Content uploaded by Carlos Henrique Ferreira Camargo
Author content
All content in this area was uploaded by Carlos Henrique Ferreira Camargo on Aug 28, 2017
Content may be subject to copyright.
•
D
O
E
N
Ç
A
D
E
P
A
R
K
I
N
S
O
N
•
1
8
1
7
-
2
0
1
7
•
2
0
0
A
N
O
S
Doença de
Parkinson
Chien hsin Fen • Delson José Da silva • MarCus viníCius Della Coletta
Carlos henrique Ferreira CaMargo • PeDro renato P. BranDão
Perguntas & Respostas
São Paulo • 2017
1ª Edição
CHIEN HSIN FEN
DELSON JOSÉ DA SILVA
MARCUS VINÍCIUS DELLA COLETTA
CARLOS HENRIQUE FERREIRA CAMARGO
PEDRO RENATO P. BRANDÃO
perguntas e respostas
doença de parkinson
EDITORA OMNIFARMA LTDA
Rua Capitão Otávio Machado, 410 - São Paulo, SP - CEP 04718-000
PABX: 55.11.5180-6169 - E-mail: atendimento@editoraomnifarma.com.br
Diretor Executivo: Marcelo Valente
Diretor: José Eduardo Valente
Administrativo: Marcello Colosimo e Francine Albuquerque
Contato: Magali de Souza
Coordenação e Diagramação: Edson Honorio
Web Designer: Fernando F. dos Santos
Revisão: Renata Del Nero
© 2017 Editora OMNIFARMA Ltda. - Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei 9.610
de 19/02/98. Nenhuma parte desta publicação poderá ser reproduzida, sem autorização prévia,
por escrito da Editora OMNIFARMA Ltda., sejam quais forem os meios empregados: eletrônicos,
mecânicos, fotográficos, gravação ou quaisquer outros. O conteúdo deste material é de inteira
responsabilidade dos autores. Código da Publicação: 4683.2017.
MATERIAL DE DISTRIBUIÇÃO EXCLUSIVA À CLASSE MÉDICA.
pErguntas E rEspostas: doEnça dE parKinson
Copyright® 2017, Produzido por Editora e Eventos Omnifarma Ltda. Todos
os direitos reservados para Editora e Eventos Omnifarma Ltda. Proibida
a reprodução total ou parcial dessa obra, por qualquer meio ou sistema,
sem prévio consentimento do editor. Todos os direitos dessa edição estão
reservados à Editora Omnifarma & Eventos Ltda.
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
(Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)
Fen, Chien Hsin
Perguntas e respostas: doença de Parkinson / Chien
Hsin Fen, Delson José da Silva, Marcus Vinícius Della
Coletta e colaboradores. -- 1. ed. -- São Paulo :
Omnifarma, 2017.
Bibliograa.
ISBN: 978-85-62477-61-4
1. Mal de Parkinson 2. Mal de Parkinson -
Diagnóstico 3. Mal de Parkinson - Pacientes 4. Mal de
Parkinson - Tratamento 5. Perguntas e respostas
I. Silva, Delson José da. II. Coletta, Marcus
Vinícius Della. III. Título.
17-04417
CDD-616.833
NLM-WL 359
Índices para catálogo sistemático:
1. Doença de Parkinson : Medicina 616.833
Impresso no Brasil em 2017
Autores
Chien Hsin Fen. Membro Titular e Coordenadora do Departamento Científico de Transtornos do
Movimento da Academia Brasileira de Neurologia. Neurologista e Fisiatra. Professora Colaboradora
do IOT-HC, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Mestre e Doutora pela Faculdade
de Medicina da Universidade de São Paulo. Médica Colaboradora do Grupo de Distúrbios do
Movimento da Divisão de Neurologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo.
Delson José da Silva. Membro Titular e Vice-coordenador do Departamento Científico de
Transtornos do Movimento da Academia Brasileira de Neurologia. Chefe da Unidade de Neurologia
e Neurocirurgia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás. Diretor do IINEURO –
Instituto Integrado de Neurociências. Mestre e Doutor pelo IPTSP - Instituto de Patologia Tropical e
Saúde Pública da Universidade Federal de Goiás.
Marcus Vinícius Della Coletta. Membro Titular e Secretário do Departamento Científico de
Transtornos do Movimento da Academia Brasileira de Neurologia. Mestre em Medicina Interna pela
Universidade Federal do Paraná. Professor Assistente de Neurologia da Universidade do Estado do
Amazonas. Membro da Movement Disorder Society. Coordenador do Ambulatório de Transtornos
do Movimento do Hospital Universitário Getúlio Vargas – Manaus.
Carlos Henrique Ferreira Camargo. Membro Titular da Academia Brasileira de Neurologia.
Mestre e Doutor em Medicina Interna (Neurologia) pela Universidade Federal do Paraná. Chefe
do Serviço de Neurologia e Coordenador do Programa de Residência em Neurologia do Hospital
Universitário Regional dos Campos Gerais – Universidade Estadual de Ponta Grossa.
Pedro Renato P. Brandão. Membro Titular da Academia Brasileira de Neurologia. Médico
Neurologista do Departamento Médico da Câmara dos Deputados e do Hospital Brasília.
Ex-Coordenador do Centro de Referência em Parkinson e Transtornos do Movimento da
Secretaria de Saúde do DF/Hospital de Base do Distrito Federal. Pesquisador Colaborador do
Grupo de Estudos em Transtornos do Movimento de Brasília e do Laboratório de Neurociência e
Comportamento do Instituto de Ciências Biológicas da Universidade de Brasília (UnB).
Apresentação
É com saisfação que o Departamento Científico de Transtornos do
Movimento da Academia Brasileira de Neurologia apresenta esse
fascículo com Perguntas e Respostas na Doença de Parkinson.
No ano em que se comemoram os 200 anos da descrição original
por James Parkinson, neurologistas de todo o Brasil fizeram
perguntas que foram reunidas neste fascículo.
As perguntas abrangem desde diagnósico precoce a perspecivas
de tratamento, mas também incluem quesionamentos sobre
como lidar com situações comuns no manejo ambulatorial desses
pacientes.
Esperamos que nossas respostas possam ser esclarecedoras e
contribuam para um melhor atendimento de nossos pacientes com
doença de Parkinson.
Índice
QUADRO CLÍNICO: FISIOPATOLOGIA E DIAGNÓSTICO ................................ 9
MANEJO CLÍNICO DA DOENÇA DE PARKINSON ...........................................31
SINTOMAS NÃO MOTORES DA DOENÇA DE PARKINSON ..........................71
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA DOENÇA DE PARKINSON ..........................99
quadro clínico:
fisiopatologia e
diagnóstico
perguntas e respostas | doença de parkinson
11
1. Quais são as correlações entre atividade
física, Parkinson e níveis de BDNF (brain-derived
neurotrophic factor)?
O BDNF é um fator neurotrófico primário do cérebro e está envolvido
nas aividades neuronais do sistema nervoso central e periférico. Os
níveis de BDNF parecem estar ligados à manutenção da homeostase
neuronal e seu decréscimo está relacionado a diversas doenças neu-
rodegeneraivas, como doença de Alzheimer, doença de Parkinson e
doença de Hunington. Vários estudos mostraram uma relação direta
entre a realização de aividade física e a maior estabilidade nos níveis
cerebrais de BDNF. Não se sabe se há uma relação direta de causa e
efeito entre aividade, níveis de BDNF e mudanças motoras na doença
de Parkinson, mas alguns autores concordam que de algum modo,
ainda que indireto, essa relação possa exisir e ter algum efeito benéfico.
REFERÊNCIAS. [1] Dino A, Herrmann N, Swardfager W, Liu CS, Sherman C, Chan S, Lanctôt KL. The eect
of exercise training on resting concentrations of peripheral brain-derived neurotrophic factor (BDNF): A meta
-analysis. PLoS One. 2016;11(9):e0163037. [2] Kim YI. The impact of exercise training on basal BDNF in athletic
adolescents. J Phys Ther Sci. 2016;28(11):3066-9. [3] Zuccato C, Cattaneo E. Brain-derived neurotrophic factor
in neurodegenerative diseases. Nat Rev Neurol. 2009;5(6):311-22.
perguntas e respostas | doença de parkinson perguntas e respostas | doença de parkinson
12 13
2. Qual é a importância clínica dos sintomas
preditivos do Parkinson?
Há extensa literatura discuindo os sintomas que podem preceder os
sinais cardinais da doença de Parkinson. Possivelmente o exemplo mais
anigo é a chamada “personalidade parkinsoniana”, de aversão ao risco.
Teoricamente esses achados poderiam ser uma predisposição ou repre-
sentar as manifestações mais precoces da doença. Os termos “pré-clíni-
cos”, “prodrômicos” ou “pré-motores” são uilizados indisintamente para
descrever esses achados. Hoje é descrito a abrangência do processo pato-
lógico da doença de Parkinson, antes de acometer a pars compacta da
substância negra. Vários sintomas pré-motores têm evidência de rela-
ção direta com estágios precoces da doença de Parkinson, porém esses
sintomas devem ser analisados com cautela porque ainda não há mar-
cadores biológicos específicos e muitos sintomas podem estar presentes
em outras síndromes parkinsonianas.
Os achados que apresentam maiores evidências de relação com a
doença de Parkinson são: déficit olfatório, consipação intesinal, dis-
túrbios do sono (sonolência excessiva diurna e transtorno comporta-
mental do sono REM [rapid eye movement) e depressão. Outros acha-
dos clínicos com possível relação com a doença em fases precoces são:
outras alterações disautonômicas (como cardiovasculares), ansiedade,
distúrbios visuais, alterações cogniivas, síndrome de pernas inquietas,
apaia, fadiga e alterações de personalidade.
REFERÊNCIA. [1] Lang AE. A critical appraisal of the premotor symptoms of Parkinson’s disease: potential
usefulness in early diagnosis and design of neuroprotective trials. Mov Disord. 2011;26(5):775-83.
3. Como pode se diferenciar a bradicinesia da
acinesia? Em que fase da doença esses sinais são
mais frequentes?
Acinesia significa perda de movimento; hipocinesia, diminuição de
movimento; bradicinesia, lenidão de movimento. Todas as três podem
ser abrangidas no termo “acinesia”.1 Para a semiologia da doença de
Parkinson, entretanto, a bradicinesia costuma ser definida combi-
nando-se as definições de bradicinesia (lenidão) e acinesia/hipocinesia
(diminuição da amplitude do movimento), que geralmente estão pre-
sentes no exame, embora nem sempre simultaneamente.2
A bradicinesia pode ser avaliada e graduada por meio de toque dos
dedos (Movement Disorder Society – Sponsored Revision of the Unified Par-
kinson’s Disease Raing Scale – MDS-UPDRS), movimentos das mãos,
movimentos de pronação-supinação, toque do dedo do pé no chão e
toque do chão com o calcanhar2.
Segundo os critérios da MDS para a doença de Parkinson, é condição
sine qua non a presença de bradicinesia para o diagnósico. Portanto,
a bradicinesia tem de estar presente em qualquer fase (motora) da
doença de Parkinson.2
REFERÊNCIAS. [1] Donaldson I, Marsden CD, Schneider SA, Bhatia KP. “Clinical Assessment.” In: Donaldson
I, Marsden CD, Schneider SA, Bhatia KP. Marsden’s Book of Movement Disorders. Oxford: Oxford University
Press, 2012. pp. 139-50. [2] Postuma RB, Berg D, Stern M, Poewe W, Olanow CW, Oertel W, et al. MDS clinical
diagnostic criteria for Parkinson’s disease. Mov Disord. 2015;30(12):1591-601.
perguntas e respostas | doença de parkinson perguntas e respostas | doença de parkinson
14 15
4. Na literatura é descrito que a doença de Parkinson
tem quatro componentes: acinesia, rigidez, tremor e
instabilidade postural; e que são necessários dois deles
para caracterizar a doença. Este é ainda um conceito atual?
Os novos critérios para diagnósico da doença de Parkinson propos-
tos pela Movement Disorders Society (MDS) em 2015 ainda se baseiam
nos sintomas motores da doença.1 O primeiro critério essencial é a
presença de parkinsonismo, o qual é definido como bradicinesia em
combinação com pelo menos tremor em repouso ou rigidez. O exame
das manifestações motoras cardinais deve ser realizado como descrito
na MDS-UPDRS.1,2 Uma vez que o parkinsonismo seja diagnosicado:
O diagnósico de doença de Parkinson clinicamente estabelecida requer:
yAusência absoluta de critérios de exclusão.
yPelo menos dois critérios de suporte.
yAusência de red lags.
O diagnósico de doença de Parkinson clinicamente provável requer:
yAusência absoluta de critérios de exclusão.
yPresença de red lags contrabalanceada com os critérios de
suporte: se houver uma red lag, deverá haver também pelo menos
um critério de suporte; se houver duas red lags, pelo menos dois
critérios de suporte serão necessários; não são permiidas mais
que duas red lags para esta categoria.
REFERÊNCIAS. [1] Postuma RB, Berg D, Stern M, Poewe W, Olanow CW, Oertel W, et al. MDS clinical diagnos-
tic criteria for Parkinson’s disease. Mov Disord. 2015;30(12):1591-601. [2] Goetz CG, Tilley BC, Shaftman SR,
Stebbins GT, Fahn S, Martinez-Martin P, et al.; Movement Disorder Society UPDRS Revision Task Force. Move-
ment Disorder Society-sponsored revision of the Unified Parkinson’s Disease Rating Scale (MDS-UPDRS):
scale presentation and clinimetric testing results. Mov Disord. 2008;23(15):2129-70.
5. Quais são os critérios de bom prognóstico e mau
prognóstico no momento do diagnóstico?
A maior presença de fatores de suporte e ausência de red lags indica
um diagnósico mais preciso para doença de Parkinson.1
Fatores de suporte:
yResposta benéfica clara e dramáica com terapia dopaminérgica.
Durante o tratamento inicial o paciente deve retornar no nível
funcional normal ou próximo do normal.
yPresença de discinesia induzida pela levodopa.
yPresença de tremor de repouso em um membro.
yPresença de perda olfatória ou desenervação simpáica cardíaca
na cinilografia.
Red lags:
yRápida progressão da perda da marcha necessitando de cadeira
de rodas em cinco anos de doença.
yUma completa ausência de progressão dos sinais e sintomas
acima de cinco anos, ou mais de um ano estabilizados, com
tratamento.
yDisfunção bulbar precoce.
yDisfunção respiratória.
yGrave falência autonômica nos cinco primeiros anos da doença.
yQuedas recorrentes (mais que uma ao ano) devido à piora de
equilíbrio nos três primeiros anos da doença.
yAnterocolo desproporcional ou contraturas de mãos ou pés nos
primeiros dez anos de doença.
yAusência dos sintomas não motores mais comuns nos primeiros
cinco anos da doença.
perguntas e respostas | doença de parkinson perguntas e respostas | doença de parkinson
16 17
ySinais piramidais não explicáveis.
yParkinsonismo simétrico bilateral.
Quanto à idade de início, pacientes com doença de Parkinson de início
precoce têm em geral um melhor prognósico, progredindo mais lenta-
mente, e tendo as funções cogniivas mais preservadas. Pacientes com
início mais tardio têm maior probabilidade de desenvolver demência e
piora de equilíbrio, ao passo que distúrbios de ansiedade e depressão
são mais presentes quanto menor for a idade de início. Além disso,
pacientes com doença de Parkinson de início precoce desenvolvem
mais lutuações motoras e discinesias na terapia com levodopa.1
A doença de Parkinson pode ser dividida a parir dos sintomas moto-
res em dois subipos: (1) dificuldade de marcha/instabilidade postural
(DMIP) ou rígido-acinéico; (2) tremor predominante ou parkinsonismo
tremulante benigno (PTP). Apesar de ser bem aceito, esse modo de clas-
sificação é instável.1-3 O PTP está associado a ausência de distúrbios de
marcha e leve progressão com o passar dos anos. O subipo DMIP está
associado com declínio cogniivo mais rápido, maior risco de depressão
e apaia, mais hiposmia, maior prevalência de sintomas não motores e
geralmente uma progressão mais rápida.1 Porém em um estudo recente
com 320 pacientes com doença de Parkinson, 39% com DMIP-domi-
nante e 18% do ipo tremor-dominante mudaram o seu padrão motor
após um ano de seguimento.4
REFERÊNCIAS. [1] Fereshtehnejad SM, Postuma RB. Subtypes of Parkinson’s Disease: What Do They Tell Us
About Disease Progression? Curr Neurol Neurosci Rep. 2017;17(4):34. [2] Jankovic J, McDermott M, Carter
J, Gauthier S, Goetz C, Golbe L, et al. Variable expression of Parkinson’s disease: a base-line analysis of the
DATATOP cohort. The Parkinson Study Group. Neurology. 1990;40(10):1529-34. [3] Rajput AH, Voll A, Rajput
ML, Robinson CA, Rajput A. Course in Parkinson disease subtypes: A 39-year clinicopathologic study. Neuro-
logy. 2009;73(3):206-12. [4] Simuni T, Caspell-Garcia C, Coey C, Lasch S, Tanner C, Marek K; PPMI Investiga-
tors. How stable are Parkinson’s disease subtypes in de novo patients: Analysis of the PPMI cohort? Parkinson-
ism Relat Disord. 2016;28:62-7.
6. Quais ferramentas um médico da atenção básica
pode utilizar quando suspeita de um caso, antes
de encaminhar para um especialista? Há testes
para serem aplicado com facilidade, do tipo do
“minimental”?
A MDS-UPDRS, disponível na página <www.movementdisorders.org/
MDS-Files1/Educaion/RaingScales/MDSUPDRS_Portuguese_Oficial_
Translaion_FINAL.pdf>, traduzida para o português.1 A parte III, entre
as páginas 17 e 27, é referente aos sintomas motores. Há uma instrução
de como examinar cada item a ser avaliado.
REFERÊNCIA. [1] Goetz CG, Tilley BC, Shaftman SR, Stebbins GT, Fahn S, Martinez-Martin P, et al.; Movement
Disorder Society UPDRS Revision Task Force.Movement Disorder Society-sponsored revision of the Unified
Parkinson’s Disease Rating Scale (MDS-UPDRS): scale presentation and clinimetric testing results.Mov Disord.
2008;23(15):2129-70.
perguntas e respostas | doença de parkinson perguntas e respostas | doença de parkinson
18 19
7. Parestesia e diminuição da força muscular de
membros inferiores podem estar relacionadas com a
doença de Parkinson?
Deve-se ter bastante atenção para o diagnósico de outros parkinsonis-
mos na presença de alterações piramidais ou sensiivas. Entre as red
lags que constam nos novos critérios para a doença de Parkinson pro-
postos pela MDS em 2015, encontram-se os sinais dos tratos piramidais
inexplicáveis, definidos como fraqueza piramidal ou hiper-relexia cla-
ramente patológica (excluindo-se assimetria de relexos discreta e res-
posta extensora plantar isolada).1
Portanto, inicialmente, não se pode fazer o diagnósico de doença de
Parkinson clinicamente estabelecida na presença de parestesia e dimi-
nuição de força em membros inferiores, mas de clinicamente provável.
Entretanto, uma série de deformidades posturais, com fisiopatologia
mulifatorial, pode ocorrer em pacientes com doença de Parkinson,
principalmente porque é uma doença predominante em idosos que
apresentam uma combinação de limitação de aividades e movimen-
tos com pobre qualidade óssea. Esses pacientes são também mais sus-
cetíveis a todos os processos degeneraivos e patológicos da coluna
vertebral.2 Os pacientes com doença de Parkinson podem apresentar
sintomas decorrentes de lesões musculares, nervosas, radiculares e
medulares.
REFERÊNCIAS. [1] Postuma RB, Berg D, Stern M, Poewe W, Olanow CW, Oertel W, et al. MDS clinical diag-
nostic criteria for Parkinson’s disease. Mov Disord. 2015;30(12):1591-601. [2] Babat LB, McLain RF, Bingaman
W, Kalfas I, Young P, Rufo-Smith C. Spinal surgery in patients with Parkinson’s disease: construct failure and
progressive deformity. Spine (Phila Pa 1976). 2004;29(18):2006-12.
8. Emagrecimento sem causa aparente (redução da
ingesta alimentar ou aumento de atividade física)
é frequente em casos de doença de Parkinson
moderada a avançada. A que pode ser atribuído?
Perda de peso é comum na doença de Parkinson e pode ser encontrada
em 52% dos pacientes no início da doença. Com a evolução da doença
pode ocorrer desnutrição, falta de absorção de vitaminas essenciais e
dificuldade importante de absorção de medicamentos1-3. Possíveis con-
tribuições incluem:2,3
Diminuição da absorção por compromeimento do trato gastroin-
tesinal na doença de Parkinson.
Tanto redução da ingestão calórica quanto aumento do gasto ener-
géico, como com as discinesias.
Perda olfatória com consequente alteração na percepção do sabor
dos alimentos.
Disfagia e a gastroparesia.
Alterações nas vias dopaminérgicas causadas tanto pela própria
doença de Parkinson quanto pela medicação aniparkinsoniana,
principalmente a levodopa. Diferentemente, a implantação de DBS
no núcleo subtalâmico pode levar a aumento de apeite e ganho de
peso.
REFERÊNCIAS. [1] Fasano A, Visanji NP, Liu LW, Lang AE, Pfeier RF. Gastrointestinal dysfunction in Parkin-
son’s disease. Lancet Neurol. 2015;14(6):625-39. [2] Kim JS, Sung HY. Gastrointestinal Autonomic dysfunction
in patients with Parkinson’s disease. J Mov Disord. 2015;8(2):76-82. [3] Munhoz RP, Moro A, Silveira-Moriyama
L, Teive HA. Non-motor signs in Parkinson’s disease: a review. Arq Neuropsiquiatr. 2015;73(5):454-62.
perguntas e respostas | doença de parkinson perguntas e respostas | doença de parkinson
20 21
9. Existe alguma medicação comprovadamente
neuroprotetora que evite a progressão do processo
patológico da doença ou modifique seu curso?
Inúmeras medicações foram testadas em ensaios clínicos com o intuito
de comprovar neuroproteção ou modificação do curso da doença.
Entre elas podemos citar a selegilina, a rasagilina, a coenzima Q10, o
riluzol, agonistas dopaminérgicos, levodopa, tocoferol, creaina, glial
cell-derived neurotrophic factor (GDNF), minociclina. Infelizmente até o
momento nenhuma medicação comprovou aividade neuroprotetora.
Há estudos em curso (até a redação deste livro, em abril de 2017) com:
inosina, isradipina, exenaida (agonista glucagon-like pepide-1 [GLP-1]),
células-tronco, granulocyte-colony simulaing factor (G-CSF), cafeína,
nicoina transdérmica, glutaiona intranasal, imunização passiva e
aiva contra alfa-sinucleína. Até o momento, o uso de qualquer uma
dessas substâncias com o objeivo de modificar o curso clínico da
doença de Parkinson é restrito à pesquisa científica. Ainda se aguardam
os resultados desses ensaios clínicos.
REFERÊNCIA. [1] AlDhakeel A, Kalia LV, Lang AE. Pathogenesis-targeted, disease-modifying therapies in Par-
kinson disease. Neurotherapeutics. 2014;11(1):6-23.
10. Quais são os principais diagnósticos diferenciais
da doença de Parkinson? E quais são os sinais de
alarme para diagnósticos alternativos? Quais são os
critérios de exclusão para o diagnóstico de doença de
Parkinson?
Os principais diagnósicos diferenciais da doença de Parkinson são as
síndromes parkinsonianas degeneraivas atípicas (atrofia de múliplos
sistemas, paralisia supranuclear progressiva, degeneração coricobasal
ou demência por corpos de Lewy), parkinsonismo vascular, medica-
mentoso, tremor essencial e tremor distônico.
Segundo os novos critérios da MDS para o diagnósico de doença de Par-
kinson, são red lags (sinais de alarme) para diagnósicos alternaivos:1
Cadeira de rodas em menos de cinco anos do início da doença.
Completa ausência de progressão em cinco anos de doença.
Disfunção bulbar precoce (disfonia e disartria).
Estridor respiratório.
Falha autonômica grave (hipotensão postural ou retenção/ inconi-
nência urinária grave) nos primeiros cinco anos.
Mais de uma queda por ano por instabilidade postural nos primei-
ros três anos de doença.
Anterocolo desproporcional.
Ausência dos caracterísicos sintomas não motores apesar de passa-
dos cinco anos do início do quadro motor. São considerados sinto-
mas não motores: transtorno comportamental do sono REM, sono-
lência diurna, consipação, urgência urinária, hiposmia, sintomas
psiquiátricos.
perguntas e respostas | doença de parkinson perguntas e respostas | doença de parkinson
22 23
Sinais piramidais não explicados (fraqueza piramidal ou clara hiper
-relexia patológica).
Parkinsonismo bilateral e simétrico.
Além disso, são considerados critérios de exclusão do diagnósico:
Anormalidades cerebelares inequívocas.
Paralisia do olhar verical para baixo (ou lenidão de sacadas nessa
direção).
Diagnósico de demência frontotemporal (DFT) variante comporta-
mental ou afasia primária progressiva (nos primeiros cinco anos).
Parkinsonismo restrito aos membros inferiores por mais de três
anos.
Tratamento com fármaco bloqueador ou depletor de dopamina.
Ausência de resposta significaiva à levodopa até estágios moderados.
Perda sensorial corical idenificável, inequívoca.
Neuroimagem funcional do sistema dopaminérgico normal.
Documentação de condição alternaiva que cause parkinsonismo,
com plausibilidade clínica.
REFERÊNCIA. [1] Postuma RB, Berg D, Stern M, Poewe W, Olanow CW, Oertel W, et al. MDS Clinical Diagnostic
Criteria for Parkinson’s disease. Mov Disord. 2015;30(12):1591-601.
11. Quais são os mecanismos fisiopatológicos que
levam aos diversos tipos de apresentação clínica da
doença de Parkinson?
A doença de Parkinson é uma sinucleinopaia sistêmica degeneraiva
que envolve uma combinação de sintomas motores e não motores. Há
um reconhecimento crescente de que o espectro clínico da doença de
Parkinson é variado. No espectro de sintomas neuropsiquiátricos e cog-
niivos encontram-se depressão, ansiedade, transtorno de controle de
impulsos, demência, apaia, fadiga e transtornos do sono. No espectro
de sintomas autonômicos, há consipação, disfunção sexual, urgein-
coninência urinária e hipotensão ortostáica. No espectro de sintomas
sensoriais, dor e anosmia são relevantes.
A perda neuronal na substância negra é considerada apenas a ponta do
iceberg da neurodegeneração. Há evidências mostrando que o envol-
vimento do sistema nervoso central e periférico é mais difuso, com
acomeimento de outros núcleos monoaminérgicos (noradrenérgico e
serotoninérgico, por exemplo) e colinérgicos, além do sistema nervoso
autonômico e do córtex cerebral. Já foi demonstrada a presença de cor-
pos de Lewy, em estudos histológicos, no núcleo motor dorsal do vago,
bulbo olfatório, complexo nuclear oculomotor, formação reicular,
núcleo da rafe dorsal, locus coeruleus, núcleo pedúnculo-ponino, núcleo
basal de Meynert, hipotálamo posterior e lateral, coluna intermédio-la-
teral da medula, gânglios simpáicos e plexos de Meissner e Auerbach,
por exemplo.
Apesar de uma eiologia única não ter sido idenificada até o momento,
uma miríade de disfunções celulares tem sido implicada no processo
perguntas e respostas | doença de parkinson perguntas e respostas | doença de parkinson
24 25
patológico. Segundo as atuais teorias da fisiopatogênese, há dano oxida-
ivo a componentes celulares, disfunção mitocondrial, disfunção do sis-
tema de autofagia-lisossoma e ubiquiina-proteassoma, e consequente
acúmulo de alfa-sinucleína sob a forma de agregados com estrutura
terciária aberrante. Há ainda uma hipótese de que a alfa-sinucleína
poderia apresentar comportamento priônico, ou seja, proteínas com
estruturas terciárias anormais teriam a capacidade de alterar a confor-
mação tridimensional de outras cópias da alfa-sinucleína e de se disse-
minarem neurônio a neurônio.
Essa hipótese priônica é controversa e surgiu como uma forma de
explicar a inesperada idenificação de corpos de Lewy em enxertos de
células fetais transplantados na substância negra de indivíduos com
doença de Parkinson, em quatro de nove pacientes que faleceram cerca
de 11 a 16 anos após o procedimento.1
Sabe-se que a doença de Parkinson é muito heterogênea, e alguns auto-
res têm proposto subclassificações, de modo a agrupar pacientes que
possuam atributos clínicos semelhantes.2
Apesar de se tratar ainda de somente uma hipótese científica, Marras e
Chaudhuri sugerem, em revisão recente publicada no periódico Move-
ment Disorders,2 que os fenóipos de sintomas não motores dependeriam
da rota de aparecimento dos corpos de Lewy. Se predominantemente
via tronco encefálico, os principais sintomas não motores seriam o
transtorno comportamental do sono REM, a sonolência diurna e a
disautonomia. Se o processo patológico predominar via bulbo olfatório,
haveria um fenóipo com maior envolvimento no sistema límbico, cur-
sando comumente com anosmia, depressão/ansiedade, fadiga, dor de
origem central e perda de peso. Havendo predomínio de patologia cori-
cal, o quadro cogniivo prevaleceria, com disfunção cogniiva amnésica,
apaia, ansiedade e quedas.
Persistem, contudo, diversas lacunas nesse campo do conhecimento –
o da determinação empírica de subipos da doença de Parkinson, pois
há importante sobreposição de sintomas e fenóipos. Pesquisas do ipo
coorte que envolvam biomarcadores in vivo serão importantíssimas
para elaborar a evidência que sustente essa subclassificação mulidi-
mensional da doença.
REFERÊNCIAS. [1] Chaudan A, Jeans AF. Is Parkinson’s disease truly a prion-like disorder? An Appraisal of
current evidence. Neurol Res Int. 2015;2015:345285. [2] Marras C, Chaudhuri KR. Nonmotor features of Parkin-
son’s disease subtypes. Mov Disord. 2016;31(8):1095-102.
perguntas e respostas | doença de parkinson perguntas e respostas | doença de parkinson
26 27
12. Há mais informações a respeito da epidemiologia
da doença de Parkinson que podem ser dadas? A
prevalência difere entre os sexos? Qual é a influência
da história familiar no risco individual?
A doença de Parkinson é a segunda doença neurodegeneraiva mais
comum. Acredita-se que afete cerca de 3,3% das pessoas com mais de 60
anos de idade, segundo estudo epidemiológico brasileiro, realizado em
Bambuí, MG.1 Metanálise recente de dados internacionais (49 estudos)
sugere que há um aumento da prevalência com a idade: 41 pessoas (a
cada 100 mil) entre 40 e 49 anos, 107 entre 50 e 59 anos, 173 entre 55 e
64 anos e 428 entre 60 e 69 anos. Uma diferença de prevalência entre
os gêneros somente foi idenificada na faixa etária de 50 a 59 anos,
na qual houve 41:100.000 mulheres e 134:100.000 homens.2 Em outra
metanálise de 37 estudos,3 mostrou-se que, em pessoas com mais de 40
anos de idade, a incidência foi menor em mulheres: 37,6:100.000. Em
homens acima de 40 anos, foi esimada uma incidência de 61,2:100.000.
Estudo epidemiológico sueco, que avaliou dados de mais de 3 milhões
de pessoas, coletados entre 1932 e 1970 e incluiu 8799 casos definidos de
Parkinson, sugere que histórico familiar de doença de Parkinson traga
uma razão de risco (hazard raio) de 1,86 (intervalo de confiança [IC]
de 95%, 1,72-2,02), ou seja, há uma provável associação entre histórico
familiar de Parkinson e aumento do risco do diagnósico.
REFERÊNCIAS. [1] Barbosa MT, Caramelli P, Maia DP, Cunningham MC, Guerra HL, Lima-Costa MF, Cardoso F.
Parkinsonism and Parkinson’s disease in the elderly: a community-based survey in Brazil (the Bambuí study).
Mov Disord. 2006;21(6):800-8. [2] Pringsheim T, Jette N, Frolkis A, Steeves TD. The prevalence of Parkinson’s
disease: a systematic review and meta-analysis. Mov Disord. 2014;29(13):1583-90. [3] Hirsch L, Jette N, Frolkis
A, Steeves T, Pringsheim T. The incidence of Parkinson’s disease: a systematic review and meta-analysis. Neu-
roepidemiology. 2016;46(4):292-300.
13. Que outras doenças neurológicas se manifestam
com tremor e como diferenciá-las da doença de
Parkinson?
Tremores são os transtornos do movimento mais comuns e represen-
tam cerca de 6% dos encaminhamentos a neurologistas gerais. Estudos
epidemiológicos têm mostrado prevalência de tremores em até 14% da
população. O tremor é definido como uma oscilação rítmica de uma
parte do corpo sobre seu eixo. Tem causas e fisiopatologias variadas.
O diagnósico diferencial do tremor depende muito da observação
clínica rigorosa. Dessa forma, a semiologia clínica é a etapa mais rele-
vante. O primeiro passo no diagnósico é definir o contexto de aivação
do tremor: se em repouso, postura (posição independente ou posição
específica), cinéico, de intenção, tarefa-específico ou isométrico. O tre-
mor é considerado de repouso quando o membro está suportado con-
tra a gravidade, sem aivação muscular voluntária. É chamado de pos-
tural quando precisa vencer a gravidade (como quando com os braços
estendidos), e cinéico, se ocorre durante qualquer ipo de movimento.
Tremor de intenção, por sua vez, é aquele que ocorre ao se aproximar
do alvo do movimento. O tremor tarefa-específico, de modo diverso, se
mostra em situações de maior destreza motora (por exemplo, ao escre-
ver); enquanto o tremor isométrico é aquele desencadeado quanto há
aividade motora contra um objeto estacionário, rígido.
É importante observar a simetria e a distribuição corporal (se há
envolvimento apendicular, do tronco, do pescoço, da voz, da região
mentoniana), além de fatores agravantes e atenuantes. A frequência do
tremor deve ser determinada, sendo considerada alta se maior do que
perguntas e respostas | doença de parkinson perguntas e respostas | doença de parkinson
28 29
7 Hz, média, se entre 4 e 7 Hz, e baixa, se menor de 4 Hz. Outros sinais
clínicos associados devem ser pesquisados, como distonia, bradicinesia,
rigidez em roda denteada, neuropaia periférica ou ataxia cerebelar.
Os principais diagnósicos diferenciais do tremor parkinsoniano são:
tremor fisiológico exacerbado, tremor essencial, tremor distônico, tre-
mor cerebelar, tremor de Holmes e tremor psicogênico.1
O tremor parkinsoniano clássico é incidente em repouso, assimétrico,
piora com a distração (como ao pedir para o paciente fazer uma sub-
tração seriada de 7 a parir do número 100 repeidamente ou contar os
meses do ano de maneira inversa). Pode ocorrer na postura, mas geral-
mente com latência de alguns segundos para aparecer: é o chamado
tremor reemergente. Em geral há outros sinais parkinsonianos: bradici-
nesia, rigidez em cano de chumbo ou roda denteada, instabilidade pos-
tural ou redução do balanceio do membro superior durante a marcha.
O tremor fisiológico exacerbado é caracterizado por um aumento
anormal de amplitude do tremor fisiológico. Possui frequência entre 6
e 13 Hz, é exclusivamente postural, ipicamente de curta duração, e se
resolve com a remoção do fator causal. Habitualmente se associada a
hiperireoidismo, hipoglicemia, uso de medicamentos (líio e ácido val-
proico, por exemplo) e fadiga.
O tremor essencial clássico, muito confundido com a doença de Parkin-
son, é em geral bilateral e simétrico, ocorre na intenção ou na postura,
visível, persistente, de longa duração. É muito comum exisir histórico
familiar de quadros semelhantes e obter melhora logo após o consumo
de bebidas alcoólicas. Sua gênese se relaciona com distúrbios na via
cerebelo-tálamo-corical.
O tremor distônico é um movimento tremulante que pode acontecer na
parte do corpo afetada pela distonia ou em parte não acomeida (como
distonia cervical associada a tremor nas extremidades). Atributos rele-
vantes são: especificidade à tarefa ou à posição, presença de “ponto
nulo” e truque sensorial.
O tremor de Holmes (anigo tremor rubral) possui velocidade mais
lenta, na faixa de frequência entre 2 e 4,5 Hz. Acredita-se que é gerado
por lesões nas vias cerebelo-talâmicas e nigroestriatal. Há comumente
envolvimento topográfico do triângulo de Guillain-Mollaret, um cir-
cuito funcional neuronal entre núcleo rubro, núcleo denteado e núcleo
olivar inferior.
O tremor cerebelar é um tremor de intenção, pode ser unilateral ou
bilateral, de baixa frequência (geralmente menor que 5 Hz), e associa-se
à itubeação da cabeça ou do tronco e a outros sinais cerebelares, como
abasia, ataxia, dismetria e disdiadococinesia.
O tremor psicogênico muitas vezes se refere ao diagnósico diferencial
mais desafiador, especialmente aos não iniciados na subespecialidade.
As caracterísicas mais discriminaivas desse ipo de tremor devem
ser lembradas pelo neurologista: há variabilidade de fenômeno, com
mudanças em frequência, direção ou distribuição corporal. Pode desa-
parecer com a distração, se associar com exaustão, fadiga excessiva
na execução do movimento ou lenidão deliberada na tarefa. Pode ser
usada a manobra de entrainment: pedir para o paciente executar um
movimento repeiivo em uma frequência diferente daquela do mem-
bro que treme (por exemplo, pedir para leir e estender o punho da
mão contralateral), e observar que a parte do corpo em análise assume
frequência igual ou próxima àquela “treinada”.2
perguntas e respostas | doença de parkinson
30
Na anamnese do tremor psicogênico é comum o relato de início súbito
com rápida progressão até a intensidade máxima, e muitos dos porta-
dores de tremor psicogênico são profissionais de saúde. Sugesionabili-
dade e “tremor total do corpo” também sugerem origem funcional.
Cabe ressaltar que inúmeras medicações são causa de tremor e devem
sempre ser lembradas pelo médico: bloqueadores de canal de cálcio
sedaivos do labirinto (lunarizina e cinarizina), beta-agonistas (bronco-
dilatadores), anidepressivos, líio, neurolépicos, anfetamínicos, ani-
convulsivantes (ácido valproico e lamotrigina, por exemplo), xaninas
e aniarrítmicos.
REFERÊNCIAS. [1] Puschmann A, Wszolek ZK. Diagnosis and treatmentof common forms of tremor. Semin
Neurol. 2011;31(1):65-77. [2] Thenganatt MA, Jankovic J. Psychogenic tremor: a video guide of distinguishing
features. Tremor Other Hyperkinet Mov (NY). 2014;4:253.
manejo clínico da
doença de parkinson
perguntas e respostas | doença de parkinson
33
14. Quais são as indicações da safinamida na doença
de Parkinson e como pode ser combinada?
Farmacologicamente, a safinamida é um inibidor seleivo reversível da
monoaminoxidase B (MAO-B). Outras propriedades associadas parecem
ser um bloqueio seleivo dos canais de sódio e modulação do inluxo de
cálcio com consequente inibição do excesso de liberação do glutamato.
Essas caracterísicas parecem trazer a possibilidade de aividade com-
binada que hoje apresentam os inibidores da MAO-B e a amantadina,
em apenas uma substância.
Os principais estudos foram suficientes para mostrar que a safinamida,
em combinação com a levodopa, leva a uma redução significaiva do
período of. O seu uso, nesses estudos, possibilitou uma redução da dose
total de outros fármacos dopaminérgicos, com consequente redução
dos efeitos adversos. Não há definição clara sobre a eficácia da safi-
namida nas discinesias, já que aparentemente essa melhora se deve à
redução dos agentes dopaminérgicos, quando de seu uso.
REFERÊNCIA. [1] Müller T. Emerging approaches in Parkinson’s disease – adjunctive role of safinamide. Ther
Clin Risk Manag. 2016;12:1151-60.
perguntas e respostas | doença de parkinson perguntas e respostas | doença de parkinson
34 35
15. Quais são as indicações e os efeitos da rasagilina?
A rasagilina é um inibidor da MAO-B uilizada em monoterapia ou em
adição à levodopa no tratamento da doença de Parkinson. O fato de ser
administrada uma vez ao dia torna mais fácil a adesão ao tratamento.
Diversos estudos mulicêntricos têm demonstrado a eficácia da rasa-
gilina em sintomas motores e não motores, esse úlimo normalmente
requer abordagem farmacológica complexa. Ela apresenta resposta
duradoura e rápido início de ação. A redução da lutuações com encur-
tamento do período of é a principal caracterísica observada.
Os principais dados que suportam o uso da rasagilina advêem de três
estudos de larga escala que invesigaram a rasagilina como mono-
terapia em pacientes com doença de Parkinson de diagnósico pre-
coce (TEMPO) e como terapia adjuvante à levodopa em pacientes com
doença de Parkinson moderada ou avançada (PRESTO e LARGO).
Considerando a simplicidade de administração, a baixa incidência de
efeitos colaterais e a alta adesão dos pacientes (em todas as fases da
doença), o uso da rasagilina no tratamento da doença de Parkinson está
bem estabelecida.
REFERÊNCIA. [1] Pistacchi M, Martinello F, Gioulis M, Zambito Marsala S. Rasagiline and rapid symptomatic
motor eect in Parkinson’s disease: review of literature. Neurol Ther. 2013;3(1):41-66.
16. Qual é a melhor forma de tratar a distonia na
doença de Parkinson?
A distonia quando presente na doença de Parkinson é geralmente de
difícil tratamento mas pode responder a doses mais frequentes e eleva-
das de levodopa. No caso de o paciente apresentar concomitantemente
discinesias de pico de dose, estas podem piorar esse incremento. Não
há estudos controlados comparando qual melhor terapia em pacientes
com discinesia bifásica.
As distonias de período of, que ocorrem principalmente pela manhã,
estão associadas a uma queda no nível plasmáico da levodopa. Não há
estudos controlados para avaliar o efeito de medicamentos nessa situa-
ção, mas medidas práicas objeivando aumentar o nível plasmáico
da levodopa podem ser úteis. Para tanto, pode-se prescrever levodopa
ou agonistas dopaminérgicos de ação prolongada ao deitar ou receber
uma dose da levodopa antes de se levantar da cama pela manhã.
REFERÊNCIA. [1] Ferraz HB, Barbosa ER. “Tratamento da fase avançada da doença de Parkinson com estraté-
gias terapêuticas para flutuações motoras e discinesias.” In: Dias-Tosta E, Rieder CR, Borges V, Correa Neto Y,
Melo AS, Machado AA, et al.; Academia Brasileira de Neurologia. Doença de Parkinson – Recomendações. São
Paulo: Omnifarma, 2010.
perguntas e respostas | doença de parkinson perguntas e respostas | doença de parkinson
36 37
17. Em qual fase da doença de Parkinson a levodopa
inalatória/CVT-301 será uma boa alternativa?
A CVT-301 é uma nova formulação em pó inalatório de levodopa, desen-
volvida para absorção pulmonar. Em um estudo fase 2, controlado com
placebo e crossover, comparando com levodopa de absorção oral e o
CVT-301, esse mostrou-se muito eficaz e segura, aingindo melhoras nas
pontuações motoras da UPDRS em até 15 minutos após a administra-
ção. Essa melhora persisiu por pelo menos até 90 minutos.
O estudo fase 2a e o estudo seguinte de fase 2b uilizaram pacientes
com idade variando de 30 a 80 anos e esse mostrou-se seguro no seu
uso em diversas faixas etárias. O seguimento dos pacientes também
não mostrou qualquer alteração na função pulmonar.
O perfil do desenvolvimento do fármaco visa atuar nos pacientes que
estão com alguns anos de uso de levodopa via oral apresentam lutua-
ções motoras relacionadas principalmente à estabilidade da disponibi-
lidade sérica da medicação e nos pacientes que apresentam maior dura-
ção do período of ao longo do dia.
REFERÊNCIA. [1] LeWitt PA, Hauser RA, Grosset DG, Stocchi F, Saint-Hilaire MH, Ellenbogen A, et al. A
randomized trial of inhaled levodopa (CVT-301) for motor fluctuations in Parkinson’s disease. Mov Disord.
2016;31(9):1356-65.
18. No Parkinson juvenil e precoce, até quando é
adequado postergar a prescrição da levodopa?
Em pacientes, cujo estágio da doença não tenha grande impacto funcio-
nal, podem ser inicialmente uilizados: anicolinérgico (especialmente
quando o tremor é o sintoma principal), amantadina, agonistas dopa-
minérgicos, selegilina ou rasagilina como monoterapia.
A associação com a levodopa deve ser considerada nos casos em que os
resultados do tratamento não melhore as aividades e expectaivas do
paciente, uilizando as menores doses possíveis.
Quando há importante impacto funcional, emocional, profissional
(com risco de perda de emprego) e na qualidade de vida, devemos ini-
ciar o tratamento com agonista dopaminérgico ou levodopa.
REFERÊNCIA. [1] Borges V, Andrade LA. “Recomendações para o tratamento da fase inicial da doença de
Parkinson.” In: Dias-Tosta E, Rieder CR, Borges V, Correa Neto Y, Melo AS, Machado AA, et al.; Academia Brasi-
leira de Neurologia. Doença de Parkinson – Recomendações. São Paulo: Omnifarma, 2010.
perguntas e respostas | doença de parkinson perguntas e respostas | doença de parkinson
38 39
19. Em paciente com idade superior a 60 anos com
Parkinson idiopático, é benéfico associar levodopa
com rotigotina?
Do ponto de vista farmacológico, diversos estudos mostraram que o uso
concomitante da roigoina não alterou o metabolismo e os níveis séri-
cos da levodopa. Os estudos também demonstraram que a roigoina
transdérmica melhora vários aspectos nas escalas motoras da UPDRS,
com redução do tempo of total.
Por se tratar de um agonista dopaminérgico, os mesmo cuidados devem
ser tomados quanto à duração do tratamento, aumento de compulsão
por jogos e os riscos de sintomas neuropsiquiátricos, principalmente
acima dos 70 anos de idade. Apesar da necessidade de observância des-
ses cuidados, o fármaco já foi testado em população de até 80 anos de
idade, mostrando benefício na associação com levodopa.
REFERÊNCIAS. [1] Elsho JP, Cawello W, Andreas JO, Mathy FX, Braun M. An update on pharmacological,
pharmacokinetic properties and drug-drug interactions of rotigotine transdermal system in Parkinson’s
disease and restless legs syndrome. Drugs. 2015;75(5):487-501. [2] Mizuno Y, Nomoto M, Kondo T, Hasegawa
K, Murata M, Takeuchi M, et al. Transdermal rotigotine in early stage Parkinson’s disease: a randomized, double
-blind, placebo-controlled trial. Mov Disord. 2013;28(10):1447-50.
20. O que fazer diante de doença de Parkinson com os
sintomas motores compensados à custa da associação
de agonista dopaminérgico + levodopa + amantadina,
mas que esteja apresentando uma síndrome demencial?
Devo primeiro: associar inibidor da acetilcolinesterase
ou suspender a amantadina e o agonista?
O manejo de alterações cogniivas associadas com demência envolve os
seguintes passos:1
Corrigir os problemas de base, como infecções, desidratação, altera-
ção de eletrólitos ou distúrbios metabólicos.
Revisar a história de medicamentos e eliminar medicamentos não
parkinsonianos desnecessários; em paricular, sedaivos e ansiolíi-
cos devem ser reirados, se possível.
Diminuir gradualmente ou suspender as medicações aniparkinso-
nianas na seguinte ordem de acordo com a resposta: anicolinérgi-
cos, amantadina, inibidores da MAO, inibidores da catecol-O-meil-
transferase (COMT) e agonistas dopaminérgicos.
Considerar a introdução de um inibidor da colinesterase.
Se, apesar de todos os passos anteriores, o paciente apresentar con-
fusão ou alucinação, gradualmente diminuir a dose da levodopa.
A rivasigmina é o inibidor da colinesterase com mais estudos e conse-
quentemente tem mais publicações em relação à eficácia na demência
da doença de Parkinson.2
REFERÊNCIAS. [1] Olanow CW, Stern MB, Sethi K. The scientific and clinical basis for the treatment of Parkin-
son disease. Neurology. 2009;72(21 Suppl 4):S1-136. [2] Seppi K, Weintraub D, Coelho M, Perez-Lloret S, Fox
SH, Katzenschlager R, et al. The Movement Disorder Society Evidence-Based Medicine Review Update: Treat-
ments for the Non-Motor Symptoms of Parkinson’s Disease. Mov Disord. 2011;26 Suppl 3:S42-80.
perguntas e respostas | doença de parkinson perguntas e respostas | doença de parkinson
40 41
21. A memantina pode ser usada no tratamento da
demência relacionada à doença de Parkinson?
Os resultados de poucos trabalhos com memanina na demência da
doença de Parkinson são conlitantes em relação a sua eficácia. Além
disso, é um medicamento que implica efeitos colaterais importantes em
pacientes normalmente polimedicados.1 Na revisão realizada pela MDS
não foi encontrado dados suficientes para a recomendação ou não uso
desse medicamento no manejo da demência na doença de Parkinson
até o presente momento.2
REFERÊNCIAS. [1] Szeto JY, Lewis SJ. Current Treatment Options for Alzheimer’s Disease and Parkinson’s
Disease Dementia. Curr Neuropharmacol. 2016;14(4):326-38. [2] Seppi K, Weintraub D, Coelho M, Perez-Lloret
S, Fox SH, Katzenschlager R, et al. The Movement Disorder Society Evidence-Based Medicine Review Update:
Treatments for the non-motor symptoms of Parkinson’s disease. Mov Disord. 2011;26 Suppl 3:S42-80.
22. Quais os tratamentos disponíveis para doença de
Parkinson, tanto na perspectiva do serviço público
quanto na do serviço privado?
Para o tratamento medicamentoso da doença de Parkinson estão dispo-
níveis no Brasil as seguintes opções:1
Levodopaterapia.
Levodopa associada à benserazida.
yLevodopa, 200 mg + benserazida, 50 mg*.
yLevodopa, 200 mg + benserazida, 50 mg, em comprimido de
liberação modificada.
yLevodopa, 100 mg + benserazida, 25 mg*.
Apresentações em comprimido normal, comprimido dispersível ou
cápsula de liberação prolongada.
Levodopa associada à carbidopa
yLevodopa, 200 mg + carbidopa, 50 mg*.
yLevodopa, 250 mg + carbidopa, 25 mg*.
yLevodopa, 50 mg + carbidopa, 12,5 mg + entacapona, 200 mg.
yLevodopa, 100 mg + carbidopa, 25 mg + entacapona, 200 mg.
yLevodopa, 150 mg + carbidopa, 37,5 mg + entacapona, 200 mg.
yLevodopa, 200 mg + carbidopa, 50 mg + entacapona, 200 mg.
Agonistas dopaminérgicos.
Não ergolínicos.
yPramipexol, 0,125 mg** , 0,25 mg** e 1 mg**.
yPramipexol, 0,375 mg, 0,750 mg e 1,5 mg em comprimido de
liberação prolongada.
yRoigoina, 4,5 mg (2 mg/24 horas), 9,0 mg (4 mg/24 horas), 13,5 mg
(6 mg/24 horas) e 18 mg (8 mg/24 horas) em adesivos transdérmicos.
perguntas e respostas | doença de parkinson perguntas e respostas | doença de parkinson
42 43
Derivados da ergotamina.
yBromocripina, 2,5 mg**.
Amantadina.
Amantadina, 100 mg**.
Inibidores da MAO.
ySelegilina, 5 mg** e 10 mg**.
yRasagilina, 1 mg.
Inibidores da I-COMT.
yEntacapona, 200 mg**.
yTolcapona, 100 mg**.
Anicolinégicos.
yBiperideno, 2 mg* e 4 mg*.
yTriexifenidil, 2 mg e 5 mg**.
* Medicamentos disponibilizados pelo Sistema Único de Saúde em unidades farmacêuticas municipais con-
forme Portaria no 1.554, de 30 de julho de 2013, do Ministério da Saúde.2 ** Medicamentos disponibilizados
pelo Sistema Único de Saúde conforme Portaria no 1.554, de 30 de julho de 2013, do Ministério da Saúde a
partir de preenchimento de Laudo para Solicitação, Avaliação e Autorização de Medicamentos do Compo-
nente Especializado da Assistência Farmacêutica (LME).3
Para o tratamento cirúrgico da doença de Parkinson atualmente são
realizados:4
Esimulação cerebral profunda DBS.
Ablação estereotáxica de núcleos da base.
yLesão por radiofrequência de alvos nos núcleos cerebrais.
REFERÊNCIAS. [1] Olanow CW, Stern MB, Sethi K. The scientific and clinical basis for the treatment of Parkin-
son disease (2009). Neurology. 2009;72(21 Suppl 4):S1-136. [2] Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 1.554,
de 30 de julho de 2013. [3] Relação Nacional de Medicamentos Essenciais – Rename, 2014. 9.ed. Brasília:
Ministério da Saúde, 2015. [4] Verhagen Metman L, Pal G, Slavin K. Surgical Treatment of Parkinson’s Disease.
Curr Treat Options Neurol. 2016;18(11):49.
23. Qual é o medicamento de primeira escolha: a
levodopa/carbidopa em associação a alguma outra
classe medicamentosa, como agonistas da dopamina,
inibidores da COMT, inibidores da MAO?
Tanto a levodopa quanto os agonistas dopaminérgicos, os inibidores da
COMT e os inibidores da MAO são medicamentos que atuam na cha-
mada estratégia dopaminérgica de tratamento da doença de Parkinson.
Diferentemente da dopamina, a levodopa é capaz de atravessar a bar-
reira hematoencefálica.
A dopadescaboxilase é uma das enzimas responsáveis pela metaboliza-
ção periférica da levodopa. Por isso, as apresentações comercialmente
disponíveis da levodopa contêm inibidores enzimáicos como carbi-
dopa e benserazida.1
Quando a levodopa é administrada com um inibidor da dopadescabo-
xilase, ela passa a ser metabolizada primariamente pela COMT, conver-
tendo-a no metabolito inerte 3-O-meildopa que compete com a levo-
dopa no transporte para dentro do sistema nervoso central (SNC). Os
inibidores da COMT tolcapona e entacapona inibem a formação peri-
férica desse metabólito (tolcapona também no SNC). Portanto, a admi-
nistração tanto de inibidores da dopadescarboxilase quanto da COMT
não tem senido sem a administração conjunta da levodopa.1 Apesar
do mecanismo farmacológico bastante compreensível e dos trabalhos
iniciais favoráveis, estudos subsequentes falharam em demonstrar
benefícios consistentes na escolha como terapia inicial para doença de
Parkinson das formulações comerciais contendo levodopa, carbidopa e
entacapona no mesmo comprimido.1,2
perguntas e respostas | doença de parkinson perguntas e respostas | doença de parkinson
44 45
A levodopa, os agonistas dopaminérgicos e os inibidores da MAO estão
entre os principais medicamentos usados como tratamento de pri-
meira escolha para doença de Parkinson.3 A levodopa permanece como
padrão-ouro no tratamento da doença de Parkinson, proporciona o
melhor controle sintomáico, garanindo uma melhora sintomáica
de 50% por um período de dois a três anos. Além disso, é um fármaco
seguro e bem tolerado por idosos, além de baixas taxas de abandono de
tratamento. Contudo, a levodopa causa aumento das discinesias, lutua-
ções motoras e outros efeitos adversos de longo período.3,4
Com o tempo, o medo das complicações motoras da levodopa resul-
tou em uma “levodopafobia” tanto em médicos quanto em pacientes.
Muitos resisiam em receitar a levodopa e eram da opinião de que o
tratamento inicial da doença de Parkinson deveria ser com os agonis-
tas dopaminérgicos na tentaiva de atrasar as complicações motoras
da levodopa.5 Essa conduta pariu da crença de que os agonistas dopa-
minérgicos induzem uma menor esimulação pulsáil dos receptores
dopaminérgicos estriatais do que a levodopa, e isso seria uma expli-
cação para a redução do risco de indução de complicações motoras
quando os agonistas dopaminérgicos são usados como monoterapia
inicial na doença de Parkinson.4
Entretanto, os estudos de longo tempo revelaram que tanto pacientes
que iniciam o tratamento com levodopa quanto os que iniciam com
agonistas dopaminérgicos revelaram índices semelhantes de complica-
ções motoras. Além disso, mais efeitos adversos não motores e menor
eficácia dos agonistas dopaminérgicos fazem com que a terapêuica
seja alterada para levodopa. Dessa forma, o pêndulo da escolha da
medicação para início de tratamento para doença de Parkinson está
voltando para a levodopa.
Há lugar para ambos e os médicos devem recomendar o tratamento
com base nas necessidades do paciente, da doença e comorbidades
presentes. A estratégia dos agonistas dopaminérgicos iniciando o trata-
mento deve ser considerada para pacientes mais jovens que apresentem
sintomas iniciais leves. Em contraparida, a levodopa pode ser iniciada
em pacientes mais idosos, pacientes com sintomas motores moderados
a graves e pacientes com múliplas comorbidades.5
Os inibidores da MAO-B selegilina e rasagilina também podem ser
usados como monoterapia na doença de Parkinson com pouca
sintomatologia.1,4
REFERÊNCIAS. [1] Olanow CW, Stern MB, Sethi K. The scientific and clinical basis for the treatment of Par-
kinson disease (2009). Neurology. 2009;72(21 Suppl 4):S1-136. [2] Solla P, Cannas A, Marrosu F, Marrosu MG.
Therapeutic interventions and adjustments in the management of Parkinson disease: role of combined carbi-
dopa/levodopa/entacapone (Stalevo). Neuropsychiatr Dis Treat. 2010;6:483-90. [3] Zhuo C, Zhu X, Jiang R, Ji
F, Su Z, Xue R, Zhou Y. Comparison for ecacy and tolerability among ten drugs for treatment of Parkinson’s
disease: a network meta-analysis. Sci Rep. 2017 Apr 4;8:45865. [4] Poewe W, Seppi K, Tanner CM, Halliday
GM, Brundin P, Volkmann J, et al. Parkinson disease. Nat Rev Dis Primers. 2017;3:17013. [5] Zhang J, Tan LC.
Revisiting the medical management of Parkinson’s disease: levodopa versus dopamine agonist. Curr Neuro-
pharmacol. 2016;14(4):356-63.
perguntas e respostas | doença de parkinson perguntas e respostas | doença de parkinson
46 47
24. Quais classes medicamentosas apresentam
melhores benefícios para o paciente com doença de
Parkinson?
Uma recente metanálise reunindo 110 estudos de classes I e II com
24.864 pacientes com doença de Parkinson, predominantemente com
sintomas motores na fase inicial, todos em monoterapia, comparou
levodopa, inibidores da MAO (selegilina, rasagilina e lazabemida) e ago-
nistas dopaminérgicos (bromocripina, cabergolina, pergolida, prami-
pexol, ropinirol e roigoina) a parir de dados da UPDRS II, da UPDRS
III, da UPDRS total e de adesão ao tratamento.1
A levodopa foi o fármaco com melhor equilíbrio entre eficácia e tole-
rabilidade. Levodopa, pramipexol, ropinirol e selegilina iveram boas
performances na UPDRS II e na UPDRS III. A conclusão do estudo foi a
recomendação da levodopa, da selegilina, do ropinirol (reirado do mer-
cado brasileiro) e da roigoina para pacientes com doença de Parkin-
son por suas relaivamente altas eficácia e tolerabilidade.1
Independentemente desses recentes resultados, vários estudos confir-
mam a segurança e a eficácia da levodopa, dos agonistas dopaminérgi-
cos (pramipexol, roigoina e bromocripina) e dos inibidores da MAO
(selegilina e rasagilina) como monoterapia nos estágios motores ini-
ciais da doença de Parkinson.2
REFERÊNCIAS. [1] Zhuo C, Zhu X, Jiang R, Ji F, Su Z, Xue R, Zhou Y. Comparison for ecacy and tolerability
among ten drugs for treatment of Parkinson’s disease: a network meta-analysis. Sci Rep. 2017;8:45865. [2]
Poewe W, Seppi K, Tanner CM, Halliday GM, Brundin P, Volkmann J, et al. Parkinson disease. Nat Rev Dis Pri-
mers. 2017;3:17013.
25. Ainda há espaço para o uso de anticolinérgicos
no tratamento da doença de Parkinson?
Compostos contendo anicolinérgicos são usados no tratamento da
doença de Parkinson desde o século XIX, porém seu uso tem declinado
gradualmente. Os efeitos adversos do uso de anicolinérgicos no SNC
são comuns e normalmente limitam o uso. Os mais importantes são
perda de memória, confusão mental, alucinações, sedação, disforia e
discinesias.
Outros efeitos incluem xerostomia, consipação, retenção urinária,
taquicardia, náuseas e borramento visual.1
Os anicolinérgicos disponíveis no Brasil são o biperideno e o triexife-
nidil. Não há evidências de que um fármaco nessa classe seja superior a
outro em eficácia ou segurança.
Esses medicamentos são reservados para pacientes mais jovens, nor-
malmente com idade inferior a 60 anos, com quadro predominante de
tremor e funções cogniivas preservadas. São de pouco valor em qua-
dros com rigidez, bradicinesia, alteração de marcha ou instabilidade
postural.
REFERÊNCIA. [1] Olanow CW, Stern MB, Sethi K. The scientific and clinical basis for the treatment of Parkin-
son disease (2009). Neurology. 2009;72(21 Suppl 4):S1-136.
perguntas e respostas | doença de parkinson perguntas e respostas | doença de parkinson
48 49
26. Nos casos clínicos de difícil controle,
principalmente no que diz respeito a tempo de
duração dos fármacos, qual a melhor associação
medicamentosa?
As complicações motoras da levodopa podem ser divididas em dois
grupos:1
Flutuações motoras:
yFinal de dose (wearing-of).
yFlutuações motoras imprevisíveis (fenômeno on-of).
yFalência de dose ou retardo do efeito on (delayed-on).
Discinesias:
yDistonia ao despertar.
yDiscinesia de pico de dose.
yDiscinesia bifásica.
A primeira medida para controle das lutuações é a oimização da
levodopaterapia. Pode ser aumentada a frequência das doses ou ainda
a própria dose da levodopa, se não houver discinesias associadas. For-
mulações de liberação programadas podem ser úteis no wearing-of que
ocorre durante a noite.1
A rasagilina e os inibidores da COMT (entacapona e tolcapona) são
medicamentos seguros e eficazes na terapia adjuvante com levodopa
para tratamento das lutuações motoras.2
As recomendações da MDS para o tratamento de lutuações motoras
induzidas pela levodopa são:3
Agonistas dopaminérgicos:
yPramipexol, roigoina e pergolida são clinicamente uilizáveis.
yBromocripina é possivelmente úil.
yPramipexol e roigoina têm riscos aceitáveis com mo ni to ramento.
yPergolida e bromocripina têm riscos aceitáveis com monito-
ramento de especialistas.
Inibidores da COMT:
yEntacapona e tolcapona são clinicamente uilizáveis.
yEntacapona e tolcapona têm riscos aceitáveis com monitora-
mento de specialistas.
Inibidores da MAO:
yRasagilina é clinicamente uilizável.
ySelegilina está em invesigação.
yRasagilina tem riscos aceitáveis com monitoramento.
REFERÊNCIAS. [1] Olanow CW, Stern MB, Sethi K. The scientific and clinical basis for the treatment of Par-
kinson disease (2009). Neurology. 2009;72(21 Suppl 4):S1-136. [2] Schaeer E, Pilotto A, Berg D. Pharmaco-
logical strategies for the management of levodopa-induced dyskinesia in patients with Parkinson’s disease.
CNS Drugs. 2014;28(12):1155-84. [3] Fox SH, Katzenschlager R, Lim SY, Ravina B, Seppi K, Coelho M, et al. The
Movement Disorder Society Evidence-Based Medicine Review Update: Treatments for the motor symptoms of
Parkinson’s disease. Mov Disord. 2011;26 Suppl 3:S2-41.
perguntas e respostas | doença de parkinson perguntas e respostas | doença de parkinson
50 51
27. Pacientes com tremores e doses plenas de
levodopa, após em média cinco anos de tratamento,
apresentam discinesias. O que fazer com relação à
levodopaterapia? A associação de rasagilina pode
ser útil?
O manejo das discinesias implica um acréscimo de outros ipos de
medicamentos aniparkinsonianos à levodopaterapia e redução das
doses de levodopa. Isso vale principalmente para a discinesia de pico de
dose, na qual os agonistas dopaminérgicos podem ser acrescentados. A
discinesia bifásica é a mais difícil de ser tratada e, em vez disso, pode
exigir aumento da dose de levodopa. As formas de liberação prolon-
gada da levodopa devem ser evitadas na presença de discinesias, exceto
quando há distonia ao amanhecer. As distonias podem ocorrer também
durante os ciclos diurnos da levodopa. Nesse caso, junto à diminuição
da dose da levodopa, a introdução de agonistas dopaminérgicos pode
ser úil.1
Uma vez iniciadas as discinesias, nenhum dos agonistas dopaminérgi-
cos demonstrou eficácia em diminuí-las, a despeito de seu efeito bené-
fico e úil na melhora dos sintomas parkinsonianos nesses casos.
Os inibidores da COMT (tolcapona e entacapona) e os inibidores da
MAO (selegilina e rasagilina) também não têm demonstrado eficácia no
controle das discinesias induzidas pela levodopa.
A amantadina, um antagonista não seleivo do receptor glutamatér-
gico N-meil-D-aspartato (NMDA), é no momento o medicamento mais
usado para controle das discinesias induzidas pela levodopa.
Uma série de estudos confirmou uma eficácia de 30% a 50% da redução
das discinesias com o uso da amantadina. Entretanto, devido a sua ação
anicolinérgica, seu uso fica limitado pelos efeitos adversos, principal-
mente alucinações.2
As recomendações da MDS para o tratamento de discinesias induzidas
pela levodopa são:3
Amantadina – Clinicamente uilizável.
Agonistas dopaminérgicos – Pramipexol, roigoina, bromocripina
e pergolida estão em invesigação.
Inibidores da COMT – Entacapona e tolcapona estão em
invesigação.
Inibidores da MAO – Rasagilina e selegilina estão em invesigação.
REFERÊNCIAS. [1] Olanow CW, Stern MB, Sethi K. The scientific and clinical basis for the treatment of Par-
kinson disease (2009). Neurology. 2009;72(21 Suppl 4):S1-136. [2] Schaeer E, Pilotto A, Berg D. Pharmaco-
logical strategies for the management of levodopa-induced dyskinesia in patients with Parkinson’s disease.
CNS Drugs. 2014;28(12):1155-84. [3] Fox SH, Katzenschlager R, Lim SY, Ravina B, Seppi K, Coelho M, et al. The
Movement Disorder Society Evidence-Based Medicine Review Update: Treatments for the motor symptoms of
Parkinson’s disease. Mov Disord. 2011;26 Suppl 3:S2-41.
perguntas e respostas | doença de parkinson perguntas e respostas | doença de parkinson
52 53
28. É necessário alertar o médico assistente sobre a
necessidade do conceito de holiday como estratégia
de tratamento?
O manejo do estágio avançado da doença de Parkinson é muito difícil
devido às lutuações e discinesias. A eficácia da levodopa também dimi-
nui com o uso crônico. A perda do efeito benéfico da levodopa provavel-
mente se dá por causa da progressão da doença e da alteração da sensi-
bilidade dos receptores.
Uma reirada completa da levodopa (drug holiday) por um período
variável foi um controverso método de tratamento de pacientes com
estágio avançado de doença de Parkinson. O objeivo dessa estratégia
era ressensibilizar os receptores dopaminérgicos no striatum para que a
levodopa pudesse ser reintroduzida em doses menores com menos efei-
tos colaterais. Entretanto, possíveis sérios efeitos como uma síndrome
neurolépica maligna like impossibilitam o uso desse procedimento.1
REFERÊNCIA. [1] Koziorowski D, Friedman A. Levodopa “drug holiday” with amantadine infusions as a treat-
ment of complications in Parkinson’s disease. Mov Disord. 2007;22(7):1033-6.
29. Quais os parâmetros ideais para a absorção da
levodopa no meio gástrico?
A levodopa e absorvida no intesino delgado por transporte aivo atra-
vés de uma via de aminoácidos grandes e neutros, e pode ser afetada
pela dieta de aminoácidos/proteína e por alterações na moilidade gas-
trointesinal. Portanto, para melhor efeito, deve-se administrar levo-
dopa quando o paciente esiver com o estômago vazio, para facilitar a
absorção e evitar compeição com as proteínas da dieta. Uma forma de
aconselhamento práico é a administração de levodopa uma hora antes
ou depois da refeição.1
REFERÊNCIA. [1] Olanow CW, Stern MB, Sethi K. The scientific and clinical basis for the treatment of Parkin-
son disease (2009). Neurology. 2009;72(21 Suppl 4):S1-136.
perguntas e respostas | doença de parkinson perguntas e respostas | doença de parkinson
54 55
30. Muitos pacientes com doença de Parkinson
queixam-se de que a ingesta de levodopa piora seu
quadro, já que tomam a medicação e em seguida
sentem-se muito mal, com acentuação do quadro
motor. A que se atribui esse fenômeno?
A levodopa é roineiramente administrada com um inibidor da dopa-
descarboxilase para prevenir a conversão periférica em dopamina e o
desenvolvimento de efeitos colaterais como náuseas, vômitos e hipo-
tensão postural devido à esimulação de receptores dopaminérgicos
na área postrema, que não é protegida pela barreira hematoencefálica.
Em alguns países, a carbidopa também é apresentada comercialmente
separada da levodopa, em comprimidos de 25 mg, para que possa ser
administrada em pacientes mais sensíveis. Nesses pacientes, as doses
de levodopa devem ser as menores possíveis para minimizar os sinto-
mas e devem ser ituladas gradaivamente.
Um outra estratégia é associar a domperidona, que é um antagonista
de receptores dopaminérgicos na periferia que pode ser administrada
em 10 a 20 mg, 30 minutos antes da levodopa, para prevenir náuseas e
vômitos.1
REFERÊNCIA. [1] Olanow CW, Stern MB, Sethi K. The scientific and clinical basis for the treatment of Parkin-
son disease (2009). Neurology. 2009;72(21 Suppl 4):S1-136.
31. Há alguma diferença na condução terapêutica
com agonistas dopaminérgicos em formas
geneticamente determinadas de doença de Parkinson
(como PARK2, PARK8) em relação à doença de
Parkinson idiopática clássica? Nesses casos, até
quando investir isoladamente nos agonistas?
As formas genéicas da doença de Parkinson não são comuns, dificul-
tando a realização de trabalhos comparaivos com os fármacos anipar-
kinsonianos, porém na sua maioria elas tem boa resposta à levodopa-
terapia. Uma das exceções ocorre com as mutações no gene ATP13A2
(PARK9), que causam a síndrome de Kufor-Rakeb, um distúrbio de
início juvenil, que se caracteriza por uma pobre resposta à levodopa e
sinais atípicos da doença, como distonia e paralisia supranuclear.1
Não há uma recomendação específica para o tratamento das formas
genéicas. Os casos genéicos têm auxiliado na compreensão de meca-
nismos neurodegeneraivos para o surgimento do parkinsonismo e
podem resultar na elaboraçao de novos tratamentos modificadores da
doença.2
REFERÊNCIAS. [1] Hernandez DG, Reed X, Singleton AB. Genetics in Parkinson disease: Mendelian versus
non-Mendelian inheritance. J Neurochem. 2016;139 Suppl 1:59-74. [2] Kalia LV, Kalia SK, Lang AE. Disease-
modifying strategies for Parkinson’s disease. Mov Disord. 2015;30(11):1442-50.
perguntas e respostas | doença de parkinson perguntas e respostas | doença de parkinson
56 57
32. Qual é a melhor abordagem terapêutica
na doença de Parkinson considerando-se as
manifestações clínicas, tremores ou oligocinesia,
preponderantes no paciente avaliado?
A classificação da doença de Parkinson de acordo com os padrões moto-
res em predominantemente rígido-acinéico ou predominantemente
tremulante tem sido moivo de críicas e não é adotada regularmente
em ensaios clínicos. Apesar das diferenças nas suas manifestações clí-
nicas, as recomendações de tratamento farmacológico são as mesmas
para os dois subipos de doença de Parkinson.1,2
REFERÊNCIAS. [1] Poewe W, Seppi K, Tanner CM, Halliday GM, Brundin P, Volkmann J, et al. Parkinson disease.
Nat Rev Dis Primers. 2017;3:17013. [2] Fereshtehnejad SM, Postuma RB. Subtypes of Parkinson’s Disease: What
Do They Tell Us About Disease Progression? Curr Neurol Neurosci Rep. 2017;17(4):34.
33. Qual deve ser a preferência de tratamento da
doença de Parkinson? Monoterapia ou associação de
fármacos?
O início do tratamento para os sintomas motores da doença de Parkin-
son deve ser feito com monoterapia podendo-se escolher entre levo-
dopa, agonistas dopaminérgicos ou inibidores da MAO, conforme os
seguintes fatores:1,2
Nível de incapacidade do paciente.
Eficácia individual da terapia.
Efeitos colaterais imediatos.
Efeitos colaterais a longo prazo.
Conveniência para melhor adesão.
Fatores específicos do paciente.
Com a diminuição da eficácia da terapêuica escolhida ou o apareci-
mento de lutuações ou discinesias, pode haver a necessidade de combi-
nações de diversas classes de drogas aniparkinsonianas.1,2
REFERÊNCIAS. [1] Olanow CW, Stern MB, Sethi K. The scientific and clinical basis for the treatment of Parkin-
son disease (2009). Neurology. 2009;72(21 Suppl 4):S1-136. [2] Poewe W, Seppi K, Tanner CM, Halliday GM,
Brundin P, Volkmann J, et al. Parkinson disease. Nat Rev Dis Primers. 2017;3:17013.
perguntas e respostas | doença de parkinson perguntas e respostas | doença de parkinson
58 59
34. Como a atenção básica pode auxiliar no
seguimento dos pacientes diagnosticados, visto que
no serviço público nem sempre é possível garantir
consultas com especialistas para o manejo dos casos?
O acompanhamento médico, apesar de não ser realizado por um espe-
cialista, podem auxiliar o paciente quando alguns aspectos da doença
são precocemente idenificados e sofram intervenções imediatas:
Descompensação clínica do quadro motor devido a uma desordem
clínica, principalmente quadros infecciosos e metabólicos.
Acompanhamento das imunizações.
Alterações alimentares e gastrointesinais, que muitas vezes podem
ser debilitantes e incapacitantes.
Pobre adesão aos medicamentos (aniparkinsonianos ou outros, a a
auto-medicação e interações medicamentosas).
Idenificação de alterações bruscas de humor, alucinações e altera-
ções cogniivas, sejam esses sintomas secundários aos medicamen-
tos ou não, a orientação e manejo do quadro podem diminuir os
transtornos cogniivos.
35. Qual é o papel da rasagilina no manejo dos
pacientes com doença de Parkinson?
De acordo com os resultados dos ensaios clínicos randomizados e con-
trolados TEMPO, ADAGIO, PRESTO e LARGO, há evidência científica de
que a rasagilina possa ser uilizada em dois contextos: (1) como monote-
rapia, em fases iniciais da doença, apesar de efeito menos robusto sobre
sintomas motores do que a levodopa; (2) como adjunta à levodopa, em
pacientes que têm lutuações motoras.
Para jusificar a segunda indicação, sugere-se a referência ao estudo
mulicêntrico LARGO, publicado em 2005, que comparou a rasagi-
lina diretamente com a entacapona, durante 18 semanas. Esse ensaio
incluiu 687 pacientes e mostrou aumento de cerca de 70 minutos na
duração do tempo total diário em on, e 50 minutos na duração do tempo
total diário em on sem discinesias, em comparação direta ao placebo,
resultado considerado semelhante ao do inibidor da catecol-O-meil-
transferase (COMT). Análise post hoc mostrou também menor intensi-
dade do parkinsonismo no período of, na UPDRS, parte III.
REFERÊNCIAS. [1] Elmer LW. Rasagiline adjunct therapy in patients with Parkinson’s disease: Post hoc analy-
ses of the PRESTO and LARGO trials. Parkinsonism Relat Disord. 2013;19(11):930-6. [2] Olanow CW, Rascol
O, Hauser R, Feigin PD; for the ADAGIO Study investigators. A double-blind, delayed start trial of rasagiline
in Parkinson’s disease. N Engl J Med. 2009;361(13):1268-78. [3] Parkinson Study Group. A controlled trial
of rasagiline in early Parkinson’s disease. The TEMPO study. Arch Neurol. 2002;59(12):1937-43. [4] Parkin-
son Study Group. A randomized placebo-controlled trial of rasagiline in levodopa-treated patients with
Parkinson disease and motor fluctuations: the PRESTO study. Arch Neurol. 2005;62(2):241-8. [5] Rascol O,
Brooks DJ, Melamed E, Oertel W, Poewe W, Stocchi F, et al.; LARGO study group. Rasagiline as an adjunct
to levodopa in patients with Parkinson’s disease and motor fluctuations (LARGO, Lasting eect in Adjunct
therapy with Rasagiline Given Once daily, study): a randomised, double-blind, parallel-group trial. Lancet.
2005;365(9463):947-54.
perguntas e respostas | doença de parkinson perguntas e respostas | doença de parkinson
60 61
36. Qual é o papel terapêutico dos agonistas
dopaminérgicos em pacientes idosos? Qual é o perfil
de efeitos colaterais? Há risco de cardiotoxicidade?
Os agonistas dopaminérgicos são agentes aniparkinsonianos que pos-
suem significaivo efeito sintomáico. Com frequência são uilizados
como medicação de primeira linha em pacientes jovens (com menos
de 60 anos de idade) ou como terapia adjuvante em pacientes já previa-
mente em uso de levodopa. Os agonistas são divididos em dois grupos
principais: ergolínicos e não ergolínicos.
Os agonistas ergolínicos são a primeira geração dessa classe, que pos-
suem significaivo risco de fibrose peritoneal, pulmonar e valvar car-
díaca. São exemplos dessa classe a bromocripina, a cabergolina, a per-
golida e a lisurida. Há pouco uso clínico dessas medicações atualmente
em virtude desse perfil de segurança desfavorável.
Os agentes mais recentes, chamados de não ergolínicos, como o prami-
pexol, ropinirol e roigoina, possuem um perfil farmacológico mais sele-
ivo, ligando-se a receptores D2 e D3 com alta afinidade, apesar de conser-
var ainda interação farmacodinâmica modesta com outros receptores.
O perfil de efeitos colaterais dos agonistas dopaminérgicos é bem
conhecido, e mais frequente em idosos, podendo variar de eventos leves
e frequentes a quadros graves e incapacitantes. Consipação, náusea e
cefaleia são comuns. Sonolência diurna excessiva e ataques de sono são
potencialmente graves, especialmente se o paciente conduzir veículos,
o que aumenta o risco de acidentes. Alucinações e edema dos membros
inferiores não são raros.
A esimulação específica de receptores D3 na via mesolímbica parece
estar relacionada com o transtorno de controle de impulsos, condição
em que há comportamentos impulsivos com compras, hipersexuali-
dade patológica, compulsão por apostas ou alimentar.
Os dois agonistas não ergolínicos disponíveis no Brasil (pramipexol,
em formulação de liberação imediata ou prolongada, e patch transdér-
mico de roigoina) possuem perfil de eficácia e efeitos colaterais seme-
lhantes. Possuem nível A de evidência como monoterapia ou terapia
adjunta, segundo revisão recente.1
Cuidados devem ser tomados em pacientes com demência, em que o
uso de agonistas pode precipitar alucinações, ou com hipotensão postu-
ral, que podem ter esses sintomas exacerbados.
Metanálise recente de 27 ensaios clínicos não mostrou aumento do
risco de insuficiência cardíaca ou mortalidade com os agonistas dopa-
minérgicos não ergolínicos.2
REFERÊNCIAS. [1] Connoly B, Lang A. Pharmacological treatment of Parkinson’s Disease: a review. JAMA.
2014;311(16):1670-83. [2] De Vecchis R, Cantatrione C, Mazzei D, Baldi C, Di Maio M. Non-ergot dopamine ago-
nists do not increase the risk of heart failure in Parkinson’s disease patients: a meta-analysis of randomized
controlled trials. J Clin Med Res. 2016;8(6):449-60.
perguntas e respostas | doença de parkinson perguntas e respostas | doença de parkinson
62 63
37. Ainda há espaço para se pensar em utilizar a
estratégia de poupar levodopa? Ou seja, qual seria o
momento ideal para introduzir a levodopa?
A estratégia de se iniciar o tratamento com agonistas dopaminérgicos
ainda é válida para pacientes jovens com doença de Parkinson, que
habitualmente respondem bem ao tratamento, com menos efeitos cola-
terais do que os idosos.
O momento ideal da introdução da levodopa, nesse contexto, é aquele
em que os sintomas passarem a trazer impacto sobre a qualidade de
vida ou possível ameaça para a vida profissional do paciente. A levo-
dopa é a medicação sintomáica mais potente, e a levodopafobia das
úlimas décadas levou vários pacientes a situações de tratamento subó-
imo e qualidade de vida compromeida, de forma desnecessária.
Há uma tendência atual a maior aceitabilidade da politerapia mesmo
em fases mais leves (usando combinação de levodopa e agonistas dopa-
minérgicos, por exemplo). Essa estratégia permiiria o uso de doses
menores de ambas as medicações e possivelmente também menos efei-
tos colaterais.1
REFERÊNCIA. [1] Reichmann H. Modern treatment in Parkinson’s disease, a personal approach. J Neural
Transm. 2016;123(1):73-80.
38. Qual é a sugestão de titulação de dose e
posologia da levodopa no início da doença? E nos
pacientes que começaram a apresentar flutuações
motoras?
Mesmo passados mais de 50 anos de sua introdução na práica clínica,
a levodopa se mantém no posto de fármaco mais eficaz em tratar os sin-
tomas motores da doença de Parkinson.
Na práica clínica, a terapia com levodopa é geralmente iniciada com
três administrações diárias. Um esquema frequentemente sugerido é o
início com três doses de 50 mg ao dia, com aumento de 50 mg por dose
a cada três a cinco dias, até uma dose-alvo inicial de 100 mg três vezes
ao dia. Como a meia-vida sérica da levodopa é curta (cerca de 90 minu-
tos), esquemas com quatro administrações diárias e intervalos de cerca
de quatro horas entre as doses podem ser uma boa maneira de adminis-
trar a medicação. Os estudos clínicos, no entanto, até agora não com-
provaram significaivas diferenças sobre os desfechos motores quando
comparados os regimes de três ou quatro administrações diárias.1
Na fase inicial da doença, recém-diagnosicada, o tratamento não deve
ser começado com comprimidos de levodopa combinados com enta-
capona (levodopa/carbidopa/entacapona), pois o estudo STRIDE-PD
mostrou que essa estratégia, na fase inicial, resulta em mais discinesias,
sem benefício sobre a função motora.2
Após a chamada fase de “lua de mel” com a levodopa, que dura cerca
de dois anos para cerca de 30% dos pacientes, iniciam-se as lutuações
motoras, sendo a principal o fenômeno de deterioração de final de dose
perguntas e respostas | doença de parkinson perguntas e respostas | doença de parkinson
64 65
(wearing-of). Diversas estratégias podem ser usadas para reduzir o wea-
ring-of e as lutuações motoras: modificações nos horários e intervalos
de consumo da levodopa, associação com inibidores enzimáicos (Inibi-
dores da COMT ou da MAO-B, combinação com agonistas dopaminér-
gicos, uso de infusão intrajejunal de levodopa em gel, infusões subcutâ-
neas contínuas de apomorfina ou DBS.
As estratégias para tratar as lutuações motores com a levodopa oral
fundamentam-se essencialmente no aumento da frequência das
administrações de levodopa, com encurtamento dos intervalos de
administração.
REFERÊNCIAS. [1] Sprenger F, Poewe W. Management of motor and non-motor symptoms in Parkinson’s
disease. CNS Drugs. 2013;27(4):259-72. [2] Stocchi F, Rascol O, Kieburtz K, Poewe W, Jankovic J, Tolosa E, et
al. Initiating levodopa/carbidopa therapy with and without entacapone in early Parkinson disease: the STRIDE
-PD study. Ann Neurol. 2010;68(1):18-27.
39. Quais são as abordagens terapêuticas não
medicamentosas, interdisciplinares, para a
doença de Parkinson?
As evidências científicas a respeito da eficácia do tratamento muli-
disciplinar na doença de Parkinson estão em curva crescente.1,2 Reco-
menda-se, de maneira geral, tratamento com estratégias que envolvam
fisioterapia, terapia ocupacional e fonoaudiologia. É necessário, no
entanto, que haja capacitação específica desses profissionais para lidar
com as peculiaridades da doença de Parkinson e é preciso deixar claro
que a terapia deve ser individualizada às necessidades de cada paciente.
O foco das terapias interdisciplinares é limitar o impacto da doença das
aividades do coidiano, esimular a paricipação e o nível de aividade
geral, e dar apoio a estratégias compensatórias.
Há recomendações para uso de terapias fisioterapêuicas com aplica-
ção de dicas visuais ou audiivas para melhorar o freezing de marcha,
estratégias cogniivas para facilitar as transferências (como se movi-
mentar na cama e levantar de cadeira), e terapia com exercícios para o
equilíbrio e o alongamento. Educação física também deve estar envol-
vida, pois o treinamento de força resisido para os membros inferio-
res parece melhorar o condicionamento físico, a capacidade de descer
escadas, a velocidade da marcha e a distância total percorrida. Estudos
realizados com métodos de dança (tango argenino) e artes marciais
(tai chi chuan) também mostraram melhora no equilíbrio e na mobi-
lidade.3,4 Pacientes com disartria e hipofonia podem se beneficiar dos
treinamentos intensivos para a voz, como o método de Lee Silverman e
o Pitch Limiing Voice Treatment.
perguntas e respostas | doença de parkinson perguntas e respostas | doença de parkinson
66 67
O estudo mulicêntrico Holandês OTiP, publicado em 2014, randomi-
zado e controlado, comparou dez semanas de terapia ocupacional
domiciliar (124 pacientes) e cuidado habitual sem terapia ocupacio-
nal (67 pacientes), avaliando como desfecho primário a escala Canna-
dian Occupaion Performance Measure. Concluiu que houve melhora no
desempenho nas tarefas de vida diária no grupo submeido à terapia
ocupacional.5 Nesse ensaio, a intervenção escolhida foi individualizada
para cada paciente, voltada para lidar com ou aliviar problemas nas ai-
vidades que mais incomodavam o paciente, e se preocupou em adaptá
-la a seu contexto ambiental e social. A depender da complexidade do
problema que seria trabalhado, o número de sessões variava, chegando
a um máximo de 16 horas ao longo das dez semanas.
A versão on-line das Diretrizes Europeias de Fisioterapia traduzidas
para o português pode ser encontrada na internet, após cadastro, no
endereço <www.parkinsonnet.info/guidelines/european-guidelines-in-
portuguese>. Esse guia possui uma série de recomendações baseadas
em evidência a respeito de técnicas de fisioterapia e qual o benefício
que podem trazer para a funcionalidade coidiana. É leitura muito
recomendada a profissionais de saúde que trabalhem diretamente com
pacientes com doença de Parkinson.
REFERÊNCIAS. [1] Keus SH, Bloem BR, Hendriks EJ, Bredero-Cohen AB, Munneke M. Evidence-based analy-
sis of physical therapy in Parkinson’s disease with recommendations for practice and research. Mov Disord.
2007;22(4):451-60. [2] Keus SH, Munneke M, Nijkrake MJ, Kwakkel G, Bloem BR. Physical therapy in Par-
kinson’s disease: evolution and future challenges. Mov Disord. 2009;24(1):1-14. [3] Lötzke D, Ostermann
T, Büssing A. Argentine tango in Parkinson disease – a systematic review and meta-analysis. BMC Neurol.
2015;15:226. [4] Yang Y, Li XY, Gong L, Zhu YL, Hao YL. Tai Chi for improvement of motor function, balance
and gait in Parkinson’s disease: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2014;9(7):e102942. [5]
Sturkenboom IH, Gra MJ, Hendriks JC, Veenhuizen Y, Munneke M, Bloem BR, et al. Ecacy of occupational
therapy for patients with Parkinson’s disease: a randomized controlled trial. Lancet Neurol. 2014;13(6):557-66.
[6] van der Marck MA, Kalf JG, Sturkenboom IH, Nijkrake MJ, Munneke M, Bloem BR. Multidisciplinary care for
patients with Parkinson’s disease. Parkinsonism Relat Disord. 2009;15 Suppl 3:S219-23.
40. Como se poderá estabelecer, passo a passo, a
conduta para tratamento das discinesias induzidas
por levodopa na doença de Parkinson?
As discinesias podem, com grande frequência, interferir negaivamente
com movimentos voluntários dos membros ou com a marcha, causar
dor e embaraço social.
O primeiro passo em seu manejo é definir qual é o momento em que
predominantemente acontecem: no pico da dose, bifásica ou de período
of.
O segundo passo é ter em mente o padrão das lutuações motoras asso-
ciadas, uma vez que qualquer decisão em relação ao esquema medi-
camentoso pode piorar os sintomas parkinsonianos ou aumentar o
tempo em of. Se a história contada pelo paciente não deixar claro o
momento em que acontece a discinesia, sugere-se que se observe o
paciente pelo tempo de duração do efeito de uma ou duas doses, para
poder idenificá-lo.
De maneira esquemáica, há sugestões de conduta a seguir, conforme
literatura médica.1-3 Muitas vezes há necessidade de se tomarem duas
ou mais condutas em sequência.
Para as discinesias de pico de dose, pode ser úil:
Reorganizar a terapia diária com levodopa: ajustar horários e dose
de cada tomada da levodopa, dando doses mais frequentes e pouco
menores.
perguntas e respostas | doença de parkinson perguntas e respostas | doença de parkinson
68 69
Ajustar dose de outros agentes aniparkinsonianos (agonistas dopa-
minérgicos, inibidores da MAOB ou inibidores da COMT.
yAgonistas dopaminérgicos podem ter a dose aumentada, porém
somente se houver uma concomitante redução da dose total de
levodopa, pois a combinação de agonistas com levodopa aumenta
a chance de discinesias.
yRedução ou suspensão de inibidores da MAOB ou da COMT.
Adicionar amantadina, 200-400 mg/dia (em doses divididas).
Usar estratégia de esimulação mais contínua de receptores dopami-
nérgicos (bomba de apomorfina subcutânea ou infusão duodenal de
levodopa), em pacientes selecionados (não disponíveis no Brasil).
Considerar uso de clozapina.
Considerar cirurgia, com implante de deep brain simulaion (DBS)
no núcleo subtalâmico ou no globo pálido interno, caso as medidas
farmacológicas falhem.
Para as discinesias bifásicas, se uilizam as estratégias de tratamento
das lutuações motoras:
Suavizar as oscilações de resposta.
Evitar levodopa de liberação prolongada.
Suplementar a levodopa com um agonista dopaminérgico ou
aumentar a dose do agonista.
Usar bolus de apomorfina subcutânea em situações específicas.
Adicionar amantadina.
Uilizar estratégia de administração mais contínua das medicações.
Distonia mainal ou distonia em período of:
Formulações de liberação prolongada de levodopa antes do sono.
Formulações de liberação prolongada de agonistas antes do sono.
Adicionar dose de levodopa uma a duas horas antes do horário pla-
nejado para levantar da cama.
Levodopa dispersível.
Injeção subcutânea de apomorfina.
Pode ser considerado o uso de baclofeno ou a injeção de toxina botu-
línica nos músculos que apresentam distonia.
REFERÊNCIAS. [1] Del Sorbo F, Albanese A. Levodopa induced dyskinesias and their management. J Neurol.
2008;255 Suppl 4:32-41. [2] Tolosa E, Marti MJ, Katzenschlager R. “Pharmacologic Management of Parkinson’s
disease.” In: Jankovic J, Tolosa E. Parkinson’s disease and Movement Disorders. 6.ed. Wolters Kluwer, 2015.
[3] Vijayakumar D, Jankovic J. Drug-Induced Dyskinesia, Part 1: Treatment of Levodopa - Induced Dyskinesia.
Drugs. 2016;76(7):759-77.
sintomas não
motores da doença
de parkinson
perguntas e respostas | doença de parkinson
73
41. Quais são as incidências de doença de Parkinson
e doença cardíaca (hipertensão arterial sistêmica
+ doença arterial coronariana + miocardiopatias
e arritmias) e de doença de Parkinson e morte
cardíaca?
Os principais estudos epidemiológicos mostram uma incidência geral
de doença de Parkinson em torno de 1:100.000 na população, sem prefe-
rência por gênero. Não há estudos mostrando uma incidência maior de
comorbidades cardiológicas em pacientes com doença de Parkinson em
relação à população em geral.
Já Morgan et al., em 2014, mostraram que a perspeciva da sobrevida
dos pacientes parkinsonianos melhorou ao longo dos anos com as
melhores terapêuicas disponíveis.1
REFERÊNCIA. [1] Morgan JC, Currie LJ, Harrison MB, Bennett Jr. JP, Trugman JM, Wooten GF. Mortality in
Levodopa-Treated Parkinson’s Disease. Parkinsons Dis. 2014;2014:426976.
perguntas e respostas | doença de parkinson perguntas e respostas | doença de parkinson
74 75
42. A presença de fadiga na doença de Parkinson
apresenta prevalência variável (33%-70%), de acordo
com a literatura, tendo alto impacto na qualidade
de vida dos pacientes. Sabendo-se que esta é uma
queixa comum na atenção primária da população,
como se poderia na prática neurológica diária realizar
a identificação da doença de Parkinson, estabelecer
seu diagnóstico e realizar seu tratamento?
A fadiga é um problema relevante para muitos portadores de doença de
Parkinson. As esimaivas sugerem que pelo menos 50% dos pacientes
apresentem esse sintoma de forma debilitante. Pouco se sabe sobre a
eiologia ou do tratamento, fazendo desse tema um desafio da práica
clínica.
Não há um marcador biológico específico para fadiga, de modo que a
avaliação clínica global, determinando se o sintoma é pior em momen-
tos on ou of, buscando a coexistência de distúrbios do sono, distúrbios
miccionais, alterações de humor ou qualquer outra comorbidade com
alto impacto na qualidade de vida, é muito importante. Os estudos clí-
nicos não foram conclusivos para indicar um fármaco que tenha alto
impacto nessa queixa, apesar de vários ensaios nesse senido terem
sido tentados. Uma revisão recente sobre fadiga em doença de Parkin-
son está citada abaixo para o leitor que tenha interesse em se aprofun-
dar no tema1.
REFERÊNCIA. [1] Friedman JH, Beck JC, Chou KL, Clark G, Fagundes CP, Goetz CG, et al. Fatigue in Parkin-
son’s disease: report from a mutidisciplinary symposium. NPJ Parkinsons Dis. 2016;2. pii: 15025.
43. Qual é o melhor manejo do parkinsoniano com
alucinações e delírios?
A psicose, caracterizada pela presença de alucinações ou delírios, é fre-
quente na doença de Parkinson e acomete cerca de 50% dos pacientes
em algum momento da doença. É uma manifestação potencialmente
grave, relacionando-se a maior risco de internação em asilo e morte. Os
neurolépicos de primeira geração (por exemplo, haloperidol e clorpro-
mazina) apresentam maior afinidade por receptores dopaminérgicos
do ipo D2, sendo contraindicados em pacientes com doença de Par-
kinson. Os anipsicóicos de segunda geração (risperidona, olanzapina,
queiapina, clozapina, ziprasidona e aripiprazol) em geral bloqueiam
receptores D2 em menor intensidade, o que lhes confere menor risco de
efeitos extrapiramidais e possível efeividade no tratamento de alucina-
ção na doença de Parkinson.
A primeira medida no tratamento da psicose associada à doença de Par-
kinson deve ser a suspensão ou a redução de medicamentos que sabida-
mente têm maior potencial em desencadear sintomas psicóicos, como
biperideno, selegilina, amantadina e agonistas dopaminérgicos. Essa
decisão deve ser individualizada conforme o julgamento clínico. Nos
casos de início recente, principalmente quando associados a confusão
mental, lutuações da atenção e alteração do ciclo sono-vigília, faz-se
necessária invesigação de causas clínicas que possam estar desenca-
deando esse quadro, como infecções ou distúrbios hidroeletrolíicos.
A queiapina e a clozapina não pioram parkinsonismo. Mesmo com
estudos controlados revelando que a queiapina não difere de placebo,
por sua facilidade de uso a maioria dos clínicos opta por prescrevê-la
perguntas e respostas | doença de parkinson perguntas e respostas | doença de parkinson
76 77
na abordagem inicial do parkinsoniano com psicose. Não havendo
resposta saisfatória, a queiapina pode ser subsituída pela clozapina.
A clozapina é o medicamento com evidência com mais eficácia para
tratar a psicose associada à doença de Parkinson. Entretanto, deve-se
fazer monitoração hematológica e ter cautela com seus outros efeitos
colaterais.
Embora o nível de evidência seja variável, a experiência clínica aponta
que olanzapina, risperidona e aripiprazol não devem ser uilizados para
tratar psicose associada à doença de Parkinson em virtude de exacerba-
rem sintomas motores.
Por fim, deve-se considerar a elevação do risco cardiovascular associado
ao uso prolongado de anipsicóicos em idosos, paricularmente em
pacientes com doença cerebrovascular instalada. Por esse moivo, essa
informação deve ser discuida com pacientes e familiares e o uso dos
fármacos em questão deve ser limitado ao menor tempo possível.
A clozapina é o medicamento com evidência de mais eficácia para
tratar a psicose associada à doença de Parkinson. Entretanto, deve-se
fazer monitoração hematológica e ter cautela com seus outros efeitos
colaterais.
REFERÊNCIA. [1] Cardoso F, Correa Neto Y, Pereira JS, Prado RC, Rodrigues GG, Teixeira Jr AL. “Trata-
mento das complicações neuropsiquiátricas.” In: Dias-Tosta E, Rieder CR, Borges V, Correa Neto Y, Melo AS,
Machado AA, et al.; Academia Brasileira de Neurologia. Doença de Parkinson – Recomendações. São Paulo:
Omnifarma, 2010.
44. Em relação aos sintomas não motores do
Parkinson, quais são os mais prevalentes?
Apesar do recente interesse nos sintomas não motores, pode-se obser-
var, em uma revisão cuidadosa de textos clássicos, que vários desses
sintomas foram reconhecidos desde os primeiros estudos da doença de
Parkinson. No próprio An essay on the shaking palsy, de James Parkin-
son, há descrição deles, como consipação, disfagia, sialorreia, delirium
e insônia. Jean Marin Charcot (1825-1893), o primeiro autor a reconhe-
cer James Parkinson como o descritor original da doença, esboçou sua
visão sobre os sintomas não motores: “… paralisia agitante […] é também
uma cruel afecção devido às desagradáveis sensações experimentadas
pelos pacientes. […] Eles também sentem uma enorme prostração, uma
fadiga. […] A mente torna-se perturbada e a memória é perdida”.
Os sintomas não motores são bastante prevalentes, independentemente
do estadiamento da doença de Parkinson, manifestando-se desde fases
precoces da doença de Parkinson e, frequentemente, estão presentes
antes do início dos clássicos sintomas motores. A progressão da doença
de Parkinson caracteriza-se pela piora dos sintomas motores. Contudo,
em estágios avançados da doença de Parkinson, os sintomas não moto-
res são proeminentes, principalmente com disfagia e disautonomias,
inconinência urinária, consipação de difícil tratamento e hipotensão
postural.
REFERÊNCIA. [1] Camargo CH, Almeida CM, Coletta MV. “Outros sintomas não motores da doença de Parkin-
son.” In: Silva DJ, Fen CH, Colleta MV. Transtornos do movimento – Diagnóstico e Tratamento. 2.ed. São Paulo:
Omnifarma, 2016.
perguntas e respostas | doença de parkinson perguntas e respostas | doença de parkinson
78 79
45. Como tratar a constipação em pacientes
parkinsonianos?
A consipação é o sintoma mais comum na doença de Parkinson, rela-
tado em 80% a 90% dos pacientes. É um sintoma precoce podendo ante-
ceder os sintomas motores em mais de 15 anos. A fisiopatologia da cons-
ipação na doença de Parkinson não é totalmente compreendida, porém
provavelmente ocorre por redução da densidade neuronal no plexo
mioentérico e também por aumento de α-sinucleína fosforilada. Além da
lesão intesinal, algumas medicações usadas no tratamento da doença
de Parkinson, como anicolinérgicos e agonistas dopaminérgicos,
podem agravar a alentecimento do trânsito intesinal.1 O tratamento da
consipação pode ser feito com medidas não farmacológicas e medica-
mentos. As medidas não farmacológicas que podem ser adotadas são:2-5
Modificação dietéica. Elevar a quanidade de fibras (em média 40 a
70 g/dia).
Consumo diário de probióicos como Lactobacillus casei Shirota.
Aumento da quanidade de ingesta hídrica (no mínimo 1,5 L de água
ao dia).
Exercícios físicos regulares e massagens abdominais.
Suspensão de anicolinérgicos, anidepressivos tricíclicos e analgési-
cos opioides, quando possível.
Os medicamentos que podem ser usados para amenizar a consipação
são:2-5
Macrogol 3350 — É um laxante osmóico. O conteúdo de um sachê
deve ser diluído em 125 mL de água e administrado inicialmente
pela manhã, podendo ser usado em doses maiores (aumento da dose
e da frequência durante o dia) em casos mais graves.
Policarbofila cálcica — Também é um laxante osmóico. Deve ser ini-
ciado com um a dois comprimidos após o almoço e o jantar.
Lactulose — Também é um laxante hiperosmóico, usado para consi-
pação e encefalopaia hepáica. Alguns estudos demonstram superio-
ridade do macrogol em relação à lactulose. A dose é de 10 mL, uma a
três vezes ao dia.
Psyllium — É um laxante natural com boa eficácia na consipação da
doença de Parkinson. O conteúdo de um envelope deve ser diluído em
um copo de líquido e administrado de uma a duas vezes ao dia.
Lubiprostona — É um aivador de canais de cloro que aumenta a
moilidade intesinal, ainda não disponível no Brasil. Em poucos estu-
dos em pacientes com doença de Parkinson, se mostrou efeiva na
dose de 24 mcg duas vezes ao dia.
Prucaloprida — É um procinéico que não ocasiona os problemas de
condução cardíaca observados com a cisaprida. É efeivo no trata-
mento da consipação crônica, porém sem estudos específicos para
pacientes com doença de Parkinson. A dose inicial é de 1 mg pela
manhã. Deve-se ter cuidado ao aumentar a dose para 2 mg em pacien-
tes idosos devido a alterações renais e cardiovasculares, e seu uso
pode agravar os sintomas parkinsonianos motores.
Os pacientes com doença de Parkinson podem ainda ter uma defecação
dissinérgica, que se caracteriza por inabilidade, ou paradoxal aumento,
da capacidade de relaxamento dos músculos do assoalho pélvico durante
a defecação. Acredita-se que esse distúrbio tenha eiologia distônica
relacionada com alterações dopaminérgicas, visto que a administração
de apomorfina via subcutânea pode melhorar os sintomas. Os pacien-
tes também melhoram a defecação durante o período on da levodopa.
perguntas e respostas | doença de parkinson perguntas e respostas | doença de parkinson
80 81
A aplicação de toxina botulínica no esfíncter anal externo ou no mús-
culo puborretal são preconizados, porém ainda há necessidade de maio-
res estudos para entendimento da melhor indicação e segurança desse
método devido a relatos de inconinência fecal e trombose perianal.1,3,4
REFERÊNCIAS. [1] Fasano A, Visanji NP, Liu LW, Lang AE, Pfeier RF. Gastrointestinal dysfunction in Parkin-
son’s disease. Lancet Neurol. 2015;14(6):625-39. [2] Ashraf W, Pfeier RF, Park F, Lof J, Quigley EM. Constipa-
tion in Parkinson’s disease: objective assessment and response to psyllium. Mov Disord. 1997;12(6):946-51. [3]
Kim JS, Sung HY. Gastrointestinal Autonomic Dysfunction in Patients with Parkinson’s Disease. J Mov Disord.
2015;8(2):76-82. [4] Pfeier RF. “Intestinal dysfunction in Parkinson’s disease.” In: Pfeier RF, Boldis-Wollner
I. Parkinson’s disease and nonmotor dysfunction. 2.ed. New York: HumanPress (Springer), 2013. pp. 155-71.
[5] Silva DJ, Fen CH, Della Coleta MV (Eds.). Transtornos do Movimento Diagnóstico e Tratamento. 2.ed. São
Paulo: Omnifarma, 2016. pp. 85-117.
46. Como tratar a gastroparesia relacionada à
doença de Parkinson?
A dificuldade de esvaziamento gástrico pode ocorrer em 70% a 100%
dos pacientes com doença de Parkinson, embora nem todos sejam sin-
tomáicos. A gastroparesia pode estar presente desde estágios precoces
até tardios da doença de Parkinson, estando mais associado a alimentos
sólidos. Náusea, vômitos, sensação de plenitude, saciedade alimentar
precoce e distensão abdominal são os principais sintomas relacionados
à gastroparesia. A absorção da levodopa no intesino delgado pode ser
retardada ou completamente perdida devido à gastroparesia.
Concomitantemente, a levodopa pode atrasar o esvaziamento gástrico
piorando um círculo vicioso de dificuldade de absorção da medicação.1
O tratamento medicamentoso é feito principalmente com procinéicos
como a domperidona. Uso de anibióicos macrolídeos (eritromicina e
azitromicina) pode ser úil. A aplicação de toxina botulínica no piloro
necessita de maiores estudos.1-3
REFERÊNCIAS. [1] Fasano A, Visanji NP, Liu LW, Lang AE, Pfeier RF. Gastrointestinal dysfunction in Parkin-
son’s disease. Lancet Neurol. 2015;14(6):625-39. [2] Kim JS, Sung HY. Gastrointestinal Autonomic dysfunction
in patients with Parkinson’s disease. J Mov Disord. 2015;8(2):76-82. [3] Silva DJ, Fen CH, Della Coleta MV
(Eds.). Transtornos do Movimento Diagnóstico e Tratamento. 2.ed. São Paulo: Omnifarma, 2016. pp. 85-117.
perguntas e respostas | doença de parkinson perguntas e respostas | doença de parkinson
82 83
47. Como tratar a sialorreia em pacientes com
doença de Parkinson?
Uma disfagia mínima, mesmo com pouco risco de aspiração, pode
apresentar sialorreia e não há relação com o aumento da produção de
saliva.1,2 Se essa for noturna e leve, os pacientes não requerem inter-
venção específica. Os casos de sialorreia mais graves indicam um com-
promeimento maior da degluição.1 Nesses casos, além do tratamento
da degluição, há a possibilidade de uso de toxina botulínica (primeira
opção de tratamento) e outras opções farmacológicas:2-4
Toxina botulínica ipo A (50, 100 e 200U) — Injetar 5 a 50 U em cada
glândula paróida e 5 U em cada glândula submandibular. A aplica-
ção guiada por ultrassom deve ser preferida.
Toxina botulínica ipo A (500 U) — Injetar 75 a 140 U em cada glân-
dula paróida e 75 U em cada glândula submandibular. A aplicação
guiada por ultrassom deve ser preferida.
Atropina a 1%, colírio (10 mg/mL) — Pingar uma a duas gotas via
sublingual duas vezes durante o dia.
Brometo de ipratrópio — Aplicar uma lufada ou uma a duas gotas
via sublingual até quatro vezes ao dia. Não há informações suficien-
tes em relação a eficácia e segurança na doença de Parkinson.
Builbrometo de escopolamina — Pode ser usado em 10 mg (20 gotas)
até quatro vezes ao dia. Atenção especial deve ser dada aos efeitos
anicolinérgicos do medicamento como alterações de comporta-
mento. Deve ser usado com cuidado em pacientes com consipação.
Nortripilina — É um anidepressivo de primeira linha no tra-
tamento da depressão na doença de Parkinson que pode ser úil
no tratamento concomitante da sialorreia. A amitripilina tam-
bém pode ser usada. Deve-se observar a possibilidade de efeitos
anicolinérgicos.
Biperideno e cloridrato de triexifenidil — São anicolinérgicos que
devem ser usados para sialorreia quando houver outra indicação na
doença de Parkinson (tremor ou distonia). Os importantes efeitos
colaterais como delirium e consipação não jusificam o uso dessa
classe de medicamentos somente para sialorreia.
Glicopirrolato — Ainda não está disponível no Brasil. Também é
uma anicolinérgico, e as precauções dessa classe em pacientes com
doença de Parkinson devem ser tomadas. É usado via oral, 5 a 10 mL
duas a três vezes ao dia. Há dados que demonstram eficácia, mas
não há dados que confirmem a segurança desse medicamento na
doença de Parkinson.
REFERÊNCIAS. [1] Leopold NA. “Dysphagia.” In: Pfeier RF, Boldis-Wollner I. Parkinson’s disease and nonmo-
tor dysfunction. 2.ed. Nova York: HumanPress (Springer), 2013. pp. 133-44. [2] Teive HA. “Manejo das com-
plicações não motoras da doença de Parkinson – Disautonomias.” In: Andrade LAF, Barbosa RE, Cardoso F,
Teive HAG. Doença de Parkinson: estratégias atuais de tratamento. 4.ed. São Paulo: Omnifarma, 2014. pp. 169-
83. [3] Srivanitchapoom P, Pandey S, Hallett M. Drooling in Parkinson’s disease: a review. Parkinsonism Relat
Disord. 2014;20(11):1109-18. [4] Silva DJ, Fen CH, Della Coleta MV (Eds.). Transtornos do Movimento Diagnós-
tico e Tratamento. 2.ed. São Paulo: Omnifarma, 2016. pp. 85-117.
perguntas e respostas | doença de parkinson perguntas e respostas | doença de parkinson
84 85
48. Qual a melhor opção no tratamento do
transtorno comportamental do sono REM,
clonazepam ou melatonina?
Há poucos estudos randomizados e controlados com amostras adequa-
das. No entanto, até o momento, os medicamentos mais eficientes em
séries pequenas foram clonazepam e melatonina.1,2 Porém, pela ausên-
cia de registro da melatonina no mercado brasileiro, o clonazepam, em
doses baixas (0,5 a 1 mg), à noite, ainda é o medicamento de escolha,
mesmo com potenciais efeitos na cognição e na piora da síndrome da
apneia obstruiva do sono (SAOS).3
REFERÊNCIAS. [1] Kunz D, Mahlberg R. A two-part, double-blind, placebo-controlled trial of exogenous mela-
tonin in REM sleep behaviour disorder. J Sleep Res. 2010;19:591-6. [2] McCarter SJ, Boswell CL, St Louis EK,
Dueert LG, Slocumb N, Boeve BF, et al. Treatment outcomes in REM sleep behavior disorder. Sleep Med.
2013;14:237-42. [3] Silva DJ, Fen CH, Della Coleta MV (Eds.). Transtornos do Movimento Diagnóstico e Trata-
mento. 2.ed. São Paulo: Omnifarma, 2016. pp. 85-117.
49. Quais são os antidepressivos mais seguros para
tratamento de transtornos de humor em pacientes
com doença de Parkinson que já estejam fazendo uso
de rasagilina?
Uma das reações que mais preocupam o médico que prescreve inibido-
res da MAO é o risco de síndrome de toxicidade serotoninérgica. Esse
ipo de toxicidade é comum com inibidores não seleivos da MAO, como
a tranilcipromina, a linezolida e a fenelzina.
A rasagilina é um inibidor da MAO-B seleivo, nas doses habitualmente
uilizadas na doença de Parkinson (1 mg/dia).
Os principais dados a respeito de segurança da associação da rasagi-
lina com anidepressivos em pacientes com Parkinson vem do estudo
STACCATO. Trata-se de estudo de farmacovigilância, com delineamento
de coorte retrospecivo e mulicêntrico, de fase IV. Nesse estudo, foram
revisados dados clínicos de 1504 pacientes com doença de Parkinson,
em 37 centros, em uilização de rasagilina, rasagilina + anidepressivo,
ou anidepressivo sem associação de inibidor da MAO. Nesse estudo, no
grupo em que houve a associação de rasagilina e anidepressivo, mais
de 70% dos pacientes uilizavam inibidores seleivos de receptação de
serotonina como anidepressivo (escitalopram, 39,9%; citalopram, 9%;
luoxeina, 3,6%; paroxeina, 8,5%; sertralina, 17,5%). Uma proporção
menor dos pacientes uilizava tricíclicos (7%), sendo o principal a ami-
tripilina (5%). Outros anidepressivos também foram uilizados, como
bupropiona (9%), duloxeina (4,5%), mirtazapina (4%), trazodona (5,3%)
e venlafaxina (8,3%). Além disso, 10% dos pacientes do grupo rasagilina
+ anidepressivo uilizavam mais de um anidepressivo concomitante-
perguntas e respostas | doença de parkinson perguntas e respostas | doença de parkinson
86 87
mente. Nesse estudo, nenhum evento de síndrome de toxicidade sero-
toninérgica foi idenificado, sugerindo que este seja um evento raro.1
A limitação desse estudo é o delineamento retrospecivo.
Outro estudo transversal do ipo “enquete direta ao médico” analisou
mais de 4500 pacientes em uso de selegilina e anidepressivo, com 11
possíveis casos de síndrome serotoninérgica idenificados.2
A seleividade à MAO-B da rasagilina e da selegina nas doses habitual-
mente uilizadas para tratar a doença de Parkinson sugere também que
não ocorra “efeito do queijo”, não havendo necessidade de restrição do
consumo dietéico de iramina.
A rasagilina é metabolizada no fígado por meio da CYP1A2. Considera-
se importante ter cautela com uso concomitante de inibidores poten-
tes dessa enzima, pois podem aumentar os níveis séricos da rasagilina.
A luvoxamina possui esse perfil de metabolização. A combinação
com luvoxamina, portanto, deve ser preferencialmente evitada.3 Nos
ensaios clínicos, o uso concomitante de luoxeina também foi evitado,
sendo recomendado, pela fabricante, intervalo de pelo menos cinco
semanas entre a interrupção da luoxeina e a introdução da rasagilina.
O uso combinado de rasagilna e selegilina também é contraindicado, e
não deve ser realizado.
REFERÊNCIAS. [1] Panisset M, Chen JJ, Rhyee SH, Conner J, Mathena J; STACATTO Study investigators. Sero-
tonin toxicity association with concomitant antidepressants and rasagiline treatment: retrospective study
(STACATTO). Pharmacotherapy. 2014;34(12):1250-8. [2] Richard IH, Kurlan R, Tanner C, Factor S, Hubble J,
Suchowersky O, Waters C. Serotonin syndrome and the combined use of deprenyl and an antidepressant in
Parkinson’s disease. Neurology. 1997;48(4):1070-7. [3] Stocchi F, Fossati C, Torti M. Rasagiline for the treat-
ment of Parkinson’s disease: an update. Expert Opin Pharmacother. 2015;16(14):2231-41.
50. Quais são os novos recursos terapêuticos,
medicamentosos ou não, para as incapacitantes
disautonomias associadas à doença de Parkinson,
com flutuações de níveis pressóricos e síncopes?
A disfunção do sistema nervoso autonômico afeta uma substancial pro-
porção dos pacientes com doença de Parkinson e tem impacto impor-
tante sobre a qualidade de vida. Ainda é pouco reconhecida e insufi-
cientemente tratada, apesar de ser um dos mais frequentes sintomas
não motores.
Um dos mais comuns sintomas disautonômicos é a hipotensão postu-
ral, caracterizada por tonturas, lipoimia ou mesmo síncope ao assumir
a posição ortostáica, e tem prevalência esimada entre 16% e 58%. É tra-
dicionalmente definida como uma queda >20 mmHg na pressão arte-
rial sistólica ou >10 mmHg na diastólica ao assumir a posição de pé por
três minutos.
São consideradas medidas gerais para seu tratamento:
Evitar fatores predisponentes: mudança súbita da posição corporal,
aividade extenuante, consumo de álcool, exposição a ambientes
excessivamente quentes.
Ajustar a dose de fármacos que possam agravar a hipotensão pos-
tural: ani-hipertensivos, agonistas dopaminérgicos, inibidores da
MAO e levodopa.
Evitar o uso de diuréicos.
Aumentar o consumo de sal (6-10 g/dia) e água (1,5-2 L/dia), em
pacientes sem outras morbidades cardiovasculares.
perguntas e respostas | doença de parkinson perguntas e respostas | doença de parkinson
88 89
Fazer refeições frequentes, de pequeno volume.
Usar faixas de compressão abdominais ou meias elásicas:
yPara meias elásicas até os joelhos, 40 mmHg de compressão.
yPara meias até as coxas, 30 mmHg de compressão.
Há um importante valor na educação dos pacientes a respeito desses
procedimentos, que, se seguidos, muitas vezes previnem a necessidade
de uso de fármacos.
Algumas medicações são aprovadas nos Estados Unidos para tratar
hipotensão ortostáica: midodrina e droxidopa. Os estudos que mostra-
ram eficácia desses compostos são, no entanto, de curta duração.1
Na práica clínica, pode-se lançar mão de algumas estratégias farma-
cológicas, com monitorização próxima, devido ao risco de hipertensão
supina.2
Fludrocorisona, 0,1-0,2 mg/dia, com latência de até cinco dias para
os efeitos clínicos. Deve-se monitorar o potássio sérico (risco de
hipocalemia) e a pressão arterial na posição supina.
Midodrina, um agonista alfa-1-adrenérgico periférico, que provoca
vasoconstrição arterial e venosa, administrada em doses de até 10
mg três vezes ao dia (manhã, metade do dia e tarde). Cada dose tem
efeito clínico por cerca de quatro horas. O principal efeito adverso é
a hipertensão supina, devendo ser evitada antes dos períodos do dia
em que o paciente permanece deitado. Não está disponível no Brasil.
Droxidopa, pró-droga sintéica da norepinefrina, na dose de 100
mg três vezes ao dia, podendo chegar até 300 mg três vezes ao dia,
segundo alguns estudos.3 Parece haver menor risco de hipertensão
supina com esse fármaco. Não está disponível no Brasil.
Piridosigmina, 60 mg/dia, mostrou efeito sobre hipotensão ortostá-
ica neurogênica em alguns estudos abertos.4 Seus efeitos colaterais
mais comuns são dor abdominal, náuseas e vômitos. Um estudo ran-
domizado dá suporte a seu uso.
Domperidona, 10 mg três vezes ao dia,5 antagonista periférico de
receptor D2, foi mais eficaz que a ludrocorisona em um estudo
com pequena amostra.
REFERÊNCIAS. [1] Li K, Reichmann H, Ziemssen T. Recognition and treatment of autonomic disturbances
in Parkinson’s disease. Expert Rev Neurother.2015;15(10):1189-203. [2] Wu CK, Hohler AD. Management of
orthosthatic hypotension in patients with Parkinson’s disease. Pract Neurol. 2015;15(2):100-4. [3] Isaacson SH,
Hauser RA, Szakacs CBN, Cio CC. Impact of droxidopa treatment in patients with Parkinson’s disease and
symptomatic neurogenic orthostatic hypotension (study 306). Mov Disord. 2013;28(Suppl 1):468. [4] Singer
W, Sandroni P, Opfer-Gehrking TL, Suarez GA, Klein CM, Hines S, et al. Pyridostigmine treatment trial in neu-
rogenic orthostatic hypotension. Arch Neurol. 2006;63(4):513-8. 5. Montastruc JL, Chamontin B, Senard JM,
Rascol A. Domperidone in the management of orthostatic hypotension. Clin Neuropharmacol. 1985;8(2):191-2.
perguntas e respostas | doença de parkinson perguntas e respostas | doença de parkinson
90 91
51. Como investigar e tratar a sonolência excessiva
diurna na doença de Parkinson?
A sonolência diurna excessiva é um sintoma frequente: cerca de 21%
dos pacientes com Parkinson apresentam o sintoma, que se agrava com
a progressão da doença. Seu tratamento é um desafio, pois sua origem é
frequentemente mulifatorial.1
Como primeira medida, sugere-se que seja feito um inventário de pos-
síveis distúrbios motores ou respiratórios que estejam fragmentando
ou desorganizando a arquitetura do sono, como o transtorno compor-
tamental do sono REM e a apneia obstruiva do sono. Muitas vezes é
necessária a realização de estudo em laboratório do sono (polissonogra-
fia). Prescrição de aparelho de pressão contínua nas vias aéreas (CPAP,
do inglês coninuous posiive airway pressure) pode ser necessária para
casos de apneia moderada a grave.
Além disso, é necessário reduzir a dose ou reirar medicações que
potencialmente causem sonolência, como anidepressivos, neurolépi-
cos ou benzodiazepínicos.
Hábitos de higiene do sono devem ser enfaizados, assim como a prá-
ica regular de exercícios físicos, especialmente pela manhã.
A combinação de levodopa com agonistas dopaminérgicos parece tam-
bém estar mais associada com sonolência excessiva do que o uso de
entacapona, selegilina ou amantadina. Mudanças do esquema terapêu-
ico podem surir efeito. A selegilina, por ter metabólitos anfetamíni-
cos, tem potencial de auxiliar com a manutenção da vigília.
Caso não haja sucesso com a estratégia mencionada, o uso de fármacos
esimulantes, como a modafinila (100-400 mg/dia), pode ser uma alter-
naiva. Em alguns estudos, melhorou os escores da escala de sonolên-
cia de Epworth, apesar de não diminuir objeivamente a latência para
o sono. Ensaio controlado e randomizado, no entanto, não raificou
sua eficácia nesse contexto.2 A modafinila pode apresentar os seguintes
efeitos colaterais: cefaleia, xerostomia, tontura, náusea, agitação, insô-
nia e prurido.
Oxibato de sódio, 3 a 9 g/noite, dividido em duas doses, tem sido usado,
mas ainda faltam estudos de segurança e eficácia.3
Meilfenidato (1 mg/kg, três vezes ao dia) foi eficaz em pequenos estu-
dos abertos, tendo algum efeito posiivo também sobre a marcha, em
pacientes com doença de Parkinson avançada.4
REFERÊNCIAS. [1] Loddo G, Calandra-Buonaura G, Sambati L, Giannini G, Cecere A, Cortelli P, Provini F. The
treatment of Sleep Disorders in Parkinson’s disease: from research to clinical practice. Front Neurol. 2017;8:42.
[2] Ondo WG, Fayle R, Atassi F, Jankovic J. Modafinil for daytime somnolence in Parkinson’s disease: dou-
ble blind, placebo controlled parallel trial. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2005;76(12):1636-9. [3] Ondo WG,
Perkins T, Swick T, Hull KL, Jimenez JE, Garris TS, et al. Sodium oxybate for excessive daytime sleepiness
in Parkinson disease: an open-label polysomnographic study. Arch Neurol. 2008;65(10):1337-40. [4] Devos
D, Krystkowiak P, Clement F, Dujardin K, Cottencin O, Waucquier N, et al. Improvement of gait by chronic,
high doses of methylphenidate in patients with advanced Parkinson’s disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry.
2007;78(5):470-5.
perguntas e respostas | doença de parkinson perguntas e respostas | doença de parkinson
92 93
52. Como e quando devem ser abordados com o
paciente e a família os cuidados paliativos para a
doença de Parkinson? Como manejar os pacientes em
fase avançada da doença, com sintomas não motores
significativos?
O conceito de “planejamento de cuidado avançado” deve ser inceni-
vado. Refere-se a um processo pelo qual ocorrem discussões entre indi-
víduos com a doença e os provedores do serviço de saúde sobre ques-
tões médicas e decisões que possam ser tomadas no futuro. Em comum
acordo com o paciente, pode haver envolvimento da família ou amigos.
Essa discussão deve abarcar seus valores, suas preocupações, seus obje-
ivos pessoais de cuidado, sua compreensão sobre a doença e o prog-
nósico, suas preferências por determinados ipos de cuidados e trata-
mentos e sua disponibilidade no futuro. Em estudos norte-americanos,
cerca de 90% dos pacientes e cuidadores manifestaram desejo de discu-
ir os objeivos para o cuidado em estágios avançados.1
Os cuidados paliaivos sempre visam aliviar sofrimento. Na doença
de Parkinson, ele pode ter várias formas, como dispneia, dor, náusea,
perda de peso, disfagia, demência e inconinência. Estudos têm compa-
rado a carga desses sintomas com os de pacientes com câncer metastá-
ico. O foco do manejo clínico deve ser voltado em maximizar a quali-
dade de vida e a família deve ser considerada a unidade de cuidado, já
que o estresse do cuidador pode ter impacto negaivo muito relevante
Há, no entanto, muitas questões não resolvidas, no tópico de “planeja-
mento de cuidado avançado”, como: quem deve realizá-lo, quem deve
estar envolvido, o momento durante a evolução da doença em que
o assunto deve ser abordado. Um dos problemas nesse tópico é que a
doença de Parkinson é uma condição inexoravelmente progressiva,
mas com grande variabilidade individual na progressão, com pacientes
que vivem 20 a 30 anos com a doença. É sugerido que essa discussão
seja feita antes que o paciente desenvolva um declínio cogniivo mais
incapacitante, para que as decisões informadas sobre suas preferências
em termos de intervenções ou local preferido de receber cuidados pos-
sam ser tomadas pelo próprio paciente, com autonomia.2
Uma ferramenta clínica provavelmente úil para os cuidados paliaivos
na fase avançada é o Edmonton Symptom Assessment Scale (ESAS), escala
numérica de fácil preenchimento e avalia a intensidade de sintomas
como dor, cansaço, náusea, humor deprimido, ansiedade, sonolência,
apeite, bem-estar, dispneia e um sintoma adicional de importância
para o paciente. 3
REFERÊNCIAS. [1] Miyasaki JM, Kluger B. Palliative Care in Parkinson’s Disease: has the time come? Curr
Neurol Neurosci Report. 2015;15(5):26. [2] Walker RW. Palliative care and end-of-life planning in Parkinson’s
disease. J Neural Transm. 2013;120(4):635-8. [3] Goche R. The conceptual framework of palliative care applied
to advanced Parkinson’s disease. Parkinsonism Relat Disord. 2012;18 Suppl 3:S2-5.
perguntas e respostas | doença de parkinson perguntas e respostas | doença de parkinson
94 95
53. Quais são os antidepressivos mais indicados para
pacientes com doença de Parkinson? Há segurança
para aqueles em estágio avançado?
Em 2015, a Academia Brasileira de Neurologia publicou as Recomenda-
ções em Tratamento na Doença de Parkinson, que incluiu recomenda-
ções específicas a respeito do tema:1
“Venlafaxina e nortripilina são os medicamentos com maior nível de
evidência (nível B) para tratar a depressão associada à doença de Par-
kinson. Entretanto, deve-se ter cautela com os efeitos colaterais anico-
linérgicos da nortripilina. Os demais anidepressivos inibidores sele-
ivos da recaptura de serotonina (paroxeina e citalopram) podem ser
úteis em quadros de transtornos depressivos leves a moderados. Não há
evidências suficientes para sustentar ou refutar o uso de outros fárma-
cos ou modalidades terapêuicas.”
“Pramipexol possivelmente reduz sintomas depressivos na doença de
Parkinson.”
REFERÊNCIA. [1] Pereira JS, Corrêa Neto Y, Teixeira Jr, Cardoso F, Prado RCP. “Tratamento das complicações
neuropsiquiátricas.” In: Barbosa ER, Ferra HB, Tumas V. Doença de Parkinson: recomendações. Academia Bra-
sileira de Neurologia. São Paulo: Omnifarma, 2015.
54. Como tratar a insônia no paciente com doença de
Parkinson?
A insônia crônica é definida como a incapacidade de iniciar ou manter
o sono, ou a ocorrência de despertar antes do desejado pela manhã.1 É o
mais comum transtorno do sono em pacientes com doença de Parkin-
son; corre em mais de um terço dessa população. O ipo mais frequente
é a insônia de manutenção, com despertares frequentes e repeidos, e
fragmentação do sono.
O tratamento comportamental ou farmacológico da insônia deve ser
sempre precedido da idenificação do ipo de insônia (inicial, de manu-
tenção ou terminal), e de possíveis fatores contribuintes.2
Distúrbios respiratórios do sono devem ser idenificados e tratados. Se
a insônia iver relação com alguma medicação ou for associada à acine-
sia noturna, pode ser úil a modificação do esquema terapêuico. For-
mulações de levodopa com liberação controlada, por exemplo, podem
ser úteis para aliviar sintomas motores noturnos, apesar dos estudos
não comprovarem que haja efeito sobre a latência para o sono, o tempo
total de sono ou o número de despertares. O uso de agonistas dopami-
nérgicos (pramipexol, roigoina ou ropinirol) mostrou melhora dos
escores da Parkinson’s disease sleep scale (PDSS) em dois estudos rando-
mizados e controlados.3,4
A noctúria frequentemente se associa com a fragmentação do sono e
deve receber tratamento específico.
perguntas e respostas | doença de parkinson perguntas e respostas | doença de parkinson
96 97
Descartadas as eiologias referentes a iatrogenias (efeitos adversos de
medicações) ou a complicações motoras da doença de Parkinson, deve
ser considerada a terapia cogniivo-comportamental. Nesse tratamento
o paciente é aconselhado a respeito de hábitos de higiene do sono, con-
trole de estímulos, restrição de sono diurno e são uilizadas técnicas de
relaxamento e cogniivas. Caso necessária terapia farmacológica, pode
ser considerado o uso de eszopiclona, doxepina, zolpidem, trazodona,
mirtazapina e melatonina,2,5 porém o nível de evidência é baixo ou
indeterminado na população com doença de Parkinson. É importante
avaliar o perfil de risco de cada uma das medicações, incluindo risco de
quedas, desequilíbrio e distúrbios de memória operacional e verbal.
A MDS,6 em uma revisão sistemáica realizada em 2011,7 e revisada em
2012, a respeito do tratamento de sintomas não motores da doença de
Parkinson, concluiu que, no tratamento da insônia, não há evidências
suficientes para recomendar ou refutar o uso de pergolida, levodopa/
carbidopa de liberação controlada ou eszopiclona. A melatonina foi
classificada como “possivelmente úil”, com risco aceitável sem monito-
rização especializada.
REFERÊNCIAS. [1] American Academy of Sleep Medicine. International Classification of Sleep Disorders. 3.ed.
Diagnostic and Coding manual. III. Darien, IL: American Academy of Sleep Medicine, 2014. [2] Loddo G, Calan-
dra-Buonaura G, Sambati L, Giannini G, Cecere A, Cortelli P, Provini F. The treatment of Sleep Disorders in
Parkinson’s disease: from research to clinical practice. Front Neurol. 2017;8:42. [3] Poewe WH, Rascol O, Quinn
N, Tolosa E, Oertel WH, Martignoni E, et al. Ecacy of pramipexole and transdermal rotigotine in advanced
Parkinson’s disease: a double-dummy, randomised controlled trial. Lancet Neurol. 2007;6(6):513-20. [4] Ray
Chaudhuri K, Martinez-Martin P, Rolfe KA, Cooper J, Rockett CB, Giorgi L, Ondo WG. Improvements in noc-
turnal symptoms with ropinirole prolonged release in patients with advanced Parkinson’s disease. Eur J Neu-
rol. 2012;19(1):105-13. [5] Trotti LM, Bliwise DL. Treatment of the sleep disorders associated with Parkinson’s
disease. Neurotherapeutics. 2014;11(11):68-77. [6] International Parkinson and Movement Disorder Society.
Disponível em: <www.movementdisorders.org/MDS-Files1/PDFs/EBM-Papers/EBM-NMS-Updated15Jan2014.
pdf>. Acesso em: 9 abr. 2017. [7] Seppi K, Weintraub D, Coelho M, Perez-Lloret S, Fox SH, Katzenschlager R, et
al. The Movement Disorders Society Evidence Based Medicine Review Update: treatments for the non-motor
symptoms of Parkinson’s disease. Mov Disord. 2011;26(S3):S42-80.
55. Quais são as questões nutricionais mais
importantes no manejo da doença de Parkinson?
Aconselhamento nutricional faz parte do acompanhamento mulipro-
fissional da doença de Parkinson. No curso da doença, os pacientes
enfrentam comumente tanto ganho quanto perda de peso.
Estudos que avaliaram gasto energéico basal mostram com frequência
um balanço calórico negaivo, que parece estar relacionado a limitações
motoras, mudanças de hábito nutricional, hiposmia, disfunção do trato
gastrointesinal e declínio cogniivo. Esse evento em geral ocorre com o
início das lutuações motoras, após a “lua de mel” com a levodopa.
De forma diversa, pacientes submeidos a implante de eletrodo cerebral
profundo em geral ganham peso. Isso é atribuído a aumento do apeite
e melhor regulação neuroendócrina.
Esvaziamento gástrico incompleto é um problema tanto em fases pre-
coces quanto avançadas da doença. Esse fenômeno pode aumentar a
exposição da levodopa à dopadescarboxilase na mucosa gástrica e atra-
sar a chegada do fármaco ao duodeno, onde seria absorvido. A latência
maior para o período on e as falhas de dose podem ser explicadas por
esses moivos farmacocinéicos. Domperidona é uma medicação que
pode auxiliar com esta situação, assim como a redistribuição do con-
teúdo proteico da dieta para o período noturno.
REFERÊNCIAS. [1] Barichella M, Cereda E, Pezzoli G. Major nutritional issues in the management of Parkin-
son’s disease. Mov Disord. 2009;24(13):1881-92.
tratamento
cirúrgico da doença
de parkinson
perguntas e respostas | doença de parkinson
101
56. Em quais pacientes e em que momento ideal
existe indicação para o uso da estimulação cerebral
profunda?
A esimulação cerebral profunda (Deep Brain Simulaion – DBS) é um
tratamento seguro e eficaz para um grupo selecionado de pacientes
com a doença de Parkinson porque pode reduzir os sintomas parkinso-
nianos melhorar a qualidade de vida. A idenificação de pacientes ele-
gíveis para a DBS é extremamente importante, sendo o primeiro passo
para se obter benefícios com a intervenção cirúrgica.
A seguir são apresentados critérios para seleção dos pacientes para tra-
tamento cirúrgico:
Diagnósico estabelecido de doença de Parkinson, baseado nos crité-
rios diagnósicos do Banco de Cérebro de Londres ou da Internaio-
nal Parkinson and Movement Disorders Society (MDS).
Boa resposta clínica à levodopa. Exceto pacientes cujo sintoma
predominante seja o tremor, que podem se beneficiar de tratamento
cirúrgico independente da resposta prévia à levodopa (tremor de
repouso, por exemplo, pode ser resistente à terapia dopaminérgica e
necessitar de doses de levodopa não toleradas pelo paciente).
Controle insaisfatório de sintomas motores com melhor trata-
mento clínico.
Flutuações motoras ao tratamento dopaminérgico (deterioração de
final de dose, efeito “on-of” e doses isoladas sem efeito), discinesias
ou tremor não controlados com esquema medicamentoso.
perguntas e respostas | doença de parkinson perguntas e respostas | doença de parkinson
102 103
Define-se levodopa responsivo como a redução de 25% a 50% na escala
motora Unified Parkinson’s Disease Raing Scale (UPDRS) (parte III)
após administração de dose efeiva de levodopa em comparação com o
período of.
Pacientes que têm intolerância à medicação devem ser considerados
candidatos para cirurgia se:
Pelo menos cinco anos de doença. Pacientes com menor tempo de
doença podem ser portadores de parkinsonismo atípico sem as
manifestações ainda claras no início do curso da doença.
Objeivar a melhora de sintomas motores como: tremor, bradicine-
sia e rigidez. Sintoma axial, especialmente marcha, instabilidade
postural, freezing e distúrbio da fala que não respondem com o pico
de dose de levodopa não costumam responder à cirurgia. Exceto free-
zing do período of, em que pode haver melhora. Freezing do período
on apresenta pouca melhora.
O paciente deve ter facilidade de acesso ao centro especializado
de tratamento para realizar ajustes periódicos na programação do
esimulador.
REFERÊNCIA. [1] Dias-Tosta E, Rieder CR, Borges V, Correa Neto Y, Melo AS, Machado AA, et al.; Academia
Brasileira de Neurologia. Doença de Parkinson – Recomendações. São Paulo: Omnifarma, 2010.
57. Qual é a idade limite para a cirurgia de Parkinson?
Não há evidências suficientes para estabelecer limite de idade para
candidatos à DBS, independente do síio de esimulação, núcleo sub-
talâmico (STN) ou globo pálido interno (GPi). A maior parte dos estudos
exclui pacientes com idade acima de 75 anos de idade. Esimulação do
núcleo subtalâmico pode ter piores desfechos em idosos.
Mais importante do que a idade cronológica é presença de comorbi-
dades como: disfunção cogniiva e sintomas resistentes à levodopa
(incluindo disartria, disfagia, instabilidade postural e distúrbio da
marcha).
Portanto, a avaliação do risco-benefício considerando comorbidades
e desfechos a longo prazo incluindo taxa de complicação é o determi-
nante para indicação para a DBS. Pacientes mais jovens no momento
da cirurgia e com duração menor de doença apresentam melhor desfe-
cho benéfico pós-cirurgia.
REFERÊNCIA. [1] Rieder CR, Silva D. “Indicações de tratamento cirúrgico na doença de Parkinson.” In: Dias-
Tosta E, Rieder CR, Borges V, Correa Neto Y, Melo AS, Machado AA, et al.; Academia Brasileira de Neurologia.
Doença de Parkinson – Recomendações. São Paulo: Omnifarma, 2010.
perguntas e respostas | doença de parkinson perguntas e respostas | doença de parkinson
104 105
58. A cirurgia de Parkinson elimina o uso de
antiparkinsoniano?
A DBS é a opção de tratamento cirúrgico para a melhora dos sinto-
mas parkinsonianos (paricularmente aqueles que são responsivos ao
uso da levodopa). Devido às caracterísicas atuais dos eletrodos, que
permitem uma esimulação mais específica, se espera após a cirurgia
a possibilidade de uma significaiva redução na dosagem das drogas
aniparkinsonianas.
Um estudo visando especificamente a essa informação analisou a redu-
ção da medicação em 67 pacientes submeidos à esimulação com DBS
no núcleo subtalâmico. O acompanhamento de até três anos mostrou
que a dose média de levodopa foi reduzida em torno de 60%, e essa
redução foi estável até o terceiro ano de seguimento. Outras drogas
incluem: apomorfina, bromocripina, tolcapona e entacapona. Após
três anos de procedimento, nove pacientes não necessitavam do uso de
levodopa e seis não faziam uso de qualquer medicação dopaminérgica.
Em conclusão, o uso de DBS é uma opção importante para o controle
de sintomas específicos em pacientes selecionados. O uso dessa moda-
lidade terapêuica pode reduzir a farmacoterapia aniparkinsoniana,
porém o objeivo da cirurgia não visa apenas essa redução mas promo-
ver uma reorganização motora a parir da neuroesimulação.
REFERÊNCIA. [1] Zibetti M, Pesare M, Cinquepalmi A, Rosso M, Bergamasco B, Ducati A, et al. Antiparkinso-
nian therapy modifications in PD patients after STN DBS: a retrospective observational analysis. Parkinsonism
Relat Disord. 2008;14(8):608-12.
59. A estimulação do núcleo denteado deve ser
considerada para tratar a doença de Parkinson?
A hiperaividade em vias cerebelares é descrita através em modelos de
estudo de doença de Parkinson, e está relacionada tanto a sintomas
motores como não motores. A DBS dos núcleos subtalâmicos ou do globo
pálido melhora a função motora da doença de Parkinson e há relato da
subsequente normalização da aivação cerebelar. A administração de
levodopa também pode normalizar a aividade e a conecividade no cir-
cuito cerebelo-tálamo-corical. No entanto, se ocorre uma redução da
compensação ou um alívio do compromeimento patológico em decor-
rência do tratamento, ainda permanence obscuro. A supressão da aivi-
dade cerebelar poderia, teoricamente, responder a essa questão: melhora
clínica significaria de que o cerebelo contribui para as manifestações
motoras e a piora de que a aividade cerebelar é compensatória. A lesão,
ou mesmo a esimulação, da representação cerebelar do tálamo pode ali-
viar o tremor de repouso parkinsoniano. Além disso, um estudo de duas
semanas com esimulação magnéica repeiiva transcraniana cerebe-
lar mostrou importante redução da discinesia induzida por levodopa,
benefício que perdurou por até quatro semanas após a esimulação,
demonstrando que o cerebelo pode ser um alvo potencial para o alívio
de alguns sintomas na doença de Parkinson. Essas observações fazem
parte de um grande debate que apresenta o cerebelo como parte impor-
tante do complexo controle dos sintomas motores na doença de Parkin-
son, por isso a hipótese do núcleo denteado como alvo de esimulação é
possível com ressalva que há argumentos a favor e contra esse estímulo.
REFERÊNCIA. [1] Wu T, Hallett M. The cerebellum in Parkinson’s disease. Brain. 2013;136(Pt 3):696-709.
perguntas e respostas | doença de parkinson perguntas e respostas | doença de parkinson
106 107
60. O que há de real sobre cirurgia para doença de
Parkinson?
As recomendações da Movement Disorders Society (MDS) para o trata-
mento cirúrgico na doença de Parkinson são:1
Monoterapia
sintomática
Sintomática
adjunta com
levodopa
Tratamento das
complicações
motoras
Estimulação do núcleo
subtalâmico bilateral
(DBS)
Em investigação Clinicamente útil Clinicamente útil
para discinesias e
flutuações
Estimulação do globo
pálido bilateral (DBS)
Em investigação Clinicamente útil Clinicamente útil
para discinesias e
flutuações
Palidotomia unilateral Em investigação Clinicamente útil Clinicamente útil
para discinesias e
flutuações
Talamotomia unilateral Em investigação Possivelmente útil Em investigação
Estimulação talâmica
unilateral ou bilateral
(DBS)
Em investigação Possivelmente útil Em investigação
Subtalamotomia Em investigação Em investigação Em investigação
DBS: deep brain stimulation.
REFERÊNCIA. [1] Fox SH, Katzenschlager R, Lim SY, Ravina B, Seppi K, Coelho M, et al. The Movement Disor-
der Society Evidence-Based Medicine Review Update: Treatments for the motor symptoms of Parkinson’s
disease. Mov Disord. 2011;26 Suppl 3:S2-41.
61. Como lidar com os fármacos para uso rotineiro
para tratamento do Parkinson após procedimento
cirúrgico para tratamento da doença?
O ajuste da frequência da DBS e das doses das medicações pode durar
semanas depois do procedimento cirúrgico. Além disso, como em qual-
quer procedimento cirúrgico, pode haver complicações imediatas e
tardias.
Dessa forma, um dedicado grupo de transtornos do movimento com-
posto por neurologistas, neurofisiologistas, neurocirurgiões funcionais,
neuropsicólogos e equipe de enfermagem especializada é essencial para
o acompanhamento pós-operatório, incluindo-se o ajuste adequado das
medicações.
REFERÊNCIAS. [1] Chan DT, Zhu XL, Yeung JH, Mok VC, Wong E, Lau C, et al. Complications of deep brain
stimulation: a collective review. Asian J Surg. 2009;32(4):258-63. [2] Groiss SJ, Wojtecki L, Südmeyer M, Sch-
nitzler A. Deep brain stimulation in Parkinson’s disease. Ther Adv Neurol Disord. 2009;2(6):20-8.
perguntas e respostas | doença de parkinson
108
62. Quais são as contraindicações do DBS em
pacientes com doença de Parkinson?
São contraindicações formais à cirurgia: transtorno neurocogniivo
maior/demência, doença extensa de substância branca ou atrofia cere-
bral importante, distúrbios psiquiátricos não controlados adequada-
mente (como ansiedade, transtornos do humor, psicose), comorbida-
des cirúrgicas graves (que reduzam, por si só, a expectaiva de vida ou
aumentem o risco do procedimento) (sugere-se que as insuficiências
orgânicas sejam incluídas nesse critério).
O implante de DBS melhora sintomas axiais importantes, como instabi-
lidade postural grave, disfagia, hipofonia, a menos que eles também res-
pondam à levodopa ou ocorram apenas na fase of. Freezing de marcha
durante o período on também é menos responsivo à DBS do que o free-
zing que ocorre no período of. Os riscos e benefícios devem ser muito
bem ponderados quando se considerar o implante de DBS em pacientes
com sintomas axiais relevantes – considera-se esta uma contraindica-
ção relaiva.
REFERÊNCIAS. [1] Defer GL, Widner H, Marié RM, Rémy P, Levivier M. Core assessment program for surgi-
cal interventional therapies in Parkinson’s disease (CAPSIT-PD). Mov Disord. 1999;14(4):572-84. [2] Okun MS.
Deep-Brain Stimulation for Parkinson’s disease. N Engl J Med. 2012;367(16):1529-38.
ROCHE
