Content uploaded by Mikhail Chmelevsky
Author content
All content in this area was uploaded by Mikhail Chmelevsky on Aug 13, 2017
Content may be subject to copyright.
7
3 (3) / 2016
Трансляционная медицина / Translyatsionnaya meditsina / Translational Medicine
НЕИНВАЗИВНОЕ
ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ
КАРТИРОВАНИЕ И ЭФФЕКТ
ОТ КАРДИОРЕСИНХРОНИЗИРУЮЩЕЙ
ТЕРАПИИ: РОЛЬ ПОЗИЦИИ
ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВОГО ЭЛЕКТРОДА
Зубарев С.В., Чмелевский М.П., Буданова М.А., Трукшина М.А.,
Любимцева Т.А., Лебедева В.К., Лебедев Д.С.
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Северо-
Западный Федеральный медицинский исследовательский центр
им. В. А. Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
ISSN 2311-4495
ISSN 2410-5155 (Online)
УДК 616.12:612.014.42
Контактная информация:
Зубарев Степан Владимирович,
ФГБУ «СЗФМИЦ им. В. А. Алмазова»
Минздрава России,
ул. Аккуратова, д. 2, Санкт-Петербург,
Россия, 197341.
E-mail: zubarevstepan@gmail.com
Статья поступила в редакцию 02.05.2016
и принята к печати 01.06.2016.
Резюме
Цель исследования: изучение возможностей неинвазивного электрофизиологического картирования
(НЭФК) в оценке зависимости кардиоресинхронизирующего эффекта от позиции левожелудочкового
электрода (ЛЖЭ). Материалы и методы. 24 пациентам выполнено НЭФК с использованием системы
«Amycard 01C EP LAB». На сегментарной эпикардиальной модели желудочков сердца оценивалось поло-
жение стимулирующего полюса ЛЖЭ электрода и определялся эпицентр поздней зоны активации левого
желудочка при полной блокаде левой ножки пучка Гиса (ПБЛНПГ) по данным изопотенциальных карт
НЭФК. Кроме того, было измерено межжелудочковое электродное расстояние. Результаты. Эпицентр
поздней зоны активации при ПБЛНПГ наиболее часто определялся в базальном отделе на границе задней
и боковой стенок ЛЖ — 42 % (n = 10). У пациентов с ответом на сердечную ресинхронизирующую тера-
пию (СРТ) расстояние (стимулирующий полюс ЛЖЭ — эпицентр поздней зоны активации эпикарда ЛЖ
при ПБЛНПГ) значимо не превышало измеренную ширину сегмента ЛЖ. Наименьшее межжелудочковое
электродное расстояние в 49 мм выявлено у больного без ответа на СРТ. Выводы. С помощью НЭФК
возможно с высокой точностью измерить дистанцию между стимулирующими полюсами желудочковых
электродов и расстояние от стимулирующего полюса ЛЖЭ до эпицентра поздней зоны активации эпи-
карда ЛЖ при ПБЛНПГ. Эффект от СРТ отчетливее, если ЛЖЭ находится от поздней зоны на расстоя-
нии, значимо не превышающем ширину одного сегмента ЛЖ.
Ключевые слова: неинвазивное электрофизиологическое картирование, полная блокада левой ножки
пучка Гиса, позиция левожелудочкового электрода, сердечная ресинхронизирующая терапия
Для цитирования: Зубарев С.В., Чмелевский М.П., Буданова М.А., Трукшина М.А., Любимцева Т.А.,
Лебедева В.К., Лебедев Д.С. Неинвазивное электрофизиологическое картирование и эффект от карди-
оресинхронизирующей терапии: роль позиции левожелудочкового электрода. Трансляционная медицина.
2016; 3 (3): 7–16.
8 3 (3) / 2016
Оригинальные исследования / Original studies
NON-INVASIVE ELECTROPHYSIOLOGICAL
MAPPING OF THE PATIENTS UNDERGOING
CARDIAC RESYNCHRONIZATION THERAPY:
THE ROLE OF LEFT VENTRICULAR LEAD
POSITION
Zubarev S.V., Chmelevsky M.P., Budanova M.A., Trukshina M.A.,
Lyubimtseva T.A., Lebedeva V.K., Lebedev D.S.
Federal Almazov North-West Medical Research Centre, Saint Petersburg,
Russia
Corresponding author:
Stepan V. Zubarev,
Federal Almazov North-West Medical
Research Centre,
Akkuratova str. 2, Saint Petersburg, Russia
197341.
E-mail: zubarevstepan@gmail.com
Received 02 May 2016; accepted 01 June
2016
Введение
Несмотря на использование в практике совре-
менных международных рекомендаций по отбору
пациентов на сердечную ресинхронизирующую те-
рапию (СРТ), треть пациентов не отвечает на дан-
ный вид лечения даже при условии оптимальной
медикаментозной терапии [1]. Причинами низкого
ответа на СРТ могут являться: обширные рубцовые
поля, отсутствие меж- и внутрижелудочковой дис-
синхронии на фоне исходного ритма, отсутствие
целевой вены коронарного синуса (КС), неопти-
мальные параметры электрокардиостимуляции
[1–4]. Несомненный вклад в ответ на СРТ также
оказывает величина расстояния от стимулирующе-
го полюса имплантированного левожелудочкового
электрода до поздней зоны активации левого желу-
дочка (ЛЖ). Доказано, что при увеличении данного
расстояния на величину более одного сегмента ЛЖ
Abstract
Objective. To study possibilities of non-invasive electrophysiological mapping (NEM) in assessment of
dependence of cardiac resynchronization effect from the position of the left ventricular electrode (LVE). Design
and methods. NEM was performed on 24 patients, utilizing the «Amycard 01C EP LAB». Position of the
stimulation LVE pole was estimated on the segmental epicardial ventricular model; and the epicenter of the late
activation area of the left ventricular (LV) with complete left bundle branch block (LBBB) was determined. Also
the interventricular electrode distance was measured. Results. The epicenter of the late zone on LBBB most
frequently was determined in the basal area on the border of the posterior and lateral walls of the LV — 42 %
(n = 10). In patients with response to cardiac resynchronization therapy (CRT) the distance (LVE pole — the
epicenter of the epicardial late activation area of the LV on LBBB) was not signicantly greater than the width
of the LV segment. The smallest interventricular electrode distance of 49 mm was found in patient without
response to CRT. Conclusion. Using NEM, one may accurately measure the distance between the stimulating
poles of ventricular electrodes and the distance from the stimulating LVE pole to the epicenter of the epicardial
late activation area of the LV on LBBB. The CRT effect is clearer if the distance between LVE and late zone is
not signicantly greater than the width of one LV segment.
Key words: non-invasive electrophysiological mapping, left bundle branch block, position LV lead, cardiac
resynchronization therapy
For citation: Zubarev S.V., Chmelevsky M.P., Budanova M.A., Trukshina M.A., Lyubimtseva T.A., Lebedeva V.K.,
Lebedev D.S. Non-invasive electrophysiological mapping of the patients undergoing cardiac resynchronization
therapy: the role of left ventricular lead position. Translyatsionnaya meditsina = Translational Medicine. 2016;
3 (3): 7–16.
9
3 (3) / 2016
Оригинальные исследования / Original studies
у пациентов не наблюдается отчетливого процесса
обратного ремоделирования спустя 6 месяцев и бо-
лее после имплантации СРТ [5]. Кроме того, стоит
сказать о значении расстояния между стимулиру-
ющими полюсами правожелудочкового и левоже-
лудочкового электродов (ПЖЭ и ЛЖЭ). Из ряда
работ известно, что чем больше электрическая
дистанция между данными полюсами, тем больше
возможность изменения характера активации же-
лудочков с помощью программирования межжелу-
дочковой задержки при бивентрикулярной стиму-
ляции (БиС) [6, 7].
Одним из новых направлений в области поиска
оптимального прогнозирования и оценки эффекта
от CPT является методика неинвазивного электро-
физиологического картирования (НЭФК) [8–10].
Данная технология используется на практике в виде
системы «Amycard 01C EP LAB» (EP Solutions SA,
Switzerland), позволяющей проводить оценку элек-
трофизиологических параметров не только с эпи-
кардиальной поверхности, но и на эндокарде [11,
12]. С помощью НЭФК возможна визуализация
поздней зоны активации при полной блокаде левой
ножки пучка Гиса (ПБЛПНГ), эпицентр которой
может являться местом оптимальной имплантации
ЛЖЭ [10, 12]. Кроме того, в системе «Amycard 01C
EP LAB» реализована визуализация данных муль-
тиспиральной компьютерной томографии (МСКТ)
в режиме флюороскопии, что позволяет маркиро-
вать стимулирующие полюса желудочковых элек-
тродов. И далее, используя трехмерную эндокар-
диальную анатомическую модель сердца в режиме
прозрачного эпикарда, можно точно измерить меж-
желудочковое электродное расстояние на реальных
трехмерных анатомических моделях сердца.
Целью данной работы явилось изучение воз-
можностей неинвазивного электрофизиологиче-
ского картирования в оценке зависимости карди-
оресинхронизирующего эффекта от позиции лево-
желудочкового электрода.
Материалы и методы
На базе ФГБУ «СЗФМИЦ им. В.А. Алмазова» МЗ
РФ было обследовано 24 пациента с ПБЛНПГ и ра-
нее имплантированными СРТ-системами. Правопред-
сердный электрод имплантировался в ушко, ПЖЭ —
в верхушку, ЛЖЭ — в одну из ветвей КС. У всех
больных доля БиС составляла 95 % и более по дан-
ным статистики СРТ-устройств. Группа больных,
включенная в работу, была относительно небольшой
и составляла 24 пациента. Включены только больные
с ПЖЭ, имплантированным в верхушку ПЖ.
Пациенты, включенные в исследование, разли-
чались по степени ответа на СРТ. Критериями от-
вета считалось снижение функционального класса
хронической сердечной недостаточности (ФК ХСН)
Таблица 1. Клинико-диагностические данные пациентов
Количество пациентов, n 24
Пол м/ж, n 20/4
Возраст, лет: среднее (мин; макс) 61 (46; 73)
Генез кардиомиопатии: ИБС/ДКМП, n 13/11
ПИКС в анамнезе, n 12
Шунтирование или стентирование коронарных
артерий/ без реваскуляризации, n 9/15
Синусовый ритм / фибрилляция предсердий, n 19/5
Длительность QRS исходно, мс 191 (176; 210)*
II/III функциональный класс (NYHA),n 5/19
ФВ ЛЖ исходно, % 25 (23; 33)*
КДД ЛЖ исходно, мм 74 (69; 79)*
КСД ЛЖ исходно, мм 62 (59; 70)*
КДО ЛЖ исходно, мл 283 (240; 344)*
КСО ЛЖ исходно, мл 200 (153; 269)*
Примечание: * — медиана с 25-м и 75-м процентилями в скобках; ПИКС — постинфарктный кардиосклероз;
ДКМП — дилатационная кардиомиопатия; ФВ ЛЖ — фракция выброса ЛЖ; КДД, КСД, КДО, КСО ЛЖ — конечные
диастолические и систолические размеры и объемы левого желудочка.
10 3 (3) / 2016
Оригинальные исследования / Original studies
не менее чем на 1 ФК, уменьшение конечно-систо-
лического объема (КСО) ЛЖ на 15 % и более [13,
14]. В случае одновременно положительной кли-
нической (по ФК ХСН) и эхокардиографической
(ЭхоКГ) динамики пациент считался полным ре-
спондером. При наличии только положительной
клинической динамики больной считался неполным
респондером. При отсутствии уменьшения ФК ХСН
и КСО ЛЖ или отрицательной динамики данных
показателей пациент расценивался как нереспон-
дер. Исследование проводилось в сроки от 6 до 30
месяцев после имплантации СРТ c модой времени,
равной 6 месяцам. В период обследования пациенты
были компенсированы и получали оптимальную ме-
дикаментозную терапию ХСН. Клинико-диагности-
ческие исходные данные представлены в таблице 1.
Всем пациентам выполнено НЭФК с использо-
ванием системы «Amycard 01C EP LAB». На пер-
вом этапе проводилась многоканальная регистра-
ция униполярных отведений (до 240) электрокар-
диограммы (ЭКГ). Для этих целей использовались
8-контактные полоски из вспененного материала
производства FIAB S.p.A. (Италия) с рентген-не-
прозрачными электродами ЭКГ, содержащими хло-
рид серебра (AgCl). Электродные полоски накла-
дывались продольно равномерно по всей окруж-
ности грудной клетки. Помимо записи униполяр-
ных отведений, одновременно осуществлялась
12-канальная запись стандартной ЭКГ. Вначале
записывалась ЭКГ на установленном режиме БиС
и далее собственный ритм c ПБЛНПГ при времен-
ном ингибировании стимуляции. Исходный режим
БиС был ПЖ-ЛЖ 0 мс у 23 пациентов, у одного —
ЛЖ-ПЖ 5 мс. Руки у пациентов находились вдоль
туловища в расслабленном виде для минимизации
помех во время записи.
На втором этапе проводилась МСКТ («Somatom
Denition 128 sl», Siemens, Германия) с внутривен-
ным контрастированием (контраст «Ультравист
370»). Положение тела пациента и рук при МСКТ
было таким же, как и при регистрации многоканаль-
ной ЭКГ. Сканирование проводилось в две серии:
торса и сердца с ЭКГ-синхронизацией (на установ-
ленном исходно режиме БиС). Для торса толщи-
на срезов составляла 3 мм, для сердца — 0,75 мм.
Объем вводимого контраста рассчитывался из рас-
чета 1 мл на 1 кг веса, но не более 100 мл. Сред-
няя экспозиционная доза DLP составила 689 (472;
992) мГр×см. До МСКТ всем пациентам проводи-
лась оценка функции почек на основании расчетной
скорости клубочковой фильтрации и оценка гормо-
нов щитовидной железы. Полученные данные ЭКГ
и МСКТ импортировались в программное обеспече-
ние системы «Amycard 01C EP LAB».
На третьем этапе проводилось построение ин-
дивидуальных эпи-/эндокардиальных моделей же-
лудочков. Стимулирующие полюса ПЖЭ и ЛЖЭ
обозначались специальными маркерами, и измеря-
лось расстояние между ними на трехмерных эндо-
кардиальных анатомических моделях желудочков
(рис. 1А, Б). У всех пациентов стимулирующим
полюсом ЛЖЭ был дистальный конец (tip). Стоит
отметить, что только использование эндокардиаль-
ных моделей в режиме прозрачного эпикарда по-
зволило достоверно провести измерение данной
дистанции, так как ПЖЭ у всех располагался эн-
докардиально в верхушке ПЖ. Точность измерений
составляла 1–2 мм в стандартной системе коорди-
нат (x, y, z) при повторах тремя исследователями.
Маркировка ЛЖ осуществлялась согласно 17-сег-
ментарной модели [15]. С помощью программного
обеспечения системы «Amycard 01C EP LAB» изна-
чально ЛЖ разделялся условными линиями на три
равные трети — базальную, срединную и апикаль-
ную и верхушечный сегмент (apex). На эпикарди-
альной модели ЛЖ маркировались только свобод-
ные стенки на базальном и срединном уровне (рис.
2). Базальная и срединная треть ЛЖ по окружности
делилась маркерами на равные отрезки. Точкой от-
счета постановки маркеров являлся выставленный
базальный маркер в зоне соединения стенки ПЖ
с базальным отделом нижней стенки ЛЖ.
После этого по поверхности эпикарда измеря-
лась величина ширины сегмента ЛЖ на трехмер-
ной сегментарной модели желудочков, и определя-
лось местоположение ЛЖЭ (рис. 2).
Для оценки поздней зоны активации ЛЖ при
ПБЛНПГ использовались изопотенциальные карты
на основе реконструированных униполярных элек-
трограмм. Данные карты применялись ранее при
верификационном исследовании методики НЭФК
и продемонстрировали высокую точность диагно-
стики [11]. Область наиболее поздней электриче-
ской активации на данных картах окрашивалась
красным цветом, а область наиболее ранней акти-
вации — фиолетовым цветом. Для расчета выби-
рался типичный QRS-комплекс на фоне исходного
ритма с ПБЛНПГ. По данным изопотенциальных
карт оценивалось расстояние от стимулирующего
полюса ЛЖЭ до эпицентра зоны поздней актива-
ции на эпикарде ЛЖ при ПБЛНПГ (рис. 3).
Далее оценивалось отношение, где в числителе
было расстояние в миллиметрах от стимулирую-
щего полюса ЛЖЭ до эпицентра поздней зоны ак-
тивации на эпикарде ЛЖ при ПБЛНПГ (рис. 3), а в
знаменателе была величина в миллиметрах изме-
ренной ширины сегмента ЛЖ (рис. 2). Данное от-
ношение оценивалось для объективизации данных.
11
3 (3) / 2016
Оригинальные исследования / Original studies
Кроме того, пациентам было выполнено стан-
дартное ЭхоКГ-исследование для оценки разме-
ров, объемов ЛЖ, ФВ ЛЖ. Все ЭхоКГ-измерения
проводились на аппарате «Vivid 7» (GE, Vingmed
Dimensions, Норвегия) с датчиком 2,5 Mhz.
Статистический анализ
Статистическая обработка данных осуществля-
лась при помощи пакета статистических программ
«STATISTICA v.10» (StatSoft Inc., США). Для непре-
рывных переменных была рассчитана медиана и квар-
тили (LQ; UQ). Качественные переменные представ-
лены в виде абсолютного числа наблюдений. Пар-
ное сравнение зависимых выборок осуществлялось
по критерию Уилкоксона. Согласно принципу Бон-
феррони при множественных сравнениях статистиче-
ски значимыми принимались значения P менее 0,01.
Исследование было одобрено Этическим коми-
тетом при ФГБУ «СЗФМИЦ им. В.А. Алмазова»
МЗ РФ и выполнено в соответствии с принципами
Хельсинкской Декларации.
Результаты
Среди пациентов с ответом на СРТ (n = 22)
выявлено 13 полных респондеров (11 мужчин,
с ПИКС — 5, с реваскуляризацией миокарда — 3,
на синусовом ритме — 11). У данных больных от-
мечалось снижение ФК ХСН на два (n = 1), на один
(n = 12) и одновременное снижение КСО ЛЖ на 35
(22; 45) % с исходным уровнем. Динамика приро-
ста ФВ ЛЖ у них составила 8 (4; 13) %.
9 больных явились клиническими респондера-
ми (мужчин — 8, с ПИКС — 7, с реваскуляризаци-
ей миокарда — 7, на синусовом ритме — 6). У дан-
Рис. 1. Измерение межжелудочкового электродного расстояния.
Слева — эндокардиальные трехмерные анатомические модели желудочков. Справа — флюороско-
пические проекции. Красными маркерами обозначены стимулирующие полюса желудочковых электро-
дов. Здесь и далее ВТПЖ и ВТЛЖ — выходные тракты правого и левого желудочков соответственно.
Рис. 1А — расстояние 117 мм. Рис. 1Б — расстояние 49 мм.
12 3 (3) / 2016
Оригинальные исследования / Original studies
ных пациентов отмечалось снижение ФК ХСН
на один (n = 9). Уменьшение КСО ЛЖ составило 7
(0; 10) %. Прирост ФВ ЛЖ — 1 (0; 3) %.
В целом, у пациентов с полным и частичным от-
ветом на СРТ (n=22) выявлено статистически зна-
чимое снижение показателей: КДД ЛЖ со 73,5 (68;
75) мм до 68 (61; 72) мм, р < 0,001; КСД ЛЖ со 60,5
(59; 66) мм до 55 (47; 61) мм, р < 0,001; КДО ЛЖ
со 275 (240; 307) мл до 219 (197; 270) мл, р < 0,001;
КСО ЛЖ со 198 (152; 230) мл до 158 (131; 177) мл
соответственно, р < 0,001.
Бивентрикулярный QRS у пациентов с полным
и частичным ответом на СРТ уменьшился со 190 (174;
204) мс до 169 (164; 177) мс соответственно, р=0,04.
У больных без ответа на СРТ (n = 2, мужчин —
1, ДКМП на синусовом ритме — 2) не наблюдалось
Рис. 2. Измерение ширины сегмента ЛЖ на трехмерной сегментарной модели
эпикарда желудочков.
Слева — изопотенциальная карта на эпикардиальной модели желудочков. Справа — МСКТ модель в режиме
heart. Красным маркером обозначен стимулирующий полюс ЛЖЭ. Ярко-зеленые маркеры — условные границы
сегментов ЛЖ на эпикардиальной модели желудочков.
Рис. 3. Измерение расстояния от стимулирующего полюса ЛЖЭ до эпицентра поздней зоны
активации ЛЖ при ПБЛНПГ.
Слева — изопотенциальная карта на эпикардиальной модели желудочков. Справа — МСКТ модель в режиме
флюороскопии. Красным маркером обозначен стимулирующий полюс ЛЖЭ.
13
3 (3) / 2016
Оригинальные исследования / Original studies
снижения ФК ХСН. У одного пациента была отри-
цательная динамика в виде увеличения КСО ЛЖ
на 44 % и дальнейшее снижение ФВ ЛЖ на 8 %,
до значения 21 %. У второго пациента также была
отрицательная динамика в виде увеличения КСО
ЛЖ на 42 %.
По данным изопотенциальных карт НЭФК
на трехмерных сегментарных эпикардиальных
моделях желудочков (n = 24) определен эпицентр
поздней зоны активации ЛЖ при ПБЛНПГ, который
имел разную локализацию (табл. 2). Наиболее часто
он визуализировался в базальном отделе на границе
задней и боковой стенок ЛЖ — 42 % (n = 10).
С помощью НЭФК оценена позиция ЛЖЭ
на трехмерной эпикардиальной модели желудоч-
ков сердца (табл. 3).
У всех пациентов измерено расстояние от сти-
мулирующего полюса ЛЖЭ до эпицентра поздней
зоны активации эпикарда ЛЖ при ПБЛНПГ по дан-
ным НЭФК (рис. 4).
Далее у всех больных было посчитано отно-
шение, где в числителе было расстояние в милли-
метрах от стимулирующего полюса ЛЖЭ до эпи-
центра поздней зоны активации эпикарда ЛЖ при
ПБЛНПГ, а в знаменателе была величина в милли-
метрах измеренной ширины сегмента ЛЖ (рис. 5).
Сегментарное положение эпицентра поздней зоны
ЛЖ при ПБЛНПГ, n = 24
Полный
респондер,
n = 13
Клинический
респондер,
n = 9
Без ответа
на СРТ,
n = 2
На границе заднего ибокового вбазальном отделе, n 8 1 1
На границе заднего ибокового всрединном отделе, n 0 0 0
Задний базальный, n 0 1 0
Задний срединный, n 0 0 1
Задний награнице базального исрединного отделов,
n2 0 0
Боковой базальный, n 2 7 0
Боковой срединный, n 0 0 0
Боковой награнице базального исрединного отделов,
n1 0 0
Таблица 2. Локализация эпицентра поздней зоны активации эпикарда ЛЖ при ПБЛНПГ
по данным неинвазивного картирования
Таблица 3. Cегментарное положение левожелудочкового электрода
Положение ЛЖ электрода,
n = 24
Полный
респондер,
n = 13
Клинический
респондер,
n = 9
Без ответа
на СРТ,
n = 2
На границе заднего и бокового в базальном отделе, n 4 3 0
На границе заднего и бокового в срединном отделе, n 0 1 0
Задний базальный, n 2 2 0
Задний срединный, n 1 1 0
Задний на границе базального и срединного отделов,
n3 0 0
Боковой базальный, n 2 1 0
Боковой срединный, n 1 0 0
Передний базальный, n 0 1 0
Передний срединный, n 0 0 1
Нижний срединный, n 0 0 1
14 3 (3) / 2016
Оригинальные исследования / Original studies
Кроме того, с помощью НЭФК измерено меж-
желудочковое электродное расстояние. Данная ве-
личина составила: у полных респондеров — 92 (71;
129) мм (медиана (min-max)), у клинических ре-
спондеров — 93 (80; 117) мм, без ответа на СРТ —
49 и 71 мм.
Обсуждение
Известно, что ответ на СРТ будет положитель-
ным при формировании однородной ЛЖ-деполя-
ризации [6]. Повлиять на это с помощью электри-
ческой стимуляции возможно только комплексно,
с помощью нескольких факторов. К данным мерам
стоит отнести: во-первых, близкое расположение
ЛЖЭ к эпицентру поздней зоны активации эпикарда
ЛЖ при БЛНПГ (зависит от наличия целевой вены
КС и позиции ЛЖЭ в ней); во-вторых, максимально
большая электрическая дистанция между желудоч-
ковыми электродами; в-третьих, послеоперацион-
ный подбор атриовентрикулярной и межжелудочко-
вой задержек [4–6]. В нашем исследовании подроб-
но изучено влияние первых двух составляющих.
В данной работе с помощью НЭФК получена
следующая закономерность. У пациентов с полным
Рис. 4. Расстояние от стимулирующего полюса ЛЖЭ до эпицентра поздней зоны активации
эпикарда ЛЖ при ПБЛНПГ, мм.
Рис. 5. Отношение (расстояние от ЛЖЭ до эпицентра поздней зоны активации эпикарда ЛЖ
при ПБЛНПГ в мм / ширина сегмента ЛЖ в мм).
15
3 (3) / 2016
Оригинальные исследования / Original studies
и частичным ответом на СРТ расстояние (стимули-
рующий полюс ЛЖЭ — эпицентр поздней зоны ак-
тивации ЛЖ при ПБЛНПГ) значимо не превышало
измеренную ширину сегмента ЛЖ. Величина отно-
шения данных измерений составляла от 0,1 до 1,2.
Аналогичный анализ у пациентов без ответа на СРТ
выявил отношение измерений 1,6 и 1,7, что было
обусловлено отсутствием целевых вен и вынужден-
ной имплантацией ЛЖЭ в другие вены КС. Наши
результаты по НЭФК, соответствующая клиниче-
ская и ЭхоКГ-динамика показателей подтверждают
литературные данные, свидетельствующие о роли
величины отношения измерений описанных выше.
При расстоянии (стимулирующий полюс ЛЖЭ —
эпицентр поздней зоны активации эпикарда ЛЖ
при ПБЛНПГ) значимо не превышающем ширину
одного сегмента ЛЖ может происходить более от-
четливая положительная динамика ФК ХСН, раз-
меров ЛЖ, ФВ ЛЖ, что свидетельствует о боль-
шем эффекте СРТ [5]. Стоит отметить, что НЭФК
обладает преимуществом перед методом тканевой
допплер-ЭхоКГ, так как позволяет визуализировать
именно электрическую позднюю зону на эпикарде
ЛЖ и что особо важно ее эпицентр. Поэтому, зная
эпицентр поздней зоны на эпикарде ЛЖ при ПБЛ-
НПГ, можно спрогнозировать оптимальную точку
имплантации ЛЖЭ, но с учетом отсутствия транс-
муральных рубцовых полей миокарда в ней. При
отсутствии же подходящей целевой вены КС воз-
можно рассмотрение вопроса об альтернативных
доступах для имплантации ЛЖЭ по данным НЭФК.
Из ряда научных публикаций следует, что боль-
шая электрическая дистанция между стимулиру-
ющими полюсами ЛЖЭ и ПЖЭ приводит к боль-
шему слиянию фронтов возбуждения с данных
электродов на значительной площади. В конечном
итоге это приводит к ряду более выраженных поло-
жительных сдвигов: уменьшается парадоксальное
движение межжелудочковой перегородки, норма-
лизуется функция папиллярных мышц, уменьша-
ется степень митральной регургитации, увели-
чивается время диастолического наполнения ЛЖ
и повышается ФВ ЛЖ [6, 7]. В нашей работе ПЖЭ
у всех был имплантирован в верхушку. Поэтому
на величину межжелудочковой дистанции влияло
только разное положение ЛЖЭ. Наименьшее зна-
чение межжелудочкового электродного расстояния
в 49 мм выявлено у больного без ответа на СРТ.
Методика НЭФК, помимо хорошей визуализа-
ции расположения желудочковых электродов, по-
зволяет соотносить анатомические данные с функ-
циональными изменениями электрического про-
ведения, что и представляет наибольший интерес
для повышения ответа на СРТ.
Выводы
Эпицентр поздней зоны электрической актива-
ции при ПБЛНПГ имеет разное местоположение
на эпикарде ЛЖ. С помощью НЭФК возможно
с высокой точностью измерить дистанцию между
стимулирующими полюсами желудочковых элек-
тродов и расстояние от стимулирующего полюса
ЛЖЭ до эпицентра поздней зоны активации эпи-
карда ЛЖ при ПБЛНПГ. Результаты НЭФК под-
твердили факт, что эффект от СРТ отчетливее, если
ЛЖЭ находится от поздней зоны активации при
ПБЛНПГ на расстоянии значимо не превышающем
ширину одного сегмента ЛЖ.
Конфликт интересов / Conict of interest
Авторы заявили об отсутствии потенциального
конфликта интересов. / The authors declare no
conict of interest.
Благодарности
Коллектив авторов выражает благодарность все-
му отделению компьютерной томографии ФГБУ
«СЗФМИЦ им. В.А. Алмазова» МЗ РФ. Отдельная
благодарность — Солнцеву В.Н. за помощь в про-
ведении статистического анализа данных.
Список литературы / References
1. Brignole M, Auricchio A, Baron-Esquivias G et al.
2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resyn-
chronization therapy. Eur Heart J. 2013; 34(29): 2281-329.
2. Bleeker G, Schalij M, Van Der Wall E et al. Poste-
ro-lateral scar tissue resulting in non-response to cardiac re-
synchronization therapy. J Cardiovasc Electrophysiol. 2006;
17(8): 899-901.
3. Bax J, Bleeker G, Marwick T et al. Left ventricular
dyssynchrony predicts response and prognosis after cardiac
resynchronization therap. J Am Coll Cardiol. 2004; 44(9):
1834-1840.
4. Bertini M, Delgado V, Bax J et al. Why, how and
when do we need to optimize the setting of cardiac resyn-
chronization therapy? Europace. 2009; 11 (5 Suppl): S.46-
57.
5. Gorcsan J, Abraham T, Agler D et al. Echocardiog-
raphy for cardiac resynchronization therapy: Recommen-
dations for performance and reporting — a Report from
the American Society of Echocardiography Dyssynchrony
Writing Group. ASE Expert Consensus Statement. J Am Soc
Echocardiogr. 2008; 21 (3): 191-213.
6. Singh J, Heist E, Ruskin J et al. “Dialing-in” cardi-
ac resynchronization therapy: Overcoming constraints of
the coronary venous anatomy. J Interv Card Electrophysiol.
2006; 17(1): 51–8.
7. Heist E, Fan D, Mela T et al. Radiographic left ven-
tricular right ventricular interlead distance predicts the acute
hemodynamic response to cardiac resynchronization thera-
py. Am J Cardiol. 2005; 96(5): 685-90.
8. Revishvili ASh, Kalinin VV, Lyadzhina OS et al.
Verication of a novel technique of noninvasive electro-
16 3 (3) / 2016
Оригинальные исследования / Original studies
physiological study based on the inverse electrocardiogra-
phy problem. Journal of arrhytmology=Vestnik aritmologii.
2008; 51: 7-13. In Russian. [Ревишвили А.Ш, Калинин
В.В, Ляджина О.С. и др. Верификация новой методики
неинвазивного электрофизиологического исследования
сердца, основанной на решении обратной задачи элек-
трокардиографии. Вестник аритмологии. 2008; 51: 7-13].
9. Ploux S, Lumens J, Whinnett Z et al. Noninvasive
Electrocardiographic Mapping to Improve Patient Selection
for Cardiac Resynchronization Therapy Beyond QRS Dura-
tion and Left Bundle Branch Block Morphology. J Am Coll
Cardiol. 2013; 61(24): 2435-2443.
10. Varma N, Jia P, Rudy Y. Electrocardiographic im-
aging of patients with heart failure with left bundle branch
block and response to cardiac resynchronization therapy. J
Electrocardiol. 2007; 40(6 Suppl): S174-178.
11. Revishvili AS, Wissner E, Lebedev DS et al. Vali-
dation of the mapping accuracy of a novel non-invasive
epicardial and endocardial electrophysiology system. Eu-
ropace. 2015; 17(8): 1282-1288.
12. Zubarev SV, Chmelevsky MP, Budanova MA et al.
Improving noninvasive methodology of surface epi-and
endocardial mapping in patients with impaired intraventricular
conduction. Journal of arrhytmology=Vestnik aritmologii.
2015; 80: 42-7. In Russian. [Зубарев С.В, Чмелевский
М.П, Буданова М.А. и др. Совершенствование методики
поверхностного неинвазивного эпи-эндокардиального
картирования при нарушениях внутрижелудочковой
проводимости. Вестник Аритмологии. 2015; 80: 42-7].
13. Foley P, Leyva F, Frenneaux MP. What is treatment
success in cardiac resynchronization therapy? Europace.
2009; 11: 58-65.
14. Bleeker G, Bax J, Fung J et al. Clinical versus
echocardiographic parameters to assess response to cardiac
resynchronization therapy. Am J Cardiol. 2006; 97(2): 260-
263.
15. Cerqueira MD, Weissman NJ, Dilsizian V et al.
Standardized myocardial segmentation and nomenclature
for tomographic imaging of the heart. A statement for
healthcare professionals from the Cardiac Imaging
Committee of the Council on Clinical Cardiology of the
American Heart Association. Circulation. 2002; 105(4):
539-542.
Информация об авторах
Зубарев Степан Владимирович — врач-кардиолог
КДЦ ФГБУ «СЗФМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава
России;
Чмелевский Михаил Петрович — старший научный
сотрудник НИЛ электрокардиологии ФГБУ «СЗФМИЦ
им. В.А. Алмазова» Минздрава России;
Буданова Маргарита Александровна — младший
научный сотрудник НИЛ электрокардиологии ФГБУ
«СЗФМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России;
Трукшина Мария Александровна — научный со-
трудник НИО сердечной недостаточности ФГБУ «СЗФ-
МИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России;
Любимцева Тамара Алексеевна — врач-кардиолог
отделения РХА и ЭКС КПК ФГБУ «СЗФМИЦ им. В.А.
Алмазова» Минздрава России;
Лебедева Виктория Кимовна — кандидат медицин-
ских наук, старший научный сотрудник НИО интервен-
ционной аритмологии ФГБУ «СЗФМИЦ им. В.А. Алма-
зова» Минздрава России;
Лебедев Дмитрий Сергеевич — доктор медицинских
наук, руководитель НИО интервенционной аритмоло-
гии, профессор кафедры хирургических болезней ФГБУ
«СЗФМИЦ им. В. А. Алмазова» Минздрава России.
Author information
Stepan V. Zubarev, Cardiologist, Federal Almazov
North-West Medical Research Centre;
Mikhail P. Chmelevsky, Senior Researcher of
Electrocardiology Research Laboratory, Federal Almazov
North-West Medical Research Centre;
Margarita A. Budanova, Junior Researcher of
Electrocardiology Research Laboratory, Federal Almazov
North-West Medical Research Centre;
Maria A. Trukshina, Researcher of Heart Failure
Department, Federal Almazov North-West Medical
Research Centre;
Tamara A. Lyubimtseva, Cardiologist of Department
of Interventional Arrhythmology, Federal Almazov North-
West Medical Research Centre;
Viktoria K. Lebedeva, PhD, Senior Researcher of
Department of Interventional Arrhythmology, Federal
Almazov North-West Medical Research Centre;
Dmitry S. Lebedev, MD, Professor of Department of
Surgical Morborum, head of Department of Interventional
Arrhythmology, Federal Almazov North-West Medical
Research Centre.
