ArticlePDF Available

Účinnost psychoterapeutických postupů u pacientů s medicínsky nevysvětlenými tělesnými symptomy: Shrnutí metaanalýz a přehledových studií

Authors:

Abstract

Medicínsky nevysvětlené tělesné příznaky (MUPS) jsou časté v lékařské i psychoterapeutické praxi. Tato studie si klade za cíl odpovědět na otázku, zda a do jaké míry jsou psychoterapeutické metody účinné v jejich léčbě. Vyhledávání odhalilo 44 dostupných metaanalýz a přehledových studií. Jejich výsledky jsou syntetizovány samostatně pro kategorii MUPS a somatoformních poruch, (2) fibromyalgie a chronické bolesti, (3) syndromu dráždivého střeva a (4) chronického únavového syndromu. Na jejich základě lze konstatovat, že psychoterapie se jeví jako účinná forma léčby MUPS. V závěru autoři navrhují možné směry dalšího výzkumu.
Průběžné záhlaví: PSYCHOTERAPIE A MEDICÍNSKY NEVYSVĚTLENÉ SYMPTOMY 1
Účinnost psychoterapeutických postupů u pacientů s medicínsky nevysvětlenými tělesnými
symptomy: Shrnutí metaanalýz a přehledových studií
The effectiveness of psychotherapy interventions in patients with medically unexplained physical
symptoms: A summary of meta-analyses and literature reviews
Tomáš Řiháčeka, Peter Pavlenkoa, Helena Frankeb
a Katedra psychologie, Fakulta sociálních studií MU, Brno
b Akcent College, Praha
Tato studie vznikla za podpory specifického vysokoškolského výzkumu, projekt č.
MUNI/A/1007/2015, kterou poskytlo MŠMT.
Citace:
Řiháček, T., Pavlenko, P., & Franke, H. (2017). Účinnost psychoterapeutických postupů u
pacientů s medicínsky nevysvětlenými tělesnými symptomy: Shrnutí metaanalýz a
přehledových studií. Československá psychologie, 61(4), 350-362.
PSYCHOTERAPIE A MEDICÍNSKY NEVYSVĚTLENÉ SYMPTOMY 2
Abstrakt
Medicínsky nevysvětlené tělesné příznaky (MUPS) jsou časté v lékařské i psychoterapeutické
praxi. Tato studie si klade za cíl odpovědět na otázku, zda a do jaké míry jsou
psychoterapeutické metody účinné v jejich léčbě. Vyhledávání odhalilo 44 dostupných
metaanalýz a přehledových studií. Jejich výsledky jsou syntetizovány samostatně pro kategorii
MUPS a somatoformních poruch, (2) fibromyalgie a chronické bolesti, (3) syndromu dráždivého
střeva a (4) chronického únavového syndromu. Na jejich základě lze konstatovat, že
psychoterapie se jeví jako účinná forma léčby MUPS. V závěru autoři navrhují možné směry
dalšího výzkumu.
Klíčová slova: psychosomatika, medicínsky nevysvětlené tělesné příznaky, somatoformní
porucha, fibromyalgie, syndrom dráždivého střeva, chronický únavový syndrom, psychoterapie
Abstract
Medically unexplained physical symptoms (MUPS) are frequent in medical, as well as
psychotherapeutic practice. This study seeks to answer the question of whether and to what
extent psychotherapeutic methods are effective in the treatment of these disorders. Literature
search revealed 44 available meta-analyses and reviews. Their results are synthesized separately
for (1) MUPS and somatoform disorders, (2) fibromyalgia and chronic pain, (3) irritable bowel
syndrome, and (4) chronic fatigue syndrome. It is concluded that psychotherapy is an effective in
treating psychosomatic disorders. Furthermore, the authors outline possible directions for future
research.
Keywords: psychosomatics, medically unexplained physical symptoms, somatoform disorder,
fibromyalgia, irritable bowel syndrome, chronic fatigue syndrome, psychotherapy
PSYCHOTERAPIE A MEDICÍNSKY NEVYSVĚTLENÉ SYMPTOMY 3
ÚVOD
Lékaři i psychoterapeuti se ve své praxi často setkávají s pacienty prezentujícími tělesné
potíže, u nichž pozitivní somatický nález buď zcela chybí, nebo prezentované symptomy
dostatečně nevysvětluje. V praxi se pro tuto oblast mnohdy používá poněkud nepřesný termín
„psychosomatické poruchy“, který vychází z předpokladu, že se na vzniku těchto potíží
významnou měrou podílejí psychické faktory.
Z terminologického hlediska se jedná o poměrně nepřehlednou oblast. V somatické
medicíně se vžil termín „medicínsky nevysvětlené tělesné příznaky(medically unexplained
physical symptoms, MUPS), který je záměrně oproštěn od předpokladů o etiologii těchto potíží a
pouze konstatuje, že somatická příčina nebyla nalezena. Jelikož se jedná o značně širokou
kategorii, byly formulovány návrhy alternativních diagnostických jednotek, jako je např.
polysymptomatická somatoformní porucha, syndrom tělesného distresu (bodily distress syndrom)
a řada dalších (Voigt et al., 2010). V psychiatrické terminologii jsou tyto potíže obvykle
klasifikovány jako somatoformní poruchy. Napříč různými diagnostickými systémy (MKN-10,
DSM-IV-TR, DSM-V) existují rozdíly v jejich klasifikaci a diagnostických kritériích, společný je
však předpoklad psychogenní etiologie.
Termín MUPS se používá také pro označení některých somatických onemocnění, jejichž
etiologie nebyla doposud uspokojivě objasněna. Patří sem zejm. fibromyalgie (FM), syndrom
dráždivého střeva (IBS) a chronický únavový syndrom (CFS). Za onemocnění s významným
podílem duševní etiologie je považována i řada dalších jako např. esenciální hypertenze, vředové
PSYCHOTERAPIE A MEDICÍNSKY NEVYSVĚTLENÉ SYMPTOMY 4
onemocnění, bronchiální astma a mnoho dalších (Tress, Krusse a Ott, 2008), těmi se zde však
pro nedostatek prostoru nebudeme zabývat.
Naznačená variabilita se odráží v odlišných kritériích používaných různými studiemi, což
znesnadňuje kumulaci výzkumných poznatků. Přesto se řada autorů domnívá, že má smysl
zabývat se touto skupinou poruch souhrnně, neboť jejich klinické obrazy se v mnohém
překrývají a tito pacienti často sdílejí řadu charakteristik (Burton, 2003; Wessely, Nimnuan a
Sharpe, 1999).
Odhady prevalence těchto poruch závisí na zvolených diagnostických kritériích, např. pro
MUPS je odhadována na 40,2%, pro různé formy somatoformní poruchy na 26,2% (Haller,
Cramer, Lauche a Dobos, 2015). Tyto potíže, byť často přechodné povahy, jsou spojeny
s nadměrným využíváním lékařské péče a pracovní neschopností (Aamland, Malterud a Werner,
2012), jejich léčba je přitom mnohdy komplikovaná (Sekot, 2013). Vzhledem
k předpokládanému duševnímu podílu na jejich etiologii se nabízí otázka, nakolik jsou v jejich
léčbě účinné psychoterapeutické metody. Na tuto otázku chceme odpovědět touto studií.
Počáteční průzkum literatury odhalil, že již existuje značné množství metaanalýz a přehledových
studií, které syntetizovaly poznatky z jednotlivých primárních studií. Z tohoto důvodu jsme se
rozhodli soustředit se na zpracování této sekundární literatury.
METODA
Studie byly vyhledávány v databázích PsycARTICLES, PsycINFO a Medline
1
. Do
vyhledávání jsme zahrnuli MUPS, somatoformní poruchy a také diagnózy FM, IBS a CFS, které
1
Použitý vyhledávací řetězec: (TI psychosomatic OR TI somatoform OR TI somatization OR TI
somatisation OR TI somatic symptom OR TI bodily distress OR TI medically unexplained OR TI fibromyalgia OR
PSYCHOTERAPIE A MEDICÍNSKY NEVYSVĚTLENÉ SYMPTOMY 5
se v této souvislosti v literatuře nejčastěji objevují. Vyhledávání provedené 18. 7. 2016 odhalilo
762 studií, z nichž u 214 byl dostupný plný text. Z výběru byly dále vyřazeny ty záznamy, u
nichž se nejednalo o metaanalýzu či přehledovou studii, a ty, které se nezabývaly účinností
psychoterapeutických intervencí. Několik dalších studií bylo dohledáno ručně pomocí odkazů
v již nalezených studiích. Tímto způsobem jsme získali soubor 44 studií (15 metaanalýz a 29
přehledových studií).
Studie byly rozděleny do čtyř skupin: (1) medicínsky nevysvětlené tělesné příznaky a
somatoformní poruchy, (2) fibromyalgie a chronická bolest, (3) syndrom dráždivého střeva a (4)
chronický únavový syndrom. Pokud některá studie zpracovávala samostatně více těchto oblastí,
rozdělili jsme prezentaci jejích výsledků do příslušných podkapitol. Nejprve vždy prezentujeme
výsledky metaanalýz, poté výsledky přehledových studií a nakonec poznatky o prediktorech
terapeutického účinku, pokud byly dostupné. Zvažovali jsme též možnost doplnit poznatky
z novějších primárních studií, které nebyly v dostupných metaanalýzách a přehledových studiích
zahrnuty, omezený prostor článku to však neumožňoval. Velikost účinku je uváděna obvykle
v podobě Cohenova d, případně Hedgesova g, podle toho, který z těchto indexů daná studie
použila. Znaménka byla upravena tak, aby kladné hodnoty vyjadřovaly vyšší efekt u
experimentální skupiny. Uvádíme též 95% intervaly spolehlivosti (CI), pokud tyto údaje byly
v dané studii dostupné.
VÝSLEDKY
TI chronic pain OR TI chronic fatigue OR TI myalgic encephalomyelitis OR TI irritable bowel) AND (TI
effectiveness OR TI efficacy OR TI outcome OR TI review OR TI metaanalysis OR TI meta-analysis).
PSYCHOTERAPIE A MEDICÍNSKY NEVYSVĚTLENÉ SYMPTOMY 6
Psychoterapeutické přístupy sledované v jednotlivých výzkumných studiích zahrnovaly
celou řadu přístupů, a to v individuální i skupinové formě. Patřily mezi ně zejména behaviorální
terapie (BT), kognitivní terapie (KT), kognitivně behaviorální terapie (KBT), hypnoterapie,
vizualizace a řízená imaginace, méně často také psychodynamická a interpersonální terapie, na
všímavosti založená terapie/meditace, eklektická psychoterapie, na emoce zaměřená terapie
(EFT) či desenzibilizace a přepracování pomocí očních pohybů (EMDR). Řada studií se
zaměřovala na méně komplexní intervence jako je nácvik relaxace (progresivní svalová relaxace,
autogenní trénink ad.), dechová cvičení, reatribuční trénink, nácvik zvládání stresu, monitorování
symptomů, biofeedback/neurofeedback a různé další metody sdružované pod pojmem mind-
body terapie či pod hlavičkou behaviorální medicíny (např. stupňované tělesné cvičení). Mezi
zkoumané intervence patřily též edukace, ujištění a přesměrování pozornosti (a také předávání
instrukcí praktickým lékařům, jak tyto intervence poskytovat, tzv. consultation letter).
Medicínsky nevysvětlené symptomy a somatoformní poruchy
Metaanalýzy
Kleinstäuber, Witthöft a Hiller (2011) provedli metaanalýzu 27 studií zkoumajících efekt
krátkodobé psychoterapie při léčbě MUPS. V jejich vzorku byly zastoupeny různé
psychoterapeutické přístupy a terapie trvala v průměru 11 sezení. Ve srovnání s kontrolní
skupinou došlo bezprostředně po terapii k ústupu v oblasti tělesných symptomů (d = 0,35; 95%
CI: 0,18-0,51), kognitivních, behaviorálních a emočních symptomů (d = 0,22; 95% CI: 0,09-
0,35), deprese (d = 0,25; 95% CI: 0,14-0,36) a obecné psychopatologie (d = 0,37; 95% CI: 0,07-
PSYCHOTERAPIE A MEDICÍNSKY NEVYSVĚTLENÉ SYMPTOMY 7
0,68). Statisticky významný rozdíl nebyl zachycen v oblasti pacientova fungování a míry
využívání zdravotné péče. Při katamnestickém sledování (jeho interval se v jednotlivých studiích
lišil, maximem bylo 12 měsíců) zůstával účinek terapie zachován v oblasti tělesných symptomů,
kognitivních, behaviorálních a emočních symptomů a deprese. Navíc byl zaznamenán statisticky
významný efekt v oblasti pacientova fungování (d = 0,20; 95% CI: 0,05-0,34) a míry využívání
zdravotní péče (d = 0,33; 95% CI: 0,04-0,61). Podrobnější analýza ukázala, že různé
psychoterapeutické přístupy vykazují odlišnou účinnost v různých oblastech pacientova
fungování: zatímco v oblasti tělesných symptomů nejvyššího efektu dosahoval reatribuční
trénink, v oblasti kognitivních, behaviorálních a emočních symptomů to byly KBT a
behaviorální medicína, v oblasti obecné psychopatologie potom behaviorální medicína.
Gerger, Hlavica, Gaab, Munder a Barth (2015) analyzovali 20 studií zkoumajících léčbu
pacientů s MUPS (medián délky léčby: 6 sezení). Agregace dat odhalila nízký, ale statisticky
významný efekt v oblasti tělesných symptomů (d = 0,22; 95% CI: 0,02-0,40), tělesného
fungování (d = 0,19; 95% CI: 0,02-0,36) a psychologických symptomů (d = 0,13; 95% CI: 0,00-
0,27) ve srovnání s kontrolní skupinou.
Metaanalýza Koelena et al. (2014) se zaměřila na efektivitu psychoterapie u pacientů s
těžkou somatoformní poruchou. Autoři zahrnuli celkem 16 studií zahrnující různé terapeutické
přístupy, v nichž medián délky terapie dosahoval 9,2 týdnů. Psychoterapie se ukázala jako
statisticky významně účinnější než obvyklá léčba v případě tělesných symptomů (pre-post d =
0,80 vs. d = 0,31) a pacientova fungování (pre-post d = 0,45 vs. d = 0,15). Rozdíl nebyl
statisticky významný v případě psychologických symptomů, kde obvyklá léčba téměř
dosahovala účinnosti psychoterapie (pre-post d = 0,75 vs. d = 0,51). Při katamnestickém
sledování efekty terapie přetrvávaly, v případě fungování se dokonce dále zvyšovaly. Podrobnější
PSYCHOTERAPIE A MEDICÍNSKY NEVYSVĚTLENÉ SYMPTOMY 8
analýza ukázala, že v oblasti psychologických symptomů se používání interpersonálních technik
pojí s nižším efektem, a dále, že v oblasti fungování psychodynamické intervence dosahovaly
vyššího efektu. S nižším efektem se naopak pojily kognitivně behaviorální a na tělo zaměřené
intervence. Žádný rozdíl nebyl zjištěn mezi individuální a skupinovou formou psychoterapie.
Lakhan a Schofield (2013) se zabývali účinností na všímavosti založených terapií v léčbě
somatizačních poruch. Do metaanalýzy zahrnuli celkem 13 studií. Většina z nich byla omezena
na konkrétní diagnózu (FM, IBS) a pouze tři zahrnovaly pacienty s širokým okruhem
somatizačních poruch. Tyto tři studie ukázaly efekt terapie v oblasti závažnosti somatických
symptomů (d = 0,34; 95% CI: 0,26-0,54), deprese (d = 0,66; 95% CI: 0,26-1,06) a úzkosti (d =
0,36; 95% CI: 0,03-0,75). Podrobnější srovnání jednotlivých terapeutických přístupů v rámci
celého vzorku ukázalo, že „na všímavosti založená redukce stresu(d = 0,45; 95% CI: 0,20-0,69)
a „na všímavosti založená kognitivní terapie(d = 0,64; 95% CI: 0,36-0,91) vykazovaly vyšší
účinnost než nespecifikovaný psychoterapeutické přístup (d = 0,20; 95% CI: 0,02-0,43).
Přehledové studie
Kroenke (2007) shrnuje 34 randomizovaných klinických studií, u pěti z nich ale
intervenci představovala léčba psychofarmaky nebo alternativními potravinovými doplňky. Ze
13 studií zkoumajících účinnost KBT jich 11 účinek prokázalo, zatímco ze 16 studií
zkoumajících jiné terapeutické přístupy to byla pouze polovina. Podle přehledové studie
Sumathipaly (2007) existuje evidence o účinnosti psychodynamické psychoterapie (3 studie),
rodinné terapie (1 studie), reatribuce (1 studie), přístupu zaměřeného na řešení (1 studie),
PSYCHOTERAPIE A MEDICÍNSKY NEVYSVĚTLENÉ SYMPTOMY 9
psychiatrické konzultace (1 studie) a konzultačního dopisu praktickým lékařům (2 studie).
V posledních dvou případech spočíval efekt především v redukci nákladů na lékařskou péči.
Looper a Kirmayer (2002) uvádějí studie prokazující účinnost psychoterapie u
hypochondrie (4 studie), tělesné dysmorfické poruchy (individuální pst.: 2 studie, skupinová pst.:
2 studie), konverzní poruchy (5 studií), somatizační poruchy (konzultační dopis: 2 studie, skup.
pst.: 2 studie), nediferencované somatoformní poruchy (konz. dopis: 1 studie, indiv. pst.: 3
studie, skupinová pst.: 1 studie) a nekardiologické bolesti na hrudi (indiv. pst.: 3 studie, skup.
pst.: 1 studie). Allen, Escobar, Lehrer, Gara a Woolfolk (2002) shrnují dvě studie potvrzující
efekt psychoterapeutické léčby u somatizační poruchy.
Kroenke a Swindle (2000) se zaměřili na účinnost KBT. Identifikovali 31 studií, z nichž
20 prokázalo účinek v oblasti tělesných symptomů, 10 v oblasti psychologických potíží a 9
v oblasti zlepšeného fungování. Van Rood a de Roos (2009) analyzovali evidenci týkající se
účinnosti EMDR. Nalezli 16 studií, z nichž 12 ukazovalo účinnost tohoto přístupu, jednalo se
však často případové studie.
Prediktory terapeutického účinku
V metaanalýze Koelena et al. (2014) se vyšší účinek terapie objevoval u mladších
pacientů. U žen byla terapie účinnější v oblasti tělesných symptomů, u mužů zase v oblasti
psychologických symptomů a fungování. V metaanalýze Kleinstäuber et al. (2011) byly
výsledky terapie pozitivně predikovány délkou terapie. V oblasti deprese byla terapie účinnější u
mladších pacientů a u studií s větším zastoupením žen ve vzorku. Také Gerger et al. (2015) našli
PSYCHOTERAPIE A MEDICÍNSKY NEVYSVĚTLENÉ SYMPTOMY 10
pozitivní vztah mezi délkou léčby a zlepšením, tento vztah se však neprokázal u Koelena et al.
(2014).
Podle Kleinstäuber et al. (2011) dosahovali u potíží psychologického charakteru
(kognitivní, behaviorální a emoční symptomy, deprese) lepšího výsledku odborníci na duševní
zdraví (ve srovnání s nespecializovanými praktickými lékaři). Rozdíl se však neprojevil u
somatických symptomů. Ve studii Gerger et al. (2015) se naopak statisticky významný rozdíl
mezi psychoterapeuty a praktickými lékaři projevil pouze v oblasti somatických symptomů,
nikoli v oblasti tělesného fungování a psychologických symptomů.
Fibromyalgie, chronická bolest
Metaanalýzy
Glombiewski et al. (2010) analyzovali 23 studií (průměrná délka intervence byla 26,9
hodin) a zjistili, že různé formy psychoterapeutické péče prokázaly ve srovnání s kontrolní
skupinou efekt při redukci bolesti (g = 0,34; 95% CI: 0,05-0,64) a deprese (g = 0,44; 95% CI:
0,21-0,66); statisticky signifikantní efekt nebyl prokázán v redukci problémů se spánkem,
katastrofických myšlenek a fungování. V redukci intenzity bolesti byla přitom účinnější KBT
(pre-post g = 0,60; 95% CI: 0,43-0,76) než ostatní formy léčby, reprezentované nejčastěji
relaxací a edukací (pre-post g = 0,27; 95% CI: 0,17-0,37).
Další metaanalýza (Häuser, Bernardy, Arnold, Offenbächer a Schiltenwolf, 2009) se
zaměřovala na účinnost multikomponentové léčby zahrnující alespoň jednu psychologickou
formu intervence. Analýza 9 studií (medián délky léčby 24 hodin) prokázala krátkodobý efekt
PSYCHOTERAPIE A MEDICÍNSKY NEVYSVĚTLENÉ SYMPTOMY 11
v oblasti redukce bolesti (d = 0,37; 95% CI: 0,13-0,62), únavy (d = 0,85; 95% CI: 0,20-1,50) a
depresivních symptomů (d = 0,67; 95% CI: 0,26-1,08), a zvýšení ke zdraví vztažené kvality
života (d = 0,59; 95% CI: 0,27-0,90), pocitu zvládání ve vztahu k bolesti (d = 0,54; 95% CI:
0,26-0,82) a tělesné kondice (d = 0,30; 95% CI: 0,02-0,57). Pouze efekt v oblasti tělesné kondice
však přetrvával i při katamnestickém měření.
Několik metaanalýz se zaměřilo na konkrétní terapeutické přístupy. Morley, Eccleston a
Williams (1999) na základě 25 studií (průměr 6,74 sezení) prokázali efekt KBT a BT v redukci
bolesti (d = 0,40; 95% CI: 0,22-0,58), deprese (d = 0,36; 95% CI: 0,13-0,59), jiných poruch
nálady (d = 0,52; 95% CI: 0,19-0,84), fungování v sociální roli (d = 0,60; 95% CI: 0,44-0,76) a
dalších oblastí jako je kognitivní coping, vyjadřování bolesti, behaviorální aktivity i fungování
(medián velikosti účinku napříč všemi těmito doménami g = 0,5). Bernardy, Füber, Klose a
Häuser (2011) analyzovali šest studií (medián 9 sezení) zkoumajících efekt hypnózy a řízené
imaginace. Ta se ukázala jako účinná v redukci bolesti (g = 1,17; 95% CI: 0,13-2,21), efekt
v oblasti kvality života však nebyl statisticky průkazný. Na všímavosti založená terapie se
v léčbě fibromyalgie ukázala jako účinná pouze v oblasti závažnosti somatických symptomů (g =
0,22; 95% CI: 0,00-0,44), v dalších oblastech, jimiž byly bolest, kvalita života, deprese a úzkost,
se statisticky významný rozdíl neukázal; závěry jsou však založeny pouze na čtyřech studiích
(Lakhan a Schofield, 2013). Langhorst, Klose, Dobos, Bernardy a Häuser (2013) však analýzou
sedmi studií (medián 12 sezení) potvrdili účinnost meditativně pohybových terapií, a to v oblasti
kvality spánku (g = 0,61, 95% CI: 0,27-0,95), únavy (g = 0,66; 95% CI: 0,34-0,99), deprese (g =
0,49; 95% CI: 0,22-0,76) a kvality života (g = 0,59; 95% CI: 0,24-0,93), nikoli však bolesti.
Tři metaanalýzy porovnávaly efekt farmako- a nefarmakologické léčby. Nüesch, Häuser,
Bernardy, Bartha a Jüni (2013) na základě analýzy 102 studií zpochybňují účinnost
PSYCHOTERAPIE A MEDICÍNSKY NEVYSVĚTLENÉ SYMPTOMY 12
farmakologických intervencí u fibromyalgie a naznačují, že nefarmakologické intervence mohou
být účinnější než farmakologické, k definitivnímu závěru ovšem není dostatek empirických
důkazů. Podle Perrotovy a Russellovy (2014) metaanalýzy 85 studií mají nefarmakologické
intervence tendenci vykazovat efekt ve více oblastech pacientova života než intervence
farmakologické (ovšem farmakologické studie typicky sledují méně dimenzí). Papadopoulou,
Fassoulaki, Tsoulas, Siafaka a Vadalouca (2016) ve své analýze 123 studií nacházejí empirickou
evidenci pro účinnost některých farmak, ale i nefarmakologických postupů, včetně prostředků
alternativní medicíny.
Přehledové studie
Z 12 studií zpracovaných Allenem et al. (2002) 8 potvrdilo efekt intervence v redukci
intenzity bolesti nebo v některém jiném ze sledovaných ukazatelů, jako např. snížení počtu bodů
citlivých na tlak nebo deprese. Jednalo se vesměs o relaxaci či tělesné cvičení. Podle přehledu 10
studií, lze konstatovat, že také na všímavosti založené terapeutické přístupy jsou efektivní
v redukci řady tělesných symptomů a psychických potíží (Henke a Chur-Hansen, 2014).
Lee, Crawford a Hickey (2014) shrnuli studie, které zkoumaly efektivitu mind-body
terapií (meditace, relaxace, biofeedback, řízená imaginace a hypnóza, autogenní trénink) v léčbě
chronické bolesti. Svou studii uzavírají konstatováním, že přestože existují výzkumy, které
podporují účinnost těchto terapií, kvalita empirické evidence je v tuto chvíli příliš slabá na to,
aby bylo možno vyvozovat silné závěry a doporučení. Meeus et al. (2015) přináší podobně
ambivalentní závěry v případě řízené imaginace (zde záleží na obsahu samotné imaginace) a
samotné svalové relaxace. Jiné formy relaxace, jako je např. autogenní trénink, se zdají být lépe
PSYCHOTERAPIE A MEDICÍNSKY NEVYSVĚTLENÉ SYMPTOMY 13
empiricky podložené. Terhorst, Schneider, Kim, Goozdich a Stilley (2011) na základě analýzy 10
studií dospěli k závěru, že výsledky podporují efektivitu mind-body terapií v léčbě fibromyalgie.
Porter, Jason, Boulton, Bothne a Coleman (2010) zjišťovali efektivitu alternativních
intervencí. V případě biofeedbacku potvrdily účinnost 2 studií ze tří, v případě hypnoterapie 1
studie (žádná s negativním výsledkem), v případě meditace 5 studií (žádná s negativním
výsledkem) a v případě muzikoterapie 1 studie (žádná s negativním výsledkem).
Minelli a Vaona (2012) zjišťovali, zda je KBT účinnější v léčbě fibromyalgie než jiné
nefarmakologické intervence. Dospěli k závěru, že ve většině sledovaných parametrů, jako je
bolest, únava, poruchy spánku či kvalita života, není KBT účinnější. Jedinou oblastí, v níž se
KBT zdá mít vyšší efekt, je deprese. V případě léčby bolesti zad se KBT i BT ukazují jako
relativně účinné metody (Raine et al., 2002).
Köllner et al. (2012) shrnují dostupnou evidenci doporučením využívat relaxaci
kombinovanou s aerobním cvičením a KBT kombinovanou s aerobním cvičením. Jako slibné se
též jeví biofeedback, hypnóza a řízená imaginace a KBT. Nepotvrdila se účinnost samostatné
relaxace či terapeutického psaní. Evidence zatím chybí v případě humanistické, systemické a
rodinné terapie.
Prediktory terapeutického účinku
Delší léčba predikovala vyšší účinek psychoterapie (Glombiewski et al., 2010), v další
studii byl tento vztah na hranici statistické významnosti (Langhorst et al., 2013).
PSYCHOTERAPIE A MEDICÍNSKY NEVYSVĚTLENÉ SYMPTOMY 14
Syndrom dráždivého střeva
Metaanalýzy
Na základě analýzy 17 studií zjistili Lackner, Mesmer, Morley, Dowzer a Hamilton,
2004), že psychologické terapie jsou účinné v redukci bolesti břicha (d = 0,27; 95% CI: 0,07-
0,46), dysfunkce střev (d = 0,57; 95% CI: 0,38-0,77), deprese (d = 0,54; 95% CI: 0,33-0,75) a
úzkosti (d = 0,39; 95% CI: 0,09-0,70). K podobnému závěru dospěli také Altayar, Sharma,
Prokop, Sood a Murad (2015) ve své metaanalýze 15 studií, zkoumajících převážně KBT: terapie
vedla ke snížení závažnosti symptomů (d = 0,62; 95% CI: 0,38-0,85), zlepšení kvality života (d =
0,60; 95% CI: 0,44-0,77) a bolesti břicha (d = 0,28; 95% CI: 0-0,56). Žádný statisticky
významný rozdíl se neukázal v oblasti průjmu či zácpy.
Také metaanalýza Forda et al. (2014), zahrnující 30 studií, ukázala efektivitu
psychologických terapií (poměr rizik 0,68; 95% CI: 0,61-0,76). Jednotlivé studie reprezentovaly
různé terapeutické přístupy, včetně KBT, relaxace, hypnoterapie, dynamické terapie, nácviku
zvládání stresu, meditace všímavosti a terapií administrovaných přes telefon či internet (poměr
rizik pro jednotlivé přístupy se pohyboval mezi 0,53 a 0,78).
Na všímavosti založená terapie vykazovala efekt v oblasti redukce závažnosti symptomů
(d = 0,70; 95% CI: 0,44-0,96), bolesti (d = 0,59; 95% CI: 0,27-0,91) a kvality života (d = 0,56;
95% CI: 0,31-0,82). Statisticky významný rozdíl nebyl zaznamenán v oblasti deprese či úzkosti.
Analýza však je založena pouze na 3 studiích (Lakhan a Schofield, 2013).
PSYCHOTERAPIE A MEDICÍNSKY NEVYSVĚTLENÉ SYMPTOMY 15
Přehledové studie
Talley, Owen, Boyce a Paterson (1996) shrnuli výsledky 13 studií, z nichž osm ukázalo,
že různé formy psychologické terapie jsou účinnější než kontrolní podmínka, zatímco 5 studií
účinnost neprokázalo. V další studii 15 ze 16 výzkumů vykázalo pozitivní efekt některé
z psychologických terapií (Spanier, Howden a Jones, 2003). Z 15 studií zpracovaných Allenem
et al. (2002) 11 potvrdilo efekt intervence v redukci symptomů IBS nebo v některém jiném ze
sledovaných ukazatelů, jako je např. deprese či anxieta. Jednalo se vesměs o KBT, byly zde ale
zastoupeny relaxace či krátká psychodynamická terapie. V další přehledové studii (El-Serag,
Olden a Bjorkman, 2002) jedna studie potvrdila účinnost KBT a další ukázala, že přidání
behaviorální terapie ke standardní medikamentózní léčbě zvýšilo její účinek v oblasti kvality
života. Whitehead (1992) ve své studii cituje výzkumy podporující pozitivní závěry o efektivitě
na vhled orientované psychoterapie (2 studie), hypnoterapie (3 studie), relaxace/zvládání stresu
(2 studie) a KBT (3 studie) a konstatoval nedostatečnou evidenci v případě biofeedbacku.
Blanchard (2005) svou přehledovou studii uzavírá tím, že existuje dostatek důkazů o účinnosti
krátké psychodynamické psychoterapie, hypnoterapie a KBT a z dosavadních výsledků nelze
usuzovat na to, že by některý z těchto přístupů byl účinnější než ostatní (přímá srovnání však
zatím chybí).
Čtyři studie se věnovaly specificky hypnoterapii. Gholamrezaei, Ardestani a Emami
(2006) uvádějí 13 studií s pozitivním výsledkem, v další přehledové studii to bylo 17 z 20
(Wilson, Maddison, Roberts, Greenfield a Singh, 2006). Peters, Muir a Gibson (2015) uvádějí, že
6 ze sedmi studií vykazují celkové zlepšení pacientů a také další naturalistické studie podporují
PSYCHOTERAPIE A MEDICÍNSKY NEVYSVĚTLENÉ SYMPTOMY 16
závěry o účinnost hypnoterapie. Další přehledová studie shrnuje závěry tří studií, které potvrzují
efektivitu hypnoterapie v léčbě IBS u dětí (Rutten, Reitsma, Vlieger a Benninga, 2013).
Jedna přehledová studie je věnována mind-body terapiím (Grundmann a Yoon, 2013) a
konstatuje efektivitu jógy (3 studie), hypnoterapie (7 studií), KBT (5 studií) a biofeedbacku (1
studie). Jedna studie je pak věnována účinnosti svépomocných podpůrných intervencí a
programů (Dorn, 2010), kterou podporuje 9 studií z 11.
Prediktory terapeutického účinku
Timmer, Bleichhardt a Rief (2006) v rámci kontrolované studie (N = 161) zjistili, že vyšší
míra přijetí psychoterapie a vyšší míra psychoterapeutických očekávání měly pozitivní vztah k
dlouhodobému efektu terapie.
Chronický únavový syndrom
Neobjevili jsme žádné metaanalýzy zaměřené na CFS, čerpáme tedy pouze
z přehledových studií. Skupina vědců spojených s Centre for Reviews and Dissemination při
University of York publikovala sérii přehledových studií (Bagnall, Whiting, Richardson a
Sowden, 2002; Chambers, Bagnall, Hempel a Forbes, 2006; NHS Centre for Reviews and
Dissemination, 2002; Whiting et al., 2001). Z nich vybíráme nejnovější, zahrnující největší počet
výzkumů. Autoři v ní zpracovali celkem 16 výzkumných studií obsahujících behaviorální
intervenci (KBT, rehabilitace či terapie stupňovaným cvičením), z nichž 10 studií prokázalo
PSYCHOTERAPIE A MEDICÍNSKY NEVYSVĚTLENÉ SYMPTOMY 17
celkový efekt v redukci symptomů CFS a další čtyři vykázaly efekt alespoň v některé z dalších
sledovaných oblasti, jako jsou psychologické potíže či kvalita života.
Porter, Jason, Boulton, Bothne a Coleman (2010) zjišťovali efektivitu alternativních
intervencí: v případě biofeedbacku potvrdila účinnost 1 studie (žádná s negativním výsledkem) a
v případě meditace 3 studií (žádná s negativním výsledkem). Z pěti studií zpracovaných Allenem
et al. (2002) dvě studie potvrdily efekt KBT (jedna nepotvrdila) a dvě studie potvrdily efekt
stupňovaného tělesného cvičení. Meeus et al. (2015) na základě tří studií konstatovali, že
samotná relaxace (v tomto případě Östova aplikovaná relaxace) je méně účinná než
komplexnější léčebné programy na bázi KBT.
DISKUZE
Výsledky 44 metaanalýz a přehledových studií podporují závěr, že psychoterapeutické
metody jsou účinné při léčbě MUPS. Kontrolovaný efekt v oblasti redukce somatických
symptomů, která je považována za primární výstup těchto studií, se v jednotlivých
metaanalýzách pohybovala mezi 0,12 a 1,17, s mediánovou hodnotou 0,35
2
, což odpovídá malé
až střední velikosti účinku (Cohen, 1992). K pozitivní změně dochází také v dalších sledovaných
oblastech, jako je míra deprese či úzkosti, kvalita života nebo fungování v sociální roli. Některé
studie naznačují, že psychoterapie může být při léčbě těchto potíží účinnější než farmakoterapie
2
Abychom zabránili nadhodnocení efektu, zahrnuli jsme do výpočtu i efekty, které nebyly statisticky
průkazné. Jednalo se o tři studie (Glombiewski et al., 2010; Lakhan a Schofield, 2013; Langhorst et al., 2013). Při
jejich vyloučení by se hodnota mediánu zvýšila na 0,37. Naopak jsme vyloučili studie, které prezentovaly pouze
efekty typu pre-post (Koelen et al., 2014) nebo prezentovaly velikost účinku pomocí poměru rizik (Ford et al.,
2014).
PSYCHOTERAPIE A MEDICÍNSKY NEVYSVĚTLENÉ SYMPTOMY 18
(Nüesch et al., 2013; Perrot a Russell, 2014) nebo jiné formy léčby (Chambers et al., 2006),
přímá srovnání však zatím chybějí.
Většina výzkumů zahrnutých v metaanalýzách a přehledových studiích sledovala efekt
KBT a jejích derivátů (např. reatribuční trénink či nácvik zvládání stresu), některé studie však
ukazují také potenciál psychodynamických přístupů. Některé metaanalýzy ukazují, že různé
psychoterapeutické přístupy mohou být efektivní v odlišných sledovaných oblastech
(Kleinstäuber et al., 2011; Koelen et al., 2014). Pacienti díky tomu mohou těžit z různých
mechanismů léčby, které odlišné přístupy reprezentují. V této souvislosti je vhodné zmínit, že
v našem prostředí převažuje v psychosomatické léčbě přístup psychodynamický (Poněšický,
2004) a systemicko-rodinný (Trapková a Chvála, 2004). Systemicko-rodinný přístup však byl
v námi zahrnutých studiích testován jen minimálně. Podobně sporadické jsou též studie
zaměřující se na některý z humanisticko-experienciálních směrů. Naprostá většina
shromážděných metaanalýz a přehledových studií navíc neumožňuje vyjadřovat se přímo
k rozdílům v efektivitě mezi jednotlivými přístupy. Jediný závěr, který je možno vyslovit, je ten,
že výsledky mluví ve prospěch komplexnějších přístupů (např. „plnohodnotnáKBT) ve
srovnání s aplikováním dílčích postupů a technik (např. relaxace). Úspěšná léčba navíc může
vyžadovat kombinaci psychologických, farmakologických a tzv. alternativních přístupů (např.
jóga).
Pokud jde o proměnné, které predikují účinek léčby, řada studií se shoduje v tom, že delší
léčba vede k vyššímu účinku. To je v souladu s poznatky o vztahu mezi množstvím
psychoterapie a dosaženým efektem (Stulz, Lutz, Kopta, Minami a Saunders, 2013). Jako
robustní se také jeví poznatek, že psychoterapie je účinnější u mladších pacientů. Jedna studie
ukazuje důležitost motivace k léčbě u pacientů. Tento poznatek je významný, neboť motivace je
PSYCHOTERAPIE A MEDICÍNSKY NEVYSVĚTLENÉ SYMPTOMY 19
považována za jeden z nejvýznamnějších prediktorů psychoterapeutického efektu (Orlinsky,
Grawe a Parks, 1994). Přitom u pacientů s funkčními gastrointestinálními poruchami je motivace
k psychoterapii obecně nižší (Martens et al., 2010) a podobný výsledek je možné očekávat také u
jiných typů psychosomatických potíží. Některé studie dále ukazují odlišnou odezvu na léčbu u
mužů a žen. Dvě studie navíc ukazují, že efektivní psychoterapeutická léčba MUPS vyžaduje
adekvátní psychoterapeutické vzdělání na straně pomáhajícího odborníka.
Jak již bylo řečeno, lze psychoterapii považovat za účinnou léčbu MUPS. Je však nutné
konstatovat, že dosahovaný efekt není příliš vysoký a je žádoucí různé psychoterapeutické
přístupy dále rozvíjet a modifikovat tak, aby dokázaly pomoci většímu počtu pacientů. Jedním
z klíčových aspektů přitom může být právě podpora motivace a s ní související příprava pacienta
na terapii. Jedním ze směrů, v němž se může výzkum dál rozvíjet, je ověřování psychologických
i somatických mechanismů léčby, které hrají roli v psychoterapeutickém procesu. Dalším
směrem je zkoumání interakce mezi terapeutickým přístupem a diagnostickými i
nediagnostickými charakteristikami na straně pacienta, což umožní individualizovanou volbu
optimálního přístupu.
LIMITY
Mezi omezení této studie patří fakt, že jsme se zaměřili pouze na metaanalytické a
přehledové studie. Omezený prostor článku neumožnil zpracování novějších výzkumů
nezahrnutých do metaanalytických a přehledových studií. Je také možné, že studie, které zde
citujeme, se částečně překrývají ve svých zdrojích a že tudíž některé primární studie byly vzaty
PSYCHOTERAPIE A MEDICÍNSKY NEVYSVĚTLENÉ SYMPTOMY 20
v potaz několikrát. Vyloučit tento překryv by však bylo velmi pracné a domníváme se, že
celkový závěr naší studie by se nijak nezměnil.
Dalším limitem je značná heterogenita primárních studií, na nichž jsou jednotlivé
metaanalýzy a přehledové studie postaveny, a někdy také nedostatečná charakteristika
zkoumaných terapeutických postupů, která limituje možnost srovnání. Studie zahrnují velké
množství konkrétních psychoterapeutických (nebo v širším smyslu psychosociálních) intervencí,
byly prováděny v různých kontextech (primární, sekundární péče), využívaly různé designy
(randomizované studie, studie bez randomizace, jednoskupinové pre-post studie či série
případových studií) a používaly rozdílná diagnostická kritéria. Tato heterogenita nutně vede
pouze k obecně formulovaným závěrům. Značná šíře intervalů spolehlivosti v řadě studií také
znemožňuje stanovení velikosti efektu s větší mírou přesnosti. Některé ze zkoumaných přístupů
navíc nepředstavují psychoterapeutickou intervenci v plném slova smyslu (např. intervence
prováděné praktickými lékaři). Lze předpokládat, že účinnost těchto postupů bude nižší ve
srovnání s „plnohodnotnousystematickou psychoterapií a že námi odhadnutá velikost účinku
podhodnocuje skutečný efekt psychoterapie.
Další omezení vyplývá z toho, že jsme podrobněji neporovnávali kritéria vyhledávání a
zařazování primárních studií do jednotlivých metaanalýz a přehledových studií. Také
v posuzování metodologické kvality primárních studií jsme se museli spolehnout na autory námi
zpracovaných sekundárních zdrojů.
Výsledky také mohou být ovlivněny tzv. publikačním zkreslením (tj. faktem, že snadněji
jsou publikovány studie s pozitivním výsledkem). Zatímco novější metaanalýzy již s tímto
fenoménem počítají, přehledové studie nikoli, a existuje proto riziko, že i závěry naší studie
účinnost psychoterapie u MUPS nadhodnocují.
PSYCHOTERAPIE A MEDICÍNSKY NEVYSVĚTLENÉ SYMPTOMY 21
LITERATURA
Aamland, A., Malterud, K., & Werner, E. L. (2012). Phenomena associated with sick leave
among primary care patients with Medically Unexplained Physical Symptoms: A systematic
review. Scandinavian Journal of Primary Health Care, 30(3), 147–155.
Allen, L. A., Escobar, J. I., Lehrer, P. M., Gara, M. A., & Woolfolk, R. L. (2002). Psychosocial
treatments for multiple unexplained physical symptoms: A review of the literature.
Psychosomatic Medicine, 64(6), 939–950.
Altayar, O., Sharma, V., Prokop, L., Sood, A., & Murad, M. H. (2015). Psychological therapies
in patients with irritable bowel syndrome: A systematic review and meta-analysis of
randomized controlled trials. Gastroenterology Research and Practice Research and
Practice, 31, 1–19.
Bagnall, A. M., Whiting, P., Richardson, R., & Sowden, A. J. (2002). Interventions for the
treatment and management of chronic fatigue syndrome/myalgic encephalomyelitis. Quality
& Safety in Health Care, 11(3), 284–288.
Bernardy, K., Füber, N., Klose, P., & Häuser, W. (2011). Efficacy of hypnosis/guided imagery in
fibromyalgia syndrome - a systematic review and meta-analysis of controlled trials. BMC
Musculoskeletal Disorders, 12(133), 1–11.
Blanchard, E. B. (2005). A critical review of cognitive, behavioral, and cognitive-behavioral
therapies for irritable bowel syndrome. Journal of Cognitive Psychotherapy, 19(2), 101–
123.
Burton, C. (2003). Beyond somatisation: A review of the understanding and treatment of
medically unexplained physical symptoms (MUPS). British Journal of General Practice,
53(488), 231–239.
PSYCHOTERAPIE A MEDICÍNSKY NEVYSVĚTLENÉ SYMPTOMY 22
Cohen, J. (1992). A power primer. Psychological Bulletin, 112(1), 115–59.
Dorn, S. D. (2010). Systematic review: Self-management support interventions for irritable
bowel syndrome. Alimentary Pharmacology and Therapeutics, 32(4), 513–521.
El-Serag, H. B., Olden, K., & Bjorkman, D. (2002). Health-related quality of life among persons
with irritable bowel syndrome: A systematic review. Alimentary Pharmacology &
Therapeutics, 16(6), 1171–1185.
Ford, A. C., Quigley, E. M., Lacy, B. E., Lembo, A. J., Saito, Y. A., Schiller, L. R., … Moayyedi,
P. (2014). Effect of antidepressants and psychological therapies, including hypnotherapy, in
irritable bowel syndrome: Systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol,
109(9), 1350–1365.
Gerger, H., Hlavica, M., Gaab, J., Munder, T., & Barth, J. (2015). Does it matter who provides
psychological interventions for medically unexplained symptoms? A meta-analysis.
Psychotherapy and Psychosomatics, 84(4), 217–226.
Gholamrezaei, A., Ardestani, S. K., & Emami, M. H. (2006). Where does hypnotherapy stand in
the management of irritable bowel syndrome? A systematic review. Journal of Alternative
and Complementary Medicine, 12(6), 517–527.
Glombiewski, J. A., Sawyer, A. T., Gutermann, J., Koenig, K., Rief, W., & Hofmann, S. G.
(2010). Psychological treatments for fibromyalgia: A meta-analysis. Pain, 151(2), 280–295.
Grundmann, O., & Yoon, S. L. (2013). Mind-body therapies for functional bowel disorders - A
review of recent clinical trials. European Journal of Integrative Medicine, 5(4), 296–307.
Haller, H., Cramer, H., Lauche, R., & Dobos, G. (2015). Somatoform disorders and medically
unexplained symptoms in primary care. Deutsches Ärzteblatt International, 112(3), 279–
287.
PSYCHOTERAPIE A MEDICÍNSKY NEVYSVĚTLENÉ SYMPTOMY 23
Häuser, W., Bernardy, K., Arnold, B., Offenbächer, M., & Schiltenwolf, M. (2009). Efficacy of
multicomponent treatment in fibromyalgia syndrome: A meta-analysis of randomized
controlled clinical trials. Arthritis Care and Research, 61(2), 216–224.
Henke, M., & Chur-Hansen, A. (2014). The effectiveness of mindfulness-based programs on
physical symptoms and psychological distress in patients with fibromyalgia: A systematic
review. International Journal of Wellbeing, 4(1), 28–45.
Chambers, D., Bagnall, A., Hempel, S., & Forbes, C. (2006). Interventions for the treatment,
management and rehabilitation of patients with chronic fatigue syndrome/myalgic
encephalomyelitis: An updated systematic reviewmyalgic encephalomyelitis : an updated
systematic review. Journal of the Royal Society of Medicine, 99(10), 506–520.
Kleinstäuber, M., Witthöft, M., & Hiller, W. (2011). Efficacy of short-term psychotherapy for
multiple medically unexplained physical symptoms: A meta-analysis. Clinical Psychology
Review, 31(1), 146–160.
Koelen, J. A., Houtveen, J. H., Abbass, A., Luyten, P., Eurelings-Bontekoe, E. H. M., Van
Broeckhuysen-Kloth, S. A. M., … Geenen, R. (2014). Effectiveness of psychotherapy for
severe somatoform disorder: Meta-analysis. The British Journal of Psychiatry, 204, 12–19.
Köllner, V., Häuser, W., Klimczyk, K., Kühn-Becker, H., Settan, M., Weigl, M., & Bernardy, K.
(2012). Psychotherapie von Patienten mit Fibromyalgiesyndrom. Der Schmerz, 26(3), 291–
296.
Kroenke, K. (2007). Efficacy of treatment for somatoform disorders: A review of randomized
controlled trials. Psychosomatic Medicine, 69(9), 881–888.
Kroenke, K., & Swindle, R. (2000). Cognitive-behavioral therapy for somatization and symptom
syndromes: A critical review of controlled clinical trials. Psychotherapy and
PSYCHOTERAPIE A MEDICÍNSKY NEVYSVĚTLENÉ SYMPTOMY 24
Psychosomatics, 69(4), 205–215.
Lackner, J. M., Mesmer, C., Morley, S., Dowzer, C., & Hamilton, S. (2004). Psychological
treatments for irritable bowel syndrome: A systematic review and meta-analysis. Journal of
Consulting and Clinical Psychology, 72(6), 1100–1113.
Lakhan, S. E., & Schofield, K. L. (2013). Mindfulness-based therapies in the treatment of
somatization disorders: A systematic review and meta-analysis. PloS One, 8(8), 1–13.
Langhorst, J., Klose, P., Dobos, G. J., Bernardy, K., & Häuser, W. (2013). Efficacy and safety of
meditative movement therapies in fibromyalgia syndrome: A systematic review and meta-
analysis of randomized controlled trials. Rheumatology International, 33(1), 193–207.
Lee, C., Crawford, C., & Hickey, A. (2014). Mind-body therapies for the self-management of
chronic pain symptoms. Pain Medicine, 15, S21-39.
Looper, K. J., & Kirmayer, L. J. (2002). Behavioral medicine approaches to somatoform
disorders. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 70(3), 810–827.
Martens, U., Enck, P., Matheis, A., Herzog, W., Klosterhalfen, S., Rühl, A., … Sammet, I.
(2010). Motivation for psychotherapy in patients with functional gastrointestinal disorders.
Psychosomatics, 51(3), 225–229.
Meeus, M., Nijs, J., Vanderheiden, T., Baert, I., Descheemaeker, F., & Struyf, F. (2015). The
effect of relaxation therapy on autonomic functioning, symptoms and daily functioning, in
patients with chronic fatigue syndrome or fibromyalgia: A systematic review. Clinical
Rehabilitation, 29(3), 221–233.
Minelli, A., & Vaona, A. (2012). Effectiveness of cognitive behavioral therapy in the treatment of
fibromyalgia syndrome: A meta-analytic literature review. Reumatismo, 64(3), 151–157.
Morley, S., Eccleston, C., & Williams, A. (1999). Systematic review and meta-analysis of
PSYCHOTERAPIE A MEDICÍNSKY NEVYSVĚTLENÉ SYMPTOMY 25
randomized controlled trials of cognitive behaviour therapy and behaviour therapy for
chronic pain in adults, excluding headache. Pain, 80, 1–13.
NHS Centre for Reviews and Dissemination. (2002). Interventions for the management of
CFS/ME. Effective Health Care, 7(4), 1–12.
Nüesch, E., Häuser, W., Bernardy, K., Barth, J., & Jüni, P. (2013). Comparative efficacy of
pharmacological and non-pharmacological interventions in fibromyalgia syndrome:
Network meta-analysis. Annals of the Rheumatic Diseases, 72, 955–962.
Orlinsky, D. E., Grawe, K., & Parks, B. (1994). Process and outcome in psychotherapy - Noch
Einmal. In A. E. Bergin & S. L. Garfield (Eds.), Handbook of Psychotherapy and Behavior
Change (5th ed., pp. 270–376). New York, NY: John Wiley.
Papadopoulou, D., Fassoulaki, A., Tsoulas, C., Siafaka, I., & Vadalouca, A. (2016). A meta-
analysis to determine the effect of pharmacological and non-pharmacological treatments on
fibromyalgia symptoms comprising OMERACT-10 response criteria. Clinical
Rheumatology, 35(3), 573–586.
Perrot, S., & Russell, I. J. (2014). More ubiquitous effects from non-pharmacologic than from
pharmacologic treatments for fibromyalgia syndrome: A meta-analysis examining six core
symptoms. European Journal of Pain, 18(8), 1067–1080.
Peters, S. L., Muir, J. G., & Gibson, P. R. (2015). Review article: Gut-directed hypnotherapy in
the management of irritable bowel syndrome and inflammatory bowel disease. Alimentary
Pharmacology and Therapeutics, 41(11), 1104–1115.
Poněšický, J. (2004). Neurózy, psychosomatická onemocnění a psychoterapie. Praha: Triton.
Porter, N. S., Jason, L. a, Boulton, A., Bothne, N., & Coleman, B. (2010). Alternative medical
interventions used in the treatment and management of myalgic encephalomyelitis/chronic
PSYCHOTERAPIE A MEDICÍNSKY NEVYSVĚTLENÉ SYMPTOMY 26
fatigue syndrome and fibromyalgia. Journal of Alternative and Complementary Medicine,
16(3), 235–249.
Raine, R., Haines, A., Sensky, T., Hutchings, A., Larkin, K., & Black, N. (2002). Systematic
review of mental health interventions for patients with common somatic symptoms: can
research. The BMJ, 325, 1082–1085.
Rutten, J. M. T. M., Reitsma, J. B., Vlieger, A. M., & Benninga, M. A. (2013). Gut-directed
hypnotherapy for functional abdominal pain or irritable bowel syndrome in children: A
systematic review. Archives of Disease in Childhood, 98(4), 252–257.
Sekot, M. (2013). Medicínsky nevysvětlitelné symptomy - diagnostika a léčba. Interní Medicína
pro Praxi, 15(3–4), 121–124.
Spanier, J. A., Howden, C. W., & Jones, M. P. (2003). A systematic review of alternative
therapies in the irritable bowel syndrome. Arch Intern Med, 163, 265–274.
Stulz, N., Lutz, W., Kopta, S. M., Minami, T., & Saunders, S. M. (2013). Dose-effect relationship
in routine outpatient psychotherapy: Does treatment duration matter? Journal of Counseling
Psychology, 60(4), 593–600.
Sumathipala, A. (2007). What is the evidence for the efficacy of treatments for somatoform
disorders? A critical review of previous intervention studies. Psychosomatic Medicine,
69(9), 889–900.
Talley, N. J., Owen, B. K., Boyce, P., & Paterson, K. (1996). Psychological treatments for
irritable bowel syndrome: A critique of controlled treatment trials. American Journal of
Gastroenterology, 91(2), 277–283.
Terhorst, L., Schneider, M. J., Kim, K. H., Goozdich, L. M., & Stilley, C. S. (2011).
Complementary and alternative medicine in the treatment of pain in fibromyalgia: A
PSYCHOTERAPIE A MEDICÍNSKY NEVYSVĚTLENÉ SYMPTOMY 27
systematic review of randomized controlled trials. Journal of Manipulative and
Physiological Therapeutics, 34(7), 483–496.
Timmer, B., Bleichhardt, G., & Rief, W. (2006). Importance of psychotherapy motivation in
patients with somatization syndrome. Psychotherapy Research, 16(3), 348–356.
Trapková, L., & Chvála, V. (2004). Rodinná terapie psychosomatických poruch [Family therapy
of psychosomatic disorders]. Prague: Portál.
Tress, W., Krusse, J., & Ott, J. (2008). Základní psychosomatická péče. Praha: Portál.
van Rood, Y. R., & de Roos, C. (2009). EMDR in the treatment of medically unexplained
symptoms: A systematic review. Journal of EMDR Practice and Research, 3(4), 248–263.
Voigt, K., Nagel, A., Meyer, B., Langs, G., Braukhaus, C., & Löwe, B. (2010). Towards positive
diagnostic criteria: A systematic review of somatoform disorder diagnoses and suggestions
for future classification. Journal of Psychosomatic Research, 68(5), 403–414.
Wessely, S., Nimnuan, C., & Sharpe, M. (1999). Functional somatic syndromes: One or many?
The Lancet, 354(9182), 936–939.
Whitehead, W. E. (1992). Behavioral medicine approaches to gastrointestinal disorders. Journal
of Consulting and Clinical Psychology, 60(4), 605–612.
Whiting, P., Bagnall, A., Snowden, A. J., Cornell, J. E., Mulrow, Cy. D., & Ramirez, G. (2001).
Interventions for the treatment and management of chronic fatigue syndrome: A systematic
review. JAMA, 286(11), 1360–1368.
Wilson, S., Maddison, T., Roberts, L., Greenfield, S., & Singh, S. (2006). Systematic review: The
effectiveness of hypnotherapy in the management of irritable bowel syndrome. Alimentary
Pharmacology and Therapeutics, 24(5), 769–780.
... V rámci různých psychoterapeutických přístupů byla pojmenována řada nadějných účinných mechanismů, jejichž pomocí lze tyto somatické potíže i duševní stav pacientů oslovit (Řiháček a Čevelíček). Účinnost psychoterapeutických intervencí se ovšem ve vztahu k somatickým symptomům ukazuje jako omezená (Řiháček, Pavlenko a Franke, 2017). ...
Article
Medicínsky nevysvětlené symptomy (MUS) jsou častým důvodem návštěvy lékaře a stávají se díky tomu jevem vyžadujícím systematické zkoumání. Cílem této studie bylo na vzorku obecné populace zjistit, (1) jaká je prevalence MUS obecně a také četnosti výskytu jednotlivých symptomů, (2) jak se pociťovaná intenzita MUS vyvíjí v čase a (3) zda tento vývoj MUS v čase souvisí s ke zdraví vztaženým „místem kontroly“ (locus of control). N = 549 respondentů z obecné populace vyplnilo online dotazník (z toho 251 opakovaně po šesti měsících). Výsledky analýzy ukázaly, že 37,3 % vzorku udávalo při prvním měření alespoň jeden MUS. Intenzita MUS měla tendenci mezi prvním a druhým měřením klesat (d = 0.49). Neprokázala se souvislost změny MUS s žádnou z dimenzí ke zdraví vztaženému místu kontroly. Výsledky jsou interpretovány v kontextu zahraničních výzkumů.
Article
Cíle. V oblasti psychopatologie jsme v posledních letech svědky nového trendu, který na duševní potíže nahlíží perspektivou síťových modelů. Tato perspektiva ve spojení s možností vzorkování zkušenosti pacientů v každodenním životě umožňuje vytvářet personalizované modely popisující dynamické vztahy mezi symptomy v čase. Cílem této studie bylo ověřit použitelnost těchto modelů pro porozumění dynamice medicínsky nevysvětlených tělesných symptomů (MUPS). Soubor a metoda. Dva pacienti trpící MUPS po dobu tří týdnů pětkrát denně vyplňovali s pomocí mobilní aplikace dotazník zjišťující intenzitu symptomů a vybrané psychologické a situační proměnné. Statistická analýza. Pomocí metody vektorové autoregrese byly modelovány dvě síťové struktury, temporální a simultánní. Výsledky. Temporální a simultánní síť je prezentována pro každého pacienta samostatně. Z modelů je následně vyvozováno možné zaměření psychoterapeutických intervencí. Limity studie. Relativně nízký počet měření neumožnil zahrnout do modelu všechny měřené proměnné. Malý vzorek pacientů omezuje zobecnitelnost výsledků na populaci pacientů s MUPS.
Article
Full-text available
Background: Patients with medically unexplained symp- toms (MUS) are difficult to treat and cause high health-care costs. Psychological interventions might be a beneficial op- tion for treating patients with MUS, but evidence is inconsis- tent. This meta-analysis compares the effectiveness of psy- chological interventions for MUS – delivered either by psy- chotherapists (PTs) or by general practitioners (GPs) – with that of usual care. Method: We conducted a systematic re- view and meta-analysis on randomised controlled trials of psychological interventions for MUS. Physical symptoms were the primary outcome, and physical functioning and psychological symptoms were the secondary outcomes. We pooled between-group effect sizes (ESs) after the treatment and at the follow-up in random-effects meta-regressions and stratified meta-analyses. We repeated these analyses with the intervention provider, intervention dose, MUS se- verity and methodological quality as predictors of relative intervention effects. Results: A total of 3,225 patients in 20 studies were analysed. After the treatment, small and sig- nificant ESs were found for all 3 outcome domains (ES range: 0.13–0.19, all p < 0.05). Psychological interventions were more beneficial for physical symptoms when delivered by PTs than by GPs (p = 0.02). There was no difference between PTs and GPs in terms of physical functioning and psycho- logical symptoms. Conclusion: Psychological interventions are effective for patients with MUS, but the effects are small and most likely of short duration. Interventions that are de- livered by PTs appear to have larger effects on unexplained physical symptoms than those delivered by GPs. Whether this superiority is due to a larger number of sessions of PT interventions remains unclear from our findings.
Article
Full-text available
The literature contains variable figures on the prevalence of somatoform disorders and medically unexplained symptoms in primary care. The pertinent literature up to July 2014 was retrieved by a systematic search in the PubMed/MEDLINE, PsychInfo, Scopus, and Cochrane databases. The methodological quality and heterogeneity (I2) of the retrieved trials were analyzed. The prevalence rates of medically unexplained symptoms, somatoform disorders, and their subcategories were estimated, along with corresponding 95% confidence intervals (CI), with the aid of random-effects modeling. From a total of 992 identified publications, 32 studies from 24 countries involving a total of 70 085 patients (age range, 15-95 years) were selected for further analysis. All had been carried out between 1990 and 2012. The primary studies were more heterogeneous overall; point prevalences for the strict diagnosis of a somatization disorder ranged from 0.8% (95% CI 0.3-1.4%, I2 = 86%) to 5.9% (95% CI 2.4-9.4%, I2 = 96%), with higher estimated prevalences in studies that applied less restrictive diagnostic criteria. At least one type of somatoform disorder was diagnosable by DSM-IV and/or ICD-10 criteria in a fraction of primary-care patients that ranged from 26.2% (95% CI 19.1-33.3%, I2 = 98%) to 34.8% (95% CI 26.6-44.6%; I2 = 92%). The percentage of patients complaining of at least one medically unexplained symptom ranged from 40.2% (95% CI 0.9-79.4%; I2 = 98%) to 49% (95% CI 18-79.8%, I2 = 98%). The quality of the studies, in general, was only moderate. No relationship was found between study quality and prevalence estimates. The statistical heterogeneity of the included studies is very high. Somatoform disorders and medically unexplained symptoms are more common than generally assumed. The found prevalences highlight the importance of these conditions in primary care.
Article
Full-text available
Background. Irritable bowel syndrome (IBS) is a poorly understood disease with few effective treatments. Psychosocial factors are believed to contribute to the pathogenesis of IBS. Objective. To evaluate the evidence for psychological therapies in IBS treatment. Methods. We searched six medical databases through February 6, 2014, for randomized controlled trials (RCTs) of psychological therapies for the treatment of IBS. Two independent reviewers identified the RCTs, extracted the data, and assessed trial quality. We used the random-effect model to pool standardized mean difference (SMD) and 95% confidence interval (CI) across trials. Results. 15 RCTs that mostly evaluated cognitive behavioral therapy were included. Psychological therapies were associated with improvement in IBS symptoms severity scales (SMD -0.618; 95% CI: -0.853 to -0.383), IBS-Quality of Life (SMD 0.604; 95% CI: 0.440 to 0.768), and abdominal pain (SMD -0.282; 95% CI: -0.562 to -0.001). No statistically significant effect was observed on diarrhea or constipation. Limitations. The trials were at increased risk of bias and the overall sample size was small leading to imprecision. Conclusion. Psychological therapies may improve the quality of life and symptom severity in IBS. The effect size noted is moderate to large and is clinically meaningful.
Article
Full-text available
Fibromyalgia (FM) is a chronic disorder caused by a dysfunction of central nervous system sensitization. This syndrome is characterized by widespread pain and diffuse tenderness, but often also presents fatigue, sleep disturbances, and a whole range of symptoms such as morning stiffness, decreased physical function and dyscognition. FM is usually treated with pharmacological and non-pharmacological treatments. The non-pharmacological interventions include cognitive behavioral therapy (CBT), physiotherapy, acupuncture and patient education programs. In order to evaluate the efficacy of CBT and compare it with other non-pharmacological treatments, we performed a review of the meta-analytic literature. We evaluated the methodological quality of publications found by following the recommendations of the PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) statement. Data showed that CBT does not provide better results than other non-pharmacological treatments on outcomes of pain, fatigue, sleep disturbance and quality of life, at either a short or long-term evaluation. On the contrary, CBT seems to be more effective on symptoms of depression for a short period, whereas it considerably improves the pain self-management and reduces the number of visits to the doctor. The data currently available indicate that cost-effectiveness studies could help us to understand whether the reduction in the number of visits to the doctor could balance the cost of CBT to the health public system.
Article
Full-text available
Objective: To establish the effects of relaxation therapy on autonomic function, pain, fatigue and daily functioning in patients with chronic fatigue syndrome or fibromyalgia. Method: A systematic literature study was performed. Using specific keywords related to fibromyalgia or chronic fatigue syndrome and relaxation therapy, the electronic databases PubMed and Web of Science were searched. Included articles were assessed for their risk of bias and relevant information regarding relaxation was extracted. The review was conducted and reported according to the PRISMA-statement. Results: Thirteen randomized clinical trials of sufficient quality were included, resulting in a total of 650 fibromyalgia patients (11 studies) and 88 chronic fatigue syndrome patients (3 studies). None of the studies reported effects on autonomic function. Six studies reported the effect of guided imagery on pain and daily functioning in fibromyalgia. The acute effect of a single session of guided imagery was studied in two studies and seems beneficial for pain relief. For other relaxation techniques (eg. muscle relaxation, autogenic training) no conclusive evidence was found for the effect on pain and functioning in fibromyalgia patients comparison to multimodal treatment programs. For fatigue a multimodal approach seemed better than relaxation, as shown in the sole three studies on chronic fatigue syndrome patients. Conclusion: There is moderate evidence for the acute effect of guided imagery on pain, although the content of the visualization is a matter of debate. Other relaxation formats and the effects on functionality and autonomic function require further study.
Article
Fibromyalgia is characterized by widespread pain, sleep problems, fatigue, functional impairment, psychological distress, and cognitive dysfunction. The objective of this meta-analysis is to synthesize the available data on the effectiveness of pharmacological and non-pharmacological interventions across all domains included in the Outcome Measures in Rheumatology Clinical Trials (OMERACT-10) fibromyalgia response definitions, and to examine response based on these definitions. We searched Cochrane, PubMed, Scopus, and the reference lists of articles for randomized controlled trials of any drug formulation or non-pharmacological intervention used for fibromyalgia treatment. We extracted efficacy data regarding pain, sleep, physical function, fatigue, anxiety, depression, and cognition. The available data were insufficient to draw definite conclusions regarding response. Indirect evidence indicates that it may be expected with the use of serotonin noradrenaline reuptake inhibitors (SNRIs), noradrenaline reuptake inhibitors (NRIs), and multidisciplinary treatment.
Article
Gut-directed hypnotherapy is being increasingly applied to patients with irritable bowel syndrome (IBS) and to a lesser extent, inflammatory bowel disease (IBD). To review the technique, mechanisms of action and evidence for efficacy, and to identify gaps in the understanding of gut-directed hypnotherapy as a treatment for IBS and IBD. A review of published literature and a systematic review of clinical trials in its application to patients with IBS and IBD were performed. Gut-directed hypnotherapy is a clearly described technique. Its potential mechanisms of action on the brain-gut axis are multiple with evidence spanning psychological effects through to physiological gastrointestinal modifications. Six of seven randomised IBS studies reported a significant reduction (all P < 0.05) in overall gastrointestinal symptoms following treatment usually compared to supportive therapy only. Response rates amongst those who received gut-directed hypnotherapy ranged between 24% and 73%. Efficacy was maintained long-term in four of five studies. A therapeutic effect was also observed in the maintenance of clinical remission in patients with ulcerative colitis. Uncontrolled trials supported the efficacy and durability of gut-directed hypnotherapy in IBS. Gaps in understanding included to whom and when it should be applied, the paucity of adequately trained hypnotherapists, and the difficulties in designing well controlled-trials. Gut-directed hypnotherapy has durable efficacy in patients with IBS and possibly ulcerative colitis. Whether it sits in the therapeutic arsenal as a primary and/or adjunctive therapy cannot be ascertained on the current evidence base. Further research into efficacy, mechanisms of action and predictors of response is required. © 2015 John Wiley & Sons Ltd.