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FOURTEEN YEARS OF BUSINESS ADMINISTRATION PRACTICES IN HEALTH MANAGEMENT: THE PORTUGUESE EXPERIENCE

Authors:
  • Universidade de Lisboa - Instituto Superior de Ciências Sociais e Políticas

Abstract and Figures

GESTÃO HOSPITALAR: QUATORZE ANOS DE EMPRESARIZAÇÃO EM PORTUGAL RESUMO As reformas da gestão da saúde, desde a criação do Serviço Nacional de Saúde, foram projetadas para maximizar a eficiência e a produtividade dos hospitais e para promover a sustentabilidade do setor que apresentava custos elevados e uma dificuldade em manter um adequado controle dos mesmos. Com base em quatro experiências de gestão e na integração da perspectiva da New Public Management, no ano 2002 iniciou-se uma nova reforma na saúde que consistiu na adoção de uma gestão de caráter empresarial por parte dos hospitais públicos portugueses. Esta implementação foi gradual e teve lugar nos últimos anos, existindo ainda em 2016 hospitais que não têm esse estatuto. Este artigo trata-se de uma revisão teórica que apresenta, caracteriza e detalha em cada uma das fases, a experiência portuguesa com a implementação de práticas de administração privada/empresarial nos hospitais públicos entre os anos 2002 e 2016. ABSTRACT The health management reforms, since the creation of the National Health Service, were aimed tho maximizing efficiency and productivity in hospitals to promote more sustentability for the health sector. The health systems had high costs and difficulties in maintaining an adequate cost control. Based on four management experiences and integrating the administrative perspective of the New Public Management, in 2002 it began a new health care reform with the adoption of a corporate management by portuguese public hospitals. This implementation was gradual and occurred over the past few years. In 2016 some hospitals don´t have enterprised management. This review article presents features and details in each phase of the portuguese experience with the implementation of private / business management practices in public hospitals, between 2002 and 2016.
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154
E-ISSN: 2316-3712
DOI: 10.5585/rgss.v6i2.283
Data de recebimento: 31/10/2016
Data de Aceite: 02/03/2017
Organização: Comitê Científico Interinstitucional
Editora Científica: Marcia Cristina Zago Novaretti
Editora Adjunta: Lara Jansiski Motta
Avaliação: Double Blind Review pelo SEER/OJS
Revisão: Gramatical, normativa e de formatação
NUNES
Revista de Gestão em Sistemas de Saúde - RGSS
Vol. 6, N. 2. Maio/ Agosto. 2017
GESTÃO HOSPITALAR: QUATORZE ANOS DE EMPRESARIZAÇÃO EM PORTUGAL
RESUMO
As reformas da gestão da saúde, desde a criação do Serviço Nacional de Saúde, foram projetadas para maximizar
a eficiência e a produtividade dos hospitais e para promover a sustentabilidade do setor que apresentava custos
elevados e uma dificuldade em manter um adequado controle dos mesmos. Com base em quatro experiências de
gestão e na integração da perspectiva da New Public Management, no ano 2002 iniciou-se uma nova reforma na
saúde que consistiu na adoção de uma gestão de caráter empresarial por parte dos hospitais públicos portugueses.
Esta implementação foi gradual e teve lugar nos últimos anos, existindo ainda em 2016 hospitais que não têm
esse estatuto. Este artigo trata-se de uma revisão teórica que apresenta, caracteriza e detalha em cada uma das
fases, a experiência portuguesa com a implementação de práticas de administração privada/empresarial nos
hospitais públicos entre os anos 2002 e 2016.
Palavras-chave: Práticas de Administração; Sistema de Saúde; Hospitais; Gestão Empresarial.
FOURTEEN YEARS OF BUSINESS ADMINISTRATION PRACTICES IN HEALTH MANAGEMENT:
THE PORTUGUESE EXPERIENCE
ABSTRACT
The health management reforms, since the creation of the National Health Service, were aimed tho maximizing
efficiency and productivity in hospitals to promote more sustentability for the health sector. The health systems
had high costs and difficulties in maintaining an adequate cost control. Based on four management experiences
and integrating the administrative perspective of the New Public Management, in 2002 it began a new health
care reform with the adoption of a corporate management by portuguese public hospitals. This implementation
was gradual and occurred over the past few years. In 2016 some hospitals don´t have enterprised management.
This review article presents features and details in each phase of the portuguese experience with the
implementation of private / business management practices in public hospitals, between 2002 and 2016.
Keyword: Public: Management Practices; Health Care System; Hospitals; Corporate Management.
Alexandre Morais Nunes
1
1
Doutor em Administração da Saúde pela Universidade de Lisboa - ULISBOA, Lisboa (Portugal). Assessor do Ministro da
Saúde, Lisboa (Portugal). Investigador no Instituto Superior Técnico da Universidade de Lisboa, Lisboa (Portugal).
E-mail: alexandre.m.nunes@tecnico.ulisboa.pt
Gestão Hospitalar: Quatorze Anos de Empresarização em Portugal
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Vol. 6, N. 2. Maio/ Agosto. 2017
INTRODUÇÃO
O setor público da saúde tem uma posição
especial com grande impacto na vida dos cidadãos, a
nível profissional, social e econômico. O estado de
saúde da população determina o crescimento e o
desenvolvimento de um país, pois com uma
população saudável se pode produzir mais e melhor
(Campos, 2003; 2008).
Nos últimos anos a grande procura de cuidados
de saúde desencadeou um crescimento acentuado das
despesas com a saúde em Portugal (despesa pública e
privada) (Barros, 2013). Mas, este não foi um
problema local ou específico de um só país, mas
transversal em todos os países mais desenvolvidos
(Folland, Goodman, & Stano, 2007).
O aumento da despesa em saúde foi objeto de
debate público ao longo das últimas décadas. Foram
levantadas questões sobre a futura sustentabilidade do
sistema de saúde e a capacidade de o Estado garantir,
no futuro, o acesso universal (para todos), geral (em
todos os casos) e tendencialmente gratuito (Fernandes,
2014; Fernandes & Nunes, 2016).
A literatura internacional indica que a gestão
ineficiente das instituições de saúde foi uma das
principais causas do aumento da despesa (Folland,
Goodman, & Stano, 2007; Jacobs, Smith, & Street,
2006; Wortington, 1999). Portugal não é exceção e na
análise dos principais problemas, foi reconhecido que
os hospitais eram as principais fontes de ineficiência
da gestão, de má utilização de meios, de avultados
desperdícios e, para além dos elevados gastos, ainda
acumulavam elevadas dívidas (Pereira, 2005; Nunes,
2016). Dessa forma, foi reconhecida a necessidade de
tornar o sistema de saúde bem mais eficiente sem por
em causa a qualidade dos cuidados. Este facto levou
os governos a repensar as suas políticas de saúde, o
que conduziu a reformas no setor para a procura de
maior eficiência, eficácia e efetividade (Alves, 2014;
Fernandes, 2014; Harfouche, 2012).
Foram implementadas experiências inovadoras
de gestão em quatro hospitais entre os anos 1995 e
2001 que incluíam a concessão a uma entidade
privada (Hospital Fernando da Fonseca), a
implementação de uma gestão empresarial com
práticas administrativas características do setor
privado, mas com gestão pública (Hospital de São
Sebastião e Hospital do Barlavento Algarvio) e a
integração de cuidados hospitalares com atenção
primária (Unidade Local de Saúde de Matosinhos)
(Harfouche, 2008).
Para tentar resolver estes problemas e evitar a
rotura do Serviço Nacional de Saúde foram adotadas,
no ano de 2002, práticas de administração empresarial
(empresarização). O conceito de empresarização
defendido por Solé (2008) e Rodrigues, Slva e
Dellagnello (2014), se refere à forma como o modelo
de gestão das empresas se converteu numa tendência a
seguir pelas organizações e que colocou em prática
novos pressuposto na organização como a busca da
qualidade e da eficiência. No entanto, é importante
notar que “empresarializar” não significa privatizar os
hospitais, pois são mantidas a titularidade e o
financiamento público, não existindo qualquer
transferência para o setor privado (Nunes, 2013;
Simões, 2004a).
Esta reforma da gestão hospitalar em Portugal,
se baseou perspectiva teórica da New Public
Management (NPM), nascida no Reino Unido (com a
reforma gerencialista do Governo de Margaret
Thatcher), com com o objetivo de melhorar a
eficiência, a produtividade, o desempenho, a prestação
de contas e a responsabilização dos gestores públicos
(Numes & Harfouche, 2015). Os grandes eixos
estratégicos para o Governo focavam o controlo da
despesa, a obtenção de um equilibro nas contas (sem
novas dividas) e um aumento em simultâneo da
atividade assistencial e da qualidade em saúde
(Campos, 2008).
A implementação desta medida de reforma não
foi feita de uma vez e ocorreu em cinco momentos
distintos, conhecidos como “fases de empresarização
que se desenvolveram entre os anos 2002 e 2016. Uma
sexta fase poderá estar ainda por vir e por isso foi
criado um novo capítulo relativo à perspectiva futura
com uma nova política de saúde, com um quadro
inovador e em busca da recuperação de um serviço de
saúde público que ficou debilitado após um período de
austeridade.
As mudanças registradas na Administração
Pública e por consequência na Administração dos
Serviços de Saúde hospitalares, forçou o Estado a se
adaptar e a assumir um papel de regulação,
fiscalização e supervisão da atividade econômica
(Bilhim, 2013).
Neste artigo realiza-se uma revisão da literatura
com o objetivo de caracterizar a origem e a evolução
de todo o processo de adoção da empresarização dos
hospitais portugueses fases de empresarização que
conferiu a universalização das práticas de
gerenciamento (Solé, 2008) na busca de ganhos de
eficiência, produtividade e melhoria na qualidade e no
acesso à saúde.
MÉTODO
Este artigo trata de um estudo de caso sobre o
desenvolvimento e as fases de implementação do
processo de empresarização dos hospitais públicos em
Portugal entre os anos 2002 e 2016. A estratégia
definida para a sua realização passou por uma extensa
revisão da literatura relativa às razões políticas (inclui
documentos do Ministério da Saúde, legislação),
econômicas que estiveram na base da adoção das
Gestão Hospitalar: Quatorze Anos de Empresarização em Portugal
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Revista de Gestão em Sistemas de Saúde - RGSS
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práticas de gestão (como a referência a autores que
estiveram no centro da decisão) e em seguida se faz a
descrição de toda a experiência portuguesa bem como
a perspectiva futura (de acordo com o Programa do
atual Governo). Assim, este artigo tem a intenção de
dar um contributo positivo perante a falta de pesquisa
pormenorizada sobre o caso da adopção da
empresarização em Portugal. O critério de inclusão
das obras adveio da sua importância na concretização
prática das reformas, perante a referida falta de
referências teóricas recentes.
RAZÕES PARA ADOÇÃO DA
EMPRESARIZAÇÃO
A gestão tradicional dos hospitais públicos em
Portugal foi baseada num modelo criado nos anos 80,
que nunca foi revisto ou atualizado de acordo com as
transformações ocorridas na sociedade e na
Administração Pública. Dada a estagnação, houve
fortes limitações à gestão que dependia do poder
central do Governo para realizar a maioria das suas
atividades, como por exemplo as aquisições de bens e
a contratações de recursos humanos (Nunes, 2016).
Assim, não havia nenhuma autonomia ou flexibilidade
de gestão nos hospitais nem liberdade para inovar ou
implementar novas medidas, o que não permitia obter
melhores resultados, (Alves, 2014; Ministério da
Saúde, 1997).
Este modelo foi contestado pela ineficiência da
gestão e pelos efeitos negativos que teve para os
cidadãos, profissionais e sistema de saúde (Campos,
2000b). Para localizar e ajudar o Governo a tomar
uma decisão sobre o futuro da gestão hospitalar em
Portugal foram realizados vários estudos entre 1997 e
1998 por entidades independentes.
O primeiro estudo foi desenvolvido em 1997
pelo Grupo de Trabalho sobre o Estatuto Jurídico do
Hospital Público (pertencente ao Ministério da Saúde),
o segundo em 1998 da autoria do Conselho de
Reflexão sobre a Saúde e um terceiro em 1999
promovido pela Direção-Geral da Saúde e intitulado
“O hospital português”. Ambos os estudos tinham
como objetivo fazer um ponto de situação dos
problemas, limitações e constrangimentos vividos e
sentidos pelas unidades hospitalares. Como resultados,
foram apontadas falhas de organização (falta de
autonomia, não atribuição de responsabilidades,
ausência de competição entre as unidades);
econômicas e financeiras (subfinanciamento e a
atribuição de verbas baseada no histórico); nos
recursos humanos (falta de incentivos, dificuldade em
contratar profissionai) e com fraca qualidade dos
cuidados (Ministério da Saúde, 1997; Simões, 2004b).
As conclusões obtidas dos estudos nacionais
refletiram a necessidade de reformar os estatutos dos
hospitais, de forma a terem um único modelo, que
mantendo a propriedade pública deveriam adotar
medidas de gestão empresarial e cortar com os
imperativos burocráticos que dificultavam a prática da
boa administração (Ministério da Saúde, 1997; OCDE,
1998, Reis, 2007).
A Organização para a Cooperação e
Desenvolvimento Económico, OCDE (1998)
“Economic Surveys” apresentou os resultados de uma
avaliação do sistema de saúde português. Nos
resultados globais foi muito destacado o facto que os
elevados custos aplicados no setor não refletiam o
estado de saúde da população (como exemplo foi
referida a assimetria na taxa de mortalidade infantil).
Isto significa que havia desperdícios incalculados e
gestão na aplicação do dinheiro público (OCDE,
1998). Quanto aos hospitais, para além dos fatores
apontados pelos estudos nacionais, foram ainda
colocados outros pontos negativos. No lado da gestão,
referiram que esta se encontrava limitada, sem
planejamento, sem fluxo de informação e sem
capacidade de organização e que a remuneração dos
gestores não tinha em conta o seu desempenho. Ao
nível da aquisição de serviços, foi ainda criticado o
facto dos processos de aquisição de equipamentos e
adjudicação de empreitadas serem muito demorados.
Quanto ao acesso foi apontada a baixa utilização de
equipamentos, o recurso excessivo a convenções com
o setor privado e ainda a formação de longas listas de
espera.
Todas estas ineficiências refletiram-se ao nível
do aumento de custos dos hospitais, da baixa
produtividade, em problemas de qualidade e numa
baixa motivação dos profissionais e dos gestores
(Alves, 2014; Campos, 2000a, 2003; Gouveia et al..,
2006, Simões, 2004b).
Ao longo dos anos, verificou-se que os
hospitais públicos têm uma representação significativa
nos custos do Serviço Nacional de Saúde,
representando mais de 50% da despesa em saúde
(Barros, 2013; INE, 2014).
Com base nos resultados destes estudos, foram
realizadas experiências de gestão empresarial nos
hospitais portugueses. A primeira, em 1998 no
Hospital de São Sebastião em Santa Maria da Feira, a
segunda em 1999 na Unidade Local de Saúde de
Matosinhos (integrava o hospital e a atenção primária)
e uma terceira em 2001 no hospital do Barlavento
Algarvio (no Algarve). Uma outra experiência foi
iniciada em 1995 com a concessão da Gestão do
Hospital Prof. Doutor Fernando da Fonseca a um
grupo privado, experiência esta que durou apenas um
contrato e nunca mais se voltou a realizar (Nunes,
2016).
A EMPRESARIZAÇÃO DOS HOSPITAIS
PÚBLICOS
A implementação de práticas de administração
empresarial na gestão das unidades hospitalares
públicas foi iniciada em 2002 com um processo de
Gestão Hospitalar: Quatorze Anos de Empresarização em Portugal
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reforma estrutural que se iniciou com a publicação de
um novo regime jurídico para a gestão hospitalar (Lei
n.º 27, 2002).
O novo regime jurídico definia que os hospitais
integrados na rede de prestação de cuidados de saúde
podem revestir uma das seguintes figuras jurídicas:
a) Estabelecimentos públicos, dotados de
personalidade jurídica, autonomia administrativa
e financeira, com ou sem autonomia patrimonial;
b) Estabelecimentos públicos, dotados de
personalidade jurídica, autonomia administrativa,
financeira e patrimonial e natureza empresarial;
c) Sociedades Anônimas de capitais
exclusivamente públicos;
Estabelecimentos privados, com ou sem fins
lucrativos (artigo 2º, Lei n.º 27, 2002).
Além da necessidade de organizar e reformar o
sector hospitalar ao nível da sua gestão, estava
também em causa a sustentabilidade do sistema
público de saúde que enfrentava o risco de
esgotamento (Bago D’uva, 2010; Pereira, 2005).
Dessa forma, a restruturação das unidades hospitalares
assentava numa perspectiva econômico-financeira e
numa perspectiva social e constitucional de garantir a
prestação de cuidados de saúde a toda a população
(universal), em todas as patologias (geral) e de forma
tendencialmente gratuita (pois há taxas moderadoras)
(Barros, 2013; Nunes & Harfouche, 2015).
Os objetivos que se pretendiam para esta
reforma assentavam eram:
Maior flexibilidade da gestão (com mais
autonomia);
Implementação de uma nova cultura empresarial;
Promoção de uma política de controle de custos
(novos sistemas de custeio);
Aumento de eficiência e qualidade;
Introdução de mecanismos de contratualização;
Implementação de um novo modelo de
financiamento baseado na contratualização da
produção;
Promoção da satisfação dos recursos humanos;
Aplicação de políticas que visem o cidadão no
centro do sistema (Harfouche, 2012; Nunes, 2013,
2016; Pereira, 2005).
As expetativas no momento era que as
medidas a implementar envolveriam práticas
processos e formas de gestão típicas do setor
privado/empresarial de acordo com os princípios que
regulam a teoria da New Public Management, base da
reforma (Nunes & Harfocuhe, 2015).
AS FASES DO PROCESSO DE
EMPRESARIZAÇÃO
A reforma iniciada em 2002 passou por uma
série de fases sucessivas conhecidas por "fases de
empresarização". Cada uma destas fases corresponde
ao um período temporal e permite analisar melhor e
conhecer, a fundo, todas as medidas tomadas que
permitiram transformar um universo de 100 hospitais
em apenas 39 entidades com gestão empresarial entre
as quais 7 hospitais de forma singular
2
; 21 centros
hospitalares; 8 unidades locais de saúde e 3 Institutos
Portugueses de Oncologia (IPO´s) (Nunes, 2016).
Ao mesmo tempo que se desenvolveu o
processo de empresarização houve algumas mudanças
no modelo de organização dos hospitais que se
fundiram entre si, originando os Centros Hospitalares
ou as Unidades Locais de Saúde, quando essa fusão
integrou uma ou mais unidades de atenção primária
(Nunes, 2016).
Primeira fase de Empresarização (2002-2004/5).
Após a publicação do regime jurídico da gestão
hospitalar optou-se pelo estatuto jurídico de Sociedade
Anônima que culminou na criação dos hospitais S.A.
Na prática, o processo foi iniciado com a publicação
da Resolução do Conselho de Ministros n.º 41/2002,
que ditou a transformação do regime juridico de 34
hospitais de média dimensão integrados no Setor
Público Administrativo (SPA), em 31 hospitais
sociedade Anônima (S.A.)
Para realizar o monitoramento detalhado deste
processo, o Governo criou em 2003 um grupo de
trabalho constituido por 15 peritos, ao qual foi
nomeado de Unidade de Missão dos Hospitais
Sociedade Anônima (Hospitais S.A.), cuja missão
estava regulamentada em diploma legal pela
Resolução do Conselho de Ministros n.º 15 (2003)
(Ribeiro, 2004).
Antes desta reforma, eram 93 as unidades
hospitalares que se encontravam integradas no Setor
Público Administrativo (SPA), ou seja, hospitais
públicos com gestão tradicional. A tabela seguinte
apresenta a distribuição dos hospitais portugueses por
ano.
2
Entenda-se por hospitais singulares os hospitais, que
embora empresarializados, não foram sujeitos a
qualquer processo de concentração/fusão com outras
unidades hospitalares ou unidades de cuidados de
saúde primários.
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Tabela 1 - Evolução em números das unidades hospitalares ao longo da empresarização, até final de 2004
Regime jurídico das instituições hospitalares do SNS - Final de 2004
Ano
Hospitais
SPA
C.H,
S.A.
ULS,
S.A.
E.P.E.
Total
Hosp.
CH
ULS
2002
93
-
-
-
-
-
93
2003
58
4
1
-
-
-
89
2004
56
6
1
-
-
-
87
Fonte: Elaboração própria
Em 2004, no final da primeira fase de
empresarização existiam 87 hospitais, 56 integrados
no Setor Público Administrativo (64%) e 31
integrados no setor empresarial sob a forma de
Sociedade Anônima (36%). Entre estes existiam 6
Centros Hospitalares e 1 Unidade Local de Saúde.
Segunda fase de empresarização (2005 - 2006)
Três anos passados desde o início do processo
de empresarização não se verificaram os ganhos de
eficiência esperados com a adoção de práticas de
administração empresarial pelo setor público. Os
hospitais continuavam ineficientes, pouco produtivos
e cada vez maios endividados com graves problemas
de qualidade e acesso (Campos, 2008).
O Governo que em 2005 tinha acabado de
iniciar funções decidiu intervir a este respeito,
considerando a emergência dos administradores dos
hospitais serem dotados de maior autonomia e
responsabilização, para se obter maior eficiência, mais
capacidade de resposta e melhores indicadores
assistenciais, de qualidade e acesso (Edwards, Carrol,
& Lashbrook, 2011; Rego et al, 2010).
Para cumprir com os objetivos enunciados, o
governo opta pela progressiva transformação dos
hospitais S.A. em Entidades Públicas Empresariais,
constituindo os hospitais E.P.E. Assim, é em 2005 que
se inicia a segunda fase de empresarização com a
transformação dos 31 hospitais S.A. e dos 5 hospitais
SPA, em entidades E.P.E. Ao nível dos procedimentos
e práticas de administração mantêm-se as obrigações
legais e contratuais passando os hospitais a ter uma
maior autonomia administrativa, financeira e
patrimonial, não estando sujeitas às normas da
contabilidade pública (Decreto-Lei n.º 93, 2005).
Nesta segunda fase iniciou-se uma maior
tendência em fundir unidades de saúde, como medida
de obtenção de melhores resultados, de centralização
de meios e evitar a subutilização dos meios (Campos,
2008; Harfouche, 2008).
A segunda fase, embora curta, teve a sua
importância acrescida pela integração de um modelo
inovador para a administração hospitalar (Nunes,
2016). A tabela seguinte apresenta a distribuição dos
hospitais portugueses por ano.
Tabela 2 - Evolução em números das unidades hospitalares ao longo da empresarização, até final de 2006
Regime jurídico das instituições hospitalares do SNS - Final de 2006
Ano
Hospitais
SPA
Hospitais
S.A.
C.H,
S.A.
ULS,
S.A.
E.P.E.
Total
Hosp.
CH
ULS
2002
93
-
-
-
-
-
-
93
2003
58
26
4
1
-
-
-
89
2004
56
24
6
1
-
-
-
87
2006
51
-
-
-
21
9
1
82
Fonte: Elaboração própria
Em 2006, no final da primeira e segunda fases
de empresarização existiam 82 hospitais, 51
integrados no Setor Público Administrativo (62%) e
31 integrados no setor empresarial sob a forma de
Entidade Pública Empresarial (36%). Entre estes
existiam 9 Centros Hospitalares e continuava a existir
1 Unidade Local de Saúde.
Terceira fase de empresarização (2007 2016)
A terceira fase de empresarização veio
reafirmar a vontade do Ministério da Saúde em dar
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Vol. 6, N. 2. Maio/ Agosto. 2017
continuidade ao processo de transformação dos
hospitais públicos SPA em hospitais E.P.E. integrando
assim todos os hospitais num único estatuto jurídico, o
que estava definido no Programa de Estabilidade e
Crescimento (2005-2009) entregue por Portugal à
Comissão Europeia.
A partir do ano 2007 iniciou-se um processo de
disseminação dos hospitais E.P.E. e de redução dos
hospitais integrados no Setor Público Administrativo
(Campos & Simões, 2011; Ministério da Saúde,
2010). Nos anos seguintes os hospitais foram também
sujeitos a fusões, medida entendida como mais
indutora de eficiência (Campos, 2008). Desde este
momento e até final de 2016, assistiu-se à fusão de
hospitais em centros hospitalares, bem como à
integração de hospitais em Unidades Locais de Saúde
com estatuto E.P.E., com o objetivo de racionalizar
recursos e evitar a duplicação de serviços (Tabela 3).
Tabela 3 - Evolução, em números, das unidades hospitalares e do modelo de organização ao longo da
empresarização, até dezembro de 2016
Regime jurídico das instituições hospitalares do SNS - Final de 2016
Ano
Hospitais
SPA
Hospitais
S.A.
C.H,
S.A.
ULS,
S.A.
E.P.E.
Total
Hosp.
CH
ULS
2002
93
-
-
-
-
-
-
93
2003
58
26
4
1
-
-
-
89
2004
56
24
6
1
-
-
-
87
2006
51
-
-
-
21
9
1
82
2007
29
-
-
-
16
16
2
63
2008
23
-
-
-
17
16
5
61
2010
13
-
-
-
17
19
6
55
2013
7
-
-
-
10
21
8
46
2016
5
-
-
-
11
20
8
44
Fonte: Elaboração própria
Em 2016, no final da terceira fase de
empresarização existem 44 hospitais, 5 integrados no
Setor Público Administrativo (11%) e 39 integrados
no setor empresarial sob a forma de Entidade Pública
Empresarial (89%). Entre estes existiam 20 Centros
Hospitalares e 8 Unidades Locais de Saúde.
PRÁTICAS DE ADMINISTRAÇÃO
ADOPTADAS PELOS HOSPITAIS EMPRESA
A empresarização dos hospitais públicos
arrastou para a gestão hospitalar várias novidades do
mundo empresarial. Para complementar e valorizar
neste artigo, foi realizada uma extensa análise da
literatura em busca das principais práticas de
administração empresarial/privada implementadas nos
hospitais E.P.E. ao nível do acesso, da eficiência e da
qualidade.
Maior autonomia para a ação da administração
hospitalar
Os administradores foram dotados de
estratégias inovadoras que permitiram a flexibilização
de instrumentos de gestão. A capacidade de decisão, a
aquisição de serviços e a contratação de recursos
humanos é mais rápida e deixa de estar centralizadas
nas estruturas da administração direta do Estado
(Nunes, 2010), que se assume como regulador da
atividade (Bilhim, 2013).
Responsabilidade de gestão pelos seus atos
Em linha com a autonomia crescente dos
administradores está associada a um aumento da
responsabilização pelos seus atos pois a autonomia
reque um elevado grau de transparência, cumprimento
e respeito pelas regras da boa gestão. Caso contrário o
gestor público será alvo de processos (Unidade de
Missão Hospitais S.A., 2005) de acordo com os
trâmites definidos pelo Estatuto do Gestor Público
(Decreto-Lei n.º 71, 2007).
Prestação regular de contas
Um ponto forte da transparência é a publicação
regular de contas e dos resultados operacionais dos
hospitais. Como exemplos destacam-se as publicações
mensais do “Tableu de Board”, os Relatórios de
Acesso e os Relatórios de Gestão anualmente
produzidos (Harfouche, 2012; Unidade de Missão
Hospitais S.A., 2005)
Novo modelo de financiamento baseado na
contratualização
O modelo de financiamento foi alterado com a
gestão empresarial. Os custos e a produção passaram a
ser contratualizados entre os hospitais e o Ministério
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da saúde através de contratos-programa que
determinam os objetivos e as prioridades com critérios
de qualidade definidos. (Abreu, 2011; Santana, 2005).
Com o estabelecimento de um compromisso
contratual, existe uma real separação entre o agente
pagador e o agente prestador com a devida partilha de
risco (Abreu, 2011; Tribunal de Contas, 2006).
Gestão eficiente de recursos, evitando desperdício
O desperdício na saúde é classificado como um
grande sinal de ineficiência (Campos, 2008). Na luta
contra o desperdício, a criação dos centros
hospitalares associada ao estatuto E.P.E. gerou um
reaproveitamento dos recursos, o que gerou indícios
de uma maior rentabilidade o que torna o sistema de
saúde mais justo e com maior qualidade (Nunes,
2009).
Incentivos ao desempenho dos profissionais
A gestão eficiente de recursos e a luta contra o
desperdício depende em parte do uso correto e
responsável de recursos por parte dos profissionais
(Harfouche, 2012). De acordo com as práticas de
gestão empresarial, a atribuição de incentivos por
desempenho é uma forma de motivar os profissionais
e que contribuiu para o aumento da qualidade, da
eficiência e da satisfação dos utentes (Reis, 2005).
Mais qualidade e melhor acesso
A qualidade percebida pelo paciente é aquela
que se manifesta pelo cumprimento dos tempos de
espera, pelo conforto das instalações, pela limpeza dos
espaços e pela simpatia e educação no atendimento. A
qualidade dos profissionais em termos de
competências clinicas não é avaliada pela maioria dos
doentes que são leigos nessa matéria (Ribeiro, 2004).
No entanto, a empresarização veio trazer
preocupações com os indicadores de qualidade e de
acesso dos hospitais (indicadores de gestão), que são
medidos diariamente e comparados entre hospitais
(Nunes, 2016).
PONTO DE SITUAÇÃO ATUAL E
PERSPECTIVA DE FUTURO PARA A GESTÃO
HOSPITALAR
A política de saúde definida pelo Governo em
funções estabeleceu como prioridade melhorar a
governação dos hospitais e dos serviços clínicos.
Entre os anos 2013 e 2015 houve uma tentativa
de terminar com os hospitais SPA mais pequenos
passando a sua propriedade para o setor social. Ainda
transitaram para esses moldes dois hospitais. Esta
política foi revertida pelo novo Governo, que iniciou
funções no final de novembro de 2015. Assim, no que
se refere ao estatuto jurídico dos hospitais está válido
o modelo de hospital E.P.E. No entanto, entendeu-se
que a contratualização com as unidades prestadoras de
cuidados de saúde deveria ser melhorada, tendo-se
efetuado alterações à metodologia de contratualização.
A contratação da atividade com os Hospitais,
Centros Hospitalares e Unidades Locais de Saúde
passou a ter em conta um conjunto de medidas
promotoras de eficiência e produtividade, entre as
quais se destaca:
A implementação do livre acesso e circulação
entre unidades do Serviço Nacional de
Saúde;
O respeito pelos princípios de boas contas;
A gestão partilhada de recursos entre os
diferentes hospitais, de modo a utilizar toda a
capacidade instalada em cada hospital,
cumprindo tempos de espera mínimos;
Reforço da transparência e prestação de
contas;
Melhorar o acesso dos utentes através do
Sistema Integrado de Gestão do Acesso;
Articular a relação entre hospitais e a atenção
primária (ACSS, 2016).
O futuro da saúde passa por promover em rigor
todas as práticas de gestão que promovam os melhores
resultados em termos de acesso, eficiência e
qualidade.
CONCLUSÃO
O modelo tradicional de gestão dos hospitais
em Portugal entrou em crise e foi criticado pela sua
ineficiência, pelos crescentes custos e pela forte
dependência do poder central que limitava a ação dos
administradores.
Nos últimos 14 anos os hospitais deixaram de
pertencer ao Setor Público Administrativo passando a
integrar o Setor Empresarial do Estado. Este
movimento de empresarização inseriu-se numa
política de modernização e revitalização do Estado
que perdura até aos dias de hoje. Numa fase inicial
complicada, com a primeira opção politica, foi
privilegiado o estatuto de Sociedade Anônima para os
hospitais, rapidamente se percebeu que este não era o
mais adequado e numa segunda fase do processo de
empresarização se optou pelo estatuto empresarial do
Estado, que conferia ainda mais autonomia.
Esta transformação implicou a adoção de
práticas de administração empresarial com o objetivo
de gerar mais eficiência, mais produtividade, mais
qualidade a um menor custo e com melhores
resultados de acesso e qualidade. Entre as principais
novidades para a concretização deste objetivo destaca-
se um maior autonomia para a ação da administração
hospitalar, um aumento do rigor, da prestação de
contas e da responsabilização da gestão, a introdução
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de um novo modelo de pagamento que tem por base
contratos-programa, o melhor aproveitamento de
recursos e meios que até então estavam subutilizados e
a maior oferta de serviços com promoção da qualidade
privilegiando os processos de acreditação e
certificação dos hospitais.
Em Portugal, através da empresarização os
hospitais deram um passo significativo na excelência
da prestação de cuidados, mas ainda muito a fazer
para conseguir fazer mais e melhor na busca da
maximização da eficiência e da capacidade
instalada, de modo a que nenhum utente tenha de
esperar por uma data para poder ser atendido. Este
trabalho fundamentou os principios e as fases do
processo de empresarização, decorrido entre 2002 e
2016, e poderá servir de base a novas pesquisas que
poderão analisar quantitativamente os resultados
obtidos no acesso, na qualidade e no melhor
desempenho dos hospitais.
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de 5 de fevereiro
Decreto-Lei n.º 93/2005 de 7 de junho
Decreto-Lei n.º 71/2007, de 27 de março
... In addition, the demand to improve the quality of the services provided is further triggered by constant technological innovation. All these issues have culminated in a sharp rise in health expenditure in many countries [3][4][5]. Thus, health systems across the globe are facing a new set of challenges: expenditure is growing constantly, and budgets are becoming increasingly tight; at the same time, the services requested and the quality expected have continued to rise [6]. Depending on the perspective and context considered, there are various definitions of 'quality' in the health sector. ...
... Management inefficiency, inappropriate use of means, enormous waste and, in addition to high expenses, further accumulation of great amounts of debt are some of the known problems. This has, therefore, pointed to the need to make the health system much more efficient, without jeopardizing the quality of services [3]. To overcome these challenges in a sustainable manner, it is imperative that health systems improve their services with regard to costs, response times, quality of service and use of resources, as well as by adopting new methods of hospital management [1,6]. ...
Chapter
To provide a safe and fair-value health service that ensures quality, hospitals must provide efficient processes, trained and committed personnel, appropriate technology and a strategic platform which integrates these aspects effectively. At present, a broad set of tools and methodologies are available, associated to the reconfiguration of processes for enhancing efficiency and enabling excellence and sustainability. Of these, the most noteworthy are Lean and Six-Sigma methodologies. A literature review was performed covering the implementation of these methodologies in health services over the last 5 years. The aim was to determine the current approach in this sector and propose guidelines aligned with the future challenges and the needs of healthcare managers. The influence of team management strategies in the final project outcomes has also been addressed representing a novelty. Keywords: Lean; Six-Sigma; Healthcare; Literature Review; Improvement.
... There are several studies carried out in this field using data envelopment analysis (DEA), an internationally and broadly employed technique for the determination of efficiency scores. As examples of works carried out in Portugal, the following stand out: Lima and Whynes, 5 Simões and Marques, 6 Harfouche,7,8 Giraldes, 9 Rego, 10 Ferreira and Marques, 11 Nunes,12 and Ferreira, Marques, and Nunes. 13 At the international level, the work of Byrnes and Valdmanis, 14 Bannick and Ozcan, 15 Solá and Prior, 16 Puig-Junuy, 17 Biarn, Hagen, Iversen, and Magnussen, 18 and Hollingsworth 19 are noteworthy. ...
Article
The present study aims to analyse the efficiency scores of hospital units, with reference to the five Portuguese health administrative regions (North, Centre, Lisbon and Tagus Valley, Alentejo, and Algarve). This paper contextualizes the process of decentralization of health in Portugal (started 1993) as well as the hospitals' corporatization and merging reforms (started 2002). These reforms aimed to meet health care needs by optimizing costs, improving efficiency, and broadening both access and quality in health services. Data envelopment analysis was used to quantify and compare the efficiencies of 27 hospitals heterogeneously distributed by five administrative regions. The results show a large average performance across the country. However, there are regions with scores larger than the national average and others with inferior results. This interregional diversity points towards disparities that deserve special attention from the policymakers and hospital managers.
Article
Full-text available
Objetivo: Os hospitais públicos em Portugal melhoraram desde 2002 seus resultados em termos de eficiência, porém, nem sempre na mesma proporção nas diferentes regiões do país. O presente estudo tem como objetivo analisar os escores de eficiência em unidades hospitalares nas cinco regiões administrativas portuguesas. Métodos: A técnica da Análise Envoltória de Dados para quantificar e comparar a eficiência na atenção hospitalar em 27 unidades hospitalares das cinco regiões. Na aplicação dos modelos usaram-se quatro tipos de variáveis: insumos (custos totais), serviços prestados medidos pelo número de doentes atendidos ajustados por case-mix, qualidade do serviço prestado e acesso ao mesmo, bem como o ambiente externo (demografia e epidemiologia) usado para homogeneizar as condições em que os hospitais operam. Resultados: O nível de ineficiência médio, apenas para hospitais ineficientes, é aproximadamente 6%, um valor próximo do encontrado na literatura. Este valor corresponde a cerca de 370 milhões de Euros desperdiçados. Conclusões: Os hospitais públicos portugueses exibem um desempenho médio considerável. No entanto, existem regiões com pontuações maiores que a média nacional e outras com resultados mais pobres. A diversidade encontrada aponta para disparidades que merecem atenção especial de formuladores de políticas e gestores.
Thesis
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The reforms of hospital management since the creation of the National Health Service were aimed in maximizing the efficiency of hospitals to make the sector more sustainable. Based on four experiences of management and integration of the NPM, a new reform of hospital management was created in 2002 that has continued until this day: the corporatization. To improve the way the resources are used, the tutelage also bet on the development of a politic of merge/ concentration of the health units. The goal of the study is to analyse the behaviour and effects of corporatization in the efficiency of public hospitals, in the productivity of hospital centres (created from the merge of hospital units) and in the efficiency of the hospitals after the intervention of the austerity program. The analysis considered the time period between 2002 and 2013. For this study, we started by using the technique of Data Envelopment Analysis (DEA) to asses efficiency, and then the Malmquist index for assessing the productivity of hospitals units and centres, based on the concepts of non-radial efficiency and super efficiency. In a second phase, aiming to determine the effects that be in the origin of the variation in efficiency, we conducted semi-structured interviews with managers/ directors of efficient and inefficient units, that were then analyzed trough the method of content analysis. From the study of the 49 hospitals considered in the year 2002, we can conclude that: the efficiency in business units only began to increase starting from the year 2005 (which corresponds to the transition to the E.P.E. status); the policy of merging health units did not have the expected outcome in terms of productivity; external intervention ,although has generated increased efficiency of the units it has resulted, according to the interviewers, in significant losses in the health care provided to users of the NHS.
Article
Full-text available
A aplicação da gestão empresarial dos serviços públicos estendeu-se ao sector da Saúde, mais concretamente ao nível hospitalar. A introdução de novos modelos de gestão iniciou-se em 2002 com um processo de empresarialização dos hospitais do SNS. Este novo modelo de gestão trouxe várias novidades, nomeadamente a introdução de uma lógica empresarial, baseada na redução de custos, na maximização de resultados, num novo modelo de financiamento e na valorização da eficiência, entre outras. O objectivo deste estudo foi verificar e descrever os benefícios que a gestão empresarial hospitalar proporcionou para o aumento da satisfação das necessidades dos doentes/utentes, na perspectiva dos gestores hospitalares. Foram inquiridos trinta e nove gestores hospitalares, em diferentes regiões de Portugal. Os dados foram colhidos através de uma entrevista semi estruturada (guiada) e analisados com recurso à análise de conteúdo. Neste estudo, pode-se referir que a gestão empresarial hospitalar contribuiu para o aumento da satisfação das necessidades dos doentes/utentes, garantindo uma maior eficiência na gestão e prestação de cuidados. Assim, permitiu uma maior oferta, com mais meios de diagnóstico, maior qualidade clínica, maior responsabilização e autonomia da gestão e uma melhoria no acesso, promovendo uma gestão eficiente de recursos.
Thesis
Full-text available
The application of business management services extended to the public health sector, more specifically at hospital level. The introduction of new management began in 2002 with a process of corporatization of SNS hospitals. This new model management brought several innovations, including the introduction of a business logic based on reducing costs, maximizing results, new financing model and enhancement of efficiency, mong others. The purpose of this work is to verify and describe the benefits that corporate management hospital provided to increase the satisfaction of the needs of patients/users in perspective of hospital managers. For this study, respondents were thirty-nine hospital managers in different areas of the country. Data were collected through semi-structured interviews (guided) and analyzed using contente analysis. This study may induce that the hospital enterprise management contributed to the increased meeting the needs of patients/users, ensuring greater efficiency in managing and care. Thus allowed a greater range, greater means of diagnosis, higher clinical quality, greater accountability and autonomy of management, an improvement in access by developing and efficient management of resources.
Article
Full-text available
The Portuguese health system has been characterized by the existence of a constant relationship between public and private sector, both in providing and financing health care. In recent decades, the private sector increased their responsiveness of care, extending the engagement in the relationship with the public sector. This relationship stems from the legal framework set out in the law, developing agreements, conventions and more recently through the model of public-private partnerships. In hospital network, this new dynamic relationship contributed, in the last two decades, to accentuate the mixed characteristics of the system, through a clear strengthening of the private component in the hospital network, particularly by investing in differentiated units.
Article
Full-text available
The inability of traditional state organisations to respond to new economic, technological and social challenges and the associated emerging problems has made it necessary to adopt new methods of health management. As a result, new directions have emerged in the reform of Public Administration together with the introduction of innovative models. The aim is to achieve a type of management that focuses on results as well as on effort and efficiency. We intend to analyse to what extent the adoption of business management models by hospital healthcare units can improve their performance, mainly in terms of standards of efficiency. Data envelopment analysis (DEA) was used to investigate the efficiency of a set of public Portuguese hospitals. The aim was to evaluate the impact of business management in Portuguese public hospitals with regards to efficiency, specifically taking into account the fact that lack of resources and increased health care needs are a present and future reality. From a total of 83 public hospitals, a sample of 59 hospitals was chosen, of which 21 are state-owned hospital enterprises (SA) and 38 are traditional public administration sector hospitals (SPA). This study evaluates hospital performance by calculating two efficiency measures associated with two categories of inputs. The first efficiency measures the costs associated with hospital production lines and the number of beds (representing fixed capacity) as inputs. The annual costs generated by the hospitals in the consumption of capital and work (direct and indirect costs) are used. A second measure of efficiency is calculated separately. This measure includes in the inputs the number of beds as well as the human resources available (number of doctors, number of nurses and other personnel) in each hospital. With regard to output, the variables that best reflect the hospital services rendered were considered: number of inpatient days, patients discharged, outpatient visits, emergencies services, sessions in hospital day care services and the number of surgeries. The results seem to suggest that the introduction of market processes and changes in organisational structure--such as managerial autonomy and corporatisation of public hospitals--have had a positive impact on Portuguese public hospitals. This positive evolution was particularly evident in SA hospitals, but further studies are needed to confirm these preliminary results.
Article
A gestão empresarial dos hospitais é uma velha aspiração do sistema e dos profissionais da saúde em Portugal. Já o Estatuto Hospitalar de 1968 previa a organização e a gestão dos hospitais «em termos de gestão empresarial». A Lei de Bases da Saúde, de 1990, relembrava que a administração das unidades de saúde deveria obedecer a «regras de gestão empresarial». O Hos-pital Fernando da Fonseca, criado desde 1991, foi objecto de concessão de gestão por contrato, precedendo concurso público, a uma entidade privada, em 1995. Em 1997, o relatório do Grupo de Trabalho sobre o Estatuto Jurídico do Hospital recomendava a adopção da figura de instituto público com natureza empresarial, adequada autonomia de gestão e forte responsabilidade, podendo regular-se, em alguns domínios, por normas de direito privado. Em 1998 foi criado o Hospital de São Sebastião, em Santa Maria da Feira, com formas ino-vadoras de gestão, utilizando meios de gestão maleáveis. Em 1999 foi criada a Unidade Local de Saúde de Matosinhos, englobando não apenas o Hospital de Pedro Hispano, naquela cidade, mas também os quatro centros de saúde da sua área de atracção. Em 2001 foi criado o Hospital do Barlavento Algar-vio, em moldes semelhantes aos do Hos-pital de São Sebastião. Os restantes hospitais públicos mantive-ram a estrutura e regras de funciona-mento convencionais. Observa-se que o modelo de gestão convencional do hos-pital público tem hoje consequências desfavoráveis para os cidadãos, para os profissionais que nele trabalham e tam-bém para o sistema de saúde no seu conjunto. Em 2002, uma nova lei alterou disposi-ções da Lei de Bases da Saúde de 1990 e aprovou um novo regime jurídico de gestão hospitalar. De acordo com ele, a rede de prestação de cuidados de saúde passou a integrar vários modelos de hospitais: hospitais SPA, hospitais EPE, hospitais SA, clínicas privadas com ou sem nome de hospital, instituições e ser-viços geridos por entidades públicas ou privadas, mediante contrato de gestão e hospitais PPP. Analisam-se os ganhos introduzidos pelo modelo inovador de hospital SA, no que respeita ao estatuto, dotação de capital, poderes especiais, regras de controlo financeiro, regimes laborais, órgãos sociais, instrumentos de gestão e direcção técnica. Finalmente, antecipa-se um quadro analítico de oportunidades e riscos sobre este modelo. As críticas têm-se concentrado sobre a estratégia de mudança e sobre o meca-nismo de escolha dos dirigentes e das respectivas chefias intermédias. Em relação à estratégia, conclui-se ser a questão mais empírica do que concep-tual. Em relação à forma de identifica-ção dos dirigentes, recomenda-se o acompanhamento crítico da experiên-cia, salientando-se, a par do que ela pode trazer de positivo, os riscos de partidarização e instabilidade.
A inovação em Gestão Hospitalar
  • A Alves
Alves, A. (2014). A inovação em Gestão Hospitalar. In Campos, A. & Simões, J. (Coord). 40 anos de abril na saúde (pp.273 -320). Coimbra: Almedina.
Equidade no setor da saúde em Portugal 30 Anos de Serviço Nacional de Saúde: um percurso comentado Coimbra: Almedina Barros, P. (2013) Economia da saúde-conceitos e comportamentos Ciência da administração
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Bago D'uva, T (2010). Equidade no setor da saúde em Portugal. In Simões, J. (Coord.). 30 Anos de Serviço Nacional de Saúde: um percurso comentado (pp. 83-109). Coimbra: Almedina Barros, P. (2013). Economia da saúde-conceitos e comportamentos (3ª edição). Coimbra: Almedina Bilhim, J. (2013). Ciência da administração. Lisboa: Universidade Aberta.
Reformas da saúde -o fio condutor
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Campos, A. (2008). Reformas da saúde -o fio condutor. Coimbra: Edições Almedina.