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Objetivo: Comparar a análise perceptivo-auditiva vocal, análise acústica e diagrama de desvio fonatório (DDF) de pacientes submetidos à terapia de voz com os exercícios de função vocal (EFV) e de pacientes submetidos ao Programa Integral de Reabilitação Vocal (PIRV). Métodos: 72 profissionais da voz com queixa vocal, encaminhados para reabilitação vocal por disfonia comportamental, foram acompanhados por seis sessões de terapia de voz. Os participantes foram divididos aleatoriamente em dois grupos. Um deles foi submetido ao PIRV e o outro, ao EFV. O material de fala analisado foi a vogal /ε/, gravada no módulo qualidade vocal do programa Voxmetria (CTS Informatica), para extração do DDF, nos momentos pré e pós-terapia. Os grupos foram comparados de acordo com o grau geral do desvio vocal, aspectos acústicos e com a distribuição das amostras vocais no DDF, em relação à área de normalidade, densidade, forma e localização nos quadrantes. Resultados: Houve diferença apenas quanto à densidade do registro do DDF no pós-terapia vocal, sendo que o grupo EFV apresentou registro concentrado no pós-terapia quando comparado ao grupo PIRV. Apenas indivíduos do grupo PIRV apresentaram diferenças na avaliação perceptivo-auditiva pré e pós, sendo que mais indivíduos tiveram suas vozes avaliadas como sem desvio no pós-intervenção. Conclusões: O Programa Integral de Reabilitação Vocal promoveu melhora da qualidade vocal, porém não houve correspondência da análise perceptivo-auditiva com a análise acústica, já que o diagrama de desvio fonatório foi sensível para identificar mudanças somente na avaliação dos pacientes submetidos aos exercícios de função vocal.
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ARTIGOS
498 Distúrb Comun, São Paulo, 29(3): 498-509, setembro, 2017
Diagrama de Desvio Fonatório em
dois programas de reabilitação vocal
Phonatory deviation diagram in two vocal
rehabilitation programs
Diagrama de Desvío Fonatório en dos
programas de rehabilitación vocal
Isabella Bonzi*
Glaucya Madazio*
Felipe Moreti*
Vanessa Pedrosa*
Mara Behlau*
Resumo
Objetivo: Comparar a análise perceptivo-auditiva vocal, análise acústica e diagrama de desvio
fonatório (DDF) de pacientes submetidos à terapia de voz com os exercícios de função vocal (EFV) e
de pacientes submetidos ao Programa Integral de Reabilitação Vocal (PIRV). Métodos: 72 prossionais
da voz com queixa vocal, encaminhados para reabilitação vocal por disfonia comportamental, foram
acompanhados por seis sessões de terapia de voz. Os participantes foram divididos aleatoriamente em dois
grupos. Um deles foi submetido ao PIRV e o outro, ao EFV. O material de fala analisado foi a vogal /ε/,
gravada no módulo qualidade vocal do programa Voxmetria (CTS Informatica), para extração do DDF, nos
momentos pré e pós-terapia. Os grupos foram comparados de acordo com o grau geral do desvio vocal,
aspectos acústicos e com a distribuição das amostras vocais no DDF, em relação à área de normalidade,
densidade, forma e localização nos quadrantes. Resultados: Houve diferença apenas quanto à densidade
do registro do DDF no pós-terapia vocal, sendo que o grupo EFV apresentou registro concentrado no pós-
terapia quando comparado ao grupo PIRV. Apenas indivíduos do grupo PIRV apresentaram diferenças na
avaliação perceptivo-auditiva pré e pós, sendo que mais indivíduos tiveram suas vozes avaliadas como
Trabalho no 21º Congresso Brasileiro de Fonoaudiologia, ocorrido em apresentado Porto de Galinhas – PE, entre os dias 22 e 25
de setembro de 2013
* Centro de Estudos da Voz - CEV, São Paulo, SP, Brasil.
Contribuição dos autores:
IB: responsável pela concepção do trabalho, coleta, tabulação, análise dos dados e redação do manuscrito;
GM: co-orientadora e responsável pela concepção do trabalho, correção e revisão do manuscrito;
FM: co-orientador e responsável pela correção e revisão do manuscrito;
VP: responsável pela concepção do trabalho e análise dos dados; MB foi orientadora e responsável pela revisão nal do manuscrito.
E-mail para correspondência: Isabella Bonzi - fonoisabella@gmail.com
Recebido: 20/12/2016
Aprovado: 16/08/2017
Distúrb Comun, São Paulo, 29(3): 498-509, setembro, 2017
Isabella Bonzi, Glaucya Madazio, Felipe Moreti, Vanessa Pedrosa, Mara Behlau
http://dx.doi.org/10.23925/2176-2724.2017v29i3p498-509
Diagrama de Desvio Fonatório em dois programas de reabilitação vocal
ARTIGOS
499
Distúrb Comun, São Paulo, 29(3): 498-509, setembro, 2017
sem desvio no pós-intervenção. Conclusões: O Programa Integral de Reabilitação Vocal promoveu
melhora da qualidade vocal, porém não houve correspondência da análise perceptivo-auditiva com a
análise acústica, já que o diagrama de desvio fonatório foi sensível para identicar mudanças somente
na avaliação dos pacientes submetidos aos exercícios de função vocal.
Palavras-chave: Voz; Disfonia; Acústica; Fonoaudiologia.
Abstract
Objective: To compare both vocal perceptual analysis and Phonatory Deviation Diagram (PDD) of a
group of patients undergoing voice therapy with Vocal Function Exercises (VFE) and a group undergoing
Comprehensive Vocal Rehabilitation Program (CVRP). Methods: 72 professional voices with vocal
complaint, sent to voice rehabilitation of behavioral dysphonia, were followed during six speech therapy
sessions. The participants were randomly divided into two groups. One of them was submitted to CVRP
and the other, the VFE. The analyzed speech material was the / ε / vowel, recorded in Vocal Quality module
of VoxMetria program (CTS Informatica) for extraction of the phonatory deviation diagram, pre and post
therapy times. The groups were compared according to the general level of the voice deviation, acoustic
aspects and to the distribution of the PDD vocal samples, in terms of normal area, density, shape and
location in the quadrants. Results: The only dierence was on the density of the PDD record on post vocal
therapy, and the VFE group had a more concentrated record after the therapy compared to CVRP group
(p = 0.031). Only individuals from the CVRP group showed dierences on the vocal perceptual analysis,
and most of them had their voices assessed as with no deviation in the post-intervention. Conclusions:
Comprehensive Vocal Rehabilitation Program promotes an improvement of voice quality, but there was
no correspondence of the vocal perceptual analysis with acoustic analysis, as the phonatory deviation
diagram was sensitive to identify changes only in the evaluation of patients undergoing Vocal Function
Exercises.
Keywords: Voice; Dysphonia; Acoustics; Speech, Language and Hearing Sciences.
Resumen
Objetivo: Para comparar la voz de análisis perceptiva, análisis acústicos y auditivo diagrama de
desvío fonatorio (DDF) de pacientes sometidos a terapia de voz con los ejercicios de la función vocal
(EFV) y de los pacientes se han sometidos a rehabilitación Vocal completo programa (PIRV). Métodos:
72 profesionales en voz con vocal queja, enviado para rehabilitación vocal por disfonía comportamiento,
fueron acompañados por seis sesiones de terapia del habla. Los participantes se dividieron al azar en
dos grupos. Uno de ellos fue presentado a PIRV y el otro el EFV. El material del discurso analizado fue
registrado en el módulo de programa de calidad vocal Voxmetria (Informatica de CTS), a la extracción
del DDF, pre veces y post terapia. Los grupos fueron comparados según el grado General de aspectos
acústicos de la voz y con la distribución de muestras vocales en DDF. Resultados: No hubo diferencias
así como la densidad del registro DDF después de terapia vocal, el grupo se concentró en post registro
presentado terapia EFV en comparación con grupo PIRV. Sólo individuos PIRV grupo mostró diferencias
en la evaluación perceptual-pre y post audición, ya que más personas tenían sus voces como no se desvían
después de la intervención. Conclusiones: El programa completo de rehabilitación Vocal promovió la
mejora de la calidad vocal, pero no había ninguna coincidencia de análisis perceptivo-audiencia con
análisis acústico, puesto que el diagrama de desvío fonatorio era sensible para identicar cambios en la
evaluación de pacientes sometidos a los ejercicios de la función vocal.
Palabras clave: Voz; Disfonía; Acústica; Fonoaudiología.
ARTIGOS
500 Distúrb Comun, São Paulo, 29(3): 498-509, setembro, 2017
Isabella Bonzi, Glaucya Madazio, Felipe Moreti, Vanessa Pedrosa, Mara Behlau
produção vocal14,15,16 por meio de um programa de
exercícios sistemáticos. Eles são indicados para
qualquer tipo de problema de voz caracterizado
por hipo ou hiperfunção vocal e/ou desequilíbrio
muscular1. Por meio dos EFV, ocorre aumento do
volume de fonação, das medidas de uxo aéreo e
do tempo máximo de fonação15.
Há ainda o PIRV - Programa Integral de Rea-
bilitação Vocal, programa com abordagem holística
que entende o distúrbio vocal como multifatorial,
exigindo então diversas perspectivas de interven-
ção17. Por este motivo, o programa privilegia cinco
aspectos: corpo-voz, fonte glótica, ressonância,
coordenação pneumofonoarticulatória e atitude
comunicativa17.
Assim, o objetivo do trabalho foi analisar e
comparar a análise perceptivo-auditiva e acústica
da voz nos pacientes submetidos à terapia com
os Exercícios de Função Vocal (EFV) e àqueles
submetidos ao Programa Integral de Reabilitação
Vocal (PIRV), a m de vericar as diferenças e
efetividade de ambos.
Métodos
Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Éti-
ca em Pesquisa da UNIFESP, sob parecer número
0715/10. Todos os participantes assinaram o Termo
de Consentimento Livre e Esclarecido – TCLE,
de acordo com a exigência da Resolução 196/96
(Brasil, Resolução MS/CNS/CNEP nº 466 de 12
de dezembro de 2012).
Foi realizado ensaio clínico randomizado cego.
Os indivíduos foram convidados a participar do
estudo, de forma voluntária, por meio de comu-
nicados em seus locais de trabalho, como escolas,
lojas, centrais de telemarketing, universidades,
divulgação em sites de notícia da internet e rádio.
Foram contatados 306 indivíduos, porém, destes,
apenas 80 preenchiam os critérios de inclusão
para o trabalho ou se disponibilizaram a realizar
o processo terapêutico e compareceram logo na
primeira sessão de avaliação. O grupo PIRV pos-
suía 40 indivíduos, porém três desistiram durante
o processo e o grupo EFV possuía 40 indivíduos,
com cinco desistências. Para ser incluído, o indi-
víduo deveria ser prossionais da voz falada, entre
18 e 50 anos, com queixas de voz há mais de seis
meses, relacionadas ao uso da voz, e diagnóstico
otorrinolaringológico e fonoaudiológico de disfo-
nia comportamental1, com indicação para terapia
Introdução
A avaliação vocal de um paciente com disfonia
deve ser multidimensional, envolvendo dados de
análise auditiva, acústica e visual, além de proto-
colos de autoavaliação do impacto do problema
de voz1. As avaliações acústica e perceptivo-
-auditiva são importantes instrumentos clínicos
que se complementam para o monitoramento e
acompanhamento do desenvolvimento dos pa-
cientes ao longo do processo terapêutico e devem
ser utilizadas juntas para que sejam consideradas
ecazes e signicativas2.
A avaliação perceptivo-auditiva é a avaliação
tradicional na rotina clínica fonoaudiológica.
Embora críticas sejam feitas à subjetividade e à
imprecisão terminológica envolvida neste procedi-
mento3,4, ela fornece informações importantes sobre
a anatomosiologia da laringe, presença, grau e
tipo de desvio vocal, sendo considerada soberana e
padrão ouro na avaliação vocal1,5. A análise acústica
é considerada uma avaliação objetiva da produção
vocal e contribui para melhor compreensão acús-
tica do resultado vocal, para estreitar as linhas de
associação entre as análises perceptivo-auditiva
e acústica e também para monitorar a ecácia de
um tratamento e comparar resultados vocais de
diferentes procedimentos terapêuticos6.
O processo de reabilitação vocal pode oferecer
melhora na voz e comunicação do paciente e de-
senvolver uma voz adaptada às diferentes deman-
das, sejam elas pessoais, sociais ou prossionais1.
Algumas linhas losócas são descritas, cada qual
com suas vantagens e desvantagens e o clínico deve
optar pela melhor abordagem terapêutica para o
caso em questão1. Para os prossionais da voz,
a terapia vocal envolve reabilitação dos diversos
sistemas fisiológicos alterados, identificação,
conscientização e modicação de hábitos danosos
para a voz 7. Sabe-se que os prossionais da voz,
como professores, cantores, teleapresentadores,
repórteres, instrutores de academias de ginástica,
vendedores, teleoperadores, recepcionistas, atores,
dentre outros, são os que apresentam maior risco
de desenvolver alterações vocais 8,9,10,11.
A terapia siológica, com foco holístico, é
uma das linhas losócas de reabilitação vocal
12,13 e seu objetivo é modicar a atividade sioló-
gica inadequada. Os Exercícios de Função Vocal
(EFV), propostos por Stemple et al14,15, reforçam
e reequilibram os subsistemas envolvidos na
Diagrama de Desvio Fonatório em dois programas de reabilitação vocal
ARTIGOS
501
Distúrb Comun, São Paulo, 29(3): 498-509, setembro, 2017
o avaliador não sabia a qual grupo (EFV ou PIRV)
o indivíduo pertencia. As vozes foram apresentadas
em duplas, mas sem identicação do instante da
gravação (pré ou pós-terapia). Os três avaliadores
analisaram o grau geral do desvio vocal através
de uma escala numérica de 4 pontos (0 a 3 pontos,
sendo: 0 ausência de desvio; 1- desvio discreto;
2- desvio moderado; 3- desvio intenso)18. Para se
testar a conabilidade intra-avaliador, 43 vozes
foram repetidas e apenas o avaliador com maior
nível de conabilidade permaneceu no estudo.
Para a avaliação acústica, foi utilizado o dia-
grama do desvio fonatório (DDF) do programa Vo-
xmetria (CTS Informática). Este é um recurso que
permite extração automática de medidas e oferece a
distribuição da amostra vocal no diagrama6. A aná-
lise da conguração da distribuição das amostras
vocais foi baseada no estudo de Madazio et al(2) e
considerou a localização na área de normalidade,
a densidade, a forma e localização nos quadrantes
do gráco. Em relação à área de normalidade, a
distribuição foi classicada como dentro ou fora
da área de normalidade proposta pelo próprio
programa; a densidade: concentrada (pontos do
diagrama dispersos em apenas um quadrado do
gráco) ou ampliada (pontos dispersos em mais de
um quadrado); a forma: horizontal (se a distância
entre os pontos na coordenada X fosse maior do que
a distância entre os pontos na coordenada Y, X>Y),
vertical (distância entre os pontos na coordenada
X menor do que na Y, X<Y) ou circular (distância
entre os pontos aproximadamente igual nas coor-
denadas X e Y, X≈Y), independente da densidade,
como mostra a Figura 1.
O Diagrama de Desvio Fonatório foi também
didaticamente dividido em quatro quadrantes,
sendo o inferior esquerdo denominado quadrante
1 (e corresponde à área de normalidade), o inferior
direito quadrante 2, o superior direito quadrante 3
e o superior esquerdo quadrante 4, exemplicado
na Figura 2.
vocal. Foram excluídos da amostra indivíduos com
distúrbios de fala e linguagem, distúrbios hormo-
nais e prossionais com histórico de diagnóstico de
distúrbios neurológicos ou quadro agudo laríngeo
recente. No total, 72 indivíduos participaram do
processo terapêutico.
Todos os voluntários foram submetidos à ava-
liação fonoaudiológica antes e após a terapia vocal,
que constou de avaliação perceptivo-auditiva da
qualidade vocal e análise acústica da voz por meio
do programa VoxMetria Versão 4.0. Na primeira
sessão de terapia, os indivíduos foram randomiza-
dos e divididos em dois grupos: 35 sujeitos consti-
tuíram o grupo EFV, que foi submetido à terapia de
voz com base nos exercícios de função vocal, e 37
sujeitos, o grupo PIRV, cujo método de reabilitação
empregado foi o Programa Integral de Reabilitação
Vocal (PIRV). A randomização foi realizada após
o indivíduo ser registrado em um banco de dados
online e o próprio software realizou a randomização
e distribuiu os participantes entre os grupos.
As sessões de terapia vocal foram realizadas
por duas fonoaudiólogas com especialização na
área de voz, que receberam treinamento prévio
a respeito do uso do banco de dados, instruções
sobre o formato do ensaio clínico, instruções sobre
a randomização e orientação sobre a aplicação
dos dois programas de terapia vocal. Além disso,
ocorreram supervisões semanais para aplicação dos
métodos e monitoramento. Ambas as prossionais
atenderam pacientes tanto do grupo PIRV quanto
do EFV, conforme possibilidade de sua agenda e
a do paciente e foram oferecidos diversos locais e
horários para ele ser atendido.
A avaliação perceptivo-auditiva foi realizada
por três fonoaudiólogos especialistas em voz,
com larga experiência clínica e mais de oito anos
de experiência. Para a avaliação, as vozes foram
apresentadas em arquivo gravado em dispositivo de
armazenamento de dados (pen drive), com registro
de número aleatório. A avaliação foi cega, ou seja,
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502 Distúrb Comun, São Paulo, 29(3): 498-509, setembro, 2017
Isabella Bonzi, Glaucya Madazio, Felipe Moreti, Vanessa Pedrosa, Mara Behlau
Figura 1. Exemplo de classicação da distribuição das amostras no DDF: A - amostra vocal de
densidade ampliada e forma horizontal; B - amostra vocal de densidade ampliada e forma vertical;
C - amostra vocal de densidade concentrada e forma circular.
Diagrama de Desvio Fonatório em dois programas de reabilitação vocal
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Distúrb Comun, São Paulo, 29(3): 498-509, setembro, 2017
Sessão 2. Trabalho com fonte glótica e ltro de
ressonância; Sessão III a VI. Trabalho com fonte
glótica, ltros de ressonância e coordenação pneu-
mofônica 17,19. Para o grupo EFV, foram realizados
quatro exercícios, sendo eles: I. Exercícios de
aquecimento; II. Exercícios de alongamento; III.
Exercícios de contração; IV. Baixo impacto da força
adutora do exercício15, 16.
Para a análise acústica da voz, foram utiliza-
dos o computador HP Pavillion zv6000, Athlon
64 AMD, Windows XP, o programa de voz Vox-
Metria Versão 4.0 e o microfone headset Genius
HS-04SU. As amostras foram gravadas e editadas,
eliminando-se o primeiro segundo da emissão,
marcado por instabilidade natural, analisando-se
apenas os três segundos subsequentes. O material
de fala utilizado para as análises foi a vogal /ε/
sustentada, em condição habitual, gravada em dois
momentos diferentes: primeira e sexta sessões.
Na avaliação inicial, no grupo EFV, 10 foram
classicados como G0, 12 como G1 e 13 como G2;
A terapia vocal foi proposta para uma sessão
semanal, por um período de seis semanas. As ses-
sões foram individuais, e, logo na primeira sessão,
os indivíduos receberam apostila sobre saúde vocal.
Em todas as sessões o paciente recebeu orientações
verbais sobre higiene vocal, foi convidado a discutir
sobre suas dúvidas com o terapeuta e orientou-se a
realização dos exercícios diariamente, duas vezes
ao dia. O material para o PIRV era composto de
orientações por escrito impressas com os exercícios
da semana, cha de frequência dos exercícios feitos
em casa e um compact disc (Cd) por semana com
os exercícios gravados. Para o grupo EFV foram
distribuídas as mesmas orientações vocais, cha
de frequência e um Cd com os exercícios grava-
dos para ser utilizado em todas as seis sessões e
em casa.
As sessões de terapia foram denidas conforme
descrição preestabelecida de cada método15,16,17,19.
Para o grupo PIRV, foram selecionadas as ativi-
dades de: Sessão I. Trabalho com fonte glótica;
Figura 2. Divisão didática do DDF em quadrantes, sendo o quadrante inferior esquerdo a área da
normalidade.
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Isabella Bonzi, Glaucya Madazio, Felipe Moreti, Vanessa Pedrosa, Mara Behlau
do, uma vez que cada sujeito é pesquisa e controle
dele mesmo.
Resultados
Apenas os indivíduos do grupo submetido
ao PIRV apresentaram diferenças na avaliação
perceptivo-auditiva pré e pós-terapia. Um maior
número de indivíduos tiveram suas vozes avaliadas
como sem desvio no pós-intervenção, como mostra
a Tabela 1.
no grupo PIRV, 4 foram classicados como G0, 18
como G1 e 15 como G2.
Os resultados foram submetidos a tratamento
estatístico por testes paramétricos, pois os dados
são quantitativos e contínuos. Para a comparação
entre os momentos pré e pós-terapia vocal, para
os parâmetros avaliação perceptivo-auditiva,
densidade, forma e quadrante, foi utilizado o teste
de Igualdade de Duas Proporções. Para comparar
as variáveis quantitativas de G0, jitter, shimmer,
GNE e ruído foi utilizado o teste T-Student Parea-
Tabela 1. Avaliação perceptivo-auditiva dos grupos EFV e PIRV pré e pós-terapia vocal
APA Pré-terapia Pós-terapia Valor de p
N % N %
EFV
G0 10 28,6 17 48,6 0,086
G1 12 34,3 12 34,3 1,000
G2 13 37,1 617,1 0,060
PIRV
G0 4 10,8 24 64,9 <0,001*
G1 18 48,6 924,3 0,030*
G2 15 40,5 410,8 0,003*
* Valores signicativos (p≤0,05) – Teste de Igualdade de Duas Proporções
Legenda: APA = avaliação perceptivo-auditiva; EFV = grupo Exercícios de Função Vocal; PIRV = grupo Programa Integral de
Reabilitação Vocal; G0 = ausência de desvio vocal; G1 = desvio vocal discreto; G2 = desvio vocal moderado; G3 = desvio vocal
intenso.
Os indivíduos submetidos ao EFV apresen-
taram vozes com densidade concentrada no pós-
-terapia em relação aos pacientes submetidos ao
PIRV, conforme Tabela 2. Em relação à forma e
localização nos quadrantes do DDF, não houve
diferença signicante no pós-terapia em ambos os
grupos, como mostra a Tabela 2.
Em relação às medidas acústicas jitter, shim-
mer, GNE e ruído também não se vericou dife-
rença signicante entre os grupo após as sessões
de terapia vocal, como mostra a Tabela 3.
Diagrama de Desvio Fonatório em dois programas de reabilitação vocal
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Distúrb Comun, São Paulo, 29(3): 498-509, setembro, 2017
Tabela 2. Avaliação dos dados do DDF: densidade, forma e quadrante dos grupos EFV e PIRV pré e
pós-terapia vocal
DDF Pré Pós Valor de p
N % N %
Densidade
EFV C 12 0,343 21 0,6 0,031*
A23 0,657 14 0,4
PIRV C 19 0,514 15 0,405 0,351
A18 0,486 22 0,595
Forma
EFV
V70,2 50,143 0,526
H 26 0,743 28 0,8 0,569
C 2 0,057 20,057 1
PIRV
V12 0,324 10 0,27 0,611
H 23 0,622 26 0,703 0,461
C 2 0,054 10,027 0,556
Quadrante
EFV
IE 26 0,743 29 0,829 0,382
SD 10,029 0 0 0,314
ID 80,229 60,171 0,55
PIRV
SE 2 0,054 0 0 0,152
IE 31 0,838 33 0,892 0,496
SD 30,081 20,054 0,643
ID 10,027 20,054 0,556
* Valores signicativos (p≤0,05) – Teste de Igualdade de Duas Proporções
Legenda: EFV = grupo Exercícios de Função Vocal; PIRV = grupo Programa Integral de Reabilitação Vocal; C = concentrada; A =
ampliada; V = vertical; H = horizontal; C = circular; IE = inferior esquerdo; SD = superior direito; ID = inferior direito; SE = superior
esquerdo
Discussão
Nos dias atuais, há no campo científico a
necessidade de estudar os efeitos da terapia vocal,
principalmente, pois o número de estudos com
esse desenho metodológico ainda é pequeno20.
O método de exercícios de função vocal é o que
contém mais dados de resultados e apresenta
melhor evidência para o tratamento da disfonia
comportamental15. Ao comparar um método de
exercícios cienticamente comprovado com um
programa recém-atualizado e organizado, como o
PIRV, é possível vericar a efetividade deste e sua
aplicabilidade.
Os resultados desta pesquisa comprovam a
ecácia do método PIRV em pacientes prossio-
nais da voz, pois foi possível vericar mudança
signicativa da qualidade vocal (Tabela 1) no pré
e pós-terapia. O método EFV, por sua vez, apesar
da literatura já comprovar que atua na melhora da
qualidade vocal e na eciência glótica14,15,21,22, nesta
pesquisa não mostrou sua eciência. Os resultados,
porém, indicam tendência à signicância. É impor-
tante considerar que, na avaliação pré-terapia dos
indivíduos do EFV, 28,6% (N=10) não apresenta-
ram desvio vocal, diferentemente do grupo PIRV,
em que apenas 10,8% não apresentavam desvio,
o que pode ter inuenciado de algum modo os
resultados encontrados.
Mesmo após as seis sessões de terapia, muitos
indivíduos continuaram com desvios discretos da
qualidade vocal. No grupo EFV, por exemplo, os
indivíduos avaliados como G1 (desvio vocal dis-
creto) apresentaram a mesma ocorrência (34,3%),
nos dois períodos de avaliação (pré e pós). É pos-
sível que houvesse necessidade de mais sessões de
terapia para a adequação de todos os parâmetros
alterados. Ciente de que a avaliação dos parâmetros
vocais, como tensão e astenia, é cultural23 e pode
ser sub ou supervalorizado, sugere-se que houve
mudança da natureza da alteração vocal, porém,
apesar dessa modicação, o grau geral da disfo-
nia continuou o mesmo. Essa hipótese ca mais
forte quando se associa ao resultado da avaliação
acústica.
Nesta pesquisa, os dados da acústica foram uti-
lizados por meio do DDF para obtenção de medidas
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506 Distúrb Comun, São Paulo, 29(3): 498-509, setembro, 2017
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DDF considerou a área de normalidade, densidade,
a forma e os quatro quadrantes 6.
A densidade da distribuição mostrou diferença
signicante entre os momentos pré e pós-terapia
vocal no grupo EFV (Tabela 2). Nesse grupo, no
pós-terapia, houve um aumento na ocorrência da
objetivas da qualidade vocal. Este diagrama permi-
te extração automática de dados acústicos e oferece
a distribuição da amostra vocal6, além de ser capaz
de sugerir prováveis mecanismos fonatórios que
o paciente esteja empregando na produção da voz2.
A análise da distribuição das amostras vocais no
Tabela 3. Parâmetros acústicos dos grupos EFV e PIRV pré e pós-terapia vocal, com separação entre
os gêneros
Feminino Masculino
EFV PIRV EFV PIRV
Pré Pós Pré Pós Pré Pós Pré Pós
Jitter
Média 0,49 0,33 0,33 0,29 0,63 0,47 0,22 0,18
Mediana 0,18 0,2 0,17 0,16 0,2 0,23 0,23 0,17
DP 0,64 0,4 0,43 0,34 1,56 0,69 0,05 0,05
CV 131 121 133 118 249 146 23 30
Min 0,07 0,06 0,08 0,07 0,1 0,08 0,15 0,11
Max 1,88 1,68 2,27 1,63 6,05 2,4 0,32 0,29
N 21 21 29 29 14 14 8 8
IC 0,27 0,17 0,16 0,12 0,82 0,36 0,04 0,04
Valor de p 0,324 0,463 0,672 0,095
Shimmer
Média 4,28 4,32 4,36 4,07 6,86 6,65 7,06 6,96
Mediana 3,37 4,16 3,49 3,29 5,55 5,25 6,2 4,12
DP 1,68 2,2 2,6 2,72 4,74 3,58 4,24 7,67
CV 39 51 60 67 69 54 60 110
Min 1,98 1,84 1,9 1,03 2,72 2,43 3,76 2,53
Max 7,13 12,17 14,31 14,22 21,24 14,84 17,07 25,62
N 21 21 29 29 14 14 8 8
IC 0,72 0,94 0,94 0,99 2,49 1,87 2,94 5,31
Valor de p 0,933 0,339 0,835 0,939
GNE
Média 0,8 0,8 0,74 0,79 0,85 0,84 0,75 0,74
Mediana 0,87 0,86 0,85 0,83 0,87 0,9 0,76 0,8
DP 0,15 0,17 0,21 0,17 0,09 0,14 0,17 0,24
CV 19 21 28 22 10 16 23 33
Min 0,51 0,35 0,3 0,44 0,68 0,46 0,47 0,25
Max 0,96 0,96 0,96 0,98 0,96 0,95 0,96 0,95
N 21 21 29 29 14 14 8 8
IC 0,06 0,07 0,08 0,06 0,05 0,07 0,12 0,17
Valor de p 0,979 0,164 0,867 0,885
Ruído
Média 1,07 1,06 1,3 1,13 0,86 0,89 1,27 1,33
Mediana 0,79 0,81 0,87 0,95 0,8 0,67 1,23 1,08
DP 0,62 0,7 0,87 0,7 0,36 0,56 0,72 1
CV 58 66 67 62 42 63 56 75
Min 0,39 0,39 0,39 0,31 0,42 0,46 0,41 0,45
Max 2,27 2,93 3,13 2,57 1,56 2,45 2,42 3,35
N 21 21 29 29 14 14 8 8
IC 0,27 0,3 0,32 0,26 0,19 0,29 0,5 0,69
Valor de p 0,945 0,212 0,868 0,867
Teste T-Student Pareado
Legenda:; CV = Coeciente de Variação; IC = Índice de Conança
Diagrama de Desvio Fonatório em dois programas de reabilitação vocal
ARTIGOS
507
Distúrb Comun, São Paulo, 29(3): 498-509, setembro, 2017
ambos os grupos, a maioria dos indivíduos (26
indivíduos no grupo EFV e 31 no grupo PIRV)
encontrava-se dentro da área de normalidade,
localizada no quadrante 16, e se manteve desta
forma após as sessões de terapia. Os indivíduos que
compuseram ambos os grupos são prossionais da
voz em plena atividade, não podendo apresentar
desvios evidentes e comprometedores da qualidade
vocal. Sendo assim, nenhum deles foi avaliado
com desvio intenso da qualidade vocal. A área
de normalidade comporta não apenas vozes sem
desvio, mas também com desvios leves6: no grupo
EFV, 12 indivíduos (34,3%) apresentavam desvios
leves no pré-terapia e 9 estavam dentro da área
de normalidade e no grupo PIRV, 18 indivíduos
(48,6%) apresentavam desvios leves e 15 estavam
dentro da área de normalidade.
Na literatura não há consenso sobre a corre-
lação direta entre análises perceptivo-auditiva e
acústica da qualidade vocal24,25. Os dados desta
pesquisa mostraram que, mesmo com a diferença
signicante da qualidade vocal nos momentos pré
e pós-terapia no grupo PIRV, não há modicação
signicante nos parâmetros jitter, shimmer, GNE
e ruído quando se comparam os dois momentos
(Tabela 3). Devido à não correlação direta entre as
análises perceptivo-auditiva e acústica, sugere-se
a associação entre essas medidas, não de forma
excludente, mas sim complementar6,24.
A maior parte dos estudos6,21,26,27 estabelece
uma média de quatro a seis semanas de tempo de
tratamento para pesquisa. A proposta deste estudo
foi ministrar o treinamento por um período de seis
semanas, compatível com o proposto pelo Progra-
ma Integral de Reabilitação Vocal e com diversas
pesquisas que comparam abordagens diferentes de
tratamento de disfonia16,21,26,27, apesar da literatura
não ser categórica sobre o tempo exato de terapia,
já que isso depende de muitos fatores intrínsecos
ao paciente15,16,22,24. É importante observar que a
conclusão das seis semanas de tratamento não le-
vou à recuperação completa de qualidade vocal de
todos os pacientes, conforme já identicado acima,
mas ofereceu qualidade vocal adaptada a muitos
(48,6% do grupo EFV e 64,9% do grupo PIRV) e
proporcionou melhora da qualidade vocal, mesmo
sem adequação de todos os parâmetros vocais (no
grupo EFV houve diminuição dos indivíduos clas-
sicados com desvio vocal moderado e no grupo
PIRV houve diminuição tanto dos indivíduos com
desvio moderado quanto desvio leve). O período de
densidade concentrada, característica de vozes
mais tensas6, enquanto no grupo PIRV houve uma
diminuição dessa densidade no pós-terapia vocal.
Esse dado pode corroborar a hipótese de que hou-
ve uma transformação do tipo de desvio de voz,
de rugosa e/ou soprosa no pré terapia, para tensa,
no pós-terapia. De acordo com a prática clínica, a
abordagem com exercícios de função vocal favo-
rece a produção de vozes mais tensas e projetadas,
compatível com grácos de densidade concentrada
no DDF6.
Sobre a forma da distribuição das amostras
vocais, não houve diferença signicante em relação
aos grupos e ambos mantiveram a conguração
horizontal em sua maioria, tanto no pré quanto
pós-terapia (Tabela 2). Esse resultado é compa-
tível com achados da literatura2,6, que mostram
a forma horizontal como a de maior ocorrência
independente do momento (pré ou pós-terapia)
estudado2,6. Percebe-se diminuição da forma
vertical em ambos os grupos, mesmo que sem
signicância estatística (no pré-terapia do grupo
EFV, sete indivíduos apresentavam conguração
vertical e no pós-terapia, apenas cinco. No grupo
PIRV, esse valor no pré-terapia era 12 e, no pós,
10 indivíduos), conrmando dados da literatura2,6,
que mostram que esta forma é menos frequente em
vozes adaptadas. Das 15 vozes classicadas como
forma vertical, sete foram avaliadas com grau G1
de disfonia (quatro do grupo PIRV e três do EFV);
as restantes foram avaliadas com G0 (dois do PIRV
e seis do EFV). Não houve diferença signicante,
em ambos em grupos, quanto à forma circular.
Vericou-se diminuição da ocorrência dessa forma
no grupo PIRV (no momento pré-terapia, duas
vozes foram classificadas como circular e, no
momento pós-terapia, apenas uma voz) e no grupo
EFV a ocorrência foi exatamente a mesma nos dois
momentos (duas vozes). Não há consenso na litera-
tura sobre esse dado, já que um artigo pesquisado
indicou menor ocorrência da forma circular, porém
sem signicância estatística, nas vozes adaptadas
ou sem alteração6 e outra pesquisa realizada, que
comparou o DDF no pré e pós-terapia, indicou
maior presença da forma circular no pós2. Para o
autor desta última, a forma circular é encontrada
quando existe, então, equilíbrio entre rugosidade
e soprosidade2.
A Tabela 2 também mostra que não houve
diferença quanto à localização das amostras nos
quadrantes. Ainda na avaliação pré-terapia, em
ARTIGOS
508 Distúrb Comun, São Paulo, 29(3): 498-509, setembro, 2017
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seis semanas também é suciente para proporcionar
melhora da propriocepção, identicação de hábitos
vocais adequados e inadequados e conhecimento
de boa prática vocal 19.
Uma pesquisa similar comparou a efetividade
do programa integral de reabilitação vocal com os
exercícios de função vocal e mostrou que o PIRV
foi tão efetivo quanto EFV, sendo que a probabili-
dade de o indivíduo melhorar sendo tratado com o
PIRV foi maior do que quando ele foi tratado com
os EFV19. Esses achados estão de acordo com os
encontrados na atual pesquisa.
Conclusão
O programa integral de reabilitação vocal
promoveu melhora na qualidade vocal, porém não
houve correlação da análise perceptivo-auditiva
com a análise acústica, uma vez que o diagrama de
desvio fonatório foi sensível para identicar mu-
danças apenas na avaliação dos pacientes subme-
tidos aos exercícios de função vocal. Os exercícios
de função vocal promovem densidade concentrada
no Diagrama de Desvio Fonatório, mesmo sem
alteração signicante da qualidade vocal.
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Article
Full-text available
To evaluate the effectiveness of the Comprehensive Voice Rehabilitation Program (CVRP) compared with Vocal Function Exercises (VFEs) to treat functional dysphonia. This is a randomized blinded clinical trial. Eighty voice professionals presented with voice complaints for more than 6 months with a functional dysphonia diagnosis. Subjects were randomized into two voice treatment groups: CVRP and VFE. The rehabilitation program consisted of six voice treatment sessions and three assessment sessions performed before, immediately after, and 1 month after treatment. The outcome measures were self-assessment protocols (Voice-Related Quality of Life [V-RQOL] and Voice Handicap Index [VHI]), perceptual evaluation of vocal quality, and a visual examination of the larynx, both blinded. The randomization process produced comparable groups in terms of age, gender, signs, and symptoms. Both groups had positive outcome measures. The CVRP effect size was 1.09 for the V-RQOL, 1.17 for the VHI, 0.79 for vocal perceptual evaluation, and 1.01 for larynx visual examination. The VFE effect size was 0.86 for the V-RQOL, 0.62 for the VHI, 0.48 for the vocal perceptual evaluation, and 0.51 for larynx visual examination. Only 10% of the patients were lost over the study. Both treatment programs were effective. The probability of a patient improving because of the CVRP treatment was similar to that of the VFE treatment. Copyright © 2015 The Voice Foundation. Published by Elsevier Inc. All rights reserved.
Article
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Voice rehabilitation is the main treatment option in cases of behavioral dysphonia, and it has the purpose of enhancing the quality of vocal production and voice-related life aspects. Several efforts have been made to offer a clinical practice that is based on evidence, including the development of specific therapeutic protocols as an option for clinical and scientific improvement. It is necessary to define the focus/objective of the dysphonia treatment, type of approach, and duration in order to establish the intervention criteria. This paper describes the organization of a program of behavioral dysphonia treatment, based on an approach that has been used for over twenty years, named Comprehensive Vocal Rehabilitation Program, and also to present its concepts, theory, and practical fundamentals. The program has an eclectic approach and associates body work, glottal source, resonance, and breathing coordination in addition to knowledge about vocal hygiene and communicative behavior. The initial proposal suggests a minimum time of intervention of six therapeutic sessions that can be adapted according to the patient' s learning curve and development. The goal is to offer a rational and structured therapeutic approach that can be reproduced in other scenarios.
Article
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To identify the discriminative characteristics of the phonatory deviation diagram (PDD) in rough, breathy and tense voices. One hundred and ninety-six samples of normal and dysphonic voices from adults were submitted to perceptual auditory evaluation, focusing on the predominant vocal quality and the degree of deviation. Acoustic analysis was performed with the VoxMetria (CTS Informatica). Significant differences were observed between the dysphonic and normal groups (p < 0.001), and also between the breathy and rough samples (p = 0.044) and the breathy and tense samples (p < 0.001). All normal voices were positioned in the inferior left quadrant, 45% of the rough voices in the inferior right quadrant, 52.6% of the breathy voices in the superior right quadrant and 54.3% of the tense voices in the inferior left quadrant of the PDD. In the inferior left quadrant, 93.8% of voices with no deviation were located and 72.7% of voices with mild deviation; voices with moderate deviation were distributed in the inferior and superior right quadrants, the latter ones containing the most deviant voices and 80% of voices with severe deviation. The PDD was able to discriminate normal from dysphonic voices, and the distribution was related to the type and degree of voice alteration.
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The basic principles of exercise training for skeletal muscle adaptations have been applied to voice training for some time. To date, the use of the basic principles of muscle training for designing a voice rehabilitation program or advising voice clients about the role of voice rest and modified voice use following surgical intervention has not been well developed. Voice training is a complex process of skill acquisition through application of motor learning principles and the concurrent coordinated use of many physiologic systems. However, the translation of exercise science literature to voice training and recovery needs to be undertaken with caution, because the function and performance of laryngeal skeletal muscle can be different from those of skeletal muscles used for other types of movement. This discussion will be confined to the basic adaptations of the muscle tissue itself. A brief review of basic principles of muscle training as understood for skeletal muscle will be followed by a more extensive discussion of the neurologic, metabolic, and physiologic adaptations of muscle training and detraining. Translation of this body of literature will be considered in the contexts of post-surgical voice recovery, voice rehabilitation, and maintenance of professional voice requirements.
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Objective voice analysis including acoustic, aerodynamic, and laryngeal videostroboscopic measures demonstrated normal voice in 35 adult women. The subjects were then randomly divided into experimental, placebo, and control groups. The experimental group engaged in vocal function exercises. The placebo group engaged in a placebo exercise program. Objective measures taken after 4 weeks of exercise demonstrated significant changes in phonation volume, flow rate, maximum phonation time, and frequency range for the experimental group. No significant changes were noted in the measurements of the control and placebo groups.
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Perceptual evaluation of the voice, commonly and erroneously termed psychoacoustic evaluation, is subjective and is based on comparisons with another voice or with the listener's previous impressions of the same voice. Although it is applied universally, it is terminologically confusing. To increase reliability, continuous training in listening for voice parameters is essential, and frequent tape recordings are needed to facilitate comparisons.
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To evaluate the methodological adequacy of voice and laryngeal study designs published in speech-language pathology and otorhinolaryngology journals indexed for the ISI Web of Knowledge (ISI Web) and the MEDLINE database. A cross-sectional study conducted at the Universidade Federal de São Paulo (Federal University of São Paulo). Two Brazilian speech-language pathology and otorhinolaryngology journals (Pró-Fono and Revista Brasileira de Otorrinolaringologia) and two international speech-language pathology and otorhinolaryngology journals (Journal of Voice, Laryngoscope), all dated between 2000 and 2004, were hand-searched by specialists. Subsequently, voice and larynx publications were separated, and a speech-language pathologist and otorhinolaryngologist classified 374 articles from the four journals according to objective and study design. The predominant objective contained in the articles was that of primary diagnostic evaluation (27%), and the most frequent study design was case series (33.7%). A mere 7.8% of the studies were designed adequately with respect to the stated objectives. There was no statistical difference in the methodological quality of studies indexed for the ISI Web and the MEDLINE database. The studies published in both national journals, indexed for the MEDLINE database, and international journals, indexed for the ISI Web, demonstrate weak methodology, with research poorly designed to meet the proposed objectives. There is much scientific work to be done in order to decrease uncertainty in the field analysed.
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The purpose of this study was to investigate the effects of isometric-isotonic vocal function exercises, practiced regularly for 4 weeks, on parameters of voice production in the healthy singer. A total of 20 university graduate-level voice majors of similar age and vocal training were divided into experimental and control groups, each containing 3 men and 7 women. Each group continued their regular singing practice regimen and the experimental group added the vocal function exercise program. Assessment included acoustic and aerodynamic measures, videostroboscopic ratings, and subjective evaluations. Experimental subjects demonstrated significant improvements in posttest aerodynamic measures of flow rate, phonation volume, and maximum phonation times, suggesting an increase in glottal efficiency.
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The past 25 years has yielded an impressive growth in our knowledge of vocal function. Interdisciplinary research cooperation in areas of laryngeal histology, vocal aerodynamics and acoustics, vocal fold vibratory characteristics, neurolaryngology, and phonatory models has led to a clearer view of voice production. This article offers a brief review of the progress that has been made in our understanding of the speaking voice and relates this knowledge to clinical practice. The importance of utilizing voice research to confirm traditional management techniques and to develop new physiologically based management approaches is also stressed.