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Bonnet C, Chabernaud JL (2016). Epidémiologie : Un enfant sur Cinq. In : Dossier « Parcours de soins ». Inceste et violences sexuelles extra-familiales à l’encontre de l’enfant. Le Concours Médical. Numéro 8 ; Octobre 2016 : pages 615-617

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Abstract

Dossier « Parcours de soins ». Inceste et violences sexuelles extra-familiales à l’encontre de l’enfant.
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N° 8
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OCTOBRE 2016
LE CONCOURS MÉDICAL
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Inceste, violences sexuelles
à l’encontre de l’enfant
Le signalement, élément clé du parcours de soins
PARCOURS DE SOINS Dossier coordonné par Brigitte Némirovsky
000. Après le signalement : quel prolongement
de la prise en charge ?
Dr Carole Damiani, Dr Gilbert Vila, Dr Jean-Michel Coq
4
étape
000. Entrée dans le parcours : chaque histoire
est unique
Dr Catherine Bonnet, Dr Jean-Michel Darves-Bornoz,
Dr Annie-Laure Godefroy
000. Les mariages forcés et précoces
chez les mineures en France : quand y penser ?
Dr Annie-Laure Godefroy
000. Les mutilations sexuelles chez les mineures
en France : quand y penser ?
Dr Annie-Laure Godefroy
000. Agressions sexuelles : les garçons aussi…
Dr Jean-Michel Darves-Bornoz
1
étape
000. Signalement au procureur de la République :
le médecin face à ses responsabilités.
Dr Catherine Bonnet, Dr Jean-Louis Chabernaud,
Dr Georges Picherot, Dr Nathalie Vabres
000. « Fausses allégations » de violences sexuelles :
mythe ou réalité ?
Pr Jean-Luc Viaux
000. Le syndrome d’aliénation parentale :
un concept non scientifique.
Dr Maurice Berger
2
étape
000. Un parcours fondé sur une synergie
médico-judiciaire
Dr Catherine Bonnet, Dr Jean-Louis Chabernaud
000. Un enfant sur cinq
Dr Jean-Louis Chabernaud
{
000. L’examen physique de l’enfant par un médecin
des urgences médico-judiciaires.
Dr Nathalie Vabres, Dr Georges Picherot
000. « Synergie médecine-justice :
tenants et aboutissants »
Entretien avec le procureur Éric de Montgolfier
3
suite
DR
Conseillers scientifiques
Dr Jean-Louis Chabernaud Dr Catherine Bonnet
Psychiatre d’enfants
et d’adolescents
Hôpital Antoine-Béclère
(AP-HP), Clamart
2
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Inceste, violences sexuelles à l’encontre de l’enfant
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PARCOURS DE SOINS
Depuis les descriptions pionnières du
Pr Ambroise Tardieu en 1857(1), plusieurs
termes ont été utilisés dans la littérature fran-
çaise et internationale pour désigner ces infractions :
attentats à la pudeur, sévices sexuels, abus sexuels,
maltraitances sexuelles, inceste et violences
sexuelles. Dans ce dossier, nous emprunterons le
terme général de violences, comme le propose le
Comité des droits de l’enfant dans l’observation
générale n° 13 qui commente l’article 19 de la
Convention internationale des droits de l’enfant :
c’est-à-dire le droit pour l’enfant d’être protégé
contre toutes les formes de violences(2).
Lorsqu’il s’agit de violences sexuelles intrafami-
liales, nous utiliserons le terme d’inceste, qui a été
défini dans le code pénal par la loi n° 2016-297 relative
à la protection de l’enfance le 14 mars 2016 : « Les
viols et les agressions sexuelles sont qualifiés d’in-
cestueux lorsqu’ils sont commis sur la personne
d’un mineur par : 1° un ascendant ; 2° un frère,
une sœur, un oncle, une tante, un neveu ou une
nièce ; le conjoint, le concubin d’une des per-
sonnes mentionnées aux 1° et 2°, le partenaire lié
par un pacte civil de solidarité avec l’une des
personnes mentionnées aux mêmes 1° et 2°, s’il a
sur le mineur une autorité de droit ou de fait »(3).
La violence sexuelle envers un mineur est définie
« par le fait de forcer ou d’inciter ce dernier à
prendre part à une activité sexuelle. Ceci consti-
tue une atteinte à son intégrité physique et psy-
chique, le mineur n’ayant pas la maturité et le
développement suffisants pour en comprendre
le sens et/ou les conséquences. Un mineur est
défini selon la loi française comme une personne
âgée de moins de 18 ans »(4).
Les enfants de tous âges, de la première année
de la vie jusqu’à 18 ans, et de tout milieu socio-éco-
nomique peuvent être victimes de violences
sexuelles. L’agresseur(se) peut agir seul(e), à plu-
sieurs ou en groupe.
La description du parcours de soins va nous
permettre de prendre conscience que l’inceste et
les violences sexuelles ne sont pas isolés, qu’elles
peuvent s’associer à d’autres formes de violences
Un parcours fondé sur une synergie
médico-judiciaire
Dr Catherine Bonnet (bonnec7@hotmail.com), psychiatre d’enfants et d’adolescents, Dr Jean-Louis Chabernaud (jean-louis.chabernaud@aphp.fr),
pédiatre, UF SMUR pédiatrique, hôpital Antoine-Béclère (AP-HP), Clamart
Les différentes formes de violences sexuelles à l’encontre des
enfants
• Actes sans contacts physiques mais avec d’autres contacts sensoriels : exhibition,
voyeurisme, prises de photos en situation indécente, production de lms à caractère sexuel,
contraintes à voir des photos et/ou des lms aux contenus de nature sexuelle, à écouter
des propos indécents ou choquants. L’usage croissant d’Internet a accentué le risque de
ce type de violences.
• Actes avec c ontacts physique s sans pénétration e t ceux avec pénétration o rale, anale,
génitale.
• Autres formes de violences s’exerçant à partir de violences individuelles, y compris
incestueuses : exploitation sexuelle et prostitution. Elles peuvent impliquer l’utilisation
d’enfants à des ns de production d’images et de lms d’actes violents dont le but est
la pédopornographie.
Les violences sexuelles envers l’enfant étant des délits ou des crimes, des infractions de nature sexuelle
insérées dans le code pénal, le parcours de soins des enfants victimes de violences sexuelles a donc pour
singularité d’être fondé sur une articulation des actions des médecins ou
d’autres professionnels de santé avec celles des autorités judiciaires.
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Inceste, violences sexuelles à l’encontre de l’enfant
psychologiques et physiques, et survenir dans un
contexte de violences d’un parent envers l’autre.
La reconnaissance des effets des violences
sexuelles sur la santé physique et psychique de
l’enfant est fondamentale pour assurer sa sécurité
et sa prise en charge.
Nous allons aborder successivement les diffé-
rentes étapes de ce parcours : Jean-Louis Cha-
bernaud fait un point sur l’épidémiologie,
Catherine Bonnet, Jean-Michel Darves-Bornoz et
Annie-Laurence Godefroy décrivent les signes
cliniques qui permettent d’alerter le médecin et
de savoir quand et comment poser des questions
aux enfants et aux adolescent(e)s ; Catherine
Bonnet, Jean-Louis Chabernaud, Georges Piche-
rot, Nathalie Vabres discutent des éléments qui,
parmi les signes cliniques (physiques généraux,
génito-anaux et psychiques) recueillis et observés
lors d’un examen, permettent de suspecter des
violences sexuelles et d’adresser un signalement
au procureur de la République tandis que Jean-
Luc Viaux résume l’étude qu’il a conduite sur les
« fausses allégations » et que Maurice Berger met
en garde contre l’utilisation du concept intitulé
« syndrome d’aliénation parentale » ; dans une inter-
view accordée au Concours médical, le procureur
général honoraire Éric de Montgolfier précise les
suites données à un signalement ; Nathalie Vabres
et Georges Picherot détaillent l’examen clinique
de l’enfant et de l’adolescent(e) suite à une réqui-
sition ; enfin Caroline Damiani, Gilbert Vila et
Jean-Michel Coq développent les soins qui
peuvent être proposés à l’enfant après ce signa-
lement, en décrivant l’initiative et le fonctionne-
ment du Centre de victimologie pour mineurs de
l’hôpital Trousseau à Paris.
1. Tardieu A. Étude médico-légale sur les attentats aux mœurs. Paris. Ed.
Baillère.1857.
2. General comment n° 13, février 2011 : http://www2.ohchr.org/english/
bodies/crc/comments.htm
3. https://www.legifrance.gouv.fr/eli/loi/2016/3/14/FDFX1507648L/jo/
texte
4. HAS. Synthèse de la recommandation de bonne pratique. Repérage et
signalement de l’inceste par les médecins : reconnaître les maltraitances
sexuelles intrafamiliales chez le mineur. Mai 2011.
Épidémiologie en France : peu d’études
Très peu d’études épidémiologiques à large
échelle ont été conduites en France.
• Trois études rétrospectives conduites auprès
de 1 000 étudiants parisiens en DEUG (mai-juin
1988), de 1 511 adultes de 18 à 59 ans de la région
Rhône-Alpes (avril-mai 1989) et de 720 étudiants
de DEUG à Grenoble (mai 1989) ont donné des
résultats concordants : entre 6 et 11 % de femmes
ou d’hommes déclarent avoir subi un ou plusieurs
abus sexuels avant l’âge de 18 ans. La moitié des
abus ont eu lieu avant l’âge de 12 ans(1).
• Une étude prospective conduite par C. Bon-
net, de novembre 1987 à juin 1989, a comparé les
interviews de 18 femmes ayant accouché dans
Un enfant sur cinq
Dr Jean-Louis Chabernaud (jean-louis.chabernaud@aphp.fr), pédiatre, UF SMUR pédiatrique, hôpital Antoine-Béclère (AP-HP), Clamart
Les études épidémiologiques et cliniques ont mis en évidence qu’un enfant sur cinq est victime de violences
sexuelles. Les garçons et les adolescents sont loin d’être épargnés, et les enfants handicapés ont presque
trois fois plus de risques d’en être victimes.
l’anonymat à ceux de quatre femmes ayant com-
mis un néonaticide : les résultats ont montré des
antécédents de traumatismes sexuels et de dys-
fonctionnements dans la famille de toutes ces
femmes alors qu’il était d’usage d’attribuer le
choix d’accoucher dans l’anonymat à des difficul-
tés socio-économiques(2). Cette étude n’a jamais
pu être répliquée avec une cohorte plus impor-
tante, malgré des tentatives répétées(3).
• Une analyse statistique de régression logis-
tique à âge égal, genre et caractéristiques de
l’agression égaux a montré, dans une étude pros-
pective conduite par J.-M. Darves-Bornoz, C. Berger,
A. Degiovanni, P. Gaillard et J.-P. Lépine au centre
médico-légal d’accueil des victimes de l’hôpital de
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Inceste, violences sexuelles à l’encontre de l’enfant
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PARCOURS DE SOINS
Tours sur une cohorte de 102 jeunes de 13 à
24 ans, que l’état de stress post-traumatique, les
troubles dissociatifs, l’agoraphobie et l’estime de
soi défaillante étaient surreprésentés dans les
viols incestueux quand on les compare aux viols
non incestueux(4).
• En mars 2010, l’Association internationale
des victimes d’inceste a initié, en collaboration
avec IPSOS, une enquête sur l’état de santé des
victimes et leur vécu. Les réponses à douze ques-
tions inspirées par l’ACE Study ont été comparées
entre 341 victimes d’inceste et 946 individus de
la population générale. Les résultats ont montré
entre autres que 86 % des victimes avaient ou
avaient eu régulièrement des impulsions suici-
daires contre 14 % dans la population générale,
53 % des victimes avaient déjà tenté de se suici-
der, 66 % des victimes avaient régulièrement peur
des autres et aussi peur de dire « non » contre
7 % dans la population générale ; 76 % souffraient
ou avaient souffert de compulsions alimentaires
contre 9 % dans la population générale ; 64 % des
victimes éprouvaient ou avaient éprouvé la peur
d’avoir des enfants par crainte d’être un « mau-
vais » parent contre 7 % dans la population
générale(5).
• En octobre 2015, l’Association internationale
des victimes d’inceste a réalisé un sondage avec
Harris Interactive sur un échantillon de
929 adultes de la population générale représen-
tatif des Français. Les résultats ont montré que
6 % des Français (soit 4 millions) avaient déclaré
avoir été victimes d’inceste(6).
La majorité des études épidémiologiques
à large échelle proviennent des États-Unis
et du Canada
Le plus souvent rétrospectives à partir de décla-
ration d’adultes ayant été victimes de violences
dans l’enfance, les études ont mis en lumière l’am-
pleur des violences sexuelles de l’enfance.
Aux États-Unis, l’évaluation quantitative des
violences envers les enfants est devenue progres-
sivement globale.
• En 1990, Finkelhor, Hotaling, Lewis et Smith
ont montré que 27 % de femmes et 16 % d’hommes
avaient été victimes de violences sexuelles dans
leur enfance(7). En 1994, Finkelhor a analysé les
données de 19 études montrant que la majorité
des violences sexuelles étaient commises par des
hommes (90 %) et par des personnes connues
par l’enfant (70 à 90 %), l’âge de survenue était
le plus souvent entre 7 ans et 13 ans(8).
• Le Pr Vincent Felitti et le Dr Robert Anda
ont conduit de 1995 à 1996 une première étude
épidémiologique et clinique, l’ACE Study, à partir
d’une cohorte de 13 494 patients adultes, puis une
seconde étude durant l’année 1997 à partir d’une
cohorte de 13 330 patients adultes venant consul-
ter dans un hôpital de médecine préventive en
Californie. Soixante-huit pour cent d’entre eux,
soit 18 175, ont rempli un autoquestionnaire (avec
8 questions pour la première étude et 10 ques-
tions pour la seconde) sur les événements trau-
matisants de leur enfance, dont les violences
vécues dans l’enfance, l’exposition aux violences
envers leur mère et environ 200 questions sur leur
état de santé et leur vie quotidienne à l’âge adulte.
Les données ont été mesurées à partir de
17 337 adultes (9 367 femmes, 7 970 hommes).
Les résultats, publiés à partir de 1998, continuent
à être analysés. Cette étude a eu pour originalité
de mesurer les conséquences de l’addition des
différentes formes de violences et de trauma-
tismes vécus avant l’âge de 18 ans et des dysfonc-
tionnements des parents, sur la santé et la vie
quotidienne à l’âge adulte(9,10).
Tableau. Prévalence des violences sexuelles par genre selon le sexe de
l’agresseur(se)(12)
Sexe de l’agresseur(se)
Hommes victimes (%) ayant
déclaré avoir été victimes de
violences sexuelles pendant
l’enfance
Femmes victimes (%) ayant
déclaré avoir été victimes de
violences sexuelles pendant
l’enfance
Homme seulement 51,0 91,9
Femme seulement 20,8 2,1
Homme et femme 18,3 3,6
Sans précision 9,9 2,4
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Inceste, violences sexuelles à l’encontre de l’enfant
En ce qui concerne les violences sexuelles
vécues dans l’enfance, les résultats ont montré
que(11) :
– 24,7 % de femmes et 16,0 % d’hommes, soit une
moyenne de 20,7 % des répondants, ont déclaré
avoir été l’objet de violences sexuelles, c’est-à-
dire un enfant sur cinq ;
– 42 % des hommes et 23 % des femmes ont
déclaré avoir été violés ;
– les hommes ont déclaré que presque 40 % des
agresseur(se)s étaient des femmes, les femmes
ont déclaré que presque 6 % étaient des femmes
(tableau 1).
L’ACE Study a mesuré la concomitance de plu-
sieurs formes de violences individuelles entre
elles, par exemple celle des violences sexuelles
et des violences physiques : 45,5 % des femmes
et 42,7 % des hommes ayant déclaré avoir subi
des violences sexuelles ont déclaré également
avoir été victimes de violences physiques(13).
L’étude de Finkelhor et celle de l’ACE Study
ont ainsi mis en lumière qu’un enfant sur cinq
serait victime de violences sexuelles. La formule
« un sur cinq » est devenue l’image « phare » de
la campagne du Conseil de l’Europe pour lutter
contre les violences sexuelles faites aux enfants.
Selon le Conseil de l’Europe, il est estimé que
dans 70 à 85 % des cas l’auteur des violences est
quelqu’un que la victime connaît et en qui elle a
confiance(14).
Épidémiologie d’autres formes de violences
En juillet 2012, une revue systématique de
16 études réalisées avec la collaboration de l’OMS
entre le 1er janvier 1990 et le 17 août 2019 par le
centre de santé publique de l’université John
Moores à Liverpool a estimé que les enfants handi-
capés ont 2,88 fois plus de risques d’être l’objet de
violences sexuelles que ceux qui ne le sont pas(15,16).
En 2012, une revue systématique de 41 études
réalisées entre janvier 1980 et novembre 2011 a
mis en évidence que les patient(e)s présentant
une psychose étaient 2,71 fois plus susceptibles
d’avoir été exposés à des traumatismes de l’en-
fance (violences physiques, sexuelles, émotion-
nelles/psychologiques, négligences, harcèlement
scolaire entre enfants, perte d’un parent et sépa-
ration d’avec un parent durant l’enfance) [odds
ratio de 2,38 pour les violences sexuelles] que le
groupe témoins. De plus, les résultats montrent
que si ces traumatismes, comme facteurs de
risque, étaient supprimés, le nombre de psy-
choses pourrait être réduit de 33 %(17).
En 2012, il est difficile de recueillir des chiffres
fiables en ce qui concerne la prostitution et l’ex-
ploitation des enfants, car elle est bien souvent
clandestine. Cependant, selon Charpenel, les
chiffres sont estimés à environ 3 millions d’en-
fants prostitués dans le monde. Le plus alarmant
est que 50 % des personnes concernées auraient
commencé à se prostituer avant l’âge de 18 ans,
la moyenne d’âge d’entrée dans la prostitution
étant entre 13 et 14 ans. Selon l’ACPE, il y aurait
entre 6 000 et 8 000 mineurs prostitués sur le
territoire français, filles comme garçons, réguliers
ou occasionnels ; 70 à 80 % seraient d’origine
étrangère, venant pour la plupart d’Asie, d’Afrique
et d’Europe de l’Est. Cependant, des enfants fran-
çais sont également prostitués par un proche(18).
1. Bouhet B, Perard D, Zorman M. De l’importance des abus sexuels en
France in Les enfants victimes d’abus sexuels. Sous la direction de Gabel M.
Paris. P.U.F. 1992:37-53.
2. Bonnet C. Geste d’amour, l’accouchement sous X. Paris, Odile Jacob.
1990, 1996, 2001.
3. Le Cœur en deux, unités de soins pour prévenir la violence et la
négligence périnatale ouvert à Paris de janvier à juillet 1996.
4. Darves-Bornoz JM, Berger C, Degiovanni A, Gaillard P, Lépine JP.
Similarities and differences between incestuous and non-incestuous rape in
a French follow-up study. Journal of Traumatic Stress 1999;12(4):613-23.
5. IPSOS/AIVI. État des lieux de la situation des personnes victimes
d’inceste : quel est leur vécu, leur état de santé et l’impact sur leur vie
quotidienne. Mai 2010.
6. http://aivi.org
7. Finkelhor D, Hotaling G, Lewis IA et al. Sexual abuse in a national Survey
of adult men and women : Prevalence, characteristics and risk factors. Child
Abuse and Neglect 1990;14:19-28. DOI: 10.1016/0145-2134(90)90077-7
Source: PubMed
8. Finkelhor D. Current Information on the Scope and Nature of Child Sexual
Abuse. The Future of Children 1994;4(2):31-53.
9. Felitti VJ, Anda RF, Nordenberg D, et al. The relationship of adult health
status to childhood abuse and household dysfunction. American Journal of
Preventive Medicine 1998;14:245-58.
10. http://www.cdc.gov/violenceprevention/acestudy/
11. Dube SR, Anda RF, Whiteld CL, et al. Long-term consequences of
childhood sexual abuse by gender of victim. Am J Prev Med 2005;28:430–
438. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.amepre.2005.01.015
12. Dube SR, Anda RF, Whiteld, CL, et al WH. Ibid.
13. Dong M, Anda RF, Dube SR, Giles WH, Felitti VJ. The Relationship of
Exposure to Childhood Sexual Abuse to Other Forms of Abuse, Neglect,
and Household Dysfunction during Childhood. Child Abuse and Neglect
2003;27:625-39.
14. http://www.coe.int/t/dg3/children/1in5/default_fr.asp
15. Jones L, Bellis, Wood S, et al. Prevalence and risk of violence against
children with disabilities : a systemarciv review and meta analysis of
observational studies. Lancet 2012 Sep 8;380(9845):899-907. DOI: http://
dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(12)60692-8. Epub 2012 Jul12.
16. http://www.who.int/disabilities/violence/en/
17. Varese F, Smeets F, Drukker M et al. Childhood adversities increase
the risk of psychosis: a meta-analysis of patient-control, prospective- and
cross-sectional cohort studies. Schizophr Bull. 2012 Jun; 38(4):661-71. doi:
10.1093/schbul/sbs050. Epub 2012 Mar 29.
18. Charpenel Y (sous la direction de). 3e rapport mondial. Exploitation sexuelle.
Une menace qui s’étend. Fondation Scelles. Paris Ed. Economica. 2013.
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LE CONCOURS MÉDICAL
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Inceste, violences sexuelles à l’encontre de l’enfant
{
PARCOURS DE SOINS
Modes d’entrée dans le parcours :
des situations très diverses
L’enfant peut être amené en consultation chez
un médecin pour une suspicion d’agression
sexuelle, soit parce que ses propos, son compor-
tement ont inquiété son entourage (y compris
professionnels de santé, travailleurs sociaux), soit
parce qu’il a dévoilé, de manière spontanée et
fortuite, avoir subi des agressions sexuelles à un
premier confident : à un autre enfant, à sa mère,
à son père, à quelqu’un de sa famille, de son
entourage, à l’école, etc.
• Il faut distinguer :
– les situations d’urgence (encadré 1), lorsque le
dévoilement spontané ou secondaire à la consul-
tation auprès d’un médecin se déroule immédia-
tement après les faits et en particulier, si l’enfant
se plaint de douleurs dans la sphère génito-anale,
de saignements, il doit être examiné sur le plan
physique dans les soixante-douze heures par un
médecin d’une unité médico-judicaire pédiatrique
(voir l’étape 3, Dr Nathalie Vabres, Dr Georges
Picherot) ;
– les violences révélées longtemps après, qui sont
les situations les plus fréquentes.
• Lorsque l’agresseur soupçonné n’est pas l’un
des parents, l’enfant est le plus souvent amené
par les deux parents. Lorsque les médias font
écho de scandales sexuels, les demandes de
consultation augmentent. Certains parents parti-
culièrement sensibles à ces questions demandent
alors un avis sur ce qui est normal ou anormal
dans le comportement de leur enfant.
Entrée dans le parcours :
chaque histoire est unique
Dr Catherine Bonnet (bonnec7@hotmail.com), psychiatre d’enfants et d’adolescents,
Dr Jean-Michel Darves-Bornoz (jean-michel.darves-bornoz-ext@aphp.fr), psychiatre des Hôpitaux, Bichat-Claude-Bernard-Beaujon (U. Paris 7 Diderot),
Dr Annie-Laurence Godefroy (a-l.godefroy@orange.fr), médecin généraliste à la retraite, médecin du planning familial de Rouen, consultante au GAMS,
en charge de la commission droits sexuels et reproductifs à la CLEF
L’examen clinique révèle très peu de signes physiques spécifiques. Le médecin peut repérer lors de
l’anamnèse des signes évocateurs des violences sexuelles qui s’expriment essentiellement sur le plan
comportemental et mental. L’essentiel est d’examiner psychiquement l’enfant seul, de lui poser des questions
ouvertes, adaptées à son âge et à son développement à partir des symptômes inexpliqués. Le dévoilement
est une donnée clinique essentielle pour évaluer la façon d’assurer la protection de l’enfant.
1
étape
Avec l’augmentation des divorces ou des sépa-
rations, il est de plus en plus fréquent qu’un
parent vienne seul demander une consultation,
en particulier s’il s’agit d’une suspicion d’inceste.
Deux situations s’observent :
– les parents vivent encore ensemble, l’un des
deux suspecte l’autre d’inceste et souhaite pro-
téger l’enfant ;
– les craintes d’inceste se révèlent après la sépa-
ration des parents, alors que la procédure de
divorce est en cours.
• Dans d’autres cas ce sont des grands-parents,
plus souvent des grand-mères, qui après avoir
passé des vacances avec leurs petits enfants s’in-
quiètent du changement de comportement et se
posent des questions sur leur normalité.
• C’est parfois au cours d’un examen de routine
chez un médecin qui suit l’enfant ou à l’occasion
d’une consultation (y compris dans un service
d’urgence), pour des symptômes très généraux,
lors d’une psychothérapie mise en place pour des
symptômes banals, que l’enfant va dévoiler les
raisons de ses souffrances ou encore lors d’une
intervention sur l’éducation sexuelle et la préven-
tion dans les écoles primaires et au collège.
• Aucune situation révélant des violences
sexuelles envers un enfant n’est identique. Le
médecin peut parfois être surpris lorsqu’il soignait
la famille depuis longtemps, car il n’avait pas ima-
giné jusqu’alors qu’un ou plusieurs enfants étaient
l’objet de violences sexuelles.
Bien que chaque histoire d’enfant soit unique
et différente, il est nécessaire de différencier deux
Avec l’augmentation des divorces,
un parent vient plus souvent seul avec
l’enfant
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LE CONCOURS MÉDICAL
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Inceste, violences sexuelles à l’encontre de l’enfant
formes de violences sexuelles exercées par les
agresseur(se)s :
– l’une brutale : l’enfant présente des signes
bruyants, le syndrome secondaire à un stress
traumatique prédomine, des changements
peuvent se remarquer ;
– l’autre progressive, la plus fréquente : la mani-
pulation mentale domine et accompagne des
contacts progressifs de nature sexuelle sous pré-
texte d’affection/d’éducation, etc. Le tableau cli-
nique est moins facilement repérable, car le
passage à l’acte est subtil. Le syndrome secon-
daire à un stress traumatique peut s’exprimer par
la suite, si l’agresseur(se) devient plus contrai-
gnant pour maintenir son emprise sur l’enfant.
La demande de consultation et sa gestion
pratique en fonction du code de la santé
publique
• Lorsque des parents demandent une consul-
tation, il est impératif qu’ils soient reçus en pre-
mier sans l’enfant, puis que celui-ci soit examiné
seul lors d’un autre rendez-vous pour les raisons
suivantes :
– si les parents expliquent leurs réactions et leurs
préoccupations sur ce qui est normal et anormal
en présence de l’enfant, ils risquent d’influencer
malgré eux et en dépit de leur bonne foi les
réponses que pourra donner l’enfant au médecin
lors de son examen ;
– si l’enfant patiente dans la salle d’attente pendant
que ses parents parlent de lui, l’enfant risque de
se replier sur lui-même, devenir anxieux et s’agiter,
car les sentiments de honte et de culpabilité sont
très souvent présents chez les enfants victimes. En
étant examiné après cette attente, il risque d’être
réticent, voire de refuser de venir s’exprimer.
L’Académie américaine de pédiatrie en 2013
recommande aux pédiatres de ne pas recevoir
l’enfant en consultation avec les parents si ceux-ci
souhaitent l’amener se faire examiner pour sus-
picion de violences sexuelles(1). Lorsqu’un rendez-
vous est demandé, il est donc nécessaire
d’informer les parents des conditions de cet exa-
men de l’enfant.
De plus, recevoir un enfant avec une personne
présentée comme le (la) présumé(e) agresseur(se)
risque d’entamer la confiance de l’enfant en son
médecin sur ses capacités à le protéger.
• Si la demande est faite par l’un des parents,
il faut lui demander si elle/il souhaite venir en
1. Examen physique de l’enfant : quelles conditions, quelle
urgence ?
L’examen physique des enfants victimes de violences s exuelles est un acte requér ant
des compétences spécialisées ; cet acte peut être vécu par l’enfant comme une
deuxième agression s’il n’est pas accompli dans des conditions satisfaisantes. Cet
examen doit se faire selon des règles qui éviteront d’inadmissibles répétitions.
Selon l’étude de Heger, il n’y a que 4 % d’enfants q ui présentent des signes de lésions
physiques dans la sphère génito-anale.
Il est impératif que l’examen physique général de l’enfant et l’examen de la sphère
génito-anale soient ef fectués par un médecin d’une unité d’accueil médico-judiciaire
(UMJ) pédiatrique :
– en urgence dans les soixante-douze heures après des faits ;
– rapidement entre trois et quinze jours après des faits ;
– de manière différée au-delà de quinze jours après les faits.
L’enfant doit être amené par ses parents dans une unité médico-judiciaire pour être
examiné par des experts dans ces délais. S’il n’y a pas d’unité médico-judiciaire qui
accueille l’enfant sans réquisition de police dans le département le (ou les) parent(s)
doi(ven)t s’adresser à la brigade des mineurs, au commissariat de police ou à la
gendarmerie de leur département.
Voir l’étape 3 : Dr N. Vabres et Dr G. Picherot.
consultation seul(e) ou avec son conjoint.
Lorsqu’un des parents suspecte l’autre, il préfé-
rera ne pas le prévenir de cette première consul-
tation. Un médecin peut néanmoins recevoir un
parent seul sans l’autre même si ce dernier a
l’autorité parentale selon l’article 372.2 du Code
civil (encadré 2-a, p. 8).
• Lorsqu’une demande est faite par un grand-
parent, il doit être informé qu’un médecin ne peut
prendre aucune décision sans avoir examiné
l’enfant et reçu préalablement un ou les parents
seuls avant d’examiner l’enfant. Cependant un
médecin peut recevoir un enfant seul sans ses
parents qui ont l’autorité parentale selon l’article
L1111-5 du code de la santé publique. En effet,
ce dernier ouvre une dérogation à l’autorité
parentale (encadré 2-b, p. 8). Lorsque les parents
sont absents et ne peuvent être prévenus et si la
situation est grave et urgente, le médecin peut
prendre les mesures nécessaires et donner les
soins sous sa seule responsabilité selon l’article
R- 4127-42 du code de la santé publique (encadré
2-c, p. 8) et l’article L.1111-4 du code de la santé
publique (encadré 2-d, p. 8). Rappelons que le
médecin doit être le défenseur de l’enfant
lorsqu’il estime que l’intérêt de sa santé est mal
compris ou mal préservé par son entourage selon
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PARCOURS DE SOINS
l’article R-4127-43 du code de la santé publique
(encadré 2-e). De plus, selon l’article 12 de la
Convention internationale des droits de l’enfant,
l’enfant a le droit d’exprimer librement son opi-
nion et d’être entendu dans toute procédure
judiciaire l’intéressant (encadré 2-f).
Les signes d’appel à repérer
Ce premier entretien permet au médecin de
repérer s’il y a ou non des signes d’appel. Tous les
symptômes que les parents ont observés seront
notés durant l’entretien ainsi que les propos qu’ils
rapportent concernant les faits dévoilés par l’en-
fant (en indiquant leur nom : « la mère a dit que »,
« le père a dit que »).
Ces signes d’appel diffèrent selon l’âge de
l’enfant, certains attirant plus spécifiquement
l’attention avant l’âge de 6 ans (encadré 3).
Les filles et les garçons peuvent avoir des simili-
tudes ou des différences pour exprimer les violences
subies (voir l’article du Dr Jean-Michel
Darves-Bornoz).
Durant ce premier entretien le (ou les)
parent(s) pourra (ont) :
– préciser le début des symptômes, leur évolution,
les traitements déjà proposés ;
– exprimer leurs observations, leurs inquiétudes
suite à des suspicions ;
– informer le médecin des antécédents médicaux,
chirurgicaux de l’enfant, tout particulièrement si
l’enfant présente un handicap, une maladie chro-
nique qui le fragilise, des difficultés psycholo-
giques, pour lesquelles il est ou a été suivi en
psychothérapie ;
– évoquer le contexte familial général, s’il y a eu
on non des événements de vie stressants qui ont
précédé la survenue de symptômes (le décès, la
maladie d’un proche, un déménagement, un pro-
blème financier, etc.) ;
– décrire les difficultés de santé ou psychologiques
des parents, y compris s’ils ont été eux-mêmes vic-
times de violences sexuelles, physiques ou psycho-
logiques dans l’enfance, de violences d’un conjoint/
partenaire envers l’autre dès la grossesse.
a) Article 372.2 du Code civil. Créé par la loi
n° 2002-305 du 5 mars 2002 :
« À l’égard des tiers de bonne foi, chacun des
parents est réputé agir avec l’accord de l’autre,
quand il fait seul un acte usuel de l’autorité
parentale relativement à la personne de
l’enfant. »
b) Article L1111- 5 du code de la santé publique.
Modié par la loi n° 2016-41 du 26 janvier
2016 : « Par dérogatio n à l’ar ticle 371-1 du Code
civil, le méde cin ou la sage-femme peut se dis-
penser d’obtenir le consentement du ou des
titulaires de l’autorité parentale sur les déci-
sions médicales à prendre lorsque l’action de
prévention, le dépistage, le diagnostic ou l’in-
tervention s’impose pour sauvegarder la san
d’une personne mineure, dans le cas où cette
dernière s’oppose expressément à la consul ta-
tion du ou des titulaires de l’autorité parentale
an de garder le secret sur son état de santé.
Toutefois, le médecin ou la sage-femme doit
dans un premier temps s’efforcer d’obtenir le
consentement du mineur à cette consultation.
Dans le cas où le mineur maintient son oppo-
sition, le médecin ou la sage-femme peut
mettre en œuvre l’action de prévention, le
dépistage, le diagnostic ou l’intervention. Dans
ce cas, le mineur se fait accompagner d’une
personne majeure de son choix. »
Lorsqu’une personne mineure, dont les liens de
famille sont rompus, bénécie à titre personnel
du remboursement des prestations en nature
de l’assurance maladie et maternité et de la
couverture complémentaire mise en place par
la loi n° 99-641 du 27 juillet 1999 portant créa-
tion d’une couverture maladie universelle, son
seul consentement est requis.»
c) Article R-4127-42 du code de la santé publique :
« Sous réserve des dispositions de l’article
L.1111-5 un médec in appelé à donner des soins
à un mineur ou à un majeur protégé doit s’effor-
cer de prévenir s es parents ou son repré sentant
légal et d’obtenir leur consentement.
En cas d’urgence, même si ceux-ci ne peuvent
être joints, le médecin doit donner les soins
nécessaires.
Si l’avis de l’intéressé peut être recueilli, le
médecin doit en tenir compte dans toute la
mesure du possible. »
d) Alinéa 7 de l’article L1111-4 du code de la santé
publique : « Dans le c as où le refus d’un traitement
par la pers onne titulaire de l’autorité parent ale ou
par le tuteur risqu e d’entraîner des conséque nces
graves pour l a santé du
mineur ou du majeur
sous tutelle, le médecin
délivre les soins indis-
pensables. »
e) Article R-4127-43
du code de la san
publique : « Le méde-
cin doit être le défen-
seur de l’enfant
lorsqu’il estime que
l’intérêt de sa sa nté est mal compris ou mal pré -
servé par son entourage. »
f) Article 12 de la CIDE :
« 1. Les États parties garantissent à l’enfant qui
est capable d e discernement le droit d’exprim er
librement son opinion sur toute question l’inté-
ressant, les opinions de l’enfant étant dument
prises en considération eu égard à son âge et à
son degré de maturité.
2. À cette n, on donnera notamment à l’enfant
la possibilité d’être entendu dans toute procé-
dure judiciaire ou administrative l’intéressant,
soit directement, soit par l’intermédiaire d’un
représentant ou d’une organisation approprié(e),
de façon compatible avec les règles de procé-
dure de la législation nationale. »
2. Extraits du code de la santé publique et du Code civil
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Inceste, violences sexuelles à l’encontre de l’enfant
Les antécédents de violences d’un parent envers
l’autre
En psychiatrie d’enfant, les relations affectives
avec un enfant débutent bien avant la naissance.
Il est important de demander aux parents si la
grossesse de cet enfant avait été planifiée, com-
ment elle avait été accueillie par l’un et l’autre
indépendamment d’un désir ou non d’enfant,
quelles avaient été leurs réactions à chacun à la
naissance et au retour de la maternité, comment
ils avaient résolu la situation et comment ils
avaient été soutenus dans leur parentalité par leur
famille ou un professionnel de soins.
De plus en plus de publications indiquent qu’il
y a une association entre les violences d’un par-
tenaire envers l’autre et des violences physiques
et incestueuses envers les enfants. Aux États-
Unis, on estime que 3 % à 19 % de violences d’un
conjoint ont lieu pendant la grossesse(2). Au
Canada, pour 40 % des femmes victimes de vio-
lence, celle-ci a commencé pendant la
grossesse(3).
Violences physiques
Après la naissance, les violences peuvent se
poursuivent sur la mère et le bébé. Plus tard,
l’enfant peut y être exposé. Celui qui est dans
les bras, celui qui voit les violences, ceux qui
interviennent, s’interposent ; et ceux qui ne
voient rien, mais qui entendent des pièces voi-
sines : les cris, les insultes, des bruits, etc.
D’autres constatent parfois quelques heures
après des blessures qu’un parent a infligées à
l’autre, posent des questions, reçoivent des confi-
dences de l’un, de l’autre, voient arriver des poli-
ciers, etc. La prise de conscience est telle que
l’Académie américaine de pédiatrie considère
que les violences infligées par un partenaire
envers l’autre seraient le précurseur des vio-
lences envers les enfants(4).
Ayant réalisé une synthèse de 35 études, Edel-
son a montré qu’il y aurait dans la moitié d’entre
elles, une concomitance entre les violences conju-
gales et 30 à 60 % de violences physiques envers
les enfants(5). D’autres études indiquent que 11 %
à 26 % d’enfants peuvent être la cible directe de
violences physiques du parent violent(6-9).
Violences physiques et sexuelles
• Au Canada
Selon Sudermann et Jaffe, dans 30 à 40 % des
foyers où la mère est venue se réfugier suite à des
violences de son conjoint/partenaire, il a été
observé que les enfants auraient été non seule-
ment victimes de violences physiques mais éga-
lement sexuelles(10). Lessard et Paradis mettent
en lumière trois études qui indiquent une asso-
ciation entre des violences conjugales et l’in-
ceste(11) :
MacLeod a analysé en 1 985 les statistiques
compilées de 74 lieux d’hébergement pour
femmes victimes de violences conjugales. Il a indi-
qué que 7 % des enfants de ces femmes auraient
été maltraités sexuellement et que 8 % des
femmes auraient maltraité leurs enfants sur le
plan psychologique, physique et sexuel sans
autres précisions(12).
Au Québec, Chénard a réalisé une étude auprès
de 110 femmes et de leurs 121 enfants. Les résul-
tats publiés en 1990 ont indiqué que 5 % d’enfants
avaient été victimes d’inceste(13).
Hiebert-Murphy a conduit en 2001 une étude
auprès de 102 mères ayant demandé une consul-
tation pour leurs enfants dans un hôpital d’en-
fants. L’âge moyen des enfants était de 8,5 ans,
75 % étaient des filles ; 65 % des mères lui ont
révélé avoir été l’objet de violences physiques
dans le passé et 25 % des mères étaient encore
l’objet de violences physiques(14).
• Aux États-Unis
Wildin et al. ont mené une étude auprès de
39 femmes accueillies en hébergement. Les résul-
tats publiés en 1991 ont précisé que 10 % de leurs
3. Signes d’alerte plus spécifiques chez l’enfant de moins
de six ans(29, 30)
Signes plus spéciques pouvant attirer l’attention :
– régression dans les acquisitions du développement, en particulier de la propreté,
sans raison médicale expliquée ;
– crainte soudaine de la séparation ;
– phobies.
Chez les moins de 3 ans, faute de langage bien
élaboré, l’enfant n’a alors que son corps pour
montrer qu’il a eu très peur :
– pleurs sans raison apparente ;
– sursauts au moindre bruit ;
– refus des changes ;
– besoin d’être pris dans les bras en
permanence, regard modié, anxieux, scrutant
l’adulte qui l’examine.
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Inceste, violences sexuelles à l’encontre de l’enfant
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PARCOURS DE SOINS
Définition et épidémiologie
Les mutilations sexuelles féminines
(MSF), pratiques traditionnelles ou
normes sociales, consistent en l’ablation
partielle ou totale des organes génitaux
externes ou en toute autre lésion des
organes génitaux pour des raisons non
médicales. Il s’agit d’un vrai problème de
santé publique du fait des conséquences
médicales, psychologiques et sociales.
Les MSF sont considérées par les Nations
unies comme une violation des droits fon-
damentaux des femmes, une forme de
maltraitance des enfants et un traitement
cruel et inhumain. Selon l’UNICEF, il y
aurait dans le monde plus 200 millions
de femmes et de lles victimes de MSF
pratiquées dans 30 pays africains, du
Moyen-Orient et de l’Asie(1). En France, une
étude de l’INED a estimé à 53 000 le
nombre de femmes adultes victimes de
MSF(2). Si les lles qui émigrent d’un pays
dans lequel ces MSF sont pratiquées ou
qui sont nées d’un ou deux parents origi-
naires de ce pays sont considérées
comme exposées à ce risque, d’autres
facteurs entrent en compte dans l’évalua-
tion du risque : région, ethnie, change-
ment dans le comportement ou les
croyances des parents à la suite de leur
migration.
Depuis quelques années, les condamna-
tions des parents et/ou des exciseuses
ont incité certaines familles à envoyer
leurs filles adolescentes dans le pays
d’origine pour y être excisées au moment
de leur entrée au collège. Elles reviennent
en France plusieurs années après et sou-
vent enceintes.
Devant quels signes les suspecter
et les signaler
au procureur de la République ?
Les médecins (gynécologues, obstétri-
ciens, médecins de PMI, scolaires,
légistes) ont un rôle de première impor-
tance pour les dépister. Les complications
immédiates ne devraient plus se voir sur
le territoire. Les MSF faites sans anesthé-
sie avec un rasoir, un couteau, sans asep-
sie entraînent des risques graves sur le
plan médical : douleurs intenses, choc
neurogénique, mort par hémorragie,
plaies du périnée, rétentions aiguës
d’urines et infections.
Les complications sur le long terme font
le plus souvent suspecter des MSF : infec-
tions urinaires récidivantes, rétentions
d’urines ou dysuries, algies pelviennes
chroniques, névrome du clitoris, infections
génitales, dysménorrhée, hématocolpos,
etc. ainsi que les traumatismes
psychologiques.
Comment prévenir ?
La prévention passe par la sensibilisation,
l’information et la formation des profes-
sionnels concernés, en particulier les pro-
fessionnels de santé qui doivent connaître
les populations à risque, la prévalence de
ces MSF et les justications culturelles
données pour poursuivre ces pratiques
mais aussi les dispositions pénales en
vigueur (articles 222 [7,8,9,10], article
222 16-2 lorsque la MSF est commise à
l’étranger), les dernières lois en vigueur,
en particulier celles concernant la levée
du secret professionnel.
1. Female Genital Mutilation/Cutting a global concern. Unicef.
New York. 2016.
2. INED. Premiers résultats de l’enquête Excision et Handicap
(ExH). Paris. 2004.
Les mutilations sexuelles chez les mineures en France :
quand y penser ?
Dr Annie-Laurence Godefroy (a-l.godefroy@orange.fr), médecin généraliste à la retraite, médecin
du planning familial de Rouen, consultante au GAMS et en charge de la Commission droits sexuels et
reproductifs à la CLEF
enfants avaient été l’objet de violences sexuelles
selon les déclarations des mères(15).
En 1991, Miller a interviewé 108 adolescents
dans une High School : parmi eux, 12 ont dévoilé
des violences sexuelles(16).
En 1995, McCloskey a interviewé 166 mères et
un de leurs enfants ayant entre 8 et 12 ans :
65 d’entre elles avaient été hébergées dans un
refuge pour se protéger des violences d’un conjoint/
partenaire, 102 mères étaient connues pour avoir
été l’objet de violences l’année précédente et
vivaient dans la communauté. Ce groupe a été
comparé à 199 familles de la population générale.
Les résultats ont montré que 10 % des enfants
auraient été victimes d’inceste et 25 % auraient
été l’objet de violences sexuelles
extra-familiales(17).
La concomitance entre les mères battues et les
violences sexuelles sur l’enfant a été montrée par
l’ACE Study aux États-Unis :
– 13,7 % de femmes et 11,5 % d’hommes ont
déclaré avoir vu leur mère poussée, frappée,
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Inceste, violences sexuelles à l’encontre de l’enfant
empoignée, giflée dans leur enfance (c’est-à-dire
un peu plus d’un enfant sur dix) ;
– 23,6 % des femmes et 20,5 % des hommes ayant
dit avoir subi des violences sexuelles dans leur
enfance, ont déclaré avoir vu leur mère poussée,
frappée, empoignée, giflée(18).
• En France
Lors d’entretiens conduits de 1996 à 1998
auprès de mères, C. Bonnet a recueilli les obser-
vations suivantes : sur 45 enfants de moins de
9 ans ayant dévoilé des violences sexuelles inces-
tueuses d’un père, 30 mères avaient été l’objet de
violences psychologiques et physiques durant la
grossesse de cet enfant, 12 mères avaient subi des
violences sexuelles durant cette grossesse et
4 des enfants étaient issus de viols du conjoint/
partenaire(19).
• Les différences entre les statistiques
dépendent des conditions méthodologiques : si le
recueil des données a été fait uniquement dans
des lieux d’hébergement ou si les chercheurs ont
également interviewé des mères restées dans la
communauté ; si seulement les mères ont été
interrogées ou si les enfants l’ont également été,
etc. Les parents semblent sous-estimer la pré-
sence des enfants lors d’actes violents. Des
auteurs indiquent que les enfants ont dit avoir été
témoins alors que leurs parents étaient sûrs du
contraire. Les mères souvent déprimées, très
anxieuses et préoccupées par la sécurité physique
et financière, peuvent avoir des difficultés à per-
cevoir les violences sur leurs enfants(20).
Il est donc essentiel de poser systématique-
ment des questions sur des antécédents de vio-
lences ou de négligences qui auraient pu avoir
lieu dès la grossesse, lorsqu’il y a une suspicion
de violences envers un enfant, en particulier
lorsqu’un parent demande une consultation
seul(e) et suspecte son conjoint/son partenaire
d’inceste.
Les plaintes au niveau de la sphère génito-anale
Des enfants, avant la puberté, même tout
petits, peuvent se plaindre de troubles miction-
nels, d’infections urinaires récurrentes, de saigne-
ments, de pertes génitales, d’irritations ou prurits
génitaux et de douleurs anales sans pathologie
médicale expliquée.
Ces signes sont particulièrement évocateurs
chez des adolescentes ayant subi des mutilations
sexuelles féminines (voir l’encadré p. 10).
Les signes généraux
Les symptômes dans ce domaine ne sont pas
spécifiques mais certains peuvent attirer l’atten-
tion par leur survenue brutale, leur répétition,
leur durée, tels les troubles de l’endormissement,
des cauchemars dont les contenus ne sont pas
toujours exprimés, car les enfants n’osent pas les
décrire s’ils ont une connotation sexuelle. Ont
également été notés : troubles de l’appétit, cépha-
lées sans raisons médicales, douleurs abdominales
isolées, multiples plaintes somatiques sans expli-
cations médicales, énurésie et encoprésie.
Les troubles du comportement et de la santé
mentale
Certains troubles évoquent un syndrome
secondaire à un stress traumatique (PTSD) :
– ralentissement des pensées et des mouvements,
sentiments de détachement, de dépersonnalisa-
tion ;
– flashbacks spontanés ou provoqués ;
– évitement des pensées, des activités, des lieux ;
– symptômes neurovégétatifs, hypervigilance,
réactions de sursaut exagérées, irritabilité, etc.
Des manifestations anxieuses :
– peurs inexpliquées ;
– phobies des contacts, de la nudité ;
– hyperagitation anxieuse ;
– crises de panique ;
– peurs des autres à l’origine de comportements
d’évitements relationnels, en particulier des
échecs sur le plan scolaire et sentimental.
D’autres difficultés dans la vie quotidienne
doivent attirer l’attention :
Parmi les troubles de la santé
mentale des enfants ayant subi
des violences sexuelles :
les scarifications
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Inceste, violences sexuelles à l’encontre de l’enfant
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PARCOURS DE SOINS
– phobie de la saleté, compulsion à se laver ;
– refus non explicités de se laver, de se déshabiller
le soir ;
– refus de manger, refus de grandir ;
– refus d’écrire son nom de famille ;
– refus sans explications de voir un membre de
sa famille, une personne de l’entourage.
Des comportements sexualisés avant la
puberté :
– propos crus et comportements sexualisés d’ap-
parition soudaine ;
– « jeux sexualisés post-traumatiques » (21) qui sont
des mécanismes d’identification à l’agresseur
(l’enfant reproduit les agressions qu’il a subies sur
un autre enfant, sur un animal, sur des jouets) ;
– gestes sexualisés d’un enfant envers un adulte.
Chez l’adolescent(e), d’autres signes peuvent
alerter(22, 23) :
– désinhibition, sexualité précoce ;
– grossesse précoce surtout chez une adolescente
revenant d’un pays à risque de mariages forcés et
ayant été déscolarisée précédemment (voir l’en-
cadré ci-contre) ;
– IVG à répétitions ;
– MST d’apparition précoce ;
– déni de grossesse, grossesse cachée, non décla-
rée, non suivie ;
– idées impulsives de suicide et de violences
envers le bébé pendant la grossesse ;
– au moment de l’accouchement : accouchement
à domicile secondaire à un déni d’accouchement,
peur d’accoucher, de voir le bébé et de le toucher,
néonaticide et abandon sur la voie publique ;
– entrée précoce dans la prostitution (13-14 ans)[24].
Certains signes doivent attirer l’attention à
tous les âges, même s’ils sont plus fréquents à
l’adolescence :
– idées de suicide qui s’observent même chez des
enfants de moins de 6 ans mais qui passent ina-
perçues parce que l’enfant dit directement qu’il
ne veut plus vivre, avec des gestes qui semblent
enfantins : ouvrir une fenêtre, mettre les mains
autour de son cou par exemple ; ils méritent à eux
seuls une consultation ;
– tentatives de suicide ;
– automutilation, en particulier scarifications(25) ;
– estime de soi dégradée ;
– état dépressif sans raison apparente ;
– conduites addictives précoces : comportement
alimentaire compulsif, tabagisme, alcoolisation et
toxicomanie ;
Définition et épidémiologie
Le mariage civil est interdit en
France en dessous de l’âge de 18
ans pour les femmes comme pour
les hommes depuis le 4 avril 2006
(article 144 du CC). Il est fondé sur
le consentement (article 146 du CC).
Une dérogation possible pour « motif
grave » est laissée à l’appréciation
du procureur de la République
(article 145 du CC). Les mariages
coutumiers et religieux ne sont donc
pas reconnus par la loi française. De
plus, le mariage forcé étant une
union imposée à une mineure par
l’entourage, la famille ou la commu-
nauté implique des violences psy-
chologiques et des viols aggravés
interdits par le code pénal français.
Il est dit précoce lorsque le mariage
intervient avant que la maturité phy-
sique, psychique et émotionnelle ne
soit atteinte.
On estime à 70 000 le nombre de
mariages forcés en France et 8 000 le
nombre de jeunes lles susceptibles
d’être menacées de mariage forcé
chaque année(1). Une étude de l’INED
(2011) fait état d’un recul de cette
pratique directement corrélé au
niveau d’instruction(2). Ils concernent
aujourd’hui essentiellement des
jeunes lles issues de familles immi-
grées en France (Afrique noire,
Maghreb, Turquie, Comores et
Mayotte, Roms essentiellement venus
de la Serbie). Il est pratiqué au pays
d’origine ou à l’étranger.
Devant quels signes les
suspecter
et les signaler
au procureur de la République ?
Grossesses précoces (non désirées),
violences physiques, harcèlements,
menaces de mort, séquestration,
symptômes secondaires à des viols,
mineure qui part en vacances ou qui
revient du pays d’origine après un
départ forcé et un arrêt de la
scolarisation.
Comment prévenir ?
Par la sensibilisation, l’information
et la formation des professionnels
concernés et par l’information don-
née aux élèves au cours d’un ensei-
gnement à la sexualité (éducation
obligatoire depuis le 17 février
2003, circulaire n° 2003-027).
1. Rapport au Premier ministre du Haut Conseil à
l’intégration, 2003.
2. Hamel. Le recul des mariages forcés. INED 2011.
Les mariages forcés et précoces
chez les mineures en France :
quand y penser ?
Dr Annie-Laurence Godefroy (a-l.godefroy@orange.fr), médecin généraliste à la
retraite, médecin du planning familial de Rouen, consultante au GAMS et en charge de la
Commission droits sexuels et reproductifs à la CLEF
Le mariage civil
est interdit en France
en dessous de 18 ans
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Inceste, violences sexuelles à l’encontre de l’enfant
– comportements de mise en danger, fugues ;
– vols et comportements violents envers autrui.
Les troubles précoces après le viol qui pré-
disent la présence d’un syndrome secondaire à
un stress traumatique (PTSD) un an après ont
été recherchés dans une étude. Le modèle de
facteurs de prédiction le plus solide était consti-
tué des troubles précoces suivants : agoraphobie,
estime de soi-même dégradée, sentiments perma-
nents de vide intérieur et l’association de vio-
lences physiques subies pendant le viol. Les
victimes qui ont de tels symptômes après un viol
devraient être particulièrement suivies en théra-
pie par des psychiatres spécialisés(26).
Le début d’un épisode psychotique aigu, d’une
maladie bipolaire ou d’une schizophrénie à l’ado-
lescence ne doit pas éliminer une suspicion d’an-
técédents de violences sexuelles. Un certain
nombre d’études montrent que les violences
sexuelles peuvent être un facteur de risque dans
une évolution psychotique(27). Les victimes d’in-
ceste sont souvent dissociées au sens de l’Asso-
ciation américaine de psychiatrie, sans qu’il
s’agisse pour autant de schizophrénie(28).
Un temps pour la mise en confiance avant
la consultation avec l’enfant
À la fin de l’entretien avec le (ou les) parent(s),
le médecin peut avoir repéré des signes évoca-
teurs. Il faut prendre le temps d’examiner avec
les parents la façon de préparer leur enfant à sa
consultation, comment lui expliquer avec des
mots simples, qu’ils ont rencontré le médecin, que
ce dernier souhaite l’aider en évoquant des symp-
tômes très généraux : il ne dort pas bien, a peur,
a des douleurs abdominales, etc. Si la consultation
avec l’enfant ne peut pas avoir lieu immédiate-
ment, une date de consultation pour l’enfant doit
être fixée très rapidement après l’entretien avec
les parents. Parfois un seul entretien avec les
parents ne sera pas suffisant, il est alors préfé-
rable, si l’enfant n’est pas en contact quotidien
avec son agresseur(se) présumé(e), de prendre
le temps d’écouter les parents afin qu’ils puissent
avoir confiance et transmettre cette confiance à
leur enfant avant la consultation.
L’examen clinique de l’enfant et l’éventuel
dévoilement
Les résultats d’une étude conduite en Californie
par Heger et al., auprès de 2 384 enfants adressés
dans une unité médico-judiciaire pour enfants
(Child Advocacy Center) pour suspicions de vio-
lences sexuelles, ont indiqué qu’il y avait seule-
ment 4 % d’anomalies ano-génitales. Tous les
enfants de cette étude ont été examinés soit dans
les sept jours de leur signalement si les violences
sexuelles avaient eu lieu au-delà de quinze jours,
soit dans les quarante-huit heures si elles avaient
eu lieu dans les deux semaines, soit immédiate-
ment si elles avaient eu lieu dans les soixante-
douze heures. Les auteurs précisent que beaucoup
des lésions observées auraient guéri rapidement
et complétement sans aucun signe visible à l’exa-
men si celui-ci avait été retardé(31). Heger et al.,
puis Adams et al., insistent pour dire qu’en raison
du peu de spécificité des signes physiques, l’im-
portant est de recueillir l’histoire clinique de
l’enfant ou de l’adolescent, non seulement lors de
l’anamnèse avec le (ou les) parent(s), mais éga-
lement auprès de l’enfant ou de l’adolescent lui-
même durant son entretien(32, 33).
L’essentiel de l’examen va être un entretien psy-
chique afin de permettre à l’enfant de parler en
premier de ces symptômes, puis de lui poser des
questions. Avant de parler avec l’enfant et de lui
poser des questions, il est nécessaire que le méde-
cin soit conscient des obstacles multiples qui
empêchent le dévoilement spontané (encadré 4).
L’examen physique général s’effectuera à la fin
de cet entretien pour vérifier son état général et
observer s’il présente ou non des signes de vio-
lences physiques associées.
Observer l’enfant et entrer en communication
avec lui
Lors du premier contact, l’enfant peut montrer
des comportements qui peuvent attirer l’attention
du médecin :
– il évite de serrer la main ;
– il reste à distance du médecin ;
– il refuse de se laisser examiner ;
– il contrôle les mouvements et les réactions du
médecin ;
– il évite le regard, tourne la tête si les regards se
croisent.
Il est essentiel de se présenter, de parler avec
des mots simples et adaptés à l’âge de l’enfant.
L’asseoir derrière un grand bureau ne favorise pas
la mise en confiance d’un enfant petit. Il faut trou-
ver la bonne distance, s’asseoir ni trop loin ni trop
près, mais à sa hauteur.
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PARCOURS DE SOINS
Poser des questions ouvertes et très générales,
non suggestives
Si l’enfant est peu bavard, il ne faut pas laisser
s’installer un silence, mais l’aider à s’exprimer sur
ce qui est positif dans sa vie avec des questions
très générales : « Comment cela se passe-t-il à
l’école, avec ses amis, à la maison ? »
Lui poser des questions sur les raisons de la
consultation : « Pourrais-tu me dire pourquoi
tu es venu me voir ? » Le faire parler de ses
symptômes, les nommer en lui demandant quand
ils le gênent, depuis combien de temps. Puis poser
des questions ouvertes sur ce qui pose problème :
« Est-ce qu’il y a quelque chose qui t’ennuie ? »
Ne pas lui poser des questions qui suggèrent
des réponses telles : « Dis-moi ce qui s’est passé
avec tonton ? »(35) ; ou des questions qui peuvent
faire taire l’enfant : « Dès que tu auras parlé, tu
iras retrouver tes parents ? » ; « Il ne faut pas
dire des mensonges mais que la vérité » ; ou
quand un enfant se tait, lui dire : « C’est bon, vas
voir tes parents ». Le médecin doit être conscient
que certaines questions peuvent déclencher des
réactions : silence, peur, colère, pleurs, sortie du
bureau, etc.
Le dévoilement est une donnée clinique
essentielle(36)
Le « dévoilement » d’un enfant n’est pas le
simple recueil de mots d’enfant. Il représente un
processus psychologique et dynamique qui per-
met l’émergence d’un événement intime et imposé
sous la contrainte, la manipulation, accompagné
bien souvent de violences psychologiques et par-
fois physiques, parfois d’une érotisation précoce.
En levant le secret imposé, l’enfant doit avoir
suffisamment confiance en lui et envers le méde-
cin pour dépasser ce que lui a interdit de dire
l’agresseur(se) par des mots, des comportements,
projetant sur l’enfant sa propre culpabilité et sa
honte.
Chaque enfant dévoile à sa manière
• Les premiers mots sont parfois similaires aux
pièces d’un puzzle avant qu’il ne soit assemblé. Ils
prendront un sens pour l’adulte qui les recueille
lorsque l’enfant aura révélé plus de détails. Pour se
protéger et tester son confident, l’enfant commence
par révéler des données générales ou des détails à
la périphérie de ce qui l’a traumatisé. Il envoie des
perches : « Y en a qui m’embêtent » ; « Je ne veux
pas aller à l’école » ; « Je ne veux pas voir ton-
ton » ; « Le soir, il y a … qui vient me voir » ; « Il
est vilain » ; « Il est pas beau » ; etc.
• L’enfant peut également parler de faits non
précis en les attribuant à un autre enfant ou en
général.
Ces premiers éléments ne peuvent pas être
considérés comme des dévoilements, mais ils
invitent le médecin à suivre le fil et à poser des
questions progressives en relation avec ces débuts
de phrases simples qui ne disent pas tout. Si
l’enfant n’en dit pas plus, il ne faut surtout pas
l’assaillir de questions. Il pourra y revenir, lorsqu’il
aura moins peur de ce qu’il souhaite dire. Il a par-
fois peur de faire peur, et/ou peur que toutes les
images d’agressions remontent et le contraignent
à y repenser.
• Parfois, dès une première consultation, les
premiers mots d’un dévoilement font irruption.
Lorsque l’enfant dévoile, il modifie son compor-
De multi ple s ob stacle s em pêc hent le dévoi -
lement spontané, car l’enfant :
– ne comprend pas bien les actes sexuels
imposés, parce qu’il est très jeune ;
– n’a pas les termes adéquats pour expli-
citer les actes de nature sexuelle ;
– n’a pas repéré les limites franchies entre
un comportement normal et le début de
violences sexuelles ;
– lorsque le passage à l’acte sexuel a été
insidieux, l’enfant est dans la confusion,
car l’agresseur(se) lui a expliqué que ses
gestes sexuels étaient l’expression de son
affection, de prétexte éducatif ;
– est pudique et gêné d’exprimer ce qu’il a
ressenti ;
– a ressenti du plaisir même s’il a ressenti
de la gêne ;
– vit l’ag res sion comme une puni tion méri té e,
surtout s i les gestes sexuel s ont été précédés
de propos le dénigrant et de coups ;
– a peur à la suite des menaces sur sa vie
ou/et celles de ses proches ou de chan-
tage, s’il parle ;
– a peur au quotidien si l’agresseur(se) vit
sous le même toit : sa seule présence, le
croisement de regard, le ton de la voi x, ses
geste s su f se nt à réa cti ver le souv enir des
menaces, du chantage et de leurs consé-
quences au quotidien ;
– a peur de perdre l’amour de sa famille,
d’envoyer un parent en prison, de faire de
la peine ou de briser la famille ;
– peut mettre du temps à prendre
conscience que les agressions ne sont pas
des comportements normaux lorsque
l’agresseur(se) est l’un de ses parents, ou
a une autorité morale sur lui ;
– a le sentiment d’être seul et impuissant
face à des adultes plus forts, plus grands
ayant plus de connaissances ;
– a peur qu’on ne le croit pas : il y a rare-
ment des témoin s directs des fait s, l’enfant
est le seul à témoigner. Il n’est pas rare
d’ailleurs que l’agresse ur(se) le lui dise : « S i
tu le dis, on ne te cro ira pas » ; « je dirai que
c’est toi qui me l’a demandé » ; « que tu
aimes bien cela », etc.
En conséquence, l’enfant ressent une
immense culpabilité. Selon le sondage de
l’IPSOS pour l’Association internationale
des victimes d’inceste, 88 % des
341 d’adultes membres d’AIVI, victimes
d’inceste se sont sentis coupables(3 4).
4. Pourquoi l’enfant a-t-il peur de dévoiler ?
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Inceste, violences sexuelles à l’encontre de l’enfant
tement verbal, certains ont même une modifica-
tion de la voix : sous l’effet du stress ou par un
phénomène de régression, elle devient celle d’un
enfant plus jeune. L’enfant exprime ses émotions
et ses sentiments mêlés, la peur, la gêne, la honte,
la culpabilité, etc., avec des mots à la hauteur de
son âge. Il parle des agressions avec un vocabu-
laire restreint, au sein duquel font intrusion des
expressions sexuelles d’adulte et des détails ges-
tuels parfois crus et obscènes que l’enfant répète
et reproduit de manière inconvenante. Chez le
jeune enfant les premiers mots du dévoilement
n’explicitent pas toujours clairement les violences
subies : « Moi crache, c’est pas bon » ; « Il croit
que c’est nous les toilettes ».
• L’enfant vérifie les réactions du médecin, au
fur et à mesure du dévoilement, car les paroles
de l’agresseur(se) remontent dans ses pensées :
« On dira que c’est de ta faute » ; « C’est toi qui
me l’a demandé » ; « Si tu parles on va embêter
ta petite sœur aussi » ; « Tu ne verras plus ta
mère ». Le regard de l’enfant peut se figer alors,
montrer de la peur, il peut s’arrêter soudain de
parler, puis se rétracter sur ce qu’il a dit : « Non,
c’est rien » ; « C’était une blague » ; « J’ai rien
dit ».
Lorsque le médecin observe un comportement
de peur immédiatement, il peut demander à l’en-
fant si il a peur ; ou dire que c’est désagréable de
parler ; cela fait partie du travail du médecin
d’écouter un enfant qui a peur. Si le dévoilement
s’interrompt, il ne faut surtout pas donner le sen-
timent à l’enfant que le médecin va le contraindre
à parler tout de suite. Écouter un dévoilement
n’est pas faire une enquête.
Le langage gestuel et le dessin
• Certains enfants présentent des manifestations
somatiques au cours de la consultation sans mettre
des mots dessus : l’un se plie en deux, car il a mal au
ventre, un autre devient pâle à l’évocation des vio-
lences, un autre rougit, croit qu’il a fait des bêtises
parce qu’il a été culpabilisé. D’autres, lorsqu’ils
dévoilent, deviennent excités, parlent trop vite,
miment des comportements sexualisés (attitude
ayant parfois motivé la demande de consultation),
posent des questions crues, tiennent des propos
sexualisés avec des rires inappropriés, peuvent avoir
des gestes sexuels envers le médecin.
• Lorsque l’enfant est petit ou s’il n’arrive pas
à parler, il sera plus à l’aise s’il lui est proposé de
jouer, ou de dessiner. La tête sur le papier, sans
avoir à soutenir le regard du médecin et craindre
sa réaction, l’enfant peut dévoiler en représentant
une sexualisation exagérée des personnages, des
attouchements entre des personnages ou d’autres
détails à connotation sexuelle qui ne sont pas de
leur âge. Les couleurs sont réduites au noir, au
rouge, des traits peuvent être dessinés avec colère
au p oint de per forer la feuille. Certains enfants com-
mentent leurs dessins, en exprimant les émotions
qu’ils revivent. D’autres vont effectuer un dessin tout
à fait normal, coloré tout en dévoilant les violences
subies. La capacité de faire un dessin normal
est compatible avec un vécu de traumatisme.
Le plus important est la possibilité pour l’enfant
Dessins d’un garçon
de 4 ans qui a dévoilé
des attouchements par
un homme
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PARCOURS DE SOINS
de parler de ce qu’il a subi et d’exprimer ses émo-
tions et ses sentiments.
• Si le dessin est préféré comme médiation par les
enfants de 5 à 9 ans, le jeu est le champ d’expression
du traumatisme pour les petits. L’enfant peut en
s’identifiant à un petit personnage qui va représenter
pour lui une victime, répéter dans le jeu l’agression
subie. Les commentaires qui accompagnent ces mises
en scène sont un des aspects du dévoilement.
Il faut noter tout ce qu’a dit l’enfant pendant
son dévoilement avec ses mots, y compris ce qui
est dit pendant le dessin ou/et le jeu, en précisant
ce qui était dessiné et joué à ce moment-là.
• Tout au long du dévoilement, il ne faut pas
laisser le silence s’installer, car il est vécu comme
un rejet par l’enfant. Quand cela est possible, le
médecin peut lui préciser qu’il est interdit à des
adultes de se comporter ainsi avec un enfant, que
c’est courageux d’avoir parlé alors qu’il avait très
peur, le remercier de sa confiance.
L’importance du premier confident
• Il est important de demander à l’enfant s’il en a
déjà parlé à quelqu’un. L’enfant n’a pas toujours parlé
en premier à ses parents. Le premier confident peut
être un camarade de classe, une grande sœur (frère),
un(e) baby-sitter, un(e) enseignant(e), un(e)
voisin(e), un grand-parent, etc. À l’adolescence, c’est
bien souvent le premier amoureux qui reçoit le pre-
mier dévoilement sous le sceau du secret. L’enfant
ne choisit pas par hasard un premier confident, il
explique pourquoi il a parlé à cette personne et com-
ment ce confident a réagi, quels sont les sentiments
et les émotions qu’il a ressenties ensuite.
• Les circonstances d’un dévoilement spontané
auprès de ce premier confident sont des éléments
cliniques importants à repérer. Parfois, ce premier
dévoilement est survenu à l’occasion de résur-
gences traumatiques, soit spontanées, soit provo-
quées par la vision d’une couleur, d’un lieu, le
souvenir d’une odeur, l’écoute d’une musique, un
moment de la journée, le bain, l’endormissement,
etc. L’heure du premier dévoilement a parfois un
sens, car l’enfant peut révéler des mois après à la
même heure à laquelle il a subi l’agression. Ces
instants ont réactivé des souvenirs de l’expé-
rience traumatique qui remontent en images au
cours de la consultation.
• Les réactions de ce premier confident
peuvent soit aider l’enfant à reparler, soit l’inquié-
ter et le dissuader. Certains enfants ont essayé de
parler à un ou l’autre de ses parents. Parfois cela
a été des mots peu explicites. Le parent n’a pas
réagi et l’enfant a été déçu, sans réaliser qu’il n’en
a pas dit suffisamment pour être compris. Il est
important d’aider l’enfant à exprimer ce qu’il a
ressenti. Lorsqu’il a pu dévoiler à ses parents, il
peut avoir mal compris les réactions d’anxiété, de
pleurs ou de colère de l’un ou l’autre parent et
redouter que cela recommence. Il peut craindre
que ses parents le punissent pour avoir fait des
bêtises, pour avoir accepté un cadeau, pour ne
pas en avoir parlé auparavant. D’autres enfants
expriment clairement le soutien de leurs parents,
le désaccord des parents face à cette situation,
l’un comprend et l’autre n’a pas dit un mot, s’est
mis à pleurer, en colère, etc. Les enfants peuvent
également avoir une perception pertinente de la
manière dont leur agresseur(se) va réagir après
qu’ils aient dévoilé. Ils peuvent craindre qu’il
mette en acte les menaces proférées, que leur
famille en souffre, n’ait plus d’argent, etc.
L’examen physique de l’enfant
Les spécificités de l’examen génito-anal,
notamment la notion d’urgence, ont été précé-
demment évoquées et seront détaillées dans un
autre article (voir l’encadré 1 en p. X et l’article
étape 3).
Si les faits ont eu lieu au-delà de quinze jours,
l’examen va vérifier l’état général, en relation avec
les symptômes somatiques évoqués. Il va recher-
cher s’il y a des signes de lésions secondaires à des
violences physiques (plus particulièrement poi-
trine, face interne des cuisses) sur le plan cutané
Dessin d’une fille
de 7 ans qui a dévoilé
un viol par un homme
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Inceste, violences sexuelles à l’encontre de l’enfant
et secondaires à des violences sexuelles dans la
cavité buccale (dents, muqueuses et frein de la
langue). Si l’enfant refuse d’être examiné physique-
ment, l’examen peut se faire ultérieurement si le
dévoilement a eu lieu quinze jours après les faits(37).
Conclusion
L’examen de l’enfant et le dévoilement restent
les éléments essentiels pour suspecter des violences
sexuelles et prendre la décision d’un signalement
au procureur de la République (voir l’étape 2). Plus
l’agression a été sévère et moins l’enfant s’empresse
de livrer en premier ce qui lui a fait le plus peur ou
qui a été, selon son jugement, le plus grave. Des
violences « moindres » peuvent d’abord être dévoi-
lées, les violences les plus sévères pouvant ensuite
émerger après plusieurs entretiens, voire plusieurs
mois, quand l’enfant se sent suffisamment en
confiance (et parfois seulement si une première
protection a été assurée). Une ou plusieurs consul-
tations rapprochées sont parfois nécessaires avant
que l’enfant ne puisse dévoiler (voir l’étape 2).
Il est parfois très difficile d’entendre le récit des
violences qu’un enfant a subi. Des collègues ont décrit
avoir ressenti des réactions de peur et de rejet en
écoutant les propos des enfants : la première réaction
étant de quitter le bureau, de suspendre l’entretien
pour ne pas les entendre(38). Si le médecin a des dif-
ficultés à contrôler ses émotions, les enfants peuvent
imaginer avoir été mal écoutés et être tristes, se sentir
rejetés, impuissants, et ressentir de la colère. Il est
nécessaire que les médecins soient capables de tolé-
rer les sentiments qui peuvent naître de l’écoute de
violences sexuelles, en particulier lorsqu’elles sont
notamment cruelles et sadiques(39).
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signalement de l’inceste par les médecins: reconnaître les maltraitances
sexuelles intrafamiliales chez le mineur. Paris. Mai 2011: http://www.
has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2011-06/maltraitance_
sexuelle_che_de_synthese.pdf
38. Catherine O’Driscoll, “Daddy eats poo” in: Valerie Sineason et al. Treating
survivors of satanist abuse. New York. Ed Routledge. 1994.
39. Phil Mollon. The impact of evil in Valerie Sineason et al. Treating survivors
of satanist abuse. New York. Ed Routledge. 1994.
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Inceste, violences sexuelles à l’encontre de l’enfant
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PARCOURS DE SOINS
Les agressions sexuelles ne sont pas
une question de lles ; une expé-
rience d’agression sexuelle subie
n’est pas rare chez les garçons ; les
conséquences symptomatiques chez eux
ne sont pas moins prévalentes que chez
les lles : les symptômes psychiques sont
aussi fréquents ; les symptômes compor-
tementaux sont massivement plus pré-
sents ; les garçons qui utilisent des
drogues, ont des accès de violence,
fuguent ou tentent de se suicider
devraient être interrogés de manière sys-
tématique sur des expériences d’agres-
sion sexuelle subie.
L’agression sexuelle n’est pas exclusive-
ment commise par un homme ; les
agresseurs de sexe féminin, même peu
nombreuses, existent.
Nous illustrerons ces questions avec les
résultats de l’enquête nationale INSERM
Adolescents sur ce sujet(1) [encadré].
Que penser de surcroît par rapport
à bien des idées erronées ?
Avec des hauts et des bas depuis deux
siècles, l’horreur des traumatismes
sexuels des enfants vient sur le devant
de l’actualité(2). Des idées erronées cir-
culent souvent sur les victimes, sur les
garçons, et sur les agresseur(se)s.
Les agressions sexuelles subies par des
garçons sont peu rapportées. Peu d’entre
eux portent plainte.
Souvent on entend restreindre la ques-
tion des agressions sexuelles sur des
garçons à des problèmes liés à des insti-
tutions telles que la prison, l’armée ou
les internats.
La nature incestueuse de l’abus ou le fait
que l’agresseur soit une femme peut
contribuer au silence, silence qui est
connu pour aggraver les conséquences
psychopathologiques(3).
Il est utile d’avoir à l’esprit que les ado-
lescents qui font des fugues et ceux qui
sont hospitalisés dans un service de psy-
chiatrie ont fréquemment été agressés
auparavant(4). Comme les filles, l’im-
mense majorité des garçons vivent très
mal cette expérience : culpabilité, dépres-
sivité, mauvaise estime de soi, troubles
du sommeil et retrait social font fréquem-
ment partie du tableau. Colères, agressi-
vité, angoisse, peurs intenses sont bien
connues aussi. Ces expériences semblent
aller jusqu’à jouer un rôle dans l’identité
de certains et parfois dans leur orienta-
tion sexuelle.
Il est vraisemblable que le traumatisme
du garçon agressé sexuellement diffère
un peu de celui de la lle. Il touche encore
plus à ses comportements ultérieurs et
à son identité sexuelle.
Agressions sexuelles : les garçons aussi…
Dr Jean-Michel Darves-Bornoz (jean-michel.darves-bornoz-ext@aphp.fr), psychiatre des Hôpitaux, Bichat-Claude-Bernard-Beaujon
(université Paris 7 Diderot)
Ce court texte souhaite éclaircir deux points en préambule
à quelques préjugés connexes au sujet des agressions sexuelles subies
par les garçons.
Les résultats INSERM Adolescents
Dans cette enquête épidémiologique sur plus de 20 000 adolescents représentatifs de la
population de France, environ un quart des adolescents ayant subi une expérience d’agression
sexuel le sont des ga ons. Plus l’âge étu di é diminue, plus cett e propo r tion augm ente ; la plupart
des agressions sexuelles de garçons semblent survenir avant la puber té. Les classes sociales
les plus désavantagées ne sont pas surreprésentées comme on l’entend par fois dire
pourtant.
On constate dans cette enquête le malaise des agressés avec leurs proches et les institutions
qu’ils semblent fuir : famille et école notamment.
Si les cauchemars, divers sentiments dépressifs et les troubles somatoformes semblent plus
fréquents chez les lles (tableau 1), en fait, quand on ajuste sur leur âge (par régression logis-
tique), ces atteintes psychologiques des garçons apparaissent égales, hormis « les pleurs », ce
qui est peu spécique de cette expérience. Ils sont donc loin d’être indemnes.
Sur le plan compor temental, l’atteinte des garçons est bien plus massive : le tableau 2 montre
de manière dramati que que les garçons sont af fectés par des troub les du comportement d’allure
« borderline » ou « complex-post-traumatic stress disorder (complex PTSD) » pour parler des
troubles du développement des victimes comme le font les nouvelles classications diagnos-
tiques internationales. Ces troubles sont difciles à traiter.
La majorité des garçons victimes ne consultent pas de professionnels de santé.
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Inceste, violences sexuelles à l’encontre de l’enfant
Agressions sexuelles : les garçons aussi…
1. Darves-Bornoz JM, Choquet M, Ledoux S, et al. Gender
differences in symptoms of adolescents reporting sexual
assault. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 1998; 33:111-7.
2. Darves-Bornoz JM. Experiences of trauma and dissociation
in France. J Trauma Practice 2005;4(1-2):95-111.
3. Darves-Bornoz JM, Alonso J, de Girolamo G, et al.
On behalf of the ESEMeD/MHEDEA 2000 investigators.
Main traumatic events in Europe: PTSD in the ESEMeD
Survey. J Trauma Stress 2008;21(5):
455-62.
4. El Hage W, Darves-Bornoz JM, Allilaire JF, et al.
Posttraumatic somatoform dissociation in French psychiatric
outpatients. J Trauma & Dissociation 2002;3(3):59-74.
5. Darves-Bornoz JM, Ch oquet M, Ledoux S, et al. Ibid.
6. Darves-Bornoz JM, Choquet M, Ledoux S, et al. Ibid.
Tableau 1. Comparaison garçons/lles des symptômes psychiques et physiques chez les adolescents agressés sexuellement(5)
Garçons sexuellement agressés
(N = 121)
%
Filles sexuellement agressées
(N = 344)
%
Différence
garçons/fillese
x2 p
Risque relatif approché
garçons/fillesa
OR 95 % CI
Troubles du sommeil
Dort malb
Cauchemarsb
Réveils nocturnesb
26
15
39
25
24
34
0,1 0,778
4,2 0,040
0,7 0,392
Ns
0,560 0,316 - 0,995
Ns
Anxiété
Tension nerveusec
Inquiétudesc26
15
30
20
0,8 0,367
1,6 0,209
Ns
Ns
Troubles dépressifs
Se sent dépriméb
Mauvais moralb
Ne peut voir le bon côtéb
Pas d’espoir dans le futurb
A envie de pleurerb
Pensées suicidairesb
Manque d’énergieb
24
32
26
34
28
32
34
45
29
30
44
55
30
35
17,1 < 0,001
0,6 0,424
0,6 0,448
3,6 0,057
24,4 < 0,001
0,2 0,632
0,01 0,935
0,389 0,239 - 0,631
Ns
Ns
Ns
0,329 0,206 - 0,524
Ns
Ns
Troubles somatoformes
Multiples plaintes
somatiquesd21 37 11,1 0,001 0,517 0,304 - 0,878
a : à âge égal ; b : assez ou très souvent sur l’année passée ; c : très souvent sur l’année passée ; d : sur l’année passée, présence fréquente de plus de 3 plaintes somatiques parmi les 5 suivantes : fatigue, céphalée, douleur
digestive, nausée, douleur de dos ; e : degré de liberté = 1 ; Ns : non significatif.
Tableau 2. Comparaison garçons/lles des symptômes comportementaux chez les adolescents agressés sexuellement(6)
Garçons sexuellement agressés
(N = 121)
%
Filles sexuellement agressées
(N = 344)
%
Différence
garçons/fillesj
x2 p
Risque relatif approché
garçons/fillesa
OR 95 % CI
Fuguef34 15 19,9 < 0,001 3,13 1,89 - 5,16
Comportement agressifb, f 61 26 44,8 < 0,001 3,07 1,91 - 4,92
Vol dans un lieu publicf40 22 14,3 < 0,001 2,31 1,45 - 3,68
Accès de violenceh51 27 21,9 < 0,001 2,81 1,80 - 4,38
Tentative de suicideg31 26 1,1 0,277 Ns
Plusieurs tentatives de suicideg20 812,6 < 0,001 3,15 1,72 - 5,79
Drogue illégalec, g 29 11 20,4 < 0,001 4,83 2,64 - 8,81
Alcoold,f 34 15 20,1 < 0,001 2,9 1,77 - 4,75
Absentéisme scolairee, f 32 20 7,0 0,008 2,1 1,30 - 3,39
Accidentf63 51 4,8 0,028 1,58 1,01 - 2,48
a : à âge égal ; b : impliqué dans un racket, ou souvent se bat, frappe ou casse des objets ; c : a pris une substance illégale au moins dix fois: cannabis, héroïne, cocaïne, drogues inhalées
ou produits médicaux narcotiques ; d : un verre de boisson alcoolisée (bière, vin ou liqueur forte) au moins deux fois par semaine, ou devenu ivre au moins 3 fois ; e : souvent manque les
cours, est en retard ou absent au moins un jour ; f : sur la dernière année ; g : sur toute la vie ; h : fréquent ; j : degré de liberté ; ns : non significatif
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PARCOURS DE SOINS
Cette étape est particulièrement délicate, car
à l’exception de signes physiques dans la
sphère génito-anale (rarement présents), les
signes cliniques rapportés par les parents et obser-
vés par le médecin lors de l’examen d’un enfant ne
sont pas spécifiques. Pour le médecin, la présence
ou non du dévoilement (voir article étape 1) et son
analyse sont essentielles pour prendre la décision
Signalement au procureur : le médecin
face à ses responsabilités
Dr Catherine Bonnet (bonnec7@hotmail.com), psychiatre d’enfants et d’adolescents, Dr Jean-Louis Chabernaud (jean-louis.chabernaud@aphp.fr),
pédiatre, UF SMUR pédiatrique, hôpital Antoine-Béclère (AP-HP), Clamart, Dr Georges Picherot (georges.picherot@orange.fr), pédiatre, ancien chef
de service de pédiatrie au CHU de Nantes, Dr Nathalie Vabres (nathalie.vabres@chu-nantes.fr), pédiatre coordonnateur, Unité d’accueil des enfants
en danger (UAED), pédiatrie, CHU de Nantes
Après avoir examiné un enfant, observé et recueilli
un ensemble d’éléments cliniques cohérents et concordants,
le médecin peut soupçonner des violences sexuelles.
Selon la législation, il peut ou il doit alors adresser
un signalement au procureur de la République.
2
étape
d’adresser un signalement au procureur de la Répu-
blique pour suspicion de violences sexuelles.
Dévoilement et suspicion de « fausses
allégations » ?
À partir des observations cliniques recueillies, le
médecin doit s’interroger sur le contenu du dévoile-
ment. Ces dernières années, le mot « allégation » a
été introduit dans des publications professionnelles
et a progressivement remplacé celui de dévoilement.
Selon le Petit Robert, le mot « allégation » signifie
affirmation, ce qui réduit de manière subtile le pro-
cessus psychologique du dévoilement qui lève un
secret imposé. Les adjectifs « vraie ou fausse » acco-
lés à celui du terme « allégation » ont suscité des
En 1989, Everson et Boat ont étudié
1 249 signalements auprès des ser-
vices de protection de l’enfance com-
portant 59 allégations considérées comme
fausses. La proportion de ces cas augmen-
tait avec l’âge des enfants : 1,6 % avant
3 ans, 1,7 % de 3 ans à 5,9 ans, 4,3 % de
6 ans à 11,9 ans et 8 % de 12 ans à
17,9 ans. Les explications données par
ceux qui avaient analysé 29 dossiers parmi
ces 59 cas étaient très variables : rétracta-
tion, détails insufsants, rapport inconsis-
tant, absence de peur de l’agresseur,
absence de lésions médicales caractéri-
sées, etc. Mais il n’y avait que 5 cas concer-
nant des conits de garde au moment de
la séparation(3). Thoennes et Tjaden en
1990 ont étudié 9 000 familles en conit à
propos de la garde des enfants dont 209
cas, moins de 2 %, se sont compliqués
d’allégations sexuelles. Parmi les 209 dos-
siers d’agressions sexuelles, 17 % ont été
classés comme indéterminés, sans que les
critères soient précisés(4). La variabilité des
chiffres cités dans la littérature ne permet-
tait donc pas d’établir de façon sérieuse
quelle proportion de plaintes pour violences
sexuelles étaient abusives, mais certaine-
ment pas à la hauteur de 30 % ou plus.
Comme il n’existait en France aucune
recherche sur le sujet, le ministère de la
Justice a fait procéder, en 2001, à une
étude(5) pour vérier l’existence de fausses
allégations dans les dossiers de divorce :
« Fausses allégations » de violences sexuelles : mythe ou réalité ?
Pr Jean-Luc Viaux (jean-luc.viaux@univ-rouen.fr), professeur émérite de psychologie, université de Rouen
En 1999-2000, une campagne médiatique à propos de pères privés de voir
leurs enfants a prétendu que, dans les dossiers de divorce, il pouvait y avoir
entre 30 % et 70 % de fausses allégations d’abus sexuel, reprenant sans
vérification des chiffres avancés en 1988 aux États-Unis par Underwager(1).
Pourtant, déjà en 1987, Jones et McGraw indiquaient le pourcentage de
2 % d’allégations « fictives » à partir de l’analyse de 576 cas de
signalements d’agressions sexuelles(2).
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Inceste, violences sexuelles à l’encontre de l’enfant
Signalement au procureur : le médecin
face à ses responsabilités
doutes sur le plan clinique : le médecin doit-il établir
la preuve de la véracité d’un dévoilement pour adres-
ser un signalement au procureur de la République ?
• La source de ces doutes semblerait être un
article d’un pédopsychiatre américain, Arthur
Green, intitulé « Vraies et fausses allégations
d’abus sexuels dans le cadre des conflits pour
la garde », paru en 1986 dans une revue scienti-
fique très prestigieuse, The Journal of the Ame-
rican Academy of Child Psychiatry. Cette
description clinique n’a pas été le résultat d’études
conduites aux États-Unis. A. Green y incite à se
méfier des « allégations » d’inceste qui commen-
ceraient à la suite d’une séparation parentale, tout
particulièrement si elles sont révélées après que
l’enfant ait rendu visite à son père. Les plaintes
de ces enfants reposeraient sur leurs fantasmes
sexuels plutôt que sur la réalité. L’enfant accuse-
rait faussement le père d’inceste par vengeance
et punition(2). Corwin, Berliner, Goodman, Good-
win et White ont très rapidement réagi pour
mettre en garde le milieu universitaire contre
l’approche extrêmement « simplifiée » de cet
article tant par « ses formulations, ses chiffres
inadéquats, ses exemples partiaux que ses
conclusions sans consistance » que par l’utili-
sation erronée et confuse de certains mots, une
accusation non fondée (c’est-à-dire dont la preuve
n’a pas été établie) n’impliquant pas nécessaire-
ment qu’elle soit fausse. Ils y rappellent qu’une
étude a démontré que les agressions sexuelles
chez les jeunes enfants sont plus fréquentes dans
un contexte de divorce et que les agresseurs les
plus habituels sont des pères(3).
• En juillet 1986, des chefs de service de pédia-
trie et de pédopsychiatrie ont déclenché une réu-
nion nationale aux États-Unis afin d’adresser,
dans une lettre ouverte à l’éditeur de cette revue,
une critique commune de l’article d’Arthur
Green(4). Ils y ont recommandé que soient
conduites des études épidémiologiques afin de
recueillir des chiffres précis sur des plaintes
infondées d’agressions sexuelles au décours des
procédures de divorce.
• Le risque de « fausses allégations » lors de
procédure de divorce a également suscité des
inquiétudes en France. Les résultats d’une étude
conduite en 2001 par le Pr Jean-Luc Viaux (voir
ci-dessous) ont montré qu’elles sont rares : 0,8 %.
Puis le Dr Maurice Berger avec d’autres profes-
sionnels ont expliqué pourquoi il est nécessaire
d’éviter l’utilisation d’un autre concept de prove-
nance américaine, le « syndrome d’aliénation
parentale » (voir p. 22). Ceci est une autre
« Fausses allégations » de violences sexuelles : mythe ou réalité ?
30 000 décisions de juges aux affaires
familiales (JAF) dans les tribunaux de Nan-
terre et d’Évreux ont été examinées pour
les années 1999 et 2000. Les résultats
ont montré que, sur 1 000 ordonnances
de JAF, il n’y avait que 1 à 8 cas, soit moins
de 0,8 %, de violences sexuelles considé-
rées comme de fausses allégations. La
même étude a analysé les dossiers de
l’année 1999 de la brigade des mineurs
de Paris où sont entendus tous les
mineurs du ressort du tribunal de grande
instance de Paris présumés victimes :
19 % des plaintes étaient considérées
comme infondées par les enquêteurs sur
500 affaires de viols et agressions. Rame-
née aux affaires strictement intrafami-
liales (divorce, séparation) la proportion,
par rapport aux dossiers traités par les JAF
de Paris, qui est proche de 10 000 par an,
s’établissait à environ 7/1 000 cas.
Notre étude a également montré, vérica-
tion statistique à l’appui, qu’il n’existe pas
de lien entre un classement sans suite ou
un non-lieu, et les décisions de maintien
ou non des relations parents-enfants.
L’impression d’une multiplication de «
fausses allégations » a été liée au fait que
quelques cas au centre de conits fami-
liaux suraigus avaient déclenché plusieurs
types de procédures dans plusieurs juri-
dictions avec résonance médiatique.
Cette étude a donc permis de vérier deux
faits : la rareté de ces fausses allégations,
et a contrario que les procédures ouvertes
pour agressions sexuelles sur enfants
sont fondées, sauf de très rares excep-
tions. Depuis cet unique travail scienti-
que, il n’y a eu en France aucune autre
étude systématique publiée, ni sur les
motivations cachées qui conduiraient à
ces fausses allégations ni sur les plaintes
d’enfants classées sans suite.
1. Wakeeld H, Underwager R. Accusations of child sexual
abuse. 1988. Springeld IL, Charles C. Thomas.
2. Jones DPH, McGraw JM. Reliable and ctitious accounts
of sexual abuse to children, J of Interpersonal Violence
1987;2:27-45.
3. Everson MD, Boat BW. False allegations of sexual abuse by
children and adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry
1989;28(2):230-5.
4. Thoennes N, Tjaden PG. The extent, nature and validity of
sexual abuse allegations in custody/visitation disputes. Child
Abuse Negl 1990;14:151-63.
5. Viaux JL, Laboratoire PRIS. Étude des dossiers d’allégations
d’abus sexuels dans les séparations parentales contentieuses.
Paris. Ministère de la Justice. 2002.
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PARCOURS DE SOINS
Les utilisateurs de ce terme afrment
de manière simpliste qu’en cas de
divorce, lorsqu’un enfant exprime
une réticence à aller chez un parent, il est
manipulé, aliéné par l’autre parent et il
n’énonce donc pas une pensée person-
nelle. Cette affirmation a des consé-
quences graves puisqu’elle risque
d’exonérer les médecins d’explorer les
raisons qui amènent un enfant à refuser
le contact avec un parent. Or plusieurs
études montrent que le plus souvent
l’enfant refuse d’aller chez un parent
parce qu’il ne s’occupe pas de lui, ou est
extrêmement sévère, ou s’alcoolise avec
des amis en sa présence, ou dénigre
l’autre parent, ou vit avec un compagnon
ou une compagne qui critique cet autre
parent, ou pour d’autres raisons tout
aussi audibles(4). Aussi faut-il écouter
l’enfant d’une manière attentive et sans
préjugés.
Plus grave : un certain nombre d’enfants
expliquent, ou montrent par leur compor-
tement, être l’objet de violences sexuelles
de diverse nature de la part du parent
chez lequel ils refusent de retourner. Ces
révélations sont qualiées par les tenants
du SAP de « fausses allégations » et de
souvenirs inventés. Résultat : quand un
enfant fait une telle révélation, le risque
est grand que sa garde soit conée judi-
ciairement au parent agresseur, puisque
ce serait l’autre parent qui lui aurait
« implanté » une telle idée dans l’esprit.
Certains enfants se sont suicidés après
de telles décisions.
Il est vrai que certains parents exercent
une emprise pathologique sur leur enfant
et l’instrumentalisent par un véritable
lavage de cerveau, mais ces situations
constituent une très petite minorité des
refus de contact de la part des enfants.
Ceci se produit avec des parents para-
noïaques, délirants ou fortement
pervers.
Dans une étude demandée par le minis-
tère de la Justice du Canada, on ne trouve
des comportements d’emprise que dans
0,4 % des divorces conictuels(5). Une
autre étude montre qu’il existe un risque
de confusion chez les professionnels
entre fort conit parental, qui peut être
assoupli par une médiation, et aliénation
parentale, et propose un tableau compa-
rant les signes cliniques chez l’enfant et
les parents dans ces deux contextes(6).
Une recherche portant sur deux suivis
longitudinaux indique, pour le premier,
que 37 jeunes ayant refusé d’aller chez
un parent ont tous repris contact avec lui
à la fin de l’adolescence et, pour le
second, que sur 42 enfants 81 % ont
repris contact avec le parent, la majorité
des 19 % restant ayant des raisons objec-
tives de ne pas le faire. Seul un petit
nombre agit ainsi suite à un lavage de
cerveau(7).
Pour ces raisons, 5 400 professionnels de
l’enfance français, dont de nombreux pro-
fesseurs de pédopsychiatrie, ont demandé
en 2014 que le terme de « syndrome
d’aliénation parentale » ne gure dans
aucun texte de loi, ce qui a été accepté
par le ministère de la Famille. Néanmoins,
son utilisation dans les tribunaux continue
à laisser beaucoup d’enfants exposés à
des agressions sexuelles.
1. Stephanie J. Dallam. The parental alienation syndrome is it
scientic? 1999 in http://www.leadershipcouncil.org/1/res/
dallam/3.html
2. Johnston JR, Kelly J. Pourquoi il faut refuser d’inclure le SAP
dans le DSM, in Philip J, Berger M. Divorce, séparation : Les
enfants sont-ils protégés ? Paris. Dunod éd, 2012.
3. http://www.democraticunderground.com/10021917280
4. Johnston JR, Goldman JR. Résultats d’interventions en
conseil familial auprès d’enfants hostiles à un droit de visite,
in Philip J, Berger M. Divorce, séparation. Opus cité.
5. Freeman R, Freeman G. Gérer les difcultés de contact: une
approche axée sur l’enfant. Ottawa. Ministère de la Justice,
Canada. 2004.
6. Berger M. Expression de l’enfant et qualité des expertises.
Justice Actualités 2015;14:65-9.
7. Johnston JR, Goldman JR. Résultats d’interventions en
conseil familial auprès d’enfants hostiles à un droit de visite.
Opus cité.
Le syndrome d’aliénation parentale : un concept
non scientifique
Dr Maurice Berger (drmberger@laposte.net), pédopsychiatre, Saint-Étienne
Le syndrome d’aliénation parentale (SAP) est un terme créé vers 1990
par un psychiatre américain, R. Gardner, qui, par ailleurs, prônait la
pédophilie et la dépénalisation de l’inceste dans ses écrits. Le SAP
n’est reconnu par aucune association médicale, et son utilisation a fait
l’objet d’une mise en garde du Conseil national des juges aux tribunaux
de la famille aux États-Unis(1). Son inscription au DSM-5, manuel qui liste
les troubles mentaux, a été refusée le 1er décembre 2012(2,3).
Le « syndrome d’aliénation parentale » ne figure
pas dans la loi française
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Inceste, violences sexuelles à l’encontre de l’enfant
manière de parler de « fausses allégations » et de
dénaturer le dévoilement d’un enfant lorsqu’un
médecin est amené dans sa pratique à suspecter
des violences sexuelles suite au dévoilement de
celui-ci (encadrés du Pr Jean-Luc Viaux et du
Dr Maurice Berger).
« L’intentionnellement faux » :
moins de 1 % selon de rares études
L’analyse du contenu du dévoilement de l’en-
fant est une des données cliniques essentielles
pour suspecter des violences sexuelles. Certes, il
est nécessaire de penser qu’il pourrait y avoir des
dévoilements « intentionnellement faux » même
s’ils sont rares (en France de 0,8 %). Cette notion
d’intentionnellement faux, plus précise que celle
de « fausses allégations », est régulièrement indi-
quée dans les résultats statistiques de l’analyse
des signalements (referred) du rapport annuel du
gouvernement américain sur l’enfance maltraitée :
à côté de signalements fondés (substantiated),
non suffisamment documentés (unsubstantia-
ted), clos parce que sans données (closed with
no finding), etc. Il y a entre 0,1 à 0,2 % de signa-
lement intentionnellement faux selon les années(5).
Or les médecins formés sur ces questions
observent que les enfants ayant subi des violences
sexuelles ont également été l’objet de telles pres-
sions psychologiques et menaces qu’ils ont plutôt
peur d’oser dévoiler les agressions subies. S’il n’y
a pas de repérage des signes qui doivent alerter
l’attention du médecin, si ce dernier ne pose pas
de questions (voir étape 1), le délai moyen du
dévoilement spontané est en France de seize ans,
selon le sondage réalisé en 2010 auprès de
341 victimes d’inceste membres de l’Association
internationale des victimes d’inceste(6). Et les
effets à long terme des violences sexuelles sur la
santé lorsqu’elles ne sont ni détectées ni signalées
peuvent faire craindre davantage une « épidémie
cachée », comme l’a nommée le Pr Vincent
Felitti(7)pour décrire les effets non reconnus des
violences sur la santé, plutôt qu’une épidémie de
« fausses allégations ».
L’attitude médicale en fonction
de la gradation des suspicions
En l’absence de dévoilement
• L’enfant n’a rien dévoilé, mais le médecin a
repéré des signes d’alerte et il a un doute (voir
étape 1). Les symptômes ne mettent pas en péril
sa vie ou sa santé, le(s) parent(s) accepte(nt) de
revenir en consultation ainsi que l’enfant, et il est
alors nécessaire et possible de proposer d’autres
consultations dans la mesure où le délai est
rapide.
• L’enfant a adressé des « perches » qui inquiètent
le(s) parent(s) ou l’entourage, motivant d’amener
l’enfant en consultation. Certains symptômes sont
préoccupants : idées de suicide exprimées, état
dépressif avec perte de l’appétit et troubles du som-
meil persistants, ruptures scolaires, fugues, etc. (voir
étape 1). Plusieurs actions peuvent être envisagées
selon la situation (notamment la proximité de
l’agresseur[se] présumé[e]) :
– revoir l’enfant très vite et rester à la disposition
téléphonique de la famille ;
– discuter du dossier avec d’autres collègues et des
personnes ressources (médecin de PMI, unité d’ac-
cueil spécialisée, UMJ) ;
– demander l’avis d’un psychiatre ou d’un psycho-
logue d’enfant dans un délai rapide ;
– proposer une hospitalisation dans un service de
pédiatrie ;
– si le mineur présente un début de décompensation
psychotique, il sera nécessaire de le faire hospitali-
ser dans un service de psychiatrie d’enfants (voir
étape 4).
Si le médecin adresse un enfant dans un service
hospitalier et n’a pas été en mesure de faire un signa-
lement, il est nécessaire de vérifier si l’enfant est
arrivé dans ce service. Si aucun signalement n’a été
adressé au procureur de la République avant l’hospi-
talisation, le(s) parent(s) qui a(ont) l’autorité paren-
tale ont le droit de faire sortir le mineur en signant
une décharge. Seule l’intervention du procureur de
la République peut permettre le maintien de
l’hospitalisation(8).
Seule l’intervention
du procureur peut permettre
le maintien d’une éventuelle
hospitalisation
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Inceste, violences sexuelles à l’encontre de l’enfant
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PARCOURS DE SOINS
• L’enfant est resté constamment sur la réserve,
ou il est très jeune et ne peut pas expliciter ce qui
s’est passé. Il a refusé de se faire examiner ou il n’y a
pas de plaintes dans la sphère génito-anale, les
parents minimisent ou nient les problèmes ou/et
refusent de revenir. Il est alors nécessaire d’appeler
le procureur de la République pour l’informer de la
situation et prendre son avis sur le bien-fondé de lui
adresser un signalement.
S’il y a un dévoilement
Suite au recueil de l’histoire de l’enfant et des
signes d’alerte dont certains sont évocateurs, de l’exa-
men de l’enfant et de son dévoilement, quels élé-
ments vont permettre au médecin de prendre la
décision d’adresser un signalement au procureur de
la République ? L’analyse des données recueillies lors
de l’examen de l’enfant doit tenir compte de son déve-
loppement cognitif et intellectuel, en particulier si
celui-ci est handicapé, atteint d’une maladie génétique
ou évolutive qui le fragilise. Il ne faut pas oublier
également qu’il est normal que l’enfant de moins de
6 ans ait des difficultés à énoncer des faits dans le
temps ainsi qu’à préciser le nombre de fois lorsque
l’agression n’est pas unique.
La difficulté pour le médecin de prendre la déci-
sion de signaler tient au fait qu’il n’a pas à être certain
de la maltraitance, ni à en apporter la preuve. Il peut
se tromper de bonne foi(9).
La procédure du signalement s’établit à partir de
l’association d’un certain nombre de données (enca-
dré 1).
La sécurité de l’enfant : problématique
immédiate
Lorsque les éléments cliniques sont cohérents,
concordants et le dévoilement clair, la question essen-
tielle est d’apprécier la sécurité immédiate de l’enfant
et les capacités de ses parents ou de ceux qui en sont
responsables, comme le suggère l’Académie améri-
caine de pédiatrie en 2013(12):
– l’enfant est-il en sécurité en retournant à la maison
après la consultation ?
– l’enfant risque-t-il immédiatement un préjudice
supplémentaire s’il retourne dans un environne-
ment où l’agresseur(se) présumé(e) est en contact
avec lui ?
– l’enfant est-il susceptible d’être blessé ou puni pour
avoir dévoilé les violences ?
– y a-t-il la crainte que l’enfant puisse subir des pres-
sions contraignantes ou des intimidations pour se
rétracter sur ce qu’il a dévoilé ?
Si la réponse est oui à l’une de ses questions, il est
nécessaire de contacter immédiatement le procureur
de la République sans prévenir les parents et
l’enfant.
Si la consultation avec le(les) parent(s) et l’exa-
men de l’enfant (en dehors de la présence des
parents) ont permis d’évaluer qu’un parent (ou les
deux) est(sont) capable(s) de mettre en priorité la
protection de leur enfant sur leur lien avec
l’agresseur(se) présumé(e), il est alors possible
d’informer l’enfant qu’il est nécessaire de prévenir un
ou ses deux parents sans préciser les détails des vio-
lences qu’il a dévoilées.
L’urgence des 72 heures
Si l’enfant dévoile des faits qui ont eu lieu dans
les 72 heures : il s’agit d’une urgence. L’enfant doit
être amené par ses parents dans une unité médico-
judiciaire pédiatrique pour être examiné par des
experts dans ces délais. S’il n’y a pas d’unité médico-
judiciaire qui accueille l’enfant sans réquisition de
• La présence de violences physiques, psychologiques et sexuelles d’un parent envers
l’autre dès la grossesse : en particulier des coups dans le bas-ventre, des viols pendant
la gross esse, des propo s cruels, dénigrants e t culpabilisants sur ses li ens d’at tachement
au bébé avant et après la naissance, que ce soit une mère ou un père.
• Les signe s d’aler te rapportés par le s parents, la manière dont ils s ont survenus, s’asso-
cient, se répètent, leur rythme selon la journée, s’atténuent ou s’accentuent selon les
circonstances.
• Les circonstances dans lesquelles l’enfant a révélé pour la première fois des faits, le
choix d’un premier condent, la manière dont l’enfant a réagi selon la réaction du condent,
comment et à qui il en a parlé, en particulier à ses parents.
• Le contenu du dévoilement, la manière dont il est rapporté et les réactions avant et
après sur le plan comportemental, émotionnel et non verbal (voir étape 1 ).
• Le fait que l’enfant se plaint de la plupart des symptômes identiés par les parents,
qu’il peut en ressentir d’autres et qu’il n’a pas osé leur dire, ce que dit l’enfant de ses
symptômes : l’accentuation des phénomènes de reviviscence à certains moments de la
journée et de la semaine, en lien avec la présence ou non de l’agresseur(se) présumé(e),
les compor tements d’évitement en lien avec ce qui fait peur, les réactions somatiques et
émotionnelle s qui accompagnent ces mom ents, le contenu des cauc hemars et des images
du traumatisme s’il peut en parler.
• Certains symptômes sont plus évocateurs que d’autres : ce sont des comportements
sexualisés des enfants prépubères. Cependant, il faut distinguer ce qui peut être une
curiosité sexuelle normale entre enfants du même âge ou des problèmes non intentionnels
d’insufsance de limites éducatives par les parents, de comportements sexualisés agres-
sifs et imposés par un enfant de plus de 4 ans sur un plus jeune.
• Le fait qu’un enfant ait été contraint à regarder des photos ou des lms à caractère
pornographique, etc.
1. Éléments contribuant à la décision du signalement
de suspicions de violences sexuelles au procureur
de la République
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LE CONCOURS MÉDICAL
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Inceste, violences sexuelles à l’encontre de l’enfant
police dans le département, le ou les parents doivent
s’adresser à la brigade des mineurs, au commissariat
de police ou à la gendarmerie de leur département.
La question de l’information des parents
Lorsqu’un des parents est de plus victime de vio-
lences de l’autre, il est nécessaire d’évaluer si le
parent victime est lui-même protégé, dans quelles
conditions il vit. Le signalement devra être adressé
de toute urgence au procureur de la République pour
qu’il puisse évaluer s’il est nécessaire d’assurer la
protection de ce parent via le « téléphone grand
danger » (TGD), moyen mis en œuvre depuis le
22 août 2014.
Dans les autres cas, il est préférable d’informer le
ou les parents de la décision de faire un signalement,
hors de la présence de l’enfant, afin que ce dernier
n’assiste pas aux réactions émotionnelles immédiates
normales des parents qui sont choqués par l’annonce
du dévoilement des violences. Il est fréquent que l’un
et/ou l’autre pleurent, soient en colère, mutiques par
sidération, etc. Il faut ensuite expliquer à l’enfant, en
présence de ses parents et avec leur accord, ce qu’est
un signalement et quelles vont en être les suites sur
le plan judiciaire ; puis les revoir ensemble pour pro-
poser à l’enfant et aux parents un soutien
psychologique.
À noter qu’il n’y a pas d’obligation légale à informer
les parents.
Le signalement : clé de l’étape judiciaire
du parcours pour protéger l’enfant
Après avoir examiné l’enfant, recueilli un
ensemble de signes cliniques d’alerte dans les
antécédents de l’enfant et observé des symptômes
évocateurs qui s’associent et concordent avec
l’examen et le dévoilement d’un enfant, le méde-
cin, s’il suspecte des violences sexuelles, peut ou
doit (s’il est médecin de Protection maternelle et
infantile [PMI], de l’aide sociale à l’enfance [ASE]
ou de l’Éducation nationale [voir encadré 2])
adresser un signalement au procureur de la Répu-
blique, ce qui permet de mettre en place une pro-
tection judiciaire immédiate d’un enfant.
Depuis la loi n° 2004-1 du 2 janvier 2004 rela-
tive à la protection de l’enfance, il n’est plus
nécessaire d’avoir le consentement de l’enfant
pour adresser un signalement au procureur.
Le cadre juridique du signalement et son actuali-
sation en novembre 2015 sont rappelés (encadré 2),
ainsi que le cadre déontologique du signalement
(encadré 3).
3. Signalement et code de déontologie
Article 44 (article R.4127-44 du code de la santé publique) : « Lorsqu’un médecin
discerne qu’une personne auprès de laquelle il est appelé est victime de sévices ou
de privations, il doit mettre en œuvre les moyens les plus adéquats pour la protéger
en faisant preuve de prudence et de circonspection.
Lorsqu’il s’agit d’un mineur ou d ’une per sonne qui n’est pas en mesure de se prot éger
en raison de son âge ou de son état physique ou psychique, il alerte les autorités
judiciaires ou administratives sauf circonstances particulières qu’il apprécie en
conscience. »
L’article 226-14 du code pénal autorisant ou imposant le signalement au procureur de
la République, a été modié (en rouge) par la loi n° 2015-1402 du 5 novembre 2015.
« L’article 226-13 n’est pas applicable dans les cas où la loi impose ou autorise la révé-
lation du secret. En outre, il n’est pas applicable :
1° à celui qui informe les autorités judiciaires, médicales ou administratives de privations
ou de sévices, y compris lorsqu’il s’agit d’atteintes ou mutilations sexuelles, dont il a eu
connaissance et qui ont été inigées à un mineur ou à une personne qui n’est pas en mesure
de se protéger en raison de son âge ou de son incapacité physique ou psychique ;
2° au médecin ou à tout autre professionnel de santé qui, avec l’accord de la victime,
porte à la connaissance du procureur de la République ou de la cellule de recueil, de
traitement et d’évaluation des informations préoccupantes relatives aux mineurs en
danger ou qui risquent de l’être, mentionnée au deuxième alinéa de l’article L. 226-3 du
code de l’action sociale et des familles, les sévices ou privations qu’il a constatés, sur le
plan physique ou psychique, dans l’exercice de sa profession et qui lui permettent de
présumer que de s violences physiques, sexuelles ou psychiques de toute nature ont été
commises. Lorsque la victime est un mineur ou une personne qui n’est pas en mesure
de se protéger en raison de son âge ou de son incapacité physique ou psychique, son
accord n’est pas nécessaire ;
3° aux professionnels de la santé ou de l’action sociale qui informent le préfet et, à
Paris, le préfet de police, du caractère dangereux pour elles- mêmes ou pour autrui des
personnes qui les consultent et dont ils savent qu’elles détiennent une
arme ou qu’elles ont manifesté leur intention d’en
acquérir une.
Le signalement aux autorités compétentes
effectué dans les conditions prévues au
présent ar ticle ne peut engager la responsa-
bilité civile, pénale ou disciplinaire de son
auteur, sauf s’il est établi qu’il n’a pas agi de
bonne foi. »
Le médecin a l’obligation de signaler au procureur
de la République uniquement lorsqu’il est fonction-
naire selon l’alinéa 1 de l’article 40 de procédure
pénale « Toute autorit é co nst ituée , tout of cier pub lic
ou fonctionnair e qui, dans l’exercice de ses fonc tions,
acquiert la connaissance d’un crime ou d’un délit est
tenu d’en donner avis sans délai au procureur de la
République et de tr ansmettre à ce magist rat tous les ren-
seignements , procès-verbaux et actes qui y sont relatifs ».
2. Cadre juridique du signalement14
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Inceste, violences sexuelles à l’encontre de l’enfant
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PARCOURS DE SOINS
Un procureur est joignable 24 heures sur 24, ses
coordonnées sont disponibles en appelant le 17. Les
modalités de rédaction et la transmission d’un signa-
lement sont expliquées dans les recommandations
de la HAS. Lorsqu’il comporte une suspicion de vio-
lences sexuelles et un signalement, le dossier médical
devient médico-légal, car il réunit l’ensemble des
données auxquelles le médecin va se référer pour
rédiger un signalement. Toutes les données recueil-
lies doivent être consignées dans le dossier médical
et non dans le carnet de santé de l’enfant. Ce docu-
ment pourra être saisi par l’enquête policière et
constituer un élément du dossier devant un tribunal
en cas de poursuite judiciaire(13).
Signaler ou ne pas signaler : quels risques ?
• La loi n° 2015-1402 du 5 novembre 2015 tendant
à clarifier le signalement de situations de maltraitance,
par les professionnels de santé, a introduit dans le
dernier alinéa de l’article 226-14 une protection de la
responsabilité de celui qui l’applique de bonne foi selon
les termes suivants (voir aussi encadré 2 p. 25) : « Le
signalement aux autorités compétentes effectué
dans les conditions prévues au présent article ne
peut engager la responsabilité civile, pénale ou
disciplinaire de son auteur, sauf s’il est établi qu’il
n’a pas agi de bonne foi. »(16) Elle est d’application
immédiate depuis le 3 décembre 2015.
En cas de plainte pour dénonciation calomnieuse,
il faut savoir que cette infraction est définie à l’article
226-10 du Code pénal. Elle peut entraîner une
condamnation s’il est prouvé que la personne qui
signale savait que les faits dénoncés ont un caractère
totalement ou partiellement inexact.
• Dans le cadre d’un signalement pour suspicion
de violences envers un enfant, le médecin étant délié
du secret professionnel par l’article 226-14 du Code
pénal, il ne peut pas faire l’objet d’une condamnation
pour violation du secret professionnel.
Le médecin s’expose à une action judiciaire à son
encontre selon l’article 434-1 et 434-3 du Code pénal
pour entrave à la justice, s’il est démontré que le
médecin s’est abstenu de signaler un cas d’enfant
maltraité dont il a eu connaissance.
Selon l’article 223-6 du Code pénal, tout médecin
risque des poursuites pour omission de porter
secours s’il est démontré qu’il n’a entrepris aucune
démarche efficace pour protéger le mineur.
1. Bonnet C. L’enfance muselée, un médecin témoigne. Bruxelles. Thomas
Mols. 2007.
2. Green AH, True and false allegations of sexual abuse in child
custody disputes. Journal of the American Academy of Child Psychiatry
1986;25(4):449-56.
3. Corwin D, Berliner L, Goodman G, et al. Child sexual abuse and custody
disputes: no easy answers. J. Interpersonal Violence 1987;2:91-105.
4. Les Drs Graeme Hanson de San Francisco, Renee Brant de Newton
Highlands, Ann Burgess de Philadelphie, David Corwin d’Orinda, Linda
Damon de Van Nuys, Michael Durfee de Los Angeles, Jean Goodwin de
Milwaukee, Carol Harman de Boston, Ruth Kempe de Denver, Gloria Powell
de Los Angeles, Kathleen Quinn de Cleveland, Maria Sauzier de Cambridge,
Margaret Steward de Davis, Muriel Sugarman de Boston, Roland Summit
de Los Angeles, Gershom Thompson de Santa Rosa, Jill Waterman de Los
Angeles, Sue White de Cleveland, Gail Wyatt de Los Angeles.
5. Dénition et statistiques de «intentionally false»: «The unsubstantiated
disposition that indicates a conclusion that the person who made the
allegation of maltreatment knew that the allegation was not true»
0.2% in Child Maltreatment 2011 US Children Bureau page 15-17: http://
www.acf.hhs.gov/sites/default/les/cb/cm11.pdf
0.1% in Child Maltreament.2012 US Children Bureau. Page 16-18: http://
www.acf.hhs.gov/sites/default/les/cb/cm2012.pdf
6. Sondage IPSOS sur la santé et la vie quotidienne des victimes de
l’Association internationale des victimes d’inceste. Mai 2010.
7. Felitti VJ, Anda RF. The Relationship of Adverse Childhood Experiences to
Adult Health, Well-being, Social Function, and Health Care. Chapter 8 in The
Effects of Early Life Trauma on Health and Disease: the Hidden Epidemic;
Editors: Lanius R, Vermetten E, Pain C. Cambridge University Press. 2010.
8. Recommandations de la Haute Autorité de santé sur le repérage et
signalement de l’inceste par les médecins : reconnaître les maltraitances
sexuelles intrafamiliales chez le mineur. Mai 2011 : http://www.has-sante.
fr/portail/upload/docs/application/pdf/2011-06/maltraitance_sexuelle_
che_de_synthese.pdf
9. Recommandations de la Haute Autorité de santé sur le repérage et
signalement de l’inceste par les médecins : reconnaître les maltraitances
sexuelles intrafamiliales chez le mineur. Mai 2011 : http://www.has-sante.
fr/portail/upload/docs/application/pdf/2011-06/maltraitance_sexuelle_
che_de_synthese.pdf
10. Kellog ND, THE COMMITTEE ON CHILD SEXUAL ABUSE AND NECLECT.
Clinical report- The evaluation of sexual behaviors in children. Pediatrics
2009;124(3):992-7.
11. Bonnet C. Jeux sexuels post-traumatiques, in L’enfant cassé. Ibid.
12. Jenny C, Crawford-Jakubiak JE and COMMITTEE ON CHILD ABUSE AND
NEGLECT. The evaluation of children in the primary care setting when sexual
abuse is suspected. Pediatrics 2013 August;132(2):558-67.
13. Recommandations de la Haute Autorité de santé sur le repérage et
signalement de l’inceste par les médecins : reconnaître les maltraitances
sexuelles intrafamiliales chez le mineur. Mai 2011 : http://www.has-sante.
fr/portail/upload/docs/application/pdf/2011-06/maltraitance_sexuelle_
che_de_synthese.pdf
14. Recommandations de la Haute Autorité de santé sur le repérage et
signalement de l’inceste par les médecins : reconnaître les maltraitances
sexuelles intrafamiliales chez le mineur. Mai 2011 : http://www.has-sante.
fr/portail/upload/docs/application/pdf/2011-06/maltraitance_sexuelle_
che_de_synthese.pdf
15. Kahn Bensaude I. Procédure de signalements par les professionnels
de santé de situation de maltraitance. Bulletin de l’Ordre national des
médecins. Mars 2016;43:28-9.
16. https://www.legifrance.gouv.fr/afchTexte.do?cidTexte=JORFTEXT00003
1424650&categorieLien=id
Maltraitancesexuelle
enversun mineur
Forcerou inciter un mineur à prendre part à une activité sexuelle, avec
ousans contact physique, et/ou l’exploiter sexuellement.
Mineur Âgéde moins de 18 ans.
Maltraitancesexuelle
intrafamilialeou
incesteenvers un
mineur
Maltraitancesexuelle commise au sein de la famille sur la personne
d’unmineur par un ascendant, un frère, une sœur ou par toute autre
personne,y compris s’il s’agit d’un concubin d’un membre de la famille,
ayantsur la victime une autorité de droit ou de fait (selon la loi du
08/02/2010).
Signalement Unacte professionnel écrit présentant, après évaluation, la situation
d’unenfant en danger qui nécessite une protection judiciaire.
Depuis2007, il est uniquement destiné aux autorités judiciaires :
correspondà la saisine du procureur de la République.
Repérage et signalement
de l’inceste par les médecins :
reconnaître les maltraitances sexuelles
intrafamiliales chez le mineur
Mai2011
SYNTHÈSE DES RECOMMANDATIONSDE BONNE PRATIQUE
DÉFINITIONS
Cedocument présente les points essentiels des recommandations professionnelles :
«Repérage et signalement de l’inceste par les médecins : reconnaître les maltraitances sexuelles
intrafamilialeschez le mineur » – Mai 2011.
Cesrecommandations et l’argumentaire scientifique sont consultables dans leur intégralité sur
www.has-sante.fr
©Haute Autorité de Santé – FSINCESTE - Imprimé par Mozzon S.R.L. - Florence, Italie.
Le signalement au procureur de la République est le seul moyen pour mettre en place une
protectionjudiciaire immédiate d’un enfant en danger : joignable 24h/24, coordonnées disponibles
auprèsde la gendarmerie ou de la police (17).
Encas de doute, prendre conseil au préalable, auprès de la cellule de recueil des informations
préoccupantes(CRIP), présente dans chaque département.
SIGNALEMENT PARLE MÉDECIN
Modalitésde
rédactiondu
signalement
Mentionner uniquement ce qui a été rapporté, entendu ou constatépar
le médecin, sans interprétation personnelle (utilisation possible du
formulaire type de signalement du Conseil national de l’ordre des
médecins).
Rapporterexactement la formulation utilisée, en utilisant le conditionnel
(ex. la mère nous a rapporté que le mineur aurait présenté tel signe…)
eten mentionnant tous les propos entre guillemets.
Ne mentionner, entre guillemets,un auteur présumé que s’il a été
clairementnommé.
Transmissiond’un
signalement
Transmettre le signalement par écrit (fax suivi d’un courrieravec AR)
aprèsavoir prévenu le procureur par téléphone.
Ledestinataire est uniquement le procureur de la République auprès du
tribunalde grande instance dont dépend le lieu où les faits sont révélés.
Conserverune copie du signalement : elle ne doit pas être transmise aux
parents,ni au mineur.
Cadrejuridique du
signalement
Lemédecin n'a pas à être certain de la maltraitance, ni à en apporter la
preuve,pour faire un signalement.
Selonl’article 226-14 du Code pénal, en cas de suspicion de maltraitance
sexuelle,le médecin est délié du secret professionnel.
Pour rédiger un signalement, le consentement de la victime si elle est
mineure(< 18 ans) n’est pas obligatoire.
Existe-t-ildes
risquesliés au
signalement?
Pour éviter ces risques : il est essentiel que les règles de rédaction du
signalementsoient respectées.
Risquede condamnation pour dénonciation calomnieuse : si la personne
qui signale sait que les faits dénoncés avaient un caractère totalement
oupartiellement inexact.
Risquede poursuites pour omission de porter secours : s'il est démontré
quele médecin n'a entrepris aucune démarche efficace pour protéger le
mineur.
Un procureur est joignable
24 h/24
Les modalités de rédaction
d’un signalement sont
explicitées sur le site de la
HAS(8)
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LE CONCOURS MÉDICAL
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Inceste, violences sexuelles à l’encontre de l’enfant
L’examen clinique dans les circonstances de
suspicion de violences sexuelles est diffi-
cile pour l’enfant ou l’adolescent, quel que
soit son âge. Son interprétation demande une com-
pétence importante qui doit éviter d’intolérables
répétitions(1). Les fausses interprétations sont par-
ticulièrement fréquentes chez le petit enfant. Le
résultat de l’examen physique est très attendu par
les enquêteurs pour apporter une preuve objective
de l’agression sexuelle. Cependant, cet examen
aboutit à des constats d’anomalies retrouvées uni-
quement dans 4 % des cas(2). Les lésions génito-
anales guérissent vite et complètement après
plusieurs formes de traumatismes anaux ou géni-
taux. La réponse médico-légale repose donc le plus
souvent sur le dévoilement de l’enfant et sur les
circonstances (voir étapes 1 et 2).
« En pratique, cet examen consiste à consta-
ter et décrire des lésions somatiques ainsi que
des réactions immédiates ou des facteurs pré-
dictifs de complications psychiques ultérieures
éventuelles. Il prend donc en compte les
troubles physiques et psychiques. »[3].
Des conditions d’examen adaptées
à l’enfant
La consultation, même sur réquisition judi-
ciaire, doit s’inscrire dans une démarche de soins.
Elle doit s’intéresser à la santé globale de l’enfant
et terminer par l’examen génito-anal. Elle a plu-
sieurs buts : réponse médico-légale mais aussi
réassurance de l’enfant (et de sa famille) sur la
normalité de son corps, ce qui participe au pro-
cessus de réparation(4-5). L’examen est intégré
dans l’examen pédiatrique global et ne doit pas
se faire sous sédation (hors cas exceptionnel de
Examen physique : par un médecin
des urgences médico-judiciaires
Dr Nathalie Vabres (nathalie.vabres@chu-nantes.fr), pédiatre coordonnateur, Unité d’accueil des enfants en danger (UAED), pédiatrie, CHU de Nantes,
Dr Georges Picherot (georges.picherot@orange.fr), pédiatre, ancien chef de service de pédiatrie au CHU de Nantes
L’examen physique des enfants victimes d’abus sexuel est difficile et doit se faire selon des règles
qui éviteront d’inadmissibles répétitions. Il s’inscrit dans une démarche obligatoirement globale intégrant
la réponse médico-légale et l’inscription dans une démarche de soins.
3
étape
lésions récentes et délabrantes nécessitant une
intervention chirurgicale).
L’accord de l’enfant est essentiel durant tout
son déroulement et tout refus doit être respecté.
L’examen peut être vécu par l’enfant comme une
deuxième agression s’il n’est pas fait dans des
conditions satisfaisantes. Les explications sont
indispensables. On doit utiliser un vocabulaire
adapté à l’âge et s’enquérir auprès des accompa-
gnants des mots utilisés pour désigner les parties
génitales(2).
Chez l’enfant, l’examen est effectué en pré-
sence d’un parent non suspecté ou de son accom-
pagnant (assistante familiale, éducateur…) ;
l’adolescent doit avoir le choix, on propose de
faire sortir l’accompagnant. Le médecin ne doit
jamais examiner l’enfant ou l’adolescent seul ; la
présence d’un autre professionnel nous paraît
indispensable (infirmière-puéricultrice,
psychologue...).
Avec quelle urgence ?
La pression judiciaire est forte du fait de l’en-
quête et de la garde à vue éventuelle du suspect.
L’urgence est indiscutable si les violences
sexuelles datent de moins de 72 heures, pour per-
mettre non seulement l’examen physique mais
aussi des prélèvements, à la recherche d’ADN et
de toxiques. Les prélèvements à visée médicolé-
gale n’ont d’intérêt que dans les 72 heures suivant
une agression : recherche de sperme pour iden-
tification d’ADN, recherche de toxiques (syn-
drome d’emprise chimique) font l’objet de
protocoles précis. Ils se font toujours sur réquisi-
tion et vérification de leur conformité et de leur
traçabilité par les autorités judicaires(3).
Salle d’audition au sein des
consultations de pédiatrie, au
CHU de Nantes : vue de la salle
en arrivant, l’intérieur avec la
caméra et la glace sans tain
(1 et 2) et le local technique
derrière la glace sans tain (3),
que les enfants et adolescents
visitent avant l’audition en
elle-même
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Inceste, violences sexuelles à l’encontre de l’enfant
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PARCOURS DE SOINS
Entre trois et quinze jours, l’examen doit être
rapide. Au-delà de quinze jours, l’examen peut être
différé(6).
Adams a indiqué d’autres conditions urgentes(7) :
douleur ou saignement génital ou anal, nécessité
d’un soin médical ou d’une intervention urgente,
inquiétude particulière de l’enfant sur d’éven-
tuelles lésions, crainte d’une grossesse et nécessité
d’une contraception d’urgence, indications d’une
prévention d’infection sexuellement transmissible
comprenant la contamination par le VIH.
Le plus souvent, la révélation se fait à distance
des faits : l’examen peut et doit être réalisé en
dehors des conditions d’un service d’urgence.
Le déroulement de l’examen
• En pratique, il est recommandé que cet examen
comprenne un examen clinique complet en insistant
sur les paramètres de croissance et le stade de déve-
loppement pubertaire, un examen cutanéo-
muqueux rigoureux, à la recherche de traces de
violence sur l’ensemble du corps et surtout au
niveau de la face interne des cuisses et de la poitrine,
ainsi que des zones d’appui et de contention (cou,
poignets, chevilles), un examen de la cavité buccale
à la recherche de lésions dentaires et muqueuses,
et du frein de la langue, une observation du com-
portement de l’enfant durant l’examen clinique(4).
Les réactions verbales ou les attitudes de l’enfant
pendant l’examen seront attentivement notées. Les
enfants donnent parfois des informations addition-
nelles lors de l’examen des organes génitaux.
Les constats cliniques peuvent être de trois
types :
– anomalies cliniques générales : carence de soins,
obésité, cassure de la courbe staturo-pondérale,
ecchymoses anormales, traces de contention sur les
membres, lésions de la muqueuse buccale… ;
– anomalies périnéales, génitales ou anales
(tableau) ;
– maladies sexuellement transmissibles, grossesse
chez l’adolescente.
• Les anomalies génitales se recherchent chez la
fillette en position de décubitus dorsal dans l’atti-
tude dite de la grenouille. L’enfant de moins de 3
ans peut être examiné également assis ou couché
sur les genoux d’un accompagnant(8). Des notions
précises sur les caractères normaux et les variations
anatomiques doivent être connues de l’examina-
teur(7), en particulier les aspects différents de l’hy-
men(9). Chez la petite fille, l’inspection suffit ; chez
la jeune fille pubère, l’utilisation d’une sonde uri-
naire avec gonflement du ballonnet pour une meil-
leure visualisation de l’hymen est utile. L’utilisation
systématique d’un vidéocolposcope permet la dis-
cussion des lésions retrouvées. L’aide instrumentale
nécessite une expertise(7). Les organes génitaux des
garçons sont examinés par simple inspection.
• Les anomalies anales sont recherchées par exa-
men en décubitus dorsal, genoux fléchis sur la poi-
trine(4-8). La pratique d’un toucher rectal ou d’une
anuscopie est déconseillée à titre systématique.
Tableau. Signes évocateurs et signes de signication incertaine(4-7)
Signes cliniques très évocateurs Signes de signification incertaine
Contact sexuel prouvé par la présence de sperme Lésion aiguë ou cicatricielle de la vulve
n’atteignant pas l’hymen
Lésion hyménéale aiguë : déchirure, ecchymose, abrasion ou
cicatrisée : déchirure totale postérieure (entre 4 et 8 heures)
Absence partielle ou totale d’hymen postérieur
Incisure ou amincissement partiels
de l’hymen postérieur
Lésion de la fourchette vulvaire aiguë ou cicatrisée Béance anale
Lésions anales importantes aiguës ou cicatricielles Condylomes
L’analyse d’un résultat positif de maladie(s) sexuellement
transmissible(s) se fait en fonction de l’âge
La transmission de certains
germes peut être materno-
fœtale. La présence de gono-
coques au niveau géni tal, anal ou
buccal doit être considérée
comme suspecte après la
période néonatale(4). Le diagnos-
tic de syphilis doit faire évoquer
des violences sexuelles en
dehors d’une transmission
materno-fœtale. La présence de
Trichomonas vaginalis (après
6 mois) ou de Chlamydia (après
3 ans) est également très sus-
pecte. La transmission du VIH est
possible. Un traitement antirétro-
viral est à débuter dans les
48 heures après l’agression en
fonction du type d’agression, et
en attendant la sérologie de
l’auteur présumé. D’autres trans-
missions s ont possibles : Papillo-
mavirus, herpès, hépatite B,
hépatite C, mais peu spéciques,
donc de signication incertaine.
Chlamydia trachomatis
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Inceste, violences sexuelles à l’encontre de l’enfant
L’anuscopie dans des conditions adaptées peut per-
mettre un bilan d’extension de lésions importantes,
ce qui en pratique est exceptionnel.
Des prélèvements locaux et sanguins peuvent
être nécessaires. L’utilisation d’une analgésie locale
pour les prélèvements sanguins est indispensable.
• Les maladies sexuellement transmissibles
doivent être recherchées et traitées : elles sont par-
fois révélatrices de violences sexuelles, et le seul
élément révélateur au plan physique, le résultat
devant être analysé en fonction de l’âge de l’enfant
(encadré).
• Chez l’adolescente pubère, une grossesse peut
être révélatrice de violences sexuelles.
En cas d’agression récente, la contraception
d’urgence est possible jusqu’à cinq jours.
Qui examine ? Où examiner ?
« D’un point de vue pratique, il peut sembler
opportun de réaliser l’examen médico-légal d’un
mineur victime dans le même lieu que son
audition…»(3).
• L’audition et l’examen ne doivent pas être un
nouveau traumatisme, et la présence permanente
d’un tiers adulte aidant est indispensable. La répéti-
tion des examens est inacceptable(4). L’examen ne
peut se limiter à une expertise technique médico-
légale. Il est préférable d’orienter les enfants pour ces
examens difficiles vers une équipe pédiatrique spé-
cialisée pour recueillir l’histoire, examiner l’enfant,
faire le diagnostic différentiel avec d’autres causes de
troubles du comportement ou des particularités cli-
niques, demander parfois des examens complémen-
taires, transmettre les certificats adaptés et s’assurer
des suites de la prise en charge de l’enfant(4-6).
• La loi du 17 juin 1998 a introduit un statut du
mineur victime avec des droits renforcés : assis-
tance lors des auditions, obligations d’auditions
filmées, participations de professionnels soignants
possibles lors des auditions. Des unités d’accueil
médico-judiciaires pédiatriques ont été créées sur
l’incitation de l’association La Voix de l’Enfant pour
améliorer l’accueil des mineurs victimes sur le
modèle des Child Advocacy Centers nord-améri-
cains (CAC). L’enfant ou l’adolescent est pris en
charge dans un seul lieu, adapté à son développe-
ment, situé dans une structure hospitalière pédia-
trique, en lien avec les services d’urgence : audition
par les services enquêteurs, examens, évaluation
psychologique. Son accompagnement psycholo-
gique et social pourra être organisé avec les services
partenaires concernés. La gestion de ces perma-
nences est effectuée conjointement par le conseil
départemental, le parquet, l’hôpital et l’agence
régionale d’hospitalisation, les associations de
défense des enfants victimes.
Les travaux de Edinburgh(10) et Smith(11) ont mon-
tré l’intérêt pour l’enfant et l’adolescent de ces struc-
tures intégrées aux hôpitaux pédiatriques, avec de
meilleurs résultats dans l’évaluation de la parole de
l’enfant, dans l’approche clinique mais aussi dans les
conseils d’orientation. Tishelman confirme l’intérêt
de ce modèle pour la prise en charge des enfants
victimes(12).
Conclusion
L’examen clinique d’un enfant pour suspicion
de violences sexuelles est indispensable mais dif-
ficile ; selon plusieurs études américaines, les
signes spécifiques sont peu fréquents, en parti-
culier si l’enfant n’est pas examiné dans les
72 heures après les faits. La démarche médico-
légale doit être associée à une démarche pédia-
trique de protection et de soins. Le développement
d’unités d’accueil médico-judiciaire pédiatriques
permettant l’accueil global des enfants et des ado-
lescents nous paraît essentiel pour améliorer la
prise en charge et la prévention des séquelles.
1. Makoroff K, Brauley J, Brandner A, et al. Genital examinations for alleged
sexual abuse of prepubertal girls: nding by pediatric emergency medicine
physicians compared with child abuse trained physicians. Child Abuse &
Neglect 2002;26:1235-42.
2. Heger A, Ticson L, Velasquez O, et al. Children referred for possible
sexual abuse: medical nding in 2384 children. Child Abuse & Neglect
2002;26:645-59.
3. Guide relatif à la prise en charge des mineurs victimes (septembre
2015) http://www.justice.gouv.fr/art_pix/guide_enfants_victimes.pdf
consulté le 24-04-2016.
4. Repérage et signalement de l’inceste par les médecins : reconnaître les
maltraitances sexuelles intrafamiliales chez le mineur. Haute Autorité de
Santé France (HAS), 2011 www.has-sante.fr
5. American Academy of Pediatrics Guidelines for the evaluation of sexual
abuse of children: subject review. Pediatrics 1999;103:186-91.
6. Bernard D, Peters M, Makoroff K. The evaluation of suspected pediatric
sexual abuse. Clin Ped Emerg Med 2006;7:161-9.
7. Adams JA, Kellogg ND, Farst KJ, et al. Updated Guidelines for the Medical
Assessment and Care of Children Who May Have Been Sexually Abused.
J Pediatr Adolesc Gynecol 2016 Apr;29(2):81-7.
8. Rey C, Adamsbaum C. Maltraitance chez l’enfant. Paris: Lavoisier, 2013.
9. Myhre AK, Mykelstad K, Adams JA. Changes in genital anatomy and
microbiology in girls between age 6 and age 12 years: a longitudinal study.
J Pediatr Adolesc Gynecol 2010;23:77-85.
10. Edinburgh L, Saewy E, Levitt C. Caring for young adolescent sexual
abuse victims in a hospital-based children’s advocacy center. Child Abuse &
Neglect 2008;32:119-26.
11. Smith DW, Witte TH, Fricker-Elhai AE. Service outcomes in physical and
sexual abuse cases: a comparison of child advocacy center-based and
standard services. Child Maltreat 2006;11:354-60.
12. Tishelman AC, Meyer SK, Haney P, et al. The clinical-forensic dichotomy
in sexual abuse evaluations: moving toward an integrative model. J Child
Sex Abus 2010;19:590-608.
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PARCOURS DE SOINS
Synergie médecine-justice :
tenants et aboutissants
Comment définiriez-vous la notion
de suspicion, de soupçon ?
Procureur Éric de Montgoler : Un préambule avant
de répondre, il faut que les médecins com-
prennent bien qu’ils sont impliqués dans
un système global de protection de l’en-
fant : s’ils ne voient rien, on ne peut pas le
leur reprocher ; il ne faut pas « qu’ils se
forcent à voir », mais quand ils voient, il est
essentiel qu’ils le disent ! En quarante
années d’exercice professionnel, j’ai sou-
vent vécu des situations où l’on intervenait
trop tard parce que quelqu’un avait vu mais
ne l’avait pas dit… Je comprends que pour
un médecin cela soit difcile, mais en toute
conscience, il doit au moins se poser la
question : « Que dois-je faire » ? Si ce sont
les parents qui amènent l’enfant en consul-
tation et qu’ils ne sont pas en cause, si le
médecin ne fait rien, ils peuvent se sentir
trahis, et ils le vivront comme cela. Mais
j’ai souvent été placé dans la situation, la
plus compliquée, où des parents, contraints
de montrer l’enfant aux médecins alors
qu’ils sont eux-mêmes à l’origine des
troubles espèrent que le médecin ne
remarquera rien... ou se taira. Or j’ai sou-
vent constaté qu’il n’y a pas vraiment de
problème dans les services de pédiatrie
des hôpitaux publics, les médecins parais-
sant plus à l’aise pour signaler… il y a donc
quelque part une contrainte, une hésitation
des généraliste : « Ne pas compromettre
faute d’être certain ? ». Mais il ne s’agit
certainement pas de demander à un
médecin de faire une enquête, ce n’est pas
son rôle ! Il doit s’en tenir à une analyse
des éléments que sa compétence lui per-
met d’appréhender : ils le conduiront éven-
tuellement à signaler une situation
possible de maltraitance.
Pour en revenir au terme « soupçon », j’en
donnerai la dénition suivante : « Ce qui
naît du constat d’un fait objectif que l’on
ne peut pas expliquer par un mécanisme
dépourvu d’ambiguïté ». En partant du
principe que les violences sexuelles se
traduisent rarement par des manifesta-
tions objectives décelées lors de l’examen
corporel, il faut s’attacher au comporte-
ment de l’enfant : l’apparition d’un trouble
comportemental relève en effet du
constat objectif, et, faute d’explication
satisfaisante sur son origine, peut justier
le soupçon (par exemple si un enfant qui
était propre devient subitement énuré-
tique et le reste).
Un médecin peut-il signaler même s’il
n’a pas pu recueillir le dévoilement
d’un enfant ?
É de M : Relevant de l’impalpable, le dévoi-
lement n’est pas une condition pour le
médecin de signaler. Le dévoilement va
lui faciliter les choses car, dès lors qu’il y
a dévoilement, il n’y a sans doute pas lieu
pour lui de rechercher des éléments
objectifs. Si aucun élément ne vient
contredire le dévoilement de l’enfant, il
faut le tenir pour un élément de suspicion.
Je ne parlerai pas de « présomption » car
ce terme juridique peut susciter le trouble,
au point de dissuader le signalement. Il
ne faut pas que le médecin s’encombre
de notions qu’il ne maîtrise pas, même si
elles lui paraissent familières : la pré-
somption d’innocence, c’est ce que l’on
connaît en droit français, « Vous êtes inno-
cent tant qu’une juridiction, même si des
éléments démontrent le contraire, ne
vous a pas déclaré coupable ». Mais il n’y
a pas de présomption de soupçon ! Il y a
un soupçon ou il n’y en a pas. Dans le cas
qui nous occupe, il y a des éléments per-
mettant de soupçonner, pas plus, et cela
suft pour signaler.
À propos du dévoilement, une autre pré-
cision est importante : si l’enfant dévoile
des violences sexuelles, on ne peut pas
demander au médecin de s’assurer de sa
crédibilité. Cette notion ne relève nulle-
ment d’un constat objectif, et nombre
d’affaires de maltraitance sexuelle
reposent sur la « crédibilité de la parole
de l’enfant », avec d’importants risques
Être confronté à un cas de violences sexuelles à l’encontre de l’enfant
est une éventualité redoutée par les médecins généralistes, pourtant
souvent placés en première ligne. Les difficultés rencontrées tiennent
bien sûr à la complexité des situations, surtout en cas d’inceste. Mais
le cloisonnement entre le monde médical et le monde judiciaire est
sans doute un autre obstacle majeur, sur lequel il devrait cependant
être possible d’agir. Comment les médecins généralistes peuvent-ils
s’appuyer sur la justice et qu’attendent d’eux les magistrats ? Quelques
questions posées au procureur général honoraire Éric de Montgolfier
tentent d’apporter un éclairage sur cette problématique.
Propos recueillis par Brigitte Némirovsky
entretien
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Inceste, violences sexuelles à l’encontre de l’enfant
d’erreur (souvenons-nous de l’affaire
d’Outreau) ou de passer à côté de la réalité.
En cas de dévoilement de violences
sexuelles, le médecin n’a pas vraiment de
question à se poser tant que rien ne lui
indique que ce dévoilement n’a pas de sens.
En l’absence de dévoilement mais si le
médecin a des soupçons de violences
sexuelles contre un enfant, rien ne l’em-
pêche de prendre son téléphone et d’ap-
peler le procureur (le parquet assure une
permanence 24 h/24 et 7 j/7) pour lui
faire part de ses doutes et le consulter sur
le parti à prendre. Il n’y a aucune crainte
à avoir, la réponse qui doit être donnée le
sera ; cette démarche ofcieuse est dis-
tincte du signalement et propre à confor-
ter le praticien dans son analyse de la
situation. Il est fondamental que méde-
cins et magistrats s’habituent à travailler
ensemble, dans une concertation conçue
comme la pierre angulaire sur laquelle un
système efcace, sans insufsances ni
excès, peut être construit. À cet égard, les
Conseils de l’ordre ont un rôle important
pour favoriser cette interface entre les
médecins et le procureur, ne serait-ce
qu’en rassemblant les numéros utiles
(téléphone, fax ou adresse courriel) et en
les portant à la connaissance de l’en-
semble de leurs confrères.
Si le médecin soupçonne une
situation de violences sexuelles à
l’encontre d’un enfant, peut-il choisir
de s’adresser à la cellule
départementale de recueil des
informations préoccupantes (CRIP)
ou de signaler au procureur ?
É de M : Cette question relève d’une
approche erronée : les situations préoc-
cupantes (par exemple carence éducative,
défaut de soins sans soupçon d’infrac-
tion...) ne concernent pas directement le
procureur. En revanche, toute suspicion
de violences sexuelles à l’encontre d’un
enfant présente un caractère pénal et
ressortit principalement à ce magistrat.
La question ne se pose donc pas car l’in-
fraction ne concerne pas le conseil dépar-
temental mais le parquet.
Est-il envisageable de déclencher
en même temps les deux procédures
(information préoccupante
et signalement) ?
É de M : Si ce qui est dévoilé relève du pénal
– ce qui est toujours le cas de la maltrai-
tance sexuelle d’un mineur –, il faut obli-
gatoirement passer par un signalement
au procureur et, s’il y a matière, ce magis-
trat se rapprochera du conseil départe-
mental pour gérer la situation dans sa
globalité. Associer d’emblée les deux
démarches n’a aucun sens et même est
susceptible de retarder ou de compro-
mettre la réponse attendue : or il ne faut
surtout pas compliquer le système.
Le médecin est-il tenu d’informer les
parents de son intention de signaler ?
É de M : Il n’y a aucune obligation légale
d’informer les parents de la démarche de
signalement. Qui plus est, prévenir l’un
des parents s’il s’avère être l’agresseur
est très risqué à plus d’un titre : le méde-
cin peut se faire lui-même agresser phy-
siquement ; le parent peut aussi faire
pression sur la victime pour qu’elle ne
dise plus rien ou même la faire disparaître
(je l’ai vu aussi). Je pense donc qu’il ne
faut pas prendre un tel risque, d’autant
qu’il n’est pas rare que l’autre parent soit
le complice passif de l’auteur des faits...
En cas d’absence de signalement
alors que celui-ci s’imposait
(a posteriori), le médecin encourt-il
des poursuites pénales si les parents
portent plainte ?
É de M : Il faut distinguer les situations pas-
sées et les situations en train de se
dérouler.
Dans le premier cas, il s’agit du signale-
ment d’une infraction déjà commise et
plus de la protection de l’enfant. L’absten-
tion du médecin ne l’expose pas à des
poursuites puisqu’il n’est pas tenu, faute
d’y être légalement obligé, de signaler les
faits au parquet. En effet, le médecin
« peut », selon son libre choix, se dispen-
ser ou non de respecter le secret profes-
sionnel s’il constate une infraction, mais
il « peut » seulement, sans obligation…
(ndlr : voir La Tribune libre « Pour une obli-
gation de signaler, dans l’intérêt de l’en-
fant maltraité » ; Le Concours médical
février 2016;p. 165-7).
Dans le second cas, la situation est diffé-
rente puisque le médecin pourrait empê-
cher, par son signalement, que la
maltraitance ne se poursuive. Comment un
médecin peut-il choisir de ne pas interve-
nir ? Il pourra éventuellement lui être repro-
ché une non-assistance à une personne en
danger. Encore que, lorsque l’on regarde
les textes, on se demande si on peut vrai-
ment le lui reprocher en raison précisément
du secret médical. La réponse légale
manque en effet de clarté, du moins quand
il s’agit d’un crime sur un mineur ; la rédac-
tion du texte répressif, qui évoque le secret
professionnel, est en effet ambiguë; elle
semble l’exclure quand la victime est
mineure.
En cas de signalement, si l’un des
parents dépose une plainte contre
le médecin notamment si l’enfant
se rétracte, risque-t-il des poursuites
pénales ?
É de M : Le problème en droit français, c’est
que l’on ne peut pas empêcher une per-
sonne de déposer une plainte, en général
et en particulier contre un médecin. Le
risque est donc celui d’un procès qui
n’aboutira pas, sauf à rapporter la preuve
d’une dénonciation calomnieuse à la
charge du médecin, c’est-à-dire celle d’un
signalement fait avec une intention
maligne. Mais, même infondé, un procès
est tout aussi dérangeant qu’un procès
fondé… Selon mon expérience, beaucoup
de médecins hésitent à cause de cela, on
peut les comprendre !
Il n’en demeure pas moins que le procu-
reur ne pourra pas remplacer le médecin :
celui-ci doit prendre ses responsabilités…
mais pas trop de responsabilités : on ne
lui demande pas de qualier juridique-
ment les faits, ni de rassembler des
preuves. En outre, les médecins doivent
être convaincus de ce que la justice ne
cherche pas à les traquer (au moins dans
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PARCOURS DE SOINS
la plupart des cas). Le système reconnaît
aux médecins, notamment aux généra-
listes, par leur implication et leurs com-
pétences, un savoir-faire particulier ; ils
sont les mieux placés pour constater ce à
côté de quoi d’autres passeraient. Partant
de ce principe, on leur demande de faire
au mieux, pas l’impossible. Il faudrait que
les médecins commencent par ne pas
avoir peur du procureur, et un rapproche-
ment du corps médical et du corps judi-
ciaire est, de ce point de vue, essentiel.
Une peur irraisonnée du corps médical à
l’égard du corps judiciaire est une réalité
que je constate et comprends. Tous ceux
qui ont une responsabilité envers le corps
médical, le Conseil de l’ordre notamment,
devraient œuvrer à ce rapprochement en
commençant par expliciter la nature des
fonctions de chacun.
Après le signalement, comment se
déroule le relais de la prise en charge
par le procureur ?
É de M : Dans notre système judiciaire, le
procureur est l’organe de poursuite ; il
reçoit une information mais il ne porte pas
un jugement, seulement une apprécia-
tion. Il constitue un point de passage
obligé entre les faits rapportés, les ser-
vices d’enquête et les juges. Un signale-
ment pour violences sexuelles ne doit
jamais être banalisé, et je doute qu’il
puisse l’être. Schématiquement, trois
éventualités sont possibles :
– s’il faut conforter les éléments apportés
par le signalement, le procureur ordonne
une enquête généralement conée à un
service spécialement chargé des mineurs ;
si les éléments fournis par le signale-
ment sont sufsants pour caractériser un
crime, le procureur saisit directement un
juge d’instruction ; celui-ci va poursuivre
l’enquête, réunir les preuves, vérier tous
les aspects du dossier, les faits eux-
mêmes et les conditions dans lesquelles
ils ont été commis, tant du côté de l’enfant
que de ses parents… Parallèlement, en
cas d’inceste notamment, il appartient à
ce magistrat de prendre des mesures
propres à assurer la sécurité de l’enfant,
par exemple en provoquant son placement
hors du foyer familial, voire en plaçant son
agresseur sous mandat de dépôt. Lorsque
la protection de la victime ou même son
éducation paraissent compromises, c’est
le juge des enfants qui intervient, en com-
plément, pour gérer, hors du cadre pénal,
l’ensemble des problèmes qui, même à
long terme, paraissent compromettre
l’avenir de l’enfant ;
– si le procureur n’est pas convaincu par
les éléments du signalement, il peut déci-
der, après ou même sans enquête, un
classement sans suite ; c’est aussi pour
cela que le rapprochement des médecins
et des magistrats est hautement souhai-
table : le médecin doit pouvoir com-
prendre les raisons de la décision du
magistrat. Mais nous sommes dans le
registre de ce qui se pratique plutôt mal
en France : le modèle reste sinon à inven-
ter, du moins à développer… Pourtant, les
médecins sont en droit de connaître le
sort réservé à leurs signalements, non
pour étancher leur curiosité mais pour
évaluer leur exercice professionnel et le
cas échéant se corriger.
À ce propos, les médecins qui
signalent rencontrent souvent des
problèmes, notamment lorsqu’ils
suivent une famille, car ils ne sont
que très rarement informés des suites
judiciaires données à leur décision de
signaler. Le procureur a-t-il la
possibilité d’écrire au médecin pour
lui transmettre ces informations ?
É de M : Cette question reste délicate.
Certes, la culture judiciaire n’est pas
encore celle du retour d’information sys-
tématique ! Cela permettrait pourtant de
progresser, outre qu’on ne saurait repro-
cher aux médecins de se refuser à signa-
ler sans les assister dans une tâche qui
s’écarte beaucoup de celle qu’ils ont ini-
tialement choisie. Souvent, la masse des
dossiers est invoquée, et il est extrême-
ment difcile d’obtenir des services judi-
ciaires un retour d’information, tout
dépend de la taille des juridictions. S’il y
a des poursuites, le médecin le saura,
mais pas forcément du parquet. S’il veut
connaître la suite donnée à son signale-
ment, le mieux est là encore qu’il appelle
le parquet. Il faut bien comprendre aussi
qu’après un signalement, si le médecin
est dans l’incertitude, les magistrats
peuvent hésiter à lui annoncer que son
signalement est resté sans suite, tout sim-
plement par crainte qu’il ne se décourage
et renonce à persévérer. D’autant qu’un
signalement peut être judicieux, fondé,
mais pour des raisons qui sont propres au
système judiciaire, à ses règles, ne pas
aboutir. Un non-lieu ne signie pas que le
médecin ait agi de mauvaise foi… le pro-
blème est compliqué parce qu’il s’agit de
l’application de nos principes.
Par rapport à d’autres pays, comment
situeriez-vous la France en termes de
protection judiciaire des enfants
victimes de violences sexuelles ?
É de M : On ne peut comparer que ce qui est
comparable et pour répondre il faudrait
que les systèmes soient très proches.
Quoi qu’il en soit, intrinsèquement, on sait
qu’il y a dans notre pays des enfants à
protéger contre les violences sexuelles :
c’est un problème pernicieux, sournois,
qui laisse peu de traces physiques. Mais
j’ai vu le devenir des enfants maltraités
sexuellement 20-25 ans après les faits ;
ces personnes étaient détruites, décrivant
un état de délabrement, notamment
sexuel. Il faut les protéger, et on voit bien
que nous les protégeons mal ; il suft de
regarder ce qui s’est passé du côté de
Lyon et qui a été récemment mis en
lumière. On ne peut pas ignorer de tels
faits d’actualité. Nous disons tous, y com-
pris les magistrats, qu’il faut améliorer le
système de protection des enfants. Pour
les solutions, la pire c’est « chacun dans
son monde ». Par ailleurs, je ne manque
jamais de rappeler aux médecins que le
risque est plus grand pour moi, procureur,
de passer entre leurs mains que pour eux
de passer entre les miennes !
Éric de Montgolfier (eric.de-montgolfier@club-internet.fr) déclare n’avoir aucun
lien d’intérêts et que la question est d’ailleurs sans objet : de quelle entreprise
pourrait-il donc s’agir ?
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Inceste, violences sexuelles à l’encontre de l’enfant
À
titre d’exemple, nous présenterons le travail
en réseau organisé à Paris autour du Centre
de victimologie pour mineurs de l’hôpital
Trousseau. D’autres initiatives existent sur le ter-
ritoire national.
Les grands principes
Mode d’entrée dans le réseau
Les enfants victimes qui consultent les asso-
ciations d’aide aux victimes ou le Centre de vic-
timologie pour mineurs (CVM) de Trousseau ne
relèvent pas tous de l’ordonnance de protection.
Toutes les victimes n’ont pas encore déposé
plainte, toutes ne font pas encore l’objet d’un
signalement. Si le mineur relève d’une ordon-
nance de protection, il est orienté auprès du
Centre national d’information sur les droits des
femmes et des familles (CNIDFF) qui est en
charge de cette mission à Paris.
Les victimes et leur famille qui consultent dans
une association d’aide aux victimes sont orientées
soit :
– par un professionnel (médecin, assistante
sociale, éducateur, psychologue de la brigade de
protection des mineurs notamment) ;
– parce qu’elles ont trouvé l’adresse sur le récé-
pissé de dépôt de plainte (obligation de la men-
tion de l’adresse de l’association d’aide aux
victimes sur le récépissé de dépôt de plainte : loi
Perben 2) ;
– par le 08 842 846 37 (numéro national d’aide
aux victimes d’infractions pénales) et par le
0033(0)141834208 (numéro international d’aide
aux victimes d’infractions pénales).
Après le signalement : quel
prolongement de la prise en charge ?
Carole Damiani (c.damiani@pav75.fr), docteur en psychologie, directrice de Paris Aide aux victimes, Dr Gilbert Vila (gilbert.vila@aphp.fr),
pédopsychiatre, responsable du Centre de victimologie pour mineurs, Assistance publique-Hôpitaux de Paris, Jean-Michel Coq (jm.coq@wanadoo.fr),
docteur en psychologie clinique, maître de conférences à l’université de Rouen
Les violences sexuelles sur mineurs constituent un problème de santé publique de toute première importance,
compte-tenu de leur impact sur le développement et le devenir des enfants et adolescents qui en sont
les victimes. Après leur signalement, ces violences nécessitent la mise en œuvre d’une prise en charge
pluridisciplinaire, structurée et articulée au sein d’un réseau de soins spécifique.
4
étape
Les victimes qui consultent le CVM sont adres-
sées par des professionnels (médecins généra-
listes, pédiatres, psychiatres, psychologues,
travailleurs sociaux) ou viennent de leur propre
initiative (souvent sur les informations dispo-
nibles sur les sites Internet). Beaucoup viennent
après un contact ou une évaluation par une asso-
ciation d’aide aux victimes.
Préalable au soutien psychologique
et psychothérapeutique : un cadre spécifique
Lorsque la sécurité de l’enfant est assurée, que
ce soit par le biais d’une ordonnance de protection
ou non, le traitement est essentiellement
psychothérapique.
Les thérapeutes devraient avoir le titre de psycho-
logue ou de psychiatre et de psychothérapeute et, de
plus, être spécialisés en psycho-traumatologie.
Pour un cas d’inceste, il est préférable de
recourir à une prise en charge de ces situations
en institution plutôt qu’en privé.
Parallèlement à la prise en charge du mineur,
il est nécessaire de prévoir une guidance du
parent protecteur.
Si l’enfant est placé, il est indispensable d’assu-
rer un accompagnement des professionnels
accueillant l’enfant, en particulier une famille
d’accueil, d’où l’intérêt d’un travail en réseau
pluridisciplinaire.
L’intérêt d’un travail en réseau
pluridisciplinaire
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PARCOURS DE SOINS
De l’évaluation globale au suivi
psychothérapeutique
Il est impératif de diagnostiquer et d’évaluer
un le syndrome psychotraumatique (notamment
pour les violences sexuelles en extrafamilial) ou
le traumatisme complexe (encadré 1), notam-
ment pour les violences sexuelles répétées en
intrafamilial, d’évaluer le risque suicidaire, les
troubles du comportement et notamment les
conduites à risque (addictions, fugues, automu-
tilations, violences…).
Les besoins en soins psychothérapeutiques et
médicaux doivent aussi être précisés : une prise
en charge médicale est parfois nécessaire, notam-
ment en cas de contamination par une MST et/ou
de négligence de soins associées.
Différentes techniques psychothérapiques
peuvent être utilisées en fonction du type de vio-
lences sexuelles subies (dans le cadre de l’inceste
ou hors du champ familial) : psychothérapie dyna-
mique, psychanalyse, thérapies systémiques, thé-
rapies comportementales et cognitives (TCC,
EMDR…), thérapies corporelles, thérapie par le
jeu pour les jeunes enfants, groupes de parole…
Les traumatismes complexes (encadré 1) néces-
sitent de travailler également la relation entre le
mineur victime et l’auteur (relation d’emprise...).
Les structures, leurs rôles respectifs et leur
complémentarité
Les associations du réseau INAVEM (Institut
national d’aide aux victimes et de médiation)
Avant ou après la plainte, la victime et sa
famille peuvent obtenir une information sur les
droits par des juristes et un soutien psycholo-
gique avec des psychologues. Ce soutien psycho-
logique est gratuit dans toutes les associations
du réseau.
Le 08 842 846 37 (ou 00 33 [0] 1 41 83 42 08 de
l’étranger) est le numéro national destiné aux vic-
times d’infractions pénales qui souhaitent une
information sur les droits ou un soutien psycholo-
gique, avant ou après la plainte. Le numéro national
relaie les appels vers les associations locales,
départementales, membres du réseau INAVEM,
soit oriente vers des services spécialisés dans la
prise en charge des victimes (femmes victimes de
violences au sein du couple, victimes de violences
sexuelles, enfants en danger, personnes âgées…).
Au sein des associations d’aide aux victimes
du réseau INAVEM, que les faits se soient produits
en extra- ou en intrafamilial, les mineurs et leur
famille pourront bénéficier de différents services
en fonction des associations :
– soutien psychologique du mineur victime ;
– information sur les droits et guidance du/des
parents protecteurs ;
– groupes de parole pour les mineurs victimes ;
– administrateur ad hoc.
À Paris, l’association d’aide aux victimes (Paris
Aide aux victimes [PAV]) a mis en place un pôle «
1. À propos du traumatisme complexe
Le traumatisme complexe es t la conséquence de situa -
tions répétées de victimisation avec un lien à
l’agresseur(se), et notamment inceste et
maltraitance.
Les signes cliniques les plus fréquemment
observés sont les suivants : atteinte de l’estime
de soi, dysphorie ou dépression franche,
tentatives de suicide, conduites d’autodestruction,
sexualité inhibé e ou compulsive, amnésie par tielle
ou totale des faits et/ou hypermnésie, épisodes
dissociatifs, de dépersonnalisation ou de
déréalisation, reviviscences, sensation d’impuissance et
d’abandon, honte, culpabilité, sentiment de
souillure, colère, parfois sous forme de raptus
de violence, sensation de différence par
rapport aux autres, attribution d’une toute-
puissance à l’agresseur(se), son idéalisation paradoxale, repli social, isolement,
troubles de la relation à l’autre, perte de conance en soi, troubles psychosomatiques
et troubles de la conduite (addictives, agressives, à risque…). Peuvent s’adjoindre
des trouble s de nature névrotique ou psychotique de façon plus ou moins organi sée.
30 ans d’expérience d’aide aux personnes victimes
A minima 1 association par département, outre-mer compris
Plus d’1 millier d’intervenants de terrain
300 000 victimes reçues par an
Plus de 100 dossiers d’événements collectifs depuis 25 ans (accidents de transport,
catastrophes industrielles, attentats...)
Code de déontologie
Rapports d’activités
Charte des services
Guide Médiation
Plaidoyer Victimes
Catalogue de Formations
Assises nationales de
l’aide aux victimes
Prix de l’INAVEM
22 Février : Journée
européenne des victimes
40 Propositions pour un droit
des victimes en mouvement
Les associations adhérentes travaillent dans le cadre d’une prise en charge globale et
pluridisciplinaire de proximité au bénéfice de toutes les personnes qui s’estiment victimes
d’une atteinte à leur personne, à leurs biens, sans aucune discrimination, et/ou qui en subissent
directement les conséquences.
Tous les services sont proposés à titre gratuit pour les victimes. Une obligation de confidentialité
est attachée au contenu des entretiens avec les victimes. Les associations d’aide aux victimes
respectent l’autonomie de décision des victimes, et ne les représentent pas dans les procédures.
De nombreux ministères, entreprises et organismes
nous font confiance pour aider et accompagner
leurs salariés, usagers, clients et
toutes les personnes victimes.
Parmi lesquels :
Depuis 30 ans, toutes les personnes
victimes d’une infraction et celles qui en
subissent les conséquences peuvent faire
valoir leurs droits et bénéficier d’une aide
et d’un accompagnement par un Réseau
associatif spécialisé dans les problématiques
qu’elles rencontrent.
Il s’agit de personnes victimes :
d’atteintes à la personne (agressions
physiques et sexuelles, homicides,
violences intrafamiliales, injures,
harcèlement…) ;
d’atteintes aux biens (escroquerie,
cambriolage, abus de confiance…),
d’accidents de la circulation,
d’événements collectifs.
L’INAVEM :
C’est une reconnaissance des personnes victimes pour lutter contre leur isolement,
C’est une volonté d’apaiser les conflits et de restaurer les liens sociaux détériorés,
C’est une offre de services diversifiés pour que toute personne touchée par une
infraction reprenne le chemin de sa vie.
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mineurs » pour accueillir les mineurs et leur
famille en lien avec l’ensemble des structures pari-
siennes impliquées dans leur prise en charge.
Les associations « militantes »
Ces associations (La Voix de l’Enfant, Enfance
et Partage, l’Enfant bleu, l’AIVI, SOS inceste pour
revivre…) ont été initialement créées par des mili-
tants et animées par des bénévoles. Certaines
d’entre elles se sont professionnalisées. Contraire-
ment aux associations d’aide aux victimes du réseau
INAVEM, ce sont généralement des associations de
défense qui peuvent se constituer partie civile.
Les structures hospitalières : l’exemple
de l’hôpital Trousseau, Paris
La pratique montre l’intérêt des structures spé-
cialisées pour la prise en charge du traumatisme
complexe et travaillant en articulation avec des
services d’urgences et de pédiatrie. Ces structures
permettent d’obtenir des avis experts pour des
enfants admis en hospitalisation pour évaluation et/
ou protection.
Cette offre de soins permet de répondre à la
demande des médecins de ville pour une hospita-
lisation pédiatrique visant à s’appuyer sur un avis
dans le cadre d’une situation qui a attiré leur atten-
tion ou même pour que l’enfant soit soustrait rapi-
dement à un contexte préoccupant. Ces structures
offrent des soins psychothérapeutiques spécialisés
et une approche d’équipe multidisciplinaire.
Ainsi, le Centre de victimologie pour mineurs
(CVM) est une structure publique pilote qui a été
créée à l’hôpital Armand-Trousseau pour le soin
ambulatoire en articulation avec l’unité médico-
judiciaire (UMJ) dans sa section dédiée aux
mineurs victimes. Le lien entre les UMJ et le CVM
favorise l’entrée vers les soins. Le CVM s’associe
à l’association PAV pour l’information sur les
droits des victimes et l’accompagnement psycho-
logique des familles pendant les procédures et
l’aide aux parents (encadré 2). Le CVM et l’asso-
ciation PAV sont associés pour des actions d’ensei-
gnement, de formation continue et de recherche
sous l’appellation REAVIC (Réseau d’enfants et
d’adolescents victimes).
Les CMP, les CMPP et les ITEP
• Les centres médico-psychologiques (CMP)
et les centres médico-psychopédagogiques
(CMPP) appartiennent au secteur public de psy-
chiatrie infanto-juvénile, ils reçoivent les enfants
et les adolescents présentant des troubles psy-
chiques légers ou graves, avec leur famille. Le
CMP propose des consultations thérapeutiques,
des rééducations psychomotrices et du langage,
des psychothérapies individuelles, familiales ou
de groupe. Il organise l’orientation des enfants
vers les institutions les mieux adaptées à leur
pathologie, l’équipe du CMP maintient sa relation
avec le jeune patient, même s’il est soigné dans
d’autres lieux. Des consultations peuvent aussi
être proposées aux parents, elles se poursuivent,
si nécessaire, par une prise en charge psychothé-
rapeutique en CMP pour adultes.
Les victimes s’adressent au CVM ou à l’association PAV le plus généralement suite à une
plainte.
• Les parents sont orientés vers l’association PAV pour une information sur les droits et
une guidance ou un soutien psychologique. Les parents sont informés sur le parcours
judiciaire : les auditions, les témoignages à recueillir, les documents à fournir, les confron-
tations et l es décisions judiciaires : c lassement sans suite, n on-lieu ou procès. L a guidance
et le soutien s ont nécessaires , car, souvent , les parents qui dépose nt plainte sont rejetés
par une (grande) par tie de la famille et se retrouvent i solés. Ils sont aussi souvent décon-
tenancés par les réactions de l’enfant et incer tains sur l’attitude éducative qu’ils doivent
adopter.
• Les mineurs sont orientés vers le CVM et vers l’association PAV en fonction de leurs
besoins . Il arrive que les familles soie nt composées d’une fratri e importante : les enfants
sont répartis entre l’association PAV et le CVM et sont suivis durant la procédure. En
fonction de l’évaluation diagnostique et de l’évolution de l’enfant, ils peuvent ensuite être
orientés vers un centre médico-psychologique (CMP) ou vers un centre médico-psycho -
pédagogique (CMPP) puis secondairement si nécessaire vers un institut thérapeutique
éducatif et pédagogique (ITEP).
• Dans le cadre du Réseau d’enfants et d’adolescents victimes (REAVIC), des enfants
victimes de violences sexuelles ont bénécié de groupes de parole animés conjointement
par un psychologue du CVM et un psychologue de l’association PAV.
• Les jeunes majeurs qui ont été victimes d’inceste durant leur enfance, qui n’ont pas
déposé pl ainte, mais qui se posent la que stion d’une saisine judiciaire, s’adress ent plutôt
à l’association PAV. Ils rencontrent un juriste qui les informe de la prescription et des
suites judiciaires possibles si les faits ne sont pas prescrits. Le psychologue les
aide à rééchir sur les enjeux d’un dépôt de plainte et propose un soutien
psychologique. Si le jeune majeur fait le choix d’un dépôt de plainte, il sera
orienté vers un avocat spécialisé, mais le suivi à l’association PAV pourra se
poursuivre.
• Au CVM, les enfants victimes bénécient de suivis pédopsychiatriques et
psycholog iques et de thérapies spé cialisés. L’accomp agnement inclut un travail
avec les parents sur la relation avec leurs enfants et leurs propres réactions. En
cas de difcultés plus importantes chez un adulte, une orientation est propoe vers
l’association PAV ou vers un autre professionnel pour un suivi individuel. Le CVM ne permet
pas d’hospit alisation en soi en vue d’un travail thér apeutique. Il travaille avec des s ervices
de pédopsychiatrie si une telle mesure s’impose ou si un service hospitalier souhaite un
avis spécialisé en victimologie ou un suivi parallèle.
2. La complémentarité du CMV et de l’association PAV
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Inceste, violences sexuelles à l’encontre de l’enfant
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PARCOURS DE SOINS
• Les instituts thérapeutiques, éducatifs et péda-
gogiques (ITEP) sont des institutions médico-sociales
placées dans le champ de compétence de l’État et
financées par l’Assurance maladie. Les orientations
en ITEP sont notifiées par les maisons départemen-
tales des personnes handicapées (MDPH). L’accueil
se fait en internat ou demi-pension. L’enseignement
est dispensé soit dans l’établissement par des ensei-
gnants spécialisés, soit en intégration dans des
classes, ordinaires ou spécialisées, d’établissements
scolaires proches.
Les ITEP sont définis par décret (6 janvier 2005)
[encadré 3]. Les ITEP ne visent pas à répondre seuls
aux situations complexes. Leur approche est à la
fois institutionnelle et partenariale, diversifiée et
modulable, évolutive et adaptable. L’ITEP garantit
un cadre institutionnel soignant, interdisciplinaire,
permettant :
– d’accompagner l’accès aux soins, la participation
sociale, les apprentissages ;
– d’élaborer et mettre en œuvre un projet thérapeu-
tique ;
– d’organiser des activités éducatives adaptées ;
– de personnaliser l’accès aux apprentissages sco-
laires et préprofessionnels ;
– d’associer et soutenir les parents et les proches ;
– de favoriser la formation et le soutien des
professionnels.
L’ITEP contribue, en développant des coopéra-
tions, à :
– préserver le lien avec le milieu ordinaire de vie ;
– proposer plusieurs modalités de scolarisation en lien
avec les établissements d’enseignement de proximité ;
– rechercher les dispositifs de formation générale et
professionnelle appropriés ;
– distinguer les besoins liés aux difficultés psycho-
logiques des besoins liés aux troubles réactionnels
en relation avec une situation sociale ou familiale
problématique qui relèvent d’autres champs de com-
pétence ;
– s’assurer, le cas échéant :
· d’une réponse adéquate des services sociaux, char-
gés de l’assistance éducative ou de la protection de
l’enfance ;
· de la coopération des services de pédopsychiatrie ;
· de la contribution de toute autorité, instance ou
personne utile à la situation de l’enfant, adolescent
ou jeune adulte.
Conclusion
L’enfant victime d’inceste ou de violences sexuelles
extrafamiliales montre l’intensité de sa détresse qui,
souvent, compromet son développement psychique
harmonieux, notamment quand les abus sont répétés
sur de longues périodes. Les troubles psychiatriques,
les troubles de la personnalité, les difficultés de sco-
larisation, de socialisation, de relation à soi et à autrui
sont fréquents et potentiellement graves. Le soutien
familial est défaillant ou fortement mis en tension.
Pour cet enfant, l’apport, essentiel, de la justice est
difficile à appréhender dans sa complexité. Certaines
mesures de protection, comme un placement, lui
apparaissent parfois comme une punition. Le mot clé
est « complexité ». Face à cela, un travail multidisci-
plinaire et en réseau est indispensable. Surtout, la
spécialisation des intervenants, pour des probléma-
tiques très particulières et lourdes de conséquences,
devrait être une priorité, notamment pour les psy-
chologues et pédopsychiatres, confrontés ici au poids
du réel. L’information, la sensibilisation, la formation
des professionnels sont essentielles. Le développe-
ment ou le renforcement de structures spécifiques
devrait aussi être prioritaire pour donner aux jeunes
victimes les meilleures chances d’un avenir positif,
avec la possibilité de se sentir des adultes confiants
et des parents compétents. L’harmonisation de l’offre
de soins et des pratiques reste à organiser au plan
national.
« Les instituts thérapeutiques, éducatifs et pédagogiques accueillent les enfants, ado-
lescents ou jeunes adultes qui présentent des difcultés psychologiques dont l’expression,
notamment l’intensité des troubles du comportement, perturbe gravement la socialisation
et l’accès aux apprentissages. Ces enfants, adolescents et jeunes adultes se trouvent,
malgré des potentialités intellectuelles et cognitives préservées, engagés dans un pro-
cessus handicapant qui nécessite le recours à des actions conjuguées et à un accom-
pagnement personnalisé […] ». Ils sont généralement adressés suite à un signalement.
Les ITEP n’interviennent pas en première intention : « Une orientation vers les ITEP est le
plus souvent envisagée, lorsque les interventions des professionnels et services au
contact de l’enfant : protections maternelles et i nfantiles (PMI), centres d’action médico -
sociale pré coce (CAMSP), réseaux d’aide s, centres médico -psychopédago giques (CMPP),
services de psychiatrie infanto-juvénile, pédiatres, pédopsychiatres, n’ont pas antérieu-
rement permis la résolution de ces difcultés psychologiques. »
Les ITEP selon le décret du 6 janvier 2005
Catherine Bonnet déclare : avoir été membre bénévole de l’Association internationale des victimes d’inceste de 2009 à 2014 ; avoir été invitée à titre personnel par la présidente de la Clef pour participer à des travaux sur les droits sexuels et reproductifs depuis
deux ans ; avoir été prise en charge (transports, hôtel, repas), à l’occasion de déplacements pour sa participation à des colloques ou conférences, par le Mouvement français du planning familial-18 (2014), le diocèse de San Diego [2015]), La Clef (commission droits
sexuels et reproductifs [2015]), Arsinoé (2016), l’Association internationale des victimes de l’inceste (2015 et 2016), Enfance Majuscule (2016) ; pour ses activités en tant que membre, par la Commission pontificale pour la protection des mineu rs (depuis mars
2014) ; avoir reçu des honoraires pour des actions de formation pour le personnel de la crèche Baby-Loup (Conflans Sainte-Honorine, 2016) et pour une conférence avec Solidarité Femmes de Nantes (2016).
Maurice Berger, Jean-Louis Chabernaud, Jean-Michel Coq, Carole Damiani, Jean-Michel Darves-Bornoz, Annie-Laure Godefroy, Éric de Montgolfier, Georges Picherot, Nathalie Vabres, Jean-Luc Viaux, Gilbert Vila, déclarent n’avoir aucun lien d’intérêts.
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Article
Full-text available
The medical evaluation is an important part of the clinical and legal process when child sexual abuse is suspected. Practitioners who examine children need to be up to date on current recommendations regarding when, how, and by whom these evaluations should be conducted, as well as how the medical findings should be interpreted. A previously published article on guidelines for medical care for sexually abused children has been widely used by physicians, nurses, and nurse practitioners to inform practice guidelines in this field. Since 2007, when the article was published, new research has suggested changes in some of the guidelines and in the table that lists medical and laboratory findings in children evaluated for suspected sexual abuse and suggests how these findings should be interpreted with respect to sexual abuse. A group of specialists in child abuse pediatrics met in person and via online communication from 2011 through 2014 to review published research as well as recommendations from the Centers for Disease Control and Prevention and the American Academy of Pediatrics and to reach consensus on if and how the guidelines and approach to interpretation table should be updated. The revisions are based, when possible, on data from well-designed, unbiased studies published in high-ranking, peer-reviewed, scientific journals that were reviewed and vetted by the authors. When such studies were not available, recommendations were based on expert consensus. Copyright © 2015 North American Society for Pediatric and Adolescent Gynecology. Published by Elsevier Inc. All rights reserved.
Article
Forensic psychologist R. Gardner formulated cluster of eight symptoms which characterize the parental alienation syndrome: 1. A campaign of denigration. 2. Absurd rationalization for the deprecation. 3. Lack of ambivalence. 4. The "independent-thinker" phenomenon. 5. Reflexive support of the alienating parent in the parental conflict. 6. Absence of guilt over cruelty to and/or exploitation of the alienated parent. 7. The presence of borrowed scenarios. 8. Spread of the animosity to the friends and/or extended family of the alienated parent. The authors in their study of 100 psychology and psychiatry expert examinations in cases of parental law suits concerning custody disagreement find frequent psychopathology in children and their parents. Mothers more frequently interfere with father visitation of children, fathers are more frequently aggressive. Explicit diagnosis of "parental alienation syndrome" is sporadic. For description of dynamic of disrupted family the normally used diagnostic categories are more suitable. The Czech translation "syndrom odcizeného rodiče" is more adequate then "syndrom zavrženého rodiče".
Article
This clinical report updates a 2005 report from the American Academy of Pediatrics on the evaluation of sexual abuse in children. The medical assessment of suspected child sexual abuse should include obtaining a history, performing a physical examination, and obtaining appropriate laboratory tests. The role of the physician includes determining the need to report suspected sexual abuse; assessing the physical, emotional, and behavioral consequences of sexual abuse; providing information to parents about how to support their child; and coordinating with other professionals to provide comprehensive treatment and follow-up of children exposed to child sexual abuse.
Article
Chaque année en France environ 700 femmes font le choix d'accoucher dans l'anonymat. La France a pris de l'avance dans le domaine de la protection prénatale. Bien des pays lui envient son réseau de soins qui autorise l'anonymat afin de prévenir la maltraitance périnatale. C'est la raison pour laquelle la France avec le Luxembourg est actuellement le seul pays au monde à avoir légalisé le droit de choisir entre l'anonymat et le fait de laisser à l'enfant son identité. Néanmoins, certains pays autorisent l'anonymat dans leurs pratiques : l'Espagne, l'Italie, la Colombie et sans doute d'autres pays latins.
Article
This article alerts professionals to the emergence of oversimplified approaches to the complex problem of alleged child sexual abuse in the context of custody disputes. We argue that reliance on such methods is likely to result in misdiagnosis and failure to protect children who are both sexually abused and caught in custody battles. We specifically take issue with Green's (1986) recent formulation for distinguishing between true and false accusations of incest in child custody disputes because that formulation is based on an inadequate data base, biased sample, and unsupported conclusions. In addition, we discuss the limits of clinical impression, the difference between unfounded or unsubstantiated and false accusations of abuse, and the high prevalence of actual child sexual abuse in the setting of marital dissolution.
Article
Children who are suspected to have been sexually abused frequently present to an emergency department. When evaluating patients with concerns for sexual abuse, the emergency practitioner must be aware of the following: (1) the appropriate examination techniques and methods for documentation of findings; (2) indications for forensic evidence collection; (3) indications for referring the child to undergo a forensic interview; (4) indications for testing for sexually transmitted diseases; (5) indications for postexposure prophylaxis for sexually transmitted diseases and pregnancy; (6) identification of genital and anal findings that have resulted from trauma, from medical conditions, and from sexual assault; and (7) when child protective services and/or law enforcement reporting is required. Many conditions are misdiagnosed as sexual abuse. A thorough discussion of these conditions is included. Finally, this article focuses on technologies that allow better evidence documentation and expert-opinion utilization.