht dabei neben dem hippokratischen Tötungsverbot ganz pragmatisch die ungeklärte Frage gegenüber, ob der Tod des Patienten wirklich unvermeidlich ist. Die schwierigen Entscheidungen, die aus diesem Gewissenskonflikt heraus getroffen werden, finden sicherlich nicht immer allgemeine Zustimmung. Während aber Entscheidungshilfen kaum angeboten werden, häufen sich Klagen über ärztliche Fehlbeurteilungen.

Noch im Jahre 1964 betonte der international anerkannte Leipziger Kinderarzt und Chronist einer Geschichte der Kinderheilkunde, Albrecht Peiper (1889–1968): „Die Säuglingssterblichkeit bildet einen empfindlichen Maßstab für den Gesundheitszustand eines jeden Volkes, denn die Säuglinge werden von ungünstigen Lebensbedingungen stets am schwersten betroffen“.

Wir sprechen im Rahmen des Leitthemas des heutigen Vormittags vom Ungeborenen als Schwangerschafts-„Produkt“. Die Apostrophierung soll darauf hinweisen, daß Ethik und Recht sich an der Bewertung orientieren, ob das Ungeborene ein Produkt, also Objekt, oder Subjekt-Individuum ist. Sehen wir das Ungeborene als Produkt und Objekt, dann kann die Diskussion um Methoden des Schwangerschaftsabbruchs sich auf rein medizinische Fakten zurückziehen. Ein Produkt kann entfernt werden, ein Mensch aber wird getötet — oder behütet und geschützt.

Die Gesamtthematik unserer Arbeitstagung lautet „Würde, Recht und Anspruch des Ungeborenen“ Bereits in der Reihenfolge der hier vorgelegten Paradigmen kommt meines Erachtens auch eine Rangfolge zum Ausdruck: Wo ein Recht gegeben ist, kann ein Anspruch besser wahrgenommen werden. Das Recht und der Anspruch eines Menschen auf Achtung, Schutz und Hilfe gründet letztlich auf einer dem Rechtsträger zukommenden Würde. Der theologische Ethiker geht von einem solchen Rechtsanspruch des bereits gezeugten, aber noch nicht geborenen Lebens aus. Vor diesem Hintergrund muß er die Konfliktsituationen beurteilen, die sich im Zusammenhang mit einer ungewollten Schwangerschaft ergeben können. Das Thema meines Beitrags: „Das Ungeborene als Schwangerschafts-‚produkt ‘— sein Recht“ kann ein Ethiker bei Verwendung des Wortes „Produkt“ in Bezug auf eine menschliche Person nicht annehmen — und um diese handelt es sich auch bei einem Embryo und einem Fetus. Die folgenden Überlegungen gründen also auf der Voraussetzung, daß wir es nicht nur bei der Schwangeren, sondern auch bei ihrem Embryo mit einer menschlichen Person zu tun haben, die nicht nur von Eltern gezeugt, sondern — nach christlichem Verständnis — auch von Gott bejaht, also als Abbild Gottes berufen ist zu einem Leben über den Tod hinaus. Dieser Würde des Ungeborenen und dem sich daraus ableitenden Anspruch auf Achtung und gesellschaftlichen Schutz darf ich bei meinen Ausführungen zur sittlichen Bewertung der Abtreibungspille RU 486 voraussetzen.

Die Diskussion war geprägt durch die ambivalente Haltung gegenüber dem Präparat RU 486 in seiner Eigenschaft als Mittel zum medikamentösen Schwangerschaftsabbruch. Während sich die Referenten einig waren über die Notwendigkeit der Erforschung weiterer Indikationsgebiete für RU 486, wurde die Debatte über den Einsatz des Medikamentes als Abortivum außerordentlich kontrovers geführt, so daß Fachfragen zum Teil weit in die grundsätzliche Problematik hineinreichten.

Die Vereinigung der beiden deutschen Staaten löste eine emotionale und wenig sachdienliche Diskussion zur Frage der zukünftigen Regelung des Schwangerschaftsabbruchs aus. So startete die „Bild“ eine Umfrage unter dem Stichwort: „Abtreibung — ich bin für die Fristenlösung“ zu der mehrere nicht in der Endverantwortung stehende Frauen sich im Sinne der Fristenlösung geäußert haben (1). Am 2.9.1990 schrieb die „Bild“-Zeitung: „Der Abtreibungskompromiß wird nach Ansicht von Bundestagspräsidentin Rita Süssmuth (CDU) in die Geschichte der Frauen in Deutschland eingehen zum Vorteil der Schwangeren und des ungeborenen Lebens.“ Zum erstenmal hätten die Männer erkannt, daß in dieser Frage die Entscheidungskompetenz bei den Frauen liege. Nach der Meinung von FDP-Chef Graf Lambsdorff (2) sollte nach der zweijährigen Übergangsfrist in ganz Deutschland die Fristenlösung mit vorgeschriebener vorheriger Beratung eingeführt werden; diese Ansicht vertrat auch der vereinigte FDP-Parteitag im September 1990. Die Position der einzelnen Fraktionen und Gruppen im erweiterten Deutschen Bundestag ist sattsam bekannt (3).

Unter den Eingriffen in das menschliche Leben gehört der Schwangerschaftsabbruch zu den bewegenden Themen unserer Zeit. Der Jurist hat solche Eingriffe daran zu messen, ob sie gegen eine rechtliche Gewährleistung menschlichen Lebens verstoßen. Wichtigste Grundlagen juristischer Erwägungen sind hier die Menschenwürdegarantie (Art. 1 Abs. 1 GG) und die Gewährleistung des Rechts auf Leben (Art. 2 Abs. 2 GG). Eine allgemeine Garantie des Rechts auf Leben mit dem Rang einfachen Gesetzesrechts findet sich daneben in Art. 2 der Europäischen Menschenrechtskonvention. Widerspiegelungen des Rechts auf Leben enthalten sodann insbesondere die Strafbestimmungen über Tötungsdelikte. In der Frage, in welchem Umfang die Verfassungsordnung eine Achtung menschlichen Lebens gebietet, bestehen manche Unsicherheiten; vor allem zeigt sich das Risiko, daß dort, wo die verläßliche Auslegung auf Grenzen stößt, persönliche Wertvorstellungen der Verfassung unterschoben werden.

Das Junktim zwischen der rechtlichen Bewertung des foetalen Lebens und dem Abtreibungsverbot nimmt sich aus heutiger Sicht so selbstverständlich aus, daß es fast müßig erscheint, darüber noch zu räsonnieren. So hatte etwa das BVerfG in seiner berühmten „§ 218-Entscheidung“ vom 25. 02. 1975 nachdrücklich die Menschnatur des Fetus hervorgekehrt, um einen Schwangerschaftsabbruch als Tötungshandlung auszuweisen und damit die vom Gesetzgeber ein Jahr zuvor beschlossene Fristenregelung zu Fall zu bringen1. Freilich fiel das Urteil in der Diktion so unklar und in der Begründung so inkonsistent aus, daß es der ihm eigentlich zukommenden rechtsfriedensstiftenden Klärungsfunktion schwerlich gerecht zu werden vermochte. So ist das eine Mal vom „werdenden Leben“ und dann wieder vom „ungeborenen Leben“ die Rede, ohne daß reflektiert worden wäre, daß beide Begriffe Unterschiedliches meinen: „Werdendes Leben“ ist noch kein menschliches Leben, weil es eben erst wird, während „ungeborenes Leben“ bereits menschliches Leben ist2.

Trotz der sehr klaren und sachlichen Vorträge der Rechtswissenschaftler wurde der erste Teil der Diskussion bestimmt von der tiefen Verunsicherung, die der Nationalsozialismus mit seiner fatalen Definition „unwerten Lebens“ hinterlassen hat.

In der frühen Periode der abendländischen Philosophie wird Person definiert als „die individuelle Substanz einer vernunftbegabten Natur“1. Gemäß dieser Definition läßt sich der Begriff Person weder auf die unbelebte noch auf die belebte, aber vernunftlose Natur anwenden, sondern lediglich auf das vernunftbegabte Wesen Mensch und auf den Ursprung aller Personalität, auf Gott.

„Die Würde des Menschen ist unantastbar“ (Art 1.1 GG).

Im Mittelpunkt der Diskussion stand die Frage nach dem Anspruch bzw. Status des Embryo und nach den Kriterien, die zur Definition dieses Status heranzuziehen sind, bevor der Ruf nach dem Strafgesetz laut werden darf. Ein vernünftiges Gesetz zu diesem schwierigen Problem kann, so Rager, erst entworfen werden, wenn dieser Status entweder medizinisch, biologisch oder embryologisch definiert wird oder, wie andere Referenten forderten, ethisch, moralisch oder sozial. Es kann also nicht darum gehen, kraft Gesetzes die Tötung generell freizugeben, sondern nach Zumutbarkeitsmaßstäben auf der einen Seite und einer klaren Definition des Status des Embryos auf der anderen Seite den Sinn von Strafmaßnahmen zu erwägen und rechtlich einem unverantwortlichen Mißbrauch entgegenzutreten.

Es ist natürlich nicht beabsichtigt und auch nicht möglich, in der kurzen verfugbaren Zeit den aktuellen Stand des Screenings in der Schwangerschaft abzuhandeln. Eine solche Diskussion müßte neben den klassischen Vorsorgeuntersuchungen die Suchtests für irreguläre Antikörper, Röteln und Toxoplasmose, das klassische pränatale zytogenetische Screening älterer Schwangerer, die Ultraschalluntersuchungen und neuerdings vielleicht noch das Screening für Genträgerschaft der zystischen Fibröse einschließen. Mein Thema ist vielmehr der aktuelle Stand des in jüngerer Zeit empfohlenen biochemischen Screenings im mütterlichen Serum auf Neuralrohrdefekte und Down-Syndrom. Dabei kann unser Ziel in diesem Kreise nicht sein, technische Einzelheiten zu erörtern, vielmehr ist eine grundsätzliche Diskussion über den Sinn und die Berechtigung eines solchen Screenings gemeint. Dafür möchte ich denen, die mit der speziellen Materie weniger vertraut sind, die Grundlagen des biochemischen Screenings für Neuralrohrdefekte und für das Down-Syndrom kurz darlegen oder in das Gedächtnis rufen und ganz allgemein die Probleme eines solchen Screenings aufzeigen, damit wir eine einigermaßen vergleichbare Diskussionsgrundlage haben.

Dreh- und Angelpunkt der Debatte über ein biochemisches Screening von Neuralrohrdefekten wie auch des Down-Sydroms war naturgemäß die Frage, welche Konsequenzen aus einem positiven Testergebnis zu ziehen sind. Ausgehend von der Frage, ob die Aufnahme des Screenings in die Mutterschaftsrichtlinien nicht für überflüssige und unnötige Beunruhigung in der Bevölkerung führen könnte, wies Fuhrmann aber auch darauf hin, daß es sich bei der pränatalen Diagnostik ohnehin um eine recht elitäre Medizin handele in dem Sinne, daß Privatpatientinnen aufjeden Fall unterrichtet werden, während bei Kassenpatientinnen mehr Zurückhaltung geübt wird. Er forderte, daß die Kosten von den Kassen sichergestellt werden sollten, sobald die Patientin sich für die Durchführung einer pränatalen Diagnostik entscheidet. Was bei einem positiven Test zu tun ist und was auf keinen Fall getan werden sollte, dazu gab es in der Debatte keinen Konsens. Stengel-Rutkowski sah in der Empfehlung zum Test unbewußt eine Empfehlung zur Früherkennung des Down-Syndroms und damit beinahe schon eine Empfehlung zum Schwangerschaftsabbruch. Fuhrmann forderte deshalb bedingungslos, daß vor Durchführung der Tests eine ausführliche, intensive und individuell ausgerichtete Beratung zu erfolgen habe, die der betroffenen Frau bzw. dem betroffenen Elternpaar eine wirkliche Entscheidung über das weitere Prozedere ermögliche.

In der Regel findet die Verschmelzung von Eizelle und Spermium in der Ampulle des Eileiters statt. Nach Verschmelzung des weiblichen und männlichen Vorkerns kommt es zu rasch aufeinanderfolgenden Kernteilungen. Mit jeder Teilung wird diese so entstandene Anhäufung von Zellen einer Maulbeere ähnlicher, weshalb dieses Gebilde am 3. bis 4. Tag nach Befruchtung auch „Morula“ genannt wird. Es beginnt nun eine erste Differenzierung der bis dahin totipotenten embryonalen Zellen und die Entwicklung der Blastozyste. Die innere Zellmasse — der Embryoblast — und die äußere Zellmasse — der Trophoblast — sind zum Zeitpunkt der Einnistung der Blastozyste um den 7. bis 8. Tag nach Befruchtung gut zu erkennen. Genau in diesen kurzen, bisher geschilderten Zeitraum fällt eine Präimplantationsdiagnostik.

Die verbrauchende Forschung an Embryonen ist in Deutschland verboten. Hirsch, der an der Formulierung des Embryonenschutzgesetzes aktiv beteiligt war, führte dafür als wesentlichen Grund an, daß eine Unterscheidung zwischen einem frühen Embryo und einer totipotenten Zelle, die aus diesem Embryo abgespalten wird, nicht möglich ist. Das Embryosplitting fuhrt seiner Meinung nach zu zwei Embryonen mit der gleichen ethischen Qualität, menschliches Leben zu sein. Die Frage, ob es hochrangige Forschungsziele gebe, die die Forschung mit menschlichen Embryonen notwendig mache, wurde vor drei Jahren von einem Sachverständigenrat diskutiert, dem auch Vertreter der Deutschen Forschungsgemeinschaft, der Max-Planck-Gesellschaft und anderer Forschungseinrichtungen angehörten. Die Sachverständigen kamen zu dem Schluß, daß es solche wissenschaftlichen Ziele nicht gebe, ließen jedoch offen, ob sich die Situation in Zukunft nicht ändern könne. Für den Gesetzgeber ergab sich daraus relativ leicht die grundsätzliche Einstellung, die verbrauchende Embryonenforschung unter Strafe zu stellen. Schwinger hielt es nicht für unmöglich, daß dieses Gesetz aufgrund wissenschaftlich klar definierter Zielsetzungen doch noch geändert werden könnte. Auf der Ebene des Europarates sind entsprechende Verhandlungen bisher jedoch gescheitert.

Der Anstoß zu einer pränatalen Diagnostik wurde 1966 durch die Kultivierung von Amnionzellen aus dem Fruchtwasser gegeben (9). 1968 konnte erstmalig zytogenetisch bei einem Fetus das Down-Syndrom pränatal diagnostiziert werden (13). In der zweiten Hälfte der siebziger Jahre kam — neben den verschiedenen zytogenetischen und biochemischen Möglichkeiten — auch die Sonographie als bildgebendes Verfahren für die pränatale Diagnostik erfolgreich zur Anwendung. Durch diese kurz skizzierte Entwicklung war der wichtige Schritt von der rein diagnostischen pränatalen Untersuchung zu einer möglichen pränatalen Therapie getan.

Noch 1965 wurde ganz offiziell in Frage gestellt, ob das früh- bzw. neugeborene Kind schmerzempfindlich ist. Heute gilt als gesichert, daß bereits der Embryo Schmerzen empfinden kann. Hirsch warf entsprechend die Frage auf, ob aus dieser Erkenntnis Konsequenzen für die Methode eines Schwangerschaftsabbruchs zu ziehen sind bzw. ob bei bestimmten Methoden des Schwangerschaftsabbruchs der Embryo speziell anästhesiert werden müsse. Nach Bachmann trifft dies für die ersten acht Schwangerschaftswochen mit Sicherheit nicht zu. Zwischen der achten und zwölften Woche wäre es — auch nach der Erfahrung aus intrauterintherapeutischen Maßnahmen — erforderlich, den Embryo analgetisch und/oder sedativ zu behandeln. Jenseits der 24. Woche kann kein Zweifel mehr daran bestehen, daß anästhe-siologische Maßnahmen unter Rücksicht auf das Kind und seine Schmerzempfindungen sowie auf sein Schmerzerlebnis zu konzipieren sind. Erwies allerdings auch darauf hin, daß die Abwägung zwischen analgetischer Therapie und der damit verbundenen Risikovergrößerung für die Mutter im Einzelfall sorgfältig zu erwägen seien, da bisher wenig harte Daten über die embryonale Pharmakologie vorlägen.

In der Diskussion der letzten Monate wurde dem Anspruch der Frau, bei ungewollter Schwangerschaft das ungeborene Kind zu töten, zum Teil geradezu eine grundrechtliche Dimension zugeschoben. Vom Anspruch des geschädigten Kindes auf Behandlung bereits vor oder unmittelbar nach der Geburt war und ist dagegen wenig die Rede, obgleich hier die medizinische Kunst zu Recht eine besondere, auch ethisch untermauerte Herausforderung sieht.

Für viele gibt es da überhaupt keine Probleme. Jeder hat das Recht auf Leben — und damit den Anspruch auf Behandlung — und da alle gleichberechtigt sind, gibt es auch keine unterschiedlichen Ansprüche, etwa einen geringeren Anspruch Schwerstgeschädigter Neugeborener. Auch das Ungeborene soll — wie viele sehr einfach fordern — rechtlich dem Geborenen völlig gleichstehen; in diesem Sinne läßt sich Öffentlichkeit mobilisieren. Als in den Vereinigten Staaten publik wurde, daß in vielen Kliniken üblicherweise keine Maßnahmen zur Lebenserhaltung Schwerstgeschädigter Neugeborener ergriffen wurden und daß auch Operationen oder Antibiotikatherapien unterblieben, die rein medizinisch geboten waren, gab es Aufruhr. Die „New York Times“ und die „Washington Post“ machten sich gleichzeitig zu Sprechern der amerikanischen Invalidenverbände, die gegen die Diskriminierung der neugeborenen Invaliden zu Felde zogen: Was diesen heute vorenthalten werde, werde man ihnen, den erwachsenen Invaliden, vielleicht morgen ebenfalls vorenthalten. „Gleichberechtigung statt Diskriminierung“ lautete die Forderung. Washington reagierte hastig mit der Non Discrimination Act, deren spektakuläres Schicksal Helga Kuhse und Peter Singer in dem Buch „Welches Baby leben soll“ so eindringlich beschrieben haben. Im Grunde ist die ganze Sache im Sande verlaufen, das eigentliche ethische Problem wurde unter den Teppich gekehrt. Nach einem Vorschlag des General Surgeon bekommt jetzt in den Vereinigten Staaten jeder das „für ihn medizinisch Notwendige“, und was das ist, entscheidet nach wie vor und ohne öffentliche Kontrolle der Arzt. Es bleibt also alles beim alten.

Während der § 218, der sich mit den ersten drei Schwangerschaftsmonaten auseinandersetzt, nur eine mütterliche Indikation kennt, die Mutter also im Falle einer erforderlichen intrauterinen Therapie des Feten dieselbe ablehnen kann, gilt der § 218 nach der 24. Woche nicht mehr. Hirsch warf die Frage auf, ob das Vormundschaftsgericht angerufen werden müsse, wenn die Mutter in diesem Zeitraum eine pränatale Therapie ihres Kindes ablehnt. Rechtlich scheint es in dieser Hinsicht keinen anderen Weg zu geben, als, wie Hirsch es nannte, die Mutter auf kaltem Wege einen Abbruch herbeiführen zu lassen. Anders als in den USA kann eine Frau bei uns nicht gezwungen werden, Eingriffe in ihre Körperintegrität zu dulden, auch wenn es im Hinblick auf die Erhaltung des ungeborenen Kindes indiziert wäre.