ChapterPDF Available

HBP e disfunção sexual

Authors:
HBP e Disfunção sexual
Nuno Monteiro Pereira
Assistente Graduado do Serviço de Urologia do Hospital de Pulido Valente, Lisboa
Coordenador da Unidade de Andrologia do Instituto de Urologia, Lisboa
Introdução
Desde há séculos que é conhecida a existência de conexões entre a próstata e a sexualidade.
Há muito que se sabe, por exemplo, que o crescimento prostático não ocorre nos homens cujos
testículos são removidos ou perdidos antes da puberdade. Também a clara ligação entre o de-
senvolvimento da próstata e o homem idoso, em que as capacidades sexuais diminuem, mais
tem alicerçado a convicção de que a HBP está relacionada com a diminuição da sexualidade.
Na verdade, sabe-se hoje que o principal responsável pelo crescimento prostático é a dihidro-
testosterona (DHT), uma substância derivada da testosterona. Os homens que não produzem
DHT não desenvolvem a HBP.
A testosterona é a principal hormona masculina, com importante efeito sobre o desejo e a
sobre a capacidade eréctil, e é produzida pelo testículo ao longo de toda a vida do homem.
Progressivamente, com a idade, a produção de testosterona diminui, baixando a sua quantidade
sanguínea e tecidular. Isso explica a diminuição do desejo e da motivação erótica, para além da
progressiva baixa das performances sexuais.
Mas apesar da baixa de testosterona, muitos idosos produzem e acumulam altos níveis prostá-
ticos de DHT que, não tendo significativo efeito sobre a sexualidade, vão provocar o maior
desenvolvimento da HBP.
Os sintomas sexuais da HBP
Embora a próstata cresça durante toda a vida do homem, esse aumento não costuma causar
problemas senão tardiamente. De facto, a HBP raramente causa sintomas antes dos 45 anos.
No entanto cerca de metade dos homens com 60 anos e 90% dos homens com 80 anos têm
sintomas devidos à HBP.
Essencialmente os sintomas de HBP são urinários e devem-se não à obstrução da uretra,
como também à gradual perda da função da bexiga, que resulta no seu esvaziamento incomple-
to. Os sintomas mais comuns são as micções frequentes, especialmente notadas durante a
noite, o jacto urinário fraco, hesitante ou interrompido e a sensação de urgência miccional, por
vezes com pequenas perdas involuntárias de urina.
Sintomas de disfunção sexual não são habitualmente referidos pelos doentes de HBP. No en-
tanto, um interrogatório dirigida ao assunto revela que, por vezes, esses sintomas existem e
podem estar relacionados com a doença.
A diminuição da capacidade eréctil
No homem, o acto sexual divide-se em três fases complementares, mas funcionalmente autó-
nomas: a erecção, o orgasmo e a ejaculação. As raras alterações da função sexual referidas
pelos doentes prostáticos são quase sempre queixas de diminuição da capacidade eréctil.
Num doente prostático é sempre difícil assegurar que eventuais queixas erécteis são directa-
mente causadas pela HBP. De facto, muitos homens da mesma idade referem diminuição das
performances
erécteis, sem terem quaisquer sintomas obstrutivos urinários ou sem que a sua
próstata esteja significativamente aumentada de volume.
A própria anatomia e a fisiologia da erecção não favorecem a hipótese etiológica da HBP. O
crescimento prostático, mesmo muito grande, não interfere com a vascularização peniana e o
trajecto dos feixes nervosos que transmitem o estimulo eréctil, embora muito próxima da
próstata, não são fisicamente prejudicados pelo crescimento benigno da próstata.
Resta apenas a possibilidade de uma interferência hormonal da HBP sobre os mecanismos da
erecção, hipótese que carece de demonstração.
A quebra do prazer orgásmico
Por vezes os doentes prostáticos referem alterações do orgasmo. São sobretudo queixas de
diminuição do prazer sexual, entendendo-se por isso um orgasmo menos intenso. Contudo, é
duvidoso que essas queixas sejam específicas desses doentes, que têm uma carga forte-
mente emocional e psicológica, sendo também referido por muitos homens idosos sem HBP,
especialmente quando são acompanhados de menor motivação erótica e de baixa do desejo
sexual.
As queixas ejaculatórias
Mesmo na ausência de queixas sexuais, um inquérito especificamente orientado frequentemen-
te encontra nestes doentes queixas de diminuição da força e do volume do ejaculado. Estra-
nhamente, essa hipospermia e essa ejaculação asténica, são queixas que o doente raramente
refere de modo espontâneo. Provavelmente porque as enquadra não nos sinais da doença, mas
nos sinais da idade, não lhes dando assim particular atenção ou preocupação. Nesses casos,
contudo, uma clara relação com fenómenos obstrutivos devidos à HBP, tendo origem nas
alterações fibroelásticas da glândula.
A disfunção sexual "fisiológica"
Embora os sintomas de disfunção sexual não sejam, como já referimos, habitualmente referi-
dos pelos doentes de HBP, é relativamente comum que homens de 40 ou 50 anos, sem HBP
significativa, refiram receios em relação à sua próstata quando começam a notar problemas
sexuais, especialmente erécteis. É o velho mito da relação entre a idade, a próstata e a sexua-
lidade.
Na verdade, a partir da meia-idade existem uma série de sinais biológicos que o homem nota e
que traduz inequivocamente uma perda da sua capacidade viril. É o caso do enfraquecimento
muscular, da diminuição de pilosidade, da baixa da actividade sexual. O crescimento prostático
também pode começar a obrigar a um jacto urinário mais fino e menos poderoso e a micções
mais frequentes. Esse início de "andropausa" é também acompanhado de outros sinais que,
embora muito menos evidentes e intensos do que os da menopausa feminina, se exprimem pelo
aparecimento de adiposidades, situações de taquicardia, irritabilidade, insónia e, até, rubores
faciais.
Reflectindo uma disfunção do eixo hipotálamo-hipófise, esses sinais biológicos devem-se es-
sencialmente a uma hipofunção testicular primária, com a consequente baixa da testosterona
circulante, da concentração tecidular de androgéneos e da paradoxal acumulação prostática de
dihidrotestosterona.
A idade, factor de mudança
A meia-idade pode trazer uma disfunção sexual psicogénica secundária. Tudo depende da ca-
pacidade individual de adaptação à mudança.
A consciência da diminuição da actividade sexual e o receio duma perda definitiva dessa capa-
cidade marcam psicológica e comportamentalmente o homem a partir da meia-idade. Notando
os sinais da "andropausa" hipogonádica fisiológica começa a ficar preocupado, vítima dos mitos
sobre a sexualidade do homem idoso, profundamente enraizados na nossa sociedade.
O principal desses mitos é o da perda progressiva e natural da actividade sexual com a idade.
A actual sociedade, com uma vastíssima e permanente operação de marketing dirigida aos con-
sumidores, contribui, de modo decisivo, para continuar a "vender" a sexualidade como um pa-
trimónio exclusivo da juventude, determinando modelos publicitários jovens e sensuais.
Outro mito, relacionando de modo nefasto o sexo com o estado de saúde, é particularmente
notado nos homens mais idosos, com 60 ou 70 anos, especialmente nos homens que já tiveram
algum efectivo sinal de doença, especialmente do foro cardiovascular e prostático.
Por si só, contudo, o receio do insucesso sexual e da perda definitiva da capacidade eréctil
pode ser causa primária de impotência, num circulo vicioso de difícil superação. A agravar a
situação, a chegada da velhice trás ao homem a opressiva sensação de ter ultrapassado a mar-
ca de "não retorno". A reforma profissional chegou ou parece cada vez mais próxima. Se
tem filhos, estes já são adultos e independentes. Muitas vezes já é avô. Familiar e economica-
mente mais livre, o homem sente-se, no entanto, incapaz de recomeçar uma nova vida. A dimi-
nuição da capacidade viril é sentida como sinal da irreversibilidade da velhice, agravando a
disfunção sexual.
Por outro lado, para manter uma sexualidade harmoniosa é necessário capacidade de luta con-
tra a monotonia, apoio da mulher, infringir os comportamentos ditados pela atribuição social
dos papéis sexuais. É também necessário um certo grau de desprendimento e, até, de espírito
"desportivo". Ou seja, são necessários predicados que muitas vezes não estão ao alcance deste
grupo etário.
A verdade dos mitos
Mas existe, ou não, uma perda progressiva da capacidade sexual com a idade?. De facto, pare-
ce existir uma diminuição importante da capacidade eréctil com a idade, mas geralmente
perto dos 70 anos.
O históricos trabalhos de Kinsey revelam 95% de homens sexualmente activos aos 60 anos e
apenas 30% aos 70 anos. Igualmente optimistas foram as conclusões de Isadora Rubin que,
num inquérito realizado pela revista norte-americana Sexology, abrangendo 800 homens com
mais de 65 anos, encontrou 70% de homens sexualmente activos aos 65 anos e 50% aos 75
anos.
Esses resultados, não contrariando o mito da incapacidade sexual dos homens idosos, adiam o
problema para idades avançadas e, mesmo então, revelam taxas de incidência muito animado-
ras.
Resta o problema da qualidade e características das respostas sexuais nessas idades. Serão
elas eficazes? Masters e Johnson, recolhendo dados da observação laboratorial de 39 homens
entre os 51 e os 89 anos, complementados com dados obtidos em entrevistas com 212 homens
do mesmo intervalo de idade, concluíram que, efectivamente, com o envelhecimento uma
diminuição qualitativa da capacidade sexual:
A erecção demora bastante mais tempo a estabelecer-se
Obtida a erecção, conserva-se mais tempo sem ejacular
É mais difícil tornar a conseguir uma erecção, se por acaso esta é perdida antes da ejacu-
lação
O orgasmo dá-se com diminuição da sensação de inevitabilidade ejaculatória e da própria
sensação ejaculatória
Após a ejaculação, é mais difícil e demorado atingir nova erecção e nova ejaculação
Repare-se que estas alterações qualitativas da erecção geralmente não se acompanham de uma
diminuição do desejo sexual, apesar de existir uma baixa de androgéneos. Com a idade, o ho-
mem fica geralmente satisfeito com 1 ou 2 ejaculações semanais, quaisquer que sejam as oca-
siões ou a exigência sexual da parceira. Embora o desejo se mantenha, as erecções são cada
vez menos espontâneas e só se estabelecem sob um estímulo eficaz. Daí a necessidade de uma
maior participação da mulher, muitas vezes difícil se a mulher também já se sente pouco moti-
vada. Muitas vezes para isso é necessário que a mulher abandone o comportamento passivo de
toda uma vida e que o homem aceite deixar de ter ele o papel mais activo.
Mas estas alterações qualitativas não impedem que o homem idoso não possa ser um parceiro
sexual muito eficaz, desde que pratique o coito segundo a sua própria frequência e, como
vimos, haja a participação da mulher. Na verdade, até algumas vantagens sexuais, como o
maior controlo ejaculatório aliado à experiência sócio-sexual anterior. Como apontou Clyde
Martin, os homens mais activos e satisfeitos depois dos 60 anos são os que tiveram uma acti-
vidade sexual mais intensa e satisfatória entre os 20 e os 40 anos.
A disfunção sexual por factor intercorrente
Estando, ou não, presente uma HBP, várias são as situações que podem ser causa de disfunção
sexual. Relevam sobretudo aquelas que resultam dos hábitos sociais, do uso e consumo de me-
dicamentos e da iatrogenia cirúrgica. Também a insuficiência arterial peniana, a diabetes, a
insuficiência veno-oclusiva e a degenerescência do tecido cavernoso têm, nesta idade, carac-
terísticas muito particulares.
O tabaco e as drogas sociais
Parece hoje em dia demonstrado que o tabaco é o principal factor de risco de doença coroná-
ria e arterial periférica. Noventa por cento de doentes com essas patologias são ou foram
fumadores. Embora os efeitos nocivos do tabaco sobre as artérias coronárias e sobre as arté-
rias dos membros inferiores seja há muitos anos conhecida, a descrição do tabaco como causa
de impotência é relativamente recente, sendo muito pouco difundida socialmente.
Os prostáticos que fumam, geralmente fazem-no mais de quarenta ou cinquenta anos. O
tempo de consumo, associado ao número de cigarros/dia, está directamente relacionado com
grau da incapacidade eréctil.
A acção do tabaco sobre a erecção é essencialmente vascular, mas por dois mecanismos dife-
rentes: o favorecimento do aparecimento de placas de ateroesclerose nos grandes vasos e nos
ramos das artérias pudendas, e a interferência directa da nicotina com os neuromediadores do
eixo neurovascular, a nível do músculo liso cavernoso, bloqueando o relaxamento cavernoso e
não permitindo o aumento do aporte arterial.
No que se refere ao álcool, cerca de 40% dos alcoólicos crónicos apresentam queixas de impo-
tência. Contudo, ao contrário do que se passa com o tabaco, se abandonarem a bebida, mesmos
com muitos anos de vício, cerca de metade melhoram a função sexual. Os mecanismos envolvi-
dos parecem ser a neuropatia periférica autónoma, dificultando a erecção e impedindo a eja-
culação, e o efeito directo do álcool no bloqueio da síntese de testosterona. A disfunção hepá-
tica alcoólica não parece ter efeitos directos e claros sobre a disfunção sexual, embora a cir-
rose hepática possa elevar os níveis de estrogéneos, produzindo ginecomastia, obesidade e
atrofia testicular.
A ideia que a toxicodependência existe apenas nos grupos etários mais jovens não é correcta.
Em certos meios sociais o consumo de drogas como o haxixe, a cocaína, a cannabis e as anfe-
taminas não é invulgar. O mecanismo de acção de todas essas drogas é basicamente o mesmo:
têm efeito sobre o sistema nervoso autónomo, dificultando a erecção e a ejaculação, e aumen-
tam a prolactina, inibindo a libido e libertação normal de gonadotrofinas.
Nos toxicómanos não podemos nunca dissociar o factor psíquico ou psiquiátrico que pode exis-
te como doença de base. Por vezes é extremamente difícil separar os efeitos da doença, os
efeitos dos fármacos e os factores psicológicos associados.
A iatrogenia medicamentosa e cirúrgica
Com o surgimento de outros padecimentos, que obrigam ao emprego de drogas terapêuticas,
frequentemente induz-se uma disfunção eréctil. Um estudo das 200 substâncias mais utiliza-
das medicamente, demonstrou que 15% delas afectava de modo adverso a sexualidade masculi-
na. Nesse enorme grupo destacam-se, pela sua frequente utilização, os antidepressivos tricí-
clicos, as benzodiazepinas, os bloqueadores beta-adrenérgicos, a digoxina, as tiazidas, a cime-
tidina.
Os mecanismos de actuação podem ser extremamente variados, embora habitualmente a in-
terferência se exerça sobre o sistema nervoso autónomo e sobre o sistema endócrino.
Do mesmo modo, as terapêuticas cirúrgicas também podem levar a uma disfunção sexual. O
caso específico da cirurgia prostática é referido mais adiante. Mas o homem idoso está sujei-
to a muitas outras doenças cirúrgicas, nomeadamente do foro oncológico e vascular. São espe-
cialmente significativas as cirurgias retroperitoneais e abdominopélvicas, em que pode haver
lesão dos nervos autónomos periféricos. É o caso da simpaticectomia bilateral L1-L3, da linfa-
denectomia radical pélvica e lombar, da ressecção abdominoperineal do recto, da hemicolec-
tomia, da cistoprostatectomia, da prostatectomia radical. Também a cirurgia vascular sobre
aneurismas da aorta e sobre obstruções aorto-ilíacas pode levar à diminuição do fluxo sanguí-
neo e à lesão das fibras nervosas toracolombares.
A insuficiência circulatória peniana
A partir dos 50 anos, isolada ou em associação, a insuficiência circulatória peniana é a mais
frequente causa orgânica de disfunção eréctil.
Na etiologia arterial, os chamados "factores de risco de ateroesclerose" (tabagismo, dis-
lipidemia, hipertensão arterial, diabetes), particularmente evidentes a partir da meia-idade,
estão indiscutivelmente relacionados com a presença de insuficiência circulatória das artérias
cavernosas e a consequente diminuição da capacidade eréctil. Os dois últimos factores referi-
dos, a hipertensão e a diabetes, muito frequentes na meia-idade, apresentam aspectos muito
particulares, merecedores da nossa atenção.
A hipertensão arterial
Nos doentes hipertensos com vários anos de doença, a insuficiência da circulação cavernosa
parece dever-se à acção directa da pressão sanguínea sobre as paredes arteriolares, lesando-
as e favorecendo o aparecimento de fibrose e de ateroesclerose. Quando estes doentes são
tratados e se consegue uma boa e duradoura resposta, há franca diminuição do risco de lesão
directa sobre as pequenas artérias, mas passa muitas vezes a existir alterações da libido ou
da própria erecção, provocadas pelos medicamentos diuréticos ou hipotensores.
A diabetes
A diabetes é geralmente classificada não como causa vascular de disfunção eréctil, mas como
causa neurológica. Na verdade ela é uma etiologia mista, ou melhor dizendo, multifactorial. De
facto, a diabetes pode desencadear factores neurológicos (polineuropatia periférica), neuro-
vasculares (interferência com os neurotransmissores do músculo liso cavernoso), vasculares
(microangiopatia do eixo arterial ilíaco-hipogástrico-peniano), hormonais (baixa de androgé-
neos com atrofia testicular) e, finalmente, descompensação metabólica geral. Na diabetes o
factor duração da doença está também directamente relacionado com o grau da disfunção
eréctil, surgindo em 50% dos diabéticos com mais de 10 anos de evolução. a gravidade da
doença, a medicação e a qualidade do controlo não parecem ter relação segura com a disfun-
ção. Esta pode ser, até, o primeiro sintoma de diabetes. Para além de interferir com a erec-
ção, a diabetes também pode interferir neurovascularmente provocando ejaculação retrógra-
da.
A "fuga venosa"
O aumento patológico da drenagem venosa dos corpos cavernosos, hoje em dia atribuído a uma
deficiência dos mecanismos cavernosos e penianos da veno-oclusão, que alguns responsabilizam
por cerca de 15-25% das impotências, é também mais frequentemente encontrado no homem
com mais de 50 anos. A "fuga venosa" pode surgir isolada, mas é muito frequente surgir asso-
ciada à diabetes e à doença de La Peyronie.
A degenerescência do tecido cavernoso e a Doença de La Peyronie
A presença de alterações do próprio tecido miocavernoso, sinusóidal e albugíneo, que leva à
diminuição da capacidade elástica e dificulta a expansão dos corpos cavernosos, foi inicialmen-
te descrita por Virag em 1982. A importância dessas alterações cavernosas, primárias ou se-
cundárias, é cada vez mais aceite. O surgimento recente do estudo da actividade eléctrica
cavernosa parece trazer uma nova perspectiva da situação, evitando a execução de biópsias e
permitindo uma boa avaliação não da inervação autónoma, como também da função do pró-
prio músculo liso cavernoso.
Um caso particular de alteração do tecido dos corpos cavernosos é a Doença de La Peyronie,
cuja maior incidência é precisamente na década dos 50 anos. A lesão patológica é uma placa
hialinizada ou fibrosada da albugínea cavernosa, que pode produzir alterações do mecanismo
hemodinâmico da erecção, nomeadamente por perturbação da veno-oclusão. Por vezes o pro-
cesso de fibrose estende-se ao septo intercavernoso e mesmo ao tecido cavernoso, determi-
nando lesões obstrutivas arteriais e sinusoidais e diminuição da rigidez eréctil do pénis distal.
A disfunção sexual pós cirurgia prostática
Nos últimos decénios, com o aumento da esperança de vida, tem aumentado o número de doen-
tes prostáticos. Em Portugal realizam-se anualmente cerca de 8.000 operações por HBP.
Uma das maiores preocupações dos homens quando são confrontados com a necessidade de
fazerem uma operação à próstata é com as consequências da operação sobre a sua vida sexual.
Também aqui, alguns mitos e falsas informações contribuem para alguma confusão.
A cirurgia prostática por HBP pode produzir impotência em cerca de 15% dos homens opera-
dos por cirurgia "aberta" e em 5% dos homens submetidos a ressecção endoscópica transure-
tral.
Nestes números influem decisivamente factores psicológicos, nomeadamente devidos aos mi-
tos existentes e à ejaculação retrógrada secundária a estas cirurgias. Na verdade, raramente
a função sexual fica seriamente afectada com a cirurgia, embora possa ser necessário 3 a 12
meses para que haja uma retoma da actividade sexual regular. Muitas vezes, a preocupação
sobre a função sexual provoca mais problemas do que a própria operação. Compreender o que
se passa geralmente permite que o homem retome a sua função sexual mais cedo. Por vezes
pode ser útil ter algum aconselhamento psicológico no período imediatamente a seguir à opera-
ção.
Quando a cirurgia causa disfunção eréctil orgânica, fá-lo por lesão dos plexos nervosos peri-
prostáticos. Na prostatectomia suprapúbica, a lesão nervosa acontece com a rotura acidental
da cápsula, geralmente quando o plano de clivagem entre a cápsula e a próstata é pouco defini-
do. Na ressecção transuretral a lesão nervosa pode dever-se a várias causas: falsos trajectos
induzidos pela instrumentação endoscópica, roturas capsulares com lesão pericapsular, infil-
trado inflamatório pós-operatório que induz lesão nervosa.
Embora a maior parte dos homens continue a ter erecções normais após a operação, quase
todos passam a ter os chamados orgasmos secos, ou seja, passam a ter sensação do clímax
sexual sem haver emissão de esperma para o exterior.
A que é que se deve esse fenómeno? Durante o acto sexual, o esperma proveniente das vias
espermáticas entra na uretra logo abaixo do esfínter interno, localizado a nível do colo da
bexiga, e logo acima do esfínter externo, localizado abaixo da próstata. Normalmente, no mo-
mento da ejaculação, o esfínter interno encerra, impedindo a passagem do esperma para a
bexiga; por sua vez o esfínter externo abre, facilitando a saída do esperma para o exterior.
Com a operação as coisas já não se passam do mesmo modo, pois o esfínter interno é resseca-
do e desaparece. Não encontrando resistência à sua passagem, o esperma, em vez de sair para
o exterior, entra na bexiga onde se mistura com a urina. É a chamada ejaculação retrógrada.
Sendo o orgasmo a sensação de prazer no momento do clímax sexual, deve ficar claro que ele
não desaparece com a cirurgia. Embora possa demorar algum tempo até se habituar à ejacula-
ção retrógrada, a maior parte dos homens não nota qualquer diferença entre o orgasmo antes
e depois da operação.
Os métodos de diagnóstico etiológico da disfunção
sexual
As disfunções sexuais ligadas à HBP são geralmente, como vimos, de causa psicológica. As si-
tuações orgânicas são essencialmente devidas à presença de uma próstata que obstrui a via
espermática ou a alterações neurogénicas, geralmente medicamentosas ou pós-cirúrgicas. Ou-
tras causas são raras, se não considerarmos as situações de disfunção eréctil que nada têm a
ver com a HBP, apenas com ela coexistem.
O diagnóstico etiológico pode ser importante para, entre outros interesses, determinar se
uma disfunção sexual é, ou não, devida à HBP.
Em relação às disfunções orgásmicas e ejaculatórias, o diagnóstico etiológico não é habitual-
mente difícil. O problema reside sobretudo no diagnóstico da disfunção eréctil.
O diagnóstico etiológico da disfunção eréctil procura, antes de qualquer outro objectivo, dis-
tinguir a origem psicológica da orgânica. A etiologia psicogénica está, como vimos, muitas vezes
na origem das disfunções sexuais relacionadas com a HBP.
Desde que exista um psiquismo normal, é o sistema nervoso autónomo que controla o miorela-
xamento cavernoso, determinando o aporte sanguíneo e a veno-oclusão. Embora um endócrino
funcionante seja também indispensável, a erecção peniana é essencialmente um fenómeno neu-
rovascular.
As causas orgânicas da disfunção são, assim, a endócrina, a neurológica e a vascular. Dentro
desta última, a disfunção pode dever-se a insuficiência arterial, a insuficiência veno-oclusiva
ou a degenerescência do tecido muscular liso dos corpos cavernosos.
Os protocolos de estudo da disfunção eréctil variam de centro para centro. A par de exames
de uso menos generalizada, como a electromiografia cavernosa, que pretende avaliar a inerva-
ção autónoma do pénis, existem alguns exames que invariavelmente são utilizados, numa unani-
midade demonstrativa da sua real utilidade. Referimo-nos ao teste de vasoactividade peniana,
ao doppler peniano e à cavernosometria, que pretendem avaliar, respectivamente o miorelaxa-
mento cavernoso, a circulação arterial e a veno-oclusão.
A rigidometria peniana com teste de vasoactividade e estimulação
audiovisual
Com o aparecimento, alguns anos, dos fármacos vasoactivos de aplicação intracavernosa,
toda uma nova metodologia passou a ser aplicada no diagnóstico da disfunção eréctil. A indução
de um miorelaxamento cavernoso pela injecção intracavernosa, semelhante ao desencadeado
fisiologicamente através do sistema nervoso autónomo permite, de facto, avaliar a hemodinâ-
mica peniana de um modo anteriormente inimaginado. E isso mesmo na ausência de estimulação
erótica central.
A rigidometria peniana com teste de vasoactividade é o principal método diagnóstico da dis-
função eréctil. A injecção intracavernosa vasoactiva permite 3 tipos de resposta: resposta
completa com baixa dose de fármacos, que permite concluir existir uma hemodinâmica peniana
intacta; resposta nula ou incompleta, que sugere hemodinâmica peniana alterada; resposta
exagerada, que faz suspeitar de uma etiologia neurológica.
Claro que, se for possível desencadear os mecanismos cerebrais, tanto melhor. É esse o princí-
pio da utilização dos testes com estimulação audiovisual, especialmente úteis se realizados em
homens com menos de 50 anos. Com a visão de um vídeo erótico consegue-se mais informação:
se houver uma resposta eréctil normal antes de qualquer injecção, conclui-se obvia "psicoge-
neidade"; se a resposta for anormal antes e depois da injecção, pode existir qualquer causa,
orgânica ou psicológica; finalmente se a resposta for anormal antes e normal depois da injec-
ção, podem excluir-se as causas miocavernosa e venosa.
Repare-se que a estimulação sexual audiovisual provoca uma resposta em cerca de 40% dos
doentes e, por si permite que 10-12% sejam classificados de psicogénicos puros. Uma res-
posta à injecção vasoactiva reconhece-se em cerca de 80% dos doentes, mas só em cerca de
40% ela é ampla e mantida.
Mas mesmo quando não desencadeia uma erecção, a utilização da injecção vasoactiva em todos
os testes vasculares é fundamental, pois permite obter o máximo relaxamento miocavernoso.
Se a inibição psicogénica é muito intensa, o que acontece frequentemente pelo
stress
que a
própria impotência e envolvimento emocional provocam, o tónus alfa-adrenérgico resultante
impede o relaxamento miocavernoso. Más condições ambientes e ausência de estimulação audi-
ovisual adequada aumentam muito os falsos negativos. A elevação psicogénea do tónus alfa-
adrenérgico também pode resultar em falsos negativos.
O doppler peniano
Para o estudo da vascularização arterial peniana, geralmente utiliza-se o estudo com doppler
bidireccional, que determina as velocidades sistólica e diastólica das artérias penianas. É tam-
bém indispensável a prévia injecção intracavernosa vasoactiva, para provocar o máximo rela-
xamento miocavernoso e, portanto, a máxima vasodilatação. Mantém-se a possibilidade de
existência de falsos negativos resultantes de inibição psicogénea, apesar da injecção vasoacti-
va.
Por vezes, especialmente se existe insuficiência arterial, é difícil identificar as artérias ca-
vernosas e manter um correcto ângulo do transdutor. Esses problemas são facilitados pela
utilização do ecodoppler, especialmente se codificado a cores. Contudo, sendo um exame bas-
tante mais oneroso, o ecodoppler colorido deve ser limitado aos doentes nos quais o doppler
bidireccional detectou insuficiência arterial. Se a idade do doente for inferior a 50 anos, isto
é, com idade que permita pensar numa eventual correcção cirúrgica., confirmada a insuficiên-
cia arterial, deve realizar-se uma arteriografia do eixo aorto-ilíaco e selectiva das pudendas,
para a avaliação da possibilidade do tratamento cirúrgico.
A cavernosometria e a cavernosografia
Em situações fisiológicas, desencadeado o miorelaxamento cavernoso, o enchimento dos sinu-
sóides inicia-se, facilitado pelo maior débito sanguíneo da vasodilatação arteriolar. Ultrapas-
sada uma determinada pressão intracavernosa, estabelece-se um mecanismo passivo de veno-
oclusão, por compressão das vénulas e das veias pelos sinusóides ingurgitados e pela albugínea
e fasquias penianas. Atinge-se, assim, a rigidez peniana, apanágio de uma erecção plena.
Claro que, se por algum motivo, não se consegue induzir um completo miorelaxamento, então
não se consegue uma conveniente vasodilatação arterial, uma boa dilatação sinusóidal, uma
eficaz veno-oclusão. E o homem não atinge uma erecção satisfatória.
A cavernosometria é o único método que pode afirmar ou infirmar a existência de uma eficaz
veno-oclusão. É um exame que naturalmente exige a prévia injecção intracavernosa de uma
substância miorelaxante. Depois, por meio de uma infusão de soro fisiológico nos corpos ca-
vernosos, tenta-se criar uma pressão capaz de provocar uma erecção completa e, portanto, a
veno-oclusão. Medindo os débitos necessários para obter e para manter essa erecção conse-
gue-se saber se estamos perante uma insuficiência veno-oclusiva. Se no soro fisiológico tiver-
mos dissolvido uma substância rádio-opaca, podemos também realizar uma cavernosografia,
que revela claramente para que veias se faz a "fuga venosa".
Conclusão
Hoje, as mulheres e os homens idosos já não pertencem às gerações cujo paradigma normativo
era o chamado "modelo sexual reprodutivo". Este, dominante no século XIX e na primeira me-
tade do século XX, marginalizava todas as sexualidades que se afastassem do coito com fins
reprodutivos.
O actual homem idoso tem uma mentalidade mais aberta e livre, não desprezando viver a sua
sexualidade. Está, igualmente, mais preparado para combater os mitos do passado.
Uma das consequências práticas desse mudança de mentalidade é a crescente e espontânea
procura de aconselhamento sexológico em consultas de clínica geral, de urologia e de androlo-
gia. E cabe ao médico, e em primeiro lugar ao médico de clinica geral, esclarecê-lo de quaisquer
dúvidas e questões que coloque sobre o assunto. Deve explicar-lhe a verdade sobre os mitos
sexuais que rodeiam a idade e a doença. A próstata, motivo de receio de quase todos os ho-
mens, deve ser compreendida por eles. Desse modo se combaterá o desconhecimento individual
e facultará ao homem idoso uma melhor e mais ampla qualidade de vida.
BIBLIOGRAFIA
1. Arrondo JL, Goñi J - Factores etiológicos de la disfunción eréctil - Prática andrológica. Ed. Mas-
son-Salvat 398-407 (1993)
2. Bancroft J - Human sexuality and its problems - Churchill Livingstone, Edinburgh (1989)
3. Buvat J, Marcolin G - Impuissance par fuite veineuse. A la recherche de critères diagnostiques
fiables - J Urol, 95(7): 98-104 (1989)
4. Condra M, Morales A, Owen JA - Prevalence and significance of tabacco smoking in impotence -
Urology, 6: 495-498 (1986)
5. Confort, A - A boa idade. Difel, S. Paulo (1979)
6. Galvão-Teles A - Gonadal consequences of alchool abuse: lessons from the liver - Hepatology, 6:
135-140 (1986)
7. Goldstein I, Krane RJ - Drug induce sexual dysfunction - World J Urol, 1: 239-243 (1983)
8. Gomes FA - A sexualidade na segunda metade da vida - Sexologia em Portugal, Texto Editora,
vol 1: 94-103 (1987)
9. Gomes FA - Sexualidade na 3ª idade - O Médico, 1413: 379-382 (1978)
10. Gomes FA - Sexualidade na idade madura - Bol Plan Famil, 35: 2-6 (1987)
11. Kinsey A, Pomeroy WB, Martin CE, Gebhard PH - O comportamento sexual do homem. Meridiano,
Lisboa (1972)
12. Libman E, Fichten C - Prostatectomy and sexual function - Urology, 29: 467 (1987)
13. Lue TF - Penile venous surgery - Urol Clin North Am, 16: 607-611 (1989)
14. Martin CE - Factors affecting sexual functioning in 60-70 years old married males - Arch Sex
Behav, 10(5): 399-420 (1981)
15. Masters WH, Johnson VE - The human sexual inadequacy - Little Brown and Co., Boston, versão
portuguesa da Edit. Meridiano (1970)
16. Masters WH, Johnson VE - The human sexual reponse - Little Brown and Co., Boston, versão
portuguesa da Edit. Meridiano (1966)
17. Mendes, JR - Disfunção sexual masculina na segunda metade da vida: factores orgânicos - Acta
Urol Port, 6: 39-42 (1989)
18. Oller E, Farré JM - Analysis of the arteriosclerosis risk factors in a sample of 299 impotent
men - II World Meeting of Impotence, Abstrats, Praga (1986)
19. Pereira NM, Dias JR, Vale P, Bastos J, Silva MM - O dispositivo de erecção por vácuo na prática
clínica: resultados práticos em 12 doentes - Acta Urol Port, 9-3/4 (1992)
20. Pfeiffer E, Verwoerdt A, Wang AS - The natural story of sexual behavior in a biologically ad-
vantaged group of aged individuals - J. Gerontol, 24: 198-199 (1969)
21. Pimenta A, Moreira A, Ferraz L, LaFuente J - Impotência sexual na 2ª metade da vida: terapêu-
tica médica - Acta Urol Port, 7-4: 61-68 (1990)
22. Rubin I - Sex after forty and seventy - In: Analysis of human sexual response. Edit. Crown Aca-
demic Press, London, 281-299 (1968)
23. Saenz de Tejada I, Goldstein I - Diabetic penile neuropathy - Urol Clin North Am, 15(1), 17-22
(1988)
24. Slag MF et al. - Impotence in medical clinic out patients - JAMA, 249: 1736 (1983)
25. Virag R - Arterial and venous haemodinamics in male impotence. In: Management of male impo-
tence. Ed. Williams and Wilkins, Baltimore (1982)
26. Virag R, Bouilly P, Frydman D - Is impotence an arterial disorder? A study of arterial riskn fac-
tors in 440 impotent men - Lancet, I: 181 (1985)
27. Wagner NN - Sexual behavior and the cardiac patient. In: Handbook of sexology, Edit. Excerpta
Medica, Amsterdam, 959-969 (1977)
28. Wein AJ, Van Arsdalen KN - Drug-induced male sexual dysfunction - Urol Clin North Am, 15: 23-
32 (1988)
ResearchGate has not been able to resolve any citations for this publication.
Article
In data obtained from interviews with 60–79-year-old, married, uppermiddle-class males, frequency of sexual expression proved to be independent of such factors as marital adjustment, sexual attractiveness of wives, sexual attitudes, and demographic features of the marital history. However, former levels of sexual functioning, as revealed by retrospective inquiry, appeared as highly significant correlates of current functioning in accordance with the hypothesis that males generally maintain relatively high or low rates of sexual activity throughout their lives. Of particular interest was the finding that, in the male, sexual frequency, erotic responsiveness to visual stimuli, and time comfortable without sex are closely interrelated phenomena, suggesting that all three variables are strongly commensurate with degree of motivation. Finally, those subjects found to be less than fully potent at report were also found to be virtually free of performance anxiety, feelings of sexual deprivation, and loss of self-esteem. This is consistent with lack of motivation being responsible for lower sexual functioning.
Article
Drug-induced sexual dysfunction is a relatively common yet poorly understood clinical problem. The mechanisms whereby various drug classes alter sexual function remain poorly documented. An attempt has been made, based on recent advances in sexual physiology, to clarify drug-induced sexual dysfunction on the basis of possible or probable mechanisms of action. It is hoped that this approach may ultimately allow the physician to rationally select pharmacologic agents which minimize deleterious effects on libido, erection, ejaculation and orgasm.
Article
Excessive venous flow during erection is an acknowledged cause of impotence. At the turn of the century, Wooten and Lydston reported a cure rate of roughly 50 per cent after ligation of the deep dorsal vein of the penis. In 1979, Ebbehoj and Wagner restored potency in three of four patients with venous leakage. Later, Virag reported the diagnostic technique of dynamic cavernosography and proposed deep venous ligation. In 1985, Wespes and Schulman reported an 80 per cent success rate for correction of venogenic impotence by ligating the deep dorsal vein and its tributaries. Since then, Bennett and associates have achieved success in six of eight patients, and Lewis and Puyau report a 50 to 75 per cent success. With the technique described above, after careful selection and proper diagnostic testing, impotence has resolved or erection improved in more than 80 per cent of our patients.
Article
The distribution of four main arterial risk factors (ARF) (diabetes, smoking, hyperlipidaemia (HLP), and hypertension) was investigated in 440 impotent men (mean age 46.8) in whom the penile blood-pressure index (PBPI) (ie, the ratio of the lowest systolic pressure in one of the four main arteries of the penis to the systolic pressure in the arm) was measured. In 222 the cause (organic or functional) of impotence was sought by further investigations, such as cavernosonography. 80% of this subgroup had organic impairment of erection. In 53% of these there was evidence of an arterial lesion. Smoking (64%), diabetes (30%), and HLP (34%) were all significantly more common in the 440 impotent men than in the general male population of a similar age. Whenever two or more ARFs were present mean PBPI was significantly lower. The frequency of organic impotence increased from 49% in the absence of any ARF to 100% in patients with 3 or 4 ARFs. It is concluded that increase in the frequency of impotence with age is mainly related to arteriosclerotic changes for the arteries of the penis and that the ARF and PBPI should be evaluated first in any patient complaining of impotence.
Article
Many commonly used drugs can interfere with male sexual function, either by decreasing libido, interfering with erectile function, or causing absent seminal emission or retrograde ejaculation. Although drug-related effects on sexual function may be difficult to distinguish from the effects of organic disease, anxiety, or depression, it is important for the physician to be aware of the drugs most commonly associated with sexual dysfunction. This article considers these drugs and the potential mechanism by which they exert their adverse effects.
Article
We investigated the incidence of cigarette smoking in a sample of patients and compared these figures with estimates of smoking among males in the general population. Among 178 impotent patients the number of current smokers (58.4%) and current ex-smokers combined (81%) was significantly higher than would be expected among males in the general population. In each age group, and at all levels of tobacco use, impotent patients smoked more than would be expected from population estimates. Smoking and nonsmoking impotent patients did not differ in terms of their hormonal profile; however, mean penile blood pressure (PBI) was lower among patients who smoked than among those who did not. A significantly higher proportion (20.9%) of impotent patients with a history of smoking showed abnormally low PBI compared with nonsmoking patients (8.8%). This study adds to preliminary evidence that smoking may be a significant risk factor in impotence, and its effects are evident in the small vasculature.
Article
One thousand one hundred eighty men in a medical outpatient clinic were screened as to the presence of impotence. Four hundred one men (34%) were impotent, and of those, 188 (47%) chose to be examined for their problem. After a comprehensive evaluation the following diagnoses were obtained: medication effect, 25%; psychogenic, 14%; neurological, 7%; urologic, 6%; primary hypogonadism, 10%; secondary hypogonadism, 9%; diabetes mellitus, 9%; hypothyroidism, 5%; hyperthyroidism, 1%; hyperprolactinemia, 4%; miscellaneous, 4%; and unknown causes, 7%. The mean age of the impotent patients was 59.4 years, and the prevalence of alcoholism was 7%. Luteinizing hormone, follicle-stimulating hormone, testosterone, thyroxine, triiodothyronine (T3), T3 resin uptake, and prolactin studies were necessary to diagnose individual cases. We conclude that erectile dysfunction is a common and often overlooked problem in middle-aged men followed in a medical clinic.