Análisis Causa-Raíz Sobre Evento Adverso Producido en la Clínica Odontológica Docente Asistencial, Facultad de Odontología, Universidad de La Frontera, Chile

Abstract

Root cause analysis (RCA) is a retrospective study of adverse events performed to detect the underlying causes of these events to protect patients by modifying the factors within the health system that caused them and preventing their recurrences. Although this paradigm focused on patient safety has seen a significant increase in medical care, dentistry has not been carried out in the same way, probably because of milder injuries, outpatient procedures (with the consequent lack of follow-up of many adverse events) and basically private practices (whose conflicts would potentially affect commercial outcomes). Since there is no precedent in Chile, we present an adverse event produced at the Dental Clinic of the Faculty of Dentistry of the University of La Frontera and its RCA, performed as the first intervention of the Chilean Center for the Observation and Management of Health Risk of that institution. The needs to implement an explicit system of categorization of adverse events in this discipline and to provide support for cultural safety policies for the dental patient are discussed. The role of university institutions in recognizing areas of vulnerability in their clinics and to strengthen and improve the quality of their health practices is also discussed.

Full text

207
Int. J. Odontostomat.,
11( 2) :207-216, 2017.
Análisis Causa-Raíz Sobre Evento Adverso Producido
en la Clínica Odontológica Docente Asistencial, Facultad
de Odontología, Universidad de La Frontera, Chile
Cause-Root Analysis on an Adverse Event Generated at the Dental Clinic,
Faculty of Dentistry, Universidad de La Frontera, Chile
Fernando Rivera-Mendoza1,2; Claudia Acevedo-Atala1; Bernardo Perea-Pérez3;
Elena Labajo-González3 & Gabriel M. Fonseca1,4
RIVERA-MENDOZA, F.; ACEVEDO-ATALA, C.; PEREA-PÉREZ, B.; LABAJO-GONZÁLEZ, E. & FONSECA, G. M. Análisis
causa-raíz sobre evento adverso producido en la clínica odontológica docente asistencial, Facultad de Odontología, Universi-
dad de la Frontera, Chile. Int. J. Odontostomat., 11(2):207-216, 2017.
RESUMEN: El Análisis de Causa-Raíz (ACR) es una forma de estudio retrospectivo de eventos adversos destinado a
detectar las causas subyacentes de los mismos para proteger a los pacientes mediante la modificación de los factores dentro
del sistema de salud que los provocaron y prevenir sus recurrencias. Si bien esta concepción centrada en la seguridad del
paciente ha visto un importante auge en la atención médica, la odontología no ha sido llevada de igual manera probablemente
por presentar daños más leves, procedimientos ambulatorios (con la consiguiente falta de seguimiento de muchos eventos
adversos) y prácticas fundamentalmente privadas (cuyos conflictos afectarían potencialmente los resultados comerciales).
Dado que no hay precedentes en Chile, se presenta un evento adverso producido en la Clínica Odontológica Docente Asistencial
de la Facultad de Odontología de la Universidad de La Frontera y su ACR, desarrollado como primera intervención del Centro
Chileno para la Observación y Gestión del Riesgo Sanitario de esa institución. Se plantean las necesidades de implementar un
sistema explícito de categorización de eventos adversos en esa disciplina y de apoyar políticas de cultura en seguridad para el
paciente odontológico, y se discute el papel de las instituciones universitarias para reconocer las áreas de vulnerabilidad en sus
clínicas y así reforzar y mejorar la calidad de sus prácticas sanitarias.
PALABRAS CLAVE: análisis causa-raíz (ACR), odontología, educación odontológica, seguridad del paciente;
reporte de eventos adversos, cultura sanitaria.
INTRODUCCIÓN
Los Eventos Adversos son "resultados no es-
perados de un tratamiento sanitario que provoca la
prolongación del tratamiento, algún tipo de morbilidad,
mortalidad o simplemente cualquier daño que el pa-
ciente no debería haber sufrido" (Perea-Pérez et al.,
2011a). Este concepto es sumamente amplio e inclu-
ye errores, accidentes, retrasos asistenciales, negli-
gencias, entre otros, pero no las complicaciones pro-
pias de la enfermedad del paciente (Perea-Pérez et
al., 2011a). La detección de la causa subyacente de
eventos que vulneren la seguridad del paciente, cons-
tituye la clave para minimizar el riesgo de que estos
se repitan (Pandit & Gong, 2016).
El Análisis de Causa-Raíz (ACR) es una for-
ma de estudio retrospectivo de estos eventos para en-
tender sus causas subyacentes mediante una revisión
paso a paso de la cronología de los acontecimientos y
de aquellos factores que permitan identificar su causal.
Sobre la base de los campos de datos interoperables,
un equipo organizado ACR puede investigar más a fon-
do el evento al revisar el informe, entrevistar al profe-
sional o al paciente cuando lo considere necesario, y
revisar las declaraciones de testigos, la ficha clínica y
los protocolos de trabajo y procesos para determinar
todas las posibles causas que podrían haber llevado a
la producción del evento
(Pandit & Gong).
1 Centro Chileno para la Observación y Gestión del Riesgo Sanitario, Facultad de Odontología, Universidad de La Frontera, Temuco, Chile.
2 Programa de Magíster en Odontología, Facultad de Odontología, Universidad de La Frontera, Temuco, Chile.
3 Observatorio Español para la Seguridad del Paciente Odontológico (OESPO), Departamento de Toxicología y Legislación Sanitaria,
Escuela de Medicina Legal, Facultad de Medicina, Universidad Complutense, Madrid, España.
4 Laboratorio de Pericias en Odontología Forense -LPO-, Facultad de Odontología, Universidad de La Frontera, Temuco, Chile.

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En consonancia con los estándares exigi-
dos por el Ministerio de Salud de Chile para asegura-
miento de la Calidad y Seguridad del paciente sanita-
rio (Kraemer & Vera, 2008; Ministerio de Salud, 2004;
2012), en Sesión Extraordinaria Nº 24 del 30 de mar-
zo de 2016, el Consejo de Facultad de Odontología
de la Universidad de La Frontera aprobó la creación
del "Centro Chileno para la Observación y Gestión del
Riesgo Sanitario", cuya misión es "minimizar la canti-
dad y calidad de eventos adversos inherentes a la
actividad odontológica -por principio jurídico falible
dada la naturaleza humana de quienes la realizan-, a
través de la gestión adecuada del riesgo asistencial
sanitario en la Facultad de Odontología de la Univer-
sidad de La Frontera". Entendiendo que entre las lí-
neas de trabajo declaradas por este Centro se encuen-
tra la "aplicación de herramientas diagnósticas: análi-
sis retrospectivo de eventos adversos comunicados:
ACR y análisis prospectivo de potenciales eventos
adversos: Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE)"
(III. Organización y Administración del Centro Chileno
para la Observación y Gestión del Riesgo Sanitario
(OBSERVATORIO), punto C, inciso 3), se presenta un
ACR sobre evento adverso producido en la Clínica
Odontológica Docente Asistencial (C.O.D.A.) de esa
casa de estudios, y se discute el conjunto de acciones
relevantes para potenciar la educación en cultura de
seguridad del paciente odontológico.
REPORTE DE CASO
Antecedentes. La Clínica Odontológica Docente
Asistencial (C.O.D.A.) es una entidad dependiente de
la Facultad de Odontología de la Universidad de La Fron-
tera la que, junto a las instalaciones en el Centro de
Diagnóstico y Tratamiento CDT del Hospital Henríquez
Aravena de Temuco (Chile), ofrecen servicios de salud
oral a la comunidad. La C.O.D.A. cuenta con 104 unida-
des dentales completas (sillones odontológicos), servi-
cios de pabellón, equipos de imagenología y de esterili-
zación para brindar atención odontológica a pacientes
provenientes de distintas comunas de la Región de la
Araucanía. Bajo ese concepto, estas instalaciones de-
sarrollan una gran actividad docente a cargo de profe-
sionales cirujanos dentistas supervisando permanente-
mente a más de 170 estudiantes de la Carrera de Odon-
tología de esa universidad (http://odontologia.ufro.cl/
index.php/clinica-de-atencion).
El 6 de enero de 2016, fue recibido en la oficina
de Contraloría de la institución el reclamo de una mu-
jer de 66 años, paciente de la C.O.D.A., ingresada al
sistema desde marzo de 2014 quien refiere la pérdida
de un diente posteriormente a su tratamiento
odontológico en el establecimiento, durante el cursa-
do de la asignatura Clínica Odontológica Integral Adulto
II (pregrado, 5º Año). La paciente manifiesta que "...lue-
go de varias sesiones, donde fui atendida por un alum-
no en práctica que siempre me atendió de manera
deferente y profesional, en la última de ellas el alum-
no, recibiendo instrucciones de la odontóloga a cargo,
aplicó al parecer un procedimiento equivocado a mi
modo de ver, lo que derivó en la pérdida del diente
(sic). De acuerdo a lo anterior, solicito a ustedes, se
me compense dicha pérdida con un tratamiento que
permita corregir el daño provocado y a su vez eximir
de responsabilidad al alumno que me atendió, toda
vez que la responsable real del error es la odontóloga
que supervisaba su trabajo".
En abril de ese año la oficina de Contraloría se
expidió informando que la paciente "desdentada par-
cial con enfermedad periodontal y daño coronario en
dientes 23 y 25, recibió atención integral de tipo
periodontal y rehabilitador en base a pulidos coronarios
y prótesis fija en diente 23 y fallida prótesis fija en diente
25, quedando sugeridos tratamiento de prótesis par-
cial superior. A la fecha la paciente presenta resto
radicular de mal pronóstico en diente 25. El paciente
solicita mejora en tratamiento de ese diente. Se su-
giere realizar exodoncia de resto radicular de diente
25 y posteriormente prótesis parcial removible supe-
rior, todo esto sin costo para paciente...". El 26 de abril
de ese año, la Coordinadora Clínica de la C.O.D.A.
consiente la resolución de Contraloría y paralelamente,
solicitó al OBSERVATORIO la realización de ACR para
la evaluación de los hechos, factores colaboradores,
evento adverso presentes en este caso y mecanis-
mos de prevención del riesgo.
Metodología ACR. El objetivo de realizar un ACR es
proteger a los pacientes mediante la identificación y
modificación de los factores dentro del sistema de sa-
lud que potencialmente pueden conducir a daño. Para
el trabajo de campo se siguieron las fases
estandarizadas por la National Patient Safety
Foundation (2016) ajustadas a la secuencia propues-
ta por Charles et al. (2016), y según los lineamientos
propuestos para odontología por Perea-Pérez et al.
(2011b):
Paso 1. Identificación del Evento Adverso. Desde la
creación del OBSERVATORIO, la Facultad de Odon-
tología de la UFRO lleva a cabo una importante tarea
RIVERA-MENDOZA, F.; ACEVEDO-ATALA, C.; PEREA-PÉREZ, B.; LABAJO-GONZÁLEZ, E. & FONSECA, G. M. Análisis causa-raíz sobre evento adverso producido en la clínica
odontológica docente asistencial, facultad de odontología, universidad de la frontera, Chile. Int. J. Odontostomat., 11(2):207-216, 2017.

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de fomento para el reporte honesto y voluntario del
Evento Adverso con acceso a una plantilla de reporte
en la página oficial de la institución (http://
odontologia.ufro.cl). Debido al carácter inicialmente
judicializado del evento, la Coordinadora Clínica de la
C.O.D.A. tomó en consideración la realización del ACR,
con lo que la Oficina de Contraloría entregó al OB-
SERVATORIO toda la información disponible respec-
to de Ficha Clínica y documentación basal del caso
presentado.
Paso 2. Organización del Equipo. El OBSERVATO-
RIO cuenta con un Director (Doctor en Odontología,
experto en Odontología Legal), acompañado por un
Comité Asesor de cuatro académicos (Doctores,
Magister y Especialistas odontólogos) administrando
respectivas áreas específicas (Diagnóstica y Terapéu-
tica; Rehabilitación y Reconstrucción; Odontopediatría;
Postgrado e
Investigación) y cuatro técnicos
(odontólogos y administrativos de la C.O.D.A.). Este
Comité permanente solicita a su vez la participación de
expertos según el caso en tratamiento, siempre consi-
derando que cada uno de los miembros no se encuen-
tre involucrado directamente en el caso, para asegurar
objetividad (
Charles et al.). El tiempo de realización
del ACR demandó aproximadamente unos 45 días.
Paso 3. Desarrollo de un Diagrama Inicial de Flujo. La
Fig. 1 representa esquemáticamente los hechos co-
nocidos:
Fig. 1. Diagrama de flujo inicial y radiografías presentando los hechos conocidos. A: Radiografía periapical del día 20 de octubre de
2015. Nótese la falsa vía producida durante la desobturación parcial del conducto en el diente 2.5 (*). B: Radiografía periapical del
día 21 de diciembre de 2015. Nótese la perforación lateral (p) del diente problema y su coincidencia con la falsa vía producida dos
meses antes. C: Radiografía periapical control del día 29 de febrero de 2016. La gran pérdida de sustancia y el proceso de reabsorción
ósea (r) en relación a la perforación llevaron a la indicación de extracción dentaria (adaptado de National Patient Safety Foundation).
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odontológica docente asistencial, facultad de odontología, universidad de la frontera, Chile. Int. J. Odontostomat., 11(2):207-216, 2017.

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En marzo de 2014, la mujer fue citada para su
evaluación por la Unidad de Diagnóstico de la
C.O.D.A., la que determinó el grado de complejidad
del caso luego de revisar los antecedentes, su condi-
ción clínica y exámenes imagenológicos complemen-
tarios. Sobre esa determinación, la paciente fue in-
gresada al sistema para su evaluación clínica y
diagnóstica integral por un estudiante de quinto año
bajo supervisión docente en Clínica Integral Adulto II.
Durante el transcurso de ese año, el estudiante reali-
zó las acciones de alta básica y periodontal, poster-
gando la fase de rehabilitación planificada para el si-
guiente año.
A fines de marzo de 2015, la paciente retomó
su tratamiento con el mismo estudiante, quien actuali-
zó el diagnóstico y la planificación. Se consignó al dien-
te 25 con “fractura coronaria asintomática, observan-
do en radiografía relleno completo” e indicando una
prótesis fija singular (PFS), previamente realizando una
obturación provisional como parte de las acciones del
tratamiento básico.
Entre los meses de julio a octubre de 2015, e
iniciando el proceso de preparación de PFS, el estu-
diante realizó la desobturación parcial del relleno
endodóntico y la confección de obturaciones provisio-
nales con vidrio ionómero. Una vez finalizada la
desobturación parcial, se realizó la prueba de perno
fibra 0,5 con buen ajuste, el cual se cementó de ma-
nera definitiva con cemento autoadhesivo universal de
resina. Se realizó obturación con composite y pulido.
El 9 de noviembre de 2015, se realizó el tallado
del 25. Durante la confección del provisorio, este se
sobreajustó al remanente dentario y en el proceso de
retiro, se fracturó. Los procesos de rectificación del
tallado y reajuste de provisorios se realizarían en las
siguientes tres sesiones.
El 9 de diciembre de 2015, y nuevamente duran-
te el retiro del provisorio, el remanente volvió a fractu-
rarse. Se reconstituyó con composite, se talló, para lue-
go ser reajustado y cementado de manera provisoria.
El 16 de diciembre de 2015 se repitió la secuen-
cia de fractura al momento del retiro del provisorio.
Nuevamente se reconstituyó con composite, se volvió
a tallar, y el provisorio se reajustó y cementó.
El 18 de diciembre de 2015 la paciente llegó
con el provisorio desalojado y una nueva fractura en
el diente. En vistas de este nuevo escenario, se deci-
dió cambiar el tratamiento de perno fibra a perno cola-
do. El cambio de acción quedó consignado en la ficha
solo con la firma del Jefe de Clínica. El provisorio se
ajustó y cementó con vidrio ionómero.
El 21 de
diciembre de 2015, se retiró el perno
fibra y se desobturó el conducto. En el control
radiográfico se detectó perforación lateral, con lo que la
paciente fue informada de la imposibilidad de continuar
la PFS. La paciente afirmó entender lo sucedido y fue
derivada al Profesor Encargado de la Asignatura para
evaluar la situación clínica y la cond
ucta a seguir.
Fig. 2. Mapa de Reconstrucción de los Hechos del caso presentado (adaptado de Charles et al.).
RIVERA-MENDOZA, F.; ACEVEDO-ATALA, C.; PEREA-PÉREZ, B.; LABAJO-GONZÁLEZ, E. & FONSECA, G. M. Análisis causa-raíz sobre evento adverso producido en la clínica
odontológica docente asistencial, facultad de odontología, universidad de la frontera, Chile. Int. J. Odontostomat., 11(2):207-216, 2017.

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Paso 4. Desarrollo de un Mapa de Reconstrucción de
los Hechos. Una vez realizadas las "preguntas gati-
llo", ayudas cognitivas para proporcionar el contexto
clínico apropiado para interpretar lo ocurrido (Charles
et al.), se expuso de manera gráfica la información
recopilada a partir de la ficha y de las entrevistas a los
actores asistenciales del evento adverso (Fig. 2).
Paso 5. Desarrollo de un Diagrama de Causa y Efec-
to. Este diagrama se encuentra compuesto por una
declaración de problema, una acción y dos o tres con-
diciones (Charles et al.). Estas categorías deben in-
volucrar problemas comunicacionales, administrativos,
procedimientos y errores humanos conducentes al
evento. Cada evento deberá estar conectado a una
Tabla I. Eventos, puntos críticos, barreras y estrategias para reducción de riesgos.
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odontológica docente asistencial, facultad de odontología, universidad de la frontera, Chile. Int. J. Odontostomat., 11(2):207-216, 2017.
Eventos Puntos críticos Barreras Estrategias para reducción de riesgos
Competencias del estudiante
de pregrado para evaluar
complejidad del caso
• Desarrollo de protocolo especí fico para
derivación y comunicación entre Clínica
Odontológica Integral Adulto II
(pregrado) y Especialidad en
Rehabilitación Oral (postgrado).
EVENTO INICIAL:
Unidad de Diagnóstico
consideró que el caso
era apto en su
complejidad para ser
abordado en el
pregrado
Paciente reinicia un año
después tratamiento sin
nueva evaluación
diagnóstica. El diente
presenta fracturas.
Protocolo de evaluación
clínica para derivación pre y
postgrado
(línea roja) • Socializa r protocolos existe ntes en
Clínica Odontológica Integral Adulto II
(pregrado).
Rectificación en proceso de
desobturación de relleno
endodóntico
Establecer límite de
complejidad: curvatura
radicular
(línea roja)
• Socializa r protocolos existe ntes en
Clínica Odontológica Integral Adulto II
(pregrado).
• Supervisión efectiva del docente
instructor y Jefe de Clínica.
Falta de adaptación apical de
perno
Protocolo de personalización
de pernos fibra
• Socializa r protocolos existe ntes en
Clínica Odontológica Integral Adulto II
(pregrado).
• Supervisión efectiva del docente
instructor y Jefe de Clínica.
EVENTO
ESPECÍFICO: El
estudiante desobtura
el diente problema,
originando una falsa
vía. Esto no es
señalado en
la ficha clínica Paciente no informada de
riesgos y evolución de
tratamiento
Información a la paciente y
consentimiento f irmado en
ficha clínica
• Consentimiento informado Ad-hoc.
• L ista de chequeo
Maniobras imprudentes
durante el proceso de
confección y/o retiro de
provisorio
Protoco lo para confección y
cementación de provisorios
en rehabilitación mediante
PFS
• Socializa r protocolos existe ntes en
Clínica Odontológica Integral Adulto II
(pregrado).
• Supervisión efectiva del docente
instructor y Jefe de Clínica.
EVENTO
ADICIONAL:
Fracturas de
remanente dentario
inmediatas a retiros
y/o confecciones de
provisorio
Paciente no informada de
riesgos y evolución de
tratamiento
Información a la paciente y
consentimiento f irmado en
ficha clínica
• Consentimiento informado Ad-hoc.
• L ista de chequeo
Ficha no controlada
(inconsistencia en historia l
previo endodóntico, cantidad
y morfología de canal(es),
referencias y tipos de
cemento utilizados)
Seguir conductas regulares
para control de fichas por
instructor y Jefe de Clínica
• Supervisión efectiva del docente
instructor y Jefe de Clínica.
• L ista de chequeo
Paciente no informada de
riesgos y evolución de
tratamiento
Información a la paciente y
consentimiento f irmado en
ficha clínica
• Consentimiento informado Ad-hoc.
• L ista de chequeo
Cambio curso terapéutico de
perno de fibra a colado
Límites de acción según
curvatura, remoción,
debilidad del diente, entre
otros
(línea roja)
• Socializa r protocolos existe ntes en
Clínica Odontológica Integral Adulto II
(pregrado).
• Supervisión efectiva del docente
instructor y Jefe de Clínica.
EVENTO ADVERSO:
Perforación lateral
durante remoción del
perno de fibra
Retiro de perno de fibra
Protocolo para retiro de
pernos de fibra. Apoyo o
derivación a especialista
rehabilitador o endodoncista
• Socializa r protocolos existe ntes en
Clínica Odontológica Integral Adulto II
(pregrado).
• Supervisión efectiva del docente
instructor y Jefe de Clínica.
• Desarrollo de protocolo especí fico para
derivación y comunicación entre Clínica
Odontológica Integral Adulto II
(pregrado) y Especialidad en
Rehabilitación Oral (postgrado).

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causa precedente mediante una designación "causa-
do por". Este proceso se continúa hasta agotar el co-
nocimiento del evento poniendo en evidencia las in-
vestigaciones adicionales que fueran necesarias. Este
diagrama pretende ayudar al equipo a identificar los
vínculos causales (Fig. 3). Los errores humanos no
deberán ser considerados nunca como una Causa-
Raíz aceptable (National Patient Safety Foundation).
Paso 6. Identificación de los Factores Contribuyentes
de la Causa-Raíz (FCCR). Siguiendo las 5 reglas de
la causalidad para la elaboración de declaraciones
FCCR (Charles et al.), se detectaron falencias y erro-
res comunicacionales-organizacionales:
inconsistencias en la comunicación entre el docente
instructor y el Jefe de Clínica; falta en la ejecución de
un protocolo ante las reiteradas fracturas del rema-
nente dental y los ajustes de provisorios. También se
detectó en la ficha la ausencia de registro de las con-
ductas a seguir y de lo que hubiera sido una oportuna
derivación a especialistas, todos elementos que final-
mente aportaron y/o contribuyeron al origen y/o desa-
rrollo del evento adverso que generó el reclamo de la
paciente. Se identificaron además barreras de comu-
nicación con la paciente, al no existir constancias de
haber sido informada del estado previo riesgoso del
diente problema (estaba desvitalizado y con historial
de fracturas anteriores), de las complicaciones gene-
radas en el transcurso del tratamiento, o de la natura-
leza del evento producido y sus posibles consecuen-
cias.
Paso 7. Desarrollo de acciones correctivas. La Tabla I
presenta el evento adverso, los eventos iniciales, es-
pecíficos y adicionales contribuyentes, así como tam-
bién las barreras y las estrategias para la reducción
de riesgos para evitar que la Causa-Raíz vuelva a pro-
ducirse.
Paso 8. Medidas de resultados. La Tabla II expone
las acciones de mejora, los responsables de
efectivizarlas, el tiempo estimado requerido para su
seguimiento y el sistema por el cual se evaluarán.
Paso 9. Comunicación de resultados. El OBSERVA-
TORIO convocó a una Mesa de Discusión donde se
presentó la evaluación realizada sobre el caso. Fue
convocada la coordinación clínica de C.O.D.A, dos
Fig. 3. Diagrama de Causa y Efecto para el caso presentado (adaptado de National Patient Safety Foundation, 2016).
RIVERA-MENDOZA, F.; ACEVEDO-ATALA, C.; PEREA-PÉREZ, B.; LABAJO-GONZÁLEZ, E. & FONSECA, G. M. Análisis causa-raíz sobre evento adverso producido en la clínica
odontológica docente asistencial, facultad de odontología, universidad de la frontera, Chile. Int. J. Odontostomat., 11(2):207-216, 2017.

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especialistas en el área de rehabilitación, el docente
instructor protagonista del evento y el equipo del OB-
SERVATORIO. El Jefe de Clínica no respondió a la
consigna. Esta Mesa consensuó las acciones de me-
jora y destacó el papel jugado por la Unidad de Diag-
nóstico al minimizar la complejidad del caso; el punto
crítico correspondió a las competencias apropiadas del
estudiante de pregrado para realizar tal tarea, y la ne-
cesidad de establecer un protocolo específico con lí-
neas rojas claras entre los parámetros y competen-
cias de atención clínica entre pre y postgrado. Final-
mente, se consensuó la presencia de inconsistencia
en los registros clínicos en los dos años que estuvo
bajo tratamiento la paciente. En fecha 23 de agosto
de 2016, el OBSERVATORIO remitió el correspondien-
te informe a la Coordinadora Clínica de la C.O.D.A.
Tabla II. Acciones de mejora, responsabilidad, plazos e instrumento de evaluación de las mismas.
DISCUSIÓN
Se ha mencionado que los recursos para iden-
tificar, analizar y remediar las amenazas a la seguri-
dad sanitaria no son ilimitados, con lo que es esen-
cial utilizar un sistema explícito de priorización basa-
do en el riesgo para que
una organización pueda
determinar de manera creíble y eficiente qué peli-
gros deben abordarse primero: dentro de las 72 ho-
ras posteriores a la ocurrencia del evento, el primer
paso será asignar una puntuación o categoría que
determine la severidad del mismo, esto basado en
la extensión de la lesión, la duración de la estadía,
el nivel de cuidado requerido para su solución y los
costos reales o estimados a asumir por la institu-
ción. Para esto, se han propuesto las categorías
Menor (paciente sin lesión, sin aumento de la esta-
día ni aumento del nivel de atención, con daños o
pérdidas económicas menores o inferiores a 10.000
dólares), Moderado (paciente con aumento de la
estadía o del nivel de atención, con pérdidas econó-
micas entre los 10.000 y los 100.000 dólares), Ma-
yor (pacientes con disminución menor permanente
de funciones corporales no relacionadas con el cur-
so natural de la enfermedad o consecuentes a ac-
tos de comisión u omisión, o lesiones desfigurantes,
que requieran intervención quirúrgica, aumento de
la estadía, o pérdidas económicas mayores a los
100.000 dólares) y Catastrófico (pacientes falleci-
dos o con disminución permanente importante de
funciones corporales no relacionadas con el curso
natural de la enferme
dad o consecuentes a actos de
comisión u omisión, resultados directos de una caí-
da, asociados con salidas no autorizadas y tratamien-
RIVERA-MENDOZA, F.; ACEVEDO-ATALA, C.; PEREA-PÉREZ, B.; LABAJO-GONZÁLEZ, E. & FONSECA, G. M. Análisis causa-raíz sobre evento adverso producido en la clínica
odontológica docente asistencial, facultad de odontología, universidad de la frontera, Chile. Int. J. Odontostomat., 11(2):207-216, 2017.
Acciones de Mejora Responsable Tiempo estimado
requerido
Sistema de
Evaluación
Protocolización en seguridad del
paciente al equipo docente clínico
• Coordinadora Clínica C.O.D.A.
• Centro Chileno para la
Observación y Gestió n del
Riesgo Sanitario
6 meses Desarrollo de Listas de
chequeo
Modificación del Consentimiento
Informado
• Coordinadora Clínica C.O.D.A.
• Centro Chileno para la
Observación y Gestió n del
Riesgo Sanitario
6 meses Consentimiento
Informado Ad-hoc
Modificación de ficha clínica • Coordinadora Clínica C.O.D.A.
• Centro Chileno para la
Observación y Gestió n del
Riesgo Sanitario
1 año Ficha clínica
multidimensionada
Control efectivo de fichas clínicas • Instructores.
• Jefes de Clínica
• Encargados de Asignatura
1 mes Supervisión efectiva
responsable de
asignatura
Protoc olización de mane jo ante
accidentes clínicos en rehabilitación
• Equipo docente Clínica
Odontológica Integral Adulto II
(pregrado) y Especialidad en
Rehabilitación Oral (postgrado)
• Mesas de Discusión
• Centro Chileno para la
Observación y Gestió n del
Riesgo Sanitario
1 año Protocolos específicos

214
tos interrumpidos, o resultado de asaltos u otros
crímenes) (National Patient Safety Foundation). Este
sistema de tr
iage pretenderá evaluar el reporte del
evento para determinar si el ACR es justificable
(Charles et al.), y si ese es el caso, iniciar la revisión
del caso tan pronto como sea posible para poder
capturar los detalles mientras aún están en mente
de los involucrados (National Patient Safety
Foundation). No hemos detectado algún tipo de
implementación de ACR en instituciones
odontológicas chilenas, menos aún sistemas de
jerarquización de eventos adversos específicamente
para este tipo de atención sanitaria; si bien el caso
que se presenta probablemente justificó su trata-
miento ACR sólo por las pretensiones económicas
del reclamo de la paciente (el Laboratorio de Peri-
cias en Odontología Forense -LPO- de la misma ins-
titución, de manera paralela llevó a cabo una valo-
ración del daño para estimar los gastos emanados
para una potencial indemnización, elemento no con-
templado en el presente reporte), es evidente que
se hace necesaria la implementación de un sistema
de priorización de riesgo y categorización del even-
to adverso odontológico (estableciendo la pertinen-
cia o no de un ACR), aplicable explícitamente para
la C.O.D.A. y con potencial uso en otras institucio-
nes sanitarias de esa especialidad. El caso que se
presenta, siendo el primero reportado en la odonto-
logía chilena (y la primera intervención formal del
OBSERVATORIO) justificó en la "mecánica de en-
trenamiento" que supuso.
Se ha mencionado que el "error humano" no
es una causa-raíz aceptable pues, de estar
involucrado en un evento adverso, su misma exis-
tencia implica que puede volver a ocurrir. Es funda-
mental comprender cuáles son los factores
sistémicos que facilitaron ese error, y entender que
disciplinando o formando al proveedor puede redu-
cir la probabilidad de que el evento se repita con di-
cho proveedor, pero no frente a otro en circunstan-
cias similares. Las soluciones dirigidas directamen-
te al error humano (tareas de rehabilitación, capaci-
tación e implementación de normas) son todas solu-
ciones débiles y no deben utilizarse para evaluar
desempeños individuales ni para disciplinar, avergon-
zar o castigar al personal (National Patient Safety
Foundation).
Los Análisis de Causa-Raíz (ACR) son una
aproximación sistemática orientada a descubrir las
causas de incidentes y eventos adversos para esta-
blecer medidas preventivas. Los equipos ACR inves-
tigan más allá del error humano para identificar pro-
blemas en el sistema que contribuyan o que resul-
ten en la producción de estos eventos. El éxito radi-
ca en lograr responder ¿qué sucedió?, ¿por qué su-
cedió?, y ¿qué puede hacerse para evitar que suce-
da de nuevo? (Charles et al.). Si bien el caso pre-
sentado no reúne los elementos de complejidad ni la
trascendencia clínica habitualmente requeridos para
desarrollar un ACR (Charles et al.; Perea-Pérez et
al., 2011b), la judicialización de la situación plantea-
da desde el inicio por la paciente llevaron a poner en
marcha este proceso desde el OBSERVATORIO para
responder a las necesidades implícitas de identificar
la concurrencia de eventos adversos y la prevención
de sus recurrencias. No hay precedentes (cuando
menos, formales) de una trabajo de estas caracte-
rísticas en instituciones odontológicas chilenas y, de
hecho, el modelo adoptado por el OBSERVATORIO
pretende replicar el desarrollado por el Observatorio
Español para la Seguridad del Paciente Odontológico
(OESPO), organismo creado en 2009 por el Conse-
jo General de Odontólogos y Estomatólogos de Es-
paña y la Universidad Complutense de Madrid para
"fomentar la seguridad del paciente odontológico y
prevenir cualquier tipo de riesgo derivado de la asis-
tencia dental" (http://www.ucm.es/toxlegal/oespo).
Aunque se han señalado limitaciones en los alcan-
ces de un ACR (susceptibilidad a politización de su
gestión, tendencia a producir controles insuficientes
de riesgo, malfuncionamiento de su retroalimenta-
ción, confusión sobre culpa y responsabilidad, etc.)
(Peerally et al., 2016), y en odontología
específicamente existen muy escasas referencias a
su implementación técnica (Peleg et al., 2010; Perea-
Pérez et al., 2011b), coincidimos con la literatura en
la necesidad de investigación y reportes para com-
prender a cabalidad cuáles son las claves para lle-
var adelante de manera correcta una atención sani-
taria odontológica centrada en el paciente que ase-
gure calidad, seguridad y eficiencia (Mills et al., 2013;
Ramoni et al., 2012; 2014).
Se ha afirmado que los profesionales de la sa-
lud poseen dificultades para asimilar eventos adver-
sos cuando estos ocurren, esto originado en una cul-
tura de "infalibilidad" que asume los errores como
un defecto que debe ser ocultado y un marco legal
adverso a la investigación de estos conflictos
(Chomali & Miranda, 2003). Esta centralización en
el actuar del profesional (lex artis vs. malpraxis) ori-
ginada en un reclamo (legítimo o no) por parte del
paciente ha construido un modelo punitivo sumamen-
te confuso, reactivo y extemporáneo donde las deci-
RIVERA-MENDOZA, F.; ACEVEDO-ATALA, C.; PEREA-PÉREZ, B.; LABAJO-GONZÁLEZ, E. & FONSECA, G. M. Análisis causa-raíz sobre evento adverso producido en la clínica
odontológica docente asistencial, facultad de odontología, universidad de la frontera, Chile. Int. J. Odontostomat., 11(2):207-216, 2017.

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siones médicas son tomadas más por temor que por
motivos clínicos o preventivos (Chomali & Miranda).
Sin embargo, el enfoque de la atención sanitaria ha
variado considerablemente en los últimos años cen-
trándose esencialmente en el paciente y en la pre-
ocupación de no producirle daños (Perea-Pérez et
al., 2011a). Este nuevo modelo ha logrado mejorar
los resultados con mayor satisfacción tanto para el
paciente como para el profesional, disminuyendo
además la cantidad de litigios y reclamos por esta
atención. Este modelo centralizado en el paciente
es una medida fundamental de calidad en atención
sanitaria (Mills et al.).
En el ámbito odontológico esta propuesta no
ha sido llevada de igual manera, probablemente por
presentar daños más leves, procedimientos
ambulatorios (con la consiguiente falta de seguimien-
to de muchos eventos adversos) y prácticas funda-
mentalmente privadas (cuyos conflictos afectarían
potencialmente los resultados comerciales) (Perea-
Pérez et al., 2011a; Ramoni et al., 2014). Sin embar-
go, algo tan razonable como "aprender de los erro-
res y difundir los conocimientos adquiridos" (Perea-
Pérez et al., 2011b) parece echarse en falta en esta
disciplina, donde la ausencia de políticas de cultura
en seguridad del paciente no es un dato menor, y ha
sido convenientemente mencionada (Perea-Pérez et
al., 2011a; Ramoni et al., 2014; Fonseca et al., 2015).
Para Castillo (2016), aunque las metas inter-
nacionales de seguridad del paciente no han sido
diseñadas per se para el ámbito odontológico, cada
una de ellas puede ser gestionada identificando el
momento oportuno de su aplicación y, más impor-
tante aún, fomentando una cultura de calidad desde
las mismas entidades responsables de la formación
del recurso humano: las facultades de odontología.
Sin embargo, se ha informado que, desde sus servi-
cios clínicos como escenarios de capacitación efec-
tiva, ellas aún adolecen de necesidades de mejora-
miento en cultura de seguridad del paciente (Leong
et al., 2008; Ramoni et al., 2014). Específicamente
en Chile, la educación superior odontológica se ha
visto afectada por la desregulación originando mo-
delos al arbitrio del mercado sin mayores exigencias
de calidad (Alcota et al., 2016). Sólo 11 de 39 pro-
gramas de odontología en ese país tienen sus pro-
gramas acreditados, con currículas en su mayoría
no adecuadas al contexto social y programas desar-
ticulados entre pre y postgrado. El resultado es la
presencia de proyectos educativos heterogéneos y,
muy probablemente, profesionales odontólogos que
no logran responder a las demandas sociales o que
no son capaces de asumir la gestión del cuidado de
las personas proporcionando cuidados de calidad,
seguros y costo-efectivos (Alcota et al.). Sobre este
punto, ya ha sido mencionado el riesgo implícito de
entrelazar provisión de salud con mecanismos de
enseñanza-aprendizaje en futuros profesionales: los
pacientes se transforman en simples objetos de en-
señanza, con lo que cualquier procedimiento reali-
zado en clínicas odontológicas universitarias parece
justificarse en nombre de enseñanza. El escenario
es algo caótico desde esta perspectiva, con
modelización de criterios donde se tipifica al pacien-
te, priorización de metas y no de calidad, o demoras
en los procedimientos se ven justificadas dada la
naturaleza del efector (el estudiante y su proceso de
aprendizaje)... Dicho de otra manera: promoción sin-
gular de eventos adversos (Finkler et al., 2015).
Las Facultades de Odontología representan el
sostén fundamental de la salud oral de un país, no
sólo como instituciones educativas aportando la
mano de obra calificada, sino también como centros
de descubrimiento asegurando que la práctica
odontológica evolucione mediante la investigación y
la transferencia de los últimos avances científicos.
Desde esta perspectiva, y quizás como una de las
misiones más sensibles, la provisión de cuidado oral
configura una misión distintiva de las instituciones
académicas dentales que ha evolucionado desde la
atención clínica casual a un modelo centrado en el
paciente replicando los ofrecidos por las facultades
de medicina. La responsabilidad de la gestión sani-
taria recae así en estas instituciones con contribu-
ciones más eficientes y focalizadas a la gestión de
sus pacientes (ADEA, 2016). Coincidimos con la li-
teratura en que estos entes académicos deben asu-
mir el desafío de reconocer sus áreas de vulnerabili-
dad como una oportunidad de fortalecer su propia
cultura de seguridad para el paciente odontológico.
Ya que las facultades de odontología entrenan futu-
ras generaciones de cirujanos dentistas en el mun-
do, ellas mismas deben revisar sus actuales progra-
mas de enseñanza clínica, educar a su personal
docente, estudiantes y facultativos respecto de las
necesidades de monitoreo y reporte de sus inciden-
tes y eventos adversos, así como también motivar
investigación adicional para reforzar las mejores prác-
ticas para seguridad de sus pacientes (Leong et al.).
Al fin y al cabo, las universidades deben asu-
mir el rol de representar el estándar de oro de lo que
se enseña en sus actividades clínicas.
RIVERA-MENDOZA, F.; ACEVEDO-ATALA, C.; PEREA-PÉREZ, B.; LABAJO-GONZÁLEZ, E. & FONSECA, G. M. Análisis causa-raíz sobre evento adverso producido en la clínica
odontológica docente asistencial, facultad de odontología, universidad de la frontera, Chile. Int. J. Odontostomat., 11(2):207-216, 2017.

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RIVERA-MENDOZA, F.; ACEVEDO-ATALA, C.; PEREA-
PÉREZ, B.; LABAJO-GONZÁLEZ, E. & FONSECA, G. M.
Cause-Root Analysis on an adverse event generated at the
dental clinic, Faculty of Dentistry, Universidad de La Fronte-
ra, Chile. Int. J. Odontostomat., 11(2):207-216, 2017.
ABSTRACT: Root cause analysis (RCA) is a
retrospective study of adverse events performed to detect
the underlying causes of these events to protect patients by
modifying the factors within the health system that caused
them and preventing their recurrences. Although this
paradigm focused on patient safety has seen a significant
increase in medical care, dentistry has not been carried out
in the same way, probably because of milder injuries,
outpatient procedures (with the consequent lack of follow-
up of many adverse events) and basically private practices
(whose conflicts would potentially affect commercial
outcomes). Since there is no precedent in Chile, we present
an adverse event produced at the Dental Clinic of the Faculty
of Dentistry of the University of La Frontera and its RCA,
performed as the first intervention of the Chilean Center for
the Observation and Management of Health Risk of that
institution. The needs to implement an explicit system of
categorization of adverse events in this discipline and to
provide support for cultural safety policies for the dental
patient are discussed. The role of university institutions in
recognizing areas of vulnerability in their clinics and to
strengthen and improve the quality of their health practices
is also discussed.
KEY WORDS: root cause analysis (RCA),
dentistry, dental education, patient safety, adverse event
reporting, safety culture.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ADEA Position Paper: Statement on the Roles and Responsibilities
of Academic Dental Institutions in Improving the Oral Health Sta-
tus of All Americans (As approved by the 2004 ADEA House of
Delegates). J. Dent. Educ., 80(7):884-91, 2016.
Alcota, M.; Ruiz de Gauna, P. & González, F. E. Dental programs in
the current context of chilean higher education. Int. J.
Odontostomat., 10(1):85-91, 2016.
Castillo, H. P. C. Seguridad del paciente en los servicios de esto-
matología. Rev. ADM, 73(3):155-62, 2016.
Charles, R.; Hood, B.; Derosier, J. M.; Gosbee, J. W.; Li, Y.; Caird,
M. S., Biermann, J. S. & Hake, M. E. How to perform a root cau-
se analysis for workup and future prevention of medical errors: a
review. Patient Saf. Surg., 10:20, 2016.
Chomali, G. M. & Miranda, S. F. Gestión de riesgos en la atención
de salud: Hacia una cultura de la calidad basada en la seguri-
dad. Rev. Clin. Las Condes, 14(4), 2003. Disponible en: http://
www.elsevier.es/es-revista-revista-medica-clinica-las-condes-
202-pdf-X071686400331994X-S300
Finkler, M.; Caetano, J. C. & Souza Ramos, F. R. Formación ética
profesional: El paternalismo del vínculo profesor-alumno en la
relación clínica. Eidón, (44):43-5, 2015.
Fonseca, G. M.; Mira, K.; Beltrán, H.; Peña, K. & Yendreka, V. Even-
tos adversos y demandas por mala praxis en endodoncia. Int. J.
Med. Surg. Sci., 2(1):367-75, 2015.
Kraemer, P. & Vera, L. A. Revisión de Estrategias Efectivas para la
Seguridad de la Atención del Paciente. Santiago de Chile, Edi-
ciones Ministerio de Salud de Chile, 2008.
Leong, P.; Afrow, J.; Weber, H. P. & Howell, H. Attitudes toward
patient safety standards in U.S. dental schools: a pilot study. J.
Dent. Educ., 72(4):431-7, 2008.
Ministerio de Salud. Ley 19.937. Modifica el D.L. Nº 2.763 de 1979,
con la Finalidad de Establecer una Nueva Concepción de la Au-
toridad Sanitaria, Distintas Modalidades de Gestión y Fortalecer
la Participación Ciudadana. Santiago de Chile, Gobierno de Chi-
le, 2004.
Ministerio de Salud. Ley 20.584. Regula los Derechos y Deberes
que tienen las Personas en Relación con Acciones Vinculadas a
su Atención en Salud. Santiago de Chile, Gobierno de Chile,
2012.
Mills, I.; Frost, J.; Moles, D. R. & Kay, E. Patient-centred care in
general dental practice: sound sense or soundbite? Br. Dent. J.,
215(2):81-5, 2013.
National Patient Safety Foundation. RCA2 Improving Root Cause
Analyses and Actions to Prevent Harm. Second Online
Publication, Version 2. The Joint Commission, 2016. Disponible
en https://www.jointcommission.org/sentinel_event.aspx
Pandit, S. & Gong, Y. Event reports promoting root cause analysis.
Stud. Health Technol. Inform., 225:452-6, 2016.
Peerally, M. F.; Carr, S.; Waring, J. & Dixon-Woods, M. The problem
with root cause analysis. B. M. J. Qual. Saf., 26(5):417-22, 2016.
Peleg, O.; Givot, N.; Halamish-Shani, T. & Taicher, S. Wrong tooth
extraction: root cause analysis. Quintessence Int., 41(10):869-
72, 2010.
Perea-Pérez, B.; Santiago-Sáez, A.; García-Marín, F.; Labajo-
González, E. & Villa-Vigil, A. Patient safety in dentistry: dental
care risk management plan. Med. Oral Patol. Oral Cir. Bucal,
16(6):e805-9, 2011a.
Perea-Pérez, B.; Santiago-Sáez, A. & Labajo-González, E. Análi-
sis causa-raíz (ACR) de un evento adverso en odontología: in-
yección de una solución de hipoclorito sódico. Cient. Dent.,
8(1):27-34, 2011b.
Ramoni, R.; Walji, M. F.; Tavares, A.; White, J.; Tokede, O.;
Vaderhobli, R. & Kalenderian, E. Open wide: looking into the
safety culture of dental school clinics. J. Dent. Educ., 78(5):745-
56, 2014.
Ramoni, R. B.; Walji, M. F.; White, J.; Stewart, D.; Vaderhobli, R.;
Simmons, D. & Kalenderian, E. From good to better: toward a
patient safety initiative in dentistry. J. Am. Dent. Assoc.,
143(9):956-60, 2012.
Dirección para correspondencia:
Prof. Dr. Gabriel M. Fonseca
Centro Chileno para la Observación y Gestión del Riesgo
Sanitario
Facultad de Odontología
Universidad de La Frontera
Temuco - CHILE
E-mail: gabriel.fonseca@ufrontera.cl
Recibido :14-12-2016
Aceptado:15-03-2017
RIVERA-MENDOZA, F.; ACEVEDO-ATALA, C.; PEREA-PÉREZ, B.; LABAJO-GONZÁLEZ, E. & FONSECA, G. M. Análisis causa-raíz sobre evento adverso producido en la clínica
odontológica docente asistencial, facultad de odontología, universidad de la frontera, Chile. Int. J. Odontostomat., 11(2):207-216, 2017.