Extravasación de citostáticos por vía periférica. Tratamiento quirúrgico: ¿cuándo y cómo? / Extravasation of peripheral cytostatic. Surgical treatment: when and how?

Article (PDF Available)inRevista de la Asociación Médica Argentina 130(2):14-17 · June 2017with 198 Reads
Abstract
Summary: Surgical treatment in peripheral cytostatic extravasations is analysed. It discusses when and how to perform it. It is placed within the context of the other two treatments: the emergency and the clinical. It is pointed out that the type of cytostatic used and the clinical status of the patient influence this decision. Resumen: Se analiza el tratamiento quirúrgico en las extravasaciones de citostáticos por vía periférica. Se discute cuándo y cómo realizarlo. Se lo ubica dentro del contexto de los otros dos tratamientos: el de urgencia y el clínico. Se señala que el tipo de citostático utilizado y el estado clínico del paciente influyen en esta decisión.
14 / Revista de la Asociación Médica Argentina, Vol. 130, Número 2 de 2017
ACTUALIZACIÓN
Extravasación de citostáticos por vía
periférica. Tratamiento quirúrgico:
¿cuándo y cómo?
Dres Ricardo Jorge Losardo, Claudio Gustavo Conde, José Héctor Soria,
Luis Sebastián Echevarría, Carlos Matías Luján
Servicio de Cirugía Plástica, Hospital de Oncología María Curie.
Escuela de Posgrado, Facultad de Medicina, Universidad del Salvador.
Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.
Resumen
Se analiza el tratamiento quirúrgico en las extravasacio-
nes de citostáticos por vía periférica. Se discute cuándo
y cómo realizarlo. Se lo ubica dentro del contexto de los
otros dos tratamientos: el de urgencia y el clínico. Se se-
ñala que el tipo de citostático utilizado y el estado clínico
de paciente influyen en esta decisión.
Palabras claves. Citostáticos, antineoplásicos, extra-
vasación, cirugía, oncología, quimioterapia.
Extravasation of peripheral cytostatic.
Surgical treatment: when and how?
Summary
Surgical treatment in peripheral cytostatic extravasations
is analysed. It discusses when and how to perform it. It is
placed within the context of the other two treatments: the
emergency and the clinical. It is pointed out that the type
of cytostatic used and the clinical status of the patient
influence this decision.
Key words. Cytostatic, antineoplastic, extravasation,
surgery, oncology, chemotherapy.
Introducción
Los citostáticos son drogas antineoplásicas que
se pueden administrar por distintas vías, entre
ellas la más empleada es la endovenosa, ya sea
por vía periférica o por vía central. En este artí-
culo nos referimos a las extravasaciones perifé-
ricas ocurridas -de manera accidental y esporá-
dica- durante una sesión de quimioterapia. La
salida de la droga hacia el espacio perivascular
ocasiona un daño tisular que puede ir de leve a
grave. Se inicia entonces un tratamiento de ur-
gencia en el servicio de quimioterapia u hospital
de día, luego continúa un tratamiento clínico con
el dermatólogo; y después puede ser necesario un
tratamiento quirúrgico con el cirujano general, el
traumatólogo o el cirujano plástico. Con respecto
a este último, no hay bibliografía sobre cuál es el
momento adecuado para intervenir quirúrgica-
mente y cómo debe ser la cirugía, siendo éste el
objetivo principal de este artículo.
Citostáticos y organismo
Los citostáticos que se aplican por vía periférica
utilizan generalmente las venas de los miembros
superiores y ocasionalmente la de los miembros
inferiores. El dorso de las manos, las muñecas, los
antebrazos, las fosas ante-cubitales, los pies, son
los sitios más frecuentemente usados. Las venas
periféricas utilizadas se encuentran en el tejido
celular subcutáneo con los vasos y nervios super-
ficiales, es un compartimiento laxo que permite
la acumulación de líquido extravasado con facili-
dad. Así varios tejidos pueden comprometerse. Se
Correspondencia. Dr Ricardo Jorge Losardo
Correo electrónico: ricardo.losardo@usal.edu.ar
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pueden afectar superficialmente la piel y en pro-
fundidad diferentes planos: desde las aponeurosis
o fascias hasta los músculos y tendones, vasos y
nervios profundos; inclusive en los casos graves, a
las articulaciones y los huesos. Cada uno de ellos
tiene una sensibilidad distinta a los efectos de los
diferentes citostáticos.
También juega un papel importante el estado
clínico de estos pacientes, portadores de esta en-
fermedad, inmunosuprimidos y a veces muy de-
bilitados.
Los citostáticos son fármacos capaces de inhibir
el crecimiento desordenado de las células tumo-
rales, alterando la división celular y destruyendo
las células que se multiplican más rápidamente.
Si bien los citostáticos son tóxicos para las células
tumorales, también lo son en menor grado para
las células sanas. Hay citostáticos de gran agresi-
vidad tisular, cuyas extravasaciones infiltran los
tejidos mencionados y producen daños variables,
siendo la complicación más grave la necrosis. Los
citostáticos se clasifican en tres grandes grupos
con acción tóxica creciente: no agresivos, irritan-
tes y vesicantes. Estos últimos son los que causan
necrosis una vez extravasados; y entre ellos, algu-
nos tienen una acción citotóxica más prolongada
que otros; por lo que algunos los dividen en dos
subgrupos de distinta agresividad. Cada tipo de
droga oncológica o antineoplásica desencadena
una serie de fenómenos celulares y extracelula-
res con mecanismos de acción particulares (entre
ellos, afinidad por los lípidos y por el ADN celu-
lar, entre otros). A veces los citostáticos vesicantes
combinados con las células originan metabolitos
tóxicos que permanecen mucho tiempo activos
hasta que el organismo los neutraliza o los elimi-
na con la ayuda del tratamiento clínico instaura-
do. Se han reportaron drogas que permanecieron
en el sitio extravasado hasta 5 meses. Como regla
general, se debe tener en cuenta para evaluar el
daño de la extravasación: el tipo de droga oncoló-
gica utilizada, la concentración y la cantidad de
la misma.
La suma de estos tres factores (tejidos locales
en la veno-punción, estado clínico del paciente y
características de la droga) determinarán situa-
ciones especiales para cada caso clínico.
Clínica
La extravasación a veces no se manifiesta
inicialmente de una forma clara. Los síntomas y
signos iniciales en la veno-punción pueden ser:
sensación de quemazón, prurito, dolor, edema, eri-
tema, entre otros. Pueden estar presentes todos o
solo algunos de ellos. A veces se van sumando a lo
largo de las horas y los días.
Son signos de peor pronóstico cuando: a) se ad-
vierte una zona indurada (fibrosis o esclerosis), b)
se presenta una celulitis extensa, y/o c) se insta-
la una ulceración cutánea que además se puede
complicar con una infección.
En definitiva, las manifestaciones locales se
van desarrollando en el corto y en el mediano
plazo, según las drogas oncológicas extravasadas.
Tratamientos
El tratamiento inicial siempre es de urgencia y
se hace en el mismo momento en que se advirtió
la extravasación en el hospital de día. Luego con-
tinúa el tratamiento clínico con el dermatólogo
que muchas veces logra una evolución favorable.
En otras oportunidades, puede ser necesario el
tratamiento quirúrgico “programado” con el ciru-
jano general, el traumatólogo o el cirujano plásti-
co. Debemos señalar, como concepto general y con
los conocimientos actuales, que el tratamiento de
la extravasación de citostáticos es deficiente e in-
completo y su respuesta es incierta e impredeci-
ble.
Tratamiento de urgencia. Medidas iniciales
generales. Cuando se detecta una extravasación,
el mismo enfermero que aplica la quimioterapia
debe tomar algunas medidas inmediatas: 1) de-
tener la infusión del citostático y administrar la
dosis restante por otra vía; 2) aspirar a través de
la vía utilizada unos 5-10 ml de sangre con el fin
de extraer la mayor cantidad posible de droga
extravasada en el tejido subcutáneo; 3) extraer la
vía de administración; 4) en el caso de una for-
mación de una ampolla dérmica con el fármaco
extravasado en su interior extraer su contenido
con una jeringa.
En casos excepcionales, cuando la extravasa-
ción es de gran volumen y extensión, puede ser de
utilidad, en la urgencia, tratar esta extensa área
con lavados con solución fisiológica, a través de
una jeringa con aguja o conectada a un catéter
(con varios orificios laterales) que se introduce
en la zona afectada. Luego vendar y levantar el
miembro superior con un cabestrillo.
Tratamiento clínico. Medidas específicas: an-
tídotos y métodos físicos. Según las drogas ex-
travasadas, los dermatólogos, indican ciertos
“antídotos” como hialuronidasa (y otras muco-
polisacaridasas) diluida en suero fisiológico o tio-
sulfato sódico (hiposulfito sódico), ambas en pun-
ciones subcutáneas alrededor de la zona afectada
(intralesional); y en otros casos, dimetilsulfóxido
(DMSO), tópico, dejándolo secar al aire, sin venda-
jes, durante 7 a 14 días. Si bien estos tres son los
más utilizados, hay otros antídotos que se están
estudiando. También, según las drogas, se com-
pleta el tratamiento con aplicación de frío o calor
seco, a nivel local, durante 3 días (según se quiera
evitar o favorecer la dispersión de la sustancia,
respectivamente). El objetivo siempre es neutrali-
zar los efectos de la droga extravasada y dismi-
nuir la inflamación y el dolor.
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Debemos tener en cuenta que estos tratamien-
tos, de urgencia y clínico, no son motivo de este
artículo y sólo brindamos una información con-
ceptual.
Tratamiento quirúrgico. Conservador y radi-
cal. Ante la persistencia de un daño tisular parcial
e irreversible (necrosis) o ante el fracaso del trata-
miento clínico aparece esta opción. La cirugía con-
siste en una “toilette quirúrgica” que siempre deja
una secuela definitiva y hay dos modalidades.
Para el tratamiento quirúrgico “conservador”
esperamos a que se delimite el área afectada por
la extravasación en el lugar de la veno-punción.
Esto puede llevar días y a veces semanas. Realiza-
mos así sólo la resección de los tejidos necróticos y
puede ser necesaria la colocación de un autoinjer-
to de piel, total o parcial, según el sitio de la lesión.
Sin embargo, para que el injerto “prenda” es nece-
sario que el área injertada esté libre de citostáti-
cos. De esta manera, esta cirugía puede ayudar a
completar el tratamiento clínico.
El desbridamiento quirúrgico “radical”, es de-
cir, la escisión amplia de la zona afectada por la
extravasación que incluye la remoción de los te-
jidos infiltrados por los citostáticos, creemos que
debe quedar limitado a aquellos pacientes: a) que
después del tratamiento clínico evolucionan mal,
b) que desarrollan una úlcera crónica que no tien-
de a la epitelización, o c) que presentan una celu-
litis rebelde al manejo clínico. Como resultado de
esta cirugía queda una mayor secuela estética y
funcional que depende de la extensión y profun-
didad de los tejidos involucrados en la resección
(tendones, fascia, periostio, etc.).
En ambos casos, tanto el conservador como el
radical, las condiciones clínicas de estos delicados
pacientes deben permitir la cirugía, frecuente-
mente con anestesia local; y es conveniente reali-
zar en el posoperatorio una cobertura antibiótica
en ellos.
Discusión
En el tratamiento del cáncer se utiliza habi-
tualmente la cirugía, la radioterapia y la quimio-
terapia. Esta última, la más reciente, se inició en la
década de 1940, en la época de la Segunda Guerra
Mundial, y tuvo un desarrollo importante a partir
de la década de 1970. Primero fue con fines paliati-
vos y luego se agregaron los curativos. Actualmen-
te se cuenta con más de un centenar de fármacos
antineoplásicos. Nuevas drogas oncológicas, cada
vez más efectivas, aparecen gracias a la industria
farmacológica y se va conociendo cómo se com-
portan y actúan en la extravasación a medida
que ella ocurra.
La extravasación de citostáticos por vía peri-
férica es un hecho infrecuente -en el prolongado
tratamiento de estos pacientes- y ocasiona un
daño local en el lugar de su administración. La
magnitud del mismo se manifiesta con el tiempo.
Aumenta la morbilidad en estos pacientes. A ve-
ces, el daño es irreversible a pesar de los esfuerzos
médicos. No todos los citostáticos cuentan con “an-
tídotos específicos” que se puedan usar en la etapa
del tratamiento clínico.
Tanto los tratamientos de urgencia como el
clínico o dermatológico están bien descriptos, aun-
que a veces con diferencias de criterio. Pero no
hemos encontrado literatura que indique cuán-
do debe realizarse el tratamiento quirúrgico ni
cómo debe ser. Una búsqueda bibliográfica sobre
el tema de extravasaciones puede dar como resul-
tado más de un centenar de artículos conteniendo
recomendaciones a veces contradictorias entre sí
sobre cómo manejar estas situaciones, todas ellas
centradas en el tratamiento inicial y en el clínico.
Es de remarcar que si bien las publicaciones al res-
pecto son numerosas, no logran un consenso gene-
ral. En cuanto al tratamiento quirúrgico ninguna
indica cómo éste debe manejarse.
Afortunadamente la frecuencia de extravasa-
ciones es escasa; y la necesidad de un tratamiento
quirúrgico -que es el motivo de este trabajo- es me-
nor aún. En esta escasa práctica asistencial cree-
mos que hay indicaciones para la “cirugía conser-
vadora” y para la “cirugía radical”. Al momento
actual falta difusión entre los cirujanos para fo-
mentar su estudio y su normatización. Este artí-
culo pretende ser el “puntapié inicial” a partir del
cual surjan otras experiencias y opiniones.
Cuando ocurre una extravasación, según el
tipo de lesión que se produce y el tratamiento clí-
nico-quirúrgico local que se realice, desafortuna-
damente -a veces- se retrasa el siguiente ciclo de
quimioterapia, repercutiendo en la evolución de
estos pacientes. En algunos casos, se ha descripto
el “fenómeno del recuerdo” (recall phenomenon en
inglés), que es la reactivación del daño tisular en
la zona de una extravasación previa (ya supues-
tamente “curada” con el tratamiento clínico), al
administrarse nuevamente el mismo citostático
en otro sitio. Por ello para prevenir este fenómeno
suele retrasarse la quimioterapia algunas sema-
nas.
Afortunadamente con el uso creciente de la ad-
ministración por vía venosa central de citostáticos
estas situaciones son cada vez más infrecuentes.
Conclusión
El tratamiento quirúrgico en las extravasacio-
nes de citostáticos por vía periférica puede ser ne-
cesario. Generalmente es posterior al tratamiento
de urgencia y al clínico (o dermatológico). Se indi-
ca cuando la lesión tisular no responde ante este
último. La cirugía resectiva, a la manera de una
“toilette quirúrgica”, puede ser radical (ampliada)
o conservadora (local). La realiza el cirujano gene-
ral, el traumatólogo o el cirujano plástico; en este
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Extravasación de citostáticos por vía periférica. Tratamiento quirúrgico: ¿cuándo y cómo? Dr Ricardo Jorge Losardo y col.
último caso, si es necesario la colocación de un in-
jerto de piel como procedimiento reconstructivo.
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