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Internações por condições sensíveis à atenção primária em Novo Hamburgo, Rio Grande do Sul

Authors:

Abstract

Objetivos: O presente estudo teve por objetivo analisar a tendência das internações por condições sensíveis à atenção primária (ICSAP) em Novo Hamburgo, comparando-a com o restante do Estado do Rio Grande do Sul, e relacionando-a com os investimentos financeiros em saúde e a cobertura da Estratégia Saúde da Família (ESF) no município, no período de 1998 a 2012. Métodos: Foi realizado um estudo ecológico. Os dados foram coletados do Sistema de Internações Hospitalares do SUS. As causas de ICSAP foram baseadas na lista do Ministério da Saúde. A tendência das ICSAP em Novo Hamburgo e no restante do Estado do Rio Grande do Sul foram analisadas por meio dos seus coeficientes padronizados, pelas médias móveis a cada três anos e pela Regressão Binomial Negativa. Foi realizada análise de correlação entre as variáveis de interesse. Resultados: Apesar do aumento de 329,26% nos investimentos financeiros e da expansão da cobertura por ESF no período, atingindo 20,20% da população, não houve diminuição nas tendências dos coeficientes de ICSAP em Novo Hamburgo. No restante do Rio Grande do Sul houve redução nas ICSAP, contudo, os coeficientes foram maiores do que em Novo Hamburgo no período estudado. Conclusões: Embora no presente estudo não tenha sido encontrada associação entre a diminuição nos coeficientes de ICSAP com o aumento da cobertura pela ESF, incremento do investimento financeiro em saúde, investimento financeiro em APS e o gasto per capita em saúde, há evidências que estes estejam correlacionados. Provavelmente, a cobertura de ESF não foi suficiente para impactar as ICSAP.
Rev Bras Med Fam Comunidade. Rio de Janeiro, 2017 Jan-Dez; 12(39):1-11 1
Internações por condições sensíveis à atenção primária em
Novo Hamburgo, Rio Grande do Sul
Jocinei Santos de Arrudaa, Juvenal Soares Dias Da Costaa
Hospitalizations for primary care sensitive conditions in Novo Hamburgo, Rio Grande do Sul
Objetivos: O presente estudo teve por objetivo analisar a tendência das internações por condições sensíveis à atenção
primária (ICSAP) em Novo Hamburgo, comparando-a com o restante do Estado do Rio Grande do Sul, e relacionando-a
com os investimentos nanceiros em saúde e a cobertura da Estratégia Saúde da Família (ESF) no município, no
período de 1998 a 2012. Métodos: Foi realizado um estudo ecológico. Os dados foram coletados do Sistema de
Internações Hospitalares do SUS. As causas de ICSAP foram baseadas na lista do Ministério da Saúde. A tendência
das ICSAP em Novo Hamburgo e no restante do Estado do Rio Grande do Sul foram analisadas por meio dos seus
coecientes padronizados, pelas médias móveis a cada três anos e pela Regressão Binomial Negativa. Foi realizada
análise de correlação entre as variáveis de interesse. Resultados: Apesar do aumento de 329,26% nos investimentos
nanceiros e da expansão da cobertura por ESF no período, atingindo 20,20% da população, não houve diminuição
nas tendências dos coecientes de ICSAP em Novo Hamburgo. No restante do Rio Grande do Sul houve redução
nas ICSAP, contudo, os coecientes foram maiores do que em Novo Hamburgo no período estudado. Conclusões:
Embora no presente estudo não tenha sido encontrada associação entre a diminuição nos coecientes de ICSAP com
o aumento da cobertura pela ESF, incremento do investimento nanceiro em saúde, investimento nanceiro em APS
e o gasto per capita em saúde, há evidências que estes estejam correlacionados. Provavelmente, a cobertura de ESF
não foi suciente para impactar as ICSAP.
Resumo Palavras-chave:
Qualidade da
Assistência à Saúde
Atenção Primária à Saúde
Hospitalização
Saúde da Família
Financiamento da
Assistência à Saúde
Como citar: Arruda JS, Dias da Costa JS. Internações por condições sensíveis à atenção primária
em Novo Hamburgo, Rio Grande do Sul. Rev Bras Med Fam Comunidade. 2017;12(39):1-11.
http://dx.doi.org/10.5712/rbmfc12(39)1256
www.rbmfc.org.br ARTIGOS DE PESQUISAS
Hospitalizaciones por condiciones sensibles a la atención primaria en Novo Hamburgo,
Rio Grande do Sul
Objectives: This study aimed to analyze trends in admissions for ambulatory care sensitive conditions (ACSC) in Novo
Hamburgo, comparing it with the rest of the Rio Grande do Sul State, and relating it to the investments in health and the
Family Health Strategy (FHS) coverage in the city, from 1998 to 2012. Methods: We conducted an ecological study. Data
were obtained from the Unied Health System’s Hospital Database (SIH-SUS). The causes of ACSC were based on a
national list published by the Ministry of Health. ACSC tendencies in Novo Hamburgo and the rest of the Rio Grande
do Sul State were analyzed by means of their standardized rates, based on moving averages every three years, and
Negative Binomial Regression. Correlation analysis was performed between the variables of interest. Results: Despite
an increase of 329.26% in nancial investments and the expansion of FHS coverage in the period, reaching 20.20% of
the population, there was no decrease in ACSC rate trends in Novo Hamburgo. In the rest of Rio Grande do Sul, there
was a reduction in ACSC, however, the rates were higher than in Novo Hamburgo during the same period. Conclusion:
Although this study found no association between the decrease in ACSC rates and increased coverage for FHS, increase
nancial investment in health, nancial investment in primary care and per capita spending on health, there is evidence
that they are correlated. Probably the FHS coverage was not enough to impact the ACSC.
Abstract Keywords:
Quality of Health Care
Primary Health Care
Hospitalization
Family Health
Health Care Financing
Fonte de nanciamento:
declaram não haver.
Parecer CEP:
127/2014 (UNISINOS),
aprovado em 11/09/2014.
Conito de interesses:
declaram não haver.
Procedência e revisão por pares:
revisado por pares.
Recebido em: 22/12/2015.
Aprovado em: 23/04/2017.
Internações por condições sensíveis à atenção primária em Novo Hamburgo
Rev Bras Med Fam Comunidade. Rio de Janeiro, 2017 Jan-Dez; 12(39):1-11
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Introdução
Na década de 1990, pesquisadores de países como Estados Unidos,1,2 Espanha3 e Canadá4 passaram
a realizar estudos utilizando um novo indicador, denominado internações por condições sensíveis à atenção
primária (ICSAP). Esse indicador deniu um grupo de doenças para as quais um cuidado efetivo no nível
da atenção primária diminuiria o risco das hospitalizações, tanto na prevenção do surgimento dos agravos
quanto no manejo adequado das condições ou patologias crônicas.5 Desta forma, o indicador serviria para
avaliação da atenção primária, bem como de todo sistema de saúde e poderia prever gastos, necessidades
de investimento e denir prioridades em saúde.
Em 2008, o Ministério da Saúde do Brasil elaborou uma lista própria de condições sensíveis à atenção
primária, como tentativa de avaliar a qualidade do nível de atenção básica.6 Com a elaboração dessa lista,
tem sido possível disseminar estudos avaliativos sobre os sistemas de atenção primária em diferentes
regiões do país,7-10 a partir do princípio de que elevadas taxas de ICSAP indicariam problemas de acesso
ou de efetividade dos cuidados em atenção primária à saúde (APS).5,11
Com o objetivo da mudança no modelo de atenção até então vigente no Brasil, em 1994 foi lançado
o Programa Saúde da Família, atualmente transformado em Estratégia Saúde da Família (ESF). Essa
estratégia surgiu como tentativa de reorganizar a utilização dos níveis assistenciais de forma a racionalizar
o atendimento, contribuindo para a melhoria do acesso e da qualidade da APS.6
Contudo, sabe-se que os investimentos nanceiros realizados em saúde no Brasil, nos três níveis
de atenção, ainda são insucientes. Destaca-se que há uma desigualdade em investimentos, tendo em
vista a maior escassez de recursos principalmente na atenção primária, devido a uma visão distorcida da
sua complexidade, que leva à desvalorização deste nível de atenção.12-14
As ICSAP, como indicador de acesso e qualidade da atenção, passou a valorizar a APS, servindo de
ferramenta para avaliação do desempenho e seu reexo nos investimentos em saúde.6 Alguns estudos já
foram realizados nesse sentido; no interior de São Paulo, entre 2008 e 2010, as ICSAP geraram um gasto
de R$ 30.370.691,08, o que representou 17% dos investimentos nanceiros totais realizados em saúde.15
Em outro estudo relacionado aos gastos com ICSAP, foi demonstrada uma redução no percentual dos
gastos no estado de São Paulo, entre 2000 e 2007, de 14,7%, em 2000, para 13,8%, em 2007.16
Objetivos: Este estudio tuvo como objetivo analizar las tendencias de las hospitalizaciones por condiciones sensibles
a cuidados de atención primaria (HCSAP) en Novo Hamburgo, comparándolo con el resto del estado de Río Grande
do Sul, y relacionándolo con las inversiones en la salud y la cobertura de la Estrategia Salud de la Familia (ESF) en la
ciudad, de 1998 a 2012. Métodos: Se realizó un estudio ecológico. Los datos se obtuvieron a través del sistema SUS
de los ingresos hospitalarios. Las causas de HCSAP se basaron en la lista del Ministerio de la Salud. La tendencia de
HCSAP en Novo Hamburgo y el resto del Rio Grande do Sul se analizaron por medio de los coecientes estandarizados,
las medias móviles cada tres años y la Regresión Binomial Negativa. Se realizó análisis de correlación entre las variables
de interés. Resultados: A pesar de un aumento de un 329,26% en las inversiones nancieras y la ampliación de la
cobertura de ESF en el período, llegando a un 20,20% de la población, no hubo una disminución en las tendencias
de las tasas de HCSAP. En el resto de Rio Grande do Sul hubo una reducción en HCSAP, sin embargo, las tasas
fueron más altas que en Novo Hamburgo, en el mismo período. Conclusión: Aunque en este estudio no se encontró
asociación entre la disminución de los coecientes HCSAP con el aumento de la cobertura por el ESF, con el aumento
de la inversión nanciera en APS, y con el gasto per cápita en salud, hay evidencia de que están correlacionados. Es
probable que la cobertura del ESF no fue suciente para afectar la HCSAP.
Resumen Palabras clave:
Calidad de la Atención
en Salud
Atención Primaria de Salud
Hospitalización
Salud de la Familia
Financiación de la
Atención de la Salud
Arruda JS, Dias da Costa JS
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O presente estudo teve por objetivo analisar a tendência das ICSAP em Novo Hamburgo,
comparando-a com o restante do Estado do Rio Grande do Sul, e relacionando-a com os investimentos
nanceiros em saúde e a cobertura da ESF no município, no período de 1998 a 2012.
Métodos
Esse trabalho trata-se de um estudo ecológico com o objetivo de analisar a tendência por ICSAP no
município de Novo Hamburgo, comparando-a com o restante do Estado do Rio Grande do Sul, no período
de 1998 a 2012.
De acordo com o Censo no ano de 2010, o município de Novo Hamburgo possuía 238.940 habitantes.
Nesse município, as principais portas de acesso de atenção primária à saúde são 14 Unidades de Saúde
da Família (USF) e 2 Unidades Básicas de Saúde (UBS). Além disso, também são oferecidos atendimentos
especializados em dois centros de saúde. Os atendimentos de urgência e emergência são ofertados em
duas unidades mantidas pelo município, uma destas com estrutura de Unidade de Pronto Atendimento
(UPA). Além disso, em Novo Hamburgo, os atendimentos contam com o suporte de um hospital municipal
(266 leitos) e um hospital conveniado (53 leitos).
Os dados secundários foram coletados do DATASUS (www.datasus.gov.br), por meio do Sistema de
Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde (SIH/SUS), e as informações populacionais foram
disponibilizadas pelo Instituto Brasileiro de Geograa e Estatística (IBGE).
As causas de ICSAP foram baseadas na lista nacional, conforme a Portaria do Ministério da Saúde
nº 221, de 17 de abril de 2008.
Assim, foram construídos os coecientes brutos de ICSAP. Para comparação das tendências,
também foram elaborados os coecientes brutos por todas as causas de internação, excluídas as causas
obstétricas. Posteriormente, foi realizada a padronização direta dos coecientes para retirar a inuência
das diferenças devido às estruturas etárias, utilizando-se como referência a população do Estado do Rio
Grande do Sul no ano de 2010.17 Com a nalidade de atenuar as variações aleatórias, utilizou-se a técnica
denominada média móvel a cada três anos.18
Assim, a tendência das ICSAP em Novo Hamburgo e no restante do Estado do Rio Grande do Sul
foram analisadas por meio dos seus coecientes padronizados,17 bem como das médias móveis a cada três
anos.18 As tendências dos coecientes padronizados e das médias móveis foram inicialmente analisadas
pelas diferenças percentuais.
Os dados nanceiros de Novo Hamburgo foram extraídos dos extratos de repasses nanceiros
disponíveis no Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde (www.saude.gov.br/siops).
Os indicadores foram elaborados a partir da despesa liquidada em cada ano da administração direta em
saúde. Assim, foi determinado o investimento nanceiro/ano, o gasto per capita em saúde, o investimento
em APS/ano; esse último disponível desde 2002. O custo anual das ICSAP foi obtido por meio do DATASUS,
com isso, descreveu-se o seu percentual em relação ao investimento nanceiro/ano.
Para correções em decorrência da inação no período, no investimento nanceiro em saúde/ano, no
investimento em atenção primária à saúde/ano e no custo das ICSAP/ano foi utilizado o Índice Geral de
Preços: Disponibilidade Interna (IGP-DI), da Fundação Getúlio Vargas.19 Já para a padronização e correção
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do gasto per capita em saúde, foi utilizada como moeda padrão o dólar americano, usando na conversão
a cotação da moeda na metade do período.20
O percentual de cobertura populacional pela ESF anual, em Novo Hamburgo, foi obtido pelas
informações fornecidas pelo Departamento de Atenção Básica do Ministério da Saúde (www.dab.saude.
gov.br) e, posteriormente, os dados foram tabulados no programa Excel®.
Além disso, por meio da Regressão Binomial Negativa, utilizando o Programa Stata® 11.0, foram
analisados os coecientes padronizados das ICSAP, investimento nanceiro, investimento em APS, gasto
per capita e a cobertura da ESF no município de Novo Hamburgo. Os resultados foram descritos mediante
o coeciente da razão das médias com seus respectivos intervalos de conança a 95% e os resultados
dos testes estatísticos.21
Realizou-se também a correlação de Spearman, atendendo seus pressupostos, para testar a
associação das ICSAP com os investimentos nanceiros, investimentos em APS, gastos per capita em
saúde e a cobertura da ESF no município de Novo Hamburgo, sendo considerada como signicativa quando
alcançou valor superior a 0,50 e valor p menor que 0,05.22
O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade do Vale do Rio dos Sinos
(UNISINOS), mediante resolução 127/2014 de 11/09/2014.
Resultados
Por meio da análise das ICSAP no município de Novo Hamburgo, constatou-se que o menor coeciente
padronizado foi no ano de 2002 e o maior no ano de 2006, sendo estas, respectivamente, 9,41/1000 e
13,11/1000. Essa variação representou um aumento de 39,31% das ICSAP. Em relação à análise das
ICSAP no Rio Grande do Sul, excluindo Novo Hamburgo, foi demonstrado o maior coeciente padronizado
no ano de 1998 (29,40/1000) e o menor em 2012 (15,95/1000). A variação nos coecientes padronizados
de ICSAP representou redução de 45,75%. Apesar do aumento encontrado os coecientes de ICSAP em
Novo Hamburgo, esses foram mais baixos do que o restante do Estado em todo o período (Tabela 1).
Quanto à análise dos coecientes padronizados das internações por todas as causas em Novo
Hamburgo, o menor valor encontrado foi no ano de 1998, com 41,73 internações por 1000 habitantes,
enquanto que o maior foi em 2012 (55,23/1000), correspondendo a um aumento de 32,35%. Em relação
à análise dos coecientes padronizados das internações por todas as causas no Rio Grande do Sul,
excluindo Novo Hamburgo, constatou-se que o maior valor encontrado foi em 1999 (73,49/1000), enquanto
que o menor foi em 2011, com 55,60 internações por 1000 habitantes, correspondendo a uma redução de
24,34%. Apesar do aumento dos coecientes por internações por todas as causas em Novo Hamburgo,
esses foram menores que os vericados no restante do Estado em todo o período (Tabela 1).
Posteriormente, realizou-se a análise das médias móveis de três anos, das internações por todas as
causas em Novo Hamburgo, na qual foi possível observar também uma elevação. O menor coeciente foi
observado no ano de 2000 (45,19/1000) e o maior em 2012 (52,39/1000), correspondendo a uma elevação
de 15,93%. Em relação à análise das médias móveis das internações por todas as causas no restante do
Rio Grande do Sul, foi possível observar redução nas variações aleatórias. A maior taxa foi observada em
2000 (71,63/1000) e a menor em 2012 (57,03/1000), correspondendo a uma redução de 20,38% (Gráco 1).
Arruda JS, Dias da Costa JS
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Tabela 1. Coeciente de internações por causas sensíveis em atenção primária (ICSAP) por ano, coecientes de internações
totais por ano ajustados do município de Novo Hamburgo e do estado do Rio Grande do Sul (sem Novo Hamburgo), 1998
a 2012.
Ano
Novo Hamburgo RS (sem Novo Hamburgo)
Coeciente
Ajustado
ICSAP
Coeciente
Ajustado
Intern. Total
Coeciente
Ajustado
ICSAP
Coeciente
Ajustado
Intern. Total
1998 11,66 41,73 29,40 72,30
1999 12,49 44,92 28,67 73,49
2000 11,80 48,92 25,20 69,11
2001 10,32 47,47 24,52 68,11
2002 9,41 43,11 22,70 67,54
2003 10,69 45,06 20,74 65,45
2004 12,96 51,18 20,25 65,06
2005 12,69 49,23 19,80 62,92
2006 13,11 48,45 19,88 64,06
2007 11,91 46,84 17,51 58,34
2008 9,89 42,98 17,26 57,62
2009 11,02 46,94 17,62 58,50
2010 11,72 50,63 17,47 58,32
2011 11,78 51,32 16,30 55,60
2012 12,68 55,23 15,95 57,18
Em relação às médias móveis das ICSAP, em Novo Hamburgo, observou-se uma elevação, com o
menor coeciente no ano de 2003 (10,14/1000) e o maior em 2006 (12,92/1000), o que representou um
aumento de 27,41%. A análise das médias móveis no restante do Rio Grande do Sul demonstrou uma
diminuição nas variáveis aleatórias, com a maior taxa em 2000 (27,75/1000) e a menor no ano de 2012
(16,57/1000), o que representou uma redução de 40,28% (Gráco 1).
Na análise da tendência observou-se que tanto as internações por todas as causas como as ICSAP
tiveram decréscimo gradativo ao longo de todo período estudado, 1998 a 2012, no restante do Rio Grande
do Sul. Já em relação às tendências no município de Novo Hamburgo, observou-se uma gradativa elevação
das internações por todas as causas e uma tendência à estabilização das ICSAP no decorrer do referido
período. Ainda assim, os coecientes padronizados das ICSAP em Novo Hamburgo sempre estiveram
abaixo do restante do Estado (Gráco 1).
Quanto aos investimentos nanceiros realizados em saúde, foi possível observar um incremento
nos valores aplicados. No ano de 1998 foram investidos R$ 30.500.995,07 e no ano de 2012 os valores
atingiram R$ 130.929.810,25, representando um aumento de 329,26%. Observou-se um comportamento
semelhante nos gastos per capita em saúde, que tiveram um importante aumento, passando de U$ 32,66
em 1998 para U$ 275,02 em 2012, correspondendo a um aumento de 742,07% (Tabela 2).
Os dados referentes aos investimentos nanceiros em APS estavam disponíveis a partir do
ano de 2002, quando foram investidos R$ 23.215.162,48, enquanto que, em 2012, foram investidos R$
119.990.755,51 em APS. Esta variação correspondeu a um aumento de 416,86%. Assim, ao relacionar os
investimentos em APS com os investimentos totais em saúde, a proporção destinada à APS passou de
50,78% em 2002 para 91,64% em 2012, correspondendo a um aumento de 80,46% no período (Tabela 2).
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Gráco 1. Coecientes de ICSAP e coeciente de internação por todas as causas padronizados com suas respectivas
médias móveis. Rio Grande do Sul (sem Novo Hamburgo) e Novo Hamburgo, 1998-2012.
Em 1998, os custos das ICSAP atingiram R$ 3.216.590,90, passando para R$ 3.430.535,00 no ano
de 2012, o que representou um aumento de 6,70%. Entretanto, quando analisados os percentuais dos
custos das ICSAP em relação aos investimentos nanceiros totais, vericou-se que estes passaram de
10,55% em 1998 para 2,62% em 2012, representando uma redução de 75,17% no período (Tabela 2).
Com esse estudo, observou-se que a análise da cobertura populacional pela ESF cou prejudicada,
pois o município aderiu à Estratégia de Saúde da Família somente no ano de 2011, partindo de 17,33%
no primeiro ano e atingindo 20,20% da população em 2012 (Tabela 2).
Na análise da Regressão Binomial Negativa, não foram encontradas diferenças entre as taxas de
ICSAP no período estudado (p=0,87), assim como no investimento em APS (p=0,29), porém percebeu-se
um aumento signicativo do investimento nanceiro em saúde (p<0,0001), do gasto per capita em saúde
(p<0,0001) e da cobertura pela ESF (p=0,0009) no período estudado (Tabela 3).
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Tabela 2. Investimento nanceiro por ano, gasto per capita em saúde, investimento em atenção primária em saúde, percentual
de investimento em atenção primária à saúde em relação ao investimento total em saúde, custo por ICSAP, percentual de
custo por ICSAP em relação ao investimento total em saúde e cobertura populacional.
Ano Investimento
Financeiro/ano (IF)
Gasto per
Capita saúde
Investimentos
APS/ano (IAPS)
em R$
%
IAPS/IF
Custo
ICSAP
em R$
% Custo
ICS
P/IF
1998 R$ 30.500.995,07 U$ 32,66 0,00* 0,00* 3.216.590,90 10,55
1999 R$ 20.706.132,84 U$ 17,03 0,00* 0,00* 3.142.450,36 15,18
2000 R$ 33.224.385,36 U$ 30,09 0,00* 0,00* 2.757.837,84 8,30
2001 R$ 41.789.818,82 U$ 32,05 0,00* 0,00* 2.245.273,99 5,37
2002 R$ 45.716.523,05 U$ 34,74 23.215.162,48 50,78 1.693.272,00 3,70
2003 R$ 36.935.464,45 U$ 30,34 25.847.446,90 69,98 1.907.521,27 5,16
2004 R$ 61.422.418,18 U$ 51,71 26.030.350,38 42,38 2.311.345,39 3,76
2005 R$ 65.600.112,26 U$ 72,26 27.026.961,59 41,20 2.179.765,84 3,32
2006 R$ 74.904.352,54 U$ 91,64 27.274.346,04 36,41 2.193.622,00 2,92
2007 R$ 78.038.215,35 U$ 113,41 29.209.390,94 37,43 2.327.243,27 2,98
2008 R$ 86.414.322,26 U$ 172,26 28.666.021,78 33,17 2.188.858,08 2,53
2009 R$ 90.923.599,16 U$ 144,19 28.766.983,51 31,64 2.890.457,90 3,18
2010 R$ 101.671.069,83 U$ 208,68 80.383.823,45 79,06 2.767.625,63 2,72
2011 R$ 126.127.767,30 U$ 315,07 107.913.630,37 85,59 2.774.779,78 2,20
2012 R$ 130.929.810,25 U$ 275,02 119.990.755,51 91.64 3.430.535,00 2,62
* Dados não disponíveis no SIOPS no referido período.
Tabela 3. Regressão Binomial Negativa da taxa padronizada de ICSAP, do investimento nanceiro, do investimento em APS,
do gasto per capita e da cobertura de ESF, em relação aos anos. Novo Hamburgo, 1998-2012.
Variáveis Razão de médias IC 95% p-valor
ICSAP 1,003 0,97 a 1,04 0,87
IF/ano 1,124 1,11 a 1,14 <0,0001
IF APS/ano 1,345 0,60 a 2,97 0,29
Gasto PC 1,226 1,20 a 1,26 <0,0001
Na análise da correlação de Spearman, foi possível observar que todas as variáveis apresentaram
associação positiva, porém, muito fraca, ou seja, mesmo com o aumento no investimento nanceiro, no
investimento em APS, no gasto per capita em saúde e na cobertura pela ESF, houve aumento discreto
nos coecientes de ICSAP, contudo, essas diferenças não foram estatisticamente signicativas (Tabela 4).
Tabela 4. Correlação de Spearman das taxas padronizadas de ICSAP em relação ao investimento nanceiro total em saúde,
investimentos nanceiros em atenção primária à saúde, gasto per capita em saúde e cobertura da ESF. Novo Hamburgo,
1998-2012.
Variáveis R r2p-valor
Investimento nanceiro 0,1036 1,07% 0,71
Investimento em APS 0,2036 4,14% 0,46
Gasto per capita (dólar) 0,0857 0,73% 0,76
Cobertura ESF 0,1932 3,73% 0,49
Internações por condições sensíveis à atenção primária em Novo Hamburgo
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Discussão
O presente estudo não mostrou diminuição nas tendências de ICSAP em Novo Hamburgo entre
1998 e 2012, como se demonstrou no restante do estado do Rio Grande do Sul, apesar de ter sido
observado aumento nos investimentos nanceiros em saúde e a adesão e expansão da cobertura da
ESF no município.
Cabe ressaltar que Novo Hamburgo, por ser um polo industrial, por muito tempo teve grande parte da
população com acesso a planos de saúde privados. Com a crise das empresas calçadistas e consequente
restrição ao acesso a esses serviços, a população passou a procurar na rede básica municipal a solução
para seus problemas, com isso, aumentando a demanda e, consequentemente, fazendo com que o
município necessitasse um investimento maior em APS.
A análise do comportamento das tendências dos coecientes seguiu uma estratégia baseada na
comparação das ICSAP com as internações por todas as causas, na construção de médias móveis e na
regressão binomial negativa. Apesar das discretas elevações percentuais encontradas nas comparações
dos coecientes, a regressão binomial não revelou diferenças signicativas no período.
As diversas transformações ocorridas no Sistema Único de Saúde têm provocado diminuição das
ICSAP em diferentes locais do Brasil.7-10,23
Uma das inovações que tem se mostrado relevante na diminuição das ICSAP tem sido a expansão
da ESF.24 Estudos realizados em Minas Gerais mostraram uma relação do aumento da cobertura da ESF
com a diminuição das ICSAP, bem como redução da probabilidade de internar nas áreas acompanhadas
pela estratégia. Após a expansão da ESF, observou-se uma redução de 17,9%, entre 2004 e 2006, em
Belo Horizonte7. No município de Montes Claros, o controle regular fora da ESF duplicou a probabilidade
de internação.25 Deve-se advertir que Belo Horizonte já contava com mais de 70% de cobertura de ESF em
20027 e Montes Claros com aproximadamente 50% no ano de 2007.25 Embora a ESF em Novo Hamburgo
em dois anos tenha atingido 20,2%, ainda deve ser considerada como incipiente quando comparada com
critérios de classicação de cobertura populacional, não produzindo o impacto esperado na diminuição
das ICSAP.26-28
Outro aspecto que deve ser destacado foi que a presente análise não permitiu vericar a origem dos
pacientes que internaram por condições sensíveis, distinguindo acesso ou não à ESF.
Em relação aos investimentos nanceiros, foi observado um incremento no período. Os dados
referentes aos gastos per capita mostraram um aumento de mais de 740% no período de 15 anos,
passando de U$ 32,66 para U$ 275,02, de acordo com cotação da moeda americana na metade do período
de cada ano correspondente. Este valor foi inferior ao gasto per capita brasileiro, de U$ 474,00, que tem
sido denunciado como insuciente por diversos autores.29 Por sua vez, ao se comparar com países latino-
americanos, estes valores se encontraram ainda mais abaixo, podendo-se citar como exemplos o gasto
per capita de U$ 851,00 na Argentina, U$ 825,00 na Costa Rica e U$ 740,00 no Uruguai, segundo dados
de 2013.30 Isto pode ser explicado pelo fato de que os gastos públicos em saúde no Brasil estavam abaixo
do praticado em outros países de média-baixa renda e alta renda.31
Arruda JS, Dias da Costa JS
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Ao se analisar o comportamento das despesas com APS em Novo Hamburgo, observou-se um
aumento no investimento com o passar dos anos, destacando o ano de 2012, no qual 91% do total
investido foram destinados à APS, provavelmente pela expansão da ESF, um montante relevante ao se
comparar com os recursos federais, visto que o Brasil destinou 21% das despesas totais em saúde para
a APS no período.30 Porém, cou o questionamento se essas vultosas despesas em APS no referido ano
foram efetivamente reais, visto que teriam sido aplicados somente 9% no nível hospitalar; talvez isso tenha
ocorrido pela necessidade de praticamente se criar uma rede de atenção básica no município, que até
então era incipiente.
Nesse sentido, um estudo que demonstrou os gastos com ICSAP na cidade de São José do Rio Preto,
SP, município com cerca de 400 mil habitantes, revelou um valor de R$ 30.370.691,08, nos anos de 2008 a
2010.15 Nesse mesmo período os gastos de ICSAP em Novo Hamburgo foram de R$ 7.846.941,61. Embora
não tivessem mesma população, ambos os municípios se enquadravam na mesma faixa do Programa
Expansão e Consolidação Saúde da Família (PROESF), ou seja, entre 100.000 e 500.000 habitantes. Com
esses dados, considerou-se que houve um menor gasto com ICSAP em Novo Hamburgo, do que em São
José do Rio Preto no referido período.
Estudos ecológicos vericando tendências de séries históricas apresentam inúmeras limitações e,
além dos problemas oriundos da utilização de dados secundários (subnoticação e erros de classicação),32
sofrem com variação aleatória dos coecientes19 e pela análise agregada não controlam fatores de confusão.
Entretanto, recente estudo realizado no Rio Grande do Sul mostrou a adequação do SIH/SUS, revelando
a apropriação do uso das ICSAP.33 Em relação ao controle de fatores de confusão, na análise do presente
estudo construíram-se médias móveis para “alisamento da tendência” e padronizaram-se os coecientes
ajustando o efeito de idade como tentativas de minimizar as limitações.
A realização de estudos tendo como fonte de dados o SIH/SUS certamente pode contribuir para
seu aprimoramento, desde que utilizados para a avaliação, gestão e delineamento de políticas de saúde.
Ao pensar que a regionalização é um princípio ordenador dos sistemas de saúde, pode-se apontar a
necessidade de incorporação no sistema de informações de alguma variável mais proximal do local de
residência dos indivíduos que possa identicar seus serviços de saúde de origem.
Cabe destacar que estudos que avaliam os coecientes de ICSAP e suas tendências são importantes
fontes de dados para o gerenciamento em saúde e para formulação de políticas e estratégias que visem
à redução destes coecientes, de modo a aperfeiçoar o sistema de saúde e os investimentos nanceiros
aplicados. Ressalta-se, ainda, que a criação da lista brasileira de ICSAP permite a comparabilidade entre
estudos nacionais e contribui para a sua consolidação como indicador no país.
Contudo, embora no presente estudo não tenha sido encontrada associação entre a diminuição
nos coecientes de ICSAP com o aumento da cobertura pela ESF, incremento do investimento nanceiro
em saúde, investimento nanceiro em APS e o gasto per capita, evidências que estes estejam
correlacionados.7,34 Recomendam-se outros estudos que permitam identicar fatores individuais relacionados
às internações hospitalares como identicação do serviço de origem e condições socioeconômicas, além
do acompanhamento contínuo das ICSAP, que se revelam como indicadores disponíveis e rápidos para
reorganização e aprimoramento do sistema de saúde.
Internações por condições sensíveis à atenção primária em Novo Hamburgo
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a Universidade do Vale do Rio dos Sinos (UNISINOS), PPG em Saúde Coletiva. São Leopoldo,
RS, Brasil. doc.arruda@hotmail.com
(Autor correspondente)
; episoares@terra.com.br
... Isso significa que o efeito, sobremaneira, ocorre em médio e longo prazo. Estudos no Sul do Brasil destacam igualmente essa relação, argumentando que, provavelmente, a cobertura de ESF não foi suficiente para impactar as ICSAP 20 . Atentam, ainda, para o fato de que, apesar dos incrementos nos investimentos financeiros e na cobertura populacional pela ESF, ambos ainda não alcançaram níveis para garantir cuidados de saúde adequados à população 21 . ...
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Introdução O município do Rio de Janeiro apresentou uma importante expansão da cobertura da Atenção Primária em Saúde nos moldes da Estratégia de Saúde da Família a partir de 2009, e é importante a avaliação sobre o impacto desta agenda. As internações por Condições Sensíveis à atenção primária são indicadores hospitalares utilizados como forma de avaliação da efetividade da APS. Objetivo Avaliar a repercussão da expansão da Estratégia Saúde da Família (ESF) na internação por condições sensíveis à atenção primária (ICSAP) no período de 2008 a 2015. Método Foram analisados indicadores de cobertura pela ESF e de ICSAP entre 2008 e 2015 no município do Rio de Janeiro. Obteve-se a correlação entre os indicadores por meio do coeficiente de Spearmann e calculou-se a razão de taxas, tendo como parâmetro o ano imediatamente anterior à expansão da cobertura no município (2008). Resultados Identificou-se tendência ao aumento da cobertura da ESF e à redução dos indicadores de ICSAP, bem como correlação inversa entre a cobertura pela ESF e a proporção de ICSAP (r = -0,888, p = 0,020), e entre a cobertura pela ESF e a taxa de ICSAP (r = -0,753, p = 0,031). Observou-se associação significativa para as razões de taxa dos indicadores de cobertura a partir de 2011 e de taxas de internação a partir de 2013. Conclusão A expansão da APS na cidade do Rio de Janeiro impactou positivamente nas internações por condições sensíveis à APS. É necessário discutir a padronização de serviços para as unidades de atenção primária e o estímulo à qualificação dos profissionais na área.
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As Internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária têm sido utilizadas como indicador de qualidade do primeiro nível de cuidados à saúde. O objetivo deste trabalho é analisar a produção científica nacional, visando identificar apontamentos referentes a: tipos de dados; financiamento em saúde; fatores determinantes sociais da saúde e a articulação das Redes de Atenção à Saúde. Trata-se de revisão integrativa da literatura, realizada nas bases de dados Medline, Lilacs e Scielo. Após a aplicação dos critérios de inclusão e exclusão, foram selecionados 39 trabalhos para análise. Resultados demonstram exigência de cautela na avaliação de dados secundários do indicador e necessidade de expansão no uso de estratégias complementares que auxiliem na identificação de fatores associados à internação. Sendo o indicador de hospitalizações sensíveis à atenção primária, estratégico para o planejamento de ações e da correta utilização dos recursos da saúde. Foi identificada grande associação das hospitalizações evitáveis com determinantes e condicionantes sociais da saúde, no entanto, estando este tema e a articulação, comunicação da Rede de Atenção à Saúde, com o menor número de trabalhos desenvolvidos. Assim podemos concluir que é necessária a ampliação de estudos voltados para essas temáticas, visando apontamentos para ações e políticas que contribuam no desenvolvimento e formação de equipes participativas e na alteração do paradigma hegemônico dos processos de trabalho em saúde.
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Perspective The NEW ENGLA ND JOURNAL of MEDICINE june 4, 2015 n engl j med 372;23 nejm.org june 4, 2015 2177 which has the world's fifth-largest population and seventh-largest economy — has invested substantially in expanding access to health care for all citizens, a goal that is implicit in the Brazilian constitution and the principles guiding the national health system. 1 The SUS comprises public and private health care institutions and providers , financed primarily through taxes with contributions from federal, state, and municipal budgets. Health care management is decentralized, and municipalities are responsible for most primary care services as well as some hospitals and other facilities. All publicly financed health services and most common medications are universally accessible and free of charge at the point of service for all citizens — even the 26% of the population enrolled in private health plans (see table). 1 An important innovation in the system has been the development, adaptation, and rapid scaling up of a community-based approach to providing primary health care. After originating in the northeastern state of Ceará in the 1990s as a maternal and child health program relying on community health agents (lay members of the community who are paid members of the health care team), the Family Health Program (now called the Family Health Strategy, or FHS) has evolved into a robust approach to providing primary care for defined populations by deploying interdisci-plinary health care teams. The nucleus of each FHS team includes a physician, a nurse, a nurse assistant, and four to six full-time community health agents. Family health teams are organized geographically, covering populations of up to 1000 households each, with no overlap or gap between catchment areas. Each FHS team member has defined roles and responsibilities, and national guidelines help structure FHS responses to most health problems. The pace of FHS scale-up has been remarkable: from about 2000 teams including 60,000 community health agents providing services to 7 million people (4% of the Brazilian population) in 1998 to 39,000 teams incorporating more than 265,000 community health agents, plus 30,000 oral health teams, together serving 120 million people (62% of the population) in 2014. 2
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Admissions due to primary health care sensitive conditions from 1999 to 2009 among children < 5 years old were analyzed for municipalities in Pernambuco State, Brazil. Using data from the Brazilian Unified National Health System's Hospital Information System, a negative binomial regression was applied to estimate rate ratio (RR) and 95%CI for the effect on primary health care sensitive condition rates (admissions/10,000 inhabitants) of the Family Health Program (FHP) coverage (%), some demographic variables and living conditions. Hospitalizations due to primary health care sensitive conditions represented 44.1% of 861,628 admissions and the rate declined from 557.6 to 318.9 (-42.8%), a reduction three times greater than the rate due to all other causes. Increased FHP coverage was protective against primary health care sensitive conditions (RR = 0.94; 95%CI: 0.89-0.99). A decline in hospitalizations due to primary health care sensitive conditions indicated improvements in health status and may be associated with the consolidation of primary health care. Studies on access and quality of primary health care in relation to child morbidity and hospitalizations are needed.
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Objective: describe hospital admissions for ambulatory sensitive conditions (ACS) in the São José do Rio Preto health region, São Paulo State, Brazil. Methods. a descriptive study using data from the Unified Health System’s Hospital Admissions Information System, 2008-2010. Results: the ACS coefficient for this health region was around 13.0/1000 inhabitants each year. The five most common diagnoses were heart failure, angina, urinary tract infections, infectious gastroenteritis and cerebrovascular diseases. Circulatory system diseases were the primary diagnosis recorded in 41.5% of these admissions. ACS expenditure was R$ 30,370,691.08, corresponding to 17% of the total costs of hospital admissions in this health region. Conclusion: the occurrence potentially preventable ACS indicates the need for further investigations about possible factors that may be interfering with the organization and outcomes of primary care in the region studied.
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Este é um artigo introdutório sobre análise de séries temporais, onde se pretende apresentar, de maneira sumária, alguns modelos estatísticos mais utilizados em análise de séries temporais . Uma série temporal, também denominada série histórica, é uma seqüência de dados obtidos em intervalos regulares de tempo durante um período específico. Na análise de uma série temporal, primeiramente deseja-se modelar o fenômeno estudado para, a partir daí, descrever o comportamento da série, fazer estimativas e, por último, avaliar quais os fatores que influenciaram o comportamento da série, buscando definir relações de causa e efeito entre duas ou mais séries. Para tanto, há um conjunto de técnicas estatísticas disponíveis que dependem do modelo definido (ou estimado para a série), bem como do tipo de série analisada e do objetivo do trabalho. Para analise de tendências, podem se ajustar modelos de regressão polinomial baseados na série inteira ou em vizinhança de um determinado ponto. Isso também pode ser realizado com funções matemáticas. Define-se como um fenômeno sazonal aquele que ocorre regularmente em períodos fixos de tempo e, se existir sazonalidade dita determinística na série, podem-se utilizar modelos de regressão que incorporem funções do tipo seno ou cosseno à variável tempo. Os modelos auto-regressivos formam outra classe de modelos. Na análise do comportamento de uma série histórica livre de tendência e de sazonalidade podem ser utilizados modelos auto-regressivos (AR) ou que incorporem médias móveis (ARMA). Quando há tendência, utilizam-se os modelos auto-regressivos integrados de médias móveis (ARIMA) e, para incorporar o componente de sazonalidade, utilizam-se os modelos SARIMA. Por último há os modelos lineares generalizados. Neste grupo de modelos estatísticos, a variável resposta é um processo de contagem e as variáveis independentes são variáveis candidatas a explicar o comportamento da série ao longo do tempo. Estes modelos são indicados quando as variáveis em estudo não têm aderência à distribuição normal, principalmente pelo fato de serem processos de contagem . Estes modelos compõem um grupo de distribuições de probabilidades conhecido como família exponencial de distribuições que englobam diversas funções aditivas, como a regressão linear, de Poisson, logística, log-linear etc. Os modelos aditivos generalizados são uma extensão desta classe de modelos, nos quais cada variável independente analisada não entra no modelo com o seu valor, mas sim, adotando uma função não paramétrica de forma não especificada, estimada a partir de curvas de alisamento.
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Ambulatory care sensitive hospitalizations are a set of conditions for which access to effective primary care can reduce the likelihood of hospitalization. These hospitalizations have been used as an indicator of primary care performance in several countries and in three Brazilian states, but there is little consensus on which conditions should be included in this indicator. This paper presents a description of the steps undertaken to construct and validate a list for Brazil. The final list includes 20 groups of diagnostic conditions that represented 28.3% of a total of 2.8 million hospitalizations in the National Unified Health System in 2006. Gastroenteritis and complications, congestive heart failure, and asthma represented 44.1% of all ambulatory care sensitive hospitalizations. From 2000 to 2006, ambulatory care sensitive hospitalizations decreased by 15.8%, and this reduction was more significant than that observed in all other hospitalizations. The article concludes with potential applications and limitations of the proposed Brazilian list.
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OBJETIVO: Identificar variables asociadas a internaciones sensibles al cuidado primario.MÉTODOS: Pesquisa de morbilidad hospitalaria realizada con muestra aleatoria de 660 pacientes internados en enfermerías de clínica médica y quirúrgica de hospitales conveniados con el Sistema Único de Salud, en Montes Claros, Sureste de Brasil, de 2007 a 2008. Fueron realizadas entrevistas con los pacientes y sus familiares utilizando formulario propio y pesquisa a los prontuarios. La definición de las condiciones consideradas sensibles al cuidado primario se basó en la lista del Ministerio de la Salud de Brasil. La asociación entre variables socioeconómicas y de salud con las internaciones sensibles fue analizada utilizándose análisis bivariados y de regresión logística múltiple.RESULTADOS: El porcentaje de internaciones sensibles al cuidado primario en el grupo estudiado fue de 38,8% (n=256). Las variables que se mantuvieron estadísticamente asociadas con las condiciones sensibles al cuidado primario fueron: internación previa (OR=1,62; IC 95%: 1,51;2,28), visitas regulares a unidades de salud (OR=2,20; IC 95%: 1,44;3,36), baja escolaridad (OR=1,50; IC 95%: 1,02;2,20), control de salud no realizado por equipo de salud de la familia (OR=2,48; IC 95%; 1,64;3,74), internación solicitada por médicos que no actúan en el equipo de salud de la familia (OR=2,25; IC 95%: 1,03;4,94) y edad igual o superior a 60 años (OR=2,12; IC 95%: 1,45;3,09).CONCLUSIONES: Las variables asociadas a las internaciones sensibles son sobretodo propias del paciente, como edad, escolaridad e internaciones previas, pero el control regular de la salud fuera de la Estrategia de Salud de la Familia duplica la probabilidad de internación.
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This paper redeems the significance of the health reform movement and the municipal healthcare movement in the context of the 1970s and 1980s, and its social, politic and innovative power in the democratic reconstruction of the day. It then notes that the implementation of the constitutional guidelines, regulated in 1990 by Laws 8080/90 and 8142/90, has been characterized in the last 22 years by four major and mounting obstacles imposed by State policy on all governments: federal underfunding; federal subsidies to the private health plan market; resistance to reform of the State management structure of service provision; and the handing over of administration of public facilities to private entities. The Brazilian Unified Health System (SUS) included half the population that was once excluded in the public health system, though these obstacles keep the coverage of primary care focused below the poverty line and with poor resolution. The conclusion drawn is that the real policy of the state for healthcare in the past 22 years has prioritized the creation and expansion of the private health plan market for consumer rights, and relegated the effectiveness of constitutional guidelines for civic human rights to second place.
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How to provide effective and efficient care to the burgeoning and aging populations of the major cities of low- and middle-income countries constitutes one of the principle public health issues of our times. We evaluated the Family Health Strategy, the Brazilian national health system's public approach to primary health care, in the major city of Belo Horizonte, describing trends and factors associated with hospitalizations for primary care sensitive conditions following the implementation of 506 family health teams, most of which were established in 2002. We conducted an ecological study covering 2003 to 2006, using mixed models to investigate time trends in public system hospitalizations as well as their association with social vulnerability and primary care team characteristics. Sensitive conditions accounted for 115,340 (26.4%) hospitalizations. Over the 4-year period, hospitalizations for sensitive conditions declined by 17.9%, vs only 8.3% for non-sensitive ones (P<0.001). Hospitalization for sensitive conditions declined 22% for women in areas of high social vulnerability vs 9% for women in areas of low vulnerability (P<0.001); for men, 17% vs 10% (P=0.11). Though the ecologic nature of our study limits the confidence with which conclusions can be affirmed, the Family Health Strategy appears to have contributed to a major reduction in hospitalizations due to primary care sensitive conditions in this large Brazilian metropolis, while at the same time promoting greater health equity.