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Referentes teóricos sobre la retinopatía de la prematuridad y sus criterios de pesquisa

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Fundamento: La retinopatía de la prematuridad es una microangiopatía vasoproliferativa que se desencadena en los niños pretérminos y con factores de riesgo para su desarrollo. Puede avanzar, de no ser detectada y tratada, hacia la discapacidad visual e incluso la ceguera, de ahí la importancia de su pesquisaje. Se realizó una revisión sistemática sobre este tema relativamente joven en la oftalmología, en la base de datos Medline, que involucrara la última década, por ser esta la etapa en que Cuba ha desarrollado el trabajo de pesquisaje y tratamiento de la enfermedad. Objetivo: Actualizar los conocimientos acerca de la retinopatía de la prematuridad y sus criterios de pesquisa. Desarrollo: En el mundo se han realizado estudios multicéntricos para su mejor comprensión y manejo; y se han unificado criterios para su clasificación, siendo los principales factores de riesgo a los que se asocia la baja edad gestacional al nacimiento, el bajo peso extremo, el empleo de ventilación y oxígeno, entre otros. Existen varios tratamientos para evitar la ceguera por retinopatía de la prematuridad, siendo el láser el más utilizado actualmente, combinándose en muchos casos con terapéuticas novedosas como la vitrectomía y los antiangiogénicos. En cuanto a los criterios de pesquisa no existe uniformidad en el mundo, pero Cuba cuenta con un Protocolo Nacional para su manejo, que garantiza su diagnóstico oportuno y un tratamiento inmediato. Conclusiones: La retinopatía de la prematuridad es una enfermedad oftalmológica que constituye prioridad en Cuba, existiendo en el país un protocolo nacional para su manejo y así evitar el daño visual que puede ocasionar. DeCS: RETINOPATÍA DE LA PREMATURIDAD; FACTORES DE RIESGO; EXÁMENES OBLIGATORIOS. Palabras clave: Retinopatía de la prematuridad; factores de riesgo; exámenes obligatorios; criterios de pesquisa.
Gaceta Médica Espirituana
Univ. Ciencias Médicas. Sancti Spíritus
Vol.18, No. 2 (2016)
ISSN 1608 - 8921
Revisión Bibliográfica
Referentes teóricos sobre la retinopatía de la prematuridad y sus criterios de
pesquisa
Theoretical framework on retinopathy of prematurity and research criteria
Dra Miriam Rodríguez Rodríguez1, DrC José Alejandro Concepción Pacheco2
1. Hospital General Provincial Camilo Cienfuegos. Sancti Spíritus. Cuba.
2. Universidad de Ciencias Médicas. Sancti Spíritus. Cuba.
RESUMEN
Fundamento: La retinopatía de la prematuridad es una microangiopatía vasoproliferativa que se
desencadena en los niños pretérminos y con factores de riesgo para su desarrollo. Puede avanzar,
de no ser detectada y tratada, hacia la discapacidad visual e incluso la ceguera, de ahí la
importancia de su pesquisaje. Se realizó una revisión sistemática sobre este tema relativamente
joven en la oftalmología, en la base de datos Medline, que involucrara la última década, por ser
esta la etapa en que Cuba ha desarrollado el trabajo de pesquisaje y tratamiento de la enfermedad.
Objetivo: Actualizar los conocimientos acerca de la retinopatía de la prematuridad y sus criterios
de pesquisa. Desarrollo: En el mundo se han realizado estudios multicéntricos para su mejor
comprensión y manejo; y se han unificado criterios para su clasificación, siendo los principales
factores de riesgo a los que se asocia la baja edad gestacional al nacimiento, el bajo peso extremo,
el empleo de ventilación y oxígeno, entre otros. Existen varios tratamientos para evitar la ceguera
por retinopatía de la prematuridad, siendo el láser el más utilizado actualmente, combinándose en
muchos casos con terapéuticas novedosas como la vitrectomía y los antiangiogénicos. En cuanto a
los criterios de pesquisa no existe uniformidad en el mundo, pero Cuba cuenta con un Protocolo
Nacional para su manejo, que garantiza su diagnóstico oportuno y un tratamiento inmediato.
Conclusiones: La retinopatía de la prematuridad es una enfermedad oftalmológica que constituye
prioridad en Cuba, existiendo en el país un protocolo nacional para su manejo y así evitar el daño
visual que puede ocasionar.
DeCS: RETINOPATÍA DE LA PREMATURIDAD; FACTORES DE RIESGO; EXÁMENES
OBLIGATORIOS.
Palabras clave: Retinopatía de la prematuridad; factores de riesgo; exámenes obligatorios;
criterios de pesquisa.
ABSTRACT
Background: The retinopathy of the prematurity is a vasoproliferative microangiopathy that is
unchained in preterm children and with factors of risk for its development. It can advance, of not
being detected and treated, toward the visual handicap and even the blindness, of there the
importance of their inquire criteria. It was carried out a systematic revision on this relatively young
topic in ophthalmology, in the database Medline that involved the last decade, to be this the stage in
that Cuba has developed the inquire criteria work and treatment of the illness. Objective: To
upgrade the knowledge about the retinopathy of the prematurity and its investigation approaches.
Development: In the world there have been carried out multicentre studies for its best
understanding and handling; and it have become unified approaches for its classification, being the
main factors of risk to those that associates the low gestational age at birth, the extreme low weight,
the ventilation and oxygen employment, among others. Several treatments exist to avoid the
blindness for retinopathy of the prematurity, being the laser the more used at the moment,
combining in many cases with therapeutic novel as the vitrectomy and the angiogenic. As for the
investigation approaches uniformity doesn't exist in the world, but Cuba has a National Protocol for
its handling that guarantees its opportune diagnosis and an immediate treatment. Conclusions: The
retinopathy of the prematurity is an ophthalmologic illness that constitutes priority in Cuba, existing
in the country a national protocol for its handling and this way to avoid the visual damage that can
cause.
MeSH: RETINOPATHY OF PREMATURITY; RISK FACTORS; MANDATORY TESTING.
Keywords: Retinopathy of prematurity; risk factors; mandatory testing; inquire criteria.
INTRODUCCIÓN
Existen factores que favorecen la ocurrencia de un parto pretérmino, es decir, el nacimiento del
niño con una edad gestacional de 37 semanas o menos. Entre ellos se encuentran el bajo nivel
socioeconómico, hábitos tóxicos como el tabaquismo o alcoholismo, embarazo múltiple,
antecedente de aborto tardío, edad materna menor de 18 años o superior a 40 años, anomalías
uterinas, infecciones vaginales o urinarias, rotura prematura de membranas y la toxemia del
embarazo 1.
Al ocurrir un parto pretérmino existen mayores riesgos de problemas de crecimiento y desarrollo,
enfermedades pulmonares crónicas, trastornos neurosensoriales como la parálisis cerebral infantil,
sordera y desde el punto de vista oftalmológico el niño prematuro puede llegar a la ceguera.
La prematuridad es por lo tanto un obstáculo para que los niños nazcan con un aparato visual
maduro, pues se asocia a la aparición de retinopatía de la prematuridad (Retinopathy of
prematurity, ROP en inglés); esta es una enfermedad relativamente joven en la oftalmología, que
causa ceguera prevenible o tratable, en aquellos niños que nacen pretérminos y se les interrumpe
el desarrollo retiniano intraútero. Está mayormente descrita en países ricos, o con un desarrollo en
la neonatología que garantice que los niños prematuros sobrevivan y puedan llegar a padecerla.
En Cuba, un país con servicios de salud primermundistas, la ROP ha sido por años la primera
causa de ceguera tratable en el niño, muchos necesitan ser tratados en el país para la prevención
de ceguera anualmente.
Dada la baja tasa de mortalidad infantil cubana y espirituana, con características primermundistas,
presentando Sancti Spíritus en la base de datos de Estadística provincial valores entre 3,2 y 7,9
fallecidos por cada 1000 nacidos vivos, la retinopatía de la prematuridad es una realidad a
considerar como prioridad, por las invalideces que provoca. De ahí que diversos autores en
Latinoamérica y Cuba hayan realizado trabajos para su mejor conocimiento y manejo 2-4.
En el Instituto Cubano de Oftalmología (ICO) Ramón Pando Ferrer fue elaborado un Manual para
unificar criterios en el diagnóstico y tratamiento de las diversas entidades oftalmológicos, entre
ellas la ROP, logrando así que se maneje de modo uniforme en todo el país 5.
Por la experiencia asistencial de más de 10 años como parte del Programa Nacional de pesquisaje
de Retinopatía de la prematuridad, se desarrolló un proyecto territorial desde el año 2005 hasta el
2010, que ofreció resultados en cuanto a la determinación de las tasas de prevalencia e incidencia
de ROP en la provincia Sancti Spíritus, datos a considerar para contextualizar la enfermedad en la
provincia 6.
La retinopatía de la prematuridad en los niños pretérminos puede causar un daño visual que traiga
consigo una alta miopía o incluso desprendimiento de retina parcial o total, lo que convertiría al
niño en un paciente débil visual, y con ello un daño en su desarrollo sicomotor, dificultades en el
aprendizaje y las relaciones interpersonales.
Se presenta esta revisión con el objetivo de actualizar los conocimientos acerca de la retinopatía
de la prematuridad y sus criterios de pesquisa.
DESARROLLO
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), en su nota descriptiva del 2012, en el mundo
hay aproximadamente 285 millones de personas con discapacidad visual, cada año aumenta el
número de ciegos en 200 000, y actualmente existen alrededor de 50 millones de ciegos en el
mundo (de ellos 1,4 millones son niños). Dentro de estos niños que quedan ciegos anualmente, la
ROP es una de las tres primeras causas de ceguera prevenible, siendo más frecuente en los
países primermundistas, por la calidad de los servicios de neonatología que estos poseen 7.
La Retinopatía de la Prematuridad fue descrita en 1942, por un oftalmólogo de Boston, Theodore
Lasater Terry (1899-1946), se le dio el nombre de fibroplasia retrolental, ante la presencia de una
masa blanquecina por detrás del cristalino, en niños ciegos cuyo único antecedente era la
prematuridad. Se describen en esos años “epidemias” de casos con estas características 8.
Actualmente se le denomina retinopatía del prematuro, término que refleja mejor las distintas fases
por las que pasa la retina de los prematuros afectada por ella, uniendo a oftalmólogos y
neonatólogos en la búsqueda de una solución a este problema, vinculado a la prematuridad
extrema.
En 1984 un grupo de oftalmólogos expertos en ROP, interesados en crear un patrón para los
hallazgos clínicos de la enfermedad, establecieron la Clasificación Internacional de ROP con una
actualización en 1987 y otra más recientemente, en 2005, esta clasificación ha facilitado el estudio
de la ROP y está vigente hasta la actualidad 9.
Se crearon diferentes programas de pesquisa para el diagnóstico de ROP a nivel mundial, en
aquellos países que disponían de los recursos necesarios para esta tarea tan compleja y se
establecieron líneas de trabajo que permitieron examinar los recién nacidos con riesgo.
Se han realizado múltiples estudios sobre el tema, pero el más importante hasta hoy ha sido el
CRYO-ROP (Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity), llevado a cabo por neonatólogos y
oftalmólogos en más de 20 centros hospitalarios de los Estados Unidos; que demostró el desarrollo
de la enfermedad en los niños prematuros con muy bajo peso al nacer 10.
La fisiopatología de la ROP es compleja y su etiología multifactorial, el principal rol lo juega la
prematuridad extrema. Ningún estudio ha sido determinante en definir un factor causal único de
esta enfermedad. La retina inmadura del prematuro puede seguir un proceso de desarrollo normal
luego del nacimiento alcanzando la madurez retinal sin desarrollar la retinopatía del prematuro. En
otros casos puede surgir la microangiopatía vasoproliferativa que acontece en algunos recién
nacidos inmaduros, de etiología desconocida y de carácter multifactorial. Si se interrumpen la
angiogénesis o la vasculogénesis se desencadena un proceso fisiopatológico que frena la onda de
crecimiento vascular normal.
Al nacer un bebé prematuro, por su inmadurez pulmonar debe incorporase oxígeno, necesario para
su vida y su función cerebral. Como se explicó anteriormente, esto inhibe el estímulo de
crecimiento de los vasos retinales, produciendo un “falso estado de normalidad”: hay un
desequilibrio entre la cantidad de retina a irrigar y la cantidad de vasos desarrollados. Esto forma
una zona de retina sin vasos (isquémica o avascular) y una zona de retina vascularizada. Ocurre
entonces una gran hipoxia retiniana, que produce como respuesta liberación de sustancias
vasoproliferativas (VEGF- factor de crecimiento endotelial) que llevan a la liberación de proteínas y
si continúa el proceso ya hay crecimiento fibrovascular y de nuevos vasos (neovasos) que crecen
desorganizadamente; en vez de ir horizontalmente en la superficie de la retina, toman una
dirección vertical hacia el interior del ojo, hacia el vítreo 11.
Para clasificar la ROP fueron necesarios años de estudio, siendo muchos de esas investigaciones
aisladas, hasta que comenzaron los estudios multicéntricos, como el Cryo ROP Study (CRYO-ROP
1 y 2, 1988 y 2001), así como el Early Treatment ROP Study (ETROP 1, 2 y 3; en los años 2003,
2005 y 2006). Partiendo de estos estudios surgió en el año 2005 la clasificación internacional de la
retinopatía del prematuro (asumida por los estudiosos del tema y vigente hasta la actualidad). Esta
clasificación ha permitido enfocar la enfermedad de acuerdo a cuatro elementos claves (Comité
internacional para la clasificación de la retinopatía de la prematuridad, 2005).Estos son: Zona de
retina comprometida, etapa clínica de la enfermedad, enfermedad plus y extensión de la
enfermedad 9,10.
Considerando la zona de retina comprometida existen las zona 1, 2 y 3, que se corresponden con
el avance de la vascularización retinal desde el nervio óptico y hacia la periferia. Teniendo en
cuenta la etapa clínica de la enfermedad se describen cinco estadios o etapas:
Etapa 1: Existe una línea de demarcación entre la retina vascular y avascular, en esta
etapa el crecimiento de los vasos retinales se ha detenido, existiendo bifurcaciones
anormales de los vasos retinales terminales.
Etapa 2: La línea demarcatoria entre la zona vascular y avascular de la retina adquiere
volumen. Se presenta clínicamente como un rodete blanquecino al que se le da el nombre
de ridge”. Los vasos retinales que parecen dilatarse y bifurcarse antes de llegar al ridge,
son los llamados vasos en cepillo.
Etapa 3: Se caracteriza por la presencia de tejido proliferativo fibrovascular extraretinal,
que se proyecta desde el borde posterior del ridge hacia el vítreo. Inicialmente se observan
pequeñas yemas neovasculares que originan vasos sanguíneos. Esta etapa se clasifica en
leve, moderada y severa, dependiendo de la extensión del tejido fibrovascular extra-retinal
que infiltra el vítreo.
Etapa 4: Corresponde al desprendimiento parcial de la retina. Si existe compromiso o no
de la mácula, se subdivide en etapa 4A y 4B.
Etapa 5: Corresponde a un desprendimiento retinal total.
La enfermedad plus es otro aspecto a considerar en la clasificación, y se refiere a los signos de
peligro (plus) tales como tortuosidad vascular, iris con neovascularización, poca midriasis, entre
otros. Así también la extensión de la enfermedad se refiere a una distribución de la superficie
retinal en 12 horarios de las manecillas del reloj; es preocupante cuando una etapa 3 existe en
cinco horarios continuos del reloj u ocho discontinuos, de ocurrir esto se debe aplicar tratamiento
inmediato.
Es importante tener en cuenta lo antes descrito para entender que los niños no nacen con
retinopatía del prematuro, sino que debe producirse algún cambio biológico después del
nacimiento que hace que la enfermedad se desencadene. Este es un hecho fundamental a la hora
de planificar una estrategia de pesquisaje.
Los factores que determinan si la evolución de la ROP será en un sentido o en otro no pueden ser
bien controlados, cuanto más posterior en la retina del globo ocular sea la detención de los vasos
(o stop vascular) y mayor extensión de retina sin vasos (avascular), peor será el pronóstico de ese
caso. Este concepto es tan importante que condiciona el sistema de clasificación de la ROP.
A pesar de los múltiples estudios realizados no existe uniformidad de criterios en cuanto a cuáles
son los factores de riesgo para el desarrollo y severidad de la ROP. En Cuba los factores de riesgo
fundamentales y que se consideran como de obligatoria consideración en el Programa Nacional de
pesquisaje de la retinopatía de la prematuridad son el apgar bajo al nacimiento, bajo peso extremo,
edad gestacional baja, uso de surfactantes, uso de esteroides, sepsis perinatal, ventilación,
oxigenoterapia, transfusiones, embarazo múltiple, distress respiratorio y hemorragia cerebral 10.
Desde el punto de vista clínico el problema de la retinopatía del prematuro tiene dos aspectos
diferentes: Por un lado está todo lo relacionado al diagnóstico de la enfermedad, y por otro, qué
hacer frente a un caso que requiere tratamiento. El diagnóstico adecuado de la retinopatía de la
prematuridad solo se logra estableciendo un programa de pesquisaje regular en la unidad de
neonatología, a la cual debe ir un oftalmólogo entrenado a realizar el fondo de ojo de acuerdo a las
normas establecidas. Este es quizás el aspecto más importante desde el punto de vista de salud
pública en el manejo de esta entidad patológica.La ceguera infantil tiene un impacto importante en
el niño y su desarrollo, su educación y su vida futura, desde el punto de vista emocional y
económico 11,12.
Aunque se han propuesto y llevado a cabo diferentes variantes terapéuticas como la crioterapia, la
fotocoagulación por láser y el uso de sustancias anti-angiogénicas, no se ha encontrado un
tratamiento totalmente efectivo para curar la ROP en todos los casos diagnosticados 13,14.
Actualmente el tratamiento de elección es la ablación de la retina avascular con láser, éste requiere
menos manipulación del ojo, es menos traumático, es más fácil de aplicar cuando la retinopatía es
posterior y además induce menos miopía. La crioterapia es una opción más cuando no se cuenta
con láser 14,15.
Actualmente se están utilizando los antiangiogénicos intravítreos, colocando una inyección
intravítrea de bevacizumab (Avastín) a para detener la génesis de nuevos vasos que crecen hacia
el vítreo y traccionan la retina, se están haciendo estudios multicéntricos que combinan ambos
métodos, es decir, el láser y los antiangiogénicos 15-19.
Estudios epidemiológicos realizados en la última década han aportado que el número de personas
ciegas en el mundo según la Organización Mundial de la Salud (OMS) era de 38 millones, la
estimación teórica para el año 1996 se suponía en 45 millones y para el año 2020 de 76 millones,
esta extrapolación se consideraba si existían los mismos condicionantes, crecimiento poblacional y
no adopción de mejoras sanitarias 4.
A finales de la década de los 90, ante esta perspectiva, la OMS en colaboración con el Organismo
Internacional para la Prevención de la Ceguera propone una iniciativa sanitaria mundial llamada
«VISION 2020: The right to sight», que tiene como objetivo eliminar las causas de ceguera evitable
en el mundo, ya que se estima que un 75% de todos los casos de ceguera es ocasionada por una
causa evitable 7.
En el caso de la ceguera de la infancia que incluye el período comprendido desde el nacimiento
hasta los 16 años, las causas son diferentes a las de la vida adulta, por tanto precisan de
estrategias específicas. El retraso en el tratamiento puede provocar ambliopía (daño visual
funcional con un ojo anatómicamente normal), lo que precisa de tratamiento precoz. Está formada
por un grupo de enfermedades que si no son tratadas conducen la ceguera en la vida adulta, estas
enfermedades varían mucho de un país a otro 2.
En países más desarrollados (en este caso Cuba tiene servicios de salud primermundistas) se
incluyen por la OMS las siguientes entidades patológicas: retinopatía del prematuro, enfermedades
del nervio óptico y vías ópticas superiores, glaucoma y anormalidades congénitas. Hay que pensar
la especial trascendencia de la ceguera en la infancia por su discapacidad para toda la vida del
paciente. Las iniciativas para su control se difunden cada vez más atendiendo a los años de visión
útil que garantizan un diagnóstico y tratamiento oportunos 20. En muchos países de América Latina
con menor desarrollo, la ceguera por ROP es hoy un problema emergente. Hay en el mundo 50
000 niños ciegos por ROP y las dos terceras partes de ellos, viven en América Latina. Esta
alarmante situación se debe fundamentalmente a la falta de recursos, a las elevadas tasas de
nacimientos prematuros, al aumento de la tasa de ROP severa en niños con extrema prematuridad
y también en los menos inmaduros como ocurrió en los países desarrollados durante las dos
primeras epidemias.
También se debe a la falta de conciencia ante el problema, la falta de profesionales adiestrados en
el diagnóstico y tratamiento de la ROP y a la limitación de los programas de pesquisa y tratamiento
a determinadas unidades de cuidado intensivo neonatal 2.
En el curso del desarrollo de las ciencias médicas, el uso de los protocolos en aras de unificar
criterios y por lo tanto mejorar el diagnóstico, tratamiento y manejo de las entidades patológicas,
cada vez es más difundido, por la utilidad que ofrece su empleo. Según la guía para escribir un
protocolo de investigación, de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) en el año 2005, un
protocolo de investigación describe los objetivos, diseño, metodología y consideraciones tomadas
en cuenta para la implementación y organización de una investigación o experimento científico 20,21.
Los protocolos de investigación suelen ser utilizados en el campo de las ciencias naturales, tales
como la física, química, biología o la medicina, aunque también pueden ser utilizados en otros
ámbitos experimentales y en las ciencias sociales. La documentación que proporciona tiene como
finalidad demostrar que la investigación en sí cumple con los requisitos para ser considerada
científica. Los protocolos de investigación permiten a terceros entender las condiciones
experimentales en que determinada investigación ha sido ejecutada y, en caso considerarlo
necesario, verificarla mediante una repetición de los procesos. De esta manera, facilitan la revisión
por pares de la investigación descrita.
En el mundo el empleo de los protocolos en las ciencias médicas se hace cada vez más frecuente,
en la medida que el nivel de conocimientos avanza, se hace imprescindible unificar criterios por
parte de los investigadores a nivel mundial, siendo preciso que cada especialidad médica se rija
por normas a seguir en todas y cada una de las entidades patológicas que abarcan, y que cada
vez incrementan más su número. La retinopatía de la prematuridad, por supuesto, no escapa a
este nivel de protocolización, como una de las entidades oftalmológicas en la infancia con mayor
prioridad. Resultó entonces imprescindible ajustar el protocolo de manejo de la ROP en el mundo a
la realidad cubana, para lo cual se realizaron talleres nacionales al respecto, estando vigente hasta
la actualidad el protocolo de manejo establecido por el Grupo No ROP y los especialistas cubanos
2,5.
Existen a lo largo de la historia de la retinopatía de la prematuridad múltiples enfoques para su
manejo, partiendo desde los inicios en 1952 cuando se creó en Estados Unidos la Cooperativa
Nacional para el estudio de fibroplasia retrolental que interesó a pediatras y oftalmólogos. Los
diferentes programas de pesquisa para el diagnóstico de ROP a nivel mundial, sugerían el
momento del examen oftalmológico y la frecuencia del seguimiento según la evolución y momento
del tratamiento. Todo esto se ha actualizado periódicamente en diversos países 12,13.
Tanto oftalmólogos como neonatólogos se han enfrascado en el tema siendo el CRYO-ROP el
estudio pionero que combinó ambas especialidades y desarrolló una experiencia de más de quince
años. América Latina se inserta en la temática gracias a VISION 2020, se realiza el Primer Taller
Regional de sensibilización con la retinopatía de la prematuridad (Ecuador 1997) y se crea el
Grupo No ROP en el área, que también unifica criterios de pesquisaje y tratamiento en aquellos
países pertenecientes a dicho grupo 9,10.
Se han manejado diversos criterios para pesquisar la ROP en los niños pretérminos, considerando
múltiples factores de riesgo para la inclusión de los casos en el protocolo, estableciendo en el
transcurso de los años diversas variantes de tratamiento. Resulta necesario recordar que estos
protocolos no consideran por igual ni la edad gestacional al nacimiento (EGN), ni el peso al nacer
(PN), como tampoco incluyen los mismos factores de riesgo. De este modo algunos países
pesquisan a los niños menores de 30 semanas de EGN y 1 360 gramos de PN 23. Otros toman el
dato por debajo de las 31 de EGN y 1 250 gramos de PN y en algunos casos por debajo de las 32
semanas y 1 200 gramos de PN 24.
En Cuba, conocido como un país en vías de desarrollo y con un sistema social basado en la
equidad, existe un excelente sistema de salud pública que garantiza el acceso gratuito de toda la
población a los servicios médicos. El elevado nivel científico de los profesionales de la salud y la
existencia de unidades de cuidados intensivos neonatales en todo el país hacen posible la
supervivencia de niños muy inmaduros, lo que puede favorecer la presencia de ROP.
Al igual que en otros países con sistemas de salud desarrollados, la ROP es la primera causa de
ceguera infantil en Cuba. Aunque las cifras de mortalidad infantil y los índices de prematuridad y
bajo peso son alentadoras comparadas con las de otros países de América Latina, la tasa de
sobrevida de los niños es del 91%, cada año 16 de cada 100 niños pesquisados desarrollan la
enfermedad, la prevalencia es de 0,3 por 10 000 niños 10.
Estudios realizados en las escuelas de ciegos del país revelan que el 53,5% de los niños que
asisten a estas escuelas son ciegos por ROP lo que representa un gran número de años ceguera,
siendo Cuba el segundo país de América Latina con más ciegos por esta causa. Por esta razón se
capacitan de manera continuada profesionales de todo el país para desarrollar en sus provincias la
pesquisa activa de retinopatía de la prematuridad 10.
Cuba forma parte del ya mencionado programa VISIÓN 2020, en el país se aplica desde la primera
década del presente siglo un protocolo nacional de pesquisaje de ROP, para el manejo de la
entidad patológica.2 Como en muchos otros países primermundistas en términos de salud,
este programa garantiza la búsqueda de casos con riesgo de padecer la ROP, en un trabajo
conjunto de oftalmólogos y neonatólogos. Se denomina pesquisar a la acción de hacer pesquisa,
que es la búsqueda de información o indagación que se hace de algo para averiguar la realidad de
ello o sus circunstancias 25.
A partir de este protocolo nacional para el manejo de la ROP se examinan, mediante oftalmoscopia
binocular indirecta (OBI), todos los prematuros que nacen con 35 semanas o menos, por debajo de
1 700 gramos y/o prematuros con algún factor de riesgo para desarrollar ROP, siguiendo
sugerencias por parte de los neonatólogos.
El seguimiento depende del grado de la severidad de la ROP. En grado 0 a I (cada dos semanas);
el grado II (cada una semana); el grado III (cada 72 horas). En todos los casos para decidir el
esquema de seguimiento se aplica el criterio del observador, atendiendo también a la localización
de la enfermedad y la edad corregida del paciente.
Protocolo de ROP atendiendo la población a estudiar:
Todos los neonatos menores de 1 700 gramos y con edad gestacional al nacimiento menor
o igual a 35 semanas.
Se incluye en esta pesquisa a todo neonato que tenga factores de riesgo para desarrollar
la retinopatía de la prematuridad (apgar bajo al nacimiento, uso de surfactante, uso de
esteroides, sepsis perinatal, ventilación, oxigenoterapia, transfusiones, embarazo múltiple,
distress respiratorio y hemorragia cerebral), independientemente de la edad gestacional y
peso al nacimiento.
El examen retiniano se hace en la sala de neonatología con oftalmoscopio binocular
indirecto (OBI) tras dilatar la pupila de ambos ojos, y seguimiento al alta por consulta hasta
cumplimentar el término del embarazo teniendo por guía la edad gestacional corregida.
Una vez diagnosticada la ROP su tratamiento depende del nivel y la condición de los
estadios y zonas afectadas. Los estadios I y II, no requieren normalmente más que
observación 7.
Si la ROP evoluciona a la etapa III, se hace imprescindible realizar tratamiento, en este caso con
láser aplicado en la zona de retina avascular, para evitar la evolución a los grados IV y V. En Sancti
Spíritus este ha sido empleado desde el año 2004 y hasta la actualidad en todos los niños con
ROP grado III, evitando así la discapacidad visual o la ceguera 6.
Después de egresar el paciente del Servicio de Neonatología, los controles continúan por consulta
externa. En el caso de niños tratados con láser se realizan mensualmente, en los que sólo llegan a
los grados I y II se realiza vigilancia. Estos incluyen exámenes hasta el primer año de vida para
descartar secuelas, que incluyan errores de refracción, estrabismo, etcétera, todo esto realizado
conjuntamente entre las consultas de ROP y Estimulación precoz, que da seguimiento a todos los
casos que desarrollaron ROP hasta que comienza su edad escolar 27.
Sancti Spíritus ha presentado tasas de mortalidad infantil primermundistas, que constituyen por lo
tanto elementos facilitadores para la aparición de casos con alto riesgo de presentar ROP, por los
niveles de sobrevida alcanzados en niños provenientes de partos pretérminos, y por lo tanto con
mayores factores de riesgo de padecer la entidad patológica 6.
CONCLUSIONES
La retinopatía de la prematuridad es una enfermedad causante de ceguera prevenible, pues si se
detecta mediante una pesquisa dirigida a los niños con factores de riesgo, se logra diagnosticar y
tratar oportunamente. El manejo incluye múltiples criterios, existiendo diversos factores de riesgo,
coincidiendo en todos los casos una baja edad gestacional al nacimiento y el bajo peso extremo.
Se clasifica en cinco etapas fundamentales, requiriendo tratamiento con láser aquellos niños que
progresan al grado III o más. Existen otras terapéuticas si el láser no logra detener su progreso.
Cuba la considera como una prioridad, dadas las invalideces que puede provocar a los niños que
la padecen, por tanto existe en el país un Programa Nacional para el pesquisaje de la retinopatía
de la prematuridad.
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Recibido: 2016-01-14
Aprobado: 2016-08-04
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Article
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Purpose. To report the results of the posterior pole sparing laser photocoagulation combined with intravitreal bevacizumab injection (IVB) in retinopathy of prematurity (ROP). Methods. A retrospective chart review of premature babies with ROP, all of whom received laser photocoagulation with IVB. Eleven eyes of 6 infants with advanced zone I ROP underwent laser ablation sparing posterior pole with concurrent IVB. The results were compared with those of full-laser treatment combined with IVB to 8 eyes of 5 infants with advanced ROP without involvement of the posterior pole. Results. The posterior pole sparing laser with IVB was performed with zone I, stage 3+ ROP at the mean postmenstrual age of 36 weeks and 5 days. The plus sign decreased significantly at postoperative day 1, the neovascular proliferation regressed by postoperative week 1, and the normal vascularization started at postoperative day 32 on the average. Two months after treatment, vascularization of the spared avascular area was completed. There was no macular dragging, tractional retinal detachment, foveal destruction by laser scars, or any other adverse event. No significant anatomical differences were identified from those of full-laser ablation combined with IVB. Conclusions. Posterior pole sparing laser with IVB can give favorable results without destruction of posterior pole retina.
Article
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To evaluate vascularisation of the peripheral retina using fluorescein angiography (FA) digital recordings of infants who had been treated with intravitreal bevacizumab (IVB) as sole therapy for zone I and posterior zone II retinopathy of prematurity (ROP). A retrospective evaluation was performed of medical records, RetCam fundus images and RetCam fluorescein angiogram videos of 10 neonates (20 eyes) who received intravitreal bevacizumab injections as the only treatment for zone I and posterior zone II ROP between August 2007 and November 2012. All eyes had initial resolution of posterior disease after IVB injection as documented by RetCam colour fundus photographs. Using a distance of 2 disc diameters from the ora serrata to vascular termini as the upper limit of allowable avascular retina in children, the FA of these infants demonstrated that 11 of 20 eyes had not achieved normal retinal vascularisation. Although bevacizumab appears effective in bringing resolution of zone I and posterior zone II ROP and allowing growth of peripheral retinal vessels, in our series of 20 eyes, complete normal peripheral retinal vascularisation was not achieved in half of the patients.
Article
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Background: Retinopathy of prematurity (ROP) is a leading cause of potentially avoidable childhood blindness worldwide. We estimated ROP burden at the global and regional levels to inform screening and treatment programs, research, and data priorities. Methods: Systematic reviews and meta-analyses were undertaken to estimate the risk of ROP and subsequent visual impairment for surviving preterm babies by level of neonatal care, access to ROP screening, and treatment. A compartmental model was used to estimate ROP cases and numbers of visually impaired survivors. Results: In 2010, an estimated 184,700 (uncertainty range: 169,600–214,500) preterm babies developed any stage of ROP, 20,000 (15,500–27,200) of whom became blind or severely visually impaired from ROP, and a further 12,300 (8,300–18,400) developed mild/moderate visual impairment. Sixty-five percent of those visually impaired from ROP were born in middle-income regions; 6.2% (4.3–8.9%) of all ROP visually impaired infants were born at >32-wk gestation. Visual impairment from other conditions associated with preterm birth will affect larger numbers of survivors. Conclusion: Improved care, including oxygen delivery and monitoring, for preterm babies in all facility settings would reduce the number of babies affected with ROP. Improved data tracking and coverage of locally adapted screening/treatment programs are urgently required.
Article
To examine the quality of evidence and the variability in the off-label use of intravitreal bevacizumab for retinopathy of prematurity (ROP).MethodsA wide review of the literature was performed using Pubmed, Medline, and Cochrane database, using the words vascular endothelial growth factor (VEGF), retinopathy of prematurity, treatment and bevacizumab.ResultsCase reports, case series, reviews, one sistematic review and one randomized controlled trial were found on the use of intravitreal bevacizumab in severe ROP, as monotherapy or combined with láser and/or vitrectomy.Conclusions The results shown on the use of intravitreal bevacizumab in ROP stage 3+ in zone I or in aggressive posterior ROP are promising. However, uncertainty remains regarding its maximum tolerable dose in the neonatal group, its ocular and systemic safety profile, or its efficacy and bioactivity in a developing child. This report found no significant differences in the recurrence rates of ROP stage 3+ in zone II in patients treated with intravitreal bevacizumab monotherapy in comparison to láser, although the latter is the best option due to long-term safety and efficacy. The use of intravitreal bevacizumab is not indicated in stages 1 and 2 of ROP as the risk of severe visual loss is low and VEFG is necessary for normal retinal vessel development. On the other hand, the use of intravitreal bevacizumab would be contraindicated in stages 4 and 5 because the retinal detachment is accelerated.
Article
Premature infants born at 30 weeks' gestational age or younger, or 1500 g or smaller, are screened for retinopathy of prematurity (ROP). Guidelines for supplemental oxygen in neonatal intensive care units have decreased but not eliminated the incidence of severe ROP. The underlying cause for ROP is prematurity and low birth weight, and with the survival of smaller and younger babies, ROP continues to be a significant problem facing premature infants. Threshold ROP is treated with retinal photocoagulation, but newer treatments such as intraocular injections of bevacizumab (Avastin) are being used alone or in conjunction with laser.
Article
Ophthalmological outcomes in a series ofchildrenwithretinopathy ofprematurity (ROP) in the threshold stage treated withintravitreal bevacizumab are reported. Twelve very low birth weight (VLBW) preterm infants who were administered intravitreal bevacizumab as monotherapy for retinopathy of prematurity in the threshold stage and in whom standard laser photocoagulationtherapy was contraindicatedwere evaluated. Ophthalmological examinations were carried out and response to treatment, second interventions, and complications were evaluated. The gestational age of these patients was 26.3 ± 1.8 weeks and their birth weight was 845 ± 153 g. A good response was observed in eight cases, while four patients required to be reintervened with laser photocoagulation. No immediate complications were detected and there were no deaths.